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Sus condiciones
generales
032003-81423787 -0
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Sanitas Sociedad Anónima de Seguros

Inscrita el 10 de febrero de 1958 en el Registro de la
dirección General de Seguros
Entidad domiciliada en España e inscrita en el Registro
Mercantil de Madrid, hoja 4.530, tomo 1.241, libro 721,
secc. 3ª, Insc. 1ª.
Domicilio social Ribera del Loira, 52 – 28042 Madrid
C.I.F. A-28037042
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Sanitas Multi
¿Qué cubre su seguro?
1. MEDICINA PRIMARIA
1.1. Medicina general: asistencia médica
en consultorio, indicación y prescripción
de las pruebas y medios diagnósticos
básicos (analítica y radiología general),
durante los días y horas establecidos al
efecto por el facultativo, y a domicilio
cuando por motivos que dependan sólo de
la enfermedad que aqueje al Asegurado, el
mismo se encuentre impedido de
trasladarse al consultorio del médico. En
este caso, los avisos para la asistencia
domiciliaria deberán ser efectuados por el
Asegurado al facultativo telefónicamente
entre las 9,00 y las 16,00 horas. En los
casos urgentes el Asegurado deberá acudir
a los servicios permanentes de urgencia
que tiene establecidos la Entidad
Aseguradora, o bien ponerse en contacto
con el servicio telefónico que para este fin
aparece en la Guía Orientadora de Médicos
y Servicios.
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1.2. Pediatría y puericultura: comprende la
asistencia de niños hasta cumplir los 14
años de edad, en consultorio y a domicilio,
la indicación y prescripción de las pruebas
y medios diagnósticos básicos (analítica,
ecografía y radiología general),
aplicándose las mismas normas ya citadas
en medicina general.
1.2.1. Asistencia al recién nacido:
comprende la asistencia sanitaria al recién
nacido en centros concertados por la
Entidad y los gastos derivados de la misma,
siempre y cuando el recién nacido esté
dado de alta en la Aseguradora.
1.2.2. Programa de salud infantil:
c om p r en d e la pr ep ar ac ión
psicoprofiláctica al parto con clases
prácticas y teóricas de puericultura,
psicología, escuela de padres durante el
primer año de vida del niño y exámenes de
salud al recién nacido, incluyendo pruebas
de metabolopatías, audiometría,
otoemisiones, test de agudeza visual. No se
incluyen programas similares fuera del
cuadro médico del Asegurador y en el
segundo país europeo de cobertura que
figura en las Condiciones Particulares.
1.3. Servicio de A.T.S./D.U.E.: asistencia en
consultorio y a domicilio, este último caso
sólo previa prescripción de un médico de la
Entidad y efectuando los avisos en la forma
señalada en el apartado 1.1. relativo a la
medicina general.
2.URGENCIAS
Comprende la asistencia sanitaria en casos
de urgencia que se prestará en los centros
de urgencia permanente que indique la
Guía Orientadora de Médicos y Servicios.
En caso justificado, se facilitará el servicio a
domicilio por los servicios permanentes de
guardia, únicamente en aquellas
poblaciones en las que el Asegurador
tenga concertada la prestación de dicho
servicio.
3. ESPECIALIDADES MÉDICAS,
QUIRÚRGICAS Y PRUEBAS
DIAGNÓSTICAS
Las pruebas diagnósticas serán realizadas
por los servicios que el Asegurador
designe y será necesaria la prescripción
escrita de un médico de la entidad.
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3.1. Alergia e inmunología: las autovacunas 3.11. Cirugía pediátrica.

serán por cuenta del Asegurado.

3.2. Análisis clínicos

3.12. Cirugía plástica y reparadora
3.3. Anatomía patológica
3.13. Cirugía torácica

3.4. Anestesiología y reanimación

3.14. Dermatología
3.5. Angiología y cirugía vascular.

3.15. Diagnóstico por imagen: cubre las

3.6. Aparato digestivo: incluye un técnicas habituales como radiología
programa de prevención del cáncer general, ecografía, tomografía axial
colorrectal para personas mayores de 40 computerizada (T.A.C.), resonancia
años, que comprende consulta médica, magnética, angiografía, arteriografía
exploración física, test específico y digital y gammagrafía, la densitometría
colonoscopia en caso necesario. En ósea, mamografía y servicios de radiología
personas menores de 40 años, será intervencionista o invasiva.
necesaria la previa prescripción escrita de
un médico de la Entidad Aseguradora. El PET y PET/TAC es objeto de cobertura
exclusivamente por la póliza para las
3.7. Cardiología: incluye un programa de indicaciones autorizadas por la Agencia
prevención del riesgo coronario en Española de Medicamentos y Productos
personas mayores de 40 años, que Sanitarios con el fármaco
comprende consulta cardiológica, fludesoxiglucosa, dichas indicaciones son
electrocardiogramas y la realización de la concretamente las siguientes:
analítica y pruebas complementarias Oncología
pertinentes. En personas menores de 40 Diagnóstico:
años, será necesaria la previa prescripción • Caracterización del nódulo
escrita de un médico de la Entidad pulmonar solitario.
Aseguradora. • Detección del tumor de origen
desconocido evidenciado, por
3.8. Cirugía cardiovascular. ejemplo, por adenopatía cervical,
metástasis hepáticas u óseas.
• Caracterización de una masa
3.9. Cirugía general y del aparato pancreática.
digestivo: incluye la vía laparoscópica en
aquellas intervenciones del aparato Estadificación:
digestivo en las que se ha demostrado su • Tumores de cabeza y cuello,
eficacia, exclusivamente realizadas por los incluyendo biopsia guiada asistida.
profesionales especialmente acreditados • Cáncer de pulmón primario.
por la Entidad para éstas. • Cáncer de mama localmente
avanzado.
• Cáncer de esófago.
3.10. Cirugía oral y maxilofacial. • Carcinoma de páncreas.

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• Cáncer colorrectal, especialmente 3.17. Geriatría: queda excluido cualquier

en las recurrencias. internamiento o asistencia derivados de
• Linfoma maligno. problemas de tipo social.
• Melanoma maligno, con Breslow
mayor de 1,5 mm o metástasis en 3.18. Ginecología:
nódulos linfáticos en el diagnóstico
Incluye la planificación familiar por
inicial.
anovulatorios (consulta, tratamiento y
revisión), la implantación de D.I.U. (siendo
Monitorización de la respuesta al
por cuenta del Asegurado el coste del
tratamiento:
dispositivo) así como el tratamiento de sus
• Linfoma maligno.
posibles complicaciones, la ligadura de
• Tumores de cabeza y cuello.
trompas y la medicina preventiva, con
exámenes periódicos encaminados al
Detección en caso de sospecha razonable
diagnóstico precoz de neoplasias de mama
de recidiva:
y de cuello uterino. Incluye el estudio y
• Gliomas con alto grado de
diagnóstico de la infertilidad y la
malignidad (III o IV)
esterilidad, así como las intervenciones
• Tumores de cabeza y cuello.
ginecológicas por vía laparoscópica.
• Cáncer de tiroides (no medular):
También incluye el drenaje linfático
pacientes con incremento de los
postmastectomía de origen neoplásico.
niveles séricos de tiroglobulina y
rastreo corporal con yodo radiactivo 3.19. Hematología y hemoterapia
negativo.
• Cáncer de pulmón primario. 3.20. Medicina interna
• Cáncer de mama.
• Carcinoma de páncreas. 3.21. Medicina nuclear /
• Cáncer colorrectal. Isótopos radioactivos
• Cáncer de ovario.
• Linfoma maligno. 3.22. Nefrología
• Melanoma maligno.

