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MARK H. HANKIN DENNIS E. MORSE CAROL A.

BENNETT-CLARKE

UMA ABORDAGEM POR


ESTUDOS DE CASOS
Tradução
Alexandre Lins Werneck
Tradutor e Professor na Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto/SP (FAMERP).
Mestre e Doutor em Ciências da Saúde: Anatomia Humana, pela FAMERP

Revisão técnica desta edição


Marco Antonio Stéfani
Médico neurocirurgião. Professor associado de Anatomia Humana na
Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS).
M estre em Neuroanatomia pela UFRGS.
Doutor em Medicina: Ciências Médicas pela UFRGS.

A SSO C IA Ç Ã O BRASILEIRA DE DIREITOS REPROGRÁFICOS

H241a Hankin, Mark H.


Anatomia clínica : uma abordagem ao estudo de caso
[recurso eletrônico] / Mark H. Hankin, Dennis E. Morse,
Carol A. Bennett-Clarke ; tradução: Alexandre Lins Werneck
; revisão técnica: Marco Antonio Stéfani. - Porto Alegre :
AMGH, 2015.

Editado também como livro impresso em 2015.


ISBN 978-85-8055-425-0

1. Anatomia clínica. 2. Estudo de caso. I. Morse, Dennis


E. D. Bennett-Clarke, Carol A. III. Título.

CDU 611.01

Catalogação na publicação: Poliana Sanchez de Araujo - CRB 10/2094


UMA ABORDAGEM POR
ESTUDOS DE CASOS
Mark H. Hankin, Ph.D.
Professor
Department of Biomedical Sciences
Director of Anatomy Programs
Oakland University
William Beaumont School of Medicine
Rochester, Michigan

Dennis E. Morse, Ph.D.


Emeritus Professor of Anatomy
Department of Neurosciences
The University of Toledo
College of Medicine and Life Sciences
Toledo, Ohio

Carol A. Bennett-Clarke, Ph.D.


Professor of Anatomy
Department of Neurosciences
Associate Dean for Pre-Clinical Medical Education
The University of Toledo
College of Medicine and Life Sciences
Toledo, Ohio

Versão impressa
desta obra: 2015

Me
Graw
Hill
Education

AMGH Editora Ltda.


2015
Obra originalmente publicada sob o título Clinical anatomy: a case study approach, 1st edition
ISBN 0071628428 / 9780071628426

Original edition copyright © 2013, McGraw-Hill Global Education Holdings, LLC, New York,
New York 10121. All rights reserved.

Portuguese language translation copyright © 2015, AMGH Editora Ltda., a Division of Grupo A
Educação S.A. All rights reserved.

Gerente editorial: Letícia Bispo de Lima

Colaboraram nesta edição

Editora: Simone de Fraga

Arte sobre capa original: Márcio Monticelli

Preparação de originais: Henrique de Oliveira Guerra

Leitura final: Carine Garcia Prates

Editoração: Techbooks

Nota
V

A medicina é uma ciência em constante evolução. A medida que novas pesquisas e a própria experiência clí­
nica ampliam o nosso conhecimento, são necessárias modificações na terapêutica, em que também se insere
o uso de medicamentos. Os autores desta obra consultaram as fontes consideradas confiáveis, num esforço
para oferecer informações completas e, geralmente, de acordo com os padrões aceitos à época da publica­
ção. Entretanto, tendo em vista a possibilidade de falha humana ou de alterações nas ciências médicas, os
leitores devem confirmar essas informações com outras fontes. Por exemplo, e em particular, os leitores são
aconselhados a conferir a bula completa de qualquer medicamento que pretendam administrar, para se certi­
ficar de que a informação contida neste livro está correta e de que não houve alteração na dose recomendada
nem nas precauções e contraindicações para o seu uso. Essa recomendação é particularmente importante
em relação a medicamentos introduzidos recentemente no mercado farmacêutico ou raramente utilizados.

Reservados todos os direitos de publicação, em língua portuguesa, à


AMGH EDITORA LTDA., uma parceria entre GRUPO A EDUCAÇÃO S.A. e
McGRAW-HILL EDUCATION
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e outros), sem permissão expressa da Editora.

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IMPRESSO NO BRASIL
PRINTED IN BRAZIL
Autores
Mark H. Hankin, Ph.D. Carol A. Bennett-Clarke, Ph.D.
Professor Professor of Anatomy
Department of Biomedical Sciences Department of Neurosciences
Director of Anatomy Programs Associate Dean for Preclinical Medical
Oakland University Education
William Beaumont School of Medicine The University of Toledo
Rochester, Michigan College of M edicine and Life Sciences
Toledo, Ohio
Dennis E. Morse, Ph.D.
Emeritus Professor of Anatomy
Department of Neurosciences
The University of Toledo
College of M edicine and Life Sciences
Toledo, Ohio

ILUSTRADORES
Tonya L. Floyd-Bradstock, MFA Joshua M. Klein
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Toledo, Ohio Toledo, Ohio

Roy E. Schneider, MFA


Manager, M edical Illustration
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The University of Toledo
Toledo, Ohio
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Agradecimentos
Anatomia clínica: uma abordagem por estudos que final para nossos esforços. O encerramento
de casos não poderia ter sido escrito sem a ins­ do projeto foi supervisionado por Indu Jawwad
piração proporcionada por décadas de interação (Aptara, Inc.), cuja paciência com as correções
com nossos estudantes e colegas anatomistas. no estágio de provas foi extraordinária.
Somos gratos pelas sugestões e feedback for­ Agradecimentos especiais para Sherry An­
necidos por colegas e amigos, incluindo Joshua drews, diretora do Center for Creative Instruc­
Barden, M.D., Carol Cheney, M.D., James tion, na University of Toledo, cujas habilidades
Kleshinski, M.D., Cari Sievert, Ph.D. e Martin em manter a sincronização entre autores e ilustra­
Skie, M.D. dores, e a disposição para alocar recursos quando
Somos gratos a Michael Weitz, editor de necessário, são imensamente reconhecidas.
aquisições da McGraw-Hill Professional Pu- O sucesso em todos os níveis depende
blishing, por sua confiança em nossa capacidade de um sólido sistema de apoio pessoal. Sha-
e por sua paciência, flexibilidade e estímulo em ryl, Jayne e David, nossos cônjuges, ouviram,
cada estágio do desenvolvimento deste livro. aconselharam e nos estimularam sempre, à
Karen G. Edmonson, editora da Divisão de Pu­ medida que nos alegrávamos, reclamávamos e
blicações Médicas, foi inestimável na orientação trabalhávamos dias, noites e finais de semana
sobre o formato e na organização do livro. Suas consecutivos.
respostas inteligentes e oportunas às nossas dú­
vidas mantiveram o processo em andamento. Mark H. Hankin
As habilidades de Karen no desenvolvimento Dennis E. Morse
do texto e das ilustrações proporcionaram o to­ Carol A. Bennett-Clarke
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Prefácio
Os currículos médicos tradicionais consideram se correlacionam com a região anatômica
a educação pré-clínica e clínica da graduação envolvida no caso. A lista não foi feita com
pedagogicamente distintas. Historicamente, o a intenção de ser usada para fazer um diag­
ensino nas ciências anatômicas acompanhou nóstico diferencial.
esse modelo. No entanto, mudanças nos exames ■ Anatomia pertinente. A anatomia essen­
de concessão de licença para o exercício da pro­ cial é revista para a doença ou condição
fissão e nos padrões de homologação de cursos apresentada na lista de Problemas clíni­
exigiram a adoção de pedagogias diferentes para cos a considerar. Esta seção supõe que
os cursos de anatomia humana em muitas ins­ os estudantes tenham conhecimento sobre
tituições. Em diversos cursos contemporâneos, os conceitos e as informações básicas de
os estudantes aplicam seus conhecimentos de anatomia.
anatomia a problemas clínicos nos estágios mais ■ Raciocínio clínico. Os Problemas clínicos
iniciais de formação. para cada caso são definidos; além disso,
A obra Anatomia clínica: uma abordagem Sinais e sintomas e Fatores predisponentes
por estudos de casos foi escrita para promover são apresentados.
a integração da anatomia básica a achados clí­ ■ Diagnóstico. Um diagnóstico provável é
nicos no contexto de condições específicas do apresentado, e a base para os sinais e sinto­
paciente. O Capítulo 1 apresenta uma visão ge­ mas associados com cada Problema clínico
ral do sistema nervoso. Os Capítulos 2-10 usam é discutida.
o seguinte formato para apresentação dos casos
clínicos relevantes a cada região do corpo: QUESTÕES DE REVISÃO. Questões que enfa­
tizam aspectos importantes da anatomia regio­
■ Apresentação do paciente. Esta seção nal são apresentadas no final de cada capítulo.
resume a queixa como seria descrita pelo Explicações para as respostas corretas são for­
paciente. necidas em um apêndice.
■ Achados clínicos relevantes. Uma sequên­ A terminologia anatômica estabelecida pela
cia padronizada das avaliações clínicas é Comissão Federativa da Terminologia Anatômi­
apresentada: História, Exame físico, Testes ca {Terminologia Anatômica, 1998) é usada em
laboratoriais, Estudos diagnósticos por todo o livro. Anatomia clínica: uma abordagem
imagem e Procedimentos. Assume-se que por estudos de casos supõe que os estudantes
os sinais vitais são coletados e avaliados obtenham a Terminologia anatômica durante a
para cada paciente, mas apenas aqueles que disciplina de anatomia básica. Termos clínicos,
têm importância para o caso específico são incluindo epônimos, familiarizam os estudantes
mencionados. Os valores de referência para com a terminologia habitualmente usada na prá­
os testes laboratoriais são derivados prima­ tica médica.
riamente do Medicina interna de Harrison.
■ Problemas clínicos a considerar. Os acha­ Mark H. Hankin
dos clínicos relevantes são usados para ge­ Dennis E. Morse
rar uma lista de doenças e condições que Carol A. Bennett-Clarke
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Sumário
CAPÍTULO 1 CAPÍTULO 4
Sistema Nervoso 1 Pelve 123
Classificação funcional dos neurônios 2 CASO 4.1 Hiperplasia prostática
Divisões anatômicas do sistema nervoso 2 benigna 124
Divisões funcionais do sistema nervoso 5 CASO 4.2 Gravidez tubária 130
CASO 4 .3 Carcinoma do colo de
Questões de revisão 14 útero 137
CASO 4.4 Uretrocele com incontinência
de estresse 143
CAPÍTULO 2 CASO 4.5 Carcinoma de colo 149
Tórax 17 Questões de revisão 156
CASO 2.1 Estenose da valva atrioventricular
esquerda (mitral) 18
CASO 2.2 Insuficiência cardíaca CAPÍTULO 5
congestiva 26
Períneo 159
CASO 2.3 Pericardite 35
CASO 5.1 Uretra rota 160
CASO 2.4 Pneumotórax 43
CASO 5.2 Neuralgia do pudendo 166
CASO 2.5 Carcinoma de mama 51
CASO 5.3 Hemorroidas 173
CASO 2.6 Carcinoma broncogênico 59
CASO 5 .4 Fístula perianal 181
Questões de revisão 69
Questões de revisão 186

CAPÍTULO 3
CAPÍTULO 6
Abdome 71
Pescoço 189
CASO 3.1 Hérnia inguinal indireta 72
CASO 6.1 Cateterismo da veia jugular
CASO 3.2 Úlcera gástrica 80 interna 190
CASO 3.3 Obstrução biliar 88 CASO 6.2 Hipertireoidismo 196
CASO 3.4 Apendicite 98 CASO 6.3 Abscesso retrofaríngeo 205
CASO 3.5 Ureterolitíase 107 CASO 6 .4 Síndrome do roubo
CASO 3.6 Baço rompido 114 subclávio 218
Questões de revisão 120 Questões de revisão 224
xii Sumário

CAPÍTULO 7 CAPÍTULO 10
Cabeça 225 Membro inferior 341
CASO 7.1 Fratura do crânio 226 CASO 10.1 Síndrome do piriforme 342
CASO 7.2 Epistaxe 235 CASO 10.2 Fratura do colo do fêmur 350
CASO 7.3 Neuralgia do trigêmeo 246 CASO 10.3 Rompimento do ligamento
CASO 7.4 Paralisia do nervo facial 256 cruzado anterior 355
CASO 7.5 Fratura por explosão do soalho CASO 10.4 Trauma ao nervo fibular
da órbita 267 comum 361
CASO 7.6 Síndrome de Horner 274 CASO 10.5 Síndrome do compartimento
anterior 367
Questões de revisão 280
CASO 10.6 Fratura do tarso 373

Questões de revisão 378

8
CAPÍTULO

Dorso 283
APÊNDICES
CASO 8.1 Anestesia epidural 284 Apêndice 1 Lista de termos clínicos
CASO 8.2 Escoliose 292 (referenciados por caso) 381
Questões de revisão 297 Apêndice 2 Explicações sobre as respostas
corretas 389

CAPÍTULO 9
Referências e leituras
Membro superior 299 sugeridas 397
CASO 9.1 Fratura da clavícula 300
índice 401
CASO 9.2 Fratura de Colles 309
CASO 9.3 Paralisia da parte superior
do plexo braquial (paralisia
de Erb) 317
CASO 9.4 Fratura do úmero 325
CASO 9.5 Síndrome do túnel do carpo 330

Questões de revisão 339


C a p ít u lo

Sistema Nervoso
2 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

CLASSIFICAÇÃO FUNCIONAL nianos são apenas sensoriais ou motores,


DOS NEURÔNIOS enquanto outros são mistos.
O neurônio, ou célula nervosa, é a unidade fun­ Nervos espinais
cional básica do sistema nervoso. Um neurônio A medula espinal é composta por segmentos,
é composto por seu corpo celular e processos como indicado pelos 31 pares de nervos espi­
(axônios e dendritos). Processos neurais longos nais. Cada segmento tem numerosas radículas
são frequentemente chamados de fibras. Geral­ anteriores (ventrais) e posteriores (dorsais)
mente os neurônios são classificados como afe­ que se originam das respectivas faces da medula
rentes ou eferentes: espinal (Fig. 1.1). As radículas posteriores con­
■ Neurônios aferentes, ou sensoriais, re­ têm processos neuronais que conduzem impul­
cebem influxo proveniente das estruturas sos aferentes até a medula espinal, enquanto as
periféricas e o transmitem para a medula radículas anteriores conduzem impulsos eferen­
espinal e/ou encéfalo. tes a partir da medula espinal. As respectivas ra­
■ Neurônios eferentes, ou motores, transmi­ dículas provenientes de cada segmento se unem
tem impulsos do encéfalo e/ou medula espi­ para formar as raízes anterior e posterior.
nal para os efetores (músculo esquelético, ■ A raiz posterior contém os processos cen­
músculo cardíaco, músculo liso, glândulas) trais dos corpos celulares dos neurônios
por todo o corpo. sensoriais, localizados no gânglio sensitivo
do nervo espinal (GSNE). O gânglio sen­
DIVISÕES ANATÔMICAS DO sitivo do nervo espinal também é chamado
SISTEMA NERVOSO de “gânglio espinal”.* Os processos peri­
O sistema nervoso apresenta duas divisões ana­ féricos desses neurônios localizam-se no
tômicas: nervo espinal, nos seus ramos e ramifica­
ções. Os processos terminam nos recepto­
1. A parte central do sistema nervoso (PCSN) res ou os formam.
inclui o encéfalo e a medula espinal. ■ A raiz anterior contém fibras motoras. Os
2. A parte periférica do sistema nervoso corpos celulares de seus neurônios encon-
(PPSN) consiste nos nervos espinais, suas tram-se na substância cinzenta da medula
raízes e seus ramos; nervos cranianos (NC) espinal: como anterior, se os axônios iner-
e seus ramos; e componentes da divisão au­ vam o músculo esquelético; como lateral,
tônoma do sistema nervoso (DASN). se os axônios suprem o músculo liso, o
Conjuntos de corpos celulares nervosos na músculo cardíaco ou as glândulas.
PCSN formam núcleos, enquanto aqueles na As raízes anterior e posterior se unem para
PPSN formam gânglios. Gânglios e núcle­ formar um nervo espinal misto curto. Quase
os contêm neurônios sensoriais ou motores. imediatamente após sua formação, o nervo es­
Feixes de axônios na PCSN são chamados de pinal se divide em ramos anteriores e poste­
tratos. Processos neuronais semelhantes agru­ riores:
pados na PPSN formam os nervos. Nervos
são classificados com base na sua origem na ■ Os ramos posteriores inervam os múscu­
PCSN: los intrínsecos (profundos) do dorso e pes­
coço, as articulações da coluna vertebral e a
■ Nervos espinais têm sua inserção na me­ pele na face posterior (dorsal) do tronco, do
dula espinal. Transmitem tanto impulsos pescoço e da cabeça.
sensoriais quanto motores e são, portanto,
considerados nervos mistos.
■ A maioria dos nervos cranianos tem sua *N. de T. Os termos que não constam na Terminologia
inserção no encéfalo. Alguns nervos cra­ Anatômica oficial estão colocados entre aspas.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 3

Radícula
posterior
Ramo
posterior
Raiz
dorsal
Gânglio
sensitivo de
nervo espinal

Ramo Nervo
anterior espina|

Ramo
Radícula anterior
anterior

FIGURA 1.1 Componentes somáticos de um nervo espinal.

■ Os ramos anteriores inervam todos os ou­ do o diafragma), a pele das paredes lateral
tros músculos do pescoço e tronco (incluin- e anterior do corpo e todos os músculos e
toda a pele dos membros. Em geral, os ra­
mos anteriores são maiores do que os ramos
posteriores.

? Os 31 pares de nervos espinais originam-se


de cinco regiões da medula espinal (Fig. 1.2).
A maioria dos nervos espinais (C2-L5) é forma­
da em um forame intervertebral. O nervo espinal
Cervical (8 pares)
C 1 emerge entre o crânio e a primeira vértebra
cervical.
Os nervos espinais sacrais formam-se no
canal vertebral, e seus ramos deixam o canal por
meio dos forames sacrais anteriores e posterio­
Torácico (12 pares)
res. O nervo espinal Col sai abaixo do processo
transverso rudimentar do primeiro segmento do
cóccix.

Dermátomos
Lombar (5 pares) Dermátomo é a região de pele inervada por um
único nervo espinal (Fig. 1.3). Todos os nervos
Sacral (5 pares) espinais, com exceção de C l, transmitem infor­
Coccígeo (1 par) mação sensorial a partir da pele. Os dermátomos
no tronco, no pescoço e na parte posterior da ca­
beça formam faixas consecutivas, cuja extensão
FIGURA 1.2 Organização regional da medula varia. Os dermátomos nos membros possuem
espinal e dos nervos espinais. formas e arranjos mais complexos. A maior par-
4 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Nervos espinais

Cervical
Torácico
Lombar
Sacral

te da pele da face e do couro cabeludo é inerva- nais: cervical, braquial, lombar e lombossacral
da pelo nervo trigêmeo (NC V). (Fig. 1.4). Cada plexo tem distribuição motora e
sensorial característica (Tabela 1.1).
Plexos nervosos espinais
Um plexo nervoso é uma rede de nervos. Os Nervos cranianos
quatro plexos nervosos espinais são formados Existem 12 pares de nervos cranianos (NC I -
a partir dos ramos anteriores dos nervos espi­ NC XII). A raiz espinal do NC XI (nervo aces-
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 5

encefálico. O NC I (nervo olfatório) localiza-se


na cavidade nasal e na fossa anterior do crânio.
Os nervos cranianos são sensoriais, motores ou
mistos (Tabela 1.2). Inervam estruturas na cabe­
ça e no pescoço; o NC X (nervo vago) também
inerva estruturas no tórax e abdome.

Plexo
cervical
DIVISÕES FUNCIONAIS DO
(C1-C5) SISTEMA NERVOSO
Plexo Funcionalmente, o sistema nervoso é dividido
braquial nas partes visceral e somática.
(C5-T1)
■ A parte somática inerva estruturas deriva­
das dos somitos do embrião (pele e múscu­
los esqueléticos).
■ A parte visceral é comumente conhecida
como a divisão autônoma do sistema ner­
voso (DASN).
As divisões funcionais conduzem impul­
Plexo sos por meio das fibras eferentes e aferentes
lombar (Tabela 1.3).
(L1-L4)

— Plexo Divisão autônoma do


lombossacral
(L4-S4) sistema nervoso
A DASN possui as partes simpática, paras-
FIGURA 1.4 Plexos nervosos espinais.
simpática e entérica. A parte entérica do
sistema nervoso é uma rede de neurônios loca­
sório) tem origem a partir da parte cervical lizada no interior da parede do trato gastrintes­
superior da medula espinal, entra na cavidade tinal. Essa parte da DASN atua de forma autô­
do crânio por meio do forame magno e, no fo- noma, embora interaja com as partes simpática
rame jugular, se une à raiz craniana do tronco e parassimpática. Impulsos eferentes somáti­
encefálico. Os NC II - XII se inserem no tronco cos utilizam um único neurônio para transmitir

TABELA 1.1 Plexos nervosos espinais e sua distribuição


Plexo Níveis espinais Distribuição sensorial Distribuição motora
Cervical C1-C4 ■ Pele das partes anterior e lateral ■ Músculos da parte anterior do
do pescoço e ombro pescoço
■ Diafragma
Braquial C5-T1 ■ Pele do membro superior ■ Músculos do membro superior
Lombar L1-L4 ■ Pele das partes anterior e inferior ■ Músculos das partes anterior e
da parede abdominal inferior da parede abdominal,
■ Parte anterior do escroto/lábio incluindo o músculo cremaster
maior ■ Partes anterior e medial da coxa
■ Parte anterior e medial da coxa
■ Parte medial da perna e do pé
Lombossacral L4-S4 ■ Pele na parte posterior do ■ Músculos do soalho da pelve
membro inferior ■ Região glútea
■ Partes anterior e lateral da perna ■ Parte posterior da coxa
e do pé ■ Perna e pé
6 [ Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 1.2 Nervos cranianos e sua distribuição


NC Nome Sensorial Motora Parassimpática
I Olfatório Olfato
II Óptico Visão
III Oculomotor ■ M. reto superior M. esfincter da
■ M. reto inferior pupila e m. ciliar
■ M. reto medial
■ M. oblíquo inferior
■ M. levantadorda pálpebra
superior
IV Troclear M. oblíquo superior
V Trigêmeo ■ Pele da parte anterior do ■ Músculos da mastigação
couro cabeludo (escalpo) ■ Ventre anterior do m.
e face digástrico
■ Túnicas mucosas das ■ M. milo-hioideo
cavidades nasal e oral ■ M. tensor do tímpano
■ Dentes ■ M. tensor do véu palatino
■ 2/3 anteriores da língua
■ Parte anterior da orelha
VI Abducente M. reto lateral
VII Facial Paladar: 2A anteriores da ■ Músculos da expressão facial ■ Glândulas
língua ■ Ventre posterior do m. lacrimais
digástrico ■ Glândulas
■ M. estilo-hioideo mucosas das
■ M. estapédio cavidades nasal
e oral
■ Glândulas
salivares
sublinguais e
submandibulares
VIII Vestibulococlear Audição e equilíbrio
IX Glossofaríngeo ■ Paladar: terço posterior M. estilofaríngeo Glândulas parótidas
da língua
■ Terço posterior da língua
■ Túnicas mucosas da
faringe e orelha média
■ Glomo e seio caróticos
X Vago ■ Meato acústico externo e ■ Músculos do palato mole ■ Glândulas
membrana timpânica (exceto o m. tensor do véu mucosas da
■ Túnicas mucosas da palatino) faringe e laringe
laringe, órgãos torácicos ■ Músculos da faringe (exceto ■ Músculo liso das
e abdominais por meio o estilofaríngeo) vísceras cervicais,
do colo transverso ■ Músculos da laringe torácicas e
abdominais via
colo transverso
XI Acessório ■ M. trapézio
■ M.esternocleidomastóideo
XII Hipoglosso Músculos da língua (exceto o m.
palatoglosso)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 7

TABELA 1.3 Distribuição das divisões funcionais do sistema nervoso


Divisão Aferente Eferente
Somática Informações sensoriais basicamente provenientes dos Músculos esqueléticos
receptores na pele
Visceral Informações sensoriais provenientes dos receptores nos Músculo liso, músculo cardíaco e glândulas
órgãos das cavidades do corpo

informações da PCSN para o músculo esque­ Parte simpática


lético (Fig. 1.5A). Em contrapartida, as infor­ Todos os corpos celulares simpáticos pré-
mações eferentes simpáticas e parassimpáticas -ganglionares localizam-se no corno lateral
são transmitidas por meio de dois neurônios da medula espinal nos níveis T1-L2 (Tabe­
(Fig. 1.5B): la 1.4). Todos os axônios deixam a medula
1. Um neurônio pré-ganglionar, cujo corpo espinal por meio das raízes anteriores nesses
celular localiza-se na PCSN, é o primeiro níveis, entram nos nervos espinais respectivos
neurônio nessa via. e seguem os ramos anteriores. Esses axônios
2. Um neurônio pós-ganglionar, cujo soma ramificam-se a partir do ramo anterior e en­
localiza-se no gânglio visceral, é o segundo tram no ramo comunicante branco. Esse
neurônio nessa via. nervo curto transporta fibras pré-ganglionares
para o gânglio do tronco simpático (para-
Axônios pré-ganglionares fazem sinapse nos vertebral).
corpos celulares pós-ganglionares nos gân­ Existem 22 pares de gânglios do tronco
glios viscerais. Axônios dos neurônios pós- simpático (paravertebrais) adjacentes à colu­
-ganglionares deixam esses gânglios e são na vertebral, de C l ao cóccix: 3 cervicais, 11
distribuídos para o músculo liso, músculo car­ torácicos, 4 lombares, 3 sacrais e 1 coccígeo
díaco ou glândulas. Anatomicamente, as partes (ímpar). Esses gânglios contêm corpos celula­
simpática e parassimpática são diferenciadas res simpáticos pós-ganglionares. Juntos com
tanto pela localização de seus corpos celulares os segmentos interganglionares, esses gânglios
pré- e pós-ganglionares (Tabela 1.4) quanto formam o tronco simpático (“cadeia” simpáti­
por seus nervos que transmitem impulsos para ca). Uma vez no tronco simpático, a via de um
os efetores. axônio pré-ganglionar depende do efetor (pele,

FIGURA 1.5 Vias de passagem eferentes (motoras) viscerais e somáticas.


8 [ Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 1.4 Localização dos corpos celulares nervosos simpáticos e parassimpáticos


DASN Corpo celular pré-ganglionar Corpo celular pós-ganglionar
Parte simpática Medula espinal (T1-L2) - corno lateral Gânglios do tronco simpático
(paravertebrais)
Gânglios pré-vertebrais
Parte parassimpática Núcleos dos NC III, VII, IX, X no tronco encefálico Gânglio ciliar
Medula espinal (S2-S4) - corno lateral Gânglio pterigopalatino
Gânglio submandibular
Gânglio ótico
Gânglios terminais

vísceras regionais, medula da glândula suprar- paravertebral através de um ramo comunicante


renal) que, finalmente, será inervado por um branco podem (Fig. 1.6B):
axônio pós-ganglionar.
■ Fazer sinapse no gânglio no nível de en­
Inervação simpática dos efetores trada.
periféricos na pele (glândulas ■ Subir ou descer na cadeia simpática para
sudoríferas e músculo eretor do pelo) fazer sinapse em um gânglio cervical.
Axônios pré-ganglionares que entram no gân­ Em vez de entrar em um ramo comunicante cin­
glio do tronco simpático (paravertebral) por
zento, essas fibras pós-ganglionares formam:
meio do ramo comunicante branco (Fig. 1.6A):
■ Plexos periarteriais (p. ex., plexo carótico
■ Fazem sinapse no gânglio no nível de en­ interno) para órgãos na cabeça e no pescoço.
trada. Axônios pós-ganglionares deixam
■ Nervos esplâncnicos (viscerais) (p. ex.,
o gânglio por meio do ramo comunicante
nervos cardíacos) distribuídos para as vís­
cinzento, para se unirem aos ramos anterio­
ceras torácicas.
res e posteriores nesse mesmo nível. Essas
fibras são distribuídas para os efetores nos Inervação simpática das vísceras
dermátomos T1-L2. abdominais
■ Atravessam o gânglio no nível da en­ Axônios pré-ganglionares que se originam
trada sem fazer sinapse. Esses axônios no corno lateral de T5-L2 e entram em um
sobem ou descem dentro do tronco sim­ gânglio do tronco simpático (paravertebral) por
pático (usando os segmentos interganglio- meio de um ramo comunicante branco atra­
nares) para fazer sinapse em um gânglio vessam o gânglio sem fazer sinapse (Fig. 1.6C).
nos níveis acima de TI ou abaixo de L2 da Esses axônios deixam a cadeia simpática
medula espinal. Axônios pós-ganglionares e formam nervos esplâncnicos (p. ex., maior,
deixam o gânglio no nível da sinapse via imo, torácico ou lombar) que terminam nos
ramo comunicante cinzento, para se uni­ gânglios pré-vertebrais. Existem quatro co­
rem aos ramos dos nervos espinais que leções de gânglios pré-vertebrais localizados
inervam a pele dos dermátomos C2-C8 e adjacentes aos ramos principais da parte abdo­
L3-Col. minal da aorta:
Ramos comunicantes brancos estão associa­ 1. Gânglios celíacos
dos apenas com os nervos espinais T1-L2. Em 2. Gânglio mesentérico superior
contrapartida, os ramos comunicantes cinzen­ 3. Gânglios aorticorrenais
tos estão associados com cada nervo espinal. 4. Gânglio mesentérico inferior
Inervação simpática das vísceras Após fazer sinapse em um gânglio pré-vertebral,
cranianas, cervicais e torácicas as fibras pós-ganglionares acompanham os ra­
Os axônios pré-ganglionares que se originam mos da parte abdominal da aorta até as vísceras
no corno lateral de T1-T5 e entram no gânglio abdominais, pélvicas e testículos (Tabela 1.5).
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 9

(A) Pele (B) Vísceras cranianas, cervical e torácicas

Gânglio
cervical
C6 superior
Y
M. dilatador
da pupila

Dermátomo C6

Ramo
comunicante
cinzento

Dermátomo T 1

Ramo Vísceras
comunicante torácicas
Gânglio do
branco
tronco simpático
(paravertebral)

(C) Vísceras abdominais (D) Vísceras pélvicas

Nn. esplâncnicos Plexo


Gânglio lombares aórtico
N. esplâncnico pré-vertebral
Plexo
hipogástrico
Plexo superior
periarterial

N. hipogástrico

Plexo
hipogástrico
inferior

Plexo
periarterial

Vísceras Vísceras
abdominais pélvicas

Fibras simpáticas
Pré-ganglionares
Pós-ganglionares

FIGURA 1.6 Vias de passagem simpáticas

Medula da glândula suprarrenal nios simpáticos pré-ganglionares, estes liberam


A medula da glândula suprarrenal é única, vis­ neurotransmissores (epinefrina e norepinefrina)
to que “atua” como o gânglio. As células cro- diretamente no sangue.
mafins da medula da glândula suprarrenal são Axônios pré-ganglionares, que inervam
equivalentes aos neurônios simpáticos pós- a medula da glândula suprarrenal, originam-se
-ganglionares. Durante a estimulação pelos axô- no como lateral de T8-T12, entram em um gân­
10 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

glio pré-vertebral via ramo comunicante branco, ■ O plexo aórtico abdominal localiza-se ao
atravessam os gânglios do tronco simpático (pa- longo das faces lateral e anterior da parte
ravertebrais) sem fazer sinapse e unem-se aos abdominal da aorta.
nervos esplâncnicos torácicos para serem distri­ ■ O plexo hipogástrico superior é formado
buídos para a glândula (Tabela 1.5). pelas fibras pré-ganglionares do plexo aór­
tico, à medida que as fibras descem para o
Inervação simpática das corpo vertebral S l. Algumas dessas fibras
vísceras pélvicas fazem sinapse nos corpos celulares simpáti­
Axônios pré-ganglionares que se originam no cos pós-ganglionares localizados em peque­
corpo lateral de T12-L2 e entram nos gânglios nos gânglios dentro do plexo. Outras fibras
do tronco simpático (paravertebrais) via ramos fazem sinapse em pequenos gânglios para­
comunicantes brancos atravessam o gânglio sem vertebrais sacrais e hipogástricos inferiores.
fazer sinapse e formam os nervos esplâncnicos ■ Fibras pós-ganglionares provenientes do
lombares. Esses nervos contribuem para a parte plexo hipogástrico superior se unem para
inferior do plexo aórtico abdominal e para o formar os nervos hipogástricos direitos
plexo hipogástrico superior (Fig. 1.6D). ou esquerdos.

TABELA 1.5 Inervação simpática das vísceras abdominais e dos testículos


Corpo celular
pré-ganglionar
no corno Fibras pré- Gânglio pré- Fibras pós-
lateral -ganglionares -vertebral ganglionares
Plexo celíaco
Esôfago (parte distai) T5-T9 Nervo esplâncnico Celíaco Plexo celíaco
Estômago maior
Duodeno (parte proximal)
Pâncreas
Fígado
Vesícula biliar
Baço
Plexo mesentérico superior
Duodeno (parte distai) T10-T11 Nervo esplâncnico Mesentérico superior Plexo
Jejuno menor mesentérico
íleo superior
Ceco
Apêndice
Colo ascendente
Colo transverso (parte
proximal)
Plexo mesentérico inferior
Colo transverso (parte L1-L2 Nervos esplâncnicos Mesentérico inferior Plexo
distai) lombares mesentérico
Colo descendente inferior
Colo sigmoide
Reto
Canal anal (parte superior)
"Plexo aorticorrenal"
Rins e gônadas T12 Nervo esplâncnico Aorticorrenais Plexo renal ou
imo "gonadal"
Medula da glândula T8-T12 Nervos esplâncnicos Nenhum Células
suprarrenal torácicos cromafins da
medula das
glândulas
suprarrenal
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 11

■ Os nervos hipogástricos descem na pelve e Todas as fibras pré-ganglionares no nervo


se distribuem para os plexos hipogástricos vago terminam em pequenos gânglios terminais,
inferiores direitos e esquerdos. Essas fibras localizados nos ou próximos aos órgãos torácicos
pós-ganglionares acompanham os plexos e abdominais (Fig. 1.7). Fibras pós-ganglionares
periarteriais ao longo dos ramos da artéria inervam o músculo liso e as glândulas desses ór­
ilíaca interna, para inervarem os órgãos pél­ gãos. A distribuição vagai para os tratos gastroin­
vicos (Tabela 1.6). testinais termina no colo transverso, no qual se
sobrepõem ao efluxo sacral parassimpático.
A via descrita acima é característica da inerva-
ção simpática das vísceras pélvicas. Efluxo sacral
Células parassimpáticas pré-ganglionares
Parte parassimpática presentes no como lateral de S2-S4 distribuem
Existem dois locais para corpos celulares pré- seus axônios nas raízes ventrais, nervos espinais e
-ganglionares da parte parassimpática: ramos ventrais respectivos. Essas fibras pré-gan-
1. Núcleos do tronco encefálico dos NC III, glionares se ramificam a partir dos ramos ventrais
VII, IX e X. S2 a S4 como nervos esplâncnicos pélvicos (Ta­
2. Como lateral dos segmentos S2-S4 da me­ bela 1.8). Esses nervos atravessam o plexo hipo-
dula espinal. gástrico inferior sem fazer sinapse e acompanham
os plexos periarteriais até os órgãos pélvicos e a
Fibras pré-ganglionares que emergem como parte distai do trato gastrintestinal. Esses nervos
parte de um NC formam o efluxo craniano, fazem sinapse nas células parassimpáticas pós-
enquanto as que saem do cordão sacrospinal -ganglionares nos gânglios terminais.
formam o efluxo sacral.
Vias aferentes viscerais
Efluxo craniano
Fibras aferentes viscerais conduzem informa­
O efluxo craniano está associado com os NC III,
ções sensoriais (dolorosas ou reflexivas) prove­
VII, IX e X (Fig. 1.7). Fibras pré-ganglionares
nientes dos órgãos da PCSN. Seus corpos celu­
nos NC III, VII e IX fazem sinapse nos gânglios
lares neuronais estão localizados nos gânglios
parassimpáticos específicos na cabeça (Tabela
da raiz posterior ou em um gânglio sensorial
1.7). Fibras pós-ganglionares inervam o mús­
associado com os NC IX e X. As fibras são con­
culo liso nos olhos e as glândulas lacrimais e
sideradas parte da DASN, mas não são classifi­
salivares. O nervo vago (NC X) detém 80% do
cadas como simpáticas e parassimpáticas.
efluxo craniano parassimpático. Além de forne­
cer ramos para a cabeça e o pescoço, o nervo Dor proveniente dos órgãos torácicos
contribui para diversos plexos no tórax (p. ex., e abdominais
cardíacos, pulmonares e esofágicos) e abdome Receptores de dor dos eferentes viscerais estão
(p. ex., celíaco e mesentérico superior). localizados nos órgãos abdominais e torácicos.

TABELA 1.6 Inervação simpática das vísceras pélvicas


Corpo celular
pré-ganglionar no Fibras pré- Fibras pós-
corno lateral -ganglionares Gânglio simpático -ganglionares
Reto T12-L2 Nervos esplâncnicos Gânglios no Nervos hipogástricos
Canal anal (parte lombares para os interior do plexo para os plexos
superior) plexos aórtico e hipogástrico superior hipogástricos
Bexiga urinária hipogástrico superior inferiores para
Útero, tubas uterinas plexos periarteriais
Vagina para órgãos
Próstata específicos
Glândulas seminais
12 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Gânglio ciliar N. oculomotor - NC III

Gânglio
pterigopalatino N. facial- N C VII

Gânglio ótico N. glossofaríngeo - NC IX

Gânglio
submandibular

Bexiga

Órgãos genitais \
Gânglio externos e órgãos
\ reprodutores pélvicos
terminal
Fibras parassimpáticas
Nn. esplâncnicos
Pré-ganglionares pélvicos
Pós-ganglionares

FIGURA 1.7 Vias de passagem parassimpáticas.

Em geral, esses receptores são sensíveis à isque- se). Essas fibras continuam ao longo dos nervos
mia, agressão química ou hiperdistensão. Fibras esplâncnicos (específicos para os eferentes vis­
aferentes viscerais entram no plexo periarterial cerais do órgão) em direção à cadeia simpática.
com destino a um órgão. A partir dele, seguem Deixam a cadeia nos ramos comunicantes bran­
para e por meio dos gânglios do tronco simpá­ cos e entram nos ramos anteriores e nervos es­
tico (paravertebrais) (ou seja, sem fazer sinap- pinais. Fibras aferentes acompanham a raiz pos-

TABELA 1.7 Efluxo craniano parassimpático


Fibras pré- Gânglio Fibras pós-
NC -ganglionares parassimpático -ganglionares Efetores
III Nervo oculomotor Ciliar Nn. ciliares curtos ■ M. esfincter da pupila
■ M. ciliar
VII Nervo petroso maior Pterigopalatino Ramos do nervo ■ Glândula lacrimal
maxilar (NC V2) ■ Glândulas mucosas das
cavidades nasal e oral
VII Corda do tímpano Submandibular Nervo lingual ■ Glândula submandibular
■ Glândula sublingual
IX Nervo petroso menor Ótico Nervo ■ Glândula parótida
auriculotemporal
X Nervo vago Terminal Fibras nervosas ■ Glândulas mucosas da faringe
curtas próximas/na e laringe
parede do órgão ■ Músculo liso das vísceras
cervicais, torácicas e
abdominais
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 13

TABELA 1.8 Inervação parassimpática das vísceras pélvicas


Corpo celular
pré-ganglionar no Fibras pré- Gânglio Fibras pós-
Órgãos corno lateral -ganglionares parassimpático -ganglionares
Colo transverso S2-S4 Nervos esplâncnicos Terminal Fibras nervosas
Colo sigmoide pélvicos para os curtas próximas/na
Reto plexos hipogástricos parede do órgão
Canal anal (parte inferiores
superior) Dos plexos
Bexiga urinária hipogástricos
Útero, tuba uterina inferiores para os
Vagina plexos periarteriais
Próstata adjacentes (p. ex.,
Glândulas seminais uterovaginal, retal)
Tecidos eréteis

terior até seus corpos celulares nos gânglios da plexos periarteriais órgão-específicos, o plexo hi-
raiz posterior. O processo central dos neurônios pogástrico inferior e os nervos esplâncnicos pél­
viscerais aferentes entra no como posterior da vicos. A partir dos nervos esplâncnicos pélvicos,
medula espinal. Os segmentos da medula espi­ as fibras aferentes seguem em sequência por meio
nal que recebem influxos aferentes dolorosos, dos ramos anteriores, nervos espinais e raízes
provenientes das vísceras torácicas e abdomi­ posteriores de S2-S4. Os corpos celulares neuro-
nais são, em geral, os mesmos segmentos que nais aferentes localizam-se nos gânglios da raiz
fornecem inervação eferente visceral simpática posterior, e seus processos centrais penetram no
para um órgão (Fig. 1.8). corno posterior da medula espinal nesses níveis.
Dor proveniente dos órgãos pélvicos Dor referida
As informações de dor provenientes dos órgãos A dor que se origina em um órgão, mas é per­
pélvicos são conduzidas ao longo das fibras afe­ cebida em uma estrutura somática como a pele
rentes que seguem sequencialmente por meio dos ou o músculo subjacente, é considerada dor

FIGURA 1.8 Via de passagem aferente de dor visceral.


14 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

referida. Fibras aferentes viscerais conduzem de S2-S4. Consequentemente, a dor proveniente


impulsos em resposta aos estímulos dolorosos desses órgãos é normalmente referida aos der-
provenientes dos órgãos torácicos e abdominais. mátomos S2-S4. Embora a parte distai do colo
Essas fibras penetram na medula espinal por sigmoide e a parte do superior do reto não se
meio das raízes posteriores situadas nos níveis situem abaixo do peritônio parietal, aferentes de
T1-L2. Nessas raízes posteriores, os eferentes dor provenientes dessas regiões do trato intesti­
viscerais misturam-se com os aferentes somáti­ nal também são associados com os gânglios da
cos provenientes da parede do corpo. raiz posterior S2-S4.
No corno posterior da medula espinal, os
aferentes viscerais podem fazer sinapse nos Reflexos viscerais
mesmos intemeurônios como aferentes somá­ Impulsos aferentes provenientes dos órgãos esti­
ticos. Esse “compartilhamento” de uma combi­ mulam reflexos que influenciam as funções vis­
nação de intemeurônios comuns é uma explica­ cerais, como motilidade gástrica, miccção e de-
ção para a dor referida (Fig. 1.9). A maioria das fecação. Esses aferentes viscerais basicamente
vísceras pélvicas situa-se abaixo do peritônio detectam estiramento e/ou distensão dos órgãos.
parietal e, consequentemente, estão localiza­ As fibras aferentes seguem desses receptores ao
das abaixo da “linha de dor pélvica”. A maioria longo do nervo vago (vísceras torácicas e ab­
das fibras aferentes dolorosas provenientes dos dominais) ou dos nervos esplâncnicos pélvicos
órgãos pélvicos se une consecutivamente aos (vísceras pélvicas). Por essa razão, os corpos
nervos esplâncnicos pélvicos, ramos anteriores celulares neuronais aferentes localizam-se nos
e nervos espinais para alcançar seus corpos ce­ gânglios vagais ou nos gânglios da raiz posterior
lulares, situados nos gânglios da raiz posterior S2-S4, respectivamente.

Q U E S T Õ E S DE R E V I S Ã O

1. Um paciente é admitido no hospital queixan­ A. Glossofaríngeo (NC IX)


do-se de cefaleias intensas. Durante o exame B. Hipoglosso (NC XII)
neurológico, a língua desvia-se para a esquer­ C. Mandibular (NC V3)
da na protrusão. Uma Tomografia Computa­ D. Maxilar (NC V2)
dorizada revela um tumor comprometendo um E. Vago (NC X)
nervo craniano. Qual nervo é comprometido?
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 15

2. Uma paciente é incapaz de fechar o olho es­ que a dor está relacionada com a pressão nos
querdo firmemente. Que nervo mais provavel­ nervos que deixam essas aberturas estreitas.
mente está comprometido? Qual nervo está localizado no foram e inter­
A. Facial (NC VII) vertebral?
B. Maxilar (NC V2) A. Ramo posterior
C. Oculomotor (NC III) B. Raiz posterior
D. Oftálmico (NC VI) C. Nervo espinal
E. Troclear (NC IV) D. Ramo anterior
3. Durante cirurgia para reparar a junção esofa- E. Raiz anterior
gogástrica, o cirurgião danificou os troncos 7. Uma mulher de 25 anos de idade é vista em
vagais. Qual parte do intestino grosso seria um a clínica de m edicina de família, quei­
afetada nesse paciente? xando-se de hiperidrose palm ar (sudorese
A. Colo ascendente excessiva nas mãos). Após numerosos testes,
B. Colo descendente o médico indica simpatectomia torácica en-
C. Flexura esquerda do colo doscópica para separar os gânglios da cadeia
D. Colo sigmoide simpática dos nervos adjacentes. Os gânglios
E. Todas as alternativas acima da cadeia simpática contêm:
4. Esclerose lateral amiotrófica (ELA) é uma A. Corpos celulares neuronais pós-ganglio-
doença neurodegenerativa que atinge especi­ nares
ficamente neurônios motores que controlam B. Corpos celulares neuronais pré-ganglio­
os músculos esqueléticos. Os corpos celulares nares
para esses neurônios localizam-se no(s): C. Corpos celulares neuronais aferentes so­
máticos
A. Gânglios da raiz posterior
D. Corpos celulares neuronais aferentes vis­
B. Corno posterior da medula espinal
cerais
C. Corno lateral da medula espinal
D. Gânglios da cadeia simpática 8. Um dermátomo é uma área de pele inervada
E. Corno anterior da medula espinal pelos com ponentes aferentes de um nervo
espinal. Corpos celulares neuronais para os
5. Um paciente está sofrendo de dor abdominal
axônios sensoriais que inervam a pele dos der-
intratável, em virtude de um grande tumor
mátomos T4 estariam localizados no:
maligno. Apesar da remoção do tumor, a dor
persiste. Um médico especialista em manejo A. Dermátomo T4 dos cornos posteriores da
da dor indica a realização de uma rizotomia medula espinal
(transecção nervosa) como tratamento para B. Dermátomo T4 dos gânglios da raiz pos­
alívio da dor. Quais estruturas seriam seccio­ terior
nadas durante esse procedimento? C. Dermátomo T4 dos nervos intercostais
A. Ramos posteriores D. Dermátomo T4 dos gânglios simpáticos
B. Raízes posteriores E. Dermátomo T4 dos cornos anteriores da
C. Nervos espinais medula espinal
D. Ramos anteriores 9. Qual estrutura não estaria localizada na via
E. Raízes anteriores de passagem para a inervação sim pática do
6. Uma mulher de 85 anos de idade vai a uma coração?
clinica neurológica queixando-se de do­ A. Nervos esplâncnicos cardiopulmonares
res intermitentes irradiando para as pernas. B. Ramos comunicantes cinzentos
Uma imagem de ressonância magnética C. Corpos celulares neuronais no como late­
(RM) da parte lombar da coluna vertebral ral T2
revela alterações artríticas graves, incluindo D. Gânglios do tronco simpático (paraverte-
estenose (estreitamento) dos forames inter- brais)
vertebrais lombares. O neurologista explica E. Ramos comunicantes brancos
16 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

10. Aferentes viscerais associados com receptores C. Gânglios simpáticos lombares


de dor, situados na parede do apêndice, locali­ D. Gânglio cervical simpático
zam-se no(s): E. Plexo arterial mesentérico superior
A. Nervo esplâncnico maior
B. Nervo esplâncnico imo
C a p ít u lo

Tórax
I
Estenose da valva
atrioventricular esquerda
CASO (mitral)

Apresentação do paciente Resultados do exame físico:


Durante uma consulta pré-natal agendada, ■ Ausculta no ápice do coração, com a pa­
uma paciente de 34 anos, na 24a semana de ciente na posição de decúbito lateral es­
sua primeira gravidez, queixa-se de falta de ar querdo, revela um sopro mesodiastólico e
(dispneia) e fadiga. Durante algumas recentes “estalido” sistólico.
sessões de exercícios, percebeu que o coração ■ Estertores são detectados em todos os lo­
estava “disparando”. Durante um desses epi­ bos pulmonares.
sódios, percebeu uma pequena quantidade de Estudos diagnósticos por imagem
sangue na saliva. ■ Ecocardiografia revela calcificação em
ambos os folhetos da valva atrioventri­
Achados clínicos relevantes cular esquerda (mitral), abaulamento do
História folheto anterior e espes sarnento e encur­
Essa paciente emigrou da índia para os Esta­ tamento das cordas tendíneas. O átrio es­
dos Unidos há 10 anos. Ela informa que não querdo está aumentado.
há história familiar de doença respiratória ou Eletrocardiograma
cardiovascular. Não tem registros de imuniza­ ■ Fibrilação atrial
ção na infância e doenças. Até o momento, a
gravidez é normal.
Problemas clínicos a considerar
Exame físico ■ Mixoma atrial
Sinais vitais importantes: ■ Prolapso da valva atrioventricular esquer­
■ Pulso: 122 bpm da (mitral)
Frequência em repouso no adulto: 60- ■ Estenose da valva atrioventricular esquer­
100 bpm da (mitral)
■ Pulso fetal: 143 bpm
Frequência fetal basal: 110-160 bpm

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM ANATOMIA PERTINENTE


1. Descrever a anatomia da valva atrioventricu­ Valva atrioventricular esquerda
lar esquerda (mitral). (mitral)
2. Correlacionar o eletrocardiograma normal
Um sistema de valvas unidirecionais protege os
(ECG) com eventos do ciclo cardíaco.
3. Explicar a base anatômica para os sinais e canais de entrada e saída dos ventrículos do cora­
sintomas associados com esse caso. ção (Fig. 2.1.1). Essas valvas dividem-se nas que

A usculta Método de diagnóstico, normalmente M ixoma Neoplasmas benignos derivados do tecido


com estetoscópio, para escutar os sons do corpo conectivo
(p. ex., sons cardíacos, respiratórios e gastrintes­ Prolapso Queda ou saída de um órgão de sua posição
tinais) Estenose Estreitamento de um canal (p. ex., vaso
Decúbito Posição do paciente na cama; deitar-se sanguíneo e canal vertebral)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 19

Tronco pulmonar
Atrio esquerdo Valva
atrioventricular
esquerda (mitral)
Valva do tronco
pulmonar
Cordas tendíneas
Valva da aorta
Ventrículo esquerdo
Parte membranácea
do septo interventricular

M. papilar posterior
Parte muscular do
septo interventricular

Trabéculas cárneas

FIGURA 2.1.1 (A) Visão anterior da parte interna do coração em corte frontal. O tronco pulmonar
e as artérias estão cortadas nesta perspectiva. (B) Visão do átrio e ventrículo esquerdos, mostrando a
valva atrioventricular esquerda (mitral).

se situam na junção de cada átrio com seu res­ Projeções superficiais das valvas
pectivo ventrículo (valvas atrioventriculares) do coração
e nas que se localizam na raiz do grande vaso A posição do coração no mediastino situa as
que deixa cada ventrículo (valvas da aorta e do quatro valvas profundamente ao corpo do ester­
tronco pulmonar). As válvulas para cada valva no (Fig. 2.1.2).
do coração são compostas por um núcleo fibroso
revestido pelo endocárdio. Todas as válvulas es­ ■ A valva atrioventricular direita (tricús-
tão ancoradas no esqueleto cardíaco, um anel fi­ pide) se situa ligeiramente à direita da li­
broso que isola o miocárdio atrial do ventricular. nha mediana, profunda ao 4o e 5o espaços
A valva atrioventricular esquerda (mi­ intercostais.
tral ou bicúspide) se situa na junção do átrio e ■ A valva atrioventricular esquerda (mi­
ventrículo esquerdos (Fig. 2.1.1). Suas duas vál­ tral) se situa logo à esquerda da linha me­
vulas são denominadas anterior e posterior, e os diana, profunda à 4a cartilagem costal.
dois músculos papilares do ventrículo esquerdo ■ A valva do tronco pulmonar se situa logo
possuem as mesmas distinções. A área da válvula à esquerda da linha mediana, no nível da 3a
anterior é aproximadamente o dobro da válvula cartilagem costal.
posterior. As cordas tendíneas provenientes de ■ A valva da aorta se situa próximo da linha
cada músculo papilar se estendem para ambas as mediana, no nível do 3o espaço intercostal.
válvulas das valvas. Esse arranjo é mais impor­
tante durante a sístole ventricular, uma vez que Pontos de ausculta para as valvas
impede o prolapso das válvulas da valva no átrio e do coração
a separação das válvulas das valvas. Assim, à me­ A abertura e o fechamento das valvas do cora­
dida que o sangue é forçado a partir do ventrículo ção produzem “bulhas cardíacas” que são ava­
durante a sístole, não regurgita no átrio esquerdo. liadas com o auxílio de um estetoscópio. Em
Em um coração saudável, a valva atrioven­ virtude da orientação do coração no mediastino,
tricular esquerda se abre muito durante a diásto­ o fluxo de sangue por meio das valvas do co­
le ventricular, de modo que o átrio e o ventrículo ração é mais próximo da horizontal do que da
esquerdos tomam-se uma câmara comum. vertical. O som produzido por cada valva e pela
20 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

FIGURA 2.1,2 Projeções de superfície e pontos de ausculta para as quatro valvas do coração.

contração da parede ventricular é projetado ao valva atrioventricular direita adjacente ao ester­


longo de vetores alinhados com a orientação do no, e a valva atrioventricular esquerda na linha
fluxo de sangue. medioclavicular. A posição no 5o espaço inter­
Portanto, os sons das valvas são projetados costal, na linha medioclavicular, representa o lo­
para o lado do esterno, no qual a ressonância por cal do ápice do coração. Essa região é frequente­
meio da parede torácica é significativamente mente chamada de “ponto de impulso máximo”
melhor. Em outras palavras, os sons das valvas (PIM/PMI), visto que as bulhas cardíacas são
são mais bem ouvidos a alguma distância da lo­ geralmente mais altas nesse local.
calização real da valva (Fig. 2.1.2).
Os sons das valvas da aorta e do tronco pul­ Eletrocardiograma normal
monar são avaliados pela campânula (sino) do O eletrocardiograma (EKG ou ECG) é um re­
estetoscópio respectivamente sobre o 2o espaço gistro da atividade elétrica no coração durante
intercostal direito e esquerdo, adjacentes ao es­ cada ciclo cardíaco. O ciclo cardíaco dura <1
terno. Os sons das valvas atrioventriculares são segundo e inclui um episódio de diástole e um
ouvidos no 5o espaço intercostal esquerdo; a de sístole.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 21

■ Diástole é a parte do ciclo cardíaco quando provenientes do nó sinoatrial (SA) se pro­


o miocárdio relaxa e as câmaras do coração pagam.
se enchem. 2. O complexo QRS inclui um pico R acima
■ Sístole é a parte do ciclo cardíaco quando o da linha basal e duas deflexões menores, Q
miocárdio se contrai e as câmaras do cora­ e S, abaixo da linha basal (antes e após a
ção se esvaziam. onda R, respectivamente). O complexo QRS
representa a despolarização ventricular. A
A atividade elétrica no coração é monitorada forma dessa parte do ECG é criada devido à
por um eletrocardiógrafo, instrumento que re­ diferença no tamanho e frequência de des­
gistra e amplifica todos os potenciais de ação no polarização para os ventrículos.
complexo estimulante do coração e no miocár­ 3. A onda T representa o tempo de repolari­
dio. Essa atividade elétrica é detectada por uma zação ventricular e precede imediatamen­
série de eletrodos fixados na parede torácica e te a diástole ventricular.
nas extremidades. O ECG é visualizado em um
traçado gráfico ou monitor de vídeo. Durante o segmento PQ, os átrios sofrem sísto­
O ECG para um ciclo cardíaco normal le. No final do segmento PQ, os impulsos che­
consiste em uma série de deflexões acima e gam ao nó atrioventricular (AV).
abaixo de uma linha basal ou de referência. Es­ A sístole ventricular começa no final do
a

sas deflexões representam atividades de despo­ complexo QRS e se estende até a onda T. E du­
rante esse período que os ventrículos forçam o
larização e repolarização no coração. O ECG
sangue para o tronco pulmonar e parte ascen­
para um ciclo cardíaco é dividido em três partes
dente da aorta.
principais (Fig. 2.1.3):
Alterações no complexo estimulante do co­
1. A onda P representa a despolarização dos ração, na função valvar e/ou no miocárdio po­
miócitos atriais à medida que os impulsos dem modificar a atividade elétrica no coração.

FIGURA 2.1.3 Eletrocardio­


grama (ECG) normal.
22 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

FIG U RA 2 .1 .4 Ecocardiograma
transesofágico de uma projeção das
quatro câmaras de um homem com
50 anos de idade que apresentou
dispneia aos esforços e síncope. Um
grande mixoma (M) no átrio esquer­
do, incorporado ao septo interatrial,
é visto sofrendo prolapso pela valva
atrioventricular esquerda (mitral)
(MV) em direção ao ventrículo es­
querdo (LV), na diástole (i m a g e m
d ire ita ).
F o n te : Fig. 90-6 - H u rst's th e H ea rt.

Essas alterações se manifestam como mudanças Fatores predisponentes


nos diferentes segmentos do ECG. Mixomas atriais são classificados como familia­
res ou esporádicos:
RACIOCÍNIO CLÍNICO ■ Sexo: mixomas esporádicos são mais co­
Esse paciente apresenta sinais e sintomas de muns em mulheres (75%).
cardiopatia. ■ Idade: média de idade na apresentação do
mixoma esporádico é de 56 anos; na apre­
Mixoma atrial sentação do mixoma familiar é de 25 anos.
Um mixoma intracardíaco, o tumor primário
mais comum do coração, é um neoplasma benig­ Um mixoma atrial esquerdo pode obstruir
no. Ocorre mais frequentemente (75%) no átrio o orifício atrioventricular esquerdo (Fig. 2.1.4)

esquerdo. E caracteristicamente pediculado, com ou os óstios venosos do tronco pulmonar, levan­
fixações no septo interatrial, próximo da fossa do a edema e hipertensão pulmonar. Isso pode
oval. Em média, seu diâmetro mede de 5 a 6 cm. resultar em uma diminuição do débito ventricu­
lar esquerdo. A hipertrofia ventricular direita se
Sinais e sintomas desenvolve frequentemente como resultado da
■ Hipertensão pulmonar obstrução do fluxo de sangue pulmonar.
■ Dispneia ao esforço
■ Ortopneia Prolapso da valva atrioventricular
■ Edema pulmonar agudo esquerda (mitral)
■ Sopro mitral Prolapso da valva atrioventricular esquerda é
■ Insuficiência cardíaca uma condição na qual uma ou ambas as válvulas
■ Palpitações se projetam parcial ou completamente no átrio
■ Fadiga esquerdo, durante a sístole ventricular esquerda.

Dispneia Dificuldade de respirar; falta de ar Palpitação Pulsação irregular ou forçada do coração


Síncope Perda da consciência (desmaio) perceptível para o paciente
Pediculado Que apresenta pedículo/pedúnculo Hipertensão Aumento anormal na pressão venosa e/
Edema Tumefação da pele decorrente de acúmulo ou arterial
anormal de líquido na tela subcutânea Hipertrofia Aumento no tamanho de um tecido ou
Sopro Vibrações variáveis produzidas pela turbulên­ órgão decorrente do aumento no tamanho da célu­
cia do fluxo sanguíneo la, isto é, sem aumentar o número de células (antô­
nimo: hiperplasia)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 23

Sinais e sintomas gressiva, na qual as válvulas da valva tomam-se


■ Dispneia rígidas e impedem a valva de se abrir adequada­
■ Fadiga mente durante a diástole ventricular.
■ Palpitações
Sinais e sintomas
■ Um ou mais cliques mesossistólicos ouvi­
■ Dispneia ao exercício e/ou paroxística no­
dos na ausculta
turna
■ Cliques mesossistólicos acentuados quando
■ Ortopneia
o paciente fica de pé
■ Fibrilação atrial
Fatores predisponentes ■ Crepitações pulmonares
■ Sexo: feminino (3:1) ■ Hemoptise
■ Estatura franzina
Fatores predisponentes
■ Deformidades no esqueleto torácico (p. ex.,
■ História de febre reumática
escoliose)
■ Lúpus eritematoso sistêmico
■ Doenças hereditárias do tecido conectivo
■ Sexo: feminino (3:1)
O prolapso da valva atrioventricular esquerda é ■ Anormalidade valvar congênita
quase sempre as sintomático. O prolapso é sem­
pre acompanhado por um pouco de regurgitação
de sangue no átrio esquerdo, durante a sístole.
Notas clínicas
Essa regurgitação exerce uma sobrecarga volê- Febre reumática
mica no ventrículo esquerdo. ■ Quarenta por cento de todos os pacientes
A causa subjacente do prolapso da valva com história documentada de febre reumá­
tica (S t r e p t o c o c c u s p y o g e n e s ) desenvolvem
atrioventricular esquerda (mitral) não é bem com­ estenose da valva atrioventricular esquerda.
preendida, mas uma valva anormalmente crescida A maioria dos pacientes morou em áreas tro­
(redundante) pode ser a razão em muitos pacientes picais ou subtropicais, nas quais a febre reu­
com distúrbios hereditários do tecido conectivo. O mática ainda é uma infecção infantil comum.
A febre reumática não é comum nos Estados
prolapso de uma ou de ambas as válvulas exerce Unidos desde o desenvolvimento de medica­
pressão adicional nos músculos papilares e nas mentos terapêuticos eficazes.
cordas tendíneas associadas. Isso pode prejudicar ■ O período latente entre a infecção inicial por
a função do complexo valvar. Danos ao músculo S. p y o g e n e s e o começo dos sintomas de es­
papilar e/ou ruptura das cordas tendíneas agravam tenose da valva atrioventricular esquerda é de
aproximadamente duas décadas.
a regurgitação na valva, estabelecendo um ciclo
■ O comprometimento cardíaco decorrente da
vicioso de eventos que provavelmente culminam febre reumática é considerado consequência
na insuficiência cardíaca, uma insuficiência dos da resposta imunológica do corpo ao ataque
ventrículos para ejetar o volume de sangue neces­ dos antígenos "M" do estreptococo, encon­
trados no S. p y o g e n e s e no tecido cardíaco de
sário para fornecer a quantidade adequada de oxi­ alguns pacientes. Nesses pacientes, ocorre in­
gênio para os órgãos e tecidos do corpo. flamação do endocárdio.
■ Considera-se que a pressão hemodinâmica
Estenose da valva atrioventricular nas válvulas da valva aumente sua vulnerabi­
esquerda (mitral) lidade. Ainda não se sabe por que as válvulas
A estenose da valva atrioventricular esquerda da valva atrioventricular esquerda são mais
suscetíveis.
(atrioventricular esquerda) é uma condição pro­

Paroxístico Início súbito de sintoma ou doença Crepitações Ruídos crepitantes ouvidos na doença
Ortopneia Dificuldade de respirar e falta de ar quan­ pulmonar (também conhecido como estertor)
do deitado Hemoptise Sangue no escarro proveniente de he­
Fibrilação Contração rápida ou espasmo súbito das morragia nas vias respiratórias
fibrilas do músculo, mas não do músculo como um
todo
24 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

DIAGNÓSTICO
A apresentação do paciente, história médica,
exame físico, estudos diagnósticos por imagem
e resultados dos procedimentos apoiam um
diagnóstico de estenose da valva atrioventricu­
lar esquerda (mitral).

Estenose da valva atrioventricular


esquerda (mitral)
A estenose da valva atrioventricular esquerda FIGURA 2.1.5 ECG com onda P bifásica ("chan­
frada") de um paciente com estenose da valva
(mitral) é uma condição na qual o canal entre
atrioventricular esquerda (mitral).
o átrio e o ventrículo esquerdos sofre estreita­
F o n te : Fig. 15-22 - H u rst's th e H e a rt.
mento em consequência de doença das válvulas
da valva atrioventricular esquerda (mitral). A es­
tenose da valva mitra (mitral) pode permanecer
assintomática durante anos. Quando os sintomas
clínicos se desenvolvem, podem ser semelhan­
tes àqueles de outras cardiopatias.
■ Os sintomas nessa paciente se desenvolvem
na gravidez, em razão das elevadas deman­
das cardiovasculares e aumento do gradien­
te de pressão transmitral.
■ O “estalido” sistólico, detectado durante
a ausculta, está associado com uma valva
atrioventricular esquerda (mitral) estenó- FIGURA 2.1.6 ECG com ausência da onda P, de
tica. Normalmente, as válvulas da valva um paciente com fibrilação atrial.
atrioventricular esquerda (mitral) “flutuam”
na posição fechada. Na estenose, a valva ■ Hipertensão
permanece aberta mais tempo para o enchi­ ■ Edema
mento ventricular e se fecha a partir da po­ ■ Crepitações pulmonares
sição de abertura total com um “estalido”. ■ Hemoptise
■ Diagnóstico conclusivo é feito a partir de
indício ecocardiográfico de válvulas rígidas
Notas clínicas
com calcificações.
■ Hemoptise decorrente da ruptura de capilares
Afirma-se que a estenose da valva atrioventricu­ pulmonares hipertensivos não é comum em
lar esquerda (mitral) “protege” o ventrículo es­ outras cardiopatias.
querdo, uma vez que não há sobrecarga exercida ■ Pacientes podem se apresentar com rouquidão
nessa câmara. O efluxo (débito) proveniente do em razão da pressão no nervo laríngeo recor­
rente esquerdo, exercida pela dilatação do
ventrículo é reduzido, mas a câmara não sofre átrio esquerdo.
pressão. A valva estenótica não permite que o
átrio se esvazie e, finalmente, a valva dilata.
Essa alteração é refletida na onda P do ECG Mixoma atrial
(Fig. 2.1.5). Este neoplasma benigno é caracteristicamente
Em 50 a 80% dos casos, a pressão exercida móvel, em virtude da presença de um pedículo
no átrio esquerdo resulta em fibrilação atrial (Fig. de comprimento (extensão) variável. A massa
2.1.6). Isso, por sua vez, produz um aumento na pediculada pode penetrar no óstio atrioventri­
pressão da rede vascular do pulmão, levando a: cular esquerdo, durante a diástole, e retomar
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 25

ao átrio esquerdo durante a sístole. Sintomas se ■ Pressupõe-se que cliques mesossistólicos


originam em consequência da interferência me­ sejam resultantes de tensão súbita ou de
cânica com a valva. cordas tendíneas frouxas ou alongadas pela
válvula da valva em prolapso que atinge sua
■ Ecocardiografia nessa paciente não reve­
excursão máxima.
lou quaisquer massas no lado esquerdo do
■ Com arritmias, sintomas existentes podem
coração.
incluir palpitações, pré-síncope e dispneia.
■ Ecocardiografia é útil para estabelecer o
Nota clínica grau de prolapso. No prolapso da valva
Mixomas cardíacos respondem pela maioria dos atrioventricular esquerda (mitral), as vál­
casos de embolia tumoral. vulas são móveis. Em contrapartida, as vál­
vulas na estenose da valva atrioventricular
esquerda (mitral) são mais rígidas em con­
Prolapso da valva atrioventricular
sequência da fusão ao longo das comissuras,
esquerda (mitral) do acúmulo de material estranho nas super­
Prolapso da valva atrioventricular esquerda (mi­ fícies das válvulas e da calcificação.
tral) é uma condição na qual uma ou ambas as
válvulas se projetam no átrio esquerdo, durante Nota clínica
a sístole. Com frequência, a causa subjacente é
um aumento maior do que o normal da válvula O prolapso da valva atrioventricular esquerda
(mitral) está presente em aproximadamente 10%
da valva, associada com distúrbios (transtornos) da população feminina geral. Por essa razão, a
do tecido conectivo familiar. A válvula posterior importância clínica dessa condição é controversa
é mais frequentemente comprometida e pode (questionada).
ter cordas tendíneas alongadas ou rompidas. O
aumento na pressão (estresse) exercida nos mús­
culos papilares, no prolapso da valva atrioven­ Pré-síncope Sensação de desmaio ou obnubilação
tricular esquerda (mitral), pode levar a arritmias (síncope é, na realidade, perda de consciência)
atriais e ventriculares. Arritmia Batimento cardíaco irregular
Insuficiência cardíaca
CASO congestiva

Apresentação do paciente Resultados do exame físico:


Um homem de 58 anos de idade vai ao car­ ■ Edema brando dos pés e das mãos
diologista para uma monitoração bianual de ■ Ausculta revela respiração ruidosa e cre­
doença cardiovascular. As queixas atuais são pitações em ambos os pulmões
falta de ar, fadiga e tumefação (inchaço) dos ■ Ortopneia
pés e tornozelos. ■ Distensão das veias do pescoço
■ Terceira (S3) bulha cardíaca sobre o ápice
do coração
Achados clínicos relevantes
História Nota clínica
Aos 49 anos de idade, esse paciente foi diag­
nosticado com doença de artéria coronária (co- A terceira bulha cardíaca é produzida durante
a diástole ventricular. Pode estar presente em
ronariana) avançada. Esse diagnóstico foi feito crianças e adultos com até 40 anos de idade. A
depois da um ataque cardíaco brando. Naquela presença da terceira bulha cardíaca após os 40
época, ele tinha três pontes de safena no ramo anos indica insuficiência no lado esquerdo do
coração.
interventricular anterior da artéria coronária
esquerda. Por 30 anos antes do ataque car­
díaco, fumava entre 20 a 30 cigarros por dia, Eletrocardiograma
embora não fumasse nos últimos nove anos. ■ Onda Q consistentemente profunda e ampla
Ele admitiu uso regular de drogas ilícitas “na ■ Onda S profunda e onda R alta
época de seus 20 ou 30 anos”.
Relata que tem problemas de respiração Estudos diagnósticos por imagem
na cama e consegue dormir melhor na cadeira ■ Chapa radiográfica mostra hipertrofia do
reclinável. Além disso, informa que comumen- ventrículo esquerdo
te precisa urinar de 3 a 4 vezes por noite. ■ Ecocardiografia revela uma fração de eje­
ção (FE) do ventrículo esquerdo de 38%
Exame físico Normal: 55-70%
Sinais vitais importantes:
■ Pulso: 102 bpm Problemas clínicos a considerar
Frequência em descanso no adulto: 60- ■ Doença pulm onar obstrutiva crônica
100 bpm (DPOC)
■ Insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
■ Doença das valvas cardíacas

A usculta Método de diagnóstico, normalmente Edema Tumefação da pele decorrente de acúmulo


com estetoscópio, para escutar os sons do corpo anormal de líquido na tela subcutânea
(p. ex., sons cardíacos, respiratórios e gastrintes­ O rtopneia Dificuldade de respirar e falta de ar quan­
tinais) do deitado
Crepitações Ruídos crepitantes ouvidos com doença Respiração ruidosa Respiração trabalhosa que pro­
pulmonar (também conhecido como estertor) duz som sibilante e áspero
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 27

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM valva do coração são compostas por um núcleo
fibroso revestido com endocárdio. Todas as vál­
1. Descrever a anatomia das valvas do coração.
2. Descrever as projeções superficiais e pontos vulas estão ancoradas no esqueleto do coração,
de ausculta para as valvas do coração. um anel fibroso que isola o miocárdio atrial da­
3. Descrever a anatomia dos ventrículos do co­ quele dos ventrículos.
ração. A valva atrioventricular direita (tricús-
4. Descrever a via aérea (respiratória) intrapul- pide) se situa na junção do átrio e ventrículo
monar. direitos (Fig. 2.2.1). Possui três válvulas: ante­
5. Correlacionar o eletrocardiograma normal
rior, posterior e septal. As cordas tendíneas es­
(ECG) com o ciclo cardíaco.
6. Explicar a base anatômica para os sinais e
tão fixadas próximas da margem ventricular de
sintomas associados com esse caso. cada válvula. Essas fixações (amarras) fibrosas,
por sua vez, se fixam nos músculos papilares
da parede do ventrículo. Cada músculo papilar
(anterior, posterior e septal) possui cordas tendí­
ANATOMIA PERTINENTE neas que se fixam a duas válvulas da valva.
Valvas do coração ■ Cordas tendíneas provenientes do músculo
Um sistema de valvas unidirecionais protege papilar anterior se fixam nas válvulas ante­
os canais de entrada e saída dos ventrículos do rior e posterior
coração (Fig. 2.2.1). Essas valvas são divididas ■ Cordas tendíneas provenientes do músculo
nas que se situam na junção de cada átrio com papilar posterior se fixam nas válvulas pos­
seu respectivo ventrículo (valvas atrioventricu- terior e septal
lares) e nas que estão situadas na raiz do grande ■ Cordas tendíneas provenientes do músculo
vaso que deixa cada ventrículo (valvas da aorta papilar septal se fixam nas válvulas septal
e do tronco pulmonar). As válvulas para cada e anterior

Arco da aorta
Veia cava superior

Parte ascendente
da aorta

Tronco pulmonar

Valva atrioventricular
esquerda
Cordas tendíneas

Valva do tronco
pulmonar

Valva da aorta

Valva atrioventricular direita

Septo interventricular
Veia cava inferior

M. papilar

FIGURA 2.2.1 Anatomia das valvas do coração.


