Problema 2 – O crescimento e o desenvolvimento começam intra-útero.

Objetivo 1: Revisar os principais eventos do segundo trimestre gestacional (13ª semana em diante).

MOORE, Keith L. Embriologia Clínica. p 98.

Uma notável mudança que ocorre no período fetal é a diminuição relativa do crescimento da cabeça em
comparação com o resto do corpo. Períodos de crescimento contínuos se alternam com intervalos prolongados
de ausência de crescimento.

Viabilidade dos fetos (capacidade de sobreviver no meio extrauterino): geralmente, fetos pesando menos de
500g (ou cuja idade de fecundação seja menor que 22 semanas) raramente sobrevivem; mesmo fetos nascidos
entre 26 e 28 semanas têm dificuldade de sobreviver, princ. pq os sistemas resp. e nerv. central ainda não estão
completamente formados; muitas crianças nascem a termo mas com baixo peso por causa do retardo do
crescimento intrauterino (IUGR – intrauterine growth restriction); alguns que nascem com menos de 500g
poderão sobreviver se receberem cuidados adequados, estes fetos são denominados crianças com peso
extremamente baixo ao nascimento (imaturas); a maioria dos fetos que nascem com peso entre 1500 e 2500 g
sobrevive, mas pode apresentar complicações (crianças prematuras); a prematuridade é uma das causas mais
comuns de morbidade e morte perinatal.

Estimativa da idade fetal: Através do ultrassom pode-se medir o comprimento topo da cabeça-nádegas (CR), a
cabeça e o comprimento do fêmur para avaliar a idade fetal. Tempo de gestação: tempo transcorrido calculado
a partir do primeiro dia do último período menstrual normal (UPMN).

Trimestres da gestação: No primeiro trimestre, já se formaram todos os principais sistemas. No segundo, o feto
cresce o suficiente em tamanho, o que torna possível a visualização d detalhes anatômicos na ultrassonografia.
No início do terceiro, o feto pode sobreviver, caso nasça prematuramente. Mas é a partis da 35ª semana,
quando pesa cerca de 2500 g (peso este usado para definir o grau de maturidade fetal), que o feto geralmente
sobrevive se nascer prematuramente.

No 1º trimestre , a avaliação do CR é o método preferencial para estimar a idade fetal, pois há pouca
variabilidade no tamanho do feto.
No 2º e 3º trimestres, as medidas básicas identificadas pelo ultrassom são: diâmetro biparietal (DBP);
circunferência da cabeça, circunferência abdominal, comprimento do fêmur e comprimento do pé.

O segundo trimestre gestacional

Da 13ª à 16ª semana: cresc. mt rápido, com 16 semanas a cabeça já é relativamente menor do que na 12ª,
membros inferiores ficam mais compridos; os movimentos dos membros (que começam no período
embrionário)tornam-se coordenados a partir da 14ª semana, a mãe ainda não os percebe, mas pode ser
visualizado através da ultrassonografia; a ossificação do esqueleto do feto é ativa, no início da 16ª semana já é
possível visualizar os ossos nas imagens de ultrassom; movimentos lentos dos olhos ocorrem na 14ª semana;
com 16 semanas, os ovários já se diferenciaram e contém folículos primordiais com ovogônias; a genitália
externa pode ser reconhecida entre 12 e 14 semanas; com 16 semanas, os olhos ocupam uma posição anterior
na face; orelhas externas já estão próximas de sua posição definitiva de ambos os lados da cabeça.

Da 17ª à 20ª semana: o crescimento fica mais lento, mas o feto ainda aumenta o CR em cerca de 50mm;
movimentos fetais (pontapés) são percebidos com maior frequência pela mãe; a pele está coberta por um
material gorduroso, com aspecto de queijo (verniz caseosa); com 20 semanas são visíveis as sobrancelhas e os
cabelos; com 20 semana, geralmente, está coberto por uma penugem muito delicada (lanugo), que ajuda a
manter a verniz caseosa presa à pele; formação da gordura parda; com 18 semanas, o útero já está formado e a
canalização da vagina já começou; com 20 semanas os testículos começam a descer, mas ainda estão
localizados na parede abdominal posterior.