Neurología 3.23. Neonatología

• Localización de focos epileptógenos
3.24. Neumología
en la valoración prequirúrgica de la
epilepsia temporal.
3.25. Neurocirugía
Coronariografía por TAC: en pacientes con
síntomas de enfermedad coronaria con 3.26. Neurología
prueba de isquemia no concluyente,
cirugía de recambio valvular, valoración de
3.27. Obstetricia
estenosis coronaria tras intervención de By
- pass y malformaciones del árbol
coronario. Se excluyen la valoración de 3.28. Odontoestomatología: incluye
estenosis tras implantación de stent únicamente extracciones, curas
coronario y el score cálico. estomatológicas derivadas de éstas y
limpiezas de boca prescritas por
odontólogo de la Entidad.
3.16. Endocrinología

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3.29. Oftalmología: incluye la
fotocoagulación con láser, y el trasplante
de córnea. (La córnea a trasplantar será de
cuenta del Asegurado). Se incluyen los
procedimientos de optometría, siempre y
cuando vayan acompañados de la
prescripción de un oftalmólogo de la
Entidad.
3.30. Oncología: incluye trasplantes
autólogos de médula ósea o de células
progenitoras de sangre periférica
exclusivamente para tratamientos de
tumores de estirpe hematológica. Quedan
incluidos los reservorios implantables de
perfusión endovenosa utilizados en
quimioterapia.
3.31. Otorrinolaringología: Se incluye
la cirugía mediante láser CO2.
3.32. Proctología
3.33. Psiquiatría.
3.34. Reumatología
3.35. Radiodiagnóstico: Previa prescripción
de un facultativo de la Entidad cubre las
técnicas habituales de diagnóstico por
imagen con radiología general, ecografía,
tomografia axial computerizada (T.A.C.),
resonancia magnética, angiografía,
arteriografía digital y gammágrafia, así
como la densitometria ósea y mamografía.
Los medios de contraste serán por cuenta
del Asegurador.
3.36. Radiología intervencionista o invasiva:
Previa prescripción escrita de un
facultativo de la Entidad y tras la
autorización de la misma.
14
3.37. Traumatología y cirugía ortopédica:
incluye la cirugía artroscópica, cirugía de la
mano, nucleotomía percutánea,
quimionucleolisis así como los injertos
óseos de materiales biológicos.
3.38. Urología: incluye la vasectomía, así
como el estudio y diagnóstico de la
infertilidad y esterilidad.
3.39. Médicos y cirujanos consultores:
Su consulta deberá ser previamente
autorizada por la dirección de la
aseguradora, para aquellos especialistas
que consten con dicha denominación en la
Guía Médica Orientadora del cuadro
médico de la aseguradora y a petición
razonada de un m´édico especialista de la
misma.
4. MÉTODOS TERAPÉUTICOS
Serán realizados por los servicios que el
Asegurador designe y será necesaria la
previa prescripción escrita de un médico
especialista de la Entidad.
4.1. Aerosolterapia y ventiloterapia:
en todos los casos los medicamentos
serán por cuenta del Asegurado.
4.2. Hemodiálisis: se prestará tanto en
régimen ambulatorio como de internado,
exclusivamente para el tratamiento,
durante los días precisos, de las
insuficiencias renales agudas, quedando
expresamente excluidas las afecciones
crónicas.
4.3. Litotricia del aparato urinario
4.4. Logofoniatría:
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se prestará sólo en relación con procesos
orgánicos, hasta un máximo de 6 meses al
año.
4.5. Oxigenoterapia: tanto en
supuestos de ingreso en institución
hospitalaria como a domicilio. Incluye la
oxigenoterapia ambulante exclusivamente
para aquellos pacientes crónicos que
requieran tratamiento con oxígeno
durante al menos 16 horas al día.
4.6. Quimioterapia: la Entidad
proporcionará la medicación citostática
que pueda precisar el enfermo, en tantos
ciclos como sean necesarios. La
prescripción de dicha medicación deberá
ser siempre realizada por el médico
especialista en oncología que esté
encargado de la asistencia al enfermo. Los
tratamientos correrán por cuenta de la
Entidad, siempre que se apliquen en
centro asistencial, tanto en régimen de
hospital de día como en ingreso, cuando el
internamiento se hiciera necesario, y
siendo en todos los casos el médico
especialista encargado de la asistencia
quien dispondrá la forma y tratamientos a
realizar. En estos tratamientos, el
Asegurador, por lo que se refiere a los
medicamentos, sólo correrá con los gastos
correspondientes a los productos
farmacéuticos específicamente citostáticos
que se expendan en el mercado nacional
en las indicaciones relacionadas en la ficha
técnica del producto autorizadas por la
Agencia Española de Medicamentos y
Productos Sanitarios,
4.7. Radioterapia: incluye el tratamiento
c on a ce le ra do r li ne al y la
radioneurocirugía en las indicaciones en
las que esta técnica esté expresamente
indicada y su eficacia comparativa con
procedimientos alternativos esté
plenamente justificada.
15
4.8. Rehabilitación: se prestará, con
carácter ambulatorio, exclusivamente para
las afecciones del aparato locomotor, en
los centros designados por la Entidad. En
régimen hospitalario, queda cubierta la
rehabilitación postquirúrgica para
recuperación del aparato locomotor
secundaria a una cirugía ortopédica y la
rehabilitación cardíaca para recuperación
postcirugías con circulación extracorpórea.
Queda excluida la rehabilitación
neurológica.
4.9. Tratamiento del dolor:quedan incluidos
exclusivamente los reservorios
implantables (tipo port-a-cath), y
expresamente excluidas las bombas
implantables para infusión de
medicamentos y los electrodos de
estimulación medular. No se incluyen
programas similares fuera del cuadro
médico del Asegurador y en el segundo
país europeo de cobertura que figura en
las Condiciones Particulares.
5. OTROS SERVICIOS
5.1. Ambulancia: se prestará este servicio
por vía terrestre para el traslado de los
enfermos al hospital y viceversa, siempre y
cuando los recursos asistenciales
concertados no sean suficientes para
atender al asegurado en el lugar donde se
halle o este solicite ir a su provincia de
residencia. Para solicitar el servicio será
necesario el volante de un médico del
Asegurador, diligenciado en la oficina del
mismo, salvo los casos urgentes, en que no
será necesario dicho volante. Esta
prestación no incluye los traslados
requeridos para tratamientos de
rehabilitación, realización de las pruebas
diagnosticas ni asistencia a consultas
medicas en régimen ambulatorio.
5.2. Podología (quiropodia): limitado a
cinco sesiones anuales.
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5.3. Atención especial en domicilio: se
llevará a cabo por los equipos sanitarios
que designe la Entidad Aseguradora,
previa prescripción de un médico de la
misma, cuando la patología del enfermo
requiera cuidados especiales sin llegar a
precisar ingreso hospitalario y siempre
previa prescripción del médico. No
comprende la asistencia a problemas de
tipo social.
5.4. Prótesis: comprende exclusivamente
previa prescripción escrita de un médico
especialista de la entidad y realizado por
los servicios que el Asegurador designe, las
prótesis y “material implantable”
expresamente indicados a continuación y
hasta los límites de capital asegurado
establecidos, en su caso, en las condiciones
particulares de esta póliza:
1. Oftalmología: Lente intraocular
monofocal utilizada para la cirugía de
cataratas.
2. Traumatología y Cirugía Ortopédica:
Prótesis de cadera, rodilla, y de otras
articulaciones; material necesario para
la fijación de columna; disco
intervertebral; material de interposición
intervertebral (o interespinosas);
material necesario para
vertebroplastia-cifoplastia; material
osteo-ligamentoso biológico obtenido
de bancos de tejidos nacionales;
material de osteosíntesis.
3. Area Cardiovascular: Prótesis
vasculares -Stent, by-pass periférico o
coronario, medicalizado o no
medicalizado-, con exclusión de los
empleados en aorta en cualquiera de
sus tramos y en los conductos
valvulados; válvulas cardíacas con
exclusión de los conductos valvulados;
marcapasos con exclusión de cualquier
tipo de desfibrilador y del corazon
artificial; coils y/o materiales de
embolización.
16
4. Quimioterapia o Tratamiento del
Dolor: Reservorios.
5. Otros materiales quirúrgicos: Mallas
abdominales; sistemas de suspensión
urológica; sistemas de derivación de
líquido cefalorraquídeo (hidrocefalia);
prótesis de mama y expansores,
exclusivamente en la mama afectada
por una cirugía tumoral previa.
En aquellos casos en los que así lo requiera
el Asegurador, el asegurado deberá
facilitar los informes y/o presupuestos
indicados en la cláusula Séptima apartado
1 h).
6. HOSPITALIZACIÓN
La hospitalización se realizará en clínica u
hospital designado por el Asegurador,
ocupando el enfermo habitación individual
convencional y cama de acompañante
excepto en las hospitalizaciones
psiquiátricas, en U.V.I. e incubadora y
siendo de cuenta del Asegurador el
tratamiento, las estancias, manutención
del enfermo, curas y su material, así como
los gastos de quirófano, productos
anestésicos y medicamentos.
6.1. Hospitalización médica: se realizará
previa prescripción escrita de un médico
del Asegurador en los centros que designe
el mismo, para la atención de personas
mayores de 14 años.
6.2. Hospitalización pediátrica:
se realizará previa prescripción escrita de
un médico del Asegurador en los centros
que designe el mismo, para la atención de
personas menores de 14 años. Incluye
tanto la hospitalización convencional como
en incubadora (en el último caso, no se
incluye cama de acompañante).
6.3. Hospitalización psiquiátrica: se
realizarán los internamientos previa
prescripción escrita de un especialista del
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Asegurador, en centros psiquiátricos
designados por el mismo, en habitación
individual si la patología lo requiere, sin
cama de acompañante. Comprenderá los
gastos de estancia, la medicación y los
tratamientos médicos propios. Sólo se
facilitará para los tratamientos de los
brotes agudos que no sean de enfermos
crónicos, quedando la estancia limitada a
un periodo máximo de cincuenta (50) días
por y año.
días durante la vida de esta póliza y de
cualquier otra contratada con el
Asegurador.
6.4. Hospitalización en U.V.I. (Unidad de
Vigilancia Intensiva): se realizará en los
centros designados por el Asegurador,
previa prescripción de un médico del
mismo, en instalaciones adecuadas, sin
cama de acompañante.
6.5. Hospitalización quirúrgica: las
intervenciones quirúrgicas cuya índole lo
requiera, serán practicadas en clínica
designada por el Asegurador. La misma
asistencia tendrán los partos distócicos o
prematuros.
6.6. Hospitalización obstétrica (parto
normal en sanatorio): atendido por
tocólogo, auxiliado por matrona, e
incluyendo los gastos de paritorio.
7. SEGUNDA OPINIÓN
Comprende una segunda opinión sobre el
diagnóstico o tratamiento médico en el
caso de enfermedades graves, de carácter
crónico, que necesiten una atención
programada, cuyo curso requiera medidas
excepcionales diagnósticas o terapéuticas
y/o su pronóstico vital esté gravemente
comprometido. Esta segunda opinión será
emitida por especialistas, centros
asistenciales, médicos o académicos de
primer nivel, en cualquier país del mundo.
Para utilizar este servicio el Asegurado
17
remitirá el expediente clínico que
comprenderá información médica escrita,
radiografías u otros diagnósticos por
imagen realizados excluyendo cualquier
envío de material biológico o sintético. El
expediente se hará llegar, con la debida
confidencialidad, al especialista o centro
correspondiente según la enfermedad de
que se trate.
8. SANITAS 24 HORAS
Servicio telefónico que comprende la
atención informativa facilitada por un
equipo médico, que asesorará al
Asegurado sobre sus preguntas de
carácter médico, tratamientos,
medicación, lectura de análisis, etc., las 24
horas del día, los 365 días del año.
9. PSICOLOGÍA
Se incluye la atención psicológica de
carácter individual y temporal, prescrita
exclusivamente por un psiquiatra,médicos
Asesores de Salud Familiar, Oncólogos
Médicos o pediatra del cuadro médico y
cuya finalidad sea el tratamiento de
patologías susceptibles de intervención
psicológica. Asimismo se incluye el
diagnóstico psicológico simple y los tests
psicométricos, con la salvedad de que los
formularios serán por cuenta del
asegurado.
Se excluyen el psicoanálisis, la terapia
psicoanalítica, la hipnosis, la narcolepsia y
los servicios de rehabilitación psicosocial
o neuropsiquiátrica. El servicio deberá ser
autorizado por el Asegurador previamente
a su realización, bien por teléfono o en las
oficinas de Sanitas. Esta autorización
garantizará que se preste el servicio a
través del cuadro médico perteneciente a
la Compañía hasta un máximo de 4
consultas al mes y con un límite anual de
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10. ASISTENCIA EN ESTADOS UNIDOS • 240 días para hospitalización e

