Nutrição materno-infantil

NUTRIÇÃO MATERNO-INFANTIL
Aula 08 : Síndrome da imunodeficiência
adquirida na gestação

AULA 08 : SÍNDROME DA IMUNODEFICIÊNCIA ADQUIRIDA NA GESTAÇÃO

 Nutrição materno-infantil
Objetivos e tópicos
Objetivos: Compreender as alterações fisiopatológicas de condições clínicas específicas na
infecção pelo HIV. Reconhecer como orientar as gestantes em situações de risco,
estabelecendo cuidado nutricional adequado para gestantes com infecção pelo HIV.

Tópicos dessa Aula:

✓ Os fatores de risco e a transmissão vertical do HIV,
relacionando com as alterações imunes em decorrência
da doença;

✓ A avaliação antropométrica e o ganho de peso recomendado,

a avaliação dietética, clínica e a revisão dos exames
complementares;

✓ As recomendações de macronutrientes, vitaminas e

minerais, estabelecendo a conduta clínica e
nutricional adequada, e a prevenção da transmissão
ao recém-nato.

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Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação
Introdução:

• O brasil apresentou de 1980 a 2010, 492.581 casos de HIV sendo 58% na região sudeste;

• Diante de uma prevalência de 0,41% de infecção pelo HIV em gestantes, estima-se que 12.456 recém-
nascidos sejam expostos ao HIV anualmente (estudo sentinela parturiente);

• Em estudo multicêntrico do Ministério da Saúde, conduzido pela Sociedade Brasileira de Pediatria, a taxa
estimada de transmissão vertical do HIV, no brasil, é de 6,8%;

• As maiores proporções de gestantes infectadas pelo HIV estão concentradas na faixa etária de 20 a 29 anos

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Introdução:

Taxa de soroprevalência em gestantes

• 0 - 0.3%: América do Norte;
• 0.4 - 5%: América do Sul;
• 35 - 45%: África meridional;
• Aproximadamente 1,000 crianças nascem infectadas pelo HIV a cada dia.

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Terapia Antirretroviral (TARV)

• Taxa de soroprevalência em gestantes: em 1998, em estudo realizado no estado de São Paulo, a taxa de
transmissão vertical foi estimada em 16%;

• Também neste ano, em um dos primeiros estudos no Brasil, após o Protocolo Aids Clinical Trial Group -
PACTG 076, a taxa de transmissão vertical estimada foi de 7%;

• Um importante marcador para a adequada aplicação das ações de profilaxia da transmissão vertical (TV) do
HIV é a utilização do AZT (zidovudina) injetável nas parturientes;

• O relatório do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) sobre transmissão vertical do HIV apontou
uma redução de cerca de 50% no número de novos casos de AIDS em crianças, no período entre 2001 e
2012. Isto indica que dependendo das ações empreendidas em prol da prevenção é possível reduzir os
índices da transmissão vertical do HIV.

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 Nevirapina (substância ativa) é
indicado em associação com outros
Nutrição materno-infantil agentes antirretrovirais para o
Síndrome da imunodeficiência adquirida na gestação tratamento de pacientes infectados
pelo HIV-1. A resistência do vírus
aparece rápida e uniformemente
Terapia Antirretroviral (TARV) quando se administra este
medicamento como monoterapia.

• O maior conhecimento dos fatores de risco associados à transmissão perinatal, trouxe a redução
da transmissão perinatal com o uso do AZT;

• Esquemas simples e baratos de nevirapina (Uganda : redução de 50%);

• Esquemas potentes com mais 2 antirretrovirais : redução da transmissão para < 2%;

• O uso de esquemas combinados com dois antirretrovirais (terapia dupla) mostrou uma redução
de cinco vezes na taxa de transmissão vertical em comparação com os resultados da monoterapia
com AZT;

• A terapia dupla foi composta pela associação entre zidovudina e lamivudina.

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Patogenia da Transmissão Vertical do HIV

Fatores Maternos:
• Estágio da Doença;
• Estado clínico, presença de outras DST,
coinfecções
• Estado Nutricional;
• Resposta Imune;
• Vírus: Carga Viral, genótipo, fenótipo
(diversidade circulante e resistência viral);
• Comportamento de risco: reinfecção por
reexposição sexual ou compartilhamento de
seringas
• Exposição do feto às secreções;
• Amamentação: colostro, duração, inflamação.

