FORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES fa eeeancoesrine eaten oat ae eps |SuraS No.U 19057499 i 2 pode incon conzate a CaberadeFomitn (X] B Colac [-] 0 Ofen{] *aImeN A Conta arene: 4 B inde Bena eae aional [-] C lattucions Saaaeey 5. Codigo Tne de Caza rae on qn nine orci eigenen) B.Caberadeteiia[ ] ¢ Baraca Casio Tipa se Pensoraco LOATOSDELTRAMTE 1p ame aarp) |B. Reporte de Novedades |X) 6 Aoi ynombes 190 Treat aone ‘Seaindb oonbre — | sia DEL SocoRRO ce ‘Tne decent de end” [9 Sexo 1o.Fea ecient tial ‘Sater 24402074 Femenino | Mascuino f| YO! 8) 4/918) GU. Leber ‘tn owen Decrement a Dacapad 1 Punta SBN 14 Grupo de pabacon eect Too (FNM) Condo (10 15 ini aA 16 dint Perens ‘ep i inion ieee rncaan Tells tae Talon Car [earned a Hoc one aceon apa igs a Sa roiopr a EPS) tana] Rr W.0AT04 BE BEACACON DOS WEMRROS CELNOCLES FR ‘Dorcel auto congateroa pmanete rte to Apmis) nomi 20 To dedec Proer apts Segundo sptide Pre ome Sesunde ome “Fr Rms doin dr eviad "32S Femenino "| EA RCRGE INTO — Moseuino I “WanipaTOte Tana Urbans] eartamanio” ig 1ST reir por PST Taf Pura i sc acc Ge Bec oc ons pyres : TARNULFO Dreeesin Departament Teton) Caliar ‘ANTIOQUIA 3876851 023583005, 1 GIS CONFAMA BUENOS AIRES w a a i me Sos EA praren 1] vowosaroanrcncovoe008onos worms OOF AS MNO ONAL ELA rN CLCNAWTUCONN ODE FLD $5. Nombreoraton socal 36 Tpode dec | 37 Name de documento. T38Tpe de potato osador j eens pesones restorer nf) EPS SURAFORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y REGISTRO DE NOVEDADES ACSISTEMA GENERAL DE SEGURDDAD SOCIAL EN SALUD eps |SuraS ee = ‘ vaca 00> No.U 19057499 .REPORTEDENOVEDADES _10.Tynde Neo Lt ican date bon ean 10 emacin dea rac trl pri da cones presage D2 carne ao Bicone {1111 Vac 9 nae rade pr ilar lacows coca (3 Aan eco de eid 2 esincacn de un eile adoro prrelze cone clas teas yarn ites comearanta. {C10 seid. [] 4 Rigen Corre [] 8. Ripmen Subd 1D ternnacin eainrndn oS [urease CJA ManoRsomen ——E]B Dieene omen tdge 215 gre dtc (C1 Rewncptn en ES (2 Rpt tte de protec cst 1? nclsdn debra and odes E17 gre dt cidade Presid. (excuse ge erin datas cones. [1 fpr eed Poona. (ncn el ra aden de cnn para cla Fine Fevesins [| eis css on - 4. Can de Compensacén Foil o Pagar de Pensones a OF ANACOnES YALTORAGONE ~ Bi FORMATO COMPANER@S PERMANENTES EPS Y MEDICINA PREPAGADA SURAMERICANA S.A. NIT. 800.088.702-2 POR MEDIO DE LA PRESENTE MANIFESTAMOS, BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO, LIBRE Y ESPONTANEAMENTE, LO SIGUIENTE: 1. Que convivimos en forma exclusiva, permanente y continua bajo el mismo techno, como compafieros permanentes. Esta declaracién la hacemos libre y esponténeamente con el fin de dar cumplimiento a lo preceptuado en el Decreto 780 de 2016 para poder afiliarnos como compaieros permanentes al Sistema General de Seguridad Social en Salud 3. Que conocemos las consecuencias cansagradas en el cédigo penal y en la normatividad general del Sistema General de Seguridad Social en Salud por el suministro de informacién falsa con el fin de obtener los beneficios de dicho Sistema. Rendimos la presente declaraci6n, a los___dias del mes de___ del afio 202__. COTIZANTE COMPARNERO(A) Nombres y Apellidos Nombres 4“Apellidos cc cc 7 Firma Firm L. SE A yjte4 o Atlo Meron epssura.com