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ARTIGO ARTICLE
do século XX
Abstract In the early of Twentieth Century, Resumo No início do século XX a cárie den-
dental caries were a big public health problem tária era um problema de saúde pública, na
around world. Infection, pain, suffering and maior parte do planeta. As populações convi-
mutilation reached all people. The discovering viam com infecção, dor, sofrimento e mutila-
of preventive effect of fluorine became them, ção. A descoberta do efeito preventivo do flúor
through the Century, the main agent in fight- o transformou, ao longo do século, no princi-
ing to disease worldwide. In various countries, pal agente utilizado no enfrentamento da
including Brazil, fluoridated products have doença em todo o mundo. Em vários países e
been pointed as main causes for dental caries também no Brasil produtos fluorados têm si-
prevalence decline. Also in Brazil, at the 50s do apontados como os principais responsáveis
and 60s, the preventive effect of water fluori- pelo declínio observado na prevalência da cá-
dation was ratified for some pioneer studies. rie. No Brasil, estudos pioneiros realizados nos
For the period 1986-1996 epidemiological da- anos 50 e 60 corroboraram a eficácia preventi-
ta shown a significant reduction of 53% in the va da fluoretação das águas. No período 1986-
DMF-T index value at 12-years-old school- 1996, com 42% da população recebendo água
children. Water and dentifrices are largely used fluoretada, a queda na prevalência da cárie
as vehicle for fluoride in public health actions. entre crianças de 12 anos de idade foi de 53%.
In Brazil 42% of population has access to flu- Além da água fluoretada também os dentifrí-
oridated water. Most dentifrices contain fluo- cios são, no presente, amplamente utilizados
ride. This paper approach historical aspects of como veículos para uso do flúor em saúde pú-
fluoride uses in public health and presents any blica. Neste artigo são abordados aspectos his-
epidemiological data on dental caries preva- tóricos do emprego de flúor, algumas caracte-
lence in Brazil. Conclude asking if fluoridated rísticas epidemiológicas da cárie dentária no
products will have same importance for oral Brasil, e as perspectivas da continuidade do
health promotion in next decades. uso de produtos fluorados nas próximas déca-
Key words Dental Caries; DMF-T Index; Wa- das.
1 Departamento de
Prática de Saúde Pública,
ter Fluoridation; Dentifrice; Health Surveil- Palavras-chave Cárie Dentária; Índice CPO-
Faculdade de Saúde lance D; Fluoretação da Água; Dentifrício; Vigilân-
Pública da Universidade cia Sanitária
de São Paulo,
av. Dr. Arnaldo 715,
01246-904, São Paulo, SP
pcnarvai@usp.br
382
Narvai, P. C.
ficos, a tese de que adequada concentração de retação artificial como método de massa para
flúor na água (0,7ppm, p. ex., na maioria do prevenção de cárie. Tais investigações foram
território brasileiro) é capaz de reduzir a pre- ampla e profundamente monitoradas em seus
valência de cárie em aproximadamente 60%. aspectos médicos e de engenharia tendo fica-
Esse poder preventivo do flúor seria confirma- do exaustivamente demonstrado, já nos anos
do em centenas de estudos realizados em to- 50, a eficácia e segurança sanitária da medida.
do o mundo (Chaves, 1977). Os coeficientes de mortalidade por câncer, dia-
O significado dessa descoberta levou Cox betes, doenças cardiovasculares, hepáticas e
(1939) a propor que a American Dental Asso- renais, entre outras, foram avaliados em todas
ciation/ADA recomendasse oficialmente a essas cidades. Outras características como o
fluoretação da água. Isso viria a ocorrer 11 anos baixo custo relativo e a abrangência foram com-
depois, em 1950, quando já estavam bem con- provadas e vários outros programas de fluo-
solidados os resultados das primeiras experiên- retação da água logo tiveram início em várias
cias de fluoretação controlada (ADA, 1951). A regiões dos Estados Unidos e do Canadá. O
Organização Mundial da Saúde (OMS), a Or- flúor tem sido, desde então, objeto de milhares
ganização Pan-Americana da Saúde (OPAS), o de pesquisas científicas em todo o mundo. Se-
Ministério da Saúde e todas as entidades na- gundo a OMS os conhecimentos disponíveis
cionais representativas da área odontológica permitem utilizá-lo com toda segurança em
no Brasil recomendam a fluoretação das águas saúde pública (WHO, 1984).
