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DOENÇA PERIODONTAL COMO RISCO PARA DOENÇA SISTÊMICA

PERIO COM RISCO PARA DOENÇA CARDIOVASCULAR

Diversos estudos comparando um grupo controle e pacientes que tiveram infarto agudo do
miocárdio demonstram que há uma associação altamente significativa entre saúde dental
deficiente e infarto agudo do mio. Essa associação foi independente de outros fatores de risco
para ataque cardíaco (idade, colesterol, hipertensão, diabetes....).

Uma vez que as infecções periodontais promovem bacteremias de baixo grau e endotoxemias
em pacientes afetados, efeitos sistêmicos na fisiologia vascular, através dessa exposição,
parecem biologicamente plausíveis. Quatro vias específicas foram propostas para explicas essa
plausibilidade entre doença cardio e perio. Essas vias incluem: EFEITO BACTERIANO DIRETO
NAS PLAQUETAS, RESPOSTAS AUTO IMUNES, INVASÃO E/OU ENTRADA DE BACTÉRIAS EM
CÉLULAS ENDOTELIAIS E MACRÓFAGOS, e EFEITOS ENDÓCRINOS DE MEDIADORES PRÓ-
INFLAMATÓRIOS.

Na primeira via, bacterias como P. gingivalis e S. sanguis expressam fatores de virulência


chamados "proteínas associadas à agregação plaquetária" que induzem agregação plaquetária.

Na segunda via, foram identificados anti-corpos que apresentam reação cruzada com bactérias
periodontais e proteínas de choque térmico.

Na terceira via, foi comprovado que P gingivalis podem invadir células endoteliais cardíacas e
aórticas através de fímbrias. E muitos estudos identificaram odontopatógenos em tecidos
ateromatosos. E além disso, macrófagos incubados com P. gingivalis e LDL englobam a bactéria
intracelularmente e se transformam em células gordurosas.

Na última via, mediadores pró inflamatórios estimulam efeitos endócrinos em tecidos


vasculares, e estudos mostram consistentemente valores elevados de CRP e fibrinogênio em
pacientes periodontalmente doentes.

PERIODONTITE COMO RISCO PARA DESFECHOS ADVERSOS DA GRAVIDEZ

Os desfechos adversos da gravidez relacionados a perio são: nascimento prematuro,


nascimento do bebê com baixo peso, aborto ou perda prematura e pré-eclâmpsia. A pré-
eclâmpsia e o parto prematuro são as maiores causas de morbidade e mortalidade maternal e
pré-natal.

Entre os fatores de riscos conhecidos para o nascimento de bebês de baixo peso estão: baixa
idade materna, drogas, uso de álcool e tabagismo, estresse materno, caráter genético e
infecções do trato genitourinário. Existe uma grande evidência de que a infecção pode causar
parto prematuro.

Foi observada que a doença periodontal é composta por uma infecção anaeróbia Gram-
negativa e tem um grande potencial para causar bacteremias em pacientes com D.P.

Diversos estudos demonstram que mães com D.P. podem ter mais chance de desenvolver
parto prematuro. Essa condição é possível pois a exposição materna aos patógenos
periodontais pode gerar respostas para início de inflamação e o feto pode responder com um
aumento de mediadores inflamatórios e posteriormente há uma ruptura prematura das
membranas, causando parto prematuro, baixo peso do bebê, pré-eclâmpsia etc.

A pré-eclâmpsia é uma desordem hipertensiva comum da gravidez, contribuindo para


morbidade e mortalidade infantil. Autores sugerem que a exposição à D.P. na mãe pode levar
a pré-eclâmpsia. Muitos estudos demonstraram relação com D.P. e pré-eclâmpsia, porém
ainda há estudos investigativos.

PERIODONTITE COMO RISCO PARA COMPLICAÇÕES DIABÉTICAS

O diabetes mellitus é uma doença multifatorial comum que envolve fatores genéticos,
ambientais e comportamentais. Essa condição crônica é marcada por defeitos do metabolismo
da glicose que produz hiperglicemia nos pacientes. O diabetes mellitus é classificado em dois
tipos. Nos pacientes com diabetes tipo 1 (insulino-dependentes), há um defeito que destrói
células beta pancreáticas. Esse pacientes produzem quantidades insuficientes do hormônio
insulina para homeostasia. Ao contrário, pacientes com diabetes tipo 2 ( não-insulino
-dependentes) apresentam defeito na molécula insulina ou no seu receptor. No tipo 2, as
células não respondem ou são resistentes à estimulação insulínica.

