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NEOPLASIAS HEMATOLÓGICAS  Clone neoplásico de neutrófilos diferenciados e seus

percusores.
INTRODUÇÃO – LEUCEMIAS  Classificação: OMS – considera a citogenética e a
Doenças caracterizadas pelo bloqueio na maturação de imunofenotipagem; FAB – mais antiga, usa morfologia
células hematopoiéticas, seguida de proliferação e e citoquímica.
infiltração da medula óssea, corrente sanguínea e de outros  Subtipos: o subtipo M2 é a Leucemia Mieloblástica
órgãos pelos blastos. Pode afetar a linhagem mielocítica, Aguda, sendo o mais comum e possuindo um bom
gerando as leucemias mieloides, ou a linhagem linfocítica, prognóstico; e o subtipo M3 é a Leucemia
originando a leucemias linfocíticas. Promielocítica Aguda, cujo prognóstico foi
completamente alterado após a introdução do ATRA
O quadro clínico das leucemias agudas é caracterizado por no tratamento da doença, sendo atualmente o
uma Síndrome Pancitopênica. Isso ocorre pela infiltração subtipo de melhor prognóstico.
dos blastos na medula óssea, impedindo a produção normal  Clínica: anemia, febre, sangramentos, CIVD,
de hemácias e plaquetas. Além disso, os precursores hipertrofia gengival (M4*), infiltração dos tecidos
neoplásicos (blastos), apesar de frequentemente causarem (hepato e esplenomegalia).
leucocitose no hemograma, são disfuncionais, predispondo o Cloroma – sarcoma granulocítico, com
os pacientes às infecções. tumoração na região da órbita e SNC.
o Leucostase – nos subtipos M4 e M5 do FAB;
Portanto, o quadro clínico geral envolve cansaço,
aumento da viscosidade do sangue que cursa
prostração, sangramentos e infecções. Fora isso, existem
com alteração visual, cefaleia, rebaixamento do
outras manifestações causadas pela infiltração de outros
nível de consciência e insuficiência respiratória
órgãos, como a hepatoesplenomegalia, linfadenopatia, dor
aguda. Tratamento: leucoférese e QT.
óssea, que falaremos mais à frente.
 Diagnóstico.
Relembrando as linhagens da medula óssea (MO). o Imunofenotipagem – CD33, CD34, CD13 e CD14.
o Lembrar: Bastonetes de Auer (patognomônico)
no mielograma, geralmente M3 e M4, podendo
aparecer também em M1 e M2.
o Identificação de 20% ou mais de blastos no
sangue periférico e/ou medula óssea.
 Quando suspeito? hemograma vai ser essencial,
trazendo uma leucocitose acentuada com desvio para
esquerda, além de anemia e trombocitose.
 Análise citogenética – mutações.
o Favorável: t(15;17), mutação NPM e CEBPA.
Melhor prognóstico de resposta a QT e cura.
o Desfavorável: repetição tandem de FLT3.
 Suporte, evitar síndrome de lise tumoral, QT (fase de
indução, consolidação e, por vezes, de manutenção),
leucoférese, para os casos refratários TMO alogênico
(tratamento visa a cura).

OBS1: Hiperuricemia é sinal de alto turnover celular.

OBS2: Algumas infecções também podem causar


leucocitose acentuada (> 25.000/mm3), confundindo com a
LMC, o que é chamado de reação leucemoide. Para
diferenciar, lembre-se que na neoplasia maligna a fosfatase
alcalina leucocitária (FAL) é baixa, ao contrário do que
ocorre nas infecções.