de abastecimento público nos locais onde há Segundo censo realizado pelo CDC, em
indicação técnica para aplicar a medida (Vie- 1992 nos Estados Unidos, a fluoretação das á-
gas, 1989; Ministério da Saúde, 1999). Segun- guas atingia 62% da população (aproximada-
do o Ministério da Saúde brasileiro a medida mente 144 milhões de pessoas) com acesso à
é recomendada por mais de 150 organizações de água de abastecimento público – incluindo
ciência e saúde, incluindo a Federação Dentá- cerca de 10 milhões de pessoas abastecidas por
ria Internacional, a Associação Internacional 3.784 sistemas de abastecimento naturalmen-
de Pesquisa Odontológica, a OMS e a OPAS te fluoretados, em 1.924 localidades. Conside-
[sendo que] programas de fluoretação da água rada a população total do país a porcentagem
têm sido implementados em aproximadamente se reduzia para 56% (CDC, 1999a).
39 países, atingindo mais de 200 milhões de pes- A primeira menção de que se tem notícia
soas. Acrescente-se a isto um adicional estima- recomendando oficialmente a adição de flúor
do de outras 40 milhões que ingerem água na- à água de abastecimento público no Brasil foi
turalmente fluoretada. (Ministério da Saúde, feita pelo X Congresso Brasileiro de Higiene,
1999). realizado em Belo Horizonte (MG), em outu-
bro de 1952. Mas Rossi & Oliveira (1947) men-
cionam que “em São Paulo já foi verificada a
Fluoretação da água pequena quantidade de flúor nas águas de
abastecimento e foi também proposto [grifo
A adição de flúor às águas de abastecimento do autor] o acréscimo de quantidades que per-
público, como estratégia de saúde pública pa- façam a normalidade. Infelizmente, verifica-
ra prevenir a cárie dentária, teve início com mos nenhuma providência das autoridades so-
três estudos-pilotos em 1945 nos Estados Uni- bre o assunto e nossas águas continuam apre-
dos (Grand Rapids, Michigan; e Newburgh, sentando a insignificante proporção de 0,2 a
Estado de Nova York) e no Canadá (Brantford, 0,4ppm de F (...) proporemos a dosagem e
Ontario). Para cada uma dessas cidades foram controle das quantidades de F não só em S.
definidas cidades-controles para avaliação dos Paulo, mas em todo o Brasil.” Baixo Guandu,
resultados, a saber: Muskegon e Kingston (Es- no Espírito Santo, foi a primeira cidade brasilei-
tados Unidos) e Sarnia (Canadá). Cidades cu- ra a ter suas águas de abastecimento público
jas águas eram naturalmente fluoretadas fo- fluoretadas. O processo teve início em 31 de
ram também incluídas na pesquisa: Aurora outubro de 1953, sob responsabilidade da Fun-
(1,2ppm) para a dupla Grand Rapids-Muske- dação Serviços de Saúde Pública/SESP, exata-
gon, e Stratford (1,2ppm) para a dupla Brant- mente um ano após a recomendação do X Con-
ford-Sarnia. Essas experiências pioneiras vi- gresso Brasileiro de Higiene. O teor ótimo de
savam à comprovação da segurança e pratica- flúor na água foi estabelecido em 0,8ppm – o
bilidade do procedimento e à eficácia da fluo- teor naturalmente existente era 0,15ppm (Cha-
385
Tabela 1
Valores do índice CPO em escolares de 7 a 12 anos e porcentagem de redução da cárie
em diferentes anos em Baixo Guandu (ES), Curitiba (PR) e Campinas (SP).
Figura 1
Índice CPO aos 12 anos de idade no município de São Paulo no período 1970-1996.
