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Perturbação

 de  Personalidade  
Borderline  
Avaliação  e  Intervenção  Clínica  I    
Mestrado  Integrado  em  Psicologia  
Mestrado  em  Psicologia  Aplicada  
17-­‐11-­‐14  
 
Personalidade    
•  Pode  ser  definida  como  caracterísAcas  estáveis  do  
indivíduo  que  determinam  como  se  responde  a  
acontecimentos  de  vida  e  experiências,    
 
•  De  certo  modo  é  um  modo  de  descrever  como  
respondemos  e  nos  adaptamos  a  uma  variedade  
de  acontecimentos  de  vida,  incluindo  desafios,  
frustrações,  oportunidades,  sucessos  e  falhanços.  
 
•  Personalidade  vs.  Perturbação  da  Personalidade  
Definição  de  Perturbação  da  personalidade:    
 

•  Padrão  estável  de  experiência  interna  e  


comportamento  que    se  afasta  
marcadamente  do  esperado  para  um  
indivíduo  numa  dada  cultura,  é  global  e  
inflexível,  tem  início  na  adolescência  ou  no  
início  da  idade  adulta,  é  estável  ao  longo  do  
tempo  e  origina  sofrimento  ou  incapacidade  
 Perturbações  de  Personalidade  
Critérios  diagnós;co  gerais  
•  A.  Um  padrão  persistente  de  vivência  ínAma  ou  
comportamento  que  se  desvia  acentuadamente  das  
expectaAvas  da  cultura  do  indivíduo.  Este  padrão  
manifesta-­‐se  em  duas  ou  mais  das  seguintes  áreas:  
•     
–  1.  cognição  (formas  de  interpretação  de  si  próprio,  
dos  outros  e  dos  acontecimentos)  

–  2.  afec;vidade  (variedade,  intensidade,  labilidade  e  


adequação  da  resposta  emocional)  

–  3.  funcionamento  interpessoal;    
 
–  4.  controlo  dos  impulsos;    
 Critérios  diagnósAco  gerais  

•  B.  O  Padrão  persistente  é  inflexível  e  abrange  uma  


ampla  faixa  de  situações  pessoais  ou  sociais;  
•     
•  C.  o  padrão  persistente  provoca  sofrimento  
clinicamente  significaAvo  ou  prejuízo  no  
funcionamento  social,  profissional  ou  em  outras  
áreas  importantes  da  vida  do  indivíduo;    

•  D.  o  padrão  é  estável  e  de  longa  duração,  podendo  


o  seu  início  remontar  à  adolescência  ou  começo  da  
idade  adulta;    
BPD  
•  Os  clínicos  geralmente  estão  de  acordo  
relaAvamente  ao  facto  de  pacientes  com  um  
diagnósAco  de  BPD  ser  um  desafio  e  di@ceis  de  
tratar  
•  Vários  dos  comportamentos  que  definem  a  
condição  são  muito  problemá;cos  e  dos  mais  
stressantes  que  os  terapeutas  podem  encontrar  
•  Provavelmente,  um  dos  mais  preocupantes  a  alta  
incidência  de  comportamentos  suicidários  nesta  
população  
•  70-­‐75%  dos  clientes  com  BPD  tem  história  de  pelo  menos  
um  ato  para-­‐suicidário  
–  Definido  como  um  comportamento  intencional  de  dano  ao  próprio  
com  ou  sem  intuito  de  suicídio  incluindo  quer  tenta;vas  de  
suicídio  e  comportamentos  auto-­‐mu;latórios  
Tratamento  
•  Dialec'cal  Behavior  Therapy  for  Borderline  Personality  Disorder  

•  h_p://www.youtube.com/watch?v=7KiihIE0d0c  
•  h_p://www.youtube.com/watch?v=Eec_SA6oSEA  
•  h_p://www.youtube.com/watch?v=-­‐1ceBmqZnSI  
•  h_p://www.youtube.com/watch?
v=UTWITUGhDZs  
•  h_p://www.youtube.com/watch?v=yoLKQLvGylQ  
•  h_p://www.youtube.com/watch?v=TFYGEbDzjnM  
Linehan  Biosocial  Theory  
•  Desregulação  emocional:    
–  a  teoria  sugere  que  a  BPD  é  
principalmente  uma  disfunção  do  
sistema  de  regulação  emocional.  Esta  
disfunção  emocional  é  a  psicopatologia  
central.  
–  Ambientes  invalidantes:  ambiente  com  
tendência  para  negar  e/ou  responder  
erraAcamente  e  inapropriadamente  as  
experiências  privadas.    
Desenvolvimento  da  PPB  
 Linehan’s  Biosocial  Theory  