Tratamento TMO: baseia-se na completa destruição das


células hematopoiéticas do receptor (QT mieloablativa) e
LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA (LMA) repovoamento posterior, podendo ser com células do
próprio paciente (neste caso, células hematopoiéticas são
 LMA - "Leucemia do Muito Adulto" = mais comum em retiradas antes da QT mieloablativa) ou de um doador. O
homens idosos (> 65 anos) e rara na infância. primeiro caso é chamado de TMO autólogo, sendo um
 Quando secundária a uma síndrome mielodisplásica o procedimento com menor risco pois praticamente não há
prognóstico é pior. chance de incompatibilidade, mas também menos eficaz. Já
o TMO alogênico possui eficácia alta e risco alto, sendo  Laboratório: leucocitose, com presença marcante
normalmente contraindicado em pacientes idosos. de neutrófilos e mielócitos. Além de anemia
normo/normo; trombocitose com disfunção
SUBTIPO DA LMA: M3 OU LEUCEMIA PROMIELOCÍTICA
plaquetaria; ácido úrico e DHL aumentados.
AGUDA (LPA)
 Diagnóstico:
É considerado uma emergência hematológica, paciente o BCL-ABL (PCR ou FISH).
chega com quadro de CIVD (complicação mais comum), o Cr Phil = t (9;22) citogenética.
sangramentos em vários órgãos (SNC, pulmão, TGI) e alta o Mielograma .
mortalidade.
Possui 3 fases
 Mutação característica: t(15;17), gene PML + Fase crônica: período indolente, dura de 3 a 5 anos.
RARα, vejo pelo teste RT-PCR. Fase acelerada: perda progressiva da diferenciação,
aumento de células granulocíticas e de blastos, piora dos
Tratamento
sintomas e resistência a medicação.
 ATRA – Ácido transretinoico, induz a
Fase blástica: perda completa de diferenciação dos blastos
transformação de células malignas em células
(crise blastica), com até 20% de blastos infiltrados na
mielóides maduras. É o único que responde ao
medula. Clínica semelhantre a LMA, possui grande
ATRA.
mortalidade e pode evoluir diretamente para fase crônica.
 Administro já na suspeita – 45 mg/m2/dia.
 Ele ajuda a diminuir a CIVD do paciente.
Tratamento
 Taxa de cura de 80-90% - remissão completa.
 Inibidores de tirosina quinase (proteína codificada
 Além de suporte, transfusões e QT.
pelo BCL-ABL): de primeira geração (Imatinibe), ou
Quimioterapia segunda geração (dasatinibe ou nilotinibe) – age
 Daunorrubicina. na remissão da translocação do cromossomo
 ARA-C. Philadelphia.
 Altas taxas de remissão.  Resposta hematológica – quando o hemograma
 Manutenção por 1 a 2 anos. está normal (leuco <10.000, basófilo <6%) e baço
está com tamanho normal.
Complicação do uso do ATRA  Resposta citogenética - ausência ou redução do
cromossomo Ph.
 Resposta molecular - completa ausência do gene
BCL-ABL.
 Falha no tratamento: sem resposta hematológica,
com % do cromossomo Ph e do BCL-ABL.
 Na falha, trocar medicação.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA (LLA)

Doença hematológica mais comum na infância e de melhor


prognóstico nessa faixa etária.

 Incidência bimodal: entre 3 e 7 anos e em torno


dos 40 anos.
Conduta: suspender ATRA até melhora; Dexametasona
 Relação da LLA com Síndrome de Down.
10mg 2x dia e suporte.
 Linhagem – B (maioria) ou T.
LEUCEMIA MIELOIDE CRÔNICA (LMC)  O tipo T acomete mais o sexo masculino.
 Os marcadores da linhagem B são: CD10, CD19,
Doença clonal de uma célula tronco pluripotente que
HLA-DR, TdT, CD79a e expressão variável do CD20
mantém sua capacidade de diferenciação. Espera-se
e CD22.
leucocitose importante no sangue periférico, com acúmulo
 Já os marcadores da linhagem T são: CD10, CD2,
de formas imaturas, que pode ser de todas as séries,
CD3, CD5, CD7.
geralmente sem blastos na periferia.
 Patogênese variada – mutação pontual ou
 Etiologia: homens, 40 - 60 anos, mas também
translocação.
pode afetar crianças.
 Classificação pela OMS pelos defeitos genéticos,
 Cr Philadelphia (Phil) – t(9;22) e gene BCL-ABL - importante para definir tratamento e prognóstico.
95% dos pacientes.  Clínica: anemia, neutropenia, febre,
 Clínica: evolução lenta, perda de peso, fraqueza, sangramentos, equimoses, dor óssea e/ou
sudorese noturna e esplenomegalia.
articular, adenomegalia cervical ou generalizada, A clínica envolve linfadenopatia cervical, acompanhada de
além de hepato e esplenomegalia. sintomas gerais, como febre, cansaço, perda ponderal e
 LLA-T pode aparecer com uma grande massa sudorese noturna. Importante lembrar que ocorre uma
mediastinal, com compressão e derrame pleural. falta de anticorpos (linfócitos B não se diferenciam), o que
 Laboratório: anemia normocítica e normocrômica, predispõe a infecções.
trombocitopenia, leucócitos variados e aumento
De qualquer forma, o ponto fundamental para o
dos blastos em sangue periférico.
diagnóstico é a linfocitose acentuada (>4.000 ou
 Bioquímica: aumento de ácido úrico, DHL e
5.000/mm3), constituída por células monoclonais com
hipercalcemia.
antígeno CD5, presentes também na medula óssea.
 Diagnóstico pela análise da MO – mielograma.
o > 20% de blastos. O tratamento não é curativo, porém aumenta sobrevida e
o Morfologia e citoquímica da célula. alivia sintomas, devendo ser iniciado nos pacientes
o Imunofenotipagem e citogenética: LLA-B e sintomáticos ou em estágio avançado. Como na maioria das
LLA-T. neoplasias de linfócitos B, o Rituximab é uma “nova” e boa
o Citogenética desfavorável: cromossômo opção terapêutica se houver expressão de CD20. Ao
Philadelphia t(9;22). contrário de outras neoplasias hematológicas, o TMO
 Tratamento: suporte, QT (4 fases – indução, dificilmente é usado na LLC.
profilaxia do SNC com MTX intratecal;
LEUCEMIA LINFOCÍTICA/LINFOIDE CRÔNICA
consolidação e manutenção); RT em crianças. Dura
cerca de 2 anos.  Leucemia mais comum em adultos (60-80 anos),
 Prognóstico ruim: idade (< 1 ano ou muito velho), homens > mulheres.
sexo feminino (diminuiu hoje), maior número de  Clínica: achado laboratorial em paciente
blastos, má resposta à indução e DRM (doença assintomático, linfonodopatia e sintomas B.
residual mínima – avalia com imuno-fenotipagem
a melhora).
 A idade entre 1 e 10 anos e leucometria baixa são
fatores de bom prognóstico.
 Recidiva – podem acontecer, quanto antes pior.
QT resgaste + TMO alogênico.
 Criança – taxa de cura 90%; adultos 40% com
maiores chances de recidiva.

