Introdução a Dietoterapia

PROFESSORA ALANE BEZERRA

ALANE.BEZERRA@PROFESSOR.UNIFAMETRO.EDU.BR
Conceitos
Estudar e aplicar a dieta com finalidade terapêutica.
Ciência que promove a terapia por meio da dieta.
Ciência que trata ou auxilia a conduta médica no tratamento de uma
patologia, através da alimentação adequada.

FINALIDADE: Ofertar ao organismo debilitado nutrientes adequados da

forma que melhor se adapte ao tipo de doença e condições físicas,
nutricionais e psicológicas do indivíduo, mantendo seu estado nutricional
ou recuperando-o.
 Objetivos da Dietoterapia
GERAL:
Recuperar a saúde, levando o paciente às suas atividades normais.
ESPECÍFICOS:
Ajustar a dieta à capacidade do organismo em digerir, absorver e tolerar
determinados alimentos, bem como à capacidade em metabolizar
nutrientes.
Contribuir para compensar estados específicos de deficiência
nutricional.
Educar pacientes e familiares para aquisição de hábitos alimentares
compatíveis com a saúde e com seu estilo de vida.
 Princípios da Dietoterapia

1. Basear-se em prescrição escrita e o mais clara possível.

2. Fundamentar a dieta, de acordo com a patologia e o estado
nutricional do paciente.
3. Individualizar a dieta, sempre que possível. Incluir apenas
modificações absolutamente necessárias e fundamentadas.
4. Considerar o período evolutivo da doença.
5. Tomar a dieta normal como padrão, afastando-se dela o menos
possível e o menor período de tempo possível.
6. Ser flexível.
 Princípios da Dietoterapia

7. Atender simultaneamente às alterações patológicas, hábitos

alimentares, hábitos de exercício e trabalho, padrões culturais,
situação socioeconômica e estado psicológico do paciente, bem
como às disponibilidades financeiras, materiais e humanas da
Instituição que o atende.
8. Utilizar a via oral como via preferencial de administração de
alimentos ao paciente.
9. Instruir e orientar o paciente e familiares na alta, realizando o
acompanhamento da evolução.
 Papel da Dietoterapia
Coadjuvante Preventivo
- No alívio dos sintomas das doenças; - Planejamento de dietas que evitam o
desenvolvimento e/ou agravamento
Ex: dieta líquida fria na candidíase oral. de doenças.
- Na adequação da capacidade Ex: Dieta pobre em colesterol e AG
funcional; saturados.
Ex: dieta hipoproteica na IRC. Preponderante
- Melhorando o estado geral e - Tratamento de doenças
nutricional. exclusivamente dietético.
Ex: dieta hipercalórica na desnutrição. Ex: Erro inato metabolismo –
fenilcetonúria.
Resolução CFN nº 600/18
Resolução CFN nº 600/18
Resolução CFN n.º 600/18 - Atribuições
❑Prestar assistência nutricional e dietoterápica;
❑Promover educação nutricional; prestar auditoria, consultoria e
assessoria em nutrição e dietética;
❑Planejar, coordenar, supervisionar e avaliar estudos dietéticos;
❑Prescrever suplementos nutricionais;
❑Solicitar exames laboratoriais;
❑Prestar assistência e treinamento especializado em alimentação e
nutrição a coletividades e indivíduos, sadios e enfermos, em
instituições públicas e privadas, em consultório de nutrição e
dietética e em domicílio.
Resolução CFN nº 223/99: dispõe sobre
o exercício profissional do nutricionista
 o
RESOLUÇÃO CFN N 600/2018 e 304/2003
Dispõe sobre critérios para prescrição dietética na área de nutrição
clínica e dá outras providências
Registrar em prontuário dos clientes/pacientes/usuários a prescrição dietética e a
evolução nutricional, de acordo com protocolos preestabelecidos pela Unidade de
Nutrição e Dietética (UND).
Art. 4º. O registro de prescrição dietética deve constar no prontuário do cliente- Atenção!!
paciente, devendo conter: Utilizar linguagem TÉCNICA
▪ Data; no prontuário!
▪ Valor energético total (VET); Não devem ser descritos
alimentos ou preparações e
▪ Via de administração, Consistência, macro e micronutrientes mais importantes
sim os NUTRIENTES.
para o caso clínico, Fracionamento;
▪ Assinatura seguida de carimbo, número e região da inscrição no CRN do
nutricionista responsável pela prescrição.
Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de acordo com a
necessidade e complexidade do serviço.
 o
RESOLUÇÃO CFN N 304/2003
Art. 5º. O registro da evolução nutricional deve constar no prontuário do cliente-paciente, devendo
conter:
▪ Alteração da ingestão alimentar
▪ Avaliação da tolerância digestiva
▪ Exame físico
▪ Antropometria
▪ Capacidade funcional
▪ Avaliação bioquímica.
Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de acordo com a necessidade e
complexidade do serviço.
Dieta via ..... de consistência ..... , fracionada em ..... refeições, com .....kcal, sendo ..... g de
proteína/kg PC, …..% de carboidratos e …..% de lipídios. A dieta deve ser restrita em …..
Exemplo de evolução
 Nutricionista