Fatores  biológicos  e  ambientais  contribuem  para  o  


desenvolvimento  da  PPB  
•  Os  indivíduos  com  PPB    
–  nascem  com  vulnerabilidade  biológica  (  temperamento)  
–  Crescem  em  ambientes  invalidantes  

•  Influencia  reciproca  entre  vulnerabilidade  biológica  e  


ambientes  invalidantes  levam  à  disfunção  no  sistema  de  
regulação  emocional  
Development  of  BPD  
 Linehan’s  Biosocial  Theory  
•  Indivíduos  com  PPB  crescem  em  ambientes  invalidantes  
–  As  suas  emoções  e  esforços  são  trivializados,  desconsiderados,  
ignorados  e  punidos  (  mesmo  quando  normais)  
–  As  experiências  privadas  são  negadas  /  respostas  inapropriadas  
–  Os  esforços  que  não  são  extremos  para  obter  ajuda  são  
ignorados  
–  Apenas  as  comunicações  /  comportamentos  extremos  tão  
atendidos  seriamente  comportamentos  
–  Abuso  sexual  

Porquê?  
•  Pais  cruéis  (invalidantes  ou  abusadores  dad  crianças)  
•  Baixa  empaAa:  não  compreender  os  esforços  das  crianças  
Development  of  BPD  
 Linehan’s  Biosocial  Theory  
•  O  sujeito  aprende  a  não  confiar  nos  seu  estados  internos  e  
procura  no  ambiente  pistas  sobre  como  se  comportar,  pensar  ou  
senAr,  o  que  dificulta  a  criação  de  um  sen;do  de  self  e  uma  
capacidade  de  regular  as  emoções  
 
•  Os  indivíduos  com  PPB  aprendem  a  invalidar-­‐se  a  si  próprios    
 
–  Intolerantes  às  suas  próprias  emoções  e  esforços  (punem,  suprimem  e  
julgam  as  suas  emoções,  mesmo  as  normais)  
 
–  Facilmente  se  sentem  invalidados  pelos  outros  
–  Influenciam  os  outros  através  de  comportamentos  extremos  
–  Auto-­‐ferimentos/  T.  suicido  para  obter  ajuda  dos  outros  
–  agressões,  auto-­‐ferimentos,  T.  suicidio  para  parar  os  outros  
•  A  disfunção  emocional  também  interfere  no  desenvolvimento  e  
manutenção  de  relações  interpessoais  estáveis  que  dependem  
de  um  senAdo  de  self  estável  e  capacidade  de  autoregular  
emoções  

•  A  tendência  dos  ambientes  familiares  invalidantes  para  


trivializar  ou  ignorar  a  expressão  de  emoções  negaAvas  também  
modela  um    esAlo  posteriormente  observado  em  adultos  com  
PPB  –  um  esAlo  que  vacila  entre  a  inibição  /  supressão  de  
experiências  emocionais  e  manifestações  comportamentais  
extremas  

•  Comportamentos  como  overdose,  cortar,  queimar  têm  


propriedades  importantes  de  regulação  emocional  e  são  
adicionalmente  bastante  eficazes  em  provocar  comportamentos  
de  ajuda  de  um  ambiente  que  de  outro  modo  ignora  os  esforços  
de  reduzir  a  dor  emocional  intensa  
Porquê  que  a  TCD  foi  desenvolvida?  

