NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS  Clone neoplásico de neutrófilos diferenciados e seus
percusores.
INTRODUÇÃO – LEUCEMIAS
Doenças caracterizadas pelo bloqueio na maturação de
células hematopoiéticas, seguida de proliferação e
infiltração da medula óssea, corrente sanguínea e de outros
órgãos pelos blastos. Pode afetar a linhagem mielocítica,
gerando as leucemias mieloides, ou a linhagem linfocítica,
originando a leucemias linfocíticas.
O quadro clínico das leucemias agudas é caracterizado por
uma Síndrome Pancitopênica. Isso ocorre pela infiltração
dos blastos na medula óssea, impedindo a produção normal
de hemácias e plaquetas. Além disso, os precursores
neoplásicos (blastos), apesar de frequentemente causarem
leucocitose no hemograma, são disfuncionais, predispondo
os pacientes às infecções.
Portanto, o quadro clínico geral envolve cansaço,
prostração, sangramentos e infecções. Fora isso, existem
outras manifestações causadas pela infiltração de outros
órgãos, como a hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, dor
óssea, que falaremos mais à frente.
Relembrando as linhagens da medula óssea (MO).
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA)
 LMA - "Leucemia do Muito Adulto" = mais comum em
homens idosos (> 65 anos) e rara na infância.
 Quando secundária a uma síndrome mielodisplásica o
prognóstico é pior.
 Classificação: OMS – considera a citogenética e a
imunofenotipagem; FAB – mais antiga, usa morfologia
e citoquímica.
 Subtipos: o subtipo M2 é a Leucemia Mieloblástica
Aguda, sendo o mais comum e possuindo um bom
prognóstico; e o subtipo M3 é a Leucemia
Promielocítica Aguda, cujo prognóstico foi
completamente alterado após a introdução do ATRA
no tratamento da doença, sendo atualmente o
subtipo de melhor prognóstico.
 Clínica: anemia, febre, sangramentos, CIVD,
hipertrofia gengival (M4*), infiltração dos tecidos
(hepato e esplenomegalia).
o Cloroma – sarcoma granulocítico, com
tumoração na região da órbita e SNC.
o Leucostase – nos subtipos M4 e M5 do FAB;
aumento da viscosidade do sangue que cursa
com alteração visual, cefaleia, rebaixamento do
nível de consciência e insuficiência respiratória
aguda. Tratamento: leucoférese e QT.
 Diagnóstico.
o Imunofenotipagem – CD33, CD34, CD13 e CD14.
o Lembrar: Bastonetes de Auer (patognomônico)
no mielograma, geralmente M3 e M4, podendo
aparecer também em M1 e M2.
o Identificação de 20% ou mais de blastos no
sangue periférico e/ou medula óssea.
 Quando suspeito? hemograma vai ser essencial,
trazendo uma leucocitose acentuada com desvio para
esquerda, além de anemia e trombocitose.
 Análise citogenética – mutações.
o Favorável: t(15;17), mutação NPM e CEBPA.
Melhor prognóstico de resposta a QT e cura.
o Desfavorável: repetição tandem de FLT3.
 Suporte, evitar síndrome de lise tumoral, QT (fase de
indução, consolidação e, por vezes, de manutenção),
leucoférese, para os casos refratários TMO alogênico
(tratamento visa a cura).
OBS1: Hiperuricemia é sinal de alto turnover celular.
OBS2: Algumas infecções também podem causar
leucocitose acentuada (> 25.000/mm3), confundindo com a
LMC, o que é chamado de reação leucemoide. Para
diferenciar, lembre-se que na neoplasia maligna a fosfatase
alcalina leucocitária (FAL) é baixa, ao contrário do que
ocorre nas infecções.
Tratamento TMO: baseia-se na completa destruição das
células hematopoiéticas do receptor (QT mieloablativa) e
repovoamento posterior, podendo ser com células do
próprio paciente (neste caso, células hematopoiéticas são
retiradas antes da QT mieloablativa) ou de um doador. O
primeiro caso é chamado de TMO autólogo, sendo um
procedimento com menor risco pois praticamente não há
chance de incompatibilidade, mas também menos eficaz. Já
o TMO alogênico possui eficácia alta e risco alto, sendo
normalmente contraindicado em pacientes idosos.
SUBTIPO DA LMA: M3 OU LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA
AGUDA (LPA)
É considerado uma emergência hematológica, paciente
chega com quadro de CIVD (complicação mais comum),
sangramentos em vários órgãos (SNC, pulmão, TGI) e alta
mortalidade.
 Mutação característica: t(15;17), gene PML +
RARα, vejo pelo teste RT-PCR.
Tratamento
 ATRA – Ácido transretinoico, induz a
transformação de células malignas em células
mielóides maduras. É o único que responde ao
ATRA.
 Administro já na suspeita – 45 mg/m2/dia.
 Ele ajuda a diminuir a CIVD do paciente.
 Taxa de cura de 80-90% - remissão completa.
 Além de suporte, transfusões e QT.
Quimioterapia
 Daunorrubicina.
 ARA-C.
 Altas taxas de remissão.
 Manutenção por 1 a 2 anos.
Complicação do uso do ATRA
Conduta: suspender ATRA até melhora; Dexametasona
