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Avulsão dentária traumática acidental:

cuidados odontológicos para o reimplante

TRAUMATIC ACCIDENTAL TEETH AVULSION: DENTAL CARE


FOR REIMPLANTATION
Adielson Castro Siqueira Cirurgião-dentista graduado pelo
Centro Universitário UnirG

Patrícia Elaine Gonçalves Cirurgiã-dentista e Profa. Colaboradora da Faculdade de


Odontologia – Universidade Nove de Julho – UNINOVE.

Resumo Abstract

Avulsão do dente permanente é a completa retira- Avulsion of the permanent tooth is a full withdrawal from
da do dente do alvéolo de origem. Percebe-se que the tooth socket of the home. We find that has become a
ela se tornou um problema de saúde pública, pois public health problem, because shows a high prevalence,
apresenta alta prevalência, por falta de conheci- the population is not aware and prepared to deal with it,
mento da população no preparo em lidar com ela, as well as professionals in the health area, including the
assim como profissionais da área de saúde, inclu-
dentistry. However, there is a standardized protocol that is
sive da odontologia. Contudo, existe um protoco-
the need to disclose it since the procedures for pre and post
lo padronizado que deve ser divulgado desde os
procedimentos de pré e pós-tratamento do dente treatment in the tooth socket, allowing a good prognosis.
avulsionado, possibilitando um bom prognósti- Concluded to achieve success in the treatment of dental
co. Conclui-se que, para obter-se sucesso no tra- avulsion must follow a protocol and should be training
tamento da avulsão dentária, deve ser seguido o of educators, doctors, nurses, surgeons dentists, as the first
protocolo já recomendado, além da capacitação procedures for the prognosis of dental treatment is favora-
dos educadores, médicos, enfermeiros, cirurgiões- ble, on the preservation of avulsion tooth and specific their
-dentistas quanto aos primeiros procedimentos treatment.
para que o prognóstico tenha um desfecho favorá- Keywords: Dentistry; tooth avulsion; preven-
vel, ou seja, desde a conservação do dente avulsio- tive dentistry.
nado e seu tratamento específico.
Palavras-chave: Odontologia; avulsão dentá-
ria; odontologia preventiva.

