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Proposta Comercial

Código:3054

A Affiance Life ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS EM SAÚDE, atua como Administradora e/ou


Estipulante de contratos coletivos por Adesão e Empresariais. Está devidamente registrada na ANS sob o
n.º 41.990-7, em conformidade com as exigências estabelecidas pela Agência Nacional de Saúde.

Nossa Missão

- Oferecer aos clientes um plano de saúde de qualidade proporcionando uma vida mais leve e plena.

Nossos Valores

- Relacionamento
- Valorização dos nossos clientes

Nossos Diferenciais

- Flexibilidade Comercial: Atender as empresas/clientes de maneira ágil e eficiente.


- Atendimento: Nosso atendimento é personalizado, buscando sempre atender os clientes de forma clara e
ágil.

Resumo da Proposta
Entidade: UNEB Operadora: PROMED
COMFORT UP ADESÃO
Plano: Situação: Transmitir
ENFERMARIA
PROMED COMFORT UP
Área de Comercialização Registro ANS: 482295191
ADESÃO ENFERMARIA
Tipo Plano: Coletivo por Adesão Acomodação: ENFERMARIA
Data da proposta: 02/05/2020 Validade: 30 Dias
Data Fechamento: 07/05/2020 Data Vigencia: 20/05/2020
Vendedor: MARCIA ALINE MORAES RODRIGUES
Corretor: SAUDE PREVTODOS

Rua dos Guajajaras, 40 - Sala 404 - Centro - Edifício Mirafiori - Belo Horizonte - MG - CEP 30180 - 910
Contato: (31) 2551-3300 | atendimento@affiancelife.com.br
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Dados do Titular
Nome Completo: JOAO MIGUEL SILVA DE OLIVEIRA
CPF: 156.061.616-48
RG:
Mãe ANA MARIA SILVA DE OLIVEIRA
Estado Civil Solteiro
Data de Nasc.: 10/12/2015
Cartão Nacional Saúde: 898005111364724
Numero nascido vivo:
Sexo: Masculino
Tel. Celular: (31)98968-2225
Tel. Comercial:
Email: anamariajgo1972@gmail.com
Tipo de Pessoa: Pessoa física
CEP: 33200-570
Tipo Endereço: Residencial
Tipo Logradouro: RUA
Logradouro / Nº: RUA SANTO ANTÔNIO / 30
Estado / Cidade: MINAS GERAIS / VESPASIANO
Bairro: CENTRO
Complemento:
Aproveitamento de Carência Não
Ds Preenchida: Sim
Titular Financeiro ANA MARIA SILVA DE OLIVEIRA
CPF Titular Financeiro 068.406.426-07
Outra Operadora

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Dependentes
Proposta não possui dependentes

Dados Coparticipação
10 - PROMED COMFORT UP ADESÃO ENFERMARIA reajuste Janeiro 2021
Nome Tipo Valor

Proposta não possui coparticipação

Dados Financeiro
Forma de Pagamento: FATURA DIGITAL
Dados do Reembolso: Ag.:- Conta:-
Autorização: Sim, Aceito receber no e-mail indicado nesta proposta

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Tabela de Preços

10 - PROMED COMFORT UP ADESÃO ENFERMARIA reajuste Janeiro 2021


Nome Dt. Nasc. Idade Faixa Etária Valor
JOAO MIGUEL SILVA DE
10/12/2015 4 Até 18 R$ 173,13
OLIVEIRA

Serviços Opcionais

Nome Valor:

Proposta não possui opicionais

TAXA DE CADASTRO: 1ª FATURA (TOTAL+CADASTRO): DEMAIS FATURAS (MENSALIDADE):

R$ 14,00 R$ 187,13 R$ 173,13


MARCIA ALINE MORAES RODRIGUES

(31)98849-7585
Para maiores informações,
entre em contato com a sua corretora.
marcia.rodrigues@saudeprevtodos.com.br

** Os preços e condições apresentados estão sujeitos a alteração sem aviso prévio

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CARTA DE ORIENTAÇÃO AO BENEFICIÁRIO

Prezado(a) Beneficiário(a),

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), instituição que regula as atividades das
operadoras de planos privados de assistência à saúde, e tem como missão defender o interesse público
vem, por meio desta, prestar informações para o preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

O QUE É A DECLARAÇÃO DE SAÚDE?


É o formulário que acompanha o Contrato do Plano de Saúde, onde o beneficiário ou seu
representante legal deverá informar as doenças ou lesões preexistentes que saiba ser portador ou
sofredor no momento da contratação do plano. Para o seu preenchimento, o beneficiário tem o direito
de ser orientado, gratuitamente, por um médico credenciado/referenciado pela operadora. Se optar por
um profissional de sua livre escolha, assumirá o custo desta opção. Portanto, se o beneficiário (você)
toma medicamentos regularmente, consulta médicos por problema de saúde do qual conhece o
diagnóstico, fez qualquer exame que identificou alguma doença ou lesão, esteve internado ou
submeteu-se a alguma cirurgia, DEVE DECLARAR ESTA DOENÇA OU LESÃO.