Os sinais e sintomas da diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia, prurido, fraqueza e fadiga.
O diabetes no estágio final é caracterizado por problemas em muitos sistemas dos órgãos,
incluindo doença macro e micro-vascular (aterosclerose), retinopatia, nefropatia, neuropatia e
doença periodontal.

Consequentemente, a hiperglicemia crônica no diabetes resulta na glicosilação irreversível e


não enzimática das proteínas do corpo.

Há muitos estudos indicando a diabetes como fator de risco para D.P., porém, são de extrema
importância dados que surgiram indicando que a presença de periodontite ou infecção
periodontal pode aumentar o risco de complicações diabéticas, principalmente o controle
glicêmico deficiente. Alguns estudos comprovaram que a D.P. é um risco para a mortalidade
cardíaca e renal em pessoas com diabetes.

PERIODONTITE COMO RISCO PARA INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS

As doenças respiratórias contribuem consideravelmente para a morbidade e mortalidade na


população humana. A pneumonia bacteriana é adquirida tanto na comunidade como no
ambiente hospitalar (nosocomial). Usualmente, a pneumonia adquirida na comunidade é
causada por bactérias que residem na mucosa orofaríngea (S. pneumoniae e H. influenzae). Ao
contrário, a pneumonia adquirida em hospitais é causada por bactérias de dentro do hospital
ou ambientes de cuidados da saúde, tais como bacilos Gram-negativos (P. aeruginosa e S.
aureus).

A DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é outra doença respiratória grave comum,
caracterizada pela obstrução crônica do fluxo de ar com produção excessiva de escarro
resultante de bronquite crônica e/ou enfisema.
Em 1992, autores começaram a investigar e propuseram que a infecção oral e/ou a
periodontal podem aumentar o risco de pneumonia bacteriana ou DPOC. Foi demonstrado que
os patógenos respiratórios típicos colonizam a placa dentária de pacientes hospitalizados em
unidades de tratamento intensivo e atendidos por enfermagem domiciliar. Os dentes podem
servir como reservatórios para a colonização de patógenos e subsequente pneumonia
nosocomial.
CIRURGIA PERIODONTAL: ACESSO CIRÚRGICO

As técnicas cirúrgicas devem ser bem avaliadas considerando o fato de poderem facilitar a
remoção dos depósitos subgengivais, o controle de placa pelo paciente e aumentar a
preservação do periodonto a longo prazo.

INCISÕES

HORIZONTAIS

• Bisel interno
• Bisel externo
• Intra-sulcular
• Interdental

VERTICAIS

• Relaxares
• base ampla
• divergente
• cuidado: papila

TÉCNICA CIRÚRGICA PARA TRATAMENTO DE BOLSA PERIODONTAL

TECIDO ÓSSEO

Osteoplastia: Devolve contorno fisiológico, redução de espessura V-L, refinamento de bordas


espessas, sem envolvimento de tecido ósseo de suporte, permite reposicionamento adequado
de retalho, redução de exposição/necrose óssea.

Osteotomia: Remoção de tecido ósseo de suporte, remodelação de defeitos ósseos (marginais


e interdentais), remodelação de crateras (até a base), defeito que envolve margem dental,
remoção de ângulos, morfologia e anatomia adequada.

GENGIVOPLASTIA

Remodelação de tecido periodontal de proteção, remoção em espessura, não altera PSC e RG,
morfologia e anatomia adequada.

GENGIVECTOMIA

"A excisão da parede de tecido mole da bolsa periodontal patológica."

Remoção de tecido periodontal de proteção, remoção de defeitos, remoção de bolsas,


morfologia e anatomia adequada.

Incisão: bisel externo (remoção de colar)

