Você está na página 1de 636

Aliando um modelo conceitual para a prática clínica e um modelo prático para a

Controle Motor

Controle Motor
compreensão e examinação dos comprometimentos em pacientes com déficits
neurológicos, esta 3ª edição de Controle Motor, totalmente revisada e atualizada,
reúne as melhores ferramentas baseadas em evidências científicas. Sua base
teórica permite que o leitor construa um entendimento detalhado dos tópicos
de controle motor à medida que são abordados postura e equilíbrio, mobilidade
e função do membro superior. Para cada uma dessas áreas-chave, as autoras
discutem os processos normais de controle, tópicos relacionados com idade e
função anormal, além de aplicações clínicas dos estudos mais recentes.

Novidades desta edição:


• Ilustrações em duas cores e um projeto gráfico atualizado que realça o conteúdo.
• Os mais recentes achados científicos e aplicações clínicas em controle pos-
tural, mobilidade e função do membro superior, fornecendo informação mais

Teoria e aplicações práticas


atualizada sobre os novos avanços na área.
• Objetivos de aprendizado e propostas de exercícios com respostas em cada
capítulo, facilitando o entendimento.

Outros destaques e características:


•A
 valiações e tratamentos classificados em níveis de comprometimentos, de
estratégias e funcionais, a fim de facilitar a consulta.
•D
 esenhos, gráficos, tabelas e fotografias que auxiliam o leitor a visualizar e
compreender melhor o controle postural e a mobilidade funcional.
•A
 tividades de laboratório e estudos de caso que reforçam e aplicam conceitos-
chave aos pacientes com diferentes diagnósticos.

Controle motor – 3ª edição torna-se, assim, uma obra imprescindível a estu-

Controle Motor
dantes e profissionais que atuam na área de reabilitação física e que desejam
aperfeiçoar-se constantemente.

Marjorie H. Woollacott
Anne Shumway-Cook
Teoria e aplicações práticas
3ª edição

Anne Shumway-Cook
Marjorie H. Woollacott
3ª edição
ISBN 978-85-204-2747-7

controle motor-28-05-10.indd 1 16/6/10 11:44 AM


Copyright © Lippincott Williams & Wilkins
Publicado mediante contrato com Lippincott Williams & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc., USA.
Título original em língua inglesa: Motor Control: Translating Research into Clinical Practice

Este livro contempla as regras do Acordo Ortográfico da Língua Portuguesa de 1990, que entrou em
vigor no Brasil.

Tradução: Martha Cecily Blauth Chaim


Revisão científica: Marcus Vinícius Gava
Mestre em Gestão Acadêmica pela Universidade Cidade de São Paulo (Unicid)
Especialista em Fisioterapia Respiratória pela Unicid
Graduado em Fisioterapia pela Unicid
Diagramação: Acqua Estúdio Gráfico Ltda.
Capa: Thereza Almeida

Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)


(Câmara Brasileira do Livro, SP, Brasil)

Shumway-Cook, Anne
Controle motor : teoria e aplicações práticas / Anne
Shumway-Cook, Marjorie Woollacott ; [tradução Martha Cecily
Blauth Chaim]. -- 3. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2010.
Título original: Motor control : Translating Research into
Clinical Practice.
ISBN 978-85-204-2747-7

1. Aprendizagem motora 2. Capacidade motora


3. Controle motor (Fisiologia) 4. Lesão cerebral - Pacientes -
Reabilitação 5. Medicina de reabilitação I. Woollacott, Marjorie.
II. Título.
CDD-612.04
10-05247 NLM-WE 103

Índices para catálogo sistemático:


1. Controle motor: teoria e aplicações práticas: fisiologia
humana: ciências médicas 612.04

Todos os direitos reservados.


Nenhuma parte deste livro poderá ser reproduzida, por qualquer
processo, sem a permissão expressa dos editores.
É proibida a reprodução por xerox.

A Editora Manole é filiada à ABDR – Associação Brasileira de Direitos Reprográficos.

1a edição brasileira – 2003


2a edição brasileira – 2010

Direitos em língua portuguesa adquiridos pela:


Editora Manole Ltda.
Avenida Ceci, 672 – Tamboré
06460-120 – Barueri – SP – Brasil
Fone: (011) 4196-6000 – Fax: (011) 4196-6021
www.manole.com.br
info@manole.com.br

Impresso no Brasil
Printed in Brazil

Indicações precisas, reações adversas, dosagens e horários referentes a medicações são fornecidas neste
livro, mas há possibilidade de mudanças. O leitor deve ler a bula e as recomendações dos fabricantes dos
medicamentos mencionados na obra. Os autores, editores ou distribuidores não são responsáveis por er-
ros, omissões ou quaisquer outras consequências da aplicação de informações constantes neste trabalho,
e não fazem garantias, expressas ou implícitas, com relação ao conteúdo desta publicação. Os autores,
editores e distribuidores não assumem nenhuma responsabilidade por lesões e/ou prejuízos a pessoas ou
propriedades resultantes desta publicação.
É com muito amor e gratidão que dedicamos este livro a muitas pessoas,
incluindo colegas profissionais, revisores e pacientes que contribuíram para
as ideias apresentadas aqui.

Nós reconhecemos, com gratidão, a fonte divina de nosso entusiasmo, sabedoria e alegria.
Dedicamos este livro, assim como todas as nossas ações, Àquele que foi colocado diante de nós
e nos forneceu sabedoria e apoio constante durante toda a produção.
SUMÁRIO

Prefácio IX

PRIM EIRA PARTE


M ODELO T EÓRICO

Capítulo 1 Controle motor: discussões e teorias 3


Capítulo 2 Aprendizado motor e recuperação da função 21
Capítulo 3 Fisiologia do controle motor 46
Capítulo 4 Base fisiológica do aprendizado motor e a recuperação da função 83
Capítulo 5 Restrições no controle motor: uma revisão dos comprometimentos neurológicos 100
Capítulo 6 Um modelo conceitual para a prática clínica 136

SEGUNDA PARTE
C ONTROLE P OSTURAL

Capítulo 7 Controle postural normal 157


Capítulo 8 Desenvolvimento do controle postural 187
Capítulo 9 Envelhecimento e controle postural 212
Capítulo 10 Controle postural anormal 234
Capítulo 11 Tratamento clínico do paciente com distúrbio do controle postural 259

TERCEIRA PARTE
F UNÇÕES DE M OBILIDADE

Capítulo 12 Controle da mobilidade normal 301


Capítulo 13 Uma perspectiva de mobilidade durante a vida 333
Capítulo 14 Mobilidade anormal 363
Capítulo 15 Tratamento clínico do paciente com disfunção da mobilidade 394

vii
viii Controle Motor

Q UARTA PARTE
A LCANCE , P REENSÃO E M ANIPULAÇÃO

Capítulo 16 Alcance, preensão e manipulação normais 449


Capítulo 17 Alcance, preensão e manipulação: mudanças durante a vida 474
Capítulo 18 Alcance, preensão e manipulação anormais 499
Capítulo 19 Procedimento clínico no paciente com disfunções de alcance, preensão
e manipulação 524

Referências bibliográficas 565


Índice remissivo 599
PREFÁCIO

Nos últimos anos, houve grande interesse entre os clínicas da pesquisa atual. Esse capítulo descreve a
médicos em relação ao grande crescimento da pesquisa avaliação e o tratamento de paciente com descontrole
na área de controle motor e suas implicações na prática motor em cada uma das três áreas funcionais.
clínica. A explosão de novas pesquisas na área de neuro- Este livro será usado de diversas formas. Primeira-
ciência e controle motor criou uma lacuna entre a mente, nós o vislumbramos como um livro adotado
pesquisa e a prática clínica. Este livro é dedicado à re- tanto em cursos de graduação como em cursos de pós-
dução dessa lacuna por meio da revisão de pesquisas atu- graduação em controle motor, desenvolvimento motor
ais na área de controle motor e da exploração da durante a vida e na reabilitação na área da fisioterapia e
tradução dessas pesquisas em melhores práticas clínicas. terapia ocupacional, assim como na cinesiologia e ciên-
cia do exercício. Nós também estimamos que o livro irá
facilitar o acesso dos clínicos a algumas das pesquisas
Uma revisão da terceira edição que servem como alicerce para a prática clínica baseada
em evidência. Um dos pontos fortes de Controle motor:
Este livro está dividido em quatro seções. A Seção teoria e aplicações práticas é ser o resumo de uma
I, intitulada Modelo Teórico, revisa teorias atuais de grande variedade de pesquisas e a tradução destas pes-
controle e aprendizado motor e recuperação da função quisas em prática clínica. Entretanto, ler resumos não
após uma lesão neurológica. As implicações clínicas de substitui os insights obtidos na investigação das pesqui-
diversas teorias de controle motor são discutidas, assim sas originais. Um livro, por sua própria natureza, resume
como as bases fisiológicas do controle e do aprendi- apenas as pesquisas disponíveis antes de sua publicação;
zado motor. Essa seção também inclui uma sugestão de portanto, é essencial que clínicos e estudantes conti-
modelo conceitual para a prática clínica e um modelo nuem a ler pesquisas recentes.
para compreender e examinar as deficiências no pa-
ciente com déficits neurológicos. A primeira seção é o
alicerce para o enfoque principal do livro, que analisa Mudanças na terceira edição
as questões sobre controle motor uma vez que se rela-
cionam com o controle postural e de equilíbrio (Seção Esta terceira edição de Controle motor inclui pes-
II), mobilidade (Seção III) e função de membro supe- quisas atualizadas em cada uma das três áreas principais:
rior (Seção IV). controle postural, mobilidade e função de membro su-
Os capítulos de cada seção seguem uma formata- perior. Objetivos de aprendizado foram adicionados a
ção padrão. O primeiro capítulo de cada seção discute cada capítulo, e, para facilitar o uso das atividades labo-
tópicos relacionados aos processos de controle nor- ratoriais, as respostas dos exercícios foram adicionadas
mal. O segundo capítulo (e, em alguns casos, o ter- no final de cada capítulo. Por fim, cada um dos três ca-
ceiro) descreve tópicos relacionados com a idade. O pítulos clínicos agora inclui uma revisão extensa da pes-
terceiro capítulo apresenta pesquisas sobre a função quisa na eficiência da avaliação e dos procedimentos de
anormal, e os capítulos finais discutem as aplicações tratamento.

ix
x Controle Motor

Notas finais ainda é o nosso desejo de que o livro sirva como um im-
pulso para o desenvolvimento de abordagens novas e
A terceira edição de Controle motor: teorias e apli- mais efetivas na avaliação e no tratamento de pacientes
cações práticas procura fornecer um modelo que per- com descontrole motor.
mitirá ao clínico incorporar teorias e pesquisas atuais
em controle motor à prática clínica. Mais importante Anne Shumway-Cook
Marjorie H. Woollacott
PR IM E IRA PART E

MODELO TEÓRICO
CA PÍTU L O 1

CONTROLE MOTOR:
DISCUSSÕES E TEORIAS

Perfil do Capítulo
Introdução Teorias de programação motora
O que é controle motor? Limitações
Por que os terapeutas devem estudar controle motor? Implicações clínicas
Compreendendo a natureza do movimento Teoria de sistemas
Fatores do indivíduo que restringem o movimento Limitações
Movimento e ação Implicações clínicas
Movimento e percepção Teoria de ação dinâmica
Movimento e cognição Limitações
Restrições da tarefa no movimento Implicações clínicas
Restrições ambientais no movimento Teoria ecológica
O controle do movimento: teorias do controle motor Limitações
Valor da teoria para a prática Implicações clínicas
Modelo para interpretar o comportamento Qual a melhor teoria de controle motor?
Diretrizes para a ação clínica Desenvolvimento paralelo da prática clínica
Novas ideias: dinâmicas e evolutivas e da teoria científica
Hipóteses funcionais para avaliação e intervenção Reabilitação neurológica: abordagens
Teoria de reflexo de neurofacilitação baseadas em reflexos
Limitações Hipóteses do fundamento
Implicações clínicas Aplicações clínicas
Teoria hierárquica Abordagem direcionada à tarefa
Conceitos atuais relacionados ao controle hierárquico Hipóteses do fundamento
Limitações Aplicações clínicas
Implicações clínicas Resumo

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de: 3. Definir o significado da teoria do controle motor
1. Definir controle motor e discutir a relevância para e descrever o valor da teoria para a prática clínica.
o tratamento clínico de pacientes com patologias 4. Comparar e contrastar as seguintes teorias de
do movimento. controle motor: de reflexo, hierárquica, de pro-
2. Discutir como os fatores relacionados aos indiví- gramação motora, de sistemas, de ação dinâmica
duos, à tarefa e ao ambiente afetam a organiza- e ecológica, incluindo as particularidades associa-
ção e o controle do movimento. das a cada teoria, os elementos críticos utilizados

3
4 Primeira Parte • Modelo Teórico

Objetivos de Aprendizagem
para explicar o controle do movimento 6. Comparar e contrastar as abordagens de neurofacili-
normal, as limitações e as aplicações clínicas. tação com a abordagem orientada na tarefa em rela-
ção às hipóteses que fundamentam o controle dos
5. Discutir a relação entre as teorias de controle movimentos normal e anormal, recuperação da fun-
motor e o desenvolvimento paralelo de métodos ção e práticas clínicas relacionadas à avaliação e ao
clínicos relacionados à reabilitação neurológica. tratamento.

Iniciaremos nosso estudo sobre controle motor dis-


Introdução cutindo tópicos importantes relacionados à natureza e
ao controle de movimento. Em seguida, iremos explo-
O que é controle motor? rar as diferentes teorias de controle motor, examinan-
do as hipóteses que as fundamentam e as implicações
Movimento é um aspecto fundamental da vida. É es- clínicas. Por último, iremos rever como as teorias de
sencial para a nossa habilidade em andar, correr e brin-
controle motor se relacionam com as práticas clínicas
car; para buscar o alimento que nos nutre; para nos co-
atuais e do passado.
municar com amigos e familiares; para trabalhar – enfim,
para sobreviver. A área de controle motor está direcio-
nada ao estudo da natureza do movimento, e como este Compreendendo a natureza
é controlado. O controle motor é definido como a ha-
bilidade de regular ou direcionar os mecanismos es- do movimento
senciais do movimento. Aborda questões como: de que
forma o sistema nervoso central (SNC) organiza os di- O movimento emerge da interação de três fatores:
ferentes músculos e as articulações individualmente o indivíduo, a tarefa e o meio ambiente. O movimento
em movimentos funcionais e coordenados? Como é uti- é organizado tanto ao redor das exigências da tarefa
lizada a informação sensorial do ambiente e do corpo como do meio ambiente. O indivíduo gera movimento
para selecionar e controlar o movimento? Como as per- para cumprir as exigências da tarefa que está sendo rea-
cepções de nós mesmos, as tarefas que realizamos e o lizada em um meio específico. Dessa forma, podemos
ambiente em que nos movemos influenciam o compor- afirmar que a organização do movimento é restringida
tamento do movimento? Qual é o melhor modo de estu- por fatores do indivíduo, da tarefa e do meio ambiente.
dar o movimento, e como os problemas de movimento A capacidade de o indivíduo alcançar as exigências in-
podem ser quantificados nos pacientes com problemas terativas da tarefa e do meio ambiente determinará a sua
de controle motor? capacidade funcional. Pesquisas de controle motor que
abordam somente os processos do indivíduo, sem levar
Por que os terapeutas devem em consideração o meio ambiente no qual esse indiví-
estudar controle motor? duo se move ou a tarefa que está realizando, irão forne-
cer um quadro incompleto. Portanto, neste livro, a dis-
Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais têm sido cussão de controle motor irá analisar a interação entre
denominados “fisiologistas que empregam o controle o indivíduo, a tarefa e o meio ambiente. A Figura 1.1 ilus-
motor” (Brooks, 1986). Isso ocorre porque eles passam tra esse conceito.
um tempo considerável reabilitando pacientes que têm
problemas de controle motor com decorrentes disfun- Fatores do indivíduo que restringem o
ções do movimento funcional. A intervenção terapêutica
frequentemente é direcionada para a modificação do mo-
movimento
vimento ou o aumento da capacidade de se mover. Estra- Em relação ao indivíduo, o movimento emerge
tégias terapêuticas são desenvolvidas para aprimorar a pelo esforço cooperativo das diversas estruturas e pro-
qualidade e a quantidade de posturas e movimentos es- cessos cerebrais. O termo controle “motor”, por si só,
senciais para a função. Portanto, é fundamental compre- é um tanto errôneo de certa forma, uma vez que o mo-
ender o controle motor, e mais especificamente, a na- vimento surge da interação de processos múltiplos, in-
tureza e o controle do movimento para a prática clínica. cluindo os relacionados à percepção, cognição e ação.
Capítulo 1 • Controle Motor: Discussões e Teorias 5

Movimento necem informações sobre o estado do corpo (p.ex., a


posição do corpo no espaço) e destacam-se dentro do
meio ambiente crítico para a regulação do movimento.
A informação sensorial/perceptual é absolutamente
T
fundamental para a habilidade de agir de forma efetiva
Tarefa dentro de um ambiente (Rosenbaum, 1991). Portanto,
a compreensão do movimento requer o estudo dos sis-
temas que controlam a percepção e o seu papel na de-
terminação de nossas ações.
M
Movimento e cognição
I
E Uma vez que o movimento não é, de modo geral,
Indivíduo Meio ambiente realizado na ausência de intenção, os processos cogni-
tivos são essenciais para o controle motor. Neste livro,
definimos amplamente os processos cognitivos, in-
cluindo atenção, motivação e aspectos emocionais do
controle motor que fundamentam o estabelecimento
FIGURA 1.1 O movimento emerge das interações entre de intenções ou objetivos. O controle motor inclui os
o indivíduo, a tarefa e o meio ambiente. sistemas de percepção e ação que estão organizados
para alcançar objetivos ou intenções específicas. Por-
tanto, o estudo do controle motor deve incluir o estudo
Movimento e ação dos processos cognitivos, uma vez que eles se relacio-
Com frequência, o movimento é descrito dentro de nam à percepção e à ação.
um contexto da realização de uma certa ação. Como Quanto ao indivíduo, diversos sistemas interagem
resultado, o controle motor é geralmente estudado em na produção do movimento funcional. Enquanto cada
relação às ações ou atividades específicas. Por exemplo, um desses componentes do controle motor – percep-
fisiologistas do controle motor podem questionar: co- ção, ação e cognição – podem ser estudados isoladamen-
te, acredita-se que a verdadeira caracterização da natu-
mo as pessoas andam, correm, falam, sorriem, alcançam
reza do controle motor não pode ser alcançada sem a
ou permanecem paradas? Em geral, os pesquisadores es-
síntese da informação dos três componentes. Esse con-
tudam o controle do movimento em um contexto de
ceito é demonstrado na Figura 1.2.
atividade específica, como andar, por exemplo. Dessa
forma, os processos de controle relacionados a essa ati-
vidade irão fornecer informações sobre os princípios Restrições da tarefa no movimento
de controle de todos os movimentos.
Compreender o controle das ações implica a com- Além das restrições relacionadas ao indivíduo, as
preensão do output motor (ou eferência motora) do tarefas também podem impor restrições na organiza-
sistema nervoso para os sistemas efetores do corpo, ou ção neural do movimento. Na vida diária, nós realiza-
músculos. O corpo se caracteriza por um grande nú- mos uma imensa variedade de tarefas funcionais que
mero de músculos e articulações, todos devendo ser requerem movimento. A natureza da tarefa realizada
controlados durante a execução do movimento coorde- determina, em parte, o tipo de movimento necessário.
nado e funcional. Esse problema de coordenar muitos Portanto, para compreender o controle motor é neces-
músculos e articulações foi descrito como o problema sário saber como as tarefas regulam os mecanismos
neurais que controlam os movimentos.
de graus de liberdade (Bernstein, 1967). É considerado
Para recuperar a função após uma lesão do SNC, o
um assunto muito importante, sendo estudado por pes-
paciente deve desenvolver padrões de movimento que
quisadores de controle motor, e será discutido adiante.
cumpram as exigências das tarefas funcionais diante
Portanto, o estudo do controle motor inclui o estudo
das deficiências sensorial/perceptual, motora e cogni-
dos sistemas que controlam a ação.
tiva. Portanto, estratégias terapêuticas que auxiliem o
paciente a (re)aprender a realizar as tarefas funcionais,
Movimento e percepção levando em consideração as deficiências de base, são
A percepção é essencial para a ação, assim como a essenciais para maximizar a recuperação da indepen-
ação é essencial para a percepção. Percepção é a inte- dência funcional. Mas, que tarefas devem ser ensinadas,
gração das impressões sensoriais às informações psico- em que ordem e quando? A compreensão das atribui-
logicamente significativas; inclui os mecanismos sen- ções das tarefas pode fornecer um modelo para a es-
soriais periféricos e os processamentos mais elevados truturação das tarefas, as quais podem ser sequencia-
que agregam interpretação e significado à nova infor- das das mais fáceis às mais difíceis, baseadas na relação
mação aferente. Os sistemas sensorial/perceptual for- das atribuições compartilhadas.
6 Primeira Parte • Modelo Teórico

Mobilidade

Estabilidade Manipulação

I E
C
Cognição Reguladores
FIGURA 1.2 Os fatores do indivíduo, da tarefa
e do meio ambiente afetam a organização
do movimento. Fatores do indivíduo incluem
a interação dos sistemas de percepção, P A
de cognição e de ação (motora). As restrições Percepção Ação
do meio ambiente no movimento estão divididas Não reguladores
em fatores reguladores e não reguladores. Por
fim, os atributos de uma tarefa contribuem para
a organização do movimento funcional.

O conceito de agrupar tarefas não é novo para os refas de “mobilidade”, como andar e correr, têm uma
clínicos. Em seu meio, as tarefas são rotineiramente base de sustentação móvel. Na clínica, tarefas que en-
agrupadas em categorias funcionais. Exemplos desses volvem uma base de sustentação imóvel (p. ex., sentar
agrupamentos incluem tarefas de mobilidade na cama e permanecer em pé) são praticadas frequentemente
(p. ex., mover-se da posição de decúbito dorsal para a antes das tarefas de mobilidade, como andar, supondo
sentada, mover-se para a beira da cama e para trás, mu- que os pré-requisitos para estabilidade são menos exi-
danças de posição na cama); tarefas de transferência gentes nas tarefas que têm uma base de sustentação
(p. ex., mover-se de sentado para em pé e retornar, imóvel. O embasamento para esse tipo de ordenação
transferir-se da cadeira para a cama e retornar, transfe- hierárquica de tarefas posturais vem de pesquisas que
rir-se para o vaso sanitário e retornar), e atividades da demonstram que recursos de atenção aumentam à me-
vida diária (AVD) (p. ex., vestir-se, fazer a higiene pes- dida que aumentam as exigências de estabilidade. Por
soal, arrumar-se e alimentar-se). exemplo, tarefas que têm exigência mais baixa de aten-
Uma alternativa para classificar as tarefas funcional- ção são tarefas primariamente posturais estáticas como
mente é categorizá-las de acordo com as atribuições es- sentar e permanecer em pé; a exigência de atenção au-
senciais para regular os mecanismos de controle neural. menta nas tarefas de mobilidade como andar e ultrapas-
Por exemplo, tarefas de movimento podem ser classifi- sar obstáculos (Chen et al.,1996; LaJoie et al., 1993).
cadas como discretas ou contínuas. Tarefas de movi- Um componente de manipulação também tem
mentos discretos como chutar uma bola, ou mover-se sido utilizado para classificar tarefas (Gentile, 1987). A
de sentado para em pé ou deitar-se têm início e fim inclusão de uma tarefa de manipulação aumenta a exi-
identificáveis. Nos movimentos contínuos como andar gência de estabilidade daquela exigida para a mesma ta-
e correr, o ponto final da tarefa não é uma caracterís- refa sem o componente de manipulação. Portanto, as
tica inerente da tarefa, mas é decidido arbitrariamente tarefas podem ser sequenciadas de acordo com a hie-
por quem a executa (Schmidt, 1988). rarquia das exigências de estabilidade (p. ex., perma-
Tarefas de movimento também foram classificadas necer em pé, permanecer em pé levantando um peso
de acordo com a base de sustentação, móvel ou imóvel leve e permanecer em pé levantando um peso maior).
(Gentile, 1987). As tarefas denominadas de “estabili- Por fim, tarefas têm sido classificadas de acordo
dade”, como sentar ou permanecer em pé, são realiza- com a variabilidade do movimento (Gentile, 1987;
das com uma base de sustentação imóvel, enquanto ta- Schmidt, 1988). Tarefas em cadeia aberta, como jogar fu-
Capítulo 1 • Controle Motor: Discussões e Teorias 7

ATIVIDADE Laboratorial 1-1


Objetivo: desenvolver sua própria taxonomia de tare- Tarefa
fas de movimento. 1. Preencher os espaços com
exemplos de tarefa que refletem as exigências de
Procedimento: fazer um gráfico como o ilustrado na cada contínua.
Tabela 1.1. Identificar duas tarefas contínuas que você
2. Pense sobre alternativas pelas quais você poderia
gostaria de combinar. Poderá começar utilizando uma ou
“evoluir” o paciente por meio de sua taxonomia. Que
mais tarefas contínuas descritas ou você poderá criar sua
suposições você tem sobre as tarefas mais fáceis e
própria tarefa contínua baseada nos atributos de uma
mais difíceis? Há um modo “certo” de se mover por
tarefa de movimento que ainda não foi discutida. No
meio de sua taxonomia? Como você decidirá quais
exemplo, combinamos o contínuo estabilidade-mobi-
tarefas utilizar e em que ordem?
lidade com o contínuo aberto-fechado.

tebol ou tênis, exigem que o executante adapte seu desenvolver sua própria taxonomia de tarefas. As res-
comportamento dentro de um meio ambiente que muda postas para essa atividade podem ser encontradas no fi-
o tempo todo e é quase sempre imprevisível. Por outro nal deste capítulo.
lado, tarefas em cadeia fechada são relativamente este-
reotipadas, com pouca variação, e são executadas em Restrições ambientais no movimento
meio ambiente relativamente fixo ou previsível. O trei-
namento para tarefas de movimentos de cadeia fechada, As tarefas são executadas numa grande variedade de
com frequência, é executado antes do treinamento das ambientes. Portanto, além dos atributos da tarefa, o mo-
vimento também é restringido pelas características do
tarefas de movimento de cadeia aberta, as quais necessi-
ambiente. A fim de ser funcional, o SNC deve levar em
tam de movimentos adaptativos para as características
consideração os atributos do ambiente quando planeja
mutáveis ambientais. A Figura 1.2 mostra três dos com-
um movimento específico. Como demonstrado na Fi-
ponentes da tarefa com que este livro mais se preocupa.
gura 1.2, atributos do ambiente que afetam o movi-
Compreender os atributos importantes das tarefas mento foram divididos em características reguladoras e
permite ao terapeuta desenvolver uma taxonomia de não reguladoras (Gordon, 1987). Características regula-
tarefas que podem fornecer um modelo útil para uma doras especificam aspectos do ambiente que moldam o
avaliação funcional; permite ao terapeuta identificar os movimento em si. Tarefas de movimentos específicos
tipos específicos de tarefas que são difíceis para o pa- devem adaptar-se às características reguladoras do am-
ciente concluir. Além disso, a série de tarefas pode ser- biente, a fim de cumprir o objetivo da tarefa. Exemplos
vir como progressão para a reabilitação do movimento de características reguladoras do ambiente incluem o ta-
funcional em pacientes com disfunção neurológica. manho, o formato e o peso de um copo quando o pega-
Um exemplo de taxonomia de tarefas utilizando dois mos e o tipo de superfície na qual andamos (Gordon,
atributos, estabilidade-mobilidade e previsão do meio 1997). Características não reguladoras do ambiente po-
ambiente, está demonstrado na Tabela 1.1. Entretanto, dem afetar o desempenho, mas o movimento não pre-
como já discutido, uma taxonomia de tarefas pode ser cisa se adaptar a essas características. Exemplos de ca-
desenvolvida utilizando outros atributos. A Atividade racterísticas não reguladoras incluem a presença de
Laboratorial 1-1 oferece uma oportunidade para você ruídos ao fundo e outras formas de distração.

TABELA 1.1 A taxonomia de tarefas combinando contínuo de estabilidade-mobilidade


e tarefa de cadeia fechada-aberta

Estabilidade Semimóvel Mobilidade


Ambiente fechado Sentado/em pé/ Da posição sentada para Andar/superfície
previsível superfície imóvel a posição em pé/cadeira imóvel
da cozinha com braços
Ambiente aberto Em pé/tábua Da posição sentada para Andar em superfícies
imprevisível de equilíbrio a posição em pé/cadeira irregulares ou
de balanço móveis
8 Primeira Parte • Modelo Teórico

Características do ambiente podem, algumas ve- controle do comportamento. Portanto, as teorias de


zes, permitir ou apoiar, ou ao contrário, podem debili- controle motor são mais do que uma abordagem para
tar ou atrapalhar o desempenho. Por exemplo, andar explicar a ação. Elas enfatizam diferentes aspectos da
em um ambiente bem iluminado é muito mais fácil do organização que fundamenta a neurofisiologia e a neu-
que andar em condições de pouca luminosidade ou no roanatomia da ação. Algumas teorias de controle motor
escuro, uma vez que a habilidade em detectar cantos, visualizam o cérebro como uma caixa preta e simples-
tamanhos dos obstáculos e outras propriedades das su- mente estudam as regras nas quais esta caixa preta in-
perfícies está comprometida quando a luminosidade é terage com as mudanças do meio ambiente à medida
baixa (Patla e Shumway-Cook, 1999). que uma série de tarefas é executada. Como será visto
Portanto, compreender as características do am- adiante, não há uma unanimidade em relação à teoria do
biente que regulam e afetam o desempenho das tarefas controle motor.
de movimento é essencial para planejar uma interven-
ção efetiva. Preparar os pacientes para uma variedade de
ambientes requer o conhecimento das características do
Valor da teoria para a prática
ambiente que irão afetar o desempenho do movimento As teorias realmente influenciam a ação dos tera-
para que os pacientes estejam aptos a cumprir as exi- peutas em seus pacientes? Sim. As práticas de reabili-
gências nos diferentes tipos de ambientes. tação refletem as teorias ou as ideias básicas sobre a
Exploramos como a natureza do movimento é de- causa e a natureza da função e disfunção (Shepard,
terminada pela interação de três fatores: o indivíduo, a 1991). De modo geral, então, as ações dos terapeutas
tarefa e o meio ambiente. Portanto, o movimento que são baseadas nas hipóteses, que são derivadas das teo-
observamos em nossos pacientes é moldado não so- rias. As práticas específicas relacionadas a avaliação e
mente pelos fatores do próprio indivíduo, como as difi- intervenção utilizadas com o paciente que tem des-
culdades sensoriais, motoras e cognitivas, mas também controle motor são determinadas pelas suposições ba-
pelos atributos da tarefa executada e pelo ambiente no seadas na natureza e na causa do movimento. Portanto,
qual o indivíduo está se movendo. Agora, examinaremos a teoria do controle motor é parte da base teórica da
o controle do movimento sob visões teóricas diferentes. prática clínica. Isso será discutido em mais detalhes na
última seção deste capítulo.
Quais são as vantagens e desvantagens em utilizar
as teorias na prática clínica? As teorias fornecem:
O controle do movimento:
• um modelo para interpretar o comportamento;
teorias do controle motor • diretrizes para a ação clínica;
• novas ideias;
As teorias do controle motor descrevem pontos de
• hipóteses funcionais para a avaliação e inter-
vista relacionados ao modo como o movimento é con-
venção.
trolado. Uma teoria do controle motor é um grupo
de ideias abstratas sobre o controle do movimento.
Uma teoria é uma série de afirmações interconectadas Modelo para interpretar o comportamento
que descrevem estruturas ou processos não observáveis A teoria pode auxiliar terapeutas a interpretar o
e os relacionam uns aos outros e aos eventos observá- comportamento ou as ações do paciente com o qual tra-
veis. Jules Henri Poincare (1908) afirmou: “Ciência é balham. A teoria permite ao terapeuta ir além do com-
construída por fatos, como uma casa é construída de pe- portamento de um paciente e amplia a aplicação para
dras; mas um acúmulo de fatos não é ciência, assim um número maior de casos (Shepard, 1991).
como um monte de pedras não é uma casa”. Uma teoria As teorias podem ser úteis dependendo da sua ha-
dá sentido aos fatos, assim como a planta fornece a es- bilidade em prever ou explicar o comportamento de
trutura que transforma as pedras em casa (Miller, 1988). um paciente individual. Quando a teoria e as hipóteses
Entretanto, assim como as mesmas pedras podem associadas não fornecem uma interpretação precisa do
ser usadas para construir diferentes casas, os mesmos comportamento do paciente, perdem sua utilidade
fatos recebem significados e interpretações diferentes para o terapeuta. Portanto, as teorias podem limitar po-
nas diversas teorias sobre o controle motor. Teorias dife- tencialmente a habilidade de o terapeuta observar e in-
rentes de controle motor refletem visões filosoficamente terpretar os problemas de movimento nos pacientes.
variadas sobre como o cérebro controla o movimento.
Essas teorias refletem, com frequência, diferenças de opi-
nião sobre a importância relativa dos diversos compo- Diretrizes para a ação clínica
nentes neurais do movimento. Por exemplo, algumas As teorias fornecem aos terapeutas uma possível
teorias enfatizam as influências periféricas, outras po- diretriz para a ação (Miller, 1983; Shepard, 1991). As in-
dem enfatizar as influências centrais, enquanto outras tervenções clínicas elaboradas para aprimorar o con-
priorizam o papel da informação do meio ambiente no trole motor no paciente com disfunção neurológica
Capítulo 1 • Controle Motor: Discussões e Teorias 9

são baseadas na compreensão da natureza e na causa Teoria de reflexo


do movimento normal, assim como na compreensão
do fundamento do movimento anormal. Estratégias te- Sir Charles Sherrington, um neurofisiologista do
rapêuticas direcionadas à reabilitação do controle mo- final do século XVIII e início do século XIX, escreveu
tor refletem essa compreensão básica. o livro Ação Integrada do Sistema Nervoso, em
1906. Sua pesquisa formou a base experimental para
a teoria clássica de reflexo do controle motor, a qual
Novas ideias: dinâmicas e evolutivas está demonstrada na Figura 1.3. Para Sherrington, os
As teorias são dinâmicas, modificando- se para refle- reflexos são blocos de construção do comportamento
tir um conhecimento maior relacionado às teorias. Como complexo. Ele acreditava que o comportamento com-
isso afeta as práticas clínicas relacionadas à reabilitação plexo poderia ser explicado pela combinação da ação
do paciente com descontrole motor? Teorias de controle de reflexos individuais que estavam conectados uns
motor que se modificam e se expandem não devem frus- aos outros (Sherrington, 1947). A visão de Sherring-
trar os clínicos, pois podem ampliar e enriquecer as pos- ton da base de reflexo para o movimento permaneceu
sibilidades para a prática clínica. Novas ideias relaciona- incontestável durante 50 anos e continua a influenciar
das à avaliação e intervenção irão evoluir para refletir o pensamento de muitos clínicos sobre o controle
novas ideias sobre a natureza e causa do movimento. motor até hoje.

Hipóteses funcionais Limitações


para avaliação e intervenção Há uma série de limitações da teoria de reflexo do
Uma teoria não é diretamente testável, uma vez que controle motor (Rosenbaum, 1991). Primeiramente, o
ela é abstrata. Em vez disso, teorias geram hipóteses, que reflexo não pode ser considerado uma unidade básica
são testáveis. A informação adquirida com o teste das hi- de comportamento se ambos os movimentos espontâ-
póteses é utilizada para validar ou invalidar a teoria. Essa neo e voluntário são reconhecidos como classes acei-
mesma abordagem é útil na prática clínica. A denomi- táveis de comportamento, porque o reflexo deve ser
nada prática clínica direcionada por hipóteses trans- ativado por um agente externo.
forma os terapeutas em solucionadores ativos de pro- Segundo, a teoria de reflexo do controle motor não
blemas (Rothstein e Echternach, 1986; Rothstein et al., explica e prevê de maneira adequada os movimentos
2003). Utilizar essa abordagem para reabilitar pacientes que ocorrem na ausência do estímulo sensorial. Mais re-
com descontrole motor exige que o terapeuta gere múl- centemente, foi demonstrado que animais podem mo-
tiplas hipóteses (explicações) para descobrir por que o ver-se de um modo relativamente coordenado na au-
paciente se move (ou por que não se move) de modo a sência de input sensorial (Taub e Berman, 1968).
alcançar a independência funcional. Durante o período Terceiro, a teoria não explica movimentos rápidos,
da terapia, serão testadas diversas hipóteses, algumas isto é, sequências de movimentos que ocorrem muito
descartadas, e surgirão novas explicações, mais consis- rapidamente, para permitir o feedback sensorial dos
tentes com os resultados obtidos pelo terapeuta. movimentos precedentes para desencadear o próximo
Cada uma das diversas teorias discutidas neste capí- movimento. Por exemplo, um digitador experiente e
tulo deu sua contribuição específica na área de controle competente vai de uma tecla para outra com tanta ra-
motor, e cada uma tem implicações para o clínico que pidez que não há tempo para a informação sensorial de
reabilita o paciente com descontrole motor. É impor- um toque ativar o outro toque.
tante compreender que todos os modelos são unificados Quarto, o conceito de que a cadeia de reflexos pode
pelo desejo de compreender a natureza e o controle do criar comportamentos complexos não explica por que
movimento, a diferença está na abordagem aplicada. um único estímulo pode resultar em respostas variáveis
de acordo com o contexto e os comandos descenden-
tes. Por exemplo, há ocasiões nas quais é necessário ig-
norar reflexos para cumprir um objetivo. Portanto, tocar

} Músculo/
algo quente, normalmente, resulta em um reflexo de re-
tirada da mão. Entretanto, se seu filho está pegando
fogo, você poderá ignorar o reflexo de retirada para tirar
Receptor efetor a criança do fogo.
Por último, o fato de os reflexos estarem em cadeia
não explica a habilidade em produzir movimentos no-
Estímulo vos. Movimentos novos reúnem combinações únicas de
Resposta
estímulos e respostas de acordo com as regras previa-
FIGURA 1.3 A estrutura básica do reflexo consiste de um mente aprendidas. Um violinista que aprendeu uma par-
receptor, um condutor e um efetor. titura no violino e também conhece as técnicas para to-
10 Primeira Parte • Modelo Teórico

car um violoncelo pode tocar a partitura neste instru- sados. Esses resultados são posteriormente interpreta-
mento sem a necessidade de ter praticado no próprio vio- dos para sugerir que os reflexos são parte de um con-
loncelo. O violinista aprendeu as regras de tocar a parti- trole hierárquico do controle motor, no qual centros
tura e aplicou-as para uma situação inusitada ou nova. mais elevados inibiriam, em geral, esses centros mais
baixos de reflexo (Magnus, 1925; 1926).
Implicações clínicas Mais tarde, Georg Schaltenbrand (1928) utilizou
os conceitos de Magnus para explicar o desenvolvi-
De que modo a teoria de reflexo do controle motor
mento da mobilidade em crianças e adultos. Ele des-
pode ser usada para interpretar o comportamento do
creveu o desenvolvimento da mobilidade humana em
paciente e servir como diretriz para as ações do tera-
termos do surgimento e desaparecimento de uma pro-
peuta? Se reflexos em cadeia ou compostos são a base
gressão de reflexos organizados segundo uma hierar-
para o movimento funcional, estratégias clínicas desen-
quia. Afirmou, ainda, que a patologia do cérebro pode
volvidas para testar reflexos deveriam permitir ao tera-
resultar na persistência de reflexos de níveis mais bai-
peuta a previsão da função. Além disso, os comporta-
xos e primitivos. Ele sugeriu que uma compreensão
mentos de movimento do paciente seriam interpretados
completa de todos os reflexos permitiria a determina-
em termos da presença ou ausência dos reflexos con-
ção da idade neural da criança ou de um paciente com
troladores. Por fim, reabilitar o controle motor para ha-
disfunção do controle motor.
bilidades funcionais objetivaria enfatizar ou reduzir os
No final dos anos de 1930, Stephan Weisz (1938)
efeitos de diversos reflexos durante as tarefas motoras.
relatou as reações dos reflexos organizados hierarqui-
camente, as quais pensou ser a base para o equilíbrio
Teoria hierárquica nos humanos. Ele descreveu a ontogenia dos reflexos
de equilíbrio na criança com desenvolvimento normal
Muitos pesquisadores contribuíram para a visão de e propôs uma relação entre a maturação desses refle-
que o sistema nervoso é organizado como uma hierar- xos e a capacidade de a criança sentar, ficar em pé e
quia. Entre eles, Hughlings Jackson, um físico inglês, dis- andar.
cutiu que o cérebro tem níveis elevado, intermediário e Os resultados dessas experiências e observações fo-
baixo de controle, equacionados com áreas de associa- ram agrupados e são frequentemente usados como re-
ção elevadas, o córtex motor e os níveis espinais de fun- ferência na literatura clínica, como a teoria de reflexo/
ção motora (Foerster, 1977). hierárquica do controle motor. Essa teoria sugere que o
Controle hierárquico, de modo geral, tem sido defi- controle motor emerge de reflexos que estão contidos
nido como controle organizacional que ocorre de cima nos níveis do SNC organizados em hierarquia.
para baixo. Ou seja, cada nível mais elevado, sucessiva- Nos anos de 1940, Arnold Gesell (Gesell, 1954;
mente, exerce controle sobre o nível abaixo dele, como Gesell e Armatruda, 1947) e Myrtle McGraw (McGraw,
demonstrado na Figura 1.4. Em uma hierarquia estrita- 1945), dois reconhecidos pesquisadores de desenvolvi-
mente vertical, linhas de controle não se cruzam e nunca mento, ofereceram descrições detalhadas da maturação
há um controle de baixo para cima. de crianças. Esses pesquisadores aplicaram o conheci-
Nos anos de 1920, Rudolf Magnus começou a ex- mento científico atual sobre as hierarquias de reflexo do
plorar a função de diferentes reflexos dentro das partes controle motor para explicar os comportamentos ob-
do sistema nervoso. Ele descobriu que reflexos contro- servados em crianças. O desenvolvimento motor nor-
lados por níveis mais baixos da hierarquia neural estão mal foi atribuído ao aumento da corticalização do SNC,
presentes apenas quando os centros corticais estão le- resultando no aparecimento do controle dos níveis mais
elevados sobre os reflexos de níveis mais baixos. Essa é
a teoria de neuromaturação do desenvolvimento. Um
Acima exemplo desse modelo está ilustrado na Figura 1.5. Essa
teoria supõe que a maturação do SNC é o agente pri-
mário da mudança no desenvolvimento. Minimiza a im-
portância de outros fatores, tal como as mudanças mus-
culoesqueléticas durante o desenvolvimento.

Conceitos atuais relacionados


Abaixo ao controle hierárquico
FIGURA 1.4 O modelo de controle hierárquico é Desde o trabalho original de Hughlings Jackson,
caracterizado por uma estrutura de cima para baixo, um novo conceito de controle hierárquico foi desen-
na qual os centros mais elevados estão sempre controlando volvido. Neurocientistas atuais confirmaram a impor-
os centros mais baixos. tância de elementos de organização hierárquica no
Capítulo 1 • Controle Motor: Discussões e Teorias 11

Estruturas Desenvolvimento Desenvolvimento


neuroanatômicas postural reflexo motor

Córtex Reações Função


de equilíbrio bípede

Mesencéfalo
Reações Função
de endireitamento quadrúpede
FIGURA 1.5 A teoria neuromaturacional do
controle motor atribui desenvolvimento motor
à maturação dos processos neurais, incluindo Tronco encefálico/
Medula espinal Reflexo Função
o aparecimento e o desaparecimento progressivo
primitivo ápode
de reflexos.

controle motor. Esse conceito de uma hierarquia rí- Berta Bobath, uma fisioterapeuta inglesa, em suas
gida, na qual os centros mais elevados estão sempre em argumentações sobre a atividade postural anormal re-
controle, foi modificado. Conceitos atuais que descre- flexa na criança com paralisia cerebral, afirmou que “a
vem controle hierárquico dentro do sistema nervoso liberação de respostas motoras integradas aos níveis
reconhecem o fato de que cada nível do sistema ner- mais baixos pela restrição da influência dos centros
voso pode agir em outros níveis (mais elevados e mais mais elevados, especialmente aquela do córtex, leva à
baixos) dependendo da tarefa. Além disso, o papel dos atividade postural anormal reflexa” (Bobath, 1965;
reflexos nos movimentos foi modificado. Reflexos não Mayston, 1992). As aplicações clínicas da teoria reflexa
são considerados determinantes solitários do controle hierárquica serão discutidas com mais detalhes na úl-
motor, mas apenas um dos diversos processos impor- tima seção deste capítulo.
tantes para a geração e o controle do movimento.
Teorias de programação motora
Limitações As teorias mais recentes de controle motor amplia-
Uma das limitações da teoria de reflexo hierárquico ram o nosso conhecimento do SNC, pois deixaram de
do controle motor é não poder explicar o domínio do abordá-lo como um sistema basicamente reativo e co-
comportamento reflexo em certas situações em adultos meçaram a explorar a fisiologia das ações em vez da fi-
normais. Por exemplo, pisar em alfinetes resulta na re- siologia das reações. Teorias de reflexo têm sido úteis
tirada imediata da perna. Esse é um exemplo de um re- para explicar certos padrões estereotipados de movi-
flexo de nível mais baixo de hierarquia dominante da mento. Entretanto, um modo interessante de ver os re-
função motora. É um exemplo de controle de baixo flexos é considerar que uma pessoa pode remover os
para cima. Portanto, deve-se ter cuidado ao afirmar que estímulos, ou o input aferente, e ainda ter uma res-
todos os comportamentos de níveis mais baixos são pri- posta motora padronizada (Van Sant, 1987). Se remo-
mitivos, imaturos e não adaptativos, enquanto todos os vermos a resposta motora do estímulo, permanecemos
comportamentos de níveis mais elevados (corticais) são com um conceito de padrão motor central. Esse con-
maduros, adaptativos e apropriados. ceito de padrão motor central, ou programa motor, é
mais flexível que o conceito de reflexo, pois pode ser
Implicações clínicas ativado por um estímulo sensorial ou por processos
As anormalidades da organização reflexa foram utili- centrais. Entre os cientistas que contribuíram para o
zadas por muitos clínicos para explicar a disfunção do desenvolvimento dessa teoria estão indivíduos com for-
controle motor no paciente com deficiência neurológica. mação clínica, psicológica e biológica (Bernstein, 1967;
Signe Brunnstrom, uma fisioterapeuta pioneira na reabili- Keele, 1968; Wilson, 1961).
tação em acidente vascular encefálico (AVE), utilizou a Uma teoria de programa motor do controle motor
teoria de reflexo hierárquico para descrever movimentos tem suporte experimental considerável. Por exemplo,
desordenados após uma lesão do córtex motor. Ela afir- experiências no início dos anos de 1960 estudaram
mou: “Quando a influência dos centros mais elevados so- controle motor no gafanhoto, e demonstraram que o
fre interferência temporária ou permanente, os reflexos tempo do batimento da asa do animal em voo dependia
normais se tornam exacerbados e então os denominados do padrão gerador rítmico. Mesmo quando os nervos
reflexos patológicos aparecem” (Brunnstrom, 1970, p.3). sensoriais foram cortados, o sistema nervoso, por si só,
12 Primeira Parte • Modelo Teórico

ATIVIDADE Laboratorial 1-2


Objetivo: aplicar conceito de programa motor ao mo- Tarefa
vimento funcional. 1. Avalie as três assinaturas cuida-
dosamente, procurando por elementos em comum
Procedimento: escrever sua assinatura como você fa- nas três versões.
ria normalmente, num pedaço pequeno de papel. Agora
2. Anote os elementos em comum encontrados. Quais
escreva usando letra maior, numa lousa. Agora tente
são as causas para os elementos em comum e as
com a outra mão.
diferenças? Como seus resultados dão fundamento
ou contradizem a teoria de programas motores?

podia gerar o output sem nenhum input sensorial; en- para identificar o gerador do padrão central (GPC),
tretanto, o batimento da asa era mais lento (Wilson, ou seja, um circuito neural específico como aquele
1961). Isso sugeriu que o movimento é possível na au- utilizado para gerar o andar no gato. Nesse caso, re-
sência da ação reflexa. O input sensorial, ainda que não presenta conexões neurais que são estereotipadas e
seja essencial para deflagrar o movimento, tem uma encadeadas.
função importante na modulação da ação. Entretanto, programa motor também é a expres-
Essas conclusões foram apoiadas pela avaliação da são usada para descrever programas motores de níveis
locomoção em gatos (Grillner, 1981). Os resultados mais elevados que representam ações em termos mais
dessas experiências mostraram que, no gato, as redes abstratos. Uma quantidade significativa de pesquisas na
espinoneurais podiam produzir um ritmo locomotor área da Psicologia deu suporte à existência de progra-
sem os inputs sensoriais ou os padrões descendentes mas motores hierarquicamente organizados, que arma-
do cérebro. Ao modificar a intensidade de estimulação zenam as regras para gerar movimentos de tal forma
da medula espinal, poderíamos fazer o animal andar, que possamos executar as tarefas com uma variedade
trotar ou galopar. Portanto, foi novamente demons-
de sistemas efetores (Keele, 1968). Você poderá verifi-
trado que os reflexos não desencadeiam a ação, mas
car isso na Atividade Laboratorial 1.2.
que geradores de padrão central (programas motores
Como demonstrado na Figura 1.6, foi formulada a
mediados pela medula espinal) por si só, podem gerar
movimentos complexos como andar, trotar e galopar. hipótese de que as regras para escrever uma certa pa-
Outras experiências demonstraram os efeitos modula- lavra estão armazenadas como um programa motor abs-
dores importantes de novos inputs sensoriais no gera- trato em níveis mais elevados dentro do SNC. Por con-
dor de padrão central (Forssberg, 1975). sequência, os comandos neurais desses centros mais
Essas experiências levaram à teoria de programa elevados utilizados para escrever seu nome poderiam
motor do controle motor. Essa expressão foi usada ser enviados para várias partes do corpo. Ainda assim,
de diversos modos por diferentes pesquisadores, en- elementos da assinatura escrita permanecem constan-
tão deve-se tomar cuidado ao determinar seu uso. A tes, independentemente da parte do corpo utilizada
expressão programa motor pode ser empregada para realizar essa tarefa (Bernstein, 1967).

Programa
motor abstrato

FIGURA 1.6 Níveis de controle para os programas Sinergia Sinergia Sinergia


motores e seus sistemas de output. Regras para a
ação estão representadas nos níveis mais elevados,
em programas motores abstratos. Níveis mais
baixos de hierarquia contêm informação específica, Músculos Músculos Músculos
incluindo sinergias da resposta muscular, essenciais da mão direita do braço direito da mão esquerda
para efetuar a ação.
Capítulo 1 • Controle Motor: Discussões e Teorias 13

Limitações Ao descrever as características do sistema que se


movimenta, Bernstein considerou o corpo todo como
O conceito de geradores de padrão central ampliou
um sistema mecânico, com massa, e sujeito às forças
nossa compreensão do papel do sistema nervoso no
externas, como a gravidade, e às internas, incluindo a
controle do movimento. Entretanto, devemos ter cui-
inércia e as forças dependentes do movimento. Ele,
dado ao perceber que esse conceito nunca teve a inten-
então, demonstrou que o mesmo comando central po-
ção de substituir o conceito da importância do input
deria levar a movimentos diferentes devido à interação
sensorial no controle do movimento, mas sim de ampliar
entre as forças externas e as variações nas condições
nossa compreensão da flexibilidade do sistema nervoso
iniciais. Por essa mesma razão, comandos diferentes
em criar movimentos para incluir sua habilidade em
podem levar a movimentos iguais. Bernstein também
criar movimentos isolados a partir do feedback.
sugeriu que o controle de movimento integrado prova-
Uma limitação importante do conceito de programa
velmente era distribuído por muitos sistemas que in-
motor é que o programa motor central não pode ser con-
teragem, atuando em cooperação para realizar um mo-
siderado o único determinante da ação (Bernstein,
vimento. Isso fez surgir o conceito de modelo
1967). Dois comandos idênticos de flexores do coto-
distribuído de controle motor (Bernstein, 1967).
velo, por exemplo, irão produzir movimentos diferentes
Como a abordagem de Bernstein em relação ao con-
se seu braço está descansando ao seu lado ou se você
trole motor difere das outras apresentadas previamente?
está segurando-o à sua frente. As forças de gravidade irão
Bernstein fez perguntas sobre o organismo em uma si-
agir de modo diferente no membro nas duas condições,
tuação de mudança contínua. Ele encontrou respostas
e, portanto, modificar o movimento. Além disso, se seus
sobre a natureza e o controle do movimento que eram
músculos estão fatigados, comandos similares do sis-
diferentes das encontradas por pesquisadores anteriores,
tema nervoso irão ter resultados diferentes. Portanto, o
porque ele fez questionamentos diferentes, tais como:
conceito de programa motor não leva em consideração
de que modo o corpo enquanto um sistema mecânico
o fato de que o sistema nervoso tem que lidar com va-
influencia o processo de controle? E como as condições
riáveis musculoesqueléticas e ambientais para alcançar o
iniciais afetam as propriedades do movimento?
controle do movimento.
Ao descrever o corpo como um sistema mecâ-
nico, Bernstein observou que nós temos muitos graus
Implicações clínicas de liberdade que precisam ser controlados. Por exem-
As teorias de programa motor do controle motor plo, temos muitas articulações, todas fletem ou esten-
têm permitido aos clínicos ir além da explicação de re- dem e muitas podem fazer rotação também. Isso com-
flexo para a disfunção do controle motor. Explicações promete o controle do movimento tremendamente.
para o movimento anormal foram expandidas para in- Ele afirmou: “A coordenação do movimento é o pro-
cluírem problemas resultantes de anormalidades nos cesso de dominar os graus de liberdade redundantes
geradores de padrão central ou em programas motores do organismo que se movimenta” (Bernstein, 1967).
de níveis mais elevados. Em pacientes com a progra- Em outras palavras, envolve converter o corpo num
mação motora de níveis mais elevados afetados, a teo- sistema controlável.
ria de programa motor sugere a importância de auxiliar Como uma solução ao problema de graus de liber-
os pacientes a reaprender as regras corretas para a dade, Bernstein formulou a hipótese de que o controle
ação. Além disso, a intervenção deve focar na reabilita- hierárquico existe para simplificar o controle dos múlti-
ção dos movimentos importantes para a tarefa funcio- plos graus de liberdade do corpo. Dessa forma, os níveis
nal, e não somente na reeducação de músculos especí- mais elevados do sistema nervoso ativam os níveis mais
ficos isoladamente. baixos. Os níveis mais baixos ativam sinergias, ou gru-
pos musculares que são compelidos a agir como uma
unidade. Nós poderemos pensar em nosso repertório
Teoria de sistemas de movimentos como frases construídas de muitas pa-
No início e meados do século XIX, Nicolai Berns- lavras. As letras dentro das palavras são os músculos, as
tein (1896-1966), um cientista russo, observou o sis- palavras em si são as sinergias e as frases são as ações.
tema nervoso e o corpo de um modo inovador. Ante- Portanto, Bernstein acreditava que as sinergias
riormente, os neurofisiologistas focavam sobretudo os têm um papel importante na resolução do problema
aspectos de controle neural do movimento. Bernstein, de graus de liberdade. Isso é feito compelindo certos
que também participou do desenvolvimento das teo- músculos a trabalharem como uma unidade. Ele for-
rias do programa motor, reconheceu que não é possí- mulou a hipótese de que, apesar de existirem poucas
vel compreender o controle neural do movimento sinergias, elas tornam possíveis muitos dos diversos
sem a compreensão das características do sistema que movimentos que conhecemos. Por exemplo, ele con-
está em movimento e as forças externas e internas siderou que algumas sinergias simples são locomoto-
que agem sobre o corpo (Bernstein, 1967). ras, posturais e respiratórias.
14 Primeira Parte • Modelo Teórico

Limitações vemos no mundo se tornam reais a partir de suas par-


tes desordenadas? E como esses sistemas se modificam
Quais são as limitações da abordagem dos sistemas
com o tempo? Por exemplo, nós temos milhares de cé-
de Bernstein? Essa é a abordagem mais ampla que dis-
lulas musculares no coração que trabalham em con-
cutimos até agora, porque leva em consideração não
junto para obter uma batida cardíaca. Como esse sis-
somente as contribuições do sistema nervoso em ação,
tema de milhares de graus de movimentos (cada célula
mas também as contribuições dos sistemas muscular e
que agregamos contribui para um novo grau de liber-
ósseo, assim como as forças de gravidade e inércia pre-
dade ao sistema) é reduzido a um sistema com poucos
veem o comportamento real muito melhor do que em
graus de liberdade, de tal forma que todas as células
teorias anteriores. Entretanto, como foi apresentado,
funcionam como uma unidade?
não aborda de modo enfático a interação do organismo
Esse fenômeno, que observamos não somente no
com o meio ambiente, como outras teorias de controle
músculo cardíaco, mas em padrões de formação das nu-
motor.
vens e nos padrões de movimento da água à medida que
passa de gelo para a forma líquida, para ebulição e para
Implicações clínicas o estado gasoso, são exemplos do princípio de “auto-or-
A teoria de sistemas tem uma série de implicações ganização”, que é o princípio fundamental do sistema
para os terapeutas. Primeiro, realça a importância de se dinâmico. Isso significa que quando um sistema de par-
compreender o corpo como um sistema mecânico. O tes individuais se torna uno, seus elementos se com-
movimento não é determinado apenas pelo output do portam de forma coletiva e ordenada. Não há necessi-
sistema nervoso, mas o output do sistema nervoso é fil- dade de um centro mais “elevado” instruindo ou dando
trado pelo sistema mecânico, o corpo. Ao trabalhar comandos a fim de realizar uma ação coordenada. Esse
com o paciente que tem déficit do SNC, o terapeuta princípio aplicado ao controle motor prevê que o mo-
deve tomar cuidado ao avaliar a contribuição das defi- vimento pode emergir como o resultado da interação
ciências no sistema musculoesquelético, assim como de elementos, sem a necessidade de comandos especí-
no sistema neural, para a perda global do controle mo- ficos ou programas motores do sistema nervoso.
tor. A teoria de sistemas sugere que a avaliação e inter- A ação dinâmica ou perspectivas sinérgicas tam-
venção devam focar não somente nas deficiências dos bém tentam encontrar as descrições matemáticas des-
sistemas individuais que contribuem para o controle ses sistemas auto-organizadores. As características crí-
motor, mas no efeito das deficiências que interagem so- ticas que são examinadas são as denominadas
bre os sistemas múltiplos. “propriedades não lineares” do sistema (Kugler e Tur-
vey, 1987). O que é um comportamento não linear?
Teoria de ação dinâmica Um comportamento não linear é aquele que se trans-
forma em uma nova configuração quando um único pa-
A abordagem da teoria de ação dinâmica de con- râmetro de comportamento é gradativamente alterado
trole motor começou a observar a pessoa em movi- e chega a um valor crítico. Por exemplo, quando um
mento sob uma nova perspectiva (Kamm et al., 1991; animal anda cada vez mais rápido haverá um determi-
Kelso e Tuller, 1984; Kugler e Turvey, 1987; Perry, nado ponto no qual ele inicia o trote. À medida que ele
1998; Thelen et al., 1987). Essa perspectiva vem do es- continua a se movimentar mais rápido, haverá um se-
tudo mais amplo de dinâmica e sinergia do mundo fí- gundo ponto de mudança, onde ele inicia o galopar.
sico, e questiona: como os padrões e a organização que Isso é demonstrado na Figura 1.7.