AO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER PORTADOR NO


MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora NÃO poderá impedi-lo de contratar o plano de saúde. Caso isto ocorra, encaminhe a
denúncia à ANS.
• A operadora deverá oferecer: cobertura total ou COBERTURA PARCIAL TEMPORÁRIA (CPT),
podendo ainda oferecer o Agravo, que é um acréscimo no valor da mensalidade, pago ao plano
privado de assistência à saúde, para que se possa utilizar toda a cobertura contratada, após os prazos
de carências contratuais.
• No caso de CPT, haverá restrição de cobertura para cirurgias, leitos de alta tecnologia (UTI, unidade
coronariana ou neonatal) e procedimentos de alta complexidade – PAC (tomografia, ressonância, etc.*)
EXCLUSIVAMENTE relacionados à doença ou lesão declarada, até 24 meses, contados desde a
assinatura do contrato. Após o período máximo de 24 meses da assinatura contratual, a cobertura
passará a ser integral de acordo com o plano contratado.
• NÃO haverá restrição de cobertura para consultas médicas, internações não cirúrgicas, exames e
procedimentos que não sejam de alta complexidade, mesmo que relacionados à doença ou lesão
preexistente declarada, desde que cumpridos os prazos de carências estabelecidas no contrato.
• Não caberá alegação posterior de omissão de informação na Declaração de Saúde por parte da
operadora para esta doença ou lesão.

AO NÃO DECLARAR AS DOENÇAS E/OU LESÕES QUE O BENEFICIÁRIO SAIBA SER


PORTADOR NO MOMENTO DA CONTRATAÇÃO:
• A operadora poderá suspeitar de omissão de informação e, neste caso, deverá comunicar
imediatamente ao beneficiário, podendo oferecer CPT, ou solicitar abertura de processo administrativo
junto à ANS, denunciando a omissão da informação.
• Comprovada a omissão de informação pelo beneficiário, a operadora poderá RESCINDIR o contrato
por FRAUDE e responsabilizá-lo pelos procedimentos referentes a doença ou lesão não declarada.
• Até o julgamento final do processo pela ANS, NÃO poderá ocorrer suspensão do atendimento nem
rescisão do contrato. Caso isto ocorra, encaminhe a denúncia à ANS

ATENÇÃO! Se a operadora oferecer redução ou isenção de carência, isto não significa que dará cobertura
assistencial para as doenças ou lesões que o beneficiário saiba ter no momento da assinatura contratual. Cobertura
Parcial Temporária - CPT - NÃO é carência! Portanto, o beneficiário não deve deixar de informar se possui
alguma doença ou lesão ao preencher a Declaração de Saúde!

* Para consultar a lista completa de procedimentos de alta complexidade – PAC, acesse o Rol de

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Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS no endereço eletrônico: www.ans.gov.br - Perfil


Beneficiário.
Em caso de dúvidas, entre em contato com a ANS pelo telefone 0800-701-9656 ou consulte a
página da ANS - www.ans.gov.br - Perfil Beneficiário.
Beneficiário/Representante legal
(no caso de menores ou incapazes)

JOAO MIGUEL SILVA DE OLIVEIRA


Nome

JOAO MIGUEL SILVA DE OLIVEIRA / TOKEN


AOSQNNHU
Assinatura

Belo Horizonte - MG 02/05/2020


Local e data

Intermediário entre a operadora e o beneficiário

SAUDE PREVTODOS MARCIA ALINE MORAES RODRIGUES


Corretor Vendedor

12.224.563/0001-42 081.231.906-03
CNPJ CPF

Assinatura Assinatura

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CONTRATO DE ADESÃO

Pelo presente, declaro expressamente que, após ter recebido, lido e compreendido o “Manual de
Orientação para Contratação de Planos de Saúde” (MPS), editado pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar (ANS), CONCORDO E ESTOU CIENTE QUE:

1. Este instrumento é meu Contrato de Adesão (a “Proposta”) ao contrato de plano de assistência à saúde,
coletivo por adesão (o “benefício”), celebrado entre a Affiance. (a “Administradora de Benefícios”) e a
Operadora. (a “Operadora”) e destinado à população que mantenha vínculo com a minha “Entidade”, que
é a Pessoa Jurídica indicada na página 1 desta Proposta.

2. Mantenho vínculo com a Entidade indicada na página 1 desta Proposta, sendo que a documentação
comprobatória desse vínculo está sendo entregue por mim ao angariador, no ato da assinatura desta, para
que seja conferida pela Administradora de Benefícios, podendo esta Proposta ser recusada em razão da
falta de minha elegibilidade. Em caso de recusa desta Proposta, a taxa de angariação será devolvida a mim
pelo angariador que a recebeu.

3. Somente serão aceitos como dependentes o meu cônjuge ou meu(minha) convivente; o(a) meu(minha)
filho(a) solteiro(a) com idade inferior ou igual a 35 (trinta e cinco) anos; o(a) meu(minha) filho(a)
inválido(a) de qualquer idade; o(a) meu(minha) enteado(a) solteiro(a) com idade inferior ou igual a 35
(trinta e cinco) anos e o(a) menor solteiro(a) sob a minha guarda ou tutela judicial. Cessados os efeitos da
guarda ou tutela, será analisada a possibilidade de permanência do(a) dependente no benefício, desde que
ele(a) seja solteiro(a) e com idade inferior ou igual a 35 (trinta e cinco) anos.

4. Sou o único responsável pelos documentos e informações fornecidos por mim e por meu(s)
dependente(s) sobre toda e qualquer circunstância que possa influir na aceitação desta Proposta, na
manutenção ou no valor mensal do benefício, sabendo que omissões ou dados errôneos acarretarão a perda
de todos os meus direitos, bem como os do(s) meu(s) dependente(s), decorrentes do benefício.

5. Analisada a documentação e as informações prestadas nesta Proposta, de acordo com a legislação


vigente, ocorrerá a implantação pela Operadora e o benefício terá início na data indicada no campo "Inicio
da vigência do benefício", na página 1 da presente, e tanto eu quanto meu(s) dependente(s) passaremos a
ser denominados "beneficiários".