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Introdução te rodoviário (7%). Já Bruns e Perinpanayagan4
mencionam que os dentes mais acometidos nas
A avulsão dentária é a completa retirada do atividades desportivas e recreativas são os incisivos
dente do alvéolo de origem. Histologicamente, as centrais e laterais.
estruturas que podem ser afetadas em uma avul- Bittencourt et al.5 avaliaram a conduta de pro-
são são: polpa, ligamento periodontal, cemento e fessores diante de uma situação de urgência de
osso alveolar. avulsão dental, já que passam mais tempo com as
O prognóstico do elemento dentário avulsio- crianças. De 160 entrevistados, apenas 21,9% deles
nado depende da qualidade do atendimento, no ato reposicionariam o dente no alvéolo, destes, 52,2%
do trauma, além de uma análise criteriosa de fato- replantariam imediatamente, enquanto 42,8%, só
res, como a idade do paciente, a área traumatizada, após consultar os pais ou o cirurgião-dentista. Já
o tecido de suporte afetado, tempo que o dente per- aqueles que não reposicionariam o dente no alvé-
manece fora do alvéolo, e a sua risogênese. Diante olo, 26,4% armazenariam em um recipiente vazio;
disso, Prado e Salim1 ressaltam a importância dessa 20% com água; 12% jogariam o dente fora; e ape-
análise, e o manejo dos procedimentos executados nas 0,8% colocariam o dente na saliva.
durante uma urgência resultará em maiores chan- Al-Asfour et al.6 realizaram uma curta palestra
ces de sucesso no prognóstico. Assim, a atenção sobre avulsão dentária, e averiguaram o conheci-
odontológica frente à avulsão dentária consiste no mento adquirido por meio da mesma. Dos 43 par-
reimplante imediato. Já o tratamento endodônti- ticipantes, depois da execução da palestra, obser-
co deve ser realizado de forma radical, associado vou-se que o conhecimento melhorou a respeito
ao tratamento terapêutico, depois de uma análise do dente reimplantado de 8% para 93%, sobre a
criteriosa dos fatores já citados. avulsão dos dentes permanentes. Já com relação à
O reimplante imediato deve ocorrer para que importância do tratamento do dente extra-alveolar
seja possível a recuperação das funções do dente, foi de 4% para 86%, principalmente sobre seu ar-
pois as células e fibras do ligamento periodontal mazenamento adequado.
são responsáveis pela integridade radicular e in-
serção da raiz dentro do osso alveolar. Por isso é Conservação e armazenamento do
que se dá tanta importância quanto à rapidez de dente avulsionado
colocar o dente no alvéolo, e se não for possível, o
mesmo deve ser conservado para manter a vitali- Guedes-Pinto2 relata que o sucesso do procedi-
dade do ligamento periodontal e do próprio dente, mento de reimplantes está relacionado ao período
em meio aquoso, como a saliva. passado entre a perda do dente e sua reposição no
O objetivo do trabalho foi realizar uma revi- alvéolo. A condição do dente e, particularmente, a
são da literatura odontológica acerca da atenção condição do tecido do ligamento periodontal rema-
odontológica frente à avulsão dentária de dentes nescente na superfície radicular são fatores impor-
permanentes. tantes que influenciam o sucesso do reimplante.
Por isso, se a avulsão dentária ocorreu em
Revisão de Literatura um ambiente limpo, o dente deve ficar imerso
em soro fisiológico e a superfície radicular não
Epidemiologia deve receber nenhum tratamento mecânico ou
Segundo Guedes-Pinto,2 a avulsão dentária químico, ou seja, deve ser apenas reimplantado.
representa aproximadamente 15% das lesões trau- Contudo, se o dente estiver sujo, deve-se tentar
máticas na dentição permanente, ocorrendo com limpar a superfície radicular, mas é muito impor-
mais frequência em pacientes de 7 aos 11 anos de tante preservar quaisquer remanescentes do liga-
idade. A estrutura frouxa do ligamento periodon- mento periodontal que ainda estejam aderidos à
tal e a alta resistência do tecido ósseo que circunda raiz. Portanto, os pais precisam ser instruídos a
os dentes em erupção favorecem a avulsão dental. manter o dente imerso em um meio adequado
Sottovia et al.3 narram que a maior prevalência e trazer a criança e o dente para cuidados odon-
de avulsão dentária de dente permanente ocorre tológicos imediatos.2 Porém, Shashikiran et al.7
no sexo masculino, principalmente, na idade de observaram a negligência dos pais em como se
5 a 15 anos, sendo que a maioria dos incidentes limpar o dente, como se limpar o alvéolo, como
ocorre no mês de férias (72%), durante atividades conservar o dente para procurar um serviço de
desportivas e recreativas (39%), quedas e aciden- urgência, a incerteza e desconhecimento de que
tes (33%), violência interpessoal (15%), aciden- o dente poderia ser reimplantado e suas possíveis