28 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Esse arranjo é mais importante durante a Projeções superficiais das valvas


sístole ventricular, visto que impede (a) o pro­ do coração
lapso das válvulas da valva no átrio e (b) a sepa­ A posição do coração no mediastino situa as
ração das válvulas da valva. Portanto, à medida quatro valvas do coração profundas ao corpo do
que é forçado do ventrículo durante a sístole, o esterno (Fig. 2.2.2).
sangue não regurgita no átrio esquerdo.
A valva atrioventricular esquerda (bicús- ■ A valva atrioventricular direita (tricúspide)
pide ou mitral) se situa na junção do átrio e ven­ se situa ligeiramente à direita da linha media­
trículo esquerdos (Fig. 2.2.1). Suas duas válvulas na, profunda ao 4o e 5o espaços intercostais.
são denominadas anterior e posterior. Os dois ■ A valva atrioventricular esquerda (mitral)
músculos papilares do ventrículo esquerdo têm se situa imediatamente à esquerda da linha
os mesmos nomes. As cordas tendíneas prove­ mediana, profunda à 4a cartilagem costal.
nientes de cada músculo papilar se estendem para ■ A valva do tronco pulmonar se situa ime­
ambas as válvulas da valva e atuam de forma se­ diatamente à esquerda da linha mediana, no
melhante àquelas do lado direito do coração. nível do 3o espaço intercostal.
A valva do tronco pulmonar está localiza­ ■ A valva da aorta se situa próximo da linha
da na junção do tronco pulmonar com o ventrí­ mediana, no nível do 3o espaço intercostal.
culo direito (Fig. 2.2.1). A valva consiste em
três válvulas semilunares (anterior, direita e es­ Pontos de ausculta para as valvas
querda) sem cordas tendíneas. Cada válvula é do coração
côncava na superfície distai. Essas concavidades A abertura e o fechamento das valvas do coração
formam os seios do tronco pulmonar. Durante produzem “bulhas cardíacas” que são auscultadas
a sístole ventricular direita, o sangue é forçado com estetoscópio. Em virtude da orientação do
da câmara para o tronco pulmonar, deslocando coração no mediastino, o fluxo de sangue pelas
as válvulas das valvas em direção à parede do valvas do coração é mais próximo da horizontal
vaso. De modo inverso, durante a diástole ven­ do que da vertical. O som produzido pela valva e
tricular direita, a retração elástica no tronco pul­ contração da parede é projetado ao longo de ve­
monar força o sangue em direção ao ventrículo tores que se alinham com o fluxo do sangue. Em
direito. O fluxo retrógrado no ventrículo é impe­ outras palavras, os sons das valvas são mais bem
dido pelo fechamento da valva do tronco pulmo­ ouvidos a alguma distância de sua real localiza­
nar em consequência do acúmulo de sangue nos ção, nos espaços intercostais, nos quais a resso­
seios do tronco pulmonar. Essa força hemodinâ- nância pela parede torácica é melhor (Fig. 2.2.2).
mica une novamente as margens livres das vál­
■ Sons das valvas atrioventriculares são
vulas para formar um selo hermético. A área de
projetados para a esquerda e para baixo, e
contato para cada válvula é espessada para for­
são auscultados no 5o espaço intercostal.
mar a 1ií nu la. O ponto médio de cada lúnula é
■ A valva atrioventricular direita é aus­
espessado mais adiante como o nódulo. A ana­
cultada adjacente ao esterno.
tomia da valva da aorta (válvulas semilunares
■ A valva atrioventricular esquerda é
posterior, direita e esquerda) é muito semelhante
auscultada na linha medioclavicular.
àquela da valva do tronco pulmonar (Fig. 2.2.1).
■ Os sons das valvas da aorta e do tronco
Do mesmo modo, a atuação das valvas é a mes­
pulmonar são projetados para cima e aus­
ma - impedimento do fluxo retrógrado para o
cultados no 2o espaço intercostal.
ventrículo durante a diástole. Os seios da aorta
■ A valva do tronco pulmonar é ausculta­
associados com as válvulas das valvas direita e
da adjacente ao esterno, no lado esquerdo.
esquerda contêm os óstios das artérias coroná­
■ A valva da aorta é auscultada adjacente
rias direita e esquerda, respectivamente.
ao esterno, no lado direito.
A posição no 5o espaço intercostal esquerdo,
Óstio Abertura na linha medioclavicular, representa o local do
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 29

FIGURA 2.2.2 Projeções de superfície e pontos de ausculta para as valvas do coração.

ápice do coração. Essa região é frequentemen­ é piramidal: a base direcionada para a face do
te chamada de “Ponto de Impulso Máximo” pulmão e o ápice para o hilo.
(PIM/PMI), visto que os sons do coração são Além dos brônquios segmentares, existem
geralmente mais altos nesse local. outras 10 emissões de ramificação, até que os
brônquios tenham aproximadamente 1 mm de
Via respiratória intrapulmonar diâmetro. Nesse ponto, as vias respiratórias são
No hilo, cada brônquio principal se divide em denominadas bronquíolos (Fig. 2.2.3), com au­
brônquios lobares (secundários) que se dis­ sência de cartilagem. Os bronquíolos sofrem de
tribuem para os lobos do pulmão: três para o duas a três ramificações e terminam como bron­
pulmão direito e dois para o esquerdo (consul­ quíolos terminais.
te Fig. 2.4.2). Os brônquios lobares se dividem Os bronquíolos terminais formam o tronco
mais em um padrão determinado para distribui­ para a unidade respiratória do pulmão, o áci-
ção como brônquios segmentares (terciários) no. Cada ácino dá origem a diversos bronquí­
para os segmentos broncopulmonares. A unida­ olos respiratórios. As paredes dos bronquíolos
de funcional básica do pulmão é o segmen­ respiratórios contêm alguns alvéolos e são a
to broncopulmonar. Existem 10 segmentos parte mais proximal da via respiratória na qual
broncopulmonares no pulmão direito e de 8 a 10 ocorre a troca gasosa. Portanto, a via respirató­
no esquerdo. Cada segmento broncopulmonar ria no interior de cada segmento broncopulmonar
30 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Brônquio

Bronquíolo

Lóbulo

FIGURA 2.2.3 Ramificação de um brônquio segmentar.

sofre de 20 a 25 emissões de ramificação, antes combinação de duas doenças: bronquite crônica


da aquisição dos alvéolos. Os bronquíolos respi­ e enfisema. A inflamação das vias respiratórias
ratórios dão origem de 2 a 11 canais (duetos) al- na bronquite crônica provoca aumento na pro­
veolares. Cada um destes, por sua vez, dá origem dução de muco que leva à obstrução parcial da
a cinco ou seis sáculos alveolares. A quantidade via respiratória. A inflamação também provo­
de ácinos ultrapassa 100.000, cada um dos quais ca broncoespasmos que estreitam mais as vias
contendo aproximadamente 3.000 alvéolos. respiratórias. No enfisema, ocorre dano perma­
nente do tecido elástico do pulmão. Isso resulta
Eletrocardiograma normal na perda da função de retração dos pulmões e
O ECG normal é apresentado na Figura 2.2.4. compromete a capacidade de expulsar o ar dos
Alterações no complexo estimulante do cora­ pulmões.
ção, funcionamento das valvas e/ou no miocár-
dio podem afetar a atividade elétrica no coração, Sinais e sintomas
que se manifestam como alterações nos segmen­ ■ Tosse proliferativa (com expectoração de
tos específicos do ECG. Para discussão futura muco) crônica
do ECG normal, consulte as páginas 20-21. ■ Dispneia
■ Deformidade do tipo “tórax em barril” (en-
RACIOCÍNIO CLÍNICO fisematoso) nos estágios avançados (produ­
zida pela inflação (distensão) excessiva crô­
Esse paciente apresenta sinais e sintomas de
nica dos pulmões)
cardiopatia.

Doença pulmonar obstrutiva crônica


DPOC é uma doença do pulmão que diminui
o fluxo de ar pelos pulmões. Costuma ser uma Dispneia Dificuldade de respirar; falta de ar
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 31

FIGURA 2.2.4 Eletrocardio­


grama (ECG) normal.

Fatores predisponentes Insuficiência cardíaca congestiva


■ Cigarro (fumante ativo ou ex-fumante) Esta doença do coração é quase sempre progres­
■ Fumar cigarro e maconha tem risco maior siva e o resultado de dano anterior ao miocár-
do que apenas um dos dois dio provocado por doença da artéria coronária
■ Poluentes ambientais do ar (coronariana), infarto do miocárdio, doença das
■ Ocupação: exposição a pó e fumaças quí­ valvas do coração, hipertensão crônica, cardio-
micas patias congênitas e/ou abuso de drogas. ICC
ocorre frequentemente em virtude da combina­
A principal causa de DPOC é o tabagismo
ção de efeito de diversas doenças. “Insuficiên­
(fumo). Essa é uma doença progressiva, na qual
cia”, nesse sentido, refere-se à incapacidade dos
a velocidade da progressão é determinada pela
ventrículos de ejetarem o volume de sangue ne­
quantidade de cigarros fumados e pela duração
cessário para fornecer oxigenação adequada aos
do hábito.
órgãos e tecidos do corpo. ICC pode incluir um
dos ventrículos ou ambos. A insuficiência pode
Notas clínicas ser de natureza sistólica ou diastólica.
■ Pacientes não fumantes com asma raramente
desenvolvem DOPC. ■ Na insuficiência cardíaca sistólica, o mio­
■ Espirometria é o teste mais eficiente para o es- cárdio ventricular não se contrai com força
tadiamento da DOPC. (intensidade) suficiente.
■ Na insuficiência cardíaca diastólica, o
miocárdio não relaxa adequadamente e

Espirometria Teste da função pulmonar que mede o Hipertensão Aumento anormal na pressão venosa e/
volume e a velocidade do fluxo de ar ou arterial
32 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

não permite o enchimento apropriado do(s) funcionando apropriadamente. Essa doença é


ventrículo(s). dividida em duas categorias principais:
Sinais e sintomas 1. Estenose da valva ocorre quando as válvu­
■ Congestão pulmonar com dispneia las da valva do coração são rígidas ou fun­
■ Edema nas extremidades didas (Fig. 2.2.5) e a abertura protegida pela
■ Taquicardia valva fica mais estreita do que o normal.
2. Insuficiência valvar é provocada pelo fe­
Fatores predisponentes
chamento insuficiente da valva, permitindo
■ Doença cardiovascular
que o sangue “vaze” pela valva, quando de­
■ Ataque cardíaco prévio
veria formar um lacre.
■ Hipertensão
■ História de tabagismo, álcool e/ou uso de Sinais e sintomas
droga ilícita ■ Dispneia
■ Arritmias ■ Tontura
■ Fraqueza geral
Notas clínicas ■ Edema periférico
Alguns pacientes com ICC são assintomáticos. ■ Sopros
■ Palpitações

Doença das valvas do coração Fatores predisponentes


Doença das valvas do coração é uma condi­ ■ Febre reumática
ção na qual uma ou mais valvas do coração ■ Endocardite
(atrioventricular direita, do tronco pulmonar, ■ Infarto do miocárdio
atrioventricular esquerda e da aorta) não estão ■ Hipertensão

Arritmia Batimento cardíaco irregular Palpitação Pulsação irregular ou forçada do coração,


Taquicardia Frequência cardíaca elevada: >100 bpm perceptível para o paciente
(frequência cardíaca normal no adulto: 55-100 bpm) Estenose Estreitamento de um canal (p. ex., vaso
Sopro Vibrações variáveis produzidas pela turbulên­ sanguíneo e canal vertebral)
cia do fluxo sanguíneo

Tronco pulmonar
Átrio esquerdo Lesão da valva
atrioventricular
esquerda (mitral)
Valva do tronco
pulmonar
Cordas tendíneas
Ventrículo esquerdo Parte membranácea
do septo interventricular Valva da aorta

M. papilar posterior
Parte muscular do —
septo interventricular

FIGURA 2.2.5 Lesão da valva atrioventricular esquerda (mitral), secundária à infecção estreptocócica.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 33

Notas clínicas ■ Dispneia e fraqueza geral. O edema pulmo­


nar aumenta a resistência ao fluxo de ar e à
■ Em bora a feb re reum ática seja norm alm ente
uma infecção estreptocócica in fa n til, o efeito
troca gasosa.
nas valvas do coração pode não se m anifestar
É comum para um ciclo vicioso que a evolução
durante várias décadas.
da congestão pulmonar resulte no aumento da
■ Estenose e insuficiência das valvas do tronco
pulm onar e da aorta são freq uentem ente de­ resistência ao fluxo sanguíneo pelo pulmão,
correntes da m alform ação congênita dessas levando ao aumento da pressão no ventrículo
valvas. direito. Num esforço para compensar a diminui­
ção do efluxo (débito) decorrente de ambos os
ventrículos, a frequência e a força do coração
DIAGNÓSTICO
aumentam e, com o tempo, ocorre o desenvolvi­
A apresentação do paciente, história, exame fí­ mento da cardiomegalia. A cardiomegalia causa
sico, ECG e estudos diagnósticos por imagem a interrupção do funcionamento normal da valva
comprovam um diagnóstico de ICC do lado atrioventricular, adicionando mais demandas de
esquerdo. sobrecarga aos ventrículos.
A insuficiência ventricular é acompanhada
Insuficiência cardíaca congestiva
por alterações no ECG.
Um fator contribuinte principal para a ICC é
um infarto anterior do miocárdio, que provo­ ■ Onda Q profunda e larga
ca a morte das células do miocárdio. A área da ■ Onda S profunda
morte celular será substituída pelo tecido fibro­ ■ Onda R alta
so, comprometendo a capacidade de ejeção do
A terceira (S3) bulha cardíaca é considerada um
ventrículo do volume normal de sangue durante
sinal primordial para ICC em pacientes acima
a sístole (FE baixa). A diminuição do débito car­
de 40 anos de idade. Essa bulha é produzida pela
díaco causa:
expansão excessiva das paredes do ventrículo
■ Edema periférico, pois menos sangue é fil­ durante a sístole. A terceira bulha cardíaca é di­
trado pelos rins. fícil de discernir e pode requerer a presença de
■ Hipertensão e edema pulmonares com cre­ um cardiologista para sua descoberta.
pitações associadas. Nesse paciente, os sintomas da insuficiên­
■ Aumento de pressão na circulação pulmo­ cia cardíaca se desenvolveram como resultado
nar resulta de uma sequência de eventos da doença prolongada das artérias coronárias,
cardíacos, fazendo o sangue “retomar” para associada com tabagismo e uso de droga ilícita.
os pulmões:
Doença pulmonar obstrutiva
Aumento do volume de sangue no ventrículo crônica
esquerdo no final da sístole DPOC é uma doença progressiva do sistema
i respiratório. Na maioria dos casos é provocada
Volume de sangue proveniente do átrio esquerdo pelo tabagismo prolongado. Muitos dos sinto­
que consegue entrar no ventrículo esquerdo é
reduzido mas respiratórios existentes na DPOC se asse­
i melham àqueles da ICC e doenças das valvas do
O aumento no volume de sangue resultante no coração. Uma tosse crônica frequentemente está
átrio esquerdo diminui o fluxo sanguíneo das veias presente em cada uma dessas doenças. No en­
pulmonares para o átrio esquerdo
tanto, na DPOC, a tosse caracteristicamente
i
produz muco espesso. Nesse paciente, a ima­
Como resultado, o volume de sangue
aumenta nos pulmões gem clínica e os procedimentos revelaram:
i
Hipertensão e edema pulmonares
Cardiomegalia Aumento do coração
34 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ Hipertrofia do ventrículo esquerdo. Na treitamento ou endurecimento (enrijecimento).


DPOC, a resistência ao fluxo de sangue Altemativamente, a valva é considerada incom­
para os pulmões geralmente resulta na hi­ petente se é incapaz de fechar completamente.
pertrofia do ventrículo direito. A doença das valvas cardíacas não está in­
■ Uma FE baixa do ventrículo esquerdo não dicada como problema subjacente nesse pacien­
seria esperada na DPOC. te por que:
■ Eletrocardiografia mostrou desvios caracte­
■ Sopros não foram observados durante a
rísticos de insuficiência cardíaca.
ausculta do tórax.
Doença das valvas cardíacas ■ Opacidades não foram observadas nas ima­
Doenças das valvas cardíacas incluem um es­ gens radio gráficas do coração.
pectro de doenças abrangendo uma ou mais val­ A FE baixa do ventrículo esquerdo, no pa­
vas do coração. A valva é considerada estenótica ciente, é decorrente da fraqueza do miocárdio e
se não abrir completamente, em virtude de es­ não da estenose/insuficiência da valva da aorta.
CASO Pericardite

Apresentação do paciente Testes laboratoriais


Um paciente com 22 anos de idade é admitido Teste Valor Valor de referência
na emergência, queixando-se de dor no peito. Troponina 1 0 0-0,04 ng/mL
Troponina T 0 0-0,01 ng/mL

Achados clínicos relevantes


Nota clínica
História
O paciente relata que a dor inicial começou há O teste para troponina é um exam e de sangue
para níveis de troponina T e I. Esses compostos
dois dias e piorou progressivamente. Ele loca­ estarão elevados no soro quando há dano ao
liza a dor abaixo do esterno e a classifica como músculo cardíaco. A troponina é norm alm ente
“intermitente”. Está tendo problema para dor­ detectada na am ostra sanguínea no prazo de
6 horas após infarto do m iocárdio e pode per­
mir por que a dor aumenta quando deitado.
m anecer detectável por até duas sem anas. Os
Tosse ou espirro inicia um surto de dor. Uma níveis de troponina T e I são indicativos do grau
semana atrás “ficou gripado” e teve febre, dor de lesão do m iocárdio.
de garganta e aftas. Relata que ainda sente dor
de garganta branda. Não tem história de car- Procedimentos
diopatia. ■ Resultados do eletrocardiograma (ECG)
mostram depressão da onda PR e elevação
Exame físico
do segmento ST.
Sinais vitais importantes:
■ Ecocardiografia mostra coração e cavida­
■ Temperatura: 37,2°C
de do pericárdio com tamanhos normais
Normal: 36-37,5°C
(Fig. 2.3.1).
■ Pulso: 106 bpm
Frequência em repouso no adulto: 60-
100 bpm Problemas clínicos a considerar
Resultados do exame físico do tórax: ■ Pericardite aguda
■ Ausculta revela ruído de atrito cardíaco na ■ Infarto do miocárdio
margem esquerda do esterno ■ Pleurite
■ Inflamação da parte oral da faringe

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM Descrever a inervação nervosa da pleura, pe


ricárdio e miocárdio.
1. Descrever a anatomia do pericárdio e pleura. Explicar a base anatômica para sinais e sinto
2. Descrever a anatomia das artérias coroná­ mas associados com esse caso.
rias.

Ausculta Método de diagnóstico, normalmente com


estetoscópio, para escutar os sons do corpo (p. ex.,
sons cardíacos, respiratórios e gastrintestinais)
36 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

O pericárdio fibroso é opaco, espesso e mais


externo. Envolve o coração, bem como os gran­
des vasos, à medida que deixam o coração.
Portanto, a parte ascendente da aorta e o tronco
pulmonar são envolvidos pelo saco pericárdi-
co. O pericárdio fibroso perde sua identidade
à medida que se funde com a túnica adventícia
dos grandes vasos. Inferiormente, funde-se com
o centro tendíneo do diafragma.
O pericárdio seroso é composto pelas
partes parietal e visceral. A lâmina parietal
do pericárdio seroso é aderente e insepará­
vel da face interna do pericárdio fibroso. Nos
FIGURA 2.3.1 ECG de um paciente com pe­ grandes vasos, a lâmina parietal se separa do
ricardite, mostrando elevação do segmento ST
pericárdio fibroso e se reflete na superfície do
com depressão do segmento PR.
coração como a lâmina visceral do pericár­
dio seroso. A rede vascular coronária segue
ANATOMIA PERTINENTE entre o miocárdio e a lâmina visceral do peri­
cárdio seroso.
Pericárdio
A cavidade do pericárdio é o espaço po­
O pericárdio forma um saco que envolve o co­
tencial entre as lâminas parietal e visceral do
ração (Fig. 2.3.2). O pericárdio é dividido em:
pericárdio seroso. Alguns milímetros de líquido
■ Pericárdio fibroso pericárdico limitam a tensão de superfície entre
■ Pericárdio seroso essas lâminas durante o ciclo cardíaco.

Diafragm a

FIGURA 2.3.2 Visão anterior do coração no saco pericárdico (aberto).


Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 37

Cúpula da pleura

Parte costal

Parte
mediastinal

Parte
diafragm ática
Pericárdio

R e c e sso
costodiafragm ático

FIGURA 2 .3 .3 (A) Visão anterior da cavidade torácica (parede anterior removida). A pleura parietal
está intacta no lado direito. No lado esquerdo, a porção anterior da parte costal foi removida para
mostrar a cavidade pleural e o pulmão esquerdo. (B) Visão ampliada da inserção (em A), mostrando a
relação entre a pleura visceral, pulmão, cavidade pleural e pleura parietal.

Pleura 1. Costodiafragmático
A cavidade torácica é dividida em “cavidades 2. Costomediastinal
pulmonares” direita e esquerda e um medias- Um manguito pleural (mesopneumônio) circun­
tino central. Cada “cavidade pulmonar” contém da os vasos pulmonares e o brônquio principal
o respectivo pulmão e um saco da pleura. Os conforme se estendem do mediastino para o
sacos pleurais não se comunicam pela linha me­ hilo do pulmão. Coletivamente, essas estruturas
diana (Fig. 2.3.3). A pleura é uma membrana formam a raiz do pulmão. No hilo, o manguito
que consiste em duas partes: pleural se reflete na superfície do pulmão para
1. Parietal se tomar a pleura visceral. A pleura visceral en­
2. Visceral volve cada lobo do pulmão e reveste as fissuras
entre os lobos do pulmão.
A pleura parietal é aderente às paredes de cada O espaço potencial entre as pleuras parietal
cavidade pulmonar e é dividida em partes com e visceral é a cavidade pleural. Essa cavidade
base nas estruturas com as quais está associada: contém alguns milímetros de líquido para redu­
zir o atrito quando as lâminas parietal e visceral
■ Parte costal
entram em contato durante um ciclo respiratório.
■ Parte diafragmática
■ Parte mediastinal
Suprimento nervoso da pleura,
■ Cúpula da pleura
pericárdio e miocárdio
Pontos de reflexão da pleura parietal criam dois O suprimento para a pleura, pericárdio e mio­
recessos: cárdio (Tabela 2.3.2) utiliza os nervos frênicos
38 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

(A) Anterior

Ram o marginal esquerdo


Ram o do nó
Ram o circunflexo

(B) Posterior

Ram o interventricular anterior


Ram o circunflexo

A . coronária esquerda

FIGURA 2 .3 .4 (A) Visões anterior/esternocostal e (B) posterior/diafragmática da circulação coronária

(C3-C5) e intercostais (T l-T l 1), assim como os rais (reflexivos e nociceptivos) a partir das
nervos simpáticos (T1-T5) e parassimpáticos vísceras torácicas.
(vago - NC X). Um plexo cardíaco, associado ■ Fibras parassimpáticas pré-ganglionares
com os grandes vasos, se estende ao longo da se originam a partir do nervo vago (ramos
árvore traqueobronquial como o plexo pulmo­ cardíacos). A estimulação paras simpática
nar. Esses plexos têm componentes simpáticos e diminui a frequência cardíaca e a força de
parassimpáticos: contração, contraindo as artérias coronárias.
■ Nervos cardíacos (esplâncnicos cardio- Dor proveniente da pleura, pericárdio e miocár-
pulmonares) conduzem fibras simpáticas dio pode ser referida aos dermátomos C2-T4,
pós-ganglionares a partir dos gânglios dependendo do órgão, tecido ou nervo com­
cervicais e dos quatro gânglios paraver- prometido. Para informações adicionais sobre
tebrais torácicos superiores para o plexo a divisão autônoma do sistema nervoso e dor
cardíaco. A estimulação desses eferentes referida, consulte Capítulo 1: Vias aferentes
viscerais aumenta a frequência cardíaca e viscerais.
a força de contração, dilatando as artérias
coronárias. Essas fibras simpáticas tam­
bém conduzem impulsos aferentes visce­ Nocicepção Modalidade nervosa relacionada à dor
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 39

TABELA 2,3.1 Principais ramos das Eletrocardiograma normal


artérias coronárias e sua distribuição O ECG normal é apresentado na Figura 2.3.5.
Artéria Ramo Distribuição Para estudo adicional do ECG normal, consul­
Direita R. do nó sinoatrial ■ Átrio direito te as páginas 20-21. Alterações no complexo
(60%) ■ Nó sinoatrial estimulante do coração, função valvar e/ou no
R. marginal direito ■ Ventrículo direito miocárdio podem afetar a atividade elétrica no
e ápice coração que se manifestarão como alterações
R. interventricular ■ Ventrículos
nos segmentos específicos do ECG.
posterior (67%) direito e
esquerdo
■ Septo RACIOCÍNIO CLÍNICO
interventricular
■ Nó
Esse paciente apresenta início recente de dor
R. do nó
atrioventricular atrioventricular torácica subesternal intermitente.
Esquerda R. interventricular ■ Ventrículos
posterior direito e Pericardite aguda
esquerdo Pericardite aguda é uma inflamação do pericár­
■ Septo
dio seroso. Pode ocorrer com ou sem efusão
interventricular
■ Ventrículo (derrame) pericárdico, isto é, um acúmulo anor­
R. circunflexo
esquerdo mal de líquido na cavidade do pericárdio.
■ Átrio esquerdo A causa mais comum é uma infecção virai e
R. do nó sinoatrial ■ Átrio esquerdo o agente comum é o vírus Coxsackie B. Pericar­
(40%) ■ Nó sinoatrial
dite aguda idiopática também é provavelmente
R. marginal ■ Ventrículo
virai.
esquerdo esquerdo
R. interventricular ■ Ventrículos
posterior (33%) direito e
esquerdo
■ Septo
Efusão Coleção anormal de líquido (p. ex., sangue,
interventricular
linfa, sinovial, pleural ou pericárdico)

TABELA 2.3.2 Inervação da pleura, pericárdio e miocárdio


Tecido Nervo(s) Modalidade
Parte costal da pleura
parietal Intercostal Sensação geral

Parte diafragmática
"Parte central" Frênico
"Parte periférica" Intercostal
Parte mediastinal Frênico
Cúpula da pleura Frênico
Pleura visceral Simpático Anóxia e distensão
Pericárdio fibroso Frênico Sensação geral
Pericárdio seroso
Lâmina parietal Frênico Sensação geral
Lâmina visceral Simpático Anóxia e distensão
Miocárdio Simpático Aumenta a frequência cardíaca e a força do
coração; dilata as artérias coronárias
Parassimpático Diminui a frequência cardíaca e a força do
coração; constringe as artérias coronárias
40 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Comple­
xo Q R S

Segmento iSegmen - 1
PQ 1 to S T 1
4-- ------» 1
1
1
Onda P 1 Unela T
«----------- * 1
1
1
1 r
1
1
1
1

Intervalo ST

Intervalo PR Intervalo QT

Contra­ Contrações
ções atriais ventriculares FIGURA 2.3.5 Eletrocardio­
grama (ECG) normal.

Sinais e sintomas Nota clínica


■ Febril
Dor crônica acentuada imprecisa é indicativa de
■ Dor subestemal (dor crônica acentuada comprometimento primário da lâmina visceral
imprecisa ou aguda), aumentando previsi­ do pericárdio seroso (fibras aferentes viscerais).
velmente quando deitado, tossindo ou es­ Por outro lado, a dor aguda indicaria comprome­
timento da lâmina parietal do pericárdio seroso
pirrando. (fibras aferentes somáticas). A respiração superfi­
■ Taquicardia cial rápida (taquipneia) reduz a dor.
■ Taquipneia
■ Atrito pericárdico ouvido na ausculta
Infarto do miocárdio
Fatores predisponentes Um infarto do miocárdio (comumente chamado
■ História recente de infecção virai, especial­ de “ataque do coração”) ocorre quando uma re­
mente o vírus Coxsackie B gião da parede do coração fica sem oxigênio por
■ Infarto do miocárdio recente (2-3 dias) um período prolongado e as células musculares
■ Cirurgia aberta de artéria coronária morrem. A maioria dos infartos do miocárdio é

Febril Temperatura corporal elevada, isto é, febre Taquipneia Frequência respiratória elevada (fre
(temperatura corporal normal: 36-37,5°C quência respiratória normal no adulto: 14-18 ci
Taquicardia Frequência cardíaca elevada: > 1 0 0 clos/min)
bpm (frequência cardíaca normal no adulto: 55-
100 bpm)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 41

provocada pelo bloqueio de uma ou mais arté­ Pleurite


rias coronárias. O bloqueio frequentemente re­ Pleurite (pleurisia) é uma inflamação da pleu­
sulta da formação de trombo (coágulo). ra. Pleurite pode ocorrer com ou sem derrame
pleural. Nos adultos saudáveis jovens, a causa
Sinais e sintomas
■ Desconforto torácico (mulheres: dor, afli­ é normalmente uma infecção viral respiratória
ção ou pressão) ou dor (homens: frequente­ (especialmente o vírus Coxsackie B).
mente descrita como “esmagadora”) Sinais e sintomas
■ Dor pode ser referida aos braços (mais co- ■ Dor aguda na parede torácica, agravada por
mumente o esquerdo), ombros, pescoço, respiração profunda, tosse e espirro
dentes ou dorso ■ Ausculta revela “atrito pleural” (provavel­
■ Dispneia mente inconstante)
■ Hiperidrose ■ Febril
■ Náusea e vômito ■ Taquipneia
■ Mal-estar ou fadiga
■ Ansiedade Fatores predisponentes
■ Aumento na troponina sérica T e I ■ Infecção viral recente
■ Lesão no tórax (fratura fechada da costela)
Fatores predisponentes ■ Pneumonia
Não modificáveis ■ Tuberculose
■ Sexo: relação homem-mulher 2:1
■ Idade: incidência aumenta com a idade A dor torácica é provocada pela inflamação das
■ História familiar de cardiopatia membranas pleurais, em consequência do atrito
■ Raças: afro-descendentes, mexicanos, nati­ entre elas. Ambos os sacos pleurais estão fre­
vos americanos quentemente implicados, de modo que os sinto­
mas podem ser bilaterais. Em geral, a respiração
Modificáveis é superficial e rápida, uma vez que isso limita o
■ Tabagismo movimento dos pulmões e da parede torácica,
■ Dieta alta em colesterol e triglicerídeos reduzindo, portanto, a dor.
■ Obesidade
■ Estresse DIAGNÓSTICO
A apresentação do paciente, história médica,
Nota clínica exame físico, testes laboratoriais e procedi­
Mulheres com < 65 anos de idade têm 25-30% mentos comprovam diagnóstico de pericardite
mais probabilidade de não apresentarem dor to­ aguda.
rácica do que homens com a mesma idade.
Pericardite aguda
Sinais e sintomas relacionados com pericardite
incluem inflamação das membranas ao redor do
Trombo Massa fixa de plaquetas e/ou fibrina (coágu­ coração. Normalmente, essas membranas de­
lo) que oclui parcial ou totalmente um vaso sanguí­ vem deslizar suavemente uma sobre a outra du­
neo ou câmara do coração. Embolia é um coágulo rante o ciclo cardíaco. Com irritação, o aumento
móvel no sistema circulatório no atrito produz sons auscultatórios e estimula
Dispneia Dificuldade de respirar; falta de ar os receptores de dor.
Hiperidrose Sudorese excessiva
M al-estar Sensação de fraqueza corporal geral ou ■ O atrito na margem esquerda do esterno,
desconforto, frequentemente marcando o início de determinado pela ausculta, é pericárdico.
uma enfermidade O atrito associado com a pleurite é ouvido
42 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

lateralmente ao mediastino e, frequente­ ■ Comprometimento da cúpula da pleura


mente, é bilateral. e da parte mediastinal ou diafragmática
■ Dor subestemal (dor crônica acentuada im­ central da pleura parietal, inervada pelo
precisa ou aguda), aumenta normalmente nervo frênico (C3-C5), pode referir a dor
quando deitado, tossindo ou espirrando. A aos dermátomos no pescoço.
dor pode ser referida aos dermátomos do ■ Infecção virai respiratória coloca o paciente
pescoço, porque o pericárdio é inervado em risco. Isso também é um fator de risco
pelo nervo frênico (C3-C5). para pericardite.
■ Eletrocardiografia é consistente com peri­
cardite inicial. Infarto do miocárdio
■ Níveis séricos normais de troponina tomam Ataques do coração afetam o músculo cardíaco.
pouco provável a possibilidade de ser um A dor associada é decorrente de isquemia e ne­
infarto do miocárdio. crose prolongadas do miocárdio. Atritos não es­
■ O paciente corre risco, porque apresenta tão presentes, porque as membranas pleurais e
sintomas de infecção virai respiratória, pro­ pericárdicas não estão inflamadas.
vavelmente pelo víms Coxsackie B. ■ Caracterizado por dor subesternal “esma­
gadora” (homens) ou aperto no peito (mu­
Pleurite
lheres) em oposição à dor pungente aguda
Assim como o pericárdio, as membranas pleu-
associada com inflamação das membranas
rais devem deslizar suavemente uma sobre a ou­
pleurais e pericárdicas.
tra durante o ciclo respiratório. Inflamação pleu-
■ A dor não é afetada pela posição do corpo
ral, do mesmo modo, produz sons auscultatórios
ou pela respiração, mas pode ser referida ao
e estimula os receptores de dor.
membro superior, pescoço, dentes e dorso.
■ Atrito associado com pleurite é ouvido la­ ■ O nível sérico de troponina está elevado,
teralmente ao mediastino e muitas vezes é normalmente no período de 6 horas com
bilateral. dano ao músculo cardíaco, e é indicativo do
■ Dor referida pode indicar a(s) parte(s) grau de lesão miocárdica.
comprometida(s) da pleura: ■ Temperatura corporal elevada não é um
■ Comprometimento da parte costal ou sintoma por que a fisiopatologia não inclui
diafragmática periférica, inervada pelos infecção ou inflamação.
nervos intercostais, pode referir a dor à ■ Hiperidrose, náusea, vômito, mal-estar, fa­
parede torácica. diga e ansiedade não estão normalmente as­
sociadas com pericardite ou pleurite.

Isquemia Anemia local decorrente da obstrução vas­ Necrose Morte patológica de células, tecido ou ór­
cular gãos

CASO Pneumotórax

Apresentação do paciente ■ Frequência respiratória: 24 ciclos/min


Um homem de 26 anos de idade é admitido no Normal no adulto: 14-18 ciclos/min; li­
serviço de emergência queixando-se de dor no geiramente mais alta nas mulheres
peito (tórax). Resultados do exame físico do tórax:
■ Tórax superior direito apresenta hiper-
-ressonância branda na percussão.
Achados clínicos relevantes ■ Sons respiratórios no lado direito estão
História ausentes no lobo superior e fracos nos lo­
O paciente relata que nas últimas 3 horas sente bos inferior e médio.
uma dor aguda no lado direito do tórax. A dor
começou subitamente quando estava em casa Estudos diagnósticos por imagem
assistindo televisão. Ele relata que a dor piora ■ Radiografia anteroposterior do tórax reve­
quando inspira. Sente também que a respira­ la uma Unha pleural visceral na “cavidade
ção está se tomando progressivamente mais pulmonar” direita.
difícil. O paciente admite fumar até 15 cigar­ ■ Sem infiltrados difusos ou marcações
ros por dia. Não tem história de cardiopatia ou broncovasculares aumentadas.
doença respiratória. Procedimentos
Exame físico ■ Eletrocardiografia (ECG) estava normal.
Sinais vitais importantes incluem: Problemas clínicos a considerar
■ Altura: 1,93 m ■ Infarto do miocárdio
■ Peso: 76 kg ■ Pneumonia
■ Pulso: 112 bpm ■ Pneumotórax espontâneo primário
Frequência em repouso no adulto: 60-
100 bpm

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM ANATOMIA PERTINENTE


1. Descrever a anatomia da pleura. Pleura
2. Descrever a anatomia das vias respiratórias A cavidade torácica é dividida em “cavidades
no tórax. pulmonares” direita e esquerda e um me-
3. Descrever as artérias coronárias.
4. Explicar a base anatômica para sinais e sinto­
diastino central. Cada cavidade pulmonar con­
mas associados com esse caso. tém o respectivo pulmão e um saco da pleura
(Fig. 2.4.1). Os sacos da pleura não se comuni­
cam pela linha mediana. A pleura é uma mem­
brana que consiste em duas partes:
Hiper-ressonância Exagero do som produzido pela
transmissão das vibrações geradas por um órgão 1. Parietal
dentro da cavidade; frequentemente obtido por 2. Visceral
percussão
Percutir Procedimento diagnóstico no qual uma par­
te do corpo é golpeada suavemente com o dedo ou
instmmento (percussor); usado para avaliar a den­
sidade do órgão ou estimular um nervo periférico Pneumotórax Ar ou gás na cavidade pleural
44 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Cúpula da pleura
N
Pleura
parietal
Parte costal

Parte mediastinal

Cavidade
pleural

Parte diafragmática Pleura


visceral
Pericárdio

Recesso
costodiafragmático

FIGURA 2.4.1 (A) V isã o a n te rio r da cavid a d e to rá cica (p a re d e a n te rio r re m o v id a ). A p le u ra p a rie ta l


está in ta cta no lad o d ire ito . No lad o e sq u e rd o , a p o rção a n te rio r da p a rte costal fo i re m o vid a p ara
m o strar a cavid ad e p le u ral e o p u lm ão e sq u e rd o . (B) V isã o a m p lia d a da in serção (em A ), m o stran d o a
re lação e n tre a p le u ra visce ra l, p u lm ã o , ca vid a d e p le u ra l e p le u ra p a rie ta l.

Pleura parietal é aderente às paredes de dade contém poucos milímetros de líquido para
cada cavidade pulmonar e é dividida com base reduzir o atrito quando as lâminas parietal e
nas estruturas com as quais está associada: visceral entram em contato durante um ciclo
respiratório.
■ Parte costal
■ Parte diafragmática Suprimento nervoso
■ Parte mediastinal O suprimento nervoso para a pleura (Tabela
■ Cúpula da pleura 2.4.1) utiliza os nervos frênico (C3-C5) e inter-
costais (T l-T ll), bem como os nervos simpáti­
Pontos de reflexão da pleura parietal criam
cos (T1-T5) e paras simpáticos (vago - NC X).
dois recessos:
A inervação dos pulmões é via plexo car­
1. Costodiafragmático díaco. Está associada com os grandes vasos e
2. Costomediastinal estende-se ao longo da árvore traqueobronquial
como o plexo pulmonar. O plexo pulmonar tem
Um manguito pleural (mesopneumônio) circun­
componentes simpáticos e parassimpáticos:
da os vasos pulmonares e o brônquio principal
à medida que se estendem do mediastino até o ■ Nervos cardíacos (esplâncnicos cardio-
hilo do pulmão. Coletivamente, essas estruturas pulmonares) conduzem fibras simpáticas
formam a raiz do pulmão. No hilo, o manguito pós-ganglionares a partir dos gânglios cer­
pleural reflete na superfície do pulmão para se vicais e dos quatro gânglios paravertebrais
tomar a pleura visceral. A pleura visceral en­ torácicos superiores para o plexo cardíaco.
volve cada lobo do pulmão e reveste as fissuras A estimulação desses aferentes viscerais
entre os lobos do pulmão. aumenta a frequência respiratória e leva à
O espaço potencial entre as pleuras parie­ broncodilatação e à diminuição da secreção
tal e visceral é a cavidade pleural. Essa cavi­ glandular. Essas fibras também conduzem
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 45

TABELA 2.4.1 Inervação da pleura sistema nervoso e dor referida, consulte Capítu­
Pleura Nervo(s) M odalidade lo 1: Vias aferentes viscerais.
Parietal Sensação geral
Árvore traqueobronquial
Parte costa 1 Intercostal
Parte diafragmática Via respiratória extrapulmonar
"Parte central" Frênico Vias respiratórias extrapulmonares consistem
"Parte periférica" Intercostal na traqueia e nos brônquios principais. A
Parte mediastinal Frênico traqueia no adulto é um tubo oco com apro­
Cúpula da pleura Frênico ximadamente 2,5 cm de diâmetro. Mantém-se
Pleura visceral Simpático Anóxia e aberta por meio de uma série de “anéis” carti-
distensão
lagíneos em forma de C que são incompletos
na parte posterior. O músculo traqueal ocupa o
intervalo em cada cartilagem. A traqueia passa
impulsos aferentes viscerais (reflexivos e
do pescoço para o tórax próximo da linha me­
nociceptivos).
diana. Entra no mediastino superior e desce até
■ Fibras parassimpáticas pré-ganglionares
o nível do ângulo do esterno (ângulo de Lou-
(ramos cardíacos) se originam do nervo
is). Aqui, se divide em brônquios principais
vago. A estimulação paras simpática diminui
direito e esquerdo (Fig. 2.4.2). O brônquio
a frequência respiratória e leva à broncodi-
principal direito é:
latação e ao aumento da secreção glandular.
■ mais curto
A dor decorrente da pleura e dos pulmões
■ mais vertical e
pode ser referida aos dermátomos C2-T4, de­
■ com diâmetro maior
pendendo do nervo comprometido. Para infor­
mações adicionais sobre a divisão autônoma do Cada brônquio principal e suas respectivas
veias e artéria pulmonares, envolvidas pela
pleura (mesopneumônio), formam a raiz do
Nocicepção Modalidade nervosa relacionada à dor pulmão.

Pulmão direito Traqueia Pulmão esquerdo

Brônquio lobar
superior direito
Brônquio lobar
superior esquerdo

Brônquio
lobar médio

Brônquio lobar
inferior esquerdo

Brônquio lobar
inferior direito

Brônquios principais

FIGURA 2.4.2 V isã o a n te rio r da á rvo re tra q u e o b ro n q u ia l.


46 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

(A) Anterior

Ramo marginal esquerdo


Ramo do
Ramo circunflexo

(B) Posterior

Ramo interventricular anterior


Ramo circunflexo

FIGURA 2.4.3 (A) V isões an terio r/e ste rn o co stal e (B) p o ste rio r/d ia fra g m á tica da circu lação co ro n á ria

Artérias coronárias estão delineados na Tabela 2.4.2. A circulação


As artérias coronárias direita e esquerda ramifi- do coração é classificada como “dominante
cam-se a partir dos respectivos seios da valva da direita” ou “dominante esquerda”, com base
aorta (Fig. 2.4.3). Cada vaso entra imediatamen- na artéria coronária que dá origem ao ramo in­
te no sulco coronário. terventricular posterior. Em 67% dos casos,
esse ramo é derivado da artéria coronária direita.
■ A artéria coronária direita se origina a O ramo do nó sinoatrial é um ramo da artéria co­
partir do seio da aorta direito e segue o sulco ronária direita em 60% dos casos. No restante,
coronário até a face posterior do coração. essa artéria é um ramo do ramo circunflexo da
■ A artéria coronária esquerda se origina artéria coronária esquerda.
a partir do seio esquerdo da aorta e é mais
curta. Dá origem a seus ramos terminais
RACIOCÍNIO CLÍNICO
(interventricular anterior e circunflexo)
logo após passar entre o tronco pulmonar e Esse paciente se apresenta com dor súbita no
a aurícula do átrio esquerdo. lado direito do peito (tórax).

A circulação colateral e as anastomoses entre os Infarto do miocárdio


ramos das artérias coronárias, realmente, exis­ Um infarto do miocárdio (comumente chama­
tem; no entanto, não são bem estabelecidos no do de “ataque do coração”) ocorre quando uma
coração saudável e são altamente variáveis. Os região da parede do coração fica sem oxigênio
ramos das artérias coronárias e sua distribuição durante um período prolongado e as células
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 47

TABELA 2.4.2 Principais ramos das ■ Aumento na troponina sérica T e I


artérias coronárias e sua distribuição
Fatores predisponentes
A rtéria Ramo Distribuição Incontroláveis
Direita R. do nó ■ Átrio direito ■ Sexo: homens 2:1
sinoatrial (60%) ■ Nó sinoatrial
■ Idade: incidência aumenta com a idade
R. marginal ■ Ventrículo direito
■ História familiar de cardiopatia
direito e ápice
■ Ventrículos direito e ■ Raças: afro-americanos, mexicanos ameri­
R.
interventricular esquerdo canos, nativos americanos
posterior (67%) ■ Septo
interventricular Controláveis
R. do nó ■ Nó atrioventricular ■ Tabagismo
atrioventricular ■ Dieta alta em colesterol e triglicerídeos
Esquerda R. ■ Ventrículos direito e ■ Obesidade
interventricular esquerdo ■ Estresse
posterior ■ Septo
interventricular
R. circunflexo ■ Ventrículo esquerdo Notas clínicas
■ Átrio esquerdo
■ M ulheres com < 65 anos de idade têm 25 a
R. do nó ■ Átrio esquerdo
30% m ais p ro b a b ilid a d e de não a p re se n ta ­
sinoatrial (40%) ■ Nó sinoatrial
rem dor torácica do que hom ens com a mes­
R. marginal ■ Ventrículo esquerdo ma idade.
esquerdo
■ O teste para troponina é um exam e de sangue
R. ■ Ventrículos direito e
para níveis de troponina T e I. Esses compostos
interventricular esquerdo estarão elevados no soro quando há dano ao
posterior (33%) ■ Septo
músculo cardíaco. A troponina é norm alm en­
interventricular te detectada na am ostra sanguínea no prazo
de 6 horas após in farto do m iocárdio e pode
perm anecer detectável por até duas semanas.
Os níveis de troponina T e I são indicativos do
musculares morrem. A maioria dos infartos do grau de lesão do m iocárdio.
miocárdio é provocada pelo bloqueio de uma ou
mais artérias coronárias. O bloqueio frequente­
Pneumonia
mente resulta da formação de trombo (coágulo).
Pneumonia é uma infecção do pulmão. En­
Sinais e sintomas quanto mais de 100 agentes infecciosos estão
■ Desconforto torácico (mulheres: dor, afli­ associados com a pneumonia, a causa mais
ção ou pressão) ou dor (homens: frequente­ comum é a bactéria gram-positiva Streptococ-
mente descrita como “esmagadora”) cus pneumoniae. A etiologia comum é uma
■ Dor pode ser referida aos braços (mais co- infecção inicial na parte nasal da faringe, com
mumente o esquerdo), ombros, pescoço, difusão subsequente para outras áreas da ár­
dentes ou dorso vore respiratória. A pneumonia pode se desen­
■ Dispneia volver caso haja falha na eliminação da bac­
■ Hiperidrose téria da parte inferior do sistema respiratório.
■ Náusea e vômito As infecções podem durar semanas ou meses.
■ Mal-estar ou fadiga A infecção virai concomitante pode produ­
■ Ansiedade zir excesso de muco resultante da ação ciliar

Dispneia Dificuldade de respirar; falta de ar Trombo Massa fixa de plaquetas e/ou fibrina (coágu
Hiperidrose Sudorese excessiva lo) que oclui parcial ou totalmente um vaso san
Mal-estar Sensação de fraqueza corporal geral ou guíneo ou câmara do coração. Embolia é um coá
desconforto, frequentemente marcando o início de guio móvel no sistema circulatório
uma enfermidade
48 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

comprometida. O tabagismo pode apresentar


efeito semelhante.

Sinais e sintomas
■ Dispneia
■ Tosse com ou sem escarro
■ Febril
■ Sons respiratórios sibilantes e crepitantes
■ Macicez percutória (à percussão)
■ Infiltrado pulmonar irregular e marcações
broncovasculares aumentadas nas radiogra­
fias (Fig. 2.4.5)

Fatores predisponentes
■ História recente de infecção da parte nasal
da faringe
■ Idade: > 65 anos
■ Tabagismo FIGURA 2.4.5 Visão anteroposterior de radio­
■ Enfermidade cardiovascular ou respiratória grafia do tórax, mostrando pneumonia lobar no
crônica lobo inferior do pulmão direito.
■ Uso prolongado de corticosteroides inspi­ F o n te : Fig. 134-6, H a rriso n 's O n lin e.

rados
■ Sistema imune comprometido (quimiotera­
Pneumotórax espontâneo é dividido em:
pia ou tratamento prolongado com medica­
mentos imunos supressores) ■ Primário: pneumotórax espontâneo sem
trauma ou doença pulmonar subjacente
■ Secundário: pneumotórax espontâneo com
Nota clínica
história de doença pulmonar ou trauma re­
A m aioria dos casos é considerada pneum onia cente
com unitária (CAP). Áreas de aglom eração (p. ex.,
casas de saúde e creches) apresentam uma inci­ Sinais e sintomas
dência maior.
■ Início súbito de dor torácica constante uni­
lateral
■ Taquipneia
Pneumotórax espontâneo
■ Taquicardia
A cavidade pleural normalm ente está sob
pressão negativa comparada com a pressão al- Fatores predisponentes
veolar no pulmão. O pneumotórax é uma condi­ ■ Idade: 20 a 30 anos
ção na qual ocorre acúmulo de ar na cavidade ■ Sexo: masculino (6:1)
pleural. Isso compromete a expansão do pul­ ■ Estatura: indivíduos magros e altos
mão no lado afetado. O excesso de acúmulo de ■ Tabagismo: risco 20 vezes maior para ho­
ar na cavidade pleural leva ao colapso pulmonar mens; 10 vezes para mulheres
(atelectasia). ■ Pneumotórax prévio (15-40% dos pacientes
apresentam recaída)

Atelectasia Redução ou ausência de ar em todo, ou Febril Temperatura corporal elevada, isto é, febre
em parte, do pulmão (colapso pulmonar) (temperatura corporal normal: 36-37,5°C)
C repitação Ruído crepitante ouvido com doença Respiração ruidosa Respiração trabalhosa que pro­
pulmonar (também conhecido como estertor) duz som sibilante e áspero
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 49

Homens jovens altos, especialmente os ■ A linha pleural visceral nas radiografias in­
fumantes, apresentam maior incidência de flic- dica separação das pleuras visceral e parietal
tenas (cistos pulmonares) na face visceral das por um líquido ou gás estranho. A ausência
regiões apicais dos pulmões. O rompimento de de marcações parenquimatosas pulmonares
um flictena permite que o ar escape para a cavi­ elimina pneumonia como possibilidade.
dade pleural, produzindo pneumotórax. ■ A ausência de sons respiratórios é consis­
tente com atelectasia. Taquipneia e taqui­
Notas clínicas cardia resultam da diminuição da capaci­
dade pulmonar e redução da saturação de
■ Q ualquer tipo de pneum otórax tem potencial
para se to rn ar um pneum otórax hipertensivo. oxigênio.
Essa situação fa ta l ocorre quando um pedaço ■ Dor torácica unilateral é mais provavelmen­
de tecido com prom etido (na face pulm onar ou te resultado de uma pequena quantidade de
na parede torácica) form a uma válvula unidi-
recional:
sangue sendo liberada na cavidade pleural
■ A r entra na cavidade pleural durante a inspi­
com rompimento do flictena. O sangue é ir­
ração, mas não escapa durante a expiração. ritante para as membranas pleurais.
O ar atm osférico na cavidade pleural provoca ■ A posição da dor (lateral direita versus su-
colapso to tal do pulm ão e uma m udança das bestemal) e um ECG normal não são con­
estruturas do m ediastino em direção ao lado
sistentes com infarto do miocárdio.
não afetado. Isso com prom ete o retorno veno­
so para o coração.
Pneumonia
Pneumonia é uma infecção dos pulmões. O acú­
mulo de muco obstrui as vias respiratórias e pre­
DIAGNÓSTICO judica a função pulmonar. Tabagismo exacerba
A apresentação do paciente, história médica, essa condição.
exame físico, estudos diagnósticos por ima­ ■ Dispneia, tosse, sons respiratórios alte­
gem e resultados dos procedimentos apoiam rados, macicez percutória, indícios de
um diagnóstico de pneumotórax espontâneo infiltrados pulmonares e marcações bron-
primário. covasculares alteradas refletem vias res­
piratórias obstruídas e função pulmonar
Pneumotórax espontâneo primário
comprometida.
Pneumotórax ocorre quando o vácuo parcial na
■ Temperatura corporal elevada é sinal de in­
cavidade pleural é comprometido. Pneumotórax
fecção. Um paciente com pneumotórax ou
espontâneo primário se desenvolve quando uma
infarto do miocárdio não estaria febril.
flictena, na superfície do pulmão, se rompe.
O ar (atmosférico) alveolar que entra na cavi­
Infarto do miocárdio
dade pleural pode ter diversas consequências:
Ataques do coração afetam o músculo cardíaco.
atelectasia, taquipneia, taquicardia, dor torácica
A dor associada é decorrente de isquemia pro­
e retomo venoso potencialmente comprometido.
longada e necrose do miocárdio. Atritos não
■ O paciente corre risco devido à idade, à es­ estão presentes porque as membranas pleural e
tatura e ao cigarro. pericárdica não estão inflamadas.

Flictena (cisto pulmonar) Pequena vesícula (bolha) Taquipneia Frequência respiratória elevada (fre­
(< 1 cm de diâmetro) quência respiratória normal no adulto: 14 a 18
Taquicardia Frequência cardíaca elevada: > 1 0 0 ciclos/min)
bpm (frequência cardíaca normal no adulto: 55 a Isquemia Anemia local decorrente de obstrução vas­
100 bpm) cular
Necrose Morte patológica de células, tecidos ou órgãos
50 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ Caracterizado por dor subesternal “esma­ dano ao músculo cardíaco, e é indicativo do


gadora” (homens) e aperto no peito (mu­ grau de lesão miocárdica.
lheres) em oposição à dor pungente aguda ■ Temperatura corporal elevada não é um
associada com inflamação das membranas sintoma por que a fisiopatologia não inclui
pleurais e pericárdicas. infecção ou inflamação.
■ A dor não é afetada pela posição do corpo ■ Hiperidrose, náusea, vômito, mal-estar, fa­
ou pela respiração, mas pode ser referida ao diga e ansiedade não estão normalmente as­
membro superior, pescoço, dentes e dorso. sociados com pericardite ou pleurite.
■ O nível sérico de troponina está elevado,
normalmente no período de 6 horas com
CASO Carcinoma de mama

Apresentação do paciente ■ Covinhas superficiais na pele da mama es­


Uma mulher com 60 anos de idade consulta o querda, na posição de 11 horas.
médico de atenção primária porque descobriu ■ Palpação da mama esquerda (paciente
um “nódulo” na mama esquerda. sentada ou deitada de costas) revela uma
massa sólida, com aproximadamente 2 cm
de diâmetro na metade lateral.
Achados clínicos relevantes
■ Duas massas móveis, com 0,5 cm, são
História palpáveis na axila esquerda.
A paciente relata que semana passada, en­ ■ Ambas as papilas mamárias estão inverti­
quanto tomava banho, descobriu um nódulo na das e a paciente relata que são assim desde
mama esquerda. Durante esse tempo não per­ a puberdade.
cebeu qualquer dor na mama, porém, ao apertar ■ A contração do músculo peitoral maior
o nódulo sentia desconforto. O último mamo- com as mãos da paciente nos quadris re­
grama foi há aproximadamente oito anos. Ela sulta em movimento simétrico das mamas.
teve três gestações sem intercorrências e um
aborto espontâneo no Io trimestre, durante a 4a Estudos diagnósticos por imagem
década de vida. Tomou anticoncepcional por ■ Mamografia revela densidade de 3 cm no
aproximadamente 15 anos (dos 35-50 anos). quadrante lateral superior da mama es­
Entrou na menopausa aos 56 anos e, logo após, querda.
começou terapia combinada de reposição hor­ Resultados da biópsia
monal. Interrompeu voluntariamente a terapia ■ Biópsia com agulha calibrosa da massa
de reposição hormonal há dois anos. da mama indica a presença de adenocar­
Fumou (2-12 cigarros/dia) durante quase cinoma.
toda a vida adulta. A paciente foi adotada aos
três meses de idade e não conhece a história de
Problemas clínicos a considerar
saúde dos pais biológicos.
■ Carcinoma da mama
Exame físico ■ Fibroadenoma da mama
Resultados do exame físico: ■ Condição fibrocística da mama
■ Mama esquerda exibe edema brando.

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM ANATOMIA PERTINENTE


1. D escrever a a n a to m ia da m am a fe m in in a . Mama
2. E xp lica r a base a n a tô m ica para sinais e sin to ­ A mama feminina começa a crescer e a se dife­
m as associados com esse caso.
renciar a partir do início da puberdade. Um sul­
co intermamário separa as mamas. As mamas
raramente são simétricas bilateralmente.

Palpação Exame físico com a(s) mão(s) para avaliar


órgãos, massas, infiltração, batimento cardíaco,
pulso ou vibrações nas cavidades do corpo.
52 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Quadrantes da mama
Medial superior
■ Medial inferior
Lateral superior
Lateral inferior

FIGURA 2.5.1 Posição da mama na parede torácica; os quadrantes da mama são mostrados no lado
esquerdo.

A base da mama é sua parte mais larga e 3. Lateral superior


profunda. Estende-se sobre as cartilagens cos- 4. Lateral inferior
tais 2 a 6 e suas costelas associadas (Fig. 2.5.1).
No plano transverso, a base se estende da região Nota clínica
paraestemal até próximo da linha axilar média.
No carcinom a de mama avançado, o tum or pode
A extensão superolateral da base repousa ao invadir o espaço retrom am ário e grudar a base
longo da margem inferior do músculo peitoral da mama à fáscia profunda, "fix a n d o " a mama
maior e se estende na direção ou dentro da axila ao m. peitoral maior.
como o processo axilar (cauda de Spence) da
mama. A mama pós-pubescente inclui papila ma­
O tecido mamário se situa no interior da mária, aréola, glândula mamária, gordura e
tela subcutânea da parte superior do tórax. A tecido conectivo (Fig. 2.5.2). A papila mamá­
base da mama está em contato com a fáscia ria (mamilo) é uma projeção cônica de pele
muscular (profunda) sobre: modificada que normalmente se situa próximo
■ M. peitoral maior do centro da mama, imediatamente inferior ao
■ M. serrátil anterior equador. Os duetos lactíferos (15 a 20) se abrem
■ Aponeurose do m. oblíquo externo do ab­ na ponta da papila mamária. Músculo liso está
dome disposto em circunferência na papila mamária, e
a contração a faz ficar ereta.
O espaço retromamário é uma lâmina de teci­
A aréola é uma zona oval da pele que
do conectivo frouxo, entre essa fáscia muscular
circunda a papila mamária. A pigmentação da
e a base da mama. Esse espaço permite que a
aréola é caracteristicamente mais intensa do
mama tenha algum movimento independente da
que aquela em outras áreas da pele de um indi­
fáscia profunda e da musculatura.
víduo. A pigmentação areolar aumenta duran­
Para propósitos descritivos, a mama é divi­
te o segundo mês de gravidez. A extensão da
dida em quadrantes que se intersectam na papila
aréola e seu grau de pigmentação são variáveis.
mamária (Fig. 2.5.1):
A aréola normalmente tem diversas elevações
1. Medial superior pequenas, indicando a posição das glândulas
2. Medial inferior areolares sebáceas (glândulas de Montgo-
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 53

_____- Aréola
----- Papila mamária

FIGURA 2.5.2 Corte sagi-


tal mostrando a anatomia
da mama não lactante.

mery) que são mais bem desenvolvidas durante ■ Aglom erações ( clusters ) de glândulas
a lactação. mamárias que produzem leite durante a
lactação
Estrutura interna
■ Gordura
O tamanho, o formato e a consistência da mama
variam muito entre indivíduos e raças. Do mesmo Conforme cada dueto lactífero se aproxima
modo, a anatomia da mama muda com a idade, da papila mamária, se dilata assumindo a forma
gravidez e lactação. Na condição de não lactação, de um seio lactífero que, em seguida, se estrei­
não grávida e na pré-menopausa, a mama é com­ ta para se abrir independentemente na papila
posta basicamente por gordura. E dividida em 16 mamária. A função sugerida do seio lactífero
a 20 lobos, definidos por septos fibrosos. Esses é atuar como reservatório para uma gotícula de
septos se estendem em forma de raios, a partir leite liberada quando o recém-nascido começa a
da papila mamária e aréola por toda a espessura mamar. Considera-se que a sensação gustatória
da mama. Septos são mais visíveis superiormen­ dessa pequena quantidade de leite mantenha o
te (ligamentos suspensores da mama [ligamentos recém-nascido sugando até que a resposta neu-
de Cooper]) e exercem função na sustentação da ral materna provoque a “descida” do leite adi­
mama. Cada lobo da mama contém: cional da glândula mamária. Alguns pesquisa­
dores acham que o seio lactífero não tem função
■ Um único dueto lactífero específica.
O maior desenvolvimento glandular ocorre
Nota clínica durante os últimos meses de gravidez e durante
Tum ores m alignos na mama podem in vad ir os a lactação. Sob a influência de níveis elevados
septos fibrosos, exercendo tração sobre eles. Isso de progesterona e estrogênio, os alvéolos glan­
pode provocar retração da papila m am ária e/ou dulares se proliferam e se tomam capazes de
produzir covinhas na pele da mama.
produzir leite.
54 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Suprimento sanguíneo também possuem pequenos ramos que se


A mama é suprida por ramos de vasos derivados estendem até a parte lateral da mama.
das artérias axilar e torácica interna, e aorta
A drenagem venosa acompanha o padrão ar­
(Fig. 2.5.3A).
terial, mas os maiores canais entram na veia
■ Os ramos mamários laterais são deriva­ axilar.
dos da artéria torácica lateral, um ramo da
artéria axilar. Suprem basicamente os qua­ Linfáticos
drantes laterais da mama. A drenagem linfática da mama ocorre predo­
■ Os ramos mamários mediais originam-se minantemente (75%) nos linfonodos axilares
da artéria torácica interna e suprem basica­ (Fig. 2.5.3B). A linfa proveniente de todos os
mente os quadrantes mediais. quadrantes da mama entra nesses linfonodos. Os
■ Ramos cutâneos laterais das artérias inter- quadrantes mediais também drenam para os lin­
costais posteriores provenientes da aorta fonodos paraesternais, situados ao longo dos

(A) Artérias
A . axilar A . subclávia

A . torácica interna

Rr. m am ários m ediais

(B) Linfáticos
Linfonodos Linfonodos
apicais su p raclavicu lares
Linfonodos
centrais
Linfonodos
Linfonodos
paraesternais
peitorais

“Plexo subareolar”

FIGURA 2.5.3 Visão anterior da rede vascular da mama. (A) Arterial. (B) Linfática.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 55

vasos torácicos internos. Os linfáticos da mama Notas clínicas


são divididos em dois plexos.
■ O nom e de um carcinom a refere-se ao órgão
1. Um plexo subareolar superficial drena as de origem das células tu m o rais. Esse é con­
siderado o câncer original ou primário. Por
partes terminais dos duetos lactíferos e telas
exem p lo , o term o carcinom a da m am a in d i­
subcutâneas da mama e pele adjacente. ca células tu m o rais que se desenvolveram na
2. Um plexo profundo recebe linfa prove­ m am a.
niente do tecido restante de cada lobo. ■ C arcin o m a m e ta stá tico tem o nom e do t u ­
m or p rim á rio . Por e xe m p lo , carcin o m a da
Há pouca comunicação entre esses plexos. No m am a que se espalha para os pulm ões e fo r­
entanto, há anastomoses entre os plexos linfá­ ma um tum or, é consid erado carcinoma me­
tastático (.secundário) da mama, não câncer
ticos subareolares direito e esquerdo. Vasos lin­ de pulm ão.
fáticos eferentes tendem a acompanhar os vasos
■ Locais para m etástase de carcinom as prim ários
sanguíneos nas telas subcutâneas. com uns fo ram desenvolvidos pelo National
Câncer Institute, parte dos National Institutes
of Health dos Estados Unidos (Tabela 2.5.1).
Notas clínicas
■ Metástase de células tumorais mamárias ocor­
re preferencialmente via sistema linfático. Sinais e sintomas
■ Anastomoses entre os plexos linfáticos subare­ ■ Massa mamária palpável indolor
olares direito e esquerdo são responsáveis pelo ■ Formação de covinhas na pele da mama e/
fato de as células tumorais mamárias se espa­
lharem para o lado oposto.
ou retração da papila mamária
■ Derrame papilar
■ Edema na mama afetada
Linfonodos axilares são normalmente divididos ■ Mudanças na simetria das mamas
em três níveis.
Fatores predisponentes
1. Linfonodos nível I localizados lateral­ ■ Idade: idade mediana no diagnóstico é de
mente ao músculo peitoral maior, in­ 61 anos
cluem os grupos braquial, subescapular e ■ Raça: branca
peitoral de linfonodos axilares. ■ História familiar (carcinoma de mama ou
2. Linfonodos nível II localizados profun­ ovário; mutações nos cromossomos 13 ou 17)
damente ao músculo peitoral maior, são ■ Carcinoma de mama previamente docu­
comumente denominados grupo central. mentado
3. Linfonodos nível III localizados entre o ■ Nulípara ou primeira gravidez a termo após
músculo peitoral maior e a primeira cos­ os 30 anos de idade
tela, são denominados linfonodos apicais. ■ Menarca prematura (precoce) (< 12 anos de
Normalmente, a linfa passa sequencialmente pe­ idade) ou menopausa natural tardia (> 56
los níveis I, II e III. anos de idade).
■ Terapia de reposição hormonal (HRT/TRH)
RACIOCÍNIO CLÍNICO após a menopausa, especialmente com com­
binação de estrogênio e progesterona.
Essa paciente apresenta uma massa recém-des-
coberta na mama esquerda.
Edem a Tumefação da pele decorrente de acúmulo
Carcinoma da mama anormal de líquido na tela subcutânea
Carcinoma de mama é uma malignidade na Nulípara Mulher que nunca deu à luz
mama e quase sempre se origina a partir das cé­ M enarca Idade do primeiro ciclo menstmal
lulas epiteliais do dueto da glândula mamária. M enopausa Cessação dos ciclos menstruais
56 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 2.5.1 Sítios metastáticos para Sinais e sintomas


carcinomas primários comuns (National ■ Massa mamária palpável indolor
Câncer Institute8) ■ Massas bilaterais múltiplas
Tipo de câncer ■ Aumento progressivo no tamanho das
primário Principais sítios de metástase massas
Mama Pulmão, fígado, osso
Fatores predisponentes
Colo Fígado, peritônio, pulmão
■ Pré-menopausa, no período de 20 anos da
Rim Pulmão, fígado, osso
menarca
Pulmão Glândula suprarrenal, fígado,
pulmão ■ Raça: mais comum em mulheres jovens afro-
Melanoma Pulmão, pele/músculo, fígado -americanas
Ovário Peritônio, fígado, pulmão
Pâncreas Fígado, pulmão, peritônio Notas clínicas
Próstata Osso, pulmão, fígado
■ Alguns cientistas consideram os fibroadeno­
Reto Fígado, pulmão, glândula
mas anormalidades evolutivas focais. Esse ar­
suprarrenal
gumento para a etiologia dos fibroadenomas
Estômago Fígado, peritônio, pulmão não os classificaria como neoplasma.
Tireoide Pulmão, fígado, osso ■ Fibroadenomas são comuns na adolescência e
Útero Fígado, pulmão, peritônio quase sempre regridem espontaneamente na
ah ttp ://w w w .c a n c e r.g o v /c a n c e rto p ic s /fa c ts h e e t/S ite s -T y p e s /
menopausa.
m e ta s ta tic

Condição fibrocística da mama


Notas clínicas Esta condição inclui a presença de massas sóli­
das benignas e/ou císticas na mama. A condição
■ M ulheres mais jovens apresentam tecido m a­
fibrocística da mama é a lesão mamária mais
m ário mais denso, to rn an d o a m am og rafia
menos confiável. As mamas de m ulheres mais comum. O fator causal é níveis elevados de es-
velhas são mais gordurosas, produzindo uma trogênio.
detecção m uito mais d istin ta das lesões da
mama por imagem.
■ A maioria das mulheres com carcinoma de mama
Nota clínica
não apresenta fatores de risco identificáveis. A condição fibrocística é frequentemente deno­
■ Uma m ulher com parente de prim eiro grau minada "doença fibrocística".
(m ãe, filh a , irm ã) com carcinom a da mama
tem duas vezes mais chance de desenvolver
carcinom a da mama. Com dois parentes de pri­ Sinais e sintomas
meiro grau com carcinom a da mam a, a proba­
■ Dor temporária na mama ou hipersensibi-
bilidade triplica.
lidade
■ Massas palpáveis múltiplas temporárias;
Fibroadenoma da mama frequentemente bilaterais
Fibroadenoma da mama é um neoplasma benig­ ■ Derrame mamário
no composto por estruturas epiteliais císticas ou ■ Massa aumenta durante a parte pré-mens­
glandulares encapsuladas. trual do ciclo

Neoplasma Aumento anormal do tumor tecidual Cisto Saco anormal com revestimento membranoso
pela proliferação de células contendo gás ou líquido
Etiologia Causa subjacente de uma doença ou con­
dição
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 57

Fatores predisponentes ■ A paciente corre risco em virtude da idade,


■ Idade: 30-50 anos do início tardio da menopausa, de ter tido
■ Consumo de álcool entre os 18 e 22 anos a primeira gravidez a termo aos 30 anos de
de idade idade e do uso de terapia de reposição hor­
■ Mulheres na pós-menopausa fazendo tera­ monal combinada (estrogênio/progestero-
pia de reposição hormonal na) após a menopausa.
■ A posição da massa é relevante, uma vez
Notas clínicas que 75% dos carcinomas se formam nos
quadrantes laterais da mama (Fig. 2.5.4).
■ Uma massa cística pode ser d iferenciad a por ■ O movimento simétrico das mamas com
ultrassom.
contração de ambos os músculos peitorais
■ D iferenciar condição fibrocística de carcinom a
de mama por meio da m am ografia é difícil em maiores (teste das mãos nos quadris) indica
m ulheres jo ven s, em virtu d e do tecido m a­ que o carcinoma não invadiu o espaço retro-
m ário mais denso. No entanto, a m am ografia mamário e comprometeu a fáscia peitoral.
pode ser útil no estabelecim ento da extensão
Movimento assimétrico da mama compro­
das massas.
metida seria esperado caso a célula tumoral
■ Um nódulo deve ser considerado m aligno até
prova em contrário por meio de biópsia. invadisse a fáscia (peitoral) profunda.
■ A ausência de derrame mamário e não con­
seguir palpar linfonodos axilares aumenta­
DIAGNÓSTICO dos indicaria detecção precoce.
A apresentação da paciente, história médica,
exame físico, estudos diagnósticos por imagem
e resultados da biópsia indicam um diagnóstico
de carcinoma primário da mama. Procedi­
mento padrão na avaliação das massas mamá­
rias é o “teste triplo”:
1. Exame físico
2. Imagem clínica
3. Biópsia por agulha
Quando todos os três testes indicam massa
benigna ou quando todos os três testes indi­
cam malignidade, diz-se que o teste triplo é 15% 60%
concordante. Se o teste triplo apresenta con­
cordância benigna, a precisão é > 99%. Se 5%

qualquer um dos três componentes do teste


5% 15%
triplo indicar malignidade, recomenda-se in­
tervenção.