12
3
CPO
0
1970 1983 1986 1992 1996
Fontes: Souza (1970), SMS-SP (1983; 1992), Ministério da Saúde (1988), FSP-USP/SES (1996).
des cidades brasileiras não fluoretam suas dos pela queda de pH decorrentes da produ-
águas, entre as quais várias capitais estaduais ção de ácidos a partir de carbo-hidratos. A pre-
(Tabela 3). Ou interrompem o processo sob sença contínua, ao longo de toda a vida do in-
pressões orçamentárias. Tendo em vista a ex- divíduo, de pequenas quantidades de flúor no
periência brasileira e internacional, e consi- meio bucal é, portanto, indispensável para que
derando-se os conhecimentos disponíveis, tais o efeito preventivo se manifeste, com a forma-
decisões não se justificam, sendo juridicamen- ção de fluoreto de cálcio na etapa de remine-
te ilegais, cientificamente insustentáveis e so- ralização (Cury, 1992). Admite-se que essa no-
cialmente injustas (Narvai 1997). va superfície, contendo flúor, é muito menos
solúvel em ácidos que a superfície de esmalte
original (Featherstone, 1999). Para Shellis &
Mecanismo de ação do flúor Duckworth (1994), o flúor disponível topica-
mente é absorvido pelo microorganismo e, no
Durante muitos anos, desde que se descobriu seu interior, interfere na atividade enzimática
o efeito preventivo do flúor, acreditou-se que e no controle do pH intracelular, reduzindo a
sua eficácia preventiva decorria da capacida- produção de ácidos. Newbrun (1989b) cons-
de que o íon teria de formar fluorapatita ao tatou que a fluoretação da água reduz de 20 a
invés de hidroxiapatita, no processo de forma- 40% a prevalência da cárie em adultos. A in-
ção dos prismas do esmalte dentário (Chaves, terrupção da fluoretação faz cessar o efeito
1977). Disso decorria a aceitação de que, uma preventivo.
vez exposto ao flúor no período de formação
dos dentes, o benefício preventivo seria pere-
ne para o indivíduo (Viegas 1989). Sabe-se pre- Dentifrício fluoretado
sentemente que tal não ocorre. Apesar de for-
mar uma certa quantidade de apatita fluore- A descoberta de que o mecanismo de ação do
tada no processo de mineralização, o mecanis- flúor é tópico conferiu enorme importância a
mo pelo qual o flúor confere maior resistên- veículos capazes de disponibilizá-lo por essa
cia ao esmalte dentário ocorre na superfície via. Os dentifrícios, que até os anos 60 tinham
dessa estrutura, ao longo de toda a vida, atra- papel meramente cosmético, elevaram-se à
vés de sucessivos episódios de desmineraliza- condição de agentes preventivos. Em todo o
ção e remineralização superficial, desencadea- mundo ocidental foi crescente a incorporação
387
res et al. 1995, Nithila et al. 1998). Esse fenô- to. Portanto, os que mais precisam não ape-
meno também vem sendo observado no Bra- nas obtêm o benefício mas, neles, esse fator de
sil (Tabela 4). Com base nos valores do índice proteção tem maior força (Antunes et al.,
CPO na idade-índice de 12 anos, pode-se veri- 1999). A fluoretação das águas apresenta um
ficar uma consistente tendência de queda na enorme potencial de “universalização” e, ade-
prevalência da doença entre escolares no pe- mais, contribui para que as pessoas tenham
ríodo 1956-1996 (Figura 2). Entre 1980 e 1996 acesso a água tratada, talvez a mais importan-
a redução nos valores do índice CPO-D aos 12 te ação de saúde pública. Por isso, pode-se con-
anos de idade foi da ordem de 57,8%. siderar “socialmente injusto” não realizá-la ou
Analisando esse declínio, Narvai et al. (1999) interrompê-la.