Sem osteotomia

A região indicada deve ser devidamente anestesiada e as profundidades da bolsa devem ser
identificadas através de uma sonda periodontal. Ao nível do fundo de cada bolsa, a gengiva é
perfurada com a sonda e um ponto sangrante é produzido na superfície externa do tecido
mole. Diversos pontos sangrantes são produzidos ao redor de cada dente. A sequencia desses
pontos demarcará a profundidade das bolsas na área indicada para o tratamento sendo usada
com um guia de incisão. A incisão primária pode ser feita com um bisturi com lâmina 12B ou
15C, deve ser biselada para proporcionar uma margem afilada e festonada da gengiva
remanescente. Na área que a gengiva é volumosa, a incisão deve ser feita mais apicalmente
aos pontos sangrantes do que nas áreas onde a gengiva é mais delgada, onde se faz necessário
um bisel menos acentuado. A incisão biselada é direcionada à base da bolsa ou em um nível
ligeiramente apical em relação à extensão apical do epitélio juncional. Nas áreas em que a
bolsa interdental é mais profunda que bolsas vestibulares/linguais, quantidade adicionais de
gengiva V ou L devem ser removidas, a fim de obter o contorno fisiológico. Depois que a
incisão primária estiver completa, o tecido mole interproximal é separado do periodonto
interdental por meio de uma incisão secundária utilizando-se um gengivótomo de Orban nº 1
ou 2. Os tecidos incisados são cuidadosamente removidos por meio de uma cureta ou
raspador. O tecido remanescente é removido com uma cureta ou tesoura. Pequenas
compressas de gases precisam ser feitas nas áreas interdentais para controle de sangramento.
Quando tudo estiver adequadamente preparado, as superfícies radiculares expostas são
cuidadosamentes raspadas e alisadas. Após o debridamento, as regiões dentogengivais são
novamente sondadas para detectar alguma bolsa remanescente. O contorno gengival pode ser
corrigido, s.n., por gengivótomos ou brocas diamantadas. Durante o período de cicatrização, a
superfície ferida deve ser coberta por um cimento cirúrgico. Deve-se ter o cuidado de não
deixar o cimento muito volumoso, pois além de desconfortável pode facilitar o deslocamento
do curativo. Esse cimento deve ser mantido de 10 a 14 dias.Após sua remoção, os dentes
devem ser higienizados e polidos. O excesso de tecido de granulação é removido com uma
cureta.

PROCEDIMENTOS DE RETALHO

RETALHO PERIODONTAL

Afastamento cirúrgico dos tecidos, acesso e visualização (osso, sup. radiculares), eliminar
bolsas, remoção de tecido (gengiva, osso) e aumento de gengiva inserida

CLASSIFICAÇÃO DE RETALHO

Retalho de espessura total : epitélio+conjuntivo+periósteo

Retalho de espessura parcial ou retalho dividido: epitélio+dissecção do conjuntivo

Suturas mais utilizadas: simples, colchoeiro ou contínua festonada.

MEDICAÇÃO: Antibióticoterapia, AIEs, AINEs, analgésicos e antiséptico.

CUIDADOS: Suspender HO local por 15 dias, alimentação, exercícios, calor, manipulação, álcool
e fumo, bochechos, canudos, sugar ou cuspir.

LIMITAÇÕES (Tto mecânico manual tradicional): bolsas profundas, anatomia superfície dental,
anatomia superfície radicular e biótipo gengival.
BIÓTIPO GENGIVAL

Vários estudos têm comprovado que o biótipo fino é mais predisposto à recessão gengival
após o tratamento periodontal não cirúrgico ou movimentos ortodônticos além do processo
alveolar. O arco mandibular apresenta gengiva mais espessa, porém com largura inferior a
maxila.

RETALHO ORIGINAL DE WIDMAN

Incisões relaxantes foram feitas primeiramente para demarcar a área a ser operada.As duas
incisões relaxantes foram unidas por uma incisão gengival, que acompanhava a margem
gengival e separava o epitélio da bolsa e o tecido conjuntivo inflamado da gengiva não
inflamada.Um retalho mucoperiósteo foi rebatido para expor pelo menos 2-3 mm do osso
alveolar marginal. O colar da gengiva inflamada foi removido com curetas e as superfícies
radiculares expostas foram cuidadosamente raspadas. Os retalhos foram reposicionados e
mantidos na posição por suturas interproximais. Widman ressaltou a importância de
posicionar a margem do tecido gengival no nível da crista óssea alveolar para que não
houvesse bolsa remanescente. Principais vantagens do retalho original de Widman em relação
à gengivectomia: - Pouco desconfortável para o paciente; - Era possível reestabelecer o
contorno do osso alveolar nas áreas com defeitos ósseos angulares.

RETALHO DE NEUMANN

Uma incisão intra-sulcular era feita até a base da bolsa periodontal, e toda a gengiva foi
elevada com um retalho mucoperiósteo. Incisões relaxantes verticais eram feitas para
delimitar a área da cirurgia. Após elevação do retalho, a parte interna deste era curetada para
a remoção do epitélio da bolsa e tecido de granulação. As superfícies radiculares eram
cuidadosamente limpas. E irregularidades ósseas eram corrigidas para conferir à crista óssea
um perfil horizontal. Com relação à eliminação das bolsas, Neumann ressaltou a importância
do reposicionamento do retalho ao nível da crista óssea alveolar.