1.  Pacientes  com  PPB  resistem  a  esforços  para  os  


mudar    
2.  Pacientes  com  PPB  insistem  que  os  ajude  a  mudar  
3.  Comportamentos  parasuicidas  destroem  a  terapia    
4.  Muitos  comportamentos  interferem  com  a  terapia    
5.  É  muito  ditcil  para  o  terapeuta  responder  às  crises  
e  treinar  competências  
6.  Burnout  e  reações  negaAvas  aos  pacientes  são  
comuns  
Princípios  TCD  
•  Aumentar  as  capacidades    
•  Aumentar  a  regulação  emocional  
•  AAvar  o  comportamento  não  dependente  do  humor  
•  Aumentar  a  moAvação  
•  Assegurar  a  generalização  
•  Estruturar  o  ambiente  
•  Aumentar  a  capacidade  e  moAvação  dos  terapeutas  
–  Uso  mínimo  de  protocolos  
–  Uso  flexível  de  múlAplas  estratégias  
•  De  acordo  com  Linehan  (2010),  diversos  aspectos  da  Terapia  
Comportamental  Dialé;ca  (TCD)  diferenciam-­‐a  da  terapia  
cogniAva  e  comportamental  “comum”:  

•  (1)  o  foco  na  aceitação  e  validação  do  comportamento  como  


ocorre  no  momento;    

•  (2)  a  ênfase  em  tratar  comportamentos  que  interfiram  na  


terapia;    

•  (3)  a  ênfase  na  relação  terapêu;ca  como  essencial  ao  


tratamento;    
 
•  (4)  o  foco  nos  processos  dialé;cos.    
Pre-­‐tratamento:  Orientação  e  compromisso  

•  Avaliação  

•  Negociação  de  expectaAvas  mútuas  


 
•  DBT  é  descrita  como  uma  terapia  CC  com  
ênfase  na  análise  de  comportamentos  
problemá;cos  e  sua  subsAtuição  por  outros  
comportamentos  competentes,  debate  de  
padrões  rígidos  de  pensamento  e  crenças  
ineficazes  
Estádio  1  
•  O  obje;vo  é  a;ngir  um  padrão  de  vida  razoavelmente  
funcional  e  estável  
1.  são  abordados  os  comportamentos  que  ameaçam  a  vida  ou  a  
integridade  tsica  do  indivíduo.    
•  Comportamentos  suicidas,  Para-­‐suicidas    
 
2.  São  trabalhados  os  comportamentos  que  interferem  com  o  
processo  de  terapia.    
–  Não  adesão;  chegar  tarde;  sair  cedo  
–  Reações  emocionais  fortes  em  relação  ao  terapeuta  /  raiva;  CriAca,  
julgamento  
–  Sobrecarga,  impotência  e  burnout  do  terapeuta  
–  Julgamentos  do  terapeuta/  culpa  dos  clientes  
–  Excessiva  hospitalização  
–  Passividade;  não  fazer  TPC  
–  Falar  excessivo  
–  Queixas  não  acomanhadas  de  trabalho  na  sessão  
Estádio  1  
 
3.  são  tratados  os  problemas  que  interferem  com  uma  qualidade  
de  vida  razoável.    
•  Reduzir  o  caos  na  vida  (  Sol  problemas)  
•  incluindo  abuso  de  substâncias,  PCA  graves,  comportamentos  sexuais  
de  alto-­‐risco,  dificuldades  financeiras  extremas  (e.g.,  jogo  ou  gastos  
exagerados),  comportamentos  que  interferem  no  trabalho  ou  escola,  
Fornecer  estrutura  (ex  trabalho)  
•  Estabilização  e  regulação  emocional  
 
4.  Aquisição  de  competências  comportamentais.    
•  em  áreas  de  tolerância  à  perturbação  (distress),  regulação  emocional,  
eficácia  interpessoal,  capacidade  de  responder  com  consciência  sem  
julgar  (mindfulness  skills)  
Problema:  Desregulação  emocional  
•  Problemas  permanentes  com  emoções  
•  Alta  sensibilidade  /  reaAvidade  
•  Alta  intensidade  emocional  
•  Recuperação  lenta  
•  Incapacidade  para  mudar  as  emoções  
•  Incapacidade  de  tolerar  emoções  
–  TentaAvas  desesperadas  de  escapar  das  emoções  
vacilar  entre  inibição  e  intrusão  
–  Historia  de  invalidação  das  emoções  auto-­‐
invalidação  e  vergonha  
–  Incapacidade  de  controlar  comportamentos  
emocionais  
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Problema:  comportamentos  auto-­‐destruAvos  :  