Carcinoma da mama
Nessa paciente, dois componentes do teste triplo
(exame físico e biópsia por agulha) indicaram
malignidade. A comprovação mais forte para
esse diagnóstico foi a confirmação de células FIGURA 2.5.4 Q u a d ra n te s da m am a. D istrib u i­
malignas na biópsia. Essa informação isolada ção da fre q u ê n c ia do c a rc in o m a em d ife re n te s
endossa o diagnóstico. reg iõ es da m am a.
58 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Notas clínicas Condição fibrocística e


■ Palpação dos linfonodos axilares com < 1 cm fibroadenoma da mama
de diâm etro é considerado um achado norm al. Estes tipos de massas mamárias, embora múlti­
Linfonodos > 1 cm de diâm etro devem ser mo­ plos, estão restritos aos lobos da mama e não se
nitorados rigorosam ente.
estendem além dos limites da mama (i.e., não
■ Quando não há indício de dissem inação regio­
comprometem a fáscia peitoral). Os septos do
nal além da mam a, a taxa de cura clínica com
m étodos mais aceitáveis de terapia é de 75 a tecido conectivo da mama não estão compro­
80 % . Quando os linfonodos axilares estão im­ metidos e a formação de covinhas na pele ou a
plicados com o tum or, a taxa de sobrevida cai retração das papilas mamárias não é observada.
para 50 a 60% em cinco anos.
■ Condição fibrocística e fibroadenoma são
caracteri Sticamente encontrados em pacien­
tes mais jovens.
■ Essas massas são comumente múltiplas e
bilaterais.
CASO Carcinoma broncogênico

Apresentação do paciente Exame físico


Um paciente com 73 anos de idade consulta Sinais vitais importantes:
o médico de atenção primária porque perce­ ■ Peso: 67,5 kg
beu recentemente estrias de sangue no escarro Resultados do exame físico:
(esputo). ■ Astênico
■ Dispneico, com roncos sibilantes em to­
dos os lobos do pulmão
Achados clínicos relevantes
História Testes laboratoriais
O paciente indica que teve “tosse de fumante” ■ Análise do escarro: hemoptise e células
durante décadas, mas durante os últimos três escamosas malignas
meses a tosse tomara-se mais proliferativa e Estudos diagnósticos por imagem
o escarro continha sangue. Relata que come­ ■ Radiografias do tórax mostram uma mas­
çou a fumar no final da adolescência e fumava sa ao longo do brônquio primacial esquer­
20 ou mais cigarros/dia. Durante os últimos do, com extensões até o hilo do pulmão e
meses, percebeu que as roupas estavam mais mediastino. Ocorrência de atelectasia do
largas e acredita que emagreceu (revisão do lobo superior do pulmão esquerdo.
prontuário indicou que o paciente emagreceu ■ Radiografias do abdome mostram diver­
4,5 kg desde a última avaliação física, há dez sas massas medindo 2 a 3 cm no fígado.
meses). O paciente não alterou atividade nem
alimentação. Frequentemente faz apenas uma
Problemas clínicos a considerar
refeição por dia, porque a maioria dos alimen­
tos não desperta apetite. O filho do paciente ■ Carcinoma broncogênico
está com ele na sala de exame e revelou que ■ Carcinoma metastático no pulmão
percebeu uma rouquidão na voz do pai. ■ Tuberculose

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM 3. D e scre ve r as relaçõ es a n a tô m ica s e a a n a to ­


m ia de s u p e rfíc ie dos p u lm õ e s e da á rv o re
1. D e scre ve r a a n a to m ia dos p u lm õ es e da á r­ tra q u e o b ro n q u ia l.
v o re tra q u e o b ro n q u ia l. 4 . E x p lic a r a base a n a tô m ic a p ara os sin a is e
2 . D escrever o su p rim e n to nervoso e san g u ín e o sin to m as associados com esse caso.
da p le u ra , p u lm õ e s e á rv o re tra q u e o b ro n ­
q u ia l.

Astenia Fraqueza geral decorrente de debilidade Hemoptise Sangue no escarro proveniente de he­
Atelectasia Redução ou ausência de ar em todo, ou morragia nas vias respiratórias
em parte, do pulmão (colapso pulmonar) Ronco sibilante Som pulmonar sibilante agudo pro­
Dispneia Dificuldade de respirar; falta de ar vocado pela obstrução ou pelo estreitamento da
via respiratória
60 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Lobo superior direito Lobo superior esquerdo

Fissura horizontal
do pulmão direito

Lobo médio Fissura oblíqua do


pulmão esquerdo

Fissura oblíqua Incisura cardíaca


do pulmão direito

Lobo inferior direito Lobo inferior esquerdo

Diafragma Lingula do pulmão

FIGURA 2.6.1 V isã o a n te rio r dos p ulm õ es.

ANATOMIA PERTINENTE Pulmão esquerdo


Lobos
Pulmões e árvore
traqueobronquial ■ Superior
Pulmões ■ Inferior
Cada pulmão e sua pleura ocupam sua respec­ Fissuras
tiva cavidade pulmonar (Fig. 2.6.1). Os pul­
mões são cônicos, com o ápice direcionado para ■ Fissura oblíqua separa o lobo superior do
a raiz do pescoço, posterior ao terço mediai da inferior.
clavícula. A base do pulmão assume o contorno A margem anterior do lobo superior do pulmão
do diafragma. Cada pulmão tem faces costal, esquerdo é endentada pela incisura cardíaca.
diafragmática e mediastinal, e margens ante­ Uma pequena projeção de tecido pulmonar in­
rior e inferior. Cada pulmão possui lobos sepa­ ferior à incisura é a língula.
rados por fissuras.
Árvore traqueobronquial
Pulmão direito A traqueia atravessa a abertura superior do tó­
Lobos rax, anterior ao esôfago, para entrar no medias-
tino. Esse tubo oco mede aproximadamente 2,5
■ Superior
cm de diâmetro e é mantido aberto (desobstru­
■ Médio
ído) por uma série de “anéis” cartilagíneos. Os
■ Inferior
anéis traqueais são incompletos posteriormente;
Fissuras o espaço vazio em cada cartilagem é ocupado
■ Fissura oblíqua separa o lobo superior dos pelo músculo traqueal.
lobos médio e inferior. No mediastino, a traqueia termina dividindo-
■ Fissura horizontal separa os lobos supe­ -se nos brônquios principais (primários) direi­
rior e médio. to e esquerdo (Fig. 2.6.2). O brônquio principal
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 61

Traqueia

Y
Brônquio lobar
superior direito H Brônquio lobar
superior esquerdo

Brônquio lobar
médio
Brônquio lobar
inferior esquerdo

Brônquio lobar • - Ù

inferior direito

Brônquio principal

FIGURA 2.6.2 Á rv o re tra q u e o b ro n q u ia l

direito é mais largo, mais curto e mais vertical. segmento broncopulmonar. Além dos brôn­
Cada um se une com a artéria pulmonar, veias quios segmentares, existem outras 10 ramifi­
pulmonares, vasos linfáticos e nervos autônomos cações até que os brônquios meçam aproxima­
para formar a raiz curta do pulmão. damente 1 mm de diâmetro (Fig. 2.6.3). Com
Esse grupo de estruturas deixa o mediastino esse diâmetro, as vias respiratórias são deno­
e entra no hilo do pulmão, na sua face medias- minadas bronquíolos. Essa é a primeira parte
tinal. No hilo, cada brônquio principal se divi­ da via respiratória que não tem cartilagem. Não
de para fornecer uma via respiratória para cada ocorre troca gasosa através da parede da via
lobo do pulmão (três à direita; dois à esquerda). respiratória até esse ponto.
Essas são conhecidas como brônquios (secun­ Os bronquíolos sofrem duas ou três ra­
dários) lobares. mificações para dar origem aos bronquíolos
Cada lobo é composto por segmentos terminais. Cada bronquíolo terminal forma o
broncopulmonares (Fig. 2.6.3), as unidades tronco para um ácino, a unidade respiratória
funcionais básicas do pulmão. Os segmentos do pulmão. Cada ácino dá origem a diversos
broncopulmonares são separados por septos bronquíolos respiratórios. As paredes dos
finos de tecido conectivo. Os segmentos bron­ bronquíolos respiratórios contêm uns poucos
copulmonares são piramidais, com a base dire­ alvéolos e são a parte mais proximal da via
cionada para a superfície do pulmão e o ápice respiratória, na qual ocorre a troca gasosa. Os
apontado para o hilo. Os segmentos são no­ bronquíolos respiratórios dão origem a 2-11
meados por sua posição no hilo. O número de duetos alveolares que, por sua vez, dão origem
segmentos varia entre os lobos; no entanto, cada a cinco ou seis sacos alveolares. Os dois pul­
pulmão contém um total de 10. mões, coletivamente, contêm mais de 100.000
Os brônquios lobares se dividem em brôn­ ácinos. Cada ácino contém aproximadamente
quios segmentares (terciários), um para cada 3.000 alvéolos.
62 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Brônquio

Bronquíolo

Lóbulo

FIGURA 2.6.3 Ramificação de um brônquio segmentar.

Notas clínicas para formar a veia pulmonar direita superior.


Esses vasos levam sangue rico em oxigênio para
■ A to talid ad e dos alvéolos não é form ada até
aproxim adam ente oito anos de idade.
o pulmão.
■ A tendência de m aterial estranho e n trar pre­
Diferente das artérias e vias respiratórias,
ferencialm ente no brônquio principal direito é que estão confinadas a um segmento bronco-
decorrente de seu diâm etro m aior e o rie n ta ­ pulmonar, as veias segmentares comunicam-se
ção mais vertical.
com aquelas nos segmentos adjacentes.
As veias segmentares também recebem san­
Suprimento sanguíneo e linfático gue proveniente da pleura visceral e da maior
Duas artérias pulmonares são derivadas do parte do sistema venoso bronquial.
tronco pulmonar (Fig. 2.6.4A). Essas transpor­ Existem normalmente três pequenas arté­
tam sangue para os pulmões para oxigenação. A rias bronquiais.
partir do hilo do pulmão, as artérias pulmonares
■ Dois ramos bronquiais esquerdos nor­
acompanham o padrão de ramificação das vias
malmente se ramificam a partir da parte
respiratórias, formando artérias lobares e, em
torácica da aorta.
seguida, artérias segmentares. As veias loba­
■ Um ramo bronquial direito normalmente
res tomam-se veias pulmonares na raiz de cada
se ramifica a partir da terceira artéria in­
pulmão (Fig. 2.6.4B). Quatro veias pulmonares
tercostal posterior direita.
(superiores e inferiores provenientes de cada
pulmão) entram no átrio esquerdo. No direito, a As artérias bronquiais seguem na respectiva raiz
veia do lobo médio se une com a veia superior do pulmão e acompanham o padrão de ramifica-
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 63

(A) Artérias pulmonares e bronquiais

(B) Veias pulmonares e bronquiais

Vv. Pulmonares esquerdas

FIGURA 2.6.4 (A) A rté ria s p u lm o n a re s e b ro n q u ia is (a zu is) su p rem p u lm õ es e b rô n q u io s. (B) V eias


p u lm o n are s e b ro n q u ia is (ve rm e lh as) suprem p ulm õ es e b rô n q u io s.

ção da via respiratória até os bronquíolos respi­ O restante da drenagem venosa do pulmão, in­
ratórios, suprindo: cluindo a pleura visceral, entra nas veias pul­
monares.
■ Estruturas na raiz e hilo do pulmão
■ Estruturas de sustentação do pulmão ■ A veia bronquial direita entra na veia ázigo.
■ Pleura visceral ■ A veia bronquial esquerda entra na veia
hemiázigo.
Cada pulmão tem uma única veia bronquial.
Eles não drenam as mesmas áreas supridas pe­ Dois plexos linfáticos interconectados (super­
las artérias bronquiais. Essas pequenas veias ficial e profundo) drenam os pulmões e brôn­
drenam tecidos próximos do hilo do pulmão. quios (Fig. 2.6.5).
64 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

FIGURA 2.6.5 Linfáticos dos pulmões e brônquios.

A drenagem linfática do pulmão está deli­ pulmões. O plexo pulmonar tem componentes
neada na Tabela 2.6.1. simpáticos e parassimpáticos:
■ Nervos (esplâncnicos cardiopulmonares)
Nota clínica cardíacos transportam fibras simpáticas
Os vasos linfáticos fornecem a via primária de di­ pós-ganglionares dos gânglios cervicais e
fusão para o carcinoma broncogênico. dos quatro gânglios paravertebrais torácicos
superiores para o plexo cardíaco. A estimu­
lação desses eferentes viscerais aumenta a
Suprimento nervoso da pleura,
frequência respiratória e leva à broncodila-
árvore traqueobronquial e pulmões tação e redução na secreção glandular. Essas
Pleura fibras também conduzem impulsos aferen­
A inervação da pleura utiliza os nervos frênicos
tes viscerais (reflexivos e nociceptivos).
(C3-C5) e intercostais (T l-T l 1), assim como os
■ Fibras parassimpáticas pré-ganglionares
nervos simpáticos (T1-T5) e parassimpáticos
(fibras cardíacas) originam-se a partir do
(vago - NC X) (Tabela 2.6.2).
nervo vago. Estimulação parassimpática
Traqueia, brônquios e pulmões diminui a frequência respiratória e leva à
O plexo pulmonar, uma extensão do plexo broncoconstrição e ao aumento da secreção
cardíaco, supre a traqueia, os brônquios e os glandular.

TABELA 2.6.1 Drenagem linfática dos pulmões e brônquios


Plexo linfático Localização Estruturas Linfonodos
Superficial Subpleural: acompanha Pleura visceral Broncopulmonares (hilares)
o contorno da superfície Parênquima do pulmão para os traqueobronquiais
(face) do pulmão
Profundo Submucoso bronquial Brônquios Pulmonares para os
broncopulmonares para os
traqueobronquiais
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 65

TABELA 2.6.2 Inervação da pleura Anatomia de superfície


Pleura Nervo(s) M odalidade As projeções de superfície dos componentes do
sistema respiratório são pontos de referência
Parietal Sensação
geral importantes usados no exame físico.
Parte costal Intercostal O ângulo do esterno (ângulo de Louis) se
Parte diafragmática situa na junção do manúbrio com o corpo do es­
"Parte central" Frênico terno. E subcutâneo e se situa no nível do inter­
"Parte periférica" Intercostal vertebral T4-T5.
Parte mediastinal Frênico A cúpula da pleura se estende na raiz do
Cúpula da pleura Frênico pescoço, aproximadamente 3 cm acima do terço
Pleura visceral Simpático Anóxia e medial da clavícula. Portanto, a cavidade pleu­
distensão
ral se estende pela abertura superior do tórax até
a raiz do pescoço.
A fissura oblíqua para cada pulmão se
aproxima de uma linha que liga o processo espi­
Dor pode ser referida aos dermátomos C2-T4,
nhoso de T3 ou T4 com a articulação costocon-
dependendo do nervo implicado. Para informa­
dral da sexta costela. Na linha axilar média, a
ções adicionais sobre a divisão autônoma do sis­
fissura oblíqua se situa profunda ao 5o espaço
tema nervoso e dor referida, consulte Capítulo
intercostal. A fissura horizontal se estende a
1: Vias aferentes viscerais.
partir da fissura oblíqua direita na linha axilar
média (5o espaço intercostal) e se situa paralela
Relações anatômicas e anatomia
à 4a cartilagem costal direita.
de superfície
Relações anatômicas
Existem diversas relações anatômicas importan­
Nota clínica
tes entre as vias respiratórias e a rede vascular ■ Ausculta durante o exam e físico requer avalia­
pulmonar: ção de cada lobo pulm onar. Os lobos superio­
res são auscultados na face anterossuperior do
■ O brônquio principal esquerdo se situa tó rax, os lobos inferiores posteroinferiorm en-
te e os lobos médios do pulm ão direito, na pa­
inferior ao arco da aorta. rede lateral direito do tórax, próxim o da linha
■ O brônquio principal direito se situa infe­ axilar média.
rior ao arco da veia ázigo. ■ A u sculta detecta m ovim ento de ar nos p ul­
■ Nos hilos dos pulmões: mões ("sons respiratórios") durante a inspira­
■ A veia pulmonar superior se situa an­ ção e expiração inicial. No pulm ão saudável, os
sons respiratórios não devem ser detectados
terior às outras estruturas. durante a m aior parte da expiração.
■ A veia pulmonar inferior se situa infe­
rior às outras estruturas.
■ A artéria pulmonar direita se situa an­ RACIOCÍNIO CLÍNICO
terior ao brônquio principal. Esse paciente se apresenta com sinais e sinto­
■ A artéria pulmonar esquerda se situa mas de doença respiratória.
superior ao brônquio principal.
■ O nervo frênico se situa anterior à raiz Carcinoma broncogênico
de cada pulmão. Carcinoma broncogênico é uma doença maligna
■ O nervo vago se situa posterior à raiz de do pulmão (Fig. 2.6.6.). E uma das malignida-
cada pulmão.
■ O nervo laríngeo recorrente esquerdo
forma uma alça em tomo do ligamento
arterial e, nesse ponto, está intimamen­ Ausculta Método de diagnóstico, normalmente com
te associado com o brônquio principal estetoscópio, para escutar os sons do corpo (p. ex.,
esquerdo. sons cardíacos, respiratórios e gastrintestinais)
66 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

(A) (B)

FIGURA 2.6.6 Carcinoma broncogênico. (A) Radiografia anteroposterior mostrando a massa no pul­
mão esquerdo. F o n t e : Fig. 4-36A, B a sic R a d io lo g y , 2e. www.accessmedicine.com. (B) Imagem de TC
axial, do mesmo paciente, mostrando a massa no lobo superior esquerdo.
F o n te : Fig. 4-37A, Basic R a d io lo g y, 2e. www.accessmedicine.com.

des mais evitáveis, uma vez que > 90% dos ca­ Sinais e sintomas
sos são provocados pelo cigarro. ■ Tosse crônica
O carcinoma broncogênico é dividido em ■ Hemoptise
cinco categorias baseadas histologicamente ■ Rouquidão
(Tabela 2.6.3). ■ Atelectasia e dispneia
■ Disfagia
Nota clínica ■ Astenia
■ Perda de peso
Para que o tratamento adequado seja insti­
tuído, uma biópsia do tumor ou dos linfono- Fatores predisponentes
dos regionais é necessária para confirmar o(s) ■ Cigarro (fumante ativo ou ex-fumante)
tipo(s) histológico(s) de câncer do pulmão
presente(s).
■ Fumaça ambiental do tabaco (fumo “pas­
sivo”)

TABELA 2.6.3 Tipos de cânceres


Categoria Frequência (% ) Características

Adenocarcinoma 40 Origina-se a partir das glândulas


mucosas presentes na via respiratória;
normalmente uma massa periférica ou
nódulo
Célula escamosa 25 Origina-se do epitélio bronquial;
normalmente central e intraluminal
Célula pequena 15 Origem bronquial; começa centralmente
e invade a tela submucosa
Célula grande 10 Heterogênea; pode ser central ou
periférica
Outra 10 Cânceres pulmonares muito pouco
diferenciados
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 67

■ Exposição prolongada ao radônio comprometimento metastático do pulmão fre­


■ Ocupação: exposição a metais pesados, as­ quentemente revelam tumores bilaterais peque­
besto ou hidrocarbonetos aromáticos poli- nos e múltiplos que tendem a estar localizados
cíclicos nos segmentos inferiores do pulmão.
Se o tumor estiver restrito ao hilo e/ou Tuberculose
brônquios, talvez não ocorra dor, e o sintoma Tuberculose é uma infecção bacteriana (Myco­
existente é frequentemente uma tosse prolifera- bacterium tuberculosis) que comumente com­
tiva com hemoptise. Dor somática pode ser um promete o sistema respiratório, mas pode incluir
sintoma, se o tumor se situar mais periférico no também outros sistemas. Os bacilos espalham-
pulmão, com comprometimento da pleura pa­ -se mais frequentemente em gotículas aerossoli-
rietal. O crescimento do tumor regional pode zadas de saliva, produzidas durante tosse, espir­
comprimir os brônquios, a traqueia e/ou o esô­ ro ou fala. O desenvolvimento da doença após
fago, levando à atelectasia, dispneia e disfagia, infecção pelo M. tuberculosis depende da condi­
respectivamente. ção imunológica; pacientes imunocomprometi-
Metástase para o encéfalo, osso, fígado e me­ dos correm maior risco. A tuberculose é dividida
dula da glândula suprarrenal é comum. O com­ em duas categorias clínicas: latente e ativa.
prometimento do fígado caracteristicamente leva
à perda de peso, enquanto a metástase para o en­ Sinais e sintomas
céfalo pode apresentar-se como cefaleia ou défi­ Tuberculose latente
cits neurológicos. Metástases ósseas comumente ■ Paciente infectado por M. tuberculosis,
se apresentam com dor e/ou fraturas patológicas. mas a bactéria está inativa e não existem
sintomas
Notas clínicas ■ Não contagiosa

■ O paciente típico com carcinom a do pulmão Tuberculose ativa


tem mais de 60 anos de idade, com história de ■ Tosse
tabagismo. A idade mediana no diagnóstico nos ■ Perda de peso inexplicável
fum antes (ativos ou ex-fumantes) é de 71 anos.
■ Febre e calafrios
■ Mais de 50% dos pacientes com carcinom a do
pulmão se apresentam com doença avançada.
■ Fadiga
■ Contagiosa

Câncer metastático para o pulmão Fatores predisponentes


Esta condição inclui malignidade pulmonar, em ■ Infecção por HIV
consequência de metástase de carcinoma primá­ ■ Raça: afro-americanos (nascidos nos EUA)
rio não respiratório. ■ Etnicidade: residente americano nascido no
exterior
Sinais e sintomas ■ Ocupação: profissional da saúde
■ Sintomas respiratórios incomuns até está­
gios avançados Análise da cultura (comumente esputo) é
considerada o “padrão-ouro” para o diagnóstico
Fatores predisponentes da tuberculose ativa. Achados radiográficos de
■ Malignidade não pulmonar infiltrados e cavidades nos lobos superiores do
Quase todos os cânceres sofrem metástase pulmão, em pacientes com sintomas respiratórios,
para o pulmão (ver Tabela 2.5.1). As artérias são consistentes com tuberculose (Fig. 2.6.7).
pulmonares são consideradas a via básica para
transporte de células malignas para o pulmão.
Em contrapartida, a metástase de um tumor pri­ Disfagia Dificuldade de deglutição
mário a partir do pulmão é normalmente linfa- Linfatogênico Disseminação via rede vascular lin­
togênica. Estudos diagnósticos por imagem para fática
68 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Carcinoma broncogênico
Carcinoma broncogênico afeta basicamente os
pulmões e os brônquios.
■ A história de tabagismo e a idade do pa­
ciente o colocam em risco.
■ Estudos diagnósticos por imagem mostram
uma massa ao longo do brônquio principal,
estendendo-se até o hilo do pulmão e me-
diastino. Uma massa nessa posição cons-
tringe as vias respiratórias e leva à atelec-
tasia e dispneia.
■ Tosse crônica, hemoptise e células escamo­
sas no esputo confirmam o diagnóstico.
■ A mudança de voz (rouquidão) nesse pa­
ciente é decorrente do comprometimento
do nervo laríngeo recorrente esquerdo. De­
FIGURA 2.6.7 Radiografia anteroposterior vido à íntima relação com o brônquio prin­
do tórax, mostrando um infiltrado no lobo su­ cipal esquerdo, esse nervo pode se tornar
perior direito, em um paciente com tuberculose encapsulado por um tumor em crescimento.
ativa. Isso compromete a inervação para a maio­
F o n te : Fig. 165-5, H a rriso n 's O n lin e , www.accessmedici- ria dos músculos intrínsecos no lado es­
ne.com. querdo da laringe. A paralisia unilateral
desses músculos produz tensão assimétrica
nas pregas vocais e apresenta-se como rou­
Notas clínicas quidão.
■ Em 2009, 5,8 milhões de novos casos de tub er­
■ A perda de peso e massas no fígado visua­
culose foram relatados à O rganização M undial lizadas nas radiografias confirmam a con­
de Saúde. clusão de difusão metastática para o fígado.
■ O teste cutâneo da tuberculina (TST) é usado
com um ente para a va lia r M . t u b e r c u lo s is em Câncer metastático para o pulmão
pacientes assintom áticos. A tuberculina é um
extrato de M . t u b e r c u lo s is (e outras espécies
A metástase de células malignas para o pulmão,
do gênero M y c o b a c t e r iu m ) . O teste, tam bém a partir de outros órgãos e tecidos não pulmo­
conhecido como teste de M an to u x ou teste nares, é comum (ver Tabela 2.5.1). Essas célu­
PPD (derivado proteico purificado), inclui men­ las tumorais são transportadas para os pulmões
surar a induração (endurecim ento, tum efação,
inchaço) em torno de uma injeção intradérm i- via artérias pulmonares. Comumente, ambos os
ca (intracutânea) de 0,1 mL de PPD de tubercu­ pulmões estão comprometidos e os tumores ten­
lina após 48-72 horas. dem a ser múltiplos e localizados nos segmen­
■ A m aioria das infecções de tuberculose perm a­ tos broncopulmonares inferiores. Esses tumores
nece latente.
também estão mais periféricos no tecido pulmo­
■ Tuberculose ativa pode se desenvolver de se­
nar, isto é, afastados do hilo.
manas a anos após a infecção inicial.
■ Esse paciente tinha um tumor unilateral lo­
calizado próximo do hilo do pulmão, com
DIAGNÓSTICO metástase para o fígado. Análise do escarro
A apresentação do paciente, história médica, indicou que o tumor era do tipo escamoso.
exame físico, estudos diagnósticos por imagem
e resultados dos procedimentos confirmam um
diagnóstico de carcinoma broncogênico do Paralisia Perda da função muscular, especialmente
tipo de célula escamosa. relacionada ao movimento voluntário
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 69

Tuberculose Uma radiografia do tórax mostra pequenas


Tuberculose é uma infecção bacteriana. No está­ manchas brancas por todo o campo pulmo­
gio ativo, apresenta-se como uma tosse recente nar. Essas representam o sistema imune do
que persiste por mais de três semanas. A tosse é corpo isolando aglomerações do bacilo.
normalmente acompanhada de febre e calafrios. ■ A tuberculose ativa normalmente inclui o
pulmão, mas rins, encéfalo e coluna verte­
■ Hemoptise pode estar presente e o escarro bral também podem estar comprometidos.
pode conter M. tuberculosis (em vez de cé­
lulas tumorais).

Q U E S T Õ E S DE R E V I S Ã O
1. Um homem com 23 anos de idade chega ao emergência, desenvolveu dispneia (dificulda­
ambulatório queixando-se de febre, calafrios e de de respirar), hipotensão, cianose e disten­
“um ronco no peito” há três dias. Crepitação é são da veia do pescoço. Esses sinais clássicos
detectada durante a inspiração com o estetos­ de tamponamento cardíaco resultam do acú­
cópio colocado sob o trígono de ausculta. mulo de líquido no:
Nessa posição, na parede posterior do tórax, A. Recesso costomediastinal
ouve-se o movimento do ar em qual parte do B. Espaço potencial entre o pericárdio fibroso
sistema respiratório? e a lâmina parietal do pericárdio seroso.
A. Lobo inferior do pulmão direito C. Espaço potencial entre as lâminas parie­
B. Brônquio principal direito tal e visceral do pericárdio seroso.
C. Lobo médio do pulmão direito D. Espaço potencial entre a lâmina visceral
D. Lobo superior do pulmão direito do pericárdio seroso e o miocárdio.
E. Traqueia E. Mediastino superior
2. Um homem com 68 anos de idade apresenta 4. Um homem obeso, com 48 anos de idade,
queixa primária de falta de ar durante esforço desmaiou enquanto jogava basquetebol na
físico brando. Ausculta da parede torácica de­ entrada da garagem. Não pôde ser ressuscita­
tecta um sopro adjacente ao esterno, no 2o es­ do. Na necropsia, a artéria coronária esquer­
paço intercostal esquerdo. Isso é indicativo de: da e os dois ramos terminais estavam 95%
A. Doença da valva da aorta ocluídos com placas (formações) escleróti-
B. Doença da artéria coronária cas. Os ramos terminais da artéria coronária
C. Insuficiência do ventrículo esquerdo esquerda são:
D. Doença da valva do tronco pulmonar A. Interventriculares posterior e anterior
E. Estenose da valva atrioventricular direita B. Interventricular anterior e circunflexo
(tricúspide) C. Interventricular anterior e marginal es­
3. Um motorista com 35 anos de idade envolveu- querdo
-se em um acidente de carro, com abertura D. Circunflexo e atrial esquerdo
do air bag. A radiografia revela separação da E. Marginal esquerdo e circunflexo
articulação costocondral da 4a e 5a costelas 5. Angiografia coronária realizada antes da ci­
esquerdas. Ainda durante o atendimento de rurgia de revascularização do miocárdio, em

Crepitação Ruído crepitante ouvido com doença Estenose Estreitamento de um canal (p. ex., vaso
pulmonar (também conhecido como estertor) sanguíneo e canal vertebral)
Ausculta Método de diagnóstico, normalmente com Hipotensão Diminuição anormal na pressão arterial
estetoscópio, para escutar os sons do corpo (p. ex., Cianose Coloração azulada da pele ou das túnicas
sons cardíacos, respiratórios e gastrintestinais) mucosas decorrente da oxigenação deficiente do
Sopro Vibrações variáveis produzidas pela turbulên­ sangue
cia do fluxo sanquíneo
70 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

uma paciente com 54 anos de idade, revelou C. Veia braquiocefálica esquerda


que tinha um “coração dominante direito”. D. Nervo frênico
Essa condição: E. Nervo vago
A. Indica que a artéria interventricular poste­ 9. Toracentese é realizada na linha axilar média
rior é derivada da artéria coronária direita no 8o espaço intercostal direito de uma mulher
B. Indica que as artérias coronárias direita e com 73 anos de idade, para drenar excesso de
esquerda são derivadas de um tronco co­ líquido pleural. Todos os seguintes são encon­
mum trados no espaço intercostal, à exceção de:
C. É uma correlação principal com a doença A. Axônios dos neurônios parassimpáticos
de artéria coronária B. Axônios dos neurônios simpáticos
D. Está frequentemente associada com fibri- C. Receptores de dor somáticos
lação atrial D. Tributárias da veia ázigo
E. Está presente em < 10% das pacientes E. Ramo anterior do nervo espinal T8
6. Uma mulher na pré-menopausa, com 51 anos 10. Durante uma briga doméstica, uma mulher de
de idade, descreve uma descoberta recente de 38 anos é esfaqueada no peito com uma faca
um nódulo na mama direita. O exame físico de desbaste. A faca perfurou o 5o espaço in­
revela uma massa de aproximadamente 2,5 tercostal esquerdo ao lado do esterno. O diag­
cm no quadrante lateral superior da mama. nóstico diferencial do serviço de emergência
Há algumas covinhas na pele sobrepondo-se revela um hemopericárdio, mas não há indica­
à massa. Essa covinha é decorrente de: ção de hemopneumotórax ou de pneumotórax.
A. Diminuição de gordura na área da massa Um residente sênior explica durante a visita
B. Deslocamento de tecido glandular pela clínica que não há pneumotórax porque:
massa A. O pulmão esquerdo tem apenas dois lobos.
C. Aumento da rede vascular para a massa B. A pleura parietal se reflete para longe da
D. Influência das alterações hormonais cí­
linha mediana, começando na 4a cartila­
clicas
gem costal, no lado esquerdo.
E. Tração nos septos do tecido conectivo
C. A paciente estava expirando na hora da
pela massa em expansão
lesão.
7. Uma tomografia axial computadoriza (TAC) D. A paciente estava de pé na hora da lesão.
transversa, no nível do disco intervertebral en­ E. Há uma incisura cardíaca no lobo inferior
tre T4 e T5, em um homem com 29 anos de do pulmão esquerdo.
idade, revela anatomia normal. Todos os itens
11. Uma paciente com 61 anos de idade queixa-se
seguintes podem ser visualizados neste exa­
de tosse incessante que, nos últimos dois me­
me, à exceção do(a):
ses, produziu escarro com manchas de sangue.
A. Arco da aorta O marido informa que percebeu rouquidão pro­
B. Arco da veia ázigo gressiva na voz da esposa. Imagem clínica reve­
C. Valva do tronco pulmonar la uma massa na raiz e hilo do pulmão esquerdo.
D. Lobo superior do pulmão direito Uma explicação provável para a rouquidão é:
E. Veia cava superior
A. Fluxo sanguíneo comprometido para o
8 . Imagem do tórax de uma mulher de 18 anos pulmão e a partir deste.
de idade revela uma estrutura difusa no me- B. Deslocamento da traqueia pela massa.
diastino superior, representando o timo. Todos C. Metástase para a laringe.
os seguintes também seriam encontrados no D. Oclusão parcial do brônquio principal
medias tino superior, à exceção da(o): pela massa.
A. Parte ascendente da aorta E. A relação do nervo laríngeo recorrente
B. Artéria braquiocefálica esquerdo com a raiz do pulmão esquerdo.

Hemopericárdio Sangue no líquido pericárdico den- Pneumotórax Ar ou gás na cavidade pleural


tro da cavidade do pericárdio
C a p ít u lo

Abdome
CASO Hérnia inguinal indireta

Apresentação do paciente ■ Massa palpável pequena na região ingui­


Durante um exame físico de rotina, observou- nal (virilha) esquerda, imediatamente la­
-se uma pequena tumefação arredondada na teral e superior ao tubérculo púbico.
região inguinal (virilha) esquerda de um meni­ ■ Massa facilmente reduzível.
no de 12 anos de idade. Testes laboratoriais
Teste Valor Valor de referência
Achados clínicos relevantes Eritrócitos 5,3 4,3-5,6 X 106/mm3
(contagem)
História
Leucócitos 8,2 3,54-9,06 X 103/mm3
O paciente relatou que observou a tumefação (contagem)
há algum tempo, mas não era dolorosa. A pro­
tuberância (inchaço) parecia mudar de tama­
nho, dependendo da posição do corpo e hora Estudos diagnósticos por imagem
do dia. No início da manhã, dificilmente era ■ Ultrassonografia da região inguinal (viri­
perceptível, mas no final do dia ou após exer­ lha) esquerda mostrou uma massa anormal.
cício o inchaço era mais óbvio. O paciente não
tivera enfermidades relevantes nem fizera ci­ Problemas clínicos a considerar
rurgias de grande porte. ■ Linfonodos inguinais superficiais aumen­
Exame físico tados
Os seguintes achados foram observados no ■ Hidrocele
exame físico: ■ Hérnia inguinal direita
■ Testículos de tamanho e posições normais ■ Hérnia inguinal indireta
para a idade do paciente.

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM culos achatados (planos) da parede abdominal


(oblíquo externo, oblíquo interno e transverso
1. Descrever a anatomia da região inguinal.
2. Descrever a anatomia do funículo espermáti- do abdome) contribuem com a anatomia des­
co. sa região. Cada um desses músculos tem uma
3. Descrever o desenvolvimento do canal ingui­ aponeurose (tendão achatado). A margem infe­
nal masculino. rior da aponeurose do músculo oblíquo externo
4. Definir a anatomia do trígono inguinal. forma o ligamento inguinal, uma faixa espessa
5. Explicar a base anatômica para sinais e sinto­ que se estende da espinha ilíaca anterossuperior
mas associados com esse caso.
até o tubérculo púbico.
Canal inguinal
O canal inguinal é uma via de passagem oblíqua
ANATOMIA PERTINENTE através da parte inferior da parede abdominal
Região inguinal anterior (Fig. 3.1.1). O canal mede aproximada­
A região inguinal (virilha) é a área anteroinfe­ mente 5 cm de comprimento e está direcionado
rior da parede abdominal anterior. Três mús­ inferomedialmente. Nos homens, serve como
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 73

Funículo espermático

FIGURA 3.1.1 Parede abdominal anteroinferior (visão anterior), mostrando a anatomia da região
inguinal.

via de passagem para o funículo espermático Funículo espermático


que contém estruturas seguindo para o testículo O funículo espermático contém estruturas que
e a partir deste. Nas mulheres, o ligamento re­ sustentam o testículo (Fig. 3.1.2). Os conteú­
dondo do útero atravessa o canal. dos do funículo espermático são mostrados na
Os limites do canal inguinal são formados Tabela 3.1.2.
pelos músculos e pela fáscia da parede abdomi­ O funículo espermático começa no anel
nal (Tabela 3.1.1). inguinal profundo, atravessa o canal inguinal,

TABELA 3.1.1 Limites do canal inguinal


Limite Estruturas
Anterior Aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome
Posterior Fáscia transversal
Foice inguinal (fusão das aponeuroses dos músculos oblíquo interno do abdome
e transverso do abdome que se fixam na crista púbica) reforça a parte medial da
parede posterior
Superior (teto) Fibras arqueadas dos músculos oblíquo interno e transverso do abdome
Inferior (soalho) Ligamento inguinal
Anel inguinal profundo Evaginação da fáscia transversal, superior ao ligamento inguinal e lateral aos
vasos epigástricos
Anel inguinal superficial Abertura semelhante a fenda na aponeurose do músculo oblíquo externo do
abdome, superior e medial ao tubérculo púbico
Pilar lateral da margem lateral do anel superficial
Pilar medial da margem medial do anel superficial
74 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

A. testicular

Plexo venoso pampiniforme

Dueto deferente

Epidídimo

Lâmina parietal da túnica


vaginal do testículo
Testículo (recoberto com a
lâmina visceral da túnica
vaginal do testículo)
Fáscia espermática interna
Túnica dartos
Fáscia cremastérica

Pele do escroto Fáscia espermática externa

FIGURA 3.1.2 Visão anterior do escroto mostrando as fáscias espermáticas, o funículo espermático
e o testículo.

deixa o anel inguinal superficial e termina no da parede abdominal anterior, à medida que se
escroto, na raiz do testículo. estende nas saliências escrotais, acompanhando
o trajeto do gubernáculo do testículo. Esse pro­
Desenvolvimento do canal inguinal cesso cria o canal inguinal. O testículo acompa­
masculino nha o trajeto do gubernáculo de sua posição re-
Antes da descida do testículo, o “gubernáculo troperitoneal, pelo canal inguinal, e no escroto.
do testículo” (condensação mesenquimatosa) Como resultado, as lâminas da parede abdomi­
estende-se do polo inferior de cada testículo nal anterior contribuem com as fáscias que cir­
até as saliências escrotais, na região inguinal. cundam o funículo espermático (Tabela 3.1.3).
O processo vaginal (protuberância oca do peri- Antes do nascimento, a parte proximal do
tônio) evagina as lâminas musculares e fasciais processo vaginal toma-se obliterada, isolando

TABELA 3.1.2 Estruturas dentro do funículo espermático


Estrutura Descrição

Dueto deferente Tubo muscular que conduz espermatozóides do epidídimo para


os duetos ejaculatórios
Artéria testicular Ramo da parte abdominal da aorta; irriga o testículo e
epidídimo
Plexo venoso pampiniforme Rede vascular que converge para formar a(s) veia(s)
testicular(es)
Artéria do dueto deferente Ramo da artéria vesical inferior; irriga o dueto deferente
Ramo genital do nervo genitofemoral Inerva o músculo cremaster
Fibras nervosas autônomas Inerva o músculo liso presente nos vasos sanguíneos, testículo,
dueto deferente e epidídimo
Vasos linfáticos Drena a linfa proveniente do testículo e estruturas associadas
para os linfonodos lombares e pré-aórticos
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 75

TABELA 3.1.3 Lâminas do escroto e fáscia espermática


Lâminas do escroto e fáscia Lâmina correspondente da
espermática parede abdom inal an terio r Notas

Pele Pele
Músculo e túnica dartos Fáscia superficial Músculo liso
Fáscia espermática externa Aponeurose do músculo oblíquo
externo do abdome
Músculo cremaster (fáscia) Músculo oblíquo interno do abdome Músculo esquelético
Fáscia espermática interna Fáscia transversal

a entrada do canal inguinal da cavidade perito- Trígono inguinal


neal. A parte distai do processo vaginal forma O trígono inguinal (triângulo de Hasselbach) é
uma prega refletida, que parcialmente recobre o uma região da parede abdominal anterior infero-
testículo e o epidídimo. medial (Fig. 3.1.3 e Tabela 3.1.4).
O restante do processo vaginal cria as lâmi­ O trígono está dentro da prega umbilical
nas visceral e parietal da túnica vaginal do testí­ média. A parte inferior do trígono é relacionada
culo. Em alguns indivíduos, o processo vaginal com a extremidade medial do canal inguinal e
permanece aberto (patente) durante a lactação anel inguinal superficial. Profunda ao anel ingui­
(primeira infância), infância e, possivelmente, a nal, a parede posterior do canal é composta pela
idade adulta. fáscia transversal e pelo peritônio parietal, que é
reforçado medialmente pela foice inguinal.
Nota clínica
Nota clínica
Um processo vag in al persistente cria uma via
potencial para herniação dos conteúdos abdo­ Como a face inferom edial do trígono inguinal não
m inais pelo canal inguinal e dentro do escroto é bem reforçada, essa é uma área suscetível à her­
(hérnia inguinal indireta). niação, especialmente em homens mais velhos.

V a so s epigástricos
inferiores
M. reto do abdome

“ » li

Ligam ento inguinal

Local do anel
inguinal profundo

V a so s ilíacos externos
M argens do trígono inguinal
Anel inguinal superficial

FIGURA 3.1.3 Visão anterior da região inguinal masculina, mostrando as margens do trígono ingui­
nal (triângulo de Hesselbach) e a posição do anel inguinal profundo.
76 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 3.1.4 Limites do trigono inguinal te do períneo, parte inferior da parede abdominal
Limite Estrutura (s) e parte superior do membro inferior.
Medial Linha semilunar (margem lateral da Sinais e sintomas
bainha do músculo reto) ■ Tumefações insensíveis, irredutíveis ao lon­
Lateral Vasos epigástricos inferiores
go do ligamento inguinal.
Inferior Parte medial do ligamento inguinal
■ Febre
Fatores predisponentes
RACIOCÍNIO CLÍNICO ■ Infecção virai ou bacteriana regionais
■ Câncer regional e infiltração resultante de
Esse paciente apresenta sinais e sintomas rela­
células malignas
cionados com tumefação na região inguinal.

Linfonodos inguinais superficiais Hidrocele


Uma hidrocele é formada quando há líquido
aumentados peritoneal em um processo vaginal persistente
Os linfonodos inguinais superficiais são uma
(i.e., patente). Apresenta-se como massa insen­
coleção de 12 a 20 linfonodos paralelos à mar­
sível alongada, adjacente ao testículo ou ao lon­
gem inferior do ligamento inguinal.
go do trajeto do funículo espermático. Existem
■ Linfonodos situados medialmente rece­ dois tipos de hidrocele:
bem a linfa proveniente dos órgãos genitais
1. Hidrocele comunicante é mais comum em
externos (exceto o testículo, epidídimo e
recém-nascidos e crianças. Resulta quando
funículo espermático), parte inferior do ca­
a parte proximal do processo vaginal per­
nal anal e região perianal, assim como do
manece patente, permitindo que o líquido
útero (a linfa drena ao longo do ligamento
peritoneal proveniente da cavidade perito­
redondo).
neal entre no escroto.
Estão incluídos nesse grupo quatro
2. Hidrocele não comunicante ocorre quan­
ou cinco linfonodos, localizados em tomo
do a parte proximal do processo vaginal
do hiato safeno (onde a veia safena magna
está fechada (obliterada), mas um segmento
atravessa a fáscia lata para se unir à veia
distai permanece patente. Nesse caso, o lí­
femoral); esses linfonodos recebem linfa
quido fica preso dentro da parte patente do
provenientes de todos os linfáticos super­
processo vaginal e pode ser confinado ao
ficiais do membro inferior (exceto aque­
escroto.
les que drenam a parte posterolateral da
panturrilha). Sinais e sintomas
■ Linfonodos situados lateralmente drenam ■ Variam de assintomático a dor escrotal in­
a parte lateral da região glútea e a parte in­ tensa.
ferior da parede abdominal anterior.
Fatores predisponentes
Os linfonodos inguinais mais superficiais dre­ ■ Processo vaginal persistente (perceptivel-
nam para os linfonodos ilíacos externos. Os lin­ mente em crianças)
fonodos inguinais superficiais são vulneráveis à ■ Tumor no testículo
dilatação ou inflamação, conhecida como linfa- ■ Epididimite tuberculosa
denite. A dilatação dos linfonodos inguinais su­ ■ Trauma
perficiais pode bloquear a drenagem provenien­ ■ Causas iatrogênicas

Linfadenite Inflamação de um linfonodo ou linfo­ Iatrogênico Provocado por tratamento médico ou


nodos cirúrgico
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 77

Nota clínicas Uma variedade de dor e hipersensibilidade:


de nenhuma dor a dor vaga (imprecisa), dor
■ T ra n silu m in a çã o é usada para d ia g n o stica r
um a h id ro ce le. D u ran te esse p ro ced im en to ,
regional contínua (persistente) à dor locali­
lu z in ten sa é a p licad a no lado do escro to . zada aguda
O líquido na h id ro cele n o rm alm e n te é claro
e, co n se q u e n te m e n te , a luz d e lin e ia o te s­ Existem dois tipos de hérnia inguinal, definidas
tíc u lo , in d ican d o que o líq u id o circu n d a o pelas relações dos vasos epigástricos inferiores
te stícu lo . e canal inguinal.
■ Im agem de ultrassom pode ser usada para
descartar hérnia, tum or do testículo ou outras Hérnia inguinal direta
causas de tum efação (inchaço) escrotal (p. ex., Hérnia inguinal direta ocorre medial aos vasos
varicocele).
epigástricos inferiores (Fig. 3.1.4A).
Características peculiares (distintivas)
Hérnia inguinal ■ Tumefação (inchaço) na região do trígono
Uma hérnia inguinal é uma protrusão dos con­ inguinal
teúdos da cavidade abdominal, normalmente ■ Pode estar presente no anel inguinal super­
uma parte do intestino delgado e peritônio as­ ficial (pode ser palpável)
sociado, através de parte do canal inguinal. Uma ■ Não percorre todo o comprimento do canal
história de dor, tumefação ou a presença de uma inguinal
massa na região inguinal (virilha) é indicativa de ■ Quase nunca entra no escroto
hérnia inguinal. Essas hérnias podem ser detec­
tadas na região do anel inguinal superficial ou
Fatores predisponentes
■ Idade: mais comum com o aumento da idade
no escroto.
■ Sexo: principalmente em homens
Sinais e sintomas ■ História familiar
■ Tumefação (inchaço) na região inguinal ■ Tosse crônica
(virilha) no sítio da hérnia; pode ser mais ■ Constipação crônica
conspícuo com tensão (esforço) ■ Excesso de peso

(A) (B )

Vasos Vasos
epigástricos
inferiores

Ligamento
inguinal

Local do anel
inguinal
profundo

Vasos Saco herniário


femorais (recoberto por
Saco toda a fáscia
herniário espermática)

Anel inguinal
superficial Funículo
espermático

FIGURA 3.1.4 V isã o a n te rio r da p are d e a b d o m in a l in fe rio r, m o stran d o h é rn ia s in g u in a is (A) d ire ta s


e (B) in d ire ta s.
78 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ Gravidez Notas clínicas


■ Ocupação: trabalhos que exijam ficar de pé
O exam e da região inguinal é mais bem re a li­
durante longos períodos ou trabalho físico zado com o paciente de pé. O exam inador coloca
pesado apresentam risco elevado um dedo no local do anel inguinal superficial e
pede ao paciente para tossir (a tosse aum enta a
Hérnia inguinal indireta pressão intra-abdom inal, o que força a hérnia na
A causa subjacente para esse tipo de hérnia é direção do anel inguinal superficial e pode to r­
nar mais fácil a detecção durante o exam e físico).
uma falha no fechamento do processo vaginal
O tam anho do anel inguinal superficial É deter­
no anel inguinal profundo, durante o período m inado palpando-se im ediatam ente lateral ao
fetal. Consequentemente, uma hérnia inguinal tubérculo púbico.
indireta é considerada congênita, embora pos­ ■ Suspeita-se de uma hérnia inguinal d ireta, se
sa não se desenvolver até a segunda ou terceira uma saliência (protuberância) é sentida contra
década. A pressão intra-abdominal pode, com o lado do dedo do exam inador.

o tempo, fazer uma alça do intestino delgado ■ Suspeita-se de hérnia inguinal indireta se uma
saliência (p ro tu b erân cia) é sentida na ponta
entrar no processo vaginal patente, forçando o do dedo do exam inador, conform e o dedo é
saco hemiário para dentro do canal inguinal. direcionado para o anel inguinal profundo.
Uma hérnia inguinal indireta entra no anel Na m aioria dos pacientes é d ifícil, com base no
inguinal profundo, lateral aos vasos epigástricos exam e físico, d istin g u ir entre hérnias inguinais
inferiores e passa ao longo de todo o compri­ direta e indireta; o tipo de hérnia inguinal é esta­
belecido com exatidão durante a cirurgia.
mento do canal inguinal (Fig. 3.1.4B). Pode
protrair-se através do anel inguinal superficial e Q ualquer massa herniária hipersensível à palpa­
ção ou associada com náusea e vôm ito deve ser
estender-se até o escroto. considerada possivelm ente estrangulada (vascu­
larização com prom etida do intestino encarcera­
Características peculiares do). Essa condição representa uma em ergência
■ Passa ao longo do processo vaginal patente cirúrgica.
■ Pode não percorrer todo o comprimento do
canal inguinal
■ Pode emergir através do anel inguinal su­
DIAGNÓSTICO
perficial A apresentação do paciente, história, exame
■ Pode apresentar-se no anel inguinal superfi­ físico e resultados laboratoriais confirmam um
cial ou no escroto diagnóstico de hérnia inguinal indireta.

Fatores predisponentes Hérnia inguinal indireta


■ Sexo: homens (9:1) Hérnias inguinais são diretas ou indiretas, com
■ Idade: < 25 anos base no trajeto pela parede abdominal anterior.
■ História familiar Hérnias inguinais indiretas passam laterais aos
■ História prévia de hérnia inguinal vasos epigástricos inferiores e percorrem toda a
■ Tosse crônica extensão do canal inguinal, antes de se apresen­
■ Tabagismo tarem no anel inguinal superficial. Esse tipo de
■ Excesso de peso hérnia é resultado do processo vaginal persisten­
te. Uma hérnia inguinal direta aparece como
A maioria das hérnias inguinais é redutível,
tumefação (inchaço) no trígono inguinal. Esse
significando que a(s) estrutura(s) retorna(m) à
tipo de hérnia não percorre toda a extensão do
sua(s) posição(ões) normal(is) na cavidade ab­
canal inguinal, mas pode apresentar-se “direta­
dominal. Hérnias inguinais são muito comuns
mente” no anel inguinal superficial.
(risco vitalício é de 27% para homens, 3% para
mulheres), e sua reparação (restauração/recons- ■ Esse paciente tem uma pequena tumefação
trução) é uma das operações cirúrgicas mais fre­ redutível, no local do anel inguinal superfi­
quentemente realizadas. cial, indicando a presença de hérnia inguinal.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 79

■ Com base na idade do paciente, a hérnia Hidrocele


inguinal seria mais provavelmente indireta. Uma hidrocele se forma em qualquer lugar
■ O diagnóstico e a classificação são verifica­ ao longo da extensão de um processo vaginal
dos na hora da cirurgia corretiva. persistente ou dentro de uma túnica vaginal do
escroto.
Linfadenite
Existe uma aglomeração de linfonodos (inguinais ■ O ultrassom, nesse paciente, indicou uma
superficiais) localizados ao longo do ligamento massa inguinal que não era consistente com
inguinal. Esses linfonodos estão propensos a au­ hidrocele cheia de líquido.
mento após infecções em crianças. Linfadenite ■ Hidroceles geralmente se apresentam como
pode afetar um único linfonodo ou um grupo de tumefação não sensível mole, anterior ao
linfonodos, e pode ser unilateral ou bilateral. testículo no escroto.
■ Diagnóstico de hidrocele teria condições de
■ Se esse paciente tivesse linfadenite, as tume- ser confirmado pela transiluminação do es­
fações inguinais não seriam redutíveis e o pa­ croto, que não foi realizada nesse paciente.
ciente muito provavelmente apresentaria tem­
peratura e contagem de leucócitos elevados.
CASO Úlcera gástrica

Apresentação do paciente Testes laboratoriais


Um homem caucasiano, com 58 anos de idade, Valor de
Teste Valor referência
é admitido no serviço de emergência com dor
Eritrócito 4,9 4,3-5,6 X 106/mm3
intensa na parte superior do abdome.
(contagem)
Leucócito 13,2 3,54-9,06 X 103/mm3
Achados clínicos relevantes (contagem)
História Hemoglobina 11 14-17 gm/dL
O paciente relata que tem, há muito tempo, H e lic o b a c te r p y lo r i Positivo Negativo

uma história de dor “estomacal” branda, mas Sangue oculto nas Negativo Negativo
fezes (FOBT)
hoje após o almoço, sentiu uma dor pungen­
te aguda na região imediatamente inferior ao
Estudos diagnósticos por imagem
esterno. Descreveu a dor como “perfurante”
■ Radiografias posteroanterior e lateral do
(penetrante) e percebeu que se espalhava ra­
tórax indicaram um pneumoperitônio sob
pidamente pela parte superior esquerda do ab­
a cúpula do diafragma esquerdo. Isso foi
dome. A dor era muito intensa durante horas,
confirmado pela tomografia computadori­
mas, em seguida, diminuía. Ficava enjoado a
zada (TC) do abdome.
tarde toda (sintomas começavam após o almo­
ço) e vomitava uma vez. Descreveu o vômito
com aparência de “borra de café”. Agora, rela­
Nota clínica
ta dor vaga sobre o ombro esquerdo. Pneum operitônio costuma ser detectado radio-
graficam ente, mas quantidades pequenas de ar
Exame físico podem passar despercebidas. A TC é considera­
Os achados seguintes foram observados no da teste padrão na avaliação para pneum ope­
exame físico: ritônio.

■ Sons intestinais hipoativos Procedimentos


■ Defesa muscular das partes superior e an- ■ Esofagogastroduodenoscopia (EGD) reve­
terolateral da parede abdominal lou lesão mucosa, medindo 1,5 cm, bem
■ Epigástrio e hipocôndrio esquerdo são hi- circunscrita e discreta com base “penetran­
persensíveis durante a palpação te”. Biópsia gástrica indicou a presença de
bastonetes gram-negativos, consistentes
Nota clínica com H. pylori.
O teste de d ep uração resp iratória da ureia é
um m étodo não invasivo para identificação de Problemas clínicos a considerar
infecção pelo H . p y lo r i. Baseia-se na capacidade ✓

do H . p y lo r i de converter ureia em am ónia e di­ ■ Ulcera duodenal


óxido de carbono. O resultado desse teste pode ■ Ulcera gástrica


ser alterado pelas medicações do paciente.
■ Gastrite

Defesa muscular Espasmo muscular (especialmente dicite ou diverticulite). Pode ser detectada com
da parede abdominal anterior) para minimizar o palpação durante o exame físico
movimento no local, na lesão ou doença ou próxi­ Pneumoperitônio Ar ou gás na cavidade peritoneal
mo destas (p. ex., inflamação associada com apen-
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 81

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM As regiões do estômago estão delineadas na


Tabela 3.2.1.
1. Descrever a anatomia do estômago.
2. Descrever a anatomia do peritônio e da cavi­ Suprimento sanguíneo
dade peritoneal.
Artérias que irrigam o estômago são derivadas
3. Explicar a base anatômica para sinais e sinto­
mas associados com esse caso. do tronco celíaco, o primeiro tronco ímpar da
parte abdominal da aorta (Fig. 3.2.2A).
■ A artéria gástrica esquerda origina-se di­
ANATOMIA PERTINENTE retamente do tronco celíaco e irriga a par­
te proximal da curvatura menor. A artéria
Estômago anastomosa-se com a artéria gástrica direita.
O estômago é um órgão muscular oco, localiza­
■ A artéria gástrica direita origina-se da ar­
do predominantemente no quadrante superior
téria hepática própria e irriga a parte distai
esquerdo do abdome, imediatamente inferior ao
da curvatura menor. A artéria anastomosa-
hemidiafragma esquerdo. Mais frequentemente,
-se com a artéria gástrica esquerda.
tem o formato da letra “J” (Fig. 3.2.1). Recebe o
■ A artéria gastromental esquerda é um
bolo alimentar proveniente do esôfago. O estô­
ramo da artéria esplénica. A artéria irriga a
mago secreta ácido clorídrico e enzimas que au­
parte proximal da curvatura maior e anasto-
xiliam na digestão. O músculo liso na parede do
mosa-se com a artéria gastromental direita.
estômago se contrai em ondas peristálticas, agi­
■ A artéria gastromental direita é um ramo
tando os conteúdos gástricos para intensificar a
da artéria gastroduodenal e irriga a parte dis­
digestão. O músculo esfincter do piloro é uma
tai da curvatura maior. A artéria anastomosa-
válvula muscular, situada na extremidade distai
do estômago que regula a passagem dos conteú­ -se com a artéria gastromental esquerda.
dos estomacais (quimo) para o duodeno. ■ Artérias gástricas curtas originam-se da
artéria esplénica e irrigam o fundo gástrico.
■ Artéria gástrica posterior origina-se da
Peristalse Ondas de contração alternada e relaxa­ artéria esplénica. Ramos da artéria gástrica
mento ao longo de um tubo muscular irrigam a face posterior do corpo.

Partes do estômago
■ C árd ia
Duodeno Fundo
Corpo

P a rte pilórica
Antro
■ C an al
E sfin cte r
P a p ila m enor do duodeno

P ap ila m aior do duodeno

FIGURA 3.2.1 Visão anterior do estômago e duodeno, mostrando as regiões anatômicas do estômago.
82 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 3.2-1 Regiões e curvaturas do tica proveniente dos nervos esplâncnicos torá­
estômago cicos e inervação parassimpática proveniente
R e g iã o D escrição do nervo vago (NC X).
Cárdia Á rea a d ja ce n te ao h ia to ■ Simpático (eferente visceral). Fibras
esofágico
simpáticas são responsáveis pelo controle
Fundo Á rea c u p u lifo rm e su p e rio r à
vasomotor dos vasos gástricos. Axônios
cárdia
Incisura cárdica Entre o e sô fa g o e o fu n d o do
pré-ganglionares originam-se a partir dos
e stô m a g o corpos celulares nos cornos laterais T5-T9
Corpo Á rea m a io r; e n tre o fu n d o do da medula espinal. Esses axônios são trans­
e stô m a g o e a p a rte p iló rica portados pelos nervos esplâncnicos maio­
Parte pilórica Entre o co rp o e o d u o d e n o res para os gânglios celíacos (gânglios
Antro Porção am pla da p a rte p iló rica ; pré-vertebrais), situados no plexo celíaco.
leva ao canal p iló ric o
Axônios pós-ganglionares são distribuídos
Canal Porção e stre ita da p a rte p iló rica ;
leva ao p ilo ro
nos plexos periarteriais, ao longo dos ramos
Piloro Parede espessada fo rm a o do tronco celíaco.
m úsculo esfincter do piloro que ■ Parassimpático (eferente visceral). Im­
re g u la a a b e rtu ra no d u o d e n o pulsos vagais medeiam ou facilitam a di­
Curvatura maior M a rg e m convexa
gestão aumentando secreções gástricas e
Curvatura menor M a rg e m côncava
motilidade.
Incisura angular In d e n ta çã o na cu rva tu ra m e n o r
indica tra n sição d o co rp o para a
O NC X origina-se no tronco encefá­
p a rte p iló rica lico. No tórax, o NC X direito e esquerdo
contribuem para o plexo esofágico. Os
troncos vagais inferior e posterior se
Veias que drenam o estômago correspon­ unem a partir do plexo esofágico: o tron­
dem às artérias listadas acima. Todas as veias co anterior é derivado basicamente do NC
drenam direta ou indiretamente para a veia por­ X esquerdo e o tronco posterior do NC X
direito. Esses troncos entram no abdome
ta do fígado (Fig. 3.2.2B).
por meio do hiato esofágico do diafragma.
Suprimento nervoso Fibras vagais chegam ao estômago como
O estômago é derivado do intestino anterior em­ nervos gástricos derivados dos troncos
brionário e, portanto, recebe inervação simpá­ vagais.

A. esplénica A a - gástricas curtas V. esplénica V v- gástricas curtas


A. gástrica
esquerda V. gástrica
Aorta esquerda
Tronco V. porta do
celíaco fígado
A. gástrica
direita V. gástrica
direita

A. gastroduodenal

gastromental w
a , V. gastromental V. gastromental
esquerda ..
M direita esquerda
A. gastromental
A. gástrica V. mesentérica V. gástrica
direita
posterior superior posterior

FIGURA 3.2.2 V is ã o a n t e r io r m o s t r a n d o o s u p r im e n t o s a n g u ín e o d o e s t ô m a g o . (A) A r t é r ia s e (B) v e ia s .


Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 83

■ Impulsos aferentes viscerais são transporta­ Mesentérios, omentos e ligamentos


dos nos nervos vago e simpático. Recepto­ peritoneais
res no estômago que detectam estiramento Três termos gerais descrevem as lâminas duplas
e distensão possuem suas fibras aferentes no do peritônio que conectam alguns órgãos com a
nervo vago. Os corpos celulares dessas fibras parede abdominal ou com outros órgãos.
estão localizados nos gânglios vagais. Recep­
tores que detectam dor possuem suas fibras 1. Mesentério é uma prega peritoneal que
aferentes nos nervos simpáticos. Os corpos suspende ou sustenta um órgão na cavida­
celulares estão situados nos gânglios da raiz de abdominopélvica. Mesentérios possuem
posterior de T5-T9. Portanto, dor no estôma­ um núcleo de tecido conectivo com quan­
go pode ser referida aos dermátomos T5-T9. tidades variáveis de gordura. Mesentérios
contêm vasos sanguíneos, vasos linfáticos e
Para informações adicionais com relação à divi­ linfonodos e nervos.
são autônoma do sistema nervoso e dor referida, a. O mesentério do intestino delgado re­
consulte Capítulo 1: Divisão autônoma do siste­ fere-se à prega peritoneal que suporta o
ma nervoso. jejuno e o íleo. O mesentério ancora essa
parte do intestino delgado na parede ab­
Peritônio dominal posterior.
Peritônio é uma membrana serosa que reveste b. Outros mesentérios incluem o nome do
a cavidade abdominopélvica. Essa membrana órgão (p. ex., mesocolo transverso e me-
produz líquido seroso que lubrifica as faces pe- soapêndice).
ritoneais para minimizar o atrito à medida que o 2. Omento é uma prega peritoneal associa­
órgão se movimenta. O peritônio é subdividido da com o estômago e a parte proximal do
em duas partes: duodeno.
1. O peritônio parietal reveste as paredes da a. O omento menor está fixado à curvatu­
cavidade (incluindo a face interna das pare­ ra menor do estômago e à parte proximal
des abdominais anterior e posterior e a face do duodeno, conectando-os ao fígado.
abdominal da parte torácica do diafragma Esse omento é dividido em ligamen­
[“diafragma torácico”]). O peritônio parietal tos hepatogástrico (fígado-estômago)
continua na pelve como “peritônio pélvico”, e hepatoduodenal (fígado-duodeno).
que se reflete na face superior da bexiga e O ligamento hepatoduodenal contém a
nas faces anterior e lateral da parte proximal veia porta do fígado, a artéria hepática
do reto. Na mulher, o peritônio reveste o cor­ própria e o dueto colédoco.
po do útero, tubas uterinas e ovários como b. O omento maior é uma prega peritoneal
o ligamento largo do útero. Um mesentério proeminente semelhante a um avental,
do peritônio se estende a partir de cada um suspenso da curvatura maior do estôma­
desses órgãos (mesométrio, mesossalpinge go e parte proximal do duodeno. Esse
e mesovário, respectivamente) como o liga­ omento é pregueado em si mesmo e,
mento largo do útero. O peritônio parietal é portanto, é composto por quatro lâminas
separado das paredes abdominais por quan­ peritoneais. O omento maior geralmente
tidades variáveis de gordura extraperitoneal “projeta-se sobre” o intestino delgado.
e tecido conectivo. Essa lâmina peritoneal é, As duas lamelas posteriores desse omen­
em geral, frouxamente fixada a essas pare­ to se fixam ao colo transverso e são con­
des, o que permite alterações no tamanho de tínuas com o mesocolo transverso (que
determinados órgãos (p. ex., distensibilida- fixa o colo transverso à parede abdomi­
de do colo descendente). nal posterior). O omento maior também
2. O peritônio visceral está firmemente fixado inclui os ligamentos gastroesplênico
à face externa da maioria dos órgãos, à me­ (estômago-baço) e gastrofrênico (estô­
dida que reflete sobre eles ou os reveste. mago -diafragma).
84 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

3. Ligamento peritoneal é uma prega perito­ colo transverso divide o saco maior em dois
neal que conecta um órgão a outro ou à pa­ compartimentos.
rede abdominal. São nomeados de acordo a. O “compartimento supracólico” é su­
com as estruturas implicadas (p. ex., liga­ perior ao mesocolo transverso. O estô­
mento esplenorrenal e ligamento frenocó- mago, fígado e baço estão localizados
lico). nesse compartimento.
b. O “compartimento infracólico” se si­
Cavidade peritoneal tua inferior ao mesocolo transverso e
A cavidade peritoneal é um espaço potencial posterior ao omento maior. Esse com­
entre as lâminas parietal e visceral do peritônio. partimento inclui o jejuno, íleo e colos
Essa cavidade é fechada nos homens. Nas mu­ ascendente e descendente. O mesentério
lheres, no entanto, as tubas uterinas se abrem na do intestino delgado divide ainda mais
cavidade. Consequentemente, a cavidade perito­ esse compartimento em “espaços infra-
neal feminina se comunica, indiretamente, com cólicos direito e esquerdo”.
o ambiente externo. 2. A bolsa omental (saco menor) é a menor
A cavidade peritoneal é subdividida em
subdivisão da cavidade peritoneal.
duas partes (Fig. 3.2.3):
Situa-se posterior ao estômago e fí­
1. O saco maior forma a maior parte da cavi­ gado, sendo contínua com o saco maior
dade peritoneal. Estende-se da parte toráci­ por meio do forame omental (forame de
ca do diafragma superiormente e continua Winslow). Essa bolsa possui extensões su­
na cavidade pélvica inferiormente. O meso- perior e inferior chamadas recessos:

Fígado
Tronco celíaco
Omento m enor

Estômago Pâncreas

A. m esentérica superior
Peritônio visceral Duodeno
Peritônio parietal
Mesocolo transverso

Mesentério do intestino delgado

Colo transverso
Parte abdominal da aorta

Via cava inferior


Omento maior

Intestino delgado

r Cavidade peritoneal

Saco m aior
Bolsa om ental Escavação retovesical

FIGURA 3.2.3 C o r t e s a g it a l m e d ia n o a t r a v é s d a c a v id a d e a b d o m in o p é lv ic a , m o s t r a n d o a s s u b d iv i­
s õ e s d a c a v id a d e p e r it o n e a l. O s a c o m a io r é in d ic a d o e m a z u l, a b o ls a o m e n t a l, e m v e r d e .
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 85

a. O recesso superior localiza-se posterior uma úlcera se desenvolve. Isso ocasiona uma fe­
ao fígado e estende-se superiormente até rida “aberta” dolorosa na parede luminal do es­
o diafragma. tômago ou duodeno, que pode sangrar.

b. O recesso inferior estende-se entre as Ulceras duodenais se desenvolvem na
duas lâminas internas do omento maior. parte superior do duodeno. Geralmente, me­
As lâminas peritoneais que revestem o dem por volta de 1 cm de diâmetro, mas podem
recesso inferior, normalmente, são fun­ ser consideravelmente maiores. Infecções bac-
didas, obliterando a maior parte do re­ terianas provocadas pelo H. pylori são a causa
cesso inferior. da maioria das úlceras duodenais. O H. pylori
coloniza a túnica mucosa do estômago e duode­
Notas clínicas no e provoca inflamação local. A infecção leva a
uma combinação do aumento de secreção ácida
■ Uma alça do intestino delgado pode atraves­
sar o fo ram e om ental e passar para a bolsa gástrica e redução da secreção de bicarbonato
om ental. Em bora raro, quando isso acontece duodenal. Esse desequilíbrio químico toma a
o intestino fica vulnerável a estrangulam ento parede do duodeno suscetível à erosão.
no foram e.
■ O espaço potencial da cavidade p erito n eal Sinais e sintomas
tem uma am pla área de superfície que fa c i­ ■ Dor abdominal generalizada
lita a difusão de doenças. Sob determ inadas
condições patológicas, exsudato infeccioso (p.
■ Queimação no estômago ou dor na parte su­
ex., pus) pode se espalhar por toda a cavidade perior do abdome, geralmente 2 a 3 horas
peritoneal. após ingestão de alimentos
■ Ascite é excesso de líquido perito neal. É mais ■ Dor abdominal noturna (50-80% dos pa­
com um ente o resultado de hepatopatia. O ex­
cientes)
cesso de líquido peritoneal pode ser rem ovido
por paracentese. ■ Distensão abdominal
■ Uma perfuração no intestino pode levar à libe­ ■ Sensação de plenitude
ração de gás na cavidade peritoneal. Esse gás, ■ Perda de apetite
conhecido como p neu m o p eritô n io , n o rm al­ ■ Perda de peso sem explicação
m ente é visualizado na rad io g rafia do tó rax,
com o paciente em pé.
■ Náusea com ou sem vômito
Sintomas mais graves incluem:
■ Dor abdominal grave
RACIOCÍNIO CLÍNICO
■ Fezes sanguinolentas
O paciente apresenta sinais e sintomas de dor ■ Vômito sanguinolento ou parecido com
epigástrica com defesa muscular da parede borra de café
abdominal anterior e dor referida ao ombro.
Fatores predisponentes
Úlcera

duodenal ■ Alcoolismo
Ulceras pépticas geralmente ocorrem quando o ■ Tabagismo
ácido presente no trato digestório corrói a túnica ■ Infecção pelo H. pylori
mucosa do esôfago, estômago ou intestino del­ ■ História de radioterapia
gado. A túnica mucosa do trato gastrintestinal ■ Uso regular ou prolongado de aspirina
produz uma camada de muco que normalmente ou de anti-inflamatórios não esteroides
fornece proteção contra ácido. Se a produção de (AINE) (p. ex., ibuprofeno ou naproxeno)
ácido aumenta ou a produção de muco diminui, ■ Estresse ou enfermidade grave

Paracentese Punção de uma cavidade, geralmente Úlcera Lesão na superfície da pele ou na túnica mu-
usando agulha ou outro tubo oco para aspirar lí- cosa que se estende pela epiderme ou endotélio,
quido respectivamente
86 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Úlcera gástrica ■ Episódios de náusea


Uma úlcera gástrica é um tipo de úlcera pép- ■ Perda de apetite
tica que afeta o estômago. Assim como ocorre ■ Perda de peso
com as úlceras duodenais, a maioria das úlceras Fatores predisponentes
gástricas está relacionada com infecção pelo H. ■ Os fatores de risco para úlceras gástricas
pylori. O segundo fator causal mais comum é o são semelhantes àqueles para úlceras duo­
uso crônico ou excessivo de anti-inflamatórios denais .
não esteroides (AINE). Nesse caso, a bomba
iônica de hidrogênio é afetada, o que altera o Gastrite
sistema de defesa da túnica mucosa e, subse­ Gastrite é uma inflamação da túnica mucosa do
quentemente, resulta em lesão celular epitelial. estômago. Essa condição dura semanas (gastrite
Algumas úlceras gástricas estão associadas com aguda) ou se prolonga por meses ou anos (gas­
níveis baixos de ácidos gástricos, o que preju­ trite crônica).
dica outros fatores de defesa da túnica mucosa.
Sinais e sintomas
■ Dor na parte superior do abdome
Nota clínica ■ Perturbação abdominal
A classificação das úlceras pépticas está resumida ■ Perda de apetite
na Tabela 3.2.2. ■ Náusea e vômito
Se a gastrite provoca sangramento, os sintomas
Sinais e sintomas podem incluir:
Os sinais e sintomas de uma úlcera gástrica são ■ Fezes negras
semelhantes àqueles de uma úlcera duodenal; a ■ Vômito sanguinolento ou parecido com
diferença básica está na cronologia e gravidade borra de café
da dor.
Fatores predisponentes
■ Dor crônica persistente na parte superior do ■ Uso prolongado de anti-inflamatórios não
abdome, frequentemente logo após inges­ esteroides (AINE)
tão de alimentos ■ Excesso de cafeína
■ Ingestão de alimentos não alivia a dor ■ Alcoolismo
■ Preparação da refeição provoca aumento da ■ Dependência de cocaína
dor ■ Ingestão de substâncias corrosivas ou cáus­
■ Indigestão ou refluxo de ácido ticas
■ Dor abdominal noturna (30% dos pacientes) ■ Infecção bacteriana
■ Dor crônica na parte superior do abdome, ■ Infecção virai (p. ex., citomeg alo vírus e ví­
abaixo do esterno rus herpes simples)

TABELA 3-2.2 Classificação de Johnson modificada de úlceras pépticas*


Tipo Localização da úlcera Notas

Tipo 1 No corpo do estômago, mais frequentemente ao Associada com níveis baixos de ácido gástrico
longo da curvatura menor, na incisura angular
Tipo II No corpo do estômago, em combinação com Associada com secreção excessiva de ácido
úlceras duodenais gástrico
Tipo III No canal pilórico, 3 cm no interior do piloro Associada com secreção excessiva de ácido
gástrico
Tipo IV Úlcera gastresofágica proximal Associada com níveis baixos de ácido gástrico
Tipo V Por todo o estômago Associada com uso crônico de anti-inflamatórios
não esteroides

*Úlceras pépticas incluem úlceras duodenais e gástricas


Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 87

■ Transtornos autoimunes (p. ex., anemia profunda, assim como na defesa muscular
perniciosa) da parede anterior.
■ Refluxo biliar ■ Esse paciente também descreveu dor referida
■ Estresse extremo à região esquerda do ombro. A irritação do
peritônio parietal na face abdominal do dia­
Notas clínicas fragma (no recesso superior da bolsa omen­
tal) estimulou as fibras aferentes no nervo
Há dois tipos básicos de gastrite crônica:
frênico, que responde pela dor referida.
1. G astrite tipo A, a form a menos com um , é
encontrada no fundo e no corpo do estôm a­
■ O paciente descreveu vômito “em borra
go. G eralm ente está associada com anem ia de café”, sinal clássico para sangramento
perniciosa e com a presença de anticorpos na parte superior do trato gastrintestinal.
circulantes contra as células parietais.
O sangue contém ferro e quando o ferro é
2. G astrite tipo B é a form a mais comum e re­
oxidado pelo ácido gástrico, apresenta a
sulta de uma infecção pelo H . p y lo r i. A in­
cidência dessa form a de gastrite aum enta aparência de borra de café.
com a idade, estando presentes em até
100% das pessoas com mais de 70 anos de
idade.
Nota clínica
Hematêmese indica que o sangram ento na parte
superior do trato gastrintestinal é mais agudo ou
DIAGNÓSTICO mais grave, ou origina-se da parte proxim al do
estôm ago.
A apresentação do paciente, história, exame físi­
co, testes laboratoriais e procedimentos e resul­
tados confirmam um diagnóstico de úlcera gás­ Úlcera duodenal
trica perfurada. Dor epigástrica é o sintoma mais comum de úl­
ceras gástrica e duodenal.
Úlcera gástrica
Ulceras pépticas são rupturas no revestimento ■ Diferenças sutis na cronologia de alguns
da túnica mucosa do estômago ou duodeno. Ul­ sinais e sintomas são usadas para indicar a
ceras gástricas e duodenais compartilham mui­ localização da úlcera.
tas características fisiopatológicas. ■ A localização da úlcera só é confirmada
pela endoscopia.
■ Endoscopia revelou uma úlcera na pare­
de posterior do corpo do estômago nesse A endoscopia revelou uma úlcera na parede pos­
paciente. A úlcera expôs a parede do es­ terior do corpo do estômago nesse paciente.
tômago às secreções gástricas. Isso esti­
Gastrite
mula os aferentes da dor e resulta na dor
Gastrite compreende um amplo espectro de al­
epigástrica crônica, descrita por esse pa­
terações inflamatórias na túnica mucosa do es­
ciente.
tômago, que podem resultar em dor epigástrica
■ Nesse paciente, a úlcera perfurada resultou
variando de moderada a grave.
em hemorragia e derramamento de con­
teúdos gástricos na bolsa omental do pe- ■ Pacientes podem experimentar dor epigás­
ritônio. Isso irritou o peritônio parietal que trica, perda do apetite, náusea e/ou vômito.
reveste essa parte da cavidade peritoneal e Em geral, pacientes que sofrem de gastrite
responde pela dor no quadrante superior apresentam períodos assintomáticos.
esquerdo e hipersensibilidade no epigás- ■ Esse diagnóstico não foi confirmado pela
trio e hipocôndrio esquerdo, na palpação endoscopia nesse paciente.

Anemia Redução dos eritrócitos, da hemoglobina ou Hematêmese Vômito de sangue


do volume de sangue
CASO Obstrução biliar

Apresentação do paciente ■ Hipersensibilidade localizada no quadran­


Uma mulher com 48 anos de idade é admitida te superior direito (QSD) à palpação leve
no serviço de emergência, queixando-se de dor e profunda
abdominal moderada que aumentou de intensi­ ■ Margem do fígado firme, regular e unifor­
dade durante os últimos dias. me, mas hipersensível, palpável abaixo da
margem costal direita
■ Sinal de Murphy positivo
Achados clínicos relevantes
História Nota clínica
A paciente relata que a dor começou logo abai­
xo das costelas, na linha mediana, há aproxi­ Sinal de Murphy. Este teste é usado durante um
exam e ab dom inal. É realizad o pedindo-se ao
madamente cinco dias. A dor piora a cada dia paciente para exp irar e, em seguida, colocam-
e, agora, localiza-se na parte superior do abdo­ -se suavem ente os dedos abaixo da m argem
me e estende-se até o dorso, entre os ombros. costal d ireita, na linha m edioclavicular. Em se­
guida, pede-se ao paciente para inspirar. Du­
A paciente relata ter “ataques” dolorosos mais
rante a inspiração, os conteúdos abdom inais
ou menos uma hora após as refeições. No dia são norm alm ente em purrados para baixo com
anterior, estava febril, tinha calafrios, náusea o m ovim ento do diafragm a. Se o paciente de­
e vomitou duas vezes. Descreve a urina como m onstra dor com a inspiração, o teste é consi­
derado positivo. A dor é provocada quando
da cor de “Coca-cola”. Não tinha enfermida­ uma vesícula b ilia r in flam ad a que se m oveu
de significativa anterior, não está tomando para baixo na inspiração é com prim ida pela
medicamentos e às vezes toma cerveja com o posição dos dedos do exam inador. Um teste
marido nos finais de semana. positivo requer uma m anobra sem elhante com
a mão do paciente no lado esquerdo, sem dor.
Exame físico
Sinais vitais importantes:
Testes laboratoriais
■ Altura: 1,70 m
V a lo r d e
■ Peso: 85,7 kg
Teste V a lo r re fe rê n cia
■ IMC: 30 (normal: 18,5-24,9: obesidade:
Bilirrubina sérica (direta) 3,4 0,3-1,3 mg/dL
>30) Fosfatase alcalina 65 30-95 U/L
■ Temperatura: 39°C Albumina sérica 4,5 4,0-5,0 mg/dL
Normal: 36-37,5°C Amilase sérica 45 20-96 U/L
■ Pulso: 117 bpm Lipase sérica 35 3-43 U/L
Frequência em repouso no adulto: 60- Lactato-desidrogenase 105 115-221 U/L
100 BPM (LDH)
■ Frequência respiratória: 21 ciclos/min As parta to- 35 12-48 U/L
-aminotransferase (AST)
Normal no adulto: 14-18 ciclos/min;
mulheres, ligeiramente mais alta
Os seguintes achados foram observados no Estudos diagnósticos por imagem
exame físico: ■ A presença de cálculos biliares não foi
■ Icterícia confirmada pelo ultrassom do abdome,

Icterícia Coloração amarelada da pele, túnicas mu­


cosas e/ou túnica conjuntiva
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 89

embora houvesse indício de dilatação dos Problemas clínicos a considerar


duetos biliares.
■ Obstrução biliar
■ Colangiotom ografia com putadorizada
■ Pancreatite crônica
(TC helical/espiral) revelou patologia ■ Cirrose hepática
biliar com cálculo radiolucente no dueto
biliar.

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM ■ Bactericida


1. D escrever a a n a to m ia da ve sícu la b ilia r e dos Hepatócitos secretam bile nos “canalículos bi­
duetos coléd ocos. liares”, duetos coletores microscópicos dentro
2. D escrever a a n a to m ia do p ân creas. do parênquima do fígado. Esses canalículos
3. D escrever a a n a to m ia do fíg a d o .
drenam para duetos sucessivamente maiores
4 . E x p lic a r a base a n a tô m ic a p ara os sin a is e
sin to m as associados com esse caso.
(Fig. 3.3.1).
■ Os duetos hepáticos direito e esquerdo
originam-se dos respectivos lobos do fígado.
ANATOMIA PERTINENTE ■ O dueto hepático comum é formado pela
união dos duetos hepáticos direito e esquer­
Vesícula biliar e duetos colédocos do.
A vesícula biliar é um órgão oco situado na fos­ ■ O dueto cístico conecta o colo da vesícula
sa entre os lobos hepático direito e quadrado, na biliar com o dueto hepático comum.
face visceral do fígado. Ela recebe a bile prove­ ■ O dueto colédoco começa na junção dos
niente do fígado e, em seguida, realiza seu ar­ duetos cístico e hepático comum. Está loca­
mazenamento e concentração. A vesícula biliar lizado na margem do ligamento hepator-
tem três partes. renal e desce posterior à parte superior do
1. O fundo é sua extremidade arredondada. duodeno. Um músculo circular espesso, na
Normalmente se projeta a partir da margem extremidade distai do dueto, forma o mús­
inferior do fígado e localiza-se ao longo da culo esfíncter do dueto colédoco. Esse
margem costal, na linha medioclavicular. esfíncter regula o fluxo de bile ao longo
2. O corpo forma a maior parte da vesícula dos duetos biliares. O dueto colédoco nor­
biliar. Está em contato com o fígado, colo malmente se une ao “dueto pancreático
transverso e parte superior do duodeno. principal”, na face posterior da cabeça do
pâncreas.
3. O colo é a parte estreita que leva ao dueto
■ A ampola hepatopancreática (ampo­
cístico. A túnica mucosa nessa parte tem
la de Vater) é formada quando os duetos
uma prega espiral distinta (válvula espiral)
pancreático principal e colédoco se unem.
que auxilia no direcionamento do fluxo de
A extremidade distai dessa ampola se abre
bile.
na papila maior do duodeno, na parte des­
Bile é um líquido verde escuro ou amarelo acas- cendente do duodeno.

tanhado secretado pelo fígado. E composto por
Suprimento sanguíneo
água, sais biliares, colesterol e outras moléculas.
A artéria cística fornece o suprimento sanguí­
As funções da bile incluem:
neo básico para a vesícula biliar, o dueto cístico
■ Emulsificação de gorduras no alimento e os duetos hepáticos (Fig. 3.3.2A).
■ Excreção de bilirrubina, produto secundá­ Essa artéria geralmente se origina a partir
rio do catabolismo heme normal, durante a do ramo direito da artéria hepática própria,
degradação dos eritrócitos embora variações na sua origem e trajeto sejam
■ Neutralização do excesso de acido gástrico comuns. Ramos diretos, provenientes do ramo
90 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■■F .

Diafragma

Duetos hepáticos ^
direito e esquerdo"'

Dueto hepático
comum

Dueto cístico

Fígado

Vesícula biliar

Dueto colédoco

Papila menor
do duodeno
Papila maior Estômago
do duodeno
Dueto pancreático acessório
Ampola hepatopancreática
Cabeça do Dueto pancreático principal
Duodeno
pâncreas

FIGURA 3.3.1 V isã o a n te rio r da ve sícu la b ilia r e dos duetos b ilia re s.

direito da artéria hepática própria, suprem a e hepático comum. A linfa proveniente do res­
parte intermediária do sistema de duetos bilia­ tante do sistema biliar drena para os linfonodos
res. A artéria pancreaticoduodenal superior hepáticos, localizados ao longo das artérias he­
posterior supre a parte distai da árvore biliar, páticas, no ligamento hepatoduodenal. A linfa
incluindo a ampola hepaticopancreática. A veia proveniente desses linfonodos passa para os lin­
cística drena a vesícula biliar, o dueto cístico fonodos celíacos e, em seguida, para os troncos
e os duetos hepáticos (Fig. 3.3.2B). Essa veia linfáticos abdominais.
pode entrar no fígado ou drenar para a veia porta
Suprimento nervoso
do fígado. Veias pequenas que se unem à veia
A vesícula biliar e o sistema biliar são inervados
porta do fígado drenam a parte distal do sistema
pelo plexo celíaco. As fibras nervosas prove­
de duetos biliares.
nientes desse plexo passam ao longo dos ramos
do tronco celíaco para partes do aparelho biliar
Nota clínica (vesícula biliar e duetos). Fibras neuronais nesse
A ligadura da artéria pancreático-duodenal su ­
plexo incluem:
perior posterior resulta em necrose da parte te r­
■ Simpáticas (eferentes viscerais). Axônios
minal do sistema de duetos biliares.
pré-ganglionares se originam dos corpos
celulares nos cornos laterais T5-T9 da me­
Linfáticos dula espinal.
Os vasos linfáticos provenientes da vesícula Esses axônios são transportados pe­
biliar, do dueto cístico e dos duetos hepáticos los nervos esplâncnicos maiores para
drenam basicamente para os linfonodos cís­ os gânglios celíacos (gânglios pré-ver-
ticos, localizados na junção dos duetos cístico tebrais). Axônios pós-ganglionares estão
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 91

A . hepática direita A . hepática esq uerda

A . c ís tic a

A hepática própria

Tronco celíaco

. hepática com um

. gastroduodenal

V . hepática V . hepática esq uerda


direita

V . c ís tic a V . porta do fígado

V . esp lén ica

V . m esen térica inferior

V . m esentérica superior

FIGURA 3 .3 .2 V isã o a n te rio r m o stran d o o su p rim e n to sa n g u ín e o da "á rv o re b ilia r" . (A) A rté ria s e
(B) ve ia s.

distribuídos ao longo dos ramos do tronco vesícula biliar e duetos colédocos, seguem
celíaco. com os nervos (simpáticos) esplâncnicos
■ Parassimpáticas (eferentes viscerais). maiores. Os corpos celulares aferentes as­
Axônios parassimpáticos pré-ganglionares sociados com esses receptores localizam-
se originam dos corpos celulares situados -se nos gânglios da raiz posterior T5-T9.
no tronco encefálico e seguem nos tron­ As sensações de dor visceral provenientes
cos vagais anteriores e posteriores. Esses do sistema biliar são sentidas basicamente
troncos entram na cavidade abdominal por no quadrante superior direito (QSD) e epi-
meio do hiato esofágico do diafragma. Fi­ gástrio e referida aos dermátomos T5-T9
bras parassimpáticas pré-ganglionares são (Fig. 3.3.3).
distribuídas com as fibras simpáticas ao
longo dos ramos do tronco celíaco para o Uma vesícula biliar inflamada pode irritar
sistema biliar. o peritônio parietal na face (inferior) abdominal
■ Aferentes viscerais. Aferentes associados adjacente do diafragma. Impulsos de dor são
com os receptores de dor, na parede da transmitidos nas fibras aferentes somáticas do
92 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

C3-C5
A fe ren te so m á tic a
N. frênico
A ferente visce ra l

Dor
percebida no:
Ombro -~
(C3-C5) ; (

Quadrante
superior
direito (T5-T9)
GÂNGLIO
AUTÔNOMO
T 5 -T 9

N. esp lâncnico
maior

FIGURA 3.3.3 R e p re se n ta çã o d ia g ra m á tic a da d o r re fe rid a visceral e so m ática p ro v e n ie n te da v e sí­


cula b ilia r e dos duetos b ilia re s.

nervo frênico (C3-C5). A sensação proveniente cabeça e o corpo; localiza-se anterior aos vasos
dessa irritação no peritônio apresenta-se como mesentéricos superiores. O corpo do pâncreas é
dor aguda ou contínua (persistente) referida ao a maior parte da glândula e leva à cauda. A cau­
ombro e/ou base do pescoço, ao longo dos der- da se situa anterior ao rim esquerdo e sua ponta
mátomos C3-C5 (Fig. 3.3.3). é adjacente ao hilo do baço. Existem dois duetos
Para informações adicionais relacionadas na substância do pâncreas (Fig. 3.3.1) que cole­
com a divisão autônoma do sistema nervoso e tam enzimas pancreáticas, levando-as até a parte
dor referida, consulte Capítulo 1: Divisão autô­ descendente (segunda parte) do duodeno.
noma do sistema nervoso.
1. O dueto pancreático principal se estende
da cauda da glândula até a cabeça, na qual
Pâncreas
encontra o dueto colédoco. O dueto pan­
O pâncreas é uma glândula acessória do siste­
creático principal e o dueto colédoco se
ma digestório. E retroperitoneal e localizada na
unem para formar a ampola hepatopancre-
parede posterior da bolsa omental. O pâncreas
ática, que se abre na papila maior do duo­
se estende da margem medial do duodeno até o
deno.
hilo do baço. O baço é cruzado anteriormente
2. O dueto pancreático acessório coleta
pelo mesocolo transverso.
enzimas pancreáticas provenientes do pro­
Sua parte medial expandida é a cabeça, que
cesso uncinado e da cabeça da glândula.
está fixada à face medial das partes descendente
Esse dueto se abre na papila menor do
e horizontal do duodeno. O processo uncinado
duodeno.
é uma projeção medial da cabeça que se esten­
de posterior aos vasos mesentéricos superiores. Esses dois duetos pancreáticos normalmente são
O colo do pâncreas é o segmento curto entre a conectados.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 93

Suprimento sanguíneo do hiato esofágico do diafragma para a


A artéria esplénica fornece o suprimento san­ cavidade abdominal. Fibras parassimpáti-
guíneo básico para o pâncreas. Essa artéria se­ cas pré-ganglionares são distribuídas com
gue ao longo da margem superior do pâncreas. as fibras simpáticas ao longo dos ramos do
Seu trajeto sinuoso a faz “mergulhar” alea­ tronco celíaco e artéria mesentérica supe­
toriamente no tecido pancreático. Ela dá origem rior. As fibras fazem sinapse nos gânglios
a até 10 pequenos ramos para o corpo e cauda. terminais e fibras pós-ganglionares inervam
A cabeça e o colo do pâncreas recebem sangue a glândula.
proveniente das artérias pancreático-duode-
nais superior posterior e inferior, ramos das Fígado
artérias gastroduodenal e mesentérica su­ O fígado é a maior glândula do corpo. Localiza-
perior, respectivamente. As veias pancreáticas -se imediatamente inferior ao diafragma, basi­
têm um padrão semelhante ao das artérias. As camente no quadrante superior direito do abdo­
veias drenam para as veias esplénica e mesen­ me. Sua face diafragmática (superior) está em
térica superior, que se unem para formar a veia contato com a parte torácica do diafragma, e sua
porta do fígado. face visceral (inferior) está relacionada com es­
truturas da cavidade abdominal.
Suprimento nervoso O fígado tem quatro lobos anatômicos:
A inervação do pâncreas é proveniente de dois
plexos celíaco e mesentérico superior. As fibras 1. O lobo direito é separado do lobo esquer­
nervosas provenientes desses plexos passam ao do, na face diafragmática, pelo ligamento
longo dos ramos do tronco celíaco e das artérias falciforme. Na face visceral, o lobo direito
mesentéricas superiores. Esses plexos incluem: se situa à direita da veia cava inferior.
2. O lobo esquerdo localiza-se à esquerda do
■ Simpático (eferentes viscerais). Axônios ligamento falciforme. Na face visceral, o
simpáticos pré-ganglionares se originam lobo esquerdo se situa à esquerda dos liga­
a partir dos corpos celulares nos cornos mentos venoso e redondo do fígado.
laterais T5-T9 da medula espinal. Esses
3 . O lobo quadrado somente é visível na face
axônios são transportados pelos nervos es-
visceral. E limitado pela fossa para a vesí­
plâncnicos maiores para o plexo celíaco cula biliar e pelo ligamento redondo do fí­
(gânglios pré-vertebrais). Axônios pós-gan-
gado.
glionares estão distribuídos ao longo dos
4. O lobo caudado também só é visível na
ramos do tronco celíaco (i.e., esplénicos e
face visceral. E limitado pelo sulco para a
gastroduodenais). Além disso, axônios pré-
veia cava inferior e pelo ligamento venoso.
- ganglionares que se originam a partir de
células nos cornos laterais T10-T11 seguem Funcionalmente, o fígado é dividido em lobos
nos nervos esplâncnicos menores para os direito e esquerdo pelo seu suprimento sanguí­
gânglios mesentéricos superiores (gân­ neo e drenagem biliar. O lobo esquerdo inclui o
glios pré-vertebrais). Esses axônios pós- lobo caudado, uma parte do lobo quadrado e os
-ganglionares estão distribuídos ao longo lobos anatômicos esquerdos. O lobo funcional
dos ramos da artéria mesentérica superior direito é formado pelo lobo anatômico direito,
(i.e., pancreático-duodenais inferiores). com uma parte do lobo quadrado.
■ Parassimpático (eferentes viscerais). O fígado é intraperitoneal e tem diversos li­
Axônios parassimpáticos pré-ganglionares gamentos peritoneais associados (Tabela 3.3.1).
se originam a partir de corpos celulares si­ Uma função importante do fígado é a pro­
tuados no tronco encefálico. São transporta­ dução de bile. Esse líquido auxilia na emulsifi-
dos pelo NC X e seus troncos vagais ante­ cação de gorduras no intestino delgado. A bile
riores e posteriores. Esses troncos passam deixa o fígado nos duetos hepáticos direito e
94 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 3.3.1 Ligamentos peritoneais que convergem para formar as veias hepáticas.
associados com o fígado Essas veias se abrem diretamente na veia cava
Ligam ento inferior.
peritoneal Descrição
Suprimento nervoso
Falciforme Conecta o fígado com a A inervação para o fígado é proveniente do ple­
parede abdominal anterior
Divide os lobos anatômicos xo celíaco. Fibras nervosas provenientes desse
direito e esquerdo na face plexo passam ao longo dos ramos do tronco ce­
diafragmática líaco para chegar ao fígado. As fibras nesse ple­
Coronário u Conecta a face superior do xo incluem:
fígado com o diafragma
Possui lâminas anterior e ■ Simpáticas (eferentes viscerais). Axônios
posterior
simpáticos pré-ganglionares se originam
Triangular esquerdo Conecta a face superior
do lobo esquerdo ao
nos corpos celulares situados nos cornos la­
diafragma terais T5-T9 da medula espinal. Esses axô­
Formado pela fusão das nios são transportados nos nervos esplânc-
lâminas anterior e posterior
do ligamento coronário
nicos maiores para os gânglios celíacos
Triangular direito ■ Conecta a face
(gânglios pré-vertebrais). Axônios simpáti­
posterolateral do lobo cos pós-ganglionares estão distribuídos ao
direito ao diafragma longo dos ramos do tronco celíaco (artérias
Formado pela fusão das
hepáticas comum e própria, ramos direito e
lâminas anterior e posterior
do ligamento coronário esquerdo).
Hepatoduodenal Conecta o fígado à margem ■ Parassimpáticas (eferentes viscerais).
superior da parte proximal Axônios parassimpáticos pré-ganglionares
do duodeno
se originam dos corpos celulares situados
Parte do omento menor
no tronco encefálico. São transportados no
Hepatogástrico u Conecta o fígado com
a curvatura menor do NC X e seus respectivos troncos vagais
estômago anteriores e posteriores. Esses atravessam
Parte do omento menor do hiato esofágico do diafragma para entrar
na cavidade abdominal. Fibras parassimpá­
ticas pré-ganglionares são distribuídas com
esquerdo (o sistema de duetos biliares é descri­ as fibras simpáticas ao longo dos ramos do
to acima). Esses duetos se unem para formar o tronco celíaco. As fibras fazem sinapse nos
dueto hepático comum. gânglios terminais e as fibras pós-ganglio-
O dueto hepático comum, a veia porta do nares suprem o fígado.
fígado e a artéria hepática própria são conside­
rados a tríade portal. A tríade portal se estende
RACIOCÍNIO CLÍNICO
entre os lobos quadrado e caudado.
Essa paciente apresenta sinais e sintomas indi­
Suprimento sanguíneo cativos de uma condição comprometendo o fí­
A artéria hepática própria fornece o supri­ gado, sistema biliar e/ou pâncreas.
mento básico para o fígado. Essa artéria se
origina a partir da artéria hepática comum, um Obstrução biliar
ramo do tronco celíaco, e segue no ligamento Colestase refere-se ao bloqueio de qualquer
hepatoduodenal. A artéria divide-se em ramos dueto que transporta bile do fígado para a vesí­
hepáticos direito e esquerdo que irrigam os res­ cula biliar ou da vesícula biliar para o duodeno.
pectivos lobos funcionais. Os principais sinais e sintomas resultam direta­
Sangue venoso, que drena a partir do pa- mente do fato de a bile não chegar ao seu desti­
rênquima do fígado, corre para as veias centrais no verdadeiro.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 95

Notas clínicas ■ Idade: indivíduos > 60 anos de idade cor­


rem mais risco de terem cálculos biliares.
■ C olelitíase é a causa mais comum de ob stru­
ção biliar. Cálculos biliares são form ados pela
Com o envelhecimento, o corpo tende a se-
acreção (acréscim o) de com ponentes crista­ cretar mais colesterol na bile.
lizados da bile. Nos Estados Unidos, 80% dos ■ Peso: estar acima do peso, até mesmo um
cálculos biliares são com postos basicam ente
sobrepeso moderado, aumenta o risco de
por colesterol. Cálculos biliares de colesterol
ocorrem quando a bile na vesícula b ilia r se desenvolver cálculos biliares. Obesidade
torna supersaturada com colesterol. O coleste­ nas mulheres é um fator de risco principal
rol, em seguida, se precipita da solução como para cálculos biliares. Com o aumento de
cristais microscópicos. Com o tem po, os cristais
crescem, se acum ulam e podem fundir-se para
peso, a quantidade de sais biliares na bile
fo rm ar cálculos macroscópicos. A m aioria dos é reduzida e, consequentemente, os níveis
cálculos biliares perm anece na vesícula biliar. relativos de colesterol aumentam.
No entan to , alguns podem e n trar no sistema
■ Perda de peso rápida: à medida que o corpo
de duetos biliares.
metaboliza gordura durante jejum prolon­
■ C álculos b ilia re s g e ra lm e n te se to rn am im ­
p actad o s na e x tre m id a d e d istai do dueto gado e perda de peso rápida - como “dietas
hep ato p an creático , no colo da vesícula biliar, radicais/de choque” - o fígado secreta co­
ou no dueto cístico. Se um cálculo bloq ueia lesterol extra na bile.
o dueto cístico, pode o co rre r co lecistite d e ­
co rren te da estase da bile d entro da vesícula
■ Dietas: dietas hiperlipídicas e altas em co­
biliar. lesterol e com pouca fibra aumentam o risco.
■ Os duetos biliares tam bém podem ser ocluídos ■ Medicamentos anti-hipercolesterolêmicos:
secu n d ariam en te à in flam ação e/ou m a lig ­ medicamentos que reduzem os níveis de co­
nidade (p. ex., h e p ato b iliar ou p ancreática). lesterol no corpo, na realidade, aumentam a
A obstrução física do sistema de duetos biliares
resulta em hiperbilirrubinem ia. quantidade de colesterol secretada na bile.
■ Diabetes
■ Etnicidade: nativos americanos têm predis­
Sinais e sintomas posição genética para secretar níveis mais
■ QSD e dor epigástrica elevados de colesterol na bile e apresentam
■ Icterícia taxa mais elevada de cálculos biliares nos
■ Urina escura Estados Unidos.
■ Fezes claras ■ História familiar de cálculos biliares
■ Náusea ou vômito
■ Perda de apetite Pancreatite crônica
■ Prurido Pancreatite é uma inflamação do pâncreas. Pan­
creatite aguda surge repentinamente e dura dias.
Fatores predisponentes A pancreatite crônica pode persistir por anos.
Uma vez que a maioria dos cálculos biliares é Casos brandos de pancreatite podem se resolver
composta por colesterol, um grande número de sem tratamento, mas casos graves causam com­
fatores predisponentes resulta no aumento da plicações fatais.
secreção de colesterol a partir do fígado, o que
aumenta o colesterol na bile.
Sinais e sintomas
Pancreatite aguda
■ Sexo: mulheres têm duas vezes mais proba­ ■ QSD e dor epigástrica
bilidade de desenvolver cálculos biliares do ■ Dor e hipersensibilidade na palpação pro­
que os homens. funda do QSD

Colelitíase Cálculos biliares H iperbilirrubinem ia Aumento no nível de bilirru-


Colecistite Inflamação da vesícula biliar bina sérica
96 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ Dor abdominal que se irradia para o dorso e Fatores predisponentes


piora após as refeições ■ Alcoolismo
■ Náusea e vômito ■ Hepatite virai B e C
Pancreatite crônica ■ Transtornos genéticos (resultando no acú­
■ QSD e dor epigástrica mulo de substâncias tóxicas no fígado)
■ Indigestão ■ Hepatopatia gordurosa não alcoólica
■ Perda de peso sem explicação ■ Cirrose biliar primária
■ Esteatorreia ■ Cirrose criptogênica
■ Hepatopatia autoimune
Fatores predisponentes ■ Aumento da exposição a medicamentos ou
■ Alcoolismo toxinas
■ Colelitíase
■ Resposta a medicação específica Nota clínica
■ Exposição a substâncias químicas
Complicações da cirrose incluem edema e ascite,
■ Trauma abdominal peritonite bacteriana espontânea, sangram ento
■ Cirurgia e determinados procedimentos de varizes, encefalopatia hepática, síndrom e he-
médicos p atorrenal, síndrom e hepatopulm onar, hiperes-
plenismo e câncer de fígado.
■ Infecção
■ Anormalidades do pâncreas ou intestino
DIAGNÓSTICO
Notas clínicas A apresentação do paciente, história, exame fí­
■ A m aioria dos casos de pancreatite crônica é sico, resultados laboratoriais e estudos diagnós­
decorrente de alcoolism o e é encontrada em ticos por imagem confirmam um diagnóstico de
pacientes com história de alcoolism o de pelo
menos 5 a 7 anos. obstrução biliar decorrente de cálculo biliar.
■ Cálculos biliares são a segunda causa mais pro­
vável de p ancreatite, mais freq u en te em m u­ Obstrução biliar
lheres > 50 anos de idade. A pancreatite ocorre Bloqueio na árvore biliar ocorre em qualquer
quando o cálculo bloqueia o dueto pancreá- lugar ao longo do trajeto dos duetos hepáticos,
tico que aprisiona enzim as digestivas no pân­
creas. Nos casos crônicos, essas enzim as podem
císticos, colédocos ou hepatopancreáticos.
destruir o tecido pancreático local.
■ A presença de um cálculo biliar grande o
suficiente para bloquear o fluxo de bile foi
Cirrose hepática confirmado pelos estudos radiográficos,
Cirrose é uma complicação da hepatopatia que completados como parte do diagnóstico di­
compreende a perda da função das células he­ ferencial nessa paciente.
páticas e cicatrização do fígado. E caracterizada ■ Se os duetos colédocos permanecem blo­
pela substituição de tecido hepático normal com queados durante tempo significativo, ocor­
cicatrizes fibróticas e nódulos regenerativos. re inflamação/infecção na vesícula biliar
(colecistite) e no sistema de duetos biliares.
Sinais e sintomas Isso pode produzir calafrios, febre e dor
■ Icterícia epigástrica semelhante àquela relatada por
■ Fadiga e fraqueza essa paciente.
■ Perda de apetite ■ A inflamação da vesícula biliar irrita o pe-
■ Prurido ritônio parietal adjacente, na parte inferior
■ Contusão corriqueira da face diafragmática. Isso resulta em dor
somática referida à região do ombro direito,
como relatado pela paciente.
E steatorreia Presença de excesso de gordura nas ■ O dueto colédoco obstruído também provo­
fezes ca acúmulo de bilirrubina no sangue, como
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 97

mostrado nos testes laboratoriais. A depo­ ■ Valores normais de amilase e lipase nessa
sição desse composto na pele, túnica con­ paciente, associados com os resultados dos
juntiva e túnicas mucosas da boca provoca estudos diagnósticos por imagem, descar­
icterícia. tam o diagnóstico de pancreatite.
■ A urina escura é uma indicação de níveis
elevados de bilirrubina na urina, enquanto a Cirrose hepática
ausência de bilirrubina no intestino resulta O fígado tem numerosas funções, incluindo a
em fezes claras. produção de bile. A cirrose do fígado resulta em
fibrose que reduz significativamente a função
Os estudos diagnósticos por imagem dão indí­ hepática e altera o fluxo de sangue hepático.
cios conclusivos de obstrução biliar nessa pa­
ciente. ■ Pacientes com cirrose hepática apresentam
redução nas contagens de leucócitos e pla­
Pancreatite quetas e tempo de protrombina prolongado.
O pâncreas tem função dupla como glândula ■ Cirrose também leva à redução de albumina
endócrina (produção de insulina) e glândula sérica, enquanto bilirrubina, transaminases
exócrina (enzimas digestivas). Na pancreatite, a e fosfatase alcalina séricas são elevadas.
lesão celular prejudica a secreção exócrina. ■ Esses pacientes frequentemente apresentam
sintomas de hipertensão portal, incluindo
■ Amilase e lipase séricas são os testes mais ascite.
amplamente usados para pancreatite. Apro­ ■ História da paciente, valores laboratoriais
ximadamente 85% dos pacientes com pan­ e achados radiográficos normalmente são
creatite aguda apresentam o triplo dos valo­ suficientes para o diagnóstico, embora a
res normais para essas enzimas. biópsia do fígado possa ser usada para con­
■ Quando os dados laboratoriais são inconsis­ firmação.
tentes com o diagnóstico de pancreatite, esta ■ Os valores da função normal do fígado, jun­
pode ser confirmada (nessa sequência, con­ to com os resultados dos estudos diagnósti­
siderando custos e invasão) por ultrassom cos por imagem, descartam um diagnóstico
abdominal, TC ou ultrassom endoscópico. de cirrose hepática nessa paciente.

CASO Apendicite

Apresentação do paciente Testes laboratoriais


Uma mulher com 28 anos de idade é admitida Teste Valor Valor de referência
no serviço de emergência com forte dor abdo­ Eritrócitos (contagem) 4,3 4,3-5,6 X 106/mm3
minal no quadrante inferior direito. Leucócitos 13,5 3,54-9,06 X 103/mm3
(contagem)
Gonadotropina 1 < 5 mlU/mL
Achados clínicos relevantes coriônica humana
(hCG)
História
A paciente relata que acordou no meio da noite
Urinálise estava normal.
com o que achava se tratar de uma indigestão.
A dor era mal definida e acompanhada, às ve­
zes, por náusea. Tomou um antiácido e voltou Nota clínica
a dormir. Horas mais tarde, acordou com dor G onadotropina coriônica hum ana (hCG) é um
excruciante no quadrante inferior direito. Sen- hormônio produzido durante a gravidez. Os ní­
veis de hCG podem ser mensurados no sangue
tia-se nauseada e somente sentia alívio da dor ou na urina como um teste de gravidez. Níveis
se deitasse na posição fetal. elevados do hormônio indicam a presença de
um embrião implantado. Os níveis aumentam
Exame físico de < 5 rnlU/mL, em uma mulher não grávida,
Sinais vitais importantes: para mais de 30.000 mlU/mL, com 4 a 6 semanas
■ Temperatura 37,9°C de gravidez.
Normal: 36,0-37,5°C
Os seguintes achados foram observados no Estudos diagnósticos por imagem
exame físico: ■ Exames de ultrassom abdominal e pélvico
■ Ruídos intestinais hipoativos foram inconclusivos.
■ Defesa muscular da parte inferior da pare­ ■ A TC abdominal realçada por contraste
de abdominal anterolateral revelou uma parede apendicular acentua-
■ Quadrante inferior direito extremamente damente espessada e lúmen distendido.
sensível à palpação, com dor à palpação
com descompressão súbita Problemas clínicos a considerar
■ Apendicite
■ Doença inflamatória pélvica (PID)
■ Abscesso tubo-ovariano (TOA)
■ Gastrenterite virai

Defesa m uscular Espasmo muscular (especialmente Palpação Exame físico com a(s) mão(s) para avaliar
da parte abdominal anterior) para minimizar movi­ órgãos, massas, infiltração, batimento cardíaco,
mento no local, na ou próximo da lesão ou doença pulso ou vibrações nas cavidades do corpo.
(p. ex., inflamação associada com apendicite ou
diverticulite). Pode ser detectada com palpação
durante exame físico
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos | 99

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM Diferente do intestino delgado, o apêndice não


tem camadas (pregas) circulares e vilosidades.
1. Descrever a anatomia do ceco e apêndice
vermiforme. O apêndice normalmente contém numerosos nó­
2. Descrever as vísceras do quadrante inferior dulos linfáticos, indicando uma função imunoló-
direito. gica. O apêndice tem comprimento (2-20 cm) e
3. Explicar a base anatômica para sinais e sinto­ posição variados. Geralmente é mais longo nas
mas associados com esse caso. crianças e pode encurtar e atrofiar com a idade.
O apêndice encontra-se mais frequentemente
retrocecal (posterior ao ceco) (Fig. 3.4.1). Pode
ANATOMIA PERTINENTE estar também em posição pélvica (descendente),
na qual se estende sobre a margem pélvica. Me­
Ceco e apêndice vermiforme nos comumente, pode estar direcionado supero-
O intestino grosso é dividido em diversas re­
medialmente para a raiz do mesentério do intes­
giões anatômicas. Começa no ceco, bolsa cega
tino delgado, diretamente voltado para o reto ou
dilatada que se situa na fossa ilíaca direita, in­
pós-ileal (posterior à parte terminal do íleo).
ferior à papila ileal. A natureza “saciforme” do
ceco permite o armazenamento de grandes volu­ Suprimento sanguíneo
mes de quimo semilíquido provenientes do íleo O suprimento sanguíneo para o ceco e apêndice
por meio da papila ileal. Essa papila se situa na vermiforme (Fig. 3.4.2) se origina dos ramos da
junção do ceco com o colo ascendente. artéria ileocólica, que irriga o ceco, apêndice e
O apêndice vermiforme é um tubo estreito parte terminal do íleo. O ceco e o apêndice são
digitiforme, fechado em uma extremidade (tubo amparados pelos mesentérios, mesoceco e me-
cego) que se origina da parede posteromedial soapêndice, respectivamente. O ramo apendi­
do ceco. As tênias do colo (faixas musculares cular da artéria ileocólica, a artéria apendicu­
longitudinais características do intestino gros­ lar, é a principal fonte de irrigação arterial para
so), no ceco, se fundem na base do apêndice o apêndice.
e formam seu músculo longitudinal externo. A artéria segue posterior à parte terminal do
A parede muscular do apêndice é semelhante íleo e entra no mesoapêndice. O sangue veno­
àquela do intestino delgado, pois tem camadas so proveniente do ceco, apêndice e parte termi­
circular interna e longitudinal externa completa. nal do íleo drena por meio das tributárias da

Umbigo

Variação posicionai do
apêndice vermiforme
Espinha ilíaca 1. Retrocecal (64%)
anterossuperior 2. Sobre a margem pélvica (32%)
3. Em direção à raiz do mesentério
4. Medialmente
5. Pós-ileal

FIGURA 3.4.1 Visão anterior do quadrante inferior direito, mostrando a variação posicionai no
apêndice.
100 [ Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

. esplénica
Aorta V. mesentérica
superior
V. cólica média
V. cólica média

A. mesentérica superior

A. cólica direita V. cólica direita

Arco Vv. intestinais


Aa. intestinais
justacólico
V. ileocolica
A. ileocolica
V. ileal
Ramo arterial para o íleo mar9'na^

A. cecal anterior V. cecal anterior

A. apendicular V. apendicular

FIGURA 3.4.2 Visão anterior do suprimento sanguíneo da parte terminal do íleo e parte proximal
do colo. (A) Artérias e (B) veias.

veia ileocolica. Essas tributárias acompanham ramos da artéria mesentérica superior e,


trajetos semelhantes àquele das artérias acom­ para o ceco e apêndice, ao longo da artéria
panhantes. Os vasos ileocólicos se originam ou ileocecal.
terminam nos vasos mesentéricos superiores. ■ Parassim páticas (eferentes viscerais).
Neurônios parassimpáticos pré-gangliona-
Linfáticos
res localizados no tronco encefálico dão
Podem existir aproximadamente 15 vasos lin­
origem aos axônios que seguem no NC X
fáticos originários do apêndice. Esses seguem
(nervo vago). O NC X entra no abdome
no mesoapêndice e se unem para formar três
por meio do hiato esofágico, situado no
ou quatro vasos linfáticos maiores que se unem
diafragma. Fibras vagais estão distribuídas
àqueles do colo descendente e terminam nos lin-
(com as fibras simpáticas) ao longo dos ra­
fonodos ileocólicos.
mos principais da parte abdominal da aor­
Suprimento nervoso ta, incluindo a mesentérica superior. Fibras
O ceco e o apêndice recebem sua inervação au­ parassimpáticas seguem ao longo de vasos
tônoma via plexo mesentérico superior. Fibras específicos (ileocecais) para alcançarem o
neuronais nesse plexo incluem: ceco e o apêndice.
■ Aferentes viscerais. Fibras aferentes asso­
■ Sim páticas (eferentes viscerais). Neu­
ciadas com receptores de dor, na parede do
rônios sim páticos pré-ganglionares se
apêndice, estariam localizadas nos nervos
originam dos corpos celulares situados
esplâncnicos menores. Corpos celulares
nos cornos laterais T10-T11 da m edu­
neuronais aferentes estão posicionados nos
la espinal. Axônios pré-ganglionares são
gânglios da raiz posterior T10-T11.
transportados pelos nervos esplâncnicos
m enores para o gânglio m esentérico su ­ Sensações viscerais de dor provenientes do
perior (gânglios pré-vertebrais). Axônios apêndice são percebidas na região paraumbilical
pós-ganglionares estão distribuídos no e no quadrante superior direito (QSD) e referida
plexo mesentérico superior, ao longo dos ao longo dos dermátomos T10-T11.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 101

(A)

T10-T11

Dor aguda
percebida no:
(B) N. senso rial Quadrante
Gânglio da
raiz posterior som ático inferior direito

T10-T12

Peritônio
inflamado

FIGURA 3.4.3 Representação diagramática da dor referida (A) visceral e (B) somática proveniente
do apêndice.

Com o tempo, o apêndice inflamado pode Vísceras do quadrante inferior


irritar também o peritônio parietal, situado na direito (QID)
parede abdominal anterior adjacente. O peritô­ A cavidade abdominal é dividida em quatro qua­
nio parietal revestindo a parede abdominal an­ drantes, definidos por dois planos (Fig. 3.4.4A):
terior recebe inervação proveniente das fibras
aferentes som áticas, situadas nos nervos to- 1. O plano mediano passa verticalmente pelo
racoabdominais (T7-T11) e subcostais (T12).
centro do corpo. Esse plano divide o corpo
A sensação proveniente da irritação desse peri­ nas metades direita e esquerda.
2. O “plano transum bilical” passa horizon­
tônio apresenta dor aguda no QID (Fig. 3.4.3).
talmente pelo corpo, no nível do umbigo.
Para informações adicionais relacionadas
com a divisão autônoma do sistema nervoso e Para interpretar os sinais e sintomas abdo­
dor referida, consulte Capítulo 1: Divisão autô­ minais, é importante conhecer que órgãos estão
noma do sistema nervoso. localizados em cada quadrante (Tabela 3.4.1).
102 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Colo ascendente

Apêndice
retrocecal

Ceco
Colo sigmoide

Tuba uterina Útero

Ovário

Bexiga
Ligamento inguinal

FIGURA 3 .4 .4 Visão anterior dos quadrantes abdominais (A) e vísceras do quadrante inferior direito (B).

Dor abdominal cas como a pele ou músculo subjacente. Isso


Os órgãos associados com o QID (como indicado é considerado dor referida. Dor visceral pro­
na Tabela 3.4.1) são mais provavelmente a fonte veniente do apêndice pode ser produzida por
de dor dessa paciente (Fig. 3.4.4B). No entanto, distensão excessiva, espasmo da musculatura
existem três formas distintas de dor abdominal: lisa da parede ou irritação da túnica mucosa.
Fibras aferentes viscerais acompanham os ner­
1. Somática vos simpáticos que inervam o apêndice. Essas
2. Visceral fibras, cujos corpos celulares localizam-se nos
3. Referida gânglios da raiz posterior T10-T11, seguem
D or abdom inal som ática pode se originar da pelo plexo mesentérico superior e nervos es-
pele, fáscia, músculos esqueléticos e peritônio plâncnicos menores.
parietal. Esse tipo de dor é localizada. O peritô­ Em decorrência disso, a dor referida prove­
nio parietal é inervado pelos mesmos nervos que niente do apêndice é na maioria das vezes mal
inervam os músculos sobrejacentes. Os nervos definida e localizada em tomo do umbigo (der-
específicos que inervam o peritônio parietal são mátomo TIO).
apresentados na Tabela 3.4.2. Posteriormente, no processo inflamatório, o
Dor abdominal visceral pode ocorrer com apêndice pode irritar o peritônio parietal adjacen­
isquemia, lesão química ou mecânica ou disten­ te e resultar em dor somática no QID (Fig. 3.4.4).
são excessiva dos órgãos abdominais ou mesen-
térios. Receptores de dor estão associados com Notas clínicas
neurônios aferentes viscerais que se conectam ■ Defesa muscular é um fenômeno protetor no
com a medula espinal. qual os músculos da parede abdominal sofrem
aumento no tônus, em resposta à irritação do
Para informações adicionais relacionadas
peritônio parietal subjacente.
com a divisão autônoma do sistema nervoso e
■ Dor à palpação com descompressão súbita é
dor referida, consulte Capítulo 1: Vias aferentes provocada durante a palpação do abdome. Se o
viscerais. peritônio parietal está inflamado, quando o exa­
D or proveniente das vísceras abdom i­ minador remove a mão após a palpação, o mo­
vimento ("rebote") do peritônio estimula a dor.
nais pode ser percebida nas estruturas somáti­
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 103

TABELA 3.4,1 Órgãos associados com os quadrantes abdominais


Quadrantes abdominais direitos Quadrantes abdominais esquerdos
Quadrante superior direito (QSD) Quadrante superior esquerdo (QSE)
0 QSD se e s te n d e a p a r tir d o p la n o m e d ia n o , s u p e r io r Q SE se e s te n d e a p a rtir d o p la n o m e d ia n o , s u p e r io r ao
a o p la n o tra n su m b ilica l p la n o tra n su m b ilica l
Fígado Fígado (lo b o esquerdo)
■ Vesícula b ilia r Pâncreas (co rpo e cauda)
Pâncreas (cabeça) G lâ n d u la su p ra rre n a l esquerda
G lâ n d u la su p ra rre n a l d ire ita Rim e squerdo (p o lo su p e rio r)
Rim d ire ito (p o lo su p e rio r) C olo descendente (p a rte p ro xim a l)
C olo ascendente (p a rte distai) u Flexura esquerda d o colo
Flexura d ire ita d o colo C olo transverso (p a rte distai)
C olo transverso (p a rte p ro xim a l)
Quadrante inferior direito (QID) Quadrante inferior esquerdo (QIE)
0 QID se e s te n d e a p a r tir d o p la n o m e d ia n o , in fe r io r ao 0 Q IE se e s te n d e a p a rtir d o p la n o m e d ia n o , in fe r io r ao
p la n o tra n su m b ilica l p la n o tra n su m b ilica l
Rim d ire ito (lo b o in fe rio r) Rim e squerdo (lo b o in fe rio r)
■ Ceco M a io r p a rte d o je ju n o
■ A p ê n d ice u C olo descendente
M a io r p a rte d o íleo ■ C olo sig m o id e
u C olo ascendente (p a rte p ro xim a l) ■ Tuba u te rin a esquerda
n Tuba u te rin a d ire ita ■ O vá rio esquerdo
O vá rio d ire ito u U re te r esquerdo
u U re te r d ire ito u Ú te ro (se a u m e n ta d o )
■ Ú te ro (se a u m e n ta d o ) Bexiga u rin á ria (se cheia)
Bexiga u rin á ria (se cheia)

TABELA 3.4.2 Inervação do peritônio


■ Cólica (algumas vezes referida como "câimbras
abdominais") é uma forma de dor visceral que parietal
resulta da contração espasmódica vigorosa do Localização do
músculo liso do trato gastrintestinal. peritônio parietal Suprimento nervoso
■ Ponto M cBurney refere-se ao ponto na pele
do QID que está a um terço de distância da Parte central do diafragma Frênicos (C3-C5)
espinha ilíaca anterossuperior até o umbigo Parte periférica do Intercostais (T7-T11)
(Fig. 3.4.1). Esse ponto representa a projeção diafragma
de superfície da localização mais comum da Parede abdominal T ora co a bd o m ina is (T7-T11)
base do apêndice. anterior Subcostal (T12)
■ Hipersensibilidade profunda no ponto de Mc­ llio -h ip o g á s tric o (L1)
Burney é conhecida como sinal de M cBurney. Parede pélvica O b tu ra d o r (L2-L4)
Esse sinal é a indicação clínica de apendicite
aguda com inflamação, que não está mais limi­
tada ao apêndice e está irritando o peritônio.
provocado por fecalito. Linfonodos linfáticos
aumentados associados com infecções virais,
vermes (p. ex., oxiúros) e tumores (p. ex., car-
RACIOCÍNIO CLÍNICO
cinoide ou carcinoma) também podem obstruir
Essa paciente apresenta sinais e sintomas de dor o lúmen. Quando o lúmen é obstruído, bactérias
no QID. locais se multiplicam e invadem a parede do
apêndice. O ingurgitamento (distensão) venoso
Apendicite
Apendicite mais comumente resulta após obs­
trução do lúmen do apêndice. O bloqueio é Fecalito Cálculo fecal (fezes ressecadas)
104 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

e o comprometimento arterial subsequente re­ e sobe para incluir o restante do trato reprodutor
sultam do aumento das pressões intraluminais. feminino (trato dos órgãos genitais femininos
Finalmente, podem ocorrer gangrena e perfura­ internos). Esse tipo de infecção estende-se além
ção. Se esse processo desenvolver-se lentamente, das tubas uterinas e provoca péritonite pélvica,
órgãos adjacentes como a parte terminal do íleo, péritonite generalizada ou abscesso pélvico.
ceco e omento maior podem encapsular a área A doença inflamatória pélvica é mais comu-
e um abscesso localizado se desenvolve. Alter­ mente decorrente de patógenos transmissíveis
nativamente, a progressão rápida do comprome­ sexualmente (p. ex., Chlamydia trachomatis,
timento vascular pode provocar perfuração da Neisseria gonorrhoeae e Gardnerella vaginalis).
parede do apêndice, proporcionando acesso livre
dos conteúdos luminais à cavidade peritoneal. Nota clínica
Sinais e sintomas Os sinais e sintomas básicos de péritonite são dor
■ Dor ou desconforto paraumbilical mal de­ abdominal aguda, hipersensibilidade abdominal
e defesa muscular abdominal, que pioram pelo
finido inicial movimento do peritônio.
■ Posteriormente, a dor muda para o QID so­
bre o ponto de McBumey
■ Dor à palpação com descompressão súbita Sinais e sintomas
com defesa muscular no QID ■ Dor na região lombar (lombalgia) e/ou ab­
■ Dor piora ao caminhar ou tossir dominal
■ Náusea e vômito ■ Dispareunia
■ Constipação ou diarreia ■ Febre e calafrios
■ Febre baixa ■ Fadiga
■ Sinal do m. psoas pode ser positivo ■ Diarreia e vômito
■ Sinal do m. obturador ■ Disúria
■ Corrimento vaginal purulento
Fatores predisponentes
■ Idade: mais frequentemente em adolescen­ Fatores predisponentes
tes e adultos jovens ■ Sexualmente ativo(a) e < 25 anos de idade
■ Sexo: predominante em homens 3:2 ■ Atividade sexual sem proteção com múlti­
plos parceiros
Notas clínicas ■ História anterior de doenças sexualmente
transmissíveis (DSTs)
■ Sinal do m . psoas re fe re -s e à d o r p ro v o c a d a
■ História anterior de doença inflamatória
c o m a e x te n s ã o passiva d o q u a d r il.
pélvica
■ Sinal do m . obturador re fe re -s e à d o r p ro v o c a ­
d a c o m a fle x ã o passiva e ro ta ç ã o in te r n a d o
■ Procedim entos ginecológicos recentes
q u a d r il. (p. ex., DIU)

Abscesso tubo-ovariano
Doença inflamatória pélvica
Um abscesso tubo-ovariano (ATO/TOA) é
Doença inflamatória pélvica (PID) refere-se à in­
uma massa inflamatória envolvendo a tuba ute­
fecção que começa na vagina ou no colo do útero
rina, o ovário e, ocasionalmente, as vísceras
pélvicas adjacentes. Esses abscessos resultam
caracteristicamente de infecções recorrentes da
Gangrena Necrose decorrente da perda de irrigação
sanguínea
Dor à palpação com descompressão súbita Dor Péritonite Inflamação do peritônio
provocada durante exame abdominal quando exa­ Dispareunia Dor durante o ato sexual
minador remove a pressão subitamente durante a Disúria Dor durante a micção
palpação. Esse sinal clínico está associado com in­ Purulento Que contém, excreta ou produz pus
flamação peritoneal (p. ex., péritonite, apendicite)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 105

parte superior do trato reprodutor (trato dos ór­ Fatores predisponentes


gãos genitais femininos internos). No entanto, ■ Idade: crianças e idosos
um único episódio de infecção (p. ex., salpingite ■ Grupos de pessoas, como escolas, cruzeiros
aguda) também pode precipitar a formação de e aglomerações sociais
um abscesso tubo-ovariano. Algumas vezes, o ■ Condições que resultam em enfraqueci­
local de ovulação é o ponto de entrada para o mento dos sistemas imunes (p. ex., HIV/
agente infeccioso e para a localização do abs­ Aids e pacientes em quimioterapia)
cesso. O exsudato produzido pelo abscesso pode
levar à ruptura, o que resulta em peritonite. DIAGNÓSTICO
Sinais e sintomas A apresentação da paciente, história, exame fí­
■ Dor na parte inferior do abdome e na pelve sico, testes laboratoriais e resultados dos proce­
■ Dor à palpação de com descompressão sú­ dimentos confirmam um diagnóstico de apen­
bita em ambos os quadrantes inferiores dicite aguda.
■ Náusea e vômito
■ Febre Apendicite aguda
Apendicite aguda é uma inflamação da túnica
■ Taquicardia
mucosa apendicular, geralmente após obstrução
■ Sensação de saciedade
do lúmen do apêndice. O apêndice tem uma ex­
Fatores predisponentes tremidade cega, de modo que o bloqueio de seu
■ Idade: idade reprodutiva da mulher lúmen aumenta a pressão intraluminal, o que
■ Paridade baixa pode comprometer a irrigação sanguínea.
■ História de doença inflamatória pélvica
■ O desconforto paraumbilical difuso inicial
da paciente é consistente com a distribuição
Nota clínica de dor referida proveniente do apêndice.
A duração dos sintomas é de aproximadamente A dor progrediu, ficou mais intensa e preci­
uma semana, com início normalmente duas ou samente localizada no QID, indicando que
mais semanas após o período menstrual.
a inflamação do apêndice irritou o peritônio
parietal adjacente. Isso responde pela dor
Gastrenterite virai somática no QID, defesa muscular e dor à
Gastrenterite virai é uma inflamação do epi- palpação com descompressão súbita.
télio do colo, de forma a ocorrer perda da sua ■ Sinais de McBurney, do psoas e do obtura­
função absorvente. As fezes consistem em água dor positivos são indicações adicionais do
e resíduos fecais, mas não contêm sangue, pus comprometimento do peritônio.
ou muco. Causas comuns são norovírus, rotavi­ ■ Estudos diagnósticos por imagem do abdo­
rus, adenovirus, calicivírus, enterovirus e coro- me confirmam parede apendicular espessa­
navírus. da com lúmen aumentado, o que é consis­
tente com essa condição (Fig. 3.4.5).
Sinais e sintomas
■ Dor na parte inferior do abdome Doença inflamatória pélvica
■ Náusea e vômito Doença inflamatória pélvica (DIP/PID) é inicia­
■ Câimbras abdominais da por infecção, em geral, doença sexualmente
■ Diarreia explosiva transmissível, que se move superior à vagina e
■ Mal-estar geral sem febre colo do útero para o útero e tubas uterinas.

T aquicardia Frequência cardíaca elevada: > 1 0 0 M al-estar Sensação de fraqueza corporal geral ou
bpm (frequência cardíaca normal no adulto: 55 a desconforto, frequentemente marcando o início de
100 bpm) uma enfermidade
Paridade Condição de ter dado à luz
106 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ O paciente típico com abscesso tubo-ova­


riano é uma mulher jovem com paridade
baixa, com história de DIP.
■ Sintomas incluem dor abdominal e pélvica,
febre, náusea e vômito, e defesa muscular
e hipersensibilidade nos quatro quadrantes
abdominais.
■ A ausência de massa (i.e., abscesso) em
anexos no ultrassom pélvico elimina esse
possível diagnóstico.

Gastrenterite virai
FIGURA 3.4.5 Im a g e m d e T C a b d o m in a l r e a l ­ Gastrenterite é uma inflamação do intestino
ç a d a p o r c o n t r a s t e m o s t r a p a r e d e h ip e r in t e n s if i- delgado provocada mais comumente por uma
c a d a d o a p ê n d ic e .
infecção por norovírus. O vírus é geralmen­
F o n te : Fig. 9-16 - C U R R EN T D ia g n o sis & T re a tm e n t: G as­
te difundido no alimento e na água contami­
tro e n te ro lo g y , H e p a to lo g y , & E n d o s c o p y
nados, mas pode ser também transportado
pelo ar.
■ Mulheres com DIP se apresentam com uma
■ Gastrenterite virai tem um início súbito e
ampla variedade de sintomas, mas a queixa
geralmente dura 2 a 4 dias.
mais comum apresentada é dor na parte in­
■ A enfermidade é normalmente caracteri­
ferior do abdome. A maioria das mulheres
zada por diarreia e câimbras/dores abdo­
(75%) também apresenta corrimento vagi­
minais, náusea e vômito. As fezes são ge­
nal anormal.
ralmente moles, aquosas e sem sangue ou
■ Diagnóstico de DIP aguda baseia-se essen­
muco.
cialmente na história do paciente de DIP
■ Essa paciente não relatou diarreia como
prévia e achados clínicos e não é consisten­
sintoma, portanto, a gastrenterite virai
te com a informação dessa paciente.
provavelmente não é a causa da dor abdo­
minal.
Abscesso tubo-ovariano
Abscessos tubo-ovarianos é muito frequente­
mente o resultado de DIP não tratada. Um abs­
cesso pélvico em crescimento pode sangrar em Anexos Estruturas acessórias de um órgão; usados
razão da erosão dos vasos adjacentes ou ruptura normalmente com relação ao útero para se referir a
do abscesso. tubas uterinas, ovários e ligamentos uterinos
CASO Ureterolitíase

Apresentação do paciente ■ Hipersensibilidade no ângulo costoverte­


Um homem com 43 anos de idade é levado ao bral direito (região do dorso entre a décima
serviço de emergência queixando-se de dor segunda costela e as vértebras lombares)
extrema intermitente no lado direito. A dor ■ Defesa muscular no quadrante inferior di­
irradia-se para a região inguinal, parte interna reito (QID)
da coxa e testículos, sendo acompanhada por ■ Sem dor à palpação com descompressão
sudorese, febre e náusea. súbita
Testes laboratoriais
Achados clínicos relevantes Teste Valor Valor de referência
História Eritrócitos 4,6 4,3-5,6 X 106/mm3
(contagem)
O paciente relatou que vinha sofrendo dor leve
Leucócitos 10,2 3,54-9,06 X 103/mm3
na “região lombar” durante poucos dias, mas (contagem)
recentemente a dor aumentou de intensidade. Cálcio sérico 11,4 8,7-10,2 mg/dL
Nas últimas horas, a dor se estendeu para a re­ Urinálise
gião inguinal. Os medicamentos que adquiriu Eritrócitos 8 < 5 células/campo de
sem receita médica não aliviaram a dor. Re­ força
centemente, teve urgência urinária com disúria Leucócitos 12 < 10 células/campo
e hematúria. de força
Cristais Presentes Nenhum
Exame físico
Durante o exame físico, o paciente estava im­ Estudos diagnósticos por imagem
paciente e trocou de posição frequentemente. ■ Exame de TC helicoidal mostrou uma
Sinais vitais importantes: massa radiopaca na parte superior do trato
■ Temperatura: 37,6°C urinário.
Normal: 36,0-37,5°C
Os seguintes achados foram observados no Problemas clínicos a considerar
exame fisco:
■ Pielonefrite
■ Nefrolitíase
■ Ureterolitíase

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM 3. E x p lic a r a b a s e a n a t ô m ic a p a r a s in a is e s in t o ­


m a s a s s o c ia d o s c o m e s s e c a s o .
1. D e s c r e v e r a a n a t o m ia d o s r in s .
2. D e s c r e v e r a a n a t o m ia d o s u r e t e r e s .

Disúria Dor durante a micção Defesa m uscular Espasmo muscular (especialmente


H em atúria Sangue na urina da parede abdominal anterior) para minimizar o
Dor à palpação com descompressão súbita Dor movimento no local, na ou próximo da lesão ou
provocada durante exame abdominal quando exa­ doença (p. ex., inflamação associada com apendi­
minador remove a pressão subitamente durante a cite ou diverticulite). Pode ser detectada com pal­
palpação. Esse sinal clínico está associado com in­ pação durante exame físico
flamação peritoneal (p. ex., peritonite, apendicite)
108 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

D iafragm a
10a costela
11a costela
V eia c a v a inferior

Rim Aorta

Ureter
M. psoas maior
V a so s gonadais

A . ilía ca interna
A . ilía c a extern a

B e xig a urinária

FIGURA 3.5.1 V is ã o a n t e
r io r d o s is t e m a u r in á r io .