Velocidade

FIGURA 1.7 Um modelo de ação dinâmica


prevê mudanças discretas no comportamento, o
que resulta em mudanças nas dinâmicas
lineares de um sistema mutável. Por exemplo, Galopar
à medida que a velocidade de locomoção Estado
aumenta de forma linear, um limiar é alcançado, comportamental Trotar
resultando em uma mudança não linear no Andar
estado comportamental do animal que
se move do andar para o trotar para o galopar.
Capítulo 1 • Controle Motor: Discussões e Teorias 15

O que causa essa mudança de um padrão de com-


portamento (p. ex., andar) para um novo (p. ex., tro-
tar)? A teoria dinâmica sugere que o novo movimento Poço raso
emerge devido a uma mudança crítica em um dos siste-
mas, denominada “parâmetro de controle”. Um parâ-
metro de controle é uma variável que regula a mudança
no comportamento de todo o sistema. No nosso exem-
plo, o parâmetro de controle é a velocidade. Quando a Poço fundo
velocidade do andar do animal, um parâmetro de con-
trole, chega a um ponto crítico, há uma mudança no
comportamento do animal, do andar para o trotar. Por-
FIGURA 1.8 Poços de atração descrevem a variabilidade em
tanto, a perspectiva de ação dinâmica eliminou a ênfase
um padrão de movimento preferido.
da noção de comandos do SNC no controle do movi-
mento e procurou explicações físicas que podem con-
tribuir para as características do movimento (Perry,
mento, tanto em crianças como em adultos (Gordon,
1998).
1987; Woollacott e Shumway-Cook, 1990). Portanto,
Um conceito importante na descrição do movi-
possivelmente, os terapeutas poderão visualizar a va-
mento de uma perspectiva da teoria de ação dinâmica
riabilidade no comportamento do movimento como
é o de estado de atração. Estado de atração pode ser
uma antecedência da mudança em alguns pacientes.
considerado o uso de padrões de movimento preferi-
Uma pesquisadora proeminente, Esther Thelen,
dos para realizar atividades comuns da vida diária. Ani-
que estudou o desenvolvimento a partir de uma abor-
mais andam, habitualmente, numa passada preferida,
dagem de ação dinâmica, propôs que o desenvolvi-
que representa um estado de atração para a velocidade
mento refletia uma interação complexa de fatores que
de andar específica para o indivíduo. Andar em outras
incluía não somente a maturação do cérebro e do sis-
velocidades é possível, mas barrando influências exter-
tema nervoso, mas também o corpo do bebê, em cons-
nas, os indivíduos tendem a andar num passo prefe-
tante mudança, e o meio ambiente externo. Ela visuali-
rido, que é energeticamente mais eficiente. O grau no
zou os bebês como músicos de jazz que tocam de
qual há flexibilidade para a mudança do padrão de mo-
forma improvisada e não como um processo neuroló-
vimento preferido é também caracterizado como um
gico “concreto” impulsionado por genes e reflexos. A
estado de atração. Esse conceito é demonstrado na Fi-
música que essas crianças criam à medida que apren-
gura 1.8. Quanto mais fundo o poço, mais difícil é a mu-
dem a movimentar-se e explorar seria melhor conside-
dança do padrão preferido, sugerindo um padrão de
rada com um padrão global de elementos interativos e
movimento estável. Um poço raso sugere um padrão
não uma sequência de notas individuais (http://www.in-
instável.
diana.edu).
Poços de atração podem ser visualizados como lei-
A teoria de ação dinâmica foi modificada para in-
tos de rios. Quando um leito de rio é muito fundo, a pro-
corporar muitos dos conceitos de Bernstein. Isso levou
babilidade desse rio transbordar é pequena. O rio flui em
à fusão dessas duas teorias de controle motor em um
uma direção preferida estabelecida pelo próprio leito,
modelo de sistemas dinâmicos. Esse modelo sugere que
que é um poço fundo de atração. Por outro lado, se o
o movimento que fundamenta as ações resulta da inte-
leito do rio é raso, o rio provavelmente irá fluir em áreas
ração de componentes físicos e neurais (Perry, 1998).
não estabelecidas pelo leito. Nesse caso, o leito raso é
um poço raso de atração. Então, padrões de movimento
em pacientes também podem ser caracterizados como Limitações
estáveis ou instáveis, baseando-se na dificuldade asso- Essa abordagem aumentou nossa compreensão dos
ciada em modificá-los. Será muito mais fácil modificar elementos que contribuem para o movimento em si,
um padrão de movimento instável, que tem um poço e ressalta que a compreensão do sistema nervoso isola-
raso de atração, do que modificar um padrão de movi- damente não permitirá a previsão do movimento. En-
mento estável, com um poço fundo de atração. tretanto, a limitação desse modelo pode ser a presunção
Kelso et al. demonstraram que padrões de movi- de que o sistema nervoso não possui um papel relati-
mento estáveis tornam-se mais variáveis, ou instáveis, vamente importante e que a relação entre o sistema fí-
pouco antes da transição para novos padrões de movi- sico do animal e o meio ambiente no qual ele opera
mento (Kelso e Tuller, 1984). Pesquisadores documen- determina primariamente o comportamento do animal.
taram um aumento na variabilidade antes da emergên- De modo geral, o foco da teoria de ação dinâmica no
cia de novos padrões de comportamento mais estáveis passado foi nessa interface, e não na compreensão das
durante a aquisição de novas habilidades de movi- contribuições neurais para o sistema.
16 Primeira Parte • Modelo Teórico

Implicações clínicas pecífico. A organização da ação é específica à tarefa e ao


meio ambiente no qual a tarefa está sendo realizada.
Uma das maiores implicações da teoria de ação di-
Enquanto muitos pesquisadores previamente obser-
nâmica é o conceito de que o movimento é uma pro-
vavam o organismo como um sistema sensório/motor,
priedade emergente. Isto é, emerge da interação de
Gibson enfatizou que não é a sensação em si que era im-
elementos múltiplos que se auto-organizam, baseados
portante para o animal, mas sim a percepção. Especifi-
em determinadas propriedades dinâmicas dos ele-
camente, o necessário é a percepção dos fatores am-
mentos em si. Isso significa que modificações ou alte-
bientais importantes para a tarefa. Ele afirmou que a
rações no comportamento do movimento podem ser
percepção focaliza na detecção da informação no meio
frequentemente explicadas pelos princípios físicos e
ambiente relevante à ação necessária para cumprir o ob-
não necessariamente pelas estruturas neurais.
jetivo. De uma perspectiva ecológica, é importante de-
Quais são as implicações disso para o tratamento
terminar como um organismo detecta informação rele-
do descontrole motor em pacientes? Se como clínicos
vante à ação no ambiente, que formato essa informação
compreendêssemos mais sobre as propriedades físicas
ou dinâmicas do corpo humano, poderíamos utilizar assume, e como essa informação é utilizada para modifi-
essas propriedades para auxiliar os pacientes na recon- car e controlar o movimento (Lee e Young, 1986).
quista do controle motor. Por exemplo, a velocidade Em resumo, a perspectiva ecológica ampliou nossa
pode ser um contribuinte importante para as dinâmi- compreensão da função do sistema nervoso de um sis-
cas do movimento. Com frequência, solicita-se aos pa- tema sensório/motor, que reage às variáveis do am-
cientes que se movimentem mais lentamente na tenta- biente, para um sistema de percepção/ação que explo-
tiva de se movimentarem com mais segurança. Ainda ra ativamente o meio ambiente para satisfazer seus
assim, essa abordagem de reabilitação não leva em con- objetivos próprios.
sideração a interação entre a velocidade e as proprie-
dades físicas do corpo, que produzem o momento, e, Limitações
portanto pode auxiliar um paciente fraco a se movi- Apesar de a abordagem ecológica ter expandido
mentar com mais facilidade. significativamente, a nosso conhecimento em relação à
interação entre o organismo e o meio ambiente tem a
Teoria ecológica tendência de dar menos ênfase à organização e à fun-
ção do sistema nervoso que levou a essa interação. Por-
Na década de 1960, independentemente da pes- tanto, a ênfase da pesquisa mudou do sistema nervoso
quisa em fisiologia, um psicólogo chamado James Gib- para a interface organismo/meio ambiente.
son começava a explorar o modo como nossos sistemas
motores permitiam interagir de forma mais efetiva com Implicações clínicas
o meio ambiente a fim de obter um comportamento di-
recionado a um objetivo (Gibson, 1966). Sua pesquisa Uma contribuição importante dessa visão está na
focou em como detectamos informações no nosso am- descrição do indivíduo como um explorador ativo do
biente que são relevantes às nossas ações e como utili- meio ambiente. A exploração ativa da tarefa e do am-
zamos essa informação para controlar nossos movimen- biente onde a tarefa está sendo executada permite ao in-
tos. A habilidade de usar as percepções para direcionar divíduo desenvolver modos múltiplos para concluir a ta-
as ações emerge precocemente na vida. Por exemplo, refa. Adaptabilidade é importante não somente no modo
nas primeiras 15 semanas de vida os bebês não alcançam como organizamos o movimento para concluir a tarefa,
de forma automática os objetos que passam, mas utili- mas também no modo como utilizamos a percepção.
zam as percepções relacionadas à velocidade para de- Uma parte importante da intervenção é auxiliar o pa-
terminar antecipadamente se eles podem ou não pegar ciente a explorar as possibilidades para executar uma ta-
uma bola (Hofsten e Lindhagen, 1979). refa funcional de modos múltiplos. A habilidade em de-
Essa visão foi elaborada pelos alunos de Gibson senvolver soluções adaptativas múltiplas para concluir a
(Lee, 1978; Reed, 1982) e ficou conhecida como a abor- tarefa requer que o paciente explore uma série de possí-
dagem ecológica do controle motor. Sugere que o con- veis modos para concluir a tarefa e descobrir a melhor
trole motor evoluiu para que os animais pudessem lidar solução para ele ou ela, dado as limitações do paciente.
com o ambiente ao seu redor, movimentando-se de
modo eficaz a fim de encontrar alimento, fugir de pre- Qual a melhor teoria
dadores, construir abrigos e até brincar (Reed, 1982). O de controle motor?
que há de novo nessa abordagem? Foi a primeira vez que
os pesquisadores começaram a focar em como as ações Afinal, qual é a teoria de controle motor mais apro-
são guiadas ao ambiente. As ações requerem informação priada para as necessidades teóricas e práticas dos te-
perceptual que é específica a uma ação com objetivo di- rapeutas? Qual é a teoria de controle motor mais com-
recionado por um desejo realizado em um ambiente es- pleta, a que realmente prevê a natureza e a causa do
Capítulo 1 • Controle Motor: Discussões e Teorias 17

movimento e que é coerente com nosso conhecimento Apesar dos cientistas de neurociência identifica-
atual da anatomia e fisiologia do cérebro? rem a base científica para o movimento e para as de-
Como se pode perceber, não há uma única teoria sordens de movimento, cabe ao clínico desenvolver as
que diz tudo. Acreditamos que a melhor teoria de con- aplicações dessa pesquisa. Portanto, a teoria científica
trole motor é aquela que reúne elementos de todas as fornece um modelo que permite a integração das ideias
teorias apresentadas. Uma teoria compreensiva e inte- práticas em uma filosofia coerente para a intervenção.
grada reúne os elementos do controle motor já conhe- Uma teoria não é totalmente correta ou errada, mas útil
cidos e deixa espaço para aqueles ainda desconheci- na resolução de problemas apresentados pelos pacien-
dos. Qualquer teoria de controle motor atual é, de tes de acordo com a disfunção do movimento (Gordon,
certa forma, inacabada, uma vez que é sempre neces- 1987; Horak, 1992).
sário ter oportunidade para rever e incorporar novas Assim como modificam-se as hipóteses científicas
informações. sobre os elementos importantes que controlam o movi-
Muitas pessoas estão trabalhando para desenvolver mento, também está mudando a prática clínica relacio-
uma teoria de controle motor integrada (Gordon, 1987; nada ao tratamento de pacientes com déficits neuroló-
Horak e Shumway-Cook, 1990; Woollacott e Shumway- gicos. Novas suposições relacionadas à natureza e à
Cook, 1990). Em alguns casos, as teorias são modifica- causa do movimento estão substituindo suposições an-
das e novos nomes são colocados. Como resultado, tor- tigas. A prática clínica evolui em paralelo com a teoria
na-se difícil distinguir as teorias em evolução. Por científica, à medida que os clínicos assimilam as mu-
exemplo, sistemas, dinâmica, de ação dinâmica e siste-
danças na teoria científica e aplicam-nas à prática. Esse
mas de ação dinâmica são termos frequentemente usa-
conceito está demonstrado na Figura 1.9. Vamos explo-
dos de forma recíproca.
rar mais detalhadamente a evolução da prática clínica
Anteriormente, nós (Woollacott e Shumway-Cook,
quanto às mudanças das teorias de controle motor.
1990; 1997) denominamos a teoria de controle motor
em que baseamos nossa pesquisa e prática clínica co-
mo abordagem de sistemas. Nós continuamos a utilizar Reabilitação neurológica:
esse nome, apesar de nosso conceito de teoria de sis- abordagens de neurofacilitação
temas diferir da teoria de sistemas de Bernstein. Ele
evoluiu para incorporar muitos dos conceitos propos-
baseadas em reflexos
tos por outras teorias de controle motor. Neste livro, No final da década de 1950 e início da década de
continuaremos a nos referir à nossa teoria de controle 1960, foram desenvolvidas as denominadas aborda-
motor como uma abordagem de sistemas. Essa aborda- gens de neurofacilitação, o que resultou em uma mu-
gem argumenta que é essencial reconhecer que o movi- dança dramática nas intervenções clínicas direcionadas
mento emerge de uma interação entre o indivíduo, a ta- ao paciente com deficiências neurológicas (Gordon,
refa e o meio ambiente no qual a tarefa está sendo 1987; Horak, 1992). Na maioria das vezes, essas abor-
executada. Portanto, o movimento não é somente o re- dagens ainda dominam o tratamento dos clínicos em
sultado de programas motores específicos de músculos pacientes com déficits neurológicos.
ou reflexos estereotipados, mas resulta de uma intera-
ção entre os sistemas de percepção, cognição e ação.
Esse modelo teórico será utilizado em todo este livro e
Modelos de controle motor
é a base para os métodos clínicos relacionados à avalia-
ção e intervenção no paciente com problemas neuro-
Reflexo Hierárquico Sistemas
lógicos. Achamos útil a teoria por nos ajudar a gerar
questões para pesquisas e hipóteses sobre a natureza e
a causa do movimento.
Reeducação Facilitação Direcionada à tarefa
muscular neuroterapêutica contemporânea

Desenvolvimento paralelo da Modelos de reabilitação neurológica

prática clínica e da teoria científica FIGURA 1.9 O desenvolvimento paralelo das teorias de
controle motor e de práticas clínicas desenvolvidas para avaliar
Muito já foi escrito sobre a influência das teorias e tratar pacientes com descontrole motor.
científicas mutáveis no tratamento dos pacientes com (De Horak F. “Assumptions underlying motor control for
disfunções motoras. Diversos artigos excelentes discu- neurologic rehabilitation.” Em: Contemporary management of
tem de forma detalhada os desenvolvimentos paralelos motor control problems. Proceedings of the II Step
entre a teoria científica e a prática clínica (Gordon, Conference. Alexandria, VA: American Physical Therapy
1987; Horak, 1992). Association, 1992:11.)
18 Primeira Parte • Modelo Teórico

As abordagens de neurofacilitação incluem a de caracterizado pela emergência de comportamentos or-


Bobath, desenvolvida por Karl e Berta Bobath (1965), a ganizados sequencialmente mais elevados no SNC.
de Rood, desenvolvida por Margareth Rood (Stock- Grande ênfase é dada na compreensão que a informa-
meyer, 1967), a de Brunnstrom, desenvolvida por Signe ção sensorial nova estimula e, portanto, impulsiona um
Brunnstrom (1966), a facilitação neuromuscular pro- padrão de movimento normal.
prioceptiva, desenvolvida por Kabat e Knott e am- Explicações em relação à base fisiológica para o
pliada por Voss (Voss et al., 1985), e a terapia de inte- controle motor anormal de uma perspectiva reflexa e
gração sensorial, desenvolvida por Jean Ayres (1972). hierárquica sugerem amplamente que a ruptura dos
Essas abordagens foram baseadas sobretudo nas supo- mecanismos de reflexos normais fundamenta o con-
sições das teorias de reflexo e hierárquica do controle trole de movimento anormal. Assume-se que lesões nos
motor. níveis corticais mais elevados do SNC causam a libera-
Anterior ao desenvolvimento das abordagens de ção de reflexos organizados em níveis mais baixos no
neurofacilitação, a terapia para o paciente com disfun- SNC. A liberação desses reflexos de níveis mais baixos
ção neurológica era direcionada em especial na mu- restringe a habilidade de o paciente se movimentar
dança da função do músculo em si. Isso era denominado normalmente.
intervenção com abordagem em reeducação muscular Outra suposição prevalente é a de que os padrões
(Gordon, 1987; Horak, 1992). Enquanto a abordagem de de movimentos anormais ou atípicos observados em um
reeducação muscular era eficaz para lidar com disfun- paciente com lesões do córtex motor são resultados di-
ções do movimento como a pólio, tinha um impacto me- retos da lesão em si, ao invés de considerar alguns com-
nor na alteração dos padrões de movimento em pacien- portamentos que se desenvolveram secundários à lesão
tes com lesões do motoneurônio superior. Portanto, as ou em resposta à lesão (i.e., compensatórias à lesão).
técnicas de neurofacilitação foram desenvolvidas devido Portanto, é previsto que na criança com lesões do cór-
ao descontentamento dos clínicos com os métodos pré- tex motor, o processo de aumento da corticalização é
vios de intervenção e o desejo de desenvolver aborda- rompido e, como resultado, o controle motor é domi-
gens mais eficazes na resolução de problemas de movi- nado por padrões de movimento primitivos organizados
mento em pacientes com disfunções neurológicas em níveis mais baixos do SNC. Além disso, no adulto
(Gordon, 1987). com lesões adquiridas do córtex motor, a lesão aos ní-
Os clínicos que trabalham com pacientes com le- veis mais elevados do SNC provavelmente resulta em li-
sões do motoneurônio superior (trato córtico-piramidal beração dos centros mais baixos do controle de centros
motor) começaram a direcionar seus esforços clínicos mais elevados. Da mesma forma, comportamentos pri-
para modificar o próprio SNC. Abordagens de neurofa- mitivos e patológicos organizados nesses níveis ressur-
cilitação se concentravam em reabilitar o controle mo- gem para dominar, impedindo que ocorram os padrões
tor por meio de técnicas desenvolvidas para facilitar ou de movimento normais.
inibir diferentes padrões de movimento. “Facilitação” A hipótese central referente à recuperação da fun-
se refere às técnicas de intervenção que aumentam a ção no paciente com lesão do córtex motor é a de que
habilidade de o paciente se movimentar de modo con- a recuperação do controle motor normal não pode
siderado apropriado pelo clínico. Técnicas inibitórias ocorrer a não ser que os centros mais elevados do SNC
diminuem o uso de padrões de movimento considera- recuperem o controle sobre os centros mais baixos. De
dos anormais (Gordon, 1987). acordo com essa abordagem, a recuperação da função,
de certa forma, recapitula o desenvolvimento, em que
centros mais elevados recuperam de forma gradativa
Hipóteses do fundamento sua dominância sobre os centros mais baixos do SNC.
Abordagens de neurofacilitação são amplamente Duas suposições-chave são: A) a habilidade funcio-
associadas com teorias de reflexo e hierárquicas de nal irá retornar automaticamente, uma vez que os pa-
controle motor. Portanto, práticas clínicas foram de- drões de movimento anormais são inibidos e os padrões
senvolvidas baseadas nas suposições em relação à na- de movimento normais facilitados; e B) a repetição des-
tureza e à causa do controle motor normal, do controle ses padrões normais de movimento será transferida au-
motor anormal e da recuperação da função. tomaticamente para tarefas funcionais.
Essa abordagem sugere que o movimento normal re-
sulta da cadeia de reflexos organizados hierarquicamente
no SNC. Portanto, o controle de movimento é de cima Aplicações clínicas
para baixo. Movimento normal requer que o nível mais Quais são as aplicações clínicas para essas suposi-
alto do SNC, o córtex, esteja em controle dos níveis in- ções? Primeiramente, a avaliação do controle motor
termediário (tronco cerebral) e baixo (medula espinal) deve focar na identificação da presença ou da ausência
do SNC. Isso significa que o processo de desenvolvi- de reflexos normais ou anormais, controlando o movi-
mento normal, às vezes denominado corticalização, é mento. Além disso, a intervenção deve ser direcionada
Capítulo 1 • Controle Motor: Discussões e Teorias 19

na mudança dos reflexos que controlam o movimento. pecífica e nas estratégias de tratamento, à medida que
A importância do input sensorial para estimular o out- novas pesquisas na área surgirem.
put motor normal sugere uma ênfase da intervenção na
modificação do SNC pela estimulação sensorial (Gor- Hipóteses do fundamento
don, 1987; Horak, 1992). Hipóteses que fundamentam a abordagem direcio-
A teoria hierárquica sugere que um dos objetivos da nada à tarefa são um tanto diferentes das que funda-
terapia é recuperar o controle independentemente do mentam as técnicas de neurofacilitação. Na abordagem
movimento por meio de centros mais elevados do SNC. direcionada à tarefa é considerado que o movimento
Portanto, a intervenção é direcionada para auxiliar o pa- normal aparece como uma interação entre muitos sis-
ciente a recuperar os padrões normais de movimento temas diferentes, cada um contribuindo com aspectos
como um modo de facilitar a recuperação funcional. diferentes de controle. Além disso, o movimento é or-
As abordagens de neurofacilitação ainda dominam o ganizado sob um objetivo comportamental e é restrin-
modo como os clínicos avaliam e intervêm no paciente gido pelo ambiente. Portanto, o papel da sensação no
que tem patologia do SNC. Entretanto, assim como a teo- movimento normal não é limitado ao modo reflexo es-
ria científica sobre a natureza e a causa do movimento tímulo/resposta, mas também é essencial para o con-
foi modificada nos últimos 30 anos, muitas das aborda- trole previsível e adaptativo do movimento.
gens de neurofacilitação também modificaram sua apli- Hipóteses relacionadas ao controle motor anormal
cação na prática. Atualmente, dentre as abordagens de sugerem que problemas de movimento resultam dos
neurofacilitação, há maior ênfase explícita na reabilita- comprometimentos dentro de um ou mais sistemas de
ção da função e menor ênfase na inibição de reflexos e controle do movimento. Movimentos observados em pa-
reabilitação de padrões normais de movimento. Além cientes com lesão do córtex motor representam o com-
disso, os princípios de aprendizagem motora são leva- portamento que resulta da melhor combinação dos sis-
dos em consideração quando estão presentes no desen- temas remanescentes participantes. Isso significa que o
volvimento de planos de intervenção. Os limiares entre observado não é apenas o resultado da lesão em si, mas
as abordagens são menos distintos, à medida que cada os esforços dos sistemas remanescentes para compensar
abordagem integra novos conceitos relacionados ao a perda e continuar funcional. As estratégias compensa-
controle motor e à sua base teórica. tórias desenvolvidas pelos pacientes nem sempre são sa-
tisfatórias, portanto, um objetivo na intervenção pode
ser aprimorar a eficiência das estratégias compensató-
Abordagem direcionada à tarefa rias utilizadas para realizar tarefas funcionais.
Uma das abordagens mais recentes em reabilitação
é direcionada à tarefa para as intervenções clínicas. Nas Aplicações clínicas
publicações anteriores, nos referimos a ela como abor- Essas hipóteses sugerem que, ao reabilitar o con-
dagem de sistemas (Woollacott e Shumway-Cook, trole do movimento, é essencial trabalhar em tarefas
1990). Outros referiram-se a esses novos métodos clí- funcionais identificáveis em vez de padrões de movi-
nicos como abordagem de controle motor ou de apren- mento apenas pelo movimento isolado em si. A inter-
dizado motor (Carr e Shepard, 1985). Qualquer que venção por meio da abordagem direcionada à tarefa su-
seja a denominação, esses métodos mais novos de prá- põe que o paciente aprende por tentativas ativas a
tica clínica são baseados nos conceitos que emergem resolver problemas inerentes a uma tarefa funcional,
da pesquisa nas áreas de controle motor, aprendizado em vez de praticar padrões normais de movimento re-
motor e ciência da reabilitação. A prática clínica é di- petidamente. Adaptações às mudanças no contexto
nâmica, mudando em resposta à evidência emergente. ambiental é uma parte crítica da recuperação da fun-
Continuaremos a nos referir à abordagem clínica apre- ção. Nesse contexto, pacientes são auxiliados a apren-
sentada neste livro como abordagem “direcionada à ta- der diversos modos de resolver o objetivo da tarefa e
refa”, apesar das mudanças ocorridas na avaliação es- não só um padrão de ativação de um único músculo.

Resumo
1. Controle motor é a habilidade de regular meca- 2. As práticas específicas utilizadas para avaliar e tratar
nismos essenciais ao movimento. Portanto, a o paciente com descontrole motor são determinadas
área de controle motor é direcionada ao estudo pelas suposições do fundamento sobre como o mo-
da natureza do movimento e como o movimento vimento é controlado, que vem de teorias específi-
é controlado. cas de controle motor.
20 Primeira Parte • Modelo Teórico

3. A teoria de controle motor é um grupo de ideias 6. Neste livro, utilizamos a teoria de sistemas como fun-
abstratas sobre o controle de movimento. As teo- damento para muitas aplicações clínicas. De acordo
rias fornecem (1) um modelo para interpretar o com a teoria de sistemas, o movimento aparece da in-
comportamento, (2) uma diretriz para a ação clí- teração de processos múltiplos, incluindo (a) proces-
nica, (3) novas ideias e (4) hipóteses funcionais sos perceptual, cognitivo e motor, e (b) interações
para a avaliação e intervenção. entre o indivíduo, a tarefa e o meio ambiente.
4. Práticas de reabilitação refletem as teorias ou 7. Práticas clínicas evoluem em paralelo com teorias
ideias básicas que temos sobre a natureza da fun- científicas, à medida que os clínicos assimilam as
ção e da disfunção. mudanças na teoria científica e aplicam-nas na prá-
5. Este capítulo revê várias teorias de controle motor tica. Abordagens de neurofacilitação à intervenção
que influenciam nossa perspectiva em relação à foram desenvolvidas em paralelo com as teorias de
avaliação e intervenção, incluindo a teoria de re- reflexo e hierarquia de controle motor. Novas abor-
flexo, teoria hierárquica, teorias de programação dagens à intervenção, como a abordagem direcio-
motora, teoria de sistemas, teoria de ação dinâmica nada à tarefa, estão sendo desenvolvidas em res-
e teoria ecológica. posta às mudanças nas teorias de controle motor.

Respostas às Atividades Laboratoriais


Atividade Laboratorial 1-1 Atividade Laboratorial 1-2
1. Ao realizar essa atividade, você encontrará muitos 1. Você deve perceber que, desconsiderando o tama-
modos para organizar uma taxonomia de tarefas, nho ou a mão utilizada para escrever sua assina-
uma vez que há muitos atributos que você poderá tura, há elementos em comum em cada assinatura.
utilizar para ordenar as tarefas. Você também des- 2. Esses elementos em comum podem incluir a rela-
cobrirá que, como terapeutas, nós frequentemente ção de uma letra para outra, como certas letras são
ordenamos as tarefas de acordo com as exigências formadas e a tendência em parar e iniciar certas le-
de estabilidade associadas às tarefas. tras relativamente no mesmo lugar. Essas caracte-
2. Você não terá problemas em distinguir as tarefas rísticas em comum fundamentam a teoria de pro-
fáceis (p. ex., sentar com suporte) das tarefas mais gramas motores.
difíceis (p. ex., andar em superfícies instáveis en-
quanto segura um copo de água), mas não é sem-
pre fácil ordenar tarefas intermediárias. Isso sugere
que não existe um único modo de progredir pelas
tarefas, sobretudo naquelas que refletem um nível
intermediário de dificuldade.
CA PÍTU L O 2

APRENDIZADO MOTOR E
RECUPERAÇÃO DA FUNÇÃO

Perfil do Capítulo
Introdução ao aprendizado motor Estágios de formação do programa motor
O que é aprendizado motor? Aplicações práticas da pesquisa de aprendizado motor
A natureza do aprendizado motor Níveis de prática
Primeiras definições de aprendizado motor Feedback
Ampliando a definição de aprendizado motor Feedback intrínseco
Relacionando desempenho e aprendizado Feedback extrínseco
Formas de aprendizado Conhecimento dos resultados
Formas básicas de memória a longo prazo: Condições de prática
Não declarativa (implícita) e declarativa (explícita) Prática compacta versus distribuída
Formas não declarativas (implicítas) de aprendizado Prática constante versus variável
Formas não associativas de aprendizado Prática aleatória versus bloqueada: interferência contextual
Formas associativas de aprendizado Treinamento completo versus parcial
Condicionamento clássico Transferência
Condicionamento operante
Prática mental
Aprendizado processual
Aprendizado de orientação versus de descoberta
Aprendizado declarativo ou explícito
Recuperação da função
Teorias de aprendizado motor
Conceitos relacionados à recuperação da função
Teoria do circuito fechado de Adams
Função
Implicações clínicas
Recuperação
Limitações
Teoria de esquema de Schmidt Recuperação versus compensação
Implicações clínicas Função poupada
Limitações Estágios de recuperação
Teoria ecológica Fatores que afetam a recuperação da função
Implicações clínicas Efeitos da idade
Limitações Características da lesão
Teorias relacionadas aos estágios das habilidades Fatores de neuroproteção pré-lesão
de aprendizado motor Fatores pós-lesão
Modelo de três estágios de Fitts e Posner Efeitos da farmacologia
Implicações clínicas Fatores neurotróficos
Modelo de sistemas de três estágios Efeitos do exercício e treinamento
Implicações clínicas Implicações clínicas
Limitações Resumo
Modelo de dois estágios de Gentile

21
22 Primeira Parte • Modelo Teórico

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de: três estágios de Fitts e Posner, teoria de sistemas de
1. Definir aprendizado motor; discutir as semelhan- três estágios e teoria de dois estágios de Gentile.
ças e diferenças entre aprendizado, desempenho e 5. Definir feedback intrínseco e extrínseco, dar
recuperação da função. exemplos de cada um e discutir a sua importância
2. Comparar e contrastar formas implícitas e explíci- no ensino das habilidades motoras.
tas de aprendizado e dar exemplos de cada uma. 6. Discutir fatores que têm impacto na estrutura da
3. Discutir os conceitos básicos, as implicações clínicas prática e descrever seus efeitos no desempenho
e as limitações de cada uma das seguintes teorias versus aprendizado.
de aprendizado motor: circuito-fechado de Adam, 7. Definir recuperação da função; descrever as
teoria de esquema de Schmidt e a teoria ecológica diferenças entre recuperação e compensação.
de Newell. 8. Discutir o efeito de fatores pré e pós-lesão na
4. Comparar e contrastar as seguintes teorias relaciona- recuperação da função após lesão do sistema
das aos estágios de aprendizado motor: teoria de nervoso central (SNC).

Introdução ao aprendizado motor perarem habilidades perdidas por uma lesão são muito
similares às questões na área de aprendizado motor. As
A sra. Phoebe J. estava em terapia há cinco semanas, questões comuns a ambos são: como estruturar melhor
após um acidente vascular encefálico (AVE). Ela recon- a prática (terapia) para assegurar o aprendizado? Como
quistou de forma gradativa a habilidade de ficar em pé, garantir que as habilidades aprendidas em um contexto
andar e se alimentar. Qual é a causa da recuperação de serão transpostas para outras habilidades? Simplificando
sua função motora? Quanto é devido à “recuperação es- uma tarefa (i. e., tornando-a mais fácil de executar) irá re-
pontânea”? Quanto da sua recuperação pode ser atri- sultar em um aprendizado mais efetivo?
buído às intervenções terapêuticas? Quantas habilidades Neste capítulo, o termo aprendizado motor foi
motoras readquiridas ela conseguirá manter e utilizar utilizado para englobar tanto a aquisição como a recu-
quando deixar a clínica de reabilitação e voltar para casa? peração do movimento. Iniciaremos nosso estudo dis-
Essas questões refletem a importância do aprendizado cutindo questões importantes relacionadas à natureza
motor para os clínicos envolvidos na reabilitação do pa- do aprendizado motor. Em seguida, exploraremos dife-
ciente com problemas de controle motor. rentes teorias de aprendizado motor, avaliando as su-
posições do fundamento e as implicações clínicas. Dis-
O que é aprendizado motor? cutiremos as aplicações práticas da pesquisa de
aprendizado motor e, por fim, discutiremos as ques-
No primeiro capítulo, a área de controle motor foi
tões relacionadas à recuperação da função, incluindo
definida como o estudo da natureza e do controle do
os fatores que afetam a habilidade de o paciente se re-
movimento. Entretanto, a área de aprendizado motor
cuperar de uma lesão cerebral.
pode ser considerada o estudo da aquisição e/ou modi-
ficação do movimento, pois enquanto o controle motor
foca na compreensão do controle do movimento já ad-
quirido, o aprendizado motor foca na compreensão da A natureza do aprendizado motor
aquisição e/ou modificação do movimento.
A área de aprendizado motor, tradicionalmente, Primeiras definições
tem sido referida como o estudo da aquisição e modifi- de aprendizado motor
cação do movimento em pessoas normais. Ao contrário,
a recuperação da função é referida como a recupera- O termo aprendizado foi descrito como o pro-
ção das habilidades motoras perdidas devido à lesão. cesso de aquisição de conhecimento sobre o mundo;
Embora não exista nada inerente ao termo aprendi- aprendizado motor foi descrito como uma série de
zado motor para distingui-lo dos processos envolvidos processos associados à prática ou à experiência que
na recuperação da função do movimento, os dois são leva a mudanças relativamente permanentes na capaci-
com frequência considerados separadamente. Essa sepa- dade de produzir ações hábeis. Essa definição reflete
ração entre a recuperação da função e o aprendizado quatros conceitos: (1) aprendizado é um processo de
motor poderá ser enganosa. Questões que preocupam aquisição de capacidade para ações hábeis; (2) apren-
os clínicos enquanto estão auxiliando pacientes a recu- dizado resulta da experiência ou prática; (3) aprendi-
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 23

zado não pode ser diretamente mensurado – em vez embora o desempenho tenha melhorado em resposta à
disso, é inferido com base no comportamento; e (4) terapia, o aprendizado ainda não ocorreu. No dia se-
aprendizado produz mudanças relativamente perma- guinte, a sra. Phoebe J. demonstra uma transferência de
nentes no comportamento; portanto, alterações a peso mais simétrica logo ao chegar na terapia, possibili-
curto prazo não são consideradas aprendizado tando notar que o aprendizado (uma mudança perma-
(Schmidt e Lee, 2005). nente no comportamento) está ocorrendo.
Entretanto, o termo desempenho é complexo, pois,
se observado durante a prática ou durante tarefas de re-
Ampliando a definição tenção e transposição, é resultado de uma interação
de aprendizado motor complexa entre diversas variáveis, nas quais somente
Neste capítulo, a definição de aprendizado motor uma delas corresponde ao nível de aprendizado. Outras
foi ampliada para englobar muitos aspectos que não variáveis que podem afetá-lo incluem fadiga, ansiedade e
são tradicionalmente considerados parte do aprendi- motivação. Portanto, não se trata de uma medida única
zado motor. Aprendizado motor envolve aprender no- de aprendizado absoluto, porque mudanças no desem-
vas estratégias para sentir e mover. Portanto, apren- penho podem causar mudanças não somente no apren-
dizado motor, como controle motor, emerge de dizado, mas também em outras variáveis.
processos complexos de percepção/cognição e ação.
Estudos anteriores destacaram primariamente as Formas de aprendizado
mudanças no indivíduo, mas os processos de aprendi-
zado motor podem ser descritos como a busca para uma A recuperação da função após uma lesão envolve a
solução da tarefa que emerge da interação do indivíduo recuperação de tarefas complexas, porém, é difícil
com a tarefa e o ambiente. As soluções da tarefa são no- compreender os processos envolvidos no aprendizado
vas estratégias para perceber e agir (Newell, 1991). por meio do estudo de tarefas complexas. Portanto,
De modo similar, a recuperação da função en- muitos pesquisadores iniciaram explorando formas de
volve a reorganização dos sistemas de percepção e de aprendizado simples até mais complexas, com a com-
ação em relação às tarefas e aos ambientes específicos. preensão de que as formas mais simples são a base para
Portanto, não é possível estudar aprendizado motor ou a aquisição do comportamento hábil.
recuperação da função fora do contexto de como os Iniciamos por uma revisão das diferentes formas de
indivíduos estão resolvendo tarefas funcionais em am- aprendizado e discutimos algumas das aplicações clíni-
bientes específicos. cas. Depois, consideramos as teorias de aprendizado
motor que desenvolvemos para descrever a aquisição
do comportamento hábil e sugerimos de que forma
Relacionando desempenho cada uma pode ser usada para explicar a aquisição de
e aprendizado uma habilidade como alcançar um copo d’água, por
exemplo. No final, providenciamos uma revisão das ca-
De forma tradicional, o estudo de aprendizado mo-
tegorias de memória e aprendizado.
tor focou unicamente nos resultados motores. As pri-
meiras visões de aprendizado motor nem sempre o dis-
tinguiram do desempenho (Schmidt e Lee, 2005). De Formas básicas de memória a longo
modo geral, acreditava-se que as mudanças no desem- prazo: não declarativa (implícita)
penho que resultaram da prática eram reflexo das mu- e declarativa (explícita)
danças no aprendizado. Entretanto, essa visão não levou
em consideração que certos efeitos da prática melhora- Estudos em pacientes com déficit da memória de-
ram o desempenho no início, mas não eram, necessaria- vido a lesões do lobo médio-temporal bilateral demons-
mente, mantidos; um requisito para o aprendizado. Isso traram que esses pacientes têm uma perda profunda na
revelou que o aprendizado não pode ser avaliado du- habilidade de lembrar conhecimentos factuais. Esse tipo
rante a prática, mas sim durante testes específicos de re- de memória, em geral denominada “memória declara-
tenção ou transposição. Portanto, aprendizado, defi- tiva” ou “memória associativa” envolve a associação da
nido como uma mudança relativamente permanente, foi informação relacionada a pessoas ou coisas que encon-
distinguido de desempenho, definido como uma mu- traram, lugares onde estiveram, e o significado dessas in-
dança temporária no comportamento motor observado formações. Por outro lado, os pacientes ainda possuem
durante as sessões de prática. Por exemplo, a sra. outras formas de memória a longo prazo relacionada
Phoebe J. mostra uma habilidade melhorada em ficar em com habilidades motoras e tarefas de aprendizado sim-
pé de forma simétrica (com o peso distribuído por igual ples, como habituação, sensibilização e condicionamen-
entre as duas pernas) ao final de sua terapia diária, mas to clássico. A Figura 2.1 mostra um diagrama de duas ca-
quando retorna à terapia no dia seguinte, fica em pé no- tegorias importantes de memória a longo prazo que
vamente com todo o peso na perna sã. Isso sugere que, discutiremos a seguir, não declarativa (ou implícita) e
24 Primeira Parte • Modelo Teórico

Duas formas de
memória a longo prazo

Explícita Implícita
(declarativa) (não declarativa)

Fatos Eventos Aprendizado Aprendizado Processual


não associativo: associativo: (habilidades
habituação condicionamento e hábitos)
e sensibilização clássico e
operante

FIGURA 2.1 Formas diferentes de Respostas Musculatura


memória (Adaptado de Kandel emocionais esquelética
ER, Kupfermann I,
Iversen S. “Learning and Áreas do lobo Caminhos Amígdala Cerebelo Estriado
memory.” Em: Kandel ER, médio-temporal reflexos Núcleo e outras áreas
Schwartz JH, Jessell TM, eds. Córtex de associação profundo motoras
Principles of neural science, sensorial cerebelar (cerebelo etc.)
4th ed. New York: Hipocampo Córtex
McGraw-Hill, 2000:1231.) pré-motor

declarativa (ou explícita), e os seus diferentes tipos de petidas vezes expostas a níveis gradativamente mais al-
aprendizado. Veremos que a maior parte do aprendi- tos de estímulos cutâneos na tentativa de diminuir a
zado motor é não associativo ou implícito. sensibilidade ao estímulo.
Sensibilização é uma receptividade aumentada
Formas não declarativas (implícitas) após um estímulo nocivo ou de ameaça (Kandel et al.,
de aprendizado 2000). Por exemplo, ao receber um estímulo doloroso
na pele e depois um toque leve, a reação a este será mais
Como é possível observar na Figura 2.1, o aprendi- intensa do que normalmente seria. Após a habituação
zado não declarativo pode ser dividido em subtipos, de um estímulo, o estímulo doloroso pode desabituar
cada um controlado por partes diferentes do cérebro.
a resposta do primeiro estímulo. Isto é, a sensibilização
Iniciaremos nossa discussão sobre aprendizado não de-
anula os efeitos da habituação.
clarativo com as formas não associativas de aprendizado,
Há momentos em que é importante aumentar a sen-
que constituem as formas mais simples, que envolvem
sibilidade do paciente a um estímulo de ameaça. Por
caminhos reflexos.
exemplo, aumentar a conscientização do paciente a um
estímulo que indique a probabilidade de queda pode ser
Formas não associativas de aprendizado um aspecto importante na reabilitação do equilíbrio.
O aprendizado não associativo ocorre quando ani-
mais recebem um único estímulo repetidamente. Como Formas associativas de aprendizado
resultado, o sistema nervoso memoriza as características
daquele estímulo. Habituação e sensibilização são duas Um segundo tipo de aprendizado não associativo ou
formas muito simples de aprendizado não associativo. implícito é o aprendizado associativo. O que é o apren-
Habituação é uma diminuição na receptividade que dizado associativo? Por meio do aprendizado associativo
ocorre como resultado de uma exposição repetida a um uma pessoa aprende a prever relacionamentos entre um
estímulo não doloroso (Kandel et al., 2000). estímulo e outro (condicionamento clássico) ou o com-
A habituação é usada de forma distinta no ambiente portamento de alguém a uma consequência (condicio-
clínico. Por exemplo, os exercícios de habituação são namento operante). Por exemplo, quando um paciente
usados para tratar tontura em pacientes com certos tipos que se recupera de um AVE, pela prática repetida, co-
de disfunção vestibular. Solicita-se aos pacientes que se meça a aprender a redefinir seus limites de estabilidade
movimentem repetidamente de modo a causar tontura. de tal forma que não transfere muito peso ao membro
Essa repetição resulta na habituação da resposta à ton- comprometido para não cair, está aprendendo de forma
tura. A habituação também forma a base da terapia para associativa, especificamente por meio do condiciona-
crianças que apresentam o comportamento denomi- mento operante. Isto é, está aprendendo que a estabili-
nado “tátil defensivo”, isto é, demonstram receptivi- dade está associada a uma nova estratégia de transferên-
dade excessiva à estimulação cutânea. Crianças são re- cia de peso.
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 25

Foi sugerido que o aprendizado associativo evolui Portanto, à medida que o paciente conquista habi-
para auxiliar os animais a aprenderem a detectar rela- lidades, nota-se a sua movimentação no continuum de
cionamentos causais com o meio ambiente. Estabele- assistência, de assistência direta (com as mãos) do tera-
cer relacionamentos legítimos e, portanto, previsíveis peuta para a realização da tarefa com comandos verbais
entre eventos faz parte do processo de aquisição de e, eventualmente, a execução da ação sem assistência.
senso comum e ordem no nosso mundo. Reconhecer Foi demonstrado que nós, de modo geral, aprende-
os relacionamentos-chave entre eventos é uma parte es- mos os relacionamentos relevantes para nossa sobrevi-
sencial da habilidade de adaptar o comportamento a si- vência, sendo mais difícil associar eventos biologica-
tuações inéditas (Kandel et al., 2000). mente sem significado. Esses achados destacam um
Pacientes cuja lesão sofrida alterou de forma drástica princípio importante de aprendizado: o cérebro per-
sua habilidade de perceber e se movimentar têm a tarefa cebe e integra, provavelmente, aspectos do ambiente
de redescobrir seu corpo em relação ao seu ambiente a que são mais pertinentes. Em relação à terapia, é prová-
fim de determinar quais novas relações existem entre os vel que o aprendizado dos pacientes ocorra nas tarefas
dois. Pavlov estudou o modo como os humanos e os e nos ambientes relevantes e significativos para eles.
animais aprendem a associação de dois estímulos pela
forma simples de aprendizado, doravante denominado CONDICIONAMENTO OPERANTE Condicionamento
“condicionamento clássico”. operante ou instrumental é um segundo tipo de aprendi-
zado associativo (Kandel et al., 2000). Basicamente é o
aprendizado de tentativa e erro. Durante o condiciona-
CONDICIONAMENTO CLÁSSICO Consiste no aprendi- mento operante, nós aprendemos a associar uma certa
zado de parear dois estímulos. Durante o condiciona- resposta, entre muitas que fizemos, com uma conse-
mento clássico, um estímulo fraco de início (o estímulo quência. As experiências clássicas nessa área foram feitas
condicionado) se torna altamente efetivo em produzir com animais que foram recompensados com comida
uma resposta quando se associa a outro estímulo, mais sempre que pressionavam, de forma aleatória, um pedal
forte (o estímulo não condicionado). O estímulo con- dentro de suas jaulas. Rapidamente aprenderam a asso-
dicionado (EC) é, em geral, algo que inicialmente não ciar o ato de pressionar o pedal à apresentação de co-
produz resposta (como uma campainha). Por outro mida, e a frequência desse ato aumentou muito.
lado, o estímulo não condicionado (ENC), que pode ser O princípio do condicionamento operante pode
o alimento, por exemplo, sempre produz uma res- ser definido como: comportamentos que são recom-
posta. Após o pareamento repetido do estímulo condi- pensados tendem a serem repetidos mais que outros.
cionado e o não condicionado, um começa a perceber Da mesma maneira, comportamentos seguidos de estí-
uma resposta condicionada (RC) ao estímulo condicio- mulos desagradáveis em geral não são repetidos. Isso é
nado que originalmente não produzia resposta (Kandel denominado “lei do efeito” (Kandel et al., 2000).
et al., 2000). A relação está demonstrada na Figura 2.2. O condicionamento operante tem um papel im-
O indivíduo está, nesse tipo de aprendizado, portante na determinação de comportamentos de-
prevendo relacionamento entre dois estímulos ou monstrados por pacientes que vêm à terapia. Por exem-
eventos que ocorreram e responderam de forma ade- plo, um idoso frágil que deixa sua casa para ir fazer
quada. Por exemplo, em ambiente terapêutico, se der- compras e sofre uma queda provavelmente deixará de
mos comandos verbais de forma repetitiva aos pacien- repetir essa atividade. Uma diminuição nas atividades
tes, com assistência física, quando estiverem resulta em um declínio da função física, que, por con-
executando um movimento, eles podem, eventual- sequência, aumenta a probabilidade de queda. Esse au-
mente, começar a realizar o movimento apenas com o mento irá reforçar o desejo dele em ser inativo, e assim
comando verbal. por diante, demonstrando a lei de efeito em ação. Os te-
rapeutas podem utilizar uma variedade de intervenções
para auxiliar esse paciente a reconquistar o nível de ati-
Antes do aprendizado vidade e reduzir a probabilidade de quedas. Uma das in-
EC Nenhuma resposta tervenções poderá ser o uso de dessensibilização para
diminuir sua ansiedade e seu medo de queda, por exem-
A ENC RNC
plo, praticando a caminhada em situações externas que
o ameaçaram no passado.
Após o aprendizado Condicionamento operante pode ser uma ferra-
menta efetiva durante a intervenção clínica. Elogios ver-
B EC RC (anteriormente denominada RNC)
bais por parte do terapeuta a cada movimento bem
FIGURA 2.2 O processo de condicionamento clássico feito servem como um reforço para alguns pacientes
apresentado nesse diagrama mostra a relação entre o estímulo (mas não todos). Preparar uma terapia de tal forma que
condicionado (EC), o estímulo não condicionado (ENC), a um movimento particular seja recompensado pelo
resposta condicionada (RC) e a resposta não condicionada (RNC) êxito de uma tarefa desejada pelo paciente é um exem-
antes do aprendizado (A) e durante o aprendizado (B). plo importante do condicionamento operante.
26 Primeira Parte • Modelo Teórico

Regiões do cérebro que contribuem para esses tipos del et al., 2000). Como descrito anteriormente, envolve
de memória implícita incluem o cerebelo e o núcleo ce- a habilidade de lembrar conhecimentos factuais (com
rebelar profundo para o condicionamento do movi- frequência relacionados a objetos, lugares ou aconteci-
mento (p. ex., para certos tipos de condicionamento mentos). O aprendizado declarativo pode ser expresso
clássico e para ter controle dos reflexos, como o reflexo em uma frase associativa como: “Primeiro eu abotoo o
vestíbulo-ocular), a amígdala para adaptação envolven- botão de cima, depois o próximo”. Terapeutas utilizam
do emoções (p. ex., para o condicionamento do medo, o aprendizado declarativo frequentemente ao auxiliar
como o medo de cair sentido pelos idosos, após uma os pacientes a recuperarem as habilidades funcionais.
queda que provocou lesão) e as áreas pré-motoras late- Eles podem ensinar um paciente que tem dificuldade
rodorsais do córtex (para associar um evento sensorial em passar da posição sentada para em pé por meio de
em particular com um movimento específico) (ver Fig. uma sequência específica: primeiro vá para a ponta da
2.1) (Kandel et al., 2000; Krakauer e Ghez, 2000). cadeira, incline para a frente “nariz à frente dos dedos
dos pés”, agora fique em pé. Repetições constantes po-
Aprendizado processual dem transformar conhecimento declarativo em não de-
Outro tipo de aprendizado não associativo ou implí- clarativo ou processual. No exemplo, quando o pa-
cito é o aprendizado processual, que se refere ao ciente está começando a aprender a ficar em pé, ele
aprendizado de tarefas que podem ser realizadas auto- possivelmente irá descrever as etapas verbalmente à
maticamente, sem atenção ou pensamento consciente, medida que as executa. Entretanto, por meio da repeti-
como um hábito. O aprendizado processual desenvolve- ção, esse movimento de ficar em pé se torna uma ativi-
se lentamente por meio da repetição de um ato, em mui- dade motora automática, isto é, não requer mais aten-
tas tentativas, e é expresso por meio de melhora no de- ção ou monitoramento consciente.
sempenho da tarefa que foi praticada. Como outras A vantagem do aprendizado declarativo é poder
formas de aprendizado implícito, o aprendizado proces- ser praticado de formas diferentes da que foi apren-
sual não requer conscientização, atenção ou qualquer ou- dido. Por exemplo, esquiadores experientes, quando
tro processo cognitivo mais elaborado. Durante a aquisi- se preparam para competir em uma montanha a 193
ção de habilidades motoras, repetir um movimento de km/h, ensaiam mentalmente a competição e como a
modo contínuo em circunstâncias variadas levaria, tipi- executarão. Antes de entrar no gelo, patinadores que
camente, ao aprendizado processual. Isto é, o movi- estão se preparando para a apresentação praticam
mento (ou as regras para movimentar-se) é aprendido au- mentalmente as suas sequências.
tomaticamente, chamado de esquema de movimento. Na terapia, ao auxiliar os pacientes a recuperarem
Por exemplo, quando um paciente é ensinado a se habilidades perdidas pela lesão, a ênfase deve estar no
transferir da cadeira para a cama, ele frequentemente aprendizado processual (implícito) ou declarativo (ex-
pratica a melhor estratégia de movimento para locomo- plícito)? Essa é uma questão complexa e depende em
ver-se de um lugar a outro. Para melhorar o processo de parte da localização e do tipo de patologia do SNC.
transferência, em uma ampla variedade de situações e Como será discutido mais detalhadamente no Capítulo
contextos, os pacientes aprendem a se mover de cadei- 5, alguns tipos de patologias neurais comprometem o
ras de alturas diferentes e para diferentes posições em aprendizado implícito, enquanto outros afetam o apren-
relação à cama. Portanto, eles começam a formular re- dizado explícito. Uma vez que o aprendizado declara-
gras associadas com a tarefa de transferência. O desen- tivo requer a habilidade de expressar o processo a ser
volvimento de regras para a transferência proporcio- executado verbalmente, não pode ser usado com faci-
nará segurança em circunstâncias não familiares. lidade por pacientes que têm déficit cognitivo e/ou de
Prática e repetição constantes em contextos variados linguagem que comprometam sua habilidade de lem-
resultam no aprendizado processual eficaz fundamen- brar e expressar conhecimento. Entretanto, ensinar ha-
tando a recuperação do movimento para a realização de bilidades de movimento de forma associativa permitiria
transferências eficazes e seguras. Como está na Figura aos pacientes ensaiarem seus movimentos mental-
2.1, o estriado do gânglio basal é essencial para o apren- mente, aumentando sua prática, pois condições físicas
dizado processual (Kandel et al., 2000). como a fadiga iriam normalmente limitá-los.
Circuitos neurais que fundamentam o aprendi-
zado declarativo incluem estímulos do córtex senso-
Aprendizado declarativo ou explícito rial de associação que sintetizam sensações soma-
Enquanto o aprendizado não declarativo ou implí- tossensoriais, visuais e auditivas; áreas do lobo
cito é mais reflexivo, automático ou habitual e requer médio-temporal (incluindo o córtex do para-hipo-
repetições frequentes para ser formado, o aprendizado campo e peririnal, o córtex endorinal e o giro den-
declarativo resulta no conhecimento que pode ser re- teado); o hipocampo e o subiculum. O hipocampo di-
quisitado de forma consciente e, portanto, requer pro- reito é especialmente importante pela representação
cessos como conscientização, atenção e reflexão (Kan- espacial, isto é, a memória de espaço e contexto, e o
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 27

hipocampo esquerdo é mais importante pela memória grupo de ideias abstratas sobre a natureza e o controle
de palavras e objetos. Uma lesão em qualquer um des- da aquisição ou modificação do movimento. As teorias
ses componentes teria uma repercussão significativa de aprendizado motor, assim como as de controle mo-
no aprendizado declarativo e na memória. Entretanto, tor, devem ser embasadas no conhecimento atual em
a memória de longo prazo está armazenada nos córtex relação à estrutura e à função do sistema nervoso. A se-
de associação; assim, a lesão dessas áreas não afeta ção a seguir revê as teorias atuais de aprendizado mo-
nossa memória recente (Kandel et al., 2000). tor, incluindo uma breve discussão das diversas teorias
Aprendizado declarativo ou explícito também en- relacionadas à recuperação da função e das habilidades
volve quatro tipos diferentes de processamentos, in- perdidas pela lesão.
cluindo codificação, consolidação, armazenamento e
resgate. Codificação envolve circuito descrito e requer
atenção. A extensão da codificação é determinada pelo
Teoria do circuito fechado de Adams
nível de motivação, pela extensão da atenção à infor- Jack Adams (1971), um pesquisador de educação
mação e pela habilidade de associá-la de forma signifi- física, foi a primeira pessoa a tentar criar uma teoria
cativa à informação que já está na memória. A consoli- compreensiva do aprendizado motor. Tal teoria gerou
dação inclui os processos de estabilização da muito interesse durante a década de 1970, pois pes-
informação para o armazenamento a longo prazo e as quisadores tentaram determinar a sua aplicabilidade à
mudanças estruturais nos neurônios. Armazenamento aquisição da habilidade motora.
envolve a retenção a longo prazo das memórias e tem O aspecto mais importante da teoria foi o conceito
vasta capacidade comparada à capacidade limitada de dos processos de circuito fechado no controle motor.
memória de curto prazo ou atuante. Resgate envolve a No processo de circuito fechado, o feedback senso-
retransmissão de informação de sítios diferentes de ar- rial é utilizado para a produção contínua de movimento
mazenamento de longo prazo e está sujeito à distorção, hábil. Essa teoria formulou a hipótese de que, no apren-
uma vez que o indivíduo reconstrói a memória a partir dizado motor, o feedback sensorial do movimento con-
de uma combinação diferente de sítios. Curiosamente, tínuo era comparado dentro do sistema nervoso com a
é mais confiável quando resgatada no mesmo contexto memória armazenada para o movimento intencional
em que foi criada (Kandel et al., 2000). (Ivry, 1997). Tal teoria de aprendizado motor origina-se
Um último tipo de memória, fundamental para a de alguns dos mesmos princípios utilizados por Sher-
codificação e retransmissão da memória de longo rington, que enfatizou a importância dos estímulos sen-
prazo, é a atuante ou de curto prazo. Esse sistema de soriais no controle do movimento.
memória consiste em um sistema de controle de aten- A teoria de circuito fechado do aprendizado motor
ção, também conhecido como o sistema central exe- também formulou a hipótese que dois tipos distintos
cutivo (localizado no córtex pré-frontal) e de dois en- de memórias eram importantes nesse processo. O pri-
saios, o circuito articulatório para a linguagem ensaiada meiro, denominado traço de memória, foi utilizado
e o viso-espacial, bloco de rascunho para a visão e ação na seleção e iniciação do movimento. O segundo, que
(localizado em diferentes partes do córtex posterior Adams denomina traço perceptual, foi construído na
parietal ou de associação visual). prática e se tornou uma referência interna de exatidão.
Isso sugere que ensinar habilidades de movimento Ele propôs que, após o início do movimento pelo traço
podem ser otimizadas quando o paciente está alta- de memória, o traço perceptual entra em ação para
mente motivado, realizando a tarefa, e sendo capaz de executar o movimento e detectar erros.
relacionar ou integrar a nova informação à informação O traço perceptual correto formulou a hipótese de
já conhecida da tarefa. Ao treinar a marcha, é funda- se tornar mais forte com a prática, à medida que o co-
mental encontrar um objetivo importante para o pa- nhecimento dos resultados auxilia os executantes a de-
ciente, como ser capaz de andar até a caixa de correio terminarem como o próximo movimento deveria ser
e buscar o jornal; trabalhar em um ambiente no qual mais preciso. O processo de aprendizado pode ser visto
ele se atente inteiramente às instruções das tarefas e ao como um fortalecimento gradativo do traço perceptual
resultado, e relacionar as instruções para uma marcha correto e da redução de traços perceptuais incorretos,
melhorada ao conhecimento prévio de forma que ele à medida que a pessoa executa movimentos de forma
possa lembrar após o término da terapia. correta. Na Figura 2.3, o gráfico superior (A) demonstra
a força do único traço correto e dos traços perceptuais
incorretos, inicialmente no aprendizado, e o gráfico in-
Teorias de aprendizado motor ferior (B) demonstra o modo como isso é modificado
com a prática, de tal forma que a força do traço per-
Assim como há teorias de controle motor, também ceptual correto é enfatizada, quando comparada aos tra-
existem teorias de aprendizado motor, isto é, um ços incorretos (Schmidt e Lee, 2005).
28 Primeira Parte • Modelo Teórico

A é essencial fazer o paciente praticar exatamente o


mesmo movimento várias vezes, até o final. Acredita-
se que quanto mais tempo for utilizado na prática do
movimento mais preciso possível, melhor será o
Força do traço
perceptual

aprendizado. Também sugere-se que erros produzi-


dos durante o aprendizado são danosos, pois eles au-
mentam a força do traço perceptual incorreto.

