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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES


PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

Transtorno do Espectro do Autismo:

Da avaliação à intervenção neuropsicológica histórico-cultural

Samantha Santos de Albuquerque Maranhão

Natal

Dezembro/2018
2

Samantha Santos de Albuquerque Maranhão

Transtorno do Espectro do Autismo:

Da avaliação à intervenção neuropsicológica histórico-cultural

Tese elaborada sob orientação da Profª.

Postdoctor Izabel Augusta Hazin Pires e

apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Psicologia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte para fins de Banca de Defesa

de Doutorado.

Natal

Dezembro/2018
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Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN


Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes - CCHLA

Maranhão, Samantha Santos de Albuquerque.


Transtorno do Espectro do Autismo: da avaliação à intervenção neuropsicológica
histórico-cultural / Samantha Santos de Albuquerque Maranhão. - Natal, 2018.
156f.: il.

Tese (Doutorado)- Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências


Humanas, Letras e Artes, Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Natal, RN, 2018.
Orientadora: Profa. Dra. Izabel Augusta Hazin Pires.

1. Transtornos do Neurodesenvolvimento - Tese. 2. Autismo - Tese. 3.


Neuropsicologia - Tese. 4. Diagnóstico - Tese. 5. Reabilitação - Tese. I. Pires,
Izabel Augusta Hazin. II. Título.

RN/UF/BS-CCHLA CDU 159.9:616.986


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Vivo um momento que:

Quando me afasto das pessoas, fico só num canto, dizem que não percebo ninguém

Quando me machuco e vem o riso, dizem que não sinto

Quando saio de situações e corro sem parar, dizem que não me protejo e não tenho medo

Quando balanço meu corpo, grito e aceno minhas mãos, dizem que não falo

Quando junto tampinhas, revistas e sucatas, dizem que não brinco

Quando insisto em seguir os mesmos caminhos, dizem que não sei aonde vou

Pareço diferente

Tenho uma forma particular de interagir e me comunicar.

Tenho interesse por coisas que, talvez, vocês nunca tenham pensado e acreditem:

São interessantes também.

Eu percebo, eu sinto, tenho medo, falo, brinco e insisto num caminho prá chegar até você

Sou uma pessoa, tenho autismo.

Margherita Midea Cuccovia, 2006.


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Agradecimentos

“Cada pessoa que passa em nossa vida passa sozinha, e não nos deixa só, porque deixa
um pouco de si e leva um pouquinho de nós. Essa é a mais bela responsabilidade da
vida e a prova de que as pessoas não se encontram por acaso”

(Charles Chaplin)

Nos encontros não casuais da vida, agradeço imensamente:

Aos meus pais e ao meu esposo Rosenberg, pelo apoio incondicional nesta trajetória

acadêmica;

Ao meu filho Raul, que ainda no meu ventre, suportou madrugadas acordadas e fortaleceu

a sensibilidade humana em cada linha escrita neste trabalho;

À minha orientadora Izabel Hazin pela competência e profissionalismo com que conduziu

este trabalho, sem, no entanto, esquecer-se da delicadeza, do incentivo e do carinho que

permeiam as relações entre sujeitos;

Ao Instituto Santos Dumont, aqui representado pelo atual Diretor-Geral, pela

oportunidade de fazer valer esta tese, sem perder de vista o carinho e a confiança

depositados no meu trabalho;

Aos colegas do Laboratório de Pesquisa e Extensão em Neuropsicologia (LAPEN),

especialmente as integrantes Artemis de Paula e Priscila Magualhães com quem

compartilhei momentos árduos e de conquistas deste percurso;

Às amigas que a vida me presenteou, em especial, Camila Simão, Dulce Teixeira, Flávia

Gobbi, Lilian Lisboa, Lívia Vilela e Yoshie Kanegane pelo apoio essencial na vida

profissional e pessoal;

Às crianças participantes e pais pela disponibilidade e convivência durante os meses de

realização do estudo;

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela

concessão da bolsa de estudos e pelo apoio e incentivo à pesquisa.


6

Sumário

Lista de Tabelas .............................................................................................................. 7

Lista de Figuras .............................................................................................................. 8

Introdução Geral .......................................................................................................... 10

Objetivos ........................................................................................................................ 26

Método ........................................................................................................................... 27

ESTUDO 1: O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo de avaliação de inteligência

para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo .......................................... 32

Bibliografia .................................................................................................................... 50

ESTUDO 2: Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças

com Transtorno do Espectro do Autismo .................................................................. 52

Bibliografia: .................................................................................................................. 93

Considerações Finais dos Estudos 1 e 2 – Ensaio do Estudo 3 ............................... 101

ESTUDO 3: Intervenção neuropsicológica para crianças com indicadores clínicos

de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo: modelo

teórico piloto................................................................................................................ 117

Bibliografia .................................................................................................................. 153

Anexo ........................................................................................................................... 156


7

Lista de Tabelas

Tabela 1: Caracterização do grupo clínico ..................................................................... 28

Tabela 2: Protocolo clínico SEMEA .............................................................................. 29

Tabela 3: Bateria avaliativa utilizada na pesquisa .......................................................... 31

Tabela 4: Caracterização da amostra .............................................................................. 37

Tabela 5: Desempenho nos testes de inteligência de acordo com a variável Nível de

Intensidade do TEA ........................................................................................................ 43

Tabela 6: Caracterização do grupo clínico conforme os níveis de comunicação, interação

e comportamento ............................................................................................................ 68

Tabela 7: Resultados da análise descritiva do tipo Z-scores dos desempenhos do grupo

controle ........................................................................................................................... 77

Tabela 8: Desempenhos dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento a

partir de gradação sintomatológica em Leve, Moderado e Grave .................................. 77

Tabela 9: Distribuição dos grupos na análise de Cluster ................................................ 82

Tabela 10: Desempenho dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento com

e sem casos graves .......................................................................................................... 84

Tabela 11: Síntese dos principais programas de intervenção para pessoas com Transtorno

do Espectro do Autismo ............................................................................................... 123

Tabela 12: Proposta interventiva do estudo 3 ............................................................... 148

Tabela 13: Protocolo SEMEA para gradação de severidade nas áreas de Comunicação,

Interação e Comportamento ......................................................................................... 156


8

Lista de Figuras

Figura 1: Número de crianças que realizaram e não realizaram os testes de inteligência

........................................................................................................................................ 41

Figura 2: Crianças que realizaram os testes de inteligência e obtiveram classificações de

desempenho .................................................................................................................... 42

Figura 3: Crianças que obtiveram classificações de desempenho nas escalas do SON-R

2½-7 [A] - SON-R EE: Escala de execução | SON-R ER: Escala de raciocínio............ 43

Figura 4: Descrição do funcionamento do grupo TEA nos subtestes SON-R 2½-7 [A] 44

Figura 5: Gráfico indicando a qualidade dos cluster a partir de medidas de coesão e

separação ........................................................................................................................ 81

Figura 6: Gráfico apontando o grau de importância de cada variável para a partição dos

grupos ............................................................................................................................. 82

Figura 7: Grau de importância da variável Reconhecimento de Emoções nos grupos de

Interação Social .............................................................................................................. 83

Figura 8: Grau de importância da variável Reconhecimento de Emoções no subgrupo

Comportamento .............................................................................................................. 83
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Resumo

O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) tem curso evolutivo crônico, portanto, o


diagnóstico e habilitação precoces são fundamentais para o aprimoramento do
neurodesenvolvimento infantil e, por conseguinte, uma melhor qualidade de vida da
criança com TEA e de seus familiares. Embora existam critérios clínicos que definam o
diagnóstico do TEA, a etiologia multifatorial e, até o momento, a ausência de marcadores
biológicos potencializam a necessidade de um diagnóstico-padrão consistente com o fim
de subsidiar intervenções robustas. Os dados oriundos deste trabalho estão apresentados
e discutidos em três partes que correspondem a estudos relativamente independentes no
âmbito da temática em questão, quais sejam: 1) O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo
de avaliação de inteligência para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo; 2)
Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças com Transtorno do
Espectro do Autismo e; 3) Intervenção neuropsicológica de orientação sistêmica para
crianças com Transtorno do Espectro do Autismo: modelo teórico piloto. Participaram do
estudo 60 crianças de 5 a 7 anos, sendo 20 diagnosticadas com TEA e 40 com
desenvolvimento típico. Os critérios de inclusão para o grupo clínico foram: 1)
diagnóstico de TEA confirmado por equipe interprofissional; 2) inserção e frequência
sistemática na rede regular de ensino; 3) idades entre 5 a 7 anos; 4) autorização dos
responsáveis legais por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Como critérios de exclusão prevaleceram: 1) presença de comorbidade neurológicas,
psiquiátricas ou genéticas associadas ao quadro clínico de TEA; 2) comprometimento na
acuidade visual e auditiva não corrigidos. Foram utilizados instrumentos que avaliam
inteligência não-verbal (SON-R 2½-7 [a] e Matrizes Coloridas de Raven); funções
executivas e percepção social (NEPSY-II); bem como uma escala de observação do
comportamento que diferencia a gravidade da tríade sintomatológica do TEA
(comunicação, interação, comportamento). O estudo 1 auxiliou na reflexão sobre a
sensibilidade de instrumentos brasileiros utilizados na avaliação da inteligência no TEA.
O estudo 2 auxiliou na compreensão do perfil das funções executivas, teoria da mente e
reconhecimento de emoções em grupos clínicos estratificados pelo nível de gravidade nas
áreas de comunicação, interação e comportamento. Por sua vez, o estudo 3 trouxe um
modelo de programa de intervenção neuropsicológica para crianças com risco de
desenvolvimento do TEA, a partir de diretrizes de habilitação centradas na estimulação
de precursores comportamentais de funções cognitivas fundamentais para a socialização.
Acredita-se que a presente tese constitui um modelo de avaliação e intervenção que pode
redefinir planos e redirecionar os futuros caminhos ao cuidado a saúde da pessoa com
TEA, especialmente em âmbito local e regional, onde há particularidades sociais e
culturais em interface com o quadro clínico.

Palavras-chave: Transtornos do Neurodesenvolvimento; Autismo; Neuropsicologia;


Diagnóstico; Reabilitação.
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Introdução Geral

A presente tese de doutorado traz como tema o Transtorno do Espectro do Autismo

(TEA) com foco na avaliação e intervenção neuropsicológica histórico-cultural. A tese

foi motivada por uma trajetória de pesquisa e profissional vinculada ao tema. Dos estágios

curriculares obrigatórios do Curso de Psicologia ao título de Mestre em Psicologia, os

temas autismo e neuropsicologia estiveram presentes nos cenários de prática clínica e de

pesquisa, dos quais firmaram um percurso em investigações que buscaram compreender

o desenvolvimento das funções mentais complexas nos transtornos do desenvolvimento,

sem perder de vista a interface com aspectos histórico-culturais.

Fruto desta trajetória na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),

ingressei no Instituto Santos Dumont (ISD), Organização Social que atua na região

Nordeste do Brasil nas áreas de educação, saúde materno-infantil, reabilitação,

neurociências e neuroengenharia. A inserção no ISD inaugurou uma etapa profissional

voltada para implementar um serviço de neuropsicologia aplicado à habilitação e

reabilitação física, intelectual e auditiva, sendo o Autismo uma das clínicas contempladas.

Com o objetivo de integrar educação, pesquisa e o trabalho interprofissional em saúde, a

atuação no ISD, alinhada à trajetória acadêmica na UFRN, culminou no presente projeto

de doutorado, cujo objetivo central é assumir o compromisso social de produzir

conhecimento científico aplicado a propostas clínicas voltadas para uma transformação

mais justa e humana da realidade social.

O TEA desvela-se como um tema que ainda precisa de apoio científico e a

neuropsicologia apresenta-se como base teórica e prática que, acredita-se, pode construir

um caminho alternativo ao cuidado à saúde da pessoa com TEA. Dentre as clínicas de

reabilitação do ISD, o Autismo constitui-se como uma das áreas de avaliação diagnóstica
11

e modalidades de grupos interventivos individuais, em dupla ou em grupo, grupo de pais,

Equoterapia e educação permanente para professores da rede básica de ensino. Este

cenário integra-se ao universo da pesquisa, aqui apresentado como uma das propostas de

parceria entre o ISD e a UFRN com o fim de oferecer às pessoas com Autismo uma

possibilidade de avaliação e intervenção neuropsicológica, que também poderá ser

implementada em diversos cenários da saúde para pessoas com TEA.

O TEA constitui-se como Transtorno do Neurodesenvolvimento caracterizado pela

presença de uma díade de comprometimentos qualitativos nos domínios da

interação/comunicação social e padrões comportamentais (APA, 2013). O diagnóstico

segue uma abordagem clínica dimensional, cujas características vinculadas ao TEA se

evidenciam num contínuo de frequência e intensidade.

Sinais de alerta de TEA já são passíveis de identificação nos seis primeiros meses de

vida. Embora não haja, até o momento, evidência que respalde um diagnóstico clínico no

primeiro ano de vida da criança, é crescente o volume de conhecimento sugerindo a

possibilidade de identificação de sinais de risco nesse período. Por exemplo, Chinello,

Gangi, Valenza (2016) estudaram o desenvolvimento motor típico de lactentes de 12 a 17

meses e observaram o progresso gradativo de substituição dos reflexos primitivos pela

aquisição de ações motoras direcionadas, especialmente ações com a mão ou boca. O

estudo sugere que os lactentes com indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento

infantil, sem intervenção precoce, frequentemente possuem atraso na aquisição de

movimentos especializados, devido à persistência de reflexos primitivos.

De modo similar, Srinivasan e Bhat (2016) compararam a habilidade de compartilhar

objetos, ao engatinhar e andar, em grupo de 16 crianças entre nove e 15 meses com

desenvolvimento típico e com risco para o desenvolvimento infantil. De forma geral, os

bebês com risco obtiveram pior desempenho na habilidade de compartilhar objetos com
12

cuidadores. Estes frequentemente demonstraram menores taxas de passos (durante o

andar) em direção aos alvos apropriados para a tarefa, ou seja, cuidadores ou objetos.

Desde o nascimento, o cérebro humano possui zonas corticais funcionais,

especialmente dedicadas à apreciação visual do rosto humano (circunvolução fusiforme

do hemisfério direito) e à apreciação auditiva da palavra. Falhas na percepção facial e

vocal repercutem na resposta-sorriso do bebê, que por sua vez, podem repercutir no

reconhecimento, entendimento e compartilhamento de suas emoções primárias (alegria,

tristeza, medo, raiva, nojo). Falhas na percepção facial e vocal também parecem repercutir

na imitação buco-facial do outro (Zilbovicius et al., 2006).

Nessa direção, para Gillet (2014), os sinais de alerta para a identificação precoce de

TEA podem mudar consideravelmente com a idade, sendo mais sutis nos 6 primeiros

meses e mais aparentes a partir dos 18-22 meses. Klin et al. (2008) apresentam dados de

eye-tracking obtidos em bebês de 17 meses com risco de autismo. O estudo mapeou o

movimento ocular de bebês ao olhar rostos de humanos e verificou que eles direcionam

o olhar para elementos situados à margem do rosto. Quando incide sobre o rosto, em

contraponto ao grupo controle de bebês sem risco de autismo, o olhar dos bebês com risco

de autismo não é direcionado para o eixo central e os olhos. Pierce et al. (2011)

observaram o direcionamento do olhar de crianças entre 17 e 24 meses com TEA e

verificaram preferência de direcionamento visual para imagens de formas geométricas

em movimento, bem como atípica exploração visual de rostos. Nogueira, Seabra e Seidl

de Moura (2000 como citado em Bosa 2002, p. 84) apresentam achados de bebês com

suspeita de autismo que possuem menor frequência de contato visual e nenhum episódio

de interação com sua mãe. Martinho e Zilbovicius (2009) indicam que indivíduos com

autismo possuem padrão diferente de ativação cortical, das regiões do cerebelo,

mesolímbicas e do córtex do lobo temporal, particularmente uma hipoativação do giro


13

fusiforme (porção inferior do lobo temporal), descrito como área cerebral seletiva para a

face humana.

Congênere, parece existir disfunção na área cerebral envolvida na seletividade para a

voz humana. Martinho e Zilbovicius (2009) destacam estudos que encontraram diferença

significativa no padrão de ativação cerebral durante a percepção da voz em indivíduos

com autismo. Nesses estudos, escutar uma voz e outro tipo de som ativou as mesmas

regiões cerebrais.

Recém-nascidos, com apenas horas de vida, conseguem imitar o adulto quando este

abre a boca e estende a língua para fora. Quando mais velhas, as crianças com

desenvolvimento típico direcionam o olhar ou demonstram tendência em alternar entre a

pessoa e o objeto de interesse. Aos 12 meses de vida, as crianças, tipicamente, olham para

o parceiro, após apontar. Aos 14 meses, o ato de apontar acompanha o olhar para o

parceiro e, aos 16 meses, o olhar precede o gesto, sugerindo progressos na habilidade de

compreender a importância de tal gesto ao direcionar o olhar do parceiro para o seu

próprio foco de interesse (Abreu, Cardoso-Martins & Barbosa, 2014).

Estudos de vídeos familiares retrospectivos mostram que crianças com risco de TEA

dificilmente imitavam as posturas orofaciais e corporais do outro, os movimentos

arbitrários das mãos (como abri-las e fecha-las), o apontar direcionado para os objetos,

ou ainda, os gestos que imitam a utilização de um objeto (Bosa, 2002; Garcia & Lampreia,

2011; Gillet, 2014; Zaqueu, Teixeira, Alckmin-Carvalho, & Paula, 2015).

No neurodesenvolvimento de crianças com risco de TEA parece existir uma mudança

de caminho no percurso de habilidades que guiam o desenvolvimento social. Klin et al.

(2015) e Schmidt (2017) sugerem a diminuição do tempo de fixação do olhar social em

bebês entre dois e seis meses de vida com risco de TEA e tal queda parece interferir na

robustez de comportamentos sociais imprescindíveis para comunicação e interação social.


14

Por meio de observações clínicas sistemáticas e longitudinais, Messinger (2012)

comparou o desenvolvimento social de crianças típicas e com risco de TEA. Ele observou

a presença de falhas gestuais nos primeiros meses de vida a partir da observação do modo

pelo qual os bebês com risco olhavam para os objetos, pediam o que desejavam, ou como

reagiam quando apontavam para alguma direção. Tais bebês apresentaram sinais clínicos

mais evidentes de TEA, após os dois anos e meio de idade.

Outro comportamento indicativo de risco para o TEA é a aceitação do colo de

qualquer pessoa. Comumente, a partir dos oito meses, a criança tende a estranhar quem

não é do seu convívio e até chora demonstrando aparente insatisfação. Uma criança com

risco de TEA sugere sentir-se confortável com qualquer pessoa. O choro quase

ininterrupto, uma inquietação constante, ou ao contrário, uma aparente apatia exacerbada,

também despertam a atenção. É importante observar, inclusive, se o bebê se incomoda

com o toque, com alguns sons e com certas texturas de alimentos (o que comumente

dificulta a transição do leite materno para as comidas sólidas). Quando as crianças estão

mais velhas, os pais geralmente observam ausência da fala, uma aparente surdez e os

movimentos pendulares estereotipados de tronco, mãos e cabeça (Luystera, Powell,

Tager-Flusberg, & Nelson, 2014).

Desde os primeiros anos de vida, as crianças com risco de TEA comumente

demonstram aparente ausência de necessidade de aconchego, ausência de elevação dos

braços (como antecipação a ser pego no colo), falta de imitação da fala ou dos gestos,

falha em apontar ou mostrar objetos para os outros e peculiar contato visual. Geralmente

essas crianças procuram o objeto/evento de interesse, mas não há partilha social do

mesmo. Frequentemente demonstram não responder ao próprio nome, especialmente

quando há envolvimento excessivo no que estão fazendo (Grossman, Carter, & Vokmar,

1997).
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Estudos de neuroimagem sugerem que crianças com TEA teriam disfunção nos

neurônios-espelho (encontrados em diferentes áreas cerebrais ativadas durante a

imitação) e nas estruturas neuroanatômicas responsáveis pelo processamento de

informações de ordem social. Porém, Hamilton (2013) sugere que não há uma disfunção

global dos neurônios-espelho no autismo. Para o autor, haveria falha na modulação top-

down1 de resposta social. Castelli, Frith, Happé and Frith (2002) e Frith (2004) também

sugerem falhas na ativação top-down em indivíduos com TEA, uma vez que parecem

existir fraquíssimas conexões entre regiões do córtex extra estriado e regiões fronto-

temporais, o que, por conseguinte, repercute na compreensão de estímulos sociais,

notadamente em inter-relações pessoais dinâmicas.

De modo geral, o conjunto de estudos de neuroimagem sugere que as disfunções

neurológicas de crianças com TEA iniciam antes mesmo da idade típica do diagnóstico

clínico. Todavia, comumente a metodologia de identificação precoce (antes dos 5 anos)

depende de acesso à tecnologia de ponta, inacessível à população em geral. Conforme

Schmidt (2017) atualmente há o desafio de converter as soluções de identificação precoce

para a saúde pública brasileira.

A Organização das Nações Unidas (ONU) estima que existam 70 milhões de pessoas

com TEA, cerca de 1% da população mundial. No Brasil, há quase 2 milhões de

brasileiros e nos Estados Unidos a prevalência aumentou 119,4% entre 2000 e 2010. O

Centro para Controle e Prevenção de Doenças (Center of Diseases Control and

Prevention – CDC), órgão próximo do Ministério da Saúde brasileiro, estima que uma

em 68 crianças no mundo será diagnosticada com autismo, sendo uma em 42 meninos e

uma em 189 meninas, logo, para cada quatro meninos, uma menina é afetada. Desses,

1
Estratégia de processamento da informação neurológica “de cima para baixo”, na qual é formulada uma
visão geral do sistema nervoso, partindo de uma instância final para a inicial, como uma engenharia reversa
cada nível neurológico vai sendo detalhado, do mais alto ao mais baixo, de forma a se chegar nas
especificações dos níveis mais básicos do elemento abordado.
16

independentemente de grupos étnicos e socioeconômicos, 40 a 60 por cento dos casos

podem ser atribuídos à genética (David, Babineau, & Wall, 2016; Schmidt, 2017).

Não há um consenso sobre os motivos subjacentes ao aumento da taxa de prevalência

mundial do TEA. David et al. (2016) reforçam a importância de estudos com colaboração

internacional a fim de somar esforços para organizar e homogeneizar informações

epidemiológicas sobre o TEA. Schmidt (2017) mostra estudos com justificativas atreladas

às mudanças recentes relacionadas à maior sensibilidade dos instrumentos diagnósticos,

ao aumento do número de centros de referência que registram os diagnósticos, além do

próprio fato de um aumento no conhecimento sobre TEA entre clínicos, educadores e a

população em geral.

Embora a taxa de prevalência tenha aumentado, Mello (2013) destaca que apenas

15,45% de crianças entre 0 e 5 anos com diagnóstico de TEA são assistidas no Brasil. Ele

sugere que essa realidade brasileira se depara com a árdua tarefa de identificação clínica

ainda na primeira infância e com a heterogeneidade sintomática presente no espectro do

autismo. De acordo com Nunes (2012), as crianças com TEA possuem vaga em escolas

regulares brasileiras, mas são encobertas por atitudes paternalistas de aceitação e

despreparo, em virtude de escassos recursos diagnósticos que subsidiem propostas

adequadas de intervenção pedagógica.

O diagnóstico e intervenção precoces (antes dos 5 anos) são fundamentais para o

neurodesenvolvimento infantil e, por conseguinte, para uma melhor condição de vida da

criança e seus familiares. Os estudos mais recentes sobre autismo apontam que

intervenções precoces são as mais efetivas e podem diminuir a necessidade de assistência

especial para as faixas de idade seguintes (David, Babineau & Wall, 2016; Garcia &

Lampreira, 2011; Rogers et al., 2014).


17

Embora existam critérios clínicos que definam o diagnóstico de TEA, a etiologia

multifatorial e, até o momento, a ausência de marcadores biológicos diagnósticos

potencializam a necessidade de desenvolvimento de técnicas auxiliares que busquem

fortalecer o diagnóstico clínico, o qual, frequentemente é dificultado pela grande

variabilidade de apresentações clínicas do TEA.

Segundo Schmidt (2017), a heterogeneidade sintomatológica presente no TEA pode

se manifestar nas áreas da comunicação e comportamentos, de forma independente. Nessa

direção, para além do estabelecimento do nível de severidade nas áreas de comunicação

e comportamentos, o presente estudo acredita que a avaliação neuropsicológica pode

auxiliar no refinamento do diagnóstico de TEA, a partir da identificação de alterações em

funções cognitivas precursoras da comunicação, interação social e comportamento. Nesse

sentido, a avaliação neuropsicológica permite caracterizar o perfil neuropsicológico do

grupo clínico avaliado, destacando os pontos de força e fragilidade no seu funcionamento

cognitivo, bem como os impactos de possíveis alterações comportamentais sobre a

interação e comunicação social.

Embora uma larga gama de estudos recentes proporcione a compreensão do perfil

neuropsicológico do TEA, acredita-se que mais pesquisas na área podem confluir para a

compreensão rebuscada do perfil neuropsicológico dessa população clínica, sem perder

de vista a construção de uma metodologia que tente apaziguar os problemas e

divergências metodológicas vigentes até o momento, especialmente na avaliação da

inteligência e cognição social (Bosa, 2001; Gillet, 2014).

Quanto à avaliação da inteligência no TEA, estudos epidemiológicos apontam maior

severidade dos sintomas de deficiência intelectual associado ao autismo em mulheres,

sendo a comorbidade identificada em 36% destas, em comparação a 30% no caso dos

homens (Blacher & Kasari, 2016). A prevalência do autismo associado à deficiência


18

intelectual é de 4,7 mil casos para cada 10 mil diagnósticos. Da totalidade de casos de

TEA, aproximadamente 46% apresentam inteligência classificada como Na média, 23%

Limítrofe e 31% como Deficiência Intelectual. No entanto, cabe a reflexão crítica sobre

as características de padronização adequadas às especificidades de avaliação cognitiva

deste grupo clínico, especialmente quanto à investigação de testes sensíveis à avaliação

da inteligência (e outros constructos) na população com TEA.

Quanto à cognição social, na atualidade identifica-se convergência dos estudos em

termos da identificação no TEA de disfunções na cognição social, aqui compreendida

enquanto conjunto de processos cognitivos que tornam possível o desenvolvimento social

humano. Estudos filogenéticos revelam que o crescimento total do cérebro poderia estar

correlacionado a adaptações sociais complexas, bem como ao aumento de regiões

cerebrais, tais como o lobo frontal e temporal, especializadas em processar informações

sobre outras pessoas. Marin, Moura e Mercadante (2009) destacam que, durante o

surgimento do homem moderno, por volta de 150 mil anos atrás, indivíduos que puderam

interpretar intenções foram capazes de se engajar em relações sociais e de cooperar em

atividades sociais, conquistando vantagens adaptativas para a espécie.

Também em estudo filogenético, Moura, Marin, Campos e Mercadante (2009)

destacam o aumento do número das minicolunas corticais no córtex pré-frontal e no lobo

temporal, concomitante ao decréscimo da espessura da minicoluna e ao tamanho neuronal

reduzido. Essa configuração requer o aumento no metabolismo que restringe a

conectividade das minicolunas supranumerárias que, por sua vez, levam a alterações na

taxa de substância branca/cinzenta, na proporção de fibras de associação e na dominância

cerebral.

Atualmente estudos neuropsicológicos sobre o TEA sugerem que as dificuldades

identificadas no âmbito do comportamento social de pessoas com autismo podem estar


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associadas a falhas no desenvolvimento de precursores comportamentais da cognição

social. Acredita-se que o TEA é uma espécie de “pane” neurofisiológica que cria

obstáculos para o processamento cerebral típico. Ou seja, como a trama de fina renda,

onde ao se modificar um elo há o risco de desmanchar todo o desenho, possivelmente,

nas manifestações clínicas do TEA subjaz um processo atípico que atravessa e

“reconfigura” o neurodesenvolvimento típico.

Nessa perspectiva, lança-se a hipótese de disfunções na cognição social e, portanto,

reflete-se o modo pelo qual ocorre o neurodesenvolvimento ontogenético de funções

neuropsicológicas no autismo, influenciado por processos interativos precoces (Bosa,

2001). De acordo com Sasson, Nowlin e Pinkham (2013) a cognição social denota

processos cognitivos que mediam experiências sociais. Trata-se da decodificação,

processamento e interpretação de informações sociais.

Na cognição social a teoria da mente (ToM), reconhecimento, entendimento e

compartilhamento de emoções e funções executivas (FE) necessariamente entrelaçam-se

quando exigidos dentro de um contexto dinâmico, pautado por relações sociais (Baron-

Cohen, 1995). Dentre as FE, destaca-se a flexibilidade cognitiva, controle inibitório e

memória operacional. Por sua vez, a ToM é uma função cognitiva que permite entender

o próprio estado mental, assim como o dos outros (Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985).

Tal função cognitiva permite ao indivíduo inferir ou interpretar pensamentos, crenças,

intenções, sentimentos ou desejos das pessoas.

