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Criterios de ingreso en la Unidad de Medicina Intensiva (UMI).

Introducción

Tradicionalmente se viene considerando que, en las antes llamadas UVI o UCI y en la actualidad UMI, debían
ingresar los pacientes con procesos agudos, graves, y potencialmente recuperables.

Así, en nuestro ordenamiento legal se define la Medicina Intensiva como la unidad asistencial en la que un
médico especialista en Medicina intensiva es responsable de que se preste la atención sanitaria precisa,
continua e inmediata, a pacientes con alteraciones fisiopatológicas que han alcanzado un nivel de severidad
tal que representan una amenaza actual o potencial para su vida y, al mismo tiempo, son susceptibles de
recuperación.

El paciente admitido en el nivel intensivo de asistencia precisa tratamiento activo, esto es, las tareas y
técnicas de las cuales depende para conseguir y mantener su estabilización, que sólo pueden ser aplicadas
en los servicios de MI.

Ejemplo de ello es el enfermo con disfunción de varios sistemas, tratado con ventilación mecánica, fármacos
vasoactivos y técnica continúa de depuración extrarrenal.

Estos pacientes requieren de cuidados médicos y de enfermería constantemente y consumen una elevada
cantidad de recursos.

Se advertirá con facilidad que con estas ideas generales no es suficiente para establecer si está indicado
ingresar a un paciente concreto.

Además existen otras razones que aconsejan elaborar criterios de ingreso en las Unidades de Medicina
Intensiva, tales como: explicitar nuestras posibilidades asistenciales a los diversos servicios sanitarios, tener
guías comunes y disminuir la variabilidad clínica, ayudar a la toma de decisiones y optimizar los recursos.
En España no se han publicado criterios de ingreso generales consensuados, pero sí sobre algunos grupos
de pacientes como enfermos de EPOC agudizada o con infecciones graves,. Como podría esperarse, los
criterios difieren entre distintos países, p.e. entre el Reino Unido y EE. UU.

Los criterios son categorías flexibles que no pueden suplantar al proceso juicioso de toma de decisiones. Este
no solo tiene en cuenta hechos clínicos (diagnóstico, alteración funcional o paramétrica, edad, reserva
fisiológica) sino otros más valorativos pero no menos importantes, sobre todo si proceden del paciente (sus
valores, calidad de vida subjetiva, preferencias basadas en una correcta información, instrucciones previas),
aunque también del intensivista (pronóstico considerando las comorbilidades, oportunidad, disponibilidad,
etc.).

A pesar de sus limitaciones, si un clínico advierte que alguno de los criterios está presente en su paciente, son
de gran valor como señales de alerta de que puede estar indicada una interconsulta con el intensivista.

Mención especial merece la consideración de la edad. Aunque es inadecuado poner límites exclusivamente
en base a la misma, el anciano que ha sufrido declive hasta ser dependiente para todas o casi todas las
actividades de la vida diaria está cerca de su final (muerte previsible en menos de 6 meses), y no sería
candidato a tratamientos de soporte vital.

Además, es conveniente procurar adaptar las recomendaciones a la propia realidad sanitaria de cada centro.
Con tal finalidad en los últimos meses hemos realizado una ronda de conversaciones con los diferentes
servicios asistenciales relacionados con la UMI. Como resultado de lo expuesto, proponemos los siguientes:

CRITERIOS DE INGRESO

Están basados (y modificados parcialmente) en los de American College of Critical Care, Society of Critical
Care Medicine7, que siguen diferentes categorías o modelos:

A) EL MODELO DE PRIORIDADES

Define los pacientes que pueden beneficiarse más del ingreso en UMI (prioridad 1) frente a los que no se van
a beneficiar (prioridad 4):

Prioridad 1

Pacientes críticos e inestables; necesitan monitorización y tratamiento intensivo que no puede ser
proporcionado fuera de la UMI. Para los pacientes de este grupo generalmente no hay límites establecidos en
el tratamiento que reciben. Ej.: disfunción respiratoria aguda que precisa soporte ventilatorio. Pacientes
chocados o con hemodinámica inestable que precisan monitorización invasora o fármacos vasoactivos.