Limitações
A teoria de circuito fechado do aprendizado motor
Incorreto Incorreto
tem sido criticada por diversas razões. Demonstrou-se
Traço correto
que animais e humanos podem fazer movimentos mes-
mo quando não têm feedback sensorial (Fentress, 1973;
Rothwell et al., 1982; Taub e Berman, 1968). Além disso,
B
animais são capazes de certos tipos de aprendizado
mesmo após o rompimento da aferência somatossenso-
rial. Como foi mencionado no Capítulo 1, em teorias de
controle motor, também é possível para os humanos
executarem com precisão movimentos que eles nunca
Força do traço
perceptual

executaram antes (p. ex., tocar um concerto de Bach no


violoncelo, quando este foi aprendido e executado ape-
nas no oboé). Portanto, a teoria de circuito fechado não
pode explicar o desempenho preciso dos movimentos
inéditos, nem os movimentos de circuito fechado reali-
zados na ausência de feedback sensorial.
Também foi sugerido que seria impossível armaze-
nar um traço perceptual exclusivo para cada movimento
Incorreto Incorreto já executado, devido aos processos de armazenamento
Traço correto da memória dentro do cérebro (Schmidt, 1975). Por fim,
FIGURA 2.3 A força do traço perceptual correto e dos muitos estudos mais recentes (Shea e Kohl, 1991) sugerem que
traços perceptuais incorretos: A. No início do aprendizado, de a variabilidade na prática do movimento pode realmente
acordo com a teoria de aprendizado motor de circuito fechado melhorar o desempenho motor da tarefa, melhor do que
de Adams; B. Tardiamente no aprendizado. Observe que praticar o movimento com uma única finalidade. Entre-
de modo tardio no aprendizado o traço correto é tanto, deve-se perceber que a variabilidade da prática
fortalecido de modo substancial, e traços incorretos próximos não implica surgimento de erros sem o conhecimento
menos fortes e traços incorretos distantes estão quase dos resultados e subsequente correção dos movimentos.
desaparecendo. (Adaptado de Schmidt RA, Lee TD. Motor Isso, na realidade, degradaria qualquer regra criada para
control and learning: a behavioral emphasis. Champaign, o desempenho motor preciso.
IL: Human Kinetics, 2005;411.)

Teoria de esquema de Schmidt


Implicações clínicas Na década de 1970, em resposta às muitas limita-
ções da teoria de circuito fechado à teoria de aprendi-
Quais são as implicações clínicas da teoria de cir- zado motor, Richard Schmidt, outro pesquisador da área
cuito fechado de aprendizado motor? Sugere-se que de educação física, propôs uma nova teoria de aprendi-
quando um paciente como a sra. Phoebe J. está apren- zado motor, denominada “teoria de esquema”. Ele enfa-
dendo uma nova habilidade de movimento, como tizou os processos de controle do circuito aberto e o
aprender a pegar um copo de água, por exemplo, conceito generalizado de programa motor (Schmidt,
com a prática, ela desenvolve de forma gradativa um 1975). Apesar do conceito de programas motores serem
traço perceptual para o movimento, que serve de considerados essenciais para a compreensão do con-
orientação para movimentos futuros. Quanto mais o trole motor, ninguém jamais abordou a questão de como
paciente pratica o movimento específico, mais forte os programas motores podem ser aprendidos. Como ne-
se tornará o traço perceptual. Na realidade, a precisão nhum outro pesquisador antes dele, Schmidt propôs
do movimento seria diretamente proporcional à força que os programas motores não contêm regras generali-
do traço perceptual. Portanto, a teoria de circuito fe- zadas para uma classe específica de movimentos. Ele
chado sugere que para recuperar habilidades motoras previu que, aprendendo um novo programa motor, o in-
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 29

divíduo aprende a generalizar uma série de regras que zo: (a) as condições iniciais de movimento, como a posi-
podem ser aplicadas a vários contextos. ção do corpo e o peso do objeto manipulado; (b) os pa-
No centro dessa teoria de aprendizado motor está o râmetros utilizados no programa motor generalizado; (c)
conceito de esquema, que foi importante para a psico- o resultado do movimento, em termos de conheci-
logia durante anos. O termo esquema se referiu, origi- mento dos resultados (CR); e (d) as consequências
nalmente, a uma representação abstrata armazenada na sensoriais do movimento – isto é, sua sensação, sua apa-
memória após múltiplas apresentações de um tipo de rência e seus sons. Essa informação é armazenada na me-
objeto. Por exemplo, após ver muitos tipos diferentes mória de curto prazo o tempo suficiente para ser abs-
de cachorros, propõe-se que iniciemos a armazenar traída em dois esquemas, o esquema de retransmissão
uma série de regras abstratas para as qualidades caninas (motor) e o esquema de reconhecimento (sensorial).
gerais no nosso cérebro, de tal forma que, quando vir- O esquema de retransmissão é usado para sele-
mos um novo cachorro, não importa o tamanho, a cor cionar uma resposta específica. Schmidt sugere que ele
ou o formato, poderemos identificá-lo como cachorro. pode ser criado da seguinte forma (Schmidt e Lee,
A teoria de esquema de aprendizado motor é equiva- 2005): cada vez que uma pessoa realiza um movimento
lente à teoria de programação motor de controle motor. com um objetivo específico em mente, é utilizado um
No centro de ambas as teorias está o programa motor parâmetro de movimento específico, como uma certa
generalizado. O programa motor generalizado con- força, que então recebe o input sobre a precisão do
tém as regras para criar padrões espacial e temporal de movimento. Após a repetição dos movimentos utili-
atividade muscular necessária para executar um deter- zando parâmetros diferentes e chegando a resultados
minado movimento (Schmidt e Lee, 2005). diferentes, o sistema nervoso cria uma relação entre o
Schmidt propôs que, depois que um indivíduo rea- tamanho do parâmetro e o resultado do movimento.
liza um movimento, quatro aspectos estão disponíveis Cada movimento novo agrega nova informação ao sis-
para um breve armazenamento na memória de curto pra- tema interno para refinar a regra. Após cada movi-

A B Condição
inicial
1
Consequências sensoriais

2
Parâmetro

C
3

Resultado de movimento
Resultado de movimento
FIGURA 2.4 A. Relacionamento sugerido entre o tamanho do parâmetro utilizado para
realizar um movimento e o grau de resultado do movimento, para diversos movimentos. Cada
movimento novo agrega um novo ponto de informação para o esquema que refina a regra,
representado pela linha através dos pontos de informação. Essa linha permite ao aprendiz prever o
parâmetro necessário para um certo resultado de movimento mesmo se ele não realizou o
movimento antes. B. Relação entre os resultados dos movimentos e as consequências sensoriais
produzidas por três condições iniciais diferentes (1, 2 e 3). Quando uma pessoa realiza um
movimento, ela seleciona o resultado desejado e escolhe as condições iniciais, como é observado na
linha A no gráfico. Com a regra de esquema de reconhecimento, a pessoa pode determinar as
consequências sensoriais esperadas (observado pela linha C), as quais auxiliam na avaliação do
movimento. (Reimpresso de Schmidt RA, Lee TD. Motor control and learning: a behavioral emphasis.
Champaign, IL: Human Kinetics, 2005;414.)
30 Primeira Parte • Modelo Teórico

mento, as fontes de informação não são retidas no es- quando nossa paciente, sra. Phoebe J., está aprendendo
quema de retransmissão, mas apenas a regra que foi uma nova tarefa de movimento, como alcançar um co-
criada. A Figura 2.4A demonstra a relação sugerida en- po de leite usando seu membro afetado, o aprendiza-
tre certo parâmetro usado para criar movimentos su- do ideal irá ocorrer se essa tarefa for praticada em con-
cessivos e o resultado de cada movimento, durante o dições variadas. Isso permitirá a ela desenvolver uma
aprendizado de uma nova tarefa. Os pontos individuais série de regras para o ato de alcançar (esquema de
são os níveis do parâmetro (como a força) e o resultado retransmissão), que poderá ser aplicada em uma varie-
do movimento (p. ex., a distância percorrida), en- dade de tipos de copos e xícaras. À medida que ela pra-
quanto a linha representa a regra que foi formada ba- tica os movimentos de alcançar e levantar, a informa-
seada em todos os movimentos diferentes realizados ção sensorial sobre as condições e consequências
(Schmidt e Lee, 2005). iniciais do seu alcançar será usada para formar o es-
Ao realizar determinado movimento, as condições quema de reconhecimento, que será utilizado para ava-
iniciais e o objetivo desejado do movimento são inputs liar a precisão dos futuros alcances. À medida que apri-
para relembrar o esquema. As condições iniciais (p.ex., moram-se as regras para alcançar, a sra. Phoebe J. será
erguer um objeto pesado e um objeto leve) podem al- mais capaz de gerar estratégias apropriadas para alcan-
terar, por exemplo, a inclinação da linha, represen- çar um copo cujo formato seja ainda desconhecido,
tando a regra. com menor probabilidade de deixá-lo cair ou derramar
O esquema de reconhecimento é utilizado para o líquido. Praticar o movimento de alcançar em várias
avaliar a resposta. Nesse caso, as consequências senso- condições diferentes é essencial para formar esquemas
riais e os resultados de movimentos prévios semelhan- de retransmissão e reconhecimento precisos.
tes estão acoplados com as condições atuais iniciais
para criar a representação das consequências senso-
riais esperadas. Isso é então comparado à informação Limitações
sensorial do movimento contínuo a fim de avaliar a efi- A teoria de esquema tem suporte da pesquisa? Sim
ciência da resposta. A Figura 2.4B mostra a relação en- e não. Como já foi mencionado, uma das previsões da
tre os resultados do movimento e as consequências teoria de esquema é que, quando se pratica uma habi-
sensoriais produzidas pelas três condições iniciais dife- lidade, formas variáveis de prática irão produzir o es-
rentes. Quando uma pessoa faz um movimento, sele- quema ou programa motor mais efetivo. Pesquisas para
ciona o resultado desejado e escolhe as condições ini- testar essa previsão utilizaram os seguintes paradigmas:
ciais, observado pela linha A no gráfico. Com a regra do dois grupos de indivíduos são treinados em uma nova
esquema de reconhecimento, a pessoa pode determi- tarefa; a um grupo é dado condições de prática cons-
nar as consequências sensoriais esperadas, que auxilia tante e ao outro, condições de prática variável. Os dois
com a avaliação do movimento. Essas consequências grupos são testados em um movimento novo, mas si-
sensoriais são semelhantes ao traçado perceptual de milar. De acordo com a teoria de esquema, o segundo
Adam (Schmidt e Lee, 2005). Quando o movimento ter- grupo deveria demonstrar um nível mais alto de de-
mina, qualquer informação errada é retroalimentada sempenho que o primeiro, porque eles desenvolveram
para o esquema, e este é modificado devido ao resul- uma série ampla de regras sobre a tarefa, que deveria
tado do feedback sensorial e do CR. Portanto, de permitir a eles aplicar as regras a uma nova situação.
acordo com essa teoria, o aprendizado consiste em um Por outro lado, o primeiro grupo deveria ter desenvol-
processo contínuo de atualização e reconvocação dos vido um esquema mais restrito, com regras limitadas di-
esquemas com cada movimento que é realizado. ficilmente aplicáveis a novas situações.
Uma das previsões da teoria de esquema é que a va- Nos estudos em adultos normais, o apoio é misto.
riabilidade da prática deveria melhorar o aprendizado Muitos estudos mostram efeitos amplos da prática va-
motor. Schmidt formulou a hipótese de que o aprendi- riável, enquanto outros mostram pouco ou nenhum
zado foi afetado não somente pela extensão da prática, efeito. Entretanto, em relação aos estudos em crianças,
mas pela variabilidade da prática. Portanto, com o au- há forte apoio. Por exemplo, crianças de 7 a 9 anos de
mento desta, as regras generalizadas do programa mo- idade foram treinadas para jogar saquinhos de areia em
tor foram fortalecidas. Uma segunda previsão é que um uma distância variável ou fixa. Quando foi solicitado a
movimento em particular pode ser reproduzido com elas que jogassem em uma nova distância, o grupo de
precisão, mesmo se nunca foi feito antes, se estiver ba- prática variável produziu resultados significativamente
seado em uma regra que foi criada previamente, como melhores que o grupo de prática fixa (Kerr e Booth,
parte de uma prática anterior de movimento. 1977). Por que existem diferenças entre crianças e adul-
tos nessas experiências? Foi sugerido que pode ser difí-
Implicações clínicas cil encontrar tarefas experimentais nas quais os adultos
Quais são algumas das implicações clínicas da teo- não tenham prática variável significativa durante as ati-
ria de esquema? De acordo com a teoria de esquema, vidades normais, enquanto as crianças, com muito me-
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 31

nos experiência, são indivíduos mais ingênuos (Sha- mais eficientes para a tarefa. Soluções ideais então se in-
piro e Schmidt, 1982). Portanto, as experiências po- corporam nos sinais perceptuais relevantes e nas estra-
dem ser mais válidas nas crianças. tégias ideais de movimento para uma tarefa específica.
Outra limitação da teoria é a falta de especificida- Newell acredita que um resultado útil de sua teoria será
de; ela não prevê como o programa motor generalizado o ímpeto de identificar variáveis perceptuais essenciais
ou outros esquemas são criados – isto é, como uma pes- para a resolução ideal relevantes à tarefa. Essas variáveis
soa realiza seu primeiro movimento antes da existência essenciais serão úteis para desenvolver estratégias de
de qualquer esquema. Além disso, devido à sua gene- procura que produzam mapeamento eficiente da infor-
ralidade, há poucos mecanismos reconhecíveis que po- mação perceptual e de parâmetros de movimento.
dem ser testados. Portanto, não está claro como o pro- De acordo com a teoria ecológica, a informação per-
cessamento de esquemas em si interage com outros ceptual tem muitos papéis no aprendizado motor. Em
sistemas durante o aprendizado motor e como ele auxi- um papel perspectivo, a informação perceptual rela-
lia no controle do movimento. ciona-se à compreensão do objetivo da tarefa e dos mo-
Outro desafio da teoria do esquema tem sido sua in- vimentos a serem aprendidos. Essa informação tipica-
capacidade em considerar a aquisição imediata de novos mente foi dada aos alunos por meio de demonstrações.
tipos de coordenação. Por exemplo, pesquisadores de- Outro papel da informação perceptual é de o feed-
monstraram que se todos os membros de uma cento- back, durante o movimento (feedback concorrente, às
peia, com exceção de dois pares, forem removidos, a vezes denominado “conhecimento de desempenho”) e
centopeia irá reproduzir imediatamente uma marcha de na conclusão do movimento (conhecimento dos resul-
quadrúpede (Kugler et al., 1980). Argumentou-se que tados). Finalmente, é proposto que a informação per-
achados como esses não podem ser levados em consi- ceptual pode ser usada para estruturar a procura por
deração pela teoria de esquema (Newell, 1991). uma resolução perceptual/motora apropriada para as
exigências da tarefa. Portanto, nessa abordagem, o
aprendizado motor é caracterizado pelo mapeamento
Teoria ecológica da percepção e da ação ideal relevante à tarefa, não pela
Karl Newell baseou-se profundamente nos sistemas representação da ação baseada na regra.
e nas teorias de controle motor ecológico para criar a Newell discute modos para argumentar o aprendi-
teoria de aprendizado motor baseada no conceito de es- zado das habilidades. O primeiro é auxiliar o aprendiz
tratégias de procura (Newell, 1991). Em teorias de a compreender a natureza da área de trabalho percep-
aprendizado anteriores, propostas por Adams e tual/motora. O segundo é compreender a procura na-
Schmidt, a prática produzia uma mudança contínua cu- tural de estratégias utilizadas pelo executante na ex-
mulativa no comportamento decorrente do acúmulo ploração do espaço. O terceiro é fornecer informação
gradativo de força dos programas motores. Foi proposto aumentativa para facilitar a procura. Uma previsão cen-
que com a prática se desenvolveria uma representação tral dessa teoria é que a transposição de habilidades
mais apropriada da ação. motoras será dependente da similaridade entre as duas
Por outro lado, Newell sugere que o aprendizado tarefas de estratégias perceptuais/motoras ideais, e re-
motor é um processo que aumenta a coordenação entre lativamente independente dos músculos utilizados ou
a percepção e a ação de modo consistente com as restri- dos objetos manipulados na tarefa.
ções da tarefa e do meio ambiente. O que ele quer dizer Em resumo, essa nova abordagem de aprendizado
com isso? Ele propõe que, durante a prática, há procura motor enfatiza as atividades exploratórias dinâmicas da
por estratégias ideais para resolver a tarefa, considerando área de trabalho perceptual/motora a fim de criar es-
as suas restrições. Parte da procura por estratégias ideais tratégias ideais para a realização da tarefa.
é buscar não somente a resposta motora para a tarefa,
mas também os sinais perceptuais mais apropriados. Por- Implicações clínicas
tanto, ambos os sistemas de percepção e de ação são in-
Quais são as implicações clínicas para a teoria eco-
corporados ou mapeados na solução ideal da tarefa.
lógica de aprendizado motor? Como na teoria de es-
A exploração da área de trabalho perceptual/mo-
tora é essencial para a procura de estratégias ideais. Ex- quema, a reaprendizagem da nossa paciente, sra.
plorar a área de trabalho perceptual envolve a explora- Phoebe J., de movimentar o braço afetado, como, por
ção de todos os possíveis sinais perceptuais a fim de exemplo, alcançar um copo, prática repetida com al-
identificar aqueles que são mais relevantes para a exe- cance de diversos tipos de copos que contêm diversas
cução de uma tarefa específica. Sinais perceptuais es- substâncias, resultará em um aprendizado para combi-
senciais para a maneira como uma tarefa é executada nar a dinâmica de movimentos apropriados para a tarefa
também são denominados “sinais reguladores” (Gen- de alcançar. Mas, além disso, a teoria ecológica sugere
tile, 1972). Da mesma forma, explorar uma área de tra- que o paciente aprenda a distinguir os sinais percep-
balho envolve explorar as possíveis amplitudes de mo- tuais relevantes importantes para a organização da
vimento a fim de selecionar os movimentos ideais ou ação. Sinais perceptuais relevantes para alcançar e le-
32 Primeira Parte • Modelo Teórico

vantar um copo de leite incluem o tamanho do copo, o bilidade. No primeiro estágio, o aluno está preocupado
quanto ele é escorregadio e o quão cheio ele está. Por- com a compreensão da natureza da tarefa, desenvol-
tanto, a fim de reaprender a alcançar, a sra. Phoebe J. tem vendo estratégias que podem ser usadas para executá-
que desenvolver estratégias motoras efetivas e também la e determinar como ela deve ser avaliada. Esses esfor-
aprender a reconhecer sinais perceptuais relevantes e ços requerem um alto grau de atividade cognitiva,
combiná-los a estratégias motoras ideais. Se um sinal per- como a atenção. Da mesma forma, esse estágio recebe
ceptual sugere um copo pesado, ela precisará agarrar o nome de estágio cognitivo de aprendizado.
com mais força. Se o copo está cheio, a velocidade e a tra- Nesse estágio, a pessoa experimenta uma variedade
jetória do movimento deverão ser modificadas para aco- de estratégias, abandonando aquelas que não funcionam
modar a situação. Se a sra. Phoebe J. é incapaz de reco- e mantendo as que funcionam. O desempenho tende a
nhecer esses sinais sensoriais essenciais, será gerada uma ser bastante variável, talvez porque muitas estratégias es-
estratégia motora que não é a ideal. Isto é, ela poderá der- tejam sendo testadas para a execução da tarefa. Entre-
ramar o líquido do copo ou o copo poderá escorregar. tanto, nota-se grande melhora no início do desempenho
Sinais perceptuais, como a cor do copo, são sinais nesse primeiro estágio, talvez como resultado da seleção
não reguladores, pois não são essenciais para o desen- da estratégia mais eficiente para a tarefa.
volvimento de estratégias de movimento ideais para Fitts e Posner descrevem o segundo estágio na
agarrar. Portanto, durante a recuperação de habilidades aquisição da habilidade como um estágio associativo.
motoras, uma parte importante do “aprendizado motor” Até esse momento, a pessoa já selecionou a melhor es-
é identificar sinais perceptuais relevantes e irrelevantes. tratégia para a tarefa e agora começa a refinar a habili-
O conhecimento sobre sinais perceptuais essenciais as- dade. Portanto, durante esse estágio há menos variabi-
sociados à tarefa é fundamental ao lidar com uma nova lidade no desempenho, e a melhora também ocorre
variação da tarefa. Quando defrontados com uma varia- mais lentamente. Foi proposto que aspectos verbais/
ção inédita da tarefa, os pacientes devem explorar ati- cognitivos do aprendizado não são tão importantes
vamente os sinais perceptuais a fim de encontrar a in- nesse estágio porque a pessoa foca mais o refinamen-
formação necessária para resolver o problema-tarefa de to de um padrão em particular do que a seleção entre
maneira ideal. estratégias alternativas (Schmidt e Lee, 2005). Esse es-
tágio pode durar dias, semanas ou meses, dependendo
do executante e da intensidade de prática.
Limitações
O terceiro estágio da aquisição da habilidade foi
Embora essa teoria leve em consideração um maior descrito como o estágio autônomo. Fitts e Posner de-
número de variáveis que necessitam ser consideradas finem esse estágio pela automaticidade da habilidade
no aprendizado motor (lidar com interações entre o in- e pelo grau baixo de atenção necessária para sua exe-
divíduo, a tarefa e o meio ambiente), ainda é uma teo- cução, como demonstrado na Figura 2.5. Portanto,
ria muito recente. Uma de suas maiores limitações é nesse estágio a pessoa pode começar a concentrar sua
que ainda precisa ser aplicada aos exemplos específi- atenção a outros aspectos da habilidade em geral,
cos de aquisição da habilidade motora de qualquer como escanear o ambiente para obstáculos que pos-
modo sistemático. sam impedir a execução, ou focar uma tarefa secun-
dária (como conversar enquanto executa a tarefa), ou
economizar energia para não se fatigar.
Teorias relacionadas aos estágios das
habilidades de aprendizado motor
Outra série de teorias foca o aprendizado motor
sob uma perspectiva temporal e tenta caracterizar mais
Nível de atenção

cuidadosamente o processo de aprendizado. Essas teo-


rias começam a descrever os estágios iniciais da aquisi-
ção da habilidade e descrevem como o aprendizado
ocorre com o tempo.

Modelo de três estágios de Fitts e Posner


Cognitivo Associativo Autômono
Fitts e Posner (1967), dois pesquisadores da área
de psicologia, descreveram a teoria de aprendizado Estágios de aprendizado
motor relacionada aos estágios envolvidos no aprendi- FIGURA 2.5 As exigências de atenção mutáveis associadas
zado de uma habilidade nova. Eles sugerem que há três aos três estágios de aquisição da habilidade motora delineadas
fases principais envolvidas no aprendizado de uma ha- por Fitts e Posner.
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 33

IMPLICAÇÕES CLÍNICAS Como o modelo de três está- Vereijken e Newell et al. (1992) utilizaram essa
gios pode nos auxiliar a compreender a aquisição das ha- abordagem para desenvolver um modelo de aprendi-
bilidades motoras nos pacientes? Essa teoria sugere que zado motor. Eles sugerem que o primeiro estágio do
a sra. Phoebe J. aprenderia a alcançar um copo da forma aprendizado motor é o estágio novato, no qual o apren-
que se segue. No início, ao aprender esse movimento, a diz simplifica o movimento a fim de reduzir os graus de
tarefa iria requisitar muita atenção e conscientização. A liberdade. Eles sugerem que isso pode ser alcançado
sra. Phoebe J. iria, a princípio, cometer muitos erros e pela restrição ou combinação de múltiplas articulações,
derramar muita água, enquanto experimentasse diferen- para que se movam de maneira uniforme, e pela fixação
tes estratégias de movimento para realizar a tarefa. En- dos ângulos das articulações envolvidas na execução do
trando no segundo estágio, entretanto, seus movimen- movimento. Essas restrições são determinadas pela efi-
tos em direção ao copo se tornariam mais refinados à ciência e pela flexibilidade em resposta à mudança das
medida que desenvolvesse estratégias ideais. Nesse mo- exigências da tarefa ou do meio ambiente.
mento, a tarefa não necessitaria mais de sua atenção O segundo estágio, chamado de estágio avan-
completa. No terceiro estágio autônomo, a sra. Phoebe çado, é aquele no qual o executante começa a liberar
J. seria capaz de alcançar o copo enquanto estivesse con- os graus de liberdade adicionais envolvidos na tarefa.
versando ou realizando outras tarefas. Agora, as articulações podem ser controladas indepen-
dentemente, de acordo com os requisitos da tarefa.
Contrações simultâneas de músculos agonistas e anta-
Modelo de sistemas de três estágios gonistas na articulação seriam reduzidas, as sinergias
musculares em diversas articulações seriam usadas
Outra teoria relacionada aos estágios de aprendizado
para criar um movimento bem coordenado mais adap-
motor vem da literatura sobre controle e desenvolvi-
tável às exigências da tarefa e do meio ambiente.
mento motor (Bernstein, 1967; Fentress, 1973; Newell e
O terceiro estágio, chamado de estágio especiali-
van Emmerik, 1989; Southard e Higgins, 1987). Denomi-
zado, é aquele no qual o indivíduo já liberou todos os
namos essa teoria como “teoria de sistemas de três está-
graus de liberdade necessários para realizar a tarefa do
gios” porque, como a teoria de sistema de Bernstein de
modo mais eficaz e coordenado. Além disso, o indiví-
controle motor, a ênfase está no controle dos graus de li-
duo aprende a tirar vantagem da mecânica do sistema
berdade como um componente central do aprendizado
musculoesquelético e do meio ambiente, assim como
de uma nova habilidade. Essa teoria sugere que quando otimizar a eficiência do movimento. Dessa forma, pode
um bebê ou uma criança está aprendendo uma nova ha- explorar as propriedades mecânicas e de inércia dos
bilidade, os graus de liberdade do corpo são restringidos membros para aumentar características do movimento,
enquanto estão executando a tarefa, a fim de facilitar a como velocidade e redução do consumo de energia
execução. Por exemplo, uma pessoa que aprende a usar (Rose, 1997; Schmidt e Lee, 2005; Vereijken, et al.,
o martelo poderá co-contrair músculos agonistas e anta- 1992).
gonistas na articulação do punho para endurecer essa ar-
ticulação e primariamente controlar o movimento do IMPLICAÇÕES CLÍNICAS A teoria de sistemas de
martelo no cotovelo. O aprendiz pode realizar a tarefa três estágios tem diversas implicações clínicas. Primei-
nesse estágio com precisão razoável, mas o movimento ro, sugere uma explicação possível para a presença da
não é energeticamente eficaz e o executante não é capaz coativação dos músculos durante os estágios iniciais da
de lidar de forma flexível com as mudanças do ambiente. aquisição de uma habilidade motora, como uma estra-
À medida que a tarefa é incorporada de forma gradativa, tégia contínua em pacientes incapazes de aprender a
o aprendiz começa a liberar os graus de liberdade do pu- controlar o membro dinamicamente. Uma explicação é
nho e aprende a coordenar os movimentos em ambas as que a coativação serve para endurecer uma articulação
articulações, que permite movimentos mais eficazes, li- e, portanto, restringir os graus de liberdade. Tal estraté-
vres e, portanto, hábeis. gia pode ser uma solução razoável para o problema fun-
Essa tendência de congelar graus de liberdade du- damental, a inabilidade de controlar os graus de liber-
rante os estágios iniciais do aprendizado de uma tarefa dade de um segmento de um membro.
pode ser observada durante o desenvolvimento do con- Essa teoria oferece um novo raciocínio para o uso
trole de equilíbrio. Uma criança que aprendeu a ficar em de estágios de desenvolvimento na reabilitação. Se-
pé recentemente pode congelar os graus de liberdade gundo a tradição, recapitular os estágios de desenvol-
das pernas e do tronco e somente balançar nas articula- vimento em pacientes adultos era baseado no raciocínio
ções do tornozelo em resposta a ameaças. Aos poucos, neuromaturacional. Como alternativa, o desenvolvimen-
com experiência e prática, as crianças podem aumen- to motor pode ser visto sob uma perspectiva biomecâ-
tar os graus de liberdade utilizados, à medida que elas nica como uma liberação gradativa dos graus de liber-
aprendam a controlar o balanceio no quadril também dade. Por exemplo, a progressão da posição de quatro
(Woollacott et al., 1998). apoios para a ajoelhada para o ortostatismo indepen-
34 Primeira Parte • Modelo Teórico

dente pode ser vista como um aumento gradativo no descreve o objetivo do aprendiz em cada estágio. No
número de graus de liberdade que precisam ser contro- primeiro estágio, o objetivo do aprendiz é desenvolver
lados. Portanto, um paciente que pratica a manutenção uma compreensão das dinâmicas da tarefa. Nesse está-
da posição ajoelhada ereta, antes de aprender a contro- gio, ele vai ter a noção dos requisitos para o movimento
lar o ortostatismo, pode ser justificado utilizando essa (Gentile, 1972). Isso inclui compreender o objetivo da
teoria de perspectiva mecânica e não neural. tarefa, desenvolver estratégias apropriadas de movi-
Por fim, essa teoria sugere a importância em for- mento para cumprir o objetivo e compreender as ca-
necer suporte externo durante as fases inicias de racterísticas do ambiente essenciais para a organização
aprendizado de uma habilidade motora em pacientes do movimento. Uma característica importante desse es-
com problemas de coordenação. Fornecer suporte ex- tágio de aprendizado motor é aprender a identificar as
terno restringiria os graus de liberdade os quais o pa- características relevantes ou reguladoras do ambiente.
ciente inicialmente deve aprender a controlar. À me- No segundo estágio, denominado estágio de fixa-
dida que as habilidades de coordenação melhoram, o ção/diversificação, o objetivo do aprendiz é refinar o
auxílio pode ser sistematicamente retirado conforme movimento. Refinar o movimento inclui o desenvolvi-
o paciente aprende a controlar cada vez mais graus de mento da capacidade de adaptação do movimento às
liberdade. mudanças da tarefa e das exigências do ambiente e rea-
lizar a tarefa de forma consistente e eficiente. Os ter-
LIMITAÇÕES Foi observado que pouca pesquisa fo- mos fixação e diversificação referem-se a requisitos
cou o estágio de aprendizado autônomo ou especiali- distintos das habilidades abertas versus fechadas. Co-
zado, em parte porque levaria meses ou anos para co- mo foi discutido no Capítulo 1, as habilidades fechadas
locar vários indivíduos nesse nível de habilitação em têm variação ambiental mínima e, portanto, requerem
uma tarefa laboratorial. Portanto, os princípios que go- um padrão de movimento consistente com a variação
vernam os processos de aprendizado motor para levar mínima. Esse conceito está ilustrado na Figura 2.6A,
a esse último estágio de domínio são, em grande parte, que representa a consistência do movimento que
desconhecidos (Schmidt, 1988). ocorre com a prática repetida sob condições inalterá-
veis. A variabilidade do movimento diminui com a prá-
tica. Por outro lado, as habilidades abertas são caracte-
Modelo de dois estágios de Gentile rizadas por condições ambientais mutáveis e, portanto,
Ao contrário das teorias de três estágios discutidas requerem diversificação do movimento. Esse conceito
anteriormente, Gentile (1972; 1987) propôs uma teoria de diversificação do movimento está ilustrado na Fi-
de dois estágios de aquisição da habilidade motora que gura 2.6B (Higgins e Spaeth, 1979).

A B

Prática inicial Prática tardia Prática inicial Prática tardia


Habilidade fechada Habilidade aberta
FIGURA 2.6 Representação esquemática dos padrões de movimento, associados com as habilidades motoras
aberta versus fechada. Habilidades fechadas requerem refinamento de um único ou um número limitado de
padrões de movimento (consistência do movimento); por outro lado, habilidades abertas requerem uma
diversidade de padrões de movimento (diversidade de movimento). (De Higgens JR, Spaeth RA. Relationship
between consistency of movement and environmental conditions. Quest 1979; 17:65.)
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 35

Mudar câmbio para a direita


FIGURA 2.7 Um exemplo de Mudar câmbio para a frente Mudar câmbio para a frente
como os programas motores
Embreagem para baixo Embreagem para cima
individuais podem ser
organizados em unidades Acelerador para cima Acelerador para baixo
maiores à medida que a
pessoa aprende a mudar as Prática
marchas no seu carro 1 2 3 4 5 6 7
inicial
conforme passa da prática
inicial para a intermediária e,
sucessivamente, para a tardia.
(Adaptado de Schmidt RA, Prática
1 2 3 4 5 6 7
intermediária
Lee TD. Motor Control and
learning: a behavioral
emphasis. Champaign, IL:
Human Kinetics, 2005;423.) Prática
1 2 3 4 5 6 7
tardia

Estágios de formação do programa Por último, na prática tardia todas as partes do movi-
motor mento são unificadas em um único programa para o
movimento de passar de sentada para em pé.
Por fim, os pesquisadores formularam a hipótese
de que mudanças hierárquicas podem ocorrer no con-
trole do movimento à medida que os programas moto- Aplicações práticas da pesquisa
res são construídos durante o aprendizado de uma
nova tarefa (MacKay, 1976; Schmidt e Lee, 2005). Pro- de aprendizado motor
gramas motores para controlar um comportamento
complexo podem ser criados pela combinação de pro- Frequentemente, os terapeutas fazem perguntas
gramas que controlam unidades menores de compor- como: qual é o melhor modo para estruturar minhas
tamento, até que o comportamento por inteiro seja sessões de terapia a fim de otimizar o aprendizado?
controlado como uma unidade. O exemplo dado por Com que frequência meus pacientes devem praticar
MacKay (encontrado em Schmidt e Lee, 2005) está ilus- uma tarefa específica? O tipo de feedback que estou
trado na Figura 2.7, na qual é demonstrado o processo oferecendo ao meu paciente relacionado à qualidade
de aprendizado para mudar a marcha no carro com dos movimentos é realmente eficaz? Se eu pudesse dar
câmbio manual. Nesse exemplo, nos estágios iniciais um feedback diferente seria melhor? Eu deveria dar um
da prática, cada um dos sete componentes da habili- feedback a cada tentativa do paciente ou seria melhor
dade é controlado por programas motores separados se eu omitisse ocasionalmente e fizesse os pacientes
(indicado na linha de cima rotulada “prática inicial”). À tentarem discernir por eles mesmos se o movimento é
medida que o aprendiz melhora sua habilidade em mu- preciso ou eficiente? Qual o melhor momento para o
dar as marchas, os componentes do comportamento feedback? Na seção seguinte, discutiremos a pesquisa
são agrupados e controlados juntos, assim como em aprendizado motor que tentou responder a essas
quando unifica o controle da embreagem e do acelera- perguntas. Reveremos a pesquisa em relação aos dife-
dor. Esse é o estágio intermediário de prática. Final- rentes fatores de aprendizado motor que são impor-
mente, na prática tardia, todos os sete componentes do tantes considerar ao reabilitar pacientes com proble-
processo de mudança de marcha são controlados por mas de controle motor, incluindo a frequência, o
um único programa motor. No nosso exemplo, no qual feedback, as condições de prática e a variabilidade da
a sra. Phoebe J. aprende a passar da posição sentada prática.
para em pé, durante a prática inicial ela pode desenvol-
ver um programa motor para cada componente do mo-
vimento – por exemplo, escorregar para a frente no as-
Níveis de prática
sento, colocar os pés para trás, inclinar o tronco para a O fator mais importante no treinamento de habili-
frente, colocar as mãos nos braços da cadeira e ficar em dades motoras é a quantidade de prática. De acordo com
pé. Durante a prática intermediária, ela pode começar a a pesquisa de Fitts (1964), Newell e Rosenbloom (1981),
unificar unidades de comportamento – por exemplo, es- e outros, a prática em muitas tarefas variadas, usando
corregar para a frente no assento e reposicionar os pés. medidas de desempenho muito diferentes, mostrou o
36 Primeira Parte • Modelo Teórico

mesmo resultado: uma lei logarítmica de prática, descrita se caso é denominado feedback terminal. Um exem-
por Schmidt e Lee (2005) como parte da lei mais impor- plo para o feedback concomitante seria orientação ver-
tante da prática. A relação logarítmica mostra que o nível bal ou manual na mão do paciente que está apren-
de melhora durante qualquer parte da prática é relacio- dendo a alcançar objetos. Um exemplo de feedback
nado de forma linear (em uma escala logarítmica) à quan- terminal seria dizer ao paciente, após uma primeira ten-
tidade de melhora ainda existente. Isso significa que, na tativa sem êxito de levantar-se da cadeira para empur-
prática de uma nova tarefa, o desempenho melhora rapi- rar mais forte na próxima tentativa, usando os braços
damente, enquanto após muita prática, a melhora é mais com o intuito de criar mais força para ficar em pé.
lenta. Também mostra que o desempenho pode melho-
rar por muitos anos, apesar de os incrementos serem pe-
Conhecimento dos resultados
quenos. Uma aplicação dessa lei tem sido uma explica-
ção na eficácia da terapia de restrição induzida. É possível Conhecimento dos resultados (CR) é uma forma
que uma das razões para a melhora substancial nas habi- importante de feedback extrínseco. Foi definido como
lidades motoras para pacientes nesse treinamento inten- um feedback terminal sobre os resultados do movi-
sivo (cerca de 6 horas por dia durante 2 semanas) cor- mento, em termos do objetivo do movimento (Schmidt
responda simplesmente às inúmeras tentativas de prática e Lee, 2005; Shea et al., 1993). Ele contrasta com o de-
executadas (Schmidt e Lee, 2005). sempenho de conhecimento (DC), que fala sobre o
feedback relacionado ao padrão de movimento utili-
zado para concluir um objetivo.
Feedback Pesquisas foram realizadas para determinar os me-
lhores tipos de feedback para oferecer ao indivíduo.
Já discutimos a importância do feedback em rela-
Quase todas as pesquisas realizadas envolvem examinar
ção ao aprendizado motor. Obviamente, algum tipo de
a eficácia dos diferentes tipos de conhecimento de re-
feedback é essencial para que o aprendizado aconteça.
sultados. Tipicamente, as pesquisas mostram que o co-
Na seção a seguir, serão descritos os tipos de feedback
nhecimento dos resultados é uma variável importante
disponíveis para o executante e as suas contribuições
para o aprendizado de tarefas motoras (Bilodeau et al.,
para o aprendizado motor.
1959). Entretanto, há certos tipos de tarefas nas quais
A definição mais ampla de feedback inclui toda a
o feedback intrínseco (p. ex., visual ou cinestésico) é
informação sensorial que está disponível como resul-
suficiente para fornecer informação de erro, e o DC
tado do movimento que a pessoa executou. Isso é
tem apenas efeitos mínimos. Por exemplo, apren-
tipicamente denominado feedback produzido pela
dendo tarefas de localização, o DC melhora pouquís-
resposta (também denominado “feedback produzido
simo o desempenho e o aprendizado do indivíduo.
pelo movimento”). Esse feedback em geral é dividido
Também foi demonstrado que a PC é uma variável
em duas subclasses, o feedback intrínseco (ou her-
do desempenho, isto é, tem efeito temporário na habi-
dado) e o extrínseco (ou aumentativo) (Schmidt e Lee,
lidade do indivíduo em realizar uma tarefa. Isso pode
2005; Shea et al., 1993).
ocorrer devido aos efeitos motivacionais ou de alerta
sobre o executante, assim como os efeitos de orienta-
Feedback intrínseco ção (ou seja, alerta o indivíduo para realizar a tarefa de
Feedback intrínseco (ou herdado) é o feedback forma melhor na próxima tentativa).
que chega ao indivíduo apenas por meio de diversos sis- Quando o CR deve ser oferecido para resultados
temas sensoriais como resultado da produção normal do ideais? Logo após o movimento? Qual o melhor inter-
movimento. Isso inclui informação visual em relação à valo antes de realizar o próximo movimento para ga-
precisão do movimento, assim como a informação soma- rantir a eficiência máxima de aprendizado? O CR deve
tossensorial em relação à posição dos membros que es- ser oferecido após cada movimento? Essas são pergun-
tavam em movimento (Schmidt e Lee, 2005). tas importantes para o terapeuta que busca otimizar o
aprendizado ou reaprendizado de habilidades motoras
em pacientes com distúrbios motores.
Feedback extrínseco Experiências que tentaram determinar o intervalo
Feedback extrínseco (ou aumentativo) é a in- ideal do CR observaram um efeito pouco significativo
formação que suplementa o feedback intrínseco. Por desse intervalo na eficácia do aprendizado. O mesmo é
exemplo, quando você diz ao seu paciente que ele pre- verdadeiro no intervalo pós-CR. Poderá haver uma dis-
cisa levantar o pé mais alto para ultrapassar um objeto creta redução no aprendizado se o intervalo do CR for
enquanto deambula, você está oferecendo feedback muito curto, mas qualquer efeito é muito pequeno. En-
extrínseco. tretanto, foi demonstrado que não é bom preencher o
Feedback extrínseco pode ser oferecido concomi- intervalo do CR com outros movimentos, uma vez que
tantemente à tarefa e no final da tarefa, sendo que nes- estes aparentemente interferem no aprendizado dos
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 37

movimentos-alvo. A pesquisa sobre os efeitos do preen- Quantas tentativas são adequadas antes de oferecer
chimento do intervalo pós-CR com atividades desne- o CR? A resposta, aparentemente, varia de acordo com
cessárias não é muito clara. Aparentemente, esse inter- a tarefa. Para tarefas cronometradas com movimentos
valo não é tão importante quanto o intervalo de CR muito simples, nas quais o CR foi oferecido após 1, 5, 10
para a integração da informação do CR. Também foi re- ou 15 tentativas, o desempenho nas tentativas de aqui-
comendado que o intervalo entre tentativas não seja sição foi melhor no feedback mais frequente, mas em
curto demais, mas a literatura nessa área mostra resul- um teste de transferência, foi melhor para o grupo resu-
tados conflitantes (Salmoni et al., 1984) em relação aos mido em 15 tentativas. Em uma tarefa mais complexa,
efeitos de diferentes períodos dos intervalos entre ten- na qual um padrão de luzes móveis tinha que ser inter-
tativas no aprendizado. ceptado por um movimento do braço (como intercep-
O que ocorre à eficiência do aprendizado se o CR tando uma bola com um bastão), o período de resumo
não for oferecido para cada tentativa? Por exemplo, se mais efetivo para o aprendizado foi 5 tentativas, e qual-
você solicita ao paciente praticar o movimento de al- quer tentativa a mais ou a menos foi menos eficiente
cance e oferece ao paciente feedback apenas na preci- (Schmidt et al., 1989; Schmidt e Lee, 2005).
são do movimento a cada 5 ou 10 tentativas, o que você Qual a precisão do CR a fim de ser o mais eficaz? A
acha que pode acontecer? Pode-se assumir que a dimi- resposta varia para adultos e crianças. Para adultos, CR
nuição da quantidade de CR oferecido teria um efeito quantitativo parece ser melhor, com CR mais preciso
negativo no aprendizado. Entretanto, experiências nes- resultando em desempenho mais exato, até um ponto
ta área demonstraram resultados surpreendentes. em que não existe melhora adicional. Para adultos, as
Em um estudo, Winstein e Schmidt (1990) mani- unidades de medida (p. ex., polegadas, centímetros,
pularam o CR para produzir o que eles chamaram de pés e milhas) não parecem ser importantes, mesmo
“programa de desvanecimento” oferecendo CR mais com unidades sem sentido sendo eficientes. Entre-
cedo na prática (frequência de 50%) e reduzindo de tanto, em crianças, unidades desconhecidas ou CR
forma gradativa mais tardiamente. Eles compararam o muito preciso podem confundir ou reduzir o aprendi-
desempenho desse grupo a outro no qual a frequên- zado (Newell e Kennedy, 1978; Schmidt e Lee, 2005).
cia de feedback era de 100% (feedback em cada ten-
tativa). Nenhuma diferença no desempenho foi obser-
vada durante a aquisição, mas os 50% de frequência no Condições de prática
desvanecimento foi a melhor porcentagem no teste de Já discutimos a importância do CR para o aprendi-
retenção tardia. Por que isso ocorreu? Eles propõem zado. Uma segunda variável, também muito importante,
que, nas tentativas sem CR, o indivíduo precisa usar ou- é a prática. Tipicamente, quanto mais prática for ofere-
tros processos cognitivos como aqueles relacionados à cida ao paciente, mais ele aprende da mesma forma com
detecção de erros. Além disso, quando um CR é ofere- outras coisas. Portanto, ao criar uma sessão terapêutica,
cido em 100% das tentativas, causa dependência (Shea o número de tentativas práticas deve ser maximizado.
et al., 1993; Winstein e Schmidt, 1990). Mas, e a fadiga? Como o terapeuta deve programar pe-
Em outra série de estudo, Lavery (1962) comparou o ríodos de prática versus períodos de descanso? Nas se-
desempenho de (a) indivíduo que tinha um feedback de ções seguintes estão as pesquisas que tentaram respon-
CR a cada tentativa; (b) indivíduo que tem um resumo do der a essas perguntas.
CR, isto é, CR a cada tentativa no final de um bloco in-
teiro de 20 tentativas; e (c) indivíduos que têm os dois ti-
pos de feedback. Concluiu-se que, no final das tentativas Prática compacta versus distribuída
de aquisição, o desempenho era melhor se o CR fosse Para responder às perguntas acima, pesquisadores
oferecido após cada tentativa (os grupos 1 e 3 apresenta- fizeram experiências comparando dois tipos de sessões
ram desempenho muito melhor que o grupo 2). Entre- de prática: compacta e distribuída. Prática compacta
tanto, quando o desempenho foi comparado aos grupos é definida como a sessão na qual a quantidade de tempo
nos testes de transferência, nos quais nenhum CR foi ofe- de prática durante as tentativas é maior do que o tem-
recido em momento algum, o grupo que originalmente po de descanso entre as tentativas. Isso pode levar à fa-
foi o menos preciso e o grupo com o resumo de CR diga em algumas tarefas. Prática distribuída é definida
(grupo 2) agora eram os mais precisos (Lavery, 1962). como a sessão na qual a quantidade de descanso entre as
Esses resultados sugerem que o resumo do CR é o tentativas é igual ou maior que a quantidade de tempo
melhor feedback; mas se isso for verdade, o grupo 3 de- para a tentativa. Para tarefas contínuas, foi provado que
veria ser tão bom quanto o grupo 2, o que não ocorreu. a prática compacta diminui o desempenho de forma im-
Portanto, foi concluído que o CR imediato é negativo portante enquanto presente, mas afeta o aprendizado
para o aprendizado, porque fornece muita informação apenas discretamente quando este é medido em uma ta-
e faz com que o indivíduo dependa demais dessa infor- refa de transferência em condições distribuídas. Nesse
mação (Schmidt e Lee, 2005). caso, a fadiga pode mascarar os efeitos do aprendizado
38 Primeira Parte • Modelo Teórico

original durante a prática compacta, mas se tornar apa- cial quando se aprendem tarefas que provavelmente se-
rente nas tarefas de transferência. Para tarefas discretas, rão realizadas em condições variáveis. Tarefas que re-
os resultados da pesquisa não são claros e dependem querem variação mínima e são realizadas em condições
consideravelmente da tarefa (Schmidt e Lee, 2005). constantes podem ser mais bem praticadas em condi-
Lembre-se que em um ambiente terapêutico, um ções constantes (Rose, 1997).
risco de lesão devido à fadiga irá aumentar durante a
prática compacta para as tarefas que podem ser um Prática aleatória versus bloqueada:
pouco perigosas para o paciente, como as tarefas nas interferência contextual
quais pode haver queda. Nesse caso, é melhor não fati-
Descobriu-se, com certa surpresa, que fatores que
gar o paciente e arriscar contrair uma lesão.
tornam a realização de uma tarefa mais difícil no início
muitas vezes tornam o aprendizado mais efetivo a
Prática constante versus variável longo prazo. Esses tipos de fatores têm sido denomina-
A habilidade de generalizar o aprendizado para si- dos “efeitos contextuais”. Por exemplo, se você solici-
tuações inéditas é considerada uma variável muito im- tasse a uma pessoa para praticar cinco tarefas diferen-
portante no aprendizado motor. De modo geral, a pes- tes aleatoriamente versus bloquear as tentativas (i. e.,
quisa demonstrou que a prática variável aumenta essa praticar uma tarefa durante uma série de vezes e depois
habilidade de adaptação e de generalização do aprendi- ir para a próxima tarefa), você poderá assumir que se-
zado. Por exemplo, em uma experiência, um grupo de ria mais fácil ensinar cada tarefa em uma estrutura blo-
indivíduos praticou uma tarefa cronometrada (eles ti- queada. Entretanto, esse não é o caso. Apesar de o de-
nham que pressionar um botão quando um padrão de sempenho ser melhor durante a fase de aquisição,
luzes móveis chegasse em um determinado ponto) em quando testado em uma tarefa de transferência, ele
velocidades variáveis de 8, 11, 14 e 17 km/h, enquanto realmente é melhor nas condições organizadas de
um segundo grupo (prática constante) praticou apenas modo aleatório. Portanto, ocorre interferência contex-
em uma das velocidades. Então, todos os indivíduos rea- tual quando habilidades múltiplas são praticadas em
lizaram um teste de transferência, em uma velocidade uma única sessão.
inédita, fora das utilizadas nas experiências. Os erros ab- A prática aleatória é sempre melhor que a prática
solutos eram menores para o grupo de prática variável bloqueada? Parece que uma série de fatores relaciona-
do que para o grupo constante (Catalano e Kleiner, dos à tarefa e ao aprendiz deve ser levada em considera-
1984; Schmidt e Lee, 2005). Portanto, nesse exemplo, a ção na escolha pela prática aleatória ou a bloqueada (Ma-
prática variável permitiu ao indivíduo a realização, de gill e Hall, 1990). A prática aleatória aparentemente é
maneira significativamente melhor, nas variações iné- mais efetiva quando usada com habilidades que utilizam
ditas da tarefa. Utilizar a prática variável pode ser essen- padrões diferentes de coordenação e, portanto, progra-

