Conduta Nutricional no pré-operatório e

pós-operatório de cirurgia plástica

PROFª DRª ANA PAULA PUJOL

(Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica - ISAPS, 2013)
CIRURGIAS PLÁSTICAS

(Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica - ISAPS, 2013)

CIRURGIAS PLÁSTICAS

(Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica - ISAPS, 2013)

CIRURGIAS PLÁSTICAS

(Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica - ISAPS, 2013)

CICATRIZAÇÃO

An Bras Dermatol. 2009;84(3):257-62.

FASES DA CICATRIZAÇÃO
INFLAMATÓRIA

• Até 3 dias

PROLIFERATIVA OU REGENERATIVA
3 a 21 dias

• Reepitelização: multiplicação e migração das células da borda

da lesão – 24 a 48 horas
• Migração de fibroblastos – a partir do 3º dia com pico no 7º dia

REMODELAÇÃO OU MATURAÇÃO
De 7 dias a 1 ano – fase de remodelação predominar a partir de
21 dias após a lesão.
Chow, Oliver, and Adrian Barbul. "Immunonutrition: Role in Wound Healing and Tissue
Regeneration." Advances in wound care 3.1 (2014): 46-53.
 A NUTRIÇÃO INFLUENCIA EM
TODAS AS FASES!

Chow, Oliver, and Adrian Barbul. "Immunonutrition: Role in Wound Healing and Tissue Regeneration." Advances in wound
care 3.1 (2014): 46-53.
AGRESSÃO CIRÚRGICA

Especialmente no paciente obeso ou pós bariátrico

NUTRIÇÃO NAS CIRURGIAS PLÁSTICAS
 CIRURGIAS PLÁSTICAS

Obesos não bariátricos e pacientes pós bariátricos estão em risco nutricional

para muitos nutrientes fundamentais para cicatrização de feridas e competência
do sistema imunológico.

Suplementação nutricional adequada é um meio eficaz para

corrigir esses parâmetros nutricionais e pode reduzir
significativamente as complicações cirúrgicas associadas
à obesidade e cirurgia bariátrica.
Por que a avaliação nutricional antes da
cirurgia é tão importante?
Dieta no Pré-Operatório
 IMPORTANTE!
Pré operatório!

resultados melhores quando uma quantidade menor de

gordura precisa ser aspirada;
Chow, Oliver, and Adrian Barbul. "Immunonutrition: Role in Wound Healing and Tissue Regeneration." Advances in wound
care 3.1 (2014): 46-53.
• O momento ideal e duração da alimentação imunomoduladora ainda
não está estabelecida.

• Um estudo com pacientes que receberam dietas normais ou 7 dias de

fórmula imunomoduladora pré-operatório contra outro grupo que
recebeu tanto no pré-operatório e pós-operatório.

• A diminuição da incidência de complicações foi observado nos dois

grupos, mas os melhores resultados foram no grupo pós-operatório.

Arch Surg 2002; 137 : 174

• Outro estudo analisou pacientes submetidos a cirurgia
abdominal de grande porte randomizando-os com fórmula
imunomoduladora começando 5 dias antes, dois dias
antes, ou somente após a cirurgia.

• Níveis de proteína C reativa e IL-6 no 3º dia pós-operatório

foram menores, e havia menos complicações infecciosas
e não-infecciosas no grupo que iniciou fórmula de cinco
dias antes.
ANTES OU APÓS?
Sugestão: Antes e manter por no mínimo 10 dias PO
Ann Surg Oncol 2007; 14 : 2798.
Chow, Oliver, and Adrian Barbul. "Immunonutrition: Role in Wound Healing and Tissue
Regeneration." Advances in wound care 3.1 (2014): 46-53.
Chow, Oliver, and Adrian Barbul. "Immunonutrition: Role in Wound Healing and Tissue
Regeneration." Advances in wound care 3.1 (2014): 46-53.
 Surgery 1990; 108:331. J Trauma 1981; 21 : 970 Nitric Oxide 2009; 21:175.
Surgery 1993; 114:155.
Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2012; 302 : . G1061 Burns, 2011; 37 : . 420.
J Wound Care 2012; 21 : . 150Ann Surg 2010; 251 : 959.
Seifter E, Rettura G, Barbul A, Levenson SM.Arginine: an essential amino acid for injured rats. Surgery.
1978;84(2) :224-30.

