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Resumo da Nati modificado!

CONTROLE DE DANOS:
A cirurgia de controle de dano é um processo de ​preservação do paciente politraumatizado. É concebida como
um método cirúrgico que surgiu com a necessidade de restaurar a fisiologia normal do paciente vítima de
múltiplos traumas e com o objetivo de ​reduzir a mortalidade relacionada ao tratamento cirúrgico definitivo. É
composta de​ três​ etapas básicas:

a) Realização de procedimentos capazes de salvar vida, como estancar a hemorragia e controlar a evisceração,
evitando-se, no primeiro momento, as ressecções e reconstruções;

​b)​ Reanimação em unidade de tratamento intensivo (UTI);

c) ​Novo momento cirúrgico em que procedimentos de caráter definitivo são realizados de forma planejada;

Antigamente os pacientes com trauma complexo, com lesões multiorgânicas (politraumatizado) e com perda
importante de volume, eram abordados em ​único tempo cirúrgico​. O cirurgião primeiro resolvia o mais grave
e depois solucionava as questões abdominais. Porém, qual o problema dessa técnica? O paciente ficava horas
no centro cirúrgico, a hipotermia, as discrasias sanguíneas e a acidose metabólica se agravavam pelo quadro
do paciente ficar com a barriga aberta por horas e isso aumentava muito a mortalidade intra-hospitalar.

Atualmente, existe o ​Damage Control Surgery​, um método cirúrgico em ​3 tempos ​para pacientes com trauma
abdominal grave, geralmente acompanhados por instabilidade hemodinâmica. Essa nova abordagem
proporcionou queda na mortalidade de forma expressiva nesses politraumas. Segundo alguns autores, a
contenção de danos consiste no controle inicial da hemorragia e contaminação, seguido de tamponamento
intraperitoneal e fechamento rápido, permitindo a reanimação para a fisiologia normal na UTI e subsequente
reoperação definitiva.

A cirurgia de controle de dano tem como objetivos:


- Limitação da contaminação;
- Controle da hemorragia;
- Fechamento rápido e temporário;
- Restauração da fisiologia;

Apesar desse método ter surgido para traumas abdominais, ele pode ser aplicado a todas as regiões do corpo:
tórax, ortopédico, vascular, neurológica.

A questão primordial diante de trauma grave é constituída pela instabilidade fisiológica que cursa com “a tríade
da morte​”, composta por:
- HIPOTERMIA: ​Tº <35ºC​; devido à inadequação das condições ambientais, proteção térmica deficiente,
perda sanguínea e infusão de líquidos não aquecidos;

- ACIDOSE METABÓLICA: ​pH <7,2 + lactato >5mmol/L​; decorre de perfusão tecidual inadequada,
provocada por hemorragia e choque, que predispõe o metabolismo anaeróbico e acidose metabólica;

- COAGULOPATIA: acidose metabólica gera interferência sobre os fatores de coagulação e a reposição


volêmica também; decorre de transfusão maciça e de sangramento → junto com a perda de sangue se
perdem fatores de coagulação! Fator independente para mortalidade!

TPP>60s e TP>19s
Quais pacientes irão para a cirurgia de controle de danos?
- Aqueles com a tríade letal!!!
- Aqueles que apresentam fatores secundários: lesão grave, tempo cirúrgico maior que 60min.
- Quando há instabilidade fisiológica, inabilidade de realizar a cirurgia definitiva, necessidade de controle
não operativa, necessidade de procedimentos demorados (Whipple), necessidade de reavaliação
abdominal (isquemia), lesão anatômica maior inacessível (vascular, fígado, retroperitônio/pelve).
- Impossibilidade de se controlar a hemorragia por sutura de vasos e vísceras laceradas.
- Perda sanguínea > 4L;

TEMPOS DO CONTROLE DE DANOS:

ETAPA I​ ​– seleção do paciente a ser submetido ao controle do dano.