6. Assim que eu assumir a condição de beneficiário titular, ficam outorgados à Administradora de


Benefícios amplos poderes para me representar, assim como o(s) meu(s) beneficiário(s) dependente(s),
perante a Operadora e outros órgãos, em especial a ANS, no cumprimento e/ou nas alterações deste
benefício, bem como nos reajustes dos seus valores mensais.

7. O contrato coletivo firmado entre a Administradora de Benefícios e a Operadora, contrato que passarei
a integrar, vigorará pelo prazo mínimo de 12 (doze) meses, podendo ser renovado, automaticamente, por
prazo indeterminado, desde que não ocorra denúncia, por escrito, no prazo de 60 (sessenta) dias, de
qualquer das partes, seja pela Administradora de Benefícios ou pela Operadora. A vigência do benefício
indicada na página 1 desta Proposta não se confunde com a vigência do contrato coletivo. Em caso de
rescisão desse contrato coletivo, a Administradora de Benefícios me fará a comunicação desse fato em

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prazo não inferior a 30 (trinta) dias.

8. Poderei, assim como meu(s) beneficiário(s) dependente(s), utilizar o benefício por meio dos serviços
próprios ou credenciados da Operadora, respeitadas as condições contratuais de cada plano. Estou ciente
de que, exclusivamente em casos de urgência ou emergência comprovada, ocorrida em localidades onde
não seja possível a utilização dos serviços próprios ou credenciados da Operadora, dentro da área
geográfica de abrangência e atuação do plano contratado, poderei utilizar o sistema de reembolso parcial
de despesas médicas, respeitados os limites das condições contratuais de cada plano, conforme informados
no Manual do Beneficiário; nesses casos, os serviços serão realizados por prestadores locais não
credenciados para o plano contratado, sendo certo que o valor do reembolso não será, sob nenhuma
hipótese, superior ao valor efetivamente pago por mim para as respectivas despesas.

9. Alguns planos desse contrato coletivo por adesão, identificados na página 2 da Proposta, possuem entre
os seus mecanismos de regulação a coparticipação, que é a participação na despesa assistencial a ser paga
pelo beneficiário à Administradora de Benefícios, e esta, por sua vez, repassará o valor à Operadora, após
a realização de procedimento, conforme o quadro 1, e a franquia que é o valor financeiro a ser pago pelo
beneficiário diretamente ao prestador da rede credenciada no ato da utilização do serviço, por não ser
responsabilidade contratual da Operadora, conforme tabela de comercialização vigente.

10. O benefício cobrirá as despesas com serviços médico-hospitalares relacionados no "Rol de


Procedimentos e Eventos em Saúde”, instituído pela ANS, no tratamento das doenças codificadas na
versão 10 da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID-
10), da Organização Mundial da Saúde (OMS), observadas as condições gerais deste benefício.

10.1. O benefício cobrirá as despesas com saúde mental, em unidades da rede referenciada indicada pela
Operadora.

10.1.1. Ao beneficiário e ou aos seus dependentes legais inclusos na proposta, serão asseguradas as
coberturas das despesas relativas à saúde mental correspondentes ao tratamento de todos os transtornos
psiquiátricos codificados na CID-10.

10.1.1.1. A cobertura ambulatorial em saúde mental garantirá:

a) atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as que impliquem ao beneficiário ou a


terceiros, risco à vida ou danos físicos (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto- agressão) e/ou
risco de danos morais ou patrimoniais importantes;

b) psicoterapia de crise, entendida como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da
área de saúde mental, iniciada imediatamente após o atendimento de emergência, com duração máxima de
12 (doze) semanas, limitada à cobertura de 12 (doze) sessões, não cumulativas, por ano de vigência do
contrato;

c) tratamento básico, assim entendido aquele prestado pelo médico assistente, ou sob sua orientação, com
número ilimitado de consultas, cobertura de serviços de apoio diagnóstico ou outros procedimentos
ambulatoriais.

10.1.1.2. A cobertura hospitalar em saúde mental garantirá:

a) 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano de vigência, em hospital geral, para portador de transtornos
psiquiátricos em situação de intoxicação ou abstinência, provocada por alcoolismo ou outras formas de
dependência química, que necessitem de hospitalização. Caso o período de internação ultrapasse os 30
(trinta) dias por ano, o beneficiário arcará com 50% (cinquenta por cento) das despesas hospitalares a
contar do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, cobradas posteriormente na fatura à contratante.

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b) 30 (trinta) dias, não cumulativos, por ano de vigência, em hospital psiquiátrico, em unidade de terapia
ou em enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portador de transtornos psiquiátricos em situação de
crise. Caso o período de internação ultrapasse os 30 (trinta) dias por ano, o beneficiário arcará com 50%
(cinquenta por cento) das despesas hospitalares a contar do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação.

c) todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, incluindo o


atendimento das lesões auto-infringidas; d) a cobertura hospitalar em saúde mental obedecerá as
Diretrizes de Utilização na forma da regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

10.1.2. A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais deverá priorizar o atendimento
ambulatorial e em consultórios, utilizando a internação psiquiátrica apenas como último recurso
terapêutico e sempre que houver indicação do médico assistente.

11. Além das coberturas referidas no item 10, este benefício pode oferecer, conforme as condições de cada
plano, coberturas e/ou benefícios adicionais, detalhados no Manual do Beneficiário, que receberei após a
aceitação desta Proposta.