Paciente

Avaliação inicial

Coleta de dados no prontuário:

• Hipótese diagnóstica
• Prescrição da dieta
Entrevista:
• Registro de enfermagem
• Doença associada
• Medicamentos utilizados
• Hábito intestinal
• Perda de peso recente
• Fatores que interferem
na alimentação
 Registro dos dados em impresso próprio

Classificação do atendimento
(risco nutricional ou atendimento nutricional específico)

Evolução dos registros conforme os níveis

de assistência
 Rotina Hospitalar
 Verificar altas, óbitos, transferências e internações hospitalares;
 Atualizar os mapas de alimentação e supervisionar a distribuição das
refeições;
 Verificar as prescrições dietéticas, modificando-as quando julgar necessário;
 Realizar visitas aos pacientes;
 Converter as prescrições de dieta em prescrições dietéticas;
 Verificar a aceitação da dieta pelo paciente;
 Manter contato com a equipe e o paciente;
 Orientar pacientes e familiares a fim de ajustar o consumo diário de
alimentos às suas necessidades de saúde.
Prescrição da Dieta x Prescrição Dietoterápica
1º item da prescrição médica;
Tem caráter genérico;
Informada pelo médico.
Ex: dieta para diabetes, dieta para
idade.
Mais abrangente
Tradução da prescrição da dieta;
Visa atender às necessidades do
paciente/cliente.
Ex: dieta com 1800kcal, rica em
fibras solúveis, fracionada em 6
refeições/dia.
Características de uma boa prescrição
dietoterápica
Deve considerar a natureza da doença;
Aceitação da dieta pelo paciente;
Deve ser clara, inequívoca, objetiva e específica;
Se incluir muitas modificações, a mais importante deve ser registrada
primeiramente. Ex: dieta geral, hipoproteica e hipossódica;
Não deve ser desnecessariamente restrita ou complexa;
Mudanças frequentes na prescrição devem ser evitadas.
O êxito do tratamento dependerá da adesão do
paciente/cliente à dieta, decorrente de uma
adequada conduta dietoterápica, de um cardápio
atraente, de cuidados higiênico-sanitários que
permitam uma alimentação sadia e de
acompanhamento constante para que a
recuperação seja plena e que novas recidivas sejam
evitadas.
Revisando Avaliação
Nutricional
Avaliação Nutricional

Objetivo: identificar distúrbios nutricionais (e riscos) e

possibilitar a intervenção nutricional adequada.