ANATOMIA PERTINENTE ■ O hilo do rim esquerdo localiza-se ligei­


ramente mais alto, no corpo vertebral L l.
O sistema urinário consiste em dois rins, dois
ureteres, bexiga urinária e uretra (Fig. 3.5.1). O parênquima do rim é dividido em duas zonas
O sistema urinário é dividido em partes superior (Fig. 3.5.2):
e inferior:
1. Córtex renal externo
■ A parte superior do sistema urinário in­ 2. Medula renal interna
clui os rins e a parte abdominal (superior)
Extensões do córtex, as colunas renais, divi­
do ureter.
dem a medula em pirâmides renais. A ponta
■ A parte inferior do sistema urinário in­
rombuda de cada pirâmide, a papila renal, se
clui a parte pélvica (inferior) do ureter, be­
projeta no seio renal. Cada papila é circundada
xiga urinária e uretra.
por um cálice menor e dois ou três cálices me­
nores convergem para formar um cálice maior.
Rim A pelve renal, em forma de funil (infundibu-
Os rins são retroperitoneais e se situam na pare­ liforme), é formada pela união de dois ou três
de abdominal posterior, adjacentes às vértebras cálices maiores. A pelve renal deixa o hilo renal
T12-L3. O rim direito se situa ligeiramente e é contínua com a parte abdominal do ureter.
mais inferior que o esquerdo, em virtude do es­ Os rins são protegidos pelas camadas de tecido
paço ocupado pelo lobo direito do fígado. conectivo e por gordura (Fig. 3.5.3).
Os rins são cobertos por uma cápsula renal
fibrosa (Fig. 3.5.2). A margem medial côncava ■ Gordura pararrenal é uma camada de
tecido adiposo localizada imediatamente
de cada rim tem uma fenda vertical, conhecida
profunda ao peritônio parietal. E mais pro­
como hilo renal, que é a via de passagem para
nunciada posteriormente aos rins.
os vasos renais, linfáticos, nervos e pelve renal.
■ Fáscia renal (fáscia de Gero ta) é um enve­
No interior do rim, o hilo se abre nos seios re­
lope de tecido conectivo fino. Sua camada
nais. Esse espaço é ocupado pela pelve renal,
posterior se funde com a lâmina superficial
cálices, vasos, nervos e gordura peritoneal.
do músculo psoas maior, e sua camada an­
■ O hilo do rim direito localiza-se no disco terior se funde com a túnica adventícia dos
intervertebral L I-2. vasos renais.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 109

Córtex renal

Coluna renal

Ureter direito
Seio renal

FIGURA 3.5.2 C o r t e c o r o n a l a t r a v é s d o rim

■ Gordura perirrenal é uma camada de tecido portados pelos nervos esplâncnicos imos
adiposo, profunda à fáscia renal que é contí­ para os gânglios aorticorrenais (gânglios
nua com a gordura no interior do seio renal. pré-vertebrais). Axônios pós-ganglionares
estão distribuídos ao longo dos ramos das
Suprimento sanguíneo
artérias renais.
Cada rim é irrigado por uma artéria renal que
■ Parassimpáticas (eferentes viscerais).
se origina da parte abdominal da aorta, no nível
Axônios paras simpáticos pré-ganglionares
do corpo vertebral L2. Próximo do hilo renal,
se originam dos corpos celulares situados no
cada artéria renal se divide geralmente em di­
tronco encefálico e seguem no NC X (nervo
versas artérias segmentares que são distribuídas
vago). O NC X entra na cavidade abdominal
para o rim. A artéria renal direita é mais ex­
como troncos vagais anteriores e posteriores
tensa do que a esquerda e passa posterior à veia
por meio do hiato esofágico do diafragma.
cava inferior (VCI). Ambas as artérias renais se
Fibras parassimpáticas pré-ganglionares são
situam posteriores às veias renais no hilo renal.
distribuídas com as fibras simpáticas ao lon­
A drenagem venosa do rim segue um padrão
go dos vasos renais para fazerem sinapse nos
semelhante àquele da irrigação arterial. Ambas as
gânglios terminais próximos dos rins.
veias renais drenam para a VCI. A veia renal es­
querda é mais extensa do que a direita e passa Relações anatômicas
anterior à parte abdominal da aorta. As veias frêni- Os rins relacionam-se com a parede abdominal
cas inferiores, suprarrenais, testiculares e ováricas posterior e também com os órgãos da cavidade
(gonadais) drenam para a veia renal esquerda. abdominal. A Tabela 3.5.1 resume as relações
anatômicas dos rins.
Suprimento nervoso
A inervação para cada rim se origina de um ple­
Ureter
xo renal localizado ao longo dos vasos renais.
Os ureteres são duetos musculares retroperi-
Fibras neuronais nesse plexo incluem:
toneais pares (pareados) que transportam uri­
■ Simpáticas (eferentes viscerais). Axônios na dos rins para a bexiga urinária (Fig. 3.5.1).
pré-ganglionares se originam dos corpos O ureter é contínuo com o ápice da pelve renal.
celulares situados no corno lateral T12 da A junção entre a pelve renal e o ureter é mar­
medula espinal. Esses axônios são trans­ cada por uma leve constrição. O ureter tem duas
110 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Nível da Estômago
vértebra
T12

Glândula Baço
suprarrenal

Fáscia
transversal

Peritônio
parietal

Lâmina anterior
da fáscia renal esquerdo

Gordura perirrenal
Gordura pararrenal Lâmina posterior da fáscia renal

FIGURA 3.5.3 C o r t e h o r iz o n t a l a t r a v é s d a c a v id a d e a b d o m in a l, n o n ív e l d o s r in s , m o s t r a n d o a s c a ­
m a d a s d e g o r d u r a r e n a l e f á s c ia .

partes, abdominal e pélvica, com extensão apro­ onde cruzam a abertura superior da pelve. Aqui,
ximadamente igual. A parte abdominal desce os ureteres passam anteriores aos vasos ilíacos
ao longo da face medial do m. psoas maior e é comuns, próximo de sua bifurcação. Cada ureter
cruzada pelos vasos testiculares e ováricos (go- desce no tecido areolar extraperitoneal ao longo
nadais). A parte pélvica dos ureteres começa da parede lateral da pelve. Profundos na pelve,
os ureteres movem-se anteriores e mediais para
TABELA 3.5.1 Relações anatôm icas dos alcançar a face posteroinferior da bexiga uriná­
rins direito e esquerdo ria. Cada ureter percorre um trajeto oblíquo pela
parede da bexiga urinária. Consequentemente, à
Direção Estruturas
medida que a bexiga urinária se enche e disten­
Superomedial ■ Glândula suprarrenal
de, o ureter é comprimido, limitando o refluxo de
Anteriormente ■ Fígado
Rim direito ■ Duodeno urina para o ureter. O ureter normalmente é cons-
■ Colo ascendente tringido em três locais ao longo de seu trajeto:
Rim esquerdo ■ Estômago
■ Baço
1. Na junção do ureter com a pelve renal
■ Pâncreas 2. Onde o ureter cruza a margem pélvica
■ Jejuno 3. Conforme passa pela parede da bexiga uri­
■ Colo descendente
nária
Posteriormente ■ Diafragma
■ Músculo transverso do
abdome
Suprimento sanguíneo
■ Músculo quadrado do As artérias da parte abdominal do ureter se
lombo originam das artérias testiculares, ováricas e
■ Músculos psoas
renais, bem como dos ramos diretos da parte
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 111

abdominal da aorta. A parte pélvica pode ser Sinais e sintomas


irrigada pelos ramos das artérias ilíacas interna ■ Febre
e comum, e pelas artérias vesical inferior (ho­ ■ Dor na região lateral do tronco ou no ab­
mem) e uterina (mulher). Ocorrem anastomoses dome
arteriais ao longo de toda a extensão do ureter. ■ Náusea e vômito
As veias do ureter têm um padrão seme­ ■ Hematúria
lhante àquele da irrigação arterial. Drenam ba­ ■ Urgência e frequência urinárias
sicamente para as veias testiculares, ováricas ■ Disúria
(gonadais) e ilíaca interna. ■ Piúria
Suprimento nervoso Fatores predisponentes
A inervação do ureter é derivada dos plexos renal, ■ Sexo: feminino
aórtico, hipogástrico superior e hipogástrico ■ Infecções do trato urinário recorrentes ou
inferior. Fibras simpáticas e parassimpáticas situ­ crônicas
adas nesses plexos acompanham os vasos sanguí­ ■ Anormalidade mecânica ou estrutural do
neos para os ureteres. A densidade dessas fibras trato urinário
aumenta na parte pélvica do ureter. Contrações ■ Cálculos renais
peristálticas do ureter se originam na parte proxi- ■ Cateterismo do trato urinário
mal e se propagam na direção da bexiga urinária. ■ Stents uretéricos
Fibras aferentes viscerais transportando ■ Bexiga neurogênica
sensações de dor provenientes do ureter basica­ ■ Doença da próstata
mente acompanham as fibras simpáticas até os
■ Diabetes mebto
gânglios da raiz posterior TI 1-L2. Dor uretérica
■ História familiar de infecções no trato uri­
é normalmente referida ao quadrante inferior ip-
nário
silateral do abdome e à região inguinal.
Nefrolitíase
RACIOCÍNIO CLÍNICO Nefrolitíase também é conhecida como cálculos
Esse paciente se apresenta com sinais e sinto­ renais ou pedras no rim. Um cálculo renal é uma
mas de dor na região inguinal e intensa e agu­ massa cristalina sólida que se forma nos cálices
da na região lateral direita do tronco. renais ou pelve. Cálculos renais ocorrem quan­
do a urina se toma supersaturada e substâncias
Pielonefrite na urina se cristalizam. Um ou mais “cálculos”
Pielonefrite é uma inflamação localizada da podem estar presente em ocasiões oportunas.
pelve renal e rim. Geralmente resulta de infec­ Sintomas normalmente se originam quando
ção bacteriana que se difunde a partir da par­ o(s) cálculo(s) começa(m) a se mover pelo trato
te inferior do trato urinário. Escherichia coli urinário.
responde por 70 a 90% das infecções do trato
urinário (ITUs), incuindo pielonefrite. Pielone­ Sinais e sintomas
frite aguda é caracterizada pelo início súbito ■ Dor no abdome e/ou inicial na região lateral
de inflamação. Pielonefrite crônica resulta de do tronco
uma infecção prolongada ou de uma série de ■ A dor se move para a região inguinal e tes­
infecções repetidas frequentes do trato urinário. tículo
Cistite ou prostatite sem controle evolui para ■ Febre
pielonefrite, sepse e insuficiência renal. ■ Calafrios

Cistite Inflamação da bexiga urinária Piúria Pus na urina


Prostatite Inflamação da próstata Cálculo Concreção anormal, em geral, de sais mine­
Sepse Presença de organismos patogênicos ou suas rais
toxinas no sangue ou nos tecidos
112 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ Náusea e vômito Ureterolitíase


■ Hematúria Ureterolitíase é a formação ou presença de um
■ Disúria cálculo em um ou em ambos os ureteres. Em
■ Urgência e frequência urinárias geral, esse cálculo se moveu do rim, provocan­
Fatores predisponentes do distensão extensa do ureter e possivelmente
■ Idade: aumenta a partir da sexta década bloqueando o fluxo de urina. Como um cálculo
■ Sexo: masculino uretérico é forçado ao longo do ureter por meio
■ Doença renal policística de contrações peristálticas, em geral, provoca
■ Hiperparatireoidismo dor aguda, rítmica e intensa, conhecida como
■ Cistinúria
cólica uretérica.
■ Fatores relativos à dieta
■ Hipercalciúria Nota clínica
■ Baixo volume de urina Cólica uretérica começa subitam ente na região
■ Determinados medicamentos (p. ex., alguns lateral do tronco. A dor se irradia para a parte
diuréticos e uso excessivo de laxantes) a n te rio r do abdom e e se move in fe rio rm e n te
para a região inguinal. Além disso, se irradia para
o testículo ou lábios vaginais. A dor é intensa e o
Notas clínicas paciente pode fica r m uito agitado e desconfor­
táve l. Os episódios norm alm ente duram 30 a 60
Há q u a t r o tip o s d e c á lc u lo s re n a is . m inutos e podem ocorrer novam ente a cada uma
1. Cálculos (pedras) de cálcio sã o m a is c o m u n s , ou duas horas.
e s p e c ia lm e n t e e m h o m e n s co m 2 0 -3 0 a n o s
d e id a d e . O c á lc io c o m b in a c o m o u t r a s
s u b s tâ n c ia s , c o m o o x a la t o , f o s f a t o o u c a r­ Sinais e sintomas
b o n a t o p a ra f o r m a r u m c á lc u lo . O x a la t o ■ Dor inicial na região lateral do tronco e/ou
e s tá p r e s e n te e m d e t e r m in a d o s a lim e n t o s ,
abdome
c o m o e s p in a fr e e s u p le m e n t o s d e v it a m in a
C . D o e n ç a s d o in t e s t in o d e lg a d o t a m b é m ■ A dor se move para a região inguinal, testí­
a u m e n t a m o risco d e sse t ip o d e c á lc u lo . culo ou lábios do pudendo
2. Cálculos de cistina se fo r m a m e m p e s so a s ■ Febre
q u e tê m cistin úria. E sta é u m a d o e n ç a a u - ■ Calafrios
to s s ô m ic a re c e ssiv a c a r a c t e r iz a d a p o r t r a n s ­
p o r t e t r a n s e p it e lia l d e f e it u o s o d e c is tin a
■ Náusea e vômito
q u e re s u lta n o a c ú m u lo d e c is tin a n a u rin a . ■ Hematúria
3. Cálculos de estruvita se fo rm a m em p a c ie n ­ ■ Disúria
te s in fe c ta d o s co m o rg a n is m o s p r o d u t o r e s ■ Urgência e frequência urinárias
d e a m ó n ia . O s c á lc u lo s sã o p o t e n c ia liz a d o s
p e la u rin a a lc a lin a e d ie ta s à b a se d e p la n ta s/ Fatores predisponentes
ric a s e m m a g n é s io . Esses c á lc u lo s sã o m a is ■ Idade: aumenta a partir da sexta década
fr e q u e n t e m e n t e e n c o n tr a d o s em m u lh e re s
co m h is tó ria d e in fe c ç õ e s d o t r a t o u r in á r io .
■ Sexo: masculino
Esses c á lc u lo s to rn a m - s e m u ito g ra n d e s . ■ Doença renal policística
4. Cálculos de ácido úrico se fo r m a m q u a n d o ■ Hiperparatireoidismo
h á á c id o ú ric o e m e x c e sso n a u r in a . O á c id o ■ Cistinúria
ú ric o é o p ro d u to d o m e ta b o lis m o d a p u rin a ■ Fatores relativos à dieta
e , c o n s e q u e n t e m e n t e , p o d e e s t a r r e la c io ­
n a d o co m d ie t a ric a em p r o t e ín a . O c o rre m
■ Hipercalciúria
co m m a is fr e q u ê n c ia e m p a c ie n te s co m g o ta ■ Baixo volume de urina
o u n a q u e le s em q u im io t e r a p ia . ■ Determinados medicamentos (p. ex., alguns
diuréticos e uso excessivo de laxante)

DIAGNÓSTICO
Cistinúria Secreção urinária elevada de cisteína, lisi- A apresentação do paciente, história, exame físi­
na, arginina e omitina co e resultados laboratoriais confirmam um diag­
Hipercalciúria Secreção urinária elevada de cálcio nóstico de ureterolitíase (cálculos uretéricos).
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 113

Ureterolitíase
Um cálculo uretérico tem mais probabilidade de
obstruir o ureter em uma das três áreas ao lon­
go do seu trajeto. Aferentes de dor que suprem
o ureter têm corpos celulares localizados nos
gânglios (sensitivos) da raiz posterior T11-L2.
Consequentemente, dor uretérica é referida aos
dermátomos T11-L2. Isso inclui a pele do ab­
dome que se estende sobre o trajeto do ureter
(incluindo a região lateral do tronco), a pele da
região inguinal, as partes anterior e medial da
coxa e o escroto/lábios vaginais.
■ A dor rítmica intensa começando na re­
gião lateral do tronco e irradiando-se para
o abdome, região inguinal e escroto, nesse
paciente, é consistente com cólica ureté­ FIGURA 3.5.4 TC sem meio de contraste do
rica (i.e., dor proveniente de cálculo ure­ corte coronal através da cavidade abdominal.
Seta vermelha mostra cálculo de 6 mm no inte­
térico).
rior do terço proximal do ureter esquerdo.
■ Os resultados do teste laboratorial forne­
F o n te : Fig. 97-1A em Tin tin alli's E m e rg e n c y M e d ic in e , 7e.
cem suporte adicional para esse diagnós­
tico, incluindo níveis elevados de leucó­
citos e cálcio sérico. A urinálise mostrou
■ Os estudos diagnósticos por imagem (exa­
eritrócitos, leucócitos e cristais. O pacien­
me de TC abdominal sem contraste) confir­
te provavelmente tem infecção do trato
maram cálculo uretérico em vez de cálculo
urinário, que seria confirmado pela cultu­
renal.
ra de urina.
■ A TC helicoidal confirma a presença de um Pielonefrite
cálculo na parte abdominal do ureter, ime­ A pielonefrite é uma infecção sintomática do
diatamente distai à pelve renal (Fig. 3.5.4). rim, considerada como infecção da parte supe­
rior do trato urinário.
Nefrolitíase
Cálculos renais se formam igualmente nas su­ ■ A pielonefrite é normalmente determinada
perfícies das papilas renais ou no interior do sis­ pela história e exame físico e confirmada
tema coletor renal. pela urinálise.
■ Os resultados dos estudos laboratoriais po­
■ Um cálculo localizado na pelve renal pro­
dem mostrar piúria, esterase leucocitária
duz edema renal intersticial, estira a cápsula
[teste de esterase leucocitária por sonda
fibrosa do rim e aumenta o rim (p. ex., ne-
(LET)] e hematúria. O teste de produção de
fromegalia).
nitrito (NPT) forneceria indícios para bac-
■ A presença de cálculos renais é uma causa
teriúria e proteinúria.
comum de hematúria.
■ Embora esse paciente apresente uma infec­
■ Dor tipo cólica conhecida como cólica re­
ção do trato urinário, essa não é a fonte da
nal geralmente começa na parte superolate­
dor conforme descrita.
ral do dorso, sobre o ângulo costovertebral
e, ocasionalmente, é subcostal. Essa dor
tende a permanecer constante e o padrão Edem a Tumefação da pele decorrente de acúmulo
depende do limiar de dor do indivíduo. Isso anormal de líquidos na tela subcutânea
não é consistente com a dor descrita nesse B acteriúria Bactérias na urina
paciente. Proteinúria Nível elevado de proteína na urina
CASO Baço rompido

Apresentação do paciente ■ Pulso: 112bmp


Um paciente com 32 anos de idade é atendi­ Frequência em repouso no adulto: 60 a
do no serviço de emergência com falta de ar. 100 bpm
Além disso, queixa-se de dor quando se senta Os seguintes achados foram observados no
ou deita. Quando em pé, a dificuldade de res­ exame físico do tórax e abdome:
pirar e a dor são menores. ■ Sibilo bilateral
■ Desconforto abdominal difuso
■ Dor no quadrante superior esquerdo (QSE)
Achados clínicos relevantes
com dor à palpação com descompressão
História súbita
O paciente relata que durante o dia caiu de ■ Sinal de Kehr positivo
seu quadriciclo. Relata ter sofrido uma “forte”
queda sobre o seu lado esquerdo, mas não sen­ Nota clínica
tiu qualquer dor após o acidente. Assim, termi­
nou o passeio e não buscou ajuda médica. Ao O sinal de Kehr ocorre quando o sangue prove­
niente de um baço lesionado irrita o diafragm a
retomar para casa, tomou banho, fez uma re­ e cria dor referida na região do ombro esquerdo.
feição e caiu no sono. Horas mais tarde, acor­
dou com falta de ar e dor intensa no abdome
que melhorou quando ficou de pé. Sentar ou Estudos diagnósticos por imagem
deitar exacerbava ambos os sintomas. ■ Radiografia do tórax foi normal.
■ Exame de TC do abdome mostrou hemo-
Exame físico peritônio.
Sinais vitais importantes:
■ PA: 105/70 mmHg
Problemas clínicos a considerar
Sistólica: 100-140 mmHg
Diastólica: 69-90 mmHg ■ Fratura de costela
■ Hemorragia retroperitoneal
■ Baço rompido

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM D or à palpação com descompressão súbita Dor


1. Descrever a anatomia do baço. provocada durante exame abdominal quando o
2. Descrever o espaço retroperitoneal e seus examinador remove a pressão repentinamente du­
conteúdos. rante a palpação. Esse sinal clínico está associa­
3. Descrever a anatomia das costelas. do com inflamação peritoneal (p. ex., peritonite,
4. Explicar a base anatômica para sinais e sinto­ apendicite)
mas associados com esse caso. Hemoperitônio Sangue no líquido peritoneal dentro
da cavidade peritoneal
H em orragia Evasão de sangue dos vasos:
■ Petéquia: < 2 mm de diâmetro
■ Equimose (contusão): > 2 mm
■ Púrpura: gmpo de petéquias ou equimoses
■ Hematoma: hemorragia resultante da elevação
da pele ou túnica mucosa
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 115

mago. Está associado com as costelas 9-11 e,


normalmente, não é palpável no exame físico
(Fig. 3.6.1).
O baço é o maior órgão linfático do cor­
po. Suas funções básicas são filtrar o sangue,
fagocitar eritrócitos envelhecidos e microrga­
nismos circulantes, suprimento de linfócitos B
e T imunocompetentes, e produzir anticorpos.
O baço possui uma cápsula de tecido conectivo
espesso. Septos se estendem da cápsula até a
profundidade do baço. Esses septos conduzem
vasos sanguíneos em direção ao centro do ór­
gão. O baço é muito vascular, e estima-se que
filtre de 10 a 15% do volume total de sangue a
cada minuto. Além disso, mantém em reserva
entre 40 a 50 mL de eritrócitos e 25% das pla­
quetas em circulação.
O baço é revestido com peritônio, exce­
to no hilo, onde os vasos esplénicos entram e
saem. Está conectado ao estômago e ao rim
FIGURA 3.6.1 Visão lateral esquerda mostran­
do a posição do baço em relação às costelas 9-11. esquerdo pelas pregas peritoneais, ligamentos
gastresplênico e esplenorrenal, respectivamente
(Fig. 3.6.2).
ANATOMIA PERTINENTE Esses ligamentos contribuem para a mobi­
Baço lidade do baço. O comprimento e a espessura
O baço se situa no QSE do abdome, imediata­ variam muito: ligamentos curtos e espessos di­
mente inferior ao diafragma e lateral ao estô­ minuem a mobilidade do baço.

r Cavidade peritoneal
Ligam ento falciform e

O m ento m enor
■ S aco m aior

B olsa om ental Nível da


V _______ J vértebra
T12

Recesso Estôm ago


costodiafragm ático

Fígado
Ligam ento
gastresplênico
D iafragm a

G lândula Baço
suprarrenal

Fáscia
transversal

Peritônio esplenorrenal
parietal

Lâm ina anterior


da fáscia renal esquerdo

G ordura perirrenal
posterior
G ordura pararrenal
da fáscia renal

FIGURA 3.6.2 Corte horizontal da cavidade abdominal, no nível do baço.


116 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 3.6-1 Impressões na face visceral do baço


Impressão Vísceras Relação com o hilo
Gástrica (maior impressão) Estômago Anterior
Renal Rim esquerdo Posterior
Cólica Flexura esquerda do colo Inferior
Face pancreática Cauda do pâncreas Intermediária, entre o hilo e a
impressão cólica

O baço possui duas faces: sos gástricos curtos. As artérias gástricas curtas
se ramificam a partir da artéria esplénica antes
1. A face diafragmática é lisa, convexa e
que esta entre no baço. Formam a irrigação san­
ocupa o hemidiafragma esquerdo.
guínea básica do fundo do estômago.
2. A face visceral é irregular. Possui múltiplas
impressões formadas pelas vísceras adja­
centes. A Tabela 3.6.1 resume as impres­ Nota clínica
sões viscerais no baço. ■ Vasos esplénicos possuem ram os pequenos
m últiplos que se distribuem para o corpo e a
Suprimento sanguíneo cauda do pâncreas.
O baço é irrigado pela artéria esplénica
■ Em g e ral, a cauda do pâncreas encontra-se
(Fig. 3.6.3A). E o maior ramo do tronco ce­ próxim o do hilo esplénico e é danificada du­
líaco. A artéria esplénica segue ao longo da rante a esplenectom ia.
margem superior do pâncreas, e durante o seu
curso sinuoso “insinua-se” aleatoriamente no
tecido pancreático. A artéria esplénica comu- Espaço retroperitoneal
mente se bifurca próximo do hilo do baço, for­ O espaço retroperitoneal (retroperitônio) é
mando ramos que irrigam os polos superior e uma área anatômica na cavidade abdominal,
inferior do baço. localizada posterior (retro) ao peritônio parie­
A veia esplénica segue com a artéria tal, na parede abdominal posterior (Fig. 3.6.2).
(Fig. 3.6.3B) e se une à veia mesentérica supe­ O espaço retroperitoneal é limitado pelo diafrag­
rior para formar a veia porta do fígado. A veia ma superiormente e posteriormente pela coluna
mesentérica inferior frequentemente se une à vertebral, músculos psoas, ilíaco e quadrado do
veia esplénica. Em geral, a irrigação arterial e a lombo. O espaço retroperitoneal é subdividido
drenagem venosa do baço são acrescidas por va­ em três partes (de anterior para posterior):

• . *

B aço

A . e s p lé n ic a V . e s p lé n ic a

T ro n c o c e lía c o
V . m e s e n té ric a V . m e s e n té ric a
s u p e rio r in fe rio r

FIGURA 3.6.3 Visão anterior do baço e seu suprimento sanguíneo. (A) Artérias e (B) veias.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 117

TABELA 3.6.2 Estruturas localizadas nas subdivisões do espaço retroperitoneal


Espaço pararrenal an terio r Espaço perirrenal Espaço pararrenal posterior

Parte abdominal da aorta Glândulas suprarrenais Gordura


Veia cava inferior
Pâncreas Rins
Colo ascendente Vasos renais
Colo descendente
D uodeno
Parte descendente (2a parte)
Parte horizontal (3a parte)
Parte ascendente (4a parte)

1. O espaço pararrenal anterior se situa en­ 3. Costelas flutuantes (11-12) terminam na


tre o peritônio parietal e a lâmina anterior musculatura posterior do abdome e não
da fáscia renal. estão fixadas ao esterno. Algumas fontes
2. O espeço perirrenal é limitado pelas lâmi­ incluem as costelas flutuantes como subca­
nas anterior e posterior da fáscia renal. tegorias das costelas falsas.
3. O espaço pararrenal posterior se situa
As costelas e outras partes do esqueleto e parede
entre a lâmina posterior da fáscia renal e
torácicos fornecem projeção para órgãos do tó­
os músculos da parede abdominal poste­
rax e abdome.
rior.
As estruturas localizadas dentro das subdivisões Notas clínicas
do espaço retroperitoneal estão resumidas na
■ As costelas 4-9 são as mais comumente fratu­
Tabela 3.6.2. radas.
Estruturas retroperitoneais ■ Uma costela tem mais probabilidade de sofrer
fratura no ponto de impacto ou no ângulo da
Estruturas retroperitoneais se situam na pa­ costela.
rede abdominal posterior e possuem uma lâmi­
na única de peritônio parietal na face anterior
(Tabela 3.6.3). Os órgãos são considerados RACIOCÍNIO CLÍNICO
secundariamente retroperitoneais se tinham um Esse paciente apresenta-se com sinais e sinto­
mesentério no início do desenvolvimento, mas mas relacionados a trauma abdominal não
subsequentemente perderam o mesentério à me­ penetrante.
dida que assumiram sua posição permanente na
parede abdominal posterior.
TABELA 3.6.3 Órgãos retroperitoneais
Costelas
Prim eiram ente Secundariam ente
Existem 12 pares de costelas; ossos planos cur­ retroperitoneais retroperitoneais
vados estreitos, que se articulam com as vérte­
Glândulas suprarrenais Pâncreas (cabeça, colo,
bras torácicas posteriormente. Anteriormente, a Rins corpo)
maioria das costelas se conecta com o esterno Ureteres A ca ud a é in tra p e rito n e a l,
via cartilagens costais. Existem três classifica­ Bexiga urinária d e n tro d o lig a m e n to

ções de costelas: Parte abdominal da aorta e sp le n o rre n a l


Veia cava inferior Duodeno (partes
1. Costelas verdadeiras (1-7) se fixam ao es­ Esôfago (parte descendente, horizontal
abdominal) e ascendente)
terno diretamente pela cartilagem costal. Reto (parte superior) A p a rte s u p e r io r é
2. Costelas falsas (8-10) se fixam ao esterno in tra p e rito n e a l
indiretamente via compartilhamento das Colo ascendente
cartilagens costais. Colo descendente
118 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Fratura da costela face inferior desse espaço. Esse hematoma pode


Fraturas simples (fechadas) das costelas (i.e., não ser observado durante o exame físico. Um
não cominutiva) são a forma mais comum de hematoma retroperitoneal é mais comumente
lesão torácica. Um trauma direto nas costelas uma consequência de impacto traumático ou de­
pode resultar na fratura de uma ou mais costelas corrente de ferimento penetrante no abdome.
e/ou cartilagens costais. As costelas são espe­ A lesão resulta em sangramento retroperitoneal
cialmente vulneráveis em consequência de sua após dano à veia cava inferior e/ou parte abdo­
localização subcutânea. minal da aorta ou aos vasos que irrigam os ór­
gãos retroperitoneais.
Notas clínicas Sinais e sintomas
■ Separações costocondrais ocorrem quando a ■ Dor abdominal
cartilagem costal de uma costela se separa do ■ Dor lombar
esterno e provocam dor sem elhante àquela ■ Sinal do psoas positivo
das fratu ras das costelas.
■ Sinal de Cullen positivo
■ Pancada forte no tórax pode fratu rar o esterno.
■ Sinal de Grey Tumer positivo
Fatores predisponentes
Sinais e sintomas
■ Trauma relevante (maior)
■ Dor na inspiração
■ Trauma irrelevante (menor) em pacientes
■ Dor paraestemal
com fatores de coagulação defeituosos
■ Dispneia
■ História de procedimentos vasculares fe-
■ Dor local no sítio da lesão
morais invasivos
Fatores predisponentes
■ Idade: mais comum com o envelhecimento Notas clínicas
■ Trauma ou história de traumatismo
■ Sinal do psoas refere-se à dor provocada com
■ Esportes de contato a extensão passiva do quadril.
■ Osteoporose ■ Sinal de Cullen é edema superficial e descolo­
■ Lesão cancerosa ração apurpurada da tela adiposa subcutânea
em torno do umbigo. Esse sinal é frequente­
mente visto em conjunto com o sinal de Grey
Notas clínicas Turner.
■ A proxim adam ente 25% das fraturas das coste­ ■ Sinal de Grey Turner é uma descoloração apur­
las não são visíveis com imagem radiográfica e purada da pele e tela subcutânea das regiões
precisam ser diagnosticadas pelo exam e físico. laterais do tronco.
Pacientes podem te r uma equim ose, espasmos As causas básicas para os sinais de Cullen e Grey
musculares sobre as costelas e dor aguda caso Turner incluem:
a costela seja tocada no ponto da lesão.
■ Sangramento decorrente de trauma não pe­
■ O osso p ro em in en te p ontiag ud o associado netrante (contuso) no abdome, decorrente de
com fratu ra da costela pode lesionar m em bra­ aneurisma roto da parte abdominal da aorta e
nas (túnicas), vasos sanguíneos e/ou órgãos das de gravidez ectópica rota.
cavidades torácica ou abdom inal.
■ Pancreatite aguda com dano aos vasos sanguí­
neos locais.
Hemorragia peritoneal e hematoma
Uma hemorragia no espaço retroperitoneal re­
sulta em hematoma que pode ser localizado na
H em atom a Extravasamento localizado de sangue,
normalmente coagulado
Edem a Tumefação da pele decorrente de acúmulo
F ra tu ra cominutiva Fratura com três ou mais frag­ anormal de líquido na tela subcutânea
mentos Aneurism a Dilatação circunscrita de uma artéria em
Dispneia Dificuldade de respirar; falta de ar comunicação direta com o lúmen
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 119

Baço rompido DIAGNÓSTICO


Um baço rompido (roto) é qualquer rompimen­ A apresentação do paciente, história médica,
to da cápsula do baço. A ruptura esplénica po­ exame físico e estudos diagnósticos por imagem
tencialmente permite que um grande volume de confirmam um diagnóstico de baço rompido,
sangue vaze para a cavidade peritoneal. Pacien­ decorrente de trauma abdominal.
tes com esse tipo de lesão podem necessitar de
cirurgia de emergência, uma vez que o sangue Baço rompido
que escapa do baço está sob pressão arterial O baço é o órgão mais comumente lesionado no
e um grande volume pode ser perdido em um trauma abdominal contuso. O baço se situa late­
curto espaço de tempo. Com um rompimento ral ao estômago, no quadrante superior esquerdo
menor, o sangramento pode parar sem inter­ do abdome, protegido pela caixa torácica. O san­
venção cirúrgica. O rompimento de um baço gue proveniente do baço rompido mais frequen­
normal é mais provavelmente resultado de trau­ temente entra na cavidade peritoneal (Fig. 3.6.4).
matismo. Rompimentos espontâneos podem
ocorrer se o baço está aumentado (p. ex., quan­ ■ O hemoperitônio é um sinal cardinal (prin­
do o sistema imune está comprometido, como cipal) e foi confirmado pela TC de abdome.
na mononucleose). O hemoperitônio provoca dor abdominal
difusa; porém, é mais provável que irrite o
Notas clínicas peritônio parietal adjacente ao baço. Isso
resulta em dor significativa no QSE e dor à
■ Em bora protegido pela caixa torácica, o baço
palpação com descompressão súbita.
perm anece o órgão mais com um ente lesio­
nado em todos os grupos etários com traum a ■ Hipersensibilidade no ombro esquerdo
contuso no abdom e. (sinal de Kehr) também pode estar presen­
■ A situação na qual um traum a contuso no ab­ te em virtude da irritação da parte diafrag-
dome ocorre inclui acidentes autom obilísticos, mática do peritônio parietal e dor referida
violência dom éstica, eventos esportivos e aci­
dentes incluindo guidões de bicicleta.
aos dermátomos C3-5.
■ O sangue que preenche o recesso subfrêni-
co da cavidade peritoneal também exerce
Sinais e sintomas pressão no diafragma, provocando dispneia.
■ Taquicardia ■ Se o sangramento (hemorragia) intra-abdo-
■ Hipotensão minal excede 5-10% do volume de sangue
■ Queda de hematócrito circulante, sinais clínicos de choque prema­
■ Choque turo podem se manifestar. Sinais incluem
■ Hipersensibilidade do QSE taquicardia, taquipneia, inquietação e an­
■ Esplenomegalia siedade.
■ Embora não fosse observado nesse pacien­
Fatores predisponentes
te, o aumento do hemiperitônio leva à dis­
■ Trauma ou história de traumatismo
tensão abdominal, com defesa muscular da
■ Aumento patológico (p. ex., mononucleose
parede abdominal e choque evidente.
infecciosa, Aids e leucemia)

Fratura da costela
As costelas formam a maior parte do esqueleto
torácico. Fragmentos das costelas fraturadas pe­
netram na parede abdominal e ferem o peritônio
T aquicardia Frequência cardíaca elevada: > 1 0 0
bpm (frequência cardíaca normal no adulto: 55 a
100 bpm)
Hipotensão Diminuição anormal na pressão arterial Taquipneia Frequência respiratória elevada (fre­
Hematócrito Teste sanguíneo que mensura o percen­ quência respiratória normal no adulto: 14-18 ci­
tual dos eritrócitos no sangue total clo s/min).
120 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ As imagens radiográficas não indicaram


fratura de costelas neste paciente.

Hemorragia retroperitoneal
O espaço retroperitoneal localiza-se entre o pe-
ritônio parietal e a parede abdominal posterior.
O limite anterior desse espaço é elástico e, por
isso, qualquer doença das vísceras retroperito-
neais ou acúmulo de sangue nesse espaço ex-
pande-se anteriormente na direção da cavidade
peritoneal.
■ Hemorragia retroperitoneal pode resultar de
trauma relevante (maior). Além disso, pode
FIGURA 3.6.4 Exame de TC mostrando hemo-
peritônio após lesão ao baço. ocorrer secundário a um trauma irrelevante
F o n te : Fig. 299.4.1 A em T in tin a lli's E m e rg e n c y M e d ic in e ,
(menor), em indivíduos com transtornos de
7e. coagulação.
■ Esse tipo de hemorragia pode ocorrer como
consequência de procedimentos invasivos
e vísceras subjacentes (especialmente o fígado e que incluem os vasos femorais, como cate-
o baço). Isso leva a hemotórax, pneumotórax ou terismo da artéria coronária.
hemoperitônio. Costelas 4 a 9 são as mais co- ■ Dor lombar (lombalgia) e dores abdomi­
mumente lesionadas. nais são sintomas típicos e pacientes fre­
■ Em pacientes com múltiplas fraturas de cos­ quentemente exibem um sinal do psoas
telas (especialmente as costelas 9 a 11), uma positivo.
hipotensão sem explicação pode ser conse­ ■ Exame de TC do abdome não indicou he­
quência de sangramento (hemorragia) intra- matoma retroperitoneal nesse caso.
-abdominal decorrente do fígado ou baço.
■ Pacientes com múltiplas fraturas de coste­
las costumam ter dificuldade para respirar Hemotórax Sangue na cavidade pleural
profundamente ou tossir. Pneumotórax Ar ou gás na cavidade pleural

Q U E S T Õ E S DE R E V I S Ã O

1. Um paciente apresenta úlcera gástrica, locali­ A. Gordura pararrenal


zada na parte posterossuperior do canal pilóri- B. Peritônio parietal
co. A úlcera perfurou a parede do estômago e C. Gordura perirrenal
um vaso que irriga a região. Qual artéria corre D. Cápsula fibrosa do rim
mais risco em consequência dessa úlcera? E. Fáscia renal
A. Gastroduodenal 3. Um homem com 63 anos de idade se apre­
B. Gástrica esquerda senta na clínica com dor abdominal crônica
C. Gástrica direita que aumentou de intensidade durante o mês
D. Gastromental direita passado. O paciente tem uma longa história de
E. Gástrica curta alcoolismo. Estudos diagnósticos por imagem
2. Um homem com 58 anos de idade é diagnos­ confirmam um diagnóstico de pancreatite crô­
ticado com um tumor no polo superior do rim nica, com erosão do pâncreas e dano às estru­
esquerdo. Durante uma abordagem posterior turas adjacentes. Qual artéria corre mais risco
do tumor, o cirurgião encontrará primeiro: nesse paciente?
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 121

A. Hepática comum firma a presença de um grande cálculo biliar


B. Gastroduodenal no dueto cístico. Aferentes de dor provenien­
C. Gastromental esquerda tes do dueto cístico são transportados nos:
D. Gástrica curta A. Nervos esplâncnicos maiores
E. Esplénica B. Nervos intercostais
4. Um homem com 29 anos de idade se apresen­ C. Nervos esplâncnicos menores
ta na clínica com dor abdominal difusa origi­ D. Nervos frênicos
nada na região inguinal. Durante o exame físi­ E. Nervos vagos (NC X)
co, uma pequena massa redutível é observada 8. Durante cirurgia laparoscópica realizada para
na região inguinal. O médico explicou que remover o cálculo, o cirurgião observa uma
provavelmente era uma hérnia inguinal. Du­ estrutura dilatada na margem livre do omento
rante a correção cirúrgica, um diagnóstico de menor. Essa estrutura mais provavelmente é:
hérnia inguinal indireta é confirmado. Como o
A. Dueto colédoco
cirurgião é capaz de fazer esse diagnóstico?
B. Artéria hepática comum
A. O saco hemiário se estende além do anel C. Dueto hepático comum
inguinal superficial. D. Dueto pancreático principal
B. O saco herniário se originou lateral à ar­ E. Artéria hepática própria
téria epigástrica inferior.
C. O saco hemiário rompeu a foice inguinal. 9. Uma paciente é admitida no serviço de emer­
D. O paciente tinha menos de 45 anos de gência após um acidente, durante o qual so­
idade. freu trauma contuso no abdome e dano ao
E. A hérnia era redutível. baço. Durante esplenectomia de emergência, a
artéria esplénica é ligada proximal à sua rami­
5. Uma úlcera péptica perfurada é diagnosti­ ficação perto do hilo do baço. Qual estrutura,
cada em um paciente com 41 anos de idade. também irrigada pela artéria esplénica, corre­
Durante a cirurgia de correção, uma pequena ria risco caso a artéria fosse ligada inadequa­
quantidade de sangue é observada posterior ao damente?
estômago. Essa parte da cavidade peritoneal é
o (a): A. Corpo do pâncreas
B. Fundo do estômago
A. Espaço supracólico C. Rim esquerdo
B. Espaço infracólico D. Lobo esquerdo do fígado
C. Saco maior
E. Curvatura menor do estômago
D. Bolsa omental
E. Espaço retroperitoneal 10. Um paciente é diagnosticado com tumor ma­
ligno na cabeça do pâncreas. Durante a cirur­
6. Durante uma resseção no intestino, o cirur­
gia para remoção do tumor, o cirurgião iden­
gião move o colo descendente da parede ab­
tifica e protege as estruturas associadas com
dominal posterior. Qual é a irrigação sanguí­
essa parte do pâncreas. Quais estruturas não
nea para essa parte do colo?
correriam risco durante essa cirurgia?
A. Cólica esquerda
A. Dueto pancreático acessório
B. Gastromental esquerda
B. Dueto colédoco
C. Gonadal (testicular/ovárica) esquerda
C. Dueto hepático comum
D. Renal esquerda
D. Dueto pancreático principal
E. Cólica média
E. Artéria pancreático-duodenal superior
As questões 7 e 8 referem-se ao caso clínico se­
11. Um paciente é diagnosticado com abscesso na
guinte.
face superior do rim esquerdo. Ele se queixa
7. Uma paciente é admitida no hospital com dor de dor não apenas na região lateral esquer­
abdominal aguda. Ela afirma que sentiu náu­ da, mas também de dor no ombro esquerdo.
sea e vômito no dia anterior. O exame físico O exame físico não revela problemas muscu-
revela sensibilidade acentuada no quadrante loesqueléticos no ombro. O médico explica
superior direito e o ultrassom do abdome con­ que a dor no ombro é dor referida, provocada
122 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

pelo abscesso que irrita uma estrutura adja­ principais ramos, o que provoca isquemia nos
cente. Qual estrutura é a fonte mais provável órgãos que irrigam. Qual órgão provavelmen­
de dor? te é o menos afetado:
A. Corpo do pâncreas A. Corpo do pâncreas
B. Lobo esquerdo do fígado B. Vesícula biliar
C. Peritônio parietal na parte torácica do C. Cabeça do pâncreas
diafragma D. Lobo quadrado do fígado
D. Fáscia renal na glândula suprarrenal es­ E. Baço
querda 13. Durante a resseção do fígado, o cirurgião liga
E. Peritônio visceral no intestino grosso a artéria hepática direita. Qual(ais) lobo(s) do
12. Um homem com 69 anos de idade, com his­ fígado é(são) irrigado(s) por essa artéria?
tória de hipercolesterolemia e aterosclerose A. Lobos direito e esquerdo
avançada, é admitido no serviço de emer­ B. Lobos caudado e direito
gência com dor abdominal intensa, náusea C. Lobos quadrado e direto
e vômito. Estudos diagnósticos por imagem D. Apenas o lobo direito
revelam estenose do tronco celíaco e de seus E. Lobos quadrado, caudado e direito
C a p ít u lo

Pelve
I
Hiperplasia prostática
CASO benigna

Apresentação do paciente Testes laboratoriais


Um homem branco, com 65 anos de idade, vai Valor de
Teste Valor referência
à clínica de medicina familiar queixando-se de
Eritrócitos (contagem) 4,5 4,3-5,6 X 106/mm3
dificuldade progressiva para urinar, nos últi­
Hematócrito 40 38,8-46,4%
mos seis meses.
Leucócitos 7,9 3,54-9,06 X 103/mm3
(contagem)
Achados clínicos relevantes Antígeno específico 7 0,0-4,0 ng/mL
da próstata (PSA)
História
O paciente relata a necessidade frequente de
urinar. O fluxo de urina é fraco, começando e Nota clínica
V

parando, e “goteja” no final. As vezes, também PSA é uma proteína produzida pelas células da
sente uma sensação de queimação quando urina. próstata. Níveis de PSA são elevados com pros­
ta tite , hiperplasia prostática benigna ou câncer
Exame físico de próstata. No entanto, níveis de PSA não são
diagnósticos entre hiperplasia e câncer.
■ Exame de toque retal (ETR) (Fig. 4.1.1)
revelou próstata aumentada, com face
posterior firme, lisa e simétrica, sem hi- Problemas clínicos a considerar
persensibilidade.
■ Hiperplasia prostática benigna (HPB)
■ Carcinoma de próstata

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM A parte prostática da uretra atravessa a


próstata, recebendo não apenas os óstios das
1. Descrever a anatomia da próstata.
2. Explicar a base anatômica para sinais e sinto­ glândulas da próstata, mas também aqueles dos
mas associados com esse caso. duetos ejaculatórios.
A próstata está contida em uma cápsula fi­
brosa e é constituída por numerosas glândulas
tubuloalveolares compostas, arrumadas con-
ANATOMIA PERTINENTE centricamente em torno da parte prostática da
Próstata uretra:
A próstata é a maior glândula acessória do
■ Glândulas mucosas estão mais próximas
sistema genital interno masculino (sistema re­
da parte prostática da uretra
produtor). No adulto, a próstata mede 4 cm
■ Glândulas submucosas são periféricas às
(transversal), 3 cm (superoposterior) e 2 cm (an­
glândulas mucosas
teroposterior). A próstata adulta saudável pesa
aproximadamente 20 g, é simétrica e não tem
nódulos palpáveis. Um sulco mediano se situa
Hiperplasia Aumento no tamanho de um tecido ou
entre os dois lobos laterais. Com o envelheci­ órgão em virtude do aumento no número de célu­
mento, a próstata pode aumentar: por volta dos las (antônimo: hipertrofia)
40 anos, pode atingir o tamanho de um damas­ Palpação Exame físico com a(s) mão(s) para avaliar
co; por volta dos 60 anos, pode ter o tamanho de órgãos, massas, infiltração, batimento cardíaco,
um limão. pulso ou vibrações nas cavidades do corpo.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 125

Próstata normal
Próstata aumentada

Bexiga urinária

M. esfincter externo do ânus

Sínfise púbica
Bulbo do pênis

Parte prostática da uretra Parte membranácea da uretra

Diafragma urogenital

FIGURA 4.1.1 V is ã o s a g it a l m e d ia n a d a p e lv e m a s c u li n a , m o s t r a n d o u m e x a m e d e t o q u e r e t a l .
A f a c e p o s t e r i o r d a p r ó s t a t a e a s g l â n d u l a s s e m in a is p o d e m s e r p a l p a d a s p e la p a r e d e a n t e r i o r
do re to .

■ Glândulas prostáticas principais estão lo­ me) do ejaculado. Entre as proteínas secretadas
calizadas próximo da periferia da próstata pela próstata, a enzima proteolítica PSA ajuda a
liquefazer o ejaculado para auxiliar na mobilida­
Duetos excretores da próstata (geralmente 20 a
de dos espermatozóides.
30) se abrem na parte prostática da uretra.
Anatomicamente, são definidos quatro lo­ Relações anatômicas
bos prostáticos (Fig. 4.1.2): As relações anatômicas da próstata são apresen­
tadas na Figura 4.1.3 e delineadas na Tabela
1. Lateral (direito e esquerdo)
4.1.1.
2. Médio
Em virtude da relação da próstata com o
3. Anterior (istmo)
reto, durante o exame de toque retal consegue-
4. Posterior
-se palpar a próstata.
Clinicamente, são definidas quatro zonas:
Suprimento sanguíneo e linfáticos
1. Periférica A rede vascular da próstata é mostrada na
2. Central Figura 4.1.4.
3. De transição (periuretral)
■ Suprimento arterial é proveniente dos ra­
4. Fibromuscular
mos da artéria ilíaca interna, incluindo as
A zona fibromuscular contém músculo liso que artérias vesical inferior, pudenda interna
ajuda a expelir o líquido prostático. e retal média.
A secreção prostática é um líquido leito­ ■ A drenagem venosa da próstata é realizada
so fino, ligeiramente acidífero (pH 6,1-6,5) que por meio do plexo venoso prostático que
contribui com aproximadamente 30% (do volu­ drena para a veia ilíaca interna. O sangue
126 Í Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Corte sagital Corte


mediano transverso

Anterior
Lobos
Laterais
Médio
Anterior (istmo da próstata)
Posterior

Anterior Posterior Posterior

Zonas
Periférica
■ Central
De transição (periuretral)
I Fibromuscular

FIGURA 4.1.2 L o b o s e z o n a s d a p r ó s t a t a . H ip e r p la s ia d a s g lâ n d u la s m u c o s a s n a z o n a d e t r a n s iç ã o é
r e s p o n s á v e l p e la H B P . E m c o n t r a p a r t id a , a m a io r ia d o s c â n c e r e s se o r ig in a n a s z o n a s c e n t r a l e p e r if é r ic a .

proveniente desse plexo também se anas­ A linfa proveniente da próstata drena não
tomosa com o plexo venoso vésical, assim apenas para os linfonodos ilíacos internos,
como com o plexo venoso vertebral inter­ mas também para os linfonodos sacrais
no (não mostrado). (não mostrado).

Ducto
deferente
Glândula
seminal
Ampola do dueto
deferente

Próstata

“Diafragma Sulco mediano


urogenital”- posterior

FIGURA 4.1.3 V is ã o p o s t e r io r d a p r ó s t a t a m o s t r a n d o s u a s r e la ç õ e s a n a t ô m ic a s . U m s u lc o m e d ia n o
p o s t e r io r in d ic a a s e p a r a ç ã o d o s lo b o s la t e r a is d ir e it o e e s q u e r d o .
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 127

TABELA 4.1.1 Relações anatôm icas da esplâncnicos pélvicos e depois seguem


próstata pelos plexos hipogástrico superior e
Estrutura(s) aórtico. Após fazer sinapse nos gânglios
Direção relacionada(s) Nota situados no plexo hipogástrico superior,
Anterior ■ Sínfise púbica Parte inferior as fibras pós-ganglionares entram no ner­
Posterior ■ Ampola do reto vo hipogástrico e, em seguida, no plexo
Superior ■ Bexiga urinária Palpável se hipogástrico inferior. As fibras deixam
■ Glândulas seminais distendido esse plexo ao longo dos plexos periarte-
■ Ampola do dueto Palpável se
deferente aumentado
riais para entrar no plexo prostático. As
Inferior ■ Músculos esfincter fibras simpáticas são vasomotoras. Além
da uretra e perineais disso, controlam a musculatura do esfinc-
profundos ter pré-prostático (da uretra), que é impor­
Lateral ■ M. levantador do
tante para evitar que o ejaculado entre na
ânus
bexiga urinária.
Axônios parassimpáticos pré-ganglio-
nares se originam de células no corno
Suprimento nervoso
lateral S2 a S4. Emergem como nervos
A próstata recebe inervação autônoma do plexo
esplâncnicos pélvicos e contribuem com
(nervoso) prostático.
o plexo hipogástrico inferior. Essas fibras
■ Simpático (eferente visceral). Axônios acompanham os plexos periarteriais até os
simpáticos pré-ganglionares se originam gânglios terminais, próximos da próstata.
a partir de células presentes no corno la­ Fibras parassimpáticas pós-ganglionares
teral T12-L1 da medula espinal. Essas fi­ inervam o músculo liso da cápsula pros-
bras deixam a medula espinal via nervos tática.

Veias Artérias
1. Ilíaca interna 1. Ilíaca interna 1. Ilíaco interno
2. Vesical superior 2. Vesical superior 2. Obturador
3. Vesical inferior 3. Vesical inferior 3. Vesical
4. Pudenda interna 4. Retal média 4. Pudendo interno
5. Plexo venoso prostático 5. Pudenda interna 5. Retal médio
6. Plexo venoso vesical
V J V____________
FIGURA 4.1.4 R e d e v a s c u la r d a p r ó s t a t a ( v is ã o p o s t e r io r ) . (A) S u p r im e n t o a r t e r ia l ( v e r m e lh o ) e d r e ­
n a g e m v e n o s a ( a z u l) e ( B ) d r e n a g e m l in f á t i c a .
128 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

RACIOCÍNIO CLÍNICO Sinais e sintomas


Esse paciente apresenta sinais e sintomas de ■ Estágios iniciais frequentemente assinto-
prostatismo, consistente com estreitamento da máticos
parte prostática da uretra. ■ Exame de toque retal revela face posterior
dura, com nódulo(s) palpável(eis); “sulco
Hiperplasia prostática benigna mediano” pode não estar evidente
Hiperplasia prostática benigna (HPB) é o tumor ■ PSA sérico elevado
benigno mais comum nos homens. Com a idade, ■ Prostatismo
as glândulas mucosas, na zona de transição, so­ ■ Metástases em estágios avançados
frem proliferação celular, o que leva ao estreita­ Fatores predisponentes
mento da parte prostática da uretra. ■ Idade: raro < 40 anos; aumenta com o en­
Sinais e sintomas velhecimento (> 65 % dos casos são em ho­
■ Prostatismo (frequência, noctúria, urgên­ mens acima dos 65 anos de idade)
cia, hesitação, fluxo diminuído e sensação ■ Raça: mais comum em afro-americanos;
de não ser capaz de esvaziar a bexiga) menos comum em asiáticos americanos e
■ Próstata aumentada com face posterior fir­ nativos americanos
me, lisa e simétrica (“sulco prostático me­ ■ Alimentação: rica em gordura
diano” pode estar obliterado) ■ História familiar
■ Ausência de hipersensibilidade prostática
ou nódulos palpáveis Notas clínicas
■ PSA sérico elevado ■ HPB não está ligada a câncer de próstata e não
aum enta as chances de te r câncer de próstata.
Fatores predisponentes
■ Câncer de próstata g eralm ente se dissem ina
■ Idade: 50% dos homens na faixa dos 50 inicialm ente para as glândulas sem inais e be­
anos; > 90% em homens após os 80 anos xiga u rin ária. Além disso, pode se dissem inar
para ossos adjacentes. A m etástase hematogê-
nica para a coluna vertebral via plexos venosos
Notas clínicas vertebral e prostático é facilitad a pela ausên­
■ A c h a d o s n e g a t iv o s n o e x a m e d e t o q u e r e t a l
cia de válvulas nesses canais venosos.
n ã o d e s c a rta m H P B , u m a v e z q u e o c o rre f lu x o ■ Metástase para o reto é menos comum, porque
u r in á r io o b s t r u íd o se m a u m e n t o p a lp á v e l d a a fáscia própria dos órgãos in trap e rito n e ais
p r ó s ta ta . (fáscia retroprostática; fáscia de D enonvillier),
■ U r in á lis e é in d ic a d a p a ra d e s c a r t a r h e m a t ú r ia
separa o reto das estruturas geniturinárias.
o u o u tr o in d íc io d e in fe c ç ã o n o t r a t o u r in á r io .

DIAGNÓSTICO
Carcinoma de próstata A apresentação do paciente, a história médica e o
Câncer de próstata é um adenocarcinoma (i.e., exame físico confirmam um diagnóstico de HPB.
neoplasma epitelial maligno nas estruturas glan­
dulares). A maioria dos cânceres de próstata Hiperplasia prostática benigna
se origina na zona periférica (70%) ou central HPB inclui proliferação celular na zona de tran­
(25%). Exame de toque retal é usado para es- sição (periuretral) da próstata e resulta no au­
tadiamento inicial, quando o tumor é palpável, mento prostático. Se a próstata estiver suficien­
e a biópsia por agulha transuretral é usada para temente aumentada, o extravasamento de urina
confirmação e graduação. da bexiga pode ser restrito. HPB é uma condição

Noctúria Miccção excessiva à noite Hematogênico Disseminação via rede vascular


H em atúria Sangue na urina
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 129

normal do envelhecimento: 50% dos homens têm ca da próstata. Muitos pacientes com carcinoma
HPB por volta dos 60 anos de idade e esse núme­ de próstata são assintomáticos e diagnosticados
ro aumenta para 90% por volta dos 85 anos. após exame de rotina (para níveis de PSA ou de
toque retal) e biópsia.
■ O paciente tem fator de risco para HPB, de­
vido à idade. ■ Com câncer de próstata, a face posterior da
■ A ausência de dureza e nódulos na face pos­ próstata é dura, nódulos são palpáveis e o
terior da próstata é consistente com HPB. “sulco mediano” pode não estar evidente.

Carcinoma de próstata HPB e carcinoma de próstata podem compar­


Ao contrário da HBP, a maioria dos cânceres de tilhar sinas e sintomas, incluindo prostatismo e
próstata (70%) se desenvolve na zona periféri­ níveis elevados de PSA.
CASO Gravidez tubária

Apresentação do paciente ■ Útero palpável, mas sensível


Uma mulher branca, com 24 anos de idade, é ■ Sem sangramento ou corrimento vaginal
admitida no serviço de emergência queixando- ■ Sem indício de trauma
-se de dor abdominal intensa. Testes laboratoriais
Valor de
Achados clínicos relevantes Teste Valor referência
História Erltrócito (contagem) 4,5 4,3-5,6 x 106/mm3
A paciente está sentido dor aguda no quadrante Hematócrito 36 38,8-46,4%
inferior direito do abdome, que descreve como Leucócito (contagem) 6,7 3,54-9,06 x 103/mm3

10, em uma escala de 1 a 10. Sentiu náusea e Gonadotrofina 3.000 < 5 mIU/mL
coriônica humana
vômito durante as últimas quatro horas. A his­ (hCG)
tória médica da paciente inclui o parto anterior
de uma criança saudável. Sofreu de doença in­ Estudos diagnósticos por imagem
flamatória pélvica (DIP) há aproximadamente ■ Ultrassom transvaginal revelou cavidade
cinco anos. uterina vazia.

Notas clínicas Notas clínicas


Um sintom a perceptível é localizado, dor abdo­ ■ H C G é secretada pelo blastocisto e pela pla­
m inal intensa (aguda). A dor descrita pela pa­ centa. É detectada na urina a p artir de oito
ciente é decorrente do estím ulo de neurônios dias após a concepção. hCG sobe entre a 10a e
aferen tes som áticos, com receptores lo caliza­ 12a semanas de gravidez e cai para níveis re­
dos no peritônio p arietal. Esses respondem ao lativam ente baixos pelo restante da gravidez.
estiram ento ou à irritação do peritônio parietal ■ Durante o ultrassom transvaginal, o transdu­
adjacente ao órgão afetado. A estim ulação das to r é colocado na vagina, o que perm ite uma
fibras aferentes viscerais, com receptores na pa­ visualização mais clara do útero do que com
rede de um órgão, produziria uma dor m uito ultrassom abdom inal. Esse procedim ento de­
pouco localizada, crônica, vaga. tecta gravidezes intrauterinas com até cinco
sem anas de gestação.

Exame físico
Resultados dos exames pélvicos e abdominais: Problemas clínicos a considerar
■ Abdome hipersensível, não distendido, ■ Apendicite
com defesa muscular ■ Gravidez ectópica
■ Ruídos intestinais normais ■ Cisto ovariano (ovárico)
■ Órgãos genitais femininos externos estão ■ Doença inflamatória pélvica (DIP)
normais

Defesa m uscular Espasmo muscular (especialmente Palpação Exame físico com a(s) mão(s) para avaliar
da parede abdominal anterior) para minimizar o órgãos, massas, infiltração, batimento cardíaco,
movimento no local, na lesão ou doença ou próxi­ pulso ou vibrações nas cavidades do corpo.
mo destas (p. ex., inflamação associada com apen­
dicite ou diverticulite). Pode ser detectada com
palpação durante o exame físico
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 131

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM 3. Ampola - parte dilatada com paredes finas,
entre o istmo e o infundíbulo. E o segmento
1. D e scre ve r a a n a to m ia e a red e v a sc u la r das
tu b a s u te rin a s.
mais longo da tuba.
2 . D e sc re ve r as re la çõ e s a n a tô m ic a s e n tre as 4. Infundíbulo - Extremidade distai “funicu­
tu b a s u te rin a s e o u tro s ó rg ão s pélvicos fe m i­ lar”. Termina com as fímbrias (extensões di-
ninos. gitiformes) e se abre na cavidade peritoneal.
3 . E xp lica r a base a n a tô m ica para sinais e sin to ­
m as associados com esse caso. O istmo, a ampola e o infundíbulo são referidos
como as partes extramurais da tuba uterina.
Relações anatômicas
ANATOMIA PERTINENTE Um ovário se situa adjacente ao infundíbulo de
cada tuba uterina. Durante a ovulação, as fím­
Tubas uterinas
brias varrem a superfície do ovário para direcio­
Cada tuba uterina (trompa de Falópio) mede
nar o óvulo em direção à abertura (peritoneal)
aproximadamente 10 cm de comprimento e se
distai da tuba uterina.
estende posterolateralmente a partir do corpo do
O ligamento largo do útero (Fig. 4.2.1) é a
útero. As tubas facilitam, via ações ciliares e pe-
camada dupla de peritônio que se reflete a partir
ristálticas, o transporte de um óvulo até o útero.
da parede pélvica lateral e suspende e sustenta
Além disso, servem como local de fertilização e
o útero, as tubas uterinas e os ovários. As tubas
transporte do zigoto até o útero. A tuba uterina
uterinas estão localizadas na margem superior
consiste em quatro regiões, de medial para late­
do ligamento largo do útero. O ligamento largo
ral (Fig. 4.2.1):
do útero é dividido em partes denominadas de
1. Uterina (intramural) - se situa no interior acordo com os órgãos genitais femininos inter­
da parede do útero. nos (órgãos reprodutores) que elas sustentam
2. Istmo - parte estreita com paredes finas, (Tabela 4.2.1).
entre a parte uterina e a ampola da tuba ute­ O peritônio reveste as faces anterior e su­
rina. perior do corpo do útero e é conhecido como

Fundo do
Cavidade
útero
Corpo do útero
Ligamento Ligamento
do útero
suspensor útero-ovárico
do ovário

Fímbrias

Ovário

Partes do ligamento Regiões da


largo do útero tuba uterina
1. Mesossalpinge Ureter A. Parte uterina
2. Mesovário B. Istmo
3. Mesométrio Ligamento C. Ampola
retuterino D. Infundíbulo
Vagina

FIGURA 4.2.1 V isã o p o ste rio r dos ó rg ão s g e n ita is fe m in in o s in te rn o s (ó rg ão s re p ro d u to re s) e lig a ­


m en to larg o do ú te ro .
132 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 4.2-1 Partes do ligamento largo a partir do útero sobre a face anterior do reto,
do útero formando a escavação retuterina (de Douglas),
Ó rg ã o s também conhecida como fundo de saco.
P arte s u s te n ta d o s D e scriçã o Os órgãos genitais femininos internos (ór­
Mesossalpinge Tuba uterina Suspende a tuba gãos reprodutores) estão intimamente relacio­
uterina no limite nados com partes do trato intestinal, compreen­
superior do dendo as alças do intestino delgado e partes do
ligamento largo do
útero
colo, incluindo o apêndice vermiforme.
Mesovário Ovário Suspende o ovário Suprimento sanguíneo
a partir da camada
posterior do
■ Irrigação arterial é fornecida a partir de
ligamento largo do anastomoses entre os ramos tubários das
útero artérias uterina (ramo da artéria ilíaca
Mesométrio Útero Conecta a margem interna) e ovárica (ramo da parte abdomi­
lateral do útero
com a parede
nal da aorta) (Fig. 4.2.3).
lateral da pelve ■ A drenagem venosa é realizada pelas tri­
butárias da veia ilíaca interna (via veia
uterina) e da veia renal ou cava inferior
túnica serosa (epimétrio) do útero (Fig. 4.2.2). (via veias ováricas) (Fig. 4.2.3).
A partir da face anterior do útero, o peritônio se ■ A linfa proveniente das tubas uterinas dre­
reflete sobre a face superior da bexiga urinária. na basicamente para os linfonodos para-
No ponto de reflexão, isso cria um recesso na -aórticos e aórticos laterais, mas também
cavidade peritoneal chamada escavação vesicu- ao longo do ligamento redondo do útero
terina. Posteriormente, o peritônio é refletido para os linfonodos inguinais superficiais.

Ovário
Tuba uterina

Peritônio Escavação
retuterina
Corpo do útero
Parte posterior do
Escavação fórnice da vagina
vesicuterina Óstio anatômico
Bexiga urinária interno do útero
Óstio do útero

Colo do útero
Vagina

Reto

FIGURA 4.2.2 V isã o sa g ita l m e d ian a da p elve fe m in in a . O b se rve as re fle x õ e s p e rito n e a is q u e fo r ­


m am as escavações v e sicu te rin a e re tu te rin a .
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 133

Ramo tubário tributário Ramo tubário


da a. ovárica da a. ovárica ovárica

V. uterina A. uterina

V. vaginal A. vaginal

FIGURA 4.2.3 Visão posterior da rede vascular da tuba uterina (irrigação arterial mostrada em ver­
melho, drenagem venosa em azul).

RACIOCÍNIO CLÍNICO ■ Dor subsequente é mais intensa e localizada


Essa paciente sente dor intensa no quadrante in­ no quadrante inferior direito do abdome
■ Náusea e vômito
ferior direito do abdome. Isso é consistente com
■ Perda de apetite
doença das vísceras localizadas nesse quadrante
■ Febre baixa
da cavidade abdominopélvica, incluindo o ceco e
■ Constipação ou diarreia
o apêndice, ureter direito, tuba uterina ou ovário.
■ Distensão ou inchaço abdominal
Apendicite ■ Sinal do psoas pode ser positivo
Inflamação do apêndice é conhecida como ■ Sinal do obturador pode ser positivo
apendicite. A causa da apendicite nem sempre Fatores predisponentes
é clara. Pode ocorrer em consequência de uma ■ Idade: mais frequente em adolescentes e
obstrução (50-80% dos casos) do lúmen por cál­ adultos jovens
culo fecal (i.e., pedaço endurecido de material ■ Sexo: predominantemente homens 3:2
fecal). Pode ocorrer também após um vírus gas­
trintestinal ou outra inflamação local. Notas clínicas
■ Com plicações relacio nad as à ap e n d icite in ­
Nota clínica cluem p erito n ite após p erfuração ou rom pi­
Hipersensibilidade profunda à palpação no ponto m ento do apêndice ou abscesso abdom inal.
de M cBurney é conhecida como sinal de McBur- ■ Sinal do psoas refere-se à dor provocada com
ney. O ponto de McBurney é um ponto de referên­ a extensão passiva do quadril.
cia superficial, localizado a um terço de distância
■ Sinal do obturador refere-se à dor provocada
da espinha ilíaca anterossuperior até o umbigo.
com a fle xão passiva e a rotação interna do
Hipersensibilidade nesse local indica contato di­
quadril.
reto de um órgão abdom inal inflam ado com o
peritônio parietal. Isso inclui mais comumente o
apêndice e, consequentemente, o sinal de McBur­
ney indica com mais frequência apendicite aguda.
Gravidez ectópica
O termo “gravidez ectópica” é usado para des­
crever a implantação do zigoto em qualquer lo­
Sinais e sintomas cal, exceto no revestimento do útero.
■ Dor inicial é vaga e no umbigo (região um­ A tuba uterina é o local mais comum (90%)
bilical) para gravidez ectópica; esta é referida como
134 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

gravidez tubária. No interior da tuba uterina, o ■ Salpingite


local mais frequente para implantação é a ampo­ ■ Endometriose
la (75-90%) seguido pelo istmo (5-10%). Outros ■ Tratamento medicamentoso para infertili­
locais para gravidezes ectópicas incluem o ová­ dade
rio, peritônio e canal do colo do útero. ■ Estenose da tuba uterina
Em todos esses locais, o óvulo fertilizado ■ Cirurgia anterior da pelve
passa pelos estágios iniciais de desenvolvimen­
to, incluindo a formação do tecido placentário Notas clínicas
e das membranas fetais. Na gravidez tubária, a
■ A proxim adam ente 5 a 6 semanas após um pe­
placenta pode ser parcialmente separada da pa­ ríodo m enstrual norm al, os sintom as de uma
rede e ocorre sangramento intratubário. Com gravidez tubária podem se to rn ar críticos. Exa­
mais frequência, o tecido placentário invade a me pélvico, níveis séricos de hCG e estudos de
ultrassom da pelve devem ser realizados para
parede da tuba uterina e provoca um rompimen­ co n firm a r o diagnóstico. A ru p tura de uma
to que resulta em hemiperitônio. O hemiperitô- g ravid ez tu b á ria constitui uma em ergência
nio é detectado por culdocentese, procedimento médica.
usado para aspirar líquido acumulado na escava­ ■ In fe rtilid a d e pode ser uma consequência da
gravidez tub ária.
ção retuterina.
Sinais e sintomas
Sintomas iniciais imitam uma gravidez normal Cisto ovariano
■ Período menstrual suprimido Um cisto ovariano é um saco (folículo) cheio de
■ Teste de gravidez positivo líquido na superfície do ovário. Quando um ou
■ Hipersensibilidade mamária mais dos folículos mensalmente normais conti­
■ Náusea nuam a crescer além do tamanho normal, é con­
■ Fadiga siderado um cisto funcional. Existem dois tipos
de cistos funcionais:
Sintomas adicionais
Cisto folicular
■ Sangramento vaginal leve
■ Normalmente, o hormônio luteinizante
■ Dor na parte inferior do abdome
(LH) atua como sinal para o folículo se
■ “Câimbra” unilateral ou dor pélvica intensa
romper e liberar o óvulo. Um cisto folicu­
Sintomas relacionados ao rompimento da lar se desenvolve quando a liberação men­
tuba uterina sal normal do LH não ocorre e o óvulo não
■ Dor pélvica pungente intensa é liberado. Neste caso, os folículos conti­
■ Tontura nuam a se transformar em um cisto. Esses
■ Pressão arterial baixa cistos raramente são dolorosos e caracteris-
ticamente se resolvem em poucas semanas.
Fatores predisponentes
■ Gravidez ectópica anterior Cisto do corpo lúteo
■ Doença inflamatória pélvica (DIP) atual ou ■ O corpo lúteo normalmente se forma após
anterior a liberação do óvulo de um folículo e em

Hemoperitônio Sangue no líquido peritoneal dentro Salpingite Inflamação da tuba uterina


da cavidade peritoneal Endom etriose É um transtorno no qual as células
Culdocentese Aspiração transvaginal de líquido da endometriais crescem fora do útero. É comumente
escavação retuterina (de Douglas); também conhe­ doloroso e pode incluir os ovários, intestino ou be­
cida como fundo de saco. O procedimento inclui a xiga; raramente se estende além da pelve
inserção de uma agulha através da parte posterior Estenose Estreitamento de um canal (p. ex., vaso
do fórnice da vagina para acessar a escavação re­ sanguíneo e canal vertebral)
tuterina
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 135

resposta ao aumento dos níveis de estrogê- ■ Fadiga


nio e progesterona. Ocasionalmente, o local ■ Diarreia ou vômito
de ruptura do folículo se fecha hermetica­ ■ Disúria
mente e o líquido fica aprisionado no fo­ ■ Corrimento vaginal purulento
lículo. Em resposta ao aumento nos níveis
Fatores predisponentes
hormonais, o folículo continua a acumular
■ Sexualmente ativo (a) e < 25 anos de idade
líquido e forma um cisto do corpo lúteo.
■ Atividade sexual sem proteção com múlti­
Esses cistos podem aumentar seu diâmetro
plos parceiros
em vários centímetros, sangrar e/ou romper,
■ História anterior de doença sexualmente
provocando dor abdominal intensa.
transmissível
Sinais e sintomas ■ História anterior de doença inflamatória
■ Dor pélvica constante, crônica e persistente pélvica (DIP)
■ Dispareunia ■ Procedim entos ginecológicos recentes
■ Sangramento uterino anormal (p. ex., DIU)
■ Dismenorreia
■ Distensão ou inchaço abdominal Notas clínicas
Fatores predisponentes ■ Pacientes infectados com C h la m y d ia podem
■ Fatores predisponentes não foram estabele­ ser assintom áticos.

cidos ■ Lesões vaginais, corrim ento vaginal com odor


e san g ram e n to e n tre p eríodos m enstruais
tam bém são indicativos de doença in flam ató ­
Notas clínicas ria pélvica.
■ Diagnóstico de doença in flam ató ria pélvica
Com plicações relacionadas com os cistos ovaria-
(DIP) baseia-se em sintomas presentes, exame
nos incluem:
pélvico e culturas vaginal e do colo do útero.
■ Desconforto abdom inal Indícios da laparoscopia e biópsia endom etrial
podem ser usados para confirm ar o diagnóstico.
■ Pressão na bexiga urinária que pode resultar
em frequência urinária ■ G ravidez ectópica, in fertilid ad e e/ou dor pél­
vica crônica podem ocorrer após um ou mais
■ Torção ovariana - rotação/torção do ovário
episódios de doença inflam atória pélvica (DIP).