consideram que a fluoretação das águas de
abastecimento público, a adição de compos-
tos fluoretados aos dentifrícios, e a descentra- Vigilância sanitária do flúor
lização do sistema de saúde brasileiro são fato-
res que devem ser considerados para com- A eficácia preventiva da fluoretação da água
preender a evolução da cárie entre as crianças depende da adequação do teor de flúor e da
brasileiras. continuidade do processo. A interrupção, tem-
Nos EUA o CPO aos 12 anos de idade teve porária ou definitiva, faz cessar o efeito da me-
uma queda de 4,0 para 1,3 (68%) entre 1966- dida. Essa característica faz com que seja in-
1970 e 1988 (CDC 1999c). dispensável o seu controle, seja em termos
Para o CDC (1999c), a fluoretação das águas operacionais nas estações de tratamento de
de abastecimento público foi o principal fator água, seja em termos de vigilância sanitária.
responsável pelo declínio na prevalência da cá- No primeiro caso, deve haver procedimentos
rie dentária na segunda metade do século XX. rotineiros de controle operacional. Na área de
Os principais interessados na fluoretação vigilância é imprescindível o heterocontrole,
das águas de abastecimento público são os seg- compreendido como “o princípio segundo o
mentos sociais de baixa renda (CDC 1999c; Ri- qual se um bem ou serviço qualquer implica
ley et al., 1999). Os “despossuídos”, no dizer risco ou representa fator de proteção para a
de Florestan Fernandes, são os mais vulnerá- saúde pública então além do controle do pro-
veis à cárie dentária quando não se faz ou se dutor sobre o processo de produção, distribui-
interrompe a fluoretação. É falacioso o argu- ção e consumo deve haver controle por parte
mento de que os que mais precisam não se be- das instituições do Estado” (Narvai, 1982). A-
neficiam porque não têm acesso à água, que nalisando a prevalência de cárie em escolares
beneficia principalmente os que moram nas nascidos e sempre residentes em Araraquara
regiões centrais das cidades. Também a expe- (cidade oficialmente fluoretada), Vasconcellos
riência brasileira mostra que, na prática, dá- (1982) constatou que esta não diferia, de mo-
se exatamente o contrário: o benefício é pro- do estatisticamente significativo, da prevalên-
porcionalmente maior justamente nos segmen- cia observada em escolares não nascidos e/ou
tos que não têm acesso a outros fatores de pro- nem sempre residentes naquele município,
teção – ou esse acesso é marcadamente restri- concluindo que, efetivamente, não havia teor
adequado de flúor na água. Barros et al. (1990),
analisando a qualidade da fluoretação em Por-
Tabela 4 to Alegre (RS), num período de 13 anos, cons-
Índice CPO em escolares brasileiros, segundo idade,
tataram “descontinuidades periódicas” e vari-
em diferentes anos, no período 1968-1996.
ações do teor oscilando entre 0,39 a 3,10ppm.
Assim, o controle da fluoretação por ins-
Idade CPO
tituições não envolvidas diretamente em sua
1968 1980 1986 1993 1996
operacionalização é condição sine qua non pa-
07 3,0 2,6 2,2 1,3 0,7 ra preservar a qualidade do processo, para que
08 3,6 3,4 2,8 1,8 1,2 as informações tenham credibilidade e para
09 4,4 3,9 3,6 2,3 1,5
que haja confiança no alcance dos objetivos,
10 5,5 4,7 4,6 3,0 1,9
11 6,9 5,9 5,8 3,7 2,4 uma vez que os resultados desse tipo de ação,
12 8,3 7,3 6,7 4,8 3,1 pelas características do método, só podem ser
Fontes: Freire, Pinto, SESI, Ministério da Saúde apud Narvai et al. avaliados após alguns anos de implementação
(1999). da medida.
389
12
3
CPO
0
1956 1968 1980 1986 1993 1996
Fontes: Freire (1970), Chaves (1977), Pinto (1983), Narvai et al. (1999).
