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Recomendações para Intubação Orotraqueal em pacientes

portadores de COVID-19
Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE), Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), Sociedade Brasileira de Cardiologia (SBC),
Conselho Latino Americano de Emergências Cardiovasculares e Ressuscitação
(CLARE)

Autores: Hélio Penna Guimarães1 , Sergio Timerman2, Daniel Ujakow Correa


Schubert3, Roseny dos Reis Rodrigues4 , Ana Paula da Rocha Freitas 5 , Thiago
Domingos Corrêa6 , Kaile de Araujo Cunha7 , Mario Bueno8, Thiago Martins Santos9 ,
Nicole Pinheiro Moreira10 , Diego Amoroso11, Jule Rouse de Oliveira Gonçalves
Santos12, Jorge Luis dos Santos Valiatti13 , Marcelo de Alcantara Holanda 14 , Leandro
Carvalho15 , Sérgio de Vasconcellos Baldisserotto 16 , Juliana Carvalho Ferreira17 , Marco
Antonio Soares Reis18 , Patricia Rieken Macedo Rocco19 , Marcelo Barciela Brandão20 ,
Kamila Ramborger Goulart21 , Mário Ferreira Carpi22 , Bruno do Valle23, Alexandre Marini
Ísola24 Thatiane Facholi Polastri25, Matheus Fachini Vane26, Thiago Timerman27,
Ludhmila Abrahão Hajjar28, Fernando Bacal29, Marcelo Queiroga30

1. Emergencista e Intensivista. Presidente da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE).


Médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Médico da UTI do
Instituto de Infectologia Emílio Ribas. Doutor em Ciências pela USP
2. Cardiologista, Emergencista, Intensivista, Co-Chair do CLARE, Diretor do Centro de de Simulação,
Emergências Cardiovasculares e Time de Resposta Rápida do Instituto do Coração (InCor) HC FMUSP,
Coordenor do Comitê de ECC e RCP da Sociedde Brasileira de Cardiologia. Doutor em Ciências pela USP.
3. Emergencista, Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino-RJ. Médico Emergencista da Sala Vermelha do Hospital
Estadual Getúlio Vargas, SES-RJ.
4. Anestesiologista e Intensivista. Médico do Departamento de Pacientes Graves (DPG) do Hospital Israelita
Albert Einstein. Doutor em Medicina pela USP
5. Emergencista. Primeira Secretária da Associação Brasileira de Medicina de Emergência (ABRAMEDE).
Médica da Emergência do Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre e do Hospital Mãe de Deus. Mestre em
Ciências Médicas pela UFRGS.
6. Intensivista. Coordenador Médico do Centro de Terapia Intensiva do Departamento de Pacientes Graves
(DPG) do Hospital Israelita Albert Einstein. Doutor em Ciências pela USP
7. Emergencista e Intensivista. Chefe Unidade Cuidados Clínicos Adulto do HU UFMA, Coordenador Médico da
UTIs COVID do HU UFMA, Coordenador Residência Medicina Emergência UDI Rede D’Or, Presidente da
ABRAMEDE Regional Maranhão.
8. Emergencista. Hospital Quinta D ́or- Rede D’Or’-RJ.
9. Emergencista. Docente da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP
10. Emergencista. Preceptora da Residência de Medicina de Emergência IJF/ESP-CE.
11. Emergencista. Médico do Departamento de Pacientes Graves do Hospital Israelita Albert Einstein.
12. Internista. Supervisora da Residência de Medicina de Emergência ESCS/DF. Médica da sala vermelha do
Hospital Regional de Santa Maria, DF. Presidente ABRAMEDE Regional Distrito Federal.
13. Intensivista. Presidente do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
14. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
15. Intensivista. Diretor Científico da Sociedade Mineira de Terapia Intensiva-SOMITI.
16. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
17. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
18. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
19. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
20. Intensivista Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica. Membro do Comitê INOVA
da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
21. Intensivista. Coordenador do Curso Ventiped da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
22. Intensivista. Coordenador do Curso Venuti da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
23. Intensivista. Coordenador do Curso Venuti II da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
24. Intensivista. Membro do Comitê de Insuficiência Respiratória e Ventilação Mecânica da Associação de
Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
25. Enfermeira. Coordenadora dos cursos da American Heart Association do Centro de Treinamento de
Emergências Cardiovasculares e Ressuscitação do Instituto do Coração (InCor) do HC da FMUSP
26. Anestesiologista. Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Doutor em
Ciências pela USP. Professor da Faculdade de Ciências Médicas de São José dos Campos – HUMANITAS
27. Cirurgião Cardíaco, Intensivista do Hospital Sancta Maggiore, Instrutor dos Cursos BLS e ACLS da AHA
28. Emergencista, Cardiologista, Intensivista. Professora Associada de Cardiologia da FAMUSP desde 2013.
Atualmente é Diretora de Ciência, Tecnologia e Inovação da SBC (2020-2021) e atua nas áreas de cardio-
oncologia e de terapia intensiva. Vice-Coordenadora da PG em Cardiologia da FAMUSP e Coordenadora de
Cardio-Oncologia do ICESP e do Incor.
29. Cardiologista. Diretor do Núcleo de Transplantes do InCor-HC-FMUSP e Diretor Científico da Sociedade
Brasileira de Cardiologia (2020/2021).
30. Cardiologista. Presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2020-2021) e Diretor do Departamento de
Cardiologia Intervencionista – Hospital Alberto Urquiza Wanderley.