10mg 2x dia e suporte.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC)
Doença clonal de uma célula tronco pluripotente que
mantém sua capacidade de diferenciação. Espera-se
leucocitose importante no sangue periférico, com acúmulo
de formas imaturas, que pode ser de todas as séries,
geralmente sem blastos na periferia.
 Etiologia: homens, 40 - 60 anos, mas também
pode afetar crianças.
 Cr Philadelphia (Phil) – t(9;22) e gene BCL-ABL -
95% dos pacientes.
 Clínica: evolução lenta, perda de peso, fraqueza,
sudorese noturna e esplenomegalia.
 Laboratório: leucocitose, com presença marcante
de neutrófilos e mielócitos. Além de anemia
normo/normo; trombocitose com disfunção
plaquetaria; ácido úrico e DHL aumentados.
 Diagnóstico:
o BCL-ABL (PCR ou FISH).
o Cr Phil = t (9;22) citogenética.
o Mielograma .
Possui 3 fases
Fase crônica: período indolente, dura de 3 a 5 anos.
Fase acelerada: perda progressiva da diferenciação,
aumento de células granulocíticas e de blastos, piora dos
sintomas e resistência a medicação.
Fase blástica: perda completa de diferenciação dos blastos
(crise blastica), com até 20% de blastos infiltrados na
medula. Clínica semelhantre a LMA, possui grande
mortalidade e pode evoluir diretamente para fase crônica.
Tratamento
 Inibidores de tirosina quinase (proteína codificada
pelo BCL-ABL): de primeira geração (Imatinibe), ou
segunda geração (dasatinibe ou nilotinibe) – age
na remissão da translocação do cromossomo
Philadelphia.
 Resposta hematológica – quando o hemograma
está normal (leuco <10.000, basófilo <6%) e baço
está com tamanho normal.
 Resposta citogenética - ausência ou redução do
cromossomo Ph.
 Resposta molecular - completa ausência do gene
BCL-ABL.
 Falha no tratamento: sem resposta hematológica,
com % do cromossomo Ph e do BCL-ABL.
 Na falha, trocar medicação.
LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)
Doença hematológica mais comum na infância e de melhor
prognóstico nessa faixa etária.
 Incidência bimodal: entre 3 e 7 anos e em torno
dos 40 anos.
 Relação da LLA com Síndrome de Down.
 Linhagem – B (maioria) ou T.
 O tipo T acomete mais o sexo masculino.
 Os marcadores da linhagem B são: CD10, CD19,
HLA-DR, TdT, CD79a e expressão variável do CD20
e CD22.
 Já os marcadores da linhagem T são: CD10, CD2,
CD3, CD5, CD7.
 Patogênese variada – mutação pontual ou
translocação.
 Classificação pela OMS pelos defeitos genéticos,
importante para definir tratamento e prognóstico.
 Clínica: anemia, neutropenia, febre,
sangramentos, equimoses, dor óssea e/ou
 articular, adenomegalia cervical ou generalizada, A clínica envolve linfadenopatia cervical, acompanhada de
além de hepato e esplenomegalia. sintomas gerais, como febre, cansaço, perda ponderal e
 LLA-T pode aparecer com uma grande massa sudorese noturna. Importante lembrar que ocorre uma
mediastinal, com compressão e derrame pleural. falta de anticorpos (linfócitos B não se diferenciam), o que
 Laboratório: anemia normocítica e normocrômica, predispõe a infecções.
trombocitopenia, leucócitos variados e aumento
De qualquer forma, o ponto fundamental para o
dos blastos em sangue periférico.
diagnóstico é a linfocitose acentuada (>4.000 ou
 Bioquímica: aumento de ácido úrico, DHL e
5.000/mm3), constituída por células monoclonais com
hipercalcemia.
antígeno CD5, presentes também na medula óssea.
 Diagnóstico pela análise da MO – mielograma.
o > 20% de blastos. O tratamento não é curativo, porém aumenta sobrevida e
o Morfologia e citoquímica da célula. alivia sintomas, devendo ser iniciado nos pacientes
o Imunofenotipagem e citogenética: LLA-B e sintomáticos ou em estágio avançado. Como na maioria das
LLA-T. neoplasias de linfócitos B, o Rituximab é uma “nova” e boa
o Citogenética desfavorável: cromossômo opção terapêutica se houver expressão de CD20. Ao
Philadelphia t(9;22). contrário de outras neoplasias hematológicas, o TMO
 Tratamento: suporte, QT (4 fases – indução, dificilmente é usado na LLC.
profilaxia do SNC com MTX intratecal;
LEUCEMIA LINFOCÍTICA/LINFOIDE CRÔNICA
consolidação e manutenção); RT em crianças. Dura
cerca de 2 anos.  Leucemia mais comum em adultos (60-80 anos),
 Prognóstico ruim: idade (< 1 ano ou muito velho), homens > mulheres.
sexo feminino (diminuiu hoje), maior número de  Clínica: achado laboratorial em paciente
blastos, má resposta à indução e DRM (doença assintomático, linfonodopatia e sintomas B.
residual mínima – avalia com imuno-fenotipagem
a melhora).
 A idade entre 1 e 10 anos e leucometria baixa são
fatores de bom prognóstico.
 Recidiva – podem acontecer, quanto antes pior.
QT resgaste + TMO alogênico.
 Criança – taxa de cura 90%; adultos 40% com
maiores chances de recidiva.