Revisando

 Marcadores da LMA: CD13, CD14, CD33, CD34.


 Marcadores da LLA – B: HLA-DR, TdT, CD10, CD19,
CD20, CD22, CD79.
 Marcadores da LLA – T: CD2, CD3, CD5, CD7, CD10.

OBS: muita gente confunde a LLA com os linfomas, já que


ambas são neoplasias linfocíticas. A diferença é que a LLA é
uma neoplasia de precursores linfoides (blastos), enquanto
a grande maioria dos linfomas atinge células maduras. Além
disso, as leucemias começam na medula óssea, podendo se
espalhar para outros lugares, como linfonodos, baço e
sangue, enquanto os linfomas se originam de tecidos
linfoides (especialmente linfonodos), podendo invadir
outros órgãos posteriormente, inclusive a medula óssea.

LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA CRÔNICA (LLC)

Doença típica de idosos e, apesar de ser mais comum que a


LMC na prática, é bem menos frequente nas provas de
residência médica e merece menos tempo de estudo.

Caracteriza-se pelo acúmulo na medula de clones - Pior estadiamento: Anemia e/ou plaquetopenia.
neoplásicos de linfócitos B maduros, mas que ainda não se Quem tratar?
diferenciaram em plasmócitos (neste caso, seria o mieloma
múltiplo).  Organomegalis sintomáticas.
 Complicações autoimune.
 Supressão medular.
 Estágio C de Binet.

De maneira muito resumida, podemos afirmar que as


indicações de tratamento da recaem em:

1) Anemia Hb < 10g/dl;


2) Plaquetopenia < 100mil;
3) Fadiga progressiva ou perda de peso >10% em 6
meses;
4) Linfadenopatia sintomática ou progressiva ou
maior que 10 cm;
5) Esplenomegalia progressiva ou sintomática ou
maior que 6 cm além do rebordo costal;
6) Linfocitose progressiva;  Dx: 2 maiores + 1 menor OU 3 critérios maiores.
7) Doença extra-linfática sintomática ou causadora Tratamento
de disfunção.
 Objetivo: manter Ht < 45% e PQT < 400.00.
SÍNDROMES MIELOPROLIFERATIVAS
 Sangrias – para diminuir ferro.
Proliferação clonal das células tronco na medula óssea de  Hidroxiureia, Anagrelide e/ou AAS 100 mg/dia –
modo desordenado. Extrapola a medula, podendo gerar diminuir aa hiperviscosidade.
produção no fígado e no baço.
2. Mielofibrose
Relacionado a anormalidades clonais de genes codificantes  Clínica: anemia, esplenomegalia, trombocitopenia,
da tirosina quinase citoplasmática (gene Jak2). O Jak2 está MO “seca”.
presente em:  Diagnóstico – biópsia da MO.
 95% - Policetemia Vera  Presença de hemácias em lágrimas (dacriócitos).
 50% Mielofibrose. MIELOMA MÚLTIPLO (MM)