Os procedimentos para acesso invasivo das vias aéreas em pacientes


portadores de COVID-19 são extremamente frequentes, dado o caráter
eminentemente respiratório desta grave infecção, particularmente suas
manifestações de hipoxemia acentuada que promovem a necessidade de
intubação orotraqueal. São claras as evidências sobre a contaminação potencial
dos profissionais de saúde em grandes epidemias virais, particularmente em
procedimentos geradores de aerossóis (PGAs).

O material contido nestas recomendações é baseado artigos e diretrizes


publicados e revisados e na opinião de especialistas. Portanto, parte dessas
recomendações deve ponderada como grau de evidências de nível C (evidência
limitada ou opinião de especialistas). Este é um documento em processamento
que será atualizado continuamente à medida que mais informações estiverem
disponíveis ou se as orientações precisarem ser alteradas.
Considerando este cenário, a associação Brasileira de Medicina de Emergência
(ABRAMEDE) e a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB)
recomendam seguintes práticas:

● Tendo em vista que a abordagem definitiva da via aérea é um PGA,


deve-se minimizar ao máximo a exposição dos profissionais. Desse modo
participarão inicialmente do procedimento o médico, o enfermeiro e o
fisioterapeuta, na área quente, contaminada, de preferência em quarto
com pressão negativa (uma equipe ideal adicionaria um potencial
segundo “intubador” médico e um profissional da saúde circulante
(enfermeiro, técnico de enfermagem), segundo as diretrizes para
intubação de pacientes graves, mas que neste cenário não devem
permanecer dentro do quarto, mas em antessala – zona morna,
prontamente acessíveis para intervenção).

● Considerando a necessidade de evitar maior potencial de exposição da


equipe e maximizar o sucesso já em primeira tentativa de laringoscopia,
o intubador deve ser o médico mais experiente em manejo de vias aéreas
de pacientes graves, incluindo experiência com dispositivos extraglóticos,
técnicas alternativas de intubação e cricotireodostomia cirúrgica auxiliada
por bougie, técnica de seldinger, cricotireotomo ou cirúrgica aberta.

● Caso a unidade já esteja trabalhando em setor de coorte, sendo


considerada inteiramente contaminada, todo o material utilizado é
considerado previamente contaminado. Os princípios de minimização de
exposição dos profissionais aos PGAs devem ser mantidos, utilizando-se
sempre o mínimo de equipe necessária para intubação.

Procedimento

Antes de intubar:
● Paramentação com equipamento de proteção individual (EPI) para
aerossolização: máscara N95, touca, óculos de proteção, face shield, avental
impermeável descartável e luvas de cano longo; propes também podem ser
recomendados em alguns serviços.