Da 21ª à 25ª semana: há um ganho substancial de peso, e o feto já está bem proporcionado; 21 semanas –
movimentos rápidos dos olhos; 22 a 23 semanas – piscar por sobressalto; 24 semanas – pneumócitos tipo II
começam a secretar o surfactante, presença das unhas dos dedos das mãos; embora um feto de 22 a 25
semanas nascido prematuramente possa sobreviver caso receba cuidados intensivos, ele pode morrer, pois seu
sistema respiratório ainda é imaturo.

Da 26ª à 29ª semana: se nascer prematuramente costuma viver caso receba cuidados intensivos, pois os
pulmões e os vasos pulmonares já alcançaram um desenvolvimento suficiente para realizar trocas gasosas
adequadas. O SNC já amadureceu a ponto de dirigir os movimentos resp. rítmicos e de controlar a temperatura
do corpo. Com 26 semanas as pálpebras já estão abertas e o lanugo e os cabelos já estão bem desenvolvidos. A
quantidade de gordura subcutânea aumenta consideravelmente. O baço fetal torna-se um lugar importante de
hematopoese. A eritropoese no baço termina com 28 semanas, quando a medula óssea torna-se o principal local
deste processo.

Da 30ª à 34ª semana: pele rosada e lisa, membros superiores e inferiores parecem gordos; fetos com 32
semanas e mais velhos geralmente sobrevivem quando nascem prematuramente; qnd um feto com peso normal
nasce nesse período, ele é considerado prematuro pela data, em oposição aos que são prematuros pelo peso.
Da 35ª à 38ª semana: com 35 semanas seguram-se com firmeza e se orientam espontaneamente à luz; com 36,
as circunferências da cabeça e do abdome são quase iguais, depois esta se torna maior. Quando a termo, os
fetos normais geralmente pesam cerca de 3400 g e têm medida CR de 360 mm; o feto ganha cerca de 14 g por
dia.

Objetivo 2: Conhecer os fatores que influenciam o desenvolvimento e o crescimento fetal.

Acredita-se que a insulina, fatores de crescimento semelhantes à insulina, hormônio de crescimento humano e
alguns polipeptídios pequenos (como a somatomedina C) estimulem o crescimento fetal. Muitos fatores podem
influenciar o crescimento pré-natal: maternos, fetais e ambientais.

Em geral, fatores que atuam durante toda a gravidez (como tabagismo e consumo de álcool), tendem a fazer
com que crianças tenham IUGR ou sejam pequenas para a idade gestacional (PIG), enquanto fatores que atuam
durante o último trimestre, como a desnutrição materna, geralmente fazem com que elas tenham peso
reduzido, mas com comprimento e tamanho da cabeça normais.

Tabagismo, gravidez múltipla, álcool e drogas ilícitas, fluxo sanguíneo uteroplacentário e fetoplacentário
deficiente, fatores genéticos e retardo do crescimento.

O controle pré-natal periódico desde o primeiro trimestre e durante toda a gestação, é fundamental para
identificar os fatores de risco do retardo de crescimento intrauterino.

O crescimento em comprimento e o peso do feto seguem o mesmo padrão, entretanto, o pico da velocidade de
ganho ponderal é atingindo mais tarde, por volta da 32ª semana (terceiro trimestre). Entre a 34ª e a 36ª
semana, a velocidade de crescimento do feto começa a diminuir devido a influência do espaço da cavidade
uterina que vai se tornando completamente ocupado. Fetos gemelares diminuem a sua velocidade de
crescimento mais cedo que o feto único, e isso ocorre quando a soma do peso dos dois fetos é aproximado ao
peso do feto único com 36 semanas.

