Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Actualización
Examen físico
Las medidas antropométricas deberían
INTRODUCCIÓN incluir una cuidadosa evaluación de la altu-
En la primera parte de esta actualiza- ra, peso e índice de masa corporal (IMC). Un
ción sobre anorexia nerviosa (AN), defi- IMC de 16 o menor en un adolescente es un
nimos los criterios diagnósticos de esta hallazgo frecuente en las adolescentes con
patología, su historia, epidemiología, etio- AN.6 Los signos vitales deben incluir la
logía, fisiopatología, morbilidad y morta- temperatura, frecuencia cardíaca, tensión
lidad. En la segunda parte, nos ocupare- arterial, así como mediciones ortostáticas.
mos de la evaluación del paciente, diag- El examen físico puede detectar un estado
nóstico diferencial, tratamiento, pronós- hipometabólico (bradicardia, hipotensión,
tico y prevención, para concluir con el rol hipotermia), deshidratación, ortostatismo
propuesto para el pediatra. y acrocianosis. Otras manifestaciones clíni-
cas de la AN incluyen edema periférico,
EVALUACIÓN debido tanto a la realimentación como a la
Interrogatorio suspensión del abuso de diuréticos o laxan-
El diagnóstico de AN debe basarse en tes, coloración amarillenta de la piel debido
algo más que la presencia de desnutri- a los elevados niveles de carotenos y lanugo.
ción y amenorrea; requiere la presencia Pueden presentar demoras en la madura-
de datos positivos, como distorsión de la ción sexual, desaceleración o detención del
* Children’s National imagen corporal y una búsqueda frenéti- crecimiento y regresión del tejido mamario.
Medical Center, ca de la delgadez. Algunas preguntas de Las pacientes más gravemente enfermas
Washington, D.C. pesquisa pueden ayudar a obtener los pueden presentarse con arritmias, fallo car-
datos necesarios para cumplir los Crite- díaco, renal, y hepático. El examen neuroló-
Correspondencia:
Dra. Melissa Lenoir. rios del DSM-IV-RT o, en niños prepúbe- gico de pacientes en estado de inanición
melilenoir@hotmail.com res, los criterios de “The Great Ormond puede manifestar un síndrome cerebral or-
Anorexia nerviosa en niños y adolescentes (Parte 2) / 339
gánico, con habla lenta y monótona, mirada perdida pleta, niveles plasmáticos de prealbúmina,
y dificultad para enfocar. Los reflejos presentan una transferrina, amilasa, función tiroidea, orina com-
fase de respuesta lenta. pleta y una prueba de embarazo (Tabla 1).8
Los pacientes con AN de tipo compulsivo/ El hemograma puede mostrar hemoconcen-
purgativo tienen problemas adicionales. Tienen ries- tración, leucopenia y linfopenia. Los resultados
go de pérdida del esmalte dental.7 Sus dientes se de la química suelen ser normales, pero las pa-
desgastan y presentan aumento de caries dentales. cientes que realizan purgas frecuentemente pue-
También desarrollan hipertrofia parotídea y hemo- den presentar alcalosis metabólica hipoclorémica,
rragias conjuntivales. Las que se inducen la emesis hipocalémica e hiponatrémica, así como hipera-
manualmente desarrollan callos en el dorso de la milasemia. La hipoglucemia persistente es pre-
mano (signo de Russell). En las que utilizan jarabe de ocupante, ya que indica depleción de los depósi-
ipecacuana para inducir los vómitos, se pueden de- tos hepáticos de glucógeno. La desnutrición pue-
tectar miocardiopatías y daño muscular. Los vómitos de provocar hígado graso, con aumento de enzimas
recurrentes pueden producir dolor precordial, hepáticas. La prealbúmina y la transferrina son
esofagitis, desgarros de Mallory-Weiss y, con el tiem- útiles para detectar el ayuno reciente, ya que su
po, llevar al esófago de Barrett, una afección poten- vida media es más breve que la de la albúmina.
cialmente precancerígena. Algunas se vuelven de- Los niveles de triyodotironina (T3), la forma acti-
pendientes de los laxantes y desarrollan un colon va de la hormona tiroidea, son muy bajos en
catártico, con melena y prolapso rectal.8,9 estados de inanición. Esto no implica hipotiroi-
Pesquisa de laboratorio dismo, ya que ocurre en presencia de un nivel
Los exámenes de laboratorio pueden ser falsa- normal de tirotrofina (TSH). La amilasa de origen
mente tranquilizadores, ya que se han informado salival se eleva con el aumento de la frecuencia del
casos de pacientes que fallecen con laboratorios ciclo de atracón y purga. La orina puede mostrar
normales.3 Los exámenes de rutina deberán incluir proteinuria (ejercicio), cetonuria (ayuno),
un hemograma, eritrosedimentación, química com- isostenuria (insuficiencia renal crónica) y examen
Obstétricas:
Hiperemesis gravídica.