Estudos de exames funcionais de imagem cerebral mostram uma hipoperfusão em

sulco temporal superior (STS) e no giro temporal superior, que estaria associado aos

sintomas emocionais e cognitivos do autismo. O STS faz parte do “cérebro social”

processando os movimentos dos olhos, boca, mãos e corpo, permitindo a percepção social

utilizada para avaliar o pensamento dos outros (ToM). O STS parece estar envolvido
20

também na percepção e na imitação da voz humana, essenciais para o desenvolvimento

da comunicação interpessoal.

Também se ressalta a qualidade da interação social sobre o neurodesenvolvimento

infantil. Trevarthen (1996 como citado em Bosa 2001, p. 286) apresenta estudo acerca do

efeito bilateral entre a falha nas funções cognitivas fundamentais para socialização e o

estilo interativo extremamente diretivo ou pouco estimulador de pais de crianças com

TEA.

Portanto, defende-se aqui que o desenvolvimento humano não é embasado por

processo contínuo e homogêneo, uma vez que se pressupõe o estabelecimento de uma

relação de aprendizagem e comunicação constante entre o organismo e o contexto social

em que este se desenvolve, ou para o qual se direciona. Acredita-se aqui na possibilidade

de redefinições sinápticas mediante influências cognitivas, afetivas, socioculturais e

ambientais, logo, defende-se modelos de avaliação e intervenção que considerem tais

prerrogativas para o desenvolvimento neuropsicológico e, por conseguinte, para o

delineamento do perfil clínico do TEA (Ciasca, Guimarães, & Guimarães, 2004).

Em um cenário onde 23,9% da população brasileira possui pelo menos uma

deficiência visual, auditiva, motora ou intelectual, especialmente na região Nordeste do

Brasil, tendo o estado do Rio Grande do Norte o maior índice de deficiência (taxa de

27,76% acima da média nacional), torna-se inconteste a proposição de serviços e

pesquisas que auxiliem esta população (IBEG, 2010). Como apresentado anteriormente,

o diagnóstico precoce do Autismo é desafiador, especialmente na saúde pública e, das

crianças diagnosticadas, apenas 15,45% entre 0 e 5 anos são assistidas no Brasil. Também

como discutido, as intervenções precoces são as mais efetivas e podem diminuir a

necessidade de assistência especial para as faixas de idade seguintes, sendo, portanto,

urgente a proposição de intervenção centrada na estimulação de precursores


21

comportamentais de funções cognitivas fundamentais para a socialização, sem perder de

vista a qualidade da interação social com os pares e cuidador(es).

Nesta perspectiva, sugere-se a intervenção neuropsicológica de orientação sistêmica

como possibilidade que busca integrar a dimensão cognitiva aos aspectos socioculturais,

ambientais, comportamentais e emocionais. Neste estudo adotar-se-á o modelo

neuropsicológico de orientação sistêmica sobre referencial interpretativo

neuropsicológico fundamentado pela perspectiva da psicologia histórico cultural, em

especial, pelo legado teórico de Luria (1902-1977) e suas aplicações práticas decorrentes

do seu programa científico. Nesse sentido, compreende-se o neurodesenvolvimento da

criança com TEA como qualitativamente diferente, no qual a maturação de habilidades

cognitivas está sensível à influência de um contexto de interação social e cultural

específicos (Hazin et al., 2010). Ademais, parte-se de achados que vão ao encontro do

que Luria (1966, 1973a) afirmou acerca de uma das leis que regem as funções corticais,

a saber, a lei da estrutura hierárquica das zonas corticais, segundo a qual há uma interação

contínua entre as unidades funcionais.

Conforme, Schonen, Van Hout, Mancini e Livet (1998) a atividade metabólica

cerebral de crianças, por meio da tomografia por emissão de pósitrons, aumenta

progressivamente a partir das exigências sociais que perpassam o desenvolvimento

humano – atividade subcortical mais intensa nos três meses, atividade frontal crescente

ao redor dos nove ou dez meses e, finalmente, em torno dos quatro anos, pico da atividade

metabólica cortical. No modelo de intervenção neuropsicológica sistêmica, portanto, vale

destacar a associação desses achados com o percurso ontogenético de habilidades que

envolvem a cognição social, das quais, progressivamente, a partir da relação dialética

entre sujeito e cultura, há crescente atividade cortical de funções desempenhadas pelas


22

áreas cerebrais correspondentes às habilidades de compreensão dos pensamentos e

sentimentos dos outros.

A partir das discussões suscitadas, sugiram as seguintes perguntas de pesquisa:

1) Se a heterogeneidade sintomatológica presente no TEA pode se manifestar de

forma independente nas áreas da comunicação, interação social e comportamento, é

possível identificar um perfil de inteligência, funções executivas, teoria da mente e

reconhecimento de emoções considerando os níveis de gravidade do TEA e assim refinar

o seu diagnóstico?

2) O modelo de avaliação neuropsicológica disponível na realidade brasileira atual é

sensível à heterogeneidade sintomatológica do TEA?

3) Quais as características de um modelo de intervenção neuropsicológica de

orientação sistêmica, considerando o desenvolvimento ontogenético de funções

neuropsicológicas como alternativa para atenuar os níveis de severidade do TEA?

Para a efetivação do presente estudo, é imprescindível lembrar da importância do

diagnóstico-padrão robusto e refinado para promoção de intervenção precoce na saúde

pública brasileira. A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 determina,

em seu artigo 196, que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantido

mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de

outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua

promoção, proteção e recuperação7. No ordenamento jurídico brasileiro existe o Decreto

n° 8368, de 02 de dezembro de 2014, que tem por objetivo garantir à pessoa do espectro

do autismo o direito à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), respeitando-

se suas especificidades.

O atendimento a tal decreto exige como etapa primeira a identificação da população

clínica, notadamente em fases precoces do desenvolvimento, processo esse que pode ser
23

realizado por uma equipe multiprofissional de saúde. De acordo com o Ministério da

Saúde (2015, p. 48): “A detecção precoce para o risco do TEA é um dever do Estado,

pois, em consonância com os Princípios da Atenção Básica, contempla a prevenção de

agravos, promoção e proteção à saúde, propiciando a atenção integral, impactando na vida

das pessoas e de suas famílias”.

Para melhor entendimento, pontua-se que as diretrizes do SUS preconizam a

essencialidade de políticas de prevenção e intervenções para crianças em situações de

risco e vulnerabilidade, dentre as quais, crianças com risco de TEA. Nesse sentido, no

atual contexto da atenção integral à saúde das pessoas com TEA no Nordeste brasileiro,

é inconteste a necessidade de pesquisas com perfil clínico voltadas para diagnóstico-

padrão consistente e intervenção precoce refinada, sendo ambos necessários para atender

as necessidades de saúde pública das pessoas com TEA.

Como anteriormente citado, a presente pesquisa surgiu a partir de parceria

estabelecida entre o Instituto Santos Dumont (ISD) e o Laboratório de Pesquisa e

Extensão em Neuropsicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)

que, juntos, no ano de 2015, implantaram o Serviço Multiprofissional de Atenção ao

Espectro do Autismo (SEMEA), objetivando a construção de serviço de referência

ambulatorial para a atenção à saúde da pessoa com TEA.

O ISD é uma Organização Social (OS) financiada com recursos do Ministério da

Educação (MEC). A OS atua na cidade de Macaíba (Rio Grande do Norte), nas áreas de

educação, saúde materno-infantil, habilitação/reabilitação, neurociências e

neuroengenharia. Sua missão é promover educação para a vida, formando cidadãos por

meio de ações integradas de ensino, pesquisa e extensão e contribuir para a transformação

mais justa e humana da realidade social brasileira. O ISD apresenta duas unidades: O

Instituto Internacional de Neurociências Edmond e Lily Safra (IIN-ELS), onde há


24

Programa de Pós-graduação em Neuroengenharia; e o Centro de Educação e Pesquisa

Saúde Anita Garibaldi (CEPS) onde há educação e o trabalho interprofissional em saúde

que buscam a reorientação da formação e do modelo de atenção à saúde na perspectiva

da integralidade e da humanização do cuidado, da valorização dos usuários e suas

necessidades como elementos fundamentais para o fortalecimento do Sistema Único de

Saúde (SUS).

Atualmente, o SEMEA integra um dos ambulatórios de habilitação/reabilitação do

CEPS atendendo, aproximadamente, 100 crianças entre 0 e 12 anos da 7ª região de saúde

de Natal com hipótese ou diagnóstico de TEA. Essas crianças e seus familiares ingressam

no SEMEA e respondem a protocolo clínico multiprofissional (neurologia,

neuropsicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia) de confirmação

diagnóstica. Posteriormente, a equipe propõe o Plano Terapêutico Singular, a saber, um

protocolo de intervenção multiprofissional, constituído de diferentes modalidades

terapêuticas, tais como integração sensorial, estimulação da linguagem, equoterapia,

grupo de apoio aos pais e atividades de educação permanente com profissionais de saúde

e educação básica.

Nessa perspectiva, o presente estudo constitui-se como uma das pesquisas resultantes

da parceria entre a UFRN e o ISD. A atual neurologista do SEMEA desenvolveu projeto

de mestrado intitulado “Análise de Sinais em Eletroencefalografia e Eye-tracking como

Ferramenta Complementar de Avaliação de Crianças com Transtorno do Espectro

Autista”. Trata-se de estudo clínico caso-controle desenvolvido no IIN-ELS. Aliado à

essa dissertação, o presente projeto de doutorado também soma esforços no rebuscamento

do diagnóstico clínico do TEA e avança na proposição de um modelo de intervenção

neuropsicológica que favoreça o incremento terapêutico não só no SEMEA, mas em todos

os serviços ambulatórias especializados que tenham interesse nesta temática.


25

Este trabalho está estruturado de acordo com as normas do Programa de Pós-

Graduação em Psicologia da UFRN, apresentando inicialmente uma Introdução Geral,

seguida dos Objetivos Geral e Específicos e da Metodologia global utilizada para

realização da pesquisa. Na sequência, os dados oriundos deste trabalho estão apresentados

e discutidos em três seções que correspondem a estudos relativamente independentes no

âmbito da temática em questão, quais sejam: 1) O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo

de avaliação de inteligência para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo; 2)

Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças com Transtorno do

Espectro do Autismo e; 3) Proposta de Intervenção Neuropsicológica de orientação

sistêmica para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo: modelo teórico piloto

Esses estudos serão apresentados de forma independente, sendo cada um constituído

por todos os elementos textuais necessários a uma publicação científica. As considerações

finais e referências bibliográficas serão apresentadas ao final do trabalho completo.


26

Objetivos

Objetivo geral: Construir um modelo de diretrizes para avaliação e intervenção

neuropsicológica histórico-cultural para crianças com Transtorno do Espectro do

Autismo (TEA) em diferentes níveis de comunicação, interação e comportamento.

Objetivos específicos:

1) Analisar o desempenho intelectual não-verbal de crianças com TEA, em função

da severidade do diagnóstico;

2) Analisar os domínios de teoria da mente, reconhecimento de emoções e funções

executivas de crianças com TEA, a partir dos níveis de comunicação, interação

social e comportamento estereotipado e restrito;

3) Construir modelo teórico piloto de intervenção neuropsicológica baseado nos

pressupostos histórico-cultural para crianças com indicadores de risco de

desenvolvimento de TEA.
27

Método

O presente estudo obedeceu às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas

envolvendo seres humanos. Sua execução foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (parecer nº 46207015.0.0000.5537).

Para operacionalização dos objetivos propostos, adotou-se modelo de estudo transversal

clínico caso-controle, por meio do seguinte arranjo operacional:

Participantes

Participaram deste estudo crianças atendidas no Serviço Multidisciplinar de Atenção

ao Espectro do Autismo (SEMEA) do Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita

Garibaldi (CEPS), unidade do Instituto Santos Dumont localizada no município de

Macaíba (RN). Foram avaliadas 60 crianças entre 5 a 7 de idade, sendo 20 do grupo

clínico e 40 do grupo controle pareado. As crianças do grupo clínico foram divididas em

três subgrupos de acordo com os critérios de classificação da quinta edição do Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5): 1- Crianças com TEA

exigindo muito apoio substancial (nível 3); 2- Crianças com TEA exigindo apoio

substancial (nível 2); 3- Crianças com TEA exigindo apoio (nível 1).

Os níveis de intensidade do transtorno foram estabelecidos por três avaliadores

independentes (neurologista, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo) integrantes da

equipe multiprofissional do SEMEA, composta por neurologista, neuropsicólogo,

fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Salienta-se que os profissionais

avaliadores seguem protocolo clínico estruturado para confirmação diagnóstica do TEA.

O processo avaliativo tem duração média de 2 meses (Tabela 2). A concordância entre

juízes foi avaliada pelo Kappa de Cohen (0.7167), cujo valor indicou concordância

substancial (Landis & Koch, 1977). Nos casos de discordância entre os juízes, foi
28

considerada a resposta mais prevalente. A Tabela 1 apresenta a caracterização do grupo

clínico em função da idade, sexo, tipo de escola, escolaridade da mãe e renda familiar.

Tabela 1: Caracterização do grupo clínico

TEA Leve TEA Moderado TEA Grave


N 7 7 6
Idade (em anos)
Alcance 5-7 5-7 5-7
Média 5,43 5,40 5,23
Desvio-Padrão 0,83 0,88 0,89
Sexo
Feminino 0 0 0
Masculino 7 7 6
Tipo de escola
Pública 3 7 6
Privada 4 0 0
Escolaridade da mãe
Fundamental II 0 1 2
Médio Completo 3 2 2
Superior Completo 4 4 2
Renda familiar
B 3 2 1
C 4 4 4
D-E 0 1 1
29

Tabela 2: Protocolo clínico SEMEA

Instrumento/Procedimentos Objetivo Quem aplica

Anamnese inspirada na Autism Entrevistar pais ou cuidadores Neurologista,


Diagnostic Interview-Revised com o fim de identificar Neuropsicólogo
(ADI-R) características clínicas do
TEA

Eletroencefalograma funcional Verificar padrão elétrico e Neurologista


e Eye Tracking movimento ocular diante de
objetos inanimados e faces
humanas

Observação do comportamento Protocolar observações Neurologista,


inspirada no Autism Diagnostic acerca dos comportamentos Neuropsicólogo,
Observation Schedule (ADOS) sociais e da comunicação Fonoaudiólogo

Avaliação Neuropsicológica Caracterizar o perfil Neuropsicólogo


cognitivo, comportamental e
emocional

Escala de Comportamento Caracterizar o perfil de Neuropsicólogo,


Adaptativo (Vineland) funcionalidade e autonomia Terapeuta Ocupacional

Avaliação da Linguagem Caracterizar o Fonoaudiólogo


desenvolvimento da
linguagem e comunicação
com intencionalidade

Avaliação Sensorial Delinear o perfil sensorial Terapeuta Ocupacional

Avaliação Auditiva Descartar surdez Otorrinolaringologista


30

Avaliação do metabolismo e Descartar alterações Encaminhamento


genética metabólicas e genéticas externo

Formulário para Avaliação de Medir os efeitos da Equipe SEMEA


Tratamentos do Autismo intervenção nos domínios de
(ATEC) linguagem, sociabilidade,
percepção
sensorial/cognitiva, saúde,
aspectos físicos e
comportamento

Plano Terapêutico Singular Construir projeto terapêutico Pais e equipe SEMEA


com metas definidas a curto e
médio prazo

Os critérios de inclusão para o grupo clínico foram: 1) diagnóstico de TEA

confirmado pela equipe multiprofissional do SEMEA; 2) inserção e frequência

sistemática na rede regular de ensino; 3) idades entre 5 a 7 anos; 4) autorização dos

responsáveis legais por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

Como critérios de exclusão prevaleceram: 1) presença de comorbidade neurológicas,

psiquiátricas ou genéticas associadas ao quadro clínico de TEA; 2) comprometimento não

corrigido na acuidade visual e auditiva.

Este grupo clínico foi pareado com o grupo controle espelhado, numa proporção de

1:2. Assim como as crianças do grupo clínico, os participantes do grupo controle tiveram

sua participação autorizada, mediante a assinatura de Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido pelos responsáveis legais e Termo de Assentimento.

Instrumentos

A Tabela 3 apresenta uma síntese das funções cognitivas e comportamentais avaliadas

no presente estudo e os respectivos instrumentos utilizados:


31

Tabela 3: Bateria avaliativa utilizada na pesquisa

Domínios Investigados Instrumentos

Inteligência não-verbal SON-R 2 ½ - 7 [a] e

Matrizes Progressivas Coloridas de Raven

Funções Fluência Fluência em Desenhos – NEPSY-II


Executivas
Controle inibitório Atenção Auditiva – NEPSY-II

Inibindo Respostas – NEPSY-II

Teoria da Mente Percepção Social – NEPSY-II

Reconhecimento de Emoções

Procedimentos de Análise de dados

Os dados oriundos da avaliação neuropsicológica foram analisados com auxílio

do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0), adotando-se p<0,05

como nível de significância em todas as análises. De forma geral, foram realizadas

análises descritivas multidimensionais do tipo Cluster com o objetivo de agrupar

informações contidas em variáveis categoriais-descritivas, de maneira a obter

características de grupos que podem ser interpretáveis pelo pesquisador. Tal modalidade

de análise possibilita a reunião de dados nominais em agrupamentos, de forma tal que os

componentes de um mesmo agrupamento tenham alta similaridade entre si e elevada

dissimilaridade em relação aos componentes associados a outros grupos. Posteriormente,

os dados oriundos da análise de Cluster foram submetidos ao Teste Qui-Quadrado, com

o objetivo de identificar o nível de significância da interferência das variáveis clínicas

(relevantes para a partição dos clusters) nos escores dos testes utilizados.
32

ESTUDO 1: O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo de avaliação de inteligência


para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo

Introdução

O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) constitui-se como Transtorno do

Neurodesenvolvimento que apresenta uma díade de comprometimentos qualitativos nos

domínios da interação/comunicação social e padrões restritos e repetitivos de

comportamento, interesses e atividades (APA, 2013). O diagnóstico de TEA é

prioritariamente clínico. Profissionais e pesquisadores baseiam-se em um conjunto de

características comportamentais, normalmente, obtido pelo histórico clínico

comportamental e observações clínicas, das quais frequentemente descrevem o nível de

funcionalidade e severidade da expressividade clínica, cuja frequência e intensidade

geralmente são associados ao nível de linguagem e desempenho intelectivo.

Embora o atraso geral clinicamente importante na linguagem e o desempenho

intelectivo não componham critérios clínicos para o diagnóstico do TEA, a amplitude de

perfis fenotípicos solicita procedimentos de diagnóstico-padrão robustos aptos a

considerar o perfil cognitivo e diretrizes de intervenção multiprofissional condizentes

(Frith, 2004; Klin, 2006; Schwartzman et al., 2011).

Munson, Dawson, Sterling, Beauchaine, Zhou e Koehler (2008) verificaram a

existência de subgrupos distintos de crianças com TEA a partir de diferenças no perfil

cognitivo. Foram identificados quatro grupos: deficiência intelectual severa (59% da

amostra); discrepâncias entre habilidades verbais e não-verbais (12,5% da amostra);

prejuízo leve a moderado em ambas as habilidades (21,7%); e desempenho médio em

todas as habilidades (7% da amostra). Também houve um aumento progressivo do

primeiro ao último grupo nos escores de comportamento adaptativo obtidos nas escalas

de Comunicação e Socialização, da Vineland Adaptive Behavior Scales.


33

Além disso, a verificação do desempenho intelectual em indivíduos com TEA

também se faz imprescindível na investigação de comorbidades, como o Transtorno de

Aprendizagem, ou diagnóstico diferencial entre TEA e rebaixamento intelectual

associado com síndromes genéticas como Síndrome do X-Frágil, Síndrome Alcoólica

Fetal, Síndrome de Williams-Beuren, dentre outras (Mecca, Orsati, & Macedo, 2014).

A inteligência está associada à capacidade para aprender relações, utilizando

conhecimentos prévios ou apenas o raciocínio (Laros, Valentini, Gomes, & Andrade,

2014). Refere-se à capacidade do indivíduo de pensar abstratamente, resolver problemas

e aprender com a experiência. Sua avaliação é de suma importância, pois estas habilidades

estão relacionadas à funcionalidade do comportamento e adaptação ao ambiente, tais

como a comunicação, socialização, atividades de vida diária, sucesso acadêmico e

profissional.

O primeiro critério para investigação do desempenho intelectual é o Quociente

Intelectual (QI) medido por testes de inteligência. O QI é avaliado por parâmetros

psicométricos e adequação à cultura na qual o teste de inteligência é utilizado e objetiva

quantificar o desempenho do indivíduo em uma série de problemas. O desempenho

intelectual é tradicionalmente definido em níveis de variação do QI em referência a

resultados da distribuição amostral normativa do teste de inteligência.

No Brasil, são raros os instrumentos que fornecem QI ou uma medida da habilidade

geral de raciocínio para crianças, especialmente em fase pré-escolar ou com TEA,

deficiências sensoriais e motoras, ou distúrbios de linguagem. As escalas Wechsler e o

Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven são os instrumentos tradicionalmente

utilizados, no entanto, são os que mais possuem limitações, notadamente quanto às

características de padronização específicas aos grupos citados (Laros, Reis, & Tellegen,

2010; Mecca, Antonio, Seabra, & Macedo, 2014).


34

A prevalência brasileira de deficiência intelectual no TEA é estimada em torno de

70% dos casos, porém, os testes tradicionalmente utilizados exigem habilidades verbais

nas suas instruções e na execução, colocando indivíduos com TEA em desvantagem. De

acordo com Tellegen e Laros (2004), os testes de inteligência geral, como as escalas

Wechsler, focam essencialmente na inteligência adquirida ao longo de um processo

formal de aprendizagem, denominada inteligência cristalizada. Com isso, grupos clínicos

que apresentam dificuldades de aprendizagem e fragilidades no desenvolvimento da

linguagem podem ter seu desempenho prejudicado (Tellegen & Laros, 2005).

Em estudo publicado por Tellegen e Laros (1993), três grupos clínicos (deficiência

auditiva, problemas na fala e atraso no desenvolvimento da linguagem) apresentaram

baixo desempenho intelectual devido à dificuldade de compreensão das instruções

exclusivamente verbais. Estudos apontam que testes não-verbais são mais úteis e

permitem acessar habilidades a partir de instruções e respostas sem a utilização da fala

(Mecca et al., 2014).

Muitos países utilizam o teste não-verbal de inteligência Leiter-R (Leiter International

Performance Scale – Revised) para avaliar essas populações clínicas na idade entre 2 e

20 anos. Estudos que objetivam avaliar os aspectos cognitivos do TEA têm mostrado que

quando este quadro está associado a algum grau de deficiência intelectual, testes não-

verbais como a Leiter-R têm se mostrado mais úteis para a avaliação de inteligência

quando comparados as escalas Wechsler e o Teste das Matrizes Progressivas de Raven.

Além disso, indivíduos com TEA tendem a apresentar maiores pontuações em testes não-

verbais (Grondhuis, 2010).

De acordo com Hurley e Levitas (2007), há uma necessidade de se compreender

melhor os aspectos cognitivos daqueles com TEA que apresentam deficiência intelectual

moderada ou severa, bem como aqueles indivíduos que não conseguem responder aos
35

testes mais tradicionais devido aos prejuízos na compreensão e expressão verbais

(Macedo, Mecca, Valentini, Laros, Lima & Schwartzman, 2013).

Embora o estudo publicado por Macedo et al. (2013) aponte que o funcionamento

intelectual não está diretamente relacionado ao fato da criança ter um Transtorno Autista,

Síndrome de Asperger ou Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra

Especificação (TGD-SOE), faz-se necessário a análise do funcionamento intelectual de

um grupo clínico com TEA classificado com os novos critérios diagnósticos do DSM-5,

cuja especificidade está na classificação monotética, em detrimento da politética do

DSM-IV (Volkmar & Reichow, 2013).

No DSM-IV os critérios diagnósticos estavam imbricados com múltiplos níveis de

análise (no mínimo 6 critérios, dentre o total de 12) permitindo, aproximadamente, duas

mil (2000) combinações de critérios clínicos. No DSM-V a possibilidade de combinações

decresce pela metade, porque a nova proposição exige preenchimento de todos os três

critérios clínicos para vertente de comprometimento da comunicação social associada à

interação social (Volkmar, Reichow, & McPartland, 2012).

A substituição de subcategorias por uma única ampla remete ao reconhecimento

científico da expressividade clínica variável do Autismo. Estudos genéticos correlatos

apontam que o mesmo genótipo pode produzir fenótipos de maior ou menor gravidade.

Nessa perspectiva, os diagnósticos classificados como Transtorno Autista, Síndrome de

Asperger ou Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra Especificação (TGD-

SOE) parecem diluídos em sintomas que propõem evidenciar um contínuo de frequência

e intensidade de características clínicas autistas (Volkmar & Reichow, 2013).

Recentemente foi lançado no Brasil o Teste Não-Verbal de Inteligência (SON-R 2½-

7 [a]), cuja edição é a versão reduzida e normatizada para a população brasileira do teste

não-verbal de inteligência SON-R 2½-7, versão holandesa. O teste foi construído por
36

Snijders-Oomen (1943) com a finalidade de avaliar crianças surdas. A independência dos

testes SON das habilidades verbais o torna adequado às populações clínicas com

habilidade verbal subdesenvolvida, pessoas mudas ou com problemas auditivos, pessoas

com problemas de aprendizagem, ou ainda pessoas com problemas na linguagem

receptiva e expressiva (Laros et al., 2010).

O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] desponta como possibilidade para avaliação do desempenho

intelectual das crianças com TEA. Uma das principais vantagens desse instrumento está

na forma de aplicação por meio da manipulação de figuras, mosaicos e desenhos, sem a

exigência de instruções ou respostas verbais (Laros et al., 2010).

Outra característica importante do SON-R 2 ½ - 7 [a] é a possibilidade de realização

da descrição de mais de uma habilidade cognitiva nas crianças a partir dos dois anos e

seis meses. O teste possui duas escalas: a Escala de Execução (SON-EE) e a Escala de

Raciocínio (SON-ER). A escala SON-ER avalia o raciocínio concreto e abstrato;

enquanto a SON-EE avalia habilidades espaciais e viso motoras, das quais proporcionam

sensibilidade para detalhes visuais, para a apresentação de ideias gráficas, assim como

facilita a orientação em espaço tridimensional.

Dessa forma, diante da necessidade de adequação da avaliação da inteligência ao

grupo clínico do espectro do autismo, o objetivo do presente estudo foi verificar a

sensibilidade do uso do teste não-verbal de inteligência SON-R 2½-7[a] em um grupo de

crianças com TEA (conforme DSM-5) e crianças com desenvolvimento típico com perfil

socioeconômico, de idade e de escolaridade semelhante ao grupo clínico avaliado.

Objetivou-se ainda conseguir evidências de correlação entre o SON-R 2½-7[a] e o

Matrizes Progressivas Coloridas de Raven. Espera-se encontrar correlações positivas

entre os resultados obtidos nos instrumentos, uma vez que ambos pretendem avaliar a

dimensão da inteligência não-verbal (Cohen, 1988).


37

Método

Participantes

Participaram deste estudo crianças atendidas no Serviço Multidisciplinar de Atenção

ao Espectro do Autismo (SEMEA) do Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita

Garibaldi (CEPS), unidade do Instituto Santos Dumont localizada no município de

Macaíba (RN). Foram avaliadas 30 crianças, entre 5 e 7 anos de idade, de ambos os sexos,

divididos em quatro grupos de acordo com os critérios de classificação da quinta edição

do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5): 1- Crianças com

TEA exigindo muito apoio substancial (nível 3); 2- Crianças com TEA exigindo apoio

substancial (nível 2); 3- Crianças com TEA exigindo apoio (nível 1); e 4 - Crianças com

desenvolvimento típico.

Tabela 4: Caracterização da amostra

Sem TEA TEA Leve TEA TEA Grave


Moderado

N 10 7 7 6

Idade (em anos)

Alcance 5-7 5-7 5-7 5-7

Máximo 7 7 7 7

Mínimo 5 5 5 5

Média 5.9 6.14 6.28 5.8

Desvio-Padrão 0.94 0.83 0.88 0.89

Instrumentos

Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados os subtestes e escalas do teste SON-

R 2 ½ - 7 [a] e o Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven.


38

1. O SON-R 2½-7[a] é composto por quatro subtestes, a saber: Mosaicos,

Categorias, Situações e Padrões, administrados nesta ordem. Estes são diversificados em

termos de apresentação do estímulo, requisitos de administração, tipo de resposta e

compõem a Escala de Raciocínio (Categorias e Situações) e a Escala de Execução com

enfoque espacial (Mosaicos e Padrões).

Categorias

Subteste planejado para avaliar Raciocínio Abstrato, que possui 15 itens e um

exemplo. A criança precisa escolher as figuras que possuem algo em comum com a

categoria apresentada (ex: bonecas). Nos primeiros sete itens, quatro ou seis cartões

precisam ser postos na categoria correta. Os itens seguintes são de múltipla escolha nos

quais a criança deve escolher, entre os cinco objetos, os dois adequados à categoria em

análise.

Situações

Subteste que avalia Raciocínio Concreto e possui 14 itens e um exemplo. A criança

escolhe a opção que melhor complete uma figura ou situação, de modo a deixá-la

consistente e coerente. Na primeira parte do subteste são apresentadas metades de quatro

figuras. Depois de ter recebido os cartões com as metades faltantes, a criança precisa

colocar a metade certa, completando corretamente o desenho. A segunda parte desse

subteste é de múltipla escolha. Cada item consiste no desenho de uma situação em que

uma ou duas peças estão faltando. As peças corretas precisam ser escolhidas entre várias

alternativas a fim de deixar a situação consistente.