Prioridad 2

Precisan monitorización intensiva y pueden necesitar intervenciones inmediatas. Generalmente no hay límites
terapéuticos para estos pacientes. Ejemplo: pacientes con patologías crónicas que desarrollan una
enfermedad médica o quirúrgica grave.

Prioridad 3

Se trata de pacientes inestables y críticos pero que tienen pocas posibilidades de recuperarse a causa de su
enfermedad de base o de la aguda. Pueden recibir trto. intensivo para aliviar su enfermedad aguda, pero
también establecerse límites terapéuticos, como por ejemplo no intubar y/o no intentar Reanimación
Cardiopulmonar. Ej.: pacientes con metástasis que se complican con infección, taponamiento cardiaco u
obstrucción de la vía aérea.

Prioridad 4

Pacientes cuyo ingreso no está generalmente indicado:

Beneficio mínimo o improbable por enfermedad de bajo riesgo

Pacientes cuya enfermedad terminal e irreversible hace inminente la muerte.

B) MODELO DE DIAGNÓSTICO

Según condiciones específicas que indican su ingreso

Sistema circulatorio

Parada cardiaca.

Choque cardiogénico.

Insuficiencia cardiaca congestiva aguda con disfunción respiratoria y/o necesidad de soporte hemodinámico.

Emergencias hipertensivas.

Infarto agudo de miocardio (IAM) con complicaciones.

Angina inestable, con arritmias, inestabilidad hemodinámica o dolor torácico persistente.

Taponamiento pericárdico con inestabilidad hemodinámica.

Disección de aneurisma aórtico.

Arritmias complejas con inestabilidad hemodinámica o insuficiencia cardiaca congestiva.

Bloqueo cardiaco completo.

Sistema respiratorio

Disfunción respiratoria aguda que precisa soporte ventilatorio o intubación inminente.

Embolismo pulmonar con inestabilidad hemodinámica.

Hemoptisis masiva.

Trastornos neurológicos

Coma: metabólico, tóxico o anóxico.

Accidente cerebro-vascular agudo*.

Meningitis con alteración del nivel de consciencia o disfunción de otro órgano o sistema.

Trastornos neuromusculares o del SNC y disfunción de otro órgano o sistema.

Estado epiléptico.

Muerte cerebral o su posibilidad en pacientes que podrían donar sus órganos.

Traumatismos craneoencefálicos graves +

* Ingresan en el Servicio de Neurología

+ Se envían al Servicio de Neurocirugía.

Intoxicaciones

Inestabilidad hemodinámica.

Alteración del nivel de consciencia con inadecuada protección de la vía aérea.

Crisis convulsivas.

Trastornos gastrointestinales

Hemorragia Digestiva con amenaza vital, incluyendo hipotensión, angina, sangrado continuo o pluripatología
coexistente.

Disfunción hepática fulminante.

Pancreatitis grave.

Perforación esofágica .

Endocrino

Cetoacidosis diabética complicada con inestabilidad hemodinámica, alteración del nivel de consciencia,
disfunción respiratoria o acidosis grave.

Tormenta tiroidea o coma hipotiroideo con inestabilidad hemodinámica.

Hiperosmolaridad con coma o inestabilidad hemodinámica.

Crisis adrenal con inestabilidad hemodinámica.

Hipercalcemia grave con alteración del nivel de consciencia, que precise monitorización hemodinámica..

Hipo o hipernatremia con crisis o alteración del nivel de consciencia.

Hipo o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico o arritmias.

Hipo o hipercalcemia con arritmias o debilidad muscular.

Hipofosfatemia con debilidad muscular.