Las garantías objeto de cobertura por esta
póliza podrán ser prestadas al asegurado
en Estados Unidos a través de los centros
concertados por UHC, siempre que dichos
servicios sean previamente autorizados por
Sanitas, la cual gestionará y tramitará los
servicios objeto de cobertura.
La cobertura en Estados Unidos alcanza el
cien por cien de los gastos médicos hasta
los límites de capital asegurado por
asegurado y anualidad indicados a
continuación:
Límite total en Estados Unidos:30.000€
· Asistencia hospitalaria hasta 24.000€
con el sublímite parto hasta 1.500€
intervenciones quirúrgicas no
ambulatorias, incluida la asistencia al
parto
• 180 días para el tratamiento de
psicología
• 36 meses para la cirugía bariátrica en
obesidad mórbida
Los plazos de carencia anteriormente
citados no serán exigibles en el caso de
accidentes cubiertos por la póliza, o de
enfermedades con carácter de urgencia
vital, sobrevenidas y diagnosticadas
después de la fecha de efecto de la póliza,
así como en los casos de partos
prematuros.

· Asistencia extrahospitalaria, hasta

6.000€

La presente cobertura se presta en virtud

del acuerdo de colaboración con United
Healthcare, quedando sin efecto en caso
de extinción de dicho acuerdo.

11. PLAZOS DE CARENCIA

Todas las prestaciones que en virtud de la

Póliza asuma el Asegurador, serán
facilitadas desde el momento de entrar en
vigor el contrato. No obstante, se
exceptúan del anterior principio general la
asistencia médica, quirúrgica y/u
hospitalaria en los supuestos que a
continuación se detallan, respecto de los
cuales será necesario que hayan
transcurrido los respectivos plazos de
c ar en ci a qu e se es pe ci fi ca n
seguidamente:

• 180 días para la ligadura de trompas y la

vasectomía

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Sanitas Multi
¿Qué no cubre su seguro?
1. Toda clase de enfermedades, defectos o
deformaciones preexistentes y/o congénitas,
a consecuencia de accidentes o formas (química, biológica, nuclear, etc.),
enfermedades ocurridos con anterioridad a la
fecha de inclusión de cada Asegurado en la
póliza; así como los que puedan derivarse de
aquéllos.
El Tomador del Seguro, en su nombre y en
nombre de los beneficiarios y/o cada uno de
estos, está obligado a manifestar en el
momento de suscribir la propuesta/solicitud
de seguro, si padecen o han padecido
cualquier tipo de lesiones o enfermedades,
especialmente aquellas de carácter
recurrente, congénitas, o que precisen o
hubieran precisado estudios, pruebas
diagnósticas o tratamientos de cualquier
índole; o en el momento de la suscripción
padecieran síntomas o signos que pudieran
considerarse como el inicio de alguna
patología. Manifestándose de esta forma, la
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afección se considerará como preexistente
y/o congénita y, en consecuencia, excluida de
las coberturas pactadas en el contrato de
seguro. Si hubiera enfermedades
preexistentes y/o congénitas, la Entidad se
reserva el derecho de aceptar o rechazar la
incorporación del solicitante o solicitantes, y
en caso de aceptarlo(s), se incluirá la
correspondiente cláusula de exclusión a las
condiciones particulares de la póliza en lo
que se refiere a la prestación de servicios por
enfermedades, defectos o deformaciones
preexistentes y/o congénitas, presentes con
anterioridad a la fecha de inclusión de cada
Asegurado en la póliza; así como los que
puedan derivarse de aquéllos.
2. La asistencia sanitaria por enfermedades
o lesiones producidas como consecuencia de
guerras civiles, internacionales o coloniales,
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invasiones, insurrecciones, rebeliones, actos
de carácter terrorista en cualquiera de sus
revoluciones, motines, alzamientos,
represiones y maniobras militares, aún en
tiempo de paz, y epidemias declaradas
oficialmente.
3. Enfermedades o accidentes que guarden
relación directa o indirecta con radiación
nuclear o contaminación radiactiva, así como
los que provengan de cataclismos como
terremotos, inundaciones, erupciones
volcánicas y otros fenómenos sísmicos o
meteorológicos, salvo el rayo.
4. La asistencia sanitaria que exija el
tratamiento por enfermedades o accidentes
laborales, profesionales y en competiciones
deportivas, la derivada de la utilización de
vehículos a motor cubierta por el Seguro del
Automóvil de Suscripción Obligatoria, así
como los gastos derivados de la asistencia
sanitaria prestada en centros de la Seguridad
Social o centros integrados en el Sistema
Nacional de Salud que no estén concertados
con el Asegurador, salvo lo previsto en el
último párrafo del apartado Forma de prestar
los servicios, a través de cuadro médico.
5. La asistencia sanitaria derivada de
alcoholismo crónico, drogadicción,
intoxicaciones debidas al abuso del alcohol,
de psicofármacos, estupefacientes o
alucinógenos, intento de suicidio y
autolesiones, así como la asistencia sanitaria
por enfermedades o accidentes sufridos por
dolo del Asegurado.
6. Los productos farmacéuticosfuera del
régimen de hospitalización –salvo la
quimioterapia administrada vía parenteral
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por un profesional sanitario en centros
concertados así como vacunas de todo tipo y
productos de parafarmacia.
7. Quedan expresamente excluidos todos
aquellos procedimientos diganósticos y
terapéuticos cuya seguridad y eficacia
clínicas no estén debidamente contrastadas
científicamente o hayan quedado
manifiestamente superadas por otras
disponibles. Igualmente, quedan excluidos
aquellos procedimientos, de carácter
experimental o que no tengan
suficientemente probada su contribución
eficaz a la prevención, tratamiento o curación
de las enfermedades, conservación o mejora
de la esperanza de vida, autovalimiento y
eliminación o disminución del dolor y el
sufrimiento y los que consisten en meras
actividades de ocio, descanso, confort o
deporte. Los tratamientos en balnearios y
curas de reposo.
8. Queda excluida la homeopatía salvo que
se establezca su cobertura por las
condiciones particulares de la póliza.
9. Tratamientos,
inclusive la cirugía,solventar la esterilidad o
infertilidad en ambos sexos (fecundación “in
vitro”, inseminación artificial, etc.) y la
interrupción voluntaria del embarazo, así
como las pruebas diagnósticas relacionadas
con dicha interrupción. Está excluido el
estudio, diagnóstico y tratamiento (inclusive
la cirugía) de la impotencia y de la disfunción
erectil.
10. Los trasplantes de órganos, tejidos,
células o componentes celulares, excepto el
trasplante autólogo de médula ósea o de
células progenitoras de sangre periférica por
tumores de estirpe hematológica y el
trasplante de córnea. En este último caso, la
Aseguradora no se hace cargo de la córnea a
trasplantar.
11. La asistencia sanitaria derivada de la
20
infección por el Virus de la Inmunodeficiencia
Humana (V.I.H.), el SIDA y las enfermedades
relacionadas con éste.
12. Están excluidos los tratamientos
capilares con finalidad estética.
13. La hospitalización por problemas de
tipo social.
14. Los reconocimientos médicos
generales de carácter preventivo, salvo los
contemplados en la descripción de los
servicios en el apartado ¿que cubre su
seguro?.
15. Todo lo relativo a la terapia educativa,
tal como la educación del lenguaje en
procesos congénitos o la educación especial
para enfermos con afección psíquica.
16. Las endodoncias, obturaciones,
colocación de prótesis dentales, ortodoncias,
periodoncias e implantes, así como otros
tratamientos odontológicos distintos a los
contemplados en la descripción de los
servicios en el apartado ¿qué cubre su
seguro?.
17. Las prótesis de cualquier clase o
naturaleza, salvo las prótesis relacionadas en
la descripción de los servicios del apartado
¿Qué cubre su seguro?. Queda excluido
cualquier tipo de material ortopédico,
materiales biológicos o sintéticos, injertos
(excepto los injertos óseos de materiales
biológicos) y el corazón artificial, que serán
de cuenta del Asegurado.
18. Tratamientos crónicos de diálisis y
hemodiálisis.
19. Los gastos por viaje y desplazamientos
salvo la ambulancia en los términos
contemplados en la descripción de los
servicios del apartado ¿Qué cubre su seguro?
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20. La cirugía refractiva de cualquier tipo
para miopía, hipermetropía y astigmatismo.
Las técnicas quirúrgicas o procedimientos
terapéuticos que usan el láser, salvo la
cirugía oftálmica intraocular, las técnicas que
usan el láser quirúrgico en hemorroides,
cirugía vascular periférica, el láser CO2 en
Otorrinolaringología,y los dispositivos
emp leados en rehab ilitac ión
músculo-esquelética.
21. Las determinaciones del mapa genético,
que tienen como finalidad conocer la
predisposición del Asegurado o de su
descendencia presente o futura a padecer
ciertas enfermedades relacionadas con
alteraciones genéticas.
22. Cirugía de cambio de sexo.
23. Se excluyen las técnicas diagnósticas
quirúrgicas y tratamientos de nueva
aparición no incluidos en la presente póliza.
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21
24. Quedan expresamente excluidas las
intervenciones, infiltraciones y tratamientos
así como cualquier otra intervención que
tenga un carácter puramente estético o
cosmético. Igualmente quedan
expresamente excluidas, cualquier tipo de
patologías o complicaciones que pudieran
manifestarse en un momento posterior y que
estén directa y principalmente causadas por
haberse sometido el asegurado a una
intervención, infiltración o tratamiento de los
anteriormente señalados de naturaleza
puramente estética o cosmética.
25. Se excluye cualquier tipo de servicio
relacionado con patologías no cubiertas así
como complicaciones que se deriven de
éstas.
26. Medicinas alternativas, naturopatía,
homeopatía, acupuntura, mesoterapia,
hidroterapia, magnetoterapia, presoterapia,
ozonoterapia, etc, salvo que se indique
expresamente lo contrario en las Condiciones
Particulares de la póliza.
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Sanitas Multi
Forma de prestar los servicios
Por el presente contrato, el Asegurador
asume, en los términos y con los límites que se
expresan en las presentes Condiciones
Generales, en las Particulares y, en su caso, en
las Especiales y Suplementos de Póliza que se
emitan, la asistencia médica y quirúrgica a
nivel nacional, según la práctica usual, tanto
en régimen ambulatorio como hospitalario de
las enfermedades o lesiones comprendidas en
la descripción de los servicios de la Póliza.
Según dispone el artículo 103 de la Ley de
Contrato de Seguro, el Asegurador asume la
necesaria asistencia de carácter urgente de
acuerdo con lo previsto en las Condiciones de
la Póliza.
1. A través del cuadro médico
La asistencia, de conformidad con lo previsto
en las disposiciones reglamentarias aplicables,
se prestará en todas las poblaciones donde el
Asegurador tenga representación
debidamente autorizada o cuente con
cuadros médicos concertados. Cuando en
cualquiera de las poblaciones donde radique
dicha representación o cuadros médicos
concertados no exista alguno de los servicios
comprendidos en el contrato, serán facilitados
en la provincia donde los mismos puedan
realizarse, a elección del Asegurado. Los
Asegurados podrán acudir libremente a las
consultas de los facultativos especialistas
que forman parte del cuadro médico de la
Entidad. Además, el Asegurador podrá asignar
al Asegurado el médico general, o de familia y,
en su caso, pediatra o puericultor, de entre los
que figuran en el Cuadro Médico de la
Entidad, a fin de adscribirle a sus servicios
como médico de cabecera. El Asegurado
puede cambiar de médico de cabecera con la
22
simple comunicación al Asegurador, sin que
deba aducir motivo alguno.
Al recibir los servicios que procedan, el
Asegurado deberá exhibir la tarjeta Sanitas.
Igualmente el Asegurado estará obligado a
exhibir su Documento Nacional de Identidad,
si le fuese requerido. Cada vez que el
asegurado reciba un servicio cubierto por la
póliza, abonará en concepto de participación
en el coste de dicho servicio, la cantidad que
figure en las condiciones particulares.
Con carácter general, será necesaria la previa
autorización expresa del Asegurador para
intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones,
médicos consultores y determinados métodos
terapéuticos y pruebas diagnósticas, previa
prescripción escrita de los facultativos de la
Entidad. El Asegurador otorgará esta
autorización, salvo que entendiese que se
trata de una prestación no cubierta por la
Póliza. Dicha autorización vinculará
económicamente al Asegurador.
No obstante lo establecido en el párrafo
anterior, en los casos de urgencia vital será
suficiente, a estos efectos, la orden del médico
del Asegurador, debiendo el Asegurado
notificar el hecho a la Entidad y obtener su
confirmación dentro de las 72 horas
siguientes al ingreso en la institución
hospitalaria o a la prestación del servicio
asistencial. En estos supuestos de urgencia, el
Asegurador quedará vinculado
económicamente hasta el momento en que
manifieste sus reparos a la orden del médico,
en el caso de entender que la póliza no cubre
el acto médico o la hospitalización.
El Asegurador se obliga a prestar los servicios
a domicilio únicamente en la dirección que
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figura en la Póliza, y cualquier cambio de la
misma habrá de ser notificado por carta
certificada con una antelación mínima de
ocho días al requerimiento de cualquier
servicio.
En los casos de desplazamiento temporal a
aquellos lugares donde el Asegurador no
tuviese oficina propia pero sí cuadro
concertado, el Asegurado deberá presentar su
tarjeta Sanitas para solicitar los servicios en las
Oficinas de las Entidades concertadas con el
Asegurador, aceptando los trámites
administrativos de dichas entidades.
Cuando necesidades asistenciales de carácter
excepcional así lo requieran, el Asegurador
podrá remitir o trasladar al Asegurado a
centros hospitalarios de carácter público para
su tratamiento médico u hospitalización.