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complicações, o uso de antibiótico e terapias pré O procedimento de reimplante também tem
e pós-procedimento. um valor psicológico. Ele propicia à criança e aos
De acordo com Guedes-Pinto2 e Mc Donald pais esperança de sucesso; embora seja informado
e Avery,8 a saliva humana é um líquido de arma- sobre a possibilidade da perda eventual do dente,
zenagem aceitável de curto prazo, pois a saliva do minimizando o impacto emocional do acidente.8
paciente estará prontamente disponível para ser co- Lopez-Marcos et al.10 mencionam que o trata-
letada em um pequeno recipiente (ou na mão em mento dos dentes permanentes avulsionados que
concha) para manter o dente úmido, enquanto for serão reimplantados devem seguir um protocolo,
transportado até o consultório odontológico. Em- ou seja, o dente deve ser segurado pela coroa e não
bora a água de torneira seja uma solução de arma- pela raiz, evitando danificar o ligamento periodon-
zenamento comumente recomendada (e seu uso tal remanescente. Para o caso em que o trauma foi
será preferível a deixar o dente se desidratar). Mas, até uma hora, deve-se imergir o dente em uma
nem a água nem a saliva são tão boas como o leite solução de fluoreto de sódio por 5 minutos. Já,
ou a solução salina, se o dente precisar ser armaze- quando o tempo de exposição for maior que uma
nado por um longo período (mais de 30 minutos). hora, deve-se limpar a superfície da raiz com água
e soro salino e inserir o dente em uma solução de
Tratamento doxiciclina (100mg/20 ml solução salina). Essa so-
O paciente deve receber atenção imediata lução poderá ser útil mais tarde na prevenção da
quando chegar ao consultório. Se o dente ainda reabsorção radicular externa. Após o reimplante,
não tiver sido reimplantado, o dentista deve se devem ser tomadas as possíveis medidas cabíveis
esforçar para minimizar o tempo adicional que o para o tratamento adequado, como a estabilização,
dente fica fora do alvéolo. O estado geral do pa- por meio de esplintagem ou tala.
ciente precisa ser rapidamente avaliado, para con-
firmar se não existem danos pessoais com maior Esplintagem
prioridade. Além disso, deve-se realizar exame
clínico e radiográfico da região a fim de detectar Segundo Guedes-Pinto,2 após o reimplan-
objetos estranhos.2 te do dente avulsionado, há a necessidade de um
Segundo McDonald e Avery8 e Guedes- esplinte, ou contenção, para estabilizá-lo durante,
-Pinto,2 existem poucos relatos na literatura que no mínimo, a primeira semana de cicatrização. Po-
mostram o sucesso dessa técnica por períodos in- rém, essa só será aceitável, se atender aos seguintes
definidos. Entretanto, uma reabsorção radicular critérios: ser fácil de fabricar diretamente na boca,
lenta ou mesmo rápida ocorre até mesmo com a sem procedimentos laboratoriais demorados; ser
técnica mais precisa e cuidadosa. O reimplante de colocada passivamente, sem forçar os dentes; não
dentes permanentes, entretanto, é indicado e re- tocar os tecidos gengivais, causando irritação; não
comendado, porque em muitos casos se consegue interferir com a oclusão normal; ser facilmente
uma retenção prolongada, especialmente quando limpa e permitir a higiene oral adequada; não trau-
ocorre logo após o acidente. Além do que, o dente matizar os dentes ou a gengiva durante a aplicação;
reimplantado serve como um mantenedor de es- permitir o acesso para terapia endodôntica; ser fa-
paço e guia para os dentes adjacentes, principal- cilmente removida. Deve também permitir uma
mente se ocorrer durante o período transitório da mobilidade ao dente reimplantado compatível à
dentição9. Ademais, os autores mencionam os pas- mobilidade normal do dente. A estabilização rígi-
sos a serem seguidos para o reimplante, que são: da é caracterizada prejudicial ao reparo adequado
a lavagem suave do dente e do alvéolo por irriga- do ligamento periodontal.
ção, exame radiográfico da área traumatizada, na A contenção com resina adesiva e fio orto-
busca de eventuais fraturas do rebordo alveolar e o dôntico é a mais indicada, já que pode ser usada
reposicionamento imediato do dente sem aneste- na maioria das situações que requer a estabili-
sia local. Muitas vezes, porém, o reimplante pode zação de um ou mais dentes, se houver dentes
ser dificultado pela presença de coágulo sanguí- saudáveis suficientes para a ancoragem. O fio or-
neo no alvéolo dental, o qual deve ser removido todôntico retangular ou redondo é manipulado
após a anestesia do paciente, por meio de irrigação para aproximar-se da configuração aproximada
e aspiração com o soro fisiológico e curetas, sem, do arco, junto à porção média das superfícies la-
contudo, raspar as paredes do alvéolo e utilizar a biais dos dentes a serem incorporados ao esplin-
pressão digital para mantê-lo em posição e realizar te. Inclui-se, pelo menos, um dente sadio de cada
a avaliação radiográfica.10 lado do dente a ser estabilizado. O método atu-