12. As coberturas excluídas do benefício são aquelas que não se incluem no "Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde”, da ANS, nem nas coberturas adicionais eventualmente oferecidas por este benefício,
bem como as despesas não cobertas citadas na Lei nº 9.656/98 e nas normas regulamentares da ANS, cuja
relação está detalhada no Manual do Beneficiário.

12.1. Ainda, estão excluídas da cobertura deste contrato:

12.1.1. Despesas não relacionadas diretamente com o tratamento médico hospitalar coberto pelo produto
contratado, e, eventos não relacionados no Rol de procedimentos Médicos instituído pela ANS - Agência
Nacional de Saúde Suplementar;

12.1.2. Também estão excluídas das coberturas deste contrato as despesas relativas a:

a) cirurgias plásticas ou outros procedimentos clínicos e/ou cirúrgicos com finalidade estética, tais como:

I) mamária;

II) em couro cabeludo (inclusive implante de cabelos), face (olho, boca, e orelhas) e pescoço;

III) de nariz (rinoplastia reparadora, rinosseptoplastia funcional e septoplastia cartilaginosa, por qualquer
técnica), exceto quando comprovada a necessidade de restauração de função através de exames pré-
operatórios;

IV) de dorso e membros;

V) de abdome;

VI) para correção de cicatrizes e/ou tatuagens por qualquer técnica;

VII) lipoaspiração e lipoescultura de qualquer localização;

VIII) órteses e próteses com finalidade estética.

b) procedimentos com fins estéticos tais como:

I) epilação;

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II) tratamento capilar e de calvície;

III) esfoliações químicas e/ou mecânicas, superficiais e/ou profundas;

IV) tratamento de estrias e rugas tais como aplicações locais de gorduras, produtos naturais, sintéticos,
químicos, medicamentos e fios de ouro;

V) galvanoterapia e outros similares;

VI) cauterizações;

VII) laserterapia;

VIII) lasercirurgia;

IX) escleroterapia de microvarizes em membros inferiores e superiores (ou em qualquer outra região da
superfície corporal) por qualquer técnica, bem como fulguração de teleangectesias.

c) tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos em regime ambulatorial, hospitalar, hospitalar-dia e clínicas, para:

I) rejuvenescimento;

II) convalescença;

III) senilidade;

IV) repouso;

V) acolhimento de idosos.

d) quaisquer tratamentos clínicos e/ou cirúrgicos em estâncias hidrominerais, “spa” ou assemelhadas,


casas de repouso e/ou atendimento domiciliar.

e) fornecimento, aquisição, aluguel ou conserto de aparelhos ortopédicos como pernas e/ou braços
mecânicos, muletas, cadeira de rodas, entre outras órteses.

f) fornecimento de próteses, Órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico, bem como próteses,
órteses e seus acessórios que sejam importadas.

g) assistência médica, paramédica domiciliar, incluindo medicamentos, aluguel de materiais,


equipamentos, aparelhos e quaisquer gastos com instalação para atendimento domiciliar.

h) enfermagem em caráter particular seja em regime hospitalar ou domiciliar, mesmo que o caso exija
cuidados especiais, inclusive nas emergências.

i) despesas extraordinárias de beneficiários e/ou acompanhantes, tais como: alimentação, uso de telefone,
aluguel de TV, uso de frigobar, materiais descartáveis de uso pessoal ou de higiene íntima não inerentes
ao tratamento, tais como: camisola, absorvente, fraldas, kits de toalete e assemelhados, excepcionadas as
de alimentação (servida exclusivamente pela instituição) e acomodação de um acompanhante para o
paciente menor de 18 anos e maior de 60 anos.

j) reeducação postural global.

k) condicionamento físico para beneficiários sendo, entretanto, coberto quando houver indicação médica
para tratamento pós-cirúrgico cardíaco, doença isquêmica do coração e doença coronariana manifestada

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clinicamente após a vigência do contrato e considerada de alto risco.

l) transplantes que não estão previstos no Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

m) despesas com consultas, exames, tratamento clínico/cirúrgico:

I) experimentais;

II) não éticos (previstos no Código Brasileiro de Etica Médica);

iiI) nas especialidades não reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina;

n) materiais e medicamentos importados, não reconhecidos pelos órgãos nacionais de aprovação, controle
e fiscalização, bem como os utilizados para tratamento domiciliar e que não sejam ministrados em
internações ou em atendimentos ambulatoriais.

o) métodos e técnicas de fecundação, tais como fecundação “in vitro” e inseminação artificial ou outras
não previstas no Rol de procedimentos e eventos em saúde da ANS.

p) necropsia de adultos, crianças e fetos ou exames histopatológicos de placenta.

q) casos decorrentes de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade
competente.

r) remoções para consulta e/ou exames de beneficiários não internados.

s) imunizações e vacinas.

t) consultas e exames pré-admissionais, periódicos e demissionais.

u) quaisquer atendimentos odontológicos, exceto a cobertura da cirurgia bucomaxilo-facial que necessite


de ambiente hospitalar.

13. Os prazos de carência são os períodos nos quais nem eu nem meu(s) beneficiário(s) dependente(s)
teremos direito a determinadas coberturas, mesmo que em dia com o pagamento do benefício. Haverá
prazos de carência para utilização do benefício, conforme tabela indicativa abaixo. Para efeitos de isenção
de carências, devem-se observar as normas regulamentares da ANS e a legislação em vigor e, se houver
redução de carências, deve-se observar o Aditivo de Redução de Carências que acompanha esta Proposta.