A importância prática desse mecanismo de desaceleração do crescimento intra-uterino é que permite a uma
criança geneticamente grande crescer no útero de uma mulher pequena e apresentar peso de nascimento nos
percentis (ver o conceito de percentil no anexo 1) mais baixos do que deveria ter pelo seu potencial genético de
crescimento. São portanto, crianças geneticamente grandes nascidas de mães pequenas que a partir dos
primeiros meses de vida alcançam percentis de crescimento mais altos; por outro lado, crianças geneticamente
pequenas nascidas de mães grandes tendem a direcionarem-se para percentis mais baixos. Isso tem uma
implicação prática grande, pois durante os 18 primeiros meses de vida muitos bebês podem mudar seu canal de
crescimento para comprimento e peso, mesmo sem a ocorrência de patologias ou alterações na sua nutrição.

A altura materna é de grande importância em Saúde Pública por ser um marcador da história nutricional da mãe
e apresentar forte associação com o baixo peso do recém-nascido. Crianças filhas de mães com altura inferior a
1,50 metros apresentam risco elevado de baixo peso ao nascer. Essa associação é mais marcante nas famílias
de baixa renda (menos de seis salários mínimos de renda familiar). Também é um fator de risco para o parto
assistido devido a desproporção céfalo-pélvica.

Vários fatores podem influir negativamente no crescimento intrauterino, sendo que, no nosso meio, os mais
importantes são: o fumo, o álcool e outras drogas, a hipertensão arterial, as doenças infecciosas crônicas, as
doenças sexualmente transmissíveis, o estado nutricional da gestante, o curto intervalo interpartal (menor do
que dois anos), a elevada paridade, a idade materna (<19 anos e >35 anos), a gestação múltipla e as anomalias
congênitas. Por essa razão, são chamados fatores de risco para baixo peso ao nascer (<2.500g). Muitos desses
fatores têm causas socioeconômicas e podem ser prevenidos com uma boa cobertura por parte dos serviços de
saúde e controle pré-natal. Os bebês de baixo peso ao nascer podem ser apenas bebês prematuros, assim
classificados porque não completaram seu tempo normal de gestação e, portanto, de seu crescimento intra-
uterino, sendo chamados de bebês com peso adequado para a idade gestacional (AIG). No entanto, podem ser
também bebês à termo (=>37 semanas) que não tiveram bom crescimento no útero, ou seja, apresentam
retardo de crescimento, sendo chamados de pequenos para a idade gestacional (PIG).

Pode ocorrer que bebês prematuros sejam também pequenos para a idade gestacional. Outros bebês podem ser
grandes para a sua idade gestacional (GIG), como ocorre com bebês filhos de mães diabéticas.

Fatores fetais restritivos: desnutrição materna, nível sócio-econômico-cultural, uso de drogas lícitas e ilícitas,
doenças maternas obstétricas e intercorrentes, medicamentos, radiações, gemelaridade. Listam-se também
como atuantes os fatores placentários (placenta circunvalada, tumores, artéria umbilical única e anomalias de
implantação).

Fatores fetais facilitadores: insulina, somatomedinas e fatores específicos do crescimento.

O CIUR simétrico é caracterizado pela redução proporcional do crescimento da cabeça e do abdome fetal,
causado por fatores que agem precocemente na gravidez provocando diminuição da multiplicação e
crescimento celular.
O CIUR assimétrico é resultante da ação de fatores que atuam mais tardiamente na gravidez, afetando o
crescimento celular e o depósito de gorduras, levando a uma redução da circunferência abdominal com
circunferência cefálica normal. A redução do abdome também é explicada pela diminuição do fígado,
conseqüente à diminuição do aporte de glicose por insuficiência placentária.

A insuficiência placentária leva ao fenômeno de centralização fetal, que consiste na manutenção de oxigenação
e nutrição do sistema nervoso central através da vasoconstrição periférica, com diminuição de fluxo sangüíneo
para órgãos menos nobres (circulação periférica, fígado e rins) e aumento de fluxo para o cérebro.