Mosaicos

Subteste composto por 15 itens e um exemplo e planejado para avaliar habilidades

espaciais. A criança precisa copiar padrões de mosaicos em uma moldura utilizando


39

quadrados vermelhos, amarelos e vermelhos/amarelos. Na primeira parte, a criança

precisa copiar padrões simples de mosaicos numa moldura utilizando 3 a 5 quadrados

vermelhos. Na segunda parte, requer-se da criança que padrões de mosaicos sejam

copiados com quadrados vermelhos, amarelos e vermelhos/amarelos.

Padrões

Subteste construído para avaliar habilidades espaciais e formado por 16 itens. A

criança precisa copiar com um lápis uma forma geométrica. Os itens inicialmente são

demonstrados pelo examinador e, no decorrer da aplicação, a criança precisa copiar a

figura sem ajuda.

2. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR): O teste investiga a

capacidade de estabelecer comparações, o desenvolvimento do pensamento lógico,

assim como o raciocínio analítico e a capacidade de raciocinar por analogia

(Albuquerque, 1996). Tal instrumento traz subjacente a teoria do fator geral de

inteligência (fator “g”) e investiga a capacidade edutiva, ou seja, a capacidade de extrair

novos insights (compreensões) e informações do que já é percebido ou conhecido.

Os itens do MPCR são apresentados sob a forma de um desenho ou matriz, em que

falta uma parte. A tarefa da criança consiste em escolher, entre as alternativas colocadas

na metade inferior da página, a que completa corretamente o desenho. A escala contém

36 itens divididos em três séries: A, Ab e B. Os 12 itens de cada série estão dispostos em

ordem de dificuldade crescente. A maioria dos itens está impresso com fundos coloridos,

o que os torna mais atraentes. A avaliação é feita através de um crivo ou chave de

correção. Os totais parciais de cada série permitem determinar a consistência da

pontuação, que indica a validade do resultado. O total de acertos é convertido em

percentil, de acordo com a faixa etária e tipo de escola da criança avaliada.


40

Procedimentos

O presente estudo obedeceu às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas

envolvendo seres humanos. Sua execução foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (parecer nº 46207015.0.0000.5537).

Após o consentimento formal de pais/responsáveis, foram inclusas na amostra apenas

crianças com Transtorno do Espectro do Autismo e crianças com desenvolvimento típico

com perfil socioeconômico e de escolaridade semelhante ao grupo clínico.

Para o diagnóstico de TEA foram utilizados os critérios do DSM-5: 1 - Crianças com

TEA exigindo apoio (Leve), 2 - Crianças com TEA exigindo apoio substancial

(Moderado), 3 - Crianças com TEA exigindo muito apoio substancial (Grave). Os níveis

de intensidade do transtorno foram estabelecidos por três avaliadores independentes que

integram a equipe multiprofissional do SEMEA (neurologista, terapeuta ocupacional e

fonoaudiólogo). Salienta-se que os profissionais avaliadores não sabiam acerca do

objetivo deste estudo e realizam intervenções juntos às crianças há mais de 1 ano. A

concordância entre juízes foi avaliada pelo Kappa de Cohen (0.7167), que indicou

concordância substancial (Landis & Koch, 1977). Nos casos de discordância entre os

juízes, foi considerada a resposta mais prevalente.

O processo de avaliação teve média de três sessões com a criança, com duração de 50

minutos, em sala apropriada em termos de iluminação e isolamento de ruídos. As crianças

foram avaliadas individualmente a partir de dois instrumentos de avaliação da

inteligência: o teste SON-R 2 ½ - 7 [a] e o Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de

Raven (MPCR).

Os dados oriundos da avaliação da capacidade intelectual foram analisados em duas

etapas: 1) análise estatística descritiva do desempenho dos subgrupos no Teste das

Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, Teste SON-R 2 ½ - 7 [a] (escala de execução),


41

Teste SON-R 2 ½ - 7 [a] (escala de raciocínio) e os subteste Mosaicos, Padrões,

Categorias e Situações;

2) análise estatística inferencial, visando verificar a presença de discrepâncias

estatisticamente significativas quanto às variáveis que exercem influência sobre os

resultados dos participantes. Esta análise foi realizada através do teste Qui-Quadrado,

dado o baixo efetivo de participantes e a não-garantia de distribuição normal da amostra,

utilizando-se nível de significância de p<0,05 para rejeição da hipótese nula. Para a

realização de tais análises, a variável independente nominal utilizada foi a ausência ou

presença de TEA nos diferentes níveis de gravidade previsto no DSM-5.

Resultados

A Figura 1 apresenta os dados das crianças que compreenderam as instruções e

completaram as tarefas do MPCR e SON-R 2½-7 [A]. Note-se que nenhuma das crianças

diagnosticadas com TEA Grave foi capaz de realizar o MPCR. No entanto, todos os

sujeitos entenderam e executaram as tarefas apresentadas pelo SON-R 2½-7 [A].

Fez Não Fez


10

10
7

6
4
3

0
0

0
0

SEM TEA TEA LEVE TEA TEA GRAVE SEM TEA TEA LEVE TEA TEA GRAVE
MODERADO MODERADO
MPCR SON-R 2 ½ - 7 [A]

Figura 1: Número de crianças que realizaram e não realizaram os testes de inteligência

A Figura 2 apresenta os resultados obtidos pelas crianças que realizaram os testes

MPCR e SON-R 2½-7 [A] de acordo com a classificação do coeficiente intelectual.


42

Considerando os resultados obtidos do SON-R 2½-7 [A], o número total de crianças com

TEA Grave obteve resultados abaixo da média, enquanto apenas uma criança com TEA

Leve obteve resultado similar. O grupo com TEA Leve concentra-se principalmente na

categoria média, enquanto o grupo com TEA Moderado concentra-se na categoria abaixo

da média. Por sua vez, o grupo sem TEA está concentrado na categoria acima da média.

Em relação ao teste MPCR, o grupo sem TEA está concentrado na categoria média,

enquanto os grupos com TEA Moderada e Leve apresentaram classificações iguais nas

categorias média e abaixo da média.

Com relação às escalas SON-R 2½-7 [A], a Figura 3 apresenta o desempenho das

crianças em relação ao nível do coeficiente intelectual obtido a partir das escalas

Execução (SON-R EE) e Raciocínio (SON-R ER). Os grupos com TEA Leve e Moderado

geralmente tiveram melhor desempenho na escala de execução quando comparados à

escala de raciocínio.

Abaixo da Média Média Acima da Média


6

6
5

5
4

4
3
3

2
2
1

1
1
0

0
0
0

0
0

SEM TEA TEA LEVE TEA TEA GRAVE SEM TEA TEA LEVE TEA TEA GRAVE
MODERADO MODERADO
MPCR SON-R 2 ½ - 7 [A]

Figura 2: Crianças que realizaram os testes de inteligência e obtiveram classificações de desempenho


43

Abaixo da Média Média Acima da Média

7
6

6
5
5

5
4

3
2

2
1

1
1

1
0

0
0

0
0
SEM TEA TEA LEVE TEA TEA GRAVE SEM TEA TEA LEVE TEA TEA GRAVE
MODERADO MODERADO
SON-R EE SON-R ER

Figura 3: Crianças que obtiveram classificações de desempenho nas escalas do SON-R 2½-7
[A] - SON-R EE: Escala de execução | SON-R ER: Escala de raciocínio

Na Tabela 5, nota-se que houve diferença significativa nos resultados obtidos nos

subtestes SON-R 2½-7 [A] de acordo com o nível de intensidade do TEA, com exceção

do subteste Padrões (p = 0,015). No geral, identifica-se uma diferença significativa em

relação ao nível de intensidade do TEA, sugerindo a existência de uma relação negativa

entre o nível de intensidade e o coeficiente intelectual. Também foi identificada uma

diferença significativa entre as classificações de QI obtidas nas escalas em função do

nível de intensidade do TEA (Execução x2 = p = 0,001 e Raciocínio x2 =; p = 0,000).

Tabela 5: Desempenho nos testes de inteligência de acordo com a variável Nível de Intensidade
do TEA

MPCR SON-R IQT SON-R SON-ER Mosaicos Categorias Situações Padrões

EE

x2 p=0,05 0.142 <0.001 0.001 <0.001 0.003 <0.001 0.001 0.015

Nota: Valores em negrito - Estatística significativamente diferente (p = 0,05) de acordo com o nível de

intensidade do TEA. MPCR = Matrizes Progressivas Coloridas de Raven; SON-R QIT = QI Total de SON-

R 2½-7 [A]; SON-R EE = Escala de Execução do SON-R 2½-7 [A]; SON-R ER = Escala de Raciocínio do

SON-R 2½-7 [A]


44

Na busca por melhor compreensão da amostra clínica nos subtestes SON-R 2½-7

[A], a Figura 4 apresenta os resultados de desempenho dos grupos com TEA Leve,

Moderado e Grave. Os grupos com TEA Leve e Moderado apresentaram a maior

dispersão de desempenho entre os subtestes. Identificou-se que o pior desempenho em

todos os grupos foi observado no subteste Padrões, seguido das Categorias. O

desempenho nos subtestes Mosaicos e Situações parece estar mais próximo na

comparação dos grupos Leve e Grave do TEA, no entanto, o grupo do TEA Moderado

está distanciado dos demais.

Figura 4: Descrição do funcionamento do grupo TEA nos subtestes SON-R 2½-7 [A]

Discussão

A análise descritiva dos resultados indica que todas as crianças com TEA Grave não

conseguiram realizar o teste de Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR).

Embora tenham obtido resultados abaixo da média no teste de QI Total da SON-R 2½-7

[A], seu desempenho foi completado com sucesso. Apesar do reduzido número de sujeitos

obtidos em uma amostra selecionada por conveniência, os resultados reforçam o estudo

de Campos e Fernandes (2016), no qual participaram 44 crianças e adolescentes com TEA

com idade entre 6 e 12 anos, diagnosticados segundo critérios do DSM-IV-TR (versão

revisada). Vinte (20) crianças não foram capazes de realizar o teste de Matrizes com
45

sucesso, e o estudo relata que esses foram os sujeitos com maiores níveis de

comprometimento.

Com base nos resultados apresentados na comparação dos sujeitos de acordo com os

resultados do MPCR e SON-R 2½-7 [A], verifica-se que as crianças sem TEA e as com

TEA Leve e Moderado realizaram ambos os testes. No entanto, há uma discrepância no

desempenho relacionado ao aumento da gravidade do TEA, que foi associado apenas ao

nível de inteligência para o SON-R 2½-7 [A].

Esses achados também corroboram com estudos que discutem as limitações de

padronização do teste de Matrizes para grupos clínicos como o TEA (Mecca et al., 2014).

O teste de Matrizes apresenta alta validade de convergência com o SON-R 2½-7 [A],

porém exige habilidades verbais para a compreensão de suas instruções, apresentando,

assim, uma desvantagem para indivíduos com TEA.

Por sua vez, Laros et al. (2010) destacam a vantagem do SON-R 2½-7 [A] através da

manipulação de imagens, mosaicos e desenhos, sem a necessidade de instruções ou

respostas verbais, e também sem repetição de itens em excesso. Essas características

reforçam a motivação e o desempenho de crianças de diferentes culturas com

comprometimento severo na linguagem receptiva e expressiva e/ou com TEA.

A análise descritiva do SON-R 2½-7 [A] indica que todas as crianças da amostra com

TEA Grave obtiveram resultados abaixo do esperado no QIT, embora as crianças com

TEA Leve e Moderado tenham flutuado no desempenho. Os resultados obtidos do teste

Qui-quadrado demonstram a associação do nível de intensidade do TEA em relação ao

desempenho no teste SON-R 2½-7 [A] (p = 0,000). A esse respeito, o funcionamento

intelectual parece estar diretamente relacionado ao nível de gravidade do TEA.

Com relação às escalas SON-R 2½-7 [A], ambas apresentaram estatística significante

com o nível de intensidade do TEA (Execução p = 0,001 e Raciocínio p = 0,000). No


46

entanto, uma análise descritiva mais detalhada sugere mais recursos na Escala de

Execução. A partir da análise de cada resultado dos subtestes SON-R 2½-7 [A], verificou-

se que os grupos de TEA Leve, Moderado e Grave apresentaram pior desempenho no

subteste Padrões, seguido de Categorias. O desempenho nos subtestes Mosaicos e

Situações está mais próximo nos grupos com TEA Leve e Moderado, mas distâncias do

grupo TEA Moderado.

A Escala de Execução (SON-EE) avalia habilidades espaciais e visomotoras,

enquanto a Escala de Raciocínio (SON-ER) avalia raciocínio concreto e abstrato. O

raciocínio é entendido como a capacidade cognitiva exigida para resolver problemas

simples e complexos da ordem intelectual ou para a resolução de desafios cotidianos de

rotina (Laros, Tellegen, Jesus e Karino, 2013).

O desempenho na Escala de Execução (p = 0,001) pode ter sido influenciado pelos

resultados obtidos no subteste Mosaicos, o que requer que o sujeito construa uma

estrutura com mosaicos de um modelo anterior em um quadro. Esses achados concordam

com estudos anteriores que indicam habilidades visuoespaciais como as habilidades mais

preservadas no TEA (Happé & Frith, 1996; Mayes & Calhoun, 2008).

Em contrapartida, as dificuldades observadas no subteste Padrões corroboram o

estudo publicado por Macedo et al. (2013), que analisou a sensibilidade e especificidade

do teste SON-R 2½-7 [A] para o TEA e sugere dificuldades de execução para o subteste

Padrões associado ao desenvolvimento de habilidades motoras finas. Embora as

habilidades motoras não estejam dentro das principais características do TEA, muitos

estudos destacam os déficits motores nesse grupo.

Por fim, o desempenho na Escala de Raciocínio (SON-ER) através dos subtestes de

Categorias e Situações é compatível com a literatura clínica, uma vez que o nível de

intensidade do TEA (segundo os critérios do DSM-5) é influenciado pelo nível de


47

desenvolvimento da linguagem social/pragmática. As crianças com TEA geralmente

apresentam déficits na linguagem pragmática, em oposição ao desenvolvimento adequado

da linguagem semântica, do uso da gramática e da sintaxe. Klin (2006) aponta a prosódia

pobre, um espectro restrito de padrões de entonação, baixa modulação do volume da fala,

bem como a frequente possibilidade de estilo de fala monológica.

Tellegen e Laros (1993) descreveram a associação da Escala de Raciocínio com

habilidades e comportamentos sociais. Embora a escala possa ser implementada sem o

uso da linguagem, as habilidades verbais têm um poder preditivo de sucesso na avaliação

da escala de raciocínio. O SON-ER apresenta correlações com testes de linguagem, pois

crianças que frequentemente apresentam baixos escores no SON-ER tendem a ter suas

habilidades verbais e vocabulares afetadas.

O subteste Categorias é uma tarefa que exige raciocínio fluido para estabelecer

conexões de categorização por meio de associações semânticas, agrupando estímulos

inseridos na mesma categoria. Portanto, maiores dificuldades em Categorias com relação

aos Mosaicos corroboram achados anteriores de estudos que sugerem que habilidades

não-verbais e visuoespaciais são superiores às habilidades de raciocínio não-verbal de

fluidos no grupo clínico com TEA (Kuschner, Bennetto, & Yost, 2007).

Por sua vez, o subteste Situações, quando comparado a Categorias, demanda um tipo

específico de raciocínio relacionado à inteligência cristalizada, cujo desenvolvimento

representa a profundidade e a quantidade de experiência e conhecimento adquirido. A

inteligência cristalizada inclui a compreensão da comunicação e os tipos de raciocínio

baseados em processos previamente aprendidos. Deficiências neste fator são

caracterizadas pela falta de informação e habilidades linguísticas (Schelini, 2006). Os

dados obtidos no presente estudo sugerem que o subteste Situações se constitui como o

mais forte preditor do nível de intensidade do TEA, cuja diferenciação funcional está
48

relacionada ao grau de comunicação/interação social e, portanto, ao nível de abertura

social para a melhora da inteligência cristalizada.

Conclusão

Os resultados do presente estudo sugerem a adequação do uso do teste SON-R 2½-7

[A] para avaliar o desenvolvimento intelectual de crianças com TEA. Apesar do reduzido

grupo de participantes, que pode não refletir a heterogeneidade cognitiva do transtorno,

os achados parecem consistentes na medida em que fornecem informações relevantes

sobre o funcionamento intelectual desses indivíduos.

Os achados, aqui apresentados, indicam que, além de uma medida global do

funcionamento cognitivo, é possível identificar um perfil específico de desempenho no

TEA, sugerindo um padrão heterogêneo de habilidades em função do nível de severidade

da expressividade clínica do transtorno. Assim, o teste SON-R 2 ½ - 7 [a] põe em

evidência os avanços dos estudos da neuropsicologia clínica sobre perfis clínicos que

solicitam um modelo de avaliação robusto e condizente com as especificidades de

quadros clínicos como o TEA.

A avaliação da inteligência é um componente importante para a compreensão da

criança com Transtorno do Espectro do Autismo. O desempenho intelectual pode ser

usado como parâmetro de pesquisa para avaliação de grupos, diagnóstico diferencial,

entendimento do funcionamento cerebral, perfil cognitivo e até mesmo para mensuração

da situação de trabalho interventivo. Para tanto, a determinação do funcionamento

intelectual de um indivíduo requer avaliação clínica, dado de Quociente Intelectual (QI)

e avaliação do nível de funcionamento adaptativo. Esses três âmbitos são os pilares

essenciais de uma avaliação da habilidade intelectual relevante para a vida da criança.

No entanto, torna-se essencial a análise crítica em termos de adequação do

instrumento de avaliação a ser utilizado e o perfil neuropsicológico da população-alvo. A


49

desconsideração de características cognitivas e comportamentais específicas de um

determinado grupo clínico pode conduzir a achados errôneos.

Os resultados aqui encontrados sugerem que o alto percentual de crianças do espectro

do autismo identificadas com deficiência intelectual pode, na verdade, ser resultante de

incompatibilidade entre os instrumentos de avaliação utilizados e o perfil de habilidades

e desabilidades deste grupo. A questão então se deslocaria de característica cognitiva do

TEA para a limitação advinda do uso de instrumentos desenvolvidos para a avaliação de

sujeitos com desenvolvimento típico.

Em tempos de defesa da neurodiversidade, parece ser chegada a hora do domínio da

avaliação psicológica e neuropsicológica elencarem em suas agendas o desenvolvimento

de instrumentos que garantam uma identificação mais segura do perfil de força e

fragilidades de grupos clínicos que guardam especificidades no desenvolvimento e

expressão de seus potenciais.


50

Bibliografia

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mentais (DSM-5). 5ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2013.

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related conditions: progress, challenges and opportunities. Dialogues in Clinical
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52

ESTUDO 2: Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças

com Transtorno do Espectro do Autismo

Introdução
“Se me fosse possível estalar os dedos e deixar de ser autista,
eu não o faria. O autismo faz parte do que eu sou”
Temple Grandin em uma entrevista ao The New Yorker (1993)

Temple Grandin e tantas outras pessoas representam um universo estimado de 70

milhões de cidadãos que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo

TEA (ONU, 2010). No Brasil, os números indicam quase 2 milhões de brasileiros com

TEA. Diante das altas taxas de prevalência, a ciência, a mídia, a justiça, a saúde e a

educação estudam e discutem o que é ter o Autismo, buscando desvendar as nuances do

quadro clínico e, assim, avançar em termos de diagnóstico, intervenção e proposição de

políticas públicas.

A palavra “autismo” deriva do alemão “autismus”. A junção do prefixo grego ‘auto‘,

que significa “de si mesmo”, com o sufixo ‘-ismos’, que indica uma ação ou estado,

representa um modo qualitativamente diferente de ser e estar no mundo. O termo “autista”

foi utilizado pela primeira vez em 1910, quando o psiquiatra suíço Eugen Bleuler

empregou a expressão “pensamento autista” como uma das características específicas de

alguns dos seus pacientes esquizofrênicos. Para o psiquiatra, esses pacientes

frequentemente tinham o perfil de se recolher do mundo exterior para se refugiar em si

mesmo (Pacheco, 2012; Sicile-Kira, 2003).

Baseado na descrição clínica descrita por Bleuler, em 1943, o chefe do serviço de

psiquiatria infantil do Johns Hopkins Hospital de Baltimore, Leo Kanner, protagonizou o

uso do termo autismo em seu artigo intitulado “Autistic Disturbances of Affective

Contact” [Distúrbio autista do contato afetivo], no qual há o relato clínico de onze


53

crianças, cujo distúrbio patognomônico seria “a incapacidade de se relacionar de maneira

normal com pessoas e situações, desde o princípio de suas vidas” (Kanner, 1943, p. 242).

Quarenta anos depois da publicação de Leo Kanner, o autismo foi incluído no Manual

Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) como um conceito diagnóstico

específico, caracterizado por prejuízos na interação social, comunicação e

comportamento (Wing, Goulda, & Gillberg, 2011). Da primeira publicação no DSM

(1980) até a mais recente (2013), esforços taxonômicos foram realizados para melhor

descrever a condição clínica do autismo. Na atual definição diagnóstica (DSM-5) o

autismo é considerado um espectro, no qual há um contínuo de frequência e intensidade

de características clínicas, constituindo-se como uma entidade plural, cada qual com uma

impressão de experiência subjetiva própria.

Embora esta concepção diagnóstica revele o autismo como espectro amplo,

intensifica-se a problemática identificada no âmbito clínico e científico, qual seja, a

heterogeneidade sintomática e, por conseguinte, as dissonâncias no estabelecimento de

características clínicas e neuropsicológicas do espectro (Assumpção, 2005; Carmargos,

2005; Frith, 2004; Klin, 2006; Klin, Pauls, Schultz, & Volkmar, 2005; Planche &

Lemonnier, 2012; Sanders, 2009).

Nessa direção, a etiologia multifatorial e, até o momento, a ausência de marcadores

biológicos diagnósticos potencializam a necessidade de estudos que busquem robustecer

as especificidades neuropsicológicas encobertas no universo de variabilidade de

apresentações clínicas do transtorno. Para tanto, defende-se aqui o avanço na

compreensão do perfil neuropsicológico deste grupo, sem perder de vista as associações

deste com a tríade de comprometimentos qualitativos nos domínios da interação social,

comunicação e padrões comportamentais.


54

Uma larga gama de estudos recentes proporciona a compreensão do perfil

neuropsicológico do espectro do autismo. Porém, é interessante notar que Wing (1981) já

destacava isolamento social, interação passiva, interação ativa, porém estranha e;

interação hiporformal, como sendo padrões típicos de indivíduos do TEA. Tais achados

articulam-se com os estudos propostos por Frith (2004) e Klin (2006). Ambas as

investigações indicam que fracassos duradouros em interações sociais de indivíduos do

espectro do autismo normalmente estão atrelados a comportamentos autênticos e falhas

na empatia. Adler, Nadler, Eviatar e Shamay-Tsoory (2010) verificaram que falhas na

teoria da mente comprometem a memória autobiográfica de adolescentes com autismo.

Todas essas habilidades são imprescindíveis para estabelecimento de relações sociais e

construção da identidade.

Stichter, O’Connor, Herzog, Lierheimer e McGhee (2012) destacam déficits

qualitativos na cognição social de pessoas com TEA, especialmente no reconhecimento

de emoções. Por sua vez, Maranhão e Pires (2017) identificou dificuldades semelhantes

nos relacionamentos sociais e no cotidiano escolar de crianças diagnosticadas com

Autismo. O estudo corrobora com a literatura especializada ao verificar que, de modo

interdependente, falhas na teoria da mente, nas funções executivas e nas habilidades

linguísticas emergem como principais fragilidades neuropsicológicas do TEA e, por

conseguinte, influenciam a trajetória de vida dessas pessoas.

Todavia, como uma colcha de retalhos desenhada por uma diversidade de formas e

tons, própria do colorido que pode caracterizar o espectro, os estudos neuropsicológicos

atuais são marcados por uma linha tênue entre desconcerto e fascinação em torno do

termo variabilidade. Há variabilidade na seleção criteriosa das amostras, variabilidade e

complexidade de perfis neuropsicológico, intelectual e comportamental e,


55

consequentemente, há uma variabilidade metodológica atrelada ao estudo

neuropsicológico do TEA.

Diante dessa variabilidade de formas e tons, a narrativa dos estudos neuropsicológicos

sobre o autismo traz contornos entrelaçados e complexos que dificultam observar como

características específicas da teoria da mente, reconhecimento de emoções e funções

executivas coconstroem dialeticamente as dimensões da comunicação, interação social e

comportamento destes sujeitos.

Diante do exposto, o presente estudo optou por estudar a associação entre a tríade de

domínios sintomatológicos do TEA e a tríade teoria da mente, funções executivas e

emoções com o objetivo de robustecer a investigação clínica, a partir de achados

neuropsicológicos, contribuindo para um diagnóstico mais sensível do TEA.

Em 1985, os psicólogos Simon Baron-Cohen, Alan Leslie e Uta Frith publicaram um

importante estudo sobre autismo e “teoria da mente”. Eles propuseram que pessoas com

autismo têm dificuldades significativas com a teoria da mente, ou seja, falham em

constatar que os outros possuem estados mentais diferentes dos deles. Em estudos mais

recentes, Baron-Cohen afirmou que a falha na teoria da mente interferia na experiência

dessas pessoas de sentir empatia (REF).

Teoria da Mente (ToM)

A Teoria da Mente (ToM) remete à capacidade de entender ações alheias, bem como

de compreender ações intencionais a partir da atribuição a terceiros de atitudes

proposicionais, isto é, crenças, desejos, pensamentos e intenções. Nesse sentido, dirige-

se o comportamento e torna-o previsível o que, em última análise, caracteriza o processo

de mentalização (Rizzolatti & Sinigaglia, 2007).

Por meio da mobilização da Teoria da Mente o ser humano consegue negociar,

enganar, ensinar, demonstrar, reconhecer emoções complexas e manipular pensamentos,


56

o que conjuntamente permite a previsão comportamental baseada no mecanismo de

inferência de emoções e crenças com consideráveis probabilidades de acerto. Este

processador se constitui, em síntese, a partir de mecanismo gerador de representações

mentais acerca de estados mentais.

Nitrini (2002) advoga que o processamento da Teoria da Mente (ToM) contempla

uma teoria porque os estados mentais não são diretamente observáveis e, por conseguinte,

torna-se necessário fazer inferências (teorizações) sobre o comportamento dos outros. Por

outro lado, Tonelli (2011) afirma que há uma habilidade mental automática para se

atribuir estados mentais a si mesmo e a outros indivíduos, com a finalidade principal de

compreensão e predição de seus comportamentos. Nesse sentido, prefere utilizar os

termos “mentalização” ou “adoção de uma postura intencional” (Dennett, 1987).

Tonelli (2011) sugere a utilização da denominação ToM implícita (ToMi) para a

habilidade de inferência de estados mentais, a qual permite um processamento rápido das

informações oriundas do ambiente social; e a denominação de ToM explícita (ToMe) para

a capacidade de aprender as regras do jogo social, de forma a otimizar o convívio com

outros seres humanos. Estudos sobre a Teoria da Mente estão presentes no âmbito da

Psicologia Evolucionista (Frith & Frith, 1999), Psicologia do Desenvolvimento e da

Psicologia Cognitiva (Baron-Cohen, 1989; 1996).

A Teoria da Mente pode ser compreendida como a resultante de um novo emprego de

habilidades cognitivas pré-existentes. Isto é, a evolução pode ter exercido pressão para

que o cérebro ancestral recrutasse sistemas neurais originalmente envolvidos com outras

funções e os utilizasse como substrato para os novos circuitos de processamento da ToM.

Não é à toa que as funções cerebrais comumente atribuídas às origens da habilidade da

Teoria da Mente são a percepção visual, de movimento, a capacidade de atenção visual

compartilhada e a habilidade de representar ações objetivo-dirigidas (Frith & Frith, 1999).


57

Enquanto a Psicologia Evolutiva tenta situar o momento no qual a Teoria da Mente

surge dentro da escala filogenética, a Psicologia do Desenvolvimento tenta situar o

momento no qual tal habilidade emerge dentro da ontogênese humana. O enfoque

investigativo (tanto empírico quanto teórico) da Psicologia do Desenvolvimento para a

Teoria da Mente considera aspectos da origem desta habilidade nas crianças (em que

idade ela surgiria) e de seu percurso de desenvolvimento nas mesmas.

Hutchins, Prelock e Bonazinga (2012) identificaram características clínicas da teoria

da mente concernentes a períodos específicos do desenvolvimento infantil. Os autores

verificaram estágios iniciais atrelados à atenção compartilhada, seguido do estágio da

“crença”, onde a criança torna-se apta a diferenciar o real do faz-de-conta possibilitando

o acesso à imaginação e à simbolização. Dos três aos seis anos de idade,

aproximadamente, verificaram o desenvolvimento da segunda ordem da teoria da mente,

"crença sobre crença", onde as crianças são capazes de atribuir estados mentais a outras

pessoas (o outro também pensa ou tem "crença") e adquirem a habilidade de inferir sobre

os estados mentais do outro. Em última instância, os pesquisadores também verificaram

o surgimento da terceira ordem de estados mentais, "crença sobre crença sobre crença",

na qual crianças conseguem estabelecer a crença do outro sobre minha crença. Neste

estágio torna-se possível a auto percepção de sentimentos e características pessoais, bem

como o aprimoramento da empatia.