● Preparar todo material de intubação fora da área de risco de contaminação,


incluindo fármacos de indução/bloqueio neuromuscular já aspirados em seringas
e identificados, tubos endotraqueais com cuff testados, videolaringoscópio (e
laringoscópio apenas em condição de absoluta ausência ou falha do
videolaringoscópio), capnógrafo, dispositivo extraglótico (ou maleta de via aérea
difícil), soro fisiológico, fármacos vasopressores e sedação/analgesia pós
intubação montadas em bomba de infusão contínua. Assim como deixar
preparado o ventilador mecânico com os parâmetros iniciais da ventilação,
conforme protocolo institucional.

● Convém citar que, em caso de uso do dispositivo extraglótico, o equipamento


preferencialmente devera ser um equipamento que permita a intubação através
dele em sequência ( ex: máscara laríngea tipo LMA Fastrack); o tubo laríngeo
tem melhor evidências em atendimentos pré-hospitalares particularmente em
condições de parada cardiorrespiratória, mas demanda necessidade de um novo
manuseio das vias aérea para assegurar a via aérea definitiva.. Lembrar que
todos os extraglóticos permitem alguma geração de aerossol durante a
ventilação e medidas adicionais de proteção devem ser consideradas. A
introdução do dispositivo extraglótico já acoplado ao filtro HEPA ou HME F,
minimiza o risco de contaminação; adicionalmente deve-se cobrir a boca do
paciente com máscara cirúrgica para minimizar o contato com secreções.

● Fazer um “briefing” sobre o plano da abordagem, definindo funções e a equipe


antes de entrar na área contaminada, inclusive definindo posições de cada
colaborador ao lado e na cabeceira do leito. Deixar claro para a equipe o que se
espera de cada de seus membros durante o procedimento (Figura 1).
● Estabelecer o sistema de “comunicação em alça fechada”. Convém lembrar
que diante de um paciente hipoxêmico, a equipe tende a acelerar os
procedimentos; neste ambiente, é importante reconhecer que ao atender um
paciente sabidamente portador de COVID-19 ou suspeito, há a necessidade de
desacelerar as etapas e manter o foco na segurança da equipe. O líder (médico
intubador ou “operador”) deve estabelecer as tarefas e transmitir segurança e
tranquilidade. No ambiente “coorte”, o uso de equipamentos de proteção
individual poderá trazer maior dificuldade na comunicação e na identificação dos
profissionais que estão atuando naquele ambiente. A identificação dos
profissionais com a etiqueta sobre aventais pode colaborar para solução destes
problemas.

● Um sistema de checklist ou outros recursos visuais deve ser usado para ajudar
na preparação dos materiais e na realização do procedimento.

Pré-oxigenação:
● Manter o paciente sentado para facilitar a pre-oxigenação;

● Preferir pré-oxigenação com unidade “máscara - trach care - filtro HEPA


ou HME F – válvula – bolsa – reservatório (figura 2)” (utilizar o fluxo de
oxigênio <15 l/min volume suficiente de forma titulada para manter a bolsa
inflada durante a respiração) com cuidado para evitar vazamentos OU
utilizar máscara com reservatório não-reinalante com fluxo entre 6 L a 10
l/min de forma a manter o reservatório inflado durante a respiração.

Durante a intubação orotraqueal (IOT):

● Utilizar a sequência rápida de intubação.

●Posicionar adequadamente o paciente (sniffing position ou posição


olfativa/ramp position).

● Cabeceira elevada (30 a 45 graus) para ganhar “capacidade residual


funcional” nestes pacientes sabidamente com pouca reserva respiratória.

● Evitar ventilação assistida com BVM, pela produção de aerossóis e risco


de contaminação do ambiente e dos profissionais.