Barbul A, Lazarou SA, Efran DT, Wasserkrug HL, Efron G. Arginine enhances wound healing and
lymphocyte irnrnune responses in humans. Surgery. 1990;108:331-7.
 Barbul A. Role of T-cell dependent immune system in wound healing: biological and clinical implications.
A R Liss 1988; 161-75. [ Links ]7. Rang HP, Dale NM. Hormônios locais, inflamação e alergia. In: Rang HP, Dale NM.
Farmacologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;1993. p152-72.
Advances in wound care 3.1 (2014): 46-53.
Advances in wound care 3.1 (2014): 46-53.
Arch Dermatol 1998; 134 : 1556
Nutr Hosp 2005; 20 : 115
 ).
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32 supl.2 São
Paulo June 2010 Epub June 11, 2010
Rev. Bras. Hematol. Hemoter. vol.32 supl.2 São
Paulo June 2010 Epub June 11, 2010
Advances in wound care 3.1 (2014): 46-53.

J Burn Care Res 2009; 30:859

Clin Nutr 2012; 31:469.
 7 DIAS ANTES – Iniciar
SUPLEMENTAÇÃO
IMUNOMODULADORA

• Manter até o final

da fase
proliferativa (21
dias PO)

Chow, Oliver, and Adrian Barbul. "Immunonutrition: Role in Wound Healing and Tissue
Regeneration." Advances in wound care 3.1 (2014): 46-53.
 Impact Immun-Aid Perative
Calories (kcal/L) 1,000 1,000 1,300
Protein (g/L) 56 80 66.7
Carbohydrate (g/L) 130 120 180.3
Fat (g/L) 28 22 37.3
ω-3 fatty acids (g/L) 2 1.1 1.5
Arginine (g/L) 12.5 14 8
Glutamine (g/L) — 12 —
Vitamin C (mg/L) 80 60 260
Iron (mg/L) 12 9 16
Zinc (mg/L) 15 26 20
Selenium (mcg/L) 100 100 61
Copper (mg/L) 1.7 2 1.8
Key components of commonly used immunomodulating formulas Impact (Nestlé S.A., Vevey, Switzerland; www.nestle-nutrition.com);
Immun-Aid (B Braun, Irvine, CA); Perative (Abbott Laboratories, Columbus, OH; www.abbottnutrition.com).
DIA ANTERIOR À CIRURGIA
8 a 12 HORAS ANTES DA CIRURGIA
PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO
FASE INFLAMATÓRIA

ATÉ 3 DIAS APÓS!

Singer, Adam J., and Richard AF Clark. "Cutaneous wound healing." New England journal of medicine 341.10 (1999): 738-
746.
FASE INFLAMATÓRIA - até 3 dias
após lesão

• A carência protéica prolonga a fase inflamatória da cicatrização,

consequentemente, aumenta o risco de infecção, diminui a síntese
do colágeno e a força tensil da ferida.
 PROTEÍNAS E AMINOÁCIDOS

• ↓ Ptn = inibe a fibroplasia, a síntese de colágeno e proteoglicanos e a

neoangiogênese;

• Demanda aumentada de proteína na fase inflamatória e de fibroplasia.

• Manter a dieta hiperproteica até 21 dias após (término da fase de

fibroplasia).
 PROTEÍNAS E AMINOÁCIDOS

 “Um paciente pós cirúrgico possui uma necessidade protéica

aumentada por conta do aumento da atividade metabólica,
produção de proteínas de fase aguda, em resposta ao estresse e
mobilização de aminoácidos do músculo para gliconeogêse
hepática.”

MacKay & Miller, 2003.

 PROTEÍNAS

• Proteína de soro de leite (WP) é capaz de reduzir os radicais de

oxigênio e aumentar os níveis de glutationa do antioxidante
restaurando os níveis de estresse oxidativo e citocinas
inflamatórias.

Ebaid et al. Lipids in Health and Disease 2011, 10:235.

 WHEY PROTEIN

• LACTOFERRINA

• Desempenha função fisiológica

importante, sequestrando o ferro;
• Melhora a biodisponibilidade e a absorção
2 de ferro.

MEISEL, H.; SCHLIMME, E. Milk proteins: precursors of bioactive peptides in milk proteins. Trends in Food Science and
Technology, 8: 41-43, 1990.
 CARBOIDRATOS
• Necessários para cicatrização;
• Processo de síntese de proteínas como colágeno;
• Evita o catabolismo proteico;
• Ingestão excessiva e de alto IG- eleva glicemia;
• Hiperglicemia – maior complicações pós cirúrgicas e incidência
de infecções - reduz imunidade – resposta reduzida na fase
inflamatória e inibição dos fibroblastos;
• Whey - melhora as respostas inflamatórias normais durante
cicatrização de feridas em ratos diabéticos, restaurando os
níveis de estresse oxidativo e citocinas inflamatórias;
• Hiperglicemia – AGEs.