2. En medios no concertados con el
Asegurador
El Asegurador no se hace responsable de los
honorarios de facultativos ajenos a su cuadro
médico, ni de los gastos de internamiento y de
servicios que dichos facultativos ajenos
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pudieran ordenar. Asimismo, el Asegurador
no se hace responsable de los gastos de
internamiento ni de los servicios originados en
centros privados o públicos no concertados
con el Asegurador, cualquiera que sea el
facultativo prescriptor o realizador de los
23
mismos, salvo en lo previsto en el último
párrafo del título anterior A través del cuadro
médico.
En los casos de urgencia, cuyo concepto se
define en la presente Póliza, el Asegurador se
hará responsable de los gastos médico
asistenciales ocasionados en centros privados,
debiendo el Asegurado comunicarlo a través
de cualquier medio, en el plazo de las 72
horas siguientes a la prestación de dicha
asistencia, con el fin de trasladar al mismo a
uno de los centros concertados con el
Asegurador, siempre que su situación clínica
lo permita. Asimismo, deberá efectuar
descripción por escrito del siniestro dentro del
plazo máximo de 7 días, de acuerdo con el
artículo 16 de la Ley de Contrato de Seguro.
La incorporación en la cobertura de la póliza
de nuevos procedimientos diagnósticos,
terapéuticos y nuevas tecnologías se hará
conforme a los principios de la medicina
basada en la evidencia una vez que hayan
demostrado su efectividad y seguridad, y
exista suficiente disponibilidad para su
realización en los medios concertados de la
Entidad. El hecho de que un procedimiento
asistencial, consulta, medio diagnóstico o
terapéutico sea prescrito u ordenado por un
facultativo, no implica en sí, que sea necesario
desde el punto de vista médico.
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Sanitas Multi
Otros aspectos de su seguro
BASES, PÉRDIDA DE DERECHOS, RESCISIÓN E
INDISPUTABILIDAD DEL CONTRATO
1. El presente contrato ha sido concertado
sobre las bases de las declaraciones
efectuadas por el Tomador del Seguro y el
Asegurado en el cuestionario-solicitud del
seguro, sobre su estado de salud, profesión
habitual y prácticas de deporte del
asegurado. Dichas declaraciones constituyen
la base para la aceptación del riesgo del
presente contrato y forman parte integrante
del mismo.
2. El Asegurado pierde el derecho a la
prestación garantizada:
a) Si al cumplimentar el cuestionario el
Tomador del Seguro o Asegurado ha sido
inexacto o ha omitido dolosamente cualquier
circunstancia por él conocida que pueda
influir en la valoración del riesgo, el
Asegurador podrá rescindir el contrato
durante los treinta días siguientes a la fecha
en que haya tenido conocimiento de dicha
omisión (Art. 10 de la Ley de Contrato de
Seguro).
b) En caso de agravación del riesgo, si el
Tomador del Seguro o el Asegurado no lo
comunican al Asegurador y han actuado de
mala fe (Art. 12 de la Ley de Contrato de
Seguro).
c) Cuando el siniestro hubiese sido causado
por mala fe del Asegurado (Art. 19 de la Ley
de Contrato de Seguro).
d) Si el hecho garantizado sobreviene antes de
que se haya pagado la prima, salvo pacto en
contrario (Art. 15 de la Ley del Contrato del
Seguro).
24
3. El Tomador podrá rescindir el contrato
cuando se varíe el cuadro facultativo, siempre
que afecte al médico de cabecera, o al
tocólogo, o al puericultor de zona, o al 50% de
los especialistas que integren el cuadro
médico del Asegurador, quien tendrá a
disposición del Asegurado en todo momento
en sus oficinas la relación completa y
actualizada de dichos especialistas, para su
consulta.
4. La póliza será indisputable en cuanto
al estado de salud del Asegurado y el
Asegurador no podrá negar sus prestaciones
alegando la existencia de enfermedades
anteriores, una vez transcurrido un (1) año
desde la fecha de efecto del presente
contrato, salvo que el Tomador del Seguro o el
Asegurado hayan actuado dolosamente.
5. En el supuesto de indicación
inexacta de la fecha de nacimiento del
Asegurado, el Asegurador sólo podrá
impugnar el contrato si la verdadera edad del
Asegurado, en el momento de la entrada en
vigor del contrato, excede de los límites de
admisión establecidos por aquél.
En otro caso, si como consecuencia de una
declaración inexacta de la edad la prima
pagada es inferior a la que correspondería
pagar, el Asegurado vendrá obligado a abonar
al Asegurador la diferencia existente entre las
cantidades efectivamente satisfechas a éste
en concepto de primas y las que realmente le
hubiese correspondido pagar según su
verdadera edad.
Si por el contrario la prima pagada es superior
a la que debería haberse abonado, el
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Asegurador estará obligado a restituir el
exceso de las primas percibidas sin intereses.
6. Derecho de rescisión: cuando el
contrato de seguro se celebre utilizando una
técnica de contratación a distancia, el
Tomador podrá resolverlo unilateralmente,
sin penalización, si no ha acaecido el siniestro
objeto de cobertura, en los 14 días siguientes
a la firma de la póliza o a la recepción por el
Tomador de las condiciones contractuales y la
información previa obligatoria, si esta
recepción es posterior a la firma de la póliza.
Este derecho solo corresponde a los
Tomadores personas físicas que actúen con
un propósito ajeno a una actividad comercial
o profesional propia.
Para ejercitar este derecho, el Tomador
remitirá una comunicación dirigida al
Asegurador, utilizando cualquier soporte
duradero y accesible al Asegurador. El
Tomador podrá remitir esta comunicación
utilizando medios electrónicos, siempre que
disponga de los dispositivos que garanticen la
integridad, autenticidad y no alteración de la
comunicación, y permitan constatar la fecha
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de envío y recepción de la misma.
DURACIÓN DEL SEGURO
1. El seguro se estipula por el periodo de
tiempo previsto en las condiciones
particulares y, a su vencimiento, de
conformidad con el artículo 22 de la Ley de
Contrato de Seguro, se prorrogará
tácitamente por periodos no superiores a un
año. No obstante, cualquiera de las partes
podrá oponerse a la prórroga mediante
notificación escrita a la otra parte, efectuada
con antelación no inferior a dos meses
respecto de la fecha de conclusión del periodo
en curso.
25
2. El Asegurador no podrá resolver la
Póliza cuando el Asegurado se halle en
tratamiento en régimen hospitalario, hasta el
alta del mismo, salvo renuncia del Asegurado
a continuar el tratamiento.
3. Respecto a cada Asegurado, el seguro
se extingue:
a) Por fallecimiento
b) Si en la Póliza están incluidos familiares
que convivan con el Tomador del Seguro,
cuando dejen de vivir de manera habitual en
el domicilio de este último, lo cual deberá ser
comunicado al Asegurador. Si estas personas
contratan un nuevo seguro, antes de
transcurrir un mes desde la comunicación
anteriormente citada, el Asegurador
mantendrá los derechos de antigüedad por
ellos adquirida, siempre y cuando suscriban
las mismas garantías.
c) Por traslado de residencia al extranjero o
por no residir un mínimo de nueve (9) meses
al año en territorio nacional.
4. Las personas menores de 14 años, sólo
podrán incluirse dentro del seguro en el caso
de estar igualmente aseguradas la persona o
personas que ostenten su patria potestad o
tutela, salvo pacto en contrario.
5. Las coberturas contratadas no
tomarán efecto mientras no se haya
satisfecho el primer recibo de prima.
PRIMAS DEL SEGURO
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1. El Tomador del Seguro, de acuerdo con el
artículo 14 de la Ley de Contrato de Seguro,
está obligado al pago de la prima, que se
realizará mediante domiciliación bancaria
salvo que, en condición particular, se acuerde
otra cosa.
2. La primera prima será exigible, conforme al
artículo 15 de la citada Ley, una vez firmado
el contrato. Si no hubiera sido pagada por
culpa del Tomador del Seguro, el Asegurador
tiene derecho a resolver el contrato o a exigir
el pago en vía ejecutiva con base en la Póliza,
y si no hubiera sido pagada antes de que se
produzca el siniestro, el Asegurador quedará
liberado de su obligación, salvo pacto en
contrario.
3. En caso de falta de pago de la segunda y
sucesivas primas, la garantía del Asegurador
queda suspendida un mes después del día de
su vencimiento, y si el Asegurador no reclama
el pago en el plazo de los seis meses
siguientes a dicho vencimiento, se entenderá
que el contrato queda extinguido. Si el
contrato no hubiera sido resuelto o extinguido
conforme a las condiciones anteriores, la
garantía vuelve a tener efecto a las
veinticuatro horas del día en que Tomador del
Seguro pague la prima. En cualquier caso, el
Asegurador, cuando el contrato esté en
suspenso, sólo podrá exigir el pago de la
prima del periodo en curso.
4. El Asegurador sólo queda obligado por
los recibos librados por la Dirección o por sus
representantes legalmente autorizados.
5. En cada renovación del contrato el
Asegurador podrá modificar la prima anual y
el importe de la participación del asegurado
en el coste de los servicios, de acuerdo a los
cálculos técnico-actuariales realizados y
basados en el aumento del coste de los
servicios sanitarios, el tipo e incremento de
las prestaciones garantizadas y la inclusión de
26
innovaciones tecnológicas médicas que no
estuvieran cubiertas en la fecha de efecto
inicial de la póliza.
Las primas a satisfacer por el Tomador,
variarán en función de la edad alcanzada por
cada uno de los Asegurados, el sexo y la zona
geográfica correspondiente al lugar de
prestación de los servicios, aplicando las
tarifas establecidas por el Asegurador en la
fecha de renovación de cada póliza.
6. El Tomador del Seguro, recibida, en su
caso, la comunicación del Asegurador relativa
a la variación de la cuantía de las primas para
la siguiente anualidad, podrá optar entre la
prórroga del contrato de seguro y la extinción
del mismo al vencimiento del periodo del
seguro en curso. En este último caso, el
Tomador del Seguro deberá notificar por
escrito al Asegurador su voluntad de dar por
finalizada a su término la relación contractual.
El pago del primer recibo correspondiente a la
prima del periodo de prórroga en curso
supondrá la aceptación del conjunto de las
nuevas condiciones del contrato de seguro.
7. El pago del importe de la prima
efectuado por el Asegurado al agente de
seguros vinculado o corredor de seguros no se
entenderá realizado al Asegurador, salvo que,
a cambio, el agente entregue al asegurado el
recibo de la prima de dicho Asegurador.
DERECHOS Y DEBERES
1. Obligaciones y deberes del tomador del
seguro y/o asegurado
El Tomador del Seguro o, en su caso, el
Asegurado tendrán las siguientes
obligaciones:
a) Declarar al Asegurador, antes de la
conclusión del contrato y de acuerdo con el
cuestionario al que este le someta, todas las
circunstancias por él conocidas que puedan
influir en la valoración del riesgo. Quedará
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exonerado de tal deber si el Asegurador no le
somete a cuestionario o cuando, aún
haciéndolo, se trate de circunstancias que
puedan influir en la valoración del riesgo y
que no estén comprendidas en él.
El Asegurador podrá rescindir el contrato
mediante declaración dirigida al Tomador del
Seguro en el plazo de un mes, a contar del
conocimiento de la reserva o inexactitud del
Tomador del Seguro o Asegurado.
Corresponderán al Asegurador, salvo que
concurra dolo o culpa grave por su parte,
primas relativas al periodo en curso en el
momento que haga esta declaración.
Si el siniestro sobreviene antes de que haga el
Asegurador la declaración a la que se refiere
el párrafo anterior, la prestación de éste se
reducirá proporcionalmente a la diferencia
entre la prima convenida y la que se hubiera
aplicado de haberse conocido la verdadera
entidad del riesgo. Si medió dolo o culpa
grave del Tomador del Seguro, el Asegurador
quedará liberado del pago de la prestación.
b) Comunicar al Asegurador, durante el curso
del contrato y tan pronto como le sea posible,
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todas las circunstancias que agraven el riesgo
y sean de tal naturaleza que si hubieran sido
conocidas por este en el momento de la
perfección del contrato, no lo habría
celebrado o lo habría concluido en
condiciones más gravosas.
El Asegurador puede, en un plazo de dos
