Anamnese Corporal

Nome:______________________________________________________________________
Data:___________ Indicação:___________________________________________________
Contato:____________________________________________________________________
Email:______________________________________________________________________

Queixa Principal:______________________________________________________________
Cosméticos em uso:____________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Lesões:
Edema: ( ) Sim ( ) Não Região: __________________________________________________
Hipertensão: ( ) Sim ( ) Não Controle:_____________________________________________
Alergia: ( )sim ( ) Não Qual:_____________________________________________________
Gravidez:___________ Diabetes:__________ Marca Passo:_____________________________
Neoplasias:____________________________________________________________________
Distúrbio Hormonal:____________________________________________________________
Epilepsia:__________ Pino ou Placa Metálica no Rosto: ________________________________
Alimentação:__________________________________________________________________
Medicação:____________________________________________________________________
Prática de Esportes e Frequência: __________________________________________________
Ingestão de Água:_______________________________________________________________

Avaliação:
Celulite Local:_________________________________________________________________
Gordura Localizada:____________________________________________________________
Flacidez:______________________________________________________________________
Cosméticos em Uso:____________________________________________________________
Tratamentos Anteriores:_________________________________________________________

Perimetria:
Data / / / / / /
Peso
Mama
Braço D e E
Estômago
Cintura
Umbigo
Baixo Ventre
Quadril
Coxa D e E
Culote D e E
Joelho D e E
Tratamento Indicado:___________________________________________________________

_____________________ _____________________
Ass. Do Profissional Ass. do Cliente