Quirúrgicos

Postoperatorio de pacientes que precisen soporte ventilatorio, monitorización hemodinámica o cuidados

extensos de enfermería.

Miscelánea

Choque séptico o sepsis grave.

Monitorización hemodinámica.

Pacientes que precisen muchos cuidados de enfermería.

Accidentes medioambientales.

Tratamientos experimentales con potenciales complicaciones.

C) MODELO DE PARÁMETROS OBJETIVOS.

Es un listado consensuado, por tanto arbitrario y modificable según las circunstancias locales.

Signos vitales

FC 150 latidos pm.

TAS < 80 mmHg ó 20 mmHg por debajo de su TA habitual
TAM < 60 mmHg
TAD >120 mmHg

FR > 35 respiraciones pm.

Hipo o hipertermia graves

Valores de laboratorio

Na+ 170.
K+ 7
PaO2 < 50 mmHg
pH 7,7
Glucemia > 800 mg/dL
Calcemia > 15 mg/dL
Niveles tóxicos de drogas o de otras sustancias químicas en pacientes hemodinámica o neurológicamente
comprometidos.

Signos radiológicos

Hemorragia cerebral, contusión o H. subaracnoidea con alteración del nivel de consciencia o focalidad
neurológica*.

Rotura de vísceras, vejiga, hígado, esófago o útero con inestabilidad hemodinámica.

Disección de aneurisma aórtico.

Signos electrocardiográficos

Taquicardia ventricular sostenida o Fibrilación ventricular.

Arritmias complejas que precisan estrecha monitorización y tratamiento.

Bloqueo AV completo con inestabilidad hemodinámica.

Signos físicos (de comienzo agudo)

Coma.

Asimetría pupilar en paciente inconsciente+.

Quemados en más del 10% de la superficie corporal (*).

Anuria.

Obstrucción de la vía aérea.

Cianosis.
Taponamiento cardiaco.

(*) Van al centro de quemados

Postoperatorio inmediato de los siguientes procedimientos quirúrgicos

Cirugía general

Esofaguectomía

Duodenopancreatectomía

Hepatectomía parcial

Resección feocromocitoma

Cirugía torácica

Resecciones de pared torácica

Resecciones pulmonares mayores (neumonectomía, lobectomía...)

Resección mediastínica o esternotomía.

Cirugía vascular

Cirugía de troncos supraaórticos

Cirugia aorta abdominal

Cirugía torácica endovascular: endoprótesis en aneurismas o en alguna disección crónica.

Las fibrinolisis intraarteriales a través de catéter.

ORL

Comando (Cáncer de base de lengua)

Cirugía de base del cráneo

Taponamiento orofaríngeo por sangrado (24-48 h)

Intubación prolongada postquirúrgica (24-48 h) para evitar la traqueotomía

- Intervenciones con potencial compromiso de vía aérea (por ej. Estenosis)

Urología

Cistectomía radical

De los anteriores consideramos al modelo de prioridades como el más relevante, de modo que si un paciente
está dentro de las prioridades 1 ó 2, con alguno de los criterios B y/o C, su ingreso estará justificado casi
siempre, y sería el intensivista quien con su valoración dé razones para no ingresarlo. Por el contrario, en el
caso de las prioridades 3 y sobre todo 4, será el médico que proponga el ingreso del paciente quien debiera
argumentar de modo suficiente para ser aceptado.
Es importante remarcar que el ingreso en UMI debe obedecer a indicaciones médicas, con el consentimiento
del paciente o su representante. Pero estos no tienen derecho a exigir tal ingreso, de la misma manera que no
pueden exigir un tratamiento médico o quirúrgico si no está indicado.

Unidad de Cuidados Intermedios

La Unidad de Cuidados Intermedios (UCIN) se inauguró en Marzo de 2004, integrada en la Sección de

Medicina Intensiva. A continuación, y para general conocimiento, se describen su cometido y criterios de
ingreso -también acordados con los distintos servicios- que complementan a los criterios expuestos
previamente.