O reconhecimento do tipo de retardo de crescimento é importante, pois auxilia no diagnóstico da causa. No CIUR
simétrico, causas freqüentes são exposição química, infecção viral, anormalidades no desenvolvimento celular e
aneuploidias. O CIUR assimétrico é comum na insuficiência placentária associada com hipertensão e diabete
gestacional.

Os fatores de risco para crescimento fetal restrito são:

• Mães constitucionalmente pequenas;

• Pouco ganho de peso na gestação;
• Fatores nutricionais - anemia;
• Fatores sócio-econômicos;
• Infecções fetais - virais, bacterianas, protozoonoses e espiroquetoses. Implicam em 10% dos casos de CIUR. As
mais conhecidas são causadas pela rubéola e citomegalovírus. O citomegalovírus provoca diretamente a citólise
e perda funcional celular. Na rubéola, a infecção causa insuficiência vascular, danos ao endotélio vascular e
diminui a divisão celular;
• Malformações congênitas - principalmente malformações cardiovasculares e anencefalia. A espinha bífida está
associada a fetos pequenos, porém não é causadora de CIUR. As desordens das cartilagens e dos ossos, como a
osteogênese imperfeita e as condrodistrofias, também são responsáveis por CIUR;
• Anomalias cromossomiais - o crescimento fetal restrito mais severo é encontrado na trissomia do 18. Na
trissomia do 21 e do 13 não é tão grave. Na síndrome de Turner e na síndrome de Klinefelter é insignificante. A
trissomia do 16 é a mais comum causa de abortos espontâneos com inexplicável restrição de crescimento
precoce;
• Agentes químicos - anticonvulsionantes, álcool, fumo, narcóticos e cocaína;
• Doenças vasculares - pré-eclampsia;
• Insuficiência renal crônica;
• Hipóxia crônica;
• Anomalias do cordão e da placenta - placenta prévia, placenta circunvalada, hematoma placentário,
corioangiomas;
• Gestações múltiplas;
• Síndrome do anticorpo antifosfolipídio.

A adaptação vascular induzida pela placenta acontece em dois estágios, um no primeiro e outro no segundo
trimestre de gestação, configurando a primeira e a segunda onda de invasão do trofoblasto.

O início da primeira onda ocorre na quinta semana de gestação11. Neste processo, as arteríolas espiraladas
sofrem infiltração intersticial e endovascular das células trofoblásticas, com vasodilatação e progressiva
substituição da camada íntima por material fibrinóide. Nesta etapa, as alterações estão limitadas ao endotélio
do segmento intradecidual7,10,12.

Na segunda onda, entre a 16ª e a 20ª semana de gestação, a invasão progride para segmentos mais profundos,
na intimidade do miométrio. A camada músculo-elástica das arteríolas espiraladas é substituída por tecido
fibrinóide e fibroso, transformando-se nas artérias útero-placentárias7,10.

Causa da insuficiência placentária: A migração incompleta do trofoblasto explica a insuficiência placentária e a

seqüência de eventos relacionados à má adaptação circulatória na gestação 7,8. Neste modelo, os efeitos serão
percebidos em intensidades diferentes: na mãe, pelas síndromes hipertensivas; no ambiente intra-uterino, pelo
oligoâmnio, aceleração de maturidade, infartos e descolamentos placentários, e, no feto, pela restrição de
crescimento e fenômenos de redistribuição de fluxo sangüíneo, incluindo o mecanismo de centralização.

A insuficiência vascular placentária parece decorrer de inadequada interação entre trofoblasto e tecidos
uterinos, provocando alterações qualitativas e quantitativas das arteríolas espiraladas do leito placentário 10. As
modificações fisiológicas ficam restritas ao segmento decidual, não sendo observadas na porção miometrial das
arteríolas espiraladas. Portanto, não ocorre a segunda onda de invasão trofoblástica 9,11.