A fim de ser evitar a realização do controle do dano em paciente com lesões abdominais simples, deve-se
considerar:
a) Condições – trauma tóraco-abdominal de alta energia, múltiplas lesões penetrantes tóraco-abdominais,
instabilidade hemodinâmica, coagulopatia ou hipotermia;
b) Complicações – lesão vascular intra-abdominal importante com múltiplas lesões de vísceras,
sangramento multifocal ou multicavitário com concomitante lesão de vísceras, lesões multirregionais de
prioridade semelhante.
c) Fatores críticos – acidose metabólica grave (pH < 7,30), hipotermia (temperatura < 35 ºC), ressuscitação
e tempo de operação > 90 minutos, coagulopatia evidenciada por sangramento espontâneo e transfusão
maciça (> 10 unidades de sangue).

ETAPA II​ ​= ​LAPAROTOMIA ABREVIADA ​→ cirurgia de ressuscitação para lesões que ameaçam a vida!
A cirurgia é realizada no menor tempo possível, para evitar que fique exposto ao ar condicionado do CC e que
aumente seus sangramentos. Consiste em controle da hemorragia intra-abdominal e contaminação, por meio
do tamponamento intra-abdominal, seguido do fechamento temporário do abdome.

Passos:
1. Controle vascular rápido = tamponamento, embolização angiográfica, ligadura...
2. Controle da contaminação = sutura de lesões orgânicas:
- Lesão de víscera maciça (fígado, baço, pâncreas): drenagem.
- Lesão de víscera oca (intestino): fechamento com Staples, fita, sutura + lavar sistematicamente a
cavidade.

Não mexer mais no paciente!!!!

No fim da Laparotomia temos 2 opções para fechar o paciente:


1. Aproximação dos bordos com sutura continua ou pinça de Backaus;
2. Peritoneostomia – barriga aberta recoberta com plástico (Vacpac ​- ideal​, sandwich de opsi).
*Armadilhas: sangramento não percebido, falha na comunicação com o time, falha na avaliação da fisiologia.
3. Fechamento temporário dos tecidos – não suturar fáscia!!!!

ETAPA III ​= ​REANIMAÇÃO EM UTI​ – para restabelecer a fisiologia do paciente!


O paciente é levado à UTI para restauração de seu status fisiológico, a partir de aquecimento, correção da
coagulopatia e acidose, redução da transfusão de cristalóides, suporte ventilatório, monitorização
cardiorrespiratória, soluções de reposição, antibioticoterapia, identificação de outras lesões (Síndrome
Compartimental) e transfusão sanguínea. O período médio de internação é de ​24 a 48 horas​. Quando o
paciente estiver estável ele irá retornar ao CC.
São utilizados como parâmetros de avaliação:
- Concentração de lactato < 2,5 mmol/L;
- Excesso de base (EB) > – 4 mmol/L;
- Temperatura > 35ºC;
- Hemoglobina > 10 g/dL e hematócrito > 30%

Lactato
*Pode indicar falta de oxigênio (hipóxia) ou a presença de outras doenças/estados clínicos que causam
excesso na produção ou retirada insuficiente do lactato do sangue. * Valores de referência:
Plasma: 5,7-22,0 mg/dL Líquor: 10,8-18,9 mg/dL
* É marcador para m​etabolismo anaeróbio ​e é o ​melhor preditor para ver se o paciente saiu da acidose
metabólica.

ETAPA IV​ = CIRURGIA DEFINITIVA ​- reoperação planejada!


Serão realizadas as anastomoses e reconstruções complexas com o paciente em estado adequado, recursos
e equipe cirúrgica adequados.
a) Reoperação planejada - o paciente encontra-se estável, sem distúrbios de coagulação e com a
homeostase reestabelecida. Não é isenta de problemas, como o momento de realizá-la, visto que a partir de
certo período o benefício da compressão dá lugar ao risco de infecção intraabdominal.