Revisando

 Marcadores da LMA: CD13, CD14, CD33, CD34.

 Marcadores da LLA – B: HLA-DR, TdT, CD10, CD19,
CD20, CD22, CD79.
 Marcadores da LLA – T: CD2, CD3, CD5, CD7, CD10.

OBS: muita gente confunde a LLA com os linfomas, já que

ambas são neoplasias linfocíticas. A diferença é que a LLA é
uma neoplasia de precursores linfoides (blastos), enquanto
a grande maioria dos linfomas atinge células maduras. Além
disso, as leucemias começam na medula óssea, podendo se
espalhar para outros lugares, como linfonodos, baço e
sangue, enquanto os linfomas se originam de tecidos
linfoides (especialmente linfonodos), podendo invadir
outros órgãos posteriormente, inclusive a medula óssea.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA CRÔNICA (LLC)

Doença típica de idosos e, apesar de ser mais comum que a

LMC na prática, é bem menos frequente nas provas de
residência médica e merece menos tempo de estudo.

Caracteriza-se pelo acúmulo na medula de clones - Pior estadiamento: Anemia e/ou plaquetopenia.
neoplásicos de linfócitos B maduros, mas que ainda não se Quem tratar?
diferenciaram em plasmócitos (neste caso, seria o mieloma
múltiplo).  Organomegalis sintomáticas.
 Complicações autoimune.
  Supressão medular.
 Estágio C de Binet.

De maneira muito resumida, podemos afirmar que as

indicações de tratamento da recaem em:

1) Anemia Hb < 10g/dl;

2) Plaquetopenia < 100mil;
3) Fadiga progressiva ou perda de peso >10% em 6
meses;
4) Linfadenopatia sintomática ou progressiva ou
maior que 10 cm;
5) Esplenomegalia progressiva ou sintomática ou
maior que 6 cm além do rebordo costal;
6) Linfocitose progressiva;  Dx: 2 maiores + 1 menor OU 3 critérios maiores.
7) Doença extra-linfática sintomática ou causadora Tratamento
de disfunção.
 Objetivo: manter Ht < 45% e PQT < 400.00.
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS
 Sangrias – para diminuir ferro.
Proliferação clonal das células tronco na medula óssea de  Hidroxiureia, Anagrelide e/ou AAS 100 mg/dia –
modo desordenado. Extrapola a medula, podendo gerar diminuir aa hiperviscosidade.
produção no fígado e no baço.
2. Mielofibrose
Relacionado a anormalidades clonais de genes codificantes  Clínica: anemia, esplenomegalia, trombocitopenia,
da tirosina quinase citoplasmática (gene Jak2). O Jak2 está MO “seca”.
presente em:  Diagnóstico – biópsia da MO.
 95% - Policetemia Vera  Presença de hemácias em lágrimas (dacriócitos).
 50% Mielofibrose. MIELOMA MÚLTIPLO (MM)