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Patogenia da Transmissão Vertical do HIV

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Patogenia da Transmissão Vertical do HIV

• HIV: infecta principalmente as células que apresentam molécula CD4+ em sua superfície (receptor do vírus
mediando invasão celular).

Após a infecção pelo HIV:

• Diminuição progressiva do número e da atividade dos linfócitos CD4+;
• Comprometimento da imunidade celular;
• Manifestação tardia deste processo – SIDA.

Sinais maiores da doença:

• Candidíase oral resistente ao tratamento habitual;
• Aumento crônico de parótidas;
• Doença diarreica crônica;
• Herpes Zoster;
• Tuberculose.

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Patogenia da Transmissão Vertical do HIV

Sinais menores da doença:

• Hepato e/ou esplenomegalia / Miocardiopatia;
• Dermatite crônica;
• Febre >38º C : 1 mês ou recorrente;
• Perda de mais de 10% peso ;
• Anemia e/ou Linfopenia e/ou Trombocitopenia sem outro diagnóstico alternativo.

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Diagnóstico

• Rastreio: (1a. amostra) = ELISA com técnica diferentes ou diferentes kits (anticorpo e antígeno p. 24);
• Confirmatório: Western Blot (acido nucleico viral);
• Teste rápido: Imunoblot.

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Desafios para Prevenção do HIV

• Aumentar a cobertura e a qualidade do pré-natal em ações integradas;

• Ampliar o diagnóstico laboratorial da infecção pelo HIV durante o pré-natal;
• Incorporação da oferta de testes rápidos na admissão para o parto;
• Implementar a Portaria de Humanização do parto e nascimento (inclui sorologia para o HIV e sífilis).

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Estratégias para Prevenção do HIV

• Oferecer o teste anti-HIV, com aconselhamento pré e pós-teste, para todas as gestantes nos serviços de pré-
natal; o teste deve sempre ser voluntário e confidencial;

• Uso do Protocolo ACTG 076 nas HIV + (AZT oral durante a gestação, a partir da 14ª sem.), durante o trabalho
de parto e parto (AZT IV) e pelo RN (AZT solução oral por 6 semanas);

• Avaliação e seguimento da gestante por especialista (TARV ajustada de acordo com a necessidade);

• Substituição do aleitamento materno e seguimento do RN em serviço especializado, de pediatria.

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Efeitos colaterais da TARV: sinais e sintomas

Zidovudina (AZT):
• Anemia, neutropenia, náusea, cefaleia, insônia, dores musculares e astenia.

Lamivudina (3TC):
• Dores abdominais, náusea, diarreia, exantema e pancreatite.

Nelfinavir (NFV):
• Diarreia, náuseas, dores abdominais, astenia e exantema, lipodistrofia.

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Efeitos colaterais da TARV: redução micronutrientes

• Vitamina A: diminuição da sobrevida fetal , aumento risco infecção;

• Folato: retardo crescimento intrauterino (RCIU), defeito do tubo neural, anemia megaloblástica;

• Zinco : RCIU, aborto e prematuridade;

• Ferro: anemia, aumento da mortalidade materna e fetal, baixo peso.

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Condutas no Puerpério

• Follow-up de longa duração (clínico e ginecológico);

• Orientação sobre contracepção e comportamento de sexo seguro;

• Reforço de aderência ao tratamento;

• Cuidados com recém-nato exposto (profilaxia e diagnóstico);

• Contraindicação do aleitamento materno: utilizar fórmulas infantis ou leite humano de banco de leite
(doação).

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Desnutrição em Gestantes com Infecção HIV

• Afeta mais de 50% das gestantes com SIDA;

• Podendo contribuir para a progressão da doença;

• Reduz efetividade e tolerância às drogas e outras terapias;

• Predispõe a má-absorção intestinal e a infecções;

• A deficiência de selênio tem sido apontada como um significativo preditor da mortalidade relacionada à
infecção pelo HIV, independente de contagem de CD4 e terapia antirretroviral;

• Pacientes com SIDA têm redução da glutationa (cisteína, glicina ácido glutâmico) e o selênio atua como um
cofator importante na resposta imunológica, e a suplementação pode aumentar os sistemas de defesa
enzimática.