ATIVIDADE Laboratorial 2-1


Objetivo: Compreender as aplicações clínicas da inter- se você considerasse os efeitos con-
ferência contextual. textuais na recuperação da função.
1. Organize uma sessão terapêu-
Procedimento: Seu paciente é Zach C., ele tem 18 tica para ensinar essas habilidades baseada no pro-
anos e sofreu recentemente um traumatismo cranio- grama de prática aleatória.
encefálico. Ele requer auxílio moderado de uma pessoa 2. Como você diferenciaria sua terapia se você estives-
para ficar em pé e andar devido à sua ataxia e é se focando o treinamento utilizando um programa
dependente na maioria de suas atividades de vida diária de prática bloqueado?
(AVD) por causa da dismetria e da incoordenação. A 3. O que os efeitos de cada abordagem de prática te-
sessão terapêutica de hoje está focando o treino das rão na aquisição inicial das habilidades e qual efeito
transferências (cama para cadeira de rodas e cadeira de cada abordagem terá na retenção a longo prazo e
rodas para o vaso sanitário) e habilidades de mobilidade na transferência para condições inéditas?
na cama (supino para pronação – rolar – e supino para
Você pode repetir essa atividade laboratorial exploran-
sentar na beirada da cama e sentar para ficar em pé).
do como a estrutura da terapia poderia variar se você utili-
zasse a prática constante versus a variável, o aprendizado
Tarefa
orientado versus de descoberta ou o conhecimento de re-
Seu trabalho é planejar uma sessão terapêutica demons-
sultados versus o do desempenho.
trando como suas estratégias terapêuticas poderiam variar
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 39

mas motores fundamentais diferentes (Magill e Hall, entre as duas tarefas ou os dois ambientes (Lee, 1988;
1990). Além disso, características do indivíduo, como o Schmidt et al., 1989). Aparentemente, um aspecto cru-
nível de experiência e as habilidades intelectuais, tam- cial em ambos é que as exigências do processamento
bém podem influenciar a efetividade da prática aleatória neural são similares. Por exemplo, treinando um pa-
(Rose, 1997). Pesquisadores descobriram que a prática ciente a manter o equilíbrio em pé em um ambiente
aleatória pode ser inapropriada até que os aprendizes bem controlado, como uma superfície lisa e firme, em
compreendam as dinâmicas da tarefa a ser aprendida um lugar bem iluminado, não irá necessariamente ca-
(Del Rey et al., 1983; Goode, 1986). Ainda, pesquisas fei- pacitar o paciente a se equilibrar em um ambiente fa-
tas por Edwards, Elliott e Lee (1986) em aprendizado miliar que contém tapetes grossos, superfícies irregula-
motor em adolescentes com síndrome de Down suge- res e distrações visuais. Quanto mais essas exigências
rem que a prática aleatória não foi superior à prática blo- de processamento no ambiente terapêutico forem simi-
queada nesse grupo de aprendizes. Para compreender as lares às do ambiente real, melhor será a transposição do
aplicações clínicas da interferência contextual, com- aprendizado (Schmidt e Lee, 2005; Winstein, 1991).
plete a Atividade Laboratorial 2-1.
Prática mental
Treinamento completo versus parcial Foi demonstrado que praticando uma habilidade
Uma abordagem à reabilitação da função é dividir a mentalmente (o ato de realizar a habilidade com a ima-
tarefa em passos provisórios, auxiliando o paciente a do- ginação, sem qualquer ação envolvida) pode produzir
minar cada passo antes de aprender a tarefa inteira. Tal grandes efeitos positivos no desempenho da tarefa. Por
divisão tem sido denominada “análise da tarefa” e é defi- exemplo, Hird et al. (1991) ensinaram a indivíduos em
nida como o processo de identificação dos compo- diferentes grupos uma tarefa usando um quadro, pre-
gando tarraxas de cores diferentes e encaixando peças
nentes de uma habilidade ou movimento e depois orga-
em formatos diferentes em buracos, ou uma tarefa com
nizando-os em uma sequência. Os componentes da
perseguição rotatória (o alvo se movia em um padrão
tarefa são definidos em relação aos objetivos da tarefa.
circular a uma certa velocidade). Os grupos participa-
Portanto, a abordagem de análise da tarefa em reabilitar
vam de sete sessões de treinamento utilizando diferen-
a mobilidade pode dividir o padrão locomotor em com-
tes combinações de prática física e mental, com um
ponentes que ocorrem naturalmente, como iniciação do
grupo de controle recebendo prática em uma tarefa to-
passo, estabilidade durante a fase de apoio ou impulsão talmente separada (uma tarefa com um medidor de es-
para conseguir a progressão. Durante a reabilitação da tabilidade). Os resultados demonstraram que o grupo
mobilidade, o paciente praticaria cada um desses com- que tinha 100% de prática mental era mais eficiente na
ponentes de forma isolada, antes de combiná-los em um tarefa que o grupo controle, mas não tão eficiente
padrão de marcha total. Mas cada um desses compo- quanto o grupo dado à mesma quantidade de prática fí-
nentes deve ser praticado dentro de contexto global de sica (100%). Os grupos que receberam combinações di-
marcha. Por exemplo, solicitar ao paciente que pratique ferentes de prática mental e física demonstraram apren-
extensão de quadril em pronação não irá, necessaria- dizado proporcional ao tempo gasto na prática física.
mente, aumentar a habilidade do paciente em alcançar o Esses resultados sugerem que a prática física é definiti-
objetivo de estabilidade durante a fase de apoio, mesmo vamente o melhor tipo de prática, mas a prática mental
que ambos requeiram a extensão do quadril. Portanto, é um modo efetivo de aumentar o aprendizado durante
treinar partes da tarefa pode ser um modo efetivo de re- o período no qual a prática física não é possível.
treinar algumas tarefas, se a tarefa em si pode ser natu- Qual é a razão disso? Uma hipótese é que os circui-
ralmente dividida em unidades que reflitam os objetivos tos neurais que fundamentam os programas motores
inerentes da tarefa (Schmidt, 1991; Winstein, 1991). para os movimentos são realmente disparados durante a
prática mental, e o indivíduo não ativa a resposta motora
Transferência final de forma nenhuma, ou ativa as respostas em níveis
tão baixos que não produzem movimento. No Capítulo
Uma questão crítica na reabilitação é o modo como
3 discutiremos experiências que mostram que parte do
ocorre a transposição para uma nova tarefa ou para um
cérebro, o córtex motor suplementar, é ativada durante
novo ambiente. Por exemplo, o aprendizado de uma ta-
a prática mental.
refa em um ambiente terapêutico será transposto para
o ambiente domiciliar? A prática de equilíbrio em pé
será transposta para uma tarefa com equilíbrio dinâ- Aprendizado de orientação
mico, como andar pela casa? O que faz a qualidade versus de descoberta
aprendida em uma certa tarefa em dada condição ser Uma técnica usada com frequência em terapia é a
transposta para outra? Pesquisadores determinaram que da orientação, ou seja, o aprendiz é orientado fisica-
a quantidade de transposição depende da similaridade mente por meio da tarefa a ser aprendida. Mais uma
40 Primeira Parte • Modelo Teórico

vez, pesquisas exploraram a eficiência dessa forma de ção requer o cumprimento do objetivo funcional do
aprendizado versus outras formas que envolvem pro- mesmo modo que foi realizado anteriormente, ou seja,
cedimentos de descoberta por tentativa e erro. Em uma utilizando os mesmos processos utilizados antes da le-
série de experiências (Schmidt e Lee, 2005), diversas são (Almli e Finger, 1988). Definições menos rigorosas
formas de orientação física foram utilizadas no ensino descrevem recuperação como a habilidade de cumprir
de uma tarefa complexa de movimento do cotovelo. os objetivos da tarefa utilizando meios efetivos e efi-
Quando o desempenho foi medido em um teste de cientes, mas não necessariamente os mesmos utiliza-
transferência sem orientação, a orientação física não dos antes da lesão (Slavin et al., 1988).
foi mais efetiva que simplesmente praticando a tarefa
em condições sem orientação. Em outras experiências
(Singer, 1980), foi descoberto que a prática em condi- Recuperação versus compensação
ções não orientadas é menos efetiva para a aquisição da Recuperação é igual ou diferente de compensação?
habilidade, mas mais efetiva para a retenção tardia e a Compensação é definida como uma substituição com-
transposição. Tal resultado é similar aos resultados que portamental; ou seja, estratégias comportamentais alter-
já foram citados, que demonstraram que as condições nativas são adotadas para concluir uma tarefa. Recupe-
que tornaram a aquisição mais difícil melhoraram o de- ração é alcançar a função por meio de processos
sempenho em testes de transferência. originais, enquanto compensação é alcançar a função
Isso não significa que não devemos utilizar a orien- por meio de processos alternativos. Portanto, a função
tação no ensino das habilidades, mas não implica que a retorna, mas não é idêntica da anterior à lesão.
orientação deva ser utilizada somente no princípio do Uma pergunta preocupante de muitos terapeutas
ensino da tarefa para familiarizar o executante com as é: a terapia deveria ser direcionada à recuperação da
características da tarefa a ser aprendida. função ou à compensação? A resposta para essa per-
gunta tem mudado ao longo dos anos à medida que
nosso conhecimento sobre plasticidade e maleabilida-
Recuperação da função de do SNC adulto foi modificado (Gordon, 1987). Du-
rante muitos anos, o SNC do mamífero adulto foi ca-
O aprendizado motor é o estudo da aquisição ou racterizado como rígido e inalterável. Na maturação,
modificação do movimento em indivíduos normais. Ao acreditava-se que a função estava localizada em diver-
contrário, a recuperação da função foi referida como sas partes do SNC. Pesquisas da época sugeriram que
a regeneração e a reorganização não eram possíveis no
a reaquisição das habilidades do movimento perdidas
adulto. Essa visão do SNC naturalmente levou à terapia
devido à lesão. Compreender o efeito da lesão cerebral
direcionada à compensação, uma vez que a recupera-
no controle motor requer uma boa compreensão das
ção, propriamente dita, não era possível. Pesquisas mais
questões relacionadas com a recuperação da função.
recentes na área de neurociência demonstram que o
SNC adulto tem grande plasticidade e retém uma capa-
Conceitos relacionados cidade incrível de reorganização. Estudos em mecanis-
à recuperação da função mos neurais que fundamentam a recuperação da fun-
ção serão discutidos no Capítulo 4.
Para compreender esses conceitos relacionados à
recuperação da função é necessário, primeiramente, Função poupada
definir os termos função e recuperação.
Quando a função não é perdida, apesar da lesão ce-
rebral, é denominada função poupada (Craik, 1992).
Função Por exemplo, quando a linguagem se desenvolve com
A função é definida como uma atividade complexa normalidade em crianças que sofreram lesão cerebral
do organismo como um todo direcionado à realização precocemente, diz-se que a função conservada da lin-
de uma tarefa comportamental (Craik, 1992). A função guagem foi poupada.
ideal é caracterizada por comportamentos que são efi-
cientes para cumprir o objetivo da tarefa em um am-
Estágios de recuperação
biente relevante.
Diversos autores descreveram estágios de recupe-
ração após lesão neural. Os estágios de recuperação são
Recuperação baseados na suposição de que o processo de recupera-
O termo recuperação tem diversos significados ção pode ser dividido em discretos estágios. Classica-
pertencentes à reconquista da função que foi perdida mente, a recuperação é dividida em espontânea e for-
após uma lesão. Uma definição rigorosa de recupera- çada. A recuperação forçada é aquela obtida por meio
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 41

Fatores
Peso pré-mórbidos

Idade

Fatores biológicos
Sexo
(endógenos)
Fatores
da lesão
Fatores Fatores
Tamanho Velocidade
tróficos cerebrais genéticos

Recuperação da
função e resultados
a longo prazo

Fatores ambientais
FIGURA 2.8 Fatores que influenciam a (exógenos)
recuperação da função e os resultados
após a patologia do SNC são complexos
e incluem fatores endógenos (internos Fatores Fatores
ao indivíduo) e exógenos (externos ao pré-lesão pós-lesão
indivíduo) antes e após a lesão.
Adaptado de Chapman SB, McKinnon L.
Exercícios Dieta adequada Tratamento
Discussion of developmental plasticity. J.
farmacológico
Commun Disord. 2000;33:335. Enriquecimento
ambiental

de intervenções desenvolvidas para causar impacto nos Efeito da idade


mecanismos neurais (Bach-y-Rita e Balliet, 1987).
Como a idade afeta a recuperação? O resultado va-
Supõe-se que diferentes mecanismos neurais fun-
ria se a lesão cerebral ocorre de forma precoce e não tar-
damentam esses estágios de recuperação relativamente
dia na vida? Visões anteriores sobre efeitos relacionados
discretos. O Capítulo 4 descreve como a pesquisa nos
à idade na recuperação da função cerebral propuseram
mecanismos neurais pode contribuir com novos méto-
que a lesão durante a infância causava menos déficits do
dos para melhorar e acelerar os vários estágios de re-
que na vida adulta. Por exemplo, na década de 1940,
cuperação.
Kennard (1940; 1942) realizou experiências nas quais
ela retirou o córtex motor de macacos jovens e de ma-
Fatores que afetam cacos adultos e descobriu que os jovens eram capazes
de aprender a se alimentar, escalar, andar e pegar obje-
a recuperação da função tos, enquanto os adultos não eram capazes de recuperar
Diversos fatores podem afetar o resultado da lesão essas funções. Nos humanos, esse efeito foi observado
ao sistema nervoso, assim como a extensão da recu- na função da linguagem, na qual a lesão ao hemisfério
peração subsequente, incluindo os fatores endógenos dominante mostra pouco ou nenhum efeito na fala da
(interno ao indivíduo) e os exógenos (externos ao in- criança, mas, causa diferentes graus de afasia em adul-
divíduo) (Chapman e McKinnon, 2000). Além disso, fa- tos. Entretanto, há pesquisas que sugerem que a lesão
tores pré-lesão e pós-lesão influenciam a extensão da precoce pode resultar em plasticidade cerebral reduzida
lesão e a recuperação da função. A Figura 2.8 ilustra al- e interferir em futuras funções emergentes. Por exem-
guns dos fatores que têm impacto na recuperação da plo, crianças jovens com lesões nas áreas frontais do cór-
função após lesão cerebral. As seções seguintes reveem tex aparentemente vivem de forma normal até alcança-
a pesquisa avaliando alguns, mas não todos, os efeitos rem a idade na qual as habilidades frontais se tornam
desses fatores na recuperação da função. mais aparentes (Anderson et al., 1999). Portanto, a idade
42 Primeira Parte • Modelo Teórico

do indivíduo no momento da lesão afeta a recuperação ou traumática) na função do SNC. Exercícios pré-lesão,
da função, mas de modo complexo, dependendo da lo- enriquecimento ambiental e dieta balanceada são to-
calização da lesão e da função a ela confiada (Chapman e dos exemplos de fatores de neuroproteção. Pesquisa-
McKinnon, 2000; Held, 1987; Stein et al., 1995). Se uma dores demonstraram que exercícios pré-lesão podem
área matura, a lesão pode causar, tipicamente, danos si- proteger contra alguns dos efeitos danosos do enve-
milares em crianças e adultos. Mas, se outra área que está lhecimento, da neurodegeneração e da lesão cerebral.
funcionalmente relacionada ainda não está madura, es- Em estudos com animais, exercícios pré-AVE reduzi-
ta pode assumir a função da área lesada. Além disso, se ram a intensidade do infarto, apesar de os mecanismos
uma área imatura é lesada e nenhuma outra área assume que fundamentam esse achado ainda não estarem cla-
sua função, problemas durante a infância poderão não ser ros. Aspectos de neuroproteção de exercícios podem
observados, mas, nos anos seguintes, os déficits poderão ser devidos ao aumento da neuroplasticidade e/ou an-
se tornar aparentes. Em resumo, a informação dos efeitos giogênese induzida pelo exercício para dar suporte ao
relacionados à idade na lesão cerebral sugere que “o cé- fluxo sanguíneo colateral. Além disso, exercícios pré-le-
rebro reage de forma diferente à lesão em diferentes es- são podem servir para diminuir processos como apop-
tágios de desenvolvimento” (Stein et al., 1995, p. 77). tose, edema ou inibição de moléculas inibidoras do
crescimento de neurites (Kleim et al., 2003).
Características da lesão Experiências demonstraram que enriquecimento
Além da idade, as características da lesão também ambiental pré-lesão protege o animal contra certos dé-
afetam a extensão da recuperação após a lesão (Held, ficits após a lesão cerebral. Por exemplo, dois grupos
1987). Em geral, pesquisadores demonstraram um re- de ratos receberam lesões no córtex, um grupo com
lacionamento relativamente forte entre a gravidade da enriquecimento ambiental e um grupo controle. Após
lesão e os resultados funcionais a longo prazo, há con- a cirurgia, os animais enriquecidos cometeram menos
siderável variabilidade na recuperação até mesmo en- erros durante um aprendizado em um labirinto, e, na
tre os indivíduos com lesão cerebral grave. Isso sugere realidade, melhor que animais de controle sem lesão
que a gravidade da lesão pode ser um indicador e não cerebral (Held, 1998).
um predicador da recuperação (Chapman e McKinnon, Em um segundo estudo feito por Held et al. (1985),
2002). Pesquisadores também descobriram que pa- o efeito do enriquecimento pré e pós-operatório foi
cientes com uma pequena lesão têm maior chance de comparado em uma tarefa locomotora após a retirada
recuperação, desde que a área funcional não seja total- do córtex sensório-motor. Eles descobriram que em ra-
mente retirada. Além disso, lesões que se desenvolvem tos com enriquecimento pré-operatório não havia dife-
de forma lenta aparentemente causam menos perda rença do grupo controle com lesões falsas na análise
funcional do que lesões que aparecem de forma rápida. comportamental e de movimento fino. O grupo que ha-
Por exemplo, estudos de caso mostraram pessoas que via recebido apenas enriquecimento pós-operatório ti-
vivem bem até próximo da morte, mas na autópsia nha comprometimento leve nas habilidades locomoto-
apresentaram grande lesão do tecido cerebral. ras, mas se recuperaram de forma mais rápida que o
Esse fenômeno tem sido explorado experimental- grupo controle com lesões, apesar de nunca recon-
mente, provocando-se lesões em série em animais, per- quistarem a função locomotora completa. Portanto, o
mitindo a sua recuperação entre as lesões (Craik, 1992). enriquecimento pós-operatório é eficaz, mas não per-
Se uma única lesão extensa é feita no córtex motor (áreas mite a mesma quantidade de recuperação quanto ao
4 e 6 de Brodmann), os animais se tornavam imobiliza- enriquecimento pré-operatório.
dos; por outro lado, a função é poupada se uma lesão si- Held sugere que indivíduos enriquecidos podem
milar é produzida de forma seriada por um período. Se le- ter um circuito neural funcional mais variado que indi-
sões seriadas são feitas, o animal recupera a habilidade de víduos restritos, e isso poderia fornecer-lhes uma habi-
andar, se alimentar e se endireitar sem dificuldades (Tra- lidade maior para reorganizar o sistema nervoso após
vis e Woolsey, 1956). Outros fatores, como a idade do uma lesão ou simplesmente utilizar vias alternativas
animal, também influenciam o efeito das lesões em série. para realizar uma tarefa.
Em animais mais jovens, a função é poupada mesmo Aparentemente, se for para a estimulação ambien-
quando lesões em série são realizadas em um intervalo tal ter um efeito na recuperação da função, deve-se in-
mais curto. Por outro lado, animais mais velhos podem corporar uma participação ativa do paciente para que
não apresentar função poupada, independentemente do ocorra completa recuperação (Stein et al., 1995).
intervalo entre as lesões (Stein et al., 1995).
Quando ratos com lesões unilaterais do córtex visual
foram expostos a figuras visuais, somente os que foram
Fatores de neuroproteção pré-lesão permitidos a se moverem livremente no ambiente e in-
Foi demonstrado que uma série de fatores pré-le- teragirem com pistas visuais mostraram uma boa recu-
são podem moderar o efeito da patologia (degenerativa peração da função visual. Os ratos que foram expostos
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 43

a pistas visuais dentro de seu ambiente, mas restringi- tretanto, a administração de diversos medicamentos que
dos a se movimentarem, eram muito deficientes (Stein bloqueiam tipos específicos de receptores de glutamato
et al., 1995). tem resultados dúbios (Goldstein, 1993, 2003).
Há considerável debate sobre o uso de antioxidan-
tes, como a vitamina E, em doenças traumáticas e neu-
Fatores pós-lesão rodegenerativas como o mal de Parkinson. Durante os
EFEITO DA FARMACOLOGIA Outro fator que pode estágios iniciais do trauma, há destruição considerável
afetar a recuperação da função após uma lesão cerebral de tecido celular que leva à produção de radicais livres.
é o uso de tratamentos farmacológicos que reduzem a Os radicais livres são moléculas de hidrogênio, oxigê-
reação do sistema nervoso à lesão e promovem a recu- nio e ferro que têm elétrons a mais, tornando-os alta-
peração da função. Há diversos artigos excelentes que mente destrutivos para outras células vivas, pois des-
revisam os estudos científicos básicos e clínicos nas es- troem a membrana lipídica da célula, permitindo a
tratégias farmacológicas para a restauração comporta- entrada de substâncias tóxicas e a saída de substâncias
mental após a lesão cerebral (Feeney e Sutton, 1987; essenciais. Medicamentos como a vitamina E, que blo-
Goldstein, 1993; 2003). Esses estudos sugerem que cer- queiam os efeitos dos radicais livres, são chamados de
tos medicamentos podem ter efeitos intensos no pro- “antioxidantes” (Stein et al., 1995). Stein et al. (1995)
cesso de recuperação; entretanto, enquanto alguns me- demonstraram que ratos que receberam vitamina E
dicamentos são benéficos para a recuperação da função, imediatamente após uma lesão do lobo frontal foram
outros podem ser maléficos. capazes de realizar uma tarefa de aprendizado espacial
Cientistas estão estudando os efeitos de diversos ti- tão bem quanto um rato não lesado. Um estudo feito por
pos diferentes de medicamentos na recuperação da Fahn (1991) observou o efeito da vitamina E em pacien-
função após uma lesão cerebral, incluindo: tes nos estágios iniciais do mal de Parkinson e revelou
que ela aparentemente diminui a progressão da doença.
1. medicamentos que afetam fatores tróficos, pro- Entretanto, outros estudos não tiveram tanto êxito em
movendo regeneração e sobrevivência celular; demonstrar os efeitos benéficos da vitamina E na dimi-
2. medicamentos que substituem neurotransmisso- nuição da progressão do mal de Parkinson.
res perdidos devido à morte celular; Por fim, os medicamentos que são usados para tra-
3. medicamentos que previnem os efeitos de substân- tar comorbidades comuns nos idosos podem ter um
cias tóxicas produzidas ou liberadas pela morte ce- efeito prejudicial na recuperação da função após um
lular ou células que estão morrendo; AVE. Por exemplo, foi demonstrado que agentes anti-hi-
4. medicamentos que restauram a circulação san- pertensivos e sedativos retardam a recuperação das fun-
guínea; ções motoras e da linguagem após um AVE (Goldstein,
5. antioxidantes, como a vitamina E, que bloqueiam 1995, 2003; Goldstein e Davis, 1988).
os efeitos dos radicais livres que destroem as mem- Além dos fatores relacionados com os medicamen-
branas celulares (Stein et al., 1995). tos, muitos fatores internos ao indivíduo influenciam o
efeito dos medicamentos na recuperação cerebral, in-
A anfetamina também é um medicamento muito es- cluindo a idade, o sexo, o estado de saúde no momento
tudado que, aparentemente, facilita a recuperação após da lesão e o tipo e a extensão da lesão (AVE, trauma ou
uma lesão cerebral. Ela atua aumentando os efeitos dos isquemia). Por exemplo, diversos pesquisadores de-
neurotransmissores como epinefrina, norepinefrina, se- monstraram que níveis hormonais têm um efeito im-
rotonina e dopamina (Braun et al., Feeney et al., 1981, portante na extensão da lesão após um trauma cerebral
1982; Goldstein, 2003; Hovda e Feeney, 1985; Stein et e na resposta ao medicamento. Devido às diferenças
al., 1995). Diversos estudos demonstraram que após um hormonais, o efeito do medicamento varia entre pa-
AVE, o tratamento com anfetaminas juntamente de fi- cientes masculinos e femininos. O estado metabólico
sioterapia produziu um resultado melhor no desempe- também pode influenciar as reações de medicamento.
nho motor no teste Fugl-Meyer do que qualquer inter- Isso é particularmente importante devido ao fato de
venção isoladamente (Crisostomo et al., 1988; que o metabolismo sistêmico pode mudar rapidamente
Walker-Batson et al., 1992). após lesão cerebral (Stein et al., 1995). Por exemplo, o
O ácido inibitório neurotransmissor gama-aminobu- hipermetabolismo pode causar rápida decomposição
tírico (GABA) também afeta a recuperação da função – do medicamento, reduzindo sua eficiência.
medicamentos que são agonistas do GABA impediram a Em geral, os resultados dos estudos em medicamen-
recuperação da lesão cerebral no rato, enquanto os an- tos após uma lesão cerebral são muito promissores e su-
tagonistas do GABA foram benéficos (Goldstein, 1993). gerem que o tratamento farmacológico pode melhorar a
A administração de agentes colinérgicos aparentemente recuperação da função após a lesão cerebral (Feeney e
facilita a recuperação (van Woerkom et al., 1982). En- Sutton, 1987; Goldstein, 2003; Stein et al., 1995).
44 Primeira Parte • Modelo Teórico

FATORES NEUROTRÓFICOS Pesquisas no papel dos fa- Implicações clínicas


tores neurotróficos e o papel destes na plasticidade ce- Agora deve estar claro que a área de reabilitação tem
rebral têm crescido nos últimos anos; é um assunto com- muito em comum com a área de aprendizado motor, de-
plexo e a discussão completa está além do objetivo deste finido como o estudo da aquisição do movimento. Mais
livro. Fatores neurotróficos como os fatores de cresci- precisamente, os terapeutas envolvidos no tratamento
mento similares de insulina podem contribuir para a do paciente adulto com lesão neurológica estão preocu-
plasticidade, pois eles modulam a eficácia sináptica por pados com questões relacionadas ao reaprendizado mo-
meio da regulação da formação sináptica, da liberação tor, ou com a recuperação do movimento. O paciente
de neurotransmissores e da excitabilidade neuronal pediátrico que nasceu com déficit do SNC, ou que apre-
(Torres-Aleman, 1999). Outros fatores neurotróficos, senta lesão precocemente, encara a tarefa de aquisição
como o fator neurotrófico derivado cerebral (FNDC) do movimento diante de restrições musculoesqueléticas
têm impacto na plasticidade neural em modelos animais e neurais desconhecidas. Em ambos os casos, o terapeuta
(Pham et al., 2002; Sherrard e Bower, 2001). está preocupado em estruturar a terapia de modo a ma-
ximizar a aquisição e/ou recuperação da função.
EFEITOS DO EXERCÍCIO E TREINAMENTO O trei- Lembra da sra. Phoebe J., do começo deste capí-
namento é uma forma diferente de exposição ao am- tulo? Ela vem recebendo terapia por cinco semanas e re-
biente enriquecido, no qual as atividades usadas são es- conquistou muitas de suas habilidades funcionais. Que-
pecíficas e não generalizadas (Held, 1998). Ogden e ríamos saber por que isso ocorreu. Qual é a causa da
Franz (1917) realizaram um estudo interessante, em que recuperação da função motora da sra. Phoebe J.? Quanto
foi produzida hemiplegia em macacos provocando le- de sua recuperação pode ser atribuída às intervenções
sões no córtex motor. Depois, foram oferecidos quatro terapêuticas? Quanto de suas habilidades motoras read-
tipos de treinamento pós-operatório: (a) nenhum trata- quiridas ela será capaz de reter e utilizar quando deixar
mento, (b) massagem geral do membro superior envol- a clínica de reabilitação e retornar para casa?
vido, (c) restrição do membro saudável e (d) restrição do A recuperação da função da sra. Phoebe J. não
membro saudável com estimulação do membro plégico pode ser atribuída a um único fator. Parte de seu re-
e com movimento ativo forçado do animal. A última con- torno funcional aconteceu devido à recuperação, ou
dição foi a única a demonstrar recuperação e ocorreu seja, reconquistar o controle dos mecanismos origi-
em três semanas. nais; parte será devido aos processos compensatórios.
Um estudo por Black et al. (1975) examinou a recu- Além disso, a idade, a função pré-mórbida, o local e o
peração de uma lesão da área do córtex motor do mem- tamanho da lesão, e o efeito das intervenções intera-
bro superior. Eles começaram o treinamento imediata- gem para determinar o grau de função reconquistada.
mente após a cirurgia ou nos 4 meses seguintes, com A sra. Phoebe J. também recebeu excelente tera-
treinamento durante até 6 meses. Eles descobriram que pia. Esteve envolvida em sessões terapêuticas cuidado-
somente o treinamento da mão envolvida, ou o treina- samente organizadas que contribuíram para a reaquisi-
mento da mão envolvida e da normal, era mais efetivo ção dos comportamentos relevantes à tarefa. As formas
que o treinamento somente da mão normal. Quando o de aprendizado associativa e não associativa podem ter
treinamento era adiado, a recuperação era pior do que colaborado na sua recuperação. A habituação foi utili-
quando iniciada imediatamente após a lesão. zada para diminuir os episódios de tontura associados
O efeito do treinamento da reabilitação pós-lesão com os problemas do ouvido interno. Aprendizado de
na plasticidade neural e na recuperação da função é tentativa e erro (condicionamento operante) foi utili-
afetado por muitos fatores, incluindo a localização e o zado para auxiliá-la a descobrir soluções ideais para
tipo de lesão e o momento e a intensidade da interven- muitas tarefas funcionais. Sua terapeuta estruturou cui-
ção. Nem sempre a intervenção precoce e intensa é a dadosamente o ambiente para que estratégias ideais
melhor. Em modelos de animais na recuperação da fun- fossem reforçadas. Por exemplo, biofeedback foi
ção, pesquisadores descobriram que o enriquecimento usado para auxiliá-la a desenvolver melhor controle do
motor precoce e intenso pode promover plasticidade pé durante a locomoção.
neural no hemisfério contralateral, mas exagera os efei- Tarefas funcionalmente relevantes foram praticadas
tos da lesão na área perilesional. Enriquecimento mo- sob diversas condições. Sob condições ideais, levaria ao
tor forçado (simulando paradigmas usados forçada- aprendizado processual, garantindo à sra. Phoebe J. a ca-
mente) na primeira semana após a lesão exagerou a pacidade de transpor muito das suas habilidades recon-
extensão da lesão cortical (Humm et al., 1999; Risedal quistadas para o ambiente domiciliar. Praticar tarefas
et al., 1999). Por outro lado, um aumento mais grada- sob diversas condições foi um objetivo no desenvolvi-
tivo e modesto na terapia motora facilitou a plastici- mento de ações governadas por regras ou esquemas. Ao
dade neural e a recuperação da função em áreas peri- reconhecer a importância do desenvolvimento de estra-
lesionais (Schallert et al., 2003). tégias ideais perceptuais e motoras, sua terapeuta estru-
Capítulo 2 • Aprendizado Motor e Recuperação da Função 45

turou a terapia de tal forma que a sra. Phoebe J. explo- Por fim, a terapia foi direcionada para auxiliar a sra.
rasse o ambiente perceptual. Isso foi desenvolvido para Phoebe J. a resolver repetidamente problemas sensório-
facilitar o mapeamento ideal das estratégias percep- motores inerentes a diversas tarefas funcionais, em vez
tuais e motoras para cumprir os objetivos funcionais. de ensiná-la a repetir uma única solução.

Resumo
1. O aprendizado motor, como o controle motor, 8. O aprendizado processual refere-se a outras tarefas
emerge de uma série complexa de processos, in- de aprendizado não declarativas que também po-
cluindo percepção, cognição e ação. dem ser realizadas automaticamente sem atenção
2. O aprendizado motor resulta da interação do indi- ou pensamento consciente como um hábito.
víduo com a tarefa e o ambiente. 9. O aprendizado declarativo ou explícito resulta no
3. Formas de aprendizado incluem aprendizado não conhecimento que pode ser resgatado consciente-
associativo ou implícito e aprendizado associativo mente, e, portanto, requer processos como cons-
ou explícito. O aprendizado não declarativo pode cientização, atenção e reflexão.
ser dividido em aprendizado não associativo, asso- 10. Diferentes teorias de controle motor incluem a teo-
ciativo ou processual. ria de circuito fechado de Adams de controle motor,
4. Aprendizado não associativo ocorre quando a um a teoria de esquema de Schmidt, a teoria ecológica
organismo é dado apenas um estímulo de aprendizado, como exploração, e diversas teo-
repetidamente. Como resultado, o sistema nervoso rias nos estágios de aprendizado motor.
aprende as características daquele estímulo. 11. A recuperação clássica é dividida em recuperação
5. A habituação e a sensibilização são duas formas espontânea e forçada, ou seja, a recuperação obtida
muito simples de aprendizado não associativo. A por meio de intervenções específicas desenvolvidas
habituação é uma diminuição na receptividade para terem um impacto nos mecanismos neurais.
após um estímulo nocivo ou de ameaça. 12. Experiências demonstraram que vários fatores pré-
6. No aprendizado associativo a pessoa aprende a pre- lesão, incluindo exercícios, enriquecimento am-
ver relacionamento, de um estímulo a outro (con- biental e nutrição, são neuroprotetores; ou seja,
dicionamento clássico) ou de um comportamento eles minimizam os efeitos da lesão neurodegenera-
a uma consequência (condicionamento operante). tiva ou traumática cerebral.
7. Condicionamento clássico consiste em aprender 13. Fatores pós-lesão, como o exercício e o treina-
dois estímulos. Durante o condicionamento ope- mento, podem ter um efeito positivo na recupe-
rante, aprendemos a associar uma determinada ração da função, mas o momento, a frequência e
resposta, de muitas que fizemos, com a conse- a intensidade do treinamento ideais dependem da
quência. localização da lesão.

Respostas para a Atividade Laboratorial


Atividade Laboratorial 2-1 3. Em um programa de prática aleatória, se todas as
tarefas a serem praticadas não são próximas fisica-
1. Em um programa de prática aleatória, Zach prati- mente umas das outras, muito tempo será desper-
caria cada habilidade apenas uma ou duas vezes an- diçado movendo-se para localizações específicas
tes de ir para a próxima. Uma abordagem de prá- de áreas de prática, o que não é realista na quanti-
tica aleatória requer pré-planejamento e uma boa dade de tempo disponível para terapia. Métodos
montagem física. tradicionais para treinar habilidades motoras ao so-
2. Por outro lado, se você estivesse organizando suas licitar que o paciente pratique uma habilidade re-
sessões terapêuticas em um programa de prática petidas vezes pode inicialmente resultar na aquisi-
bloqueada, você poderia praticar uma habilidade ção rápida de uma habilidade, mas o aprendizado a
específica de cada vez. Ou seja, você poderia pri- longo prazo e a capacidade de transpor habilidade
meiro fazer Zach praticar transferência da cadeira para condições inéditas é limitada. Por outro lado,
de rodas para a cama por um período concentrado, encorajar o paciente a praticar diversas tarefas em
depois trocar para outra habilidade, cadeira de ro- uma ordem aleatória poderá retardar a aquisição
das para o vaso sanitário e praticar isso repetida- inicial das habilidades, mas será melhor para a re-
mente antes de ir para a próxima tarefa. tenção a longo prazo (Schmidt e Lee, 2005).
CA PÍTU L O 3

FISIOLOGIA DO CONTROLE MOTOR


Perfil do Capítulo
Introdução e revisão Células horizontais
Teorias de controle motor e fisiologia Tratos visuais centrais
Revisão da função cerebral Núcleo geniculado lateral
Medula espinal Colículo superior
Tronco encefálico Região pré-tectal
Cerebelo Córtex visual primário
Diencéfalo Córtex visual de ordem superior
Hemisférios cerebrais (córtex cerebral e gânglios da base) Sistema vestibular
Neurônio – a unidade básica do SNC Receptores periféricos
Sistemas sensorial/perceptual Canais semicirculares
Sistema somatossensorial Utrículo e sáculo
Receptores periféricos Conexões centrais
Fuso muscular Núcleo vestibular
Fibras musculares intrafusais Sistemas de ação
Neurônios aferentes dos grupos Ia e II Córtex motor
Motoneurônios gama Córtex motor primário e trato corticospinal
Alça de reflexo de alongamento Áreas suplementar motora e pré-motora
Órgãos tendinosos de Golgi Áreas de associação de nível superior
Receptores articulares Áreas de associação de regiões frontais
Receptores cutâneos Cerebelo
O papel da somatossensação no nível da medula espinal Anatomia do cerebelo
Tratos ascendentes Lobo floculonodular
Sistema lemniscal medial da coluna dorsal Verme e hemisférios intermediários
Sistema anterolateral Hemisférios laterais
Tálamo Envolvimento cerebelar nas tarefas não motoras
Córtex somatossensorial Gânglios da base
Córtex de associação Anatomia dos gânglios da base
Sistema visual O papel dos gânglios da base
Sistema visual periférico Mesencéfalo e tronco encefálico
Células fotorreceptoras Resumo
Células verticais

46
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 47

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de: 4. Descrever os componentes do sistema somatossen-
1. Discutir as diferenças entre os processamentos sorial, incluindo os receptores sensitivos, os tratos
paralelo e hierárquico no controle motor e ascendentes e os centros de nível superior que
exemplificar cada um deles. processam informação desse sistema em relação
a outros inputs sensoriais.
2. Descrever as conexões anatômicas e contribuições
funcionais do controle do movimento para cada 5. Discutir elementos dos tratos dorsal versus ventral
um dos principais componentes cerebrais (medula no sistema visual e explicar o papel de cada
espinal, tronco cerebral, cerebelo, gânglios da sistema no processamento visual.
base e cada área cortical). 6. Discutir o papel do córtex motor, dos gânglios
3. Descrever as propriedades elétricas do potencial da base e do cerebelo durante os movimentos
de ação e do potencial de repouso e o processo gerados internamente versus os desencadeados
de transmissão sináptica. externamente.

Introdução e revisão estágios iniciais do processamento sensorial para níveis


cada vez mais abstratos de interpretação e integração
em níveis superiores do cérebro.
Teorias de controle motor e fisiologia Algumas pesquisas em neurociência sugerem que o
Como mencionamos no Capítulo 1, as teorias de controle do movimento é conseguido por meio do esfor-
controle motor não são uma simples reunião de con- ço cooperativo de muitas estruturas cerebrais organiza-
ceitos em relação à natureza e à causa do movimento. das hierarquicamente e também em paralelo. Isso signi-
Elas devem levar em consideração os achados de pes- fica que um sinal pode ser processado de duas formas:
quisas atuais sobre estrutura e função do sistema ner- por meio da hierarquia, dentro dos níveis ascendentes
voso. O movimento surge da interação tanto dos siste- do sistema nervoso central (SNC), e simultaneamente em
mas de percepção como dos de ação, com a cognição muitas estruturas cerebrais diferentes, mostrando o
afetando ambos os sistemas em diversos níveis diferen- processamento distribuído em paralelo. O proces-
tes. Entre esses sistemas há muitos níveis diferentes de samento hierárquico, juntamente do processamento dis-
processamento, que estão ilustrados na Figura 3.1. tribuído em paralelo, ocorre nos sistemas de percepção,
Por exemplo, a percepção pode ser vista como um pro- ação e cognitivo do controle de movimento.
gresso em diversos estágios de processamento. Cada O processamento “hierárquico”, neste capítulo, é
estágio reflete estruturas cerebrais específicas que pro- descrito como um sistema no qual níveis superiores do
cessam informação sensorial em diferentes níveis, dos cérebro estão envolvidos com questões de abstração de

Cognição
C
Percepção Ação

P A
Sensação Percepção Interpretação Conceituali- Estratégia/ Ativação Execução
zação Planejamento

Receptores Córtex Processamento Córtex Córtex motor Córtex Motoneurônios,


periféricos sensorial sensorial de pré-frontal suplementar motor músculos e
1o e 2o nível superior e outras GB/CB primário articulações
nos lobos áreas de GB/CB
parietal, associação
occipital e de nível
temporal superior

FIGURA 3.1 Modelo de interação entre os processos perceptual, de ação e cognitivo envolvidos no controle motor.
GB = gânglios da base; CB = cerebelo.
48 Primeira Parte • Modelo Teórico

informação. Por exemplo, dentro do sistema percep- ções e da pele) e o controle da postura e dos movimen-
tual, o processamento hierárquico significa que centros tos reflexos e voluntários através dos motoneurônios.
superiores integram estímulos de muitos sentidos e in- No nível do processamento da medula espinal é possível
terpretam a informação sensorial recebida. Pelo lado da observar uma relação relativamente simples entre o estí-
ação do controle de movimento, níveis superiores da mulo sensorial e a resposta motora. No nível da medula
função cerebral formam planos motores e estratégias espinal, observa-se a organização dos reflexos, as res-
para a ação. Portanto, níveis superiores devem selecio- postas mais estereotipadas ao estímulo sensorial e os pa-
nar a resposta específica para conseguir realizar uma de- drões básicos de flexão e extensão dos músculos envol-
terminada tarefa. Níveis inferiores de processamento vidos nos movimentos das pernas, como o chute e a
poderiam, então, se encarregar do monitoramento de- locomoção (Amaral, 2000; Kandel, 2000).
talhado e da regulação da resposta de execução, tor- Sherrington chamou os motoneurônios da medula
nando-a adequada para o contexto na qual ela ocorreu. espinal de “o trato comum final”, uma vez que eles cons-
Sistemas cognitivos se sobrepõem aos sistemas de per- tituem o último nível de processamento antes da ativa-
cepção e ação e envolvem processamento de alto nível ção muscular. A Figura 3.2A mostra o sistema nervoso
para a percepção e ação. Além disso, muitas estruturas segundo a visão de um anatomista, com a medula espi-
do cérebro (p. ex., a medula espinal, o tronco encefálico, nal posicionada caudalmente. A Figura 3.2B mostra um
o cerebelo e o córtex de associação) têm componentes modelo abstrato do sistema nervoso, com a medula es-
tanto de percepção como de ação. pinal posicionada ao final da hierarquia, com seus diver-
No processamento distribuído em paralelo, o mes- sos tratos paralelos. Nessa visão, os receptores sensoriais
mo sinal é processado simultaneamente em muitas es- estão representados pelo quadrado nomeado “input afe-
truturas cerebrais diferentes, entretanto, com propósitos rente” e enviam informação (representada por setas fi-
diferentes. Por exemplo, o cerebelo e os gânglios da base nas) para a medula espinal (rede segmentar espinal) e
processam informação motora de nível superior ao partes superiores do cérebro. Após o processamento em
mesmo tempo, antes de enviá-la novamente ao córtex muitos níveis, incluindo as redes segmentares espinais,
motor para a ação. o output (representado por setas grossas) modula as ati-
Este capítulo revê os processos que fundamentam a vidades dos músculos esqueléticos.
produção do movimento humano. A primeira seção
apresenta uma revisão dos componentes mais importan-
tes do SNC e a estrutura e função de um neurônio, a uni- Tronco encefálico
dade básica do SNC. As outras seções discutem com mais A medula espinal se estende cranialmente para se
detalhes a anatomia neural (circuitos básicos) e a fisiolo- juntar ao próximo nível de processamento, o tronco
gia (função) dos sistemas envolvidos na produção e no encefálico. O tronco encefálico contém núcleos im-
controle do movimento. Este capítulo segue a anatomia portantes envolvidos no controle postural e na loco-
neural e a fisiologia do controle do movimento da per- moção, incluindo os núcleos vestibulares, o núcleo ru-
cepção até a cognição e a ação, reconhecendo que fre- bro e os núcleos reticulares. Contém, também, os
quentemente é difícil distinguir onde um começa e o ou- tratos ascendentes e descendentes que transmitem a
tro termina. informação sensorial e motora para outras partes do
SNC. O tronco encefálico recebe estímulos somatos-
Revisão da função cerebral sensoriais da pele e dos músculos da cabeça, assim
como estímulo sensorial dos sistemas vestibular e vi-
A função cerebral que fundamenta o controle motor sual. Além disso, os núcleos no tronco encefálico con-
está tipicamente dividida em múltiplos níveis de proces- trolam o output do pescoço, da face e dos olhos e são
samento, incluindo a medula espinal, o tronco encefá- essenciais para as funções auditiva e gustativa. Na reali-
lico (que inclui o bulbo, a ponte e o mesencéfalo), o dade, todos os tratos motores descendentes, com exce-
diencéfalo (tálamo e hipotálamo), o cerebelo e os he- ção do trato corticoespinal, originam-se no tronco ence-
misférios cerebrais, incluindo o córtex cerebral e as três fálico. Por fim, a formação reticular, que regula nossa
estruturas profundas, os gânglios da base, a amígdala e o prontidão e conscientização, também se encontra no
hipocampo (Amaral, 2000; Patton et al., 1989). tronco encefálico (Amaral, 2000).
A visão do anatomista do tronco cerebral (Fig.
Medula espinal 3.2A) mostra divisões de caudal para rostral dentro do
No nível mais baixo da hierarquia percepção/ação bulbo, da ponte e do mesencéfalo, enquanto o mo-
está a medula espinal. O circuito da medula espinal está delo abstrato (Fig. 3.2B) mostra as conexões dos in-
envolvido na recepção inicial e no processamento da in- puts da medula espinal aos centros superiores (o ce-
formação somatossensorial (dos músculos, das articula- rebelo e o córtex motor) e seus tratos de volta à
medula espinal.
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 49

Cerebelo com os sinais sensoriais e, então, atualizar os coman-


O cerebelo se situa atrás do tronco encefálico dos dos movimentos caso haja desvio da trajetória
(Fig. 3.2A) e está conectado a este por meio de tratos pretendida. O cerebelo também modula a força e a
denominados “pedúnculos”. Observando-se a Figura amplitude dos nossos movimentos e está envolvido
3.2A, o cerebelo recebe os estímulos da medula espi- no aprendizado motor (da adaptação simples para um
nal (enviando feedback sobre os movimentos) e do aprendizado mais complexo).
córtex cerebral (enviando informações sobre o plane-
jamento dos movimentos) e envia outputs para o Diencéfalo
tronco encefálico. O cerebelo tem muitas funções im- À medida que nos movimentamos na direção ros-
portantes no controle motor, entre elas, ajustar nossas tral do cérebro, encontramos o diencéfalo (Fig. 3.2A),
respostas motoras comparando o output pretendido que contém o tálamo e o hipotálamo. O tálamo pro-

Sulco
Giro
central Giro
pré-central
pós-central

Gânglios
da base

Lobo Lobo
frontal parietal

Lobo
occipital

Lobo
temporal
Cerebelo
Ponte

Bulbo

Medula espinal
(cervical, torácica,
lombar, sacral)

Cérebro anterior
2 1. Telencéfalo
3 2. Diencéfalo;
tálamo; hipotálamo
Cérebro médio
4 4 3. Mesencéfalo
Cérebro posterior
FIGURA 3.2 A. O sistema 5 4. Metencéfalo;
A ponte; cerebelo
nervoso na visão de um
5. Metencéfalo bulbo
anatomista.
50 Primeira Parte • Modelo Teórico

Áreas corticais Áreas corticais


não motoras pré-motoras

Córtex
Tálamo motor
Gânglios
da base

Cerebelo Tronco
cerebral
Tratos
descendentes
Tratos
ascendentes

Eventos Estímulo Redes segmentares


sensoriais aferente Músculos
(espinais)
independentes
Tratos Cargas
próprio-espinais
Redes segmentares Músculos
(espinais)
Consequências
Deslocamento
sensoriais
do movimento

FIGURA 3.2 (Continuação) B. Um modelo abstrato do sistema nervoso (Adaptado de Kandel E,


Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd. Ed. New York: Elsevier, 1991:8.)

cessa a maioria das informações vindas para o córtex motor. As áreas parietal e pré-motora, juntamente das
dos diversos tratos de estímulos paralelos (da medula outras partes do sistema nervoso, estão envolvidas na
espinal, do cerebelo e do tronco encefálico). Esses tra- identificação de alvos no espaço, na escolha de um
tos ficam segregados durante o processamento talâ- curso de ação e na programação de movimentos. As
mico e durante o output subsequente para as diferen- áreas pré-motoras enviam outputs sobretudo para o
tes partes do córtex (Kandel, 2000). córtex motor (Fig 3.2B), que envia seus comandos para
o tronco encefálico e para a medula espinal através do
trato corticoespinal e do sistema corticobulbar.
Hemisférios cerebrais (córtex cerebral Devido aos diversos subsistemas envolvidos no
e gânglios da base) controle motor, o sistema nervoso é obviamente orga-
À medida que subimos, encontramos os hemisfé- nizado tanto de forma hierárquica como em paralelo.
rios cerebrais que incluem o córtex cerebral e os gân- Portanto, o nível mais elevado de controle afeta não so-
glios da base. Na base do córtex cerebral, os gânglios mente os níveis abaixo, mas também podem agir inde-
da base (Fig. 3.2A) recebem estímulo da maioria das pendentemente nos motoneurônios espinais. Essa
áreas do córtex motor através do tálamo. Algumas das combinação de controle em paralelo e hierárquico per-
funções dos gânglios da base envolvem aspectos cog- mite certa sobreposição das funções, de tal forma que
nitivos de ordem superior do controle motor, como o um sistema é capaz de assumir a função de outro quan-
planejamento de estratégias motoras (Kandel, 1991). do as condições ambientais ou a tarefa exigem. Isso tam-
O córtex cerebral (Fig. 3.2A) frequentemente é bém permite certa quantidade de recuperação de uma
considerado o nível mais alto da hierarquia do controle lesão neural pelo uso de tratos alternativos.
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 51

Para compreender melhor a função dos diferentes lado externo da célula, e a bomba elétrica dentro da
níveis do sistema nervoso, vamos examinar uma ação membrana celular mantém os íons nas suas concen-
específica e passar pelos tratos do sistema nervoso que trações apropriadas. Quando o neurônio está em re-
contribuem para o seu planejamento e sua execução. Por pouso, canais de K+ são abertos e mantêm o neurônio
exemplo, se você estiver com sede e quiser tomar um com esse potencial negativo (Kandel, 1976; Koester e
pouco de leite em caixa que está na sua frente. Os estí- Siegelbaum, 2000; Patton et al., 1989).
mulos sensoriais vêm da periferia para dizer a você o Quando o neurônio é estimulado, são observados
que está acontecendo à sua volta, sua localização no es- saltos dramáticos em voltagem pela membrana celu-
paço e onde suas articulações estão em relação às ou- lar. Esses são os potenciais de ação, impulsos nervo-
tras: eles fornecem um mapa do seu corpo no espaço. sos ou picos. Eles não chegam à voltagem zero, mas
Além disso, a informação sensorial dá informação es- até +30 mV (como na Fig. 3.3). Isto é, a parte interna
sencial sobre a tarefa que você irá realizar: o tamanho do neurônio se torna positiva. Potenciais de ação tam-
do copo, o tamanho e o peso da caixa de leite. Centros bém duram cerca de 1 msec, e a membrana é rapida-

quase sempre a mesma: –70 a +30 mV 5 ;100 mV.


superiores no córtex fazem um plano de ação baseados mente repolarizada. A altura do potencial de ação é
nessa informação em relação ao objetivo: alcançar a
caixa de leite. Como um neurônio comunica essa informação
Por meio de seu mapa sensorial, você faz um plane- para a próxima célula? Isso é feito por meio do pro-
jamento do movimento (utilizando, possivelmente, os lo- cesso de transmissão sináptica. Uma fenda de 200
bos parietais e os córtices suplementar e pré-motor). Para Å de largura separa os neurônios. Cada potencial de
alcançar a caixa de leite à sua frente, esse plano é enviado ação em um neurônio libera uma pequena quantidade
ao córtex motor, e grupos musculares são especificados. de substância transmissora, que é difundida através
Esse plano também é enviado para o cerebelo e para os dessa fenda e se acopla a receptores da próxima cé-
gânglios da base, e eles o modificam para refinar o movi- lula, que abre os canais da membrana e a despolariza.
mento. O cerebelo envia uma atualização do plano de Um potencial de ação provoca apenas uma pequena
output do movimento para o córtex motor e para o tron- despolarização, denominada potencial excitatório
co encefálico. Tratos descendentes do córtex motor e do pós-sináptico (PEPS). O PEPS normalmente morre
tronco encefálico, então, ativam as redes da medula es- após 3 a 4 msec e, como consequência, a próxima cé-
pinal, os motoneurônios espinais ativam os músculos e lula não é ativada (Patton et al., 1989).
você alcança o leite. Se a caixa de leite estiver cheia, Entretanto, se a primeira célula libera potenciais
quando você achou que estava praticamente vazia, tratos de ação suficientes, haverá uma série de PEPS, e eles
reflexos espinais irão compensar pelo peso extra que continuarão a acumular a despolarização até atingir a
você não esperava e ativarão mais motoneurônios. Então, voltagem do limiar para o potencial de ação do pró-
as consequências sensoriais do seu alcance serão avalia- ximo neurônio. Isso é denominado somação. Há dois
das, e o cerebelo irá atualizar o movimento — nesse caso, tipos de somação, temporal e espacial, e eles estão ilus-
para acomodar uma caixa de leite mais pesada. trados na Figura 3.3, B e C. Somação temporal resulta
na despolarização devido aos potenciais sinápticos que
Neurônio – a unidade básica do SNC ocorrem em tempos próximos (Fig. 3.3C). Somação
espacial produz despolarização devido à ação de célu-
O nível mais baixo da hierarquia é um único neu- las múltiplas que estão fazendo sinapses com os neurô-
rônio na medula espinal. Como ele funciona? Qual é nios pós-sinápticos (Fig. 3.3B). Somação espacial é, na
sua estrutura? Para saber como um neurônio se co- realidade, um exemplo de processamento distribuído
munica entre os níveis de hierarquia do sistema ner- em paralelo, uma vez que tratos múltiplos estão afe-
voso, precisamos rever algumas de suas propriedades tando o mesmo neurônio (Kandel e Siegelbaum, 2000).
simples, incluindo o potencial de repouso, o poten- A eficácia de certa sinapse muda com a experiência.
cial de ação e a transmissão sináptica. Por exemplo, se um certo neurônio é ativado em um
O neurônio, quando em repouso, sempre tem curto período, poderá haver facilitação sináptica, em
uma carga ou um potencial elétrico negativo dentro da que se liberam mais transmissores e, portanto, despola-
célula, em relação ao seu exterior. Portanto, quando riza-se a próxima célula mais facilmente. Por outro lado,
fisiologistas gravam a partir de um neurônio, intrace- uma célula pode demonstrar desfacilitação ou habi-
lularmente, com um eletrodo, eles descobrem que a tuação. Nesse caso, a célula não tem transmissores e,
parte interna da célula tem um potencial de repouso portanto, é menos efetiva na influência da próxima cé-
de cerca de –70 mV em relação ao externo (Fig. 3.3). lula. Muitos mecanismos podem causar facilitação ou ha-
Esse potencial elétrico é causado por uma concentra- bituação sináptica em diferentes partes do sistema ner-
ção desigual de íons químicos do lado interno versus voso. O aumento do uso de um determinado trato pode
o lado externo da célula. Portanto, íons K+ (potássio) resultar em facilitação sináptica. Entretanto, em tratos
são elevados no lado interno e íons Na+ (sódio), no diferentes, o uso aumentado pode resultar em dificulta-
52 Primeira Parte • Modelo Teórico

0 mV

250 mV

270 mV

0 mV

250 mV
270 mV

A C
FIGURA 3.3 A. Um neurônio com muitas conexões sinápticas no corpo celular e dendritos.
B. Exemplo de somação espacial, em que números cada vez maiores de neurônios
pré-sinápticos são ativados de forma simultânea (representados pelas setas progressivamente
maiores) até que transmissores suficientes sejam liberados para ativar um potencial de ação na
célula pós-sináptica. C. Exemplo de somação temporal, em que um único neurônio pré-sináptico é
ativado uma vez, quatro vezes em uma frequência baixa, ou quatro vezes em uma frequência alta
(setas indicando o tempo dos potenciais pré-sinápticos). Observe que, com o estímulo de alta
frequência, o potencial pós-sináptico não retorna aos níveis de repouso, mas cada estímulo
sucessivo é somado até o limiar para ativar o potencial de ação.