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almente utilizado para a contenção é o da resina meses, ou até que ocorra o fechamento da extre-
composta fotopolomerizável, com o fio de nylon midade radicular (tampão apical), quando o dente
para dar certa mobilidade ao dente. Essa mobi- apresenta rizogênese incompleta.8
lidade permite a reorganização mais rápida das
fibras, caracterizando a contenção fisiológica. A Terapêutica medicamentosa
técnica consiste no ataque ácido da região vesti- Quanto à terapia medicamentosa, Pozo et al.11
bular dos dentes reimplantados e de, pelo menos, descrevem que no caso de dentes avulsionados,
um dente sadio adjacente a ele. Segue-se, então, aplica-se antibiótico local no dente, porém admi-
a adaptação de um fio de nylon n. 70 nesse den- nistra-se antibiótico sistêmico quando o paciente
te, que será fixado por resina. A porção de resina apresenta comprometimento sistêmico, como
será de aproximadamente 4 mm, que deve cobrir problemas cardíacos associados com endocardite,
completamente o fio, sem invadir os contatos in- cateteres vasculares, dispositivos protéticos, nos
terproximais e a região cervical dos dentes. Após quais se realiza antibioticoprofilaxia previamen-
uma semana, o epitélio gengival é readaptado na te. Os antibióticos devem ser administrados oral-
junção cemento-esmalte. Dez a quatorze dias mente e a indicação é a penicilina V associada ao
após, já se observa a reinserção das fibras perio- ácido clavulânico. Em caso de alergia, a alternativa
dontais entre o cemento e o osso alveolar.2,8 é a clindamicina. A terapia deve prosseguir por,
Entretanto, o paciente deve ser aconselhado a no mínimo, uma semana após o reimplante. Se o
não morder diretamente sobre o dente reimplan- ápice estiver fechado, o prolongamento da terapia
tado por três a quatro semanas após o trauma e, antibiótica será até que a polpa seja extirpada.8
a seguir, gradualmente iniciar a função, normal-
mente. Durante esse período, o alimento deve Outros tratamentos
ser picado em pedaços pequenos e mastigado cui- Nuzzolese et al.12 mencionam que outro
dadosamente com os dentes não afetados. O pa- tipo de tratamento para a avulsão traumática é o
ciente deve manter boa higiene oral, escovando os implante dentário de carga imediata. Porém, na
dentes e usando o fio dental normalmente, além região anterior da maxila em uma avulsão den-
de usar bochechos com clorexidina para elimina- tária traumática pode se revelar útil, apesar do
ção da placa bacteriana.2,8 incompleto desenvolvimento esquelético e pos-
sivelmente mudanças que irão ocorrer no tecido
Tratamento endodôntico circundante do implante suplementado para evi-
Todos os dentes permanentes reimplantados tar a contração do tecido mole, reabsorção óssea
com desenvolvimento apical completo devem ser alveolar, e apresenta uma resposta positiva estéti-
submetidos à pulpectomia, logo após o reimplan- ca e psicológica.
te, independentemente do tempo que o dente fi- Outro material testado em rato foi a solução
cou fora da boca. Embora existam alguns relatos de nitrato de gálio com finalidade de inibir a reab-
de revitalização, porém são remotos. sorção, com curativo intracanal para dentes reim-
Guedes-Pinto2 menciona que o tratamento plantados tardiamente. Os resultados observados
endodôntico não deve ser realizado antes do reim- foram que a solução de nitrato de gálio e a pasta de
plante para não aumentar o tempo extra-alveolar, hidróxido de cálcio diminuíram a reabsorção radi-
a menos que o dente já tenha sofrido ressecamen- cular, mas não evitaram a sua ocorrência, ou seja,
to, ou o paciente se apresenta no consultório após ambos têm ações iguais.13
duas horas do acidente, e tenha sido armazenado
em condições impróprias. Nesses casos, deve-se Prognóstico
tratar a superfície radicular com fluoreto de sódio Shashikiran et al.7 relatam que o prognóstico
a 2,4% (pH = 5,5) por minutos, obturar o canal final de uma avulsão dentária traumática depen-
e reimplantá-lo, realizando contenção rígida que de do conhecimento do processo e etapas de tra-
permanecerá por 45 dias. tamento, já que a maioria das lesões traumáticas
O material de hidróxido de cálcio deve ser ocorre na escola e em casa, ou seja, nem todos os
usado para obturar o canal radicular, e deve ser pais e professores estão habituados ou sensibiliza-
substituído a cada três a seis meses, até que se de- dos para atuar diante dessa urgência. Assim, quan-
cida obturar o canal com guta-percha. A duração to mais cedo um dente puder ser reimplantado
ideal do tratamento com hidróxido de cálcio é des- em seu alvéolo após a avulsão, tanto melhor será
conhecida, mas geralmente o hidróxido de cálcio o prognóstico de permanência sem reabsorção ra-
deve ser mantido no canal por, no mínimo, seis dicular e se o dente tiver estado fora da boca por