CIRURGIA DE WIDMAN MODIFICADO

Indicação: Criar acesso adequado para debridamento, correções de defeitos ósseos.

Incisão V: 1-2mm da margem gengival vestibular

Incisão Palatina: 1-2mm da margem - paralela ao longo eixo do dente

Também conhecida como técnica de raspagem a campo aberto. A cirurgia de Widman


modificado não atende aos objetivos de deslocamento apical do retalho com restauração do
contorno ósseo para eliminação das bolsas, como é feito no retalho original.A incisão inicial
pode ser realizada com um bisturi nº 11, deve ser paralela ao longo eixo do dente e
posicionada a cerca de 1 mm da margem gengival vestibular, a fim de separar adequadamente
o epitélio da bolsa e o retalho. Se as bolsas forem menor que 2mm ou for consideração
estética, é feita uma incisão intra-sulcular. Retalhos totais V e P são cuidadosamente elevados
com um descolador de periósteo. O rebatimento do retalho deve ser limitado para permitir
exposição apenas de alguns mm do tecido ósseo. Para facilitar a separação do colar do epitélio
da bolsa e do tecido de granulação das superfícies radiculares, uma incisão intra-sulcular é
feita em torno dos dentes até a crista alveolar (2º incisão). Uma terceira incisão, feita em
direção horizontal e num ponto próximo à crista óssea alveolar, separa do osso o colar de
tecido mole das superfícies radiculares. O epitélio da bolsa e tecido de granulação são
removidos por meio de curetas. Raízes expostas são cuidadosamente raspadas e aplainadas,
EXCETO, uma área estreita, perto da crista óssea, na qual remanescentes de fibras de inserção
podem ser preservadas. Defeitos ósseos angulares são cuidadosamente curetados. Após a
curetagem, os retalhos são aparados e ajustados ao osso alveolar para obter uma completa
cobertura do osso interproximal. Os retalhos são suturados com pontos interproximais.
Cimento cirúrgico pode ser colocado sobre a área para garantir a íntima adaptação dos
retalhos ao osso alveolar e superfícies radiculares. O cimento e sutura são removidos após 1
semana. VANTAGENS: Possibilidade de obter uma íntima adaptação dos tecidos moles às
superfícies radiculares; o trauma mínimo ao qual ficam expostos o osso alveolar e o tecido
conjuntivo; menor exposição das superfícies radiculares, o que representa vantagem no ponto
de vista estético de dentes anteriores.

DESLOCADO APICALMENTE

Indicação: Reposicionamento apical da faixa de gengiva inserida (completo mucogengival).

Incisão festonada - cobertura proximal osso alveolar / incisão relaxante - mucosa alveolar e
periósteo / remoção de colarinho.

Retalho mucoperiósteo, contorno ósseo, reposicionamento do retalho na altura da crista


óssea, suturas interproximais.

RETALHO PARA PRESERVAÇÃO DE PAPILA

Indicação: correção de defeitos ósseos proximas em áreas estéticas.

Incisão intra-sulcular V, M, D + P/L - Semilunar (5mm da margem gengival) por V e incluir


papilas no retalho L

Frequentemente utilizada no tratamento cirúrgico das regiões anteriores. Essa técnica é


iniciada por uma incisão intra-sulcular nas faces V e Proximal dos dentes, porém SEM FAZER
incisões na papila interdental. A seguir, uma incisão intra-sulcular é feita pela face L ou P dos
dentes com uma incisão semilunar feita ao longo de cada área interdental. A incisão semilunar
pode se estender apicalmente até pelo menos 5 mm dos ângulos dos dentes , o que permitirá
a dissecção do tecido interdental da face L/P. Uma cureta ou bisturi interproximal pode ser
usado para liberar cuidadosamente a papila do tecido duro subjacente. Um retalho total é
rebatido com um destaca-periósteo nas superfícies L e V. As superfícies radiculares expostas
são raspadas e alisadas, e defeitos ósseos cuidadosamente curetados. As margens do retalho e
tecido interproximal são raspadas para remover o epitélio da bolsa e tecido de granulação em
excesso. Nas áreas anteriores, essa remoção deve ser limitada, afim de manter a máxima
espessura do tecido. Os retalhos são reposicionados e suturados com sutura do tipo
colchoeiro. O cimento cirúrgico pode ser utilizado e removido, junto com as suturas, após uma
semana.

TRATAMENTO DE DENTES COM ENVOLVIMENTO DE FURCA

Diagnóstico: PCS, PCI e exposição radicular horizontal.