•  É  incompa~vel  com  uma  vida  regulada  


•  É  um  comportamento  de  escape  que  reAra  a  
oportunidade  de  aprender  novas  formas  de  
lidar  com  acontecimentos  ditceis  
•  Con~nua  sensibilidade  a  sofrimento  
•  Fortalece  a  auto-­‐ódio  e  vergonha  
•  Causa  problemas  relacionais  e  médicos  
 
Problema:  Evitamento  

•  Negar  os  problemas  (evitar  feedback)  


•  Não  asserAvidade  e  evitamento  social  
•  Abuso  de  álcool  e  drogas  
•  Auto-­‐ferimentos,  tentaAvas  suicidio,  e  suicidio  
•  Auto-­‐punição,  auto-­‐criAca  (bloquear  emoções)  
•  Dissociação  e  anestesia  emocional  
•  Raiva  para  bloquer  as  emoções  dos  outros  
•  Raiva  para  sair  das  interacções  sensiveis  
•  Hospitalização  para  escapar  a  circunstancias  
stressantes  
Estrategias  TCD  
Foco  na  regulação  emocional  
•  Reduzir  a  reaAvidade  e  sensibilidade  emocionalidade  
–  exercício,  equilibrar  alimentação  e  sono  
–  Terapia  de  exposição  (  às  emoções)  
•  Reduzir  a  intensidade  dos  episódios  emocionais  
–  Forte  foco  na  distração  precoce,  que  é  menos  destruAva  
que  o  evitamento  
•  Aumentar  a  tolerância  emocional  
–  mindfulness  
–  Bloquear  o  evitamento  
•  Agir  efeAvamente  apesar  da  aAvação  emocional  

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Intervenções  nos  comportamentos  auto-­‐destruAvos  

•  Prevenir,  evitar,  ou  resolver  conflitos  


interpessoais  
•  Reduzir  a  reacAvidade  emocional  ao  conflito  
•  Regular  e  tolerar  emoções  
•  Escape  curto  alternaAvo(e.g.,  distração)  
•  Contolo  comportamental(e.g.,  esclarecer  
desvantagens,  reduzir  oportunidades  /  meios)  
Aceitação  /  Mudança  
 
Acalmar  /  puxar  pelo  cliente  
 
Valiadação  /  exigir  
TCD  
Aceitação  e  mudança  
•  Clientes  com  PPB  muitas  vezes  sentem-­‐se  invalidados  
quando:  
–  Os  outros  se  focam  na  mudança  (sentem-­‐se  culpados),  mas  
também  insistem  que  a  sua  dor  finalize  NO  MOMENTO  
–  Os  outros  tentam  levá-­‐los  a  tolerar  e  a  aceitar    
•  Clientes  com  PPB  precisam  de    
-­‐  Construir  uma  vida  melhor  e  aceitar  a  vida  como  ela  é  
–  SenAr-­‐se  melhor  e  tolerar  melhor  as  emoções  
•  As  tenta;vas  para  mudar  apenas  estão  condenadas  a  
falhar  
–  Bloquear  as  emoções  perpetua  o  sofrimento  
–  Desapontamento  quando  a  mudança  é  lenta  
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Estrategias  
Equilibrando  a  aceitação  e  a  mudança  
 
•  Estratégias  do  terapeuta  
–  Validação  e  competências  rogerianas  
–  CBT:  competências  de  solução  de  problemas,  exposição,  
restruturação  cogniAva,  gestão  de  conAngências  

•  Competências  de  coping  


–  Competências  para  mudar  emoções  e  acontecimentos  
–  Competências  de  aceitação  se  a  mudança  necessária  não  
ocorre  suficientemente  depressa  
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Níveis  de  validação  
•  Ouvir  e  prestar  atenção  
•  Mostrar  a  nossa  compreensão  
–  Parafrasear  o  que  o  cliente  diz  
–  ArAcular  o  que  não  é  obvio  (leitura  da  mente)  

•  Descrever  como  os  seus  comportamentos  e  emoções…  


–  Fazem  senAdo  dadas  as  experiencias  passadas  
–  Fazem  senAdo  dos  seus  pensamentos/  crenças  /  biologia  são  
normais  ou  fazem  senAdo  
 