1. Policetemia Vera Proliferação neoplásica carcaterizada pelo acúmulo de

Síndrome mieloproliferativa originada de um clone
neoplásico de célula-tronco eritroide, que prolifera mesmo
na ausência de eritropoetina.
Ocorre pelo aumento da massa eritrocitária; outras
linhagens podem estar aumentaada também (leucocitose e
trombocitose).
Clínica: hipermetabolismo leucocitário, Hb > 18 H e > 16 M,
hiperviscosidade do sangue e tromboses; cerca de 5%
evoluem para leucemia aguda. Tem saturação de O2
normal (diferente do DPOC).
Critérios
plasmócitos monoclonais na MO. Há elevação dos níveis de
imunoglobulina, sendo na maioria das vezes identificado
um pico monoclonal (componente M) na eletroforese de
proteínas séricas ou urinárias.
Na maioria das vezes, a imunoglobulina elevada é IgG,
sendo a IgD de pior prognóstico. A doença acomete
especialmente idosos (> 70 anos), sendo mais comum em
homens negros e tem relação causal com a exposição de
benzenos.
Aproximadamente 3% de idosos >70 anos possuem pico
monoclonal na eletroforese de proteínas séricas, porém,
sem clínica ou outro critério diagnóstico de MM, sendo
chamado de gamopatia monoclonal de significado
indeterminado (GMSI). Aproximadamente 50% destes
pacientes irão desenvolver o MM posteriormente. O
prognóstico do MM é ruim, não havendo tratamento
curativo.