ção ou habituação. Variações na codificação entre a quí- pinal do sistema nervoso. Além disso, a informação sen-
mica interna do neurônio e o estímulo que ativa o neu- sorial tem um papel vital na modulação do output do mo-
rônio irão determinar se este irá responder a tais sinais vimento resultante da atividade dos geradores de padrão
de um modo ou de outro. Para maiores informações, ve- na medula espinal (p. ex., geradores de padrão locomo-
ja o Capítulo 4, que descreve a fisiologia de formas de tor). Da mesma forma, no nível da medula espinal, a in-
aprendizado simples e complexas (Kandel, 2000). formação sensorial pode modular movimentos que resul-
Essa revisão dos elementos essenciais do sistema ner- tam dos comandos originados nos centros superiores do
voso possibilita uma discussão aprofundada dos proces- sistema nervoso. A sensação pode modular todos esses ti-
sos sensório/motor que fundamentam o controle motor. pos de movimento na razão em que os receptores senso-
riais convergem nos motoneurônios, considerados o
trato final comum. Mas outro papel da informação sen-
Sistemas sensorial/perceptual sorial no controle do movimento é cumprido pelos tratos
Qual é o papel da sensação na produção e no con- ascendentes que contribuem para o controle do movi-
trole do movimento? No capítulo sobre teorias do mento de formas mais complexas.
controle motor, foram apresentadas visões divergentes
sobre a importância do estímulo sensorial no controle
motor. Pesquisas atuais em neurociência sugerem que
Sistema somatossensorial
a informação sensorial tem papéis diferentes no contro- O sistema somatossensorial, do nível mais baixo ao
le do movimento. mais alto da hierarquia do SNC, desde a recepção de si-
Informações sensoriais servem como estímulo para nais na periferia até a integração e interpretação desses
o movimento reflexo organizado no nível da medula es- sinais relacionados a outros sistemas sensoriais no cór-
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 53

tex de associação, está descrito nesta seção. Preste esqueléticos. Consistem de (1) fibras musculares espe-
muita atenção na forma como o processamento hierár- cializadas muito pequenas, denominadas fibras intra-
quico e distribuído em paralelo contribui para a análise fusais (fibras extrafusais são as fibras musculares co-
dos sinais somatossensoriais. muns); (2) terminações nervosas sensoriais (aferentes
dos grupos Ia e II) que se envolvem nas regiões cen-
trais dessas pequenas fibras musculares intrafusais; e
Receptores periféricos (3) terminações dos motoneurônios gama que ativam
FUSO MUSCULAR A maioria dos fusos musculares as regiões contráteis polares das fibras musculares intra-
são receptores sensoriais encapsulados com o formato fusais. A Figura 3.4 mostra um fuso muscular com suas
de fuso localizados no ventre do músculo, nos músculos fibras musculares intrafusais (cadeia nuclear e saco nu-

Eferente gama (d)


Aferente secundário (II)
Eferente gama (e)
Aferente primário (Ia)
Fibra de cadeia nuclear (e)
Terminações
motoras Núcleo

Cápsula

FIGURA 3.4 A anatomia do


fuso muscular. A. Desenho do
fuso muscular mostrando (1) as
fibras de saco nuclear
dinâmicas e estáticas, as fibras
musculares de cadeia nuclear
estática; (2) os grupos Ia e II de
neurônios aferentes que se
envolvem na região central,
Fibra de saco nuclear (d)
percebendo o comprimento Terminações sensitivas
A Fibra de saco nuclear (e)
muscular e a mudança neste; e
(3) o motoneurônio eferente
gama que causa a contração da
região polar a fim de manter as
regiões centrais firmes durante
a contração do músculo no
qual está o fuso muscular. B. Motoneurônio Regiões
Circuito neural do reflexo alfa Trato de alça supraespinais
monossináptico de estiramento, longa do reflexo
mostrando o fuso muscular no
bíceps, o trato aferente Ia da Aferente Ia Interneurônio
medula espinal, com as inibitório Ia
Trato espinal
conexões monossinápticas para reflexo
Moto-
o motoneurônio alfa do bíceps neurônios
e de seus sinergistas, e as
conexões com o interneurônio Reflexo de
inibitório Ia que inibe o estiramento
motoneurônio do músculo Músculo
antagonista tríceps. C. A
informação do fuso muscular Fuso
C
contribui para o trato espinal
reflexo e para o trato de alça Músculo
homônimo Antagonista
longa do reflexo. e = estático; d
= dinâmico. (Partes B e C
Sinergista
reimpressas com permissão de
Kandel E, Schwartz JH, Jessell
TM, eds. Principles of
neuroscience, 4th. ed. New
York: Elsevier, 2000.) B
54 Primeira Parte • Modelo Teórico

clear), as terminações nervosas sensoriais (Ia e II) e as Motoneurônios gama Tanto as fibras musculares
terminações dos motoneurônios (gama). em saco quanto as em cadeia são ativadas por axônios
Os fusos musculares detectam o comprimento do dos motoneurônios gama. Os corpos celulares dos
músculo e a mudança desse comprimento e, juntamente motoneurônios gama estão dentro do corno ventral da
do reflexo monossináptico, ajudam a regular de forma medula espinal, entrelaçados com os motoneurônios
fina o comprimento muscular durante o movimento. Nos alfa, inervando as fibras extrafusais (dos músculos es-
humanos, os músculos com a maior densidade de fusos queléticos comuns). Os axônios do motoneurônio
(fusos por músculo) são os músculos extraoculares, os da gama terminam na região polar, estriada da fibra mus-
mão e os do pescoço. Surpreende que os músculos do cular em saco e em cadeia, como mostra a Figura 3.4A.
pescoço tenham uma alta densidade de fusos? Isso ocorre Há dois tipos de motoneurônios gama: (a) o gama dinâ-
porque utilizamos esses músculos na coordenação viso- mico, que ativa somente as fibras musculares em saco,
manual à medida que alcançamos objetos e nos movemos e (b) o gama estático, que inerva as fibras musculares
no ambiente (Gordon e Ghez, 1991). em saco e em cadeia. A ativação dos motoneurônios
Os tipos diferentes de fibras musculares e neurônios gama dinâmicos aumenta as respostas dinâmicas dos
sensoriais e motoneurônios que inervam o fuso muscu- neurônios aferentes Ia, enquanto a ativação dos moto-
lar são desenhados para apoiar duas funções do fuso, a neurônios gama estáticos aumentam as respostas dos
sinalização de (1) comprimento estático do músculo neurônios aferentes do grupo II, sinalizando o compri-
como um todo e (2) as mudanças dinâmicas no compri- mento de estado estável dos músculos.
mento muscular. Nos próximos parágrafos, explicare- Como é utilizada a informação do fuso muscular du-
mos como cada parte do fuso fundamenta esse papel. rante o controle motor? A informação do fuso muscular
é utilizada em muitos níveis da hierarquia do SNC. No ní-
Fibras musculares intrafusais Existem dois tipos vel mais baixo, está envolvida na ativação reflexa dos
de fibras musculares intrafusais, denominados fibras de músculos, entretanto, à medida que a informação ascen-
“saco nuclear” (dividido em tipo estático e dinâmico) e de na hierarquia do SNC, é utilizada de forma cada vez
“cadeia nuclear” (tipo estático). A fibra do saco nuclear mais complexa e abstrata. Por exemplo, a informação
tem muitos núcleos esféricos na região central não con- pode contribuir para nossa percepção em relação ao
trátil (parece um saco elástico de núcleos), que estica nosso esforço. Além disso, é levada por diferentes tratos
rapidamente quando o comprimento aumenta devido à para diferentes partes do cérebro, contribuindo, dessa
sua elasticidade, enquanto a fibra em cadeia nuclear forma, para a natureza distribuída em paralelo do pro-
tem apenas uma fileira de núcleos e, sendo menos elás- cessamento cerebral.
tica, estica lentamente (Fig. 3.4A).
Alça de reflexo de alongamento Quando um mús-
Neurônios aferentes dos grupos Ia e II Essas ter- culo é alongado, ele alonga o fuso muscular, excitando os
minações nervosas aferentes possuem seus corpos ce- aferentes Ia. Dois tipos de respostas reflexas podem ser
lulares na raiz ganglionar dorsal da medula espinal e desencadeados por essa excitação do aferente Ia, o re-
se envolvem nas fibras musculares intrafusais da se- flexo espinal monossináptico e a alça-longa ou reflexo
guinte forma: as terminações nervosas da fibra Ia en- transcortical, como demonstrado na Figura 3.4C. O re-
volvem-se na região equatorial (que é basicamente elás- flexo de alongamento espinal é ativado por conexões ex-
tica) tanto das fibras musculares intrafusais em saco e citatórias monossinápticas dos neurônios aferentes para
em cadeia e, portanto, respondem rapidamente ao os motoneurônios alfa, que ativam seu músculo e os mús-
alongamento, sentindo a quantidade de mudança do culos sinergistas (Fig. 3.4B). Os aferentes Ia também po-
comprimento muscular. As terminações do grupo II en- dem excitar os interneurônios inibitórios, que então ini-
volvem-se na região ao lado da equatorial, que é menos bem os motoneurônios alfa dos músculos antagonistas
elástica e, portanto, responde menos ao alongamento. (Fig. 3.4B). Por exemplo, se o músculo gastrocnêmio
Os aferentes Ia vão às fibras em saco e em cadeia, en- está sendo alongado, o fuso muscular dos aferentes Ia são
quanto os aferentes do grupo II vão sobretudo às fibras excitados; estes por sua vez, excitam o motoneurônio
em cadeia (Fig. 3.4A). Portanto, os aferentes do grupo alfa do gastrocnêmio, causando a contração. O aferente
Ia são mais sensíveis à mudança ou à dinâmica do com- Ia também excita o interneurônio inibitório Ia, que inibe
primento muscular, e os neurônios aferentes do grupo os motoneurônios do músculo antagonista, o tibial ante-
II respondem mais ao estado estável ou estático do rior; assim, se este músculo estiver contraindo, agora ele
comprimento muscular. Os aferentes Ia (mas não os irá relaxar. Os aferentes do grupo II também excitam seu
aferentes do grupo II) respondem bem a pequenos es- músculo, mas dissinapticamente (Patton et al., 1989;
tímulos tendíneos, alongamentos sinusoidais e até a vi- Pearson e Gordon, 2000). A alça-longa ou reflexo trans-
brações dos tendões musculares, uma vez que esses es- cortical (ver Fig. 3.4C) é um reflexo mais mutável, e, por-
tímulos causam mudanças rápidas no comprimento tanto, é com frequência chamado de “reflexo de alonga-
muscular (Pearson e Gordon, 2000). mento funcional”.O benefício desse reflexo pode ser
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 55

facilmente modificado de acordo com as condições am- RECEPTORES ARTICULARES Como funcionam os
bientais ou o estado preparatório do indivíduo. receptores articulares e quais são suas funções? Há di-
Qual o propósito da atividade do motoneurônio ferentes tipos de receptores dentro da articulação em
gama e quando são ativados esses motoneurônios no si, incluindo as terminações do tipo de Ruffini ou spray,
fuso muscular? Quando houver uma contração volun- terminações de Pacini, receptores ligamentares e termi-
tária, haverá coativação dos motoneurônios alfa (ati- nações nervosas livres. Eles estão localizados em dife-
vando o músculo principal, isto é, as fibras musculares rentes partes da cápsula articular. Morfologicamente,
extrafusais) e gama (ativando o fuso muscular, isto é, as têm as mesmas características de muitos outros recep-
fibras intrafusais). Sem essa coativação, os neurônios tores encontrados no sistema nervoso. Por exemplo, os
sensoriais do fuso estariam em silêncio durante a con- receptores ligamentares são quase idênticos aos OTG,
tração muscular voluntária. Com ela, além das fibras ex- enquanto as terminações de Pacini são idênticas aos cor-
trafusais regulares do músculo, as regiões polares das púsculos de Pacini na pele.
fibras em saco nuclear e em cadeia contraem e, por- Há diversos aspectos intrigantes da função da articu-
tanto, a região central do fuso muscular (com as termi- lação. A informação do receptor articular é usada em di-
nações aferentes dos grupos Ia e II) não pode afrouxar. versos níveis de hierarquia de processamento sensorial.
Devido a essa coativação, os aferentes dos grupos Ia e Alguns pesquisadores descobriram que os receptores ar-
II irão perceber e compensar o alongamento inespe- ticulares aparentemente são sensíveis apenas a ângulos
rado durante a contração. articulares extremos (Burgess e Clark, 1969). Devido a
isso, os receptores articulares podem fornecer um sinal
ÓRGÃOS TENDINOSOS DE GOLGI Os órgãos ten- de perigo sobre um movimento articular extremo.
dinosos de Golgi (OTG) têm o formato de fuso (1 mm Outros pesquisadores reportaram que muitos re-
de comprimento por 0,1 mm de diâmetro) e estão loca- ceptores articulares individuais respondem a amplitu-
lizados na junção músculo-tendínea (Fig. 3.5A). Eles se des de movimento limitadas. Esse fenômeno tem sido
conectam entre 15 e 20 fibras musculares. A informa- denominado “fracionamento de amplitude”, com múl-
ção aferente dos OTG é levada para o sistema nervoso tiplos receptores sendo ativados nas amplitudes que
através das fibras aferentes Ib. Diferentemente dos fu- se sobrepõem. Informação aferente de receptores arti-
sos musculares, eles não têm conexões eferentes e, culares ascende ao córtex cerebral e contribui para
portanto, não estão sujeitos à modulação do SNC. nossa percepção da nossa posição no espaço. O SNC
É dessa forma que os OTG funcionam. São sensí- determina a posição articular por meio do monitora-
veis às mudanças de tensão, que resultam do alonga- mento dos receptores que estão ativos simultanea-
mento ou da contração muscular, e respondem a forças mente, permitindo a determinação da posição exata
tão baixas quanto 2 a 25 g. O reflexo de OTG é um re- da articulação.
flexo dissináptico inibitório, inibindo seu próprio mús-
culo e excitando o antagonista (Fig 3.5B). RECEPTORES CUTÂNEOS Há também diversos ti-
Pesquisadores acreditavam que o OTG ficava ativo pos de receptores cutâneos: (a) mecanorreceptores, in-
somente conforme respondia a grandes quantidades de cluindo os corpúsculos de Pacini, os discos de Merkel,
tensão, então foi formulada a hipótese de que o papel do os corpúsculos de Meissner, as terminações de Ruffini
OTG era proteger o músculo de lesões. Pesquisas atuais e as terminações lanceoladas em volta dos folículos dos
mostraram que esses receptores monitoram constante- pelos, detectando estímulo mecânico; (b) termorre-
mente a tensão muscular e são muito sensíveis a pequenas ceptores, detectam mudanças na temperatura; e (c) no-
mudanças de tensão causadas pela contração muscular. ciceptores, detectam danos possíveis à pele. A quanti-
Uma nova função hipotética do OTG é modular o output dade de receptores em áreas sensíveis da pele, como as
muscular em resposta à fadiga. Portanto, quando a tensão pontas dos dedos, é muito grande, cerca de 2.500 por
muscular reduz devido à fadiga, o output do OTG dimi- centímetro quadrado (Gardner et al., 2000).
nui, diminuindo o efeito inibitório sobre o próprio mús- Informações desse sistema cutâneo também são
culo (Patton et al., 1989; Pearson e Gordon, 2000). utilizadas no processamento hierárquico de diversas
Também foi demonstrado que o OTG dos múscu- formas. Nos níveis mais inferiores de hierarquia do SNC,
los extensores da perna estão ativos durante a fase de as informações cutâneas dão origem aos movimentos
apoio da locomoção e agem para excitar os músculos reflexos. A informação do sistema cutâneo também as-
extensores e inibir os músculos flexores até que o OTG cende e fornece informação sobre a posição corporal
não tenha mais carga (Pearson et al., 1992). Isto é exata- essencial para sua orientação dentro do ambiente.
mente o oposto do que seria esperado do reflexo quan- O sistema nervoso usa a informação cutânea para
do ativado no animal em um estado passivo. Portanto, o as respostas reflexas de diversas formas, dependendo
reflexo aparentemente tem diferentes propriedades da extensão e do tipo de input cutâneo. Um estímulo
em diferentes condições de uma tarefa. difuso e leve na sola do pé tende a produzir uma ex-
56 Primeira Parte • Modelo Teórico

Fibra nervosa aferente Ib

Célula do tecido conjuntivo


Cápsula

Miofibrila

Tendão

Filamento de colágeno

Aferente Ib
Aferente articular
Aferente cutâneo
Tratos
descendentes

Interneurônio
inibitório Ib

FIGURA 3.5 A. Órgão tendinoso


de Golgi (OTG) e sua inervação
aferente Ib. Está localizado na
junção músculo-tendínea e Motoneurônios
conectado a 15 ou 20 fibras
musculares. B. Circuito neural do
trato do reflexo do OTG,
demonstrado no bíceps. A Receptores
informação das sinapses do cutâneos Músculo
aferente Ib do OTG para os extensor
Músculo
interneurônios inibitórios Ib, que flexor
inibem os motoneurônios do
músculo agonista e excitam
dissinapticamente os
motoneurônios no músculo
antagonista tríceps. (Parte B
Receptor
reimpressa com permissão de Órgão articular
Kandel E, Schwartz JH, Jessel TM, tendinoso
eds. Principles of neuroscience. de Golgi
3rd. ed. New York: Elsevier, 1991.)
B

tensão do membro, como, por exemplo, quando você te na mesma área do pé. Isso é denominado “reflexo de
encosta na eminência hipotenar da pata de um gato; su- retirada” e é usado para nos proteger de lesões. O pa-
tilmente, ela irá estender. Isso é chamado de “reação de drão típico de resposta no reflexo cutâneo é a flexão ip-
placing” e é encontrado também em crianças. Por ou- silateral e a extensão contralateral, que permitem su-
tro lado, um estímulo forte e focal tende a produzir a portar o peso no membro oposto (mediado pelos
retirada, ou flexão, mesmo quando aplicado diretamen- aferentes dos grupos III e IV).
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 57

Pele com pelo Pele glabra

Cristas
capilares
Estrato
Septos córneo
Terminação
nervosa exposta

Junção Epiderme
epidérmica-
dérmica

Receptor de
Merkel Derme
Glândula Corpúsculo
sebácea de Ruffini
Corpúsculo de
Meissner Plexo
subpapilar
Receptor capilar

Corpúsculo
de Pacini

FIGURA 3.6 Localização dos receptores cutâneos na pele. (Reimpresso com a permissão
de Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. New York:
Elsevier, 1991.)

É importante lembrar que, mesmo considerando sugeriu que movimentos complexos, como a locomo-
que os reflexos são estereotipados, eles são modulados ção, podem ser gerados no nível da medula espinal sem
em centros superiores, dependendo da tarefa e do con- influências supraespinais ou estímulos periféricos.
texto. Lembre-se do nosso exemplo do reflexo flexor, Se não precisamos da informação sensorial para ge-
que tipicamente causa retirada do membro do estímulo rar movimentos complexos, significa que não existe
nocivo. Entretanto, se o risco é maior, como salvar a papel para a informação sensorial na execução? Não.
vida de seu filho, o SNC inibe a ativação desse movi- Hans Forssberg et al. (1977) demonstraram que a in-
mento reflexo para favorecer ações mais apropriadas formação sensorial modula o output locomotor de um
para essa situação. modo muito resistente. Quando um pedaço de madeira
foi encostado na pata de um gato (com a medula espi-
O papel da somatossensação nal seccionada no nível torácico 12) durante a fase de
no nível da medula espinal balanço da marcha, houve uma flexão mais acentuada
Informações dos receptores cutâneos, musculares e da pata e o afastar do pedaço de madeira. Durante a
articulares modificam o output de circuitos no nível da fase de apoio, a mesma estimulação causou uma ex-
medula espinal que controlam atividades básicas como a tensão mais forte, a fim de empurrar mais rapidamente
locomoção. No final de 1960, Grillner e Wallen (1985) e evitar o pedaço de madeira que está no caminho. Por-
realizaram experiências nas quais seccionaram as raízes tanto, descobriu-se que o mesmo estímulo cutâneo
dorsais da medula espinal do gato para eliminar o feed- pode modular o ciclo do passo de diferentes modos,
back sensorial da periferia. Eles estimularam a medula dependendo do contexto no qual ele é utilizado. Acha-
espinal e foram capazes de ativar o gerador de padrão dos similares relacionados à modulação do ciclo do
neural para os padrões locomotores. Descobriram que passo locomotor em resposta à fase de estímulo soma-
pequenas quantidades de estimulação repetitiva levaram tossensorial específico foram igualmente demonstra-
à marcha, a trotes mais rápidos e depois a galopes. Isso dos nos humanos (Stein, 1991).
58 Primeira Parte • Modelo Teórico

Perna Perna

Braço Braço

Tálamo

Lemnisco
Mesencéfalo medial Mesencéfalo

Formação
reticular
Medula
Medula
Lemnisco
Núcleos
medial
grácil e
cuneiforme
Trato espinotalâ-
mico lateral

Medula Medula
inferior inferior

Fascículos grácil
e cuneiforme
Terminações
nervosas livres,
disco de Merkel Órgãos terminais
Medula Medula
superficiais,
espinal espinal
corpúsculo de
superior Ruffini, terminações
Corpúsculo de livres, bulbo terminal
Meissner, de Pacini de Krause
e fuso muscular
Medula
espinal Medula
inferior espinal

Substância
gelatinosa
Núcleo
espinotalâmico
FIGURA 3.7 Sistemas sensoriais ascendentes: trato
Parede do vaso,
do sistema lemniscal medial da coluna, que contém informação terminação livre
dos receptores de tato e pressão. e vísceras profundas

FIGURA 3.8 Sistemas sensoriais ascendentes: o sistema


anterolateral, que contém informação de dor, temperatura,
tato grosseiro e pressão.
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 59

Tratos ascendentes SISTEMA ANTEROLATERAL O segundo sistema ascen-


dente, mostrado na Figura 3.8, é o sistema anterolateral
A informação do tronco e dos membros também é
(AL). Ele consiste nos tratos espinotalâmico, espinorre-
levada para o córtex sensorial e para o cerebelo. Dois sis-
ticular e espinoencefálico. Essas fibras cruzam na en-
temas ascendem ao córtex cerebral: o sistema lemniscal
trada da medula espinal e ascendem para os centros do
medial da coluna dorsal (LM-CD) e o anterolateral (os
tronco encefálico. O sistema anterolateral tem função
sistemas que ascendem ao cerebelo serão discutidos
dupla. Primeiro, transmite informações sobre o tato
mais adiante neste capítulo), os quais estão demonstra-
grosseiro e a pressão e, portanto, contribui minimamen-
dos nas Figuras 3.7 e 3.8. São exemplos de sistemas as-
te para o tato e a propriocepção do membro. Também
cendentes em paralelo. Cada um repassa informação so-
tem um papel importante em encaminhar informações
bre funções relativamente diferentes, mas há certa
relacionadas a temperatura e nocicepção para os cen-
redundância entre os dois tratos. Qual é a vantagem do
tros superiores. Todos os níveis da hierarquia do pro-
sistema em paralelo? Eles ofereceram maior sutileza e ri- cessamento sensorial agem no sistema de AL da mesma
queza à percepção, utilizando diversos meios para pro- forma que o sistema CD-LM (Gardner et al., 2000).
cessar informação. Também oferecem uma medida de Há uma redundância de informações em ambos os
segurança, de função continuada no caso de lesão (Gard- tratos. Uma lesão em um dos tratos não causa perda
ner et al., 2000; Patton et al., 1989). completa da discriminação em nenhum desses senti-
dos. Entretanto, uma lesão de ambos os tratos causa
SISTEMA LEMNISCAL MEDIAL DA COLUNA DORSAL perda severa. A hemissecção da medula espinal (p. ex.,
As colunas dorsais (Fig. 3.7) são formadas basicamente causada por um acidente grave) causaria a perda da sen-
por neurônios das raízes dorsais e, portanto, são neurô- sação tátil e proprioceptiva nos braços no lado ipsilate-
nios de primeira ordem. A maioria das fibras se ramifica ral (as fibras que ainda não cruzaram), enquanto haveria
na entrada da medula espinal, fazendo sinapses nos in- perda da sensação de dor e temperatura do lado con-
terneurônios e motoneurônios para modular a atividade tralateral (fibras que já cruzaram ao entrar na medula es-
espinal, e envia ramificações para ascender no trato da pinal) (Gardner et al., 2000).
coluna dorsal para o cérebro. Quais são as funções dos
neurônios da coluna dorsal (C-D)? Eles mandam infor-
mação do músculo, do tendão e da sensibilidade articu-
Tálamo
lar para o corte somatossensorial e para os outros cen- A informação dos dois tratos somatossensoriais
tros superiores cerebrais. Entretanto, há uma exceção ascendentes, como a informação que vem de pratica-
interessante. Os proprioceptores da perna têm seu pró- mente todos os sistemas sensoriais, passa pelo tálamo.
prio trato para o tronco encefálico, a coluna lateral. Eles Além disso, o tálamo recebe informação de diversas
se juntam no trato da coluna dorsal no tronco encefá- outras áreas do cérebro, incluindo os gânglios da base
lico. O trato C-D também contém informação dos re- e o cerebelo. Portanto, é um centro de processa-
ceptores de tato e pressão e códigos especialmente mento importante do cérebro. Geralmente, uma lesão
para o tato discriminativo fino (Gardner et al., 2000). nessa área irá causar graves problemas sensoriais (e
Aonde vai essa informação e como ela é processada? motores). O tálamo se tornou um alvo para os trata-
O trato faz sinapses em diversos níveis no sistema ner- mentos que visam diminuir o tremor em pacientes
voso, incluindo a medula, onde os neurônios de segunda com mal de Parkinson.
ordem se tornam o trato lemniscal medial e cruzam
para o tálamo, fazendo sinapses com os neurônios de Córtex somatossensorial
terceira ordem, que continuam para o córtex somatos- O córtex somatossensorial é uma área importante
sensorial. Cada nível de hierarquia tem a habilidade de de processamento para todas as modalidades somatos-
modular a informação vinda de níveis mais baixos. Por sensoriais e marca o início da percepção consciente da
meio da excitação e inibição sináptica, os centros supe- somatossensação. Está dividido em duas grandes áreas:
riores têm a habilidade de desligar ou enfatizar a infor- córtex somatossensorial primário (SI) (também deno-
mação ascendente. Isso permite que centros superiores minado áreas de Brodmann 1, 2, 3a e 3b); e córtex so-
sintonizem seletivamente (para cima ou para baixo) a in- matossensorial secundário (SII) (Fig. 3.9A). No SI, a
formação vinda de centros inferiores. informação cinestésica e de tato do lado contralateral
À medida que os neurônios ascendem por meio de do corpo está organizada de modo somatotópico e ex-
cada nível para o cérebro, a informação dos recepto- pande em quatro áreas citoarquitectônicas, as áreas de
res é processada de forma aumentativa para permitir a Brodmann 1, 2, 3a e 3b.
interpretação de informação. Isso é feito aumentando É nessa área que começaremos a observar o pro-
de modo seletivo a área receptiva de cada neurônio su- cesso da modalidade de cruzamento. Isso significa que
cessivamente. a informação dos receptores articulares, fusos muscu-
60 Primeira Parte • Modelo Teórico

FIGURA 3.9 Córtex somatossensorial e áreas


de associação. A. Localizado no lobo parietal,
o córtex somatossensorial contém três divisões
principais: o córtex somatossensorial primário
(SI), o secundário (SII) e o parietal posterior.
B. Homúnculo sensorial mostrando as
projeções somáticas sensoriais da superfície
corporal. (Adaptado de Kandel E, Schwartz JH,
Jessell TM, eds. Principles of neuroscience 3ª.
ed. New York: Elsevier, 1991: 368,372.)

lares e receptores cutâneos está agora integrada para tos no espaço. O movimento coordenado exige infor-
nos dar informação sobre o movimento naquela área mação sobre a posição do corpo em relação ao am-
específica. Essa informação é posta sobre um mapa do biente e a posição de um segmento em relação a outro
corpo inteiro, que é distorcido para refletir o peso re- (Gardner e Kandel, 2000).
lativo dado pela informação sensorial vinda de deter- A sensibilidade de contraste é muito importante
minadas áreas, como mostra a Figura 3.9B. Por exem- para o controle motor, uma vez que permite a detecção
plo, a garganta, a boca e as mãos são bem de formas e superfícies dos objetos. O córtex somatos-
representadas porque precisamos de informações mais sensorial processa a informação que entra para aumen-
detalhadas para apoiar os movimentos executados por tar a sensibilidade de contraste a fim de podermos iden-
essas estruturas. Esse é o início do processamento es- tificar e discriminar mais facilmente os diferentes
pacial, fundamental para a coordenação dos movimen- objetos que tocamos. Como ele faz isso? Foi demonstra-
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 61

do que as áreas de receptividade dos neurônios soma- O córtex somatossensorial também tem conexões
tossensoriais têm um centro excitatório rodeado pelo descendentes para o tálamo, os núcleos da coluna dorsal
inibitório. Esse envolto inibitório auxilia na discrimina- e a medula espinal e, portanto, tem a habilidade de mo-
ção de dois pontos por meio da inibição lateral. dular informação ascendente vinda dessas estruturas.
Como funciona a inibição lateral? A célula que é
excitada inibe a célula ao lado, portanto, aumenta o
contraste entre as regiões excitadas e não excitadas do Córtex de associação
corpo. Os receptores não têm inibição lateral. Mas en- É nos diversos córtices de associação que começa-
tram pelas colunas dorsais e em cada passo seguinte na mos a ver a transição da percepção para a ação. Também
transmissão de informação. Na realidade, os seres huma- vemos a interligação entre processamento cognitivo e
nos têm um sistema somatossensorial suficientemente perceptual. Os córtices de associação encontrados nos
sensível para perceber a ativação de um único receptor lobos parietal, temporal e occipital incluem centros para
tátil na mão (Gardner e Kandel, 2000). processamento sensorial superior e níveis mais altos do
Características diferentes de um objeto são proces- processamento cognitivo abstrato. As localizações des-
sadas em paralelo em diferentes partes do córtex soma- sas áreas estão demonstradas na Figura 3.10.
tossensorial. Por exemplo, neurônios na área 1 sentem Dentre os córtices parietal, temporal e occipital
o tamanho do objeto, pois têm áreas receptivas maiores estão as áreas de associação que, aparentemente, co-
cobrindo os dedos. Outras células na área 2 respondem nectam informação de diversos sentidos. A área 5 do
melhor a estímulos em movimento ou são sensíveis à córtex parietal é uma faixa fina posterior ao giro pós-
direção. Essa característica não é encontrada nas colu- central. Após ter ocorrido o processamento intermo-
nas dorsais ou no tálamo. As células de processa- dal dentro da área SI, os outputs são enviados à área 5,
mento de nível superior também têm áreas receptivas que integra informação entre as partes corporais. A
maiores que outras células típicas do córtex somatos- área 5 se conecta à área 7 do lobo parietal. A área 7
sensorial, com frequência englobando vários dedos. Es- também recebe informação processada visualmente.
sas células, ao que parece, respondem preferencial- Portanto, a área 7 combina processamento olho-mem-
mente quando os dedos vizinhos são estimulados. Isso bro em atividades desencadeadas visualmente ou
pode indicar a participação deles em funções como orientadas.
apreensão de objetos. Lesões na área 5 ou 7, tanto em humanos como em
Foi descoberto que as áreas receptivas de neurônios outros animais, causam problemas no aprendizado de ha-
no córtex somatossensorial não têm tamanho fixo. A bilidades que utilizam informações em relação à posição
dimensão destas pode ser modificada por meio da lesão espacial. Além disso, certas células dessas áreas são ativa-
ou da experiência. As implicações desses estudos são das durante movimentos guiados visualmente, e a ativi-
levadas em consideração nas seções de aprendizado dade se torna mais intensa quando o animal responde ao
motor deste livro. movimento. Esses achados apoiam a hipótese de que o

Córtex motor primário


Córtex
pré-motor Córtex somatossensorial primário
Córtex parietal posterior
Córtex de associação
parieto-têmporo-occipital

Córtex de
associação
FIGURA 3.10 Localizações das áreas pré-frontal
sensoriais primárias, das áreas de
associação de nível superior e dos
córtices de associação cognitivos
(abstrato) de nível superior. Córtex de
(Adaptado de Kandel E, Schwartz JH, associação límbico Córtex visual
Jessell TM, eds. Principles of primário
neuroscience 3rd ed. New York: Córtex auditivo Córtex visual
de ordem superior de ordem superior
Elsevier, 1991: 825.)
62 Primeira Parte • Modelo Teórico

lobo parietal participa dos processos que envolvem aten- Mas a visão também nos dá informações sobre a locali-
ção à posição e à manipulação dos objetos no espaço. zação do nosso corpo no espaço, sobre a relação de
Esses resultados experimentais recebem apoio de uma parte corporal com outra e sobre os movimentos
observações de pacientes com danos aos lobos parie- de nossos corpos. Quando ela tem esse papel, é deno-
tais. Déficits nesses pacientes incluem problemas com minada propriocepção visual, pois nos oferece informa-
a imagem corporal e a percepção de relações espaciais, ção não somente sobre o meio ambiente, mas também
que podem ser muito importantes no controle postural sobre nossos corpos. Capítulos adiante vão demonstrar
e nos movimentos voluntários. Obviamente, as lesões como a visão tem um papel essencial no controle da
nessa área não reduzem apenas a habilidade de perce- postura, da locomoção e da função manipulatória. Nas
ber informação vinda de uma parte do corpo; elas po- seções seguintes, vamos considerar a anatomia e a fisio-
dem afetar a habilidade de interpretar essa informação. logia do sistema visual para demonstrar como ele fun-
Por exemplo, pessoas com lesões no giro angular damenta esses papéis no controle motor.
direito (o hemisfério não dominante), logo atrás da área
7, mostram negligência total do lado contralateral do Sistema visual periférico
corpo, dos objetos e dos desenhos. Isso é denominado
CÉLULAS FOTORRECEPTORAS Faremos uma revi-
agnosia ou incapacidade de reconhecer. Quando as pró-
são do olho. O olho é um instrumento maravilhoso, de-
prias pernas ou os braços são movidos passivamente
senhado para focalizar a imagem do mundo na retina
para dentro de seu campo visual, eles podem dizer que
com alta precisão. Como ilustrado na Figura 3.11, a luz
não são deles. Em alguns casos os pacientes podem es-
entra no olho através da córnea e das lentes na retina
tar totalmente inconscientes da hemiplegia que acom-
na parte posterior do olho. Uma característica interes-
panha a lesão e podem desejar, portanto, deixar o hos-
sante da retina é que a luz precisa caminhar através de
pital de modo precoce, uma vez que não percebem
camadas antes de atingir os fotorreceptores, que estão
nenhum problema (Kupfermann, 1991). Muitos desses
na parte posterior da retina, longe da fonte de luz. Por
mesmos pacientes demonstram problemas quando soli-
sorte, essas camadas são praticamente transparentes.
citados a desenhar figuras. Eles desenham apenas me-
Há dois tipos de células fotorreceptoras: os basto-
tade dos objetos. Isso é denominado “apraxia constru-
netes e os cones. Os cones são funcionais para a visão
tiva”. Lesões maiores podem causar a incapacidade de
na luz do dia normal e são responsáveis pela visão co-
operar e se orientar no espaço ou a incapacidade de rea-
lorida. Os bastonetes são responsáveis pela visão no-
lizar tarefas sequenciadas complexas.
turna, quando a quantidade de luz é muito baixa e fraca
Quando pacientes destros têm lesões no giro an-
para ativar os cones. Na fóvea, o restante das camadas
gular esquerdo (hemisfério dominante), eles apresen-
é empurrado para que os cones possam receber a luz
tam sintomas como confusão entre direito e esquerdo,
de forma mais clara. O ponto cego (no qual o nervo óp-
dificuldade em nomear os dedos, apesar de poderem
tico sai da retina) não possui fotorreceptores e, por-
senti-los, e dificuldade de escrever, apesar de suas fun-
tanto, nós somos cegos nessa parte da retina. Com ex-
ções motoras e sensoriais estarem normais para as
ceção da fóvea, o número de bastonetes é 20 vezes
mãos. Por outro lado, quando os pacientes têm lesões
maior que os cones na retina. Entretanto, os cones são
em ambas essas áreas, eles frequentemente têm pro-
mais importantes que os bastonetes para a visão nor-
blemas em relação ao estímulo visual, ao utilizar a vi-
mal, pois a perda destes causa cegueira legal, enquanto
são para pegar um objeto, e nos movimentos oculares
a perda total de bastonetes causa somente a cegueira
voluntários para um determinado ponto no espaço
noturna (Tessier-Lavigne, 2000).
(Kupfermann, 1991).
A diferenciação sensorial é o aspecto principal
Abordamos apenas um sistema sensorial, o sistema
para o processamento sensorial que fundamenta o con-
somatossensorial, do nível mais baixo ou mais alto na
trole motor. Para conseguir isso, o sistema visual tem
hierarquia do SNC, da recepção de sinais da periferia à
que identificar objetos e determinar se eles estão se
integração e interpretação desses sinais relativos aos
movendo. Como são alcançadas a identificação do ob-
outros sistemas sensoriais. Também observamos como
jeto e a percepção do movimento no sistema visual? Há
os processos hierárquico e distribuído em paralelo con-
dois tratos distintos para processá-los. Seguiremos es-
tribuíram para a análise desses sinais. Agora, observa-
ses tratos da retina até o córtex visual. Veremos que a
remos um segundo sistema sensorial, o sistema visual,
sensibilidade de contraste é utilizada em ambos os tra-
da mesma forma.
tos para alcançar os objetivos de identificação do ob-
jeto e da percepção do movimento. A sensibilidade de
Sistema visual contraste enfatiza as bordas dos objetos, nos ofere-
A visão serve ao controle motor de diversas formas. cendo maior precisão na percepção. Como no sistema
Ela permite a identificação de objetos no espaço e a de- somatossensorial, todos os três processos são utiliza-
terminação de seus movimentos. Quando a visão tem dos extensivamente no sistema visual. Esse processa-
esse papel, é considerada um sentido exteroceptivo. mento é iniciado na retina. Vamos, primeiro, verificar
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 63

Tálamo Radiações
visuais

Fissura
calcarina

Córtex
Disco Nervo visual
óptico
óptico primário
Quiasma Trato
óptico óptico
Colículo
A superior

Neurônios Epitélio
fotorreceptores pigmentado
Bastonete

Cone

Neurônio
bipolar Células
FIGURA 3.11 O olho, em relação às horizontais
Amácrinas
células horizontal e vertical, e os tratos
visuais da retina para (A) colículo Neurônio
superior e (B) tálamo e córtex visual ganglionar
primário (área 17). (Adaptado de Fibras do
B } nervo óptico
Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM, eds.
Principles of neuroscience. 3rd ed. New
York: Elsevier, 1991: 401, 415, 423.) Luz

as células da retina, para que possamos compreender nexões laterais (Fig. 3.11). Por exemplo, os bastone-
como elas funcionam em conjunto para processar a in- tes e os cones fazem contato sináptico direto com as
formação (Tessier-Lavigne, 2000). células bipolares. Estas, por sua vez, se conectam às
células ganglionares, as quais, então, repassam a in-
CÉLULAS VERTICAIS Além dos bastonetes e cones, a formação visual enviando axônios para o núcleo geni-
retina contém células bipolares e células gangliona- culado lateral e para o colículo superior, assim como
res, que poderão ser consideradas células “verticais”, para o núcleo do tronco encefálico (Dowling, 1987;
uma vez que se conectam em série, mas não têm co- Tessier-Lavigne, 2000).
64 Primeira Parte • Modelo Teórico

CÉLULAS HORIZONTAIS Há outra classe de neurô- mostram inibição quando a luz é direcionada ao centro
nios na retina, denominada células horizontais. Esses de seu CR e disparam em um ritmo rápido, logo após a
neurônios modulam o fluxo de informação dentro da luz ter sido desligada. Elas também são ativadas se a luz
retina ao conectar as células “verticais” lateralmente. é direcionada apenas à periferia de seu CR.
Estas são as chamadas células horizontais e amácrinas. Células ganglionares também são influenciadas
As primeiras mediam interações entre as células recep- pela atividade das células amácrinas. Muitas células
toras e as bipolares, enquanto as células amácrinas me- amácrinas funcionam de modo similar às células hori-
diam as interações entre as células bipolares e ganglio- zontais, transmitindo estímulos inibitórios de células
nares. As células horizontais e amácrinas são essenciais bipolares próximas para as células ganglionares, au-
para conquistar a sensibilidade de contraste. Apesar de mentando a sensibilidade de contraste.
parecer que há interconexões complexas entre as cé- Esses dois tipos de tratos (centrados e não centra-
lulas receptoras e outros neurônios antes do output fi- dos) de processamento da informação da retina são dois
nal da célula ganglionar ser alcançado, os tratos e as exemplos de processamento distribuído em paralelo
funções de classes diferentes de células são simples. de informação similar dentro do sistema nervoso. Fala-
Vamos olhar o trato da célula bipolar. Há dois ti- mos de uma inibição centro/adjacência similar nos
pos de tratos que envolvem células bipolares, o “di- campos receptores dos receptores cutâneos. Qual é o
reto” e o “lateral”. No trato direto, um cone, por propósito desse tipo de inibição? Ao que parece, é muito
exemplo, faz uma conexão direta com a célula bipo- importante na detecção de contrastes entre objetos e
lar, que faz uma conexão direta com a célula ganglio- não na intensidade absoluta de luz produzida ou refle-
nar. No trato lateral, a atividade dos cones é transmi- tida pelo objeto. Essa inibição permite detectar as bor-
tida para as células ganglionares laterais a eles por das dos objetos facilmente. É muito importante na loco-
meio das células horizontais ou amácrinas. A Figura moção, quando estamos descendo escadas e precisamos
3.11 mostra essas possibilidades organizacionais ver o limite dos degraus. Também é muito importante na
(Dowling, 1987). função de manipulação, para que sejamos capazes de de-
No trato direto, cones (ou bastonetes) conectam terminar a forma exata de um objeto para preensão.
diretamente às células bipolares com as áreas recepti- As células ganglionares enviam seus axônios, por
vas centradas ou não centradas. O campo receptor de meio sdo nervo óptico, para três regiões diferentes no cé-
uma célula é a área específica da retina na qual a célula rebro, o núcleo geniculado lateral, o pré-tectal e o colículo
é sensível quando aquela parte da retina é iluminada. O superior (Wurtz e Kandel, 2000a). A Figura 3.11 mostra as
campo receptor pode ser excitatório ou inibitório, au- conexões ao núcleo geniculado lateral do tálamo.
mentando ou diminuindo o potencial de membrana da
célula. Os campos receptores das células bipolares (e
das células ganglionares) são circulares. No centro da Tratos visuais centrais
retina, os campos receptores são pequenos, enquanto NÚCLEO GENICULADO LATERAL Para compreender
na periferia os campos receptores são grandes. O quais partes da retina e do campo visual estão repre-
termo centrado significa que a célula tem uma porção sentadas nessas diferentes áreas do cérebro, vamos dis-
central excitatória do campo receptor, com uma área cutir primeiramente a configuração dos campos visuais
ao redor inibitória. O termo não centrado refere-se ao e da hemirretina. A metade esquerda do campo visual
caso oposto com um centro inibitório e ao redor exci- projeta a metade nasal (medial — ao lado do nariz) da
tatório (Dowling, 1987). retina do olho esquerdo e a metade temporal (lateral)
Como as células adotam as características antago- da retina do olho direito. O campo visual direito pro-
nistas circunjacentes? Aparentemente, as células hori- jeta a metade nasal da retina do olho direito e a me-
zontais na área circunjacente ao campo receptor (CR) tade temporal da retina do olho esquerdo (Wurtz e
das células bipolares fazem conexões aos cones no cen- Kandel, 2000a).
tro da área. Quando a luz brilha na periferia do campo Portanto, os nervos ópticos dos olhos esquerdo e
receptor, as células horizontais inibem os cones adja- direito deixam a retina no disco óptico, na parte poste-
centes a eles. Cada tipo de célula bipolar faz, então, rior. Eles caminham até o quiasma óptico, onde os ner-
uma sinapse com o tipo correspondente de célula gan- vos de cada olho se juntam, e os axônios do lado nasal
glionar: centrada e não centrada, e faz conexões exci- dos olhos cruzam, enquanto os do lado temporal não
tatórias com essa célula ganglionar. cruzam. Nesse ponto, o nervo óptico se torna o trato
Células centradas oferecem poucos potenciais de óptico. Devido a esse rearranjo dos nervos ópticos, o
ação no escuro e são ativadas quando seus CR são ilumi- trato óptico esquerdo tem um mapa do campo visual di-
nados. Quando a periferia do CR das células centradas é reito. Isso é semelhante ao encontrado no sistema soma-
iluminada, ela inibe o efeito da estimulação do centro. tossensorial, no qual as informações do lado oposto do
As células ganglionares não centradas, da mesma forma, corpo são representadas no tálamo e no córtex.
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 65

Um dos alvos das células no trato óptico é o núcleo não somente em termos visuais, mas também auditivos e
geniculado lateral (NGL) no tálamo. O NGL tem seis ca- somatossensoriais. Esses três mapas sensoriais no colículo
madas de células, que mapeiam o campo visual contra- superior são diferentes dos vistos no córtex sensorial.
lateral. As células ganglionares de diferentes áreas proje- Áreas corporais não são mapeadas aqui em relação à den-
tam em pontos específicos do NGL, mas assim como nos sidade de células receptoras, em uma área em particular,
mapas somatossensoriais do corpo, certas áreas são re- mas em relação à retina. Áreas próximas à retina (o nariz)
presentadas de forma mais enfática do que outras. A fó- são mais representadas que áreas mais distantes (a mão).
vea da retina, que utilizamos para visão de alta acuidade, Para qualquer parte corporal, os mapas visual, auditivo e
é representada em um grau muito mais alto do que a área somatossensorial são alinhados em diferentes camadas no
periférica. Cada camada do NGL recebe estímulos de um colículo. Isso significa que quando um amigo lhe cumpri-
único olho. As duas primeiras camadas (as mais ventrais) menta, estando em uma bicicleta, os neurônios do colí-
são as camadas magnocelulares (células grandes), e as culo superior são ativados, representando uma localiza-
camadas 4 a 6 são as camadas parvocelulares (células ção espacial específica dentro do campo visual onde ele
pequenas). As células de projeção de cada camada en- se move, e esses mesmos neurônios no colículo superior
viam axônios ao córtex visual (Wurtz e Kandel, 2000a). também serão ativados quando a voz dele estiver na
Os campos receptores dos neurônios no NGL são mesma localização espacial (Wurtz e Kandel, 2000a).
muito semelhantes àqueles encontrados nas células gan- Além desses três mapas, localizados nas partes su-
glionares da retina. Há tratos separados de campo recep- perior e intermediária das sete camadas do colículo, o
tores centrados e não centrados. As camadas magnoce- mapa motor está localizado em camadas mais profun-
lulares aparentemente estão envolvidas na análise do das do colículo. Por meio desses neurônios de output,
movimento da imagem visual (elas têm alta resolução o colículo controla os movimentos sacádicos do olho
temporal e detectam mudanças rápidas no padrão) e nos que levam o movimento do olho a um estímulo especí-
detalhes grosseiros de um objeto (elas têm baixa resolu- fico. O colículo superior envia, então, outputs para (a)
ção espacial), com quase nenhuma resposta a cores, en- regiões do tronco encefálico que controlam os movi-
quanto as camadas parvocelulares funcionam na visão a mentos oculares; (b) para o trato tetospinal, que me-
cores e em uma análise estrutural mais detalhada (alta re- deia o controle reflexo do pescoço e da cabeça; e (c) pa-
solução espacial e baixa resolução temporal). Portanto, ra o trato teto-pontino, que projeta-se ao cerebelo para
as camadas magnocelulares serão mais importantes na mais processamento do controle olho-cabeça.
função motora como no controle de equilíbrio, em
que o movimento do campo visual fornece informação REGIÃO PRÉ-TECTAL Células ganglionares também
sobre o balançar do nosso corpo e sobre o alcance dos terminam na região pré-tectal, que é anterior ao colí-
objetos em movimento. As camadas parvocelulares se- culo superior. A região pré-tectal é um importante cen-
rão mais importantes nas fases finais do alcance ao ob- tro de reflexo visual envolvido nos reflexos pupilares
jeto, quando treinamos a preensão com mais precisão. do olho, em que a pupila contrai em resposta à luz di-
Surpreendentemente, apenas 10 a 20% dos estí- recionada à retina.
mulos vêm da retina, sendo o restante vindo do córtex
e da formação reticular do tronco encefálico. Esses são Córtex visual primário
os circuitos de feedback, provavelmente modulando o Do NGL são projetados axônios para o córtex visual
tipo de informação que parte da retina para centros su- primário (também denominado “córtex estriado”) para
periores. Isso sugere que um dos aspectos mais impor- a área 17 de Brodmann, que está no lobo occipital (Fig.
tantes do processamento sensorial é a escolha dos estí- 3.11). Os estímulos de ambos os olhos alternam pelo
mulos que são mais importantes para um indivíduo se córtex estriado, produzindo as “colunas de dominância
ater em um dado momento, e que cada indivíduo pode ocular”. Células de output do córtex visual primário
ter diferentes percepções de um certo evento de acor- (V1) projetam-se, então, para a área 18 de Brodmann
do com os estímulos sensoriais que seu sistema per- (V2), de onde neurônios se projetam para o córtex me-
mite ir para centros perceptuais superiores (Wurtz e diotemporal (MT) (área 19) para o córtex inferotempo-
Kandel, 2000a). ral (áreas 20, 21) e para o córtex parietal posterior (área
7). Além disso, os outputs vão para o colículo superior
COLÍCULO SUPERIOR Os axônios das células gangliona- e também se projetam de volta ao NGL (controle de
res no trato óptico também terminam no colículo supe- feedback). O córtex visual primário contém um mapa
rior (além dos estímulos visuais indiretos vindo do córtex topográfico da retina. Ainda, existem outras seis repre-
visual). O colículo superior está localizado posterior- sentações da retina somente no lobo occipital.
mente ao tálamo, no teto do mesencéfalo, como de- Os campos receptores das células no córtex visual
monstrado na Figura 3.11. Foi sugerida a hipótese de que não são mais circulares, e sim lineares: a luz deve estar no
o colículo superior mapeia o espaço visual ao nosso redor formato de uma linha, uma barra ou uma aresta para ex-
66 Primeira Parte • Modelo Teórico

citá-los. Essas células são classificadas como células As células de dentro dos tratos visuais contribuem
simples ou complexas. As células simples respondem para a hierarquia dentro do sistema visual, com cada
às barras, com um centro excitatório e circunjacente nível de hierarquia aumentando a abstração visual (Hu-
inibitório, ou vice-versa. Elas também têm um eixo es- bel, 1988). Além disso, Ungerleider e Mishkin (1982)
pecífico de orientação, no qual a barra é o mais eficien- propuseram um modelo de dois sistemas visuais, com
te na excitação da célula. Todos os eixos de orientação tratos paralelos por meio dos quais a informação vi-
para todas as partes da retina estão representados no sual é processada. Foi proposto que esses dois tratos
córtex visual. Resultados de experiências realizadas podem ser traçados de volta a duas subdivisões princi-
por Hubel e Wiesel (1959, 1962) sugerem que esse cam- pais das células ganglionares da retina: um deles faz si-
po receptivo, com o formato em barra, seja criado a par- napse nas camadas magnocelulares (processando mo-
tir de muitos neurônios geniculados com campos recep- vimento, profundidade e detalhes grosseiros — o
tores circulares parcialmente sobrepostos em uma linha, “aonde”) e o outro nas camadas parvocelulares (pro-
convergindo em uma célula cortical simples. Foi sugeri- cessando o detalhe fino, contraste, contornos e cor —
do que células complexas têm estímulo convergente de o “que”) do NGL (Livingstone e Hubel, 1988; Wurtz e
muitas células simples. Portanto, seus campos recepto- Kandel, 2000b).
res são maiores que os das células simples e têm um eixo Um desses tratos, denominado “corrente dorsal”,
crítico de orientação. Para muitas células complexas, o termina, finalmente, na região parietal posterior. O se-
estímulo mais útil é o movimento por meio do campo. gundo trato, a “corrente ventral”, termina no córtex in-
As mudanças específicas na orientação do eixo por ferotemporal. Os autores observaram que macacos
meio das colunas são interligadas com a presença de com lesões no córtex inferotemporal tinham grandes
células que respondem ao estímulo de cor, organizadas deficiências na discriminação e no reconhecimento de
em formas cilíndricas, conhecidas como gotas. padrões visuais, porém eram menos deficientes na re-
Em resumo, observamos que o córtex visual é divi- solução de tarefas que envolviam dicas visuais espa-
dido em colunas de orientação, sendo cada coluna cons- ciais. O padrão oposto de resultados foi visto em ma-
tituída por células com mais de um eixo de orientação, cacos com lesões parietais posteriores (Milner et al.,
as gotas, que são ativadas mais pela cor do que pela 1977; Ungerleider e Brody, 1977).
orientação, e colunas de dominância ocular que rece- Como percebemos o movimento? O trato magno-
bem estímulo do olho esquerdo versus do direito. Hubel celular continua para as áreas TI (temporal intermediá-
e Wiesel utilizaram o nome hipercoluna para descrever ria), para o TSM (temporal superior medial) e para a
essa série de colunas de uma parte da retina, incluindo área viso-motora do lobo parietal (a corrente dorsal). Na
os estímulos para cor e todos os ângulos de orientação área TM, a atividade nos neurônios está relacionada à
para os dois olhos (Hubel e Wiesel, 1959, 1962). velocidade e à direção do movimento dos objetos. Essa
Essas hipercolunas são conectadas horizontalmen- informação é então processada na área TSM para a per-
te a outras colunas com as mesmas propriedades de cepção visual, para o seguimento dos movimentos do
respostas, integrando estímulos visuais com áreas mais olho e para guiar os movimentos do corpo no espaço.
amplas do córtex. Dependendo dos estímulos dessas A área TSM também foi implicada no processamento
outras áreas, o eixo de orientação da célula pode mu- do movimento global ou do “fluxo óptico”, que tem
dar, mostrando o efeito do contexto no output da cé- um papel no controle postural e de equilíbrio, forne-
lula. Portanto, o contexto no qual a característica está cendo informação dos movimentos de um indivíduo
contida modula a resposta celular para aquela caracte- por meio do espaço (Duffy e Wurtz, 1997).
rística (McGuire et al., 1991). Visão objetiva, que depende do trato ventral para
o lobo temporal inferior, inclui sub-regiões sensitivas
separadas para diferentes características dos objetos.
Córtex visual de ordem superior Experiências em neurônios de macacos demonstraram
Os tratos de processamento visuais centrais tam- que células na área do córtex visual (V2) analisam con-
bém incluem células no córtex visual primário, locali- tornos dos objetos, em um nível de abstração maior que
zadas no lobo occipital, e células nos córtices visuais de a V1 na hierarquia visual. As células na V4 respondem
ordem superior, localizadas também no córtex tempo- à cor e à forma. Uma abstração maior ocorre no córtex
ral e parietal. Córtices de ordem superior estão envol- temporal inferior, onde as células têm um campo re-
vidos na integração da informação somatossensorial e ceptor maior que reconhecem a mesma característica
visual que fundamentam a orientação espacial como em qualquer lugar no campo visual, portanto, nos per-
parte essencial de todas as ações. Essa interação entre mitindo reconhecer o mesmo objeto onde ele estiver
os estímulos visuais e somatossensorial dentro dos cór- situado no espaço. Finalmente, algumas células nessa
tices de ordem superior foi discutida na seção somatos- área respondem apenas a estímulos complexos específi-
sensorial deste capítulo. cos, como as faces ou as mãos (Wurtz e Kandel, 2000b).
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 67

Há também evidência clínica interessante para minado “problema de união”. A recombinação dessa
fundamentar a existência desses tratos de processa- informação aparentemente necessita de atenção, que
mento em paralelo. Há um déficit perceptual denomi- pode ser mediada por estruturas subcorticais como o
nado “agnosia de movimento” que ocorre após lesão colículo superior, assim como por áreas corticais,
para as regiões do córtex TSM ou TM e fazem parte da como o córtex parietal posterior e o pré-frontal. Foi su-
“corrente dorsal”. Pacientes apresentam uma perda es- gerida a hipótese de que o SNC organiza a informação
pecífica de percepção do movimento sem outros pro- relacionada à cor, ao tamanho, à distância e à orienta-
blemas perceptuais. Outros pacientes com lesão em ção em um “mapa mestre” da imagem (Treisman,
áreas da “corrente ventral” perdem a visão a cores 1999). Nosso sistema de atenção nos permite focar em
(acromatopsia) e a habilidade de identificar formas uma parte pequena do mapa mestre à medida que iden-
(Wurtz e Kandel, 2000b). tificamos objetos ou nos movemos pelo espaço.
Pesquisas de Goodale e Milner (Goodale e Milner, Uma hipótese sobre um mecanismo neural, para
1992; Goodale et al., 1991) sugerem que pode haver contribuir com a “união” em uma experiência coesa, é
outras funções para as correntes dorsal e ventral. Eles que a informação dos eventos neurais em muitas partes
sugerem que a projeção visual para o córtex parietal diferentes do córtex (visual, auditivo, cinestésico, me-
fornece informações relevantes à ação sobre a estru- mória etc.) é integrada pelo córtex para produzir uma
tura e orientação dos objetos e não somente sobre sua união perceptual por meio da sincronização dos pa-
posição. Eles também propõem que as projeções para drões de ativação neural, deixando todas as outras ati-
o lobo temporal ventral podem fornecer a experiência vações neurais não sincronizadas (Dehaene e Chan-
viso-perceptual consciente. geux, 2004; Roskies, 1999; Treisman, 1999). Isso cria
Observações que fundamentam esse modelo en- uma área de trabalho neuronal global.
volvem o fato de que a maioria dos neurônios na área De acordo com essa hipótese, múltiplos estímulos
de corrente dorsal mostra uma atividade relacionada ao competem para acessar a rede de atenção e aqueles que
sensorial e ao movimento (Andersen, 1987). Além dis- “ganham” se tornam o conteúdo da experiência cons-
so, pacientes com ataxia óptica (devido a lesões às ciente (Baars, 1993; Delacour, 1997). De forma compor-
áreas parietais) têm problemas não somente no alcance tamental, o experimentador conhece o conteúdo que
à direção correta, mas também no posicionamento dos “ganhou” pois são pedaços de informações que ele ou ela
dedos ou no ajuste da orientação de sua mão quando al- é capaz de reportar entre muitos pedaços que possam ter
cançando um objeto. Eles também têm dificuldade em sido mostrados para o participante da experiência.
ajustar sua preensão para refletir o tamanho do objeto Essa teoria divide o cérebro em dois espaços
que estão pegando. Goodale et al. observaram que le- computacionais diferentes: os processadores de rede
sões ao lobo parietal podem comprometer a habilidade e uma área de trabalho neuronal global. De acordo
dos pacientes em utilizar informação sobre o tamanho, a com essa teoria, há muitas redes subcorticais no cé-
forma e a orientação de um objeto para controlar a mão rebro, e grande parte do córtex cerebral pode ser
e os dedos durante o movimento de preensão, mesmo considerada redes de processamentos modulares para
que essa informação possa ser utilizada para identificar e tipos específicos de informação (p. ex., processadores
descrever os objetos. de movimento ou processadores visuais de formação
Também é interessante notar que os dois tratos de palavra). Mas, além dessas redes de processamento,
corticais são diferentes em relação ao seu acesso à há uma série especial de neurônios do córtex cerebral,
conscientização. Um paciente com lesões na “corrente os neurônios da área de trabalho global, que têm axô-
ventral” não tem nenhuma percepção consciente da nios de longo alcance e que podem enviar e receber
orientação ou dimensão dos objetos, mas consegue pe- informação dos processadores modulares em partes
gá-los com grande habilidade. Portanto, pode ser que a distantes do cérebro. A informação inconsciente dos
informação do sistema dorsal seja processada sem a per- processadores modulares poderia estar temporaria-
cepção consciente do alcance. Como resultado de nossa mente disponível (e, portanto, consciente) para a área
análise das observações acima, os autores propõem que de trabalho global quando esses processadores co-
as projeções da corrente ventral têm um papel impor- meçam a disparar em sincronia com os neurônios glo-
tante na identificação perceptual de objetos, enquanto a bais. Isso ocorre quando os sinais dos processos mo-
corrente dorsal media as transformações sensório-moto- dulares se tornam fortes o suficiente para “chamar a
ras necessárias para as ações orientadas visualmente, di- atenção” dos neurônios globais (p. ex., um barulho
recionada a esses objetos (Goodale e Milner, 1992). alto), ou o material que eles estão manipulando com-
Como absorvemos essa informação processada bina com os “padrões de interesse” que a área de tra-
por esses tratos paralelos e a organizamos no todo per- balho acredita ser significativa (o foco é alterado de tal
ceptual? Esse processo pelo qual o cérebro recombina forma que o estímulo sensorial conectado repentina-
a informação processada em diferentes regiões é deno- mente se torna relevante ao mecanismo de processa-
68 Primeira Parte • Modelo Teórico

mento da área de trabalho global). A qualquer mo- Sistema vestibular


mento haveria uma representação única global dos
neurônios da área de trabalho e dos processadores mo- O sistema vestibular é sensível a dois tipos de infor-
dulares que estão disparando em sincronia e, por- mação: a posição da cabeça no espaço e as mudanças sú-
tanto, parte da percepção consciente, com o resto dos bitas na direção do movimento da cabeça. Apesar de não
neurônios da área de trabalho (neurônios nos outros termos percepção consciente da sensação vestibular,
módulos de processamento) que estão sendo inibidos como em outros sentidos, os estímulos vestibulares são
(Woollacott, 2005). importantes para a coordenação de muitas respostas