Grau I: Perda horizontal dos tecidos de suporte não excedendo 1/3 da largura do dente;

Grau II: Perda horizontal dos tecidos de suporte excedendo 1/3 da largura do dente, mas não
envolvendo toda a largura da área da furca;

Grau III: Destruição horizontal "lado a lado" dos tecidos de suporte da área da furca.

Diagnóstico com sondagem simples (MS - entrada V e MI - entrada V e L) ou complexas.


Utilizar sonda NABERS. Diagnóstico por radiografia periapicais (paralelismo) ou radiografia
"bite-wing". Cuidado com sobreposição de estruturas inter e intraradiculares.

Diagnóstico diferencial: lesão associada a placa x lesão endodôntica x lesão associada a trauma
oclusal.

O tratamento de um defeito na região de furca de um dente multirradicular tem a intenção de


alcançar dois objetivos: Eliminação de placa microbiana das superfícies expostas do complexo
radicular; estabelecimento de uma anatomia das superfícies afetadas que facilite o adequado
autocontrole de placa.

Tratamentos recomendados:

Grau I: Raspagem e alisamento radicular - plastia de furca

Grau II: Plastia de furca, tunelização, ressecção radicular, extração dentária, regeneração
tecidual nos molares inferiores

Grau III: Tunelização, ressecção radicular, extração dentária

RASPAGEM E ALISAMENTO RADICULAR

Na maioria das situações de grau I, resultam na eliminação de lesão inflamatória na gengiva.

PLASTIA DE FURCA

Tratamento ressectivo que pode levar à eliminação do defeito inter-radicular. O tecido


dentário é removido (odontoplastia) e a crista óssea alveolar é remodelada (osteoplastia) no
nível da entrada da furca. É utilizada principalmente em furcas V e L. Há dificuldade de acesso
M/D.
TUNELIZAÇÃO

Usada para grau II profundo e grau III em molares inferiores. O procedimento inclui a
exposição cirúrgica e o tratamento de toda a área da furca do molar afetado. Após a elevação
do retalho V e L, o tecido de granulação do defeito é removido e as superfícies radiculares
raspadas e alisadas.

HEMISSECÇÃO E RESSECÇÃO RADICULARES (RSR)

A hemissecção implica a separação do complexo radicular e manutenção de todas as raízes. A


ressecção implica a separação e a remoção de uma ou duas raízes de um dente multirradicular.
Essas técnicas são utilizadas para dentes com envolvimento de grau II avançado ou grau III.
Alguns fatores devem ser considerados antes do tratamento, como: comprimento do tronco
radicular, divergência entre os cones radiculares, o comprimento e forma dos cones
radiculares, quantidade de suporte remanescente ao redor de cada raiz, estabilidade individual
da raiz e acesso para dispositivos de higiene oral.

REGENERAÇÃO DOS DEFEITOS DE FURCA

A possibilidade de regeneração e fechamento dos defeitos de furca tem sido investigada. Essa
terapia foi demonstrada apenas em molares inferiores com envolvimento de furca grau II. A
previsibilidade desse tratamento melhora se, após a terapia com RTG (regeneração tecidual
guiada): osso interproximal estiver localizado em um nível que seja próximo à CEJ da superfície
proximal; o debridamento das superfícies radiculares expostas for possível em toda ou em
quase toda a área de furca; a membrana for colocada adequadamente e se for estabelecido
um "espaço" entre o dente e o material da membrana. Um fechamento primário da ferida é
obtido, a proteção do coágulo sanguíneo ocorrerá e a retração das margens do tecido mole
durante a fase inicial da cicatrização será minimizado; um programa de controle de placa for
instituído.

EXTRAÇÃO

Pode ser considerada quando a perda de inserção é tão extensa que nenhuma das raízes pode
ser mantida ou quando o tratamento não irá resultar em uma anatomia dentária/gengival que
permita a realização adequada de medidas de controle de placa pelo paciente.

FRENECTOMIA

Correção de uma variação anatômica na gengiva e/ou mucosa alveolar através do


reposicionamento ou da eliminação total ou parcial do freio.

OBS! O freio não é responsável pela DP.