1. Policetemia Vera Proliferação neoplásica carcaterizada pelo acúmulo de


plasmócitos monoclonais na MO. Há elevação dos níveis de
Síndrome mieloproliferativa originada de um clone imunoglobulina, sendo na maioria das vezes identificado
neoplásico de célula-tronco eritroide, que prolifera mesmo um pico monoclonal (componente M) na eletroforese de
na ausência de eritropoetina. proteínas séricas ou urinárias.
Ocorre pelo aumento da massa eritrocitária; outras Na maioria das vezes, a imunoglobulina elevada é IgG,
linhagens podem estar aumentaada também (leucocitose e sendo a IgD de pior prognóstico. A doença acomete
trombocitose). especialmente idosos (> 70 anos), sendo mais comum em
homens negros e tem relação causal com a exposição de
Clínica: hipermetabolismo leucocitário, Hb > 18 H e > 16 M,
benzenos.
hiperviscosidade do sangue e tromboses; cerca de 5%
evoluem para leucemia aguda. Tem saturação de O2 Aproximadamente 3% de idosos >70 anos possuem pico
normal (diferente do DPOC). monoclonal na eletroforese de proteínas séricas, porém,
sem clínica ou outro critério diagnóstico de MM, sendo
Critérios
chamado de gamopatia monoclonal de significado
indeterminado (GMSI). Aproximadamente 50% destes
pacientes irão desenvolver o MM posteriormente. O
prognóstico do MM é ruim, não havendo tratamento
curativo.
Causas da lesão renal:
Fisiopatologia: o plasmócito clonal se proliferam na MO, 1) Hipercalcemia e consequente nefrocalcinose (principal,
ocupando o espaço das células normais. Esse plasmócito segundo o Harrison).
defeituoso produz uma imunoglobulina clonal chamada de
proteína M (imunogloculina – tem o mesmo tipo de cadeia 2) Nefropatia por cadeias leves (proteína de Bence-Jones),
pesada e de cadeiaa leve). Esse excesso de proteína M é o sendo causa da Síndrome de Fanconi, que se caracteriza
que vai causar as principais manifestações do MM. por disfunção da reabsorção de túbulo proximal e
consequente bicarbonatúria (acidose tubular tipo II),
 Hemograma: anemia pela ocupação medular, glicosúria, aminoacidúria, etc.
produção de citocinas inflamatórias que inibem a
eritropoiese (TNF), pela disfunção renal e 3) Outras causas: nefropatia por ácido úrico (turn-over alto
diminuição da EPO. e lise tumoral após QT QT), nefropatia amiloide (atenção
 Lesão renal: proteínas de Bence-Jones (excesso de com a relação entre MM e amiloidose!), etc.
cadeias leves); nefropatia de cadeia leve;
Laboratório
hipercalemia; amiloidose. NÃO é nefrótica e NÃO
há lesão glomerular – leva ao chamado “Rim do  Roleaux de hemácias.
mieloma”.  VHS aumentado.
 Lessões ósseas: expansão tumoral na MO,  Creatinina aumentada.
aumenta atividade osteclástica e inibe os  IgM, IgA e IgG diminuídas – exeto a Ig que o MM
osteoblastos. Leva a hipercalcemia (Ca – letargia, está produzindo.
confusão mental, coma, fraqueza, náusea e  Albumina diminuída.
insuficiência renal aguda).  Beta2-microglobulina (B2M) aumentada.
 Imagem: RX de crânio com lesões em “sal e
pimenta”. OBS: o mieloma múltiplo causa ocupação da medula óssea
 Infecções: devido a hipogamaglobulinemia – maior pelos plasmócitos, o que justifica a anemia e as lesões
chance de infecçãao por bactérias encapsuladas, ósseas líticas, com consequente hipercalcemia. Além disso,
com S. pneumoniae, H. influenzae, K. pneumoniae o excesso de proteínas plasmáticas gera um efeito de
e E. coli. Principal causa de óbito no MM. empilhamento de hemácias, que pode ser visto no exame
 Outras complicações: síndrome de microscópico, sendo conhecido como “roleaux de
hiperviscosidade (MM com proteína IgM – maior hemácias”.
risco de trombose), hemorragias e alterações Eletroflorese de proteínas
neurológicas.