● Lidocaína na dose de até 1,5 mg/kg pode abolir os reflexos laríngeos e


potencializar o efeito anestésico de outras drogas, podendo ser utilizada
como pré- medicação, 3 minutos antes da indução. A lidocaína e fentanil
são medicações passíveis de uso como parte da otimização pré-IOT, mas
seu uso não é um passo essencial. Múltiplas diretrizes de manejo de via
aérea na COVID-19 deixam claro que o passo farmacológico mais
importante para minimizar o risco de contaminação é o bloqueio
neuromuscular efetivo.

● Após indução e completo bloqueio neuromuscular, realizamos o


posicionamento do paciente com colocação do coxim. Logo em seguida
procedemos a intubação com fio guia e vedamento do tubo orotraqueal
(TOT) com uma tampa plástica com passagem para fio guia ou um êmbolo
de borracha “vazada” para passagem do fio- guia, conforme imagem
(figura 3); Convém citar que não existe diferença da quantidade de
aerossol na cavidade oral do doente comparado com a parte interna do
TOT se o paciente estiver adequadamente sob ação de bloqueio
neuromuscular e com a boca aberta. Deve estar claro que não há
evidencias que apontam segurança para o paciente e eficácia no aumento
de proteção para a equipe com esta manobra; Caso realizada, o preparo
do tubo deve ser feito antes da indução e bloqueio neuromuscular.