1. Investigação dietética

2. Investigação antropométrica

3. Investigação bioquímica

4. Exame físico
 1. Investigação Dietética
Cálculo das calorias e proteínas com Dieta Via Oral: R24h,
preferências, aversões, alergias e intolerâncias alimentares,
alterações dietéticas em finais de semana e cálculo da ingestão
habitual.
Importante:
◦ Evitar questionar sobre alimentos específicos.
◦ Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovação ou desaprovação;
◦ Insistir nos detalhes sem induzir;
◦ Não esquecer de questionar sobre a ingestão de outros alimentos,
além dos fornecidos pelo hospital.
◦ Verificar se o consumo daquele dia não foi atípico.
 2. Investigação Antropométrica
Antropometria é um dos indicadores diretos do estado nutricional.
Medidas antropométricas mais utilizadas em hospitais:
◦ Peso
◦ Altura
◦ IMC
◦ CB
◦ DC (tricipital, bicipital, subescapular)
Peso

Peso atual ≠ Peso usual ≠ Peso ideal

 Peso ideal ou desejável
◦ Situações:
◦ Paciente restrito ao leito
◦ Não se dispõe de cama balança no setor para a obtenção da altura e
do peso atual
◦ Paciente ou familiar não informam a altura e o peso usual.
◦
◦ 1º Passo para o cálculo do peso ideal:
◦ Estimar a altura do indivíduo → altura do joelho
◦ CHUMLEA:
Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos)) + 64,19
Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88
 Peso ideal ou desejável
1º Passo: Estimativa da Altura (Altura do Joelho)
2º Passo: Estimativa da Compleição Óssea
Compleição = Altura (cm)/ Circ. do punho (cm)
◦ Compleição: Pequena Média Grande

3º Passo: Encontrar o P.I. na tabela

◦ Metropolitan Life Ensurance (tabela)
 Peso ideal ou desejável

3º Passo: OU Estimar pelo IMC ideal (avaliar caso a caso) IMC ideal
◦ Peso Ideal = IMC ideal x Altura²
Homem 22 kg/m²
Mulher 20,8 kg/m²
Idoso 24,5kg/m²
4º Passo: Calcular a adequação do Peso (%)
Adequação do peso (%) = (peso atual/ peso ideal) x 100
Peso ideal ou desejável
5º Passo: Diagnosticar:
Classificação do estado nutricional segundo o percentual do peso ideal
PERCENTUAL DE ADEQUAÇÃO CLASSIFICAÇÃO
> 120% Obesidade
110,1 – 120% Sobrepeso
90,1 – 110 Eutrofia
80,1 – 90% Desnutrição Leve
70,1 – 80% Desnutrição Moderada
≤ 70% Desnutrição Grave
Fonte: Blackburn et al., 1977, citado por Bernard et al., 1986
 Peso Ajustado
Quando o PI é uma meta ainda “distante”, corrige-se o PI para a
determinação das necessidades
Situação:
◦ Pacientes com IMC > 27 Kg/m2
◦ Pacientes com obesidade mórbida ou quando o PA for superior a
100% do PI
◦ A adequação do peso for superior a 115% ou inferior a 95% do peso
ideal
É obtido por meio da equação:
Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual
Perda de Peso

Importante acompanhar, especialmente se é involuntária

Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100
peso usual

Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%)

1 semana 1–2 >2
1 mês 5 >5
3 meses 7,5 > 7,5
6 meses 10 > 10
 Índice de Massa Corporal - IMC
IMC = Peso atual (kg)
Altura2 (m)
IMC (kg/m2) Classificação IMC - IDOSO Classificação (NSI, 1992)
< 16 Magreza grau III < 22 kg/m² Magreza
22 a 27 kg/m² Eutrofia
16,0 – 16,99 Magreza grau II
> 27 kg/m² Excesso de peso
17,0 – 18,49 Magreza grau I
18,5 – 24,99 Eutrofia IMC - IDOSO Classificação (OPAS, 2003)
25,0 – 29,99 Sobrepeso < 23 kg/m² Magreza
30 – 34,99 Obesidade grau I 23 a 28 kg/m² Eutrofia
35,0 – 39,99 Obesidade grau II 28 a 30 kg/m² Sobrepeso
> 30 kg/m² Obesidade
≥ 40 Obesidade grau III
Peso Corporal
Para corrigir o peso corporal ideal
em amputados, deve-se subtrair o
PI amp Peso Ideal para amputados peso da extremidade amputada
do peso ideal calculado.

CONTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DO SEGMENTO CORPORAL

Membro Proporção do Peso (%)
Cabeça e Pescoço 7,0
Tronco sem extremidades 42,7
Mão 0,8
Antebraço sem a mão 2,3
Antebraço com a mão 3,1
Parte superior do braço 3,5
Braço completo 6,5
Pé 1,8
Parte inferior da perna sem o pé 5,3
Parte inferior da perna com o pé 7,1
(OSTERKAMP, 1995)
Coxa 11,6
(BRUMSTROG, 1962) Membro inferior completo 18,6
Peso Corporal
Edema Excesso de peso hídrico
+ Tornozelo 1 kg
++ Joelho 3 a 4 kg
+++ Base da coxa 5 a 6 kg
++++ Anasarca 10 a 12 kg

 Estimativa de Peso com ASCITE

Ascite Excesso de peso hídrico

Leve 3 a 5 kg
Moderada 7 a 9 kg
Grave 14 a 15 kg
 ALTURA
Medida tradicional
Estatura recumbente
Extensão dos braços (envergadura do braço)
CB: Classificação
 CMB
Avalia a reserva de tecido muscular sem correção da
massa óssea.
 AMB: área muscular do braço

Reflete mudanças no tecido muscular (melhor indicador se

comparado com a CB)

FRISANCHO, 1990.
DCT
 CP: circunferência da panturrilha

CP < 31cm: indica perda de

massa magra,
possivelmente associada à
sarcopenia.
(Guigoz et al., 1999). Fita posicionada na
circunferência máxima
 Músculo Adutor do Polegar (MAP)

Método: Com o indivíduo sentado, mão dominante

repousando sobre o joelho homolateral, cotovelo
em ângulo de aproximadamente 90° sobre o
membro inferior utiliza-se o paquímetro para
pinçar o músculo adutor no vértice de um ângulo
imaginário formado pela extensão do polegar e do
dedo indicador
Espessura do MAP em adultos
Sexo Valor (mm) Desvio Mediana Depleção leve (>90) Depleção moderada (60-90) Depleção grave (<60)
Homens 12,5 ± 2,8 12 >11 7 a 11 <7
Mulheres 10,5 ± 2,3 10 >9 6a9 <6
 Circunferência da Cintura (CC)
Classificação Valores
Risco de complicações Homens Mulheres
metabólicas
Sem risco < 94 < 80
Risco alto ≥ 94 ≥ 80
Risco muito alto ≥102 ≥88

Relação Cintura-Quadril (RCQ)

Homens Mulheres

> 1,0 > 0,85

Indicador de risco para desenvolvimento de doenças

Triagem Nutricional
É processo simples e rápido, que deve ser realizado na admissão para
identificar indivíduos desnutridos ou em risco, possibilitando intervenção
nutricional precoce.
Caso seja identificado o risco, deve ser feita avaliação nutricional mais
detalhada, e medidas deverão ser tomadas para monitorar, organizar e
implementar a Terapia Nutricional.
Caso o paciente não apresente risco nutricional, deverão acontecer novas
triagens durante a fase de tratamento do indivíduo.
Triagem Nutricional
Crianças: STRONG Kids - Screening Tool for Risk on Nutritional Status
and Growth
Adultos:
Malnutrition Universal Screening Tool (MUST): comunidade
Nutritional Risk Screening (NRS) – 2002: unidade de internação.
Idosos: Miniavaliação Nutricional (MAN)
Dificuldade: a quantificação da perda de peso (total ou percentual).
Para valores de escore < 3
reavaliar, semanalmente,
para detectar
precocemente o
desenvolvimento de risco
nutricional durante a
internação hospitalar.
Limitações da antropometria