Indicações: limitação dos movimentos da língua e dos lábios, fechamento ortodôntico de um


diastema, problemas estéticos, posição em uma crista edêntula que dificulte a realização de
uma prótese, cirurgia associada a falta de tecido queratinizado.
Técnica: anestesia infiltrativa, pinçamento de tecido, incisões contínuas, lineares, mucosa e
gengiva, sindesmotomia: região V, interP, e P. Remoção de gengiva e fibras inseridas no
periósteo. Irrigação com soro fisiológico. Sutura seda 3.0

AUMENTO DE COROA CLÍNICA

Indicações: sorriso gengival alto, nivelamento e recontorno do zênite gengival, correção


hiperplasia gengival (ex. tto ortodôntico, uso de algumas medicações), finalidade restauradora,
ortodôntica, protética ou endo. Reestabelecimento do espaço biológico, lesão cariosa subg,
fraturas coronárias 1/3 cervical, perfurações/trepanações endo 1/3 cervical. Estética

Análise diagnóstica: simetria facial, linha bipupilar, linha alta do sorriso, sorriso natural, MG-
JEC, proporção dental, plano incisal/oclusal, JEC-crista óssea.

SEM INVASÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO: Gengivectomia, retalho posicionado apicalmente

COM INVASÃO DO ESPAÇO BIOLÓGICO: Associação à osteotomia

CUNHA DISTAL

Incisão: bisel interno+intrasulcular. Remoção de colar. Osteotomia e sutura.

TERAPIA MUCOGENGIVAL - CIRURGIA PLÁSTICA PERIODONTAL

Terapia mucogengival é um termo genérico utilizado para descrever procedimentos não-


cirúrgicos e cirúrgicos para a correção de defeitos na morfologia, na posição e/ou na
quantidade de tecido mole e osso subjacente de suporte em dentes e implantes. Um termo
mais específico , cirurgia mucogengival, foi introduzida na década de 50 por Friedman, e foi
definido como: procedimentos cirúrgicos destinados a preservar a gengiva, remover freio
proeminente ou inserções musculares que apresentem anomalias e aumentar a profundidade
do vestíbulo. Miller sugeriu que o termo cirurgia plástica periodontal fosse mais apropriado,
visto que a cirurgia mucogengival é um procedimento mais abrangente, e foi definida como:
procedimentos cirúrgicos realizados para prevenir ou corrigir defeitos de gengiva, mucosa
alveolar ou osso causados por fatores anatômicos de desenvolvimento, traumáticos ou
induzidos por doença. Esses procedimentos inclui: aumento gengival, recobrimento radicular,
correção de defeitos da mucosa nos implantes, aumento de coroa, preservação gengival na
erupção dental ectópica, remoção do freio proeminente, prevenção do colapso do rebordo
associado à exodontia e aumento do rebordo edêntulo.

RECOBRIMENTO RADICULAR

As principais indicações para o procedimento de recobrimento radicular são necessidades


estéticas/cosméticas, hipersensibilidade radicular, tratamento de lesões cariosas rasas na raiz
(classe V), abrasões cervicais, desconforto na mastigação/escovação, associação ao tratamento
ordotôntico (deiscência). FAIXA DE GENGIVA INSERIDA ESTREITA NÃO É INDICAÇÃO! A
alteração da topografia do tecido marginal, a fim de facilitar o controle da placa, também
constitui numa indicação.

Os dois principais fatores causados para o desenvolvimento de retrações do tecido marginal


são a inflamação periodontal induzida por placa e o trauma causado pela escovação. O
controle desses fatores, evitará progressão futura de retração. A técnica de Bass deve ser
evitada, e o paciente deve usar uma técnica que crie a menor pressão possível sobre a
margem do tecido mole em direção apical. Utilizar técnica da vibração: Bass modificada
**confirmar com profª**. Miller descreveu a classificação da retração:

Classe I: Retração do tecido marginal que não se estende até a junção mucongengival. Não há
perda óssea nem de tecido mole interdental.

Classe II: Retração do tecido marginal que se estende até ou além da junção mucongengival.
Não há perda óssea nem de tecido mole interdental.

Classe III: Retração do tecido mole que se estende até ou além da junção mucogengival. A
perda óssea ou de tecido mole interdentais é apical em relação à junção cemento-esmalte,
porém coronária à extensão apical da retração do tecido marginal

Classe IV: Retração do tecido marginal que se estende além da junção mucogengival. A perda
óssea interdental estende-se até um nível apical em relação à extensão da retração do tecido
marginal.

O completo recobrimento pode ser alcançado nos defeitos classe I e II e em classe III e IV o
prognóstico do recobrimento depende da altura da crista óssea, nunca recobrimento total.
Em caso ortodôntico que exiba defeito de retração, o tratamento deve ser adiado até que a
terapia ortodôntica seja concluída.

