Você está na página 1de 8

Jornada de Psicanálise Instituto Langage1

Outubro de 2017

A anamnese na clínica psicanalítica: o risco da busca diagnóstica

Julia T. P. Montenegro2

O presente trabalho tem como objetivo discutir o uso de instrumento de anamnese na


clínica psicanalítica, seus impasses e reverberações para o sujeito entrevistado.

A ideia do trabalho surge a partir da experiência da profissional em serviços de saúde


mental da Rede de Atenção Psicossocial, onde essa prática de aplicação de entrevistas de
anamnese estrtuturadas e semi-estruturadas é bastante comum com a finalidade diagnóstica,
para definição de seguimento terapêutico.

A anamnese se caracteriza, juntamente com o exame psíquico, como entrevista ou


avaliação psicopatológica realizada por um profissional de saúde, seja ele médico ou não. Ela
tem como objetivo obter informações sobre o histórico de sinais e sintomas que o “paciente”
apresenta ao longo da vida, bem como antecedentes pessoais e familiares. A entrevista inicial é
considerada pela psiquiatria momento de enorme importância no diagnóstico e no tratamento
em saúde mental. Sendo considerados os três primeiros minutos de uma entrevista muito
significativos na identificação de sintomas e formulação de hipótese diagnóstica do entrevistado
(Dalgalarrondo, 2008).

Na avaliação psicopatológica, a entrevista inicial é quando é aplicada a anamnese a fim


de coletar dados para um diagnóstico pluridimensional incluindo dados sociodemográficos, a
queixa ou problema principal, histórico da queixa, antecedentes mórbidos, somáticos e
psíquicos pessoais e familiares, histórico de vida, bem como interações familiares e sociais do
paciente (Dalgalarrondo, 2008).

Dalgalarrondo (2008) considera também na avaliação que, muitas vezes, o paciente não
traz qualquer queixa em relação a sua situação, ou seja, se recusa de forma defensiva a admitir
seu problema. E acrescenta que:

1
Este trabalho foi apresentado na Jornada de Psicanálise do Insituto Langage em Outubro de 2017
2
Psicanalista em Formação pelo Instituto Langage participa dos Grupos de Trabalho sobre a Psicanálise
Pós-edipiana (Supervisor Sergio Lopes-Oliveira), Grupo de Estudos e Atendimento de Bebês e seus Pais
(Supervisora Erika Parlato-Oliveira), Mestranda no Developing Brain Lab na University of Western
Ontario – Canadá, Psicóloga de formação pela UNIFESP e Especialista em Saúde Mental pela UNIFESP
“Nenhum homem é capaz de avaliar devidamente sua própria personalidade posto que
está ele mesmo dentro de suas próprias fronteiras – tal como nossos astrônomos não
são capazes de ver a forma da galáxia na qual se move o sistema solar” (Mayer-Gross,
Slater e Roth, 1976 apud Dalgalarrondo, 2008)

A avaliação psicopatológica e diagnóstica tem como objetivo:

“indentificar de que afinal sofre o paciente (pathos) e determinar em que medida tal
padecimento se articula com a presença ou não de uma configuração mórbida (nosos)
que o acomete (diagnóstico nosológico), estabelecendo assim o eventual prognóstico,
os respectivos alvos do tratamento e fundamentando possíveis estratégias terapêuticas”
(Banzato e Pereira, 2014)

A avaliação psicopatológica então direciona à descoberta de uma patologia, dentro de


uma classificação nosológica para prever, de alguma forma, o curso dessa patologia, indicando
um prognóstico a fim de estabelecer o tipo de tratamento necessário para aquele que ali é
entrevistado.

Uma “boa” entrevista diagnóstica é aquela que apresenta certo grau de confiabilidade,
ou seja, a capacidade de reproduzir o mesmo diagnóstico em diferentes indivíduos e/ou
circunstâncias. Além disso, deve apresentar validade, ou seja, deve ser capaz de identificar e
medir o que se propõe, determinado(s) diagnóstico(s). Deve ser sensível a ponto de identificar
casos “verdadeiros”, o máximo possível da “verdade diagnóstica” (Dalgalarrondo, 2008).