Anorexia nerviosa en niños y adolescentes (Parte 2) / 341
cadas por el Instituto Nacional para la Excelencia limentación.31 El nivel de rehabilitación nutricio-
Clínica del Reino Unido.22 (Tabla 3) nal que se logra alcanzar es una variable decisiva:
Hay consenso acerca de la necesidad de un las pacientes dadas de alta antes de alcanzar el
equipo multidisciplinario para ofrecer la mejor 90% del peso teórico tienen mayor incidencia de
posibilidad de recuperación.22 La rehabilitación rehospitalización.32
nutricional es esencial. Declarar que la paciente Hay pocos ensayos controlados aleatorizados
presenta “progreso psicológico” o “comprensión sobre medicaciones y sólo una revisión sistemática.
sobre los motivos de su comportamiento” es in- La medicación no sería de ayuda en el tratamiento
aceptable sin una ganancia de peso acompañante. de la AN.20 La clorpropamida, a una dosis de 5 a 10
La psicoterapia no es compatible con un cerebro mg, administrada 20 minutos antes de la ingesta,
hambriento.20 La terapia familiar sería útil para alivia el retraso en el vaciamiento gástrico. Puede
los niños y adolescentes,23 mientras que se favore- presentar como efecto adverso espasmo muscular
ce la terapia individual para los adultos jóvenes.24 cervical. Para la constipación se puede utilizar
Los manuales de tratamiento están ganando te- lactulosa o fosfato de sodio. El tratamiento de la
rreno.25 El enfoque de “Maudsley” orienta a los osteopenia es difícil, ya que requiere una ganancia
padres sobre cómo ayudar mejor a sus hijos, po- de peso sostenida.33 Se deben indicar polivitamínicos
niéndolos a cargo de su rehabilitación nutricional y calcio. El uso de hormonas de reemplazo (pastillas
(Tabla 4).24,25 La terapia cognoscitiva sería de ayu- anticonceptivas) es controvertido, ya que sólo ayu-
da para algunos pacientes.23,26 No se ha encontra- daría cuando hay ganancia de peso concomitan-
do diferencia significativa entre el tratamiento te.20,33 La única evidencia de efectividad, deteniendo
ambulatorio y la internación en cuanto a ganancia la pérdida ósea acelerada, ocurre en pacientes con
de peso.20 Sin embargo, la hospitalización se reco- peso por debajo del 75% del peso teórico.34 Se están
mienda siempre que haya desnutrición grave o estudiando la calcitonina intranasal, el alendronato
purga descontrolada, no sólo por el peligro de vía oral y la dehidroepiandrosterona.35
esta conducta, sino porque no es posible el trata- El tratamiento psicofarmacológico se recomien-
miento bajo esas circunstancias (Tabla 3).3,4,27 da para las comorbilidades psiquiátricas. Luego de
Los programas terapéuticos de comportamien- corregir la desnutrición se ha utilizado la fluoxetina
to para pacientes internados se han implementa- para estabilizar el bajo peso de pacientes crónica-
do tradicionalmente para el cuidado agudo de mente enfermas y prevenir la recaída. 36 La
pacientes descompensados. Además, se ha pro- olanzapina y otros antipsicóticos se utilizan en
puesto que la realimentación nasogástrica noctur- ocasiones, aunque sólo son anecdóticos los casos
na sea utilizada como aproximación inicial a la informados en los que se observaron beneficios
reahabilitación nutricional, más que como último para los pacientes.37 Sólo se ha publicado un estu-
recurso.28,29 En casos extremos se ha utilizado la dio, que no muestra diferencias al compararse con
alimentación parenteral total.30 Siempre se debe antidepresivos. La suplementación de cinc no ha
ofrecer un suplemento de fósforo durante la rea- mostrado diferencias.20,38
* Para tratamiento basado en la evidencia, véase Gowers et al. (19) y NICE (National Institute for Clinical Excellence).22
342 / Arch Argent Pediatr 2006; 104(4):337-343 / Actualización
Adolesc Med 1997; 151:793-797. 30. Mehler PS, Weiner KA. Treatment of anorexia nervosa
16. Silber TJ, Chan M. Immuno-cytofluorometric studies in with total parenteral nutrition. Nutr Clin Pract 1995; 10:183-
adolescents with anorexia nervosa. Int J Eat Disord 1996; 187.
19:415-418. 31. Kohn MR, Golden NH, Shenker IR. Cardiac arrest and
17. Silber TJ, D’ Angelo LJ. The role of the primary care physician delirium: presentation of the refeeding syndrome in severely
in the diagnosis and management of anorexia nervosa. malnourished adolescents with anorexia nervosa. J Adolesc
Psychosomatics 1991; 32:221-225. Health 1998; 22:239-243.