➢Presença de edema / retenção hídrica;

➢Estado de hidratação;
➢Acesso vascular;
➢Ascite;
➢Anasarca;
➢Queimaduras em grandes áreas corporais;
➢Fratura ou lesões de membros;
➢Pacientes acamados e amputados.
3. Investigação Bioquímica
4. Exame Físico
Combinado com outros componentes da avaliação
nutricional, pode fornecer evidências de deficiências
nutricionais ou piora de capacidade funcional.

◦ Edema e ascite
◦ Alterações de pele, cabelos, dentes, gengivas, lábios,
língua e olhos podem revelar deficiências específicas.
◦ Alterações GI
Exame físico – Reserva de massa muscular
Exame físico – Reserva de massa muscular

Atrofia
grave

Adutor normal Atrofia leve do adutor

Atrofia moderada do adutor Atrofia grave do adutor

Exame físico – Reserva de massa muscular
Musculatura dos MMII

Na musculatura da coxa
(quadríceps femural), a
ausência de tônus muscular
será observada pela atrofia
da musculatura e perda de
relevo
Na musculatura da panturrilha, a
presença de alterações morfológicas
será observada através da perda de
relevo neste músculo, flacidez
muscular e pele com dobras.
Exame físico – Reserva de massa muscular
Deltóide e
Musculatura do tórax Trapézio
supraclavicular fúncula esternal

infraclavicular
Atrofia destas regiões indica que o
paciente já perdeu massa muscular há
muito tempo (perda crônica)
 EXAME FÍSICO

Cabelo Pés

Realização exame: inspeção e palpação

paciente roupa apropriada
sentado ou deitado na cama
Direcionado:
Para detectar deficiências nutricionais
Deve ser minucioso
Objetivos:
Identificar sinais de carências específicas de nutrientes
Edema
Hipoproteinemia
Hipoalbuminemia
Valores < 5,0 g/l de PTN totais e < 2,5 g/l de
albumina são capazes de gerar edema.

Quando no tornozelo, perna e região sacral →

maior tempo acamado, maior grau de desnutrição
e ↓ albumina

Sinal de Cacifo ou de Godet

 Pele – hidratação e alterações na coloração

◦ Hidratação: pode ser avaliada pelo seu turgor.

◦ Se a pele se desfaz lentamente
→ desidratação ou edema
Sinal de Cacifo - edema

Lesão por pressão

◦ Palidez: diminuição da cor rósea da pele

(anemia, isquemia) Cianose

◦ Presença de lesões por pressão, feridas

◦ Cianose: coloração azulada da pele e extremidade das mãos e pés.
◦ Icterícia: coloração amarelada que pode aparecer difusamente na pele,
assim como na esclerótica, nas conjuntivas palpebrais, nos lábios.
 Unhas – coloração e formato

◦ Unhas Coiloníquas (forma de colher, finas, côncavas) - ↓Ferro

 Abdômen

Características:
•Plano (normal)
•Globoso (obesidade e grávidas)
•Escavado: afundamento do abdome próximo ao
estômago (privação crônica de alimentos)
•Ascítico (ascite): acúmulo de líquido no abdome
“Duro, brilhante”
•Distensão abdominal
Exame físico – Avaliação Subjetiva Global (ASG)

Até 72h
da admissão

Avalia:
Risco
nutricional
 Sistema digestivo

◦ Disfagia
◦ Odinofagia
◦ Pirose ou azia
◦ Regurgitação
◦ Flatulência
Vômito com sangue vivo ou em borra de
◦ Hematemese
café
◦ Melena
◦ Enterorragia Eliminação das fezes negras ou de
consistência pastosa e de odor bem
característico (fétido)