Carências
Cobertura
contratuais
24 (vinte e quatro)
Urgência e emergência
horas
180 (cento e oitenta)
Consultas em geral
dias
Exames simples, conforme Rol de procedimentos e Eventos em Saúde, vigente a 180 (cento e oitenta)
época do evento dias
Exames especiais, conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, vigente a 180 (cento e oitenta)
época do evento dias
180 (cento e oitenta)
Tratamento psicoterápico de crise e cirúrgicos ambulatoriais
dias
180 (cento e oitenta)
Internações clínicas e cirúrgicas, psiquiátricas e obstétricas
dias

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Parto a termo 300 (trezentos) dias

14. Doença ou lesão preexistente é aquela da qual eu ou meu(s) proponente(s) dependente(s) saiba(mos)
ser portador(es) nesta data, seja por diagnóstico feito ou conhecido, devendo declará-la na "Declaração de
Saúde" que acompanha esta Proposta. Havendo na "Declaração de Saúde" a informação de doença(s) ou
lesão(ões) preexistente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a
qual admite, por um período ininterrupto de 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de início
de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade (PAC),
leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões)
preexistente(s) declarada(s).

15. Depende de Validação Prévia de Procedimentos (VPP) pela Operadora a realização dos atendimentos
garantidos pelo Plano de Saúde, à exceção de consultas em geral, psiquiátricas e obstétricas, exames
simples e procedimentos de urgência e emergência.

16. As características do benefício relativas a: (i) segmentação assistencial; (ii) acomodação em


internação; e (iii) abrangência geográfica estão definidas nas páginas 2 e 3 desta Proposta e, assim como a
área de atuação, também constam do Manual do Beneficiário.

17. A data de vencimento do pagamento do valor mensal do benefício, bem como dos eventuais valores de
coparticipação, é a mesma data do início de vigência do benefício descrita na página 1, e sua forma será
aquela indicada na página 2 da Proposta, sendo que a falta de pagamento na data do seu vencimento
acarretará multa de 2% (dois por cento) sobre o referido valor mensal do beneficio e eventuais valores de
coparticipação, além de juros de 1% (um por cento) ao mês (0,033% ao dia) sobre o valor total do
benefício e eventuais valores de coparticipação. No período de inadimplência, poderá ocorrer a suspensão
automática do benefício, cuja utilização somente será restabelecida a partir da quitação do(s) valor(es)
pendente(s), acrescido(s) dos encargos supracitados, observada a possibilidade de cancelamento,
conforme disposto no item 20 desta Proposta. No caso de inadimplência do valor mensal do benefício por
período superior a 90 (noventa) dias, a contar da data de seu vencimento, a Administradora ele Benefícios
adotará medidas para a cobrança dos valores em atraso, acarretando, inclusive, o envio das informações
do beneficiário titular, ou de seu responsável legal, aos órgãos de serviço de proteção ao crédito, mediante
prévia comunicação, conforme determina o Código de Defesa do Consumidor.

18. Independentemente da data da minha Proposta, o valor mensal do benefício poderá sofrer os seguintes
reajustes: (i) reajuste anual (financeiro e/ou por índice de sinistralidade), que ocorre quando há alteração
de custos, utilização dos serviços médicos e uso de novas tecnologias, nunca ocorrendo, porém, em
periodicidade inferior a 12 (doze) meses, contados da data de assinatura do contrato coletivo ou da última
aplicação do reajuste anual; (ii) reajuste por mudança de faixa etária, que ocorre quando o beneficiário
completa uma idade que ultrapassa o limite da faixa etária em que se encontrava, conforme tabelas
vigentes e ajustadas entre Operadora e Administradora de Benefícios; (iii) reajuste(s) em outra(s)
hipótese(s), que venha(m) a ser autorizado(s) pela ANS, contratado(s) entre a Administradora de
Benefícios e a Operadora, além de previamente comunicado(s) ao beneficiário, conforme proposta de
adesão.

19. Devo solicitar e informar expressamente à Administradora de Benefícios toda e qualquer alteração
cadastral, tal como a eventual perda de elegibilidade, respeitando os prazos e as condições constantes do
Manual do Beneficiário.

20. Poderei solicitar o cancelamento do benefício à Administradora de Benefícios, de acordo com os


normativos da legislação em vigor e observadas as condições constantes do Manual do Beneficiário. O
benefício poderá ser cancelado pela Administradora de Benefícios no caso de perda da minha
elegibilidade ou pela falta de pagamento do valor mensal do benefício até o último dia da vigência
referente ao mês não pago, mediante comunicado prévio. A vigência do benefício não se confunde com a

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data de vencimento de seu pagamento, prevalecendo, para efeito de cancelamento, o período de vigência
mensal. No caso de cancelamento do benefício, haverá minha exclusão e a de meu(s) beneficiário(s)
dependente(s), sem prejuízo da cobrança do(s) valor(es) não pago(s), incluídos juros e multa.

21. No caso de cancelamento do benefício, devolverei imediatamente à Administradora de Benefícios os


cartões de identificação do(s) beneficiário(s), assumindo todas as responsabilidades civis, criminais e
financeiras por toda e qualquer utilização indevida do beneficio, incluindo a utilização por terceiros, com
ou sem o meu conhecimento.

22. Não haverá nenhuma continuidade deste benefício nas hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº
9.656/98, que cuidam da continuidade assistencial em casos de demissão e aposentadoria em contratos
coletivos empresariais, hipóteses essas totalmente diversas das que se aplicam a este benefício.

23. Poderei postular nova adesão ao benefício, após ser feita nova análise e aceitação das condições de
minha elegibilidade e após ter quitado eventuais débitos anteriores. A nova adesão poderá estar sujeita ao
cumprimento de novos prazos de carência parciais ou totais, de acordo com os normativos da legislação
em vigor.