Trato ascendente
Núcleo Núcleo
vestibular vestibular
superior medial
Núcleo FLM
vestibular
lateral Canal semicircular anterior
Núcleo
vestibular Canal semicircular posterior
inferior
Canal semicircular lateral
Medula
superior

Ampola

Secção Utrículo
cervical
Trato Nervo Sáculo
vestibulospinal vestibular
Gânglio Cóclea
Fascículo vestibular
longitudinal
medial
Cordão
A cervical

Motoneurônio

CA esquerdo CA direito

CP esquerdo CP direito

FIGURA 3.12 Sistema vestibular. A. O labirinto membranoso (otólitos e canais semicirculares)


e as conexões centrais do sistema vestibular. Estão demonstrados os estímulos ascendentes
vestibulares ao complexo oculomotor, importantes para estabilizar o olhar, e o sistema
descendente vestibulospinal, importante para a postura e o equilíbrio. B. Os canais semicirculares
pareados com o osso temporal do crânio. As linhas demonstram suas orientações. CA = canal
anterior; CP = canal posterior.
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 69

motoras e esses estímulos ajudam a estabilizar os olhos e Quando as células ciliadas se curvam, elas causam a
a manter a estabilidade postural durante a fase de apoio mudança na frequência de disparo do nervo, dependen-
e a deambulação. As anormalidades dentro do sistema do de como elas se curvam. Para cada célula ciliada, há
vestibular resultam em sensações como tontura e insta- um cinocílio (o tufo mais alto) e 40 a 70 esterocílios,
bilidade, que atingem nossa percepção, assim como os que aumentam em comprimento à medida que se apro-
problemas em focar nossos olhos e manter o equilíbrio. ximam do cinocílio. Curvar a célula ciliada em direção
Como outros sistemas sensoriais, o sistema vestibu- ao cinocílio causa a despolarização da célula ciliada e
lar pode ser dividido em duas partes, o componente pe- um aumento na taxa de disparo das células bipolares do
riférico e o central. O componente periférico consiste de oitavo par craniano, curvar para longe causa hiperpola-
receptores sensoriais e o oitavo par craniano, enquanto rização e diminuição da taxa de disparo das células bi-
a parte central consiste nos quatro núcleos vestibulares, polares. No repouso, as células ciliadas disparam em
assim como nos tratos ascendente e descendente. 100 Hz, então, elas têm uma grande margem de fre-
quências para modulação. Portanto, as mudanças na fre-
quência de disparo dos neurônios para cima ou para
Receptores periféricos baixo são possíveis devido a essa descarga tônica de re-
Vamos primeiro observar a anatomia do sistema ves- pouso, que ocorre na ausência do movimento da ca-
tibular (Fig. 3.12A). O sistema vestibular é parte do labi- beça (Baloh, 1984; Goldberg e Hudspeth, 2000).
rinto membranoso do ouvido interno (lado direito da fi- Devido aos canais de cada lado da cabeça estarem,
gura). A outra parte do labirinto é a cóclea, que está aproximadamente, paralelos um ao outro, eles traba-
ligada à audição. O labirinto membranoso consiste em lham em conjunto, de modo recíproco. Os dois canais
uma série contínua de tubos e sacos localizados no osso horizontais trabalham juntos, enquanto cada canal an-
temporal do crânio. Ele é rodeado por fluido denomi- terior é pareado com o canal posterior do lado oposto
nado perilinfa e preenchido com fluido denominado da cabeça, como demonstrado na Figura 3.12B. Quan-
endolinfa. A endolinfa tem uma densidade maior que a do ocorre o movimento da cabeça em um plano espe-
água, com características inerciais que são importantes cífico a um par de canais, um canal será excitado, en-
para as funções do sistema vestibular. A porção vestibu- quanto seu par oposto será hiperpolarizado.
lar do labirinto inclui cinco receptores: três canais se- Portanto, o movimento angular da cabeça, horizon-
micirculares, o utrículo e o sáculo. tal ou vertical, resulta em aumento ou diminuição da
atividade da célula ciliada, que produz uma mudança
CANAIS SEMICIRCULARES Os canais semicirculares
paralela na frequência da atividade neuronal dos canais
funcionam como acelerômetros angulares. Eles estão
pareados. Os receptores no canal semicircular são mui-
dispostos em ângulos retos em ambos os lados da cabeça
to sensíveis: eles respondem a acelerações angulares de
e são denominados canais anterior, posterior e horizon-
0,1 grau por segundo quadrado, mas não respondem ao
tal (Fig. 3.12). Pelo menos um par é afetado por uma ace-
movimento estável da cabeça. Durante o movimento
leração angular qualquer da cabeça ou do corpo. As ter-
prolongado da cabeça, a cúpula retorna à posição de re-
minações sensoriais dos canais semicirculares estão na
pouso, e a frequência de disparo nos neurônios retorna
ponta mais larga de cada canal, que é denominada am-
ao estado estável.
pola, próximo à junção com o utrículo. Cada ampola
tem uma crista ampolar, que contém as células vesti-
bulares ciliadas. As células ciliadas projetam-se para cima UTRÍCULO E SÁCULO O utrículo e o sáculo forne-
em direção a cúpula (em latim, “pequeno copo inver- cem informação sobre a posição corporal referente à
tido”), composto de material gelatinoso, e se estendem força de gravidade e aceleração linear ou movimento da
até o topo da ampola, prevenindo movimento da endo- cabeça em uma linha reta. Na parede dessas estruturas
linfa fora da cúpula. As células ciliadas são os receptores há um espessamento cujo epitélio contém células cilia-
vestibulares e são inervadas por neurônios sensoriais bi- das. Essa área é denominada de mácula (em latim, “man-
polares, que são parte do oitavo par craniano. Seus cor- cha”) e é onde as células receptoras estão localizadas.
pos celulares estão localizados no gânglio vestibular (Ba- As células ciliadas projetam tufos ou se processam em
loh, 1984; Goldberg e Hudspeth, 2000). uma membrana gelatinosa, o órgão otólito (em Grego,
Como os canais semicirculares sinalizam o movi- “lithos”, que significa “pedra”). O órgão otólito tem
mento da cabeça para o sistema nervoso? Quando a ca- muitos cristais de carbonato de cálcio denominados
beça se movimenta, o fluido nos canais não se move ini- otoconia ou otólitos (Goldberg e Hudspeth, 2000).
cialmente, devido às suas características inerciais. A mácula do utrículo se encontra em um plano hori-
Como resultado, a cúpula, juntamente das células cilia- zontal quando a cabeça é mantida horizontalmente (po-
das, se curva na direção oposta do movimento da ca- sição normal), de tal forma que o otólito descansa sobre
beça. Quando o movimento da cabeça para, a cúpula e ela. Mas se a cabeça se inclina, ou se movimenta com
as células ciliadas são, então, levadas na direção oposta, rapidez, as células ciliadas são curvadas pelo movimen-
isto é, na direção em que a cabeça estava se movendo. to da massa gelatinosa. A mácula do sáculo se encontra
70 Primeira Parte • Modelo Teórico

em um plano vertical quando a cabeça está em posição Esse movimento alternado lento dos olhos na dire-
normal, de tal forma que responde seletivamente às for- ção oposta do movimento da cabeça e o reiniciar rá-
ças direcionadas de forma linear. Assim como nos canais pido dos olhos na direção do movimento da cabeça é
semicirculares, as células ciliadas no otólito respondem denominado “nistagmo”. É uma consequência natural
curvando-se de acordo com a direção. da aceleração da cabeça. Entretanto, quando o nistag-
mo ocorre sem o movimento da cabeça, geralmente, é
Conexões centrais uma indicação de disfunção no sistema nervoso perifé-
NÚCLEO VESTIBULAR Neurônios, tanto dos otóli- rico ou central.
tos como dos canais semicirculares, passam através O nistagmo pós-rotatório é um reverso na direção
do oitavo par craniano e têm seus corpos celulares no do nistagmo; ocorre quando uma pessoa que estava
gânglio vestibular (gânglio de Scarpa). Os axônios, en- girando para de forma abrupta. Ele tem sido usado cli-
tão, entram no cérebro pela ponte e a maioria vai para nicamente para avaliar a função do sistema vestibular.
a base da medula, onde está localizado o núcleo vesti- O aparelho vestibular tem funções estáticas e di-
bular, como mostrado na Figura 3.12A, centro. Há qua- nâmicas. As funções dinâmicas são controladas, sobre-
tro núcleos no complexo: o núcleo vestibular lateral tudo, pelos canais semicirculares, nos permitindo per-
(de Deiters), o núcleo vestibular medial, o núcleo ves- ceber rotação e aceleração angular e o controle dos
tibular superior e o núcleo vestibular inferior ou des- olhos por meio dos reflexos vestíbulo-oculares. As fun-
cendente. Uma certa porção dos receptores sensoriais ções estáticas são controladas pelo utrículo e sáculo, o
vestibulares vai diretamente ao cerebelo, à formação que permite monitorar a posição absoluta da cabeça no
reticular, ao tálamo e ao córtex cerebral. espaço, e são importantes para a postura. (O utrículo e
O núcleo vestibular lateral recebe estímulo do utrí- o sáculo também detectam aceleração linear, uma fun-
culo, dos canais semicirculares, do cerebelo e da me- ção dinâmica.)
dula espinal. O output contribui para os tratos vestí-
bulo-ocular e para o trato vestibulospinal lateral, que
ativa os músculos antigravitacionais do pescoço, do
tronco e dos membros.
Sistemas de ação
Os estímulos dos núcleos medial e superior são
dos canais semicirculares. Os outputs do núcleo me- Os sistemas de ação incluem áreas do sistema ner-
dial são para o trato vestíbulospinal medial (TVEM), voso, como o córtex motor e os gânglios da base, que
com conexões à medula espinal cervical, controlando realizam o processamento essencial para a coordena-
os músculos do pescoço. O TVEM tem um papel im- ção do movimento.
portante na coordenação da interação entre os movi- Lembre-se do exemplo apresentado no início deste
mentos da cabeça e do olho. Além disso, os neurônios capítulo. Você tem sede e quer servir leite de caixinha
dos núcleos medial e superior ascendem ao núcleo à sua frente em um copo. Vimos como as estruturas
motor dos músculos dos olhos e auxiliam na estabili- sensoriais ajudam a formar um mapa de seu corpo no
zação do olhar durante os movimentos da cabeça. espaço e a localizar a caixa de leite em relação ao seu
Os estímulos do núcleo vestibular inferior incluem braço. Agora, você precisa gerar um movimento que
neurônios dos canais semicirculares, do utrículo, do sácu- permita pegar a caixa e servir o leite. Você precisa pla-
lo e do verme cerebelar, enquanto os outputs são parte nejar o movimento, especificar músculos específicos
do trato vestibulospinal e do trato vestibulorreticular. (tanto o tempo como a força) e encontrar um jeito para
A informação ascendente do sistema vestibular modificar e refinar o movimento. Vamos ver as estrutu-
para o complexo oculomotor é responsável pelo re- ras que tornam isso possível.
flexo vestíbulo-ocular, que gira os olhos do lado opos-
to ao movimento da cabeça permitindo que o olhar
permaneça estável na imagem, mesmo quando a cabe- Córtex motor
ça está em movimento. Córtex motor primário
O nistagmo vestibular é o movimento alternado e trato corticospinal
rápido dos olhos em resposta a uma rotação contínua
do corpo. O nistagmo vestibular pode ser notado em O córtex motor está situado no lobo frontal e con-
um indivíduo rodando a pessoa sentada em um banco siste em diversas áreas diferentes de processamento, in-
para o lado esquerdo: quando a aceleração é iniciada, cluindo o córtex motor primário (MI) e quatro áreas pré-
os olhos vão lentamente para a direita, para mantê-los motoras corticais, incluindo a área motora suplementar
em um único ponto no espaço. Quando os olhos al- (ocasionalmente chamada de MIII), a área cingulada mo-
cançam o final da órbita, eles se “reiniciam” movendo- tora (localizada no giro cingulado, inferior à ASM), as
se rapidamente para a esquerda; então, movem-se duas áreas pré-motoras laterais e o córtex pré-motor ven-
mais uma vez para a direita de forma lenta. tral e dorsal, mostrados na Figura 3.13A. Essas áreas in-
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 71

FIGURA 3.13 Córtex motor.


A. Vista lateral do cérebro
mostrando a localização do córtex
motor primário e as quatro áreas
pré-motoras, incluindo a área
motora suplementar, a área
motora cingulada e as duas áreas
pré-motoras laterais, o córtex pré-
motor dorsal e ventral. B.
Homúnculo motor. (Adaptado de
Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM,
eds. Principles of neuroscience.
3rd ed. New York: Elsevier, 1991:
610, 613.)

teragem com as áreas de processamento sensorial no dula espinal; entretanto, mais recentemente, foi de-
lobo parietal e também com as áreas dos gânglios basais monstrado que os mesmos músculos podem ser ativa-
e cerebelar, a fim de identificar para onde queremos nos dos de diversas partes no córtex, sugerindo que neurô-
mover, para planejar o movimento e, por fim, executar nios de diversas áreas do córtex motor se projetam para
nossas ações (Krakauer e Ghez, 2000). o mesmo músculo. Além disso, foi descoberto que a
Todas as três áreas têm seus próprios mapas soma- maioria dos estímulos do córtex motor primário ativa
totópicos do corpo, então, se cada região diferente é es- muitos músculos. Entretanto, estímulos tendem a ativar
timulada, músculos e partes corporais diferentes vão se movimentos simples de articulações simples. Por outro
movimentar. O córtex motor primário (área 4 de Brod- lado, a estimulação de neurônios nas áreas pré-motoras
mann) contém um mapa muito complexo do corpo. Ex- tipicamente ativa diversos músculos em diversas articu-
periências iniciais sugerem uma correspondência de 1:1 lações, levando a movimentos mais coordenados. O
entre as células estimuladas no córtex motor primário e mapa motor, ou homúnculo motor (mostrado na Fig.
a ativação de motoneurônios gama individuais na me- 3.13B), é semelhante ao mapa sensorial no modo como
72 Primeira Parte • Modelo Teórico

distorce as representações do corpo. Em ambos os ca- Tronco Joelho Dedos dos pés
sos, as áreas que requerem mais controle detalhado
(boca, garganta e mão), que permitem movimentos gra-
duados mais refinados, estão fortemente representadas Coroa
(Penfield e Rassmussen, 1950). radiada
Estímulos das áreas motoras vêm dos gânglios basais,
do cerebelo e das áreas sensoriais, incluindo a periferia Cápsula
(pelo tálamo), a SI e as áreas sensoriais de associação no interna
lobo parietal. Os neurônios da MI recebem estímulos
sensoriais de seus próprios músculos e também da pele Tálamo
sobre esses músculos. Foi sugerido que esse trato trans-
cortical pode ser utilizado em paralelo com o trato es- Mesencéfalo
pinal reflexo para dar força de output adicional nos Pedúnculo
músculos quando uma carga inesperada ocorre du- cerebral
rante o movimento. Também foi sugerido que esse Trato
corticospinal
trato é um proprioceptivo importante, funcionando no
controle postural.
Os outputs do córtex motor primário contribuem Ponte
para o trato corticospinal (também denominado trato
piramidal) e, frequentemente, fazem conexões mo-
nossinápticas excitatórias aos motoneurônios alfa e fa-
zem conexões polissinápticas aos motoneurônios Junção da
gama, que controlam o comprimento do fuso muscu- ponte e
lar. Além das conexões monossinápticas, os neurônios medula
corticospinais fazem muitas conexões polissinápticas Oliva inferior
por meio de interneurônios da medula espinal. Pirâmide do bulbo
O trato corticospinal, como mostra a Figura 3.14,
inclui os neurônios do córtex motor primário (cerca de Medula
inferior Decussação
50%) e as áreas pré-motoras, incluindo o córtex suple- das pirâmides
mentar motor, os córtices pré-motores dorsal e ventral Trato
corticospinal Fibras do
e, até mesmo, o córtex somatossensorial. As fibras des- anterior (ventral, trato corticospinal
cendem ipsilateralmente do córtex através da cápsula fibras não cruzadas) lateral (posterior,
cruzadas)
interna, do mesencéfalo e da medula. Na medula, as fi-
Medula
bras se concentram para formar as “pirâmides” e, pró- superior
Nervo segmentar
ximo à junção do bulbo com a medula espinal, a maio- eferente
ria (90%) cruza para formar o trato corticospinal lateral.
Os 10% restantes não cruzam para formar o trato corti- Medula
cospinal anterior. A maioria dos neurônios corticospi- inferior
nais anteriores cruza logo antes de terminar no corno
ventral da medula espinal. A maioria dos axônios entra
pelo corno ventral e termina nas áreas intermediária e
FIGURA 3.14 Trato piramidal (corticospinal).
ventral nos interneurônios e motoneurônios.
Qual é a função específica do córtex motor primá-
rio e do trato corticospinal no controle do movimento? vimento complexo? Pesquisadores realizaram expe-
Evarts (1968) gravou a atividade dos neurônios corticos- riências nas quais um macaco realizava movimentos
pinais nos macacos enquanto realizavam movimentos com o braço para diferentes alvos a partir de um ponto
de flexão e extensão do punho. Ele descobriu que a taxa central inicial (Georgopoulos et al., 1982). Eles desco-
de disparo dos códigos dos neurônios corticospinais briram que havia direções específicas de movimento
pode ser: (a) a força utilizada para mover um membro; e no qual cada neurônio era ativado de forma máxima e
(b) em alguns casos, a taxa de sua mudança. Portanto, ainda respondia por uma ampla direção de movimento.
tanto a força absoluta como a velocidade do movimento Para explicar como os movimentos podiam ser fina-
são controladas pelo córtex motor primário. mente controlados quando os neurônios se sintoniza-
Agora, pense em um movimento típico que reali- vam de modo tão amplo, esses pesquisadores sugeri-
zamos — alcançar a caixinha de leite, por exemplo. ram que as ações são controladas por uma população
Como o córtex motor codifica a execução de um mo- de neurônios. A atividade de cada neurônio pode ser
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 73

representada como um vetor, cujo comprimento re- pela área pré-motora lateral (córtex pré-motor dorsal e
presenta o grau de atividade em qualquer direção. A ventral). Essa área controla como tais estímulos são uti-
soma dos vetores de todos os neurônios poderia, então, lizados para direcionar a ação, especificamente asso-
prever a direção e a amplitude do movimento. ciando um certo evento sensorial como o movimento a
Se esse é o caso, significa que quando realizamos ser realizado. Isso é definido como aprendizado asso-
um movimento, por exemplo, com nossa mão, os mes- ciativo (ver Caps. 2 e 4 para maiores detalhes). Macacos
mos neurônios são ativados no córtex motor primário? que têm lesões nessa área são incapazes de aprender no-
Não. Foi demonstrado que neurônios específicos no vas tarefas que envolvam associação de um estímulo es-
córtex, ativados quando nós pegamos um objeto, po- pecífico com um movimento que devem realizar, ape-
dem permanecer totalmente silenciosos quando reali- sar de poderem executar movimentos sem problemas.
zamos um movimento semelhante, como um gesto de Pesquisas realizadas por Mushiake et al. (1991) fun-
fúria. Esse é um ponto muito importante para com- damentam a hipótese de que as áreas pré-motora e su-
preender, pois implica que há muitos tratos motores plementar diferem em sua atividade dependendo de
paralelos para desenvolver uma sequência de ação, as- como o movimento é iniciado e guiado. Eles descobriram
sim como há tratos paralelos para o processamento que os neurônios pré-motores eram mais ativos quando
sensorial. Portanto, o simples fato de treinar um pa- uma tarefa sequencial era guiada visualmente, enquanto
ciente em uma situação não nos permite assumir auto- os neurônios da área suplementar motora eram mais ati-
maticamente que o treinamento será transferido para vos quando a sequência era lembrada e autodeterminada.
todas as outras atividades que requerem os mesmos Pesquisadores anteriores propuseram uma hipó-
grupos musculares (Krakauer e Ghez, 2000). tese sobre a especialização funcional da AMS e PM ba-
seadas em origens filogenéticas diferentes, sendo a
Áreas suplementar motora e pré-motora AMS especializada em controlar output motor com re-
ferência interna e a área PM especializada pelo controle
Quais são as funções da área suplementar motora,
das ações motoras com referência externa (Roland et
da área cingulada e das áreas pré-motoras ventral e dor-
al., 1980; Passingham, 1985). Estudos também indicam
sal (PM)? Cada uma dessas áreas envia projeções para o
córtex motor primário e, também, para a medula espi- que lesões pré-motoras causam comprometimento na
nal. Curioso notar que, há conexões monossinápticas di- retirada de movimentos de acordo com as dicas visuais,
retas dos neurônios pré-motores para o núcleo motor enquanto lesões da AMS interrompem a retirada de mo-
dos músculos da mão e proximais do membro, suge- vimentos autoiniciados (Passingham, 1985; Passing-
rindo que esses neurônios podem controlar movimen- ham et al., 1989).
tos separadamente do córtex primário. Além disso, essas A área suplementar motora recebe estímulos do
áreas recebem estímulos muito distintos do tálamo e de putame do complexo dos gânglios basais, enquanto a
outras áreas corticais. Isso sugere que elas têm funções área pré-motora recebe estímulos do cerebelo. No mal
muito diferentes. de Parkinson, há uma depleção massiva de dopamina
Cada uma dessas áreas pré-motoras controla aspec- no putame, e pacientes com mal de Parkinson têm di-
tos diferentes do planejamento e do aprendizado motor. ficuldade com movimentos autoiniciados, como o
Os movimentos iniciados internamente são controla- deambular. Portanto, o mal de Parkinson pode causar
dos, sobretudo, pela área motora suplementar (AMS). estímulo comprometido ao córtex suplementar, que
(Na realidade, o potencial EEG – eletroencefalograma resulta em bradicinesia ou lentidão na iniciação do mo-
– preparatório negativo ou de Bereitschafts, gravado vimento (Marsden, 1989).
quando os indivíduos estão se preparando para reali- Trabalhos feitos por Roland et al. (Roland et al.,
zar movimentos, ao que parece, estão associados com a 1980; Lang et al., 1990) examinaram o papel do córtex
atividade na área motora suplementar.) Essa área tam- suplementar em humanos e começaram a esclarecer suas
bém contribui para a ativação dos programas motores funções. Roland et al. (1980) solicitaram a indivíduos que
envolvidos na sequência aprendida. O aprendizado das realizassem tarefas variando de movimentos muito sim-
sequências por si só também envolve a área suplemen- ples a complexos e, enquanto estavam realizando os mo-
tar motora. A área pré-suplementar motora é a extensão vimentos, avaliaram a quantidade de fluxo sanguíneo ce-
rostral da área motora suplementar. Entretanto, quando rebral em diferentes áreas do cérebro. (A fim de medir o
as sequências se tornam excessivamente aprendidas fluxo sanguíneo, foi injetado um marcador radioativo de
com treinamento extensivo, o controle da sequência de vida curta no sangue, que mede a radioatividade em di-
movimento pode ser transferido para o córtex motor ferentes áreas cerebrais com detectores no crânio.)
primário (Krakauer e Ghez, 2000). Como demonstrado na Figura 3.15, quando indiví-
Movimentos que são ativados por estímulos exter- duos eram solicitados a realizar uma tarefa simples
nos (p. ex., uma dica visual: mudança do semáforo do (movimentos repetitivos simples do dedo indicador ou
vermelho para o verde) são controlados em especial pressionar uma mola entre o polegar e o dedo indica-
74 Primeira Parte • Modelo Teórico

Flexão simples do dedo suplementar motora, e não no córtex motor ou senso-


(desempenho) Córtex rial primário. Roland concluiu que a área suplementar
Córtex somatossensorial é ativada quando uma sequência de movimentos sim-
motor
ples balísticos é planejada. Portanto, ele propôs que ela
participa na montagem do programa motor central ou
forma uma subrotina motora.
Pesquisas sugerem que dois tratos distintos do cór-
tex parietal para as áreas pré-motoras controlam o al-
cance e a preensão. O trato do alcance origina-se na área
parieto-occipital (PO) e termina na área pré-motora dor-
sal (PMd), com alguns neurônios fazendo sinapses em
outras áreas no caminho. Esse trato utiliza informação vi-
sual sobre a localização do objeto em um espaço tridi-
Movimento complexo
mensional para controlar a direção dos movimentos de
Área motora do dedo (desempenho) alcance. O trato de preensão origina-se na área extraes-
suplementar triada dorsal do córtex occipital e termina na área pré-
motora ventral (PMv), com repasse para outras áreas. Ele
utiliza informação visual sobre as características do ob-
jeto (formato, tamanho etc.) para controlar a “moldura”
da mão para a preensão (Krakauer e Ghez, 2000).
Trabalhos por Rizzolatti et al. (1988) sugerem uma
função interessante para a área pré-motora ventral (F5)
no alcance. Eles gravaram neurônios únicos em F5 em
macacos durante o alcance e descobriram que uma pro-
priedade importante da maioria desses neurônios (85%)
era sua seletividade para diferentes tipos de pegar da
mão: pegar preciso (a mais comum), preensão dos de-
Ensaio mental do movimento complexo do dedo
dos e preensão com a mão toda. Interessante notar que,
neurônios do pegar preciso eram ativados apenas por
objetos visuais pequenos (Jeannerod et al., 1995; Taira
et al., 1990).

Áreas de associação de nível superior


Áreas de associação de regiões frontais
As áreas de associação das regiões frontais (áreas ros-
trais à área 6 de Brodmann) são importantes para o pla-
nejamento motor e outros comportamentos cognitivos.
Por exemplo, foram formuladas hipóteses de que essas
FIGURA 3.15 Mudanças no fluxo sanguíneo durante áreas integram informação sensorial e depois selecionam
diferentes comportamentos motores, indicando as áreas do a resposta motora apropriada de muitas respostas possí-
córtex motor envolvidas. (Adaptado de Roland PE, Larsen B, veis (Fuster, 1989).
Lassen NA, Skinhof E. Supplementary motor area and other O córtex pré-frontal pode ser dividido em sulco
cortical areas in organization of voluntary movements in man. principal e convexidades pré-frontais (ver Fig. 3.8). Ex-
J. Neurophysiol 1980; 43: 118-136.)
periências indicaram que os neurônios do sulco princi-
pal estão envolvidos no planejamento estratégico de
funções motoras superiores. Por exemplo, macacos
dor), o aumento do fluxo sanguíneo era somente no com lesões nessa área têm dificuldade em realizar tare-
córtex motor primário ou sensorial. Por outro lado, fas espaciais, nas quais a informação devia ser armaze-
quando eram solicitados a realizar uma tarefa com- nada na memória funcional a fim de orientar ações pos-
plexa (a sequência de movimentos envolvendo todos teriores. Essa área é interconectada intensamente com
os quatro dedos, tocando o polegar em ordens diferen- áreas parietais posteriores. Foram formuladas hipóteses
tes), eles demonstraram um aumento do fluxo sanguí- nas quais essas áreas atuam conjuntamente com tarefas
neo na área suplementar motora, bilateralmente, e nas espaciais que necessitam de atenção.
áreas motora primária e sensorial. Por fim, quando Lesões na convexidade pré-frontal, por outro lado,
eram solicitados a ensaiar a tarefa, mas não realizá-la, o causam problemas na execução de qualquer tipo de ta-
aumento do fluxo sanguíneo ocorria somente na área refa com resposta tardia. Animais com tais lesões têm
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 75

Inputs (estímulos)
Espino-cerebelo

Inputs

Corticopontino

Espinal e trigeminal
Verme Visual e auditivo
Hemisfério
intermediário Vestibular
Hemisfério lateral
(cérebro-cerebelo)

A
Vestíbulo-cerebelo

Outputs
Núcleo fastigial Para os sistemas
descendentes mediais Execução
Núcleo interposto Para os sistemas motora
descendentes laterais

Núcleo denteado Para os córtex Planejamento


motor e pré-motor motor

Equilíbrio e
B Para o núcleo
vestibular
movimentos
oculares

FIGURA 3.16 Anatomia básica do cerebelo, incluindo: A. seus estímulos; B. seus outputs.
A área branca representa o cerebelo lateral com os estímulos dos sistemas corticopontinos. A
área sombreada representa o espino-cerebelo com os estímulos dos sistemas
somatossensoriais espinal e trigeminal. As áreas pontilhadas (visual e auditiva) e tracejadas
(vestibular) recebem estímulos de outros sistemas sensoriais. (Adaptado de Ghez C.
The cerebellum. Em: Kandel E, Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd
ed. New York: Elsevier, 1991: 633.)

problemas com tarefas nas quais eles precisam inibir papel principal na função sensorial ou motora. Se ele
certas respostas motoras em momentos específicos. Le- for destruído, não perdemos a sensação nem nos tor-
sões nas áreas adjacentes causam problemas na habili- namos paralisados. Entretanto, lesões do cerebelo pro-
dade do macaco em selecionar uma dentre uma varie- duzem mudanças devastadoras na habilidade de exe-
dade de respostas motoras quando são oferecidas dicas cutar movimentos, desde os mais simples até os mais
sensoriais diferentes (Kupfermann, 1991). complexos. Ele recebe informações aferentes de quase
Lesões em outras regiões pré-frontais causam difi- todo o sistema sensorial, o que é condizente com seu
culdade com a mudança de estratégias quando isso é papel de regulador do output motor (Ghez e Thatch,
solicitado aos pacientes. Mesmo quando são apontados 2000; Ito, 1984).
os erros, eles falham ao corrigi-los. Como o cerebelo ajusta o output dos sistemas mo-
tores? Sua função está relacionada ao circuito neuro-
nal. Por meio desse circuito e suas conexões de estí-
Cerebelo mulos e outputs, ele atua aparentemente como um
O cerebelo é considerado uma das três áreas im- comparador, um sistema que compensa pelos erros
portantes do cérebro que contribui para a coordena- comparando a intenção com o desempenho.
ção do movimento, além do córtex motor e dos gân- As conexões de estímulo e respostas cerebelares
glios da base. Apesar de seu papel importante na são vitais para seu papel como detector de erros, e eles
coordenação dos movimentos, o cerebelo não tem um estão resumidos na Figura 3.16. Ele recebe informação
76 Primeira Parte • Modelo Teórico

de outros módulos do cérebro relacionados à progra- havia dois mapas do corpo inteiro no cerebelo, mas,
mação e execução de movimentos (áreas corticoponti- atualmente, foi demonstrado que os mapas são muito
nas). Essa informação é frequentemente referida como mais complexos e podem ser divididos em vários mapas
“resposta eferente” ou “conjunto de descarga” quando menores. Isso tem sido denominado “somatotopia frag-
vem do córtex motor primário, uma vez que foi formu- mentada”. Esses mapas menores aparentemente estão
lada a hipótese de ser uma cópia direta do output do relacionados às atividades funcionais; portanto, em um
córtex motor para a medula espinal. O cerebelo tam- rato, os campos receptivos da boca e da pata estão posi-
bém recebe informação de feedback sensorial (reafe- cionados próximos, possivelmente para contribuir com
rência) dos receptores sobre os movimentos enquanto o controle do comportamento de limpeza. Estímulos
eles são realizados (estímulo somatossensorial espinal/ nessa parte do cerebelo vão através do núcleo fastigial
trigeminal, estímulos visual, auditivo e vestibular). Após (verme) e do núcleo interposto (lobos intermediários)
processar toda essa informação, os outputs (Fig. 3.16B) (Shambes e Welker, 1978).
do cerebelo vão até o córtex motor e outros sistemas Há quatro tratos espino-cerebelares que repassam
dentro do tronco encefálico para modular seu output informação da medula espinal para o cerebelo. Dois
motor. Além desse papel nos processos de controle mo- tratos repassam informação dos braços e do pescoço e
tor, pesquisas também sugeriram que o cerebelo pode dois repassam informações do tronco e das pernas. Es-
ter funções não-motoras importantes incluindo cogni- tímulos também vêm do trato espino-olivo-cerebelar,
ção, que será discutida a seguir (Fiez et al., 1992). através do núcleo olivar inferior (fibras ascendentes).
Esses estímulos são importantes no aprendizado e se-
Anatomia do cerebelo rão discutidos mais adiante.
Uma compreensão da anatomia do cerebelo é útil Quais são os tratos de output do espino-cerebelo?
para explicar suas funções. O cerebelo consiste em uma Os outputs vão para (1) formação reticular do tronco
camada externa de camada cinzenta (o córtex), substân- encefálico, (2) núcleos vestibulares, (3) tálamo e cór-
cia interna branca (fibras de input e output) e três pares tex motor, e (4) núcleo vermelho no mesencéfalo.
de núcleos profundos: o núcleo fastigial, o núcleo in- Quais são as funções do verme e dos lobos inter-
terposto e o núcleo denteado. Todos os estímulos do ce- mediários (espino-cerebelo)? Em primeiro lugar, eles
rebelo vão primeiramente para um desses três núcleos aparentemente atuam no controle da real execução do
cerebelares profundos e depois para o córtex. Todos os movimento: corrigem desvios de um movimento pre-
outputs do cerebelo retornam aos núcleos profundos tendido por meio da comparação de feedback da me-
antes de seguirem para o córtex cerebral ou para o tron- dula espinal com o comando motor pretendido. Eles
co encefálico (Ghez e Thatch, 2000; Ito, 1984). também modulam o tônus muscular. Isso ocorre por
O cerebelo pode ser dividido em três zonas filoge- meio do output contínuo da atividade excitatória do nú-
néticas (ver Fig. 3.16). A zona mais antiga corresponde cleo fastigial e interposto, que modulam a atividade dos
ao lobo floculonodular, cuja funcionalidade está rela- motoneurônios gama dos fusos musculares. Quando há
cionada ao sistema vestibular. Áreas filogeneticamente lesões nesses núcleos, há uma diminuição significativa
mais recentes a se desenvolver são: (1) o verme e a do tônus muscular (hipotonia) (Ghez e Thatch, 2000).
parte intermediária dos hemisférios e (2) os hemisfé- Finalmente, o espino-cerebelo está envolvido nos
rios laterais, respectivamente. Essas três partes do ce- mecanismos de antecipação para regular movimentos.
rebelo têm funções e conexões input-output distintas, Isso foi descoberto em experiências com macacos, nos
como você pode ver na Figura 3.16. quais os núcleos denteado e interposto dessa parte do
cerebelo foram resfriados temporariamente enquanto
LOBO FLOCULONODULAR O lobo floculonodular fre- eles realizavam movimentos precisos de flexão do co-
quentemente é referido como o “vestíbulo-cerebelo”, tovelo (pela ativação do músculo bicipital) de volta a
ele recebe estímulos tanto do sistema visual como do um alvo após o movimento do braço. Quando os nú-
vestibular, e seus outputs retornam ao núcleo vestibular. cleos cerebelares foram resfriados, o músculo tricipi-
Atua no controle dos músculos axiais, que são utilizados tal, utilizado para evitar que o braço ultrapassasse o
no controle do equilíbrio. Se o paciente apresenta dis- alvo, não estava ativado de modo antecipatório, mas so-
funções nesse sistema, poderá ser observada marcha atá- mente em feedback, após ter sido alongado quando o
xica, fase de apoio com base ampliada e nistagmo. bíceps movimentou o cotovelo longe demais (Ghez e
Thatch, 2000; Vilis e Hore, 1980).
VERME E HEMISFÉRIOS INTERMEDIÁRIOS O ver-
me e os hemisférios intermediários são frequentemente HEMISFÉRIOS LATERAIS A última parte do cerebe-
referidos como espino-cerebelo, recebendo estímulos lo, a mais nova filogeneticamente, é a zona lateral dos
proprioceptivos e cutâneos da medula espinal (através hemisférios cerebelares, com frequência denominados
dos tratos espino-cerebelares), além de informação vi- “cérebro-cerebelo” (ver Fig. 3.16). Ela passou por uma
sual, vestibular e auditiva. Pesquisadores pensavam que expansão acentuada ao longo da evolução humana, acu-
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 77

mulando muitas funções não motoras. Recebe estímu- Muitas partes do cerebelo, incluindo o cerebelo la-
los do núcleo pontino no tronco encefálico, que repas- teral, parecem ser importantes no aprendizado motor e
sa informações de amplas áreas do córtex cerebral não motor. O circuito celular único do cerebelo parece
(sensorial, motor, pré-motor e parietal posterior). Seus ser perfeito na modificação a longo prazo de respostas
outputs são para o tálamo e depois para o córtex motor, motoras, incluindo tipos simples de aprendizado, co-
pré-motor e pré-frontal (Middleton e Strick, 1994). mo a adaptação. Experiências demonstraram que à me-
Qual é a função desses hemisférios laterais? Essa dida que animais aprendem uma tarefa nova, a fibra as-
parte do cerebelo, ao que parece, tem diversas funções cendente (que detecta erros no movimento) modifica
superiores envolvendo habilidades motoras e não mo- a efetividade da sinapse entre a fibra de célula-granular
toras. Primeiramente, pesquisadores sugerem que ela paralela e as células de Purkinje (de output principal
está envolvida no planejamento e na preparação do do cerebelo) (Gilbert e Thatch, 1977).
movimento e na avaliação da informação sensorial para Esse tipo de aprendizado cerebelar aparente-
a ação como parte do processo de aprendizado motor. mente também ocorre no circuito do reflexo vestí-
Por outro lado, os lobos intermediários atuam na exe- bulo-ocular (RVO), que inclui os tratos cerebelares. O
cução e na sintonia do movimento que está ocorrendo RVO mantém os olhos fixos em um objeto enquanto a
por meio da informação de feedback. Aparentemente, cabeça vira. Em experiências nas quais humanos usa-
os hemisférios laterais do cerebelo participam na pro- vam lentes em prismas que revertiam a imagem no
gramação do córtex motor para a execução do movi- olho, a adaptação do ganho do reflexo vestíbulo-ocu-
mento. Por exemplo, lesões do cerebelo lateral inter- lar ocorreu ao longo do tempo, com o tamanho do re-
rompem a cronometragem do movimento, de tal forma flexo progressivamente diminuindo e revertendo na
que as articulações são movidas de modo sequencial
direção. Essa modificação do reflexo não ocorreu em
em vez de simultâneo. Esse déficit é denominado “de-
pacientes com lesões cerebelares (Gonshor e Melville-
composição do movimento”. Durante o movimento de
Jones, 1976). O cerebelo pode contribuir também
alcance e preensão, esta ocorre durante a fase de trans-
para o aprendizado associativo e, especificamente,
porte. Entretanto, lesões do cérebro-cerebelo inter-
condicionamento clássico, as lesões ao cerebelo res-
rompem essa coordenação de tal forma que o alcance
e a preensão ocorrem sequencialmente em vez de si- tringem a habilidade dos animais em adquirir e reter o
multaneamente. Os tratos cerebelares são parte dos reflexo do piscar (Ghez e Thatch, 2000).
muitos tratos paralelos que afetam o córtex motor. Estudos demonstraram que o cerebelo lateral di-
reito se torna ativo quando indivíduos leem verbos em
Envolvimento cerebelar voz alta, mas não quando leem substantivos, impli-
nas tarefas não motoras cando que algo sobre o processamento cognitivo da
geração de verbos requer o cerebelo, enquanto o
Além de seu papel nos processos de controle mo- mesmo processamento de outras palavras não requer.
tor, pesquisas sugeriram que o cerebelo lateral pode ter Correlacionado a isso, certos pacientes com déficits
funções não motoras importantes, incluindo a cognição
cerebelares demonstraram, também, dificuldade nes-
(Fiez et al., 1992). É interessante notar que experiências
sas tarefas de geração de verbos e no aprendizado e na
neuroanatômicas demonstraram projeções do núcleo
execução de diversas tarefas que envolvem o proces-
denteado lateral do cerebelo para áreas de associação
samento cortical (cognitivo) não motor complexo.
frontal, conhecidas por estarem envolvidas no proces-
Esse é o caso, apesar do índice de inteligência e lin-
samento cognitivo superior (Middleton e Strick, 1994).
Essas conexões sugerem que indivíduos não precisam guagem, das “funções frontais” e memória serem nor-
realizar um movimento para ativar o cerebelo; pesqui- mais. Por exemplo, pacientes apresentaram proble-
sas que medem o fluxo sanguíneo cerebral demonstra- mas na detecção de erros que cometeram em tarefas
ram que há um aumento na atividade cerebelar quando não motoras e motoras. Isso implica que eles tiveram
se solicita a indivíduos apenas imaginarem a realização problemas nos processos de percepção e produção
do movimento (Decety et al., 1990). em análises superiores, incluindo aqueles que envol-
Ivry e Keele (1989) demonstraram que o cerebelo vem a linguagem (Fiez et al., 1992).
tem funções de cronometragem importante com pa- Pesquisas nos problemas de aprendizagem em pa-
cientes que apresentam lesões cerebelares, mostrando cientes com lesões cerebelares demonstraram que en-
problemas tanto na produção como na percepção da quanto eles tinham pontuações normais na Escala de
cronometragem. Pacientes com lesões do hemisfério Memória de Wechsler, tinham problemas em alguns ti-
lateral apresentam erros na cronometragem relacio- pos de respostas aprendidas. Em particular, foram en-
nada às habilidades perceptuais, sendo que os pesqui- contrados problemas no resgate de hábitos, definidos
sadores acreditam que isso pode estar relacionado a como respostas automáticas aprendidas por meio da re-
um mecanismo central tipo relógio. Por outro lado, pa- petição. Isso é o oposto aos problemas de aprendizado
cientes com lesões no lobo intermediário cometem er- observados em pacientes com amnésia grave (resultante
ros relacionados à execução do movimento. de lesão ao hipocampo ou diencéfalo médio), que não
78 Primeira Parte • Modelo Teórico

aprendem tarefas que dependem do resgate consciente neurônios projetam-se para áreas pré-motoras do córtex
de experiências prévias, mas demonstram melhora nor- cerebral (Mushiake e Strick, 1993). Experiências mos-
mal na variedade de tarefas autoaprendidas que envol- traram que pacientes com déficits cerebelares apresen-
vem repetição (Squire, 1986; Fiez et al., 1992). tam melhora do desempenho motor quando seus olhos
É interessante observar que certos neurônios no estão fechados ou quando o feedback visual é reduzido.
núcleo dentado do cerebelo estão preferencialmente Na realidade, Sanes et al. (1988) observaram que o tre-
envolvidos na geração e/ou orientação de movimentos mor cerebelar era maior quando os pacientes utilizavam
baseados em dicas visuais. Como já mencionado, esses dicas visuais para guiar seus movimentos.

Núcleo caudado

Tálamo

Subtalâmico

Substância negra,
parte compacta

Substância negra,
parte reticulada

Segmento interno

Segmento externo do globo pálido

Putame

Do córtex
cerebral

Do córtex
cerebral

Para o colículo
A B C superior
Conexões aferentes Conexões dos gânglios da base Conexões eferentes

FIGURA 3.17 Em cima, localizações dos núcleos do complexo dos gânglios da base.
Embaixo, A. Aferente principal; B. Interna; e C. Conexões eferentes dos gânglios da base.
(Adaptado de Cote L, Crutcher MD. The basal ganglia. Em Kandel E, Schwartz JH, Jessell
TM, eds. Principles of neuroscience. 3rd ed. New York: Elsevier, 1991: 649.)
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 79

Gânglios da base cia negra. Outros estímulos do núcleo subtalâmico in-


cluem estímulos diretos dos córtices motor e pré-motor.
O complexo de gânglios da base consiste em uma Os gânglios da base consistem, na realidade, em
série de núcleos na base do córtex cerebral, incluindo quatro circuitos funcionais diferentes que também in-
o putame, o núcleo caudado, o globo pálido, o núcleo cluem o tálamo e o córtex. Incluem o circuito esquelé-
subtalâmico e a substância negra. Da Base significa tico-motor (incluindo o córtex pré-motor, o córtex su-
“na base”, em outras palavras, “logo abaixo do córtex”. plementar motor e o córtex motor primário), o circuito
Assim como nos pacientes com lesões cerebelares, pa- oculomotor (incluindo os campos visuais frontais e su-
cientes com lesões nos gânglios da base não são parali- plementares do córtex), os circuitos pré-frontais e o cir-
sados, mas apresentam problemas com a coordenação cuito límbico. A existência desses circuitos funcionais
dos movimentos. Avanços em nossa compreensão da diferentes explica a variedade de diferentes compro-
função dos gânglios da base inicialmente vieram dos metimentos do movimento envolvendo a disfunção dos
clínicos, em especial James Parkinson, que primeiro gânglios da base (DeLong, 2000).
descreveu o mal de Parkinson, em 1817, como a “para-
lisia que treme” (Cote e Crutcher, 1991).
Acreditava-se que os gânglios da base eram parte O papel dos gânglios da base
do sistema motor extrapiramidal, e que este atuava em O circuito esquelético-motor contribui para a pre-
paralelo com o sistema piramidal (o trato corticospi- paração e execução do movimento. Por exemplo, foi de-
nal) no controle do movimento. Portanto, os clínicos monstrado que muitos neurônios nas áreas pré-motoras
definiam os problemas piramidais, relacionados com e no circuito esquelético-motor nos gânglios da base
espasticidade e paralisia, e os problemas extrapirami- mostraram mudanças na atividade após a apresentação
dais como movimentos involuntários e rigidez. Como de uma dica que oferece informação em um movimento
já vimos neste capítulo, essa distinção não é mais vá- a ser realizado posteriormente. A atividade continua até
lida, uma vez que muitos outros sistemas cerebrais tam- o movimento ser realizado. Isso é referido como “cenário
bém controlam o movimento. Além disso, os sistemas motor”. Outros subcenários de neurônios no circuito es-
piramidal e extrapiramidal não são independentes, mas quelético-motor mostram apenas respostas relacionadas
atuam juntos no controle dos movimentos. ao movimento, indicando que há populações distintas
de neurônios para essas duas funções (DeLong, 2000).
Anatomia dos gânglios da base Também foi formulada a hipótese de que o circuito
As conexões mais importantes dos gânglios de base dos gânglios da base pode ter um papel em ativar sele-
estão resumidas na Figura 3.17, incluindo a aferente tivamente alguns movimentos à medida que suprime
principal (Fig. 3.17A), a interna (Fig. 3.17B) e a eferente outros. Isso pode ser considerado outro tipo de cená-
(Fig. 3.17C). Os núcleos de estímulos principais do com- rio central, isto é, para uma série de ações em vez de
plexo dos gânglios da base são o caudado e o putame. uma série alternativa (Alexander e Crutcher, 1990).
Eles se desenvolvem a partir da mesma estrutura e, com O circuito oculomotor está envolvido no controle
frequência, são discutidos como uma unidade, o es- dos movimentos sacádicos do olho. O circuito pré-
triado. Seus estímulos primários vêm de áreas espalha- frontal e os circuitos límbicos estão envolvidos nas fun-
das do neocórtex, incluindo as áreas sensorial, motora ções não motoras. O circuito pré-frontal contribui para
e associativa (Alexander e Crutcher, 1990). as funções executivas, incluindo a organização de com-
O globo pálido tem dois segmentos, o interno e o portamentos utilizando habilidades verbais na resolu-
externo, e está situado ao lado do putame, enquanto a ção de problemas e em mediar respostas socialmente
substância negra está situada um pouco mais caudal- apropriadas. Lesões nessa área contribuem para o
mente, no mesencéfalo, como pode ser observado na transtorno obsessivo-compulsivo. O circuito límbico
parte superior da Figura 3.17. O segmento interno do está envolvido no controle do comportamento moti-
globo pálido e a substância negra são as áreas principais vado (envolvendo circuitos para reforçar estímulos
de output dos gânglios da base. Seus outputs terminam para os comportamentos) e o aprendizado processual.
nas áreas pré-frontal, suplementar e córtex pré-motor, A maioria das desordens dos gânglios basais en-
por meio do tálamo. O núcleo final, o núcleo sub- volve problemas com ação em vez de percepção. Po-
talâmico, está situado logo abaixo do tálamo. dem envolver hiperatividade/impulsividade (isto é,
As conexões dentro do complexo dos gânglios da doença de Huntington ou transtorno obsessivo-com-
base correspondem às células no caudado e ao putame pulsivo) ou atividade reduzida e efeito tardio (isto é,
que terminam no globo pálido e na substância negra, de mal de Parkinson, depressão) (DeLong, 2000).
modo somatotópico, como foi visto para outros tratos no Por exemplo, certas doenças dos gânglios da base
cérebro. Células do segmento externo do globo pálido podem produzir escassez ou lentidão dos movimentos
terminam no núcleo subtalâmico, enquanto o subtalâ- e desordens do tônus muscular e reflexos posturais. Os
mico, por sua vez, projeta-se ao globo pálido e à substân- sintomas do mal de Parkinson incluem tremor de re-
80 Primeira Parte • Modelo Teórico

pouso, aumento do tônus muscular ou rigidez e lenti- com os movimentos gerados na parte interna, enquanto
dão para iniciar o movimento (acinesia), assim como na o cerebelo está envolvido nos movimentos desencadea-
execução do movimento (bradicinesia). O local da le- dos e orientados visualmente. Por exemplo, experiên-
são para o mal de Parkinson está no trato dopaminér- cias mostraram que no globo pálido interno, as células
gico da substância negra ou estriada. O tremor e a rigi- projetadas para a área suplementar motora são ativadas
dez podem ser devido à perda das influências inibitórias durante os movimentos gerados internamente (Mu-
dentro dos gânglios da base. Por outro lado, outras shiake e Strick, 1995). Isso é coerente com a informação
doenças dos gânglios da base produzem movimentos clínica que demonstra que pacientes com mal de Par-
involuntários (discinesia). Por exemplo, as característi- kinson têm grande dificuldade nos movimentos gerados
cas da doença de Huntington incluem coreia e demên- internamente (Georgiou et al., 1993; Morris et al., 1996).
cia. Os sintomas aparentemente são causados pela É interessante observar que pacientes com mal de Par-
perda dos neurônios colinérgicos e dos neurônios kinson que apresentam a síndrome da marcha congelada
gama do ácido aminobutírico (GABA) no estriado (Ale- (dificuldade em iniciar e manter o padrão de marcha)
xander e Crutcher, 1990; Cote e Crutcher, 1991). são capazes de utilizar pistas visuais para melhorar sua
Quais são as diferenças funcionais entre os gânglios habilidade de marcha. A pesquisa acima sugere que isso
da base e o cerebelo? Pesquisas sugerem que os gân- pode ser devido ao uso de tratos alternativos do cerebelo
glios da base podem estar particularmente envolvidos para desencadear e orientar movimentos.

A
Sistema de execução
da locomoção
Gânglios
da base RLM Sistema facilitador do tônus muscular
Sistema gerador de ritmo
RLS SNr LC/NR
Medula espinal
Aferentes
primários
Mistura
excitatória E
e inibitória FLPM Músculos
Tronco encefálico NRE medular F
GPC Motoneurons
Motoneurônios

Gânglios
Sistema inibitório
da base do tônus muscular
NTPP
LC/NR Medula espinal
SNr
ARF Aferentes
primários
Interneurônios
Interneurons
FRP (NRPo)
α
Músculos
Tronco encefálico NRE medular Interneurônio γ
(NRGc) inibitório Motoneurônios

FIGURA 3.18 Conexões importantes entre os gânglios da base, o tronco encefálico e a medula
espinal para a regulação da locomoção e do tônus muscular. A. Circuito envolvido nos sistemas
de execução locomotora, incluindo o sistema facilitador do tônus muscular, com suas conexões aos
geradores de padrão central (GPC) para a locomoção na medula espinal. B. Circuito para o sistema
inibitório do tônus muscular. E = motoneurônios extensores; F = motoneurônios flexores; ARF =
aferentes do reflexo de flexão; CL = loco cerúleo; RLM = região locomotora mesencefálica; NRGc =
núcleo reticular gigantocelular; FLPM = faixa locomotora pontino-medular; NTPP = núcleo tegumentar
pedúnculo-pontino; FRP = formação reticular pontino; NR = núcleo da rafe; NRE = neurônio
reticulospinal; RLS = região locomotora subtalâmica; SNr = substância negra. (Redesenhada, com
permissão, de Takakusaki et al. Role of the basal ganglia – brainstem pathways in the control of
motor behaviors. Neurosci Res 2004; 50:141, Fig. 3.)
Capítulo 3 • Fisiologia do Controle Motor 81

tronco encefálico estão na Figura 3.18A. O tronco en-


Córtex cerebral
Controle volicional cefálico tem centros importantes para controlar a faci-
litação e inibição do tônus muscular que é importante
Circuito ganglionar-basal cortical para o controle da postura. Esses sistemas facilitatórios
e inibitórios de tônus muscular dentro do tronco en-
cefálico estão demonstrados nas Figuras 3.18A e B. É
Gânglios Tálamo interessante observar que quando a formação reticular
da base
do tronco encefálico está inativo por meios farmaco-
GABA Sistema gânglio-tronco lógicos, os ajustes posturais antecipatórios que nor-
encefálico basal malmente seriam ativados para estabilizar o movi-
mento voluntário iniciado pela ativação do córtex
Tronco encefálico
Controle motor não são mais ativados. Isso indica a importância
automático dos núcleos do tronco encefálico no controle postural
antecipatório.
Portanto, como está demonstrado na Figura 3.19, os
tratos córtico-gânglios da base-espinal são importantes
para o controle dos movimentos voluntários, enquanto
Medula espinal
os tratos gânglio da base-tronco encefálico-espinal con-
FIGURA 3.19 Modelo hipotético do controle de movimentos tribuem para o controle automático dos movimentos,
pelos gânglios da base, mostrando os tratos córtico-gânglios da como a locomoção e o tônus postural, principalmente
base-espinal importantes para o controle volicional e os tratos pelos tratos originários na substância negra.
gânglios da base-tronco encefálico-espinal importantes para o A Figura 3.18 mostra o sistema de execução loco-
controle automático do tônus muscular e da locomoção. motor e os tratos do sistema facilitatório e inibitório do
(Redesenhado, com permissão, de Takakusaki et al. Role of the
tônus muscular dos gânglios da base por meio de moto-
basal ganglia – brainstem pathways in the control of motor
behaviors. Neurosci Res 2004; 50: 139, Fig. 1.) neurônios espinais (Takakusaki et al., 2004).
Os tratos para o controle motor que se originam no
tronco encefálico consistem nos tratos mediais (que
controlam a postura e o equilíbrio), incluindo o trato
Mesencéfalo e tronco encefálico vestibulospinal (discutido na seção vestibular deste ca-
Os núcleos e tratos do mesencéfalo e o tronco en- pítulo), o trato reticulospinal (discutido acima), o trato
cefálico para a medula espinal medeiam muitos aspec- tetospinal (que media os movimentos da cabeça e do
tos do controle motor como parte dos tratos descen- olho) e os tratos laterais (que controlam os movimen-
dentes do córtex cerebral, do cerebelo e dos gânglios tos direcionados pelo objetivo), incluindo o trato ru-
da base. Isso inclui a geração do ritmo locomotor, a re- brospinal do núcleo vermelho.
gulação do tônus postural, a integração da informação Isso conclui nossa revisão da base fisiológica do
sensorial para a postura e o equilíbrio, e contribuições controle motor. Neste capítulo, tentamos mostrar os
para o controle postural antecipatório que acompanha substratos neurais do movimento. Isso envolveu uma
os movimentos voluntários. revisão dos sistemas da percepção e da ação, e de pro-
A estimulação da região locomotora mesencefálica cessos cognitivos superiores que têm um papel em sua
(RLM) e também a região locomotora subtalâmica elaboração. Tentamos mostrar a importância da natu-
(RLS) inicia a locomoção e ajusta os movimentos dos reza hierárquica e distribuída desses sistemas. A apre-
passos. Os sinais desse sistema são repassados para os sentação separada dos sistemas de percepção e de
geradores de padrão central (GPC) da medula espinal ação é um tanto errônea. Na vida real, à medida que os
para a locomoção por meio da formação reticular me- movimentos são gerados para cumprir as tarefas em
dial e dos tratos reticulospinais (incluindo a porção ambientes variados, as fronteiras entre a percepção, a
ponto-medular locomotora). Esses tratos e centros do ação e a cognição se tornam indefinidas.