Objetivo 3: Conhecer o protocolo do MS para pré-natal.

Na primeira consulta de pré-natal deve ser realizada anamnese, abordando aspectos epidemiológicos, além dos
antecedentes familiares, pessoais, ginecológicos e obstétricos e a situação da gravidez atual. O exame físico
deverá ser completo, constando avaliação de cabeça e pescoço, tórax, abdômen, membros e inspeção de pele e
mucosas, seguido por exame ginecológico e obstétrico. Nas consultas seguintes, a anamnese deverá ser
sucinta, abordando aspectos do bem-estar materno e fetal. Inicialmente, deverão ser ouvidas dúvidas e
ansiedades da mulher, além de perguntas sobre alimentação, hábito intestinal e urinário, movimentação fetal e
interrogatório sobre a presença de corrimentos ou outras perdas vaginais.

ROTEIRO DA PRIMEIRA CONSULTA

I. História clínica (observar cartão da gestante)
• Identificação:
– nome; número do SISPRENATAL; idade; cor; naturalidade; procedência; endereço atual; unidade de referência.
• Dados socioeconômicos;
• Grau de instrução;
• Profissão/ocupação;
• Estado civil/união;
• Número e idade de dependentes (avaliar sobrecarga de trabalho doméstico);
• Renda familiar;
• Pessoas da família com renda;
• Condições de moradia (tipo, nº de cômodos);
• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo);
• Distância da residência até a unidade de saúde;
• Antecedentes familiares:
– hipertensão arterial; diabetes mellitus; doenças congênitas; gemelaridade; câncer de mama e/ou do colo
uterino; hanseníase; tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);
doença de Chagas; parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.
• Antecedentes pessoais:
– hipertensão arterial crônica; cardiopatias, inclusive doença de Chagas; diabetes mellitus; doenças renais
crônicas; anemias; distúrbios nutricionais (desnutrição, sobrepeso, obesidade); epilepsia; doenças da tireóide e
outras endocrinopatias; malária; viroses (rubéola, hepatite); alergias; hanseníase, tuberculose ou outras doenças
infecciosas; portadora de infecção pelo HIV (em uso de retrovirais? quais?); infecção do trato urinário; doenças
neurológicas e psiquiátricas; cirurgia (tipo e data); transfusões de sangue.
• Antecedentes ginecológicos:
– ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade); uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por
quanto tempo e motivo do abandono); infertilidade e esterilidade (tratamento); doenças sexualmente
transmissíveis (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro); doença inflamatória pélvica; cirurgias
ginecológicas (idade e motivo); mamas (alteração e tratamento); última colpocitologia oncótica (papanicolau ou
“preventivo”, data e resultado).
• Sexualidade:
– início da atividade sexual (idade da primeira relação); dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);
prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores; número de parceiros da gestante e de seu parceiro,
em época recente ou pregressa; uso de preservativos masculino ou feminino (uso correto? uso habitual?).
• Antecedentes obstétricos:
– número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme); número de partos
(domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas – indicações); número de abortamentos
(espontâneos, provocados, causados por DST, complicados por infecções, curetagem pós-abortamento); número
de filhos vivos; idade na primeira gestação; intervalo entre as gestações (em meses); isoimunização Rh; número
de recém-nascidos: pré-termo (antes da 37ª semana de gestação), pós-termo (igual ou mais de 42 semanas de
gestação); número de recém-nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g; mortes
neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos); mortes neonatais tardias: entre sete e
28 dias de vida (número e motivo dos óbitos); natimortos (morte fetal intra-útero e idade gestacional em que
ocorreu); recém-nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, ex-sangüíneo-transfusões; intercorrências ou
complicações em gestações anteriores (especificar); complicações nos puerpérios (descrever); história de
aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).
• Gestação atual:
– data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação – DUM (anotar certeza ou dúvida); peso prévio e altura;
sinais e sintomas na gestação em curso; hábitos alimentares; medicamentos usados na gestação; internação
durante essa gestação; hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas; ocupação habitual
(esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente nocivos, estresse); aceitação ou
não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for adolescente.
II. Exame físico
• Geral:
– determinação do peso e da altura; medida da pressão arterial (técnica no item 8.3); inspeção da pele e das
mucosas; palpação da tireóide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou outras
anormalidades); ausculta cardiopulmonar; determinação da freqüência cardíaca; exame do abdômen; exame
dos membros inferiores; pesquisa de edema (face, tronco, membros).
• Específico (gineco-obstétrico):
– exame de mamas (realizar orientações para o aleitamento materno em diferentes momentos educativos,
principalmente se for adolescente. Nos casos em que a amamentação estiver contra-indicada – portadoras de
HIV/HTLV –, orientar a mulher quanto à inibição da lactação (mecânica e/ou química) e para a aquisição da
fórmula infantil); palpação obstétrica e identificação da situação e apresentação fetal; medida da altura uterina;
ausculta dos batimentos cardíacos fetais; inspeção dos genitais externos; exame especular (a. inspeção das
paredes vaginais; b. inspeção do conteúdo vaginal; c. inspeção do colo uterino; d. coleta de material para exame
colpocitológico (preventivo de câncer), se houver indicação, e para a pesquisa de infecção por clamídia e
gonococo, se houver sinais de inflamação e corrimento cervical mucopurulento); toque vaginal; o exame físico
das adolescentes deverá seguir as orientações do Manual de Organização de Serviços para a Saúde dos
Adolescentes.
III. Exames complementares
Na primeira consulta solicitar:
– dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);
– grupo sangüíneo e fator Rh;
– sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo à 30ª semana;
– glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;
– exame sumário de urina (Tipo I): repetir próxima à 30ª semana;
– sorologia anti-HIV, com o consentimento da mulher após o “aconselhamento pré-teste” (ver item IV);
– sorologia para hepatite B (HBsAg, de preferência próximo à 30ª semana de gestação);
– sorologia para toxoplasmose (quando houver disponibilidade para realização).
Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima em algumas situações especiais:
– protoparasitológico: solicitado na primeira consulta, sobretudo para mulheres de baixa renda;
– colpocitologia oncótica (papanicolau), se a mulher não a tiver realizado nos últimos três anos ou
se houver indicação;
– bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas
mulheres com antecedente de prematuridade;
– sorologia para rubéola;
– urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática, em que exista disponibilidade para
esse exame;
– ultra-sonografia obstétrica realizada precocemente durante a gestação nas unidades já
estruturadas para isso, com o exame disponível.