meses a contar del día en que la agravación
le ha sido declarada, proponer una
modificación del contrato. En tal caso, el
Tomador dispone de quince días a contar
desde la recepción de esta proposición para
aceptarla o rechazarla. En caso de rechazo, o
de silencio por parte del Tomador, el
Asegurador puede, transcurrido dicho plazo,
rescindir el contrato previa advertencia al
Tomador, dándole para que conteste un
nuevo plazo de quince días, transcurridos los
27
cuales y dentro de los ocho siguientes
comunicar al Tomador la rescisión definitiva.
El Asegurador igualmente podrá rescindir el
contrato comunicándolo por escrito al
Asegurado dentro de un mes, a partir del día
en que tuvo conocimiento de la agravación
del riesgo. En el caso de que el Tomador del
Seguro o Asegurado no haya efectuado su
declaración y sobreviniera un siniestro, el
Asegurador queda liberado de su prestación si
el Tomador o el Asegurado ha actuado con
mala fe. En otro caso, la prestación del
Asegurador se reducirá proporcionalmente a
la diferencia entre la prima convenida y la que
se habría aplicado de haberse conocido la
verdadera entidad del riesgo.
c) Comunicar al Asegurador, tan pronto como
le sea posible, el cambio de domicilio. Si el
cambio de domicilio supone una disminución
del riesgo será de aplicación lo dispuesto en el
artículo 13 de la Ley de Contrato de Seguro,
que dispone: “En tal caso, al finalizar el
periodo en curso cubierto por la prima,
deberá reducirse el importe de la prima futura
en la proporción correspondiente, teniendo
derecho el Tomador en caso contrario a la
resolución del contrato y a la devolución de la
diferencia entre la prima satisfecha y la que le
hubiera correspondido pagar, desde el
momento de la puesta en conocimiento de la
disminución del riesgo”. Si por el contrario
supone una agravación del riesgo, será de
aplicación lo previsto en la letra b) anterior.
d) Aminorar las consecuencias del siniestro
empleando los medios a su alcance para el
pronto restablecimiento. El incumplimiento
de este deber con la manifiesta intención de
perjudicar o engañar al Asegurador, liberará a
este de toda prestación derivada del siniestro.
e) Para la utilización de los servicios prestados
por los denominados médicos consultores en
el presente contrato, el Asegurado deberá
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proveerse del oportuno documento
vinculativo de asistencia que deberá entregar
cuando se le preste algún servicio de esta
índole. Estos servicios sólo podrán ser
utilizados previa prescripción de un
especialista de la Entidad y con la
autorización del Asegurador.
f) Para la utilización de los servicios que
procedan y estén descritos en la Cláusula
Primera, el Asegurado deberá presentar su
tarjeta Sanitas, documento personal e
intransferible. En caso de pérdida o
sustracción de esta tarjeta, el Tomador y/o
Asegurado tiene(n) la obligación de
comunicarlo al Asegurador en el plazo de
cuarenta y ocho horas, procediéndose a emitir
una nueva tarjeta y anular la extraviada o
sustraída.
Además, el Tomador del Seguro y/o
Asegurado se obliga(n) a devolver al
Asegurador la(s) tarjeta(s) Sanitas, en el caso
de rescisión, resolución y, en general, de
finalización de la relación contractual
cualquiera que sea la causa de la misma.
g) Si la asistencia de la madre biológica en el
parto se realiza con cargo al seguro de Sanitas
de la que aquella fuese asegurada, los hijos
recién nacidos podrán ser incluidos en la
póliza con todos sus derechos cuando el alta
de la madre biológica en la póliza haya
tomado efecto con al menos 365 días de
antelación al parto. Para ello, el Tomador
deberá comunicar a Sanitas tal circunstancia
dentro de los 30 días naturales siguientes a la
fecha del nacimiento, mediante la
cumplimentación de una solicitud de seguro.
En todo caso, Sanitas cubrirá la asistencia
sanitaria al recién nacido siempre y cuando
esté dado de alta como asegurado en la
Aseguradora.
Si el alta del recién nacido se comunica con
posterioridad al plazo indicado, será necesario
28
cumplimentar el cuestionario de salud y
Sanitas podrá rechazar la admisión.
2. Derechos del tomador del seguro y/o
asegurado
a) Las prestaciones indicadas respectivamente
en las condiciones especiales de la póliza.
b) El Tomador del Seguro y/o Asegurado
podrá reclamar al Asegurador, en el plazo de
un mes desde la entrega de la Póliza, que se
subsanen las divergencias existentes entre
esta y la proposición de seguro o de las
cláusulas acordadas, según dispone el artículo
8 de la Ley de Contrato de Seguro.
c) El Tomador del Seguro o el Asegurado
podrá, durante el curso del contrato, poner en
conocimiento del Asegurador todas las
circunstancias que disminuyan el riesgo y
sean de tal naturaleza que si hubieran sido
conocidas por este en el momento de la
perfección del contrato, lo habría concluido
en condiciones más favorables. En tal caso, al
finalizar el periodo en curso cubierto por la
prima, deberá reducirse el importe de la
prima futura en la proporción
correspondiente, teniendo derecho el
Tomador en caso contrario a la resolución del
contrato y a la devolución de la diferencia
entre la prima satisfecha y la que hubiera
correspondido pagar, desde el momento de la
puesta en conocimiento de la disminución del
riesgo.
3.Obligaciones del asegurador
a) Además de hacer efectivas las garantías
aseguradas, el Asegurador deberá entregar a
Tomador del Seguro la Póliza o, en su caso, el
documento de cobertura provisional o el que
proceda según lo dispuesto en el artículo 5 de
la Ley de Contrato de Seguro, así como un
ejemplar del cuestionario y demás
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documentos que haya suscrito el Tomador del
Seguro.
b) El Asegurador entregará al Tomador del
Seguro y/o Asegurado la(s) tarjeta(s) Sanitas,
con especificación del teléfono de
información de los servicios de urgencias.
RECLAMACIONES
1. Libro de reclamaciones
En las oficinas del Asegurador existe un libro
oficial de reclamaciones para que los
Asegurados puedan hacer constar en él las
que consideren oportunas.
2. Prescripción
Las acciones del Tomador del Seguro y del
Asegurado para reclamar judicialmente
contra el rechazo de una prestación
prescriben a los cinco años, a contar desde el
día en que pudieran ejercitarse.
3. Control e instancias de reclamación
A. El control de la actividad de la Entidad
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Aseguradora corresponde al Estado Español,
ejerciéndose éste a través de la Dirección
General de Seguros y Fondos de Pensiones del
Ministerio de Economía.
B. En caso de cualquier tipo reclamación sobre
el contrato de seguro, el Tomador, Asegurado,
Beneficiario, Tercero perjudicado o Derecho
habientes de cualquiera de ellos, deberán
dirigirse para su resolución:
1. Al Departamento de Atención al Cliente
del Asegurador, mediante escrito dirigido a la
calle Ribera del Loira n° 52 (28042 Madrid) o
al fax 91 585 24 68 o a la dirección de correo
electrónico clientes@sanitas.es, quien
acusará recibo por escrito y resolverá
igualmente mediante escrito motivado en el
29
plazo máximo legal de dos meses desde la
fecha de presentación de la reclamación.
2. Una vez agotada dicha vía interna del
Asegurador, o en caso de no estar conformes
con la resolución de este, podrán formular su
reclamación ante el Defensor del Asegurado
designado por el Asegurador en los siguientes
casos:
a) Cuando se trate de reclamaciones cuya
cuantía no exceda de 21.000 euros y afecten
a la interpretación de las Condiciones
Generales y Particulares de la póliza. No
podrán someterse al Defensor del Asegurado
las reclamaciones que versen sobre la
actuación personal o profesional de los
médicos, hospitales y servicios médicos en
general que presten atención médica a los
asegurados.
b) Cuando aún estando fuera de los anteriores
supuestos, así lo acepte el Asegurador. Para
reclamar ante el Defensor del Asegurado el
recla mante deberá dirigir un escrito al
apartado de correos n° 50.072 (28080
Madrid) exponiendo los motivos de su
reclamación. A la vista del mismo, el Defensor
acusará recibo por escrito y se declarará o no
competente. Si se declara competente, una
vez estudiada la reclamación, dictará –dentro
del plazo máximo legal de dos meses
computados desde la fecha de presentación
de la reclamación ante el Asegurador– una
resolución motivada que será comunicada por
escrito tanto al reclamante como al
Asegurador, para quien resultará vinculante .
3. También, se podrá iniciar el procedimiento
administrativo de reclamación ante el
Comisionado para la Defensa del Asegurado y
del Partícipe en Planes de Pensiones. Para ello,
el reclamante deberá acreditar que ha
transcurrido el plazo establecido para la
resolución de la reclamación por el Defensor
del Asegurado o que ha sido denegada la
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admisión de la reclamación o desestimada su
petición por este.
4. En cualquier caso podrá acudir a los
Juzgados y Tribunales competentes.
OTROS ASPECTOS LEGALES A TENER EN
CUENTA
1. Subrogación
El Asegurado debe facilitar la Subrogación al
Asegurador, quien podrá ejercitar los
derechos y las acciones que por razón del
siniestro correspondieran al Asegurado frente
a las personas responsables del mismo.
El Asegurador no tendrá derecho a la
subrogación contra ninguna de las personas
cuyos actos u omisiones den origen a
responsabilidad del Asegurado, de acuerdo
con la Ley, ni contra el causante del siniestro
que sea, respecto del Asegurado, pariente en
línea directa o colateral dentro del tercer
grado civil de consanguinidad, padre
adoptante o hijo adoptivo que convivan con el
Asegurado.
Pero esta norma no tendrá efecto si la
responsabilidad proviene de dolo o si la
responsabilidad está amparada mediante un
contrato de seguro. En este último supuesto,
la subrogación estará limitada en su alcance
de acuerdo con los términos de dicho
contrato.
En caso de concurrencia de Asegurador y de
Asegurado frente a tercero responsable, el
recobro obtenido se repartirá entre ambos en
proporción a su respectivo interés.
2. Duplicado de la póliza
En caso de extravío de la Póliza, el Asegurador
a petición del Tomador del Seguro o, en su
defecto, del Beneficiario, tendrá obligación de
30
expedir copia o duplicado de la misma, la cual
tendrá idéntica eficacia que la original.
La petición se hará por escrito en el que se
expliquen las circunstancias del caso, se
aporten las pruebas de haberlo notificado a
quienes resulten titulares de algún derecho
en virtud de la Póliza y el solicitante se
comprometa a devolver la Póliza original si
apareciese y a indemnizar al Asegurador de
los perjuicios que le irrogue la reclamación de
un tercero.
3. Comunicaciones
3.1. Las comunicaciones al Asegurador
por parte del Tomador del Seguro, del
Asegurado o Beneficiario se realizarán en el
domicilio social de aquel señalado en la
Póliza.
3.2. Las comunicaciones del Asegurador al
Tomador del Seguro, al Asegurado o
Beneficiario, se realizarán en el domicilio de
los mismos, recogido en la Póliza, salvo que
hubiesen notificado el cambio de su domicilio
al Asegurador.
3.3. Las comunicaciones que efectúe el
Tomador del Seguro al agente o corredor de
seguros que medie o haya mediado en el
contrato surtirán los mismos efectos que si se
hubiesen realizado directamente al
Asegurador.
3.4. El pago del importe de la prima
efectuado por el Tomador del Seguro al
agente o corredor de seguros no se entenderá
realizado al Asegurador, salvo que, a cambio,
el agente o corredor entregue al Tomador del
Seguro el recibo de prima de dicho
Asegurador.
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OTROS
El Tomador del Seguro y/o el Asegurado
autorizan al Asegurador para que, si este lo
considera necesario, pueda grabar las
conversaciones telefónicas que mantengan
en relación con la presente póliza y utilizarlas
en sus procesos de control de calidad y, en su
caso, como medio de prueba para cualquier
reclamación que pudiera surgir entre ambas
partes, preservando en todo caso la
confidencialidad de las conversaciones
mantenidas.
El Tomador del Seguro y/o el Asegurado
podrá solicitar al Asegurador copia o
transcripción escrita del contenido de las
conversaciones grabadas entre ambos.
JURISDICCIÓN
Será Juez competente para el conocimiento
de las acciones derivadas del contrato del
seguro el del domicilio del Asegurado.

