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1. O periciando é portador de alguma doença, lesão ou enfermidade?

Qual(is) é
(são) ela(s)?

2. O periciando utiliza algum fármaco para aliviar a dor e/ou combater as causas
e/ou sintomas da doença? Em caso positivo, qual (ais) é (são) ele (s) ? Este(s)
medicamento(s) pode provocar efeito(s) adverso?

3. A(s) doença(s), lesão (ões) ou enfermidade(s) diminui(em) a capacidade de


trabalho da pericianda, considerando seu trabalho habitual?

4. A incapacidade é temporária ou permanente? Total ou parcial?

5. Havia incapacidade no momento da entrada do requerimento? (DER)

6. Em caso de incapacidade parcial, informar que tipo de atividade o periciando


está apto a exercer, através de reabilitação, indicando suas atuais limitações.

7. É possível determinar a data de início da incapacidade do periciando?

8. A incapacidade do periciando é decorrente de progressão ou agravamento de


alguma doença?

9. A(s) doença(s), lesão (ões) ou enfermidade(s) possuem prognóstico de cura?

10. Há indicação de cirurgia para a doença da pericianda? A cirurgia poderia curar


a doença da pericianda?

11. A doença/enfermidade/patologia do periciando é crônica?

12. A doença/enfermidade/patologia do periciando faz com que ela tenha períodos


alternados de capacidade e incapacidade laboral?

13. Sendo o caso de incapacidade definitiva, a parte autora necessita de assistência


permanente de outra pessoa para as atividades diárias básicas?

14. Em caso de incapacidade temporária ou parcial: esta incapacidade é suscetível


de recuperação ou reabilitação que garanta a subsistência da parte autora,
levando-se em consideração fatores como sua idade, grau de instrução e
capacitação profissional, possibilidade de reinserção no mercado de trabalho e
seu contexto social como um todo?

15. Qual a data limite para reavaliação do periciando se a incapacidade for


temporária?

16. Em caso de acidente de trabalho, houve consolidação das lesões decorrentes


do acidente? Pode-se afirmar que resultaram sequelas capazes de implicar a
redução da capacidade para o trabalho que habitualmente exercia o periciando?
Qual o grau de sequelas?

17. Não sendo o periciando portador de doença(s) ou desta(s) não decorrer a


incapacidade: em que elementos se baseia esta resposta?

18. Caso não haja incapacidade do ponto de vista da especialidade médica do


médico perito, informar se o periciando se beneficiaria de perícia médica com
perito especializado na área que trata de sua doença(a).

19. Foram apresentados exames, relatórios, atestados e/ou laudos médicos pelo
periciando no dia da realização da perícia? Se sim, qual (is)?

20. Os exames apresentados são suficientes para demonstrar as doenças indicadas


no item 1?

21. Queira o douto perito justificar eventuais discordâncias com atestados e


documentos médicos apresentados pelo médico assistente da parte autora.

22. Existe(m) outra(s) doença(s) além daquela(s) alegada(s) pelo periciando no


pedido inicial que acomete(m) a parte autora? Se sim, qual(is) é (são) ela(s)?
Ela(s) compromete(m) a capacidade de trabalho da parte autora?

23. Qual o método pericial utilizado? O método é predominantemente aceito pela


especialidade médica que trata da(s) doença(s) ou lesão (ões) ou moléstia(s) do
periciando?

24. Existe nexo técnico epidemiológico entre o CID-10 da patologia diagnosticada


(ou lesão decorrente de acidente) e o CNAE da atividade econômica do
empregador (ou da ocupação habitual do autor), nos termos da legislação
vigente (§ 2º do art. 20 da Lei nº 8.213/91 e/ou listas A, B, e C do Anexo II do
Decreto nº 3.048/1999)?

25. A patologia identificada no periciando o torna incapaz para exercício de seu


trabalho habitual por dois ou mais anos?