Lesões líticas em paciente com MM:


Sugere fortemente – confirma a monoclonidade da Medidas de suporte: RT, bifosfonados, hidratação e
proteína monoclonal e indica qual está elevada. A – furosemida e cirurgias ortopédicas. Uso de corticoides
albumina. estão indicados no tratamento da hipercalcemia.

Posso dosar também as cadeias leves livres, tanto a kappa OBS: é raríssimo os esquema quimioterápicos serem
quanto a gama podem estar aumentadas na urina e/ou cobrados nas provas, mas lembre-se que a talidomida é
soro. uma droga famosa por ser teratogênica, além de causar
trombose venosa em até 30% dos usuários, devendo ser
Critérios diagnósticos
feita profilaxia para TVP antes do início do tratamento.
1. Plasmócitos ocupando ≥ 10% da MO ou plasmocitoma
LINFONODOMEGALIA
de tecido mole com biópsia.
2. Lesão em órgão-alvo. Linfonodomegalia – pode ser normal, relacionado a uma
o Hipercalcemia – Ca > 10 mg/dL. inflamação OU decorrente de uma doença maligna
o Rim – Cr > 2 ou ClCr < 40 ml/min. (linfoma, carcinoma ou leucemia).
o Anemia – Hb <10 ou queda > 2g/dL.
o Lesão osteolítica, RX, PET ou TC. Quando pensar em malignidade
 Aumento assimétrico.
Mnemônico: CRAB – Cálcio, rim, anemia e bones (osso).
 Mais de uma cadeia ganglionar acometida.
3. Biomarcadores de malignidade.
 Consistência endurecida.
o Plasmócitos > 60% na MO.
 Mobilidade diminuida pela aderência aos tecidos
o Cadeia leve afetada / não afetada >100.
periganglionares.
o > 1 lesão focal 5 mm em RM.
 Indolor e sem rubor.
Diagnóstico: 1 + qualquer item de 2 ou 3.  Localização não habitual: epitroclear, poplíteo,
supraclavicular, cervical baixo, e outros locais mais
IMPORTANTE: os critérios acima são relativamente novos, raros.
mas você não precisa decorar exatamente. O fundamental
é perceber que o componente monoclonal na eletroforese Abordagem diagnóstica
(sangue ou urina) não faz parte mais dos critérios - Imagem: Raio-X, USG, TC, RM e PET-CT (captação?).
diagnósticos e é possível fechar o diagnóstico de MM - Biópsia: PAAF inadequado para diagnóstico (se negativo,
mesmo sem manifestações clínicas da doença. não exclui), o ideal é biópsia excisional.
 Escolho o maior linfonodo suspeito (não o mais
Além disso, como sempre, a ocupação da medula óssea
fácil) – realizo anatopatológico, imunohistoquímica
pelos clones neoplásicos é parte essencial do critério.
e culturas.
MM assintomático – proteína M > 3; plasmócito 10-60%
na MO; sem CRAB ou indicadores de mieloma. Não precisa Diagnóstico diferenciais
tratar, só acompanhar.  Infecções – Ex.: tuberculose.
 Doenças benignas - artrite reumatoide, LES.
Estadiamento e tratamento
 Doenças de armazenamento (Ex.: Doença de
O principal fator prognóstico do MM é a dosagem da beta2- Gaucher).
microglobulina (B2M), cuja elevação é um sinal de doença  Endocrinopatias (Ex.: hipertireoidismo, tireoidite e
avançada (estadio ISS). insuficiência adrenal).

 Estágio I: B2M < 3,5 mg/dl e albumina ≥ 3,5 mg/dl.


