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SBRT 2010

Câncer de cabeça e pescoço

RTQT
Q nos
os tumores
tu o es localmente
oca e te avançados
a a çados
Qual o melhor esquema ?

Fernando Freire de Arruda


1. RTQT é melhor que RT
Metanálise MACH-NC
Sobrevida Global

100 QT
Controle
80
Sobrrevida (%)

60 6.5 ± 1.0%

40
33.7%

20 27.2%
N = 6298 Controle
N = 6647 QT
0
0 1 2 3 4 5 6 7 ≥8
Anos

Pignon, Radiother Oncol. 2009 Jul;92(1):4-14.


Resultados de RTQT vs RT
GORTEC 94-01
Controle Loco-regional
Loco regional
100
90
80
Taxa de contrrole (%)

70
60
50 RTQT 70Gy/35Fx
40
30 RT 70Gy/35Fx
20
10 p = 0.002
N 226
N=226
0
10 20 30 40 50 60 70 80
Meses

Denis, J Clin Oncol. 2004 Jan 1;22(1):69-76


Resultados de RTQT vs RT
GORTEC 94-01
Causas de morte e padrões de falha
RT RT + CT
Categoria (n = 113) (n = 109)
N % N %
Vivos no último contato 17 15 27 25
Mortos 96 85 82 75
Causas de morte
Câncer 74 65 51 47
Complicação de tratamento 0 1
Outras doenças 9 13 15 14
Segundo Tumor 4 3 8 7
Desconhecida 5 5
Padrão de falha
Falha local 66 58 45 41
Falha nodal 37 33 21 19
Metástase 19 17 20 18

Denis, J Clin Oncol. 2004 Jan 1;22(1):69-76


2. RT Fx Alt. é melhor que RT Fx Conv.

RTOG 90-03
Controle Loco-regional
100 100
gional (%)

ole loco-regional (%)


p = 0.045
p = 0.050
75 75
Fracionamento Acelerado
Hiperfracionamento
ole loco-reg

50 (Boost Concomitante)
50
Fracionamento Padrão
25 Fracionamento Padrão
N 25 N
Contro

Contro
263 150 106 70 43 22
0 268 123 83 57 35 22
0
268 134 101 70 45 26
268 123 83 57 35 22
0 1 2 3 4 5
Anos 0 1 2 3 4 5
Anos

Tendência para melhor SV livre de doença


SV global e Metástases a distância iguais

Fu et al, Int. J. Radiat Oncol. Biol. Phys., Vol. 48, No. 1, pp. 7–16, 2000
3. RTQT Fx Alt.+QT é melhor que RT Fx Alt.

Estudos de HiperFxRT vs HiperFxRT+QT


RT RTQT
Trial QT Dose de Platina SV (%) P
Gy Sem. Gy Sem.
Duke University Cisplatina 12 mg/m2 / d, 34 v 55
75 5 70 6 .07
(n = 122) FU 5d X 2 ciclos 3 anos
Charité university Mitomicina 24 v 29
78 6 70 6 - .02
(n = 284) FU 5 anos
Yugoslavian Cooperative 6 mg/m2 / d 25 v 46
77 7 77 7 Cisplatina .007
Group (N = 130) diário 5 anos
FNLCC/GORTEC Cisplatina 100 mg/m2/d, 20 v 38
80 7 80 7 .04
(n = 163) FU X 3 ciclos 2 anos

Swiss Cooperative 20 mg/m2 / d, 32 v 46


74 6 74 6 Cisplatina .15
Group (n = 224) 5d X 2 ciclos 5 anos
O que nós sabemos ?

Conclusões

9 RTQT
Q > RT: ↑ CLR,, ↑ SV

9 RTFxAlt. > RT: ↑ CLR, “↑ SLD”

9 RTFxAlt.QT
RTF Alt QT > RTFxAlt.
RTF Alt : ↑ CLR, ↑ SLD,
↑ SV (3 estudos), ↓ Metástases (2 estudos)

Custo: ↑ Toxicidade aguda

RTFx Alt
Alt. QT > RTQT ?
Estudos RTFx Alt. QT vs RTQT
GORTEC
840 pacientes
91% T3 e T4; 79% N1-N3; 2/3 orofaringe
R
A 70 Gy/7 Sem. + 3 ciclos de 4 dias carboplatina/5 Fu
N
D
O
M
I 70 Gy/6 Sem. + 2 ciclos de 5 dias carboplatina/5 Fu
Z
A
Ç
Ã
O 64 8 Gy 3
64.8 3.5
5 Sem
Sem.
Bourhis, ASTRO Annual Meeting, 2008
Estudos RTFx Alt. QT vs RTQT
GORTEC
9 Reação aguda em mucosa:
RT acelerada 3
3.5
5 sem > 2 grupos RTQT

9 Pelo menos 1 reação grau 3/4:


RT Fx convencional Q
QT: 83%
Outros 2 grupos: 89%

9 Sem ≠ SVLD, CLR, SV

Bourhis, ASTRO Annual Meeting, 2008


Estudos RTFx Alt. QT vs RTQT
RTOG H0129
743 pacientes
80% Estadio IV; 2/3 orofaringe