Ebaid et al. Lipids in Health and Disease 2011, 10:235

J. Trauma. 2001; 51(3):540-4
FASE INFLAMATÓRIA - até 3 dias
após lesão
W6 E W9 – NA FASE INFLAMATÓRIA

• Ácidos oléico e linoléico podem ser utilizados em feridas como

agentes pró-inflamatórios durante a fase inflamatória do processo de
cicatrização, contribuindo para acelerar o processo de reparo.

(Hatanaka et al., 2005).

 FONTES DE W6

• Linhaça dourada
• Óleo de Milho
• Óleo de Girassol
• Ovos
• Nozes
 FONTES DE W9

Nozes, abacate, amêndoas, amendoim e macadâmia.

3 A 21 DIAS APÓS A LESÃO

SÍNTESE DE COLÁGENO E
ELASTINA!
Singer, Adam J., and Richard AF Clark. "Cutaneous wound healing." New England journal of medicine 341.10 (1999): 738-
746.
Singer, Adam J., and Richard AF Clark. "Cutaneous wound healing." New England journal of
medicine 341.10 (1999): 738-746.
 FASE DE FIBROPLASIA OU
PROLIFERATIVA
3°AO 21°DIA APÓS OPERAÇÃO
 VITAMINA E

 Período Pré-Operatório:
Fornecer fontes apenas na alimentação -> ação antioxidante
Suplementação: anticoagulante - inibe resposta inflamatória na fase
inflamatória e síntese de colágeno.

 Período Pós Operatório:

Suplementar apenas depois da fase inflamatória  acelera
cicatrização, evita escaras e cicatriz hipertrófica.

(LIMA; SERRA, 2002)

Nitric oxide–releasing nanoparticles accelerate wound healing by promoting fibroblast migration and collagen deposition."
The American journal of pathology 180.4 (2012): 1465-1473.
 VEGETAIS COM NITRATO
Rabanete, repolho chinês, endívia, funcho, alho poró
Aipo, agrião, salsinha, alface, beterraba, rúcula, espinafre.

Am J Clin Nutr 2009;90:1–10

Nitric Oxide 21 (2009) 77–91
 FASE DE FIBROPLASIA OU
PROLIFERATIVA
3°AO 21°DIA APÓS OPERAÇÃO

Modular inflamação!

A prolongação da fase inflamatória aumenta o risco de

complicações pós cirúrgicas.

Ômega 3 e manter imunomodulação!

 ÔMEGA 3

Anti-inflamatório – via ácido araquidônico.

Inativa o NFkappa B via de transdução de sinal, que media a produção

de TNF-α de macrófagos expostos a lipopolissacarídeos.

ω-3 ácidos gordos têm um efeito prejudicial sobre a cicatrização de

feridas quando utilizado na fase inflamatória- JPEN 1993; 17 : 519
 FASE DE FIBROPLASIA OU
PROLIFERATIVA
3°AO 21°DIA APÓS OPERAÇÃO

• Magnésio (0,905); • Vitamina C (0,367);

• Açafrão-da-índia (0,774);
• Betacaroteno (0,725);
• Vitamina A (0,58);
• Chás (0,552);
• Fibras alimentares (0,52);
• Vinhos (0,48);
• Quercetina (0,49);
• Luteolina (0,43);
• Vitamina E (0,401);
• Ácidos graxos ômega-3
(0,384);
• Vitamina D (0,342);
• Zinco (0,316);
• Vitamina B6 (0,286);
• Alho (0,27);
• Niacina (0,26);
• Ácido fólico (0,214);
• Gengibre (0,18);
• Daidzeína (0,17);
• Cianidina (0,13);
• Epicatequina (0,12);
J Nutr. 2009 December; 139(12): 2365–2372.
 ALIMENTOS E SUBSTÂNCIAS
ANTI-INFLAMATÓRIAS

Luteína

Baixo IG Cúrcuma
e CG longa

Lignanas Resveratrol

Antocianinas Catequinas

Quercetina
 BANANA!
• Leucocianidina, um constituinte presente em Musa sapientum.

• Aumenta a resistência da ferida e este aumento de força ferida por

inibição das MMPs a um aumento do nível de proteínas extracelulares
tais como diferentes tipos de colágeno e glicosaminoglicanos.