24. Portabilidade de Carências é a contratação de um novo plano de saúde, individual ou familiar ou


coletivo por adesão, regulamentado pela Lei nº 9.656/98 ou adaptado a ela, com registro na ANS, em uma
mesma operadora ou em outra operadora, contratação essa na qual o beneficiário estará dispensado do
cumprimento de novos períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária (CPT), conforme disposto na
Resolução Normativa 186 (RN 186), da ANS, e suas posteriores atualizações. Quando a solicitação de
ingresso no benefício ocorrer através de Portabilidade de Carências, deverão ser observadas e atendidas as
condições específicas constantes no "Pedido para fins de Mobilidade para Portabilidade de Carências”",
documento esse que deverá ser preenchido complementarmente a esta Proposta e que atende ao disposto
na RN 186 e suas posteriores atualizações. Nesse caso, é certo que as informações referentes ao início de
vigência do benefício, às carências e à Cobertura Parcial Temporária (CPT), nas páginas 1 e 6 desta
Proposta, tornam-se sem efeito, passando a vigorar o estabelecido no referido "Pedido para fins de
Mobilidade para Portabilidade de Carências”.

25. Devo encaminhar prontamente à Administradora de Benefícios e/ou à Operadora, quando qualquer
uma delas solicitar, documentos complementares e comprobatórios referentes a todas as informações ora
declaradas.

26. O beneficiário (incluindo seus dependentes) terá o benefício suspenso após 05 (cinco) dias de
inadimplência e cancelado após 30 (trinta) dias de inadimplência, sem prejuízo a continuidade da
cobrança e inscrição do beneficiário inadimplente junto aos órgãos de proteção ao crédito.

27. Poderei desistir desta Proposta, sem nenhum ônus, desde que tal decisão seja comunicada por escrito à
Administradora de Benefícios no prazo máximo de 7 (sete) dias, contados a partir da data de minha
assinatura neste instrumento, autorizando a cobrança do valor mensal do benefício, caso esse prazo não
seja observado.

28. O Foro para dirimir quaisquer questões oriundas da presente Proposta é o do meu domicílio.

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Aditivo de Redução de Carências

Este Aditivo de Redução de Carências é parte integrante da Proposta acima referida e visa conceder
prazos de carência reduzidos, exceto para parto a termo, contados a partir do início de vigência do benef
ício, aos proponentes elegíveis a essa redução. Para que o proponente seja elegível à redução de carências,
devem ser respeitadas as condições a seguir:

-Possuir um plano de saúde por um período mínimo de 12 (doze) meses ininterruptos;


O plano anteriormente contratado deve estar ativo ou ter sido cancelado há, no máximo,60 (sessenta)dias
do início de vigência do benefício decorrente desta Proposta.

Caso os requisitos mencionados acima sejam atendidos, haverá a redução de carência indicada na "Tabela
1".

NÃO serão reduzidas carências para proponentes que se enquadrem em qualquer


uma das seguintes condições:

-Oriundos de planos cuja segmentação seja diferente de ambulatorial + hospitalar com obstetrícia ou
referência
-Oriundos de planos não regulamentados e/ou adaptados à Lei 9.656/98.

TABELA 1 DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS:

Cobertura Carências contratuais Carências reduzidas


24 (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro)
Urgência e emergência
horas horas
180 (cento e oitenta) 24 (vinte e quatro)
Consultas em geral
dias horas
Exames simples, conforme Rol de procedimentos e 180 (cento e oitenta) 24 (vinte e quatro)
Eventos em Saúde, vigente a época do evento dias horas
Exames especiais, conforme Rol de Procedimentos e 180 (cento e oitenta) 24 (vinte e quatro)
Eventos em Saúde, vigente a época do evento dias horas
Tratamento psicoterápico de crise e cirúrgicos 180 (cento e oitenta) 24 (vinte e quatro)
ambulatoriais dias horas
Internações clínicas e cirúrgicas, psiquiátricas e 180 (cento e oitenta)
90 (noventa) dias
obstétricas dias
Parto a termo 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias

Atendidas as condições para a redução de carências, deve cada proponente, obrigatoriamente, anexar cópi
a legível dos documentos a seguir, para análise e aprovação da Operadora:

Para proponentes oriundos de planos de saúde individuais ou familiares:

-
Comprovante de início no plano de saúde anteriormente contratado (cópia do contrato OU cartão de identi
ficação com data de início no plano de saúde anterior);
-Cópia dos 3 (três) últimos recibos de pagamentos quitados OU declaração
da operadora congênere, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando a data
de início no plano de saúde,condições de pagamento e relação dos beneficiários (titular e dependentes).

Para proponentes oriundos de planos de saúde coletivos empresariais ou por adesão:

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-Declaração da Pessoa Jurídica contratante, em papel timbrado com carimbo de CNPJ, informando:
Operadora contratada;
Tipo de plano e acomodação em internação;
Relação de beneficiários (titular e dependentes) , com as respectivas datas de início e fim da cobertura.