O melhor momento é definido pela normotermia e correção dos distúrbios da coagulação ou pela estabilização
que inclua equilíbrio hemodinâmico. Outro obstáculo é operar o abdome de abordagem dificultada (abdome
hostil) por vísceras distendidas, edemaciadas, com anatomia modificada e refratária à sutura. Há ainda a
possibilidade do tamponamento não ter sido o ideal ou o encontro de alguma lesão não encontrada na primeira
cirurgia. Isso demanda a realização de cirurgia posterior.

b) Reoperação sem planejamento - em que o paciente se encontra com hipertensão abdominal, hemorragia
ou infecção intra-abdominal. A intenção, nesse momento, é ​salvar a vida​, contendo a hemorragia, decorrente
de hemostasia incompleta ou foco despercebido no primeiro ato operatório, ou descomprimindo o abdome.

ETAPA V​ ​= ​FECHAMENTO​ da parede abdominal!


O fechamento ideal nem sempre é possível, mesmo na reoperação, recorrendo-se aos recursos semelhantes
utilizados no primeiro ato operatório até a diminuição do edema, diminuição do espaço entre fáscias
musculares e reaproximação da pele sem exposição do conteúdo da cavidade ou excesso de tensão.

A infecção abdominal é motivo importante de re-operação e pode ser restrita a coleções localizadas, drenáveis
por punção, ou pode ser de limites imprecisos e fonte contínua como deiscência intestinal, requerendo
abordagem mais invasiva, não raramente laparotomias planejadas a intervalos fixos. O reparo em caráter
definitivo da parede abdominal pode ser realizado, na melhor das hipóteses, após seis meses decorridos da
alta do paciente.

Não existe técnica ideal, mas uma aproximação da parede abdominal que permita ao paciente ventilar, sem
causar síndrome compartimental abdominal!

​RESUMO DO CONTROLE DE DANOS:

Seleção do paciente → Laparotomia ressuscitação → UTI → CX definitiva → Reconstrução da parede


abdominal.
SÍNDROME COMPARTIMENTAL ABDOMINAL ​- EXTRA :
A “síndrome do compartimento abdominal” está entre as complicações mais graves. A pressão no interior da
cavidade eleva-se principalmente por edema tecidual intenso, reposição volêmica acentuada, aumento da
permeabilidade dos vasos por inflamação, hemorragia e pelo próprio tamponamento.

O conceito de hipertensão intra-abdominal é uma pressão intra-abdominal (PIA) ​maior que 12mmHg​, que
pode ser causada pelo tamponamento da cavidade abdominal (trauma ou iatrogênico), por presença de líquido
na cavidade peritoneal ou por extravasamento capilar de alças a partir de uma resposta sistêmica inflamatória.

Há queda do débito cardíaco, aumento da pressão intra-torácica, redução do retorno venoso, oligúria e anúria,
provavelmente por compressão de veias e parênquima renal e aumento da pressão venosa central. Para
preveni-la, deve-se evitar o fechamento sob tensão da parede abdominal e a descompressão súbita, que pode
desencadear isquemia-reperfusão com consequências desastrosas.

A hipertensão é classificada em graus:

Grau I – 12-15 mmHg


Grau II – 16 -20 mmHg
Grau III – 21-25 mmHg
Grau IV - >25 mmHg

A Síndrome Compartimental Abdominal é uma ​PIA > 20mmHg associado a disfunção de pelo menos 1
órgão​. Então, nem toda PIA leva a uma SCA. E é mais provável que ocorra no segundo tempo do damage
control por ações realizadas no primeiro tempo, como a aproximação dos bordos ao invés de uma
Peritoneostomia, ou por estancar o sangramento com compressas provocando o tamponamento da cavidade.

Entre as consequências de uma PIA muito elevada (geralmente maior que 20), encontramos alterações
respiratórias, hemodinâmicas e na perfusão das vísceras.

CONDUTA NA SÍNDROME COMPARTIMENTAL:

PIA grau III ​= posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de coleções intra-abdominais.
Se o paciente não melhorou ou evoluiu com retenção de escórias/insuficiência renal ou respiratória: considerar
descompressão abdominal.

PIA grau IV ​= há disfunção de órgãos, então é mais do que indicado a descompressão.

DESCOMPRESSÃO = deixar a barriga aberta para que cavidades sejam criadas, e depois recobrimos com
bolsa plástica ou de Bogotá.

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