Fisiopatologia: o plasmócito clonal se proliferam na MO,
ocupando o espaço das células normais. Esse plasmócito
defeituoso produz uma imunoglobulina clonal chamada de
proteína M (imunogloculina – tem o mesmo tipo de cadeia
pesada e de cadeiaa leve). Esse excesso de proteína M é o
que vai causar as principais manifestações do MM.
 Hemograma: anemia pela ocupação medular,
produção de citocinas inflamatórias que inibem a
eritropoiese (TNF), pela disfunção renal e
diminuição da EPO.
 Lesão renal: proteínas de Bence-Jones (excesso de
cadeias leves); nefropatia de cadeia leve;
hipercalemia; amiloidose. NÃO é nefrótica e NÃO
há lesão glomerular – leva ao chamado “Rim do
mieloma”.
 Lessões ósseas: expansão tumoral na MO,
aumenta atividade osteclástica e inibe os
osteoblastos. Leva a hipercalcemia (Ca – letargia,
confusão mental, coma, fraqueza, náusea e
insuficiência renal aguda).
 Imagem: RX de crânio com lesões em “sal e
pimenta”.
 Infecções: devido a hipogamaglobulinemia – maior
chance de infecçãao por bactérias encapsuladas,
com S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae
e E. coli. Principal causa de óbito no MM.
 Outras complicações: síndrome de
hiperviscosidade (MM com proteína IgM – maior
risco de trombose), hemorragias e alterações
neurológicas.
Lesões líticas em paciente com MM:
Causas da lesão renal:
1) Hipercalcemia e consequente nefrocalcinose (principal,
segundo o Harrison).
2) Nefropatia por cadeias leves (proteína de Bence-Jones),
sendo causa da Síndrome de Fanconi, que se caracteriza
por disfunção da reabsorção de túbulo proximal e
consequente bicarbonatúria (acidose tubular tipo II),
glicosúria, aminoacidúria, etc.
3) Outras causas: nefropatia por ácido úrico (turn-over alto
e lise tumoral após QT QT), nefropatia amiloide (atenção
com a relação entre MM e amiloidose!), etc.
Laboratório
 Roleaux de hemácias.
 VHS aumentado.
 Creatinina aumentada.
 IgM, IgA e IgG diminuídas – exeto a Ig que o MM
está produzindo.
 Albumina diminuída.
 Beta2-microglobulina (B2M) aumentada.
OBS: o mieloma múltiplo causa ocupação da medula óssea
pelos plasmócitos, o que justifica a anemia e as lesões
ósseas líticas, com consequente hipercalcemia. Além disso,
o excesso de proteínas plasmáticas gera um efeito de
empilhamento de hemácias, que pode ser visto no exame
microscópico, sendo conhecido como “roleaux de
hemácias”.
Eletroflorese de proteínas
Sugere fortemente – confirma a monoclonidade da
proteína monoclonal e indica qual está elevada. A –
albumina.
Posso dosar também as cadeias leves livres, tanto a kappa
quanto a gama podem estar aumentadas na urina e/ou
soro.
Critérios diagnósticos
1. Plasmócitos ocupando ≥ 10% da MO ou plasmocitoma
de tecido mole com biópsia.
2. Lesão em órgão-alvo.
o Hipercalcemia – Ca > 10 mg/dL.
o Rim – Cr > 2 ou ClCr < 40 ml/min.
o Anemia – Hb <10 ou queda > 2g/dL.
o Lesão osteolítica, RX, PET ou TC.
Mnemônico: CRAB – Cálcio, rim, anemia e bones (osso).
3. Biomarcadores de malignidade.
o Plasmócitos > 60% na MO.
o Cadeia leve afetada / não afetada >100.
o > 1 lesão focal 5 mm em RM.
Diagnóstico: 1 + qualquer item de 2 ou 3.
IMPORTANTE: os critérios acima são relativamente novos,
mas você não precisa decorar exatamente. O fundamental
é perceber que o componente monoclonal na eletroforese
(sangue ou urina) não faz parte mais dos critérios
diagnósticos e é possível fechar o diagnóstico de MM
mesmo sem manifestações clínicas da doença.
Além disso, como sempre, a ocupação da medula óssea
pelos clones neoplásicos é parte essencial do critério.
MM assintomático – proteína M > 3; plasmócito 10-60%
na MO; sem CRAB ou indicadores de mieloma. Não precisa
tratar, só acompanhar.
Estadiamento e tratamento
O principal fator prognóstico do MM é a dosagem da beta2-
microglobulina (B2M), cuja elevação é um sinal de doença
avançada (estadio ISS).
 Estágio I: B2M < 3,5 mg/dl e albumina ≥ 3,5 mg/dl.
 Estágio II: não se encaixa no I ou no III.
 Estágio III: B2M ≥ 5,5 mg/dl.
OBS: A queda de albumina e o aumento de B2M estão
diretamente relacionados com o prognóstico do mieloma
múltiplo.
O tratamento deve ser feito em todos os pacientes estágios
II e III, além daqueles sintomáticos. Infelizmente não há
cura e o prognóstico é ruim.
Para aqueles com idade inferior a 70 anos e bom status
performance (minoria), a 1ª escolha é o QT + TMO
autólogo. Os demais recebem QT com esquema MPT
(melfalan, prednisona e talidomida).
Medidas de suporte: RT, bifosfonados, hidratação e