Ao apresentar o estágio operacional, Piaget (1929) sugere a presença característica do

raciocínio reversível, o qual proporciona o pensamento baseado em operações mentais e,

por conseguinte, torna a criança apta para a resolução de problemas matemáticos a nível

abstrato, ou seja, para além do concreto, para além do perceptível na realidade. De acordo

com Guttenplan (1996), tal constructo remete ao moderno conceito da Teoria da Mente,

na medida em que se torna possível atrelar o raciocínio reversível à competência da


58

representação mental. Ambos forjam uma divisão entre subjetividade e objetividade,

entre o que seria “verdade” para minha mente e o que seria “verdade” na dimensão da

materialidade.

No Autismo, Baron-Cohen (1996) cunhou o termo “cegueira mental” para descrever

os déficits apresentados por indivíduos com autismo no processamento ToM, isto é, na

capacidade de inferir ou atribuir estados mentais a terceiros, comprometendo sua

capacidade de interagir socialmente. Sabe-se que a maioria das crianças diagnosticadas

com autismo apresenta um atraso no desenvolvimento de habilidades ToM em relação a

crianças com desenvolvimento típico.

Como anteriormente citado, o estudo de Stichter et al. (2012) destaca déficits

qualitativos na cognição social de pessoas com TEA. A cognição social consiste de

processos cognitivos que mediam experiências sociais. Trata-se da decodificação,

processamento e interpretação de informações sociais associadas, por exemplo, à

linguagem corporal, identificação e reconhecimento de emoções, assim como teoria da

mente (Sasson, Nowlin, & Pinkham, 2013). Falhas na cognição social parecem impactar

diretamente sobre a qualidade das habilidades sociais de pessoas com TEA. Estas

frequentemente demonstram dificuldade em se engajar em interações sociais,

sucessivamente e independentemente; estabelecer e manter relações com os outros; bem

como entender necessidades e desejos dentro de um contexto.

Para Joseph e Tager-Flusberg (2004), as crianças com autismo teriam

comprometimento na cognição social, em detrimento da percepção social. Esta última

está imbricada com representações mentais guiadas pelo rastreamento perceptual e motor.

Enquanto a primeira está associada com a capacidade de inferir representações mentais

em estreita relação com a linguagem, reconhecimento de emoções e funções executivas,


59

notadamente quando exigidos dentro de um contexto dinâmico, pautado em relações

sociais (Baron-Cohen, 1994).

Os estudos que tentam associar a Teoria da Mente com as Funções Executivas

fornecem valiosas informações sobre a natureza do autismo, mas, em geral, os achados

têm limitações concernentes à predição de comprometimento social, principalmente em

casos clínicos cujo desempenho intelectual é alto e há bom desenvolvimento da

linguagem.

Funções Executivas (FE)

As Funções Executivas (FE) são processos cognitivos complexos necessários para a

organização e adaptação do comportamento a um ambiente em constante mudança.

Incluem habilidades como inibição, planejamento, flexibilidade mental, fluência verbal e

memória operacional (Barros et al., 2016). O controle inibitório é uma habilidade que

permite ao indivíduo inibir respostas preponderantes, respostas a estímulos distratores ou

ainda interromper respostas que estejam em curso (Barkley, 2001).

O planejamento é uma operação complexa em que uma sequência de ações planejadas

precisa ser monitorada, avaliada e atualizada, tornando possível ao indivíduo atingir o

objetivo proposto (Jurado & Rosselli, 2007). A flexibilidade cognitiva ou mental é a

habilidade de alternar diferentes pensamentos ou ações, de acordo com as mudanças do

ambiente ou do contexto (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). A fluência verbal consiste

na capacidade de emitir comportamentos verbais e não-verbais, obedecendo a regras pré-

estabelecidas, sejam elas explícitas ou implícitas (Hill, 2004). A memória operacional é

um sistema de armazenamento de informações temporário que permite ao indivíduo

manipular um delimitado volume de informações necessárias para a execução de ações

presentes, como na resolução de problemas matemáticos recorrendo-se a cálculos mentais


60

(Baddeley, 2012). Ela se divide em quatro componentes, a saber: alça fonológica, esboço

visoespacial, buffer episódico e executivo central.

De modo geral, os resultados de pesquisas têm sido consistentes em apontar

comprometimento no funcionamento executivo em indivíduos com TEA. Considerando-

se que o TEA é uma condição significativamente heterogênea, dadas as diferenças

sintomatológicas e de desenvolvimento, a variabilidade de desempenho em termos de

funcionamento executivo pode contribuir para caracterizar essa população clínica

(Towgood, Meuwese, Gilbert, Turner, & Burgess, 2009).

Czermainski, Guimarães, Salles e Bosa (2014) realizaram revisão sistemática a partir

de pesquisas que investigaram as funções executivas no TEA, publicadas entre 2001 e

2011. Apesar da maioria dos estudos analisados ter encontrado evidências de disfunções

executivas no TEA, não há um claro entendimento na literatura sobre quais os

componentes executivos estariam mais prejudicados. A heterogeneidade metodológica

das investigações parece constituir fator limitante para o maior esclarecimento das

relações entre as FE e o TEA. Dentre tais aspectos destaca-se: O número amostral, a

existência de múltiplas definições das FE e, consequentemente, múltiplas formas de

avaliação, a falta de consideração da trajetória desenvolvimental prolongada e

multideterminada das FE e dificuldades inerentes ao setting de avaliação.

Também merece ressalva a variabilidade metodológica atrelada à variável

sociocultural. Comumente, estudos têm apontado o nível socioeconômico familiar e a

escolaridade dos pais como fatores que podem exercer influência sobre o

desenvolvimento das FE. Sarsour et al. (2011) encontraram associações entre o adequado

desenvolvimento das FE e o status socioeconômico familiar, o fato de ser filho de pai ou

mãe solteira e a qualidade do ambiente familiar (estimulante/não estimulante). Portanto,

condições socioeconômicas familiares precários resultariam em ambientes familiares


61

menos estimulantes e em desempenhos mais baixos das crianças em tarefas de funções

executivas.

Além disso, Czermainski et al. (2014) destacaram publicações que apresentam

componentes executivos intactos e disfuncionais no TEA, corroborando com estudos

prévios que apontam progressão desenvolvimental típica e atípica das FE nessa condição

clínica (Luna, Doll, Hegedus, Minshew, & Sweeney, 2007; Towgood et al., 2009).

Estudos como o de Yerys, Hepburn, Pennington e Rogers (2007) objetivaram verificar se

os déficits executivos estariam já presentes em crianças com autismo antes dos três anos

de idade, a fim de determinar se tais déficits seriam secundários ao transtorno ou se

deveriam ser referidos como fatores de risco cognitivo. Os autores concluem que o

prejuízo executivo parece não ser primário ou causal no autismo e que tais déficits

aumentam com a progressão da idade nesta população (Yerys et al., 2007).

Apesar da forte evidência de comprometimento da função executiva (FE) no

Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), os achados no período pré-escolar têm sido

inconsistentes. Embora algumas pesquisas tenham argumentado a favor de déficits

precoces, muitos estudos não encontraram diferenças iniciais no funcionamento

executivo de crianças com e sem TEA (Pellicano et al., 2017).

De forma geral, ainda são escassos os estudos que avaliam FE em crianças com TEA

em idade pré-escolar. São necessários estudos longitudinais que incorporem

neuroimagem estrutural e funcional, pois o preenchimento científico desta lacuna teórica

permitirá a compreensão da trajetória desenvolvimental das FE em idades precoces do

TEA, auxiliando, portanto, o planejamento de intervenções e a organização de práticas

pedagógicas ainda mais assertivas. A seguir, apresentam-se estudos sobre o

desenvolvimento das FE no TEA, cujos resultados, de forma geral, levam à necessidade

de mais pesquisas com aprofundamento teórico sobre o percurso desenvolvimental das


62

FE no TEA, do qual, até o presente momento, indica natural progressão, semelhante ao

desenvolvimento típico das FE.

No estudo realizado por Pellicano et al. (2017), por exemplo, foram avaliadas 34

crianças pré-escolares com diagnóstico de TEA e 255 pré-escolares com desenvolvimento

típico. Os resultados indicaram diferenças significativas entre os dois grupos nas três

habilidades de FE (memória operacional, inibição e planejamento), mas os achados

específicos foram moderados pela idade mental e cronológica, enfatizando a importância

de avaliar habilidades de FE em crianças muito novas com TEA.

Griffith, Pennington, Wehner e Rogers (1999) também concordam quanto à

necessidade de aprofundamento teórico sobre o percurso desenvolvimental das FE no

TEA. Para tanto, realizaram estudo com o objetivo de investigar o desenvolvimento

precoce dos componentes executivos neste grupo clínico, mas não encontraram

diferenças de desempenho em oito tarefas de funções executivas aplicadas em crianças

pré-escolares com TEA (18 crianças com média de 51 meses de vida) e sem TEA (17

crianças com média de 51 meses de vida), mas descobriram que as crianças com TEA

obtiveram menor nível de atenção conjunta e menor engajamento em comportamentos de

interação social.

Na tentativa de compreender o percurso desenvolvimental das FE no TEA, Anderson

(2010) propôs um modelo de desenvolvimento de FE a partir de três domínios executivos,

quais sejam, controle atencional, flexibilidade cognitiva e planejamento. Com base em

estudos de desenvolvimento e normativos, ele mapeou a maturação dos domínios

executivos no TEA e sugeriu que o controle atencional se desenvolve rapidamente na

primeira infância, ao passo que a flexibilidade cognitiva e o planejamento experimentam

um período sensível de desenvolvimento entre 7 e 9 anos de idade, atingindo o seu ápice

desenvolvimental aproximadamente aos 12 anos de idade. Similarmente ao


63

desenvolvimento típico das FE, o modelo proposto por Anderson (2010) sugere uma

natural progressão desenvolvimental das FE com o avanço dos anos em crianças com

TEA. Barros et al. (2016) estabeleceram o perfil desenvolvimental de componentes

executivos na infância e constataram desempenhos significativamente maior entre as

crianças mais velhas. Para Diamond (2013), dificuldades em tarefas de flexibilidade

cognitiva são esperadas na faixa etária dos 12 anos, uma vez que esta habilidade requer e

se baseia em outras habilidades executivas (controle inibitório e memória operacional)

que devem estar consolidadas apenas na vida adulta.

Quanto ao desenvolvimento específico da flexibilidade cognitiva, Geurts, Corbett e

Solomon (2009) apresentaram revisão de literatura sobre o desempenho da flexibilidade

cognitiva no TEA utilizando diversos métodos e participantes de diferentes subgrupos de

TEA, idades e níveis cognitivos. Eles não encontraram nenhuma evidência consistente de

déficits de flexibilidade cognitiva na população clínica, mas admitem existir descrições

clínicas de comportamentos cotidianos inflexíveis diretamente relacionados à falha no

constructo investigado.

De forma similar, Maranhão e Pires (2017) encontraram dificuldades na flexibilidade

cognitiva em diferentes níveis de severidade do TEA. Observou-se padrões restritos e

repetitivos de comportamento, interesses e atividades em todas as crianças participantes.

Em todos os casos clínicos, há relato dos pais sugestivo de necessidade de rotina e de

previsibilidade do(a) filho(a), sem perder de vista o quanto eles ficam aparentemente

irritados quando há alterações ou variações. Embora seja identificada similaridade nos

relatos no tocante à dificuldade na flexibilidade mental, no grupo TEA Grave, o

comprometimento parece mais evidente em termos funcionais.

Também se torna fundamental a reflexão sobre a sensibilidade dos testes utilizados

na população clínica. Narzisi, Muratori, Calderoni, Fabbro e Urgesi (2013) descobriram


64

que as crianças com maior comprometimento na expressão verbal, habilidades sensório-

motora e percepção social obtiveram pior desempenho nas tarefas de funções executivas.

Congruente com tais achados, Joseph, McGrath e Tager-Flusberg (2005) advogam que o

baixo desempenho das crianças com TEA nas tarefas de funções executivas pode estar

associado ao comprometimento na fala (comunicação verbal), habilidade exigida para

efetuar a modalidade de resposta exigida nos testes executivos mediados pela expressão

verbal.

Embora as FE sejam frequentemente consideradas habilidades cognitivas de domínio

geral, teóricos têm sugerido uma distinção entre os aspectos cognitivos “frios”, mais

associados a regiões dorsolaterais do córtex pré-frontal, e os aspectos afetivos "quentes",

mais associados às regiões ventral e mediais (Hongwanishkul, Happaney, Lee, & Zelazo,

2010). As avaliações das FE em crianças têm se concentrado quase exclusivamente nas

FE “frias”, mas estudos recentes apontam diferenças de padrões entre as medidas de FE

“quentes” e “frias”, sugerindo que, de fato, são constructos distintos que precisam de

compreensão refinada. Sabe-se que as FE “quentes” influenciam a regulação emocional

(Hamdan & Pereira, 2009).

Nessa perspectiva, um modelo integrativo do desenvolvimento emocional e cognitivo

permitiria uma melhor compreensão sobre a relação entre teoria da mente, funções

executivas e emoções, uma vez que os estudos neuropsicológicos têm sugerido falhas no

entrelaçamento das funções executivas com a teoria da mente e emoções em indivíduos

do espectro.

Além das funções executivas e teoria da mente, as emoções desempenham um papel

central nas relações sociais das crianças e déficits na compreensão de emoções têm sido

associados a diversos transtornos neurodesenvolvimentais, inclusive ao TEA. É

praticamente unânime a compreensão de que a capacidade de expressar emoções é inata,


65

ou seja, a expressão de emoções básicas (alegria, tristeza, medo, raiva) costuma ser

idêntica em todas as etnias. Neil, Cappagli, Karaminis, Jenkins e Pellicano (2016)

selecionaram 40 fotografias em tons de cinza com o fim de avaliar a capacidade de

reconhecimento facial e interpretação de emoções básicas em 32 crianças e adolescentes

entre 6 a 14 anos, com e sem TEA. O estudo verificou que ambos, grupo clínico e

controle, reconhecem expressões faciais congêneres, mas apresentam dificuldades em

interpretar a emoção subjacente à percepção facial, reforçando o estudo de Joseph e

Tager-Flusberg (2004), anteriormente apresentado, que sugere o comprometimento na

cognição social, em detrimento da percepção social em pessoas com TEA.

Garfinkel et al. (2016) sugerem que pessoas com TEA possuem dificuldades em

reconhecer as emoções alheias e em regular as próprias emoções. Overskeid (2016)

ratifica o estudo citado ao discutir sobre a falha da regulação emocional de pessoas com

TEA, mas problematiza se a falha no reconhecimento de emoções deve ser considerado

como déficit primário característico do TEA.

Como estudo inovador, Overskeid (2016) sugere que pessoas com TEA tendem a ter

emoções mais fortes, mais facilmente eliciadas, do que a média de pessoas com

desenvolvimento típico. De forma similar, o Instituto Suíço de Tecnologia em Lausanne

publicou estudo que aponta a hipersensibilidade emocional à experiência como

componente importante dos prejuízos sociais no TEA. O estudo de Markram e Markram

(2010) já corroborava com Overskeid (2016) ao sugerir que pessoas com TEA sentem as

emoções exatamente como pessoas com desenvolvimento típico, no entanto, a expressão

emocional elicia mais rápido do que o normal e os indivíduos não conseguem ter a

regulação emocional necessária.

De forma geral, são diversos os achados neuropsicológicos diante da concepção

diagnóstica do Transtorno do Espectro do Autismo. Baron-Cohen, Golan, Wheelwright,


66

Granader e Hill (2010) sugerem que a teoria da mente parece repercutir nos padrões de

comunicação e interação social, enquanto as FE parecem repercutir nos padrões

comportamentais repetitivos e estereotipados (Bosa, 2001; Gillet, 2014). Por outro lado,

Matson, Belva, Horovitz, Kozlowski e Bamburg (2012) observaram que não há diferença

significativa no perfil clínico entre os domínios de interação social e comunicação,

especialmente em estudos epidemiológicos e longitudinais. Na tentativa de integrar o

perfil neuropsicológico com os critérios diagnósticos do TEA, Czermainski et al. (2014)

observaram que crianças e adolescentes com TEA podem possuir especificidades de

prejuízos executivos a partir de níveis de severidade nos domínios que compõem a tríade

sintomatológica do TEA (interação social, comunicação e padrões comportamentais).

Segundo Gorayeb (2013), atualmente predominam estudos neurocientíficos de base,

notadamente embasado pela Neurociência Cognitiva; assim como estudos que buscam

compreender a constituição do sujeito autista e sua subjetividade, sem perder de vista

reflexões acerca da ontogênese do fenômeno. Ao analisar premissas epistemológicas

subjacentes às pesquisas predominantes no autismo, ressaltam-se especificidades acerca

do modo pelo qual o fenômeno é concebido e, portanto, refletem repercussões nas

produções científicas e na sociedade. Tanto na estruturação de pesquisas, quanto na

construção de intervenções clínicas e educacionais, parecem existir tipos plurais de

delineamento de pesquisa quando se objetiva avançar na compreensão de componentes

cognitivos que parecem influenciar a heterogeneidade sintomatológica do TEA

(Grzybowski, 2010).

Mahjouri e Lord (2012) sugerem a proposição de futuras pesquisas que abarquem:

a) fatores clínicos determinantes para responder as variações nas taxas de prevalência; b)

pesquisas clínicas que suscitem a distinção entre a gravidade dos sintomas do

comprometimento funcional; c) o delineamento aprimorado dos tipos de comorbidade


67

compatíveis com o TEA, sem perder de vista o modo pelo qual a comorbidade afeta o

desenvolvimento humano; d) pesquisas que identifiquem os padrões atuais da vida social,

comunicativa e de padrões restritivos e repetitivos em adultos com TEA. Tais pesquisas

ajudarão no delineamento do diagnóstico tardio em adultos, isentos de histórico clínico

confiável.

As propostas de Mahjouri e Lord (2012) são plausíveis e no movimento de

contribuir para a ciência e sociedade, este estudo configura a ousada tentativa de uma

pesquisa em neuropsicologia clínica que optou por estudar a associação entre a tríade de

domínios sintomatológicos do TEA e a tríade teoria da mente, emoções e funções

executivas, com o objetivo de robustecer a investigação clínica, a partir de achados

neuropsicológicos que possibilitem uma maior compreensão acerca dos domínios

sintomatológicos subjacentes ao diagnóstico do TEA.

Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi analisar os domínios de teoria da

mente, reconhecimento de emoções e funções executivas de crianças com TEA (conforme

DSM-5), considerando, para tanto, os diferentes níveis de comunicação, interação social

e comportamento estereotipado e restrito. Objetiva-se ainda identificar evidências de

correlação entre os componentes da tríade sintomatológica do TEA e os constructos

avaliados. Espera-se encontrar correlações significativas e positivas que possibilitem

robustecer o diagnóstico clínico do TEA, a partir de dados de avaliação neuropsicológica.

Método
Participantes e Instituição
Participaram deste estudo crianças atendidas no Serviço Multidisciplinar de Atenção

ao Espectro do Autismo (SEMEA) do Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita

Garibaldi (CEPS), unidade do Instituto Santos Dumont localizada no município de

Macaíba (RN), atualmente referência local no atendimento de crianças entre 0 e 12 anos

com hipótese ou diagnóstico de TEA.


68

Foram avaliadas 60 crianças, entre 5 e 7 anos de idade, sendo 20 do grupo clínico e

40 do grupo controle. Este último pode ser considerado um espelho do grupo clínico, ou

seja, para cada criança do grupo clínico foram selecionadas duas para compor o grupo

controle, controlando as variáveis idade, escolaridade e nível socioeconômico dos pais.

As crianças do grupo clínico possuem diagnóstico de TEA, emitido pela equipe

multiprofissional do SEMEA, e foram divididas em subgrupos de acordo com o nível de

comprometimento em cada um dos domínios que caracterizam o transtorno: 1 - Crianças

com dificuldades de interação social (Leve, Moderado ou Grave); 2 - Crianças com

dificuldades de comunicação social (Leve, Moderado ou Grave); 3 - Crianças com

comportamentos, interesses e atividades restritos e repetitivos (Leve, Moderado ou

Grave); e 4 - Crianças com desenvolvimento típico. A seção de procedimentos detalhará

o modo pelo o qual foi realizado a categorização clínica da amostra.

Tabela 6: Caracterização do grupo clínico conforme os níveis de comunicação, interação e


comportamento

Comunicação Social Interação Social Comportamento


N total – 20
Leve 6 3 0
Moderado 8 12 7
Grave 6 5 13
Alcance 6-8 3-12 0-13
Média 6,6 6,6 6,6
Desvio-Padrão 0,9 3,8 5,3

Instrumentos
Para avaliação das funções executivas, teoria da mente e reconhecimento de emoções

foi utilizada a segunda edição da bateria NEPSY-II (Developmental Neuropsychological

Assessment).

A NEPSY-II, originalmente publicada por Korkman, Kirk e Kemp (2011), encontra-

se em processo de validação no Brasil. Ela já foi traduzida e adaptada e atualmente está


69

em fase de normatização por meio de um trabalho psicométrico coordenado no Brasil por

Nayara Argollo (2010) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) em parceria com a

Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).

Trata-se de bateria neuropsicológica ampla voltada para avaliação das funções

neuropsicológicas de crianças em idade pré-escolar e escolar (3-16 anos de idade).

Constitui-se de 32 subtestes que podem ser aplicados individualmente, agrupados ou em

sua totalidade, fornecendo escores específicos. A NEPSY-II é dividida em seis domínios:

atenção/funções executivas, linguagem, processamento visoespacial, sensório-motor,

memória e aprendizagem, percepção social.

Tais domínios são associados à presença de déficits específicos na criança com TEA,

conforme literatura prévia. Até o presente momento, alguns estudos internacionais

independentes têm utilizado uma seleção de subtestes da NEPSY-II para avaliar funções

cognitivas específicas concernentes ao TEA, estes foram utilizados no presente estudo e

são descritos a seguir (Narzisi et al., 2013).

Domínio Atenção e Funções Executivas:

Atenção Auditiva (AA):

O subteste AA, planejado para avaliar a atenção auditiva na faixa etária de 5-16 anos,

propõe que o respondente ouça uma lista de palavras-alvo e vocábulos distratores, com

intervalo fixo de um segundo entre elas, através de um estímulo sonoro pré-gravado. A

atividade consiste em apontar para o círculo correspondente à palavra-alvo escutada. Por

exemplo, ao escutar a palavra-estímulo (“vermelho”), a criança deverá indicar o círculo

de cor correspondente.

Inibindo Respostas (IR):

Esse subteste planejado para avaliar controle inibitório cognitivo, possui três etapas.

Na primeira etapa (Nomeação), o examinando deve identificar formas geométricas


70

(círculos, quadrados e setas apontando para cima e para baixo), nomeando-as na ordem

de apresentação no caderno de estímulos. Na segunda etapa (Inibição), deve nomeá-las

a partir de um critério de inversão (cima-baixo/ quadrado-círculo). Por exemplo, ao

visualizar setas apontando para cima, deve nomeá-las como “baixo”, e ao visualizar

círculos deve nomeá-los como “quadrado”. Por fim, na terceira etapa (Mudança), deve

nomear as figuras a partir de duas regras simultâneas, invertendo a forma ou nomeando-

a corretamente, a depender da cor de apresentação das formas no caderno de estímulos.

As etapas de nomeação e inibição são formuladas para o intervalo de cinco-16 anos. A

terceira etapa é prevista para avaliação da faixa etária de sete-16 anos. Nesse subteste são

registrados dois tipos de erro, erros totais (quando o respondente não obedece à regra) e

erros autocorrigidos. A análise dos resultados dessa tarefa também considera o tempo

total de execução de cada uma das etapas.

Fluência em Desenhos (FD):

Tarefa de conexão de pontos planejada para avaliar a fluência pictórica de crianças e

adolescentes de cinco a 16 anos. Possui duas séries: estruturada (cinco pontos dispostos

linearmente na grade) e aleatória (cinco pontos dispostos aleatoriamente). Em ambas as

séries, o avaliando deve conectar os pontos em linha reta utilizando lápis, de modo a criar

desenhos originais no tempo limite de 60 segundos. Cada série inicia após o treino de

quatro desenhos, sendo dois realizados pelo avaliador e dois pelo participante. Para

pontuação, cada desenho deve ser analisado a posteriori com um crivo de correção. Deve

ser pontuado os desenhos realizados com linhas predominantemente retas (são admitidas

distorções de até 4mm) e abertura entre os pontos da matriz inferior a 2mm. Não são

pontuados desenhos repetidos.

Domínio Percepção Social:


71

O domínio de Percepção Social apresenta dos subestes, a saber, Teoria da Mente e

Reconhecendo Emoções.

O teste Reconhecendo Emoções tem como público alvo crianças de cinco a dezesseis

anos de idade. Envolve a apresentação de fotografias coloridas de crianças de diversas

etnias realizando expressões faciais das emoções básicas de tristeza, alegria,

surpresa/raiva, medo, além de expressão facial neutra.

Por sua vez, o teste de teoria da mente contempla duas tarefas, quais sejam:

a) Teoria da mente, tarefa verbal: apresentam-se descrições verbais ou pictóricas de

algumas situações sociais. A partir de então, são feitas perguntas sobre tais

situações que requerem o conhecimento do ponto de vista dos personagens

apresentados;

b) Teoria da mente, tarefa contextual: avalia a capacidade de entender como certas

emoções estão ligadas a determinadas situações sociais. Em quatro tarefas

diferentes, a criança é convidada a reconhecer a expressão emocional (feliz, triste,

raiva, medo, nojo, neutro) a partir de fotografias de rostos de crianças.

Ressalta-se que a vertente verbal contempla adaptações de tarefas clássicas,

internacionalmente utilizadas, para avaliação da teoria da mente. Os itens seis, sete e oito

constituem tarefas de falsa crença. No item seis, por exemplo, apresentam-se duas caixas

de embalagem de cubos à criança. Logo em seguida, pergunta-se sobre seu conteúdo. A

mesma responde imediatamente: “cubos/blocos”. Em seguida, a embalagem é aberta e é

mostrada a criança que, na realidade, ela contém vários lápis, ao invés de cubos/blocos.

Então, pergunta-se à criança o que ela acha que um suposto amigo (para o qual nada foi

dito a respeito do conteúdo da embalagem) responderá sobre o que há naquela embalagem

de cubos/blocos.
72

A situação reporta-se ao teste de Smarties (Hogrefe, Wimmer, & Perner, 1986), bem

como ilustra a falsa crença sustentada pelo suposto amigo, ou seja, a de que ambas as

caixas contêm o mesmo conteúdo, pois ele não viu previamente o que está vinculado às

respectivas caixas. Nesta tarefa, a criança precisa imaginar um amigo e atribuir uma

crença sobre a compreensão/atitude do mesmo. Caso acerte, pode-se sugerir que ela

atingiu o primeiro estágio do desenvolvimento da teoria da mente (crença), tornando-se

apta a diferenciar o real do faz-de-conta.

No item sete a criança interpreta o significado do enunciado e, por conseguinte,

consegue atribuir correta compreensão (crença) do motivo pelo qual o personagem Beto

decide voltar para casa. Beto é uma criança que tem muita dificuldade com a escrita. Na

mesma tarde em que não foi bem na prova escrita da escola ele foi à casa da sua amiga

Carol, onde foi convidado a brincar com um jogo de escrever palavras. Após convite,

Beto decidiu voltar para casa. Aqui, a criança precisa se colocar no lugar de Beto e atribuir

uma crença sobre a atitude do mesmo.

No item oito a criança precisa inferir sobre a crença das personagens Adriana e Raquel

em relação aos personagens Rodrigo e Paulo. A história consiste em quatro amigos que

vão ao parque de diversões. Adriana e Raquel decidem brincar no carrossel, enquanto

Rodrigo e Paulo optam pela roda-gigante. Ao chegarem ao local da roda-gigante, a fila

estava tão grande que os meninos decidiram ir brincar na casa-mal-assombrada, sem

avisar às meninas. Nesse sentido, Adriana e Raquel sustentam uma falsa crença acerca do

lugar onde os amigos encontram-se, isto é, elas pensam que Rodrigo e Paulo estão na

roda-gigante. A compreensão da falsa crença é acessada através da pergunta: “Quando

Adriana e Raquel terminaram no carrossel, aonde elas foram procurar os meninos, na

casa-mal-assombrada ou na roda-gigante?”.
73

No item nove, a criança olha para a foto de um menino designado por Henrique. Nela,

Henrique está vestido com roupa de adulto (paletó e gravata), usa óculos, segura papéis e

uma mala. Quando a foto é apresentada e pergunta-se à criança do quê Henrique está

brincando, investigam-se as representações mentais da criança guiadas pelo rastreamento

perceptual.

O item 10 é composto por uma vinheta apresentada na forma de texto. Nesta,

descreve-se uma situação na qual um dos personagens aparece com uma reação de medo,

cuja compreensão por parte da criança ouvinte só se torna possível quando ela consegue

inferir o estado mental da personagem naquela situação. O item 14 é semelhante, porém

com maior nível de complexidade. Neste, descreve-se uma situação congênere à anterior,

na qual a criança ouvinte só identifica o disfarce de um dos personagens e só consegue

compreender a expressão facial do outro personagem, se compreender a história e inferir

estados mentais dos personagens descritos. Ambas as vinhetas remetem ao teste Hinting

(Corcoran, Mercer, & Frith, 1995) e ao teste Faux Pas (Stone, Baron-Cohen, & Knight,

2006), tarefas clássicas que pretendem investigar a habilidade de inferência de estados

mentais.