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menos de 30 minutos, o prognóstico é, portanto, procedimento pré e pós-trauma para que pos-
mais favorável.8 sa estabelecer a melhor estratégia de tratamento,
Martins et al.14 realizaram tratamento endo- portanto, se faz absolutamente necessária.2,5,8,10
dôntico dos dentes 41 e 42 em ambiente extraoral Considere-se, assim, que a educação e informa-
após avulsão dental, e obturaram o canal com gu- ção devem ser direcionadas tanto aos profissionais
ta-percha e tratamento do exterior da raiz superfi- quanto à população em geral.5,8
cialmente com solução de fluoreto de sódio (2%) A primeira conduta que deve ser passada à po-
e em seguida foram reimplantados e imobilizados pulação seria a de manter a viabilidade das células
(splintagem). Após o primeiro ano, foi observada do ligamento periodontal que permanecem presas
uma progressiva reabsorção externa dos dentes e, à porção radicular, por meio da informação públi-
no terceiro ano, os reimplantes dos dentes foram ca. A realização do reimplante nos primeiros 30
perdidos pela quase reabsorção total da raiz. minutos, ou o acometimento em meio de trans-
porte como deveria ser, deve ser informada a pro-
Material e Métodos fessores da educação, orientadores desportistas,
médicos, enfermeiros, entre outros profissionais.
O estudo consiste na revisão de literatura so- O segundo objetivo é interagir para possibilitar a
bre o tema estudado. Essa prática consiste num revascularização do tecido pulpar, caso a vasculari-
processo de levantamento e análise do que já foi zação da polpa não aconteça, deve-se evitar a con-
publicado sobre o tema em análise, que segundo taminação do canal radicular, pois o tecido necró-
Noronha e Ferreira15 essa metodologia consis- tico é extremamente susceptível a infecções.2,7-10
te em uma análise da produção bibliográfica em Ademais, deve-se segurar o dente pela coroa,
determinada área temática, fornecendo uma visão tentando não tocar na raiz. Enxágue o dente com a
geral, evidenciando novas ideias. saliva do paciente, água filtrada ou solução salina,
Para isso, realizou-se a coleta de trabalhos em seguida recoloque o dente no local onde esta-
científicos sobre o assunto em bancos de dados va, e imediatamente vá ao dentista. Caso o paciente
internacionais e nacionais a respeito de estudos não consiga reposicionar o dente, deve guardá-lo
odontológicos como: PUBMED (www.pubmed. no fundo do vestíbulo bucal, prevenindo para que
com), SCIELO (www.scielo.org), BBO, MEDI- não engula ou aspire. Se for impossível manter o
LINE e LILACS (www.bireme.br). Utilizaram-se dente na boca, pode-se colocar o dente em um
palavras-chave como “avulsão”, “prevenção”, “tra- recipiente com leite ou solução salina balanceada
tamento”, “odontologia” “trauma dental”, poden- (2%).2,8,9,17
do ser colocados isolados ou em conjunto. Quando o paciente chega ao consultório, o
dentista deve fazer uma análise do dente para de-
Discussão cidir se o mesmo pode ser salvo independente se
já foi reimplantado ou não. Deve-se observar ra-
Percebe-se a necessidade de capacitação de diograficamente o dente para verificar se está na
professores, pais e familiares para que os mesmos posição correta, e logo após imobilizá-lo por sete
se sintam seguros para realizar as intervenções a dez dias. O dispositivo de imobilização deve ser
inéditas e imediatas em casos de avulsão dentária todo higiênico quanto possível e posicionado lon-
traumática acidental e favorecendo o prognóstico. ge da gengiva marginal e da raiz dentária. Durante
O fato é que a sociedade, em grande parte, é des- a cicatrização, é preciso controlar o processo in-
conhecedora das possíveis consequências que po- flamatório ao mínimo possível, para que não haja
derão ocorrer, mesmo se o dente avulsionado for a reabsorção inflamatória da raiz. A estabilidade
reimplantado ou não.5,6 aplicada ao dente não é necessariamente rígida,
Diversos autores2,8,9,16 mencionam a necessi- pois pode predispor a uma anquilose. Os movi-
dade de se realizar um tratamento de emergência mentos fisiológicos dos dentes são indicados por
de um dente avulsionado em pequeno espaço de alguns para promover união fibrosa desejada.2,8,9,17
tempo, com um tratamento multidisciplinar. Tais Período extra-alveolar maior que duas horas
condutas requerem conhecimento e cuidado a apresenta pouco sucesso ao tratamento, já até 30 mi-
serem tomados, e nem em todos os casos as ví- nutos o resultado é excelente. Ademais, alguns fato-
timas têm o conhecimento ou sabem de sua im- res devem ser adotados antes do reimplante, como:
portância. A divulgação aos profissionais respon- o dente avulsionado não deve ter doença periodon-
sáveis pelos tratamentos destas lesões por meio de tal avançada, o alvéolo precisa estar razoavelmente
campanhas de divulgação pública sobre o correto íntegro para reposicionar o dente avulsionado, não