•  Comunicar  que  o  cliente  é  capaz  
–  “celebrar”  aAvamente  
–  Não  tratar  o  cliente  como  se  fosse  frágil  ou  doente  mental  
validação  
O  quê  (“sim,  é  verdade”  “claro  que  sim”)  
•  Dor  emocional  “faz  senAdo”  
•  Tarefa  ditcil  “isso  é  ditcil”  
•  Sublinhar  os  objeAvos  do  cliente  
•  SenAdo  de  for  a  de  controlo  (não  ter  escolha)  
 
Como  
•  validação  (explicita)  verbal  
•  Validação  implícita  
–  Agindo  como  se  o  cliente  fizesse  senAdo  
–  responsividade  
Funções  da  validação  
•  Aumentar  a  vontade  do  cliente  para  mudar  
•  Fortalecer  a  relação  terapêuAca  
•  Reforçar  a  permanência  na  terapia  
•  Reforçar  os  progressos  clínicos  
•  Fornecer  feedback  para  moldar  o  comportamento  
•  Aumentar  a  auto-­‐validação  modelando  a  validação  
•  Aumentar  as  expectaAvas  posiAvas  (acreditar  no  
cliente)  
Auto-­‐validação  
Ajudar  o  cliente  a  dizer:  
“faz  senAdo  que  eu…  porque…”  
–  É  normal  ou  faz  senAdo  agora  
–  Das  minhas  experiências  passadas  
–  Dos  meus  pensamento  /  crenças  

Levar  o  cliente  a  agir  como  se  fizesse  senAdo  


–  Comportamento  não  verbal  de  não  raiva…  não  vergonha  
–  Tom  de  voz  confiante  
Estádio  2  

•  Redução  do  Stress  Pós-­‐traumáAco  

–  No  estádio  1  a  TCD  tem  uma  abordagem  centrada  no  


aqui  e  agora  para  lidar  com  os  comportamentos  
disfuncionais.  o  foco  é  em  analisar  a  relação  entre  os  
pensamentos,  sen;mentos  e  comportamentos  
presentes  e  aceitar  e  modificar  padrões  atuais  

•  O  estádio  2,  pelo  contrário,  foca-­‐se  no  


processamento  emocional  de  acontecimentos  
traumá;cos  anteriores  através  de  exposição  a  pistas  
associadas  no  contexto  terapêuAco  
Estádio  2  
•  Quatro  objeAvos  são  importantes:  
 
1.  Lembrar  e  aceitar  os  factos  dos  acontecimentos  traumáAcos  
anteriores  
2.  Reduzir  a  esAgmaAzação  e  a  auto-­‐culpabilização  
frequentemente  associada  a  determinados  Apos  de  trauma  
3.  Reduzir  a  oscilação  entre  negação  e  respostas  intrusivas  
comuns  entre  sujeitos  que  sofreram  trauma  
4.  Resolver  a  tensão  relaAvamente  à  atribuição  da  culpa  do  
trauma  
 
•  Só  se  passa  a  esta  fase  quando  os  comportamentos  alvo  do  
estádio  1  estão  sob  controlo  
Estádio  3  
ObjeAvos  
•  Resolver  os  problemas  de  vida  e  aumentar  o  
respeito  por  si  próprio(a)  
–  O  cliente  é  ajudado  a  dar  valor  a  si  próprio,  acreditar  
em  si,  confiar  em  si  e  validar-­‐se  a  si  próprio.    
 
Como?  
–  Avaliar  o  seu  comportamento  de  um  modo  não  
defensivo  
–  Confiar  nas  suas  respostas  
–  Avaliar-­‐se  independentemente  das  opiniões  dos  outros  
DialecAcal  Behavior  Therapy  
Treatment  Strategies  

•  Problem-­‐solving  
•  Skills-­‐focus*  (new  skills  manual)  
•  Exposure  and  opposite  acAon  
•  Reinforcement  principles  
•  CogniAve  modificaAon  
•  Support/ValidaAon/Acceptance  
•  DialecAcal  Strategies  
Problem  Solving  
TargeAng  

Figuring  out  what  to  focus  on:  