Doença inflamatória pélvica DIAGNÓSTICO


Doença inflamatória pélvica (DIP) é uma in­
fecção bacteriana do trato reprodutor feminino. A apresentação da paciente, a história médica, o
As bactérias causadoras podem ser introduzidas exame físico, os testes laboratoriais e os estudos
por atividade sexual, durante a colocação de dis­ diagnósticos por imagem confirmam um diag­
positivos de contracepção ou durante procedi­ nóstico de gravidez tubária (ectópica).
mentos obstétricos ou ginecológicos. DIP mais
Gravidez ectópica
frequentemente resulta de doenças sexualmente
Gravidez ectópica refere-se à implantação de
transmissíveis (DST), como Neisseria gonor-
um óvulo fertilizado em um local que não seja
rhoeae e Chlamydia trachomatis.
a cavidade do útero. A tuba uterina não é con­
Sinais e sintomas cebida para se expandir e acomodar o desen­
■ Dor abdominal e/ou lombalgia volvimento do feto. A gravidez ectópica cria o
■ Dispareunia potencial para a ruptura da tuba, que leva à he­
■ Febre e calafrios morragia maciça e morte.

Dispareunia Dor durante o ato sexual Disúria Dor durante a micção


Dismenorreia Menstruação difícil ou dolorosa Purulento(a) Que contém, excreta ou produz pus
136 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ A paciente apresenta dor intensa aguda no leucócitos e hipersensibilidade no ponto de


quadrante inferior direito do abdome. Para McBumey, não observados nessa paciente,
mulheres na idade reprodutiva, os dois tomando improvável esse diagnóstico.
diagnósticos mais prováveis são apendicite
aguda e gravidez tubária. Cisto ovariano
■ Doença inflamatória pélvica (DIP) anterior Cistos ovarianos se formam na superfície do
coloca a paciente em risco maior de gravi­ ovário como parte do ciclo menstmal normal.
dez tubária. No entanto, um desses cistos pode persistir, au­
■ Um diagnóstico de gravidez tubária nessa mentar e, finalmente, romper provocando dor
paciente é consistente com os níveis eleva­ abdominal aguda.
dos de hCG sérica. ■ Início repentino de dor pélvica unilateral
■ Imagem de ultrassom confirmou que a im­ indica mptura de um cisto ovariano nessa
plantação não foi na cavidade do útero. paciente, mas o aumento de hCG sérica não
é consistente com o diagnóstico.
Nota clínica ■ Ultrassom da pelve é usado para confirmar
a presença de cisto ovariano.
Hem operitônio confirm aria uma ruptura da g ra­
videz tu b ária e estabeleceria a necessidade de
intervenção cirúrgica im ediata. Doença inflamatória pélvica
Doença inflamatória pélvica (DIP) é iniciada
por infecção, em geral, sexualmente transmissí­
Apendicite vel, que se difunde da vagina para outros órgãos
Apendicite é uma inflamação da túnica mucosa genitais femininos internos.
do apêndice, normalmente após obstrução de lú-
men. Isso resulta no aumento da pressão intralu­ ■ A queixa de apresentação mais comum com
minal, que leva ao comprometimento vascular, doença inflamatória pélvica (DIP) é dor na
perfuração da parede do apêndice e peritonite. parte inferior do abdome.
■ A maioria das pacientes também apresenta
■ Pacientes com apendicite aguda queixam- corrimento vaginal anormal.
-se de dor abdominal intensa no quadrante ■ O diagnóstico de doença inflamatória pélvi­
inferior direito, semelhante àquela descrita ca (DIP) aguda baseia-se na história da pa­
por essa paciente. ciente de doença inflamatória da pelve (DIP)
■ No entanto, esses pacientes mais provavel­ anterior e achados clínicos e não é consisten­
mente teriam febre, contagem elevada de te com as informações dessa paciente.
Carcinoma do
CASO

Apresentação da paciente
3 colo de útero

■ Área enrugada e mosqueada na parte vagi­


Uma mulher com 56 anos de idade, na pós-me- nal do colo do útero, no óstio do útero e na
nopausa, se apresenta na clínica de OB/GIN parte posterior do fómice da vagina
com uma queixa de episódios de sangramento ■ Sem massas anormais detectadas por ava­
vaginal. liações vaginal e retal
Procedimentos
Achados clínicos relevantes Células provenientes da área do óstio do útero
História foram coletadas por curetagem e foi realizada
A paciente relata dor moderada (branda) du­ uma biópsia endocervical.
rante o intercurso (relação) sexual, e que limita O relato da patologia indica:
a frequência de relações porque há sangramen­ ■ Células cancerosas e displásicas na amos­
to depois. Um esfregaço de Papanicolau (teste tra por curetagem
de Papanicolau) dez anos atrás revelou papilo- ■ Células cancerosas escamosas com apro­
mavírus humano (HPV) e células displásicas. ximadamente 2 mm no tecido de biópsia
Ela teve diversos parceiros sexuais durante
os últimos 20 anos; fumou cigarros durante a Problemas clínicos a considerar
maior parte da vida adulta.
■ Carcinoma do colo de útero in situ
Exame físico ■ Carcinoma do colo de útero com metás-
Resultados do exame da pelve e colposcopia: tases

■ Carcinoma endometrial
■ Utero antevertido e antefletido

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM o “canal da vagina” com a cavidade do útero.


O óstio anatômico interno do útero (óstio em
1. D escrever a a n a to m ia do ú te ro .
2. D escrever a a n a to m ia da v a g in a .
latim significa boca) encontra-se na junção da
3. D e sc re v e r a a n a to m ia re la c io n a d a com o cavidade do útero com o canal do colo do útero
e xa m e da p elve. (Fig. 4.3.2). Na face externa do útero, a posição
4 . E xp lica r a base an a tô m ica para sinais e sin to ­ do óstio anatômico interno do útero é indicada
m as associados com esse caso. pelo istmo, uma incisura rasa na qual o corpo
do útero se une à porção supravaginal do colo.
O canal do colo do útero se abre na parte va­
ginal do colo do útero como o óstio do útero
ANATOMIA PERTINENTE
(Fig. 4.3.2). Essa área tem uma zona de tran­
Útero sição de epitélio entre as células colunares do
O útero é composto por duas partes: o corpo e canal do colo do útero e as células escamosas da
o colo (Fig. 4.3.1). Um fundo e um istmo são
subdivisões do corpo do útero. O colo do útero C uretagem Remoção de material (p. ex., neopla­
é subdividido em parte vaginal e porção su­ sias) da parede de um corpo/cavidade de órgão ou
pravaginal. A cavidade do útero, em forma de superfície com cureta (instrumento em forma de
fenda, se situa no corpo. Essa cavidade é contí­ colher)
nua com o canal do colo do útero, que conecta Displasia Desenvolvimento tecidual anormal
138 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Corpo do
Tuba Fundo útero
Ligamento
uterina do útero Cavidade
útero-ovárico
do útero
Ligamento
suspensor
do ovário

Fímbrias

Ovário

Camadas do utero
8 Endométrio
Canal do Ureter
I Miométrio
colo do útero Istmo Perimétrio
Ligamento Óstio anatômico
retuterino interno do útero
Vagina Óstio do útero

FIGURA 4.3.1 V isã o p o ste rio r dos ó rg ão s g e n ita is fe m in in o s in te rn o s (ó rg ão s re p ro d u to re s) e lig a ­


m e n to larg o do ú te ro . A tu b a u te rin a d ire ita , o lad o d ire ito do ú te ro e a p a rte su p e rio r da v a g in a são
m o strad o s em co rte co ro n a l.

Ovário
Tuba uterina

Peritônio Escavação
retuterina
Corpo do útero
Parte posterior do
Escavação fórnice da vagina
vesicuterina
Óstio anatômico
Bexiga urinária interno do útero
Óstio do útero

Colo do útero
Vagina

Reto

FIGURA 4.3.2 V isã o sag ital m e d ian a da p elve fe m in in a .


Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 139

face vaginal do colo do útero e do revestimento


■ A im plantação de um óvulo fe rtiliza d o no en­
da vagina. dom étrio e a m anutenção da gravidez são in­
A parede do corpo do útero não grávido é fluenciadas pela posição do útero.
espesso e dividido em:
■ Endométrio: revestimento epitelial Vagina
■ Miométrio: túnica muscular lisa média A vagina é uma bainha musculofascial, medin­
■ Perimétrio: Túnica serosa externa do de 7 a 9 cm de comprimento. Suas paredes
Durante os anos reprodutivos, o endométrio anterior e posterior estão normalmente em con­
tato, exceto na extremidade superior onde são
está em fluxo constante, conforme se espessa e
separadas pela parte vaginal do colo do útero
sofre mudanças a cada ciclo menstrual. O canal
do colo do útero também é revestido pelo endo­
(Fig. 4.3.2). Essa relação cria um recesso, o fór-
métrio, mas esse epitélio não se prolifera e nem
nice da vagina. O fómice da vagina é dividido
sofre mudanças em resposta às alterações hor­ em partes anterior, posterior e lateral direita e
monais. A maior parte da espessura do corpo do esquerda. A parte posterior é a maior, porque o
útero é miométrio. Em contrapartida, a parede colo do útero perfura a parede anterior da vagina
do colo do útero é predominantemente tecido
(Fig. 4.3.2). A parte posterior também é a mais
clinicamente relevante em virtude de sua rela­
fibroelástico.
ção estreita com a escavação (fundo de saco)
Posição anatômica retuterina da cavidade do peritônio.
Na sua posição anatômica, a face anterior (ve- A vagina é revestida por um epitélio esca­
sical) do corpo do útero repousa na face supe­ moso estratificado sem glândulas. A parede da
rior da bexiga urinária (Fig. 4.3.2). Isso fica vagina libera um exsudato seroso para umedecer
mais visível quando a bexiga urinária e o reto e lubrificar a superfície.
estão vazios. No nível do óstio anatômico inter­
no do útero, onde a cavidade do útero e o canal Anatomia do exame da pelve
do colo do útero são contínuos, existe uma leve A avaliação dos órgãos pélvicos é uma parte im­
angulação entre o istmo do corpo do útero e a portante do exame físico feminino. E usado para
porção supravaginal do colo do útero. Essa an­ avaliar os órgãos genitais femininos internos e
gulação anterior mede aproximadamente 170° outros órgãos no períneo e na cavidade pélvica:
e é chamada de anteflexão. Um ângulo mais
■ Vulva
agudo (anteversão) ocorre no óstio do úte­
■ Vagina
ro, com a junção do canal do colo do útero e
■ Útero
o canal vaginal. Uma vez que o colo do útero
■ Colo do útero
perfura a parede anterior da vagina, esse ângu­
■ Tubas uterinas (trompas de Falópio)
lo se aproxima de 90°. Aumentos nesses dois
■ Ovários
ângulos são chamados de retroflexão e retro-
■ Bexiga urinária
versão, respectivamente. A posição normal do
■ Reto
útero é importante na redução da chance de
prolapso. A paciente apropriadamente paramentada fica
na posição de litotomia na mesa de exame.
Notas clínicas
■ A posição do corpo do útero é dinâm ica e in­
fluenciada pelo tônus da m usculatura do d ia­ Vulva Órgãos genitais femininos externos
fragm a da pelve (soalho da pelve), mudanças Posição de litotomia Posição de decúbito dorsal
no volum e da bexiga u rin ária e reto e, em com as nádegas na extremidade da mesa de cirur­
grau menor, pelo ligam ento largo do útero
gia, quadris e joelhos fletidos, pés encaixados nas
(para mais inform ações, consulte Caso 4.4).
perneiras
140 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Exame da vagina (canal vaginal) TABELA 4,3.1 Estadiamento do


■ Após avaliação visual da vulva, o examina­ carcinoma do colo do útero
dor introduz o indicador e o dedo médio de Estágio Metástase
uma das mãos na vagina. Estágio l Células restritas ao colo do útero,
■ As paredes da vagina são avaliadas em busca < 3 mm no interior da parede do
de irregularidades provocadas pela invasão colo do útero
de órgãos vizinhos ou massas patológicas. Estágio II Células em outras partes do útero e
na parte superior da vagina
Exame bimanual Estágio III Células na parte inferior da vagina e
Com os dedos ainda na vagina, os dedos da ou­ possivelmente nas paredes da pelve
tra mão pressionam profundamente contra a Estágio IV Células na bexiga urinária ou
reto, ou órgãos mais distantes
parte suprapúbica da parede abdominal anterior. (especialmente pulmão)
Essa “palpação bimanual” comprime as estrutu­
ras na linha mediana entre os dedos das duas
mãos.
Carcinoma do colo do útero in situ
■ Isso permite a avaliação do tamanho e po­ A maioria dos cânceres de colo do útero é por ma­
sição do colo do útero, corpo do útero e lignidade das células epiteliais escamosas da par­
bexiga urinária. te vaginal do colo do útero (carcinoma de células
■ Isso também possivelmente permite a de­ escamosas). Carcinoma do colo do útero in situ,
tecção de cistos e/ou massa pélvicas. o estágio mais inicial de câncer de colo do útero,
é caracterizado por células malignas restritas ao
A qualquer momento durante o exame, o exami­
colo do útero e que penetram menos de 3 mm na
nador pode usar um espéculo e separar as pare­
parede do colo do útero. Esse estágio também é
des da vagina para inspeção visual.
chamado de carcinoma de colo do útero estágio I.
O exame vaginal digital também é usado
para determinar as dimensões da pelve, uma vez Sinais e sintomas
que diversos pontos de referência da pelve são ■ Frequentemente assintomático nos estágios
palpáveis pela via vaginal. iniciais
■ Sangramento vaginal não relacionado com
■ Esses incluem as espinhas isquiáticas e, na
o ciclo menstrual ou sangramento vaginal
maioria das mulheres, o promontório do
pós-menopausa
sacro.
■ Dispareunia
Exame retovaginal
Fatores predisponentes
Em um segundo tipo de avaliação, o examinador
■ História de infecção por HPV
introduz um dedo na vagina e outro da mesma
■ Múltiplos parceiros sexuais
mão no canal anal e reto. Esse procedimento
■ Tabagismo
permite a palpação dos ovários e ligamentos
uterinos, assim como de um útero retrovertido
e/ou retrofletido. Notas clínicas
■ Detecção de carcinom a de colo do útero está­
gio I resulta em taxa de sobrevivência elevada.
RACIOCÍNIO CLÍNICO
■ Carcinom a de colo do útero deixou de ser o
A paciente apresenta sangramento vaginal e his­ câncer mais comum do tra to reprodutivo fe ­
tória de HPV. Isso é consistente com os proces­ m inino devido à extensa detecção prem atura
sos patológicos do útero e/ou vagina. com o esfregaço de Papanicolau.

Palpação Exame físico com a(s) mão(s) para avaliar Dispareunia Dor durante o ato sexual
órgãos, massas, infiltração, batimento cardíaco,
pulso ou vibrações nas cavidades do corpo.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 141

TABELA 4.3.2 Estadiamento do ■ Sangram ento vaginal pós-m enopausa


carcinoma endometrial (sangramento vaginal sem relação com o
Está g io M e tá sta se ciclo menstrual nas mulheres na pré-me-
nopausa)
Estágio 1 Células co n fin a d a s ao co rp o d o ú te ro
Estágio II Células se estendem ao colo d o ú te ro Fatores predisponentes
Estágio III Células invadem o u tro s órgãos pélvicos ■ Idade: 50-60 anos
Estágio IV Células em órgãos d istantes ■ Pós-menopausa
■ Obesidade
■ Terapia de reposição de estrogênio (sem
Carcinoma de colo do útero com progesterona) para sintomas da menopausa
■ Outras condições médicas, incluindo cân­
metástases
cer de mama e câncer colorretal hereditário
Carcinoma metastático do colo do útero signi­
não ligado à polipose
fica que as células cancerosas penetraram mais
do que 3 mm no tecido do colo do útero e in­
vadiram outros tecidos e/ou órgãos. Os estágios Notas clínicas
II-IV são usados para classificar o grau de difu­ ■ A m aioria (75% ) das m ulheres com câncer en-
são das células cancerosas (Tabela 4.3.1). dom etrial está na pós-menopausa.
■ Esse é o tip o de câncer m ais com um do tra to
Sinais e sintomas re p ro d u tivo fe m in in o nos países d e se n vo l­
■ Sangramento vaginal não relacionado com vidos.
o ciclo menstrual ou sangramento vaginal
pós-menopausa
■ Dor pélvica DIAGNÓSTICO
■ Dispareunia A apresentação da paciente, a história médica, o
■ Hematoquezia exame físico e os testes laboratoriais confirmam
■ Oligúria em virtude da compressão dos ure­ um diagnóstico de carcinoma de colo do útero
teres in situ.
Fatores predisponentes
■ História de infecção por HPV Câncer de colo do útero situ
■ Múltiplos parceiros sexuais O óstio do útero da parte vaginal do colo do
■ Tabagismo útero é uma zona de transição epitelial. Nesse
■ Não fazer regularmente o esfregaço de Pa- ponto, células cuboides/colunares simples re­
panicolau vestindo as tubas uterinas, a cavidade do útero
e o canal do colo do útero mudam para epitélio
Carcinoma endometrial escamoso estratificado da vagina. A influência
A maioria dos cânceres endometriais se desen­ hormonal cíclica (normal ou terapêutica), infec­
volve a partir de glândulas do endométrio (ade­ ções e comportamentos modificáveis tomam o
nocarcinoma). Os estágios I-IV são usados para epitélio no óstio do útero suscetível à displasia
classificar os graus de difusão das células cance­ e malignidade.
rosas (Tabela 4.3.2). ■ Essa paciente corre risco de câncer do colo
Sinais e sintomas do útero em razão da história de infecção
■ Frequentemente as sintomático nos estágios por HPV, múltiplos parceiros sexuais e ta­
iniciais bagismo.
■ Sangramento vaginal (“perdas menstruais
pequenas”) é uma queixa comum em mu­
lheres na pós-menopausa, mas não confir­
Hematoquezia Fezes com sangue (vivo) ma diagnóstico de carcinoma de colo do
Oligúria Redução do débito urinário útero.
142 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ O achado de células escamosas invadindo Nota clínica


tecidos mais profundos do colo do útero
Quase todas as m ulheres que desenvolvem car­
confirma solidamente o diagnóstico de car­ cinom a de colo do útero tiveram infecções pelo
cinoma de colo do útero. HPV antes. O m étodo mais comum de infecção
■ A doença está mais provavelmente no es­ com HPV é a relação sexual. A relação sexual com
m últiplos parceiros e sem o uso de preservativos
tágio I (in situ ), como revelado pela inva­
aum enta o risco de infecção. M ulheres com HPV
são de 2 mm do tecido de colo do útero por que fum am têm m aiores probabilidades de de­
células malignas. Além disso, deve-se con­ senvolver carcinom a de colo do útero. Os fatores
siderar também um carcinoma de colo do causais que aum entam a incidência de carcinom a
de colo do útero nas m ulheres com HPV que fu ­
útero, no estágio II inicial, em virtude do mam são desconhecidos.
comprometimento da vagina.

Carcinoma de colo do útero com Carcinoma endometrial


metástases O endométrio reveste a cavidade do útero e suas
Esta condição significa que as células malignas camadas superficiais são descartadas, como par­
invadiram profundamente os tecidos do colo do te do líquido menstruai. O endométrio contém
útero e podem ter se difundido para outros ór­ uma rica rede de glândulas.
gãos adjacentes ou distantes.
■ Carcinoma endometrial é improvável,
■ Carcinoma de colo do útero com metásta­ porque as células cancerosas são escamo­
ses é descartado, pelo fato de que a bióp­ sas. Quase todos os carcinomas endome-
sia mostra que as células malignas pene­ triais são adenocarcinomas, comprometen­
traram menos de 3 mm no tecido do colo do as células glandulares do endométrio
do útero. (cuboide simples/epitélio colunar).
Uretrocele com

CASO incontinência de estresse

Apresentação da paciente Nota clínica


Uma paciente com 59 anos de idade, multí- O te ste com cotonete é usado para a v a lia r o
para, queixa-se de dificuldade de controlar o suporte adequado para a uretra. Um cotonete
fluxo de urina. estéril é inserido na uretra e o desvio da haste
do cotonete, à medida que se protrai do óstio
externo da uretra, é com parado com uma situa­
Achados clínicos relevantes ção relaxada e tensionada. Um desvio de > 30°
é considerado um teste positivo. Isso indica su­
História porte fraco do d iafrag m a da pelve (soalho da
A paciente descreve “gotejamento” de urina pelve) e mudança na orientação da uretra.
quando espirra, tosse, ri ou faz exercício de
levantamento de pesos na academia. Ela reve­
Testes laboratoriais
la que, ao longo do último ano, o volume de
■ A cultura de urina é negativa para agentes
urina perdida durante um “episódio” aumen­
infecciosos.
tou progressivamente, até o ponto de provocar
constrangimento. Além disso, descreve um
desconforto brando durante o ato sexual. Problemas clínicos a considerar
■ Cistite bacteriana
Exame físico ■ Cistocele
Resultados do exame da pelve: ■ Síndrome uretral (uretrite sem indícios de
■ Protuberância mole na parte inferior da infecção bacteriana/viral)
parede anterior da vagina ■ Uretrocele
■ O teste com cotonete indica que a ure­
tra teve mudança de 40° na angulação
(Fig. 4.4.1).

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM ANATOMIA PERTINENTE


1. D e sc re ve r a a n a to m ia dos ó rg ã o s p élvico s Uretra feminina
fe m in in o s e o d ia fra g m a da pelve (so alh o da A uretra feminina (Fig. 4.3.2) mede aproxima­
p e lve ).
damente 4 cm de comprimento e se estende des­
2 . Lista r os fa to re s q u e podem c o n trib u ir para
o e n fra q u e c im e n to do d ia fra g m a da p elve
de o óstio interno da uretra, da bexiga urinária,
(so alh o da p e lve ). até o óstio externo da uretra, no vestíbulo do pe-
3 . E xp lica r os e xe rcício s q u e a ju d a m a to n ific a r ríneo. Pode estar incorporada à parede anterior
e re fo rç a r a m u sc u la tu ra do d ia fra g m a da da vagina ao longo de todo o seu trajeto ou ape­
p elve (so alh o da p e lve ). nas em parte deste. Os duetos das muitas glân­
4 . E x p lic a r a base a n a tô m ic a p ara os sin a is e dulas uretrais pequenas, produtoras de muco, se
sin to m as associados com esse caso.
abrem no lúmen da uretra.

Cistite Inflamação da bexiga urinária U retrite Inflamação da uretra


M ultipara Mulher que deu à luz mais de uma vez
144 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

do diafragma “urogenital” é o músculo es-


fincter da uretra, que comprime a uretra
para permitir o controle voluntário do fluxo
de urina.
2. O diafragma da pelve, maior, forma o res-

tante do soalho da pelve. E composto por


quatro pares de músculos que se prendem
às paredes da pelve. São de anterior para
posterior: puborretal, pubococcígeo,
iliococcígeo e isquiococcígeo (coccígeo).
O puborretal, pubococcígeo e iliococcígeo
são coletivamente denominados de músculo
levantador do ânus. Fibras desses múscu­
los sofrem decussação com o mesmo mús­
culo do lado oposto, inserem-se em uma
rafe fibrosa na linha mediana ou se fixam
ao cóccix. O canal anal atravessa o diafrag­
ma da pelve.
O diafragma da pelve é côncavo na sua perspec­
tiva pélvica, ao contrário do diafragma “UG”
achatado. Existe um espaço no diafragma da
Cóccix
pelve entre os dois músculos puborretais. Esse
espaço é o hiato urogenital. A uretra e a vagina
deixam a pelve atravessando o hiato urogenital
FIGURA 4.4.1 V isã o s a g ita l m e d ia n a da p e l­
v e fe m in in a . A a n g u la ç ã o d e um c o to n e te , à
para atingir e perfurar o diafragma UG. Portan­
m e d id a q u e se p ro tra i a p a rtir do ó stio e x te rn o to, nenhum dos dois diafragmas fecha comple­
da u re tra , é c o m p a ra d a em situ a çõ e s de re la x a ­ tamente a abertura inferior da pelve. Apesar de
m e n to e te n s ã o p ara a v a lia ç ã o do su p o rte p a ra suas orientações distintas, coletivamente for­
a u re tra . mam o “soalho” que fornece o suporte primário
para as vísceras pélvicas.
A uretra feminina, ao contrário da masculi­ Fáscia da pelve
na, não é dividida em regiões anatômicas. A fáscia parietal da pelve preenche os interstí­
cios entre os órgãos e outras estruturas da pelve.
Diafragmas "urogenital" e da
E espessada em pontos específicos para for­
pelve mar os ligamentos da pelve (p. ex., ligamento
A abertura inferior da pelve é fechada por dois
transverso do colo, ligamento retuterino), faixas
diafragmas (“urogenital” e da pelve), composta
musculofibrosas que contêm os fascículos de
por músculos esqueléticos e suas fáscias de re­
músculo liso. Esses ligamentos se estendem en­
vestimento (Fig. 4.4.2). Esses formam o soalho
tre as paredes da pelve e superfícies dos órgãos,
da pelve.
especialmente da bexiga urinária e da porção
1. Diafragma “urogenital” (UG) é menor supravaginal do colo do útero. Esses ligamen­
e posicionado anterior e superior ao dia­ tos oferecem um pouco de sustentação para os
fragma da pelve. E assim chamado porque órgãos pélvicos.
a uretra feminina e a vagina perfuram-no Em resumo, os músculos do soalho da
para entrar no vestíbulo no períneo. Situa- pelve são básicos na manutenção das posições
-se no plano horizontal, conectando os ra­ normais e relações dos órgãos da pelve femini­
mos isquiopúbicos. O músculo primário na (útero, vagina, bexiga urinária, uretra e reto).
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 145

M. piriforme

Esp in h a
isquiática

M. obturador interno

Arco tendíneo do m.
levantador do ânus

D iafra gm a d a p e lv e

1. M. levan tador d o â n u s
a. M. puborretal
b. M. pubococcígeo
c. M. iliococcígeo
2. M. c o c c íg e o
F á sc ia superior do
“diafragma urogenital” Reto
Mm. perineais profundos Anus
Vagina
Membrana do períneo ra Corpo do períneo

FIGURA 4.4.2 C o rte p arassag ital da pelve fe m in in a m o stran d o os d ia fra g m a s u ro g e n ita l e da pelve

Um soalho da pelve enfraquecido pode resultar Sinais e sintomas


em posições alteradas das vísceras pélvicas que ■ Urgência e frequência urinária aumentada
comumente hemiam as paredes da vagina. ■ Disúria
■ Piúria
RACIOCÍNIO CLÍNICO ■ Hematúria
Essa paciente apresenta perda involuntária de ■ Urina com odor fétido
■ Cultura de urina positiva
urina, protuberância na parede anterior da va­
■ Febre sistêmica baixa
gina e desconforto durante o ato sexual. Esses
■ Hipersensibilidade suprapúbica
sinais e sintomas são consistentes com uma con­
■ Dispareunia
dição geniturinária.
Fatores predisponentes
Cistite bacteriana ■ Comprimento da uretra feminina
Cistite bacteriana é uma infecção comum da be­ ■ Relação estreita do óstio da uretra com o
xiga urinária que pode comprometer a uretra. ânus
A urina será positiva para bactérias gram-negati- ■ Gravidez e alterações hormonais relacio­
vas, geralmente Escherichia coli. Cistite bacte­ nadas
riana é parte de um espectro de infecções conhe­ ■ Menopausa e alterações hormonais relacio­
cidas como infecções do trato urinário (ITUs). nadas
Essas infecções normalmente se resolvem den­ ■ Diabetes
tro de 2 a 3 dias com o uso de medicamentos ■ Dieta rica em açúcar
simples que contenham citrato. ■ Uso de sabonetes aromáticos e lubrificantes

Dispareunia Dor durante o ato sexual Hematúria Sangue na urina


Disúria Dor durante a micção Piúria Pus na urina
146 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Notas clínicas A distensão excessiva, laceração ou outro


trauma a essas estmturas durante o parto têm efei­
■ In fecçõ es b a cte ria n a s se xu a lm e n te tra n s ­
missíveis, tais como N e is s e r ia g o n o r r h o e a e e
tos de longo prazo na posição e função dos órgãos
C h la m y d ia t r a c h o m a t is podem apresentar sin­ da pelve feminina. Exercícios pré- e pós-natais (p.
tom as sem elhantes ao das infecções do trato ex., de Kegel) tonificam os músculos do soalho da
u rinário e pode ser necessário descartar esse
pelve, reduzindo significativamente a probabili­
diagnóstico antes de desenvolver um plano de
tratam ento. dade de trauma a esses músculos durante o parto.
■ É m uitas vezes cham ada de "cistite de lua de Sinais e sintomas
m e l", já que a infecção costuma ocorrer após
ato sexual vigoroso ou freq uente.
■ Incontinência de estresse - vazamento in­
voluntário de urina durante o aumento de
pressão intra-abdominal (espirro, tosse, riso,
Cistocele lesão por esforço, levantamento de peso)
Esta condição existe quando a bexiga urinária ■ Dispareunia
sofre hemiação na parede anterior da vagina
(Fig. 4.4.3). Embora provavelm ente seja o Fatores predisponentes
resultado de trauma ou cirurgia, a causa mais ■ Parto
comum é o estiramento (distensão) e subse­ ■ Tosse (asma ou bronquite crônica)
quente enfraquecim ento da m usculatura do ■ Envelhecimento
soalho da pelve e dos ligamentos pubovesicais ■ Estilo de vida sedentário
V

secundários ao parto vaginal. A medida que o


feto entra na parte inferior do canal de nasci­ Nota clínica
mento, os músculos dos diafragmas “UG” e A cistocele está freq u en tem en te associada com
da pelve relaxam para permitir distensão má­ uretrocele, e imagem clínica pode ser necessária
xima, conforme o bebê atravessa o soalho da para diferenciar entre elas ou para confirm ar que
ambas existem .
pelve.

N o rm a l C is to c e le e u re tro c e le

Uretra Vagina “Diafragma


urogenital”

Cistocele

Diafragma da Uretrocele
pelve enfraquecido

FIGURA 4.4.3 V isã o sag ital m e d ian a da p elve fe m in in a m o stran d o a a n a to m ia no rm al e o p ro lap so


da b e xig a u rin á ria (cisto ce le ) e da u re tra (u re tro c e le ) na v a g in a . U m a m u scu la tu ra e n fra q u e c id a do
d ia fra g m a da pelve é o p rin cip al fa to r nessas co n d içõ es.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 147

Síndrome uretral tocele (ver anteriormente). De fato, essas duas


Síndrome uretral é uretrite sem indícios de in­ condições em geral estão presentes simultanea­
fecção bacteriana ou virai (por urinálise). mente, e pode ser necessária imagem clínica
para determinar qual está presente ou se ambas
Sinais e sintomas estão.
■ Disúria
■ Aumento na frequência de micção
Notas clínicas
■ Urgência constante
■ Sem piúria ou corrimento uretral ■ O term o "inco n tin ência de estresse" é usado
para descrever o principal sintom a da uretro ­
cele. O aum ento na pressão intra-abdom inal
Nota clínica ("e stre sse ") com prim e as paredes da bexiga
urinária e provoca vazam ento indesejado (" in ­
Dados atuais indicam que a síndrom e uretral in­ co n tin ên cia") da urina na uretra e corrim ento
clui infecção baixa nas glândulas uretrais (g lân ­ no óstio externo da uretra.
dulas de Skene). Essas glândulas são hom ólogas
à próstata e, portanto, a síndrom e uretral na mu­ ■ Exercícios que tra b a lh a m a m usculatura do
lher é considerada equivalente à prostatite. soalho da pelve (d iafrag m a da pelve) (basi­
cam ente o levantad o r do ânus e o esfincter
da uretra) são conhecidos como exercícios de
Kegel. Esses exercícios incluem contração e re­
Fatores predisponentes laxam ento alternados do esfincter da uretra
■ Idade: 30 a 50 anos para iniciar e interrom per a micção diversas ve­
■ Sexualmente ativo (a) zes, enquanto se contrai o levantador do ânus
para evitar o escape de flatos.
Uretrocele ■ Embora o parto seja um fator contribuinte para
a uretrocele, m ulheres nulíparas tam bém po­
Esta condição existe quando a uretra sofre her- dem desenvolver uretrocele porque não m an­
niação na parede anterior da vagina (Fig. 4.4.3). têm o tônus da musculatura do soalho da pelve.
Embora provavelmente seja o resultado de trau­
ma ou cirurgia, a causa mais comum é o esti­
ramento (distensão) excessivo e subsequente DIAGNÓSTICO
perda de tônus na musculatura do soalho da A apresentação da paciente, a história médica,
pelve secundária ao parto vaginal. o exame físico e os testes laboratoriais confir­
Como os músculos do soalho da pelve não mam um diagnóstico de uretrocele com possí­
sustentam adequadamente as vísceras da pel­ vel dstocele.
ve, isso permite que esses órgãos, com o tempo,
“inclinem-se” na direção do soalho da pelve, in­ Uretrocele com possível dstocele
vadindo a vagina. No caso da uretra, a diminuição A perda do tônus dos músculos no soalho da pel­
do suporte físico e sua estreita ligação com a pa­ ve é uma causa principal de prolapso dos órgãos
rede anterior da vagina podem causar herniação geniturinários na mulher. Partos vaginais disten­
na vagina. A herniação altera o alinhamento da dem os músculos da abertura inferior da pelve e,
uretra com o soalho da pelve (diafragma da pelve) sem os exercícios pós-natais apropriados, podem
e sua passagem pelo diafragma UG. Isso compro­ perder a capacidade de manter os órgãos da pel­
mete a eficiência dos músculos e tecidos elásticos ve na posição e relações adequadas.
que contribuem para a continência urinária.
■ Incontinência de estresse é um sinal princi­
Sinais e sintomas e fatores pal de enfraquecimento do soalho da pelve
predisponentes (diafragma da pelve).
Os sinais e sintomas e fatores predisponentes ■ A idade da mulher e o fato de ser multípara
para uretrocele são os mesmos que para a cis- a tomam predisposta a essa condição.

Flato Gás ou ar no trato gastrintestinal que é expeli- Nulípara Mulher que nunca deu à luz
do pelo ânus
148 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ Uma protuberância mole na parte inferior Síndrome uretral ou cistite


da parede anterior da vagina confirma o Considera-se que ambas as condições são pro­
diagnóstico de uretra hemiada e, potencial­ vocadas por agentes infecciosos. Pacientes com
mente, de bexiga urinária também herniada. síndrome uretral apresentam sintomas de infec­
■ O teste com cotonete positivo indica supor­ ção uretral (uretrite), embora isso não seja de­
te do soalho da pelve enfraquecido e altera­ tectado pela urinálise.
ção na orientação da uretra.
■ Diferenciação entre uretrocele e cistocele ■ A falta de disúria e corrimento uretral, e a
é difícil por meio do exame físico e essas falha em detectar uma bactéria ou vírus na
duas condições frequentemente coexistem. urinálise, ajuda a descartar síndrome uretral
■ Estudos diagnósticos por imagem são ne­ ou cistite.
cessários para fazer um diagnóstico preciso.
CASO Carcinoma de colo

Apresentação do paciente Nota clínica


Um afro-americano de 54 anos de idade vai a A n tíg en o carcinoem brionário é uma proteína
uma clínica de medicina familiar queixando-se expressa no feto . Pode apresentar níveis eleva­
de constipação e sangue vermelho vivo nas fe­ dos no sangue como m arcador tu m o ral, espe­
cialm ente em associação com câncer colorretal,
zes. E encaminhado a uma clínica de gastren- pancreático, de estôm ago, de mama e de pul­
terologia para coloscopia. m ão. A n tíg e n o carcin o em b rio n ário tam bém
pode estar elevado com condições "b en ig n as",
incluindo tabagism o, infecção, doença inflam a­
Achados clínicos relevantes tória intestinal (Dll), pancreatite e cirrose hepá­
História tica (nessas condições, o nível sérico de CEA é
geralm ente <10 ng/mL).
O paciente relata mudança recente nos hábitos
intestinais, junto com constipação e câimbra.
Fumava um pacote e meio de cigarros por dia Estudos diagnósticos por imagem
durante os últimos 35 anos. O paciente não ■ Imagem com contraste revelou colo sig-
tem história familiar de câncer. moide distendido, com estreitamento lumi-
nal e espessamento acentuado da parede.
Exame físico
Sinais vitais importantes: Colonoscopia e biópsia
■ Altura: 1,73 m ■ Colonoscopia com biópsia indicaram um
■ Peso: 99,8 kg adenocarcinoma.
■ IMC: 31,9 (normal: 18,5-24,9; obeso: > 30)
Resultados do exame abdominal: Problemas clínicos a considerar
■ Não foram observadas massas na palpa­
■ Câncer colorretal
ção profunda
■ Diverticulose
■ Sem hipersensibilidade ou defesa muscular
■ Vólvulo sigmoide
■ Sons intestinais hipoativos
■ Colite ulcerativa
Resultados do exame de toque retal (ETR):
■ Sangue vermelho vivo
Testes laboratoriais
Teste Valor Valor de referência
Hemoglobina 10,6 14-17 gm/dL
Antígeno 560 0-3,0 ng/mL
carcinoembrionário
(CEA)
150 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM Ceco e apêndice vermiforme


1. D escrever a a n a to m ia do in te stin o grosso.
O ceco, a parte mais proximal do intestino gros­
2 . E x p lic a r a base a n a tô m ic a p ara os sin a is e so, é um fundo cego. Estende-se inferiormente
sin to m as associados com esse caso. desde a junção ileocecal e é contínuo superior­
mente com o colo ascendente. O apêndice, um
divertículo do ceco, é mais fino e tem compri-
a

mento variável (2-20 cm). E mais frequente­


ANATOMIA PERTINENTE
mente retrocecal. Tanto o ceco quanto o apêndi­
Intestino grosso ce possuem um mesentério.
O intestino grosso mede aproximadamente 1,5
m de comprimento. Começa no lado direito da Colo
cavidade abdominopélvica, no quadrante in­ O colo possui quatro divisões:
ferior direito, na junção ileocecal e termina no 1. O colo ascendente, retroperitoneal, come­
ânus (Fig. 4.5.1). O intestino grosso possui três ça na sua junção com o ceco e estende-se
divisões (de proximal para distai): superiormente até a flexura direita do colo.
1. Ceco e apêndice vermiforme Essa flexura se situa imediatamente inferior
2. Colo (ascendente, transverso, descendente ao lobo direito do fígado, profunda à 9a e
e sigmoide) 10a costelas. Nessa flexura, o colo ascen­
3. Reto e canal anal dente curva-se acentuadamente para a es­
querda e continua como o colo transverso.
2. O colo transverso é a parte mais longa do
intestino grosso. E suspenso pelo mesenté­
Flexura rio e pode formar uma alça inferiormente na
Flexura esquerda cavidade da pelve. Estende-se da flexura di­
direita do col°
reita do colo até a flexura esquerda do colo.
A flexura esquerda do colo se situa mais su­
periormente (profunda à 8a e 9a costelas) e é
mais aguda. Na flexura esquerda do colo, o
colo transverso curva-se inferiormente para
continuar como o colo descendente.
3. O colo descendente é retroperitoneal.
Estende-se inferiormente até a fossa ilíaca
esquerda, onde é contínuo com o colo sig­
moide.
4. O colo sigmoide tem formato de S, termina
no reto (anterior à vértebra S3) e tem um
mesentério.
Aspectos característicos do intestino grosso
incluem:
■ Tênias do colo são faixas longitudinais de
músculo liso. As três tênias de expandem
nas superfícies do apêndice e do reto para
formar uma camada muscular completa.
■ Saculações são bolsas recorrentes ao longo
do colo.
■ Apêndices omentais são projeções de gor­
dura fixadas nas tênias do colo.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 151

Reto e canal anal para a maior parte do intestino pelos ramos e pe­
O reto mede aproximadamente 12 cm de com­ las tributárias das artérias mesentéricas superior
primento. Começa na cavidade da pelve, oposto e inferior e pelas veias, respectivamente.
ao corpo vertebral S3 e é contínuo com o canal As artérias cólica direita, média e esquerda
anal no soalho da pelve (diafragma da pelve), suprem o intestino grosso por meio das arcadas
anterior ao cóccix. O reto não tem saculações, anastomóticas que derivam do arco justacólico
tênias do colo e apêndices omentais. (a. marginal de Drummond). Esse arco está lo­
O canal anal, medindo 4 cm de compri­ calizado ao longo da face mesentérica do intes­
mento, é a parte distai do intestino grosso. Co­ tino grosso. Veias mesentéricas superior e infe­
meça superiormente onde o reto atravessa o rior se unem à veia esplénica para formar a veia
soalho da pelve (diafragma da pelve) e se abre porta hepática. Ramos e tributárias dos vasos
inferiormente como ânus. pudendos internos (i.e., retal inferior) suprem a
O intestino grosso se desenvolve a partir de parte inferior do canal anal.
três regiões do canal alimentar embrionário:
RACIOCÍNIO CLÍNICO
1. Colo direito (do ceco até o meio do colo
transverso) é derivado do intestino médio Esse paciente apresenta sintomas obstrutivos e
embrionário. sinais clínicos de sangue nas fezes. Isso é con­
2. O colo esquerdo (do meio do colo trans­ sistente com a doença que estreita o lúmen da
verso pela parte superior do canal anal) parte distai do intestino grosso e sangramento
é derivado do intestino posterior embrio­ decorrente da parede do intestino (Fig. 4.5.3).
nário.
3. A parte inferior do canal anal é derivada
Carcinoma colorretal
A vasta maioria (98%) do câncer do intestino
do proctódio.
grosso se desenvolve a partir de pólipos adeno-
Suprimentos sanguíneo e nervoso do matosos (também conhecidos como adenomas).
intestino grosso Adenoma é um pequeno tumor benigno das
A rede vascular e a inervação do intestino gros­ glândulas (criptas) intestinais que podem se pro­
so (Tabela 4.5.1) são determinadas pela origem trair no lúmen intestinal. São mais comuns na
embrionária de cada segmento. parte distai do colo e reto do que na parte proxi-
Vasos sanguíneos do intestino grosso são mal do intestino grosso. Esses pólipos colônicos
mostrados na Figura 4.5.2. Sangue é fornecido têm potencial maligno; especialmente aqueles

TABELA 4.5.1 Rede vascular e suprimento nervoso do intestino grosso


Intestino grosso Suprimento sanguíneo Linfonodos Inervação
Intestino médio embrionário Vasos mesentéricos ■ Mesentéricos Simpática
Ceco superiores superiores Plexo mesentérico
Apêndice superior
Colo ascendente Parassimpática
Colo transverso (parte ■ Nervo vago (NC X)
proximal)
Intestino posterior embrionário Vasos mesentéricos ■ Mesentéricos Simpática
Colo transverso (parte distai) inferiores superiores Plexo mesentérico
Colo descendente ■ Mesentéricos inferiores inferior
Colo sigmoide ■ Ilíacos internos Parassimpática
Reto Nervos esplâncnicos
Canal anal (parte superior) pélvicos
Proctódio Vasos retais inferiores ■ Inguinais superficiais Somática3
Canal anal (parte inferior) Nervo anal inferior
aNervos somáticos para a parte inferior do canal anal também contêm fibras simpáticas.
152 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

V. porta do fígado
V. m esentérica superior
Parte abdominal
da aorta
V. esplénica

A. mesentérica
superior

r<*
A. mesentérica
inferior

V. mesenterica
inferior

A. ilíaca
comum

r Origens embrionárias do
suprimento e drenagem vascu lares

V
1. Intestino posterior 2. Intestino médio 3. Proctódio
J
FIGURA 4.5.2 S u p rim e n to sa n g u ín e o do in te stin o grosso.

que são achatados e invadiram a tela submucosa ■ Dispepsia


da parede do intestino. ■ Sangue oculto nas fezes
■ Fadiga e/ou anemia
Nota clínica ■ Massa abdominal palpável (se o tumor for
grande o suficiente)
Câncer de colo é a segunda causa principal de
m orte por câncer - após câncer de pulm ão - nos As fezes na parte proximal do colo são líquidas
Estados Unidos. A m aioria (> 90% ) dos cânceres
de colo ocorre após os 50 anos de idade.
e, consequentemente, uma lesão não impede sua
passagem. Como resultado, esses tumores fre­
quentemente aumentam sem sintomas de obs­
Sinais e sintomas trução intestinal ou mudanças nos hábitos intes­
Sinais e sintomas clínicos variam, dependendo tinais. Lesões no ceco e colo ascendente podem
da localização do tumor. ulcerar e provocar sangramento intermitente
Colo direito (do ceco até a parte proximal crônico. Embora esse sangramento não possa
do colo transverso) ser detectado pelo teste de sangue oculto nas fe­
■ Perda de peso inesperada ou sem explicação zes, os pacientes talvez apresentem sintomas de
■ Desconforto abdominal direito persistente fadiga e anemia.

Dispepsia Indigestão Anemia Redução dos eritrócitos, da hemoglobina ou


Oculto Escondido do volume de sangue
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 153

Diverticulose Câncer

FIGURA 4.5.3 D oenças do in te stin o grosso.

Colo esquerdo (parte distai do colo ■ Hematoquezia


transverso até o colo sigmoide) ■ Tenesmo retal
■ Mudança nos hábitos intestinais ■ Tumor palpável no exame de toque retal
■ Sintomas obstrutivos
Anemia não é comum e esses sintomas também
■ Sangramento comum, mas raramente inten­
são consistentes com hemorroidas.
so (maciço)
■ Fezes podem ter muco e sangue macroscó­ Fatores predisponentes
picos ■ Idade: > 90% ocorrem em indivíduos > 50
anos de idade
As fezes se tomam mais sólidas nessa par­
■ Sexo: maior incidência nos homens
te do colo e tumores podem impedir sua passa­
■ Raça: afro-americanos têm incidência,
gem. Isso resulta em sintomas obstrutivos (p.
morbidade e mortalidade mais elevadas
ex., câimbra abdominal, esforço e constipação).
■ Dieta rica em gordura, baixa em fibras, car­
Imagens radiográficas, colonoscopia ou sigmoi-
ne vermelha
doscopia são usadas para detectar e diagnosticar
■ Tabagismo
lesões constritoras anulares (lesão com aspecto
■ Alcoolismo excessivo (de acordo com o
de “maçã mordida”) (Fig. 4.5.4).
Centerfor Disease Control and Prevention,
Reto consumir em média mais de duas doses por
■ Mudança nos hábitos intestinais dia)

Tenesmo Esforço e espasmo doloroso do esfincter Palpação Exame físico com a(s) mão(s) para avaliar
relacionado com a sensação de evacuação incom- órgãos, massas, infiltração, batimento cardíaco,
pleta do intestino ou da bexiga pulso ou vibrações nas cavidades do corpo.
154 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

C o m a d e te c ç ã o p r e m a tu ra e a re m o ç ã o d e p ó ­
lip o s a d e n o m a to s o s q u e n ã o se d ifu n d ir a m p e la
t ú n ic a m u c o sa , a t a x a d e s o b re v iv ê n c ia a tu a l d e 5
a n o s é > 9 0 % . Se o t u m o r in v a d iu a tú n ic a m u sc u ­
lar, a s o b re v iv ê n c ia d e 5 a n o s é d e 8 5 % e se lin fo -
n o d o s r e g io n a is fo r a m c o m p ro m e tid o s , é d e 35-
6 5 % . M e tá s ta s e p e lo s lin fo n o d o s ( lin fa to g ê n ic o )
é a v ia m a is c o m u m ; n o e n t a n t o , c é lu la s t u m o r a is
t a m b é m p o d e m se d if u n d ir p e la re d e v a s c u la r
s a n g u ín e a (h e m a to g ê n ic a ) o u d ir e t a m e n t e p a ra
e a o lo n g o d e e s t r u t u r a s c o n tíg u a s .

■ A American Câncer Society (A C S ) re c o m e n d a


q u e in d iv íd u o s e m ris c o c o m e c e m o e x a m e
d ia g n ó s t ic o a o s 50 a n o s d e id a d e ; p a ra a fro -
- a m e ric a n o s , a o s 4 5 a n o s .
■ C â n c e r c o lo r r e t a l t e m in c id ê n c ia e le v a d a e m
p o p u la ç õ e s e c o n o m ic a m e n t e p r ó s p e r a s , t a l ­
v e z r e la c io n a d a a f a t o r e s a lim e n t a r e s e a m ­
b ie n t a is .

Diverticulose
Diverticulose é uma evaginação anormal (inva-
FIGURA 4.5.4 Carcinoma anular obliterando
o colo descendente. Esta aparência radiográfi-
ginação) do colo, mais comumente (95%) no
ca, referida como lesão com aspecto de "maçã colo sigmoide. Esses divertículos normalmente
mordida", é sempre muito indicativa de malig­ consistem em túnica mucosa e tela subserosa
nidade. que sofrem hemiação pelas túnicas musculares.
Fon te: Fig. 91-2 em Longo et al. Harrison's Principle o f
Internal M edicine, 18e. www.accessmedicine.com.
Sinais e sintomas
Diverticulose é normalmente assintomática
(80%). Complicações da diverticulose são di-
■ História familiar, especialmente polipose verticulite (infecção, inflamação, ruptura) e san-
adenomatosa familiar gramento.
Sintomas de diverticulite incluem:
Notas clínicas
■ Dor abdominal episódica aguda
Câncer de colo comumente não produz sinais e ■ Hipersensibilidade branda no quadrante in­
sintomas clínicos até que a doença esteja avan­
çada. É frequentemente detectado por exame de
ferior esquerdo
rotina incluindo: ■ Mudanças nos hábitos intestinais (constipa­
ção, diarreia)
■ Teste de fezes imunoquímico (FIT) ou teste de
sangue oculto nas fezes (FOBT) ■ Leucocitose
■ Exame de toque retal (ETR) Fatores predisponentes
■ Sigmoidoscopia ou colonoscopia (o último tem ■ Idade: presente em 10% dos estadunidenses
maior eficiência, porque o escopo é maior,
portanto, examina mais do colo) > 40 anos; incidência aumenta com a idade
■ Dieta pobre em fibras
FIT e FOBT detectam sangue nas fezes que não
é visível a olho nu. FIT é um teste mais sensível,
■ Constipação
porque usa reações antígeno-anticorpo. Sangue ■ Obesidade
nas fezes pode ser o único sintoma de câncer co-
lorretal, embora esteja também associado com
outras condições gastrintestinais, por exemplo, Hematogênico Disseminação via rede vascular
hemorroidas, fissuras anais, úlceras ou doença
de Crohn.
Linfatogênico Disseminação via rede vascular lin­
fática
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 155

Volvo sigmoide tos confirmam um diagnóstico de adenocarci­


Volvo é uma torção de parte do intestino (mais noma do colo sigmoide.
frequentemente no colo sigmoide) ou em tomo
de si mesmo ou de seu mesentério. Adenocarcinoma do colo sigmoide
A maioria dos carcinomas colorretais come­
Sinais e sintomas ça no tecido glandular. Geralmente, começam
■ Dor abdominal cólica (colicativa) como pequenos pólipos adenomatosos benignos
■ Distensão abdominal que podem progredir para câncer.
■ Obstipação
■ Náusea e vômito (sintomas tardios) ■ Esse paciente corre risco de contrair câncer
de colo, em virtude de sua raça, idade, sexo,
Fatores predisponentes obesidade e tabagismo.
■ Idade: 60% são neonatos < 2 meses de ida­ ■ Tumores no colo direito geralmente não es­
de; 40% são idosos > 70 anos tão associados com mudanças nos hábitos
■ Reto e colo sigmoide alongados intestinais, porque não provocam obstrução,
e o sangue nas fezes é geralmente oculto.
Nota clínica ■ Mudanças nos hábitos intestinais, sintomas
Se o fluxo de sangue para o volvo for obstruído obstrutivos e sangue macroscópico nas fe­
(estrangulamento), o tecido se torna g a n g re n o - zes são consistentes com um tumor no colo
so e necrótico. Como a g a n g r e n a se desenvolve esquerdo.
rapidamente e leva à perfuração intestinal, um
volvo se torna uma emergência cirúrgica. ■ Tumores no reto que estiverem associados
com mudanças nos hábitos intestinais são
geralmente palpáveis no exame de toque
Colite ulcerativa retal.
Colite ulcerativa é uma doença inflamatória
■ Diagnóstico é confirmado pelo achado de
grave que mais comumente afeta o colo sigmoi­
obstrução tumoral macroscópica do colo sig­
de e o reto.
moide e histopatologia após colonoscopia.
Sinais e sintomas
■ Sangramento retal Diverticulose
■ Diarreia contendo sangue, pus e muco Diverticulose, caracterizada por pequenas her-
■ Tenesmo (esforço) retal e urgência niações da túnica mucosa do trato gastrintes­
■ Dor e câimbra abdominais tinal, afeta mais comumente o colo sigmoide
■ Sintomas sistêmicos (febre, vômito, perda (ia inflamação desses divertículos é conhecida
de peso, desidratação) como diverticulite).

Fatores predisponentes ■ Assim como em alguns casos de colo de


■ Idade: início entre 15 e 30 anos e depois en­ câncer, a diverticulose também resulta em
tre 50 e 70 anos mudanças nos hábitos intestinais.
■ Sexo: mulheres afetadas ligeiramente mais
Volvo sigmoide
do que os homens
Um volvo intestinal é formado pela torção de
■ Raça: mais frequentemente em brancos e in­
parte do trato gastrintestinal, incluindo seu me­
divíduos descendentes de judeus Ashkenazic
sentério. Consequentemente, isso pode levar à
obstrução e necrose vascular. O volvo mais co­
DIAGNÓSTICO mumente ocorre no colo sigmoide e ceco.
A apresentação do paciente, história médica,
exame físico, testes laboratoriais e procedimen- ■ Volvo é acompanhado por dor abdominal
cólica (colicativa), distensão e obstipação.
Além disso, o volvo é encontrado mais fre­
Obstipação Obstrução intestinal; constipação grave quentemente em neonatos e idosos.
156 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Colite lllcerativa ■ Colite ulcerativa provoca diarreia e sinto-


Colite ulcerativa é uma doença inflamatória in- mas sistêmicos,
testinal (IBD), que comumente afeta o colo, es­
pecialmente o reto.

Q U E S T Õ E S DE R E V I S Ã O

1. Durante um exame da pelve, um obstetra/gi- A. Pênis


necologista residente distingue um pulso adja­ B. Gânglios sacrais da raiz posterior
cente à parte lateral do fómice da vagina. Esse C. Plexo sacral
é o pulso na: D. Parte sacral da medula espinal
A. Artéria ilíaca interna E. Tronco simpático
B. Artéria pudenda interna 5. Uma mulher de 44 anos de idade submete-se
C. Artéria ovárica a uma histerectomia total, na qual o útero é
D. Artéria uterina removido, incluindo o colo do útero. Durante
E. Artéria vaginal o procedimento, o cirurgião identifica e corta
2. Durante o exame de toque retal de um ho­ transversalmente todas as estruturas associa­
mem, um urologista avalia estruturas na face das com o útero. Qual estrutura não é cortada
posteroinferior da bexiga urinária. Quais es­ tran svers almente ?
truturas pareadas estão mais próximas da li­ A. Mesométrio
nha mediana? B. Mesovário
A. Ampolas dos duetos deferentes C. Ligamento redondo do útero
B. Artérias vesicais superiores D. Ligamento transverso do colo
C. Glândulas seminais E. Artéria uterina
D. Artérias retais (anais) superiores 6. Durante um exame físico anual de uma mu­
E. Ureteres lher com 45 anos de idade, o fundo do útero
3. Imagens clínicas revelam uma coleção de lí­ só pode ser palpado pelo exame de toque re­
quido na parte pélvica da cavidade peritoneal tal. Essa situação ocorre mais provavelmente
de uma mulher de 39 anos de idade. Para cole­ quando:
tar o líquido, uma agulha estéril é introduzida A. O colo do útero está antevertido e o corpo
na cavidade peritoneal, perfurando a parede da do útero está antefletido
parte posterior do fórnice da vaginal. Adequa­ B. O colo do útero está antevertido e o corpo
damente posicionada, a ponta da agulha deve do útero está retrovertido
estar em qual parte da cavidade peritoneal? C. O colo do útero está retrovertido e o cor­
A. Sulco paracólico esquerdo po do útero está antefletido
B. Bolsa omental D. O colo do útero está retrovertido e o cor­
C. Escavação (fundo de saco) retuterina po do útero retrofletido
D. Escavação retovesical E. O útero está deslocado por uma bexiga
E. Escavação vesicuterina urinária parcialmente cheia
4. Durante uma consulta de acompanhamento, 7. Em 1948, o ginecologista Arnold Kegel pro­
30 dias após uma ressecção transuretral da pôs uma série de exercícios para reforçar os
próstata, um paciente de 63 anos de idade músculos do soalho (diafragma) da pelve de
relata que agora está impotente. O plexo ner­ mulheres com incontinência urinária após o
voso perivascular que se situa imediatamente parto. Qual músculo não mostraria um au­
fora da cápsula da próstata contém fibras res­ mento no tônus quando esses exercícios de
ponsáveis pela ereção do pênis. Essas fibras Kegel fossem realizados adequadamente?
nervosas teriam seus corpos celulares paras- A. Esfincter externo da uretra
simpáticos pré-ganglionares no(s): B. Iliococcígeo
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 157

C. Obturador interno videz. A avaliação da pelve indica que a di­


D. Pubococcígeo mensão do diâmetro diagonal é de 12 cm. Isso
E. Puborretal representa a distância entre:
8. Duas semanas atrás, uma mulher de 43 anos A. A face inferior da sínfise púbica e a espi­
de idade submeteu-se a uma histerectomia nha isquiática
eletiva. Está em uma clínica, hoje, queixando- B. A face inferior da sínfise púbica e o pro­
-se de aumento no corrimento vaginal. Exame montório do sacro
físico estabelece vazamento descontrolado de C. As espinhas isquiáticas
urina na vagina e imagem radiológica com D. Tuberosidades isquiáticas
contraste confirma uma fístula vesicovaginal. E. A face superior da sínfise púbica e o pro­
Durante a cirurgia, a artéria vesical superior montório do sacro
foi inadvertidamente ligada, o que levou à 10. Durante a primeira colonoscopia, um paciente
necrose da parede da bexiga e à formação de com 58 anos de idade teve três pólipos remo­
fístula. Qual artéria geralmente dá origem à vidos do colo sigmoide. A avaliação patológi­
artéria vesical superior? ca revela que dois dos pólipos contêm células
A. Pudenda interna malignas. Qual grupo de linfonodos deve ser
B. Obturatória avaliado na determinação do tratamento?
C. Retal superior A. Ilíacos externos
D. Umbilical B. Femorais
E. Uterina C. Inguinais profundos esquerdos
9. Uma paciente, com 22 anos de idade, revela D. Inguinais superficiais esquerdos
que ela e o parceiro estão planejando uma gra­ E. Lombares
Esta página foi deixada em branco intencionalmente.
C a p ít u lo

Períneo
CASO Uretra rota

Apresentação do paciente Exame físico


Um menino de 12 anos de idade é admitido no Resultados do exame físico dos órgãos genitais
serviço de emergência com queixas de escroto externos, parede abdominal anterior e região
aumentado, doloroso e com distensão modera­ anal:
da da parte inferior do abdome. ■ Contusões no escroto
■ Infiltração de líquido subcutâneo no es­
croto e corpo do pênis
Achados clínicos relevantes
■ Infiltração de líquido subcutâneo na parte
História inferior da parede abdominal anterior
O paciente relata que 30 horas antes, enquanto ■ Região perianal e canal anal normais
fazia corridas de bicicleta com seus amigos,
escorregou o pé do pedal e caiu feio com as Testes laboratoriais
pernas abertas sobre o quadro da bicicleta. Ob­ ■ Urinálise revela eritrócitos e leucócitos.
servou o seguinte após o acidente:
■ Fluxo fraco de urina Problemas clínicos a considerar
■ Dor branda no pênis durante a miccção ■ Hérnia inguinal
■ Hematúria ■ Ruptura da parte esponjosa da uretra com
extravasamento de urina
■ Abuso sexual

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM ralmente. O ânus é o ponto de referência pro­


eminente da região anal, enquanto os órgãos
1. D escrever as cam ad as fa scia is da p are d e a b ­
d o m in a l a n te rio r e re g iã o u ro g e n ita l (U G )
genitais externos dominam a região UG. O
m ascu lin a. corpo do pênis e o escroto são considerados
2 . D escrever as subdivisões da u retra m ascu lin a. parte da região UG.
3 . E x p lic a r os co n te ú d o s do esp aço su p e rfic ia l
do p e rín e o da re g ião u ro g e n ita l m ascu lin a. Fáscia da região urogenital
4 . E x p lic a r a base a n a tô m ic a p ara os sin a is e
masculina
sin to m as associados com esse caso.
Fáscia superficial do períneo
Duas lâminas distintas da fáscia superficial
(subcutânea) são reconhecidas na parede abdo­
ANATOMIA PERTINENTE minal anterior e são contínuas na região uroge­
Períneo masculino nital (Tabela 5.1.1). A terminologia para essas
O períneo masculino é dividido em duas re­ lâminas é diferente em cada região.
giões (Fig. 5.1.1):
1. Trígono anal (posterior)
2. Trígono urogenital (UG) (anterior) H em atúria Sangue na urina
Contusão Lesão mecânica abaixo da pele que resulta
O plano que separa essas regiões atra­ em hemorragia subcutânea (i.e., escoriação)
vessa o corpo do períneo, na linha mediana, Extravasamento Escape de líquido corporal para te­
e faces anteriores dos túberes isquiáticos late­ cidos adjacentes
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 161

FIGURA 5.1.1 V isão in fe rio r do p e rín e o m ascu lin o m o stran d o as reg iões u ro g e n ita l e a n a l. O espaço
su p e rficia l do p e rín e o está a b e rto p ara re v e la r seus co n te ú d o s.

Existe uma diferença notável entre as lâmi­ ■ No corpo do pênis, a fáscia superficial é,
nas superficiais na parede abdominal anterior e na sua maior parte, tecido conectivo frou­
na região UG: xo com pouco ou nenhum músculo liso.
Essa lâmina também é chamada de túnica
■ Na parede abdominal anterior, a lâmina
dartos.
superficial, fáscia intermédia de revesti­
mento (fáscia de Camper) é composta basi­ A contração do músculo dartos, que se insere na
camente por gordura. derme, altera as dimensões do escroto e, assim,
■ No escroto, a lâmina superficial, túnica dar- puxa o testículo na direção da parede do corpo.
tos, contém numerosos fascículos de mús­ Isso afeta a temperatura do testículo e contribui
culo liso que se inserem na derme. para a regulação da espermatogênese.
Fáscia profunda
TABELA 5.1.1 Lâm inas da fáscia A fáscia profunda (de revestimento ou mus­
superficial (do períneo) cular) forma uma lâmina membranácea contí­
Parede abdominal Região UG
nua, de espessura variável, na parede abdomi­
Camada anterior masculina nal anterior e na região UG. Termos diferentes
são aplicados à fáscia profunda na região UG
S u p e rfic ia l Fáscia intermédia de Camada
revestimento (fáscia muscular (m. (Tabela 5.1.2).
de Camper) dartos)
P ro fu n d a Estrato Camada Espaços perineais no homem
membranáceo (fáscia membranácea A região UG masculina é dividida em dois espa­
de Scarpa) (fáscia de Colles)
ços potenciais (Fig. 5.1.1):
162 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

1. O espaço superficial do perineo localiza- RACIOCÍNIO CLÍNICO


-se entre a camada membranácea (fáscia de
Este paciente se apresenta com acúmulo de lí­
Colles) e a membrana do períneo.
quido subcutâneo nos órgãos genitais externos
2. O espaço profundo do períneo é superior
(escroto e pênis) e na parte inferior da parede
à membrana do períneo.
abdominal anterior. Isso é consistente com com­
Portanto, a membrana do períneo separa os con­ prometimento do trato urinário.
teúdos do espaço superficial do períneo daque­
les do trígono anal. Estruturas importantes no Hérnia inguinal indireta
interior desse espaço incluem: Uma hérnia inguinal indireta normalmente
compromete uma porção do intestino delgado e
■ Corpos eréteis e músculos associados peritônio associado. Essa hérnia se estende pe­
■ Pênis e parte esponjosa da uretra los anéis inguinais superficial e/ou profundo,
■ Conteúdos do escroto áreas de fraqueza estrutural da parede abdomi­
■ Nervos e vasos sanguíneos perineais nal anterior.
Os corpos eréteis incluem o bulbo do pênis (e A causa subjacente para esse tipo de hérnia
sua extensão até o corpo do pênis como o corpo é uma falha de fechamento do processo vaginal,
esponjoso), na linha mediana, e os ramos di­ no anel inguinal profundo, durante o período
reito e esquerdo do pênis (que se estendem no fetal. Consequentemente, uma hérnia inguinal
corpo do pênis como corpos cavernosos pares). indireta é considerada congênita, embora possa
não se desenvolver até a segunda ou terceira dé­
Uretra masculina cada. Por fim, devido à pressão intra-abdominal,
A uretra masculina é dividida em quatro partes: uma alça do intestino delgado entra no processo
vaginal patente, forçando o saco hemiário para
1. Parte intramural: dentro do colo da bexi­
dentro do canal inguinal.
ga urinária
Uma hérnia inguinal indireta entra no anel
2. Parte prostática: atravessa o núcleo da
inguinal profundo, lateral aos vasos epigástri-
próstata
cos inferiores, e passa ao longo do canal in­
3. Parte membranácea (intermediária): atra­
guinal (ver Fig. 3.1.4B). Pode protrair-se pelo
vessa o diafragma (soalho) da pelve
anel inguinal superficial e estender-se até o
4. Parte esponjosa: dentro do bulbo e do cor­
escroto.
po esponjoso
Sinais e sintomas
A parte esponjosa da uretra é a parte mais longa
■ Protuberância subcutânea no anel inguinal
e se situa inteiramente dentro do espaço superfi­
superficial do canal inguinal
cial do períneo, terminando na ponta da glande
■ Aumento assimétrico do escroto
do pênis como o óstio externo da uretra.
■ Protuberância pode tornar-se conspícua
com esforço
T A B E L A 5.1-2 Fáscia profunda da região ■ Uma variedade de dor e hipersensibilidade:
urogenital nenhuma; dor acentuada, persistente, regio­
Fáscia profunda da nal; dor aguda localizada
região UG Relações anatômicas
Fatores predisponentes
M e m b ra n a d o p e rín e o Forma a fáscia inferior do ■ Sexo: masculino (9:1)
diafragma "UG"
■ Idade: < 25 anos
Fáscia s u p e rfic ia l d o Envolve os músculos
p e rín e o (fáscia de bulboesponjoso, ■ História familiar
G a lla u d e t) isquiocavernoso, transverso ■ História pregressa de hérnia inguinal
superficial do períneo ■ Tosse crônica
Fáscia p ro fu n d a d o p ê n is Envolve o corpo do pênis ■ Tabagismo
(fáscia d e Buck)
■ Excesso de peso
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 163

Notas clínicas entre a fáscia (de revestimento) profunda do


músculo oblíquo externo do abdome e o estra­
■ Uma hérnia em homens com menos de 25 anos
de idade é quase sempre indireta.
to membranáceo (fáscia de Scarpa) da fáscia
■ Intestino encarcerado no canal inguinal pode
superficial.
sofrer estrangulam ento e necrose, que é uma
em ergência médica.
Sinais e sintomas
■ Expansão progressiva da “intumescência”
■ A diferenciação entre hérnias inguinais direta
e indireta pelo exam e físico é extrem am ente subcutânea na região UG e na parede abdo­
imprecisa. minal anterior
■ Fluxo de urina fraco
■ Contusões no escroto
Ruptura da parte esponjosa da ■ Hematúria
uretra ■ Disúria
A parte esponjosa da uretra entra na face supe­
rior (profunda) do bulbo do pênis. A uretra então Fator predisponente
se curva para acompanhar o eixo longo do bulbo ■ Sexo: masculino
do pênis e o corpo esponjoso. O bulbo do pênis,
na linha mediana, e a uretra no seu interior estão Notas clínicas
vulneráveis a traumatismo contuso à região UG. ■ Risco de infecção decorrente da urina extrava­
Mais comumente, o traumatismo resulta de que­ sada é baixo, uma vez que a urina é estéril.
das que terminam com a vítima acavalgada em ■ Um a lesão tra u m á tic a escan ch ad a na m u ­
um objeto, como galho de árvore, travessa de lh er não resu lta em e xtra va sa m e n to de u ri­
cerca ou quadro de bicicleta (lesão “escancha- na e n tre os planos fasciais, p orq ue a u retra
fe m in in a não segue com o corpo e ré til, mas
da”). O traumatismo pode lacerar um ou mais esvazia-se d ire ta m e n te no v e stíb u lo da re ­
dos seguintes: gião UG.
■ A cam ada m em branácea da fáscia superficial
■ Músculo bulboesponjoso e sua fáscia de da parede abdom inal a n te rio r se fu n d e com
revestimento (superficial do períneo; fáscia a fáscia profunda da coxa (fáscia lata), ap ro xi­
de Gallaudet) m adam ente 2 cm abaixo do ligam ento ingui­
■ Bulbo do pênis nal. Isso oblitera o espaço potencial entre as
duas lâm inas fasciais e impede a urina extrava­
■ Parte esponjosa da uretra no bulbo do pênis sada de en trar na coxa.