Após passagem do tubo, iniciar a retirada do fio guia sem retirar a tampa
distal. Utilizar uma pinça reta para promover a oclusão total do tubo (figura
3). Neste momento, o balonete deve ser inflado e todo o fio-guia e a tampa
devem ser retirados, e o tubo conectado ao ventilador. Somente então
deve-se retirar a pinça reta e ligar a ventilação mecânica.
• Caso se tenha disponibilidade, o bougie pode ser utilizado já na primeira
tentativa, considerando evidências de que seu uso aumenta as chances
de sucesso na intubação orotraqueal. A taxa de sucesso na primeira
tentativa de intubação é de 95% contra 87% com o uso do tubo com fio
guia. Lembrando a importância do intubador e seu auxiliar estarem
familiarizados com o uso do dispositivo. Ao utilizá- lo, é importante o
máximo de cuidado na retirada para evitar a contaminação da equipe
assistente. Nas condições em que paciente se encontra com adequado
bloqueio neuromuscular e sedação, a oclusão total do tubo pode ser
preterida uma vez que não haveria fluxo de ar/aerossolização, até a
conexão ao ventilador/dispositivo BVM, mas é fundamental a confirmação
desta condição para evitar a contaminação da equipe, pois o BNM
adequado deve ser sempre garantido na realização do procedimento.
• Caso ocorra falha na primeira tentativa de intubação, e se o paciente
mantiver saturação adequada, dependendo da avaliação do médico
intubador, pode-se tentar uma segunda vez, novamente com a
videolaringoscopia, otimizando a técnica e/ou o posicionamento do
paciente. Caso ocorra falha, um dispositivo extraglótico para o resgate
pode ser utilizado, sempre acoplado a filtro HEPA ou HME F para evitar
contaminação da equipe. Deve-se utilizar preferencialmente um
dispositivo que permita posterior intubação por guia, para evitar nova
exposição da equipe a um segundo procedimento. Caso opte-se por
resgate com BMV, recomendamos a técnica de preensão da máscara
com a eminência tenar de ambas as mãos (thenar grip, vice grip ou V-E
grip), deve-se atentar para um correto selamento da máscara na face do
paciente com atendimento por dois profissionais (um responsável apenas
pelo selamento da máscara), e colocação de filtro HEPA ou HMEF entre
ela e a bolsa.
• Após a intubação orotraqueal a confirmação da localização do tubo deve
ser feita com capnografia e conexão diretamente no ventilador, evitando
o uso de BVM e estetoscópio pelos riscos de contaminação e por serem
menos eficazes. Considerar não realizar radiografia de tórax para este
fim. Considerar ultrassonografia para checar posição do tubo.
• Atentar para a adequada instalação do filtro HEPA ou HME F entre o tubo
e a conexão do ventilador ou bolsa e na válvula expiratória do ventilador
• Fármacos vasopressores e soluções cristaloides, pelo potencial de
hipotensão pós intubação, devem estar prontamente disponíveis, sendo
preferencial o uso de vasopressores (norepinefrina) exceto se evidências
de hipovolemia.
• A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em
veias periféricas quando diluídas, por um período limitado de tempo.
• Fentanil e midazolam podem ser utilizados para a sedação e analgesia
imediatas pós-intubação, porém é importante lembrar do seu potencial de
bradicardia e hipotensão.
• Deve-se realizar acesso venoso profundo (central) e arterial após a
intubação, caso indicados, pela mesma equipe, aproveitando os EPIs e
demais preparativos; para isso os materiais deverão ser preparados antes
do início da intubação orotraqueal.
• Realizar do “debriefing” com a equipe dos pontos bons e os pontos de
melhorias.
• Atenção máxima a desparamentação.
• Preferência pelo uso de equipamentos de transporte, caso haja
necessidade de transporte rápido ao destino definitivo pois, além de evitar
a contaminação de outros materiais, o ambiente original estará quase
pronto para receber outros pacientes.
• Relatos sugerem que os pacientes que necessitam de intubação
precisam de altas pressões e por isso o dispositivo extraglótico pode não
selar adequadamente a via aérea (> 20cmH2O de pressão de pico),
sendo insuficiente para ventilar o paciente até o hospital de referência e
espalhar aerossóis durante a trajetória.
• O dispositivo extraglótico deve ser entendido como de resgate e
temporário (não é via aérea definitiva), devendo ser substituído assim que
possível por tubo endotraqueal ou traqueostomia. Neste cenário, ressalta-
se uma vez mais o uso de dispositivo extraglótico que permita passagem
de tubo endotraqueal através dele (como LMA Fastrack).
• Recomenda-se a cricotireodostomia nos casos de falha de intubação e de
falha da ventilação com dispositivo extraglótico, realizado por profissional
experiente e de forma segura. (Como a cricotireoidostomia é um
procedimento de alta acuidade, mas baixa prevalência, e a sobrecarga
cognitiva associada a este procedimento é alta, especialmente no
contexto da COVID-19, é recomendável simplificar o procedimento para
minimizar a possibilidade de erro).
• O acesso inadequado ao equipamento de proteção individual padrão
(EPI) tem compelido a improvisação de compartimentos de barreira de
proteção para uso durante a intubação endotraqueal. Uma dessas
barreiras que é facilmente fabricada tem encontrado espaço e curiosidade
para uso: a "caixa de aerossol" ou “caixa de acrílico”, que consiste em um
cubo de plástico transparente projetado para cobrir a cabeça do paciente
e que incorpora duas entradas circulares pelas quais as mãos do médico
intubador são passadas para realizar a intubação. Em recente carta
publicada, foi avaliado por simulação a potencial eficiência da barreira. A
despeito de não haver contaminação macroscópica fora da caixa, o
método, no entanto, não conseguiu identificar quantidades muito
pequenas de material que poderiam representar partículas infecciosas,
com a ressalva de que a caixa restringia o movimento das mãos e exige
treinamento antes do uso no tratamento de pacientes. Os usuários da
caixa devem estar prontos para abandoná-la, caso o gerenciamento das
vias aéreas se mostre difícil. Desta forma, por problemas logísticos e
ergonômicos associados ao uso da caixa de intubação, não recomenda-
se o uso deste dispositivo no momento no Departamento de Emergência.

Troca de tubo endotraqueal:

● Arrumar mesa fora (mesmos moldes anteriores).

● Colocar FiO2 100-% e deixar fixação soltas para facilitar a retirada.

● Ventilar o paciente por três minutos com FiO2=100%.

● Colocar o ventilador em modo stand by.

● Desinflar o cuff.

● Passar a sonda trocadora (mensurar a numeração a ser introduzida).

● Trocar o tubo.

● Insulflar o balonete.

● Reinstalar circuito e religar o ventilador.

● Confirmar a posição do tubo por capnografia.

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