•  Self-­‐injury  
•  Therapy-­‐interfering  behavior  
•  EmoAon  regulaAon  and  skillful  behavior  
–  shame  and  self-­‐invalidaAon  (judgment)  
–  anger  and  hosAlity  (judgment)  
–  dissociaAon  and  avoidance  
•  In-­‐session  behavior  
CBT  for  Anger  
•  Work  on  anger  collaboraAvely  
–  moAvaAonal  interviewing  style  (no  labels)  
–  frame  the  choice  as  “right  versus  effecAve”  
–  validate  what  is  valid  
•  Problem  solving  
–  act  on  anger  when  it  helps  reduce  a  threat  
•  Skills  training  
•  CogniAve  restructuring  (be  careful!)  
•  Exposure  
Skills  Training  for  Anger  
•  Gently  avoid  (Ame  out)  
–  postpone  for  a  specified  amount  of  Ame  
–  distracAon  
–  pros  and  cons  
•  RelaxaAon  
•  AsserAve  communicaAon    
•  Empathy  and  explicit  validaAon  (no  “should”)  
•  Get  help  for  a  “reality  check”  
–  Ask  a  friend:  “Am  I  over-­‐reacAng?”  
–  What  am  I  failing  to  understand  about  other  person?  
–  Is  it  worth  the  ba_le/loss  (even  if  I  am  right)?  
"you  can't  say  goodbye  to  something  unAl  you  
say  hello  to  it"  
 
No-­‐where  to  Now-­‐here  

Be  Loving  and  Openhearted  with  My  EmoAons  


Skills  for  Reducing  EmoAons  
•  DistracAon  
–  acAviAes  with  focused  a_enAon  
–  self-­‐soothing  
•  Intense  exercise      
•  RelaxaAon  
–  progressive  muscle  relaxaAon  
–  slow  diaphragmaAc  breathing  
–  HRV  biofeedback  
•  Temperature  
–  ice  cubes  in  hands*  
–  face  in  ice  water  (whole  body  dunk)  
Skills  for  Persistent  Worry  
•  Focus  on  physical  sensaAons  
•  Imagery  desensiAzaAon  vs.  coping  imagery  
•  Check  the  facts  (relax  or  solve  problem)  
•  Acceptance  
–  with  the  mind  (“what  is  IS” “makes  sense”
“everything  is  as  it  should  be”)  
–  with  body  (relax  muscles;  breathe  slowly)  
–  with  face  (half-­‐smile)  
–  through  acceptance  acAons  (act  “as  if”)  
Skills  for  Reducing  Behavior  
•  Pros/Cons  of  new  behavior  
•  Mindfulness  of  current  emoAon/urge  
•  Postpone  behavior  for  a  specific  small  
amount  of  Ame  (fully  commit)  
–  Distract,  relax,  or  self-­‐soothe  
–  Postpone  behavior  again  
•  Do  the  behavior  in  slow  moAon  
•  Do  the  behavior  in  a  very  different  way  
•  Add  a  negaAve  consequence  for  behavior  
Skills  for  Increasing  Behavior  

To  get  opposite  acAon:  


•  Pros/Cons  of  new  behavior  
•  Mindfulness  of  current  emoAon/urge  
•  Break  overwhelming  tasks  into  small  pieces  
and  do  first  step  
–  something  always  be_er  than  nothing  
•  Problem  solve;  Build  mastery  
Commitment  from  PaAent  
1.  By  the  end  of  the  first  session  
–  commit  to  no  suicide  before  the  next  session  
–  removing  lethal  means  
2.  By  the  end  of  the  fourth  session  
–  long-­‐term  commitment  to  not  a_empAng  suicide  
–  long-­‐term  commitment  to  no  self-­‐harm  
–  to  work  on  therapy  interfering  behavior  (target  #2)  
–  to  do  diary  card  and  therapy  homework  
–  to  engage  in  regular  structured  producAve  acAviAes  
–  to  work  on  not  avoiding  everything  
Commitment  to  PaAent  
1.  Commit  to  four  sessions  
–  to  decide  if  you  can  help  the  client  
–  for  client  to  decide  if  she  will  commit  to  therapy  
2.  By  the  end  of  the  fourth  session  
–  make  a  Ame-­‐limited  commitment  (e.g.,  1  year)  
–  specify  progress  required  for  you  to  agree  to  
addiAonal  therapy  a†er  Ame  period  ends  

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