LIMITAÇÕES: Posição do dente: V, giroversões, adjacentes. Classe III e IV de Miller. Saúde


sistêmica. Ausência de HO, controle de placa bacteriana. Trauma de escovação, deve ser
corrigido.

CUIDADOS PRÉVIOS: As superfícies radiculares a serem recobertas devem estar


descontaminadas, e o tecido gengival a ser trabalhado deve estar sadio e não inflamado.
PROCEDIMENTOS PARA RECOBRIMENTO RADICULAR

Os procedimentos podem ser classificados como: Enxerto pediculado de tecido mole e enxerto
livre de tecido mole.

Os procedimentos de enxerto pediculado são agrupados como: procedimentos de retalho


reposicionado (retalho reposicionado lateralmente, retalho de dupla papila, retalho
posicionado obliquamente) ou procedimentos de retalho avançado (retalho reposicionado
coronariamente, retalho similunar reposicionado coronariamente).

RETALHO REPOSICIONADO LATERALMENTE:

Incisão: bisel interno, toda a margem da recessão gengival. Preparo leito receptor: dissecção
do epitélio na região que recebe o retalho pediculado, 3mm das margens. Retalho dividido:
incisão superficial vertical paralela borda da RG (Tamanho da RG+3mm) além da margem
apical da RG + incisão horizontal 3mm apical a MG do dente adjacente (doador).
Reposicionamento do retalho, justapondo a MG à JEC. Sutura.

RETALHO REPOSICIONADO CORONALMENTE:

Incisão intrasulcular. 2 incisões horizontais de 3 mm em direção aos dentes adjacentes. 2


incisões relaxantes verticais paralelas a RG, divergentes. Início: coronal a JEC. Fim: apical a
linha mucogengival. Retalho dividido. Leito receptor: dissecção epitelial (papilas, lateral a RG),
reposicionamento do retalho justapondo a MG à JEC. Sutura.

ENXERTO GENGIVAL LIVRE:

Incisão horizontal na altura da JEC, extensão de 3mm. Incisões verticais, adjacentes a JEC,
extensão 5 mm além da RG. Incisão intrasulcular. Dissecção do epitélio. Fabricação de enxerto
que inclui epitélio. Adaptação do enxerto no leito receptor. Sutura. Modificação
reposicionamento do retalho.

OBTENÇÃO DO ENXERTO! Confecção de guia: tamanho do leito do receptor, posicionamento


da guia, a partir do 1º MS. Remoção do enxerto incluindo epitélio. Sutura+esponja de colágeno
(Hemospon).

ENXERTO SUBEPITELIAL DE TECIDO CONJUNTIVO:

Enxerto de tecido conjuntivo obtido através de mucosa mastigatória do palato coberto por
tecido epitelial. Há diferentes técnicas de retalhos e reposicionamento destes retalhos.

Incisão intrasulcular ao longo da RG (pode conter múltiplas RG). incisões relaxantes. Retalho
dividido. Leito receptor. Adaptação do enxerto conjuntivo + sutura (reabs.). Readaptação da
MG do retalho à JEC cobrindo o enxerto. Sutura.

TERAPIA REGENERATIVA E BIOMATERIAIS:

Na avaliação de riscos dos pacientes periodontais, a presença de sítios com profundidade


residual de bolsa > ou igual a 6 mm após a terapia ativa desempenha um papel significativo na
previsibilidade de destruição periodontal futura. Nos casos avançados, particularmente na
presença de defeitos infra-ósseos e de furca, o tratamento deve ser suplementado com
cirurgia periodontal. Geralmente a eliminação de bolsas profundas é realizado por meio de
gengivectomia ou por posicionamento apical do retalho. A terapia periodontal, cirúrgica ou
não, resulta na recessão da margem gengival após a cicatrização. Pode levar a uma estética
insatisfatória, e por outro lado, pode resultar em bolsas residuais que são inacessíveis para
uma adequada higiene na manutenção pós tratamento. Esses problemas podem ser evitados
ou reduzidos com a utilização de procedimentos cirúrgicos regerenativos, por meio dos quais a
perda de inserção periodontal nos defeitos ósseos pode ser restaurada.

Estão indicados á terapia periodontal regenerativa: recessão gengival localizada, exposição


radicular, dentes com envolvimento de furca.

CIRURGIA PERIODONTAL REGENERATIVA:

O termo regeneração é definido como a reprodução ou reconstituição de uma parte perdida


ou lesada, de tal forma que a arquitetura e função destes tecidos sejam completamente
recuperados; ou seja, a regeneração da inserção do dente ocorre quando temos a formação de
novo cemento com fibras colágenas inseridas na superfície radicular previamente sem
inserção, enquanto a regeneração do periodonto inclui a formação de osso alveolar.

