FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO PARA SOLICITAÇÃO DE DECLARAÇÃO

DE DISPENSA DE LICENCIAMENTO PARA EMPRENDIMENTOS DE

GERAÇÃO DE ENERGIA ELÉTRICA POR FONTE SOLAR FOTOVOLTÁICA

1. DADOS DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO

NOME OU RAZÃO SOCIAL:Clique aqui para digitar texto.

NOME FANTASIA:Clique aqui para digitar texto.
ENDEREÇO:Clique aqui para digitar texto. CEP:Clique aqui para digitar texto.
TELEFONE:Clique aqui para digitar texto.
E-MAIL:Clique aqui para digitar texto.
CNPJ/CPF n°:Clique aqui para digitar texto.

2. CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO

ÁREA DO TERRENO ONDE O EMPREENDIMENTO SERÁ IMPLANTADO:Clique

aqui para digitar texto.
ÁREA DO EMPREENDIMENTO (m²):Clique aqui para digitar texto.
POTÊNCIA DE ENERGIA GERADA (MW):Clique aqui para digitar texto.
A GERAÇÃO DE ENERGIA SERÁ PARA USO:Clique aqui para digitar texto.
COMERCIAL ☐ PRÓPRIO☐ OUTRO☐
ESPECIFICAR:Clique aqui para digitar texto.

SITUAÇÃO DA ATIVIDADE:
NÃO INICIADO☐ EM CONSTRUÇÃO☐ INSTALADO☐
EM FUNCIONAMENTO☐

3. LISTAGEM E QUANTIFICAÇÃO DOS EQUIPAMENTOS A SEREM

UTILIZADOS PARA A GERAÇÃO DE ENERGIA
Clique aqui para digitar texto.
4. OPERAÇÃO E ENCERRAMENTO

PERIODICIDADE DE MANUTENÇÃO DOS EQUIPAMENTOS DE GERAÇÃO DE

ENERGIA:Clique aqui para digitar texto.

TEMPO DE VIDA ÚTIL DOS EQUIPAMENTOS DE GERAÇÃO DE ENERGIA:

Clique aqui para digitar texto.

DESTINAÇÃO FINAL DOS EQUIPAMENTOS DE GERAÇÃO DE ENERGIA

APÓS DESCARTE:Clique aqui para digitar texto.

5. RADIAÇÃO

EQUIPAMENTO/FONTE DE RADIAÇÃO (ESPECIFICAR CARACTERÍSTICAS DO

EQUIPAMENTO):Clique aqui para digitar texto.

Palmas, data.

Eu, Clique aqui para digitar texto. RG Clique aqui para digitar texto. , CPFClique aqui
para digitar texto. , declaro que as informações contidas neste formulário são a expressão
da verdade, bem como que o empreendimento não se localiza em Áreas de Preservação
Permanente (APP), Reservas Legais, Terras Indígenas ou em Unidades de Conservação de
Proteção Integral do tipo Parque, Monumentos Naturais, Reserva ou Estação Ecológica.

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ASSINATURA DO REQUERENTE