Resumo
1. O controle do movimento é alcançado por meio estímulo para o movimento reflexivo organizado na
do esforço cooperativo entre as estruturas cere- medula espinal; (b) modulam o output do mo-
brais, que são organizadas hierarquicamente e vimento que resulta da atividade dos geradores de
em paralelo. padrão na medula espinal; (c) modula os coman-
2. Os estímulos sensoriais executam muitas funções dos que se originam em centros superiores do sis-
no controle do movimento. Eles: (a) servem como tema nervoso; e (d) contribuem para a percepção
82 Primeira Parte • Modelo Teórico

e controle do movimento por meio de tratos as- lula excitada inibe a célula ao lado, aumentando o
cendentes de modo muito mais complexo. contraste entre as regiões excitadas e não excitadas
3. No sistema somatossensorial, os fusos musculares, do corpo ou do campo visual.
os órgãos tendinosos de Golgi, os receptores articu- 9. Também há células especiais dentro dos sistemas
lares e os receptores cutâneos contribuem para o somatossensorial e visual que respondem melhor
controle do reflexo espinal, modulam o output do ao estímulo móvel e são sensíveis à direção.
gerador de padrão espinal, modulam os comandos 10. Nos córtices de associação, começamos a ver a
descendentes e contribuem para a percepção e con- transição entre a percepção e a ação. O lobo parie-
trole do movimento por meio de tratos ascendentes. tal participa nos processos que envolvem a atenção
4. A visão (a) permite a identificação de objetos no es- à posição e à manipulação dos objetos no espaço.
paço e a determinação de seus movimentos (sensa- 11. O sistema de ação inclui áreas do sistema nervoso
ção exteroceptiva); e (b) oferece informação sobre como o córtex motor, o cerebelo, os gânglios da
onde nosso corpo está no espaço, sobre a relação base e o tronco encefálico.
de uma parte corporal a outra e sobre o movimento 12. O córtex motor interage com as áreas de processa-
de nosso corpo (propriocepção visual). mento sensorial no lobo parietal e também com as
5. O sistema vestibular é sensível a dois tipos de in- áreas dos gânglios da base e cerebelar para identi-
formações: a posição da cabeça no espaço e as mu- ficar o local no qual queremos nos mover, planejar
danças súbitas na direção do movimento da cabeça. o movimento e, por fim, executar nossas ações.
6. À medida que a informação sensorial ascende para 13. O cerebelo aparentemente atua como um compa-
níveis superiores de processamento, cada nível de rador, um sistema que compensa os erros por meio
hierarquia tem a habilidade de modular a informa- da comparação da intenção com o desempenho.
ção vinda de baixo, permitindo aos centros supe- Além disso, modula o tônus muscular, participa na
riores a sintonia seletiva (para cima ou para baixo) programação do córtex motor para a execução do
da informação vinda dos centros inferiores. movimento e contribui para a cronometragem do
7. A informação dos receptores sensoriais é proces- movimento e para o aprendizado motor e não mo-
sada de forma crescente à medida que ascende a tor. Está envolvido no controle de movimentos de-
hierarquia neural, permitindo interpretação signi- sencadeados visualmente e orientados.
ficativa da informação. Isso é feito seletivamente 14. A função dos gânglios da base está relacionada ao
aumentando o campo receptivo da cada neurônio planejamento e controle de comportamentos mo-
superior de modo sucessivo. tores complexos, incluindo a modulação do cená-
8. Os sistemas somatossensorial e visual processam in- rio central para o movimento, e o controle dos mo-
formação vinda para aumentar a sensibilidade de vimentos autoiniciados por meio de outputs das
contraste de tal forma que possamos identificar e dis- áreas pré-motora e suplementar motora. Além
criminar mais facilmente entre diferentes objetos. disso, têm um papel importante na ativação seletiva
Isso é feito por meio da inibição lateral, na qual a cé- de alguns movimentos e na supressão de outros.
CA PÍTU L O 4

BASE FISIOLÓGICA DO
APRENDIZADO MOTOR E A
RECUPERAÇÃO DA FUNÇÃO

Perfil do Capítulo
Introdução Supersensibilidade de denervação
Definição de plasticidade neural Desmascarando sinapses silenciosas
Aprendizado e memória Regeneração neural (sinaptogênese regenerativa)
Localização do aprendizado e da memória Germinação colateral (sinaptogênese reativa)
Plasticidade e aprendizado Mudanças nos mapas corticais após lesões e durante
Plasticidade e formas não declarativas (implícitas) a recuperação da função
de aprendizado Remapeamento após lesões periféricas
Habituação Remapeamento após lesão central
Sensibilização Reorganização do hemisfério afetado durante
Aprendizado associativo
a recuperação da função
Condicionamento clássico
Contribuições dos tratos motores ipsilaterais
Condicionamento operante
(não cruzados) na recuperação da função
Aprendizado processual
Plasticidade e formas declarativas (explícitas) de aprendizado Contribuições cerebelares para a recuperação da lesão
Contribuições do córtex motor ao aprendizado processual e a cortical
mudança do conhecimento implícito para explícito Plasticidade de modalidade cruzada
Formas complexas de aprendizado motor Estratégias para enfatizar a plasticidade neural e a
Plasticidade induzida pela lesão e a recuperação da função reorganização cortical
Eventos transitórios iniciais que deprimem a função cerebral Efeitos do treinamento
Diasquise Implicações clínicas
Edema Resumo
Respostas intercelulares à lesão

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de: 3. Discutir as semelhanças e diferenças nos mecanis-
1. Definir plasticidade e discutir sua relação com mos neurais que fundamentam as formas explíci-
recuperação da função. tas ou declarativas de aprendizado.
2. Descrever os mecanismos neurais que fundamen- 4. Descrever os mecanismos neurais envolvidos na mu-
tam as formas implícitas de aprendizado, incluindo dança do conhecimento implícito para o explícito.
o aprendizado não associativo, o associativo e o 5. Descrever os fatores transitórios que ocorrem após
processual. uma patologia do sistema nervoso central (SNC) e

83
84 Primeira Parte • Modelo Teórico

Objetivos de Aprendizagem
discutir sua contribuição para a recuperação as mudanças nos hemisférios afetado e contra-
precoce da função. lateral.
6. Descrever as diferentes formas de sinaptogênese 8. Descrever sucintamente algumas das estratégias
e discutir seu papel na recuperação da função. emergentes desenvolvidas para enfatizar a
7. Resumir as mudanças na reorganização plasticidade neural e otimizar a recuperação
cortical que ocorrem após lesão, inclusive da função.

Introdução Também analisaremos a pesquisa que explora se a


plasticidade fisiológica associada à recuperação é igual
No Capítulo 2 definimos aprendizado como o pro- ou diferente da envolvida com o aprendizado. Teorias
cesso de adquirir conhecimento sobre o mundo, e anteriores acreditavam que a recuperação da função e
aprendizado motor como o processo de aquisição do aprendizado tem mecanismos neurais diferentes. Es-
e/ou modificação do movimento. Também menciona- tudos fisiológicos mais recentes sugerem que os mes-
mos que, assim como o controle motor deve ser visto mos mecanismos de plasticidade neural fundamentam
como a interação entre o indivíduo, a tarefa e o meio tanto a recuperação da função como o aprendizado.
ambiente, isso também se aplica ao aprendizado motor. Enfim, neste capítulo, analisamos como os processos
Neste capítulo, estendemos nosso conhecimento de desenvolvimento modificam os mecanismos neurais
das bases fisiológicas do controle motor para incluir o que fundamentam tanto o aprendizado como a recu-
aprendizado motor. Demonstramos que a base fisioló- peração da função. Durante o desenvolvimento, a co-
gica para o aprendizado motor, como o controle mo- nectividade sináptica desenvolve e é sintonizada du-
tor, está distribuída tipicamente entre as estruturas ce- rante períodos críticos devido à interação do ambiente
rebrais e os níveis de processamento, em vez de com fatores genéticos. Portanto, fatores de desenvolvi-
estarem localizadas em locais específicos de aprendi- mento têm um papel significativo na manifestação da
zado no cérebro. Da mesma forma, a base fisiológica plasticidade durante a vida.
para a recuperação da função é semelhante à do apren-
dizado, pois a recuperação envolve processos que
ocorrem por meio do sistema nervoso e não somente Definição de plasticidade neural
no local da lesão. Esses processos têm muitas proprie- Plasticidade é um termo geral utilizado para des-
dades comuns com aquelas que ocorrem durante o crever a habilidade de mostrar modificação. Neste li-
aprendizado. vro, utilizamos o termo plasticidade em referência aos
Este capítulo aborda as bases fisiológicas do apren- mecanismos relacionados à mutabilidade neural. Plasti-
dizado motor e a recuperação da função, mostrando as cidade ou mutabilidade neural pode ser vista como
semelhanças e as diferenças entre essas importantes uma continuação para mudanças a curto prazo na efi-
funções. O material deste capítulo se baseia nos capí- ciência ou força de conexões sinápticas para mudanças
tulos sobre as bases fisiológicas do controle e do apren- estruturais a longo prazo na organização e na quanti-
dizado motores e da recuperação da função. Pressu- dade de conexões entre os neurônios.
pondo que o leitor tem uma familiaridade básica com O aprendizado também pode ser visto como uma
os conceitos apresentados nos Capítulos 2 e 3, esses continuidade para mudanças em curto para longo
conceitos não serão revistos neste capítulo. prazo na capacidade de produzir ações hábeis. As mu-
As questões relacionadas à plasticidade neural são danças gradativas do aprendizado a curto prazo para a
fundamentais para a discussão das bases fisiológicas do longo prazo refletem uma alteração na continuidade da
aprendizado motor. Uma questão importante abordada mutabilidade neural, uma vez que o aumento da efi-
neste capítulo é: qual é a relação entre a plasticidade neu- ciência sináptica gradativamente dá lugar a mudanças
ral e o aprendizado motor? Especificamente, nós quere- estruturais, que substanciam a modificação do com-
mos saber como o aprendizado modifica a estrutura e a portamento a longo prazo. Essa relação está demons-
função dos neurônios no cérebro. Uma preocupação de trada na Figura 4.1.
igual importância é compreender a relação entre a plas- Assim como o aprendizado, a recuperação da função
ticidade neural e a recuperação da função e saber que também pode ser caracterizada por uma continuidade de
mudanças na estrutura e função dos neurônios funda- mudanças funcionais a curto prazo que ocorrem imedia-
mentam a recuperação da função após a lesão. tamente após a lesão (como o desmascaramento de co-
Capítulo 4 • Base Fisiológica do Aprendizado Motor e a Recuperação da Função 85

Mutabilidade neural zado pode ocorrer em todas as partes do cérebro. O


aprendizado e o armazenamento desse aprendizado, a
memória, aparentemente estão envolvidos nos processa-
Mudanças Mudanças mentos de modo paralelo e hierárquico dentro do SNC.
na Mudanças nas
eficiência persistentes conexões Mesmo para tarefas de aprendizagem relativamente sim-
sináptica sinápticas ples, múltiplos canais de informação em paralelo são
utilizados. Além disso, a informação pode ser armaze-
nada em diferentes áreas no cérebro.
Continuidade paralela de aprendizado Ao que parece, os mecanismos que fundamentam
o aprendizado e a memória são os mesmos se o apren-
dizado ocorre em circuitos relativamente simples ou se
Mudanças a Mudanças envolve circuitos muito complexos que incorporam di-
Mudanças a
curto prazo persistentes longo prazo versos aspectos da hierarquia do SNC. Portanto, mode-
los neuronais de memória atuais sugerem que a memó-
ria consiste em um padrão de mudanças nas conexões
sinápticas entre as redes de neurônios distribuídas em
FIGURA 4.1 A mudança gradual do aprendizado a curto diversas partes do cérebro. É interessante observar que
prazo para a longo prazo está refletida em um movimento Lashley, em 1929, foi o primeiro a formular a hipótese
pela continuidade da mutabilidade neural. Mudanças a curto de que a memória é armazenada por todo o sistema ner-
prazo, associadas com o aumento da eficiência sináptica, voso (Lashley, 1929, 1950). A fim de tentar encontrar a
persistem e dão lugar às mudanças estruturais, localização do armazenamento da memória, ele realizou
a base do aprendizado a longo prazo. experiências nas quais provocou lesões em muitas áreas
do córtex de animais. Para sua surpresa, ele descobriu
que a perda das habilidades da memória não está rela-
nexões existentes, porém fracas), para mudanças es- cionada ao local da lesão, mas à quantidade de córtex
truturais a longo prazo como o remapeamento do cór- onde as lesões ocorreram.
tex sensorial ou motor. Este capítulo descreve a continuação da plasticida-
de dentro do sistema nervoso, que representa o apren-
Aprendizado e memória dizado e, especificamente, o aprendizado motor. Os
processos que fundamentam o aprendizado no sistema
Aprendizado é definido como a aquisição do co- nervoso, assim como aqueles que fundamentam a re-
nhecimento ou habilidade; memória é o resultado do cuperação da função, estão descritos neste capítulo.
aprendizado, incluindo a retenção e o armazenamento Nos capítulos seguintes, esses princípios de plastici-
desse conhecimento ou habilidade (Kandel, 2000). O dade relacionados ao aprendizado e à recuperação da
aprendizado reflete os processos pelos quais adquiri- função serão aplicados aos ambientes terapêuticos.
mos conhecimento; memória é o produto desse pro-
cesso. O armazenamento da memória, frequentemente,
é dividido em componentes de curto e longo prazo. A
memória de curto prazo refere-se à memória funcio-
Plasticidade e aprendizado
nal, que tem capacidade limitada para informação e
Muitos fatores modificam potencialmente as co-
dura apenas alguns momentos. Reflete uma atenção
nexões sinápticas. Neste capítulo, discutiremos as mo-
momentânea, como quando lembramos de um número
dificações dependentes da atividade das conexões si-
telefônico apenas o tempo suficiente para discá-lo e de-
nápticas, isto é, tanto a modulação transitória como as
pois esquecê-lo.
sinapses resultantes da vivência a longo prazo. O
Memória de longo prazo está relacionada inti-
aprendizado altera nossa capacidade de agir, modifi-
mamente com o processo de aprendizado. Pode ser vista cando as conexões anatômicas dos tratos neurais e com-
também como uma continuidade. Estágios iniciais da for- promete a sua eficácia. Discutimos as modificações das
mação da memória refletem mudanças estruturais nas conexões sinápticas no nível celular e no nível de toda
conexões sinápticas. Essas memórias são menos sujeitas rede de neurônios.
a interrupções.

Localização do aprendizado e da memória Plasticidade e formas não declarativas


O aprendizado e a memória estão localizados em uma
(implícitas) de aprendizado
estrutura específica do cérebro? Como observado no ca- Lembre-se que nas formas de aprendizado implíci-
pítulo anterior, eles não estão. Na realidade, o aprendi- tas, especialmente o aprendizado não associativo, a
86 Primeira Parte • Modelo Teórico

pessoa está aprendendo sobre as propriedades de um neurônios motores, demonstrados em forma de dia-
estímulo repetitivo. A supressão aprendida de uma res- grama na Figura 4.2C. Além disso, o número de zonas de
posta a um estímulo não nocivo é denominada “habi- transmissão ativas dentro das conexões existentes dimi-
tuação”. Por outro lado, uma resposta aumentada de um nui. Como resultado dessas mudanças estruturais, a ha-
estímulo consistentemente precedida por um estímulo bituação persiste por semanas e meses, representando
nocivo é denominada “sensibilização”. Lembre-se que memória a longo prazo para habituação. Portanto, o pro-
formas não associativas de aprendizado podem ser de cesso de habituação não envolve neurônios específicos
curto ou longo prazo. Quais são os mecanismos neurais de armazenamento de memória encontrados em partes
que fundamentam essas formas simples de aprendizado especializadas do SNC; pelo contrário, a memória (reten-
e as mudanças tanto a curto como a longo prazo? ção da habituação) resulta de uma mudança em neurô-
nios que são componentes normais do trato da resposta.
Habituação Diferentes sinapses têm diferentes níveis de capaci-
Habituação foi estudada pela primeira vez por dade de adaptação. Por exemplo, algumas sinapses de-
Sherrington, que descobriu que o reflexo flexor adap- monstram pouca mudança com altos níveis de ativação,
tava-se a diversas repetições de estímulos. Pesquisas enquanto outras, especialmente sinapses entre os neu-
mais recentes avaliaram a habituação em redes de neu- rônios sensorial e motor e alguns interneurônios, de-
rônios relativamente simples em animais invertebrados monstram grandes mudanças com pequena quantidade
demonstrando que a habituação está relacionada ao de- de treinamento. Além disso, se o estímulo de habituação
créscimo da atividade sináptica entre os neurônios sen- é compacto, sem descanso entre as sessões, há um gran-
soriais e suas conexões aos interneurônios e aos neu- de efeito a curto prazo, mas pouquíssimo efeito a longo
rônios motores (Sherrington 1906; Kandel, 2000). prazo (Kandel, 2000).
Durante a habituação, há uma redução na ampli- Como essa pesquisa pode ser aplicada às estraté-
tude dos potenciais sinápticos (diminuição do potencial gias de aprendizado utilizadas por terapeutas na clíni-
excitatório pós-sináptico [PEPS]) produzido pelo neu- ca? Como mencionamos anteriormente, exercícios de
rônio sensorial no interneurônio e no neurônio motor. habituação são oferecidos aos pacientes cujos tipos de
Essa mudança a curto prazo na amplitude do PEPS du- distúrbios do ouvido interno resultam em tontura ao
rante a habituação está ilustrada na Figura 4.2A e B. Du- movimentar sua cabeça de certa forma. Quando os pa-
rante os estágios iniciais de aprendizado, a diminuição cientes começam a terapia, eles podem experimentar
do tamanho do PEPS pode durar apenas alguns minutos. um declínio inicial na intensidade de sua tontura du-
Com a apresentação contínua do estímulo, ocorrem rante o curso de uma das sessões de exercício. Mas no
mudanças persistentes na eficácia sináptica, represen- dia seguinte, a tontura retorna ao mesmo nível. Grada-
tando memória de prazo mais longo para a habituação. tivamente, com o passar dos dias e das semanas da
Durante o curso de aprendizado, a apresentação prática dos exercícios, o paciente começa a ver uma
contínua do estímulo resulta em mudanças estruturais diminuição na persistência da tontura durante as ses-
nas células sensoriais em si. Mudanças estruturais in- sões (Shumway-Cook e Horak, 1990).
cluem a diminuição da quantidade de conexões sináp- A aplicação da pesquisa de Kandel nos pacientes
ticas entre o neurônio sensorial e os interneurônios e os com distúrbios do ouvido interno poderia sugerir que

A Controle B Habituação a curto prazo C Habituação a longo prazo D Sensibilização a longo prazo

Neurônio Moto-
sensorial neurônio

Amplitude
do PEPS
nas sinapses

FIGURA 4.2 Modificações neurais que fundamentam o aprendizado não associativo a curto e a
longo prazo. A. Sinapses antes do aprendizado não associativo. B. Habituação a curto prazo
resultante de uma diminuição na amplitude do potencial excitatório pós-sináptico (PEPS) entre o
neurônio sensorial e motor, mas nenhuma mudança na estrutura sináptica. C. Habituação a longo
prazo resulta em uma diminuição na quantidade de conexões. D. Sensibilização a longo prazo
resulta em um aumento da quantidade de conexões. (Adaptado de Kandel ER. Cellular mechanisms
of learning and the biological bases of individuality. Em: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM, eds.
Principles of neuroscience. 3rd ed. New York: Elsevier, 1991; 1009-1031.)
Capítulo 4 • Base Fisiológica do Aprendizado Motor e a Recuperação da Função 87

inicialmente, com exercícios, haveria um decréscimo dos dendritos nas células pós-sinápticas e aumento na
temporário na eficácia sináptica de certos neurônios quantidade de zonas ativas nos terminais sinápticos de
vestibulares e suas conexões, devido a uma diminui- 40 a 65% (Bailey e Chen, 1983).
ção do tamanho do PEPS. Com exercício contínuo, as Em resumo, a pesquisa na habituação e na sensibi-
mudanças na eficácia sináptica poderiam se tornar lização sugere que a memória a curto e a longo prazo
mais permanentes. Além disso, mudanças estruturais não podem ser separadas em categorias, mas fazem
ocorreriam, incluindo a redução na quantidade de si- parte de uma função de uma única memória graduada.
napses dos neurônios vestibulares conectando-se aos A sensibilização, assim como a habituação, a memória
interneurônios. Com a ocorrência de mudanças estru- a longo prazo e a curto prazo, envolve mudanças nas
turais, o declínio na tontura persistiria, em resposta ao mesmas sinapses. Enquanto mudanças a curto prazo
movimento repetido de cabeça, permitindo que o pa- são relativamente temporárias na eficácia sináptica,
ciente pare os exercícios sem sentir novamente os sin- mudanças estruturais são o marco da memória a longo
tomas de tontura. Se os exercícios fossem interrompi- prazo (Kandel, 2000).
dos antes da hora, ou compactados em vez de
envolver muitas sessões isoladas, provavelmente não Aprendizado associativo
ocorreriam mudanças estruturais nas conexões senso-
Lembre-se que durante o aprendizado associativo a
riais, e os sintomas de tontura poderiam retornar de-
pessoa aprende a prever relacionamentos, de um
vido à perda da habituação.
estímulo a outro (condicionamento clássico) ou do
comportamento de uma pessoa a uma consequência
Sensibilização (condicionamento operante). Pelo aprendizado asso-
Como mencionamos no Capítulo 2, a sensibilização ciativo aprendemos a formar relacionamentos-chave
é causada por um fortalecimento das respostas aos estí- que nos ajudam a adaptar nossas ações ao ambiente.
mulos potencialmente nocivos. A sensibilização pode ser Ao examinarem bases fisiológicas para o aprendi-
de curto ou longo prazo e pode envolver a mesma série zado associativo, pesquisadores descobriram que este
de sinapses que demonstraram habituação. Entretanto, pode acontecer por meio de mudanças simples na efi-
os mecanismos envolvidos na sensibilização são um ciência sináptica, sem necessitar de redes complexas
pouco mais complexos que aqueles envolvidos na habi- de aprendizado. O aprendizado associativo, a curto ou
tuação. A sensibilização pode ocorrer quando o potencial a longo prazo, utiliza processos celulares comuns. Ini-
de ação é prolongado por meio de mudanças na condu- cialmente, quando dois neurônios estão ativos ao
ção de potássio. Isso permite maior liberação dos mesmo tempo (i.e., em associação), há uma modifica-
transmissores dos terminais, levando a um aumento do ção nas proteínas existentes no interior desses neurô-
PEPS. Aparentemente, também melhora a mobilização do nios que produz a mudança na eficiência sináptica. A
transmissor, tornando-o mais disponível para a liberação. associação a longo prazo resulta na síntese de novas
Curioso notar que, a mesma sinapse pode participar tan- proteínas e na formação subsequente de novas cone-
to da habituação como da sensibilização, com a eficácia xões sinápticas entre os neurônios.
sináptica sendo deprimida em uma situação e enfatizada
em outra, uma vez que os diferentes tipos de aprendizado Condicionamento clássico
utilizam mecanismos celulares diferentes (Kandel, 2000). Durante o condicionamento clássico, um estímulo
A sensibilização, assim como a habituação, pode ser fraco de início (estímulo condicionado) se torna alta-
a curto ou a longo prazo. Os mecanismos para a memó- mente eficiente na produção de uma resposta quando
ria de longo prazo de sensibilização envolvem as mes- se associa a outro estímulo forte (o estímulo não con-
mas células da memória de curto prazo, entretanto re- dicionado). É semelhante à sensibilização, apesar de
fletem as mudanças estruturais nestas células (Kandel e ser mais complexo. Na realidade, pode ser que o con-
Schwartz, 1982; Sweatt e Kandel, 1989). Kandel (1989) dicionamento clássico seja apenas uma extensão dos
mostrou que em invertebrados a sensibilização a curto processos envolvidos na sensibilização.
prazo envolve mudanças nas estruturas proteicas pre- Lembre-se que no condicionamento clássico a cro-
existentes, enquanto a sensibilização a longo prazo en- nometragem é essencial. Quando estímulos condicio-
volve a síntese de novas proteínas. Essa síntese de novas nados e não condicionados convergem nos mesmos
proteínas na sinapse implica que a sensibilização a longo neurônios, a facilitação ocorre se o estímulo condicio-
prazo envolve mudanças influenciadas geneticamente. nado causa potenciais de ação em neurônios antes da
Essa influência genética também engloba o cresci- chegada (em geral cerca de 0,5 segundos) do estímulo
mento de novas conexões sinápticas, como ilustrado na não condicionado. Isso porque potenciais de ação per-
Figura 4.2D. Descobriu-se que animais que mostraram mitem que Ca+ entre no neurônio pré-sináptico e ative
sensibilização a longo prazo têm duas vezes mais termi- os transmissores moduladores especiais envolvidos no
nações sinápticas que animais não treinados, aumento condicionamento clássico. Se a atividade ocorre após o
88 Primeira Parte • Modelo Teórico

estímulo não condicionado, o Ca+ não é liberado no bras musgosas para as células de Purkinje fornecem in-
momento correto e o estímulo não tem efeito (Abrams formação cinestésica sobre os movimentos contínuos,
e Kandel, 1988; Kandel, 2000). importantes no controle desses movimentos. A Figura
4.3B revê a relação dessas fibras. Foi demonstrado que
Condicionamento operante os estímulos das fibras ascendentes que sinalizam erros
para as células de Purkinje podem aumentar ou dimi-
Apesar do condicionamento operante e o condi- nuir a força das sinapses das fibras musgosas nas mes-
cionamento clássico parecerem dois processos diferen- mas células de Purkinje. Isso produz uma mudança a
tes, na realidade, as leis que os governam são muito se- longo prazo no output das células de Purkinje, que
melhantes, o que indicam que os mesmos mecanismos contribui para o aprendizado motor.
neurais podem controlá-los. Em cada tipo de condicio- Gilbert e Thach (1977) examinaram o papel do ce-
namento, o aprendizado envolve o desenvolvimento de
rebelo no aprendizado motor durante experiências nas
relacionamentos previsíveis. No condicionamento clás-
quais macacos eram treinados para devolver uma mani-
sico, um estímulo específico prevê uma resposta espe-
vela a uma posição central quando esta fosse movida
cífica. No condicionamento operante, aprendemos
para a esquerda ou para a direita. Durante as sessões,
como prever o resultado de comportamentos específi-
eles registraram as atividades dos neurônios de Purkinje
cos. Entretanto, os mesmos mecanismos celulares que
na área do braço do lobo anterior do cerebelo. Uma vez
fundamentam o condicionamento clássico são também
que a tarefa foi aprendida e executada repetidamente
responsáveis pelo condicionamento operante.
da mesma forma, o movimento do braço foi acompa-
nhado por mudanças previsíveis que ocorreram sobre-
Aprendizado processual tudo nos estímulos de fibras musgosas relatando o as-
O aprendizado processual é uma das formas mais pecto cinestésico do movimento, com estímulo
complexas de aprendizado não declarativo ou implícito. ocasional das fibras ascendentes. A Figura 4.3A1 mostra
Inclui o aprendizado e a execução das habilidades mo- a atividade das fibras musgosas (picos simples) e fibras
toras e cognitivas não declarativas, especialmente aque- ascendentes (picos complexos) durante movimentos
las que envolvem sequências. Ocorre somente quando de flexão do punho quando os macacos estavam se mo-
um movimento é realizado pelo aprendiz, por meio de vimentando contra uma força ou carga esperada.
prática de tentativa e erro e dentro do contexto de ações Então, os experimentadores modificaram a tarefa,
que serão desenvolvidas em um ambiente normal. solicitando que os macacos utilizassem mais força para
Depende de um sistema neural distinto do apren- devolver a manivela à sua posição original. No início, o
dizado explícito ou declarativo, descrito abaixo. O sis- animal não foi capaz de devolver a manivela em um mo-
tema implícito que fundamenta o aprendizado proces- vimento simples. Mas, gradativamente, o animal apren-
sual é composto de uma rede de estruturas específicas deu a responder da forma correta. Nas primeiras tentati-
frontais (incluindo o córtex sensório-motor), dos gân- vas da nova tarefa houve um aumento súbito na atividade
glios de base (extremidade do núcleo caudado), do pa- das fibras ascendentes, sinalizando erros, como mostra-
rietal e cerebelares. Como será observado na próxima do na Figura 4.3A2.
seção sobre aprendizado declarativo, os tratos neurais Esse aumento na atividade das fibras ascendentes
que fundamentam o sistema explícito incluem as áreas foi associado com a redução na eficiência das conexões
cerebrais frontais, como o cingulado anterior, o córtex das fibras musgosas para as células de Purkinje. A redu-
pré-frontal (CPF) e a cabeça do núcleo caudado do hi- ção no output das células de Purkinje foi, então, associa-
pocampo e outras estruturas do lobo médio temporal da a um aumento da geração de força, permitindo que
(Maddox e Ashby, 2004; Ullman, 2004). o macaco completasse a tarefa com êxito, como mos-
As experiências a seguir fundamentam a hipótese de trado na Figura 4.3A3. Portanto, ao que parece, as mu-
que o aprendizado processual envolve o cerebelo e/ou o danças na eficiência sináptica entre esses neurônios no
córtex motor. Gilbert e Thach avaliaram o envolvimento cerebelo são um elo importante na modificação dos mo-
do cerebelo de uma forma muito simples de aprendizado vimentos por meio do aprendizado processual.
processual, envolvendo o aumento ou a diminuição do Esse tipo de aprendizado cerebelar pode ocorrer
ganho de uma resposta quando forças aumentativas ou também no circuito reflexo vestíbulo-ocular, que inclui
diminutivas eram necessárias, uma forma de adaptação. os tratos cerebelares. Esse reflexo mantém os olhos fixos
O cerebelo tem dois tipos de fibras de input, as fibras em um objeto quando a cabeça vira. Nas experiências em
ascendentes e as fibras musgosas, e um tipo de fibra de que os humanos usavam lentes prismáticas que rever-
output, as células de Purkinje. As fibras ascendentes tiam a imagem no olho, o reflexo vestíbulo-ocular era re-
de estímulos para as células de Purkinje sinalizam, tipica- vertido com o tempo. Essa modificação do reflexo, ou-
mente, os erros e são importantes na correção de mo- tra forma de adaptação, não ocorreu em pacientes com
vimentos contínuos. Por outro lado, os estímulos das fi- lesões cerebelares (Melville-Jones e Mandl, 1983).
Capítulo 4 • Base Fisiológica do Aprendizado Motor e a Recuperação da Função 89

A
Flexão
1. Carga esperada
Pico
Posição do punho simples
Pico
Neurônio de Purkinje complexo

2. Carga aumentada

FIGURA 4.3 A. Atividade das fibras


musgosas (picos simples) e das fibras
ascendentes (picos complexos) durante
os movimentos de flexão de punho 3. Adaptada
quando macacos estão se movendo
contra (1) uma carga esperada;
(2) uma carga inesperada; e
(3) uma carga aumentada, após prática
Carga flexora
(adaptada). Observe que a atividade
das fibras ascendentes (pico complexo)
aumentou com o aumento da carga, B
sinalizando erros no retorno da Sinapse modificada
manivela à sua posição original e
reduzindo a eficiência da sinapse da Interação
fibra musgosa/célula de Purkinje. hetero-
Após a adaptação, a atividade do pico sináptica
Célula Fibra
simples é reduzida e a atividade do paralela
de Purkinje
pico complexo volta a níveis baixos. Instrução
B. O cerebelo mostrando a relação entre
o estímulo musgoso (através
do input de fibras paralelas e de fibras
ascendentes importantes para o
aprendizado). (Reimpresso, com Fibra Fibra
permissão, de Kandel ER, Schwartz JH, ascendente musgosa
Jessell TM, eds. Principles of
neuroscience. 3rd ed. Norwalk,
CT: Appleton & Lange, 1991:643.) Out In In

Plasticidade e formas declarativas da aprendida. Como observado, os tratos neurais que fun-
damentam o aprendizado declarativo ou explícito in-
(explícitas) de aprendizado cluem áreas cerebrais frontais, como o cingulado anterior,
Lembre-se que o aprendizado associativo também o córtex pré-frontal e a cabeça do núcleo caudado assim
pode ser referido como um tipo de conhecimento adqui- como os lobos médios temporais e o hipocampo.
rido. O aprendizado não declarativo e, especificamente, Wilder Penfield, um neurocirurgião, foi um dos
o processual (que resulta em conhecimento implícito) se primeiros pesquisadores a compreender o papel im-
referem ao aprendizado de tarefas que podem ser realiza- portante dos lobos temporais na função da memória.
das automaticamente sem atenção ou pensamento cons- Enquanto realizava cirurgia no lobo temporal em indi-
ciente. Por outro lado, o aprendizado declarativo (que víduos com epilepsia, ele estimulou os lobos temporais
resulta no conhecimento explícito) requer processos dos pacientes conscientes, a fim de determinar a loca-
conscientes como percepção e atenção e resulta no co- lização do tecido lesionado versus o tecido normal. Os
nhecimento que possa ser expresso conscientemente. O pacientes experimentavam memórias do passado
aprendizado processual é expresso por meio do desem- como se estivessem acontecendo novamente. Por
penho melhorado da tarefa aprendida, enquanto o apren- exemplo, um paciente ouvia a música de um evento
dizado declarativo pode ser expresso de forma diferente que ocorreu há muito tempo, via a situação e sentia as
90 Primeira Parte • Modelo Teórico

emoções que envolviam aquela música, com tudo tamanho da resposta do primeiro estímulo e a resposta
acontecendo em tempo real (Penfield, 1958). do mesmo estímulo após a indução da PLP. Aparente-
Nos humanos, lesões no lobo temporal do córtex e mente, a PLP necessita de disparo simultâneo das células
do hipocampo podem interferir na sedimentação da me- pré e pós-sinápticas. Após isso ocorrer, ela é mantida por
mória declarativa. Alguns pacientes foram estudados aumento da liberação do transmissor pré-sináptico.
após ter-lhes sido removido o hipocampo e as áreas rela- Há uma fase inicial de curto prazo da PLP (1 a 3 horas),
cionadas do lobo temporal devido à epilepsia. Após a ci- que não necessita da síntese de proteínas, e uma fase tar-
rurgia, os pacientes não eram mais capazes de adquirir dia mais longa que dura, pelo menos, 24 horas e neces-
memória declarativa de longo prazo apesar de lembrarem sita de cAMF (ciclo de adenosina monofosfato) induzido
de memórias antigas. A memória de curto prazo estava e RELC (proteína responsável pelo elemento de ligação
normal, mas se sua atenção fosse distraída de um item de do cAMF) – expressão mediada por genes, acompanhada
memória curta, eles esqueciam-no totalmente. Entretan- por síntese de proteína. Essa fase inicial envolve uma mu-
to, o aprendizado da habilidade não estava afetado nesses dança funcional, sem nenhuma sinapse nova, enquanto
pacientes. Com frequência, eles aprendiam uma tarefa a fase tardia envolve mudanças estruturais, que envol-
complexa, mas eram incapazes de lembrar os procedi- vem novos locais de liberação sináptica (Kandel, 2000).
mentos que compunham a tarefa ou os eventos envolvi- Na década de 1970, foi descoberto que o hipo-
dos na aprendizagem da tarefa (Milner, 1966). Esse traba- campo codifica um mapa de áreas espaciais em que nos
lho sugere que os lobos temporais e o hipocampo podem movemos. As células que codificam essas característi-
ser importantes para estabelecer a memória, mas não são cas espaciais são denominadas “células de lugar”, e cada
parte da área de armazenamento da memória. célula é ativada de forma ideal quando um animal se
O hipocampo, que é uma estrutura subcortical e move em um certo local de seu ambiente. Dessa forma,
parte do circuito do lobo temporal, é essencial para o o animal cria um campo de localização, ou uma repre-
aprendizado declarativo. Pesquisas demonstraram evi- sentação interna do lugar onde vive. Esses campos de lo-
dências de mudanças plásticas nos neurônios do hipo- calização são criados rapidamente, em minutos, quan-
campo similares às encontradas nos circuitos neurais do entram em um novo espaço e, muitas vezes,
de animais mais simples quando o aprendizado ocorre. permanecem presentes por meses. Os mesmos neurô-
Pesquisadores demonstraram que tratos no hipo- nios podem ser ativos como parte de diferentes campos
campo mostram a facilitação referida como potenciali- de localização, assim podem ser usados em múltiplos
zação a longo prazo (PLP), similar aos mecanismos que mapas (Kandel, 2000; O’Keefe e Dostrovsky, 1971).
causam sensibilização (Bliss e Lomo, 1973). Por exem- A fim de determinar se a PLP era importante na for-
plo, em uma região do hipocampo, PLP ocorre quando mação dos campos de localização, cientistas determi-
um estímulo fraco e excitatório chega na mesma região naram a habilidade de ratos com mutações genéticas
de um dendrito neuronal. O estímulo fraco será enfati- afetando a PLP ao criar campos de localização. Eles des-
zado se for ativado em associação com um forte. Esse cobriram que duas mutações somente tornavam o
processo está demonstrado na Figura 4.4, que mostra o campo de localização mais nebuloso que o normal, de-
monstrando que a PLP não era necessária para os pro-
cessos sensoriais básicos da criação de campos de loca-
lização. Entretanto, os campos de localização não eram
estáveis com o passar do tempo, sugerindo que os ratos
Resposta ao estímulo tinham problemas de longo prazo como os pacientes
do mesmo tamanho com lesões do lobo médio temporal (Kandel, 2000).
Amplitude do PEPS

após o PLP Além de ser importante para a formação da memó-


ria a longo prazo de mapas espaciais, também foi de-
monstrado que a PLP dentro do hipocampo é essencial
para a memória espacial (Kandel, 2000). Por exemplo,
Morris et al. (1986) realizaram uma experiência na qual
ratos nadavam em um labirinto de água para encontrar
uma plataforma embaixo dela. A água estava opaca a
Resposta ao
primeiro estímulo fim de bloquear o uso da visão para achar o alvo. Os ra-
tos foram liberados em diferentes partes do labirinto e
Estímulo 20 40 necessitavam utilizar dicas espaciais relacionadas com
mseg a posição das paredes para encontrar o alvo. Eles tam-
FIGURA 4.4 Base celular para PLP, mostrando pequenos PEPS bém realizaram uma tarefa não espacial na qual a plata-
(potencial excitatório pós-sináptico) para o primeiro estímulo e forma estava acima da água, e o rato podia simples-
PEPS largos para o estímulo do mesmo tamanho após o PLP. mente utilizar dicas visuais para nadar até o alvo.
Capítulo 4 • Base Fisiológica do Aprendizado Motor e a Recuperação da Função 91

Esses experimentadores demonstraram que o blo- mentos dos dedos o tempo de reação se tornou mais
queio dos receptores espaciais (receptores N-metil-D- curto e os mapas corticais que representavam os mús-
aspartato – NMDA) nos neurônios do hipocampo cau- culos dos dedos envolvidos no movimento se tornaram
sava o fracasso dos ratos em aprenderem a versão progressivamente maiores (medidos por estimulação
espacial da tarefa. Esse achado sugere que certos neu- magnética transcraniana). Após quatro blocos de ten-
rônios do hipocampo estão envolvidos no aprendizado tativas, o tempo de reação era mais curto e os picos de
espacial através da PLP. Ratos com mutações genéticas amplitude e o tamanho dos outputs corticais dos mús-
afetando os receptores NMDA e interrompendo a PLP culos eram significativamente maiores. Nesse momento,
demonstraram um déficit severo na memória espacial todos os indivíduos sabiam que as sequências não eram
no labirinto aquático. Animais com déficits genéticos, aleatórias, mas ainda não conheciam toda a sequência.
afetando apenas a PLP tardia, demonstraram aprendi- Os mapas de output corticais dos músculos continua-
zado e memória de curto prazo normais, mas tinham vam a aumentar até que os indivíduos alcançassem o co-
déficit de memória de longo prazo (Kandel, 2000). nhecimento explícito da sequência (de seis a oito blo-
Comparando os resultados das experiências no cos). Os mapas, então, retornaram ao tamanho basal no
aprendizado de curto e longo prazos, vale a pena obser- intervalo de três blocos adicionais de tentativas, à me-
var que formas simples de aprendizado não declarativo dida que os indivíduos começaram a antecipar as dicas
implícito, que envolvem a habituação ou a sensibiliza- para a pressão dos dedos. O autor sugere que, após o
ção, têm muito em comum com o aprendizado declara- aprendizado explícito da sequência, a contribuição do
tivo explícito complexo, apesar de diferentes estruturas córtex motor é atenuada e outras estruturas cerebrais
cerebrais estarem envolvidas. Ambos demonstram uma começam a assumir um papel mais ativo na execução da
fase de memória de curto prazo envolvendo apenas mu- tarefa (Pascual-Leone et al., 1991).
danças funcionais no output sináptico, seguido por uma
fase de memória de longo prazo envolvendo mudanças Formas complexas de aprendizado
estruturais nas sinapses. Em ambos os aprendizados, im- motor
plícito e explícito, mudanças a longo prazo são ativadas
por genes receptivos de cAMF e pela expressão de gene O aprendizado motor inclui tanto formas simples,
RELC, que são acompanhados pela síntese da proteína e como o condicionamento instrumental e o clássico,
pelas novas sinapses (Bailey e Kandel, 2000). como formas mais complexas, que envolvem a aquisi-
ção de movimentos hábeis. Asanuma e Keller (1991)
começaram a avaliar os mecanismos neurais que fun-
Contribuições do córtex motor ao damentam essas habilidades motoras mais complexas.
aprendizado processual e a mudança de Em um estudo inicial, eles observaram que a remoção
conhecimento implícito para explícito do córtex somatossensorial em macacos não produziu
déficits motores evidentes nas habilidades motoras
Pascual-Leone et al. (1994) demonstraram que a previamente aprendidas, mas tornou mais lento o
modulação dos outputs do córtex motor ocorre quan- aprendizado de novas habilidades motoras. Eles for-
do o conhecimento explícito está associado com o de- mularam a hipótese de que um mecanismo que funda-
sempenho motor melhorado. Além disso, eles agora menta o aprendizado motor envolvia a PLP de células
exploraram as mudanças nos outputs do córtex motor específicas no córtex motor por células no córtex so-
quando o conhecimento implícito é transformado em matossensorial. A fim de testar essa hipótese, eles esti-
conhecimento explícito. mularam células no córtex somatossensorial. Quando
Eles utilizaram uma tarefa de movimentos sequen- observaram uma latência curta do PEPS nas células do
ciais do dedo, na qual o indivíduo sentava na frente de córtex motor, eles davam um estímulo tetânico atra-
um computador com um teclado de respostas com vés do eletro no córtex somatossensorial (50 Hz, 5 se-
quatro botões para serem pressionados pelos quatro gundos). Eles descobriram que a amplitude do PEPS
dedos da mão. Quando um número aparecia na tela, o aumentava cerca de dois níveis de controle, ressal-
indivíduo pressionava o botão apropriado o mais rapi- tando que a prática repetida de habilidades motoras re-
damente possível. Foi dada a um grupo experimental sulta na melhora da eficiência sináptica entre o córtex
de indivíduos uma sequência repetitiva de dicas, mas sensorial e o motor.
não foi dita a natureza da repetição. Seu desempenho Esses resultados parecem contradizer o fato de que
foi comparado a um grupo controle que recebeu uma as lesões do córtex somatossensorial não parecem afe-
sequência aleatória. Foi perguntado aos indivíduos se a tar o desempenho de habilidades previamente aprendi-
sequência era aleatória ou repetida no final de cada das. Para explicar essa aparente contradição, os autores
bloco de 10 repetições. formularam a hipótese de que, durante o aprendizado,
Pascual-Leone et al. (1994) descobriram que du- mudanças nos tratos corticais sensório-motores tam-
rante o curso de aprendizado da sequência dos movi- bém levam ao aumento da eficiência dos tratos tálamo-
92 Primeira Parte • Modelo Teórico

sários contraem. A PLP entre o córtex sensorial e motor


pode explicar essa mudança com o aprendizado motor?
Para responder a essa pergunta, Asanuma et al. de-
senvolveram as experiências a seguir (Asanuma e Kel-
ler, 1991). Um gato foi colocado em uma caixa de plás-
tico transparente com uma pequena abertura na frente
(Figura 4.5). Na frente da caixa tinha um béquer rota-
tório, com um biscoito. Havia um vão entre o béquer e
a caixa, de tal forma que o gato poderia deixar a comida
cair caso não aprendesse uma nova técnica de supinar
o punho enquanto pegasse a comida. Antes do treina-
mento, o córtex somatossensorial de um hemisfério foi
removido. A aquisição da habilidade pelo membro con-
A tralateral à lesão estava gravemente afetada quando
comparada ao membro controle. Após o treinamento,
o outro córtex somatossensorial foi removido. Curioso
notar que a habilidade previamente aprendida não foi
afetada. Isso sugere que o córtex somatossensorial par-
ticipa no aprendizado de habilidades motoras, apesar
da PLP, e que após o aprendizado, outras áreas, como
B o tálamo, podem assumir (Asanuma e Keller, 1991).

Plasticidade induzida pela lesão


e a recuperação da função
No início deste século, Ramon y Cajal realizaram
C experiências sugerindo que o crescimento não era pos-
FIGURA 4.5 Paradigma utilizado no estudo do papel sível em neurônios do SNC de mamíferos adultos. Em
do córtex somatossensorial no aprendizado de habilidades um artigo escrito em 1928, foi dito que ao completar o
motoras complexas no gato. A. O gato alcança por meio desenvolvimento, o crescimento e a regeneração de
de uma fissura em uma caixa plástica transparente de axônios e dendritos estava perdido. Observa-se que no
treinamento para retirar um rolete de comida em um béquer sistema nervoso cerebral adulto os tratos eram fixos e
rotatório. B. Gatos não treinados flexionam a pata e o rolete imutáveis (Ramon y Cajal, 1928). Isso levou à visão do
cai entre o béquer e a caixa. C. Gatos treinados aprendem SNC como uma estrutura estática com conexões rígidas
a supinar e fletir a pata para pegar o rolete. (Adaptado e inalteráveis (Gordon, 1987; Stein et al., 1995). Essa vi-
de Asanuma H, Keller A. Neuronal mechanisms of motor são persistiu até o fim de 1960 e 1970, quando pesqui-
learning in mammals. NeuroReport 1991; 2:217-224.) sadores começaram a descobrir o crescimento e a
reorganização dos neurônios no SNC adulto após uma
lesão. Essa pesquisa revelou que o cérebro não é
corticais que são coativados durante o processo de
estruturalmente estático e sim continuamente mutável
aprendizado. Portanto, com o treinamento, esses tratos
na estrutura e na função. A plasticidade ocorre em mui-
alternativos podem assumir a ativação do córtex motor.
tos níveis, incluindo:
Experiências subsequentes descobriram que após a prá-
tica repetida, a eficiência do estímulo talâmico ao cór- • nível cerebral (glial e suporte vascular);
tex motor foi facilitada e permaneceu assim, mesmo • nível de rede (mudanças nos padrões da ativação
quando os estímulos corticais sensório-motores não es- neural e do remapeamento cortical);
tavam mais ativados (Asanuma e Keller, 1991). Isso po- • nível intercelular (mudanças entre os neurô-
deria explicar a falta de estímulo sensorial necessário nios no nível sináptico, incluindo o brotamento
para a realização de movimentos após o aprendizado, sináptico);
uma vez que o córtex somatossensorial poderia ser su- • nível intracelular (função mitocondrial e ribos-
primido e outros tratos o assumiriam. sômica);
Ao aprender uma nova habilidade motora, o • nível bioquímico (conformação proteica, mobili-
iniciante tende a coativar muitos músculos simultanea- zação da enzima);
mente e, então, com a prática, essas contrações menos • nível genético (modificações na transcrição, na
eficientes são eliminadas e somente os músculos neces- translação e na pós-translação).
Capítulo 4 • Base Fisiológica do Aprendizado Motor e a Recuperação da Função 93

Degeneração
transneuronal ortógrada

Lesão Lesão

Degeneração retrógrada
FIGURA 4.6 Ruptura neuronal secundária,
que ocorre como parte da cascata de
eventos após a lesão neural. A. Função
neuronal normal.
B. Interrupção das projeções axonais A B C Degeneração
da área lesada. Normal transneural retrógrada
Ruptura Ruptura
C. Ruptura neuronal secundária. inicial secundária

Uma discussão completa sobre a plasticidade em inervados por neurônios lesados (Fig. 4.6B); e (c) remoção
todos esses níveis está além do objetivo deste livro. Em total de alguns neurônios (Fig. 4.6C) (Steward, 1989).
vez disso, serão destacados sobretudo os níveis inter- Além da perda dos neurônios no local da lesão, as
celulares (mudanças em nível sináptico) e de rede consequências da perda sináptica produzem uma de-
(reorganização cortical). generação em cascata nos tratos neuronais, aumentan-
Mecanismos que fundamentam a recuperação da do a extensão da interrupção neuronal com o tempo
função após a lesão neural foram categorizados como (Steward, 1989).
restaurativos (diretas) ou compensatórios (indiretas)
(Friel e Nudo, 1998). Mecanismos diretos envolvem a re-
solução de mudanças temporárias e a recuperação do te-
Eventos transitórios iniciais que
cido neural lesado. Além disso, o tecido neural circunja- deprimem a função cerebral
cente assume funções neurais idênticas às do tecido Antes de discutir as respostas intercelulares à lesão
original lesionado, resultando na restituição da função. do SNC, iremos rever outros eventos que ocorrem
No indireto ou na recuperação compensatória circuitos dentro do sistema nervoso após a lesão, que produ-
neurais completamente diferentes capacitam a recupe- zem interrupção transitória do tecido cerebral não di-
ração da função perdida ou comprometida. A reorgani- retamente relacionada à lesão. Esses eventos podem
zação neural compensatória pode incluir a plasticidade contribuir para a perda inicial da função, e a resolução
de capacitação da função e a plasticidade de comprome- produz recuperação precoce da função.
timento da função. Exemplos de plasticidade de capaci-
tação da função incluem mudanças na representação Diasquise
cortical associadas aos paradigmas de uso forçado que
É um distúrbio transitório do SNC que envolve a
melhoram a função motora. Exemplos de plasticidade de
perda da função em uma área cerebral intacta em sua
comprometimento da função incluem mudanças na re-
estrutura, devido à perda de estímulo de uma área le-
presentação cortical associadas com o desuso, que reduz
sada do cérebro anatomicamente conectada (Feeney e
as capacidades motoras, e a sensação de dor fantasma
Baron, 1986). A depressão funcional súbita de regiões
após a amputação, que é atribuída à reorganização corti-
cerebrais distantes do local principal da lesão pode ser
cal e à plasticidade de comprometimento sensorial.
devido à redução no fluxo sanguíneo e/ou no metabo-
A lesão do SNC pode afetar a função neuronal por
lismo. Pesquisas recentes, utilizando tomografia de
meio da lesão direta dos próprios neurônios. Além disso,
emissão positrônica (TEP) (para medir o fluxo sanguí-
a interrupção da função neuronal pode ocorrer como re-
neo de diversas partes do cérebro, e, portanto, inferir
sultado dos efeitos indiretos das lesões que comprome-
sobre a atividade cerebral), indicam que em muitos ca-
tem o fluxo sanguíneo ao cérebro, do controle do fluido
sos há recuperação dos níveis normais de atividade
cerebrospinal ou do metabolismo cerebral. Como de-
com o tempo (Stein et al., 1995). Foi proposto que me-
monstrado na Figura 4.6, se o trauma ocorre por um me-
dicamentos, como anfetaminas, podem promover a re-
canismo direto ou indireto, o efeito da função neuronal
cuperação da função, atuando para acelerar a resolu-
pode incluir (a) interrupção das projeções das áreas lesa-
ção da diasquise (Feeney et al., 1985).
das (Fig. 4.6A); (b) denervação da população de neurônios
94 Primeira Parte • Modelo Teórico

nervosas na substância negra estão ausentes. Portanto,


ocorre somente quando uma quantidade crítica de neu-
rônios foi destruída (Stein et al., 1995).

Lesão Desmascarando sinapses silenciosas


Edema
O recrutamento de sinapses previamente silenciosas
também ocorre durante a recuperação da função. Isso su-
Retorno
Choque da eficiência gere que as sinapses estruturais estão presentes em mui-
neural sináptica tas áreas do cérebro, que podem não estar normalmente
funcionais devido à competição com outros tratos neuro-
nais. Entretanto, fatores experimentais ou lesões podem
levar ao seu desmascaramento quando eles são liberados
FIGURA 4.7 Recuperação da eficácia sináptica devido à desses efeitos prévios. Certos medicamentos, como as an-
eliminação do edema, permitindo que a condução nervosa fetaminas, podem promover a recuperação da função, fa-
retorne. (Adaptado de Craik RL. Recovery processes: cilitando o desmascaramento (Goldstein, 1990).
maximizing function. Em: Contemporary management of
motor control problems. Proceedings of the II Step Regeneração neural
Conference. Alexandria, VA: American Physical Therapy (sinaptogênese regenerativa)
Association, 1992:165–173.)
A regeneração neural ou sinaptogênese regene-
rativa ocorre quando axônios lesados começam a sur-
Edema gir. Um exemplo da sinaptogênese regenerativa está
demonstrado na Figura 4.8 (Held, 1987; Craik, 1992).
O aparecimento de edema cerebral é comum após a
Bjorklund, um neurologista da Suécia, foi um dos primei-
lesão cerebral. Edema cerebral citotóxico envolve o acú-
mulo de fluido intracelular, em que o edema vasogênico
engloba o vazamento de proteínas e fluido de vasos san-
guíneos lesados. O edema cerebral pode ser localizado
(i.e., adjacente ao local principal da lesão) ou remoto e
produz uma depressão funcional no tecido cerebral
que não faz parte da lesão principal (Goldstein, 1993).
O edema no local da lesão neuronal pode levar à
compressão de axônios e bloqueio fisiológico da con-
dução neuronal (Craik, 1992). A redução do edema po- Brotamento
deria então restaurar uma parte da perda funcional. regenerativo
Esse processo está demonstrado na Figura 4.7.
Germinação
colateral
Respostas intercelulares à lesão
A resposta intercelular à lesão reflete a formação e
a regeneração de sinapses (sinaptogênese).

Supersensibilidade de denervação
A supersensibilidade de denervação pode ocor-
rer quando os neurônios mostram uma perda do estí-
mulo de outra região cerebral. Nesse caso, a membrana
pós-sináptica de um neurônio torna-se hiperativa para
a liberação de uma substância transmissora. Por exem-
plo, o mal de Parkinson causa a perda de neurônios que
produzem dopamina na substância negra dos gânglios
da base. Em resposta a essa denervação induzida por
doença, os neurônios-alvo pós-sinápticos no estriado se FIGURA 4.8 Sinaptogênese regenerativa e reativa de
tornam hipersensíveis à dopamina, que é liberada pe- neurônios associados após lesão. (Adaptado de Held JM.
los neurônios restantes da substância negra. Isso Recovery of function after brain damage: theoretical
ocorre por meio das células pós-sinápticas, que for- implications for therapeutic intervention. Em: Carr JH,
mam mais receptores para capturar mais dopamina. É Shepherd RB, Gordon F, et al., eds. Movement sciences:
interessante que essa supersensibilidade de denerva- foundations for physical therapy in rehabilitation. Rockville,
ção ocorre somente quando pelo menos 90% das fibras MD: Aspen Systems, 1987:155–177.)
Capítulo 4 • Base Fisiológica do Aprendizado Motor e a Recuperação da Função 95

ros cientistas a realizar pesquisas que forneciam evidên- Apesar do trabalho anterior ter sido realizado em ra-
cias de que o crescimento e a regeneração neural eram tos, outras experiências demonstraram que as células
possíveis após a lesão cerebral. Ele e seus colegas provo- nervosas da retina do humano adulto também podem
caram lesões nos tratos negro-estriados dentro dos gân- ser induzidas a regenerar-se in vitro. Stein et al. (1995)
glios da base de ratos, tentando simular a degeneração do observaram que, apesar desse trabalho ser promissor,
trato que ocorre no mal de Parkinson. Eles, então, exa- ainda não está claro se o crescimento regenerativo irá
minaram o cérebro com técnicas fluorescentes histológi- realmente auxiliar pacientes com lesões, levar ao retor-
cas especiais em diferentes momentos após as lesões. no de comportamentos prévios e permanecer funcional
Descobriram que dentro de 3 a 7 dias os neurônios co- pela vida do paciente. Os processos de reorganização
meçaram a crescer pela área cortada e, eventualmente, pós-lesão podem ser manipulados para facilitar a reorga-
restabelecer suas conexões com os neurônios alvos no nização do SNC? Essas e outras questões têm importân-
núcleo caudado dos gânglios da base (Bjorklund, 1994). cia essencial para os cientistas e terapeutas envolvidos
Além disso, Alberto Aguayo et al., da Universidade na reabilitação de pacientes com lesão cerebral.
de McGill tentaram determinar porque é tão difícil para
os neurônios regenerarem os axônios em uma distância Germinação colateral
longa, como na medula espinal. Eles formularam a hi- (sinaptogênese reativa)
pótese de que um dos problemas pode ser os fatores Germinação colateral ou sinaptogênese reativa
mecânicos no local da lesão, então criaram uma “ponte” pode ocorrer quando axônios vizinhos normais nascem
do nervo ciático para auxiliar o crescimento das fibras para inervar locais sinápticos anteriormente ativados
nervosas em regeneração pelo local da lesão. Em uma sé- por axônios lesados. Tipicamente, os axônios que come-
rie de experiências, foi demonstrado que ao utilizar uma çam a nascer pertencem ao mesmo sistema neural que
ponte longa do nervo ciático entre a medula espinal e o originalmente inervou os locais sinápticos. Steward, tra-
tronco encefálico (o comprimento da ponte ficava por balhando com ratos, determinou se a germinação cola-
fora da medula espinal, com a ponta inserida na medula teral poderia ocorrer no circuito endorinal-hipocampo,
espinal ou no tronco encefálico), tanto os neurônios do que está envolvido na memória de curto prazo. Ele mos-
tronco cerebral como da medula espinal cresceram cerca trou que quando lesões eram feitas no córtex endorinal
de 3 cm no rato adulto. Entretanto, sua penetração no sis- em um lado do cérebro, fibras do córtex endorinal in-
tema nervoso foi apenas de 2 mm. Em outra série de ex- tacto do lado oposto do cérebro brotavam ramos que
periências, eles demonstraram que uma porção dos neu- cruzavam e inervavam os locais do hipocampo lesados.
rônios da retina (cerca de 10%) poderia crescer ao longo As novas conexões eram semelhantes na organização
da ponte do nervo ciático dentro do colículo superior e das originais. Eles também observaram que o tempo pa-
fazer conexões em camadas apropriadas. Quando eles re- ra as fibras brotarem e fazerem conexões era relativa-
gistraram as respostas desses neurônios enquanto ilumi- mente o mesmo para o retorno dos comportamentos
navam a retina, descobriram que houve resposta, ainda utilizados para indicar o retorno da memória de curto
que não completamente normal (Aguayo et al., 1996). prazo (Stein et al., 1995; Steward, 1989).