Singh, Amit, et al. "MMPs as Molecular Targets for Wound Healing by Musa sapientum: In-silico and In-vivo
Evidences." RESEARCH & REVIEWS: JOURNAL OF PHARMACOLOGY AND TOXICOLOGICAL STUDIES 2.1 (2014): 39-46.
21º DIA A 1 ANO PÓS CIRURGIA

Remodelação do colágeno
 FASE DE REMODELAÇÃO
21º DIA ATÉ1 ANO PÓS CIRURGIA

Effect of high advanced‐collagen tripeptide on wound healing and skin recovery after fractional photothermolysis treatment."
Clinical and experimental dermatology (2014).
 Evitar o Ômega 3!
Manter vitamina C, vitamina A e arginina
 COLÁGENO HIDROLISADO

• Contra indicado em casos de

queloide ou cicatriz hipertrófica;

• 5 a 10g/dia.

"Protein hydrolysates and tissue repair." Nutrition research reviews 24.02 (2011): 191-197.
 ABSORÇÃO NO EPITÉLIO
INTESTINAL

Somente aminoácidos livres???

• Absorção de alguns di e tripeptídeos.

• Abundância do transportador de oligopeptídeos (PEPT-1) nas

membranas (borda em escova).

• Alguns pequenos peptídeos, tais como a carnosina (beta-Ala-L-His),

foram absorvidos a partir do intestino delgado.

• Pro-Hyp (dipeptídeo – prolina/hidroxiprolina)???

Iwai K, Hasegawa T, Taguchi Y et al. J Agric Food Chem 2005; 53: 6531–6536.
Son DO, Satsu H, Kiso Y, Shimizu M. Biofactors 2004; 21: 395–398.
Adibi SA. Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2003; 285: G779–G788.
Ohara H, Matsumoto H, Ito K, Iwai K, Sato K.. J Agric Food Chem 2007; 55: 1532–1535.
DIPEPTÍDEO DO COLÁGENO PODE
SER ABSORVIDO

O Pro-Hyp pode ser

transportado em
pequenas células
epiteliais do intestino
delgado através da
H +  transportador
acoplado, PEPT-1.

Aito-Inoue M, Lackeyram D, Fan MZ, Sato K, Mine Y. J Pept Sci 2007; 13: 468–474.
EXPRESSÃO DE GENES PARA MEC

A expressão de genes relacionados com a matriz, incluindo

a COL1A1, COL3A1, COL4A1, ELN e has1-3 em fibroblastos
dérmicos cultivadas.

Somente Pro-Hyp.

OHARA, H. et al. (2010),. The Journal of Dermatology, 37: 330-338.

 COLÁGENO HIDROLISADO

• Aumento de ácido hialurônico.

• Expressão dos genes por meio do consumo de Pro-Hyp.
• Estímulo de fibroblastos.

Síntese de ácido hialurônico é regulado por genes

sintase ácido hialurônico (has1, 2 e 3). has1-3 são
regulados de forma independente.

OHARA, H. et al. (2010),. The Journal of Dermatology, 37: 330-338.

 EFEITOS DA LIPOASPIRAÇÃO
ASSOCIADA OU NÃO À ATIVIDADE
FÍSICA NO METABOLISMO E NA
REDISTRIBUIÇÃO DE GORDURA
CORPORAL

A lipoaspiração abdominal não induz a reposição do tecido adiposo

removido, mas desencadeia o crescimento compensatório de gordura
visceral que parece ser favorecido pela queda do gasto energético total e
não pelo aumento do consumo alimentar.
 O treinamento físico se mostra eficiente em prevenir
contra esse crescimento compensatório de gordura,
além de preservar o gasto energético total e melhorar a
sensibilidade à insulina.

 Esses dados sugerem a atividade física como

intervenção obrigatória após este tipo de cirurgia
estética, para evitar os possíveis efeitos deletérios em
longo prazo da redistribuição de gordura para a
cavidade visceral e da queda da adiponectinemia.

BENATTI, F. B. Efeitos da lipoaspiração associada ou não à atividade física no metabolismo e na

redistribuição de gordura corporal . Prêmio Henri Nestlé, 2012.
 Estudos experimentais – ratos obesos (induzidos com dieta rica em
gordura) apresentam aumento da lipogênese hepática após 7 dias da
lipoaspiração (região abdominal) e após 30 dias um aumento ainda maior
da lipogênese e circulação sérica de lipídios!

Dieta normo ou hipocalórica, de baixa

carga glicêmica e moderar lipídios!

Atividade física!

J Physiol Sci 2011 Jan; 61 (1): 55-63

 QUELOIDE
Estudo observacional:
• Em pacientes com queloide há menor concentração de zinco quando
comparado a paciente com cicatrizes normotróficas.
• Deficiência de ácidos graxos essenciais como Ômega 3 e uma dieta
pró inflamatória contribui na etiologia multifatorial das formações
queloide.