1. Cometido

Las unidades de cuidados intermedios8,9, están concebidas para pacientes que previsiblemente tienen un
bajo riesgo de necesitar medidas terapéuticas de soporte vital, pero que requieren más monitorización y
cuidados de enfermería de los que puedan recibir en una planta de hospitalización convencional10.

El ingreso en el nivel intermedio de asistencia es para pacientes que necesitarían vigilancia y monitorización.
Son pacientes estables y sus necesidades de tratamiento no dependen de ninguno invasor del cuerpo. Sin
embargo, por la naturaleza de la enfermedad, son susceptibles de complicaciones que deben resolverse
rápidamente11.

2. Criterios de ingreso en UCIN

Se basan en recomendaciones internacionales12, con aportaciones de autores españoles7, y adaptadas a

nuestro medio.

* Ingresan en Sº Neurología.

+ Se envían a Sº Neurocirugía.

(*) Van a centro de Quemados.

[*] Consensuados con los Servicios del Hospital

Criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intermedios

1. PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR

Síndrome coronario agudo

IAM evolucionado no complicado

IAM hemodinámicamente estable

Cualquier paciente hemodinámicamente estable sin IAM que precisa marcapasos temporal.

Tras colocación de marcapasos con riesgos.

Insuficiencia cardiaca clase funcional III-IV de la NYHA sin necesidad de ventilación mecánica*.

Bradicardias sintomáticas o bloqueos tóxicos

Taquiarritmias sintomáticas sin alteraciones hemodinámicas graves

Pericarditis de riesgo

2. PATOLOGÍA RESPIRATORIA

Pacientes ventilados, estables, para destete y cuidados crónicos

Neumonía grave sin necesidad de ventilación

Disfunción ventilatoria mixta sin compromiso grave

Pacientes que precisan ventilación no invasiva*.

Pacientes que requieren monitorización frecuente de signos vitales o fisioterapia respiratoria intensa.

Pacientes con hemotórax submasivo, contusión pulmonar importante o volet torácico*.

3. PATOLOGÍA DEL SISTEMA NERVIOSO

Pacientes con TCE moderado o leve que precisan monitorización (por ej. contusión cerebral pequeña*).

Pacientes con TCE que precisan fisioterapia respiratoria

Pacientes con afectación crónica del SNC, como alteraciones neuromusculares que precisen cuidados de
enfermería

4. INTOXICACIONES Y SOBREDOSIS

- Cualquier paciente que precise monitorización neurológica, pulmonar y cardiaca y que permanece
hemodinámicamente estable

5. PATOLOGÍA GASTROINTESTINAL

- Disfunción hepática aguda con signos vitales estables

6. PATOLOGÍA RENAL Y ENDOCRINO-METABÓLICA

Insuficiencia prerrenal y renal con disfunción respiratoria o hemodinámica y necesidad de diálisis*.

Pacientes con cetoacidosis diabética que requieren infusión de insulina i.v. o frecuentes dosis de insulina
regular durante una fase temprana.

Estados hiperosmolares con resolución del coma

Estados hipertiroideos que precisen monitorización

7. PATOLOGÍA QUIRÚRGICA

Postoperatorio de cirugía mayor, hemodinámicamente estables, que precisen fluidos y transfusiones por
tercer espacio

Postoperatorio que precise monitorización (por ej. con angina o IM recientes*) o cuidados de enfermería
durante las primeras 24h

8. MISCELÁNEA

Niños a partir de 2 años para estabilización antes del traslado a otro centro o a planta*.
Tratamiento inicial de cuadros sépticos sin choque o fallo orgánico secundario

Pacientes que requieren un ajuste apropiado de fluidoterapia

Pacientes obstétricas para control pre o postparto de eclampsia/preeclampsia u otros problemas médicos

Pacientes de la UMI en periodo de recuperación que no precisan medidas de tratamiento o vigilancia estrictas.