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pode ter nenhuma contraindicação ortodôntica, 4. Bruns T, Perinpanayagan H. Dental trauma
como apinhamento dentário significativo.17 that require fixation in a children’s hospital.
Salienta-se que não é necessário remover todo Dental Traumatol 2008; 24: 59-64.
coágulo sanguíneo de dentro do seu alvéolo, deve 5. Bittencourt AM, Pessoa OF, Sílvia JM. Ava-
ser feita uma limpeza cuidadosa com solução sa- liação do conhecimento de professores em re-
lina (2%) estéril removendo a parte do coágulo, e lação ao manejo da avulsão dentária em crian-
nunca raspar a superfície radicular do dente e o al- ças. Rev Odontol UNESP 2008; 37(1):15-9.
véolo dentário evitando a destruição do tecido pe- 6. Al-Asfour A, Anderson L, Al-Jame Q. School
riodontail. Quando o dente passar mais de 30 mi- teacher’s knowledge of tooh avulsion and
nutos avulsionado, a desinfecção do dente deve ser dental frist ain before and after receiving in-
feita cuidadosamente com doxiciclina (100mg/20 formation about avulsed teeth and replanta-
ml solução salina) por 5 minutos. A solução salina tion. Dental Traumatol 2008; 24:43-9.
(2%) tem um parecer de reduzir a incidência da 7. Shashikiran ND, Reddy VVS, Nagavenir NB.
anquilose por melhorar a sobrevivência das células Knowledge and attitude of 2000 parents (ver-
periodontais da superfície radicular, também ajuda bam and rural – 1.000 each) with regard to
a remover os debris da raiz e eliminar as bactérias. avulsed permanent incisors and their emer-
A doxiciclina inibe as bactérias do lúmen pulpar, gency management, in and around davan-
assim diminuindo o maior obstáculo à revascula- gere. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2006;
rização. Medicação terapêutica, como anti-infla- 24(3):116-21.
matório, deve ser administrada e também antimi- 8. McDonald RE, Avery Dr. Odontopediatria.
crobiana. A alimentação não deve causar nenhuma 7a. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan;
injúria aos tecidos de suporte, havendo restrição 2000.
de alimentos duros e pegajosos.2,8,9,17 9. Andreasen JO. Atlas de reimplante e trans-
plante de dentes. São Paulo: Ed. Panameri-
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Para obter-se sucesso no tratamento da avul- tamiento de las lesiones dentales traumáti-
são dentária traumática acidental deve ser seguido cas. Revisión bibliográfica actualizada. Acta
um protocolo já recomendado, e o mesmo deve Odontol Venez 2006; 44(3): 431-6.
ser divulgado a fim de promover informação e 11. Pozo PP, Soto MJB, Troisfontaines ESE. An-
capacitação aos educadores, médicos, enfermei- tibiotic prophylaxia in pediatric odontology.
ros, cirurgiões-dentistas e à população, em geral, Ana update. Med Oral Patol Oral Cir Bu-
quanto aos primeiros procedimentos para o prog- cal 2006; 11:352-7.
nóstico ser favorável, ou seja, desde a conservação 12. Nuzzolese E. Immediate Loading of Two Sin-
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Submetido em: 6-5-2012


Aceito em: 5-7-2012

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