 Estágio II: não se encaixa no I ou no III. LINFOMAS
 Estágio III: B2M ≥ 5,5 mg/dl.
Tipo de neoplasia hematológica originada em tecidos
OBS: A queda de albumina e o aumento de B2M estão linfoides, na grande maioria das vezes, nos linfonodos, mas
diretamente relacionados com o prognóstico do mieloma também podendo acometer baço, timo e mucosas. É
múltiplo. dividido em dois grupos: os linfomas de Hodgkin (LH) e os
linfomas não-Hodgkin (LNH).
O tratamento deve ser feito em todos os pacientes estágios
II e III, além daqueles sintomáticos. Infelizmente não há A alteração clínica fundamental dos linfomas normalmente
cura e o prognóstico é ruim. é a linfadenopatia indolor, sendo o diagnóstico fechado
pela biópsia excisional e análise histopatológica do
Para aqueles com idade inferior a 70 anos e bom status linfonodo.
performance (minoria), a 1ª escolha é o QT + TMO
autólogo. Os demais recebem QT com esquema MPT As seguintes características indicam biópsia de linfonodo:
(melfalan, prednisona e talidomida). tamanho > 2 cm; localização escalênica ou supraclavicular;
crescimento progressivo; persistência por pelo menos 4 - Os subtipos são divididos em linfomas indolentes
semanas; aderência a planos profundos. (sobrevida em anos sem tratamento), linfomas agressivos
(sobrevida em meses) ou linfomas altamente agressivos
Além da adenopatia, os linfomas podem causar alterações
(sobrevida em semanas). No entanto, existe o paradoxo do
sistêmicas, conhecidas como “sintomas B”.
prognóstico dos LNH, já que os tumores mais agressivos,
 São eles a febre > 38ºC, sudorese noturna e perda apesar de possuírem prognóstico pior, respondem melhor
ponderal > 10% em 6 meses. ao tratamento quimioterápico, podendo ser curados com
mais facilidade que muitos indolentes.
O estadiamento dos linfomas é feito de maneira específica,
através da classificação de Ann Arbor, da seguinte maneira:  Baixo grau: idosos, evolução lenta (indolente),
sobrevida longa e recidivas frequentes (não há
 Estágio I: acomete 1 única cadeia linfonodal ou cura).
estrutura linfoide (baço, timo, MALT).  Alto grau: populaçãao adulta, crescimento mais
 Estágio II: acomete pelo menos 2 cadeias rápido, sobrevida menor se não tratado, menos
linfonodais, ambos no mesmo lado do diafragma. recidivas (tratamento curativo).
 Estágio III: acomete estruturas de lados diferentes
do diafragma. Prognóstico – Índice de Prognóstico Internacional (IPI) para
 Estágio IV: acometimento extranodal intenso LNH de alto grau. Cada item vale 1 ponto.
(fígado, medula óssea, etc).

Qualificações: cada estágio é dividido em A, B, X e E.

 A – não tem sintomas B.


 B – com sintomas B.
 X – (Doença Bulky) massa nodal no raio-x de tórax
> 7,5 cm de diâmetro ou massa mediastinaal > 1/3
do diâmetro do tórax em raio-x PA.
 E – comprometimento extra linfático localizado.

LINFOMAS NÃO-HODGKIN (LNH) - Linfomas foliculares tem seu próprio índice (FLIPI) – o que
muda é altera para > 5 extranodais, acrescenta Hb < 12 e
Os LNH são tumores de proliferação do tecido linfoide. É o
não considera o escore ECOG. Risco: 0-1 baixo; 2
tipo mais comum de linfoma e também o de pior
intermediário; >3 alto.
prognóstico.
Principais subtipos
Conceitos importantes
Difuso de grandes células B: linfoma mais comum de todos,
- A maioria (cerca de 75%) atinge primariamente linfonodos
frequente em homens idosos, considerado um subtipo
e são linfomas de células B, podendo ser também de
agressivo. O prognóstico depende do estadiamento, idade e
células T e células NK. Além disso, os LNH são mais
status performance do paciente.
comumente associados aos sintomas B (quase metade dos
casos). Folicular de células B: segundo tipo mais comum, frequente
em mulheres idosas e considerado um subtipo indolente.
- Etiologia: Os LNH tiveram sua incidência aumentada nas
Exatamente por isto, costuma ser diagnosticado em
últimas décadas e estão relacionados a fatores como:
estágios mais avançados, o que dificulta a cura.
infecções (H. pylori, Epstein-Barr, HIV, Campylobacter
jejuni, malária, HTLV-1, HHIV-8, hepatite C, etc), Linfoma de Burkitt: linfoma de alto grau, subtipo altamente
imunodeficiências primárias ou secundárias, artrite agressivo, dividido em 3 formas:
reumatoide, Síndrome de Sjogren, além da exposição a
radiação ionizante, pesticidas e QT prévia. A faixa etária  Endêmica africana: associado ao EBV; frequente
acometida é extremamente variável, mas, na média, são em áreas em que o indivíduo é exposto de formas
pessoas mais velhas que o LH (50 – 65 anos); acomete mais repetidas a malária; 2º tumor mais frequente em
o sexo masculino. crianças. Caracteriza-se por linfonodomegalia
volumosa em região de mandíbula.
 População com HIV+: maior frequência, maior  Esporádica: menos associação ao EBV (apenas
malignidade, associado a carga viral e aumento do 20%), associada ao HIV+, acomete sítios
CD4+; presença do EBV+ em 50% dos casos. extranodais, principalmente o TGI. Clínica: dor,
massa abdominal localizada, ascite e outros sendo uma das razões para os linfomas de células T
sintomas compressivos abdominais. possuírem um prognóstico pior.