Para os beneficiários que não se enquadram nas condições citadas acima, em caráter de concessão
comercial, a Operadora proverá automaticamente, sem necessidade de apresentar documentação
comprobatória de elegibilidade, a redução das carências conforme indicada na "Tabela 2":

TABELA 2 DE REDUÇÃO DE CARÊNCIAS

Cobertura Carências contratuais Carências reduzidas


24 (vinte e quatro) 24 (vinte e quatro)
Urgência e emergência
horas horas
180 (cento e oitenta)
Consultas em geral 15 (quinze) dias
dias
Exames simples, conforme Rol de procedimentos e 180 (cento e oitenta)
15 (quinze) dias
Eventos em Saúde, vigente a época do evento dias
Exames especiais, conforme Rol de Procedimentos e 180 (cento e oitenta) 180 (cento e oitenta)
Eventos em Saúde, vigente a época do evento dias dias
Tratamento psicoterápico de crise e cirúrgicos 180 (cento e oitenta) 180 (cento e oitenta)
ambulatoriais dias dias
Internações clínicas e cirúrgicas, psiquiátricas e 180 (cento e oitenta) 180 (cento e oitenta)
obstétricas dias dias
Parto a termo 300 (trezentos) dias 300 (trezentos) dias

Declaro ter recebido cópia deste Aditivo de Redução de Carências e estou de acordo com os seus termos.
Estou ciente de que a possibilidade de redução de carências será analisada de forma individual, para cada
proponente, e de que essa possibilidade está subordinada à analise e aprovação de documentos por parte
da Operadora. Estou ciente também de que os proponentes que não se enquadrarem nas condições
descritas neste aditivo e não forem elegíveis à redução de carências deverão cumprir integralmente as
carências descritas no Manual do Beneficiário.

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Declaração de Saúde

O objetivo desta Declaração de Saúde é registrar as informações sobre as doenças ou lesões de que o
proponente titular e/ou seu(s) dependente(s) saiba(m) ser portador(es) ou sofredor(es), seja por
diagnóstico feito ou conhecido, e das quais tenha(m) conhecimento na data da assinatura da Proposta
acima referida.
Para o preenchimento desta Declaração de Saúde, o proponente titular tem a opção de ser orientado
por um médico indicado pela Operadora, sem ônus financeiro para o proponente, ou por um médico de
sua livre escolha, caso em que as despesas com os honorários serão inteiramente de sua
responsabilidade.
Havendo a informação de doença(s) ou lesão(ões) preexistente(s) por parte do proponente titular e/ou
de seu(s) dependente(s), poderá ser aplicada pela Operadora a Cobertura Parcial Temporária (CPT), a
qual admite, por um período ininterrupto de até 24 (vinte e quatro) meses, contados a partir da data de
início de vigência do benefício, a suspensão da cobertura para Procedimentos de Alta Complexidade
(PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos relacionados à(s) doença(s) ou lesão(ões)
preexistente(s) declarada(s).

A Operadora se reserva o direito de não oferecer o Agravo como opção à CPT, conforme lhe faculta o
artigo 6º, parágrafo primeiro, da Resolução Normativa nº 162/07 da ANS.

Da responsabilidade do proponente e beneficiário

A omissão de informação sobre a existência de doença ou lesão preexistente da qual o proponente


titular e/ou seu(s) dependentes saiba(m) ser portador(es) no momento do preenchimento desta
Declaração de Saúde, desde que comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o
cancelamento do benefício. Nesse caso o proponente titular, como beneficiário, será responsável pelo
pagamento das eventuais despesas realizadas com o tratamento da doença ou lesão omitida, a partir
da data em que tiver recebido o Termo de Comunicação, por parte da Operadora, alegando a existência
de doença ou lesão preexistente não declarada.

DEFINIÇÕES:
Cobertura Parcial Temporária (CPT)

“Considera-se Cobertura Parcial Temporária (CPT) aquela que admite, por um período ininterrupto de
até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a
suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões preexistentes
declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal” (Art. 2º, inciso II, da Resolução nº 162 da ANS,
de 17/10/2007).

Agravo
“Considera-se Agravo como qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de
assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para a doença
ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo com as condições
negociadas entre a operadora e o beneficiário” (Art. 2º, inciso III, da Resolução nº 162 da ANS, de
17/10/2007).

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Beneficiários:

JOAO MIGUEL SILVA DE OLIVEIRA


Altura: 1,05
Peso: 20,00

Declaração de Saúde
Alterações, doenças ou condições congênitas ou hereditárias. Não

Anemias, talassemias, púrpura, anemia falciforme, ou outros tipos de Não


doenças do sangue, imunológicas ou autoimunes.

Artrite, artrose, bursite, osteoporose, osteomielite, problemas nos ligamentos, Não


hérnia de disco, lombalgia crônica ou problemas na coluna/pescoço, ou
doença dos ossos, musculares ou osteomusculares.

Asma, enfisema pulmonar, bronquite ou outras doenças do aparelho Não


respiratório.

Depressão, ansiedade, esquizofrenia, retardo mental ou outras doenças Não


mentais, psiquiátricas ou comportamentais.

Diabetes ou alteração da taxa de açúcar no sangue, problemas de tireoide, Não


outros transtornos metabólicos ou endócrinos.

Doença de Parkison ou Alzheimer, esclerose múltipla, epilepsia, paralisia Não


cerebral, hidrocefalia ou outras doenças do sistema nervoso central.

Doenças ou alterações na mandíbula, do queixo, da boca, de mordida, de Não


mastigação, de arcada dentária ou outras alterações faciais ou
odontológicas. Faz ou fez uso de aparelho ortodôntico?

É portador de alguma órtese ou prótese (marca-passo), prótese ortopédica, Não


stent cardíaco ou qualquer outro.

É transplantado ou tem indicação para transplante de qualquer órgão? Não

Está afastado do trabalho ou de licença médica profissional? Qual motivo? Não

Está grávida? Se sim, qual o período gestacional? Não

Está internado? Já necessitou ou tem programação para internação de Não


tratamento clínico, cirúrgico, psiquiátrico ou qualquer outra modalidade
médica? Qual motivo?