No município de São Paulo foi montado, São Paulo, a lei 11.488 determinando a manu-
em 1989, um pioneiro “sistema de vigilância tenção, pela prefeitura, de “programa perma-
sanitária da fluoretação das águas de abaste- nente de vigilância sanitária da fluoretação.”
cimento público”, baseado no princípio do he- Tais preocupações são plenamente justifi-
terocontrole, cujo início formal de operações cáveis, se considerarmos a trajetória histórica
ocorreu em janeiro de 1990. Desde então têm da fluoretação em Baixo Guandu (ES), a cidade
sido colhidas mensalmente amostras de água pioneira em fluoretação de águas no Brasil.
de 63 locais (“pontos”) previamente definidos. Apesar de ter registrado significativo declínio
Os resultados dos primeiros dez anos de fun- na prevalência de cárie entre 1953 e 1963, pe-
cionamento desse sistema têm mostrado que ríodo em que o programa foi controlado, cons-
é boa a qualidade da fluoretação na cidade. tatou-se que a medida foi interrompida em
Na II Conferência Estadual de Saúde Bu- 1976 pela administração municipal, então res-
cal de São Paulo, realizada de 27 a 29/08/1993, ponsável pelo sistema de abastecimento
foi aprovada a seguinte deliberação, incluída d’água. Em pesquisa epidemiológica realiza-
no Relatório Final do evento: “(...) A ação de da em 1984 verificou-se aumento na prevalên-
atenção em saúde bucal, de amplo alcance po- cia de cárie entre escolares, em todas as ida-
pulacional, de eleição no Brasil, é a fluoreta- des (Dantas et al. apud Sinodonto, 1995).
ção das águas de abastecimento público, por Tendo em vista o papel que desempenham
ser um método seguro, eficaz e barato, deven- atualmente os dentifrícios fluoretados, as ações
do haver controle e vigilância por órgão com- de vigilância sanitária devem igualmente con-
petente distinto da empresa responsável pela templá-los – e aos demais produtos que conte-
fluoretação (heterocontrole); devendo a ins- nham flúor. A primeira norma brasileira so-
tância responsável pelo heterocontrole tornar bre dentifrícios e colutórios apareceu em 1989
público, através dos meios de comunicação, (Brasil, 1989). A portaria no 22, de 20/12/89,
boletins periódicos com os resultados obtidos. do Secretário Nacional de Vigilância Sanitá-
Nesse sentido, os participantes da II CESB/SP, ria do Ministério da Saúde trata dos dentifrí-
expressam o apoio irrestrito à luta dos cida- cios e colutórios (“enxaguatórios” na portaria)
dãos brasileiros para a conquista e garantia do e faz referência, entre outros aspectos, às con-
acesso à água tratada de boa qualidade, clora- centrações de flúor tanto nos colutórios quan-
da e fluoretada” (São Paulo, 1993). Em 11/03/ to nos dentifrícios e aos compostos fluoreta-
1994 foi aprovada, pela Câmara Municipal de dos aceitos nesses produtos. Há menção ao fa-
390
Narvai, P. C.
to de que os colutórios “não devem ser utili- estão sobejamente comprovadas. Mas apesar
zados por crianças com menos de 6 anos de de tantos benefícios e da segurança consegui-
idade.” da para o uso de produtos fluoretados na pre-
venção da cárie dentária, restam, entre outras,
algumas indagações: o que será do flúor no sé-
Considerações finais culo XXI? Os produtos que o contêm conti-
nuarão tendo papel nuclear no enfrentamen-
O século XX foi marcado, no âmbito da saú- to da cárie ou darão lugar a outras medidas?
de bucal coletiva, pela descoberta das possibi- Como serão as novas tecnologias? Será possí-
lidades preventivas do flúor. Seu uso em lar- vel, enfim, abrir mão da contribuição de
ga escala em todo o mundo tornou possível McKay? O certo mesmo é que a relação flúor-
beneficiar milhões de pessoas, livrando-as da cárie foi uma conquista do século XX. Frede-
cárie ou diminuindo a severidade dessa doen- rick McKay morreu em 21 de agosto de 1959.