Seguindo o paradoxo dos linfomas, é um tipo com boa LINFOMA DE HODGKIN (LH)
chance de cura (especialmente indivíduos < 35 anos).
Os LH são menos comuns, possuem prognóstico médio
Linfoblástico pré-T: o primeiro da lista de células T, melhor e sua incidência é bimodal (pico entre 20 – 30 anos;
também altamente agressivo e um dos mais comuns LNH e entre 60 – 70 anos). Predileção pelo sexo masculino.
na infância. Pode ser curado em até 60% dos casos na
Fisiopatologia: relacionada ao vírus EBV em mais de 50%;
infância, caindo para 40% em adultos.
mais comum se parentes de 1º afetado ou
Linfoma MALT: linfomaa de baixo grau, 3º tipo de LNH mais imunossuprimidos.
comum, localizado em mucosas e quase sempre
Clínica: aumento assimétrico de linfonodos periféricos,
relacionado a alguma agressão crônica, como infecção pelo
firmes, indolores a palpação e consistência fibroelástica.
H. pylori (MALT gástrico – a maioria) ou a Síndrome de
Acometem especialmente linfonodos cervicais e
Sjogren (MALT salivar). Lembre-se que o linfoma MALT
supraclaviculares, seguindo um padrão de disseminação
gástrico pode ser curado com a simples erradicação do H.
contíguo e descendente; podem se fundir e formar uma
pylori (muito cobrado! – cura em 90% dos casos).
graande massa. Além disso, atingem com muita frequência
Macroglobulinemia de Waldenström (MW) é uma doença o mediastino.
bem parecida com o MM (neoplasia de plasmócitos),
linfoproliferativa dos linfócitos B, caracterizada por uma  Linfonodomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia,
produção monoclonal de paraproteínamonoclonal do tipo acometimento da medula óssea (citopenias), prurido
IgM, sem lesões ósseas ou hipercalcemia. Causa com intenso e dor no linfonodo acometido com uso de
menos frequência lesões renais (não há hipercalcemia e álcool (muito específico).
menos cadeias leves são excretadas), mas por outro lado é  Síndrome de Veia Cava – mais comum no subtipo
relacionada à hiperviscosidade sanguínea (sintomas Esclerose Medular, no qual é frequente massa
neurológicos) e hepatoesplenomegalia. mediastinal. Acomete mais o sexo feminino e jovens.
 Sintomas B – em até 1/3 dos paciente, apresenta-se
 MW – acomete mais homens > 50 anos, baixo como emagrecimento (perda de pelo menos 10% nos
grau, hisperviscosidade sanguínea, estadio últimos 6 meses), febre e sudorese noturna (troca
avançado IV. lençol, pijama, acorda molhado).

Quadro clínico: linfonodomegalias, sintomas B, hepato e Laboratório


esplenomegalia. Pode haver comprometimento extra-nodal
em MO (citopenias), do TGI (pode simular abdome agudo),  Anemia normo / normo.
subcutâneo e boca (disfagia, rouquidão e tosse – acomete  Eosinofilia (), leucocitose (), linfopenia (),
tonsilas, anel de Waldeyer). Quadro frequente é plaquetas variável (geralmente, trombocitopenia
comprometimento mediastinal, com tosse, desconforto discreta).
torácico, derrame pleural e até Síndrome de Veia Cava  Aumento de marcadores inflamatórios – VHS, PCR
Inferior. e DHL.

Diagnóstico: citopenias, aumento DHL (quanto maior, pior), Diagnóstico – faço biópsia excisional; PAAF NÃO!
ácido úrico elevado, sorologias e biópsia de MO. Na biópsia vejo a presença da célula de Reed-Sternberg
 Definitivo: biópsia excisional + histopatológico. (CD-15 e CD-30 positivos), célula com cara de coruja,
NÃO faz PAAF. conforme a imagem abaixo:

Tratamento

Varia bastante de acordo com o subtipo e é um tópico


bastante complexo e que dificilmente é cobrado em prova.
Como regra geral, memorize que pacientes nos estágios I e
II de Ann Arbor (doença localizada em um dos lados do
diafragma), recebem QT + RT, enquanto aqueles nos
estágios III e IV recebem apenas QT (apenas se Bulky ou
PET+). Subtipos