O sucesso da regeneração pode ser avaliado por: radiografia, sondagem periodontal, medição
direta de osso neoformado e histologia.
DEFINIÇÃO DE REGENERAÇÃO PERIODONTAL: Método para prevenção de migração epitelial
ao longo da parede do cemento mantendo o espaço para a estabilização do coágulo.

DEFINIÇÃO REGENERAÇÃO ÓSSEA: Técnica que utiliza uma abordagem simultânea ou


estagiada encenada para regenerar volume adequado de osso para permitir a instalação do
implante.

OBJETIVOS: Regeneração periodontal, formação de novo osso alveolar; novo cemento e


inserção de fibras colágenas, repovoamento celular, células epiteliais, células derivadas do
tecido conjuntivo gengival, tecido ósseo e células derivadas do ligamento periodontal.

INDICAÇÃO: Áreas estéticas, lesões de furca (classe II), defeitos infra-ósseos e crateras,
levantamento de seio maxilar e procedimentos prévios ou concomitantes à instalação de
implantes.

CLASSIFICAÇÃO DOS DEFEITOS ÓSSEOS: Defeitos supra-ósseos (bolsas periodontais), defeitos


infra-ósseos (um dente) e crateras (duas raízes adjacentes).

a) defeito de uma parede. b) defeito de duas paredes. c) defeito de três paredes. d) cratera.
CONCEITOS REGENERATIVOS:

Em diversos estudos e experimentos com animais, a abordagem da utilização do retalho foi


combinada com a colocação de enxertos ósseos ou de outros materiais no interior dos defeitos
ósseos curetados, com o objetivo de estimular a regeneração periodontal. Os vários enxertos e
materiais utilizados até agora podem ser divididos em quatro categorias:

1- ENXERTOS AUTÓGENOS: Enxertos transplantados de um lugar para o outro em um mesmo


indivíduo. Esse tipo de enxerto pode ser de osso cortical, trabeculado e medular, colhidos de
regiões doadoras intra ou extra-orais.

2- ALOENXERTOS: Enxertos transplantados entre indivíduos da mesma espécie, porém


geneticamente diferentes. Pode ser utilizado ossos trabeculado e medular congelados e osso
congelado seco.

3- XENOENXERTOS: Enxertos retirados de um doador de outra espécie.

4- MATERIAIS ALOPLÁSTICOS: Materiais de implante sintéticos ou inorgânicos utilizados como


substitutos aos enxertos ósseos.

Esses materiais podem tanto conter células formadoras de osso (osteogênese), como servir de
arcabouço para a formação óssea (osteocondução) ou porque a matriz do enxerto ósseo
contém substâncias indutoras de formação óssea (osteoindução).
CLASSIFICAÇÃO DOS ENXERTOS:

ENXERTO AUTÓGENOS (auto-enxertos): Podem manter alguma viabilidade celular e são


considerados como promotores da cicatrização óssea principalmente através da osteogênese
e/ou osteocondução. São gradualmente reabsorvidos e substituídos por novo osso. A
possibilidade de problemas como histocompatibilidade e transmissão de doenças são
eliminados com esse enxerto. Podem ser tirados de sítios intra ou extra-orais.

ALOENXERTOS: Foram utilizados na tentativa de estimular a formação óssea em defeitos infra-


ósseos evitando a agressão cirúrgica adicional associada ao uso de enxertos autógenos. Porém,
envolve um risco em relação à antigenicidade, muito embora sejam tratados por
congelamento, radiação ou agentes químicos, evitando reações antigênicas.

ENXERTOS XENÓGENOS (xenoenxerto): Foi avaliado vários anos atrás para cirurgia
periodontal. Recentemente, novos métodos de processamento e purificação vem sendo
utilizados, possibilitando a remoção de todos os componentes orgânicos do osso bovino
utilizado como matéria-prima, deixando uma matriz óssea não-orgânica em uma forma
inorgânica inalterada.

MATERIAIS ALOPLÁSTICOS: São substitutos ósseos sintéticos para enxertia, inorgânicos,


biocompatíveis e/ou bioativos que se alega promoverem a cicatrização óssea por
osteocondução. Existem 4 materiais diferentes utilizados para cirurgia periodontal:
hidroxiapatita, beta-fosfato tricálcio, polímeros e vidros bioativos.