FJ.

elétrica
Serviço à ser
executado:_____________________________________________________________________________________________________________________________
ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS Local:__________________________________________________
_
Gestor / Gerenciador da Contratante_______________________________________________________ Técnico em Seg. do Trabalho da EPS:________________________
Engenheiro Responsável ou Supervisor da EPS:______________________________________________ Encarregado pelo Serviço da EPS:___________________________
Data prevista para execução: de _____/_____/_______ à _____/_____/_______

É obrigatório em todas a áreas de trabalho a utilização constante dos EPI´s básicos: Uniforme, Capacete, Óculos e Botina de segurança, e protetor auricular.

Ord. Descrição da Atividade Riscos Medidas de Controle

 Matricula Nomes função Ciente/visto

PERMISSÃO AO ACESSO DO LOCAL DE TRABALHO

EPS – EMPRESA PRESTADORA DE SERVIÇO CONTRATANTE

ASSINATU FUNÇÃ

Engenheiro ou Supervisor da EPS Encarregado da EPS Técnico de Segurança da EPS Gestor ou Gerenciador

OBS.: As atividades não poderão serem executadas sem o cumprimento das MEDIDAS DE CONTROLE, citadas neste documento, como também sem a liberação da Segurança do
Trabalho da Empresa Contratante.

LISTA DE ASSINATURA DA EQUIPE DE EXECUÇÃO DO SERVIÇO

Serviço a ser Executado:_____________________________________________________________________________________ Data de Emissão:____/____/________

Nº Empresa Função Nome Assinatura

01

02

03
04

05

06

07

08