Hecho por duplicado en Madrid a 28 de Diciembre de 2009

Por el Asegurado/Tomador del Seguro Por el Asegurador

Iñaki Ereño
Consejero Delegado
Sanitas, S.A de Seguros
-032003-81423787 -0

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Sanitas Multi
Glosario de términos
A los efectos del presente documento de condiciones especiales del
seguro Sanitas Multi se entiende por:
xterna y
ACCIDENTE
Lesión corporal sufrida durante la vigencia
de la póliza, que derive de una causa
violenta, súbita, externa y ajena a la
intencionalidad del Asegurado.
ASEGURADO
La persona o personas naturales,
designadas en las Condiciones
Particulares, sobre las cuales se establece
el seguro.
ASEGURADOR O ENTIDAD
ASEGURADORA
“Sanitas, Sociedad Anónima de Seguros”,
persona jurídica que asume el riesgo
contractualmente pactado.
ATENCIÓN ESPECIAL EN DOMICILIO
Queda excluida de cobertura por la
presente póliza la atención especial del
domicilio entendiendo como tal la
Asistencia del médico generalista o de
familia y de A.T.S. o D.U.E. al Asegurado en
el domicilio que figura en la Póliza, cuando
la patología del enfermo requiera cuidados
especiales sin llegar a precisar ingreso
hospitalario y siempre previa prescripción
del médico. No incluye los gastos
generados por asistencia de tipo social,
33
hostelería, lencería, alimentación,
medicación, monitorización, material
sanitario y cuidados no específicos del
médico general, A.T.S. o D.U.E., ni la
permanencia continuada de los
profesionales sanitarios en el domicilio del
Asegurado.
BENEFICIARIO
Tendrá esta condición el Asegurado que
ha de recibir la prestación del Asegurador,
en caso de producirse el siniestro.
CONSULTA
Relación asistencial entre paciente y
facultativo, en el mismo espacio y tiempo,
siendo necesaria la presencia física de
ambos.
D.U.E./ENFERMERO/A.T.S.
Diplomado en Enfermería, legalmente
capacitado y autorizado para prestar la
atención de enfermería en enfermedad o
lesión que origine alguna de las garantías
contenidas en la Póliza.
ENFERMEDAD
Toda alteración del estado de salud de un
individuo que sufre la acción de una
patología que no sea consecuencia de
accidente, cuyo diagnóstico y confirmación
sea efectuado por un médico u odontólogo
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legalmente reconocido, y que haga precisa
la asistencia facultativa.
ENFERMEDAD CONGÉNITA
Es aquella que existe en el momento del
nacimiento, como consecuencia de
factores hereditarios o afecciones
adquiridas durante la gestación hasta el
mismo momento del nacimiento. Una
afección congénita puede manifestarse y
ser reconocida inmediatamente después
del nacimiento, o bien ser descubierta
más tarde, en cualquier periodo de la vida
del individuo.
ENFERMEDAD PREEXISTENTE
Es la padecida por el Asegurado con
anterioridad a la fecha de contratación del
seguro o de alta en la Póliza.
HABITACIÓN CONVENCIONAL
Habitación de una sola estancia o
habitáculo, dotada de instalaciones
sanitarias de vacío y oxígeno. No se
entienden como convencionales las suites
o habitaciones con antesala.
HOSPITAL
Todo establecimiento público o privado
legalmente autorizado para el tratamiento
de enfermedades o lesiones corporales,
provisto de los medios para efectuar
diagnósticos e intervenciones quirúrgicas.
Dicho establecimiento debe estar
atendido por un médico las 24 horas del
día. A los efectos de la póliza, no se
consideran hospitales los hoteles, casas de
reposo, balnearios, instalaciones
dedicadas principalmente al tratamiento
de enfermedades crónicas e instituciones
similares.
34
HOSPITALIZACIÓN
Supone el registro de entrada del
Asegurado como paciente y su
permanencia en el hospital durante un
mínimo de 24 horas.
HOSPITALIZACIÓN DE DÍA
Supone la ocupación por una persona
registrada como paciente de una cama de
hospitalización en aquellas unidades del
hospital así denominado específicamente,
tanto médicas como quirúrgicas o
psiquiátricas, para recibir un tratamiento
concreto o por haber estado bajo la
acción de una anestesia y por un periodo
inferior a 24 horas
INTERVENCIÓN QUIRÚRGICA
Toda operación con fines diagnósticos o
terapéuticos, realizada mediante incisión u
otra vía de abordaje interno, efectuada por
un cirujano en un centro autorizado
(hospitalario o extrahospitalario) y que
requiere normalmente la utilización de una
sala de operaciones.
LESIÓN
Todo cambio patológico que se produce
en un tejido o en un órgano sano y que
comporta un daño anatómico o
fisiológico, es decir, una perturbación en
la integridad física o en el equilibrio
funcional.
MATERIAL DE OSTEOSÍNTESIS
Piezas o elementos metálicos o de
cualquier otra naturaleza empleados para
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la unión de los extremos de un hueso Parto pretérmino o prematuro es aquel