Hemorragia intestinal com eliminação de

sangue vivo pelo ânus
Exame físico
Exame das fezes e TGI

Escala de Bristol
Semiologia Nutricional
Conduta Nutricional

Conduta
◦ Informar dados nutricionais da dieta.
Seguimento/Monitoramento
◦ Espaço para registro de informações sobre:
◦ Seguimento das orientações;
◦ Nova avaliação nutricional;
◦ Nova conduta.
Conduta dietoterápica

Nutrição baseada em evidências

Adaptação ao caso
 ATENÇÃO!
Considerar:

PACIENTE

Previamente Desnutre Ainda não está

desnutrido durante a desnutrido,
permanência porém possui
hospitalar risco
nutricional
 DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR

✓ é um problema de saúde pública e está associada aumento da

morbimortalidade;
✓ainda hoje não é adequadamente diagnosticada e tratada;
✓cerca de 50% dos pacientes são desnutridos;
✓cerca de 30 a 40% dos pacientes perdem peso durante
internação hospitalar.
 DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR
AUMENTO DE COMPLICAÇÕES E
INFECÇÕES

ESTADO
AUMENTO AUMENTO
TEMPO NUTRICIONAL
MORBI/
INTERNAÇÃO DEBILITADO
MORTALIDADE

DIFICULDADE DE CICATRIZAÇÃO DE
FERIDAS
Importância da avaliação nutricional...

No ambiente hospitalar, o que se denomina “desnutrição” talvez seja

determinado por diversos fatores e não só a falta de ingestão
adequada de calorias, proteínas, macro e micronutrientes.

A meta é prevenir que a desnutrição chegue a ser

um cofator importante na disfunção orgânica,
influenciando na morbimortalidade

Desnutrição no enfermo
+
Catabolismo / Hipermetabolismo
=
Maior Perda de Peso
Diagnóstico Nutricional

• Avaliação
antropométrica
• Exame físico
Análise conjunta com
• Exames laboratoriais
conclusão • Anamnese alimentar
• Interação
medicamentosa
Cálculo das Necessidades
Nutricionais
 Taxa Metabólica Basal – TMB ou GEB

 Energia gasta nas atividades necessárias para manter as

funções corporais normais e a homeostase.

 Quantidade mínima de energia despendida para manter

os processos corpóreos vitais do organismo.

 60-70% do GET.
Gasto Energético Basal (GEB)
 Variáveis que são consideradas:
Gênero;
Idade;
Peso;
Altura;
Composição Corporal;
Clima (↑clima tropical);
Estado Hormonal;
Temperatura (↑13% a cada grau > 37º).
 Estimativa de GET
1. Fórmula de bolso: Quilocalorias por quilo de peso (kcal/kg)
1. 25-35 kcal/kg, quando não existe enfermidade grave ou risco de
síndrome de realimentação
2. 20-25kcal/kg, adulto em situação grave (fase aguda inicial)
3. 20-25kcal/kg, perda de peso
4. 25-30kcal/kg, manutenção do peso
5. 30-35kcal/kg, ganho de peso
6. 28kcal/kg, paraplegia
7. 23kcal/kg, quadriplegia
 Estimativa de GEB
2. Necessidade energética de pacientes adultos, obesos e não obesos:
 Estimativa de GEB
3. Necessidade energética basal de Harris-Benedict
•Quando aplicada em obesos, é necessário realizar ajustes no peso corporal para
reduzir o risco de superestimativa do GEB

•HOMENS: 66,47 + (13,75 x P) + (5 x A) – (6,76 x I)

•MULHERES: 665,1 + (9,56 x P) + (1,85 x A) – (4,68 x I)
 Cálculo proposto por Kinney e Wilmore (1991):
GET (kcal/dia) = GEB x Fator atividade x Fator injúria x Fator térmico
Cálculo proposto por Kinney e Wilmore (1991):
Cuidado Nutricional
Avaliação
nutricional

Diagnóstico
Avaliação
nutricional

Monitorame Intervenção
nto nutricional