Se o traumatismo lacerar todas as estrutu­


ras acima, a urina extravasa da parte esponjosa
Abuso sexual
da uretra durante a miccção e ocupa o espaço
Em geral, o abuso sexual deve ser considerado
potencial entre a fáscia profunda (fáscia su­ em qualquer criança que se apresenta com con­
perficial do períneo [Gallaudet], membrana tusão ou sangramento na área anorretal, na parte
do períneo, fáscia do pênis) e a fáscia superfi­
proximal da coxa ou nos órgãos genitais exter­
cial (camada membranácea [fáscia de Colles])
nos. Esses pacientes devem ser avaliados por
(Fig. 5.1.2). Essas lâminas fasciais são contí­ profissionais da saúde credenciados.
nuas dentro da parede do escroto e na parede
abdominal anterior. Portanto, a urina extrava­ Sinais e sintomas
sada, limitada pelos planos fasciais, segue no ■ Contusão/sangramento do períneo
escroto a na parede abdominal anterior. Na pa­ ■ Resíduo lubrificante
rede abdominal anterior, a urina ocupa o plano ■ Criança retraída socialmente

Encarcerado Aprisionado Necrose Morte patológica de células, tecidos ou órgãos


Estrangulado Constringido ou torcido para evitar o Lacerado Roto, rasgado
fluxo de ar ou de sangue Disúria Dor durante a miccção
164 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Urina na parede "


abdominal anterior

Urina na parede do escroto

FIGURA 5.1.2 U re tra lace rad a com v a z a m e n to de u rin a no espaço su p e rfic ia l do p e rín e o .

Fatores predisponentes da uretra, permitindo que a urina escape para


■ Isolamento social e/ou geográfico da família esse espaço. O extravasamento da urina é limita­
■ Abuso ou dependência de drogas em casa do pelas fáscias superficial e profunda que defi­
nem o espaço superficial do períneo.
Nota clínica ■ O paciente corre risco porque é homem e de­
A lista de sinais e sintom as para abuso sexual é vido ao traumatismo contuso grave durante
longa, e a descoberta pode necessitar de in ter­ o acidente por acavalgamento na bicicleta.
venção de longo prazo por profissionais. ■ O trauma produziu laceração na parte es­
ponjosa da uretra que se estende pelo tecido
DIAGNÓSTICO erétil do bulbo do pênis, músculo bulbo-
esponjoso e fáscia profunda (fáscia super­
A apresentação do paciente, a história médica, ficial do períneo, fáscia de Gallaudet) que
exame físico e testes laboratoriais confirmam reveste o músculo bulboesponjoso.
um diagnóstico de ruptura traumática da par­ ■ A distensão subcutânea é distribuída para o
te esponjosa da uretra. escroto, corpo do pênis e parede abdominal
anterior. Isso é consistente com o extrava­
Ruptura traumática da parte samento de urina nos espaços interfasciais,
esponjosa da uretra em decorrência da ruptura traumática da
A uretra, nos homens, entra no bulbo do pênis parte esponjosa da uretra.
passando pela membrana do períneo do diafrag­
ma UG. Essa parte esponjosa da uretra, com os Hérnia inguinal indireta
outros componentes dos órgãos genitais exter­ Hérnias inguinais indiretas resultam da falha de
nos, se situa no espaço superficial do períneo da fechamento do processo vaginal durante o pe­
região UG do períneo. Traumatismo contuso ao ríodo fetal. Esse divertículo peritoneal se estende
bulbo do pênis pode romper a parte esponjosa do anel inguinal profundo, ao longo do canal in-
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 165

guinai, até o anel inguinal superficial. A partir do ■ Muitas vezes, essa hérnia é reduzida (pelo
anel superficial, o processo se estende no escro- menos temporariamente) por manipulação
to/lábio maior em desenvolvimento. Um proces­ digital no anel inguinal superficial.
so vaginal patente tem nove vezes mais probabi­ ■ Contusões no escroto não seriam esperadas
lidade de ocorrer nos homens, embora a hérnia com hérnia inguinal indireta.
real possa não se desenvolver até a adolescência
ou idade adulta jovem. Em geral, uma alça do Abuso sexual
intestino delgado entra na abertura do anel in­ Profissionais da saúde devem estar sempre aler­
guinal profundo e se estende por uma distância tas para a possibilidade de abuso, sempre que
considerável ao longo do canal inguinal. Poten­ uma criança apresentar trauma perineal. Nesse
cialmente, a hérnia se estende até o escroto. paciente, o examinador não percebeu quaisquer
sinais físicos ou comportamentais indicativos de
■ A distensão do escroto associada com hér­ abuso.
nia inguinal indireta seria assimétrica.
CASO Neuralgia do pudendo

Apresentação do paciente Testes laboratoriais


Um homem, branco, com 27 anos de idade Valor de
Teste Valor referência
apresenta-se na clínica queixando-se de dor
Urinálise 0 0
genital constante durante os últimos cinco
(leucócitos)
meses. Além disso, relata disfunção urinária e Antígeno 0,0-4,0 ng/mL
2,1
sexual. específico da
próstata (PSA)

Achados clínicos relevantes Análise de 0 0-1/campo de


secreção grande aumento
História da próstata
O paciente relata que anda de bicicleta ergo- (leucócitos)

métrica e levanta peso cinco dias por semana.


Isso é uma continuação do programa de treina­ Notas clínicas
mento que seguiu no colégio e na faculdade, ■ PSA é uma proteína produzida pelas células
onde pertencia às equipes de futebol america­ da próstata. Os níveis de PSA ficam elevados
no e luta romana. com prostatite, hiperplasia prostática benig­
na ou câncer de próstata. No entanto, níveis
Ele descreve sintomas progressivos que séricos de PSA não diferenciam diagnostica­
incluem queimação, dormência e dores pun­ m ente entre hiperplasia e câncer.
gentes no pênis, escroto e região perianal. ■ A nálise de secreção da próstata exam ina mi­
A dor é agravada sentando-se, aliviada ficando croscopicam ente os líquidos prostáticos por
de pé e ausente deitando-se. sinais de infecção ou inflam ação . Am ostras
são cultivadas para análise das bactérias.
Exame físico
■ Resultados do exame digital retal (DRE)
estavam normais. Problemas clínicos a considerar

■ Órgãos genitais externos estavam normais. ■ Prostatite crónica
■ Cistite intersticial (Cl)
■ Neuralgia do pudendo

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM mos anteriores do segundo, terceiro e quarto


nervos sacrais espinais (Fig. 5.2.1).
1. D escrever a a n a to m ia do n ervo p u d en d o .
2. D escrever a a n a to m ia da b exig a u rin á ria . Trajeto do nervo pudendo
3. D escrever a a n a to m ia da p ró stata.
O nervo pudendo deixa a pelve passando entre
4. E xp lica r a base a n a tô m ica para sinais e sin to ­
os músculos piriforme e coccígeo para entrar
mas associados com esse caso.
na região glútea, na parte inferior do forame

ANATOMIA PERTINENTE
Nervo pudendo Hiperplasia Aumento no tamanho de um tecido ou
O nervo pudendo é um ramo do plexo sacral. órgão em virtude do aumento no número de célu­
Origina-se no interior da pelve, a partir dos ra- las (antônimo: hipertrofia)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 167

Forâm es isquiáticos Forames isquiáticos


L4 Maior Os limites do forame isquiático maior são:
L5 ■ Menor
■ Incisura isquiática maior do ílio
S1 ■ Ligamento sacrotuberal
S2 ■ Ligamento sacrospinal
Os limites do forame isquiático menor são
N. pudendo (Fig. 5.2.2):
Ligamento ■ Incisura isquiática menor do ísquio
N. dorsal sacrospinal
do pênis ■ Ligamento sacrotuberal
Ligamento ■ Ligamento sacrospinal
sacrotuberal
Nn. anais O forame isquiático menor direciona o nervo
inferiores para o períneo, ao longo da parede lateral da
N. perineal fossa isquioanal. Aqui, o nervo se situa no inte­
Ramos musculares rior do canal do pudendo, como uma bainha da
fáscia obturatória. O nervo pudendo é acompa­
Ramos escrotais nhado pelos vasos pudendos internos ao longo
posteriores
de seu trajeto.
FIGURA 5.2.1 V isã o m e d ial do n e rvo p u d e n ­
Ramos e distribuição do nervo pudendo
do, seu tra je to e suas relaçõ es com os lig am e n to s
O nervo pudendo inerva a maioria das estruturas
sa cro tu b e ra l e sacro sp in al.
do períneo (Figs. 5.2.1 e 5.2.3). Uma exceção
notável é o testículo. Os primeiros ramos do ner­
isquiático maior (Figs. 5.2.1 e 5.22). O nervo vo pudendo são os nervos anais inferiores - ge­
cruza a face posterior da espinha isquiática e ralmente dois ou três. O nervo pudendo termina
entra no forame isquiático menor. no canal pudendo, dando origem a seus ramos

Forames isquiáticos

S2

N.pudendo(S2-S4)

Ligamento sacrospinal

Ligamento sacrotuberal M. piriforme

FIGURA 5.2.2 V isã o p o ste rio r do n ervo p u d en d o e suas relaçõ es com os fo ra m e s isq u iático s.
168 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

M. bulboesponjoso
N. dorsal do pênis
M. transverso
profundo M. isquiocavernoso
do perineo

M. transverso
superficial do
perineo

N. dorsal do penis
N. perineal
M. levantador
do ânus

M. esfincter N. anal inferior


externo do ânus
N. pudendo
Ligamento
sacrotuberal Ligamento sacrospinal

FIGURA 5.2.3 V isã o in fe rio r do tra je to do n ervo p u d en d o e relaçõ es com os lig a m e n to s sa cro tu b e
ral e sacro sp in al.

terminais: o nervo perineal e o nervo dorsal do 4. O colo é a parte mais inferior e é contínuo
pênis/clitóris. As estruturas inervadas pelo ner­ com a uretra. O colo é sustentado pelo li­
vo pudendo são delineadas na Tabela 5.2.1. gamento pubovesical que fixa o colo aos
ossos púbicos.
Bexiga urinária
A bexiga urinária é um reservatório muscular Suprimento sanguíneo
expansível. O músculo liso da parede da bexiga O suprimento sanguíneo para a bexiga urinária
é derivado dos ramos da artéria ilíaca inter­
é o músculo detrusor. A face superior da bexi­
ga é recoberta por peritônio. Consequentemen­
na. Uma ou mais artérias vesicais superiores
se ramificam a partir da artéria umbilical e ir­
te, a bexiga urinária é retroperitoneal.
rigam as partes anterior e superior da bexiga
Quando vazia, localiza-se na cavidade pél­
urinária. No homem, a artéria vesical inferior
vica, imediatamente posterior à sínfise púbica.
V
leva sangue para o fundo e o colo da bexiga. Na
A medida que se enche, se expande superiormente
mulher, essa área é irrigada pelos ramos da ar­
na cavidade abdominal. Na mulher, se situa ante­
téria vaginal. As artérias obturatória e glútea
roinferior ao útero e anterior à vagina. No homem,
inferior também podem fornecer sangue para a
se situa anterior ao reto e superior à próstata.
bexiga urinária.
A bexiga urinária consiste em quatro partes:
As veias que drenam a bexiga urinária têm
1. O ápice é a extremidade anterior pontiagu­ um padrão semelhante ao das artérias. No ho­
da, direcionada para a sínfise púbica. mem, essas veias drenam para o plexo venoso
2. O corpo se situa entre o ápice e o fundo. prostático e, em seguida, para a veia ilíaca in­
3. O fundo (base) forma a parede posterior terna. Veias vesicais, na mulher, drenam para os
da bexiga. Os ureteres entram na bexiga na plexos venosos vaginal e uterovaginal, antes
margem superior do fundo da bexiga. de entrar na veia ilíaca interna.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 169

TABELA 5.2.1 Distribuição sensorial e motora do nervo pudendo


Ramo Distribuição sensorial Distribuição m otora

Nervo para o levantador do ânus ■ Levantador do ânus


Anal inferior Pele perianal ■ Esfincter externo do ânus
Perineal
Escrotais/labial posteriores Pele da parte posterior do
escroto/lábio maior
Pele do lábio menor
Ramos musculares ■ Esfincter externo da uretra
■ Músculos transversos superficial e
profundo do períneo
■ M. bulboesponjoso
■ M. isquiocavernoso
Dorsal do pênis/clitóris Pele do pênis/clitóris

Suprimento nervoso lizados nos gânglios da raiz posterior S2-


Inervação autônoma para a bexiga urinária in­ S4. A dor proveniente da bexiga urinária é
clui fibras simpáticas e paras simpáticas. referida aos dermátomos S2-S4.

■ Simpática (eferente visceral). Axônios Próstata


simpáticos pré-ganglionares se originam A próstata é a maior glândula acessória do
das células situadas nos cornos laterais sistema genital masculino interno (sistema re­
T12-L2 da medula espinal. Essas fibras dei­ produtor). No adulto, a próstata mede 4 cm
xam a medula espinal via nervos esplânc- (transversal), 3 cm (superoinferior) e 2 cm (an­
nicos lombares e logo seguem pelos plexos teroposterior).
aórtico e hipogástrico superior. Após fa­ A próstata saudável do adulto pesa aproxi­
zer sinapse nos gânglios situados no plexo madamente 20 g, é simétrica e não tem nódulos
hipogástrico superior, as fibras pós-gan- palpáveis. Um sulco mediano se situa entre os
glionares entram no nervo hipogástrico e, dois lobos laterais. Com o envelhecimento, a
em seguida, penetram no plexo hipogástri­ próstata pode aumentar: por volta dos 40 anos,
co inferior. As fibras deixam esse plexo ao pode atingir o tamanho de um damasco; por
longo dos plexos periarteriais para inervar a volta dos 60 anos, pode ter o tamanho de um
bexiga urinária. limão.
■ Parassimpática (aferente visceral). Axô­ A parte pros tática da uretra atravessa a
nios parassimpáticos pré-ganglionares se próstata; recebe os duetos ejaculatórios e pros-
originam das células situadas nos cornos táticos.
laterais S2 a S4. Emergem como nervos
Relações anatômicas
esplâncnicos pélvicos e contribuem para
As relações anatômicas da próstata estão deli­
o plexo hipogástrico inferior. Essas fibras
neadas na Tabela 5.2.2 (ver também Fig. 4.1.3).
acompanham os plexos periarteriais até os
Em virtude de suas relações com o reto, a prós­
gânglios terminais, próximo da bexiga uriná­
tata é palpada durante um exame retal digital.
ria. As fibras pós-ganglionares entram na be­
xiga urinária e inervam o músculo detrusor. Suprimento sanguíneo
■ Impulsos aferentes viscerais são condu­ O suprimento arterial para a próstata é prove­
zidos nos nervos esplâncnicos pélvicos. niente dos ramos da artéria ilíaca interna, in­
Receptores na bexiga urinária que detectam cluindo as artérias vesical inferior, pudenda
estiramento e distensão ou dor têm suas interna e retal média. A drenagem venosa
fibras aferentes nos nervos esplâncnicos é realizada pelo plexo venoso prostático, que
pélvicos. Seus corpos celulares estão loca­ drena para a veia ilíaca interna. O sangue pro-
170 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 5.2,2 Relações anatômicas da -ganglionares inervam o músculo liso da


próstata próstata e sua cápsula.
Estrutura(s)
Direção relacionada(s) Nota RACIOCÍNIO CLÍNICO
Anterior ■ Sínfise púbica Parte inferior Esse paciente apresenta dor perineal crônica,
Posterior ■ Ampola do reto consistente com doença das estruturas da parte
■ Sacro e cóccix
inferior da pelve ou do períneo.
Superior ■ Bexiga urinária Palpável se
distendido
■ Glândulas seminais Palpável se Prostatite crônica
■ Ampola do dueto aumentado Prostatite crônica é uma inflamação da próstata
deferente que afeta homens de qualquer idade. E conside­
Inferior ■ Músculos profundos
rada crônica se persiste por mais de três meses.
do períneo
■ Levantador do ânus
Existe nas formas bacteriana e não bacteriana:
Lateral
■ Prostatite não bacteriana crônica é a for­
ma mais comum, respondendo por 90% dos
veniente desse plexo também se anastomosa casos.
com o plexo venoso vesical, assim como com o ■ Prostatite bacteriana crônica resulta de
plexo venoso vertebral. infecções do trato urinário (ITUs) recorren­
tes que invadem a próstata.
Suprimento nervoso
A próstata recebe inervação autônoma do plexo
Nota clínica
(nervoso) prostático.
De acordo com os N a t io n a l I n s t it u t e s o f H e a lth
■ Simpática (eferente visceral). Axônios (Institutos Nacionais de Saúde), a prostatite crô­
simpáticos pré-ganglionares se originam nica é a razão principal que leva hom ens com
das células localizadas nos cornos late­ menos de 50 anos de idade a consultar um uro-
logista.
rais T12-L1 da medula espinal. Essas fi­
bras deixam a medula espinal via nervos
esplâncnicos lombares e seguem pelos Sinais e sintomas
plexos aórtico e hipogástrico superior, ■ Dor pélvica intensa
nos quais fazem sinapse. Fibras pós-gan- ■ Dor perineal
glionares se unem ao nervo hipogástrico ■ Dor na ejaculação
e passam para o plexo hipogástrico infe­ ■ Hematúria
rior. As fibras deixam esse plexo ao longo ■ Sangue no sêmen
dos plexos periarteriais para chegar à prós­ ■ Prostatismo (frequência, noctúria, urgência,
tata. As fibras simpáticas são vasomotoras. hesitação, diminuição do fluxo, sensação de
Além disso, são motoras para o músculo não ser capaz de esvaziar a bexiga urinária)
esfincter interno da uretra, que é impor­
tante para evitar a entrada do ejaculado na Fatores predisponentes
■ História de infecções do trato urinário re­
bexiga urinária.
correntes
■ Axônios parassimpáticos pré-ganglio-
■ História de prostatite aguda
nares se originam das células presentes
■ Transtorno nervoso comprometendo a parte
nos cornos laterais S2 a S4. Emergem
inferior do trato urinário
como nervos esplâncnicos pélvicos e con­
tribuem para o plexo hipogástrico inferior.
Essas fibras seguem os plexos periarte­
riais até os gânglios terminais, próximo Hematúria Sangue na urina
da próstata. Fibras parassimpáticas pós- Noctúria Miccção excessiva à noite
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 171

■ Exposição a patógenos Notas clínicas


■ Abuso sexual
■ Uma causa de neuralgia do pudendo é o aprisio­
namento do nervo pudendo (PNE), que ocorre
Cistite intersticial quando o nervo torna-se comprimido e/ou es­
Cistite intersticial (Cl) é uma forma dolorosa tirado ao longo de seu trajeto. Supõe-se que a
persistente de cistite crônica relacionada com hipertrofia dos músculos do soalho (diafragm a)
da pelve provoque a remodelagem da espinha
inflamação e fibrose da parede da bexiga uriná­ isquiática e o estreitam ento significativo do fo-
ria. Cl não tem etiologia ou fisiopatologia clara. rame isquiático menor. Como resultado, o ner­
E caracterizada mais comumente por fissuras na vo pudendo é comprimido à medida que cruza
túnica mucosa da bexiga urinária (detectada por entre os ligamentos sacrotuberal e sacrospinal.

cistoscopia durante distensão da bexiga uriná­ ■ A rem odelagem da espinha isquiática tam bém
pode alterar o trajeto do nervo, de modo que o
ria). Sintomas de Cl assemelham-se àqueles da nervo é estirado sobre o ligam ento sacrospinal
infecção bacteriana, mas a urinálise é negativa ou espinha isquiática durante a flexão repetida
para organismos. do quadril (p. ex., durante o ciclismo) ou fle ­
xão do quadril durante períodos muito prolon­
Sinais e sintomas gados (p. ex., d irig ir um cam inhão por longa
■ Dor de branda a intensa na bexiga urinária e distância).

na área da pelve
■ Urgência diurna e noturna e aumento na Sinais e sintomas
frequência de miccção ■ Dor pélvica e/ou perineal intensas
■ Hematúria ■ Constipação
■ Disúria sem indícios de infecção bacteriana ■ Disúria
■ Sintomas pioram durante a menstruação ■ Disfunção erétil
Fatores predisponentes Fatores predisponentes
■ Sexo: feminino mais comum do que o mas­ ■ Traumatismo secundário ao parto
culino ■ Disfunção da articulação sacroilíaca e/ou
■ História de síndrome intestinal irritável soalho (diafragma) da pelve
■ História de fibromialgia ■ Competição de remo ou ciclismo
■ História de lúpus eritematoso ou outros ■ Treino para emagrecimento
transtornos autoimunes ■ Ficar sentado muito tempo

Neuralgia do pudendo
DIAGNÓSTICO
Neuralgia do pudendo (NP) é uma síndrome
neuropática dolorosa provocada por inflamação A apresentação do paciente, a história médica, o
do nervo pudendo. Irritação e traumatismo a exame físico e os testes laboratoriais confirmam
esse nervo são as duas principais causas de uma um diagnóstico de neuralgia do pudendo.
resposta inflamatória que, normalmente, resulta
em cicatrização ou espessamento do nervo.
Neuralgia do pudendo
O nervo pudendo corre risco de irritação ou apri­
Uma vez danificado, o nervo pudendo pode “in­
sionamento conforme passa pelo forame isquiá­
formar erroneamente” dor proveniente da região
tico menor. Aqui, os ligamentos são firmemente
perineal, causando problemas de miccção, defe-
fixados aos ossos adjacentes e o nervo pode tor­
cação e/ou sexuais semelhantes àqueles vistos
nar-se estirado ou comprimido entre os ligamen­
nas síndromes prostáticas crônicas.
tos, resultando em inflamação. A dor relacionada
a essa neuralgia é posicionai e piora ao sentar.
■ A distribuição da dor perineal nesse pacien­
Cistite Inflamação da bexiga urinária te é consistente com comprometimento do
Disúria Dor durante a miccção nervo pudendo.
172 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

■ O paciente corre risco de “aprisionamento” ção decorrente de infecção em ambos os órgãos


do nervo, em virtude de treinamento e ati­ resulta em dor pélvica e perineal semelhantes
vidades atléticas prolongadas e resultantes àquela descrita pelo paciente.
de alterações físicas no soalho (diafragma)
■ Não houve indícios laboratoriais ou físicos
da pelve.
de infecção ou inflamação para confirmar o
Cistite ou prostatite diagnóstico de cistite ou prostatite.
Cistite e prostatite são inflamações da bexiga
urinária e próstata, respectivamente. A inflama­ Prostatite Inflamação da próstata
CASO Hemorroidas

Apresentação da paciente Exame físico


Uma paciente latina de 54 anos de idade quei­ Resultados do exame da pelve:
xa-se de ataques de dor, prurido e sensações de O médico assistente examina o ânus e
queimação na região anal. tecidos adjacentes e faz as seguintes observa­
ções:
■ Pele perianal apresenta uma série de nó­
Achados clínicos relevantes
dulos duros escuros subcutâneos consis­
História tentes com tromboses venosas.
A paciente teve quatro gravidezes durante ■ A abertura do ânus está ocupada por uma
a terceira e quarta décadas de vida. Perio­ série de tumefações escuras globulares
dicamente, durante os últimos cinco anos, úmidas.
observou estrias de sangue vivo nas fezes.
Sofre constantes episódios de constipação e Problemas clínicos a considerar
as fezes duras frequentemente apresentam
manchas de sangue e áreas de muco espesso. Com base na descrição dos sintomas da pa­
O trabalho dela exige que permaneça longos ciente e nas observações do exame físico, os
períodos sentada, diante de uma mesa, oca­ problemas mais prováveis a considerar são:
sião em que a dor, o prurido e a queimação se ■ Fissura anal
desenvolvem. ■ Hemorroidas
■ Abscesso perianal

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM simples, semelhante àquele de regiões✓


mais
proximais do trato gastrintestinal. E caracte­
1. D escrever a a n a to m ia do ân u s e do re to .
2. E x p lic a r a base a n a tô m ic a p ara os sin a is e
rizada pelas colunas anais (colunas de Mor-
sin to m as associados com esse caso. gagni), 6 a 10 cristas verticais formadas por
vasos sanguíneos subjacentes. Cada coluna
contém um ramo terminal da veia e da artéria
retais superiores. As extremidades superiores
ANATOMIA PERTINENTE das colunas anais estão localizadas na junção
Canal anal e reto anorretal. As extremidades inferiores das co­
O canal anal é a parte distai medindo 4 cm lunas são acompanhadas por pregas semiluna­
do intestino grosso, começando superiormen­ res finas de túnica mucosa para formarem as
te onde o reto atravessa o diafragma da pelve válvulas anais.
e abrindo inferiormente como o ânus. As par­ O recesso superior a cada válvula é conhe­
tes superior e inferior do canal anal diferem em cido como seio anal. Os seios contêm as aber-
termos de origem embrionária, características
internas, rede vascular e inervação (Fig. 5.3.1).
Trombo Massa fixa de plaquetas e/ou fibrina (coágulo)
Parte superior do canal anal que oclui parcial ou totalmente um vaso sanguíneo
Esta parte é derivada do intestino posterior ou câmara do coração. Embolia é um coágulo móvel
(endoderma) e revestida por epitélio colunar no sistema circulatório
174 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Prega transversa
do reto

Coluna anal M. esfincter interno do ânus


Válvula anal
Seio anal
M. esfincter externo do ânus

R e g iõ e s a n a is

1. Ampola do reto
2. Junção anorretal
3. Coluna anal
4. Linha pectinada
5. Pécten anal
6. Linha anocutânea
7. Zona cutânea
8. Zona anal de transição
V.

FIGURA 5.3.1 C o rtes co ro n a is a tra v é s do ca n a l a n a l e te cid o s a d ja c e n te s. (A) A n a to m ia do can al


an al e (B) reg iõ es do can al a n a l.

turas das bolsas (criptas) anais, que são duetos ria retais superiores (Fig. 5.3.2). A drenagem
das glândulas anais que produzem muco para linfática é para os linfonodos ilíacos internos.
facilitar a passagem das fezes. As válvulas e os O suprimento nervoso é fornecido pelo plexo
seios anais formam uma linha pectinada (ou hipogástrico inferior (ver Capítulo 1). Assim, a
denteada) recortada circunferencial; a linha de­ parte superior do canal anal é semelhante a ou­
lineia a junção das partes superior e inferior do tras regiões do trato gastrintestinal, no sentido
canal anal. de que distensão excessiva, isquemia e exposi­
O suprimento sanguíneo para a parte supe­ ção a substâncias químicas cáusticas provocam
rior do canal anal é fornecido pela veia e arté­ uma resposta de dor visceral.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 175

SU PERIO R à linha pectinada \


ARTERIAL VENOSO LINFÁTICO
A orta Plexo venoso retal interno Linfonodos ilíacos internos
L-*A. m esentérica inferior U V. retal superior
U A. retal superior ‘-►V. m esentérica inferior
L+V. esplénica
L-*V. porta do fígado

INERVAÇÃO AUTÔNOMA; reto e parte proximal do canal anal


SIMPÁTICA
Pré-ganglionar:
Cornos laterais T12-L2 - Nn. esplâncnicos - Plexo (aórtico) interm esentérico -* G ânglios pré-vertebrais
(im o/lom bares)
Pós-ganglionar:
Parte proxim al do reto: Artéria retal superior (va so m o to ra )
Parte distai do reto e parte proxim al do canal anal: Plexos hipogástricos - Artéria retal média (va som otora)

PARASSIMPÁTICA
Pré-ganglionar:
Cornos laterais S2-S4 -* Nn. esplâncnicos - Plexo hipogástrico inferior -» Plexo retal - G ânglios term inais
pélvicos (n ervi e re g e n te s)
Pós-ganglionar:
Plexo entérico - Músculo liso da parede do reto e m. esfincter interno do ânus

SENSORIAL VISCERAL
Receptores de estiramento - Axônios seguem com os parassimpáticos

Plexo venoso
retal interno

Linha
Plexo venoso
pectinada
retal externo

INFERIOR à linha pectinada A


\_/ ,\ / \ / \ / \ »./ / \ / \ / \
w
/ \ / \
v/
/ \ ./ \ / \ ê \

ARTERIAL VENOSO LINFÁTICA


A. ilíaca interna V. retal externa Linfonodos inguinais superficiais
'-♦A. pudenda interna L-*V. retal inferior
‘-»A. retal inferior ‘-♦V. pudenda interna
L+V. ilíaca interna
L-»V. cava inferior

INERVAÇÃO SOMÁTICA: parte distai do canal anal


MOTORA SOMÁTICA
Cornos anteriores S2-S4 -» N. pudendo -* Nn. anais inferiores -* Esfincter externo do ânus

SENSORIAL SOMÁTICA
Pele - Nn. anais inferiores - N. pudendo - G ânglios da raiz posterior S2-S4 - Cornos posteriores S2-S4
(perianal e canal anal)
\ ________________________________________________________________ J
FIGURA 5.3.2 C o rtes co ro n a is a tra v é s do re to , ca n a l a n a l e te cid o s a d ja c e n te s m o stra n d o a rede
va scu la r e a in e rva çã o com re la çã o à lin h a p e c tin a d a . V ia s a rte ria is , ven o sas, lin fá tic a s e nervosas são
d e lin e a d a s.

Parte inferior do canal anal mente abaixo da linha pectinada encontra-se


Esta parte do canal anal começa na linha pecti­ uma zona de transição estreita - o pécten - onde
nada e estende-se até o ânus. E derivada embrio­ o epitélio colunar simples da parte superior do
nariamente do proctódio (ectoderma) e, por isso, canal muda para epitélio escamoso estratificado
é revestida por epitélio escamoso estratificado, não queratinizado. Uma segunda zona de tran­
que é liso e não tem colunas anais. Imediata­ sição, a linha anocutânea (Fig. 5.3.1), marca
176 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

a junção dos epitélios escamosos estratifica­ anastomoses entre os plexos venosos retais in­
dos queratinizado e não queratinizado; a linha terno e externo estabelecem uma conexão entre
anocutânea, também conhecida como a linha a veia porta do fígado (plexo venoso interno) e
branca (linha de Hilton), localiza-se no sulco a veia cava inferior (plexo venoso externo). Já
interesfinctérico. que essas veias não possuem válvulas, o fluxo
O suprimento sanguíneo para a parte in­ sanguíneo é dependente das pressões vasculares
ferior do canal anal é fornecido pela artéria e relativas em cada plexo e, portanto, o sangue
veia retais inferiores; quando presentes, vasos flui em qualquer direção. Esse é um exemplo de
retais médios se anastomosam com os vasos re­ anastomose portocava.
tais superiores e inferiores. A drenagem linfática
é em nódulos inguinais superficiais. Inervação Nota clínica
sensorial é fornecida pelos nervos anais inferio­
Anastom oses arterio veno sas tam bém ocorrem
res (S2-S4). Portanto, a parte inferior do canal
nos plexos retais do canal an al. Isso explica o
anal possui receptores para todos os modos de sangue verm elho vivo quando há hem orragia
sensação geral, semelhante à pele. decorrente da distensão excessiva das veias das
colunas anais.
Plexos venosos retais
Enquanto o termo “plexo venoso retal” indica
associação anatômica com o reto, esses plexos Músculos esfincteres do ânus
são, na realidade, encontrados predominante­ O canal anal é circundado por dois músculos
mente na parede do canal anal. A linha pectinada esfincteres. O músculo esfincter interno do
serve como ponto de referência para o fluxo pre­ ânus circunda os dois terços superiores do
ferencial de sangue proveniente do canal anal: canal e é composto por músculo liso; a iner­
vação simpática mantém a contração tônica e
Superior à linha pectinada o músculo relaxa em resposta aos estímulos
■ O plexo venoso retal interno se situa pro­ parassimpáticos. O músculo esfincter externo
fundo ao epitélio (i.e., submucoso) das co­
do ânus circunda os dois terços inferiores do
lunas anais e drena preferencialmente para
canal e é composto por músculo esquelético;
as veias retais superiores. Essas veias são
superiormente, o músculo se funde com a parte
normalmente um tanto varicosas e sem vál­
puboprostática do músculo levantador do ânus.
vulas. Essa distensão permite que as colu­
O músculo recebe inervação do nervo anal in­
nas anais atuem como coxins aposicionais,
ferior (S4) - um ramo do nervo pudendo. Um
auxiliando os esfincteres do ânus a manter o
sulco raso na túnica mucosa do ânus, o sulco
canal anal fechado.
interesfinctérico (Fig. 5.3.1), é um ponto de re­
Inferior à linha pectinada ferência palpável para a zona de sobreposição
■ O plexo venoso retal externo situa-se pro­ desses dois músculos esfincteres.
fundo à pele perianal (i.e., subcutâneo) e
drena preferencialmente para as veias retais RACIOCÍNIO CLÍNICO
inferiores.
Essa paciente apresenta sinais e sintomas indi­
As interconexões desses plexos sem válvulas cativos de uma condição clínica da parte termi­
representam uma anastomose portocava. As nal do intestino grosso.

Varicosa Relaciona-se a uma veia dilatada ou disten­ Equimose (contusão): > 2 milímetros
dida Púrpura: um gmpo de petéquias ou equimoses
H em orragia Evasão de sangue dos vasos: Hematoma: hemorragia resultante da elevação
■ Petéquia: < 2 milímetros de diâmetro da pele ou da túnica mucosa
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 177

Plexo venoso
retal interno

N.pudendo
A. e v.
pudendas
internas

M. obturador
interno Doenças
1. Hemorroida externa
M. levantador 2. Hemorroida interna
do ânus 3. Fissura anal
4. Abscesso perianal
5. Abscesso interesfinctérico
M. esfinoter externo M. esfincter Plexo venoso 6. Abscesso isquioanal
do ânus interno do ânus retal externo

FIGURA 5.3.3 D oenças do can al a n a l.

Fissura anal As fissuras anais são comumente provoca­


Uma fissura anal é uma laceração longitudinal das por fezes duras à medida que passam pela
curta na túnica mucosa do ânus que pode ser parte inferior do canal anal. Essa região é sensí­
restrita ao epitélio, mas compromete toda a es­ vel à sensação geral (conduzida pelo nervo anal
pessura da túnica mucosa. A maioria das fissu­ inferior) e responde pela dor e prurido. O risco
ras ocorre na parte posterior da linha mediana, de desenvolver uma fissura anal aumenta pela
entre a linha pectinada (denteada) e a margem constipação e esforço durante os movimentos
do ânus (Fig. 5.3.3). intestinais, conforme a túnica mucosa é disten­
dida e esfolada por material fecal compactado.
Sinais e sintomas As fissuras anais, menos frequentemente, resul­
■ Dor intensa (sensação de queimação) du­ tam de objetos estranhos inseridos no canal anal
rante a defecação e reto.
■ Sangue vermelho vivo nas fezes ou no pa­ A dor recorrente da fissura não cicatrizada
pel higiênico é exacerbada com cada movimento intestinal
■ Prurido e leva a um ciclo de piora dos sintomas. Para
Fatores predisponentes compensar, o paciente pode tentar reduzir a
■ Idade: mais comum entre 30 e 50 anos frequência dos movimentos intestinais, redu­
■ Constipação zindo a ingestão de alimentos, levando à perda
■ Baixa ingestão de fibras na alimentação de peso.

Prurido Coceira
178 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Notas clínicas
■ Fissuras anais têm uma incidência igual em am ­
bos os sexos.
■ Em pacientes com fissura anal, existe uma boa
correlação com alterações fisiopatológicas no
canal anal (i.e ., aum ento na hipertonicidade
e hip ertro fia do músculo esfincter interno do
ânus; aum ento nas pressões de repouso do
canal anal e músculos esfincteres). Com cons­
tipação, os músculos esfincteres hipertrofiados
e os aum entos nas pressões comprimem ainda
mais as fezes contra o e p ité lio , provocando
dor a cada m ovim ento do intestino.
■ Mais de 90% das lacerações anais cicatrizam -
-se no período de poucos dias a sem anas, com
o au xílio de crem es tópicos. Em geral, pacien­
tes são aconselhados a respeito de m o d ifica­
ções no estilo de vida para redução do risco
de recorrência (aum ento de fib ra na a lim e n ­
tação e ingestão de água, exercício e o uso de
laxantes).

Hemorroidas FIGURA 5.3.4 H em orroida e xte rn a com p eq ue­


na ruptura cutânea que resultou em san g ram en to .
Hemorroidas são classificadas como internas e
F o n te : Lâmina 28 em D e G o w in 's D ia g n o stic E x a m in a ­
externas (Fig. 5.3.2). Hemorroidas internas
tio n , 9e.
comprometem o plexo venoso retal interno. Es­
sas veias tornam-se muito distendidas e as túni­
cas mucosas vulneráveis à abrasão e ulceração higiene após a defecação. Hemorroidas rara­
durante a defecação. As veias podem aumentar mente se tomam ulceradas em decorrência de
até o ponto de prolapso do ânus e podem se abrasões pelas fezes.
assemelhar a um cacho de pequenas uvas. Pa­ A pele perianal é ricamente provida com
cientes frequentemente descrevem apenas des­ receptores de dor somáticos, e uma dor hemor-
conforto anal vago, consistente com a inervação roidal aguda é mais frequentemente relacionada
visceral. às hemorroidas externas.
Hemorroidas externas estão associadas Hemorroidas internas e externas podem
com o plexo venoso externo da pele perianal. ocorrer simultaneamente, uma vez que esses
São caracterizadas por massas nodulares duras, plexos venosos têm anastomoses extensas e não
com coloração púrpura vivo, muito suscetíveis à têm válvulas.
trombose (Fig. 5.3.4). Pacientes frequentemente
Sinais e sintomas
descobrem essas hemorroidas enquanto fazem a*
Hemorroidas internas
■ Sangue nas fezes ou no papel higiênico
■ Pmrido
Hipertonicidade do músculo Aumento anormal no ■ Dolorosas (viscerais) quando sofrem pro­
tônus muscular lapso
Hipertrofia Aumento no tamanho de um tecido ou
Hemorroidas externas
órgão, decorrente do aumento no tamanho das
células, isto é, sem aumentar o número de células ■ Dor (somática) perianal
(antônimo: hiperplasia) ■ Tumefação ou inflamação perianal
*
Ulcera Lesão na superfície da pele ou na túnica mu­ ■ Sangramento
cosa que se estende pela epiderme ou endotélio, ■ Massa perianal dura (plexo venoso externo
respectivamente trombo sado)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 179

Fatores predisponentes Fatores predisponentes


■ Diarreia ou constipação crônica ■ Idade: pico de incidência em adultos, entre
■ Alimentação com pouca fibra 20 e 40 anos; recém-nascidos também cos­
■ Gravidez tumam ser afetados
■ Hepatopatia (hipertensão portal) ■ Sexo: masculino (2:1 a 3:1)
■ Constipação crônica
Notas clínicas ■ História prévia de abscesso anorretal
■ Hem orroidas têm incidência igual em ambos
os sexos.
Notas clínicas
■ A m aioria dos casos de hem orroidas se resol­ ■ A m aioria dos abscessos ano rretais é perianal
ve tão logo o fa to r que provocou o aum ento (60% ) ou isquiorretal (2 0 % ). O restante dos
de pressão venosa pélvica seja rem ovido (i.e ., abscessos ocorre em locais interesfinctéricos,
mudança na alim entação; fim da gravidez). O submucosos ou acima do músculo levantador.
objetivo de q u alquer tratam en to é red u zir a ■ A m aioria dos abscessos se resolve esp onta­
distensão venosa nos plexos, de modo que os neam ente, em bora alguns possam necessitar
sintom as sejam aliviados. de intervenção cirúrgica.

Abscesso perianal DIAGNÓSTICO


Um abscesso perianal é uma infecção nos teci­ A apresentação da paciente, história médica e
dos moles que circundam o canal anal, normal­ o exame físico confirmam o diagnóstico de he­
mente em uma cavidade discreta (Fig. 5.3.2). morroidas externas e internas.
Abscessos perianais normalmente resultam de O canal anal é dividido em partes superior
criptite, bloqueio e infecção dos duetos que e inferior, em virtude de suas origens evolu­
drenam as glândulas mucosas anais. Esses due­ cionárias. Portanto, o suprimento sanguíneo,
tos (criptas de Morgagni) se abrem nos seios drenagem linfática e suprimento nervoso são
anais, imediatamente acima da linha pectinada diferentes para as duas partes. No caso do sis­
(denteada). Como essas glândulas se estendem tema venoso, existem interconexões extensas
no plano entre os músculos esfincteres interno ao longo de todo o comprimento do canal anal,
e externo, uma infecção que se torna supurativa formando uma anastomose portocava. Veias as­
e extravasa para o músculo esfincter interno do sociadas com a parte superior do canal anal são
ânus pode difundir-se para espaços potenciais submucosas e drenam preferencialmente para a
adjacentes, como, por exemplo, a fossa isquioa- veia porta do fígado, enquanto as veias da parte
nal, para criar um abscesso isquioanal. inferior são subcutâneas e, preferencialmente,
Sinais e sintomas drenam para a veia cava inferior.
■ Desconforto perianal acentuado e prurido
Hemorroidas externas
■ Dor perianal frequentemente exacerbada
■ Intumescências escuras subcutâneas duras,
por longos períodos na posição sentada ou
em torno do ânus, são diagnósticas de trom­
durante a defecação
bose de sangue no plexo venoso externo,
■ Massa eritematosa flutuante subcutânea pe­
isto é, hemorroidas externas. A dor descrita
quena próxima do ânus
é consistente com esse tipo de hemorroida.

Hemorroidas internas
■ Intumescências globulares escuras úmidas
Abscesso Coleção de exsudato purulento (pus)
Supurar Formar pus que ocupam o ânus são veias que sofreram
Flutuação Indicação de pus em uma infecção bac- prolapso no plexo venoso interno, isto é,
teriana, na qual ocorre vermelhidão e induração hemorroidas internas. A presença de sangue
(endurecimento) na pele infectada e muco nas fezes e o desconforto anal são
Eritematoso Pele avermelhada consistentes com esse tipo de hemorroida.
180 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Abscesso perianal Fissura anal


Abscessos do canal anal ou reto são infecções Fissuras anais são lacerações curtas na túnica
nos tecidos moles adjacentes que normalmente mucosa do ânus. Ao contrário da fístula peria­
evoluem a partir de um bloqueio e subsequen­ nal, não se estendem até a pele perianal. A maio­
te infecção dos duetos que drenam as glândulas ria das fissuras ocorre na parte posterior da linha
mucosas. São classificados com base na locali­ mediana do canal anal. Podem se desenvolver
zação: perianal (60%), isquiorretal (20%), in- com a passagem de fezes duras, muitas vezes
teresfinctérico, acima do músculo levantador e associadas com constipação.
submucoso.
■ Dor intensa com defecação.
Sinais clínicos de abscesso perianal não es­
■ Sangue vermelho vivo nas fezes ou no pa­
tão presentes nessa paciente. Esses incluiriam:
pel higiênico.
■ Massa eritematosa flutuante subcutânea pe­ ■ Fissura anal é descartada, uma vez que não
quena próxima do ânus foram encontrados indícios de laceração
durante o exame físico.

CASO Fístula perianal

Apresentação do paciente Resultados do exame físico:


Um homem branco com 45 anos de idade vai ■ Tumefação e irritação perianais no lado
à clínica de medicina da família com queixas direito, incluindo uma pequena massa
principais de prurido e irritação ao redor do subcutânea eritematosa, escoriação, flutu­
ânus e dor na defecação. Teve febre de 37,8°C ação e inflamação
durante os últimos dois dias. ■ Pequena abertura na região perianal direi­
ta, a partir da qual uma drenagem purulen­
ta ocorre por meio de exame digital retal.
Achados clínicos relevantes
História Testes laboratoriais
O paciente relata constipação durante diversos Teste Valor Valor de referência
meses e que a cada defecação sofre dor inten­ Leucócitos 15 3,54-9,06 X 103/mm3
(contagem)
sa. Relata que isso lhe deixou com medo de
Proteína C reativa 2,7 0-10 mg/dL
defecar. Relata também que algumas vezes (PCR)
encontra sangue vermelho vivo no papel higiê­
nico e nas fezes; também observou pus após
Nota clínica
higiene há aproximadamente quatro semanas.
Relata ser ativo e manter um peso relativamen­ Proteína C reativa é um m arcador geral de in­
fecção e inflam ação.
te estável.
Exame físico
Sinais vitais importantes: Problemas clínicos a considerar
■ Temperatura: 37,8°C (normal: 36,0-37,5°C) ■ Fissura anal
■ Abscesso perianal
■ Fístula perianal

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM abrindo inferiormente como o ânus. As partes


superior e inferior do canal anal diferem em ter­
1. D escrever a a n a to m ia do can al an al e da fo s­
sa isq u io a n a l.
mos de origem embrionária, características in­
2 . E xp lica r a base a n a tô m ica para sinais e sin to ­ ternas, rede vascular e inervação.
m as associados com esse caso.
Parte superior do canal anal
Esta parte é derivada do intestino posterior
(endoderma) e revestida por epitélio colunar
ANATOMIA PERTINENTE simples, semelhante àquele de regiões mais pro-

Canal anal ximais do trato gastrintestinal. E caracterizada


O canal anal é a parte distai medindo 4 cm do pelas colunas anais (colunas de Morgagni), 6
intestino grosso, começando superiormente
onde o reto atravessa o diafragma da pelve e
Flutuação Indicação de pus em uma infecção bac-
teriana, na qual ocorre vermelhidão e induração
Eritematoso Pele avermelhada (endurecimento) na pele infectada
Escoriação Área de pele arranhada ou esfolada Purulento Que contém, excreta ou produz pus
182 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Regiões anais

1. Ampola do reto
2. Junção anorretal
3. Coluna anal
4. Linha pectinada
5. Pécten anal
6. Linha anocutânea
7. Zona cutânea
8. Zona anal de transição

FIGURA 5.4.1 C o rtes co ro n ais a tra v é s do can al an al e te cid o a d ja c e n te . (A) R egiões do can al an al e
(B) in e rva çã o (a m a re lo ) e red e va scu la r lin fá tic a (ve rd e) do can al a n a l.

a 10 cristas verticais formadas por vasos san­ duetos das glândulas anais que produzem muco
guíneos subjacentes (Fig. 5.4.1A). Cada colu­ para facilitar a passagem das fezes. As válvulas
na contém um ramo terminal da veia e artéria e seios anais formam uma linha pectinada (ou
retais superiores. As extremidades superiores denteada) recortada circunferencial; a linha de­
das colunas anais estão localizadas na junção lineia a junção das partes superior e inferior do
anorretal. As extremidades inferiores das colu­ canal anal.
nas são acompanhadas por pregas semilunares O suprimento sanguíneo para a parte supe­
finas de túnica mucosa para formarem as vál­ rior do canal anal é fornecido pela veia e artéria
vulas anais. O recesso superior a cada válvula retais superiores. A drenagem linfática é para
é conhecido como seio anal. Os seios contêm os linfonodos ilíacos internos (Fig. 5.4.1B).
as aberturas das bolsas (criptas) anais, que são O suprimento nervoso é fornecido pelo plexo
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 183

hipogástrico inferior (ver Capítulo 1). Assim, a culo se funde com a parte puborretal do músculo
parte superior do canal anal é semelhante a ou­ levantador do ânus. O músculo recebe inervação
tras regiões do trato gastrintestinal, com relação do nervo anal inferior (S4) - um ramo do nervo
à distensão excessiva e isquemia, e a exposição pudendo. Um sulco raso na túnica mucosa do
a substâncias químicas cáusticas provocam uma ânus - o sulco interesfinctérico - é um ponto de
resposta de dor visceral. referência palpável para a zona de sobreposição
desses dois músculos esfincteres.
Parte inferior do canal anal
Esta parte do canal anal começa na linha pecti- Fossas isquioanais
nada e estende-se até o ânus. E derivada embrio­ As fossas isquioanais são recessos piramidais
nariamente do proctódio (ectoderma) e, conse­ pares preenchidos com gordura que flanqueiam
quentemente, é revestida por epitélio escamoso o canal anal (Fig. 5.4.2). Os limites para cada
estratificado, que é liso e não possui colunas fossa são:
anais (Fig. 5.4.1A). Imediatamente abaixo da
■ Inferior (base) - pele sobre a região anal
linha pectinada encontra-se uma zona de transi­
ção estreita - o pécten - onde o epitélio colunar
■ Medial - músculos esfincter externo do
ânus e levantador do ânus
simples da parte superior do canal muda para
epitélio escamoso estratificado não queratini-
■ Lateral - túberes isquiáticos; e músculo
zado. Uma segunda zona de transição, a linha obturador interno e sua fáscia
anocutânea (Fig. 5.4.1A), marca a junção dos O ápice dessa região piramidal é formado onde
epitélios escamosos estratificados queratinizado as fibras do músculo levantador do ânus têm
e não queratinizado; a linha anocutânea, tam­ origem a partir da fáscia obturatória do músculo
bém conhecida como a linha branca (linha de obturador interno.
Hilton), localiza-se no sulco interesfinctérico. As fossas se comunicam umas com as ou­
O suprimento sanguíneo para a parte in­ tras em posição posterior ao canal anal (via
ferior do canal anal é fornecido pela artéria e espaço retroanal profundo) e têm recessos an­
veia retais inferiores; se presentes, vasos retais teriores que se estendem acima do diafragma
médios se anastomosam com os vasos retais su­ uro genital.
periores e inferiores. A drenagem linfática acon­ O nervo pudendo e os vasos pudendos in­
tece para os linfonodos inguinais superficiais ternos estão inclusos no canal do pudendo, na
(Fig. 5.4.1B). Inervação sensorial é fornecida parede lateral de cada fossa. Os nervos anais
pelos nervos anais inferiores, que recebem con­ inferiores (ramos do nervo pudendo) e vasos
tribuições dos nervos espinais S2 a S4. Portan­ (ramos da veia e artéria pudendas internas) atra­
to, a parte inferior do canal anal tem receptores vessam cada fossa para alcançar o canal anal.
para todos os modos de sensação geral, seme­
lhante à pele. RACIOCÍNIO CLÍNICO
Consulte um estudo dos plexos venosos re­
Esse paciente apresenta sinais e sintomas indi­
tais no Caso 5.3.
cativos de uma condição clínica da parte termi­
Músculos esfincteres do ânus nal do intestino grosso.
O canal anal é circundado por dois músculos es­
fincteres. O músculo esfincter interno do ânus Fissura anal
circunda os dois terços superiores do canal e é Uma fissura anal é uma laceração longitudinal
composto por músculo liso; a inervação simpá­ curta na túnica mucosa do ânus que pode estar
tica mantém a contração tônica e o músculo re­ restrita ao epitélio, mas compromete toda a es­
laxa em resposta aos estímulos paras simpáticos. pessura da túnica mucosa. A maioria das fissu­
O músculo esfincter externo do ânus circunda ras ocorre na parte posterior da linha mediana,
os dois terços inferiores do canal e é composto entre a linha pectinada (denteada) e a margem
por músculo esquelético; superiormente, o mús­ do ânus (Fig. 5.4.2).
184 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Plexo venoso

FIGURA 5.4.2 D oenças do can al a n a l.

Sinais e sintomas A dor recorrente da fissura não cicatrizada


■ Dor intensa (sensação de queimação) du­ é exacerbada com cada movimento intestinal e
rante a defecação leva a um ciclo de piora dos sintomas. Para com­
■ Sangue vermelho vivo nas fezes ou no pa­ pensar, o paciente pode tentar reduzir a frequên­
pel higiênico cia dos movimentos intestinais, reduzindo a in­
■ Prurido gestão de alimentos, levando à perda de peso.

Fatores predisponentes
Notas clínicas
■ Idade: mais comum entre 30 e 50 anos
■ Constipação ■ Fissuras anais têm igual incidência em ambos
os sexos.
■ Baixa ingestão de fibras na alimentação
■ Em pacientes com fissura anal, existe uma boa
As fissuras anais são comumente provoca­ correlação com alterações fisiopatológicas no
das por fezes duras à medida que passam pela canal anal (i.e., aum ento na hipertonicidade e
h ip e rtro fia do m úsculo e sfin cter interno do
parte inferior do canal anal. Essa região é sensí­ ânus; aum ento nas pressões de repouso do ca­
vel à sensação geral (conduzida pelo nervo anal nal anal e músculos esfincteres). Com constipa­
inferior) e responde pela dor e prurido. O risco ção, os músculos esfincteres hip ertro fiad o s e
os aum entos nas pressões com prim em ainda
de desenvolver uma fissura anal aumenta pela
mais as fezes contra o e p ité lio , provocando
constipação e esforço durante os movimentos dor a cada m ovim ento do intestino.
intestinais, conforme a túnica mucosa é disten­
dida e esfolada por material fecal compactado.
As fissuras anais, menos frequentemente, re­ Hipertonicidade do músculo Aumento anormal no
sultam de objetos estranhos inseridos no canal tônus muscular
anal e reto. Hipertrofia Aumento no tamanho de um tecido ou
órgão, decorrente do aumento no tamanho das
células, isto é, sem aumentar o número de células
Prurido Coceira (antônimo: hiperplasia)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 185

■ Mais de 90% das lacerações anais cicatrizam - Notas clínicas


-se no p erío d o de poucos dias a sem anas,
■ A m aioria dos abscessos anorretais é perianal
com au xílio de crem es tópicos. Em g e ral, pa­
(60% ) ou isquiorretal (2 0 % ). O restante dos
cientes são aconselhad os a resp eito de m o­
abscessos ocorre em locais interesfinctéricos,
dificaçõ es no estilo de vida para redução do
submucosos ou acima do músculo levantador.
risco de recorrência (aum ento de fib ra na a li­
m entação e ingestão de ág u a, exercício e o ■ A m aioria dos abscessos se resolve esp onta­
uso de laxantes). neam ente, em bora alguns possam necessitar
de intervenção cirúrgica.

Abscesso perianal
Um abscesso perianal é uma infecção nos teci­ Fístula perianal
dos moles que circundam o canal anal, normal­ Uma fístula perianal {fistula in ano) é uma co­
mente em uma cavidade discreta (Fig. 5.4.2). municação entre o canal anal e a pele perianal
(Fig. 5.4.2).
Sinais e sintomas
■ Desconforto perianal acentuado e prurido Sinais e sintomas
■ Dor perianal frequentemente exacerbada ■ Abertura perianal externa (abertura interna
por longos períodos na posição sentada ou correspondente no canal anal pode ser de­
durante a defecação tectada por exame digital retal, anoscopia
■ Massa eritematosa flutuante subcutânea pe­ ou proctoscopia)
quena próxima do ânus ■ Drenagem perianal purulenta espontânea
ou expressiva (pode incluir também mate­
Fatores predisponentes rial fecal)
■ Idade: pico de incidência em adultos, entre ■ Prurido, hipersensibilidade, dor e tumefa-
20 e 40 anos; recém-nascidos frequente­ ção perianais
mente também são afetados
■ Sexo: masculino (2:1 a 3:1) Fatores predisponentes
■ Constipação crônica ■ Sexo: masculino (aproximadamente 2:1)
■ História prévia de abscesso anorretal ■ Abscesso perianal ou fístula anorretal prévios
■ Constipação crônica
Abscessos perianais normalmente resul­ ■ Doença de Crohn
tam de criptite, bloqueio e infecção dos due­ ■ Menos comumente, trauma, tuberculose,
tos que drenam as glândulas mucosas anais. carcinoma
Esses duetos (criptas de Morgagni) se abrem
nos seios anais, imediatamente acima da linha As fístulas anais são nomeadas de acordo com
pectinada (denteada). Como essas glândulas sua relação com os músculos esfincteres do
se estendem no plano entre os músculos es- ânus. Os dois tipos mais comuns são:
fincteres interno e externo, uma infecção que 1. Fístulas interesfinctéricas (70%) passam
se tom a supurativa e extravasa para o múscu­ através do músculo esfincter interno e, em
lo esfincter interno do ânus pode difundir-se seguida, inferiormente entre os esfincteres
para espaços potenciais adjacentes, como, por para alcançar a pele perianal.
exemplo, a fossa isquioanal, para criar um abs­ 2. Fístulas transesfinctéricas (25%) esten-
cesso isquioanal. dem-se pelos dois esfincteres do ânus antes
de entrarem na fossa isquioanal e só depois
se abrem na pele perianal.

Notas clínicas
Abscesso Coleção de exsudato purulento (pus)
Supurar Formar pus ■ A m aioria das fístulas perianais se desenvolve
subjacente ao abscesso perianal que desenvolve
Fístula Passagem anormal entre duas superfícies epi-
um "tú n el" de drenagem para a pele perianal.
teliais (p. ex., ânus e pele)
186 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

pessura da túnica mucosa. A maioria das fissu­


■ Em geral, o tratam en to de uma fístu la peria-
nal simples (i.e ., reta), inclui uma fistulotom ia ras ocorre na parte posterior da linha mediana,
para ab rir o trato fistuloso, limpá-lo e suturá- entre a linha pectinada (denteada) e a margem
-lo aberto para que cicatrize. do ânus. Podem se desenvolver com a passagem
de fezes duras, muitas vezes associadas com
constipação.
DIAGNÓSTICO
■ Dor intensa durante a defecação
A apresentação do paciente, a história médica, o ■ Sangue vermelho vivo nas fezes ou no pa­
exame físico e os testes laboratoriais confirmam pel higiênico
o diagnóstico de fístula perianal.
Abscesso perianal
Fístula perianal Abscessos no canal anal ou reto são infecções
A fístula perianal é uma comunicação entre o nos tecidos moles adjacentes que normalmente
canal anal e a pele perianal. evoluem de um bloqueio e subsequente infecção
■ A presença de uma abertura fistulosa na dos duetos que drenam as glândulas mucosas do
pele perianal, a partir da qual material puru­ ânus. São classificadas com base na localização:
lento e fecal são comprimidos pelo exame perianal (60%), isquiorretal (20%), interesfinc-
digital retal, é diagnóstico dessa condição. térica, acima do músculo levantador do ânus e
submucosa.
Fissura anal Sinais clínicos de um abscesso perianal
Uma fissura anal é uma laceração longitudinal estão ausentes nesse paciente. Esses incluiríam
curta na túnica mucosa do ânus que pode estar massa eritematosa flutuante subcutânea peque­
restrita ao epitélio, mas compromete toda a es­ na próxima do ânus.

Q U E S T Õ E S DE R E V I S Ã O
1. Como parte de uma avaliação física pré-esco­ 3. Um menino de 13 anos de idade é levado à clí­
lar de um menino de cinco anos de idade, um nica pediátrica com preocupações relaciona­
reflexo cremastérico é provocado. Qual dos das com um aumento progressivo do escroto.
seguintes não está associado com o reflexo A transiluminação do escroto revela hidrocele
cremastérico? testicular. Qual estrutura não seria penetrada
A. Nervo genitofemoral por uma agulha usada para drenar a hidrocele?
B. Camada média da fáscia espermática A. Fáscia cremastérica
C. Nervo obturatório B. Túnica dartos
D. Pele da porção proximal da parte mediai C. Fáscia espermática externa
da coxa D. Lâmina parietal da túnica vaginal do tes­
E. Segmento LI da medula espinal tículo
2. Um homem de 38 anos de idade apresenta E. Túnica albugínea
queixas de dor perianal. Imagem radiológica 4. Uma paciente apresenta queixas de dor anal
revela um grande abscesso em contato com a intensa durante a defecação. O exame físico
parede lateral da fossa isquioanal esquerda. revela linfonodos inguinais superficiais au­
Qual dos seguintes contribui para a parede la­ mentados, que drenam a parte inferior do ca­
teral da fossa isquioanal? nal anal. Qual das estruturas não teria drena­
A. Fáscia obturatória gem linfática para esses linfonodos?
B. Músculo levantador do ânus A. Fáscia intermédia de revestimento (fáscia
C. Membrana do períneo de Camper) do quadrante inferior direito
D. Músculo piriforme do abdome
E. Pele B. Clitóris
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 187

C. Terço inferior do reto D. A membrana do períneo se atrofia


D. Lábios menores E. Os testículos aumentam de tamanho e
E. Telas subcutâneas sobre a parte lateral da peso com o envelhecimento
coxa 8. Durante trabalho de parto, a equipe obstétrica
5. Durante o exame ginecológico anual de uma decide que uma episiotomia mediolateral deve
paciente com 36 anos de idade, ela relata que ser realizada. Qual músculo tem menos probabi­
o espéculo vaginal “parece frio”. Impulsos lidade de ser danificado pela incisão cirúrgica?
aferentes provenientes dos receptores de tem­ A. Bulboesponjoso
peratura, situados nas paredes do vestíbulo da B. Transverso profundo do períneo
vagina, seguem no(s): C. Esfincter externo do ânus
A. Nervos hipogástricos D. Isquiocavemoso
B. Nervos esplâncnicos pélvicos E. Transverso superficial do períneo
C. Nervo pudendo 9. Um homem com 37 anos de idade queixa-se
D. Nervos esplâncnicos sacrais de incontinência fecal. Exame digital retal re­
E. Plexo nervoso vaginal vela que a parte direita do músculo esfincter
6. Uma mulher de 28 anos de idade, no terceiro externo do ânus está flácida. Qual nervo supre
trimestre de gravidez, queixa-se de dor peria­ esse músculo?
nal. Exame físico revela hemorroidas exter­ A. Nervo dorsal do pênis
nas. Sangue nesses vasos flui preferencial­ B. Ilioinguinal
mente para: C. Anais inferiores
A. Veias retais inferiores D. Perineais
B. Veias retais médias E. Pudendo
C. Veia dorsal superficial do clitóris 10. Uma mulher de 43 anos de idade apresenta
D. Veias retais superiores dor nos órgãos genitais externos. O exame fí­
E. Plexo venoso uterovaginal sico revela uma tumefação inflamada, no lado
7. Um estudante do terceiro ano de medicina direito do vestíbulo da vagina, consistente
escreve uma observação no prontuário de um com Bartolinite. A glândula vestibular maior
paciente com 81 anos de idade que o escroto (glândula de Bartolin):
está caído e a pele é lisa. O residente de medi­ A. É um tecido erétil modificado
cina interna diz ao estudante que isso é normal /

B. E um homólogo da próstata
em um idoso, porque: C. Está localizada profunda ao músculo bul­
A. O músculo cremaster perde o tônus boesponjoso
B. O músculo dartos perde o tônus D. Possui um dueto que se abre no espaço
C. A condução de impulsos em ramos do profundo do períneo
nervo pudendo é mais lenta E. Não tem duetos
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C a p ít u lo

Pescoço
I
Cateterismo da veia
CASO jugular interna

Apresentação do paciente Exame físico


Um paciente com 45 anos de idade é admiti­ Sinais vitais importantes:
do no serviço de emergência queixando-se de ■ Altura: 1,78 m
diarreia intensa, vômito, desidratação, fraque­ ■ Peso: 54,4 kg
za e perda de peso. Está mal alimentado e um Resultado do exame físico:
cateter venoso central é colocado para fornecer ■ Hipersensibilidade abdominal difusa
nutrição parenteral. ■ Firmeza no quadrante inferior direito do
abdome (consistente com apendicite ou
doença de Crohn, que mais comumente
Achados clínicos relevantes
compromete a parte terminal do íleo).
História
O paciente relata perda de 11 kg durante os úl­ Testes laboratoriais
timos nove meses. Ele tem história de doença Teste V a lo r V a lo r d e re fe rê n cia
de Crohn, com duas ressecções anteriores do E ritró c ito (con tagem ) 3,6 4,3-5,6 X 107mm3
intestino delgado. Isso resultou na síndrome H e m a tó c rito 32,2 38,8-46,4%
do intestino curto, caracterizada por má ab­ H e m o g lo b in a 10 14-17 gm/dL

sorção, diarreia, esteatorreia, desequilíbrios A lb u m in a sérica 3,2 4,0-5,0 mg/dl_

hidroeletrolíticos e má nutrição.
Estudos diagnósticos por imagem
■ A colocação de um cateter venoso central,
Nota clínica
introduzido via veia jugular interna direi­
A doença de Crohn é uma doença inflamatória ta, foi confirmada radiograficamente.
autoimune crônica que afeta o trato gastrin­
testinal, normalmente os intestinos. A doença
resulta em fibrose transmural e sintomas obs­ Problemas clínicos a considerar
trutivos.
■ Cateterismo da veia jugular interna
■ Cateterismo da veia subclávia

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM 3. E x p li c a r a b a s e a n a t ô m ic a p a r a o s s in a is e


s in t o m a s a s s o c ia d o s c o m e s s e c a s o .
1. D e s c r e v e r a a n a t o m ia d a v e ia ju g u l a r in t e r n a .
2. D e s c r e v e r a a n a t o m ia d a v e ia s u b c lá v ia .