R Grupo 1:
A Fracionamento Convencional:
N 70 Gy / 35 fx
D 7 Sem, cisplatina 100 mg/m2
di 1,
dias 1 22 e 43
O
M
I
Grupo 2:
Z Fracionamento Acelerado
A com boost concomitante:
Ç 72 Gy/42 fx
à 6 Sem, cisplatina 100 mg/m2
O dias 1 e 22
Ang, ASTRO Annual Meeting, 2009
Estudos RTFx Alt. QT vs RTQT

RTOG H0129

Resultado (5 anos) RTCB+QT RT+QT


SV Global 59% 56% p=0.18
SV Livre de doença 45% 44% p=0.42
Falha loco
loco-regional
regional 31% 28% p=0 76
p=0.76
Falha a distância 18% 22% p=0.06

Ang, ASTRO Annual Meeting, 2009


A escolha da droga importa
Meta-análise 50 trials
Benefício de SV em 5 anos RTQT vs RT

Tipo de QT Hazard Ratio HR [95% CI) P

Poli QT
5-FU e P
Platina 0.75 [0.67; 0.84] P = 0.41

5-FU ou Platina 0.83 [0.74; 0.94]


Nem 5-FU nem Platina 0.73 [0.52; 1.01]
Subtotal 0.78 [0.72; 0.85]
Mono QT
Platina 0.74 [0.67; 0.82] P = 0.006

Outra droga 0.89 [0.82; 0.96]

Subtotal 0.84 [0.78; 0.89]

0.81 [[0.78;; 0.86]]


T t l
Total
0.5 1.0 2.0
RT QT melhor RT melhor

Pignon, Radiother Oncol. 2009 Jul;92(1):4-14.


A escolha da droga importa

RT versus RT + Cetuximab

1.0

0.8 RT + cetuximab Grade ≥3 Grade ≥3


al

RT
SV Globa

Pele 21,2% 35,1%


0.6 Mucosite 51,9% 55,8%
Disfagia 29,7% 26,0%
0.4
Xerostomia 2 8%
2,8% 4 8%
4,8%
p = 0.018
0.2 N Rash 1,4% 16,8%
RT + cetuximab 211
RT 213 Reação Infusional 0% 2,9%
0
0 10 20 30 40 50 60 70
Meses

Bonner, the lancet 11 January 2010


QT neoadjuvante
Metanálise MACH-NC
Sobrevida Global

100 QT de Indução
Controle

80

60
Sobrevvida (%)

2.4 + 1.4%
40 32.4%

20 30%
%
N = 3535 Controle
N = 3820 QT
0
0 1 2 3 4 5 6 7 ≥8
Anos
Pignon, Radiother Oncol. 2009 Jul;92(1):4-14.
QT neoadjuvante
Estudos fase III com Docetaxel

TAX 324 TAX 323


100 30% redução do risco de morte 100 27% redução do risco de morte
90 90
80 80
obal (%)

N
70 70 PF + RT 181
TPF
60 60 TPF + RT 177
obrevida Glo

50 PF 50
TPF
40 40
30 30
So

20 N 20 PF
PF + RTQT 246
10 TPF + RTQT 10
255
0 0
0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 72
Meses Meses

Posner, et al. Vermorken, et al.


Tumores ressecáveis e irressecáveis Tumores irressecáveis

N Engl J Med 357; 17 october 25, 2007


QT neoadjuvante

Pacagnella et al.

R
A PF
N T C
D I
P
O R
M F U
I RT convencional R
Z G
A PF I
Ç A
Ã
O
3 ciclos de indução Dissecção nodal profilática N2-3 pts

JCO 2008; 26(15S):6000


QT neoadjuvante

Pacagnella et al.
SV Global
1.0

0.8
ade

0.6
Probabilida

0.4

0.2 N
RTQT 51
0.0 TPF + RTQT 50
0 6 2
12 18 24 30 36
Meses

Resposta completa: 21% versus 50% p= 0.004


0 004

JCO 2008; 26(15S):6000


Conclusão

Qual o melhor esquema de RTQT nos tumores


localmente avançados ?

RT fracionamento
ac o a e to coconvencional
e co a
1.Cisplatina concomitante
2 Cetuximab concomitante
2.Cetuximab
3.Esquemas de poliQT concomitante
Futuro

266 Pacientes tumor de orofaringe


Status HPV, intensidade do tabagismo

100 Baixo Risco

178 HPV + 88 HPV -

bal (%)
75 Risco Intermediário

SV Glob
88 ≤ 10 90 > 10 23 ≤ 10 65 > 10
Maços/ano Maços/ano Maços/ano Maços/ano 50

26
N0-N2a
64
N2b-N3
15
T2-T3
8
T4
25 Alto Risco

0
114 de 266 ((42.9%))
Baixo Risco
79 de 266 ((29.7%))
Risco Intermediário
73 de 266 ((27.4%))
Alto Risco 0 1 2 3 4 5
Anos

Ang KK, N Engl J Med 2010;363:24-35.