furosemida e cirurgias ortopédicas. Uso de corticoides
estão indicados no tratamento da hipercalcemia.
OBS: é raríssimo os esquema quimioterápicos serem
cobrados nas provas, mas lembre-se que a talidomida é
uma droga famosa por ser teratogênica, além de causar
trombose venosa em até 30% dos usuários, devendo ser
feita profilaxia para TVP antes do início do tratamento.
LINFONODOMEGALIA
Linfonodomegalia – pode ser normal, relacionado a uma
inflamação OU decorrente de uma doença maligna
(linfoma, carcinoma ou leucemia).
Quando pensar em malignidade
 Aumento assimétrico.
 Mais de uma cadeia ganglionar acometida.
 Consistência endurecida.
 Mobilidade diminuida pela aderência aos tecidos
periganglionares.
 Indolor e sem rubor.
 Localização não habitual: epitroclear, poplíteo,
supraclavicular, cervical baixo, e outros locais mais
raros.
Abordagem diagnóstica
- Imagem: Raio-X, USG, TC, RM e PET-CT (captação?).
- Biópsia: PAAF inadequado para diagnóstico (se negativo,
não exclui), o ideal é biópsia excisional.
 Escolho o maior linfonodo suspeito (não o mais
fácil) – realizo anatopatológico, imunohistoquímica
e culturas.
Diagnóstico diferenciais
 Infecções – Ex.: tuberculose.
 Doenças benignas - artrite reumatoide, LES.
 Doenças de armazenamento (Ex.: Doença de
Gaucher).
 Endocrinopatias (Ex.: hipertireoidismo, tireoidite e
insuficiência adrenal).
LINFOMAS
Tipo de neoplasia hematológica originada em tecidos
linfoides, na grande maioria das vezes, nos linfonodos, mas
também podendo acometer baço, timo e mucosas. É
dividido em dois grupos: os linfomas de Hodgkin (LH) e os
linfomas não-Hodgkin (LNH).
A alteração clínica fundamental dos linfomas normalmente
é a linfadenopatia indolor, sendo o diagnóstico fechado
pela biópsia excisional e análise histopatológica do
linfonodo.
As seguintes características indicam biópsia de linfonodo:
tamanho > 2 cm; localização escalênica ou supraclavicular;
crescimento progressivo; persistência por pelo menos 4
semanas; aderência a planos profundos.
Além da adenopatia, os linfomas podem causar alterações
sistêmicas, conhecidas como “sintomas B”.
 São eles a febre > 38ºC, sudorese noturna e perda
ponderal > 10% em 6 meses.
O estadiamento dos linfomas é feito de maneira específica,
através da classificação de Ann Arbor, da seguinte maneira:
 Estágio I: acomete 1 única cadeia linfonodal ou
estrutura linfoide (baço, timo, MALT).
 Estágio II: acomete pelo menos 2 cadeias
linfonodais, ambos no mesmo lado do diafragma.
 Estágio III: acomete estruturas de lados diferentes
do diafragma.
 Estágio IV: acometimento extranodal intenso
(fígado, medula óssea, etc).
Qualificações: cada estágio é dividido em A, B, X e E.
 A – não tem sintomas B.
 B – com sintomas B.
 X – (Doença Bulky) massa nodal no raio-x de tórax
> 7,5 cm de diâmetro ou massa mediastinaal > 1/3
do diâmetro do tórax em raio-x PA.
 E – comprometimento extra linfático localizado.
LINFOMAS NÃO-HODGKIN (LNH)
Os LNH são tumores de proliferação do tecido linfoide. É o
tipo mais comum de linfoma e também o de pior
prognóstico.
Conceitos importantes
- A maioria (cerca de 75%) atinge primariamente linfonodos
e são linfomas de células B, podendo ser também de
células T e células NK. Além disso, os LNH são mais
comumente associados aos sintomas B (quase metade dos
casos).
- Etiologia: Os LNH tiveram sua incidência aumentada nas
últimas décadas e estão relacionados a fatores como:
infecções (H. pylori, Epstein-Barr, HIV, Campylobacter
jejuni, malária, HTLV-1, HHIV-8, hepatite C, etc),
imunodeficiências primárias ou secundárias, artrite
reumatoide, Síndrome de Sjogren, além da exposição a
radiação ionizante, pesticidas e QT prévia. A faixa etária
acometida é extremamente variável, mas, na média, são
pessoas mais velhas que o LH (50 – 65 anos); acomete mais
o sexo masculino.
 População com HIV+: maior frequência, maior
malignidade, associado a carga viral e aumento do
CD4+; presença do EBV+ em 50% dos casos.
- Os subtipos são divididos em linfomas indolentes
(sobrevida em anos sem tratamento), linfomas agressivos
(sobrevida em meses) ou linfomas altamente agressivos
(sobrevida em semanas). No entanto, existe o paradoxo do
prognóstico dos LNH, já que os tumores mais agressivos,
apesar de possuírem prognóstico pior, respondem melhor
ao tratamento quimioterápico, podendo ser curados com
mais facilidade que muitos indolentes.
 Baixo grau: idosos, evolução lenta (indolente),
sobrevida longa e recidivas frequentes (não há
cura).