ça. A luta dos dentistas sanitaristas contra a Teve a ventura de ver, ainda que apenas par-
mutilação dentária teve no flúor um aliado cialmente, os efeitos benéficos da sua desco-
fundamental. Mas a continuidade do seu uso berta sobre a saúde de milhões – sendo por is-
em ações de saúde pública requer medidas de to justamente reconhecido, inclusive no Brasil.
vigilância sanitária cada vez mais precisas, sem McKay atravessou os Estados Unidos no iní-
as quais há risco de produção iatrogênica de cio do século XX. Rompeu os limites territo-
fluorose dentária em níveis inaceitáveis. Não riais do seu país e transformou-se, no final do
há razões para temer o flúor e, por inseguran- século, em pesquisador cuja contribuição não
ça, deixar de usá-lo. Sua segurança e eficácia conheceu fronteiras.
Organización Mundial de la Salud, 1972. Fluoruros y sa- São Paulo (Estado) 1986. Conferência Estadual de Saúde
lud. Ginebra: OMS. (Série de Monografias, n o 59). Bucal I. Relatório Final. SES-SP, São Paulo.
Peres MAA & Rosa AGF 1995. As causas da queda da cá- São Paulo (Estado) 1993. Conferência Estadual de Saúde
rie. RGO, 43 (3):160-164. Bucal II. Relatório Final. SES-SP, São Paulo.
Pinto VG 1983. Saúde bucal no Brasil. Revista de Saúde Sheiham A 1984. Changing trends in dental caries. In-
Pública, 17:316-327. ternational Journal of Epidemiology 13(2):142-147.
Pinto VG 1989. Saúde bucal: odontologia social e preventi- Shellis RP & Duckworth RM 1994. Studies on the car-
va. Ed. Santos, São Paulo. 415 pp. iostatic mechanisms of fluoride. International Den-
Pinto VG 1993. Revisão sobre o uso e segurança do flúor. tal Journal, 44(3 suppl. 1):263-273.
RGO, 41(5):263-266. Sinodonto – Sindicato dos Odontologistas do Estado do
Pires Filho FM, Bernd B, Ely HC & Pegoraro MT 1989. Espírito Santo 1995. Baixo Guandu: de referência na-
Flúor: manual informativo. SSMA-RS/UFRGS, Por- cional a mau exemplo. Jornal do Sinodonto, out., p. 8
to Alegre, 36 pp. Stephan RM 1940. Changes in hydrogenion concentra-
Reynolds EC 1994. Contents of toothpaste: safety im- tion on tooth surfaces and in caries lesions. Journal
plications. Australian Prescriber 17(2):25-7. [Versão of The American Dental Association, 27:718-723.
em português: Conteúdo de pastas de dentes: im- Vianna SM & Pinto VG 1983. Programa de fluoretação
portância para o uso seguro. Boletim SOBRAVIME, da água de abastecimento público. IPEA/IPLAN-
22: 9-11, jul./set. 1996]. CNRH, Brasília, 18 pp. (Documento de Trabalho 28).
Riley JC, Lennon MA & Ellwood RP. The effect of wa- Viegas AR 1958. Associação Paulista de Cirurgiões-Den-
ter fluoridation and social inequalities on dental tistas: fluoretação das águas de abastecimento públi-
caries in 5-year-old children. International Journal co. Revista da APCD, 12:57-66.
of Epidemiology 28:300-305. Viegas AR 1989. Fluoretação da água de abastecimento
Rossi JA e Oliveira JED 1947. Flúor e cárie dentária. Exis- público. Revista Brasileira de Medicina, 46(6):209-216.
tência do flúor em algumas águas do Brasil. Revista Viegas Y & Viegas AR 1974. Análise dos dados de preva-
Brasileira de Medicina 4(1):16-18. lência de cárie dental na cidade de Campinas, SP,
São Paulo (Município) 1990. Secretaria da Saúde. Cen- Brasil, depois de dez anos de fluoração da água de
tro de Epidemiologia, Pesquisa e Informação. Siste- abastecimento público. Revista de Saúde Pública 8:
ma Municipal de Vigilância Sanitária da Fluoretação 399-409.
de Águas de Abastecimento Público. Diário Oficial World Health Organization 1984. Fluorine and fluorides.
do Município de São Paulo 35(201):15, 27 out. WHO, Geneva (Environmental Health Criteria, 36).