Louw, L. "Keloids in rural black South Africans. Part 3: a lipid model for the prevention and treatment of keloid formations."
Prostaglandins, leukotrienes and essential fatty acids 63.5 (2000): 255-262.
Louw, L. "Keloids in rural black South Africans. Part 1: general overview and essential fatty acid hypotheses for keloid
formation and prevention." Prostaglandins, leukotrienes and essential fatty acids 63.5 (2000): 237-245.
The keloid phenomenon: progress toward a solution. Clinical Anatomy , 20 (1), 3-14.

Especulações (estudo in vitro): quitosana, chá

verde e Centella asiática, estimulantes de óxido
nítrico e vitamina E.

Ferreira, Ângela CB, et al. "Keloids: a new challenge for nutrition." Nutrition reviews 68.7
(2010): 409-417.
 INGESTÃO HÍDRICA

• Hidratação no PO;
• Redução de edema e compensação de perdas hídricas corporais;
• Evitar o excesso de sódio!
DIETA PRÉ OP – PRÓTESE DE
MAMAS

Melhora da
elasticidade da
pele

Hidratação
Luteína +
zeaxantina +
prímula + colágeno

Prevenção de
Estrias
 CIRURGIAS ABDOMINAIS

Em cirurgias abdominais (abdominoplastia e miniabdominoplastia) a

dieta deve ser branda e isenta de alimentos causadores de gases.

Nabo
Rabanete Batata doce
Brócolis Amendoim
Repolho Sorvete
Cebola Leite e derivados
Alho Pimentão
Couve flor
Couve manteiga
Feijão
Ovos
Constipação?
Flatulência x suplementação de probióticos e FOS
 FUNÇÃO INTESTINAL
COMPROMETIDA?

• Cardápio laxativo
• Consumo de líquidos
• Probióticos!

Pool de lactobacillus – 3 bilhões

Fibergrum®- 2g
Shake – 30 doses
1 dose ao dia
Cápsulas – Aviar 30 doses
Consumir 1 dose ao dia.
 REDUÇÃO DE HEMATOMAS

Bromelina – 40 mg 3 a 4 vezes ao dia

 ↓ edema/dor/ tempo de recuperação;

 Ação anti-inflammatoria;
 ↑ taxa de reabsorção de hematomas;

"Nutritional support for wound healing." Alternative medicine review: a journal of clinical therapeutic 8.4 (2003): 359-377.

☞ Nunca usar no pré-operatório!

Fortschr Med . 1995; 113: 303-306

AGEs – prejudicam cicatrização!
Evitar em todas as fases – pp na
fase de fibroplasia

Especialmente em diabéticos!

 O colágeno é o principal alvo de glicação, o que leva a

ligações cruzadas não enzimáticas (AGEs).

Gautieri, Alfonso, et al. "Age-and diabetes-related nonenzymatic crosslinks in collagen fibrils: Candidate amino acids involved
in Advanced Glycation End-products." Matrix Biology 34 (2014): 89-95.
 A dieta é considerada atualmente a mais importante
fonte exógena do AGEs.

Rev. Nutr. vol.22 no.1 Campinas Jan./Feb. 2009

 GLICAÇÃO (AGE’s)
Métodos de preparo que utilizam temperaturas superiores a
170°C: maior formação de AGEs

Temperaturas em torno de 100°C por períodos curtos de tempo e

em presença de umidade: menor conteúdo de AGEs.
 Alimentação Anti-AGE’s
Alimentação Anti-AGE’s:

Antioxidantes

Carnosina Silimarina

Carcinina Resveratrol
 ANTI AGEs
Algumas substâncias demonstraram efeitos anti AGEs:

• Piridoxamina (porco e vitela)

• Alilcisteína (componente do extrato de alho)
• Extratos vegetais
• Compostos fenólicos
• Vitaminas C e E
• Tiamina
• Taurina
• Carnosina

(HOBART et al., 2004)

 CONSIDERAÇÕES

 Os estudos avaliam a nutrição da reparação tecidual,

cicatrização de feridas e redução das complicações pós
cirúrgicas.

 Literatura que relaciona nutrição com cirurgias plásticas

é escassa!

 Mais estudos que relacionem a nutrição em distintos

procedimentos cirúrgicos estéticos são necessários!
  De qualquer forma, já está consolidado que:
A deficiência nutricional aumenta risco de complicações
pós cirúrgicas e retarda o reparo tecidual

 O nutricionista deve aprimorar-se na área a fim de

atender a demanda no país onde há o maior número de
procedimentos cirúrgicos estéticos no mundo!
 Obrigada!

www.institutoanapaulapujol.com
www.anapaulapujol.com.br