 Alto grau: populaçãao adulta, crescimento mais
rápido, sobrevida menor se não tratado, menos
recidivas (tratamento curativo).
Prognóstico – Índice de Prognóstico Internacional (IPI) para
LNH de alto grau. Cada item vale 1 ponto.
- Linfomas foliculares tem seu próprio índice (FLIPI) – o que
muda é altera para > 5 extranodais, acrescenta Hb < 12 e
não considera o escore ECOG. Risco: 0-1 baixo; 2
intermediário; >3 alto.
Principais subtipos
Difuso de grandes células B: linfoma mais comum de todos,
frequente em homens idosos, considerado um subtipo
agressivo. O prognóstico depende do estadiamento, idade e
status performance do paciente.
Folicular de células B: segundo tipo mais comum, frequente
em mulheres idosas e considerado um subtipo indolente.
Exatamente por isto, costuma ser diagnosticado em
estágios mais avançados, o que dificulta a cura.
Linfoma de Burkitt: linfoma de alto grau, subtipo altamente
agressivo, dividido em 3 formas:
 Endêmica africana: associado ao EBV; frequente
em áreas em que o indivíduo é exposto de formas
repetidas a malária; 2º tumor mais frequente em
crianças. Caracteriza-se por linfonodomegalia
volumosa em região de mandíbula.
 Esporádica: menos associação ao EBV (apenas
20%), associada ao HIV+, acomete sítios
extranodais, principalmente o TGI. Clínica: dor,
 massa abdominal localizada, ascite e outros
sintomas compressivos abdominais.
Seguindo o paradoxo dos linfomas, é um tipo com boa
chance de cura (especialmente indivíduos < 35 anos).
Linfoblástico pré-T: o primeiro da lista de células T,
também altamente agressivo e um dos mais comuns LNH
na infância. Pode ser curado em até 60% dos casos na
infância, caindo para 40% em adultos.
Linfoma MALT: linfomaa de baixo grau, 3º tipo de LNH mais
comum, localizado em mucosas e quase sempre
relacionado a alguma agressão crônica, como infecção pelo
H. pylori (MALT gástrico – a maioria) ou a Síndrome de
Sjogren (MALT salivar). Lembre-se que o linfoma MALT
gástrico pode ser curado com a simples erradicação do H.
pylori (muito cobrado! – cura em 90% dos casos).
Macroglobulinemia de Waldenström (MW) é uma doença
bem parecida com o MM (neoplasia de plasmócitos),
linfoproliferativa dos linfócitos B, caracterizada por uma
produção monoclonal de paraproteínamonoclonal do tipo
IgM, sem lesões ósseas ou hipercalcemia. Causa com
menos frequência lesões renais (não há hipercalcemia e
menos cadeias leves são excretadas), mas por outro lado é
relacionada à hiperviscosidade sanguínea (sintomas
neurológicos) e hepatoesplenomegalia.
 MW – acomete mais homens > 50 anos, baixo
grau, hisperviscosidade sanguínea, estadio
avançado IV.
Quadro clínico: linfonodomegalias, sintomas B, hepato e
esplenomegalia. Pode haver comprometimento extra-nodal
em MO (citopenias), do TGI (pode simular abdome agudo),
subcutâneo e boca (disfagia, rouquidão e tosse – acomete
tonsilas, anel de Waldeyer). Quadro frequente é
comprometimento mediastinal, com tosse, desconforto
torácico, derrame pleural e até Síndrome de Veia Cava
Inferior.
Diagnóstico: citopenias, aumento DHL (quanto maior, pior),
ácido úrico elevado, sorologias e biópsia de MO.
 Definitivo: biópsia excisional + histopatológico.
NÃO faz PAAF.
Tratamento
Varia bastante de acordo com o subtipo e é um tópico
bastante complexo e que dificilmente é cobrado em prova.
Como regra geral, memorize que pacientes nos estágios I e
II de Ann Arbor (doença localizada em um dos lados do
diafragma), recebem QT + RT, enquanto aqueles nos
estágios III e IV recebem apenas QT (apenas se Bulky ou
PET+).
OBS: o Rituximab é um anticorpo monoclonal anti-CD20,
atualmente muito usado nos linfomas de células B que
expressam o seu marcador alvo. Como os linfócitos T não
possuem CD-20 na membrana, a droga não é utilizada,
sendo uma das razões para os linfomas de células T
possuírem um prognóstico pior.
LINFOMA DE HODGKIN (LH)
Os LH são menos comuns, possuem prognóstico médio
melhor e sua incidência é bimodal (pico entre 20 – 30 anos;
e entre 60 – 70 anos). Predileção pelo sexo masculino.
Fisiopatologia: relacionada ao vírus EBV em mais de 50%;
mais comum se parentes de 1º afetado ou
imunossuprimidos.
Clínica: aumento assimétrico de linfonodos periféricos,
firmes, indolores a palpação e consistência fibroelástica.
Acometem especialmente linfonodos cervicais e
supraclaviculares, seguindo um padrão de disseminação
contíguo e descendente; podem se fundir e formar uma
graande massa. Além disso, atingem com muita frequência
o mediastino.
 Linfonodomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia,
acometimento da medula óssea (citopenias), prurido
intenso e dor no linfonodo acometido com uso de
álcool (muito específico).
 Síndrome de Veia Cava – mais comum no subtipo
Esclerose Medular, no qual é frequente massa
mediastinal. Acomete mais o sexo feminino e jovens.
 Sintomas B – em até 1/3 dos paciente, apresenta-se
como emagrecimento (perda de pelo menos 10% nos
últimos 6 meses), febre e sudorese noturna (troca
lençol, pijama, acorda molhado).
Laboratório
 Anemia normo / normo.
 Eosinofilia (), leucocitose (), linfopenia (),
plaquetas variável (geralmente, trombocitopenia
discreta).
 Aumento de marcadores inflamatórios – VHS, PCR
e DHL.
Diagnóstico – faço biópsia excisional; PAAF NÃO!
Na biópsia vejo a presença da célula de Reed-Sternberg
(CD-15 e CD-30 positivos), célula com cara de coruja,
conforme a imagem abaixo:
Subtipos
 Esclerose nodular: mais comum.
 Celularidade mista: relacionado ao HIV+.
 Predominância linfocítica.
 Riqueza linfocítica: melhor prognóstico.
  Depleção linfocitária: pior prognóstico, mais idoso,
também associado ao HIV+.
Predomínio linfocitário: CD-45 positivo / CD-15 e CD-30
negativos.
Estadiamento: EF, imagem, biópsia de MO, biópsia em
outros sítios se necessário, presença de sintomas B.
 Uso o estadiamento de Ann Arbor já descrito
acima.
Prognóstico – Score International Prognostic Factors
Project on Advanced Hodgkin’s Disease, e seus critérios são:
 Idade ≥ 45 anos;
 Sexo masculino;
 Leucometria ≥ 15mil/mm3;
 Doença estágio IV;
 Linfopenia < 600;
 Hb < 10,5;
 Abumina < 4,0.
Dentre pos linfomas, o LH é o que possui melhor
prognóstico.
O tratamento dos LH segue a mesma linha do LNH,
lembrando que o prognóstico é muito bom e, mesmo casos
em estágios avançados, ainda podem ser curados com a QT.
 Estágios I e II = QT + RT
 Estágios II e IV = QT
 Recidiva: QT + TMO.
NEUTROPENIA FEBRIL
Assunto bastante lembrado pelas bancas e muito simples!
Memorize os pontos abaixo para garantir as questões no
final do ano:
O que é?
Febre (pico de 38,3ºC ou permanência por mais de uma
hora > 38ºC) associado a neutropenia (< 500 mm3 ou <
1.000 mm3 com tendência de queda).
Muito relacionada ao tratamento de neoplasias com
quimioterápicos mieloablativos, que reduzem a contagem
de neutrófilos, predispondo ao quadro, considerado uma
emergência médica.
OBS: não confunda neutrófilos (também chamados de
polimorfonucleares) com leucócitos! Muitas vezes as
bancas fornecem a contagem de leucócitos e a
porcentagem de cada tipo de célula, obrigando você a
calcular está ou não abaixo de 500/mm3.
Qual a conduta preconizada?
Internação hospitalar, coleta de culturas e
antibioticoterapia de amplo espectro. O ATB deve sempre
cobrir gram-negativos, incluindo Pseudomonas, e também
gram positivos (no mínimo, os que não são
multirressitentes). O ATB mais usado é o Cefepime,
associado ou não a outras drogas de acordo com a
próximas perguntas.
Devo cobrir MRSA?
Os Staphilococcus resistentes à oxicilina devem ser
cobertos (Vancomicina ou Linezolida), caso algum dos
seguintes fatores estejam presentes: choque séptico, piora
clínica, mucosite ou infecção de pele, colonização por
MRSA e uso prévio de quinolonas.
Quando devo cobrir infecções fúngicas?
Especialmente casos em que não há melhora clínica após 4
a 7 dias de terapia adequada e também quando espera-se
que a neutropenia dure mais de 1 semana.
OBS: pacientes assintomáticos ou sintomas leves, entre 17
e 59 anos e nenhum tipo de complicação ou comorbidade
podem ser tratados ambulatorialmente com antibióticos
orais, mas essa é uma conduta de exceção, que dificilmente
é cobrada em provas.
Síndrome de lise tumoral
Mais uma complicação clássica do tratamento de tumores,
especialmente hematológicos, mas também outros
quimiossensíveis (ex: pulmão de pequenas células). Ocorre
pela morte de uma grande quantidade de células
neoplásicas e consequente liberação de substâncias na
corrente sanguínea.
Memorize as seguintes alterações laboratoriais, que
ocorrem, não só na síndrome de lise tumoral, como
também em outras situações de agressão a células, como
na rabdomiólise.
 Hiper: fosfatemia, potassemia, uricemia e, nos
casos complicados, elevação de creatinina.
 Hipo: calcemia.
O principal meio de prevenir e tratar essa condição é a
hidratação venosa vigorosa. Além disso, alguns autores
recomendam o uso de Acetazolamida ou Bicarbonato
(alcalinização da urina) e, dependendo do grau de risco, do
Alopurinol.