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Código FAA 01

FICHA DE ANÁLISE DE ACIDENTES Revisão


00
12/08/2019

Mês:
RELATÓRIO DE OCORRÊNCIA Emissão:
Nome do Funcionário: Matrícula: Idade: Sexo: Estado Civil:

Função: Setor: Admissão:

Data da Ocorrência: Hora: Dia da Semana: Líder:

Acidentou-se Anteriormente na Empresa? Quantas Vezes? Quais lesões sofridas?


SIM NÃO

Descrição da Ocorrência: (Versão da Vítima)

Local da Lesão
Diagnóstico da Lesão:
Cabeça

Olhos

Tórax

M. Sup.

M. Inf.

D. Partes
Conduta: Nível do Acidente:

CAT: SIM NÃO


Utilizava Equipamento de Proteção Individual: Quais? Ou porquê não utilizava?

SIM NÃO

Estava só? Quantos Acomp. ? Tinha Prática? Recebeu Treinamento?

SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

Testemunhas:

Nome: Matrícula: Função:

Nome: Matrícula: Função:


PROVIDÊNCIAS – SEGURANÇA DO TRABALHO

INVESTIGAÇÃO DA OCORRÊNCIA
Descrição da Ocorrência:

Causa Apurada / Evidências:

Mão de Obra Método

Material / Equipamento Meio - Ambiente

Medidas Propostas:

Assinaturas:

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Funcionário Liderança

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Segurança do Trabalho Membros CIPA