OBS: o Rituximab é um anticorpo monoclonal anti-CD20,  Esclerose nodular: mais comum.


atualmente muito usado nos linfomas de células B que  Celularidade mista: relacionado ao HIV+.
expressam o seu marcador alvo. Como os linfócitos T não  Predominância linfocítica.
possuem CD-20 na membrana, a droga não é utilizada,  Riqueza linfocítica: melhor prognóstico.
 Depleção linfocitária: pior prognóstico, mais idoso, Internação hospitalar, coleta de culturas e
também associado ao HIV+. antibioticoterapia de amplo espectro. O ATB deve sempre
cobrir gram-negativos, incluindo Pseudomonas, e também
Predomínio linfocitário: CD-45 positivo / CD-15 e CD-30 gram positivos (no mínimo, os que não são
negativos. multirressitentes). O ATB mais usado é o Cefepime,
Estadiamento: EF, imagem, biópsia de MO, biópsia em associado ou não a outras drogas de acordo com a
outros sítios se necessário, presença de sintomas B. próximas perguntas.

 Uso o estadiamento de Ann Arbor já descrito Devo cobrir MRSA?


acima. Os Staphilococcus resistentes à oxicilina devem ser
Prognóstico – Score International Prognostic Factors cobertos (Vancomicina ou Linezolida), caso algum dos
Project on Advanced Hodgkin’s Disease, e seus critérios são: seguintes fatores estejam presentes: choque séptico, piora
clínica, mucosite ou infecção de pele, colonização por
 Idade ≥ 45 anos; MRSA e uso prévio de quinolonas.
 Sexo masculino;
 Leucometria ≥ 15mil/mm3; Quando devo cobrir infecções fúngicas?
 Doença estágio IV; Especialmente casos em que não há melhora clínica após 4
 Linfopenia < 600; a 7 dias de terapia adequada e também quando espera-se
 Hb < 10,5; que a neutropenia dure mais de 1 semana.
 Abumina < 4,0.
OBS: pacientes assintomáticos ou sintomas leves, entre 17
Dentre pos linfomas, o LH é o que possui melhor e 59 anos e nenhum tipo de complicação ou comorbidade
prognóstico. podem ser tratados ambulatorialmente com antibióticos
orais, mas essa é uma conduta de exceção, que dificilmente
O tratamento dos LH segue a mesma linha do LNH,
é cobrada em provas.
lembrando que o prognóstico é muito bom e, mesmo casos
em estágios avançados, ainda podem ser curados com a QT. Síndrome de lise tumoral
 Estágios I e II = QT + RT Mais uma complicação clássica do tratamento de tumores,
 Estágios II e IV = QT especialmente hematológicos, mas também outros
 Recidiva: QT + TMO. quimiossensíveis (ex: pulmão de pequenas células). Ocorre
pela morte de uma grande quantidade de células
neoplásicas e consequente liberação de substâncias na
corrente sanguínea.

Memorize as seguintes alterações laboratoriais, que


ocorrem, não só na síndrome de lise tumoral, como
NEUTROPENIA FEBRIL também em outras situações de agressão a células, como
na rabdomiólise.
Assunto bastante lembrado pelas bancas e muito simples!
Memorize os pontos abaixo para garantir as questões no  Hiper: fosfatemia, potassemia, uricemia e, nos
final do ano: casos complicados, elevação de creatinina.
O que é?  Hipo: calcemia.
Febre (pico de 38,3ºC ou permanência por mais de uma O principal meio de prevenir e tratar essa condição é a
hora > 38ºC) associado a neutropenia (< 500 mm3 ou < hidratação venosa vigorosa. Além disso, alguns autores
1.000 mm3 com tendência de queda). recomendam o uso de Acetazolamida ou Bicarbonato
(alcalinização da urina) e, dependendo do grau de risco, do
Muito relacionada ao tratamento de neoplasias com Alopurinol.
quimioterápicos mieloablativos, que reduzem a contagem
de neutrófilos, predispondo ao quadro, considerado uma
emergência médica.

OBS: não confunda neutrófilos (também chamados de


polimorfonucleares) com leucócitos! Muitas vezes as
bancas fornecem a contagem de leucócitos e a
porcentagem de cada tipo de célula, obrigando você a
calcular está ou não abaixo de 500/mm3.

Qual a conduta preconizada?

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