Os itens 11 e 12 propõem a compreensão de imagem e texto com duplo-sentido. No

primeiro há a imagem de um bule que parece uma maçã, onde se pretende avaliar

representações mentais guiadas pelo rastreamento perceptual. O segundo há um texto

apresentado com auxílio de uma imagem. A criança é convidada a interpretar o termo

“ponto final” na seguinte situação: “Os alunos da professora Regina estão fazendo

presentes para as crianças de um orfanato. Estava na hora do recreio. A professora Regina

disse: meninos, precisamos colocar um ponto final nos trabalhos.” Por fim, os itens 13 e

15 propõem interpretação de provérbios populares na sociedade brasileira. Com o auxílio


74

de imagens, a criança é convidada a interpretar a expressão “cara de uma, focinho da

outra” e “faz o outro de gato e sapato”.

Por sua vez, a segunda vertente de avaliação (teoria da mente, tarefa contextual)

possui estrutura semelhante ao teste Eyes (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, & Raste,

2001). Tal teste contempla tarefa composta (verbal e não verbal) baseada na avaliação da

capacidade de descrição de estados mentais, a partir da observação de fotografias das

regiões em torno dos olhos de pessoas desconhecidas. A descrição de estado mental é

feita através da melhor opção de descritor dentre quatro possibilidades apresentadas por

fotografia.

Procedimentos

O presente estudo obedeceu às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas

envolvendo seres humanos. Sua execução foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa

da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (parecer nº 46207015.0.0000.5537).

Após o consentimento formal de país/responsáveis, foram inclusas na amostra apenas

crianças com Transtorno do Espectro do Autismo e crianças com desenvolvimento típico

com perfil socioeconômico e de idade semelhante ao grupo clínico.

A pesquisa foi realizada no período de janeiro de 2016 a junho de 2017 e se

desenvolveu a partir das seguintes etapas: 1) avaliação multiprofissional da equipe

SEMEA para confirmação diagnóstica do TEA e gradação global de severidade (Leve,

Moderado e Grave); 2) Independentemente do nível de severidade global do diagnóstico,

foram estabelecidas gradações específicas nas áreas de comunicação, interação e

comportamento; 3) Aplicação da bateria neuropsicológica nos grupos clínico e controle

espelhado; 4) Análise e discussão dos dados.


75

As 20 crianças do grupo clínico obtiveram diagnóstico de TEA confirmado pela

equipe multiprofissional do SEMEA, a partir de protocolo clínico extenso e

interdisciplinar pautado na literatura especializada para o diagnóstico de TEA. Para

categorização clínica da amostra de acordo com a tríade sintomatológica do TEA, a

equipe SEMEA montou protocolo específico inspirado na ADOS (Autism Diagnostic

Observation Schedule) e na Vineland (Escala de Comportamento Adaptativo). A seleção

dos itens do protocolo ocorreu a partir da identificação dos sintomas que são relatados

pelos pais durante entrevistas clínicas de auxílio diagnóstico. Em cada domínio, cada item

deveria ser pontuado pelos três juízes (neurologista, fonoaudiólogo e terapeuta

ocupacional do SEMEA) a partir das variações: 2 (Sim, frequentemente), 1 (Algumas

vezes ou parcialmente), 0 (Não, nunca). Ao final do preenchimento, as pontuações totais

intervalares foram utilizadas para o estabelecimento dos níveis de gravidade nas

respectivas áreas de comunicação, interação e comportamento (30-20 pontos – Grave; 19-

10 – Moderado; Menor ou igual a 9 – Leve).

A concordância entre os três juízes foi avaliada pelo Kappa de Cohen, que indicou

concordância substancial de 0.7167 pontos (Landis & Koch, 1977). Nos casos de

discordância, foi considerada a resposta mais prevalente. No anexo deste estudo

apresenta-se o protocolo estruturado pela equipe SEMEA para gradação de severidade

nas áreas de comunicação, interação e comportamento.

O processo de avaliação do grupo clínico teve média de dois meses, sendo um mês

destinado à avaliação multiprofissional do SEMEA para confirmação diagnóstica e quatro

sessões aproximadas para realização da avaliação neuropsicológica (duração média de 40

minutos por sessão).

O grupo clínico foi pareado com o grupo controle, numa proporção de 1:2, de acordo

com as variáveis: idade, escolaridade e nível socioeconômico dos pais. Assim como as
76

crianças do grupo clínico, os participantes do grupo controle tiveram sua participação

autorizada, mediante a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos

responsáveis legais e Termo de Assentimento. O processo de avaliação neuropsicológica

do grupo controle teve média de um encontro de aproximadamente 50 minutos. O

ambiente avaliativo foi o mesmo utilizado com o grupo clínico.

Os dados oriundos da avaliação das funções executivas, teoria da mente e

reconhecimento de emoções foram analisados com auxílio do software Statistical

Package for the Social Sciences (SPSS 21.0), adotando-se p<0,05 como nível de

significância em todas as análises. Foram realizadas análises descritivas do tipo Z-scores

do grupo controle com o objetivo de determinar a média e desvio-padrão do desempenho

do grupo clínico nos testes de funções executivas e percepção social da NEPSY-II.

Também foram realizadas análise descritivas multidimensionais do tipo Cluster com o

objetivo de agrupar informações contidas em variáveis categoriais-descritivas, de maneira

a obter características de grupos que podem ser interpretáveis pelo pesquisador. Tal

modalidade de análise possibilita a reunião de dados nominais em agrupamentos, de

forma tal que os componentes de um mesmo agrupamento tenham alta similaridade entre

si e elevada dissimilaridade em relação aos componentes associados a outros grupos.

Por fim, foi realizado o teste Qui-Quadrado, dado o baixo efetivo de participantes e a

não-garantia de distribuição normal da amostra. Para a realização de tais análises, a

variável independente nominal utilizada foi a ausência ou presença de TEA nos diferentes

níveis de gravidade nas áreas de comunicação, interação e comportamento.

Resultados

Inicialmente foi realizada a análise descritiva do tipo Z-scores referente ao

estabelecimento de médias e desvios-padrão dos desempenhos do grupo controle nos

testes que avaliaram as funções executivas e de percepção social. A opção por esse tipo
77

de análise deve-se à atual ausência de dados normativos da NEPSY-II para a população

brasileira. Conforme anteriormente elucidado, a Bateria já foi traduzida e adaptada e

atualmente está em fase de normatização por meio de trabalho psicométrico coordenado

no Brasil por Nayara Argollo (2010) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) em

parceria com a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Para os testes Atenção

Auditiva, Inibindo Respostas, Fluência em Desenhos, Reconhecimento de Emoções e

Teoria da Mente, foram encontrados os seguintes desempenhos (Tabela 7):

Tabela 7: Resultados da análise descritiva do tipo Z-scores dos desempenhos do grupo controle

Média DP

Funções Executivas

Atenção Auditiva 27,23 2,9

Inibindo Respostas 18,35 4,1

Fluência em Desenhos 12,85 6,1

Percepção Social

Reconhecimento de Emoções 26,88 6,07

Teoria da Mente 16,40 5,95

Em seguida, análises descritivas e inferenciais apenas com o grupo clínico

(intragrupo) foram realizadas, com o objetivo de explorar os resultados encontrados e

verificar os contrastes entre os desempenhos dos subgrupos estruturados a partir da

variável nível de gravidade, considerando para tanto as dimensões da comunicação,

interação e comportamento, conforme pode ser observado na Tabela 8.

Tabela 8: Desempenhos dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento a partir de


gradação sintomatológica em Leve, Moderado e Grave

Comunicação Social
78

Abaixo da Média/Acima Não


Total
Média da Média Responderam

Leve

Atenção Auditiva 3 3 0 6

Inibindo Respostas 2 3 1 6

Fluência em Desenhos 4 2 0 6

Reconhecimento de
6 0 0 6
Emoções

Teoria da Mente 3 3 0 6

Moderado

Atenção Auditiva 4 2 2 8

Inibindo Respostas 0 7 1 8

Fluência em Desenhos 4 4 0 8

Reconhecimento de
4 4 0 8
Emoções

Teoria da Mente 6 2 0 8

Grave

Atenção Auditiva 0 0 6 6

Inibindo Respostas 0 0 6 6

Fluência em Desenhos 0 0 6 6

Reconhecimento de
0 0 6 6
Emoções

Teoria da Mente 0 0 6 6

Interação Social

Abaixo da Média/Acima Não


Total
Média da Média Responderam

Leve

Atenção Auditiva 1 1 1 3
79

Inibindo Respostas 0 2 1 3

Fluência em Desenhos 1 2 0 3

Reconhecimento de
3 0 0 3
Emoções

Teoria da Mente 2 1 0 3

Moderado

Atenção Auditiva 5 4 3 12

Inibindo Respostas 2 7 3 12

Fluência em Desenhos 6 4 2 12

Reconhecimento de
6 4 2 12
Emoções

Teoria da Mente 7 3 2 12

Grave

Atenção Auditiva 1 0 4 5

Inibindo Respostas 0 1 4 5

Fluência em Desenhos 1 0 4 5

Reconhecimento de
1 0 4 5
Emoções

Teoria da Mente 0 1 4 5

Comportamento

Abaixo da Média/Acima Não


Total
Média da Média Responderam

Moderado

Atenção Auditiva 3 4 0 7

Inibindo Respostas 1 5 1 7

Fluência em Desenhos 3 4 0 7

Reconhecimento de
6 1 0 7
Emoções
80

Teoria da Mente 4 3 0 7

Grave

Atenção Auditiva 4 1 8 13

Inibindo Respostas 1 5 7 13

Fluência em Desenhos 5 2 6 13

Reconhecimento de
4 3 6 13
Emoções

Teoria da Mente 5 2 6 13

Os dados apresentados indicam que a maioria das crianças classificadas no Nível

Grave, para os subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento, não conseguiu

responder as atividades selecionadas para avaliação das funções executivas e percepção

social. Os subgrupos do Nível Leve obtiveram distribuição homogênea nos desempenhos

Média/Acima da Média e Abaixo da Média, enquanto os subgrupos do Nível Moderado

obtiveram distribuição mais heterogênea. Não foram encontradas crianças com nível de

severidade Leve no domínio comportamental e, de forma geral, os domínios de interação

social e comportamento parecem não interferir significativamente nos desempenhos dos

testes selecionados para avaliação das funções executivas e percepção social.

Com o objetivo de melhor compreender como os dados dos participantes se

distribuíam e identificar a relevância das variáveis clínicas investigadas sobre o

desempenho dos sujeitos, foi realizada análise descritiva multidimensional do tipo

Cluster. A partir de categorias nominais derivadas dos desempenhos da NEPSY-II

(Atenção Auditiva, Inibindo Respostas, Fluência em Desenhos, Reconhecimento de

Emoções e Teoria da Mente - classificadas de acordo com os valores de referência do

Z-score), obteve-se a partição dos participantes em dois grupos, cujas medidas de

coesão e separação foram consideradas fortes, conforme aponta a Figura 5. O grau


81

de importância de cada variável no âmbito da partição dos clusters é apresentado na

Figura 6. As características relacionadas aos dois clusters resultante desta análise

encontram-se descritas na Tabela 9.

Figura 5: Gráfico indicando a qualidade dos


cluster a partir de medidas de coesão e separação
82

Figura 6: Gráfico apontando o grau de importância de cada variável para a


partição dos grupos

Tabela 9: Distribuição dos grupos na análise de Cluster

Cluster 1 Cluster 2

Distribuição dos participantes 14 (70%) 6 (30%)

Fluência de Desenhos AB (57,1%) NR (100%)

Moderado
Nível de Comunicação Grave (100%)
(57,1%)

Reconhecimento de Emoções AB (71,4%) NR (100%)

Teoria da Mente AB (64,3%) NR (100%)

Atenção Auditiva AB (50%) NR (100%)

Inibindo Respostas M/AC (71,4%) NR (100%)

Moderado
Nível de Interação Grave (66,7%)
(71,4%)

Nível de Comportamento Moderado (50%) Grave (100%)


83

Nota: AB = Abaixo da Média; M/AC = Média/Acima da Média; NR = Não Responderam

Conforme Figuras 7 e 8, ao retirar a variável comunicação, o Reconhecimento de

Emoções aparece como forte habilidade preditora, tanto no nível de interação, quanto no

nível de comportamento.

Figura 7: Grau de importância da variável Reconhecimento


de Emoções nos grupos de Interação Social

Figura 8: Grau de importância da variável Reconhecimento


de Emoções no subgrupo Comportamento
84

Por fim, foi realizado o Teste Qui-Quadrado de Pearson que se destina a encontrar um

valor da dispersão para duas variáveis nominais, avaliando a associação existente entre

variáveis qualitativas. Considerou-se um valor p<0,05 para rejeição da hipótese nula. Os

resultados obtidos demonstram associação entre as variáveis comunicação e desempenho

nos testes de funções executivas e percepção social (p = 0,001) em todos os testes, exceto

no de Atenção Auditiva. O teste Fluência em Desenhos apresentou desempenhos

significativos nas áreas de comunicação (p = 0,001) e interação social (p = 0,05), mas não

sofre influência significativa do domínio do comportamento (p = 0,5). Ademais, a análise

das relações entre as variáveis comunicação, interação e comportamento e os níveis de

gravidade (Leve, Moderado, Grave), aponta que a habilidade de Reconhecimento de

Emoções desponta como aquela mais impactada pelo TEA (Comunicação p = 0,001;

Interação p = 0,03 e Comportamento p = 0,05).

Por outro lado, não foram identificadas associações significativas entre os

desempenhos nas tarefas de funções executivas e de teoria da mente, com pos níveis de

gravidade do TEA. Mesmo com a retirada dos casos classificados como Grave, não foram

encontrados resultados significativos para o desempenho nas funções executivas. Com a

retirada dos casos graves, os domínios de comunicação e interação social caracterizam-

se pela presença de desempenhos homogêneos em todos os testes selecionados, exceto no

Reconhecimento de Emoções, cujo desempenho no âmbito da comunicação atinge nível

de significância (p = 0,04), conforme descrito na Tabela 10.

Tabela 10: Desempenho dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento com e sem
casos graves

Comunicação

Com Grave Sem Grave

Atenção Auditiva 0,007 0,3


85

Inibindo Respostas 0,001 0,2

Fluência em Desenhos 0,001 0,5

Reconhecimento de Emoções 0,001 0,04

Teoria da Mente 0,001 0,3

Interação Social

Com Grave Sem Grave

Atenção Auditiva 0,3 0,9

Inibindo Respostas 0,3 0,7

Fluência em Desenhos 0,05 0,5

Reconhecimento de Emoções 0,03 0,2

Teoria da Mente 0,06 0,7

Comportamento

Com Grave Sem Grave

Atenção Auditiva 0,1 -----

Inibindo Respostas 0,2 -----

Fluência em Desenhos 0,5 -----

Reconhecimento de Emoções 0,05 -----

Teoria da Mente 0,08 -----

Discussão
A análise dos resultados apresentados sugere diferenças no perfil executivo, na

habilidade de reconhecimento de emoções e no desenvolvimento da teoria da mente em

função do nível de gravidade do TEA, considerando-se os domínios de comunicação,

interação e comportamento. Dentre os domínios que caracterizam a criança autista, o

nível de comunicação apresentou uma maior associação com prejuízos significativos nas

dimensões anteriormente citadas.


86

Tais resultados corroboram grande parte dos estudos neuropsicológicos que ressaltam

a linguagem como preditora do nível de severidade do TEA. Muitos estudos associam as

dificuldades de linguagem como variável etiológica significativa do próprio transtorno.

Conforme Lins, Carvalho e Pernambuco (2006), os caminhos através dos quais a

linguagem emerge e se desenvolve no TEA representa a existência de uma persistente, e

até mesmo profunda, singularidade destes sujeitos.

Alterações nos domínios de compreensão e pragmática comumente estão afetados no

TEA, fato que promove alterações na comunicação social, mesmo em crianças sem atraso

clinicamente importante na linguagem. Comumente, crianças com TEA apresentam

falhas na comunicação social devido às escolhas de palavras não usuais, inversão

pronominal, ecolalia, discurso incoerente, alterações de prosódia, espectro restrito de

padrões de entonação, baixa modulação do volume da fala, e/ou ainda estilo de fala

monológica (Klin, 2006).

Aspectos como Ironia, metáfora e pedidos indiretos, por exemplo, compõem a

dimensão pragmática da linguagem. Tal habilidade exige ir além do significado literal do

que é veiculado, a fim de compreender a intenção do falante em um determinado contexto

e, por conseguinte, decidir se a sentença significa o que é dito ou se vai além, como no

caso do pedido indireto. A interpretação pragmática, processamento da linguagem não-

literal, por exemplo, solicitam um exercício de teoria da mente à medida que se infere

sobre o estado mental do alocutário. Assim, um déficit na decodificação de tais

inferências pode resultar em prejuízo no processamento da linguagem não-literal.

Como anteriormente apresentado, Joseph e Flusberg (2004) encontraram correlação

positiva entre funções executivas e teoria da mente, a partir do nível de desenvolvimento

da linguagem. Nesse estudo, foi identificada relação significativa positiva entre teoria da

mente, funções executivas e o domínio da comunicação, mas não entre estas e os


87

domínios de interação social e padrões comportamentais repetitivos. Por sua vez,

Champagne-Lavau e Joanette (2009) discutiram a relação entre a linguagem e funções

executivas no desempenho de testes que avaliam teoria da mente. Eles sugeriram que o

maior desenvolvimento da linguagem interfere positivamente sobre as habilidades de

teoria da mente, mas, as funções executivas, sozinhas, não predizem diferenças de

desempenho nesse constructo.

Quanto aos domínios de interação e comportamento, cabe destacar que não foram

encontradas crianças com nível de severidade Leve no domínio comportamental,

reforçando pesquisa publicada por Maranhão e Pires (2017), cujo estudo encontrou a

necessidade de rotina e de previsibilidade em todas as crianças participantes do grupo

clínico com TEA, especialmente no grupo TEA Grave, cujo comprometimento parece

mais evidente em termos funcionais. Conforme elucidado, Geurts et al. (2009) não

encontraram nenhuma evidência consistente de déficits de flexibilidade cognitiva na

população clínica com TEA, mas admitem existir descrições clínicas de comportamentos

cotidianos inflexíveis diretamente relacionados à falha no constructo investigado.

De forma geral, os domínios de interação social e comportamento parecem não

interferir significativamente nos desempenhos dos testes selecionados para avaliação das

funções executivas, reconhecimento de emoções e teoria da mente. Tal dado corrobora

estudo publicado por Matson et al. (2012), cuja análise dos critérios diagnósticos do

DSM-5, em amostra de 121 crianças, revelou ausência de diferença significativa no

domínio da interação social. Ao comparar os domínios de comunicação e interação do

DSM-5, eles sugerem que a área de interação social não apresenta impacto potencial no

âmbito clínico e científico, especialmente em relação a estudos epidemiológicos e

longitudinais.
88

Em relação aos desempenhos nos domínios cognitivos investigados neste estudo, os

resultados sugerem que a habilidade de Reconhecimento de Emoções é aquela que mais

sofre a interferência das características cognitivas e comportamentais do TEA

(Comunicação p = 0,001; Interação p = 0,03 e Comportamento p = 0,05). Embora estudos

recentes problematizem a discussão sobre a falha no reconhecimento de emoções como

primária no transtorno (Overskeid, 2016; Markram & Markram, 2010), muitos outros,

como o de Sasson et al. (2013) demonstram que déficits no reconhecimento de emoções

podem constituir significativa contribuição para a baixa competência social de pessoas

com TEA.

O conhecimento emocional (CE) é uma dimensão do desenvolvimento socioafetivo

que pode ser definido como a compreensão das “expressões, rótulos e funções das

emoções”. Trata-se de construto complexo, que possui múltiplas dimensões, entre as

quais se encontram: a capacidade de perceber as emoções através de sinais em expressões

faciais, vocais ou comportamentais em contextos diversos; rotulá-las e nomeá-las;

identificar suas causas; conhecer as normas culturais para sua expressão; reconhecer

dissimulação, ocorrências simultâneas e ambivalências; antecipar e reconhecer os seus

próprios sentimentos ou compreender as relações entre emoção, motivação e

comportamento (Izard, 2001). Em crianças pequenas, destaca-se: a capacidade de

reconhecer expressões de emoções (CE receptivo); rotulá-las e nomeá-las (CE

expressivo); e compreender as suas causas e consequências, associando eventos

ambientais a rótulos ou tipos de emoção (Conhecimento de situações emocionais)

(Andrade et al., 2014; Miguel, 2015).

Portanto, tendo em vista a faixa etária do grupo clínico investigado (cinco a sete anos),

cabe refletir sobre o percurso desenvolvimental da habilidade de conhecimento emocional

no TEA, assim como diferenças na ativação top-down (áreas frontais são ativadas
89

primeiro) e bottom-up (áreas posteriores são ativadas primeiro). Castelli et al. (2002) e

Frith (2004) advogam que pessoas com TEA podem apresentar fraquíssimas conexões

entre regiões do córtex extra estriado e regiões fronto-temporais, o que, por conseguinte,

desencadeia a análise das partes, em detrimento do todo complexo. Para os autores,

pessoas com TEA tendem a compreender estímulos complexos, estratificam detalhes

físicos, possuem hiper ou hipo estimulação sensorial, mas comumente apresentam

entraves na compreensão de atitudes e emoções complexas, notadamente quando em

interrelações pessoais dinâmicas.

Em última análise, os dados aqui obtidos sugerem que o baixo desempenho nas tarefas

que avaliaram funções executivas e teoria da mente não se apresentou como preditor do

nível de gravidade do TEA. Mesmo com a retirada dos casos classificados como Grave,

não foram encontrados resultados significativos para a relação entre nível de severidade

e o desempenho das funções executivas. Aqui, possivelmente, a teoria da mente não se

apresenta como preditora devido ao destaque da importância preditiva do nível de

comunicação. O teste de teoria da mente do NEPSY-II é estruturado em tarefas de falsa

crença, cujo sucesso de execução depende de habilidades verbais na medida em que a

interpretação da tarefa solicita um exercício de compreensão das inferências textuais

(Schick, Villiers, Villiers, & Hoffmeister, 2007).

O presente estudo se contrapõe em relação aos achados de Joseph e Flusberg (2004)

quanto à correlação positiva entre funções executivas e teoria da mente como preditores

da severidade de sintomas do TEA, mas, por outro lado, reforça o dado da correlação

positiva entre teoria da mente e nível de desenvolvimento da linguagem.

Astington e Jenkins (1995) já apontavam habilidades iniciais de linguagem como

preditoras do desempenho posterior nas provas de teoria da mente. Frith e Happé (1994)

sinalizavam que o sucesso na tarefa de falsa crença está significativamente correlacionado


90

com o nível de desenvolvimento do vocabulário receptivo. Schick et al. (2007) estudaram

o papel da sintaxe, argumentando que a sintaxe de complementação é pré-requisito

importante para a aquisição da teoria da mente. Nessa perspectiva, é factível perceber que

os métodos atuais de avaliação da teoria da mente se apoiam fortemente na linguagem e,

portanto, ressalta-se a reflexão quanto à sensibilidade dos testes para avaliação desse

constructo no TEA.

Quanto às funções executivas (FE) avaliadas neste estudo, destaca-se a publicação de

Czermainski et al. (2014) sobre achados de componentes executivos intactos e

disfuncionais no TEA. Conforme anteriormente elucidado, os estudos de Luna et al.

(2007) e Towgood et al. (2009), corroboram estudos prévios que apontam progressão

desenvolvimental típica e atípica das FE no TEA. Os resultados aqui encontrados

confluem com aqueles avançados pelo estudo de Yerys et al. (2007) quanto à sugestão de

que o prejuízo executivo não é primário ou causal ao TEA e que tais déficits parecem

aumentar com a progressão da idade.

Dada a faixa etária do presente estudo (cinco a sete anos), corrobora-se os estudos de

Griffith et al. (1999) e Anderson (2010) quanto à necessidade de aprofundamento teórico

sobre o percurso desenvolvimental das FE no TEA. Conforme sugerido por Anderson

(2010), semelhante ao desenvolvimento das FE em crianças típicas (Barros et al., 2016),

nas crianças com TEA parece existir uma natural progressão desenvolvimental das FE

com o avanço dos anos.

Por fim, no presente estudo o teste Fluência em Desenhos apresentou desempenhos

significativos nas áreas de comunicação (p = 0,001) e interação social (p = 0,05), mas não

parece afetado no domínio do comportamento (p = 0,5). Tal resultado é congruente com

os achados do estudo de Macedo et al. (2013), sugerindo a presença no TEA de

dificuldades de execução em testes que solicitam habilidades motoras finas. Embora as


91

habilidades motoras não estejam dentro das principais características do TEA, muitos

estudos destacam a presença de déficits motores nesse grupo (Planche e Lemonnier,

2012).

Conclusão

A atual concepção nosológica do Autismo como Transtorno do Espectro do

Autismo centra-se na substituição de uma análise diagnóstica categorial por uma

abordagem dimensional, a qual evidencia que a maior parte dos problemas

psicopatológicos da infância e adolescência manifesta-se em um contínuo de frequência

e intensidade. No entanto, conforme problematizado neste estudo, a heterogeneidade

sintomática presente no espectro do autismo e, por conseguinte, as dissonâncias no

estabelecimento de características clínicas e neuropsicológicas do espectro dificultam o

delineamento de recursos diagnósticos que subsidiem propostas adequadas de

intervenção multiprofissional.

Diante da complexidade do fenômeno investigado, o presente estudo optou por

estudar a associação entre a tríade de domínios sintomatológicos do TEA e a tríade teoria

da mente, funções executivas e emoções com o objetivo de robustecer a investigação

clínica.

Apesar do reduzido número de crianças em cada um dos grupos, que pode não

refletir a heterogeneidade cognitiva do transtorno, os achados parecem consistentes na

medida em que fornecem informações relevantes sobre o perfil neuropsicológico das

crianças, considerando, para tanto, a análise independente das variáveis comunicação,

interação e comportamento. Como proposta inovadora, a presente pesquisa utilizou a

avaliação neuropsicológica como ferramenta de auxílio na compreensão dos níveis de

gravidade sintomatológica do TEA, no lugar da compreensão dos níveis de gravidade

funcional do TEA.
92

Neste estudo, o nível de comunicação e a habilidade de reconhecer emoções

destacaram-se como sensíveis ao diagnóstico do TEA. Tal achado problematiza a atual

classificação nomotética dos critérios de interação e comunicação social, a qual exime o

desenvolvimento da linguagem como critério clínico norteador. Também problematiza

sobre a importância da linguagem para a constituição da Cognição Social de indivíduos

com TEA.

A importância da linguagem para a Cognição Social faz pensar sobre a linguística

enquanto ciência, cuja dicotomia existente entre significante e significado traz a plausível

compreensão sobre o processamento de informações enquanto atividade que vai além do

cognitivo, envolvendo emoções e atribuições de sentidos singulares aos significados

compartilhados culturalmente. A linguagem, portanto, não apresenta heurística ilimitada

no que concerne à compreensão dos processos envolvidos na constituição da

subjetividade. Nesse sentido, emoção e linguagem parece que se sobrepõem e constituem-

se como fundamentais, tanto para a compreensão dos processos semióticos envolvidos na

constituição da subjetividade, quanto como para o entendimento da subjetividade.

Ademais, neste estudo, o nível de gravidade da linguagem no TEA teve função

paradoxal: ao mesmo tempo em que dificultou o trilhar em caminhos similares aos das

crianças típicas na obtenção dos fins pretendidos nos resultados dos testes; estimulou a

busca de outros caminhos, conduzindo à reflexão sobre a urgência de criar processos

compensatórios de avaliação e intervenção clínica para estas crianças. O perfil da

linguagem apresentou-se como plausível de ser usado como parâmetro de pesquisa para

avaliação de grupos, entendimento do funcionamento cerebral, perfil cognitivo e até

mesmo para mensuração da situação de trabalho interventivo no grupo clínico do TEA.

O presente estudo também lançou luz sobre a necessidade de estudar o Transtorno

do Espectro do Autismo a partir do domínio de diferentes formas de desenvolvimento


93

infantil, estabelecendo os ciclos e as mudanças deste desenvolvimento qualitativamente

diferente e único, sem perder de vista suas variações e seus níveis em sua diversidade.

Tal perspectiva solicita a ousada tentativa de refletir sobre o lugar do autismo no

âmbito clínico e da pesquisa, no sentido de verificar se as proposições vão contribuir para

a descoberta de caminhos isotrópicos para avaliação e intervenção. Conclui-se, então, que

se trata de um trabalho complexo voltado para o reconhecimento da diferença e criação

de condições propícias ao desenvolvimento, ou lapidação, de funções psicológicas

complexas no TEA.

Por fim, ressalta-se que se buscou contribuir para a discussão sobre o que é ter

Autismo, buscando desvendar as nuances do quadro clínico para diagnóstico e

intervenção. No entanto, em um momento histórico no qual as atitudes culturais para com

o Autismo e a deficiência caminham para a defesa da neurodiversidade, é preciso,

também, estudar e discutir como é ser uma pessoa com diagnóstico de autismo, com suas

particularidades e diferenças.