Para entrarmos na discussão sobre o diagnóstico e essa suposta “verdade diagnóstica” é


importante definirmos a noção de entidades nosológicas. Elas seriam então, fenômenos
mórbidos onde seria possível identificar fatores causais, um curso relativamente homogêneo,
estados terminais típicos, mecanismos psicológicos e psicopatológicos característicos,
antecedentes genéticos-familiares algo específicos e respostas a tratamento mais ou menos
previsíveis (Dalgalarrondo, 2008).

Ou seja, sua prática clínica seria no sentido de direcionar o tratamento mais adequado,
prevendo uma certa semelhança/homogeneidade entre os indivíduos com um mesmo
diagnóstico.

Apesar desse discurso advir da clínica médica, ele não é estranho à psicanálise.
Conforme apresentado por Dor (1991), Freud já apontava que “antes de estar apto a aprender o
caso em detalhe, era necessário estabelecer um diagnóstico para determinar a orientação do
tratamento”. Dessa forma, apontava-se a importância de estabelecer precocemente um
diagnóstico para definir a direção do tratamento, sendo contraditoriamente, confirmado apenas
depois de certo tempo dele (Dor, 1991). Sendo assim, Dor coloca a impossibilidade do
diagnóstico em termos médicos ser colocado em psicanálise, visto que a única técnica de
investigação que o analista dispõe é a escuta e o material clínico fornecido pelo paciente
essencialmente verbal, ou seja, o discurso. Porém, apesar de colocar o ato diagnóstico em
suspenso, Dor ainda coloca que o analista deve sustentar uma posição diagnóstica para decidir
quanto à orientação da cura, não diferindo neste ponto da clássica noção de diagnóstico para a
medicina para determinar a direção do tratamento.

Dor (1991) aponta a importância do discurso livre desde as entrevistas preliminares,


focando no “dizer” do paciente e não ao conteúdo na ordem de seu “dito” e afirma que a escuta
tem prioridade sobre o saber nosográfico e as racionalizações causalistas. Mas como garantir a
escuta do analista nas primeiras entrevistas apontando para um diagnóstico precoce que
determina então o tratamento a ser realizado?

É importante lembrar que a história das teorias e das práticas psiquiátricas está
essencialmente ligada aos contextos sócio/histórico/culturais/políticos em que se dão. Ou seja,
categorias diagnósticas/psiquiátricas são, nesta medida, sintomas de seu tempo (Bezerra Jr,
2014). Bezerra Jr. (2014) lembra, portanto, que toda classificação visa um objetivo e surge
como resposta às exigências de um dado contexto histórico e toma como referência
classificações que a precederam. A classificação diagnóstica em psicanálise, não difere, neste
sentido, das classificações psiquiátricas às quais o autor se refere.

Essa concepção de que as classificações são então sintomas de seu tempo contradiz
muito a ideia apresentada anteriormente sobre a “verdade diagnóstica” advinda da psiquiatria
atual. Voltemos um pouco na história então das classificações diagnósticas para entender
justamente o contexto histórico que as atuais classificações, os atuais manuais diagnósticos,
estão inseridos.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM), amplamente


utilizado na psiquiatria atualmente, é um instrumento que visa a classificação especificamente
de transtornos mentais e pretende, portanto, oferecer uma classificação psiquiátrica mais
homogênea independente do instrumento utilizado pela Organização Mundial de Saúde, a
Classificação Internacional de Doenças (CID), que já está em sua décima versão. A primeira
versão do DSM lançada em 1952 pela APA (Associação Americana de Psiquiatria), visava
justamente uma classificação independente dos sistemas classificatórios da época, pois eram
julgados insuficientes para o contexto histórico, o pós-guerra. Havia nessa época um imenso
contingente de veteranos de guerra que apresentavam situações bastante específicas
relacionadas às experiências de guerra, como síndromes cerebrais crônicas e reações
situacionais. Houve então uma pressão por parte deste grupo de que o estado se ocupasse de sua
reinserção na sociedade. (Bezerra Jr. 2014)

A primeira versão do DSM carregava forte influência psicanalítica, sendo dividido o


espectro psicopatológico em transtornos neuróticos, psicóticos e de caráter. Tinha um viés
bastante focado no conceito de “reação”, ou seja, “as doenças mentais eram consideradas como
uma reação a situações existenciais para as quais o indivíduo não seria capaz de oferecer
resposta adequada” (Bezerra Jr., 2014). A segunda versão do DSM, publicada em 1968, se
caracteriza como uma continuidade da primeira versão, carregando ainda a forte influência da
psicanálise em seus termos. Essas duas versões apesar de classificatórias, eram instrumentos
utilizados para fins administrativos, sem, efetivamente, oferecer influência na clínica, ficando
restrito mais à psiquiatria americana (Bezerra, 2014).