P aren teral Via diferente do trato gastrintestinal E steatorreia Presença de excesso de gordura nas
(p. ex., subcutânea, intramuscular e intravenosa) fezes
para introduzir alimento, medicamento ou outra Transm ural Que se estende por, ou que afeta, toda a
substância no corpo (do grego para = em torno + espessura da parede de um órgão ou cavidade
enteron = intestino)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 191

ANATOMIA PERTINENTE A veia jugular interna também pode se conectar


com a veia jugular externa via veia “facial co­
Veia jugular interna
mum” e divisões da veia retromandibular.
A veia jugular interna (VJI) é formada no fora-
O “ângulo venoso” é formado pela inter-
me jugular, onde é a continuação do seio sigmoi-
secção das veias jugular interna e subclávia.
de, um seio venoso da dura-máter (Fig. 6.1.1).
O ângulo normalmente se situa posterior à ex­
Termina na parte superior (teto) do pescoço,
tremidade medial da clavícula. A linfa retorna à
onde se une à veia subclávia para formar a veia
circulação venosa nesse local.
braquiocefálica. A veia braquiocefálica direita
é mais curta e mais vertical. As veias braquio- ■ O dueto torácico se une ao ângulo venoso
cefálicas direita e esquerda se unem atrás da esquerdo.
articulação estemoclavicular para formar a veia ■ O dueto linfático direito se une ao ângulo
cava superior (VCS). Além do encéfalo, a veia venoso direito.
jugular interna drena sangue da face, das vís­
ceras do pescoço e dos músculos profundos do O ângulo venoso está associado com o ápice do
pescoço. Suas principais tributárias incluem: pulmão e com a cúpula da pleura, que se esten­
dem até a raiz do pescoço.
■ Seio sigmoide venoso da dura-máter
■ Seio petroso inferior venoso da dura-máter Relações anatômicas
■ Veia facial A veia jugular interna se situa na bainha caróti-
■ Veia lingual ca, um dos compartimentos do pescoço defini­
■ Veia faríngea dos pela fáscia cervical. A bainha se situa lateral
■ Veias tireóideas superior e média ao compartimento visceral e também forma o

V. jugular interna

A. carótida comum

Glândula tireoide

M. esternocleid om astóideo
Cabeça esternal
Cabeça clavicular
L..I Fossa supraclavicular m enor
M. escaleno anterior

Clavícula

A. subclávia
V. subclávia

Primeira costela [I]


Manúbrio do esterno

V. braquiocefálica direita'' V. braquiocefálica esquerda

FIGURA 6.1.1 V is ã o a n t e r i o r d a a n a t o m ia d a s v e ia s j u g u l a r in t e r n a e s u b c lá v ia .
192 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

limite lateral do espaço retrofaringeo. Na parte Nota clínica


inferior do pescoço, a bainha carótica é profun­
A patência (desobstrução) da veia subclávia é
da ao músculo estemocleidomastóideo. mantida nas condições h ip o v o lê m ic a e h ip o te n -
Dentro da bainha carótica, a veia jugular siv a por seus suportes de tecido conectivo com
interna se situa lateral e ligeiramente anterior as estruturas adjacentes. Isso é vantajoso para o
às artérias carótida comum/intema (ACC/ACI). cateterismo venoso.
O nervo vago (NC X) se situa entre e posterior
aos vasos, na bainha carótica. RACIOCÍNIO CLÍNICO
Anatomia de superfície Com base no exame físico e na história médica,
A parte inferior da veia jugular interna se situa o paciente requer a administração de uma fór­
na fossa supraclavicular menor (triângulo de mula nutricional e medicamentos via cateter
Sedillot). A clavícula e as cabeças esternal e venoso central. Indicações para cateterismo ve­
clavicular do músculo estemocleidomastóideo noso central incluem:
limitam essa depressão rasa estreita (Fig. 6.1.1).
■ Administração de medicamentos vasoati-
Veia subclávia vos, agentes quimioterápicos e outros agen­
A veia subclávia é a continuação direta da veia tes cáusticos e nutrição parenteral
axilar que drena o membro superior. A veia sub­ ■ Monitoração hemodinâmica
clávia se origina na margem lateral da primeira ■ Acesso venoso calibroso para rápida admi­
costela [I] e termina onde se une à veia jugu­ nistração de líquido
lar interna para formar a veia braquiocefálica ■ Acesso venoso prolongado
(Fig. 6.1.1). Suas tributárias incluem: As veias jugular interna, subclávia e femoral são
■ Veia axilar locais comuns para colocação desses cateteres.
■ Veia jugular externa
■ Veia jugular anterior Notas clínicas
■ Veia dorsal da escápula Principais tipos de cateteres venosos centrais in­
cluem:
Relações anatômicas
■ Um cateter central inserido perifericam en te
Conforme a veia subclávia se curva sobre a pri­ (PICC) é um cateter que se estende da veia,
meira costela, situa-se posterior e inferior à cla­ no membro superior, até a veia cava superior.
vícula e ao músculo subclávio. O cateter provê acesso central durante sema­
nas a meses.
■ A parte lateral da veia subclávia localiza- ■ Um cateter não tu n elizad o é comumente co­
-se anterior e ligeiramente inferior à artéria locado nas veias jugular interna, subclávia e
subclávia. femoral. O ponto de entrada para esse cateter
na pele é próximo de sua entrada na veia.
■ Mais medialmente, o músculo escaleno an­
■ Um cateter tu n e liza d o passa sob a pele por
terior se separa da veia e artéria subclávias. alguma distância antes de entrar na veia. Isso
O nervo frênico segue entre o músculo e a ajuda a segurar o cateter, reduz o índice de
veia antes de entrar no tórax, na face ante­ infecção e permite movimento livre da porta
rior do músculo, e entre esse músculo e a de acesso. Proporciona acesso central durante
semanas a meses.
veia subclávia antes de entrar no tórax.
■ Uma via subcutânea é um dispositivo perma­
A patência (desobstrução) da veia subclávia é nente composto de um cateter com um peque­
no reservatório. A pele do paciente é perfura­
mantida pelas conexões entre sua túnica adven­ da a cada vez que o cateter é utilizado.
tícia e tecidos conectivos adjacentes:
■ Fáscia de revestimento dos músculos esca­
leno anterior e subclávio Hipovolêmico Relativo ao volume sanguíneo baixo
■ Ligamento costoclavicular ou inadequado
■ Periósteo na face posterior da clavícula Hipotensão Diminuição anormal na pressão arterial
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 193

■ As principais relações anatômicas são:


■ Uma porta de acesso subcutânea é um disposi­
tivo composto por um cateter com um peque­ ■ A posição da bainha carótica na fossa
no reservatório. A pele do paciente é puncio- supraclavicular menor.
nada toda vez que o cateter é usado. ■ A posição no interior da bainha carótica
da veia jugular interna e artéria carótida
Cateterismo da veia jugular interna comum: a veia jugular interna está la­
Vantagens do uso da veia jugular interna di­ teral à artéria carótida comum.
reita incluem: ■ Após a preparação estéril e cobertura do
campo cirúrgico do paciente, aplica-se
■ Normalmente é maior do que a esquerda.
anestesia local subcutânea na fossa supra­
■ O trajeto até a veia cava superior é direto.
clavicular menor.
Desvantagens e risco do uso da veia jugular in­ ■ Uma agulha, disposta em ângulo de 30-45°,
terna esquerda incluem: é inserida no ápice da fossa supraclavicular
■ A veia curva-se para se unir à veia subclá­ menor. A veia jugular interna e a artéria ca­
via para formar a veia braquiocefálica e, rótida comum são localizadas por ultrassom
novamente, entra na veia cava superior. ou palpação. A agulha é inserida imediata­
■ O dueto torácico se une ao ângulo venoso. mente lateral à artéria.
Um cateter mal posicionado pode danificar ■ Aplica-se uma aspiração suave durante a in­
o dueto e resultar em quilotórax. serção da agulha até que sangue venoso não
■ A cúpula da pleura estende-se mais no in­ pulsátil escuro esteja evidente. A aspiração
terior do pescoço no lado esquerdo. Um ca­ de sangue pulsátil vermelho vivo indica
teter mal posicionado pode puncionar essa punção arterial e um local alternativo deve
cúpula e resultar em pneumotórax. ser escolhido.
■ Uma vez que se consegue o acesso venoso,
Procedimento para cateterismo das os seguintes passos são necessários para a
veias jugulares internas direitas colocação do cateter:
O procedimento para cateterismo das veias 1. Um fio-guia é introduzido pela agulha.
jugulares internas direitas está delineado na 2. A agulha é removida.
Figura 6.1.2. 3. Um cateter é inserido pelo fio-guia.
■ O corpo é colocado na posição de Trende­ 4. O fio-guia é removido.
lenburg (supina [decúbito dorsal] com a ca­ 5. O cateter é conectado a uma linha in­
beça mais baixa 10-15°). Isso distende a travenosa.
veia jugular interna e diminui o risco de
embolia gasosa. Nota clínica
■ A cabeça é virada ligeiramente para a es­
Indícios atuais indicam que o uso de ultrassom
querda porque:
para g u iar o cateterism o da veia ju g u la r in te r­
■ Achata ligeiramente a veia jugular inter­ na pode re d u zir sig n ifica tiva m e n te o núm ero
na, o que aumenta sua área transversal. de te n tativas necessárias, assim como o risco de
■ Distende o músculo esternocleidomas- complicações.

tóideo e destaca a fossa supraclavicular


menor.
■ O pulso da artéria carótida comum é mais Cateterismo da veia subclávia
facilmente palpado no ápice da fossa. Uma abordagem infraclavicular é comumente
usada para a inserção de um cateter na veia sub­
clávia (Fig. 6.1.3).
Quilotórax Acúmulo de linfa na cavidade pleural
Pneumotórax Ar ou gás na cavidade pleural Resumo do procedimento
Embolia Coágulo móvel no sistema circulatório, O procedimento para cateterismo da veia sub­
frequentemente derivado de um trombo obstmtivo clávia é delineado na Figura 6.1.3.
194 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

FIGURA 6.1.2 C a te te rism o da ve ia ju ­


g u la r in te rn a d ire ita .
F o n te : Fig.13-7 em C linician's P o c k e t R e fe re n c e .

O posicionamento do paciente é semelhan­ ■ Incisura jugular do esterno


te àquele usado para o cateterismo da veia O intubador com agulha é inserido ao longo
jugular interna: posição de Trendelenburg, da margem inferior da clavícula, 2-4 cm la­
com a cabeça virada para o lado oposto. teral ao seu ponto médio. A agulha é inseri­
Após a preparação estéril e cobertura do da na direção da incisura jugular do esterno.
campo cirúrgico do paciente, aplica-se Aplica-se uma aspiração suave durante a in­
anestesia local subcutânea 3 cm lateral ao serção da agulha até que sangue venoso não
ponto médio da clavícula. pulsátil escuro esteja evidente.
Principais pontos de referência anatômi­ A colocação do cateter é semelhante àquela
cos: descrita para o cateterismo da veia jugular
■ Ponto médio da clavícula interna.

FIGURA 6.1 .3 Cateterismo da veia


subclávia direita usando abordagem
infraclavicular.
F o n te : Fig.13-6 em C lin icia n 's P o c k e t R e fe ­
re n c e . www.accessmedicine.com.
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 195

T A B E L A 6 .1.1 Risco de com plicações com cateterism o venoso central3


Complicação Jugular interna Subclávia Femoral
Pneumotórax (%) <0,1-0,2 1,5-3,1 NA (não aplicável)
Hemotórax (%) NA (não aplicável) 0,4-0,6 NA (não aplicável)
Infecção (por 1.000 dias/cateter) 8,6 4 15,3
Trombose (por 1.000 dias/cateter) 1,2-3,0 0-13 8-34
Punção arterial (%) 3 0,5 6,25
Posição anômala/anormal (risco) Baixo Alto Baixo

aAdaptada de Graham et al (2007).

COMPLICAÇÕES POTENCIAIS Complicações trombóticas. O cateterismo


venoso central aumenta o risco de trombose e
Riscos infecciosos, mecânicos e trombóticos es­
o risco resultante de tromboembolia venosa.
tão associados com cateterismo venoso central.
A veia subclávia apresenta o menor risco de
■ Complicações infecciosas podem ser re­ complicações trombóticas.
duzidas usando-se uma técnica estéril apro­
priada, selecionando-se um local ideal para Nota clínica
o cateter e mantendo-se o cateter somente
Se não contraindicado, o CDC recom enda que a
pelo tempo necessário.
veia subclávia seja usada para cateterism o veno­
■ Complicações mecânicas incluem estrutu­ so central em adultos.
ras adjacentes ou próximas da veia seleciona­
da para o cateterismo. Um cateter colocado
inapropriadamente pode lesionar estruturas CONCLUSÃO
adjacentes. As complicações incluem: Conhecer a anatomia das veias jugular interna
■ Punção arterial e subclávia, incluindo sua anatomia de super­
■ Hematoma fície e relações anatômicas, é essencial para a
■ Pneumotórax segurança delas e para um cateterismo bem-
■ Hemotórax -sucedido. Técnicas estéreis cuidadosas, as­
■ Quilotórax sim como manipulação apropriada do cateter,
■ Arritmia podem minimizar as infecções relacionadas
ao cateter. Complicações mecânicas incluem
As veias jugular interna e subclávia são prefe­
estruturas adjacentes a essas veias, no lado de
ridas porque estão associadas com risco menor
inserção do cateter ou ao longo do trajeto dos
de infecção e poucas complicações mecânicas
vasos.
(Tabela 6.1.1).

Hematoma Extravasamento localizado de sangue, Trombo Massa fixa de plaquetas e/ou fibrina (co­
geralmente coagulado águlo) que oclui parcial ou totalmente um vaso
Hemotórax Sangue na cavidade pleural sanguíneo ou câmara do coração. Embolia é um
Arritmia Batimento cardíaco irregular coágulo móvel no sistema circulatório
CASO Hipertireoidismo

Apresentação do paciente ■ Diaforese


Uma mulher com 41 anos de idade vai à clí­ ■ Exoftalmia (Fig. 6.2.1)
nica de medicina de família queixando-se de ■ Hiper-reflexia
fadiga, cansaço visual (astenopia) e perda de ■ Tremor com os braços esticados
peso durante os últimos 16 meses. Testes laboratoriais
Valor de
Achados clínicos relevantes Teste Valor referência
História Tireotrofina (hormônio 0,1 0,34-4,25 mlU/L
A paciente descreve que não tolera mais calor, tireoestimulante, TSH)
como no passado. Além disso, recorda sentir Tri-iodotironina total (T3) 277 77-135 ng/dL
palpitações no coração. Tirotoxina livre (T4) 42,4 9,0-16,0 pmol/L
A paciente relata não ter problemas médi­
cos anteriores, mas, na realidade, percebe que Estudos diagnósticos por imagem
o irmão mais velho teve sintomas semelhantes ■ Exame de iodo radioativo e mensurações
e necessitou de medicação. de iodo mostraram aumento na sua absor­
ção, distribuída difusamente na glândula
Exame físico
tireoide.
Sinais vitais importantes:
■ Altura: 1,75 m Biópsia
■ Peso: 52 kg - isso representa uma perda ■ Aspiração por agulha fina confirmou a
de 23 kg desde a última avaliação médica. doença da glândula tireoide, incluindo
■ Pulso: 110 bpm epitélio folicular hiperplásico, hipertrofia
Frequência em repouso no adulto: 60- fohcular e pouco coloide.
100 bpm
■ Pressão arterial: 166/72 mm Hg Problemas clínicos a considerar
Normal no adulto: 120/80 ■ Doença de Graves
Resultados do exame físico:
■ Linfadenopatia supraclavicular
■ Bócio sem sensibilidade, difusamente au­
mentado

Exoftalmia Protrusão do bulbo do olho (sinônimo:


OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM
proptose)
1. D escrever a a n a to m ia e as relaçõ es das g lâ n ­ Hiper-reflexia Reflexo tendinoso profundo exage­
d u las tire o id e e p a ra tire o id e . rado
2 . D e scre ve r a a n a to m ia do n e rvo la rín g e o re­ Hiperplasia Aumento no tamanho de um tecido ou
co rre n te . órgão em virtude do aumento no número de célu­
3 . D escrever a a n a to m ia dos lin fá tico s da ca b e ­ las (antônimo: hipertrofia)
ça e do pescoço. Hipertrofia Aumento no tamanho de um tecido ou
4 . E x p lic a r a base a n a tô m ic a p ara os sin a is e
órgão decorrente do aumento no tamanho das cé­
sin to m as associados com esse caso.
lulas, isto é, sem aumentar o número de células
(antônimo: hiperplasia)
Palpitação Pulsação irregular ou forçada do coração, Linfadenopatia Doença dos linfonodos; usada como
perceptível para o paciente sinônimo para indicar linfonodos aumentados ou
Diaforese Sudorese tumefatos
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 197

Cartilagem
tireoide
M. cricotireóideo

Cartilagem
cricoide

Lobo piramidal

Lobo lateral Lobo lateral

Istmo

Traqueia

FIGURA 6.2.2 V isã o a n te rio r da g lâ n d u la t i­


re o id e .

Um lobo piramidal, presente em aproxi­


madamente 50% da população, se projeta su­
periormente a partir do istmo, imediatamente à
esquerda da linha mediana e representa um res­
quício evolucionário do dueto tireoglosso.
Hormônios tireóideos
(tireoidianos; da tireoide)
FIGURA 6.2.1 P acie n te com e x o fta lm ia e e d e ­ Sob o estímulo da tireotrofina (hormônio tireo-
ma p e rio rb ita l a ce n tu a d o s. estimulante, TSH), a glândula tireoide produz
F o n t e : Fig. 15-23 em V a u g h a n & A s b u r y 's G e n e ra l dois hormônios: tri-iodotironina (T3) e tiro-
O p h ta lm o lo g y , 18e.
toxina (T4). T4 é a forma predominante em
termos de níveis relativos no sangue (T4:T3
ANATOMIA PERTINENTE proporção é 20:1). No entanto, o T4 quando li­
berado pela glândula é convertido em T3, que
Glândula tireoide
é 3-4 vezes mais potente do que o T4. Esses
A glândula tireoide está localizada na parte
hormônios exercem uma função importante no
anteroinfeior do pescoço, estendendo-se a par­
metabolismo do corpo. Os folículos da glândula
tir dos níveis vertebrais C5-T1. Encontra-se no
tireoide são compostos por uma lâmina de cé­
compartimento visceral do pescoço e, conse­
lulas epiteliais que envolvem material proteico
quentemente, está incluída na parte visceral da
(predominantemente tireoglobulina) chamado
lâmina pré-vertebral da fáscia cervical. Uma
coloide. A quantidade de coloide folicular refle­
cápsula fibrosa também envolve a glândula.
te a atividade geral da glândula:
A glândula consiste em lobos laterais pa-
reados que estão conectados através da linha ■ Quando a glândula está inativa: os folí­
mediana pelo istmo da tireoide (Fig. 6.2.2). culos são grandes, o coloide é abundante e
Os lobos laterais se estendem desde as lâmi­ as células epiteliais achatadas.
nas da cartilagem tireoide até o nível da 4a ou ■ Quando a glândula está ativa: os folícu­
5a cartilagens traqueais. O istmo cruza a linha los são pequenos, a presença de coloide é
mediana imediatamente inferior à cartilagem relativamente pequena e as células epite­
cricoide. liais são cuboides ou colunares.
198 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

T A B E L A 6.2.1 Relações anatôm icas da T A B E L A 6 .2 .2 Suprim ento sanguíneo da


glândula tireoide glândula tireoide
Direção Estrutura Vaso Origem/término Notas
Anterior Músculos esternotireóideo Artérias
e esterno-hióideo Tireóidea Carótida externa
Posterior Glândulas paratireoides superior
Anéis traqueais 2-3 Tireóidea Subclávia -> Tronco
Nervo laríngeo recorrente inferior tireocervical
Posteromedial Traqueia e laringe Tireóidea ima Tronco Presente
Posterolateral Bainha carótica (associada braquiocefálico ou em 10% dos
intimamente com a artéria arco da aorta indivíduos
carótida comum) Veias
Tireóidea Jugular interna
superior
Relações anatômicas Tireóidea média Jugular interna
A glândula tireoide está intimamente relaciona­ Tireóidea Tronco Veias
inferior braquiocefálico provenientes
da com estruturas na face anteroinferior do pes­ esquerdo de ambos
coço (Tabela 6.2.1). os lados
A glândula tireoide está fixada às cartila­ formam
gens laríngeas subjacentes e à traqueia por teci­ plexo

do conectivo frouxo. O músculo esternotireói-


deo, que se estende sobre a glândula tireoide,
está fixado à linha oblíqua da cartilagem tireoi­ Suprimento nervoso
de. Esse músculo ajuda a manter a glândula ti­ A secreção endócrina proveniente da glândula
reoide contra a traqueia e a laringe, e limita a tireoide é regulada hormonalmente pela tire-
capacidade da glândula de se mover indepen­ otrofína (hormônio tireoestimulante, TSH),
dentemente da laringe. Consequentemente, a liberada pela hipófise. Fibras vasoconstritoras
glândula tireoide se move para cima e para bai­ simpáticas provenientes dos corpos celulares
xo com a deglutição. situados nos gânglios paravertebrais cervicais
acompanham as artérias tireóideas superior e in­
Suprimento sanguíneo ferior. Os nervos laríngeos recorrentes se situam
A glândula tireoide é irrigada por duas artérias imediatamente posteriores à glândula tireoide
e drenada por três veias (Fig. 6.2.3A). Uma ter­ (Fig. 6.2.3B), mas não inervam o parênquima da
ceira artéria, a tireóidea ima, está presente em glândula.
aproximadamente 10% dos indivíduos. O su­
primento sanguíneo para a glândula tireoide é Glândulas paratireoides
delineado na Tabela 6.2.2. Quatro glândulas paratireoides, do tamanho
de uma ervilha, são geralmente encontradas na
Linfáticos
face posterior dos lobos laterais da glândula ti­
A linfa proveniente da glândula tireoide drena
reoide. Normalmente, se situam 1 cm para den­
basicamente para os linfonodos cervicais pro­
tro da intersecção da artéria tireóidea inferior e
fundos e, por meio deles, para os troncos linfá­
do nervo laríngeo recorrente.
ticos jugulares. A linfa proveniente da glândula
tireoide também drena diretamente para o dueto Suprimento sanguíneo
torácico. Linfonodos pré-laríngeos, pré-traque- As glândulas paratireoides são supridas basi­
ais, paratraqueais e braquiocefálicos também camente pelas artérias tireóideas inferiores,
estão incluídos. que podem receber contribuições das artérias
tireóidea superior, tireóidea ima (se presente),
laríngea, traqueal ou esofágica. O sangue prove­
Deglutição Engolir, absorver, engolfar niente das glândulas paratireoides drena para o
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos [ 199

A. tireóidea superior V. jugular interna esquerda

V. jugular interna direita V. tireóidea superior

Glândula tireoide

V. tireóidea média
A. tireóidea inferior

Tronco tireocervical
A. subclávia esquerda
A. subclávia direita V. subclávia esquerda

V. subclávia direita

Vv. tireóideas inferiores

V. braquiocefálica esquerda

(B)
A. carótida externa

A. tireóidea superior
N. vago

N.vago

Glândula tireoide

A. tireóidea inferior

Tronco tireocervical

A. subclávia direita
N. laríngeo recorrente
N. laríngeo recorrente direito
esquerdo

Arco da aorta

FIGURA 6.2.3 (A) Suprimento sanguíneo da glândula tireoide e (B) relação da glândula tireoide
com os nervos laríngeos recorrentes direito e esquerdo.
200 [ Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 6.2.3 Distribuição laríngea do ríngeo recorrente e o ramo interno do nervo larín­
nervo laríngeo recorrente geo superior também fornecem inervação paras-
E stru tu ra simpática para as glândulas mucosas da laringe.
R am o in e rv a d a N otas

Anterior Todos os músculos Frequentemente Nota clínica


laríngeos chamado de "nervo
A proxim idade do nervo laríngeo recorrente com
intrínsecos (exceto o laríngeo inferior"
a artéria tireóidea in ferio r coloca esse nervo em
cricotireóideo) Cricotireóideo
risco de lesão quando essa artéria é dissecada e
inervado pelo ramo
os ramos são ligados durante cirurgia da tireoide
externo do nervo
ou paratireoide.
laríngeo superior
(ramo do NC X)
Posterior Sensorial a partir Restante da túnica
da túnica mucosa mucosa da laringe Linfáticos da cabeça e do pescoço
[da cavidade] inervada pelo ramo A linfa proveniente da cabeça e do pescoço dre­
infraglótica interno do nervo na sequencialmente pelos linfonodos cervicais
laríngeo superior
superficiais e linfonodos cervicais profundos:
■ Linfonodos no grupo superior estão rela­
plexo venoso tireóideo e para a veia braquioce- cionados com a parte superior da veia ju ­
fálica esquerda. gular interna. Esses incluem os linfonodos
jugulodigástricos que drenam parte da
Suprimento nervoso
língua.
A inervação das glândulas paratireoides é seme­
■ Linfonodos no grupo inferior estão rela­
lhante àquela da glândula tireoide, isto é, fibras
cionados com a parte inferior da veia ju ­
simpáticas e vasoconstritoras. A secreção de
gular interna, o plexo braquial e os vasos
paratormônio é regulada basicamente pela re­
subclávios.
troalimentação (feedback) negativa por meio de
■ O linfonodo júgulo-omo-hióideo, as­
receptores situados nas células paratireóideas.
sociado com o tendão intermediário do
músculo omo-hióideo, também drena a
Nervo laríngeo recorrente
linfa proveniente da língua.
O nervo laríngeo recorrente é um ramo do nervo
vago (NC X). No tórax, o trajeto é diferente de
■ Linfonodos supraclaviculares estão
cada lado (Fig. 6.2.3B). localizados posteriores à origem do
músculo estemocleidomastóideo. Além
■ O nervo laríngeo recorrente esquerdo se da cabeça e do pescoço, também pos­
ramifica à medida que o NC X cruza o arco suem aferentes linfáticos provenientes
da aorta. Em seguida, passa posterior ao li­ do membro superior, parede do tórax e
gamento arterial, forma uma alça abaixo do mama.
arco e sobe no pescoço, no sulco traqueoe- ■ Linfonodos retrofaríngeos recebem linfa
sofágico. da parte nasal da faringe e tuba auditiva.
■ O nervo laríngeo recorrente direito dei­ ■ Linfonodos paratraqueais drenam a tra­
xa o NC X à medida que passa anterior à queia e o esôfago.
primeira parte da artéria subclávia direita. ■ Linfonodos infra-hióideos, pré-laríngeos
O nervo forma uma alça na artéria subclá­ e pré-traqueais drenam estruturas na parte
via e, como o esquerdo, sobe no sulco tra- anteroinferior do pescoço.
queoesofágico.
Os nervos laríngeos recorrentes inervam a parte Nota clínica
superior do esôfago antes de terminarem na la­ Metástases provenientes dos órgãos abdom inais,
ringe; esse nervo termina como ramos anteriores pulmão e mama, frequentem ente incluem os lin­
e posteriores que se distribuem diferencialmente fáticos do pescoço, notavelm ente os linfonodos
supraclaviculares.
no interior da laringe (Tabela 6.2.3). O nervo la­
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 201

A linfa proveniente dos linfonodos cervicais Causas de hipertireoidismo secundário in­


profundos é coletada nos troncos linfáticos ju­ cluem:
gulares que terminam no ângulo venoso (a jun­
■ Adenoma hipofisário produtor de tireotro­
ção das veias jugular interna e subclávia).
fina - o TSH estimula a glândula tireoide a
produzir excesso de hormônio.
RACIOCÍNIO CLÍNICO
■ Tireoidite de Hashimoto - a glândula tireoi­
Com base na história, no exame físico e em es­ de é no início demasiadamente ativa (hi­
tudos laboratoriais da paciente e na biópsia por pertireoidismo) seguida por um estado de
aspiração com agulha fina, a paciente apresenta hipotireoidismo.
glândula tireoide aumentada.
Sinais e sintomas
Doença de Graves Sinais
Bócio é a glândula tireoide aumentada; a glân­ ■ Taquicardia
dula pode estar difusamente aumentada ou ■ Tremor
pode apresentar bócio multinodular ou isolado. ■ Bócio
O bócio pode estar associado com hipo ou hi- ■ Pele úmida e quente
pertireoidismo. Contudo, a presença de um bó­ ■ Hiper-reflexia
cio não reflete a malignidade da tireoide. ■ Fraqueza muscular
Hipertireoidismo ocorre quando a glându­ ■ Retração ou atraso da pálpebra (relacionado
la produz níveis elevados de hormônios tireoi- à excessiva atividade simpática)
dianos circulantes (T3 ou T4). Tireotoxicose
Sinais específicos da doença de Graves
refere-se às manifestações clínicas associadas
■ Oftalmopatia (Fig. 6.2.4A): exoftalmia, re­
com níveis elevados de hormônios tireoidianos.
tração da pálpebra superior, edema perior­
■ Hipertireoidismo primário é provocado bital e injeção conjuntival
pela produção excessiva de hormônios tireoi­ ■ Acropaquia tireóidea [da tireoide]
dianos produzidos pela glândula tireoide. (Fig. 6.2.4B)
■ Doença de Graves, forma primária de ■ Dermopatia caracterizada por mixedema
hipertireoidismo, é um transtorno autoi- pré-tibial que se assemelha em cor e textura
mune no qual a glândula tireoide sinte­ à casca de laranja (Fig. 6.2.4C)
tiza e libera níveis elevados de hormô­
Inflamação e edema orbital dos músculos ex-
nios tireoidianos, respondendo por 60
traoculares são a causa básica de exoftalmia.
a 80% dos casos de tireotoxicose. Ou­
Restrição do olhar fixo, diplopia e perda visual
tras formas de hipertireoidismo primá­
decorrente da compressão do nervo óptico po­
rio incluem bócio multinodular tóxico
dem ocorrer se os músculos tomam-se suficien­
(a segunda causa mais comum) e bócio
temente inflamados.
nodular tóxico (adenoma).
■ Hipertireoidismo secundário é provoca­ Sintomas
do pela produção excessiva de hormônios ■ Hiperatividade, irritabilidade, disforia
liberadores da tireotrofina (TRH), a partir ■ Intolerância ao calor e sudorese
do hipotálamo, ou TSH, a partir da hipófise. ■ Palpitações

Taquicardia Frequência cardíaca elevada: > 1 0 0 Dermopatia Doença da pele


bpm (frequência cardíaca normal no adulto: 55- Mixedema Dermopatia associada com hipotireoi­
100 bpm) dismo, provocada pelo acúmulo de material mu­
Oftalmopatia Doença do olho coso subcutâneo. Pode ser pronunciado na face
Edema Tumefação da pele decorrente de acúmulo e na pele
anormal de líquido na tela subcutânea Disforia Distúrbio de humor generalizado
Acropaquia Baqueteamento dos dedos das mãos e/ou Diplopia Visão dupla
pés provocado por edema e alterações periosteais
202 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

FIGURA 6.2.4 D oença de G rave s. (A) E x o fta lm ia , (B) a cro p a q u ia e (C) d e rm o p a tia .
F o n te : Fig. 152-11 em F itz p a tric k 's D e rm a to lo g y in G e n e ra l M e d ic in e , 7e. accessmedicine.com.

■ Fadiga e fraqueza ■ História familiar de hipertireoidismo, espe­


■ Perda de peso com aumento do apetite cialmente irmãos
■ Movimentos intestinais frequentes ou diar­ ■ Ingestão elevada de iodo
reia ■ Estresse
■ Poliúria ■ Uso de esteroides sexuais
■ Oligomenorreia ou amenorreia (mulheres); ■ Tabagismo
perda de libido nos homens
Linfadenopatia supraclavicular
Fatores predisponentes Os linfonodos supraclaviculares, localizados
■ Sexo: mulheres (8:1) na fossa supraclavicular maior (na porção in­
■ Idade: 20-50 anos ferior da parte lateral da região cervical), não
são palpáveis sob condições normais. Os lin­
fonodos supraclaviculares são importantes cli­
nicamente porque drenam estruturas no tórax e
Poliúria Excreção excessiva de urina abdome.
Oligomenorreia Menstruação reduzida/escassa (he­
morragia periódica relacionada com o ciclo mens­ Nota clínica
trual)
Amenorreia Ausência ou cessação anormal da ■ Estima-se que existam 600 linfonodos no cor­
menstruação (hemorragia periódica relacionada po, mas apenas aqueles nos grupos subm an­
dibular, a x ila r ou inguinal são norm alm ente
com o ciclo menstrual)
palpáveis.
Libido Desejo sexual (feminino ou masculino)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 203

Notas clínicas
■ Linfonodos supraclaviculares direitos aum en­
tados são indicativos de m etástase de pulmão
e tum ores de mama.
■ Linfo n o d o s su p raclavicu lares esq u erd o s a u ­
m entados são mais frequentem ente relaciona­
dos com difusão de m alignidades do abdom e
(com um ente o estôm ago) por meio do dueto
torácico. Uma dessas é especialm ente grande e
cham ada de linfonodo de V irchow . A detecção
desse linfonodo, cham ada de sinal de Troisier,
é fo rtem en te indicativa de m etástases na re­
gião cervical (do pescoço). Consequentem ente,
esse linfonodo tam bém é cham ado de linfono­
do sentinela ou linfonodo sinalizador. FIGURA 6.2.5 P a c ie n te com tu m e fa ç ã o na
■ Locais na cabeça e no pescoço (especialm ente p a rte la te ra l do pescoço, re v e la d a na fo rm a de
farin g e, tonsilas e língua) tam bém podem ser lin fo n o d o de V irc h o w .
invadidos por m etástase na parte in fe rio r do F o n te : Fig. 7.34 em The A tla s o f E m e rg e n c y M e d ic in e .
pescoço.
■ A u m e n to dos lin fo n o d o s su p ra cla vicu la re s
está associado com m etástase em 54-85% dos
casos. Doença de Graves
A função básica do hormônio tireoidiano é regu­
lar a taxa de metabolismo basal. Uma disfunção
Sinais e sintomas da tireoide que resulte em níveis hormonais ti-
■ Linfonodos supraclaviculares palpáveis au­
reoidianos elevados ou reduzidos, consequente­
mentados (Fig. 6.2.5).
mente, aumenta ou diminui o metabolismo.
■ Pedir ao paciente que execute a manobra de
Valsalva pode intensificar a capacidade de ■ Hipertireoidismo e taxa de metabolismo
palpar esses linfonodos. basal aumentada respondem pela maio­
ria dos sinais e sintomas (p. ex., aumento
Nota clínica na pressão sanguínea e pulsação, perda de
peso, diaforese, hiper-reflexia e tremor).
Na m anobra de Valsalva, o paciente expira com
■ Bócio (glândula tireoide aumentada).
fo rça m oderada, com as vias resp irató rias fe ­
chadas (como se estivesse realizando contração ■ Biópsia da tireoide mostrou hipertrofia foli-
expulsiva durante a defecação). Isso aum enta as cular e pouco coloide, o que indica aumento
pressões intra-abdom inal e intratorácica, elevan­ na atividade glandular.
do a cúpula da pleura e as estruturas - incluindo
os linfonodos supraclaviculares - mais para den­ ■ Uma tríade de sinais e sintomas é patogêni­
tro da raiz do pescoço. Como resultado, os lin fo ­ ca para a doença de Graves: oftalmopatia,
nodos supraclaviculares podem ser palpados (Fig. dermopatia e acropacia tireóidea. Sinais clí­
6.2.5).
nicos relacionados com a órbita é provavel­
mente o resultado de infiltração linfocítica
Fatores predisponentes dos tecidos da órbita.
■ Fatores de risco estão relacionados com o
tumor primário e sua predileção específica Linfadenopatia supraclavicular
para sofrer metástase. Linfonodos supraclaviculares são importantes
porque drenam estruturas do tórax e abdome.
Quando aumentados, podem ser palpáveis e ser­
DIAGNÓSTICO
vem como indicador de doença metastática ori-
A apresentação da paciente, a história médica, o
exame físico, os testes laboratoriais e os estudos
diagnósticos por imagem confirmam o diagnós­ Patognomônico Sintoma característico que aponta
tico de doença de Graves. inequivocamente para uma doença específica
204 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

ginária na cabeça e no pescoço, assim como de A presença de massa palpável no pescoço é um


tumores primários distantes. sinal clínico compartilhado pelo bócio e pela
linfadenopatia supraclavicular. No entanto, a úl­
■ Linfadenopatia supraclavicular, com linfo-
tima condição não está associada com a ampla
nodos supraclaviculares palpáveis, se apre­
constelação de sinais e sintomas adicionais que
senta em forma de massa na parte anterola­
caracterizam a doença de Graves.
teral do pescoço.
CASO Abscesso retrofaríngeo

Apresentação do paciente ■ Tumefação no pescoço


Um menino com 23 meses de idade é levado ■ Torcicolo
à clínica de medicina de família com febre re­ ■ Disfagia
corrente, dor e tumefação no pescoço e dificul­ ■ Inflamação das tonsilas
dade de deglutir. ■ Linfadenopatia cervical
Testes laboratoriais
Achados clínicos relevantes T este V a lo r V a lo r d e re fe rê n cia
História Leucócitos 17,4 3,54-9,06 X 103/mm3
(contagem)
Os pais relatam que a criança teve infecções
respiratórias recorrentes. Eles perceberam que Estudos diagnósticos por imagem
o menino parecia ter dificuldade de comer e ■ Uma radiografia lateral revela desloca­
beber, e que toca a garganta e as orelhas. mento anterior da traqueia (Fig. 6.3.1).
Exame físico
Sinais vitais importantes: Problemas clínicos a considerar
■ Temperatura (retal): 40°C ■ Bronquite aguda
Normal: 36,6-38°C ■ Epiglotite
Resultados do exame físico: ■ Abscesso retrofaríngeo

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM ANATOMIA PERTINENTE


1. D escrever as fáscias cervicais e c o m p a rtim e n ­ Fáscias cervicais e compartimentos
to s do pescoço.
do pescoço
2 . D e scre ve r a a n a to m ia do espaço re tro fa rín ­
g eo .
Lâmina superficial da fáscia cervical
3 . D e scre ve r a a n a to m ia da fa rin g e , e sô fa g o , A tela subcutânea do pescoço contém quantida­
la rin g e e á rv o re b ro n q u ia l. des variáveis de gordura e estruturas, delineadas
4 . E x p lic a r a base a n a tô m ic a p ara os sin a is e na Tabela 6.3.1.
sin to m as associados com esse caso.
Fáscia cervical
Quatro subdivisões da fáscia cervical são iden­
tificadas: lâmina superficial, lâmina pré-tra-
queal, lâmina pré-vertebral e bainha carótica.

Torcicolo Contração espasmódica dos músculos do Linfadenopatia Doença dos linfonodos; usada como
pescoço (frequentemente aqueles inervados pelo sinônimo para indicar linfonodos aumentados ou
NC XI) tumefatos
Disfagia Dificuldade de deglutição Abscesso Coleção de exsudato purulento (pus)
206 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 6.3.1 Estruturas relacionadas


com a lâmina superficial da fáscia cervical
Tecido Estrutura(s)
Nervos Ramos cutâneos dos ramos
anteriores C2-C4 (plexo cervical)
■Nervo occipital menor (C2)
■Nervo auricular magno (C2, C3)
■Nervo cervical transverso
(C2, C3)
■Nervos supraclaviculares
(C3, C4)
Ramos cutâneos dos ramos
posteriores C2-C8
■Nervo occipital maior (C2)
■"Nervo cutâneo occipital"
(C3-C8)
Ramo cervical do nervo facial
(NC VII)
Vasos sanguíneos ■Veia jugular externa
■Veia jugular anterior
Linfáticos Linfonodos cervicais superficiais
Músculo Músculo platisma

A nomenclatura para esse espaço é variável:


■ Em uma perspectiva geral, todo o espaço,
FIGURA 6.3.1 Radiografia lateral do pescoço do crânio ao mediastino, é chamado de re­
mostrando a traqueia (seta vermelha) que foi trofaríngeo .
deslocada anteriormente. ■ Outros subdividem esse espaço na “junção
F o n te : Fig. 119-9 em T in tin a lli's E m e rg e n c y M e d ic in e : A
faringoesofágica”:
C o m p re h e n siv e S tu d y G u id e, 7e.
■ Posterior à faringe: espaço retrofarín-
geo
■ Posterior ao esôfago:í(espaço retrovis-
Cada fáscia envolve grupos de estruturas e
ceral”
define cinco compartimentos cervicais (do pes­
coço) (Tabela 6.3.2).
As interfaces criadas pelas fáscias cervi­ Nota clínica
cais facilitam o movimento das estruturas ad­ O espaço retro faríng eo e as interfaces entre to ­
jacentes no pescoço. As fáscias cervicais, os das as lâm inas da fáscia cervical são planos de cli­
vagem naturais. Estes são úteis para dissecção ci­
compartimentos que criam e as estruturas asso­
rúrgica, mas tam bém servem como trajetos para
ciadas com cada compartimento são mostrados a dissem inação de infecção.
na Figura 6.3.2.

Espaço retrofaríngeo Fáscia bucofaríngea


O espaço retrofaríngeo é um espaço potencial A fáscia que reveste a face posterior da faringe e
limitado pela fáscia cervical, situando-se entre do esôfago (i.e., a parede anterior do espaço re­
os compartimentos vertebral e visceral e conten­ trofaríngeo) é comumente chamada de bucofa­
do tecido conectivo frouxo (Fig. 6.3.2). As rela­ ríngea. Alguns autores observam que a fáscia se
ções anatômicas desse espaço estão delineadas estende anteriormente nos músculos bucinado-
na Tabela 6.3.3. res. A É6fáscia alar” é uma lâmina fina que cruza
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 207

TABELA 6.3.2 Fáscias cervicais e compartimentos


Fáscia Compartimento Localização
Fáscia de revestimento Compartimento muscular Imediatamente profundo à lâmina
■Músculo esternocleidomastóideo superficial da fáscia cervical
■Músculo trapézio
Lâmina pré-traqueal Compartimento visceral Envolve as estruturas anteriores
P a rte v isc e ra l • Glândula tireoide às vértebras cervicais e músculos
■Glândulas paratireoides associados
■Traqueia
■Esôfago
P a rte m u sc u la r ■Músculos infra-hióideos
Pré-vertebral Compartimento vertebral Envolve as vértebras cervicais e
■Vértebras cervicais músculos associados
■Músculos longos do pescoço e
cabeça
■Músculos escalenos
■Músculo esplênio da cabeça
■Músculo levantadorda escápula
■Músculos posteriores profundos
do pescoço
Bainhas caróticas (2) Compartimentos vasculares Lateral ao compartimento visceral
(pareados) Linfonodos profundos se situam ao
■Artéria carótida comum longo da veia jugular interna
■Artéria carótida interna
■Veia jugular interna
■Nervo vago (NC X)
■Linfonodos cervicais profundos

(A) PO STERIO R
M. trapézio

Lâmina superficial

Lâmina pré-vertebral

Bainha carótica

M. esternocleidomastóideo

ANTERIOR
Lâmina pré-traqueal da fáscia cervical

FIGURA 6.3.2 Fáscias cervicais e compartimentos do pescoço. (A) Corte mediossagital e (B) corte
transverso.
208 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 6.3.3 Relações anatômicas do espaço retrofaríngeo


Direção Fáscia Estrutura(s) relacionada(s) Notas
Anterior Parte visceral da lâmina Com partim ento visceral
pré-traqueal da fáscia ■Faringe
cervical (bucofaríngea) ■Esôfago
Posterior Lâmina pré-vertebral Com partim ento vertebral Tronco simpático engastado na
■Corpos vertebrais cervicais lâmina pré-vertebral da fáscia
■Músculos longos do pescoço e cervical, anterior aos músculos
cabeça longos do pescoço e cabeça
■Tronco simpático

Lateral Bainhas caróticas Com partim entos vasculares


■Artérias carótidas comum e
interna (ACC/ACI)
■Veia jugular interna (VJI)
■Nervo vago (NC X)
■Linfonodos cervicais profundos

Superior Base do crânio


Inferior ■Mediastino superior ■No mediastino superior, a
lâmina pré-traqueal da fáscia
cervical se estende ao longo dos
vasos maiores e se funde com o
pericárdio fibroso.
■Mediastino posterior ■No tórax, a lâmina pré-vertebral
da fáscia cervical se funde
com o ligamento longitudinal
anterior.

o espaço retrofaríngeo da base do crânio até o 2. A parte oral da faringe se situa posterior
nível da vertebra C7. Está fixada lateralmente às à cavidade oral e contém o terço posterior
bainhas caróticas e ao longo da linha mediana à da língua. Estende-se inferiormente até
fáscia bucofaríngea. o nível da margem superior da epiglote.
Comunica-se com a cavidade oral por meio
Faringe de uma abertura margeada lateralmente pe­
A faringe é um tubo fibromuscular que se es­ los arcos palatoglosso e palatofaríngeo. As
tende da base do crânio (esfenoide e occipital) tonsilas palatinas se situam no leito tonsi-
até o esôfago. Abre-se anteriormente nas cavi­ lar entre esses arcos. As tonsilas linguais
dades nasal e oral, situando-se posterior à larin­ estão na tela submucosa do terço posterior
ge. Possui três partes (de superior para inferior) da língua.
(Fig. 6.3.3): 3. A parte laríngea da faringe se situa pos­
1. A parte nasal da faringe se situa posterior terior à laringe. Estende-se da face superior
às cavidades nasais, com as quais se comu­ da epiglote até a margem inferior da cartila­
nica via cóanos (aberturas nasais posterio­ gem cricoide, onde se toma contínua com o
res). Estende-se inferiormente até o nível esôfago.
do palato mole, onde é contínua com a parte
Parede muscular
oral da faringe. A tonsila faríngea (adenoi­
A parede da faringe é formada por músculos cir­
des) se situa na tela submucosa da porção
culares e longitudinais.
superior (teto) da parte nasal da faringe.
A tuba auditiva (tuba faringotimpânica ou Circular
de Eustáquio) se abre na parede lateral da ■ Músculos constritores superior, médio e in­
tuba auditiva. ferior da faringe
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 209

Tuba auditiva

Palato mole

Parte nasal da faringe

Parte oral da faringe

Parte laríngea da faringe

Esôfago

FIGURA 6.3.3 Corte mediossagital da faringe.

Longitudinal ■ A parte laríngea da faringe é inervada


■ Palatofaríngeo pelo NC X via plexo faríngeo.
■ Estilofaríngeo
Motor
■ Salpingofaríngeo
■ Ramos faríngeos do NC X inervam a
Suprimento sanguíneo e linfáticos maioria dos músculos da faringe.
A faringe é irrigada por ramos da artéria caró­ ■ O ramo externo do nervo laríngeo supe­
tida externa e drena para a veia jugular inter­ rior inerva o músculo constritor inferior da
na. O suprimento sanguíneo e os vasos linfáti­ faringe.
cos estão delineados na Tabela 6.3.4. ■ O NC IX inerva o músculo estilofaríngeo.
Autônomo
Suprimento nervoso ■ Simpático (eferente visceral). Axônios
A faringe recebe inervação somática e visceral provenientes dos corpos celulares pós-gan-
via plexo faríngeo. Esse plexo localiza-se na
glionares, presentes nos gânglios cervicais
face externa da parte posterior da faringe e recebe médios e inferiores, acompanham a rede
contribuições do nervo glossofaríngeo (NC IX),
vascular até a faringe.
nervo vago (NC X) e nervos simpáticos.
■ Parassimpático (eferente visceral). Fibras
Sensorial paras simpáticas pré-ganglionares prove­
■ A parte nasal da faringe é inervada pelo nientes do NC X fazem sinapse nos gân­
nervo maxilar (NC V2). glios presentes no plexo faríngeo.
■ A parte oral da faringe é inervada pelo Fibras pós-ganglionares inervam as
NC IX via plexo faríngeo. glândulas mucosas da faringe.
210 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 6.3.4 Suprimento sanguíneo e linfáticos da faringe, esôfago, laringe e árvore


traqueobronquial
Suprimento arterial Drenagem venosa Linfáticos
Faringe Artéria carótida externa Veia jugular interna Linfonodos
■Artéria faríngea ascendente ■Plexo venoso faríngeo ■Cervicais profundos
■Artéria facial (a. palatina ■Retrofaríngeos
ascendente, ramo tonsilar) ■Paratraqueais
■Artéria maxilar (a. palatina Anel linfático da
maior, ramo faríngeo, a. do faringe (anel de
canal pterigóideo) Waldeyer)
■Artéria lingual (ramos dorsais ■Tonsilas palatina,
da língua) faríngea e lingual
formam um anel
incompleto de tecido
linfático submucoso
nas paredes da parte
nasal da faringe e na
parte oral da faringe
Esôfago
Parte cervical Artéria subclávia Veia braquiocefálica esquerda Linfonodos
■Artéria laríngea inferior (da ■Plexo tireóideo inferior ■Paratraqueais
artéria tireóidea inferior/ ■Cervicais profundos
tronco tirecocervical) inferiores
Parte torácica Parte torácica da aorta Veia ázigo Linfonodos
■Ramos bronquiais ■Veia hemiázigo ■Mediastinos
■Ramos esofágicos ■Veia intercostal posteriores
Parte abdominal da aorta ■Veias bronquiais
■Artéria gástrica esquerda (do
tronco celíaco)
Parte abdominal Parte abdominal da aorta Veia porta do fígado Linfonodos
■Ramos esofágicos (da artéria ■Veia gástrica esquerda ■Gástricos esquerdos
gástrica esquerda/tronco ■Veias gástricas curtas (para linfonodos
celíaco) celíacos)
■Artéria frênica inferior
Laringe Artéria carótida externa Veia jugular interna Linfonodos
■Artéria laríngea superior (da ■Veia laríngea superior ■Cervicais profundos
artéria tireóidea superior) Veia braquiocefálica esquerda
Artéria subclávia ■Veias laríngeas inferiores
■Artéria laríngea inferior (da
artéria tireóidea inferior/
tronco tireocervical)
Via aérea/respiratória
Traqueia Artéria subclávia Veia braquiocefálica esquerda Linfonodos
■Artéria tireóidea inferior ■Plexo tireóideo inferior ■Pré-traqueais
Parte torácica da aorta ■Paratraqueais
■Ramos bronquiais (direitos e
esquerdos)
Brônquios Intercostal superoposterior ou Vv. pulmonares ou átrio Linfonodos
bronquial superior esquerdo esquerdo ■Broncopulmonares
■Bronquial direito ■Vv. bronquiais profundas (hi lares)
Direita: ázigo ■Pulmonares
Esquerda: hemiázigo e ■Traqueobronquiais
intercostal superior (a linfa drena para
■Vv. bronquiais superficiais os troncos linfáticos
broncomediastinais)
■Alvéolos não possuem
vasos linfáticos
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 211

Esôfago Simpático (eferente visceral)


O esôfago é um tubo muscular com aproxima­ ■ Partes cervical e torácica do esôfago:
damente 25 cm de comprimento, começando Fibras simpáticas pré-ganglionares se ori­
no nível da vértebra C6 como continuação da ginam a partir dos corpos celulares situa­
parte laríngea da faringe. No nível da vértebra dos no como lateral no nível das vertebras
TIO, o esôfago passa através do hiato esofági­ T1-T4/6 da medula espinal. As fibras pós-
co, no pilar direito do diafragma. O esôfago -ganglionares são vasomotoras.
tem partes cervical, torácica e abdominal. A ■ Parte abdominal do esôfago: Fibras sim­
parte abdominal termina na cárdia do estôma­ páticas pré-ganglionares se originam a par­
go. O esôfago é dividido em terços, com base tir dos comos laterais T5-T9 da medula es­
no tipo de músculo: pinal. Esses axônios acompanham o nervo
esplâncnico torácico maior até o gânglio
■ Terço superior: esquelético celíaco. Fibras pós-ganglionares são vaso­
■ Terço médio: esquelético e liso motoras.
■ Terço inferior: liso
Suprimento sanguíneo e linfáticos Nota clínica
O esôfago é irrigado por ramos da artéria sub­ Pode ser difícil diferenciar entre dor esofágica e
clávia e aorta. O sangue é drenado basicamente cardíaca, porque as fibras aferentes viscerais sim ­
para a veia braquiocefálica esquerda e siste­ páticas provenientes de ambos os órgãos incluem
ma venoso ázigo. As veias esofágicas abdo­ as vértebras T1-T4 da medula espinal.

minais são tributárias da veia porta do fígado.


O suprimento sanguíneo e linfático do esôfago Laringe
está delineado na Tabela 6.3.4. A laringe é parte do sistema respiratório. Loca-
Suprimento nervoso liza-se entre a parte oral da faringe e a traqueia,
O terço superior do esôfago é inervado pelos anterior à parte laríngea da faringe. O esque­
nervos laríngeos recorrentes. Os dois terços leto da laringe é formado por nove cartilagens
inferiores do esôfago são inervados pelo plexo (Tabela 6.3.5) e cada uma delas possui uma tú­
esofágico. Esse plexo recebe contribuições de nica mucosa espessa.
ambos os nervos vagos e de ambos os troncos Cavidade da laringe
simpáticos torácicos (níveis T6-T10 da medula A cavidade da laringe começa no ádito da la­
espinal). ringe (Tabela 6.3.6 e Fig. 6.3.4). A cavidade se
SensóriaI estende inferiormente até a margem inferior da
■ Fibras aferentes viscerais acompanham os cartilagem cricoide, que marca o início da tra­
nervos simpáticos até os níveis T1-T4 da queia.
medula espinal. Fibras aferentes adicionais A cavidade da laringe é subdividida em três
são transportadas pelo NC X e possuem regiões (Tabela 6.3.6).
corpos celulares no gânglio vagai inferior. Músculos
Motor (eferente somático) O movimento da laringe é controlado pelos
■ Músculo esquelético é inervado pelo nervo músculos extrínsecos e intrínsecos:
laríngeo recorrente.
■ Músculos extrínsecos elevam (músculos
Parassimpático (eferente visceral) supra-hióideos) e abaixam (infra-hióideos)
■ Músculo liso é inervado pelo NC X, via ra­ a laringe. A elevação da laringe é essencial
mos que fazem sinapse no plexo esofágico para o fechamento da epiglote durante a de­
e passam pelo plexo. glutição.
■ Fibras secretomotoras provenientes do NC ■ Músculos intrínsecos incluem os múscu­
X inervam as glândulas mucosas do esôfago. los cricotireóideo, tireoaritenóideo, cricoa-
212 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

TABELA 6.3.5 Cartilagens laríngeas


Cartilagem Descrição Notas
N ão p a re a d a s
Epiglótica Foliada; posterior à raiz da língua, Forma a epiglote com suas túnicas
anterior ao ádito da laringe; fixada à mucosas; recobre o ádito da laringe
cartilagem tireóidea durante a deglutição
Tireóidea A maior cartilagem; duas lâminas Forma a proeminência laríngea
fundidas na parte anterior da linha ("pomo de Adão"); conectada
mediana; possui cornos superior ao hioide e à cartilagem cricoide
e inferior; possui articulações pelas membranas tireo-hióidea e
cricotireóideas "cricotireóidea", respectivamente.
A rotação (movimento em pivô) da
cartilagem tireóidea na articulação
cricotireóidea regula a tensão nos
ligamentos vocais
Cricoide Formato de anel de sinete; maior Conectada à traqueia pelo
posteriormente; única cartilagem ligamento cricotraqueal; articula-se
laríngea circular com as cartilagens aritenóideas
P a re a d a s
Aritenóidea Piramidal, com dois processos: Movimentos em pivô e de
1. Processo vocal - fixação do deslizamento na cartilagem cricoide
ligamento vocal ajustam os ligamentos vocais
2. Processo m uscular-fixação dos
músculos cricoaritenóideos
Corniculada No ápice das cartilagens
aritenóideas
Cunéiforme Linfonodos na prega ariepiglótica

Cartilagem
epiglótica
Prega
ariepiglótica

Cartilagem
Cartilagem tireóidea
cricoide Prega
Membrana vestibular
quadrangular

Ventrículo
Vestíbulo da laringe da laringe
Cavidade central Cone elástico
Cavidade infraglótica Prega
vocal
Traqueia

FIGURA 6.3.4 Corte mediossagital da laringe.


Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 213

TABELA 6.3.6 Regiões da laringe


Região Descrição

V e stíb u lo da la rin g e Espaço do ádito da laringe (superiormente) até a prega


Á d it o da la rin g e vestibular (inferiormente)
M e m b ra n a q u a d ra n g u la r Abertura entre a parte laríngea da faringe e a laringe
Membrana fibroelástica (recoberta por túnica mucosa)
■ A n te rio r: fixada na margem lateral da cartilagem epiglótica
■ Posterior: fixada na margem anterolateral da cartilagem
aritenóidea
■ M a rg e m (livre) s u p e rio r forma a prega ariepiglótica
■ M a rg e m (livre) in fe rio r forma a prega vestibular
C a vid a d e c e n tra l (d a la rin g e ) Espaço entre as pregas vestibular e vocal
Prega v e s tib u la r Margem (livre) inferior da membrana quadrangular
Rim a d o v e s tíb u lo Espaço entre as p r e g a s v e s t ib u la r e s

V e n tríc u lo da la rin g e Divertículo lateral entre as pregas vestibular e vocal


Prega v o ca l Margem (livre) superior do cone elástico; contém o músculo
vocal
Rim a da g lo te Espaço entre as p r e g a s v o c a is

C a vid a d e in fra g ló tic a Espaço das pregas vocais até a margem inferior da cartilagem
M e m b ra n a c ric o tire ó id e a la te ra l (Cone e lá stico ) cricoide
Membrana fibroelástica (recoberta pela túnica mucosa);
conecta a margem superior da cartilagem cricoide com a
cartilagem tireóidea
■ M a rg e m (livre) s u p e rio r forma o ligamento vocal

ritenóideos posterior e lateral e vocal. Esses ■ O “nervo laríngeo inferior”, um ramo do


músculos movem as cartilagens da laringe nervo laríngeo recorrente, fornece sensa­
para ajustar comprimento, tensão e posição ção geral inferior às pregas vocais.
dos ligamentos vocais. ■ A distribuição dos nervos laríngeos supe­
rior e “inferior” se sobrepõe na região das
Suprimento sanguíneo e linfáticos pregas vocais.
O suprimento arterial para a laringe é deriva­
do das artérias carótida externa e subclávia. Motor
A drenagem venosa é para as veias jugular ■ O “nervo laríngeo inferior” inerva todos
interna e braquiocefálica esquerda. A drena­ os músculos intrínsecos da laringe, exceto
gem linfática da laringe é realizada por meio dos o cricotireóideo.
linfonodos cervicais profundos. O suprimento ■ O ramo esterno do nervo laríngeo supe­
sanguíneo e os vasos linfáticos da laringe estão rior inerva o músculo cricotireóideo.
delineados na Tabela 6.3.4. Autônomo
Suprimento nervoso ■ Simpático (eferente visceral). Axônios
provenientes dos corpos celulares pós-gan-
A laringe é inervada pelos nervos laríngeos su­
glionares situados nos gânglios cervicais
perior e “inferior”, que são ramos do NC X.
superior e médio fornecem inervação moto­
Sensorial ra para a rede vascular da laringe.
■ O ramo interno do nervo laríngeo supe­ ■ Parassimpático (eferente visceral). Fibras
rior atravessa a membrana tireo-hióidea paras simpáticas pré-ganglionares situadas
(com os vasos sanguíneos laríngeos supe­ nos nervos laríngeos superior e “inferior”
riores) e fornece sensação geral para a tú­ fazem sinapse nos gânglios situados no
nica mucosa acima das pregas vocais. Além plexo faríngeo. Fibras parassimpáticas pós-
disso, transporta o ramo aferente do reflexo - ganglionares inervam as glândulas muco­
da tosse. sas da laringe.
214 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

Árvore bronquial RACIOCÍNIO CLÍNICO


A traqueia começa na margem inferior da car­ Esse paciente pediátrico apresenta infecção e
tilagem cricoide e termina no mediastino, onde inflamação do trato respiratório.
se bifurca em brônquios principais direito e
esquerdo. Esse tubo oco tem um diâmetro de Bronquite aguda
aproximadamente 2,5 cm no adulto. Sua patên- Bronquite é uma inflamação das túnicas mu­
cia é mantida por uma série de “anéis” cartila- cosas da árvore bronquial, que frequentemente
gíneos ao longo de toda a sua extensão. Esses acompanha uma infecção do trato respiratório.
anéis são incompletos posteriormente e o espa­ A resposta inflamatória é acompanhada por es­
ço em cada cartilagem é ocupado pelo músculo treitamento das passagens respiratórias, provo­
traqueal. cado por aumento na produção de muco e de­
sobstrução deficiente pelos cílios respiratórios.
Suprimento sanguíneo e linfáticos
O suprimento arterial para a traqueia e brôn­ Sinais e sintomas
quios é derivado das artérias subclávias e da ■ Manifesta-se inicialmente como resfriado
parte torácica da aorta. Muitas veias rece­ comum
bem sangue proveniente da árvore bronquial ■ Tosse pode progredir a partir de não produ­
(Tabela 6.3.4). tiva para produtiva
Linfonodos pré- e paratraqueais drenam a ■ Dispneia
linfa da traqueia. Um plexo linfático pulmonar ■ Dor retroestemal em casos graves incluindo
profundo transporta a linfa da árvore bronquial a traqueia
para os troncos linfáticos broncomediastinais ■ Sintomas constitucionais: mal-estar, cala­
(Tabela 6.3.4). frios, febre baixa, dor de garganta, lombal-
gia e dor muscular
Suprimento nervoso à traqueia
O plexo pulmonar, extensão do plexo cardíaco, Fatores predisponentes
inerva a traqueia, os brônquios e os pulmões. O ■ Idade: mais comum < 2 anos e 9-15 anos
plexo pulmonar possui componentes simpáticos ■ Associado mais comumente com infecções
e paras simpáticos: respiratórias virais
■ “Nervos cardíacos” (“esplâncnicos cardio- ■ Pode ocorrer em crianças com sinusite crô­
pulmonares”) transportam fibras simpáti­ nica, alergias e tonsilas aumentadas
cas pós-ganglionares provenientes dos
gânglios cervicais e dos quatro gânglios Notas clínicas
paravertebrais torácicos superiores para o ■ Crianças mais novas têm dificuldade de expec-
plexo cardíaco. A estimulação desses efe- to ra r o muco e tendem a engolir o muco. Por
rentes viscerais aumenta a frequência res­ isso, têm ânsia de vôm ito ou vom itam o muco.

piratória e leva à broncodilatação e à dimi­ ■ Bronquite pediátrica aguda é geralm ente auto-
lim itada, 10-14 dias após o início dos sintomas.
nuição da secreção glandular. Essas fibras
também conduzem impulsos aferentes vis­
cerais (reflexivos e nociceptivos). Epiglotite
■ Fibras parassimpáticas pré-ganglionares Epiglotite (supraglotite) é uma inflamação da
(ramos cardíacos) se originam do NC X. A epiglote e da região supraglótica. A epiglotite
estimulação parassimpática diminui a fre­
quência respiratória e leva à broncoconstri-
ção e aumento da secreção glandular.
Dispneia Dificuldade de respirar; falta de ar
M al-estar Sensação de fraqueza corporal geral ou
desconforto, frequentemente marcando o início de
Nocicepção Modalidade nervosa relacionada à dor uma enfermidade
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 215

FIGURA 6.3.5 Im ag em clín ica da e p ig lo te em um p a cie n te p e d iá trico com e p ig lo tite .


(A) R a d io g ra fia la te ra l m o stran d o o sinal "im p re ssã o do p o le g a r" (se ta ).
F o n t e : Fig. 50-4 em C u r r e n t D ia g n o s is a n d T r e a t m e n t E m e r g e n c y M e d i c i n e , 7e.
(B) Larin g o sco p ia da e p ig lo te em "c e re ja v e rm e lh a " e d e m a to sa .
F o n t e : Fig. 119-3 em T in tin a lli's E m e r g e n c y M e d i c i n e .

pode levar à parada respiratória se a via respira­ Notas clínicas


tória se toma obstruída.
■ Diagnóstico de epiglotite pode ser confirm ado
Sinais e sintomas por radiografias laterais ("sin al em im pressão
do polegar") ou laringoscopia direta por fibra
■ Sintomas constitucionais: febre alta de iní­ óptica, (ep iglotite edem atosa em "cereja ve r­
cio repentino, dor de garganta grave e toxi­ m elha") (Fig. 6.3.5).
cidade sistêmica ■ A "p o sição o lfa tó ria /d e in a la çã o " em cria n ­
■ Epiglote edematosa em “cereja vermelha” ças com ep iglotite e via respiratória com pro­
■ Sinal de “impressão do polegar” (refere-se m etida é uma posição corporal adotada para
to rn a r a respiração mais fá cil. Nessa posição,
ao formato da epiglote em uma radiografia a criança está sentada, com o corpo inclinado
lateral do pescoço) ligeiram ente para fre n te e o pescoço hiperes-
■ Taquicardia tendido. A boca pode ser m antida aberta e a
língua pode se protrair.
■ Salivação/sialorreia
■ Salivação é comum em virtud e da dificuldade
■ “Posição olfatória/de inalação”
e/ou dor associada com a deglutição.
■ Sinais e sintomas de obstmção respiratória
(p. ex., dispneia e estridor inspiratório)
■ Disfagia Fatores predisponentes
■ Odinofagia ■ Infecção bacteriana em crianças, mais co-
■ Cianose mumente Streptococcus

Nota clínica
T aquicardia Frequência cardíaca elevada: > 1 0 0 A n te rio rm e n te , H a e m o p h ilu s in f lu e n z a e tipo b
bpm (frequência cardíaca normal no adulto: 55- (Hib) era o principal agente infeccioso. A im uni­
100 bpm) zação com a vacina Hib reduziu significativam en­
Estridor Respiração ruidosa, geralmente sinal de via te o impacto dessa bactéria.
respiratória obstruída (especialmente comprome­
tendo a traqueia ou a laringe)
Odinofagia Dor à deglutição Abscesso retrofaríngeo
Cianose Coloração azulada da pele e das túnicas Um abscesso retrofaríngeo resulta de uma infec­
mucosas decorrente da oxigenação deficiente do ção do espaço retrofaríngeo. Um inoculo entra
sangue nesse espaço de diversas maneiras:
216 I Mark H. Hankin, Dennis E. Morse & Carol A. Bennett-Clarke

1. Pode entrar no espaço diretamente a partir ■ Angústia respiratória (se a via respiratória
de uma lesão penetrante (p. ex., normal­ está comprometida)
mente, por meio da parede da parte oral da
Fatores predisponentes
faringe).
■ Idade: 6 meses - 6 anos (média: 3-5 anos)
2. Pode disseminar-se pelas paredes dos teci­
■ < 2 anos: infecção na parte superior do
dos adjacentes.
trato respiratório
3. Pode originar-se dos linfonodos retrofarín-
■ > 2 anos: lesão penetrante na parte oral
geos que se degeneram e supuram, o que
da faringe
leva à formação de abscesso.
■ Infecções predisponentes: faringite; adeni­
A fáscia é, em geral, firmemente aderente às te, tonsilite e/ou adenoidite; otite; sinusite;
superfícies dos tecidos que limitam o espaço re- infecções nasal, salivar e dental.
trofaríngeo (p. ex., parede posterior da faringe
e face anterior do compartimento vertebral cer­ Notas clínicas
vical). Microrganismos infecciosos acompanha­
■ Pneum onia acom panhada por asfixia pode
dos por inflamação e supuração se disseminam resultar na ruptura da parede da farin g e e na
nesse espaço potencial. Além disso, os linfono­ aspiração de pus
dos retrofaríngeos se degeneram e supuram, le­ ■ Infecção proveniente do espaço retrofaríngeo
vando à formação de abscesso. pode estender-se para:
■ M ediastino (inferiorm ente)
Nota clínica ■ Bainha carótica (lateralm ente)
■ Coluna vertebral (posteriorm ente)
Linfonodos retrofaríngeos laterais (linfonodos de
Rouviere) são a drenagem linfática prim ária da
parte nasal da farin g e . Como ta l, esses lin fo n o ­
dos podem supurar e levar à form ação de absces­ DIAGNÓSTICO
so retrofaríngeo.
A apresentação do paciente, a história médica, o
exame físico, os testes laboratoriais e os estudos
Em virtude do potencial de comprometimento diagnósticos por imagem confirmam o diagnós­
da via respiratória, um abscesso retrofaríngeo se tico de abscesso retrofaríngeo.
toma fatal.
Abscesso retrofaríngeo
Sinais e sintomas Abscessos retrofaríngeos são provocados mais
■ Sintomas constitucionais: febre, calafrios,
comumente por lesão penetrante na garganta ou
dor de garganta, mal-estar, diminuição do
secundários a infecções que comprometem o
apetite e irritabilidade.
pescoço e as vias respiratórias. A expansão do
■ Linfadenopatia cervical
abscesso retrofaríngeo ou sua invasão dos com­
■ Massa palpável no pescoço
partimentos cervicais adjacentes pode levar a
■ Disfagia
sinais e sintomas secundários à infecção:
■ Odinofagia
■ Trismo ■ Disfagia e odinofagia
■ Torcicolo ■ Massa palpável no pescoço ou linfadenopa­
■ Parede da parte oral da faringe pode se tia cervical
protrair ■ Trismo ou torcicolo
■ Deslocamento da via respiratória pode ser ■ Imagem clínica pode mostrar um espaço re­
vista com estudos diagnósticos por imagem trofaríngeo expandido

Supurar Formar pus Adenite Inflamação de um linfonodo ou linfonodos


Trismo Rigidez mandibular Adenoidite Inflamação das tonsilas faríngeas (ade-
Tonsilite Inflamação das tonsilas palatinas noides)
Anatomia Clínica: Uma Abordagem por Estudos de Casos I 217

Epiglotite lhantes e disfagia relacionada à infecção e in­


Sinais e sintomas de epiglotite estão relaciona­ flamação. Na epiglotite, a via respiratória pode
dos com inflamação do ádito da laringe. estar comprometida em decorrência de infla­
mação e edema dos tecidos no ádito da laringe.
■ Febre é normalmente o primeiro sintoma.
Pacientes podem assumir a posição olfatória/de
■ O paciente geralmente apresenta a tríade
inalação para compensar e manter a via respi­
de sinais e sintomas: sialorreia, disfagia e
ratória. Com abscessos retrofaríngeos, o com­
angústia.
prometimento da via respiratória pode ocorrer
■ Estridor, angústia respiratória e voz aba­
quando o abscesso se expande e comprime ou
fada podem se desenvolver. A maioria das
desloca a faringe, laringe ou traqueia.
crianças parece intoxicada e ansiosa e pode
assumir a posição olfatória/de inalação para Bronquite aguda
manter a via respiratória. Bronquite aguda inclui inflamação da traqueia
■ Diagnóstico pode ser confirmado com ra­
e árvore bronquial. A condição pediátrica é
diografias laterais (“sinal de impressão do
normalmente associada com infecção virai au-
polegar”) ou por laringoscopia direta por
tolimitada do trato respiratório (normalmente,
fibra óptica (epiglote edematosa em “cere­
resfriado comum).
ja vermelha”). Em uma radiografia lateral
do pescoço, o sinal de “impressão do po­ ■ Bronquite é comumente diagnosticada com
legar” refere-se à forma da epiglote com base na história e no exame físico.
epiglotite.
Na bronquite, o espaço retrofaríngeo e a epiglo­
Pacientes com epiglotite ou abscesso retrofarín- te não estão comprometidos. Disfagia e odinofa-
geo apresentam sintomas constitucionais seme­ gia não se desenvolveriam.
Síndrome do roubo
I
CASO subclávio

Apresentação do paciente ■ Pulso (frequência em repouso no adulto:


Um paciente afro-americano de 45 anos de 60-100 bpm)
idade consulta o médico de família, queixan- ■ Pulsos radial e braquial esquerdo fracos
do-se de dor no braço esquerdo ao desempe­ ■ Pulsos carotídeo e femoral normais
nhar seu trabalho na construção civil. Resultados do exame físico:
■ Extremidade superior esquerda estava pá­
lida e fria.
Achados clínicos relevantes
História Testes laboratoriais
O paciente, um instalador de drywall (gesso Valor de
acartonado), relata que a extremidade superior Teste Valor referência
Colesterol total 220 < 200 mg/dL
esquerda torna-se dolorosa quando trabalha
Lipoproteína de alta 30 Ótimo: >60 mg/dL
com o braço acima da cabeça. O paciente rela­
densidade (HDL)
ta episódios frequentes de tontura, pré-síncope
Lipoproteína de baixa 140 Ótimo: <100 mg/dL
e visão embaçada. Esses sintomas não estão densidade (LDL)
presentes em repouso. Triglicerídeos 205 <150 mg/dL
O paciente fumou desde a adolescência Relação do colesterol 7,3:1 <4:1
e, atualmente, fuma > 25 cigarros/dia. Não há (colesterol totakHDL)

história prévia de doença coronária ou vas­


cular. Estudos diagnósticos por imagem
■ Angiorressonância nuclear (MRA) 3-D
Exame físico com realce por contraste mostrou oclusão
Sinais vitais importantes da artéria subclávia esquerda.
■ Pressão arterial (normal no adulto: 120/80)
■ Braço esquerdo: 50/70 mm de Hg
Problemas clínicos a considerar
■ Braço direito: 115/80 mm de Hg
■ Dissecção espontânea da artéria carótida
■ Síndrome do roubo subclávio

OBJETI VOS DE APRENDI ZAGEM ANATOMIA PERTINENTE


1. Descrever a artéria subclávia. Artéria subclávia
2. Descrever a artéria vertebral. A artéria subclávia se origina como um ramo
3. Descrever a artéria carótida. direto do arco da aorta. A artéria subclávia
4. Descrever o círculo arterial do cérebro (círcu­
lo de Willis).
direita é um ramo do tronco braquiocefáli-
5. Explicar a base anatômica para os sinais e co. Essas artérias entram na raiz do pescoço e
sintomas associados com esse caso. arqueiam-se sobre a face superior da primeira
costela [I] (Fig. 6.4.1). Na margem lateral da

Pré-síncope Sensação de desmaio ou obnubilação Oclusão Bloqueio (p. ex., de vaso sanguíneo e canal)
(síncope é, na rea