Este estudo reconhece sua limitação quanto à falha da interseção entre ter autismo

e ser autista, mas torna evidente o impulso de reconhecer o diferente entre nós e apoiar

sua participação plena no mundo. Aqui, acredita-se que o estudo sobre as diferenças, não

confundido com deficiência, ele, só ele, impulsiona a sociedade e a ciência.

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101

Considerações Finais dos Estudos 1 e 2 – Ensaio do Estudo 3

Conforme dito anteriormente, a tese em questão é constituída de três estudos

relativamente independentes no âmbito da temática do Transtorno do Espectro do

Autismo (TEA). O estudo 1 auxiliou na reflexão sobre a sensibilidade de instrumentos

brasileiros utilizados na avaliação da inteligência no TEA; por sua vez, o estudo 2 auxiliou

na compreensão do perfil das funções executivas, teoria da mente e reconhecimento de

emoções em grupos clínicos estratificados pelo nível de gravidade nas áreas de

comunicação, interação e comportamento do TEA. Ambos contribuíram para este terceiro

estudo, cujo objetivo central será a proposição de uma intervenção neuropsicológica de

orientação sistêmica para crianças com indicadores clínicos de risco para o

desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo.

No entanto, antes de adentrar à proposição interventiva, é preciso problematizar a

avaliação neuropsicológica dos estudos 1 e 2 à luz dos pressupostos histórico-culturais.

De forma geral, a avaliação neuropsicológica pode auxiliar quatro tipos de diagnóstico, a

saber, 1) Funcional: os sintomas e sinais são descritos em termos de padrões de

associações (síndromes) ou de dissociações entre funções comprometidas e preservadas;

2) Topográfico: busca a localização das lesões em um referencial anátomo-funcional;

3) Nosológico: correlaciona o padrão de associação ou dissociação funcional com uma

etiologia, prognóstico ou resposta ao tratamento; 4) Ecológico: procura avaliar o impacto

dos transtornos sobre o funcionamento adaptativo psicossocial do paciente, em termos de

suas percepções sobre independência/autonomia, participação familiar, social e

profissional/acadêmica (Haase et al., 2008).

Para tanto, normalmente a avaliação neuropsicológica apresenta um modelo

nomotético e/ou idiográfico. No modelo nomotético, o desempenho do sujeito é


102

comparado a um referencial normativo populacional, comumente por meio de testes

psicométricos. Neste modelo, a avaliação normalmente se estrutura em uma série de testes

e subtestes. Os instrumentos utilizados em uma bateria dessa natureza devem ser

escolhidos em virtude de suas qualidades psicométricas, a sua validade de construto e

conteúdo e suas relações culturais (Noronha & Alchieri, 2004). Além disso, um

instrumento eficiente deve ter idoneidade na adequação das necessidades do paciente ou

propósito; praticabilidade, constituindo-se do instrumental mínimo necessário, adaptável

e breve; utilidade, cujos dados poderão ser relevantes na análise para conferência de um

diagnóstico, plano de intervenção ou linha de base num determinado momento evolutivo

de uma lesão/disfunção cerebral; e previsibilidade, possibilitando a identificação de dados

clínicos (Ciasca, Guimarães & Guimarães, 2004).

Já no modelo idiográfico, interpreta-se o desempenho do paciente à luz de um

referencial teoricamente orientado, conferindo ao processo avaliativo um caráter de teste

de hipóteses. Neste modelo, o avaliador comumente adota um enfoque integrado

constituído por uma somatória de todos os dados do sujeito - história clínica e as

observações de conduta, até os dados neurológicos e da equipe multiprofissional que

assiste o paciente (Haase et al., 2008).

Na avaliação neuropsicológica sistêmica há a integração de ambos os modelos

citados em auxílio ao diagnóstico funcional e diferencial. A principal premissa avaliativa

parte do estudo das interações entre cognição, comportamento, emoção, personalidade,

interesses e motivações do sujeito em avaliação. Tal premissa prioriza a mudança de

enfoque entre a descrição fenomenológica dos déficits observados no funcionamento

mental do sujeito em avaliação para a identificação de seus pontos fortes a fim de permitir

a compensação potencializada de suas dificuldades (Glozman, 2014).


103

Para tanto, a avaliação neuropsicológica sistêmica pressupõe a análise qualitativa

do sintoma investigado, sendo requerida a realização de análise sindrômica, através da

investigação, análise e comparação de alterações primárias (aquelas imediatamente

relacionadas ao fator deficitário) e secundárias (aquelas que surgem em decorrência da

organização sistêmica das funções mentais complexas) (Glozman, 2014).

Destarte, a mera descrição do sintoma não é suficiente para esta investigação,

fazendo-se necessária uma especificação da estrutura exata do sintoma, tendo em vista

que sintomas aparentemente idênticos podem ter diferentes causas patológicas (Eilam,

2003). Logo, as tarefas propostas no processo avaliativo não podem estar limitadas à

investigação de uma única função, uma vez que o transtorno pode consistir de sintomas

que, à primeira vista, podem parecer heterogêneos, mas, de fato, podem estar vinculados

a uma só área cerebral constituinte de diversos sistemas funcionais (Eilam, 2003).

A abordagem avaliativa em questão também pressupõe a identificação da zona de

desenvolvimento proximal (ZDP), na qual o sujeito em avaliação encontra-se, bem como

valoriza o papel da mediação no processo avaliativo. A noção de ZDP implica tanto em

requisitos específicos para a organização da avaliação, quanto em uma análise do nível

de apoio que o sujeito avaliado precisa se beneficiar durante a execução dos testes.

Villar (1998) identificou três níveis de mediação em um processo avaliativo, quais

sejam, nível mínimo (o avaliador pergunta para o sujeito por que ele fez sua escolha);

nível intermediário (o avaliador usa dicas que contribuem para melhorar o desempenho

da tarefa); nível de mediação máxima (o avaliador dá e explica a solução correta para

demonstrar como resolver os problemas postos na avaliação). Tais níveis de mediação

permitem investigar a ZDP atual, assim como o potencial de aprendizado que o sujeito

possui no momento.
104

Neste sentido, a avaliação neuropsicológica sistêmica envolve a consideração de

um contínuo entre informações quantitativas, oriundas de escores produzidos por testes

psicométricos, e informações qualitativas obtidas através da observação e análise do

processo avaliativo, dos tipos de erros produzidos e da antecipação de estratégias dos

sujeitos em avaliação (Eilam, 2003; Glozman, 2014).

O legado da neuropsicologia sistêmica para a avaliação neuropsicológica solicita

uma análise e interpretação dos resultados clínicos de modo a elevar o papel atribuído à

dimensão sociocultural no contexto do (neuro)desenvolvimento; assim como solicita a

construção de uma metodologia avaliativa que transponha a ênfase do produto para o

processo.

Para tanto, a metodologia avaliativa sistêmica também precisa contemplar tarefas

de avaliação neuropsicológicas e análises clínicas do processo avaliativo que abarquem a

identificação de componente(s) primário(s) afetado(s) no sistema funcional (sintoma

primário), seus efeitos sistêmicos secundários (sintomas secundários ou disfunções

sistemas secundárias) e os ajustes compensatórios (sintomas terciários) para resolver as

tarefas propostas durante a avaliação (Glozman, 2014).

Isto posto, problematizar os estudos 1 e 2 da presente tese à luz da

neuropsicologia sistêmica implica apresentar as falhas metodológicas, bem como de

análise de resultados e discussão dos estudos apresentados.

O primeiro ponto de problematização circunscreve a ausência de instrumentos de

entrevista e discussões clínicas que contemplassem a análise qualitativa do sintoma.

Informações sobre o histórico clínico e curso desenvolvimental dos grupos clínicos

avaliados, comprometimentos na capacidade funcional e/ou o impacto do espectro do

autismo sobre essa capacidade, nível de participação em atividades cotidianas, por


105

exemplo, não foram contemplados. Para além destas falhas, destaca-se a ausência de

informações acerca das potencialidades que os grupos clínicos possuem (Luria, 1981;

Muszkat, 2006; Novelli & Canon 2012). Ressalta-se que a ampla maioria das crianças

avaliadas possuem renda familiar classificada C, não existindo o detalhamento sobre o

acesso ao lazer, cultura, saúde e educação que a criança e seus respectivos familiares têm,

ou tinham durante o percurso desenvolvimental do TEA.

No estudo 1, o SON-R 2 ½ - 7 [a] destacou-se como teste sensível à avaliação da

inteligência de crianças com Transtorno do Espectro do Autismo, graças à sua

acessibilidade, familiaridade e atratividade concreta-visual. Ao ampliar a análise do teste

à perspectiva histórico-cultural de avaliação neuropsicologia, cabe ressaltar a

sensibilidade do material psicométrico para atrair a motivação e o interesse da criança

para execução das tarefas propostas. Embora o SON-R 2 ½ - 7 [a] não tenha sido

estruturado à luz da idiografia histórico-cultural, o aumento gradativo da complexidade

das tarefas (apresentação visual concreta-figurada-abstrata), assim como a possibilidade

do avaliador apresentar a resolução adequada da tarefa após possível erro da criança,

sugerem a abertura do instrumento para o papel da mediação e da identificação da zona

de desenvolvimento proximal, elementos indispensáveis na avaliação neuropsicológica

sistêmica.

Tanto no estudo 1, quanto no 2, faltou uma discussão que considerasse a análise

clínica do processo avaliativo com a identificação do sintoma primário, seus efeitos

sistêmicos secundários e os ajustes compensatórios (sintomas terciários), que

possivelmente, geraram resultados negativos ou estratégias equivocadas na resolução dos

testes utilizados. A análise do baixo desempenho obtido pelos grupos clínicos no subteste

Padrões do SON-R 2 ½ - 7 [a], por exemplo, pode ser atrelado a um sintoma primário de

déficits em habilidades motoras amplas, das quais, se não organizadas adequadamente,


106

podem interferir no desempenho de habilidades motoras finas (efeito secundário) e,

consequentemente na execução de tarefas que envolvem a visoespacialidade e

visoconstrução, como o subteste Padrões.

Mesmo com o apoio de um lápis mais grosso, observou-se que a maioria das

crianças avaliadas, especialmente às consideradas em nível moderado e grave do TEA,

tinha muita dificuldade em segurar o lápis de modo adequado, tanto por falta de força,

quanto por falta de coordenação motora, fato que comumente desencadeava a desistência

da atividade, ou aos consecutivos erros de cópia. Neste sentido, cabe uma reflexão

minuciosa acerca das funções envolvidas na execução do subteste Padrões. Embora ele

apresente-se como subteste que avalia visoconstrução, solicita-se uma análise qualitativa

da criança quanto ao nível de tônus, desenvolvimento motor amplo e fino, de percepção

visual e espacial (localização, orientação, direção e distância) para, assim, mensurar as

habilidades visuoconstrutivas em destaque neste subteste.

Congênere, os subtestes do NEPSY-II responsáveis pela avaliação da teoria da

mente, por exemplo, são pautados em tarefas de falsa crença apresentadas de modo oral.

Para além do nível de desenvolvimento da linguagem discutido no estudo 2, também vale

aprofundar a discussão quanto à análise minuciosa acerca das funções envolvidas na

execução de tarefas que avaliam a teoria da mente. A apresentação de histórias de modo

oral e o consequente requisito de interpretação e inferência textual oral lançam luzes sobre

as possíveis dificuldades encontradas na execução destas tarefas, muito provavelmente,

atreladas às falhas na memória operacional pela via da alça fonológica, percepção

auditiva, ou ainda, ao nível de alerta apto a manter a atenção seletiva e sustentada aos

sons verbais anunciados.


107

Semelhante, as tarefas de reconhecimento de emoções do NEPSY-II envolvem a

apresentação de fotografias coloridas de crianças de diversas etnias realizando expressões

faciais das emoções básicas. À luz da interpretação sistêmica, o desempenho no subteste

de reconhecimento de emoções não descreve o processo avaliativo de modo a contemplar

informações sobre o nível de motivação da criança, ou ainda sobre o nível de alerta para

execução de uma atividade apresentada em fotografias coloridas. A maioria das crianças

avaliadas, especialmente as inseridas no nível moderado e grave, demonstrava dificuldade

em manter contato visual com a avaliador, sendo pouco frequente a presença do sorriso

social durante a interação. Especialmente no caso das crianças consideradas graves, a

constituição do eu parecia frágil - a maioria apresentava baixo tônus, baixo nível de alerta

e interação com o contexto. O movimento do corpo não parecia integrado, como se elas

ainda não se percebessem dentro de um corpo constituído por um eu subjetivo.

À luz da avaliação neuropsicológica sistêmica, sugere-se a reflexão acerca do

nível de motivação dessas crianças em uma das tarefas implicadas com o maior desafio

deste grupo clínico – manter relações sociais recíprocas pautadas em contato visual. Aqui,

sugere-se a análise reflexiva sobre o histórico desenvolvimento do TEA atrelado ao

desenvolvimento do reconhecimento de si enquanto sujeito no mundo, propício ao

desenvolvimento da percepção do próprio corpo e a do outro, do contato visual duradouro,

e, assim, da percepção facial integrada que proporciona a atenção compartilhada, a

inferência contextual desta percepção facial e, consequentemente, o reconhecimento

adequado da expressão emocional apresentada.

Portanto, pensar em um programa de intervenção neuropsicológica baseado na

psicologia histórico-cultural implica revisar a avaliação neuropsicológica realizada nos

estudos anteriores com o objetivo de construir uma metodologia avaliativa que contemple

o monitoramento da dinâmica de desenvolvimento na qual a criança se encontra. Torna-


108

se necessário revisar as avaliações realizadas a fim de valorizar a identificação de

sintomas primários e secundários, a mediação e a seleção de materiais acessíveis,

familiares e atrativos de modo a traçar a gradativa complexificação da testagem, sem

perder de vista o alcance de estratégias interventivas adequadas à zona de

desenvolvimento proximal da criança.

Métodos sensíveis de avaliação neuropsicológica que analisam a zona de

desenvolvimento proximal de cada criança parecem ser mais eficientes, tanto para

determinar o nível de desenvolvimento funcional, quanto para guiar a proposta de

estratégias interventivas necessárias em crianças com complexas manifestações de

disontogênse, como as crianças inseridas no espectro do autismo.

Por outro lado, os estudos 1 e 2 foram salutares na medida em que apresentaram

as zonas de compartilhamento cognitivo no desenvolvimento ontogenético de crianças

com TEA. Conforme discutido, os estudos vão ao encontro da literatura especializada ao

apontarem a necessidade de um modelo integrativo do desenvolvimento emocional e

cognitivo. A proposição de uma avaliação neuropsicológica consistente permite subsidiar

uma intervenção robusta. Assim, torna-se necessário pensar em uma modelo de avaliação

e intervenção que considere o entrelaçamento das funções executivas, teoria da mente,

emoções e, ainda, a teoria da coerência central como componentes cognitivos integrados

e frágeis em indivíduos do espectro.

Substanciais estudos neuropsicológicos já argumentam o entrelaçamento das FE

e ToM, por exemplo. Conforme Joseph e Tager-Flusberg (2004), a memória operacional

e o controle inibitório podem mediar ou, pelo menos, fornecer as necessárias condições

para o sucesso da ToM. Tal perspectiva ganha força à medida que se verifica acertos nas

tarefas de falsas crenças quando o indivíduo consegue manter uma falsa representação de
109

um dado estado de coisas na memória operacional, bem como consegue resistir à

tendência normal de atribuir estados mentais a partir de uma realidade predominante.

A memória operacional mantém uma representação mental e, simultaneamente,

coordena diversas representações em um sistema temporário de armazenamento. Por sua

vez, o controle inibitório inibe outras representações a fim de manter um curso de ação

flexível e adaptado às circunstâncias (Ozonoff, Pennington, & Rogers, 1991).

Alguns estudos neuropsicológicos questionam se as FE são primordiais para o

bom desempenho em tarefas da ToM, ou se estão mais envolvidas no desenvolvimento

conceitual necessário para compreensão representacional da mente. As pesquisas nesse

âmbito são divergentes. Baron-Cohen (1995), assim como Bishop e Taylor (1994), por

exemplo, sugerem que a ToM parece repercutir na atenção compartilhada e,

consequentemente, nos padrões de comunicação e interação social, enquanto as FE

parecem repercutir nos padrões comportamentais repetitivos e estereotipados (Bosa,

2001; Gillet, 2014).

Bosa (2001) revisou estudos que discutem a relação de causação ToM-FE (ou ao

contrário, causação FE-ToM), especialmente no autismo. Ozonoff, Pennington e Rogers

(1991 como citado em Bosa 2001, p. 284), por exemplo, verificaram que pessoas com

autismo falham nas tarefas de função executiva mesmo tendo passado naquelas utilizadas

na mensuração da teoria da mente (tarefas da falsa crença). Entretanto, chamaram a

atenção para os problemas metodológicos que podem ter influenciado os resultados, tais

como a falta de variabilidade nas respostas à tarefa de ToM (efeito de teto) e a confusão

conceitual entre habilidade de compreensão de falsas crenças.

Por outro lado, alguns estudos apontam a relação de causação FE-ToM,

argumentando que a falha nas tarefas de ToM seria decorrente de uma incapacidade para
110

lidar com as demandas da tarefa que requer função executiva. Autores contra argumentam

ao dizer que medidas de função executiva não se correlacionam com as de ToM. Nesse

sentido, sugere-se que o autismo pode ser resultante de comprometimentos em sistemas

neurais diferentes e relativamente independentes: um responsável pelo funcionamento

global da função executiva, e outro modular, especificamente orientado para a interação

social (Bosa, 2001).

Destacam-se estudos neuropsicológicos sobre o autismo que verificaram que

crianças e adolescentes com autismo possuem dificuldades em atividades que envolvem

as FE e ToM, apenas, quando requeridas em situações de exposição social e/ou

conversação. Channon, Charman, Heap, Crawford e Rios (2001) verificaram que crianças

com autismo possuem dificuldades na resolução de problemas sociais, especialmente por

não conseguirem lembrar-se de fatos sociais pertinentes à resolução. O reconhecimento e

autorregulação das emoções também parecem impactar nestas situações de exposição

social e/ou conversações, levando o indivíduo com TEA à tendência de focar detalhes em

detrimento das informações que perpassam o contexto da troca social.

Em diferentes níveis, problemas específicos com integração de informações

diversas prejudica a capacidade de compreensão global de um contexto, ou seja, prejudica

a "coerência central" do âmbito posto (Beaumont & Newcombe, 2006; Jarrold, Butler,

Cottington & Jimenez, 2000). Designada de Teoria da Coerência Central (TCC), a falha

na coerência central de um contexto constitui-se enquanto teoria que se entrelaça com a

teoria da mente, as funções executivas e as emoções, tentando explicar o

comprometimento qualitativo da interação social e da comunicação no autismo. Os

estudos apontam que no TEA também haveria uma escassa capacidade de integrar

informações em um todo coerente em nível perceptual e conceitual.


111

Falhas na coerência central clarificam o motivo pelo qual crianças com TEA

frequentemente olham para um arranjo espacial de olhos, nariz e boca, mas,

imediatamente, não conseguem identificar a figura de um rosto humano, por exemplo.

Também clarifica o motivo pelo qual há insuficiente compreensão do significado global

de uma história/piada, ou quando demonstram não responder ao nome próprio,

especialmente quando há envolvimento excessivo no que estão fazendo. A teoria da

coerência central pode estar subjacente às falhas na tentativa de dar sentido ao mundo e,

consequentemente, à comunicação. O processamento de informações parece ser

preferencialmente local, ao invés de global.

Em suma, os estudos 1 e 2 contemplaram as idades de 5 a 7 anos mostrando o

quanto as funções cognitivas avaliadas estão entrelaçadas e frágeis em indivíduos com

TEA, bem como reforçando a importância de uma proposição avaliativa e interventiva

que contemple faixas etárias anteriores, de modo geral, por dois motivos complementares:

a intervenção precoces (antes dos 5 anos) é fundamental para o neurodesenvolvimento

infantil; e a infância precoce (1 a 3 anos), como denominada por Vygotsky, apresenta-se

como segundo período de crise psíquica marcado pela aquisição de experiências pessoais

de vida que podem ser decisivas ao desenvolvimento salutar de crianças com risco de

Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).

Conforme apresentado na introdução desta tese, apenas 15,45% de crianças entre

0 e 5 anos com diagnóstico ou risco de TEA são assistidas no Brasil (Mello, 2013), mas,

em contraponto, o Ministério da Saúde segue ao Decreto n° 8368, de 02 de dezembro de

2014, cujo ordenamento é garantir à pessoa do espectro do autismo o direito à saúde no

âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), notadamente em fases precoces do

desenvolvimento. De acordo com o Ministério da Saúde: “A detecção precoce para o

risco do TEA é um dever do Estado, pois, em consonância com os Princípios da Atenção


112

Básica, contempla a prevenção de agravos, promoção e proteção à saúde, propiciando a

atenção integral, impactando na qualidade de vida das pessoas e de suas famílias”.

Embora a identificação de sinais de risco de desenvolvimento do autismo

constitua uma tarefa árdua, os manuais diagnósticos atualizados reconhecem a

identificação de sintomas já na primeira infância. Rogers et al. (2014) sugerem que bebês

a partir de 15 meses com número elevado de sintomas clínicos de risco para o autismo

podem ser identificados e inscritos em programas de intervenção. Apesar de recomendar-

se a confirmação diagnóstica de TEA apenas aos 3 anos de idade, a faixa cronológica

antecessora, de 1 a 3 anos, constitui-se como período crítico do desenvolvimento de

precursores comportamentais comumente considerados frágeis no TEA, dentre as

principais, orientação social, atenção compartilhada, consciência do outro, imitação,

comunicação intencional e brincadeira de faz-de-conta.

Conforme Skvortsov (1995), o diagnóstico neuropsicológico precoce permite

tanto a identificação de desvios latentes no desenvolvimento, quanto a intervenção em

tempo oportuno. O trabalho publicado por Rogers et al. (2014), por exemplo, indica que

as crianças de 15 meses inseridas nos programas de intervenção precoce atenuaram os

sintomas de TEA com progressos de desenvolvimento rápidos, já refletidos nas idades

entre 24 e 36 meses.

Ademais, Vygotsky relata a primeira infância (1 a 3 anos) como período de crise

psíquica oportuno à constituição do self. Neste período, a consciência da própria

singularidade da criança se torna a consciência da própria especificidade humana, na qual

o eu psíquico, separado do que o circunda, permite a aquisição de experiências pessoais

de vida acompanhada da maturação do sistema sensório-motor (Martins, Abrantes &

Facci, 2016).
113

Estudos ontogenéticos demonstram avanços no desenvolvimento social humano a

partir da Orientação Social (OS) – resposta ao chamado pelo nome; Comportamentos

não-verbais e de uso de objetos para manter o foco de atenção no próprio self (esconde-

esconde, rolar a bola para o parceiro, por exemplo); Comportamentos de solicitação

(comportamento de pedido para buscar assistência, como, por exemplo, pedido de acionar

um brinquedo); e Atenção Compartilhada (AC) - definida como os comportamentos

implicados com propósito declarativo, na medida em que envolvem vocalizações, gestos

e contato visual para responder ao parceiro social ou ainda compartilhar experiência em

relação às propriedades dos objetos/eventos a seu redor (Camargo & Bosa, 2012; Gillet,

2014). No TEA, fragilidades na constituição do self e déficits na habilidade de atenção

compartilhada são tanto um preditor de dificuldades no desenvolvimento social, quanto

um correlato do desenvolvimento da linguagem.

O reconhecimento de si (self) envolve o autoconhecimento (self-knowledge) e a

autoconsciência (self-awareness). Conforme Napoli e Bosa (2005), uma criança que tem

o conhecimento do self sabe que um objeto existe independentemente da percepção dele

(objeto). Nessa perspectiva, o êxito na tarefa piagetiana de permanência do objeto, por

exemplo, é correlato com o reconhecimento da imagem de si no espelho. Para Lewis e

Brooks-Gunn (1979) o autoconhecimento (self-knowledge) advém na interação

interpessoal, na qual, com a mediação da linguagem, a criança adquire conhecimento de

si e do outro. Para Diamond e Goldman-Rakic (1989), a autoconsciência (self-awareness)

advém com a emergência do controle inibitório – função executiva que, ao final do

primeiro ano de vida, permite o controle da atividade que o bebê realiza com os objetos

(Gillet, 2014; Di Napoli & Bosa, 2005).

Segundo Gillet (2014), as crianças com TEA adquirem a autoconsciência (self-

awareness), mas a consciência do outro parece comprometida. Ou seja, a consciência que


114

elas têm de si mesmas materializa-se nas ações que realizam sobre o meio envolvente, tal

como gostar de brincar com um objeto particular e explora-lo próximo aos olhos. Falhas

na consciência do outro podem ter relação com dificuldades em modular experiências

sensoriais e perceptivas. Ou seja, a flutuação entre estados de hipo ou hiperexcitação

sensorial e ainda falhas na percepção facial, vocal e de gestos podem limitar as

oportunidades da criança para se engajar em experiências sociais que são determinantes

para o desenvolvimento da comunicação e interação social (Bosa, 2002; Gillet 2014).

Por sua vez, Bosa (2002) destaca estudos que sugerem que falhas na atenção

compartilhada podem ser consideradas preditoras fidedignas de problemas no

desenvolvimento social de crianças com TEA. Para a autora, constata-se adequado

desenvolvimento de atos protoimperativos (comportamentos de pedido) e afiliativos

(comportamentos indicativos de apego). Entretanto, são identificados comprometimentos

consistentes, tanto de produção, quanto de compreensão de atos protodeclarativos

(atenção compartilhada).

Bosa (2001) destaca a atenção compartilhada como um dos comportamentos

precursores das Funções Executivas (FE) e Teoria da Mente (ToM). McEvoy, Rogers e

Pennington (1993 como citado em Bosa, 2001, p. 283) foram os pioneiros a estudar a

relação entre lobo frontal e atenção compartilhada. Eles realizaram estudo experimental

caso-controle com o objetivo de verificar se haveria correlação entre a atenção

compartilhada (AC) e as FE em crianças pré-escolares, tanto com diagnóstico de autismo,

quanto com desenvolvimento típico. O estudo sugeriu que ambos os grupos (controle e

experimental) apresentaram tendência à perseveração na estratégia incorreta em uma

tarefa de reversão espacial, utilizada para avaliar as FE. A performance nessa tarefa

correlacionou-se positivamente com a habilidade no comportamento de atenção


115

compartilhada, sugerindo que essa habilidade pode estar relacionada à maturação dos

lobos frontais.

À medida em que a atenção compartilhada se consolida, a criança passa a perceber

que ela pode atribuir mais de uma representação a uma entidade e, cada vez mais, passa

a trocar com o parceiro social tais descobertas. Desse modo, nascem representações

sociais e a brincadeira de faz-de-conta emerge como uma oportunidade para a criança

reproduzir cenários e papéis da vida.

Na brincadeira de faz-de-conta, a criança adquire a habilidade de fingir num

contexto de uma brincadeira ou jogo proporcionando o desenvolvimento da teoria da

mente, ao brincar teorizando a respeito da mente dos outros, e de funções executivas,

como flexibilidade cognitiva, ao gerar novos atos em detrimento de produzir atos isolados

(como colocar a xícara no pires) ou de substituição (como usar um bloco de madeira como

telefone), por exemplo.

A brincadeira de faz-de-conta emerge em período sucessor do desenvolvimento

da imitação e comunicação intencional. Conforme discutido anteriormente, estudos de

neuroimagem sugerem que crianças com TEA teriam disfunção nos neurônios-espelho

(encontrados em diferentes áreas cerebrais ativadas durante a imitação) e nas estruturas

neuroanatômicas responsáveis pelo processamento de informações de ordem social. A

imitação é uma ferramenta importante para aprendizagem da comunicação e interação

social, da qual se fortalece ainda mais com a compreensão da intencionalidade

comunicativa. Conforme Tomasello, Carpenter, Call e Moll (2005), a habilidade de

compartilhar intenções por meio da comunicação permite a leitura de intenções humanas,

assim como a motivação para compartilhar estados psicológicos com os outros.


116

Trata-se, em suma, de um processo de desenvolvimento em que as etapas

alcançadas viabilizam a aquisição de outras habilidades que, por sua vez, irão se

configurar em novas etapas do desenvolvimento, não como etapas sobrepostas, mas como

complexas e sofisticadas. Por isso, o modelo neuropsicológico a seguir apresentado

defende a importância da estimulação de funções elementares que alicerçam as funções

mentais complexas implicadas na interação e comunicação social de crianças em risco de

TEA. A presente proposição interventiva objetiva formar uma estrutura básica para as

funções cognitivas ditas como frágeis no TEA, sem perder de vista os efeitos nos aspectos

emocionais e pessoais das atividades mentais das crianças.


117

ESTUDO 3: Intervenção neuropsicológica para crianças com indicadores clínicos

de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo: modelo

teórico piloto

“Nada sobre nós, sem nós".