IV. Condutas:
– cálculo da idade gestacional e data provável do parto;
– avaliação nutricional;
– fornecimento de informações necessárias e respostas às indagações da mulher ou da família;
– orientação sobre sinais de riscos e assistência em cada caso;
– referência para atendimento odontológico;
– encaminhamento para imunização antitetânica (vacina dupla viral), quando a gestante não estiver
imunizada;
– referência para serviços especializados na mesma unidade ou unidade de maior complexidade, quando
indicado (mesmo com referência para serviço especializado, a mulher deverá continuar sendo acompanhada,
conjuntamente, na unidade básica);

ROTEIRO DAS CONSULTAS SUBSEQÜENTES

• Revisão da ficha pré-natal;
• Anamnese atual sucinta;
• Verificação do calendário de vacinação.
I. Controles maternos:
– cálculo e anotação da idade gestacional;
– determinação do peso para avaliação do índice de massa corporal (IMC). Anotar no gráfico e observar
o sentido da curva para avaliação do estado nutricional;
– medida da pressão arterial (observar a aferição da PA com técnica adequada);
– palpação obstétrica e medida da altura uterina. Anotar no gráfico e observar o sentido da curva para
avaliação do crescimento fetal;
– pesquisa de edema;
– verificação dos resultados dos testes para sífilis (VDRL e confirmatório, sempre que possível) e, no
caso de resultado positivo, o esquema terapêutico utilizado (na gestante e em seu parceiro), além do
resultado dos exames (VDRL) realizados mensalmente para o controle de cura;
– avaliação dos outros resultados de exames laboratoriais.
II. Controles fetais:
– ausculta dos batimentos cardíacos;
– avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.
III. Condutas:
– interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais com
solicitação de outros, se necessários;
– tratamento de alterações encontradas, ou encaminhamento, se necessário;
– prescrição de suplementação de sulfato ferroso (60 mg de ferro elementar/ dia) e ácido fólico (5
mg/dia);
– orientação alimentar;
– acompanhamento das condutas adotadas em serviços clínicos especializados (a mulher referenciada
ao serviço especializado deverá continuar sendo acompanhada pela equipe da atenção básica);
– realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos (os grupos educativos para
adolescentes devem ser exclusivos dessa faixa etária, abordando temas de interesse do grupo.
Recomenda-se dividir os grupos em faixas de 10–14 anos e de 15–19 anos, para obtenção de
melhores resultados);
– agendamento de consultas subseqüentes.

CONSULTAS
Durante o pré-natal, deverá ser realizado o número mínimo de seis consultas, preferencialmente, uma no
primeiro trimestre, duas no segundo trimestre e três no último trimestre.
A maior freqüência de visitas no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intercorrências
clínico-obstétricas mais comuns nesse trimestre, como trabalho de parto prematuro, pré-eclâmpsia e eclâmpsia,
amniorrexe prematura e óbito fetal.
O acompanhamento da mulher, no ciclo grávido-puerperal, deve ser iniciado o mais precocemente possível e só
se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta de puerpério.

O ideal é que todas as mulheres sigam corretamente o calendário de vacinação, antes de engravidarem.
Assim, já estariam imunizadas contras as principais doenças e passariam uma gestação tranqüila e sem riscos.
O calendário de vacinação da gestante consiste em administrar três doses da vacina dT (dupla adulto contra
difteria e tétano), com intervalos de dois meses entra a mesmas. Para melhor proteção ao bebê, a terceira dose
deve ser aplicada até duas semanas antes do parto.
No calendário de vacinação da gestante, pode ser incluída vacina contra hepatite B, desde que indicada pelo
médico ginecologista.
Não há nenhuma evidência de que a administração em gestantes de vacinas de vírus inativados ou de bactérias
mortas, toxóides (toxóide tetânico e toxóide diftérico) e de vacinas constituídas por componentes de agentes
infecciosos (vacina contra infecção meningocócica e vacina contra hepatite B, por exemplo) acarrete qualquer
risco para o feto (Manual de Vacinação, 2001).

As vacinas vivas (vacina contra sarampo, contra rubéola, contra caxumba, contra febre amarela, BCG) são
contra-indicadas em gestantes. Contudo, quando for muito alto o risco de ocorrer à infecção natural pelos
agentes dessas doenças (viagens a áreas endêmicas ou vigência de surtos ou epidemias), devem-se avaliar
cada situação, sendo válido optar-se pela vacinação quando o benefício for considerado maior do que o possível
risco (Manual de Vacinação, 2001).
Grávida comunicante de caso de sarampo, com condição imunitária desconhecida, deve receber imunoglobulina
humana normal (imunização passiva) (Manual de Vacinação, 2001).

Após a vacinação com vacinas de vírus vivos recomenda-se evitar a gravidez durante um mês. Entretanto, se a
mulher engravidar antes desse prazo, ou se houver aplicação inadvertida durante a gestação, o risco é apenas
teórico, e assim não se justifica o aborto em nenhum desses casos (Manual de Vacinação, 2001).