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Está realizando tratamento de reabilitação fisioterápica, neurológica, Não


ortopédica ou qualquer outra modalidade de reabilitação? Qual?

Faz acompanhamento médico? Qual especialidade? Há quanto tempo? Não

Hepatite B, hepatite C, outras hepatites, tuberculose, HIV ou outros tipos de Não


doença infectocontagiosas.

Hipertensão arterial (pressão alta), acidente vascular encefálico (derrame) Não


angina, infarto, arritmias, aneurismas, trombose venosa, varizes ou outras
doenças do coração ou do aparelho circulatório.

Insuficiência renal, rins policísticos, nefrolitíase (pedra nos rins)alterações da Não


bexiga, próstata ou outros transtornos dos órgãos genitais ou do trato
urinário.

Leucemia, linfoma, carcinomas, neoplasias, tumores malignos ou benignos, Não


nódulos ou outros tipos de câncer ou tumor.

Miopia, astigmatismo, hipermetropia, estrabismo, ceratocone, catarata, Não


glaucoma, uveíte, retinopatia ou outras doenças do olho ou oftalmológicas.

Nódulos ou cistos na mama ou no ovário, miomas uterinos, endometriose ou Não


outras doenças ginecológicas.

Perda de audição, ou outras doenças do ouvido, nariz ou garganta. Não

Realiza ou realizou radioterapia, braquiterapia ou quimioterapia? Não

Realiza ou realizou transfusão de sangue, hemodiálise ou diálise peritoneal? Não

Tem algum problema de saúde não mencionado? É portador de alguma Não


sequela?

Úlceras, hérnias, gastrite, esofagite, colite, doença de Crohn, cirrose, Não


colelitíase, pólipos intestinais, diverticulite ou outras doenças do fígado,
pâncreas ou do aparelho digestivo.

Declaro para os devidos fins e efeitos que:

(I) autorizo a Operadora a solicitar, a qualquer tempo, a médicos, hospitais, clínicas, laboratórios ou a mim, exames,
prontuários e outras informações necessárias a quaisquer esclarecimentos relacionados a esta Declaração de
Saúde;

(II) estou ciente de que a omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente da qual eu e/ou meu(s)
dependente(s) saiba(mos) ser portador(es) na data da assinatura desta Proposta, seja por diagnóstico feito ou
conhecido, desde que seja comprovada na ANS, poderá acarretar a suspensão ou o cancelamento do benefício.
Nesse caso, como beneficiário, serei responsável pelo pagamento de eventuais despesas realizadas com o

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tratamento da doença ou lesão omitida, a partir da data em que eu tiver recebido comunicado ou notificação, por
parte da Operadora, sobre a existência de doença ou lesão não declarada;

(III) preenchi a Declaração de Saúde de todos os meus dependentes neste ato e que, sendo meus dependentes
maiores de 15 (quinze) anos – esposo(a) ou companheiro(a), filho(a) solteiro(a) – , comprometo-me a investigar as
informações com eles e, havendo necessidade de alteração(ões), eu a(s) apresentarei por escrito, no prazo de 7
(sete) dias contados a partir da data de assinatura desta declaração, sob pena de não atendimento ou de exclusão
do(s) beneficiário(s) dependente(s) com informações inadequadas e, até mesmo, rescisão, caso apurada a omissão;

(IV) tenho conhecimento e total concordância de que a omissão e/ou prestação incorreta ou parcial de informações
relevantes poderão caracterizar como fraude a adesão ao presente benefício;

Presença do Médico Sim, Declaro estar dispensando a presença do médico para o preenchimento da
Declaração de Saúde

_______________________________,____/____/_____

Local Data

Médico Orientador se houver:

____________________________________________________________________________________________

Assinatura eletrônica do proponente titular ou de seu representante legal (no caso de menores ou incapazes),
passível de reconhecimento em cartório

____________________________________________________________________________________________

Declaro que prestei as orientações necessárias para o proponente titular ou seu representante legal (no caso de
menores ou incapazes) preencher, de próprio punho, esta Declaração de Saúde

___________________________________________________________________________________________
CRM e assinatura do médico, sob carimbo

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Selfie com assinatura

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RG Ativo

Comprovante de
Endereço Ativo

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CPF Ativo

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RG Ativo

Comprovante de
elegibilidade Ativo

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Cartão Nacional de Saúde Ativo

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CPF Ativo

Certidão de Nascimento Ativo

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TERMO DE ADESÃO FATURA DIGITAL AFFIANCE

CADASTRO PARA FATURA DIGITAL

A Affiance hoje disponibiliza para todos os beneficiários a fatura digital. Sendo assim, fica acordado que
você passará a receber a sua fatura por e-mail, todos os meses com muita pracidade e a comodidade que
você merece.

Sim, Autorizo o envio das faturas mensais através de e-mail em meus contatos informados abaixo:

E-mail: anamariajgo1972@gmail.com
Celular: (31)98968-2225

Belo Horizonte - MG 02/05/2020 12:00 JOAO MIGUEL SILVA DE OLIVEIRA / AOSQNNHU


Local e data Proponente titular ou responsável(quando menor de 18 anos)

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UNEB

CARTA DE DECLARAÇÃO DA ENTIDADE

Dependente - Nome Parentesco Sexo Data Nascimento

Proposta não possui Depedentes

Belo Horizonte - MG 02/05/2020


Local e data

JOAO MIGUEL SILVA DE OLIVEIRA / TOKEN


AOSQNNHU
Assinatura

UNEB
QNO 12 AE BLOCO F, Nº305, SUDOESTE, BRASÍLIA - DF - Brasi -
72255206

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