Considerações Iniciais

A história da pessoa com deficiência apresenta uma longa caminhada, trilhada da

exclusão às tentativas atuais de inclusão. Até o início do século XX, as práticas sociais

para pessoas com deficiência eram excludentes; entre as décadas de 1920 e 1940 ocorreu

o movimento de segregação, seguido de integração (décadas de 1950 a 1980) e, da década

de 1990 à atual, há o percurso da defesa pela inclusão. Leis foram aprovadas como

garantia de direitos da participação das pessoas com deficiência na sociedade. Porém, tais

leis ainda não foram traduzidas em ações efetivas que garantam o exercício pleno da

cidadania para estas pessoas.

Adicionalmente, há que se fazer esforços na direção de ouvir e envolver as pessoas

com deficiências na proposição de ações e programas direcionados a elas mesmas.

Identifica-se uma postura autoritária das autoridades e parcela dos cientistas, acham que

sabem o quê e como fazer, esquecem por vezes de perguntar aos próprios sujeitos quais

as suas principais demandas. Nessa direção, o lema: 'Nada Sobre Nós, Sem Nós', adotado

pelas pessoas com deficiências, é a proposição de um tratado de participação plena, a luta

por um caminho de protagonismo estruturado pelo próprio segmento. A defesa de uma

vida livre, sem tutelas e com a expressão plena dos direitos civis elementares. As pessoas

com deficiências precisam ser envolvidas no planejamento de estratégias e políticas que

afetarão suas vidas e, portanto, pensar em uma proposta de intervenção para o Transtorno
118

do Espectro do Autismo (TEA) implica implantar um programa de estimulação que vá ao

encontro da criação/consolidação de estratégias construídas nos coletivos dedicados à

promoção de mudanças nos modelos de atenção à saúde desse grupo em particular.

A atual atenção à saúde de brasileiros com TEA é marcada por dois grupos

distintos que, historicamente, desenvolveram suas ações de maneira simultânea, mas em

paralelo: de um lado, o grupo composto, em sua maior parte, por trabalhadores e gestores

do campo da Atenção Psicossocial, além de partidários da Reforma Psiquiátrica,

integrantes das ações diretamente ligadas à política pública de saúde mental no

Sistema Único de Saúde (SUS). De outro, as associações de pais e familiares de pessoas

com autismo, que começaram a construir suas próprias estratégias assistenciais para os

filhos, em um período do século XX marcado pela lacuna de recursos públicos destinados

ao atendimento dessa população (Oliveira, Feldman, Couto & Lima, 2017).

A carência de recursos e instituições públicas destinadas ao amparo de pessoas

com autismo e seus familiares fez com que alguns pais se engajassem no empreendimento

de iniciativas próprias, como a criação de grupos de divulgação de conhecimentos e ajuda

mútua, aos moldes de experiências similares encontradas na Europa e nos Estados Unidos

(Mello, 2005). Em paralelo, na década de 1980, desenvolvia-se no Brasil o Movimento

da Reforma Psiquiátrica que objetivava a revisão das premissas assistenciais e teóricas

destinadas às pessoas com transtornos mentais, com o fim de superar o modelo de

assistência centrado em práticas de institucionalização, promover o resgate da dimensão

de cidadania e construir uma rede comunitária para o cuidado em liberdade (Amarante,

1994).

No entanto, a construção de uma rede de atenção para crianças e adolescentes com

transtornos mentais graves e persistentes, integrada à saúde mental no SUS, só foi


119

proposta e iniciada a partir da III Conferência Nacional de Saúde Mental, em 2001 (Brasil,

2002a), tendo como ponto estratégico a implantação de Centros de Atenção Psicossocial

Infantojuvenil (CAPSi), a partir da Portaria Ministerial nº 336/02 (BRASIL, 2002b).

Simultaneamente à construção dos primeiros CAPSi, determinadas associações, como a

Associação dos Amigos dos Autistas de São Paulo, a AMA-SP, foram conquistando

maior protagonismo nos campos político, assistencial e técnico, em uma época que ainda

apresentava significativa escassez de recursos públicos para o cuidado de pessoas com

autismo (Oliveira et al., 2017).

A AMA se expandiu por diversos estados brasileiros (Cavalcante, 2003),

influenciando o surgimento de diversas associações similares, como a Associação

Brasileira de Autismo (ABRA), Associação Brasileira para Ação por Direitos das Pessoas

com Autismo (ABRAÇA), Fundação Mundo Azul, entre outras. A mobilização dos

familiares levou ao ineditismo da aprovação de uma lei federal específica para o autismo.

Em 27 de dezembro de 2012, foi sancionada a Lei nº 12.764, que “Institui a Política

Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”

(Brasil, 2012). Além de reconhecer a pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo

(TEA) como “pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais” (Lei nº 12.764, § 2o),

a lei produz desdobramentos em diversos campos de esfera assistencial, político/gestora,

científico/acadêmica, educacional/pedagógica e dos direitos básicos.

Para os ativistas, se, por um lado, o reconhecimento do autismo como uma

deficiência garantiu o acesso aos direitos da pessoa com deficiência; por outro lado, tal

reconhecimento gerou um novo debate em torno das formas como esta população deve

ser contemplada no rol de ações e serviços disponíveis no SUS. No trilho desses debates,

em 2013, foram lançados pelo Ministério da Saúde dois documentos que tinham por

objetivo fornecer orientações para o tratamento das pessoas com TEA no SUS. Um deles
120

foi o documento intitulado "Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com

Transtorno do Espectro Autista (TEA)" (Brasil, 2014), cuja abordagem remete o autismo

ao campo das deficiências, direcionando a terapêutica pela via da reabilitação. O outro, a

"Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo

e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde" (Brasil,

2015), concebe o TEA como um transtorno mental, atrelando as ações de cuidado à rede

de atenção psicossocial, com destaque para os CAPSi.

Enquanto a Diretriz enfatiza os fatores genéticos, neurobiológicos e psicossociais

associados ao transtorno, sem desenvolver maior reflexão sobre o tema, a Linha de

Cuidados propõe uma abordagem mais ampla, de caráter contextual, reconstruindo de

forma mais abrangente o histórico das concepções atribuídas ao autismo e investigando

como estas se relacionam na contemporaneidade. Sobre a organização da rede de

cuidados, os documentos são convergentes ao apontarem a relevância da articulação entre

os serviços do sistema de saúde, entretanto, divergem quanto ao dispositivo estratégico:

a Diretriz atribui maior centralidade à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência,

enquanto a Linha de Cuidados destina tal papel à Rede de Atenção Psicossocial.

As cartilhas concordam em relação a um princípio básico, a saber, a produção de

autonomia e a mediação/reinserção social, mas assumem caminhos supostamente

diferentes para a consecução da terapêutica. Por um lado, pela estimulação das funções,

a partir da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, e por outro, pela via da construção

dos laços sociais e culturais possíveis, de acordo com os preceitos da saúde mental.

Observa-se que a Diretriz aparenta conduzir e conceber seus preceitos assistenciais pelo

prisma da funcionalidade, de maneira que o desenvolvimento das “habilidades

funcionais” prejudicadas no autismo constitui a meta final em programas de

habilitação/reabilitação. Já na Linha de Cuidados, nota-se, em sintonia com sua defesa da


121

pluralidade terapêutica, uma preocupação em preservar a diversidade de estratégias

clínicas, que se torna evidente ao destacar a não existência de “uma única abordagem a

ser privilegiada”, assim como na apresentação de variadas técnicas e métodos.

As tensões entre distintas concepções e estratégias envolvendo o autismo não são

exclusividade do cenário brasileiro. De acordo com Ortega (2009), o contexto das nações

anglo fônicas apresenta um debate entre grupos pró-cura (capitaneados por pais de

pessoas com autismo que consideram o TEA uma patologia passível de tratamento) e

grupos anticura, que buscam ser representados como “neurodiversos”, a partir da defesa

de que suas características não seriam necessariamente patológicas. Na França, por

exemplo, o debate tem sido acirrado depois que o reconhecimento legal do autismo como

deficiência levou determinados grupos a pleitearem uma regulamentação específica para

as metodologias clínicas, advogando cientificidade de umas em detrimento de outras. O

conflito se dá majoritariamente entre os seguidores da corrente cognitivo-

comportamental, que advogam para si o caráter científico, e a psicanálise,

tradicionalmente hegemônica na clínica francesa (Araújo et al., 2013; Laurent, 2014).

Dentre os programas internacionais difundidos para a intervenção no autismo,

destacam-se as proposições de habilitação/reabilitação clínica e/ou educacional. Os mais

tradicionais programas de orientação psicoeducacional, cujo objetivo central é promover

o desenvolvimento pedagógico a partir da compreensão do perfil clínico do TEA, são: As

Escolas Higashi (Sandberg & Spritz, 2012), escolas orientadas pelo método

montessoriano (Flowers, 1993), o LEAP (learning experiences) (Strain & Bovey, 2011)

e o TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication

Handicapped Children) (Welterling, Turner-Brown, Harris, Mesibov & Delmolino,

2011).
122

No âmbito de intervenção clínica, Mulas et al. (2010) e Fuentes-Biggi et al. (2006)

propuseram a seguinte classificação para os programas/modelos de intervenções: 1)

Programas de intervenções comportamentais; 2) Programas de intervenções

evolutivas/desenvolvimentais; 3) Programas de intervenções baseados em terapias; e 4)

Programas de intervenções combinadas. A tabela a seguir sistematiza as principais

informações de cada programa/modelo de intervenção.


123

Tabela 11: Síntese dos principais programas de intervenção para pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo

Programas de intervenções comportamentais: focam o ensino de novos comportamentos e habilidades

Metodologia Princípios Referencias epistemológicos Benefícios Limitações

Programa Lovaas 1. Aprendizagem por repetição Teoria da aprendizagem de Busca melhorar habilidades Resultados se baseiam
2. Intervenção estruturada Skinner, Psicologia como atenção, imitação, fundamentalmente na melhora
3. Intervenção intensiva Comportamental discriminação do quociente de inteligência
(QI); o meio de aprendizagem
é muito estruturado e não
representativo das interações
contextuais

ABA 1. Ensino de habilidades Teoria da aprendizagem de Aprendizagem estruturada na Ensino de habilidades com
baseado em unidades Skinner, Psicologia aquisição de novas visão linear de
(Applied Behavior mínimas de aprendizagem Comportamental habilidades e manutenção de desenvolvimento. Prioriza o
Analysis) 2. Uso de reforçamento condutas aprendidas. condicionamento e a
positivo Generaliza e transfere diminuição de
3. Compreensão funcional dos condutas a outras situações, comportamentos repetitivos
comportamentos restringe ou diminui as
4. Maximizar habilidades e condições em que ocorrem
minimizar problemas de condutas indesejáveis a fim de
comportamentos reduzir comportamentos
inadequados
124

Programas de intervenções evolutivas: focam o ensino de técnicas sociais e de comunicação

Metodologia Princípios Referencias epistemológicos Benefícios Limitações

Floor Time 1. Apoia as interações Abordagem relacional; Ensino da comunicação Necessidade de cooperação
considerando as diferenças Desenvolvimentista; expressiva. Os pais participam intensa entre os envolvidos
individuais e os estágios do Funcional ativamente do processo de
desenvolvimento emocional intervenção
2. A interação busca a
expressão afetiva
3. Busca abrir e fechar ciclos
de comunicação, utilizando
estratégias com o jogo
4. Busca ampliar experiências
motoras e sensoriais
5. Adapta as intervenções às
diferenças individuais de
processamento auditivo e
visuoespacial
6. Tenta mobilizar,
simultaneamente
Son-Rise 1. Abordagem centrada na Relacional Proposta de interação centrada Poucas pesquisas empíricas de
motivação social motivadora na pessoa, suas manifestações embasamento
2. Uma atitude positiva facilita e necessidades
a conexão social
3. Imitar comportamentos
repetitivos e isolamento
promove a interação social
futura
125

Programas de intervenções baseados em terapias: centradas no trabalho de dificuldades específicas, geralmente dificuldades de comunicação/linguagem;
sensório-motor; ou de habilidades sociais

Metodologia Princípios Referencias epistemológicos Benefícios Limitações

Intervenção centrada na comunicação

PECS 1. Comportamentos disruptivos Psicologia comportamental de Oferece um meio de Dependência de materiais


podem ser fruto da Skinner – construto comunicação expressiva com (figuras e prancha de
dificuldade de comunicação “comportamento verbal” uso de materiais simples e de comunicação) e dificuldade
2. Formas de comunicação (Andy Bondy, 2001) baixo custo. Melhora para estabelecer níveis mais
eficazes precisam ser comportamentos que tendem a elaborados de comunicação.
reforçadas apresentar comportamentos Potencial dificuldade na
disruptivos especialmente por precisão do seu uso quando
não serem compreendidos comparada a outras formas de
comunicação, como
linguagem de sinais

Intervenção centrada na integração sensorial

Terapia de Integração 1. Espera-se adaptar o Neurociências e Educação Promover o desenvolvimento Falta de evidências sobre sua
Sensorial comportamento com as de maior tolerância a eficácia. Aconselha-se que
estratégias novas e úteis, estímulos sensoriais seu uso seja experimental,
como resposta aos sem substituir pelo demais
desafios apresentados meios de tratamento
2. Busca a motivação
3. Terapia direcionada pelas
preferências da pessoa
Terapias assistidas com Terapias mediadas por animais Relacional, Neurociências, Promove vínculo afetivo entre As pessoas são os melhores
animais de pequeno ou grande porte, a Psicomotricidade a pessoa e o animal. Tal agentes terapêuticos
mais difundida é a terapia com vínculo é o disparador das
cavalos (Equoterapia) estimulações objetivadas pelo
terapeuta
126

Programas de intervenções combinadas:

Metodologia Princípios Referencias epistemológicos Benefícios Limitações

TEACCH 1. Ensino estruturado Comportamento e Cognição Recursos visuais e Restringe-se a adaptar-se a


2. Uso de estratégias visuais estruturados para fazê-los dificuldades mais estáveis na
para orientar a interagir com as pessoas e pessoa com autismo e não
aprendizagem ambiente. Permite que intensifica interações que
3. Aprendizagem baseada em profissionais de diferentes poderiam promover o
um sistema de comunicação especialidades possam se desenvolvimento de recursos
pautado em gestos, imagens beneficiar para melhor se psicológicos compensatórios
e signos relacionar e orientar seus para suprir as limitações
4. Treinamento pré-vocacional programas terapêuticos próprias do transtorno
e de independência
5. Envolvimento dos pais
como coterapeutas
Currículo Funcional 1. A pessoa em estimulação é o Não há um posicionamento Privilegia o ensino de
Natural (CFN) centro explícito, mas infere-se o habilidades funcionais com
2. Foco nas habilidades Comportamentalismo, em aplicabilidade imediata do que
função dos conceitos aprendeu
utilizados
127

De forma geral, a abordagem exclusivamente comportamental, Applied Behavior

Analysis (ABA), tem sido a mais frequentemente descrita na literatura para intervenção

na saúde de pessoas com TEA. Outros programas, os chamados

evolutivas/desenvolvimentistas, direcionam o foco da intervenção diretamente para o

desenvolvimento da criança, tal como o Floor Time (Greenspan & Wieder, 2000), o

SCERT (Social Communication, Emotional Regulation, Transactional Support) (Prizant,

Wetherby & Rydell, 2000) e o Son-Rise (Kaufman, 1976).

O ABA segue princípios do behaviorismo, no qual o comportamento é produto de

eventos antecedentes, das próprias ações dos indivíduos e dos eventos consequentes. No

autismo, o analista do comportamento precisa investigar os comportamentos-alvo e atuar

em duas grandes frentes: 1) a ampliação e aquisição de comportamentos deficitários ou

inexistentes; 2) a diminuição de comportamentos em excesso e que são inadaptativos

(restrição de interesses, estereotipias motoras e vocais, por exemplo).

Por sua vez, o modelo terapêutico Floor Time busca promover a construção do

relacionamento interpessoal, emocional e intelectual da criança por intermédio das

experiências interativas. Nesse sentido, o terapeuta Floor Time estimula a interação com

a criança e o percurso da intervenção é liderado pelos interesses e motivações desta, uma

vez que se acredita que ela tem uma maneira própria de processar as informações que

recebe do ambiente. Pacífico (2009) destaca quatro objetivos principais do modelo: 1)

promover a atenção e estabelecer a conexão com o outro; 2) estimular a comunicação de

duas vias: inicialmente com contato visual e expressões faciais, até o desenvolvimento do

repertório verbal; 3) promover a expressão e o uso de sentimentos e ideias; 4) ajudar na

aquisição do pensamento lógico: conectar pensamentos e sentimentos de maneira lógica.

Assim, enquanto o ABA concebe o comportamento social de pessoas com autismo a partir
128

de uma relação entre eventos (estímulo antecedente e consequente), o modelo terapêutico

Floor Time entende-o a partir das experiências interativas.

A heterogeneidade de prioridades causais (afetivas, cognitivas, biológicas) na

determinação do autismo repercute diretamente na ampla proposição de intervenções.

Observa-se que o debate sobre o autismo envolve um campo de disputas, tanto no cenário

nacional quanto no mundial, determinado por fatores específicos em cada contexto, mas

tendo em comum a discordância e a produção de impasses.

Conforme discutido nos estudos anteriores desta tese, a história do autismo é

narrada por uma diversidade de formas e tons, própria do arco-íris utilizado para

caracterizar o espectro, mas com uma linha tênue entre desconcerto e fascinação em torno

do termo variabilidade. Há variabilidade sobre os possíveis fatores etiológicos; sobre a

descrição nosográfica; as metodologias supostamente eficazes de tratamento; assim como

sobre a organização de políticas de cuidado e o arcabouço legal de garantia de direitos

desta população. Neste cenário de variabilidade, o dissenso parece se concentrar em torno

de uma reivindicação, por parte dos grupos envolvidos, sobre qual deles seria o detentor

de maior expertise e maior legitimidade em relação ao autismo, o que supostamente os

autorizaria e reconheceria como atores-chave privilegiados na proposição de diagnóstico,

intervenção e políticas públicas, essencialmente.

Assim, este estudo 3 propõe garantir democraticamente a pluralidade de

entendimentos e posições, e, ao mesmo tempo, pretende exercer a função de mediador

por meio da construção de um modelo de estimulação neuropsicológica complementar às

intervenções já existentes. Pretende ainda, aproximar o diálogo entre a habilitação e a

atenção psicossocial, entre o científico e a inclusão participativa do sujeito/família, para,


129

com isso, propiciar a qualificação da atenção às pessoas com Transtorno do Espectro do

Autismo, em especial, no âmbito do Sistema Único de Saúde.

Para tanto, apresentar-se-á um modelo teórico-piloto de intervenção

neuropsicológica de orientação sistêmica sobre referencial interpretativo fundamentado

pela perspectiva da psicologia histórico-cultural. Embora uma larga gama de intervenções

coexista para pessoas com TEA, acredita-se que na intervenção neuropsicológica

sistêmica subjaz uma perspectiva de sujeito implicada com o desafio vigente de atrelar a

interseção entre ter autismo e ser autista, sem perder de vista o reconhecimento do

diferente entre nós e o apoio a sua participação plena no mundo.

Neuropsicologia – fragmentos históricos e premissas de base:

A neuropsicologia é um campo de investigação de natureza multidisciplinar, que

estuda o relacionamento entre cognição, afetividade e comportamento de um lado e a

organização e atividade do sistema nervoso em condições típicas ou patológicas, do outro

lado (Ciasca, Guimarães & Guimarães, 2004). No campo científico e clínico, duas

grandes abordagens neuropsicológicas coexistem: A Neuropsicologia Cognitiva e a

Neuropsicologia Histórico-Cultural.

A Neuropsicologia Cognitiva estuda fundamentalmente o processamento da

informação, isto é, as diferentes operações mentais que são necessárias para a execução

de determinadas tarefas (Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2002). Cinco pressupostos regem a

Neuropsicologia Cognitiva: 1) Transparência: o estudo do comportamento e do

desempenho cognitivo pode ser utilizado como um instrumento heurístico para investigar

a estrutura e o funcionamento da mente humana; 2) Modularidade: existem vários tipos

de modularidade mental, mas basicamente todas elas implicam o pressuposto de que as

funções mentais saõ localizáveis no cérebro, sob a forma de programas, redes, ou


130

circuitos; 3) Subtratividade: o funcionamento de um cérebro lesionado ou disfuncional

equivale ao funcionamento de um cérebro normal, subtraído das funções que eram

desempenhadas pela área destruid́ a; logo, 4) É possível estruturar estudos de caso, 5) por

meio da Dupla-dissociaçaõ – método de análise no qual estuda-se dois pacientes com

padrões especulares simétricos de funções comprometidas e preservadas (Haase et al.,

2013).

A Neuropsicologia Cognitiva possibilita mencionar a abordagem idiográfica à

neuropsicologia, fazendo com que a prática possa prescindir, até certo ponto, da

existência de normas validadas de desempenho para a populaçaõ típica, mas, por outro

lado, o modelo naõ abarca a natureza plástica, dinâmica e contextualmente sensiv́ el do

comportamento humano. Os críticos desta abordagem neuropsicológica alegam que os

achados empiŕ icos acumulados têm sugerido um fracionamento crescente das funções

mentais em uma multiplicidade de módulos ou sistemas relativamente autônomos (Haase

et al., 2008).

Por sua vez, a Neuropsicologia Histórico-Cultural pauta-se nos pressupostos da

psicologia histórico-cultural. No início do século XX, na Rússia, posteriormente

intitulada União Soviética, Lev Semenovich Vygotsky, Alexei Nikolaivich Leontiev e

Alexsandr Romanovich Luria formaram a tríade científica a qual buscava ir além da

dicotomia vigente na psicologia europeia entre psicólogos naturalistas e fenomenólogos

(Hazin et al., 2010).

No âmbito da história da Psicologia, a tríade possibilitou reflexões teóricas que

iam de encontro à Psicologia Científica (amparada por estudo correlacional e

experimental), bem como à Psicologia Compreensiva – amparada pela fenomenologia e

hermenêutica (Cornejo, 2005). A perspectiva histórico-cultural foi além do reducionismo


131

das concepções empiristas e idealistas, na medida em que tentava compreender como

processos naturais, tais como maturação física e mecanismos sensoriais, interagem com

a cultura para construção das funções mentais complexas, também denominadas de

funções nervosas superiores (Akhutina & Pylaeva, 2011; Freitas, 2002; Hazin et al., 2010;

Luria, 1992).

Para tal perspectiva, as funções mentais superiores têm origem social/relacional e,

embora com suporte biológico irrefutável, não podem ser compreendidas como produto

biológico direto. Acredita-se que elas estão fundamentadas nas relações sociais

estabelecidas entre o sujeito e o mundo, imersos em uma dimensão histórica e cultural

(Eilam, 2003; Hazin et al., 2010; Vygotsky, 1929).

Com premissas epistemológicas do materialismo histórico-dialético, o princípio

da origem social das funções mentais define o homem como ser construído e constitutivo

dos significados acumulados historicamente e socialmente compartilhados. Graças à

linguagem, o homem é construído por significados imbricados nas relações dinâmicas e

interdependentes com a sociedade, a cultura e a história, mas, ao mesmo tempo, é

temporal no espaço e em suas ações, devido à capacidade autocrítica de refletir e

problematizar o que foi feito no passado e o que está sendo feito no presente. Nesta

perspectiva, há relações humanas com a intencionalidade permanente de promover um

ciclo virtuoso de destituir o instituído, em busca da evolução pessoal e histórico-cultural

(González Rey, 2005).

O estudo das funções mentais pode partir de níveis de análise distintos, porém

complementares, dentre os principais, o nível histórico, filogenético e ontogenético

(Oliveira, 2000; Vygotsky, 1991; Vygotsky & Luria, 1996). O nível histórico refere-se às

aquisições sociais, históricas e culturais da humanidade, da comunidade e do momento


132

histórico no qual se revela a ação humana. O filogenético versa pelo desenvolvimento

das espécies e as especificidades de cada uma destas. Neste nível, pensar sobre o universo

simbólico como constituinte do ser humano, necessariamente implica pensar sobre o salto

qualitativo que o homem deu, enquanto espécie animal (Cornejo, 2005; Hazin et al.,

2010).

O nível ontogenético refere-se ao desenvolvimento cognitivo, comportamental e

socioafetivo dos sujeitos, contemplando as mudanças estruturais e funcionais que

ocorrem ao longo da vida. Parte-se do pressuposto que os estágios de internalização,

atravessados nas relações interdependentes entre homem e contexto sociocultural,

gradativamente, permitem que funções mentais elementares se transformem em funções

qualitativamente diferentes (Hazin et al., 2010).

O desenvolvimento ontogenético contempla as linhas natural e cultural de

desenvolvimento. Nesta perspectiva, admite-se que, após imersão no universo simbólico,

as funções mentais elementares, inicialmente independentes (funcionamento unimodal),

são agregadas a redes complexas capazes de produzir significados (funcionamento

polimodal) e, consequentemente, possibilitam a emergência da consciência (Hazin et al.,

2010; Vygotsky, 1991). Portanto, as funções mentais complexas não são superpostas

sobre os processos básicos, como se fossem um segundo andar, mas representam um novo

sistema composto de intersecções complexas de funções elementares regidas por novas

regras, tal complexidade permite o distanciamento das contingências do aqui e agora,

abrindo espaço para uma dimensão mais reflexiva, intencional e transformadora

(González Rey, 2005; Hazin et al., 2010; Luria, 1981; Mello, 2008).

Assim, conforme Freitas (2002), a neuropsicologia histórico-cultural tem como

premissa central refletir o sujeito em sua totalidade, articulando dialeticamente os


133

aspectos externos com os internos, considerando a relação do sujeito com a sociedade à

qual pertence. Sua preocupação central é encontrar métodos que possibilitem estudar o

ser humano como unidade dialética corpo-mente, biológico-social, membro da espécie

humana e participante do processo histórico. A perspectiva teórica em questão fornece

subsídios para a integração complementar da perspectiva nomotética e idiográfica no

desenho metodológico de pesquisas, assim como agrega a dimensão sociocultural no

processo de pesquisa e nas propostas de intervenções clínicas/neuropsicológicas (Haase

et al., 2008; Hazin et al., 2010).

A ousada tentativa de apostar neste modelo de intervenção para a atenção à saúde

de pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo representa o desejo, enquanto

pesquisadora e profissional clínica imersa no atendimento a esta população, de apresentar

uma proposta de estimulação complementar às demais existentes, mas, ao mesmo tempo,

singular na sua concepção de sujeito e, por conseguinte, no modo de identificar e intervir

no autismo. Trata-se de uma tentativa de aproximar o anseio dos pais pela reabilitação de

seus filhos, enquanto crianças inseridas em um quadro crônico, mas considerando-os

sujeitos de direito, inseridos em uma sociedade que pode, e deve, ser concebida pela lente

da neurodiversidade.

Assim, embora uma gama de intervenções se consolide como tradicionais e

eficazes à estimulação de pessoas com autismo, até onde consideramos, nenhuma delas

adota como objetivo central entender a singularidade do indivíduo autista, forjada a partir

de um desenvolvimento qualitativamente diferente, que precisa de um diagnóstico e

intervenção qualificadas, amparados na integração entre corpo e mente, ser biológico e

ser social, membro da espécie humana e participante de um processo histórico, atualmente

imbuído pela resistência de manter o direito à inclusão social plena.


134

A neuropsicologia do desenvolvimento de Vygotsky e Luria (1920-1930):

A abordagem histórico-cultural proposta por Vygotsky e Luria entre 1920 e 1930

inaugura a neuropsicologia do desenvolvimento – ramo da neuropsicologia que estuda a

interação entre o funcionamento social da criança e o desenvolvimento de suas funções

mentais e personalidade, assim como estuda o desenvolvimento ontogenético do cérebro,

em condições típicas e patológicas, com o objetivo de utilizar estes conhecimentos para

educação e habilitação da criança.

As bases teóricas da neuropsicologia do desenvolvimento incluem: 1) o

entendimento das relações entre o desenvolvimento biológico e social da criança; 2) o

entendimento de zona do desenvolvimento proximal e a teoria de internalização; e 3) a

teoria do sistema de localização dinâmica das funções mentais complexas. A primeira

base teórica parte da perspectiva de que os fatores biológicos, próprios da morfogênese

neurológica, estão imbricados com os fatores sociais, dos quais, intimamente inter-

relacionados e interdependentes, influenciam a constituição das funções e atividades

mentais da criança. Assim, as funções mentais possuem uma gênese social diretamente

influenciada pela ação do outro enquanto ser mediador.

Para Vygotsky, a comunicação e a interação intencional entre criança-adulto são

cruciais para formação das funções mentais complexas. Para o autor, a formação das

funções mentais complexas e de formas de comportamento envolve três fases de

interiorização dos significados sociais apresentados, quais sejam, interpsicológica (“eu

comando, você escuta”); extrapsicológica (“eu falo para mim mesmo”) e intrapsicológica

(duas regiões cerebrais, estimuladas por estímulos externos/ambientais, têm a tendência

a agir em um sistema unificado e a se tornarem uma região intracortical). Por exemplo,


135

para o desenvolvimento da percepção de um objeto, a ação social e a palavra auxiliam a

organização da experiência sensorial (Glozman, 2014).

Nesta perspectiva, a mediação rege o princípio da organização extracortical das

funções mentais complexas, no qual a internalização de fatores externos, em especial os

mediadores simbólicos, tem papel decisivo na organização funcional dos sistemas

cerebrais. E, portanto, permite inferir que o curso maturacional, preestabelecido

geneticamente e universalmente determinado em âmbito filogenético, pode sofrer

variabilidade em virtude da influência relacional e cultural (Hazin et al., 2010; Luria,

1981).