fracturado, o para soldar extremos que se produce entre la 28 y la 36
articulares. semana de gestación.

MATERIAL ORTOPÉDICO PLAZOS DE CARENCIA

Piezas anatómicas o elementos de Periodo de tiempo (computado por meses

cualquier naturaleza utilizados para transcurridos a partir de la fecha de efecto
prevenir o corregir las deformidades del del seguro) durante el cual no entran en
cuerpo. vigor algunas de las coberturas incluidas
dentro de las garantías de la Póliza.

MÉDICO
PLAZO DE DISPUTABILIDAD
Doctor o Licenciado en Medicina
legalmente capacitado y autorizado para Periodo de tiempo durante el que el
tratar médica o quirúrgicamente la Asegurador puede negar sus prestaciones
enfermedad o lesión que origine algunas o impugnar el contrato alegando la
de las garantías contenidas en la Póliza. existencia de enfermedades anteriores del
Asegurado y no declaradas por él.
Transcurrido este plazo, el Asegurador
MÉDICO/ CIRUJANO CONSULTOR
sólo tendrá esa facultad en el caso de que
el Tomador y/o el Asegurado hayan
Son aquellos facultativos, pertenecientes
actuado dolosamente.
al cuadro médico de la entidad, que sean
designados como tales médicos
consultores en la Guía Médica PÓLIZA
Orientadora y cuya consulta requiere la
previa autorización de la entidad Documento escrito que contiene las
aseguradora, a petición razonada de un condiciones reguladoras del seguro.
médico especialista de la misma. Forman parte integrante de la Póliza: la
solicitud de seguro, el cuestionario de
ODONTÓLOGO
salud, las condiciones generales, las
particulares, las especiales y los
Facultativo cuya titulación le capacita para
suplementos o apéndices que se añadan a
realizar el conjunto de actividades de
la misma, para completarla o modificarla.
prevención, diagnóstico y tratamiento
relativas a las anomalías y enfermedades
de los dientes, de la boca, de los maxilares PRESTACIÓN
y de sus tejidos anejos.
Es la asistencia sanitaria que se deriva de
la presentación de un siniestro. Se
PARTO
entiende por asistencia el acto de atender
o cuidar la salud de una persona.
El parto normal o a término es aquél que
se produce entre la 37 y la 42 semana
desde la fecha de la última menstruación.

35
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PRIMA
Es el precio del seguro, es decir, la
cantidad que el Tomador del Seguro o
Asegurado debe abonar al Asegurador. El
recibo contendrá, además, los recargos,
tasas e impuestos que sean de legal
aplicación.
PRÓTESIS
Todo elemento de cualquier naturaleza,
q ue r e e m p la za temporal
permanentemente la ausencia de un
órgano, tejido, fluido orgánico,miembro o
parte de alguno de éstos. A título de
ejemplo, tienen esa consideración los
elementos mecánicos o biológicos tales
como recambios valvulares cardiacos,
sustituciones articulares, piel sintética,
lentes intraoculares,los materiales
biológicos (córnea), los fluidos, geles y
líquidos sintéticos o semisintéticos
sustitutivos de humores o líquidos
orgánicos, reservorios de medicamentos,
sistemas de oxigenoterapia ambulantes,
etc.
PSICOLOGÍA
Ciencia que implica la aplicación práctica
del conocimiento, habilidades y técnicas
para el diagnóstico, prevención o solución
de problemas individuales o sociales,
especialmente en cuanto a la interacción
entre el individuo y el entorno físico y
social.
PUERICULTOR
Médico generalista al que se le confiere el
cuidado del niño sano, tanto en los
aspectos físicos como mentales de su
desarrollo.
RECIÉN NACIDO
Es la etapa diferenciada de la vida que se
extiende durante cuatro semanas a partir
del nacimiento.
SANITAS 24 HORAS
Atención informativa facilitada por un
equipo médico, que asesorará al
Asegurado sobre sus preguntas médicas
las 24 horas del día, los 365 días del año.
o La información facilitada por este medio
es orientativa y no puede sustituir a un
servicio de atención médica directa.
SERVICIOS A DOMICILIO
Visita en el domicilio que figura en la Póliza
y a solicitud del Asegurado por parte de
médico de cabecera (médico generalista),
pediatra/puericultor, A.T.S. o D.U.E., en
aquellos casos en que el Asegurado se
encuentre, por razón de su enfermedad,
incapacitado de trasladarse al consultorio
del médico, A.T.S. o D.U.E .
SERVICIOS DE URGENCIA A
DOMICILIO
Asistencia en el domicilio del Asegurado
en casos de urgencia, prestada por
médico generalista y/o A.T.S.
SINIESTRO
Todo hecho cuyas consecuencias estén
total o parcialmente cubiertas por la
Póliza. Se considera que constituye un
sólo y único siniestro el conjunto de
servicios derivados de una misma causa.
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TOMADOR DEL SEGURO

Es la persona, física o jurídica que, junto

con el Asegurador, suscribe este contrato,
y a la que corresponden las obligaciones
que del mismo se derivan, salvo las que
por su naturaleza deban ser cumplidas por
el Asegurado.

URGENCIA

Es aquella situación que requiere atención

médica inmediata, dado que un retraso en
la misma puede derivar en un
compromiso vital o daño irreparable en la
integridad física del paciente.

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Si necesita contactar con

nosotros
Estimada Sra. ATANCE:
Si necesita comunicarse con nosotros, no dude en utilizar cualquiera de las
vías de contacto que le facilitamos a continuación.

Atención al Cliente 902 102 400

Servicio telefónico donde podrá resolver sus dudas acerca de nuestros
servicios, las coberturas de su seguro, validar los volantes que necesiten
el visado de Sanitas, y hacernos llegar todas sus sugerencias y
recomendaciones.
____________________________________________________________________________

Asistencia en el extranjero 91 345 65 84

Servicio de información telefónica en el caso de necesitar atención
médica de urgencia en el extranjero.

Sanitas 24 horas 902 106 102

Atención informativa proporcionada por profesionales médicos 24
horas al día 365 días al año, donde podrá solicitar asesoramiento
médico, aclarar dudas relacionadas con tratamientos, interpretación de
análisis, etc.
____________________________________________________________________________

Urgencias 24 horas 902 103 600

Servicio telefónico para la gestión de urgencias las 24 horas del día
todos los días del año.

Segunda opinión médica 902 408 409

Teléfono de consulta de la segunda opinión sobre un diagnóstico o
tratamiento médico de enfermedades graves o de carácter crónico,
emitida por especialistas de primer nivel en cualquier país del mundo.

Contratación 901 100 210

Atención telefónica de asesoramiento y contratación de productos y
servicios de Sanitas.

Domicilio Social: Ribera del Loira, 52 - 28042 Madrid

Fax 91 585 87 00 Web www.sanitas.es
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En esta hoja puede apuntar los
teléfonos y direcciones de los
especialistas que más visita o que más
Teléfonos le interesen.
y direcciones
De esta forma, los encontrará más
de interés rápidamente cada vez que los
necesite.
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