Foi na terceira versão no DSM, lançada em 1980 que o manual mudou suas
características, que, de alguma forma, ainda se encontram presentes nas versões seguintes do
manual (DSM IV e DSM V). O DSM III marcou o abandono então da influência da psicanálise
e adotou uma descrição “a-teórica”, puramente descritiva e definiu critérios específicos para
cada categoria diagnóstica. O pressuposto da ciência deixou de lado a interpretação dos
sintomas para definir o diagnóstico a partir de uma “detalhada e rigorosa observação na
superfície visível de comportamentos e atitudes” (Bezerra Jr., 2014). Esta versão do DSM tinha,
portanto, o objetivo claro de transformar o panorama clínico da psiquiatria e tinha como pano de
fundo a crescente importância adquirida pelas descrições biológicas e o advento das
intervenções psicofarmacológicas, que haviam adquirido importante crescimento nas duas
décadas anteriores (Bezerra Jr., 2014).

O DSM III estabelece então critérios diagnósticos extremamente específicos para suas
categorias e critérios definidos de inclusão e exclusão, eles passam a fixar então números,
duração e qualidade dos traços a serem obervados para construção diagnóstica (Bezerra Jr,
2014). A descrição dos sinais e sintomas dos ditos transtornos, ou seja, desvios da norma
estatisticamente estabelecida, preconizam a irrelevância da causa ou sentido dos sintomas,
desvinculando-os totalmente da dinâmica pessoal ou intersubjetiva dos indivíduos (Rocha e
Cavalcanti, 2014).

Mudou-se então o processo de coleta de informações e a prática da anamnese, testes,


escalas padronizadas encontra na psiquiatria terreno fértil nessa época. O modelo biomédico
passará então a ser discurso hegemônico que formará uma nova geração de psiquiatras
(Goldestein, 2014). Não é de se estranhar que essa versão do manual tenha desestabilizado e
pulverizado os diagnósticos, que passam de 180 da segunda versão para 295 na terceira
(Bezerra, 2014). Porém, não é apenas no aumento do número de classificações diagnósticas que
o DSM III traz como consequência, mas a própria importância cultural que ele adquire, estando
presente não só na prática psiquiátrica, mas na saúde, educação, linguagem cotidiana, nas
plataformas de comunicação e etc (Bezerra Jr, 2014). Além de criar roteiros para sua
identificação de sintomas, indicam também modos de responder tecnica e socialmente a eles
(Bezerra Jr, 2014) .

O capitalismo pós-industrial globalizado da época transforma então o conceito de saúde:


“completo bem estar físico, mental e social e não apenas ausência de doença”, definição da
Organização Mundial de Saúde, em outra ideia: que a ausência desse estado completo, é
presença de doença ou ainda que ausência de saúde, não é só doença, mas risco para um doença
futura (Ramos, 2014) gerando novas demandas para consumo, “o gozo está sempre em algum
produto que não se consumiu” (Ramos, 2014). Dessa maneira, a própria psiquiatria gera novas
demandas para consumo, “para cada transtorno específico, um fármaco específico” (Ramos,
2014), é a lógica do mercado.

O encontro do sujeito com o diagnóstico modifica como ele pensa a si próprio, como
interpreta suas emoções e a forma de se relacionar como o outro (Bezerra Jr, 2014). Se já era
difícil antes do DSM realizar qualquer tipo de diagnóstico psiquiátrico, fica definitivamente
impossível, pois o consumidor já chega com o diagnóstico formulado (Ramos, 2014). O
modelo biomédico que busca a pureza científica falha enquanto modelo único confiável de
diagnóstico em categorias cientificamente validadas (Ramos, 2014), mas tem enorme impacto
no cotidiano dos indivíduos.

