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Odon ocross

CENTRO DE REABILITAÇÃO ORAL - VILA PINHO


FICHA ANAMNESE
Queixa Principal?
Quando foi a ultima vez que veio ao dentista?
Como foi o atendimento?
Quantas vezes por dia escova os dentes?
1 Está em tratamento médico? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
2 Está usando medicação? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
3 Gravidez? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
4 Possui alguma alergia? (como penicilina, AAS ou outra) Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
5 Já esteve internado? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
6 Já teve hemorragia diagnosticada? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
7 Possui alguma alteração sanguínea? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
8 Possui alguma alteração cardiovascular? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
9 Tem pressão alta? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
10 Possui diabetes? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
11 Possui asma? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
12 Possui anemia? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
13 Apresenta alguma disfunção renal? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )
14 Possui alguma disfunção respiratória? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

15 Possui alguma doença transmissível? ( HIV, Hepatite, outra) Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

16 Já sofreu alguma reação alérgica ao receber anestesia? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

17 Possui azia, má digestão, refluxo, úlcera ou gastrite? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

18 Fumante? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

19 Ingere bebida alcoólica? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

20 Possui depressão? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

21 Esta ou esteve em tratamento psicológico? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

22 Sente dores no ouvido, cabeça, face ou pescoço? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

23 Possui algum antecedente de febre reumática? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

24 Usa drogas? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

25 Sente alguma dor nos dentes ou na boca? Sim ( ) Não ( ) Não sei ( )

Observações:

ASSINO E DECLARO VERDADEIRAS AS INFORMAÇÕES DITAS ACIMA

ASSINATURA DO PACIENTE OU SEU RESPONSÁVEL LEGAL


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