* Consensuados con los servicios del Hospital

3. Criterios de permanencia en la UMI

Los pacientes permanecerán en la UMI mientras su médico responsable lo estime necesario por no haber
mejorado lo suficiente.

Excepciones:

El paciente muy grave que no responde al tratamiento óptimo y cuya muerte es inminente o muy probable. Se
le puede dar el alta a una habitación -donde pueda estar acompañado continuamente por sus seres queridos-
para cuidados paliativos.

El paciente que solicita salir de la unidad (habitualmente porque le resulta difícil de soportar), mantiene plena
capacidad de hecho y ha sido debidamente informado, tanto él como su familia, de los posibles riesgos que
asume.

Decisión de triage: la unidad está llena y se considera dar el alta a un paciente para que entre otro con mayor
probabilidad de beneficio.

Circuitos asistenciales

El ingreso extrahospitalario a nuestra UMI se produce después de haber sido atendido el paciente en el Sº de
Urgencias (o referido desde un Centro de salud, Fundación Hospital de Calahorra, o unidad del 061).

El ingreso desde el propio Hospital se produce de manera programada al finalizar una intervención quirúrgica
de alto riesgo, tras una interconsulta desde cualquier punto del hospital, o después de producirse una
emergencia intrahospitalaria (sistema 83500, de atención al paro cardiaco).

El alta de los pacientes supervivientes se efectúa al servicio al que estaba asignado el paciente antes de
ingresar en la unidad o, si procedía de fuera del CH, al servicio más idóneo para hacerse cargo del enfermo,
después de contactar con dicho servicio y ser aceptado por el mismo.

Bibliografía seleccionada.

1 REAL DECRETO 1277/2003, de 10 de octubre, por el que se establecen las bases generales sobre
autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios. Anexo II, U 37.
2 Draper EA, Wagner DP, Knaus WA. The use of intensive care: a comparison of a University and
Commnunity Hospital. Health Care Financing Review 1981; 3:49-64.
3 Solsona JF, Miró G. Ferrer A. Cabré L. Torres A. Los criterios de ingreso en UCI del paciente con EPOC.
Documento de reflexión SEMICYUC-SEPAR. Med Intensiva. 2001;25:107-113.
4 Álvarez F. Cisneros JM, et al. Indicaciones de ingreso en el Servicio de Medicina Intensiva de pacientes
adultos con infecciones graves. Enferm Infecc Microbiol Clin 1998;16:423-430.
5 Jordá R, Torres A, Ariza FJ, Álvarez F. Recomendaciones para el tratamiento de la neumonía
intrahospitalaria grave. Med Intensiva 2004;28(5):262-78.
6 Smith G, Nielsen M. ABC of intensive care. Criteria for admission. BMJ. 1999;318:1544-7.
7 American College of Critical Care, Society of Critical Care Medicine. Guidelines for intensive care unit
admission, discharge, and triage. Crit Care Med 1999; 27:633-8.
8 Reunión de Consenso. Graduación asistencial en Medicina Intensiva. Unidades de Cuidados Intermedios.
Madrid 6 y 7 de mayo de 2003.
9 Unidades de Semicríticos: una solución al problema. Medical Selection de Medicina Intensiva 1/2001.
Doyma.
10 Zimmerman JE, Wagner D, Sun X, Knaus WA, et al. Planning patient services for intermediate care units:
insights based on care for intensive unit low-risk monitor admissions. Crit Care Med 1996; 24:1626-7.
11 Mulley AG, Thibault GE, Hughes RA, et al. The course of patients with supected myocardial infarction: The
identification of low-risk patients for early transfer from intensive care. NEJM 1980;302: 943-8.
12 American College of Critical Care Medicine of the Society of Critical Care Medicine. Guidelines on
admission and discharge for adult intermediate care units. Crit Care Med 1998; 26:607-610.