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Causas da Desnutrição em Gestantes com Infecção HIV

• Diminuição no consumo de nutrientes: anorexia, náuseas e vômitos, candidíase, esofagite;

• Perdas de nutrientes : diarreia e má-absorção;

• Aumento dos requerimentos nutricionais : perda de proteína, febre e infecções.

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Conduta Nutricional

Monitorar sintomas
• Digestivos: candidíase oral, pirose, estomatite, náuseas, vômitos, plenitude, esteatose hepática, diarreias;
• Cutâneos: moluscos, sarcoma Kaposi, dermatites;
• Respiratórios: otites, sinusites, pneumonia, BK;
• Neurológicos: encefalopatias, toxoplasmose;
• Psiquiátricos: depressão, ansiedade;
• Hematológicos: anemias, leucopenia, trombocitopenia;
• Lipodistrofia: perda de gordura subcutânea face, braços e pernas, e deposição no pescoço e costas.
• A manutenção do adequado estado nutricional, em pacientes infectados com HIV, é um desafio, à medida
que os pacientes apresentam várias complicações que comprometem o estado nutricional;
• É importante a prevenção da Toxoplasmose: evitando carne crua, leite não pasteurizado, contato com
animais;
• Preferir alimentos bem cozidos;
• Higienizar adequadamente as mãos.

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Conduta Nutricional

Monitorar sintomas
• A atuação em pacientes assintomáticos é importante, de forma a manter bom estado nutricional prevenindo
deficiências nutricionais;
• O suporte nutricional na fase tardia da infecção não tem conseguido reverter a perda de peso, não
apresentando bons resultados na progressão da doença;
• Estudos relatam que pacientes com perda de peso (mínimo de 10%) que receberam suplementação oral
mantiveram seu peso corporal e níveis estáveis de albumina, transferrina, CD4 e CD8, mostrando que a
suplementação via oral pode ser um coadjuvante importante na recuperação.

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Recomendações Macronutrientes

• Energia: avaliar IMC pré-gestacional;

• VET + Kcal adicionais (de acordo com as recomendações FAO 2004);
• OU Gestante HIV assintomática : TMB + 10% + Kcal gestação;
• Gestante HIV sintomática inicial (perda de peso e ou infecções) : TMB + 20% + kcal gestação;
• Gestante HIV sintomática (doença avançada) : TMB + 30% + kcal gestação;
• Proteína: 1g/kg/dia + adicional gestação (gestante de baixo risco) (gestante de alto risco com infecção :
1,5g/kg/dia);
• Distribuição percentual semelhante a mulher grávida sem HIV.

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Conduta Nutricional

• Os inibidores de protease (TARV) elevam os níveis de triglicerídeos, colesterol e LDL;

• Avaliar risco cardiovascular nestes casos com redução da gordura total 25-30% VET; saturadas < 7%,
monoinsaturadas < 20%, poli-insaturadas <10%, colesterol < 200mg, fibras > 20g;

• Os micronutrientes como ferro, zinco e selênio devem ser monitorados, especialmente se houver suspeita de
deficiência;

• Alimentos fontes de Vitaminas A, E, C, ácido fólico, B6, e cálcio devem ser implementados (vitaminas
antioxidantes reforçam a imunidade).

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Conduta Nutricional

• A zidovudina (AZT) pode melhorar a função intestinal de pacientes, visto que o HIV pode ser encontrado nos
enterócitos e causar alterações estruturais e funcionais na mucosa intestinal, como atrofia de vilosidade e
defeitos de maturação celular intestinal;

• A associação com fruto-oligossacarídeos e probióticos melhora a imunidade intestinal;

• Pode ser avaliado o uso da glutamina em casos específicos.

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Saiba mais – Leitura complementar
BRASIL. Ministério da Saúde (MS). Gestação de alto risco: manual técnico. 5. ed.
Brasília, 2012.

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Saiba mais

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VAMOS AOS PRÓXIMOS PASSOS?

Lactogênese, dieta materna e leite humano

e recomendações nutricionais na lactação;

O processo hormonal da lactogênese;

Os efeitos da dieta materna na composição

do leite humano;

A avaliação nutricional da nutriz e a perda

de peso durante a amamentação.

AVANCE PARA FINALIZAR

A APRESENTAÇÃO.
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