18. Silber TJ. Anorexia nervosa among children and adolescents. 32. Baran SA, Weltsin TE, Kaye WH. Low discharge weight
Adv Ped 2005; (52):49-76. and outcome in anorexia nervosa. Am J Psychiatry 1995;
19. Gowers S, Bryant-Waugh R. Management of child and 152:1070-1072.
adolescent eating disorders: The current evidence base and 33. Golden NM. Osteopenia and osteoprosis in anorexia
future directions. J Child Psychol Psychiatry 2004; 45:63- nervosa. Adolesc Med State Art Rev 2003; 14:97-108.
85. 34. Klibanski A, Biller BMK, Schoenfeld DA, et al. The effects
20. Treasure J, Schmidt U. Anorexia nervosa. Clin Evid 2005; of estrogen administration on trabecular bone loss in young
3:441-450. women with anorexia nervosa. J Clin Endocrinol Metabol
21. Fairburn CG. Evidence-based treatment of anorexia 1999; 80:898-904.
nervosa. Int J Eat Dis 200; (37):S26-S30. 35. Gordon CM, Grace E, Emans SJ, et al. Effects of oral
22. NICE (National Institute for Clinical Excellence in the dehydroepiandrosterone on bone density in young women
United Kingdom): Eating Disorders. Core interventions in with anorexia nervosa: A randomized trial. J Clin Endocrinol
the treatment and management of anorexia nervosa, buli- Metabol 2002; 89:935-941.
mia nervosa and related eating disorders: A National 36. Kaye WH, Nagato T, Wetzin TE, et al. Double-blind place-
Clinical Practice Guideline. London, NICE, 2003. bo controlled administration of fluoxetine in restricting
23. Rauch Herscovici C, Bay L. Anorexia nerviosa y bulimia: and restricting-purging type anorexia nervosa. Biol
Amenazas a la autonomía. Terapia familiar. Argentina: Psychiatry 2001; 49:644-652.
Paidós, 1991:21-136. 37. Ruggiero G, Laine V, Mauri M, et al. A single-blind com-
24. Lock J. Treating adolescents with eating disorders in the parison of amisulpiride, fluoxetine, and clomipramine in
family context: Empirical and theoretical considerations. the treatment of restricting anorexia. Prog Neuropsycop-
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2002; 11:331-342. harmacol Biol Psychatry 2001; 25:1049-1059.
25. Lock J, LeGrange D, Agras WS, et al. Treatment Manual for 38. McGowan R, Green J. Pervasive refusal syndrome: A less
anorexia nervosa: a family based approach. New York: severe variant with defined aetiology. Clin Child Psychol
Guilford Press, 2001. Psychiatry 1998; 3:583-589.
26. Davis R, Olmsted MP. Cognitive-behavioral group treat- 39. Bay L, Hesrscovici CR. Seguimiento a largo plazo de pa-
ment for bulimia nerviosa: integrating psychoeducation cientes con anorexia nerviosa tratados con terapia familiar,
and psychotherapy. En: Harper-Giuffre H, MacKenzie KR, Arch Argent Pediatr 1994; 92(5):289-295.
editors. Group psychotherapy for eating disorders. Wash- 40. Zamora Cabral R, Martínez A, Gazzo C. Obstáculos y
ington: American Psychiatric Association, 1992; 71. dificultades en el tratamiento cognitivo-comportamental y
27. American Psychiatric Association. Practice guideline for farmacológico del paciente con trastornos alimentarios.
the treatment of patients with eating disorders. Am J Rev Psiquiatr Uruguay 2000; 64(3):416-429.
Psychiatry 2000; 157:1S-39S. 41. Silber TJ. The role of the pediatrician in the management of
28. Robb AS, Silber TJ, Orrell-Valente J, et al. Supplemental anorexia nervosa. Pediatr Ann 1984; 13:886-890.
nocturnal nasogastric refeeding for better short term out- 42. Rosen D. Eating disorders in children and young
come in hospitalized adolescent girls with anorexia nervosa. adolescents: Etiology, classification, clinical features and
Am J Psychiatry 2002; 159:1347-1353. treatment. Adolesc Med State Art Rev 2003; 14:49-59.
29. Silber TJ, Robb AS, Orrell-Valente J. Nocturnal nasogastric 43. Kreipe RD. Eating disorders among children and
refeeding in the nutritional rehabilitation of hospitalized adolescents. Pediatr Rev 1995; 16:370-379.
adolescents with anorexia nervosa: Rationale and method- 44. Kleinman RE (ed). Pediatric Nutrition Handbook. Ed 5.
ology. En: Swain PJ (ed): Focus on eating disorders re- Washington, DC: American Academy of Pediatrics, 2004.
search. Hauppauge, NY: Nova Sciences, 2003.