“O destino desses transtornos, no entanto, tomou um rota contrária à que se pretendia:


foram re-ontologizados, naturalizados e hoje são compreendidos como patologias,
etiologicamente determinadas por disfunções cerebrais ou genéticas, ainda que não
sejam completamente comprovadas” (Rocha e Cavalcanti, 2014)

Apesar da falha no sentido da objetividade e confiabilidade científicas, as classificações


diagnósticas causaram enorme impacto para os próprios usuários do sistema de saúde mental,
levando muitos deles a correr riscos iatrogênicos e tratamento desnecessários (Ramos, 2014).
Rocha e Cavacanti (2014) ressaltam que: “um diagnóstico pode des-subjetivar as pessoas e
influenciar decisivamente na forma como elas passam a ser vistas, faladas e cuidadas”. Não é
incomum que na clínica alguns indivíduos possam procurar “ de bom grado, senão com avidez,
um diagnóstico psiquiátrico” (Ramos, 2014).

A própria aplicação da entrevista de anamnese vai nesse sentido de uma tentativa da


ciência pura, que tem no panorama da ciência biologicista, a busca diagnóstica, ou seja, uma
“verdade”. Tem como objetivo achar sinais e sintomas que justifiquem um diagnóstico, um
tratamento terapêutico. E coloca nele a falsa ideia de homogeneidade entre os indivíduos com o
mesmo diagnóstico. Pressupõe também um “curso relativamente homogêneo” e “respostas mais
ou menos previsíveis” deixando de lado a singularidade do sujeito. Além disso, espera que haja
certo grau de hereditariedade, pressupondo uma carga genética no desenvolvimento do
transtorno mental.

Neste sentido, na entrevista de anamnese podemos observar uma série de perguntas que
direcionam para a investigação de sinais e sintomas daquilo que se deseja encontrar,
determinado diagnóstico. Se a procura é por algum sintoma psicótico teremos uma vasta lista de
perguntas que direcionam para isso, se a procura é por um diagnóstico de autismo, teremos uma
vasta lista de perguntas que direcionam para a listagem de sinais e sintomas que o justifiquem.
Não há como não questionar se essas entrevistas não direcionam o sujeito entrevistado a ele
mesmo “achar” sinais e sintomas em seu cotidiano ou de seu filho que vão na mesma linha do
que é investigado. As perguntas frequentemente feitas na anamnese direcionam para a descrição
dos sintomas e histórico da doença, tanto pessoal quanto familiar. São exemplos dessas
perguntas: Há quanto tempo vem sentindo o que está me descrevendo? Descreva com as suas
palavras o que sente. Já tomou algum medicamento para este problema? Já procurou algum tipo
de ajuda? Isso já ocorreu outras vezes? Você já ouviu vozes? Já teve alguma internação
psiquiátrica? Já tentou suicídio? Faz ou já fez uso de drogas? Alguém na família já teve
transtorno mental?

Qualquer contribuição que vá além da mera descrição de sinais e sintomas não tem
espaço, não há escuta. Segundo estudo publicado em 1991 por um grupo de pesquisadores de
vários países, tão logo que o paciente começa a descrever seu problema, ele é interrompido pelo
entrevistador, uma média de 18 segundos apenas. Estudo este realizado há quase 3 décadas! Não
é incomum nos instrumentos de anamnese não encontrarmos espaço para a descrição da queixa
do sujeito, situação já vivida por mim em serviços de saúde mental. Isso não é um simples
esquecimento, de fato o saber do sujeito não mais importa, o profissional de saúde que detém o
saber sobre aquele que ali é entrevistado. Se, por um acaso, o sujeito não descreve os sintomas
detalhadamente, o profissional pode também contar com a “observação do comportamento”,
garantindo-lhe ali a busca de dados. É a ideia de que os sujeitos não sabem de si, são ignorantes:
“há sempre um a mais a corrigir e um a menos a tratar” (Costa, 1979).