No âmbito ontogenético, o desenvolvimento da criança é discreto e gradual. Os

períodos de relativa estabilização e equilíbrio são alternados com períodos de saltos

funcionais, onde há a transição para um novo estágio de maturidade denominado como

período crítico do desenvolvimento, no qual comumente há fenômenos regressivos

temporários que garantem a oportunidade de ‘dar um passo para trás para pular melhor’

(Bardnyshevskaya, 2003).

De modo gradativo, funções psíquicas e mentais se desenvolvem na ontogênese

humana. Fruto da plasticidade neuronal, os períodos críticos do desenvolvimento

agregam diferentes potenciais de modificabilidade neuronal importantes para aquisição

de funções mentais complexas e, em paralelo, Vykotsky destaca o conceito de

neoformações, formações novas, como fases de mudanças psíquicas e sociais na criança

que desencadeiam novos patamares de funções psíquicas interdependentes, responsáveis

pelo desenvolvimento da personalidade da criança (Vykotsky, 1991).

A situação social, na qual a criança está inserida, desencadeia um processo interno

de desenvolvimento que, por sua vez, repercutirá na criança e na situação social de modo
136

dialético. É justamente nestes momentos de neoformações que se estabelecem os períodos

de crises do desenvolvimento: o choque entre os ganhos do desenvolvimento exigirá

mudanças na situação social, de modo que esta consiga lidar com a ‘nova criança’ que

emerge. De modo geral, Vygotsky estabelece a periodização do desenvolvimento com

alternância entre períodos estáveis e de crise, quais sejam, crise pós-natal (primeiro ano

– 2 meses a 1 ano de vida); crise de 1 ano (infância precoce – 1 a 3 anos); crise dos 3 anos

(idade pré-escolar – 3 a 7 anos); crise dos 7 anos (idade escolar – 8 a 12 anos); crise dos

13 anos (puberdade – 14 a 18 anos); e crise dos 17 anos (Martins, Abrantes & Facci,

2016).

No entanto, vale ressaltar que os períodos de crise não dependem exclusivamente

da idade cronológica da criança. Eles dependem de variações das situações sociais, logo,

quanto mais as relações sociais se mantiverem fixas, mais se prolongará e se intensificará

a crise. Portanto, em prol do desenvolvimento das funções mentais, superar uma fase de

crise significa impulsionar a situação social a coexistir com o papel virtuoso e antagônico

de porto seguro e desafiador, calmo e angustiante à criança em desenvolvimento.

Nesta perspectiva, para além da mediação, a neuropsicologia do desenvolvimento

também considera essencial identificar a Zona de Desenvolvimento Proximal (ZDP) na

qual se encontra a criança. Tal identificação proporciona, não só conhecer os limites

desenvolvimentais já alcançados, mas também quais conquistas no desenvolvimento

subsequente ela precisa alcançar (Vygotsky, 1991).

O estudo do desenvolvimento das funções mentais proposto pela neuropsicologia

histórico-cultural ganha maior robustez com as contribuições lurianas sobre a teoria da

organização e localização dinâmica das funções mentais complexas. Tais contribuições

teóricas emergiram em pleno impasse científico entre perspectivas localizacionistas e


137

antilocalizacionistas. Neste âmbito, Luria impulsiona um salto qualitativo na discussão,

ao refletir acerca do papel das estruturas cerebrais para o funcionamento mental. Para

tanto, propõe a revisão dos conceitos de função, localização e sintoma (Luria, 1981).

No tocante ao conceito de função, Luria defende que não há como circunscrever

funções psicológicas específicas a áreas corticais específicas. Em contraponto à

concepção de função atrelada a um tecido particular (como a secreção de bile atrelada à

função do fígado, por exemplo), as funções cognitivas devem ser concebidas como

sistemas funcionais. Os sistemas funcionais são essencialmente dinâmicos, permitindo a

utilização de mecanismos diversos (variáveis) para a realização de uma tarefa constante

(invariável) que almeja um resultado também constante (invariável) (Luria, 1981). Tal

proposição evidencia que o ser humano pode utilizar diversos caminhos para atingir o

desenvolvimento e a aprendizagem – premissa fundamental do modelo de reabilitação

luriano (Hazin et al., 2010; Luria, 1981).

Revisar o conceito de função também implica rever o conceito de localização.

Sabe-se que a aprendizagem, a inserção em meio sociocultural e/ou disfunções/lesões

cerebrais podem reorganizar conexões sinápticas, o crescimento de espículas dendríticas,

a conformação de macroproteínas das membranas pós-sinápticas, os neurotransmissores

e neuromoduladores, bem como as áreas sinápticas funcionais. Desse modo, a

“localização” das funções mentais complexas é dinâmica, havendo deslocamento dos

sistemas funcionais ao longo da ontogênese (Hazin et al., 2010; Luria, 1981; Mello,

Miranda, & Muzskat, 2006; Muzskat, 2006). Assim, o conceito de localização é

substituído pelo de sistemas funcionais, os quais, ao longo da ontogênese, organizam-se

em grupos de unidades (blocos) cerebrais que são reestruturados de modo interfuncional,

organizados em concerto complexo e hierarquizado (Hazin et al., 2010; Luria, 1981).


138

De modo geral, a primeira unidade cerebral é responsável pelo provimento de uma

base de ativação geral para todas as funções mentais, bem como de manutenção do tono

geral do sistema nervoso central e do equilíbrio entre ativação e inibição necessário para

qualquer atividade. A segunda unidade proporciona processos modalidade-específicos,

bem como formas integrativas complexas de processar informação, necessárias para o

estabelecimento das funções mentais complexas. Já a terceira unidade, proporciona as

atividades de controle e regulação voluntária da atividade mental, dentre as principais,

planejamento, monitoramento e correção sistemática de ações e associações inadequadas.

As presentes considerações também implicam redefinições para o conceito de

sintoma, “perda de função” ou disfunção, em casos de lesão ou alteração do

funcionamento cerebral típico. Como as funções mentais complexas são realizadas por

sistemas funcionais complexos, organizados por grupos de unidades cerebrais que

operam em concerto, um sintoma decorrente de lesão ou disfunção não forneceria, por si

só, informações acerca da sua localização. Neste sentido, o sistema funcional como um

todo pode ser prejudicado de diferentes formas em diferentes pontos, tornando-se

essencial a qualificação detalhada do sintoma observado (Hazin et al., 2010; Luria, 1981).

Em consonância à redefinição do conceito de sintoma, Vygotsky (1956) traz o

conceito de disontogênese para refletir acerca dos casos de desvios no desenvolvimento.

Com contribuições na área da defectologia, Vygotsky se contrapõe à concepção

quantitativa da deficiência, pautada por uma linha cronológica "natural" de

desenvolvimento, onde o crescimento é quantitativo e embasado no aumento das funções

psicológicas e orgânicas que já estão pré-determinadas pelo biológico. Para o autor, a

deficiência deve ser compreendida como um desenvolvimento qualitativo, no qual se

identifica uma “cadeia de metamorfoses” que impulsiona a singularidade do indivíduo na

peculiaridade de um desenvolvimento qualitativamente diferente (Vygotsky, 1989).


139

Conforme Vygotsky (1983),

“Uma criança, cujo crescimento foi atravessado por uma deficiência, representa

um tipo de desenvolvimento qualitativamente diferente e único. [...] Se uma criança cega

ou surda atinge o mesmo nível de desenvolvimento de uma criança sem alterações

neurológicas, ela o faz de outra maneira, por outro percurso, por outros meios [...].”

(Vygotsky, 1983, trecho adaptado, grifos próprios).

Sendo assim, a deficiência possui função paradoxal: ao mesmo tempo em que

dificultaria o trilhar em caminhos similares aos das crianças típicas na obtenção dos fins

pretendidos; estimularia a busca de outros caminhos, conduzindo-a aos processos

compensatórios. Portanto, indivíduos atravessados por uma deficiência podem se engajar

numa via compensatória, alcançando um desenvolvimento qualitativamente diferente.

A compensação pressupõe estimular capacidades a partir da deficiência. Tal

perspectiva compensatória propicia um desenvolvimento por caminhos não-

convencionais, os quais constituem vias alternativas de ação, passíveis de proporcionar

(re)criações, (re)construções, (res)significações. A lei compensatória não substitui, mas

origina uma formação psicológica secundária. Ou seja, a ação do defeito na personalidade

da pessoa deficiente, acaba sendo secundária, indireta, pois o indivíduo não está reduzido

às suas limitações, apesar de perceber as dificuldades que resultam delas, ou melhor, as

consequências sociais de ser diferente.

Em artigo póstumo, publicado na década de 1980, “Problemas Fundamentais da

Defectologia Contemporânea”, Vygotsky (1989) argumentou a necessidade de uma nova

direção na investigação da patologia. Sugere que a ciência deve dominar e explicar as

diferentes formas de desenvolvimento infantil, estabelecer os ciclos e as mudanças deste

desenvolvimento, bem como suas variações e seus níveis em sua diversidade. Defendeu
140

a concepção social da deficiência, criticando os métodos psicológicos de investigação

baseados numa concepção quantitativa de desenvolvimento infantil. Segundo ele, este

tipo de caracterização somente considera o grau da redução causada pelo problema,

esquecendo-se da estrutura e do funcionamento da personalidade - forma de subjetividade

- originada por este problema.

A defectologia de Vygotsky faz valer reflexões sobre o conceito diagnóstico do

autismo, na medida em que permite refletir o modo pelo qual se concebe o quadro clínico

e, consequentemente, subsidia propostas de intervenções clínicas e pedagógicas. Tal

perspectiva solicita a ousada tentativa de refletir sobre o lugar do autismo no âmbito

clínico e da pesquisa, no sentido de verificar se as proposições vão contribuir para a

descoberta de caminhos isotrópicos. Ou seja, “vias colaterais de desenvolvimento

cultural” (Vygotsky: 1989, pág.43).

Em suma, a tarefa da neuropsicologia do desenvolvimento é assumir a necessidade

de passar da descrição fenomenológica do desenvolvimento infantil patológico para o

estudo das interações entre cérebro, genética, sociologia e personalidade em formação

nos diferentes tipos qualitativos de desenvolvimento. Esta tarefa é iniciada por uma

avaliação neuropsicológica que identifique os pontos fortes e frágeis do funcionamento

mental e finaliza com a proposição de um programa de intervenção que ressalte o

desenvolvimento potencial do sujeito.

Isto posto, o presente estudo tem como objetivo a proposição de um modelo

teórico de intervenção neuropsicológica baseado nos pressupostos da psicologia

histórico-cultural, destinado a crianças com indicadores clínicos de risco para o

desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo.


141

Intervenção neuropsicológica histórico-cultural para crianças com indicadores

clínicos de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo

Inicialmente, problematiza-se acerca da necessidade do profissional de adotar uma

teoria neuropsicológica que possibilite uma coerência lógica e argumentação

metodológica ao longo das diferentes fases do trabalho clínico (Solovieva & Quintanar,

2017). Nesse sentido, identifica-se como necessária a caracterização, ainda que breve, de

conceitos centrais para a neuropsicologia histórico-cultural (Hazin, Solovieva & Freire,

no prelo):

1. Fator Neuropsicológico – considerado a unidade de análise da neuropsicologia

histórico-cultural, é caracterizado como o trabalho realizado por uma zona cerebral

altamente especializada. Constitui o mecanismo psicofisiológico das ações e das

operações mentais; por exemplo, o Fator ‘Programação e Controle’ têm como

função garantir o processo de execução de uma tarefa de acordo com o objetivo

(instrução ou regra) estabelecido.

2. Sistema Funcional – Corresponde à integração de vários fatores neuropsicológicos

que se unem funcionalmente para realizar uma tarefa comum. Nesse sentido, diante

de uma tarefa dada, o ponto de partida e o de chegada são invariáveis. Porém, há

diversas possibilidades funcionais para se atingir o resultado final esperado. Esta

diversidade de rotas alternativas é a característica central de um sistema funcional,

configurando-se como desafio imenso para a avaliação, mas simultaneamente

potencial igualmente imenso para a intervenção;

3. Localização sistêmica e dinâmica das funções psicológicas – Para a

neuropsicologia histórico-cultural as funções psicológicas não estão localizadas em

áreas específicas como os fatores neuropsicológicos. Isto porque uma atividade, ou

seja, a realização de uma tarefa, envolve um sistema funcional, a articulação entre


142

diferentes fatores, o que impede o estabelecimento de uma localização exata,

estática. O sistema funcional é dinâmico, modifica-se com a aprendizagem e o

desenvolvimento.

4. O conceito de atividade – Considera-se como atividade qualquer processo

submetido a um motivo e dirigido a um objetivo determinado. O conceito de

atividade não pode ser igualado ao de função, pois nenhuma atividade pode ser

realizada por apenas uma função. A implicação desta noção para a avaliação

neuropsicológica é a necessidade de investigação do sistema funcional como um

todo, nunca de uma função isolada, como por exemplo a memória. As conclusões

da avaliação neuropsicológica não se referem a funções psicológicas isoladas, mas

a fatores neuropsicológicos que promovem dificuldades e seu efeito sistêmico. Este

último se refere ao impacto dos déficits sobre todas as dimensões que compõem a

vida psíquica da criança, a saber, afetivo-emocional, motivação e interesse,

cognitiva, personalidade e comportamental (Solovieva, Bonilla & Rojas, 2008).

Convém destacar que, neste modelo, o trabalho de intervenção neuropsicológica

não é realizado de forma isolada dos procedimentos de avaliação e diagnóstico.

Isso posto, o processo avaliativo-interventivo comumente é organizado em quatro

etapas complementares que ocorrem quase que simultaneamente:

1. Análise qualitativa do sintoma – Investigação, análise e comparação de alterações

primárias (identificação do fator primário alterado) e as alterações secundárias

(resultantes da organização sistêmica das funções psicológicas superiores);

2. Avaliação quantitativa – Aplicação de testes e tarefas com o objetivo de

identificação de pontos de força e fragilidade no funcionamento neuropsicológico

sistêmico da criança;
143

3. Análise qualitativa da atividade – Observação e análise da estrutura de cada tarefa,

os erros produzidos, bem como a antecipação de condições que minimizam, por meio

da mediação, as dificuldades identificadas;

4. Planejamento da intervenção neuropsicológica – A metodologia de intervenção

baseia-se em quatro princípios da abordagem histórico-cultural: (1) eleição de

atividades que necessariamente envolvem as fragilidades do funcionamento

neuropsicológico, (2) mediação e interiorização gradual das ações envolvidas na

superação das fragilidades, (3) consideração do tipo de apoio que a criança necessita

durante o processo de intervenção, e (4) satisfação das necessidades da idade

psicológica da criança.

Neste sentido, o processo avaliativo de crianças com TEA precisa contemplar o

histórico clínico e seu percurso desenvolvimental implicado com questões sociais e

familiares. Também precisa aplicar escalas de rastreio para verificar sintomas de autismo,

como a escala ABC (Autistic Behavior Checklist) (Marteleto & Pedromônico, 2005) ou

o Protea-R (Bosa & Salles, 2018); bem como aplicar testes e tarefas que avaliem funções

como teoria da mente e funções executivas, por exemplo, sem perde de vista a análise do

processo avaliativo por meio das estratégias e erros cometidos, o tipo de mediação

necessária e, também, a idade psicológica na qual a criança encontra-se.

Tais passos culminam em um programa interventivo que considera a interação

dupla entre a maturação cerebral e a formação das funções mentais: por um lado, para a

emergência de uma função é necessário certo grau de maturidade do sistema nervoso; por

outro lado, o próprio funcionamento e o efeito ativo sobre o desenvolvimento do processo

de habilitação influenciam a maturação dos elementos estruturais (Glozman, 2014).

Para tanto, sugere-se um programa de intervenção pautado na estimulação

complexa e sistêmica. Complexa pela combinação de sessões interventivas que integrem


144

métodos cognitivos, motores, respiratórios e emocionais; sistêmica por ser um programa

que tenta equilibrar a mentalidade e a personalidade da criança como um todo, sem a

pretensão de superar um déficit isolado.

Também se sugere um programa pautado por atividades lúdicas. Por meio de

jogos, a criança se torna o sujeito que se apropria de uma nova brincadeira com conteúdo

de habilitação. A atividade lúdica integra afeto e intelecto, liberta a criança do tédio

inerente às técnicas didáticas clássicas de estimulação e faz surgir seu potencial com a

sensação de conforto com a aprendizagem. O brincar promove a consciência de si mesmo

como sujeito das próprias ações e tem um impacto polimodal: quase todos os jogos têm

a oportunidade de promover o desenvolvimento de diferentes funções e habilidades

cognitivas. Ademais, o brincar envolve não somente o verbal, mas também meios não

verbais de comunicação, dos quais também precisam ser estimulados neste grupo clínico

que apresenta a comunicação intencional como uma das fragilidades mais

preponderantes.

Leontiev preconizava que a mola propulsora do desenvolvimento é o afeto.

Portanto, brincar constitui um caminho que favorece o envolvimento emocional e a

motivação no processo de habilitação, possibilitando a criança se tornar sujeito em vez

de objetivo interventivo.

Além dos pontos destacados, sugere-se uma intervenção pautada em princípios

didáticos que considerem as potencialidades da criança, o contexto sociocultural no qual

está inserida, a inclusão participativa dos familiares como coterapeutas e corresponsáveis

pelos objetivos a serem alcançados e a inclusão da Classificação Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) como instrumento que pode auxiliar a


145

identificação da funcionalidade da criança por meio mensuração do nível de participação

e envolvimento no contexto social que o circunda.

O princípio didático da inserção de atividades de estimulação que percorram do

simples ao complexo deve ser respeitado. Tal percurso leva em consideração os

componentes frágeis no funcionamento mental de criança com risco de TEA, bem como

focaliza a mediação, reduzida ou aumentada, como recurso terapêutico que vai ao

encontro das necessidades atuais da criança e, ao mesmo tempo, constitui a mola

propulsora da zona de desenvolvimento proximal individual.

O presente modelo de programa de intervenção neuropsicológica para crianças

com risco de desenvolvimento do TEA sugere diretrizes de habilitação centradas na

estimulação de precursores comportamentais de funções cognitivas fundamentais para a

socialização. Para tanto, parte-se de atividades lúdicas que inicialmente propiciem o

reconhecimento, ou fortalecimento, do eu psíquico integrado em corpo e mente, para, em

seguida, propiciar a estimulação de funções consideradas preditoras de falhas na cognição

social. Nesta perspectiva, pensar na estimulação das funções executivas, teoria da mente,

reconhecimento de emoções e teoria da coerência central, por exemplo, implica estruturar

sessões interventivas graduais que integrem as três unidades funcionais das funções

mentais e, em paralelo, gradativamente constitua as funções elementares, basais às

funções complexas consideradas frágeis no TEA.

Em consonância com a literatura neuropsicológica prévia sobre o perfil cognitivo

de crianças inseridas no espectro e os respectivos precursores comportamentais deste

perfil, de modo didático, pensar na estimulação de funções cognitivas fundamentais para

a socialização, como teoria da mente, funções executivas, reconhecimento de emoções e

teoria da coerência central, implica estruturar sessões interventivas de caráter polimodal,


146

complexo e sistêmico que contemplem: 1) ativação ou inibição de níveis de alerta por

meio de atividades lúdicas inspiradas na técnica de integração sensorial; 2) planejamento

motor amplo; 3) orientação social; 4) conhecimento de si e, posteriormente, do outro

enquanto sujeitos psíquicos que compartilham intencionalidades emocionais e

comunicativas; 5) atenção compartilhada; 5) imitação; 6) autorregulação do

comportamento e das emoções; 7) brincadeira de faz-de-conta.

Sugere-se que tais sessões contemplem atividades lúdicas mediadas pela imitação,

por estímulos concretos e, posteriormente, por imagens visuais coloridas,

interdependentes de comandos verbais curtos e objetivos imbuídos de uma entonação de

voz e expressões corporais marcantes. A técnica de imitação, seja de movimentos motores

simples, seja de vocalizações, auxiliam a criança a entrar em contato com o ambiente em

que vive de maneira a sofrer menos com a hiperestimulação. A imitação serve para o

estabelecimento de uma ponte de comunicação com a criança autista, cuja faixa

suportável de estimulação comumente é muito estreita. A criança sendo imitada pode

perceber o outro da relação com menos ansiedade e ainda impulsiona a amplificação da

ativação dos neurônios espelho – responsáveis pelo processamento de informações de

ordem social.

Por sua vez, acredita-se que a técnica da introdução gradativa de estímulos que

seguem o percurso: concreto - imagem visual - imagem abstrata, atrelado a comandos

verbais curtos e objetivos imbuídos de uma entonação de voz e expressões corporais

marcantes, dão apoio às fragilidades de comunicação pragmática e processamento

auditivo-verbal lentificado, típicos do espectro, bem como possibilitam o

desenvolvimento da percepção e das representações visuais propícias ao desenvolvimento

da fala.
147

A seguir, apresenta-se uma tabela sugestiva a ser considerada como diretriz na

estimulação de crianças com indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento do

Transtorno do Espectro do Autismo. No entanto, para implementação das diretrizes,

ressalta-se a importância da compreensão dos pais acerca das dificuldades e

potencialidades dos seus filhos diante do TEA, a fim de favorecer a participação ativa

como coterapeutas e corresponsáveis pelos objetivos a serem alcançados no plano de

intervenção. Trata-se de seguir os pressupostos do Projeto Terapêutico Singular (PTS),

conforme premissas do Sistema Único de Saúde (SUS) para pessoas com deficiência

intelectual/TEA.
148

Tabela 12: Proposta interventiva do estudo 3

Para crianças com idade psíquica de 1 a 2 anos

Habilidade Preditor Atividades principais

Atenção Tônus e Vigília Atividades lúdicas inspiradas na técnica de integração sensorial

Motor amplo Conhecimento do próprio corpo Identificação de partes do próprio corpo; ou ainda resolução de problemas
com o corpo. Vale ressaltar que tais atividades podem seguir uma sequência
de exercícios motores gradativos e sequencias que iniciam na posição deitada,
depois passa para sentada, até a posição em pé. A duração de cada etapa
dependerá das necessidades da criança

Identificação de Conhecimento de si Atividades voltadas para a imagem de si mesmo como sorrir ao ver-se ao
emoções espelho, tocas as partes do seu rosto que o adulto nomeia; tocar o seu nariz
marcado; nomear-se na frente do espelho; e identificar emoções básicas
(alegria, tristeza, raiva, medo), quando o outro mediador as expressa na frente
do espelho

Percepção social Orientação social com foco na Atividades que proporcionem exercícios motores aptos a promover o
atenção visual ao rosto humano desenvolvimento da atenção visual ao rosto humano, como a brincadeira de
esconde-esconde, assim como à orientação da ação. Imitação de movimentos
faciais e/ou vocalizações

Percepção social Orientação social com foco na Atividades que proporcionem a orientação auditiva no ambiente como
atenção auditiva à voz humana exercícios motores com música e ritmo; ou ainda atividades que envolvam
149

perceber a fonte auditiva no ambiente; perceber diferentes tons de voz;


responder a gestos em interação

Teoria da mente Atenção compartilhada Atividades que envolvam alternar o olhar; seguir o olhar do outro para
determinar o objeto de sua atenção e intenção; trocar a atenção visual entre o
eu e o outro; procurar por objetos escondidos. Também se sugere atividades
de sequenciamento de gestos e ações com sentido mediadas pela simples ação
física de indicar desejos (olhar, alcançar)

Para crianças com idade psíquica de 3 anos

Habilidade Preditor Atividades principais

Teoria da mente Conhecimento do outro e atenção Atividades que envolvam mudar a atenção auditiva entre o eu e o outro; jogos
compartilhada que envolvam a vez da criança e do outro mediador; mediador com frases que
enfatizam o uso de pronomes pessoais e de posse (eu, você, meu, seu, dele,
por exemplo); brincadeiras ou rotinas que envolvam a identificação das
pessoas pelo nome próprio

Teoria da mente Imitação e comunicação Atividades que envolvam: espelhamento de gestos com intenção
intencional comunicativa; espelhamento de vocalizações com intenção comunicativa; uso
intencional de gestos não verbais; uso de palavras significativas para mostrar
intenções, ações e desejos

Linguagem e Funções Brincadeira de faz-de-conta Atividades que envolvam agitar ou levar o objeto à boca; imitar o ruído do
executivas motor fazendo rolar o carrinho; mudar os objetos da sua primeira função para
brincar (telefone-lápis, por exemplo)
150

(flexibilidade
cognitiva)

Identificação e Autorregulação do comportamento Atividades que envolvam a regulação voluntária a fim da criança controlar o
regulação das e das emoções próprio corpo, seu pensamento e suas emoções, dentre as propostas, a
emoções | Funções brincadeira de estátua, e/ou brincadeira de estátua com uma expressão
executivas (controle emocional
inibitório)
Conclusão

A proposta de construir um modelo teórico piloto de intervenção neuropsicológica para

crianças com indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro

do Autismo (TEA) pretendeu aprimorar a atenção integral à saúde de crianças em risco de

desenvolvimento atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).

Documentar uma proposição como esta implica oferecer à profissionais de saúde,

pesquisadores e estudantes diretrizes para uma prática interventiva complementar às existentes,

mas, ao mesmo tempo, integrada à uma perspectiva de sujeito implicada com o desafio vigente

de atrelar a interseção entre ter autismo e ser autista, sem perder de vista o reconhecimento do

diferente entre nós e o apoio a sua participação plena no mundo.

Como profissional da saúde e pesquisadora implicada com a temática e com o universo

infantil, espero aplicar este modelo interventivo no Serviço Multidisciplinar de Atenção ao

Espectro do Autismo (SEMEA), serviço vinculado ao Centro Especializado em Reabilitação

do Centro de Saúde Anita Garibaldi, Instituto Santos Dumont, Organização Social parceira de

ensino, pesquisa e extensão da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.

Desde sua criação, o SEMEA vem se constituindo como serviço de referência local ao

atendimento de crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro do Autismo. Muito deste

reconhecimento advém de um processo de trabalho pautado pela interprofissionalidade e pela

construção de práticas colaborativas com as equipes locais de Estratégia de Saúde da Família e

Educação Regular. Reconhecemos que o trabalho interprofissional especializado e o diálogo

permanente com a atenção básica e educação fortalece a rede de cuidado com os familiares e

pessoas com diagnóstico (ou hipótese) de TEA, advindo o presente modelo como proposição

que vem somar esforços nesta direção.

Todavia, apesar de todas as potencialidades creditadas à proposição, ainda são grandes

os obstáculos e desafios a serem vencidos para que o modelo funcione em toda a sua capacidade

e plenitude. Torna-se mister a implementação de pesquisas capazes de mensurar a eficácia do


152

modelo para a população-alvo a fim de, em longo prazo, mensurar o impacto da intervenção na

comunidade clínica.

Para finalizar, compreende-se que o modelo aqui apresentado pode servir de base para

outros serviços especializados na habilitação de crianças com hipótese ou diagnóstico de TEA;

além disso, oferece aos usuários do SUS, pesquisadores e integrantes do Instituto Santos

Dumont a documentação de um programa interventivo especializado ao cuidado de crianças

com hipótese ou diagnóstico de TEA inseridas na região do Nordeste do Brasil, o que, em última

instância, permite redefinir planos e redirecionar os futuros caminhos ao cuidado a saúde da

pessoa com TEA em uma região que apresenta particularidades sociais e culturais ímpares e

enriquecedoras.

152
153

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155
156

Anexo

Tabela 13: Protocolo SEMEA para gradação de severidade nas áreas de Comunicação, Interação e
Comportamento

Comunicação Social Interação Social Comportamento

Discurso comunicativo, Tem um melhor amigo do Mantém e persiste contato

espontâneo e com mesmo sexo visual

significado

Conversa (reporta) sobre Segue regras da Isola-se

eventos não rotineiros comunidade escolar

Possui fala com Brinca com jogos que Tem distúrbios alimentares

articulação/pronúncia requerem capacidades de

decisão

Demonstra conversão Responde apropriadamente Tem distúrbios de sono

recíproca quando se lhe apresenta

alguém

Uso de pronomes pessoais Brinca simbolicamente e Rói as unhas

com criatividade

Palavras utilizadas Acena com a cabeça (sim) Exibe ansiedade extrema

espontaneamente, mas sem

intenção comunicativa clara

Compreensão da linguagem Abana a cabeça (não) Exibe movimentos

simples estereotipados

Gestos Partilha brinquedos ou Chora ou ri facilmente

convencionais/instrumentais objetos, mas é preciso dizê-

lo

156
157

Vocalização social/conversa Identifica pessoas por É impulsivo

familiar outras características, que

não o nome

Constrói perguntas Brincar funcional, mas sem É negativista ou desafiante

simbolismo

Fala sem intencionalidade Utiliza objetos domésticos É muito agressivo

comunicativa para brincar sem função fisicamente

simbólica

Diz seu nome próprio Preferência por Sensibilidade excessiva à

brincadeiras de causa-efeito ruídos

sensorial

Expressões estereotipadas e Dirige-se a pessoa Pula, corre, gira

ecolalia refratária conhecida interruptamente

Ecolalia imediata Antecipa-se ao sinal de que É excessivamente

vai ser pego pelo cuidador dependente

Atenção à voz Distingue o cuidador dos Interesses específicos com

outros temas ou atividades

157