No caso de crianças pequenas a questão diagnóstica se complica ainda mais “ao invés
de ressignificarem suas experiências e suas vidas por meio de um diagnóstico, podem ter seu
destino precocemente marcado e traçado por eles” (Rocha e Cavalcanti, 2014). Para além da
questão diagnóstica, a próprio modelo da anamnese favorece que, por exemplo, os pais, muitas
vezes, já culpados e angustiados se perguntando se de alguma forma contribuíram para a causa
das manifestações em seu filho (Jerusalinsky, 2015) tenham certeza disso. Perguntas como: “a
gravidez foi planejada? foi desejada?”, “como é o relacionamento do seu filho com a família?”
só podem então reforçar a ideia de que são culpados: “os especialistas estão sempre ao lado,
revelando os excessos e deficiências do amor paterno e materno” (Costa, 1979).

Não podemos esquecer que o discurso dignóstico alcançou enorme importância cultural,
ocupando o vocabulário da sociedade não sendo incomum a busca dele pelo próprio sujeito. Isso
tem seu pano de fundo sociocultural na: “banalização crescente do uso de tecnologias de
regulação da vida cotidiana, estendendo a aplicação de intervenções biológicas no
monitoramento e controle dos estados emocionais de sono, da vigília, da atenção e assim por
diante” (Bezerra Jr, 2014).

É preciso refletir então sobre o enorme impacto que essa cultura tem na vida dos
sujeitos e o quanto a simples afirmação de um profissional pode ditar um regra, um nome, uma
forma de agir frente a um diagnóstico ou frente a perguntas que direcionem a ele. É um risco.
Referências bibliográficas:

 Banzato, C. E. M, Pereira, M. E. C. O lugar do diagnóstico na clínica psiquiátrica. In:


Zorzanelli, R. Bezerra Jr. B., Costa, J. F. A criação de diagnósticos da psiquiatria
contemporânea. Rio de Janeiro: Ed. Garamond, 2014.
 Bezerra Jr., B. Introdução: A psiquiatria contemporânea e seus desafios. In: Zorzanelli,
R. Bezerra Jr. B., Costa, J. F. A criação de diagnósticos da psiquiatria
contemporânea. Rio de Janeiro: Ed. Garamond, 2014.
 Canguilhem, G. O Normal e o patológico. Rio de Janeiro: Forense Universitária, 2009.
 Costa, J. F. Ordem médica e norma familiar. Rio de Janeiro: Graal, 2004.
 Dalgalarrondo, P. Psicopatologia e Semiologia dos Transtornos mentais. Porto
Alegre: Artmed, 2008.
 Dor, J. Estruturas e clínica psicanalítica. Rio de Janeiro: Livrarias Taurus-Timbre
Editores, 1991.
 Goldenstein, N. Transtornos Psicóticos: A propósito da Classificação Espectral do
DSM-5. In: Zorzanelli, R. Bezerra Jr. B., Costa, J. F. A criação de diagnósticos da
psiquiatria contemporânea. Rio de Janeiro: Ed. Garamond, 2014.
 Jerusalinsky, A. “Tornar-se sujeito é possível ou impossível para um autista? Quando e
quem decide isto”. In: Jerusalinsky, A. Dossiê Autismo. São Paulo: Instituto Langage,
2015.
 Ramos, F. Do DSM-III ao DSM-5: Traçando o Percurso Médico-Industrial da
Psiquiatria de Mercado. In: Zorzanelli, R. Bezerra Jr. B., Costa, J. F. A criação de
diagnósticos da psiquiatria contemporânea. Rio de Janeiro: Ed. Garamond, 2014.
 Rocha, A. M., Cavalcanti, A. E. Riscos e limites do uso do diagnóstico psiquiátrico na
infância. In: Zorzanelli, R. Bezerra Jr. B., Costa, J. F. A criação de diagnósticos da
psiquiatria contemporânea. Rio de Janeiro: Ed. Garamond, 2014.
 Simpson, M., Buckman, R., Stewart, M., Maguire, P., Lipkin, M., Novack, D., Till, J.
Doctor-patient communication: the Toronto consensus statement. Disponível em:
http://www.bmj.com/content/bmj/303/6814/1385.full.pdf - Acessado em 28 de
setembro de 2017.