TECNOLOGIA Instrumento 4-1


Métodos utilizados no estudo da plasticidade neural
Muitos métodos evoluíram para auxiliar pesquisadores no fluxo de corrente no cérebro e pode excitar
estudo da plasticidade neural e da reorganização cortical ou inibir, temporariamente, a eficiência sináptica e alterar
que fundamenta a recuperação da função após a lesão do a função do cérebro (Hallet, 2000). Potenciais motores
SNC, incluindo técnicas de neuroimagem com diferentes evocados (PME) são registrados e utilizados para determi-
resoluções temporal e espacial. Tomografia por emissão po- nar mudança na representação e na excitabilidade do sis-
sitrônica (TEP) tem uma resolução temporal de minutos, en- tema motor (Chen et al., 2002). Por exemplo, um pesqui-
quanto a resolução da ressonância magnética funcional sador pode usar a EMT para ativar os neurônios do trato
(RMF) é de segundos e a resolução utilizando a magne- piramidal e registrar a amplitude dos PME dos músculos
toencefalografia (MEG) é de milissegundos, permitindo aos proximais à amputação para determinar a extensão da
pesquisadores determinar onde e quando a ativação co- reorganização cortical que ocorre após uma amputação. A
meça e seguir seu avanço temporal para outras regiões do TEP, que marca o fluxo sanguíneo cerebral regional e infere
cérebro (Johansson, 2004). A estimulação magnética trans- o nível de atividade neural do nível de fluxo sanguíneo para
craniana (EMT) é outro método não invasivo para estudar a uma área específica do cérebro, pode ser utilizada para
função do cérebro. Um campo magnético pulsado cria um avaliar mudanças na ativação de padrões após uma lesão.
96 Primeira Parte • Modelo Teórico

Pesquisas anteriores sugeriram que a recuperação ocorreu devido a um aumento da receptividade de co-
inicial era devida à resolução de fatores temporários que nexões existentes, previamente fracas.
interfeririam com a função neural, como a diasquise e a Entretanto, se os nervos de partes emparelhadas
redução do edema, e a recuperação tardia era devido às do dorso e da palma da mão fossem cortados, ainda ha-
mudanças plásticas que envolvem a modulação sináp- veria zonas do córtex não responsivas mesmo meses
tica e a reorganização cortical. Mais recentemente, foi após a lesão (Garraghty et al., 1994; Kaas et al., 1997).
documentado que mudanças plásticas, incluindo a po- Esses estudos apoiam a proposta de que a reativação do
tencialização sináptica, o murchar e a germinação e a ra- córtex acontecia devido ao aumento da receptividade
mificação dendrítica ocorriam dentro de milissegundos de estímulos fracos de áreas vizinhas, e se a denervação
a horas após a lesão (Zucker e Regehr, 2002). excedesse uma certa distância, áreas silenciosas iriam
permanecer (Kaas et al., 1997).
Mudanças nos mapas corticais Outro trabalho relacionado sugere que pode haver
reativação do córtex em áreas muito grandes para ser
após lesões e durante explicado pelo fortalecimento de conexões existentes.
a recuperação da função Por exemplo, Taub (1976) demonstrou que, pelo me-
Há evidências crescentes que demonstram que a re- nos 12 anos após uma rizotomia dorsal para eliminar o
presentação cortical do corpo é continuamente modifi- estímulo sensorial do braço de um macaco, o córtex so-
cada em adultos saudáveis em resposta à atividade, ao matossensorial tinha sido completamente reativado
comportamento e à aquisição da habilidade. A reorga- por estímulos remanescentes, sobretudo do rosto. Uma
nização cortical também ocorre após uma lesão perifé- vez que essa área cobria mais que 10 mm de área 3b de
rica (como uma amputação) ou lesão do SNC (como Brodmann, era muito extensa para ter ocorrido pelo
AVE ou lesão traumática cerebral). As pesquisas em aumento da eficiência de conexões previamente fra-
reorganização cortical após uma lesão neural sugerem cas. Portanto, novas conexões foram formadas em al-
que uma lesão focal abre a janela para plasticidade au- gum lugar do sistema nervoso.
mentada no SNC. Essa hiperexcitabilidade inicial corti- Para determinar onde essas conexões ocorreram, Flo-
cal induzida pela lesão facilita a plasticidade cortical rence e Kaas (1995) estudaram a reorganização da medula
(Ward e Cohen, 2004). A pesquisa nas mudanças de- espinal, do tronco cerebral e do córtex em macacos com
história de amputação da mão ou do antebraço. Eles des-
pendentes da atividade na estrutura e na função que
cobriram que as terminações centrais dos nervos que não
ocorre após a lesão é de interesse particular dos profis-
foram lesados pela amputação tinham brotado nos terri-
sionais da reabilitação neurológica.
tórios da medula espinal e do tronco cerebral desativados
Se você desconhece a tecnologia utilizada no es-
devido à amputação. Eles acreditavam que a expansão da
tudo da plasticidade neural durante a recuperação da
representação do braço no córtex após amputação era de-
função, veja o quadro de tecnologia para uma revisão rá-
vido ao crescimento dos axônios que repassavam infor-
pida de alguns desses métodos.
mação sobre os braços para partes da medula espinal e do
tronco cerebral previamente ocupadas pela mão. Por-
Remapeamento após lesões periféricas tanto, os pesquisadores formularam a hipótese de que a
O que os pesquisadores aprenderam sobre como chave da reorganização em larga escala após amputações
os mapas corticais se modificam durante a recuperação e lesão das raízes dorsais é a perda de neurônios sensoriais
da função? Quando é lesado o nervo mediano (que e a criação de espaço na medula espinal e no núcleo cu-
inerva a parte radial das regiões glabrosas – sem pelos neado, o que permite o crescimento novo que leva à rea-
– da mão) de um macaco, pode-se esperar que as par- tivação do córtex (Kaas et al., 1997).
tes correspondentes do córtex somatossensorial talvez Em humanos, a reorganização dos sistemas soma-
se tornem silenciosas, uma vez que não haveria estí- tossensoriais e motores também ocorrem após amputa-
mulo vindo destes. Nos estudos que examinaram esses ção. Pesquisadores utilizaram estimulação magnética
tecidos, Merzenich et al. (1983a, 1983b) descobriram transcraniana para mapear as respostas motoras em di-
que imediatamente após a lesão, muito do córtex des- ferentes músculos ativados pelas áreas corticais. Eles
provido não respondeu à estimulação cutânea luminosa, descobriram que os músculos proximais à amputação
mas, após dias e semanas, os neurônios começaram a mostraram potenciais evocados que eram mais largos
responder novamente. Agora, eles responderam quan- que aqueles de músculos equivalentes no lado oposto
do a superfície dorsal com pelo foi estimulada. do corpo. Esses músculos também eram ativados em ní-
Quando experiências eram realizadas para testar o veis de estimulação mais baixos e em uma área do cór-
mapeamento do córtex após cirurgia, foi descoberto tex maior que os do lado oposto (Cohen et al., 1991,
que mapas vizinhos expandiram seus campos recepti- 1993; Lee e van Donkelaar, 1995). Pesquisadores des-
vos para cobrir grande parte da região denervada. Essas cobriram que a estimulação da face e do tronco supe-
representações aumentaram ainda mais nas semanas rior em pacientes que tiveram seus membros superiores
seguintes, após a denervação (Merzenich et al., 1983a amputados pode provocar sensação no membro fan-
1983b). Uma vez que a extensão da reorganização do tasma, sugerindo que após a amputação do membro su-
córtex era de poucos milímetros, assumiu-se que isso perior, a representação somatossensorial da face e do
Capítulo 4 • Base Fisiológica do Aprendizado Motor e a Recuperação da Função 97

tronco superior ampliou para ocupar a área do braço e da função. Lesões do córtex motor primário resultam na
da mão (Chen et al., 2002; Ramachandran et al., 1992). ativação das áreas motoras secundárias, incluindo o cór-
A extensão do desvio da representação cortical está cor- tex pré-motor e suplementar motor, assim como o cór-
relacionada com a quantidade de sensação fantasma tex cingulado. Portanto, a recuperação da função rela-
(Chen et al., 2002). Essa pesquisa demonstra que alte- cionada às lesões pequenas na cápsula interna pode ser
rações no mapeamento cortical ocorrem após lesões do mediada por tratos motores paralelos não lesados (Ale-
nervo periférico ou amputações. xander e Crutcher, 1990; Chen et al., 2002; Fries et al.,
1993; Lee e van Donkelaar, 1995; Strick, 1988).
Remapeamento após lesão central A ativação das áreas motoras secundárias está asso-
Além da lesão periférica, lesões às estruturas neurais ciada com a boa recuperação da função após o AVE? Es-
centrais também resultam em alterações nos mapas cor- tudos longitudinais utilizando a tecnologia de imagem
ticais e em mudanças na ativação dos padrões neurais. neural para abordar o relacionamento entre os padrões
Lesão focal ao SNC pode aumentar a capacidade de mu- de ativação neurais reorganizados e os níveis de recupe-
danças estruturais e funcionais dentro dele, como acon- ração da função após o AVE estão começando a respon-
tece no desenvolvimento durante períodos críticos (Ward der a essa pergunta. Esses estudos fundamentam as hi-
e Cohen, 2004). Pesquisadores vêm examinando o rela- póteses de que após lesão do córtex motor primário há
cionamento entre a reorganização cortical e a recuperação recrutamento de regiões motoras secundárias. Entre-
da função utilizando estudos longitudinais para com- tanto, entre os indivíduos que demonstram boa recupe-
preender os processos associados com a recuperação fun- ração motora, esses padrões iniciais de superativação nas
cional completa versus a incompleta. Além disso, estudos regiões motoras secundárias são repostos por padrões
estão explorando como a plasticidade neural após lesão de ativação mais normais e mais focados. A normalização
pode ser aumentada por meio de diversas manipulações, dos padrões de ativação está associada com a recupera-
incluindo modificações ambientais, treinamento compor- ção motora melhorada, enquanto a ativação contínua
tamental e farmacologia. Estudos na recuperação da fun- das áreas secundárias aparentemente está associada com
ção e na reorganização cortical têm sido usados em mo- a recuperação da função não ideal (Ward et al., 2003).
delos animais e em humanos que se recuperam de lesões Há também evidência de que o córtex adjacente
neurológicas como o AVE e a lesão traumática ao cérebro. assume a função das áreas lesadas. Por exemplo, após
o AVE, os movimentos recuperados da mão estavam as-
Reorganização do hemisfério afetado sociados com a ativação do córtex motor que estendeu
durante a recuperação da função dentro da área da face, sugerindo que a representação
da mão mudou para essa área (Weiller et al., 1993).
A recuperação motora após a lesão ao córtex motor
primário pode ser mediada por outras áreas corticais no
hemisfério lesado, por meio do uso de tratos redundan- Contribuições dos tratos motores ipsilaterais
tes ou de novas regiões que assumem funções de áreas (não cruzados) para a recuperação da função
lesadas (Chen et al., 2002). Jenkins e Merzernich (1987) Os tratos não cruzados têm um papel importante na
estão entre os primeiros cientistas a sugerirem que a recuperação da função? Por exemplo, em certos pa-
reorganização da representação cortical após a lesão ce- cientes, um hemisfério cerebral inteiro foi removido
rebral poderia ser um modelo para a base da recupera- para controlar epilepsia intratável, mas nenhuma hemi-
ção de lesões corticais. Eles realizaram um estudo em plegia significativa foi vista. Essa ocorrência incomum
macacos, no qual fizeram abaulações na área do córtex pode ter sido em razão do hemisfério já ser anormal des-
sensorial que representava um dos dedos e descobriram de a infância e, portanto, havia muitos anos para que o
que superfícies da pele originalmente representadas na hemisfério ipsilateral pudesse gradativamente assumir o
área abaulada eram agora representadas nas áreas soma- controle dos membros (Lee e van Donkelaar, 1995).
tossensoriais intactas próximas. Estudos em indivíduos Weiller et al. (1992) utilizaram TEP para examinar a
humanos com infartos na cápsula interna demonstraram atividade motora ipsilateral em pacientes que tiveram in-
que a recuperação da função da mão estava associada à farto capsular e, eventualmente, se recuperaram da pa-
extensão ventral da área da mão do córtex, na área nor- resia. Foi solicitado aos pacientes tocarem seus polega-
malmente controlada pelo rosto (Weiller et al., 1993). res de forma sequencial em diferentes dedos da mesma
Em um segundo estudo, Pons et al. (1988) seletivamen- mão, enquanto o fluxo sanguíneo regional foi medido.
te removeram a área da mão do córtex somatossensorial Descobriram que no grupo controle e na mão não afe-
primário (SI), que é o estímulo para a área somatossen- tada dos pacientes, o córtex motor contralateral e as
sorial secundária (SII). Eles descobriram que as áreas da áreas pré-motoras estavam ativas durante a tarefa. Entre-
mão da SII não respondiam mais à estimulação cutânea tanto, quando a mão previamente parética foi usada, as
da mão, mas após algumas semanas de recuperação, a áreas motoras ipsilateral e contralateral estavam agora
área se tornou responsiva ao toque leve do pé. Esses re- contribuindo para o controle desse movimento (Weiller
sultados demonstram que o sistema nervoso é capaz de et al., 1993). Entretanto, o papel do córtex motor pri-
reorganização após lesões centrais e periféricas. mário contralesado (córtex motor no lado oposto do
Lesão às áreas motoras primárias também resulta na córtex comprometido) na recuperação da função ainda
reorganização da atividade neural durante a recuperação não está claro. Apesar dos pesquisadores terem demons-
98 Primeira Parte • Modelo Teórico

trado a ativação do córtex motor primário contralesado cais primárias (Mriganka et al., 1990). Nos humanos, os
durante os movimentos da mão no lado parético, a in- leitores de Braille ampliaram a representação sensorial e
terrupção dessa atividade utilizando a estimulação mag- motora para a leitura com o dedo, novamente mostrando
nética transcraniana não comprometeu os movimentos que representações corticais são moduladas de modo di-
da mão. Há também alguma evidência de que o recruta- nâmico, baseadas na aprendizagem e na experiência (Do-
mento do córtex motor primário contralesado pode im- noghue, 1995; Pascual-Leone et al., 1993).
pedir a recuperação por meio do aumento da inibição in-
tracortical (Hemmel et al., 2005; Ward e Cohen, 2004).
Estratégias para enfatizar a plasticidade
Contribuições cerebelares para a recuperação neural e a reorganização cortical
da lesão cortical Esses estudos demonstraram a incrível plasticidade
Novos estudos longitudinais relataram a importân- do sistema nervoso e a importância dessa plasticidade
cia da ativação cerebelar na recuperação motora após na recuperação da função após lesão neural. Ainda mais
lesões do córtex motor primário, com o hemisfério ce- motivante é a pesquisa que explora os efeitos das estra-
rebelar oposto ao trato corticospinal lesado aparente- tégias para aumentar a plasticidade neural e estimular a
mente tendo um papel mais importante (Small et al., reorganização do SNC, a fim de otimizar a recuperação.
2002). Esses estudos sugerem que o papel do cerebelo
na recuperação da função pode estar relacionado ao seu Efeitos do treinamento
papel no aprendizado motor. Especificamente, acre-
Estudos feitos por Merzenich et al. observaram o
dita-se que o cerebelo tem um papel no aprimoramento
efeito da experiência na reorganização dos mapas so-
do desempenho motor por meio do estabelecimento de
matotópicos em macacos normais (Jenkins et al., 1990).
habilidades motoras automáticas. A cronometragem da
Em uma experiência, macacos eram capazes de alcan-
ativação cerebelar, que começa de 2 a 3 meses após o
çar comida utilizando uma estratégia que envolvia ape-
AVC e persiste por 6 meses, fundamenta a hipótese de
nas o uso dos dedos médios. Após muitas experimenta-
que seu papel na recuperação ocorre por meio do
ções com a tarefa, o mapa cortical dos macacos
aprendizado. Ainda, pesquisas mostram o papel do ce-
mostrou uma área significativamente maior para os de-
rebelo na recuperação da função após lesão neural por
dos médios que o normal. Essa reorganização no córtex
meio de novas sinapses cerebelares corticais associadas
somatossensorial resultante do treinamento está de-
com o aprendizado de habilidades complexas e não
monstrada na Figura 4.9. Experiências posteriores des-
com ativação motora grosseira na ausência do aprendi-
cobriram que uma vez que a nova tarefa é aprendida, há
zado (Kleim et al., 1997, 1998).

3
Plasticidade de modalidade cruzada Normal 2 4

Plasticidade de modalidade cruzada refere-se à


1 5
ideia de que quando privado do seu estímulo usual, a
parte do córtex que normalmente responde àquele estí-
mulo pode ser agora receptivo a estímulo de outras mo-
dalidades sensoriais (Chen et al., 2002). A plasticidade de 3 2 1
5 4
modalidade cruzada tem sido frequentemente estudada
no sistema visual. Este projeta ao córtex visual, enquanto Antes da estimulação
diferencial
o sistema auditivo projeta ao córtex auditivo. Experiên-
cias por Mriganka et al. (1990) mostraram, no furão, que Estimulação
as células da retina podem ser induzidas a projetar den- 2 3 4
tro do núcleo geniculado medial, que projeta no córtex
auditivo. Quando isso ocorre, o córtex auditivo primário 5
1
também responde à estimulação visual, tanto com neu-
rônios seletivos de orientação como de direção. Outros
pesquisadores realizaram experiências semelhantes para 3 2 1
induzir neurônios visuais a projetarem no tálamo soma- 5 4
tossensorial, e eles descobriram células somatossenso- Após a estimulação
riais respondendo à estimulação visual. Isso sugeriu que diferencial
diferentes áreas sensoriais primárias tinham muitas ca- FIGURA 4.9 O treinamento causa uma expansão
racterísticas em comum, o que permitiu aos estímulos da representação cortical. (Adaptado de Jenkins WM,
sensoriais de uma modalidade ativar áreas corticais de ou- Merzenich MM, Och MT, Allard T, Guic-Robles E. Functional
tras. Entretanto, apesar dessas novas conexões serem reorganization of primary somatosensory cortex in adult owl
funcionais, havia muitas anormalidades, indicando que a monkeys after behaviorally controlled tactile stimulation. J
especificação prévia já tinha ocorrido nessas áreas corti- Neurophysiol 1990; 63:82-104.)
Capítulo 4 • Base Fisiológica do Aprendizado Motor e a Recuperação da Função 99

certos aspectos de mudanças do mapeamento central córtex sensorial e motor, mas apenas o trato dominante
que persistem por muito tempo (Nudo et al., 1966). demonstra atividade funcional. Entretanto, quando uma
Pesquisas também auxiliam a esclarecer o tempo lesão ocorre em um trato, um trato menos dominante
ideal e a intensidade do treinamento para maximizar a pode mostrar conexões funcionais de imediato. Isso leva
plasticidade neural. Nem todas as formas de treinamento à conclusão que, mesmo em adultos, os mapas corticais
parecem induzir a reorganização cortical. Em modelos são muito dinâmicos. Aparentemente, há competição
de animais, o aprendizado hábil estava associado à reor- dependente do uso entre os neurônios por conexões si-
ganização cortical; mas não ao treinamento de fortaleci- nápticas. Portanto, quando uma área se torna inativa,
mento (Remple et al., 2001). Os exercícios afetavam a uma área vizinha pode assumir os alvos anteriores e co-
angiogênese, mas não alteraram a representação do mo- locá-los em uso funcional.
vimento no córtex do rato (Kleim et al., 2002). Compor- Essas experiências também sugerem que os mapas
tamento motor forçado intenso e precoce levou à neuro- sensorial e motor no córtex estão constantemente mu-
degeneração indesejada no tecido neural vulnerável dando de acordo com a quantidade de ativação solici-
(Kozlowski et al., 1996; Schallert et al., 2000). Entre- tada pelos estímulos periféricos. Uma vez que cada um
tanto, o treinamento combinado com outras interven- de nós foi educado em ambientes diferentes e pratica-
ções, como o tratamento farmacológico ou o transplante mos diferentes tipos de habilidades motoras, os mapas
neural, melhorou os resultados além daqueles associados de cada um de nossos cérebros são únicos e constante-
à intervenção individual (Dobrossy e Dunnett, 2001). mente mutáveis como resultado dessas experiências.
A estimulação cortical também está sendo utilizada
para facilitar a recuperação motora. Pesquisadores de- Implicações clínicas
monstraram que a estimulação cortical não invasiva au- Quais são as implicações clínicas dessa pesquisa?
menta os efeitos do treinamento motor na plasticidade Primeiro, ela pode auxiliar a compreender algumas das
cortical em adultos saudáveis (Antal et al., 2004; Butefisch mudanças neurais que ocorrem após uma lesão. Por
et al., 2004; Nitsche et al., 2003). A estimulação cortical exemplo, após uma lesão neural, mapas corticais irão
aumenta a função após um AVE? A estimulação do he- demonstrar (a) reorganização imediata, devido ao des-
misfério contralateral intacto tem sido usada para dimi- mascaramento de conexões sinápticas previamente
nuir a atividade cortical, reduzindo a inibição anormal do não funcionais de áreas vizinhas; e (b) mudanças a
hemisfério lesado pelo hemisfério intacto (Kobayashi et longo prazo, em que estímulos vizinhos para as áreas
al., 2004). Hummel et al. (2005) examinaram os efeitos da assumem partes do mapa previamente ocupadas por
estimulação cortical na função da mão em indivíduos células lesadas ou destruídas.
com AVE crônico. Eles avaliaram o desempenho da fun- Além disso, dizem que experiências são muito im-
ção da mão parética utilizando o Teste de Função da Mão portantes para formar os mapas corticais. Portanto, se
de Jebsen-Taylor (TFMJ) antes e durante a estimulação deixamos nossos pacientes sem reabilitação por muitas
cortical do hemisfério lesado. O desempenho no TFMJ semanas ou meses, seus cérebros irão mostrar mudan-
melhorou cerca de 12% durante a estimulação, e a melho- ças na organização, refletindo desuso, que será de
ra da função da mão persistiu por cerca de 25 minutos grande detrimento para esses pacientes. Entretanto, a
após o término da estimulação (Hummel et al., 2005). boa notícia é que o treinamento faz diferença indepen-
O que todos esses estudos dizem? Eles sugerem que dentemente do momento em que é instituído, uma vez
temos diversos tratos que inervam qualquer parte do que o cérebro continua a ser plástico por toda a vida.

Resumo
A pesquisa sobre a base neurofisiológica para o sinápticas. Esse conceito é aplicável em circuitos
aprendizado, memória e recuperação da função abor- simples e em tratos neurais complexos.
dada neste capítulo sugere os seguintes princípios 5. Pesquisas sugerem que as memórias de curto e
importantes: longo prazo não podem ser separadas em catego-
1. O cérebro é incrivelmente plástico e tem alta capaci- rias, mas podem ser parte de uma única função gra-
dade para mudança; isso inclui não somente o cére- duada de memória envolvendo as mesmas sinapses.
bro imaturo, mas também o cérebro adulto maduro. 6. Mudanças a curto prazo refletem mudanças relativa-
2. O modo mais importante no qual o ambiente mo- mente temporárias na eficiência sináptica; mudanças
difica o comportamento nos humanos é por meio estruturais são o marco da memória de longo prazo.
do aprendizado. 7. Cientistas acreditam que os circuitos envolvidos no
3. As mudanças estruturais do SNC ocorrem devido à armazenamento do aprendizado processual e de-
interação entre os fatores genéticos e experimentais. clarativo são diferentes, sendo que a memória pro-
4. Um fator chave na experiência é o conceito da cessual envolve circuitos cerebelares e a memória
competição ativa, quando recebe novas conexões declarativa envolve circuitos do lobo temporal.
CA PÍTU L O 5

RESTRIÇÕES NO CONTROLE
MOTOR: UMA REVISÃO DOS
COMPROMETIMENTOS
NEUROLÓGICOS
Perfil do Capítulo
Introdução Avaliação da coordenação
Classificando os comprometimentos associados com lesões Tratamento da coordenação
do SNC Técnicas gerais
Sinais versus sintomas Problemas de cronometragem
Sinais e sintomas positivos versus negativos Problemas de classificação
Efeitos primários versus secundários Movimentos iInvoluntários
Comprometimentos do sistema motor Distonia
Comprometimentos neuromusculares primários Movimentos associados
Fraqueza motora (paresia) Tremor
Avaliação clínica da fraqueza motora Movimentos coreiformes/atetoides
Tratamento da fraqueza motora Avaliação dos movimentos involuntários
Estratégias para melhorar o recrutamento dos mús- Tratamento dos movimentos involuntários
culos paréticos Comprometimentos musculoesqueléticos secundários
Tratamento da força comprometida Avaliação e tratamento dos comprometimentos
Efeito do treinamento de força na espasticidade musculoesqueléticos
Anormalidades do tônus muscular Comprometimentos sensoriais
Hipertonia Déficits somatossensoriais
Espasticidade Exame e tratamento dos comprometimentos
Rigidez somatossensoriais
Hipotonia Déficits visuais
Avaliação do tônus muscular anormal Exame e tratamento dos déficits visuais
Tratamento do tônus muscular anormal Sistema vestibular
Tratamentos farmacológicos Exame e tratamento da função vestibular
Tratamento cirúrgico Problemas cognitivos e perceptuais
Tratamento físico Comprometimentos perceptuais
Problemas de coordenação Imagem corporal/distúrbios de esquema
Problemas de ativação e sequência Distúrbios de relação espacial
Sinergias anormais Apraxia
Coativação Comprometimentos cognitivos
Coordenação interarticular comprometida Atenção
Problemas de cronometragem Orientação
Problemas ao iniciar o movimento (tempo de reação) Memória
Tempo de movimento lentificado Aprendizado motor explícito e implícito
Problemas para terminar o movimento Resolução de problemas
Classificação das forças Prontidão/nível de consciência

100
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 101

Tratamento dos comprometimentos cognitivos de Parkinson


Comprometimentos compostos Zach C.: comprometimentos associados com lesão
Estudos de casos para compreender distúrbios cerebelar traumática
neurológicos Sara: comprometimentos associados com paralisia cerebral
Phoebe J.: comprometimentos associados diplégica espástica
com acidente vascular encefálico Resumo
Laurence W.: comprometimentos associados com mal

Objetivos de Aprendizagem
Após o término deste capítulo, você será capaz de: término) e classificação (hipermetria versus
1. Definir os seguintes termos utilizados para classi- hipometria) e relacionar essas formas de
ficar comprometimentos associados com patolo- incoordenação à patologia neural. Resumir
gias do sistema nervoso central (SNC): sinais ver- sucintamente os métodos para avaliar e tratar
sus sintomas, sintomas positivos versus negativos, problemas de coordenação.
efeitos primários versus secundários. 5. Discutir os métodos para identificar, avaliar e
2. Definir elementos que contribuem para a fra- manusear movimentos involuntários associados
queza motora em pacientes com síndrome do com patologias cerebelares versus dos gânglios
neurônio motor superior. Discutir métodos para da base.
avaliar e tratar fraqueza em pacientes com pato- 6. Rever, rapidamente, os efeitos da patologia
logia neurológica, resumir os efeitos do treino de neural nos sistemas sensoriais e os métodos
força nos resultados funcionais e discutir seus para o tratamento de comprometimentos senso-
efeitos na espasticidade. riais; discutir os métodos clínicos para avaliar
3. Definir espasticidade, descrever componentes os problemas somatossensoriais, visuais e
neurais e não neurais da rigidez e discutir os mé- vestibulares.
todos atuais para avaliar e tratar anormalidades 7. Discutir o efeito da patologia neural no aprendi-
do tônus muscular. zado motor explícito e implícito e descrever a re-
4. Comparar e contrastar os seguintes aspectos da levância dessa informação para as estratégias te-
incoordenação: sequenciação anormal (sinergias rapêuticas a fim de ensinar a recuperação das
anormais), problemas de cronometragem (início e habilidades motoras funcionais.

Introdução mentos de avaliação, o clínico determina os compro-


O tratamento clínico do paciente com problemas metimentos e as limitações funcionais que estão pre-
de controle motor requer conhecimento e habilidade. sentes em um paciente específico. Isso, então, leva à
Parte da base de conhecimento essencial no trata- seleção das intervenções apropriadas àquele paciente.
mento de pacientes com problemas de movimento é a Uma vez que o movimento surge da interação de
compreensão da fisiologia e da fisiopatologia do con- processos múltiplos, incluindo aqueles relacionados
trole motor. Essa informação permite ao terapeuta for- aos sistemas sensorial/perceptual, cognitivo e ação ou
mar suposições em relação ao padrão de comprometi- motor, a patologia dentro de qualquer um dos sistemas
mentos que provavelmente irá encontrar no paciente irá resultar nos comprometimentos que restringem po-
com patologia neural específica. Além disso, com- tencialmente o movimento funcional (ver Fig. 5.1).
preender os comprometimentos que restringem o mo- Uma discussão exaustiva sobre a fisiopatologia do con-
vimento ajuda o clínico a formar suposições iniciais em trole motor e o aprendizado está além do objetivo deste
relação às limitações funcionais que provavelmente se- capítulo. Em vez disso, seu propósito é introduzir o tó-
rão encontradas. Essa relação entre a fisiopatologia, os pico, apresentando uma revisão dos comprometimen-
comprometimentos e as limitações funcionais está tos dentro dos sistemas motor, sensorial/perceptual e
demonstrada na Figura 5.1. cognitivo resultantes da patologia do sistema nervoso
A formação de hipóteses iniciais em relação aos central (SNC) que restringem o movimento funcional.
prováveis comprometimentos e limitações funcionais Inicialmente, discutem-se as questões relacionadas à
orienta a seleção de testes e mensurações apropriadas classificação ou categorização dos comprometimentos
que são utilizadas para avaliar as suposições iniciais re- nos pacientes com patologias neurológicas; depois,
lativas a um paciente específico. Por meio de procedi- apresenta-se uma revisão dos comprometimentos que
102 Primeira Parte • Modelo Teórico

Fisiopatologia Comprometimentos Limitações funcionais

Sensorial/perceptual Cognitivo/comportamental Motor

FIGURA 5.1 Relação entre a fisiopatologia dentro do SNC e os comprometimentos


e limitações funcionais resultantes. Os comprometimentos podem afetar os sistemas
sensorial/perceptual, cognitivo e/ou motor.

afetam o movimento funcional, com ênfase, em espe- déficits funcionais no paciente com patologia neuroló-
cial, nos problemas dentro dos sistemas motores ou de gica frequentemente enfatizam os sistemas positivos,
ação. Uma discussão sobre cada tipo de comprometi- como o aumento do tônus muscular à custa dos sinto-
mento (p. ex., tônus muscular anormal, incoordena- mas negativos, com a perda de força (Gordon, 1987;
ção, movimentos involuntários etc.) inclui uma breve Katz e Rymer, 1989).
descrição das abordagens comuns na avaliação e no tra-
tamento clínico desse comprometimento. Nos capítu- Efeitos primários versus secundários
los seguintes, serão discutidos, com mais detalhes, os Lesões do SNC podem resultar em uma variedade
efeitos desses comprometimentos nas funções especí- de comprometimentos primários que afetam os siste-
ficas de controle postural, mobilidade, alcance e mas motor (neuromuscular), sensorial/perceptual e/ou
preensão, concluindo este capítulo com um resumo cognitivo/comportamental. Além dos comprometimen-
dos prováveis comprometimentos encontrados nos tos primários, como a paralisia ou espasticidade, efeitos
quatro estudos de caso. secundários também contribuem para os problemas de
controle motor no paciente com disfunção neuroló-
Classificando os comprometimentos gica. Comprometimentos secundários não resultam di-
retamente da lesão do SNC, mas se desenvolvem como
associados com lesões do SNC resultado do problema original (Schenkman, 1990). Por
Sinais versus sintomas exemplo, como demonstrado na Figura 5.2, uma lesão
A patologia cerebral produz um padrão único de si- do neurônio motor superior resulta em comprometi-
nais e sintomas comportamentais associados com a des- mentos primários de paresia e espasticidade. Os com-
truição de populações neuronais específicas. Os sinais da prometimentos limitam a capacidade de movimento no
disfunção neurológica representam achados objetivos da paciente, e a imobilidade pode resultar no desenvolvi-
patologia que podem ser determinados por avaliação fí-
sica (p. ex., a presença de nistagmo sugere que o paciente Fisiopatologia
tem um distúrbio vestibular). Ao contrário, sintomas são Lesão nos sistemas motores descendentes
relatos subjetivos associados com a patologia, que são per-
cebidos pelo paciente, mas não necessariamente do-
cumentados de forma objetiva na avaliação. Tontura é um Comprometimentos neuromusculares primários
sintoma comum associado com a patologia vestibular. Paresia
Espasticidade

Sinais e sintomas positivos versus negativos


Hughlings Jackson descreveu lesões do neurônio Musculoesquelético secundário
motor superior como lesão às estruturas cortical e sub- Mudanças estruturais e funcionais
nos músculos e articulações
cortical que produzem um descontrole motor devido
à: (1) liberação de comportamentos anormais, denomi-
nado “sintomas positivos”; e/ou (2) perda de compor- FIGURA 5.2 A fisiopatologia dentro do SNC pode resultar
tamentos normais, denominado “sintomas negativos” tanto em comprometimentos primários como em
comprometimentos secundários. Por exemplo, uma lesão do
(Foerster, 1977). Os sintomas positivos podem incluir
SNC produz comprometimentos neuromusculares primários,
a presença de reflexos anormais, como o reflexo ex- como a paresia e a espasticidade. Esses comprometimentos, que
tensor plantar (ou Babinski) ou os reflexos hiperativos limitam o movimento, podem resultar no desenvolvimento de
de estiramento resultando em espasticidade. A paresia, comprometimentos secundários do sistema musculoesquelético,
perda do controle descendente do neurônio motor in- como as mudanças na estrutura e na função dos músculos e
ferior, é um exemplo de sintoma negativo. No am- das articulações, que restringem ainda mais a habilidade de
biente de reabilitação, tentativas para compreender os movimentação do paciente.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 103

mento de um comprometimento musculoesquelético Yan et al., 1998a, 1998b). Impulso descendente reduzi-
secundário, como mudanças na estrutura e função dos do está associado a uma falha no recrutamento de uni-
músculos, contraturas musculares e diminuição da am- dades motoras de limiar alto e na habilidade reduzida
plitude articular, que restringem ainda mais a habili- em modular ou aumentar a frequência de disparo das
dade de movimento do paciente. unidades motoras ao tentar aumentar a força voluntária
(Gracies, 2005). Essas mudanças estão mais aparentes
nos músculos distais do que nos proximais (Frascarelli
Comprometimentos do sistema et al., 1998). O estímulo excitatório reduzido para os
neurônios motores espinais reduz significativamente a
motor potência voluntária máxima, uma vez que o fator prin-
cipal para determinar a potência desenvolvida pelo
Comprometimentos neuromusculares músculo é a quantidade de unidades motoras recruta-
primários das (Gracies, 2005; Petit et al., 2003).
A paresia prolongada, um comprometimento neuro-
Os comprometimentos neuromusculares englo-
muscular primário, também produz mudanças periféri-
bam um grupo diversificado de problemas que repre-
cas no músculo, que serão discutidas em seções poste-
senta uma restrição importante no movimento funcio- riores neste capítulo.
nal no paciente com disfunção neurológica.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA FRAQUEZA MOTORA
Fraqueza motora (paresia) Os comprometimentos da força podem ser mensurados
Força é definida como a habilidade de gerar tensão de forma confiável nos pacientes com lesão do SNC. Tra-
suficiente em um músculo para propósito de postura e dicionalmente, os clínicos acreditavam que mensurar
movimento (Smidt e Rogers, 1982). A força resulta de força em pacientes com patologias do SNC não era apro-
propriedades musculoesqueléticas do músculo em si e priado, pois se supunha que o comprometimento pri-
da ativação neural desse músculo. Os aspectos neurais da mário pelo qual o desempenho funcional era afetado
produção de força refletem: (1) o número de unidades não era a fraqueza, e sim a espasticidade. Além disso, o
motoras recrutadas, (2) o tipo de unidades recrutadas, e treinamento de força em pacientes com lesão do SNC
(3) a frequência de disparo (Amundsen, 1990; Buchner e era contraindicado, uma vez que se acreditava que o for-
DeLateur, 1991; Duncan e Badke, 1987; Rogers, 1991). talecimento levaria ao aumento dos problemas do tônus
Fraqueza é definida como uma incapacidade de ge- (Bobath, 1978; Davies, 1985).
rar níveis normais de força; é um comprometimento im- Recentemente houve um aumento da ênfase na
portante da função motora em muitos pacientes com le- avaliação da força nos pacientes com lesões cerebrais.
sões do neurônio motor superior. Dependendo da Além disso, pesquisadores começaram a examinar as su-
extensão da lesão, a fraqueza no paciente com lesão do posições relacionadas aos efeitos positivos e negativos
do fortalecimento nos pacientes com lesão do córtex
córtex cerebral pode variar em gravidade de perda total
cerebral (Engart et al., 1995; Powell et al., 1999; Smith
ou severa da atividade muscular, denominado “parali-
et al., 1999; Wiley e Damiano, 1998). Essa pesquisa mais
sia”ou “plegia”, e a perda branda ou parcial, denominada
recente reflete a percepção crescente de que a paresia
“paresia”. Paralisia ou paresia é definida como uma di-
(sinal negativo) é um fator tão importante no desempe-
minuição do recrutamento voluntário da unidade mo-
nho funcional comprometido como a espasticidade (si-
tora e reflete em uma incapacidade ou dificuldade no re-
nal positivo) (Andrews e Bohannon, 2000; Bohannon e
crutamento de unidades motoras esqueléticas para gerar Walsh, 1992; Katz e Rymer, 1989).
torque ou movimento; é um dos componentes da sín- A força pode ser mensurada de três formas: iso-
drome do neurônio motor superior (Gracies, 2005). A métrica, isotônica ou isocinética (Buchner e DeLateur,
paresia resulta da lesão dentro dos tratos motores des- 1991). Entretanto, na clínica, a abordagem mais comum
cendentes, que interfere no impulso excitatório central é avaliar a força isométrica ou isocinética durante a con-
para as unidades motoras (Ghez, 1991). Isso resulta na tração de encurtamento (Amundsen, 1990). O teste mus-
incapacidade de recrutar e/ou modular os neurônios cular manual é a abordagem clínica mais comum para me-
motores, levando à perda do movimento. A paresia e ple- dir força. Esse teste avalia a habilidade do indivíduo em
gia são frequentemente referidas por meio de sua distri- mover um segmento do corpo por meio da amplitude de
buição: hemiplegia (ou hemiparesia) é a fraqueza que movimento contra a gravidade ou contra uma resistência
afeta um lado do corpo, a paraplegia afeta os membros aplicada externamente (Andrews, 1991). Uma escala or-
inferiores, e a tetraplegia afeta os quatro membros. dinal é utilizada para graduar a força de 0 (nenhuma con-
Muitos estudos documentaram os problemas no tração) a 5 (movimento completo contra a gravidade e re-
recrutamento das unidades motoras e o comportamen- sistência máxima). Uma limitação do teste muscular
to do disparo nos pacientes com lesões do córtex ce- manual é que não avalia a habilidade de um músculo em
rebral e na hemiparesia resultante (Frascarelli et al., 1998; participar de um padrão de movimento funcional.
104 Primeira Parte • Modelo Teórico

Uma abordagem alternativa para quantificar força é nove buracos para avaliar os comprometimentos mo-
a incorporação do uso do dinamômetro manual, que for- tores nos membros ipsilaterais em 15 pacientes com
nece uma indicação objetiva da força de um grupo mus- AVE agudo. Eles descobriram comprometimentos mo-
cular (Andrews, 1991; Bohannon, 1990). Os dinamôme- tores significativos no lado ipsilateral da lesão após 20
tros manuais são usados para medir a força necessária dias do AVE. Esses comprometimentos foram solucio-
para "quebrar" a posição mantida pelo paciente contra a nados quase que totalmente após 90 dias do AVE.
resistência aplicada pelo examinador. Finalmente, o de- Wiley e Damiano (1998) compararam perfis de
sempenho muscular pode ser testado dinamicamente força nos músculos dos membros inferiores em 30
pelo uso de sistemas isocinéticos instrumentados. O crianças com paralisia cerebral (PC) (15 crianças com
teste isocinético avalia a potência, ou habilidade de ge- diplegia espástica e 15 com hemiplegia espástica) com
rar força por toda amplitude de movimento, em diferen- 16 crianças da mesma idade. Utilizando um dinamô-
tes velocidades e em diversas repetições (Wilk, 1990). metro manual, eles quantificaram bilateralmente a
Utilizando esses métodos, pesquisadores começa- força isométrica nos grupos musculares mais impor-
ram a documentar a intensidade e a distribuição dos tantes do membro inferior. Os resultados desse estudo
comprometimentos de força em pacientes com lesões estão resumidos na Figura 5.3A e B, que comparam os
do SNC. Resultados desses estudos estão começando a valores da força normalizados pelo peso corporal em
desafiar as hipóteses clínicas de longa data em relação três grupos de crianças, com diversos músculos,
aos déficits de força nos pacientes com patologias do como mostrado no eixo x. Resultados significativos do
SNC. Por exemplo, Andrews e Bohannon (2000) quan- estudo incluíram: (1) crianças com PC eram mais fracas
tificaram a distribuição dos comprometimentos da força que as crianças da mesma idade em todos os músculos
após AVE em 48 pacientes com AVE agudo. A força de testados; (2) as crianças com hemiplegia demonstra-
oito músculos foi avaliada bilateralmente utilizando um ram fraqueza significativa nos membros envolvidos e
dinamômetro manual. A força estava comprometida em nos não envolvidos; (3) a fraqueza era maior nos mús-
ambos os lados do corpo, sugerindo os efeitos bilaterais culos distais comparados aos músculos proximais; e (4)
da lesão do córtex cerebral. Interessante notar que os flexores do quadril e plantares dos tornozelos eram mais
músculos distais estavam menos comprometidos que os fortes que os músculos antagonistas. Ao tentar explicar
músculos proximais no lado não parético, e a atividade a base para a fraqueza nessas crianças, os autores reco-
muscular extensora estava menos afetada que a ativi- lheram informação de eletromiografia (EMG) durante o
dade flexora bilateralmente. Os autores concluíram teste de força em diversos indivíduos (ver Fig. 5.4A e
que, com poucas exceções, seus resultados não apoia- B). Estão demonstrados os registros da EMG dos mús-
vam suposições clínicas comuns sobre a distribuição culos agonistas e antagonistas durante o teste de força
dos comprometimentos da força após o AVE. em uma criança com desenvolvimento normal de 8
Muitos estudos estão demonstrando os efeitos bi- anos de idade (Fig 5.4A) e em uma criança com parali-
laterais das lesões ipsilaterais do córtex cerebral sia cerebral. Quando solicitada a contrair de forma má-
(Hermsdorfer et al., 1999; Marque et al., 1997; Wins- xima seus isquiotibiais, a criança com desenvolvi-
tein e Pohl, 1995). Por exemplo, Marque et al. (1997) mento normal apresenta um pico fásico na ativação do
utilizaram um dinamômetro manual e um isocinético isquiotibial esquerdo e nenhuma ativação do quadrí-
para dar toques com o dedo e um teste de pinos de ceps antagonista. Do mesmo modo, a contração má-

FIGURA 5.3 Comparação de perfis de força nos músculos do membro inferior (normalizado com a transferência de peso)
em crianças com hemiplegia e diplegia espástica e em crianças da mesma idade (“normais”). A força nos músculos do lado
dominante está demonstrada em (A), e do lado não dominante em (B). (Adaptado de Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity
strength profiles in spastic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998; 40:104.)
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 105

A Criança com desenvolvimento normal B


1
1
0.8
0.8
0.6 0.6
EMG

EMG
0.4 0.4

0.2 0.2

0 0
0 1 2 3 0 1 2 3
Tempo Tempo
Quadríceps esquerdo (antagonista) Quadríceps esquerdo (agonista)

1.2 1
1 0.8
0.8 0.6

EMG
EMG

0.6
0.4
0.4
0.2
0.2
0 0
0 1 2 3 0 1 2 3
Tempo Tempo
Isquiotibiais esquerdos (agonista) Isquiotibiais esquerdos (antagonista)

C Criança com paralisia cerebral D


1.2 1.2
1 1
0.8 0.8
EMG

EMG

0.6 0.6
0.4 0.4
0.2 0.2
0 0
0 1 2 3 0 1 2 3
Tempo Tempo
Quadríceps esquerdo (antagonista) Quadríceps esquerdo (agonista)

1.5 1.5

1.2 1.2

0.9 0.9
EMG
EMG

0.6 0.6

0.3 0.3

0 0
0 1 2 3 0 1 2 3
Tempo Tempo
Isquiotibiais esquerdos (agonista) Isquiotibiais esquerdos (antagonista)

FIGURA 5.4 Atividade de EMG integrada retificada dos músculos agonista e antagonista em uma criança de 8
anos com desenvolvimento normal durante um teste de força isométrico dos isquiotibiais (A) e quadríceps (B)
esquerdos. Atividade de EMG na mesma série de músculos em uma criança de 8 anos com paralisia cerebral es-
pástica (C, D). (Adaptado, com permissão, de Wiley ME, Damiano DL. Lower-extremity strength profiles in spas-
tic cerebral palsy. Dev Med Child Neurol 1998; 40:105.)
106 Primeira Parte • Modelo Teórico

xima do quadríceps (Fig 5.4B) não está associada com


a ativação dos isquiotibiais antagonistas. Por outro
lado, quando se solicita a uma criança com paralisia ce-
rebral para ativar o quadríceps (Fig. 5.4D), há uma ati-
vação concomitante dos isquiotibiais antagonistas. Há
uma ativação diminuída do isquiotibial quando a
criança está tentando ativá-lo para uma contração má-
xima (Fig. 5.4C). Portanto, o estudo sugere que a fra-
queza em crianças com PC aparentemente tem base neu-
rofisiológica e biomecânica.

TRATAMENTO DA FRAQUEZA MOTORA


Estratégias para melhorar o recrutamento dos
músculos paréticos O biofeedback e a estimula-
ção elétrica funcional (FES)1 são intervenções tipicamen-
FIGURA 5.5 Uso da estimulação elétrica neuromuscular para
te utilizadas para auxiliar pacientes no recrutamento
facilitar o recrutamento dos músculos paréticos durante uma
dos músculos paréticos para atividades funcionais.
tarefa funcional de erguer um objeto após um AVE
Por exemplo, a estimulação elétrica do nervo tibial é (Reimpresso, com permissão, de Sullivan JE, Hedman LD. A
comumente realizada em pacientes com hemiplegia home program of sensory and neuromuscular eletrical
para melhorar o controle do músculo tibial anterior stimulation with upper limb task practice in a patient 5 years
durante a contração voluntária ou durante a marcha. after stroke. Phys Ther 2004; 84:1049.)
A FES tem sido utilizada para melhorar o recruta-
mento dos músculos paréticos do membro superior
após o AVE. Powell et al. (1999) utilizaram o FES para os relatou melhora da habilidade funcional para abotoar
extensores do punho em 60 pacientes com hemiparesia roupas, utilizar garfo e faca e dar nós para pescar (Sul-
durante 2 a 4 semanas após o AVE. Os indivíduos eram livan e Hedman, 2004).
escolhidos aleatoriamente para um grupo controle que Diversos pesquisadores sugeriram o uso do treina-
recebeu o tratamento padrão ou para um grupo experi- mento bimanual para melhorar a recuperação da função
mental que recebeu o tratamento padrão e o FES em do membro parético. A razão para essa abordagem está
extensores de punho (30 min, 3 vezes ao dia, por 8 se- baseada nos estudos de coordenação intermembros de
manas). Eles descobriram que o grupo do FES tinha uma Kelso et al. (1981), que demonstrou que, quando as
força isométrica significativamente maior dos extenso- duas mãos executam tarefas idênticas, há uma relação
res do punho comparados com o grupo controle, suge- fásica íntima, na qual um membro “se entranha” no ou-
rindo o FES como uma intervenção terapêutica viável tro, levando-os a funcionar como uma unidade. Kelso
para melhorar a força nos extensores do punho em pa- também descobriu que quando dois membros estão
cientes após o AVE. executando tarefas assimétricas, o membro que executa
Diversos relatos de casos foram publicados sobre a a tarefa mais difícil tem um impacto no desempenho do
integração do FES ao treinamento da tarefa funcional do membro que está executando a tarefa mais fácil.
membro superior (Brown et al., 2000; Sullivan e Hed- Isso também foi visto para o desempenho de movi-
man, 2004). Sullivan e Hedman (2004) utilizaram uma mentos bilaterais em pacientes com AVE hemiparético.
combinação de estimulação elétrica de amplitude sen- Após o AVE hemiparético, tarefas de movimentos bila-
sorial e FES para aprimorar a função do membro supe- terais resultaram em tempo de movimento mais lento no
rior num homem de 67 anos de idade, 5 anos após o AVE. membro não hemiparético (Lewis e Byblow, 2004; Rice
A estimulação sensorial nos extensores do punho hemi- e Newell, 2001, 2004) e melhora das características de
parético (estimulação elétrica [10 segundos ligado e 10 movimento (especificamente, perfis cinéticos mais sua-
segundos desligado] que foi percebida, mas não resultou ves) no membro hemiparético (Rose e Winstein 2004).
em contração muscular observável ou palpável) foi rea- Rose e Winstein (2004) sugerem que além do requisito
lizada por 2 horas/dia. O FES foi aplicado aos extensores bimanual, outros requisitos da tarefa podem ser impor-
do punho enquanto o paciente praticava uma tarefa de tantes para enfatizar a função do membro parético. Por
levantar algo por 15 minutos duas vezes ao dia (Fig. 5.5). exemplo, eles descobriram um aumento no pico da ve-
Após 18 semanas de exercícios domiciliares, que locidade no membro parético de indivíduos com AVE
incluíam seis visitas da fisioterapia, houve uma melhora durante tarefas assimétricas de alvo rápido quando o
significativa na pontuação do teste da pesquisa de ação membro parético mirava em um alvo muito distante.
do braço (Fig. 5.6) e na Avaliação do Movimento na Efeitos específicos da tarefa também foram regis-
Reabilitação do AVE (AMRAVE). Além disso, o paciente trados por Lewis e Byblow (2004). Eles observaram que
tarefas de movimentos que envolviam os músculos pro-
1. N.T.: FES – functional eletrical stimulation. ximais se beneficiavam mais do treinamento bilateral. A
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 107

pode ser utilizado para melhorar a habilidade do pa-


ciente em gerar força pela amplitude de movimento,
em diferentes velocidades e por repetidos esforços
dentro de músculos individuais ou de grupos mus-
culares (Duncan e Badke, 1987).
Houve inúmeros artigos avaliando os efeitos do trei-
namento de força em diversos grupos de pacientes.
Além disso, há diversos bons artigos de revisão no trei-
namento da força em pessoas com paralisia cerebral
(Darrah et al., 1997; Dodd et al., 2002) e com AVE (Mor-
ris et al., 2004; Riolo e Fischer, 2003). Essas revisões su-
gerem evidências relativamente fortes relacionadas ao
efeito do treinamento na melhora da força muscular; en-
tretanto, a evidência para melhora das atividades fun-
cionais incluindo a marcha foram menos atrativas.

Efeito do treinamento de força na espasticidade


Por fim, pesquisadores começaram a investigar se o
treinamento da força realmente aumenta a espastici-
dade em músculos afetados. Teixeira-Salmela et al.
(1999) avaliaram os efeitos nos indivíduos com AVE
crônico (> 9 meses) após um programa de 10 semanas
(3 vezes/dia) consistindo de aquecimento, exercícios
aeróbios, fortalecimento dos músculos do membro in-
ferior e relaxamento. As mudanças na produção do
pico do torque isocinético nos principais grupos mus-
culares do membro inferior parético, a espasticidade
do quadríceps e do flexor plantar do tornozelo, a velo-
cidade da marcha, o ritmo para subir as escadas, o per-
fil da atividade humana e o Perfil de Saúde de Notting-
ham foram avaliados antes e depois do treinamento. Os
FIGURA 5.6 Efeito de 18 semanas de FES no teste da pesquisa pesquisadores descobriram uma melhora significativa
de ação do braço. A. Quando o paciente tenta erguer um na força nos grupos musculares afetados, assim como
bloco, o punho permanece fixo. B. Após o tratamento com aumento na velocidade da marcha e no ritmo de subir
FES, o paciente ergue o bloco com o punho em posição neutra.
as escadas após o treinamento. A melhora na força não
(Reimpresso, com permissão, de Sullivan JE, Hedman LD.
A home program of sensory and neuromuscular eletrical
estava associada ao aumento da espasticidade nos qua-
stimulation with upper limb task practice in a patient 5 years dríceps ou nos flexores plantares do tornozelo.
after stroke. Phys Ther 2004; 84:1051.) Damiano e Abel (1998) também investigaram os
efeitos do treinamento da força em um grupo de adoles-
centes com diversas formas de paralisia cerebral espás-
pesquisa no uso do treinamento bimanual para melho- tica. Eles descobriram que o treinamento melhorou a
rar a função do membro parético é limitada, e os resul- força nos músculos afetados de forma significativa sem
tados não são claros. Uma revisão mais completa desse aumentar a severidade da espasticidade. Ross e Engsberg
tópico está apresentada em Rose e Winstein (2004) e (2002) avaliaram a relação entre a espasticidade e a força
no Capítulo 19. em 60 indivíduos com paralisia cerebral do tipo diple-
gia espástica (idade média de 12 anos; variando de 2 a 38
Tratamento da força comprometida A mudança anos) e 50 indivíduos sem deficiências (idade média de
na ênfase do significado funcional da força compro- 12 anos; variando de 4 a 36 anos). Eles mediram a es-
metida em pacientes com lesões do SNC levou a um pasticidade utilizando um dinamômetro KinCom, que
estresse crescente no treinamento de força desses pa- alongou os flexores do joelho e os flexores plantares do
cientes. Técnicas para melhorar a força podem focar a tornozelo em diferentes velocidades e registrou os tor-
geração de força para mover um segmento corporal, ques resistidos. A força dos flexores/extensores do joe-
ou, de modo alternativo, em gerar a força para resistir lho e dos dorsiflexores/flexores plantares do tornozelo
a um movimento. Exercícios resistidos progressivos também foi mensurada utilizando o KinCom para me-
são comumente usados para aumentar a força em mús- dir a contração máxima pela amplitude de movimento
culos individuais. O equipamento isocinético também em uma velocidade de 10 graus/seg. O grupo com pa-
108 Primeira Parte • Modelo Teórico

ralisia cerebral era significativamente mais fraco e tinha Neste capítulo, utilizamos a expressão lesão nos
maiores torques de resistência (espasticidade) compa- sistemas motores descendentes em vez de lesão do
rado ao grupo não deficiente. Não houve relação entre neurônio motor superior. Uma lesão no sistema motor
a espasticidade e a força dentro desse grupo; além disso, descendente poderia refletir a patologia no trato pira-
não havia correlação entre a espasticidade de um mús- midal ou em tratos motores descendentes próximos
culo (agonista) e a força do músculo oposto (antago- como o trato corticorreticulospinal. Lesão nesses tratos
nista). Os resultados concordam com outros estudos, resulta em um aumento da excitabilidade do motoneu-
registrando a fraqueza em indivíduos com paralisia ce- rônio alfa (aumento da atividade do reflexo tônico de
rebral, demonstrando que a quantidade de fraqueza não estiramento) e espasmos tendíneos exagerados
está necessariamente relacionada à quantidade de es- (Mayer, 1997).
pasticidade presente (Guiliani, 1991). Compreender a espasticidade é difícil, em parte
Em resumo, pesquisas atuais documentam a con- porque o termo é utilizado clinicamente para englobar
tribuição da força comprometida às limitações funcio- uma ampla variedade de comportamentos anormais.
nais em pacientes com lesões do SNC. Isso levou a uma Descreve (a) hiperatividade dos reflexos de estira-
mento, (b) posturas anormais dos membros, (c) coati-
conscientização crescente da necessidade de avaliar e
vação excessiva dos músculos antagonistas, (d) movi-
documentar a fraqueza em pacientes com patologias
mentos associados, (e) clônus e (f) sinergias de
de SNC. Além disso, programas de treinamento apa-
movimentos estereotipados. Portanto, uma palavra
rentemente são eficientes na melhora da força sem o
(espasticidade) é usada para descrever muitos com-
aumento da espasticidade.
portamentos anormais frequentemente vistos em pa-
cientes com patologia do SNC.
Anormalidades do tônus muscular Um sinal-chave da espasticidade é o aumento de-
O tônus muscular é caracterizado pela resistência pendente da velocidade na resistência de um músculo
do músculo a alongamentos passivos, e um certo ní- ou grupo muscular ao estiramento passivo. A hipótese
vel do tônus muscular é típico do músculo normal. Na predominante em relação ao mecanismo neural que
ponta superior do espectro do tônus (Fig. 5.7) está a hi- fundamenta a espasticidade é a de que ela decorre das
pertonia, manifestada pela espasticidade ou rigidez. Na mudanças na atividade descendente que resultam em
outra ponta estão as desordens de hipotonia. A presen- anormalidades dentro do reflexo de estiramento seg-
ça de anormalidades do tônus muscular no paciente mentar. Disfunções no mecanismo reflexo de estira-
com patologia do SNC é bem conhecida. Entretanto, as mento podem repercurtir em alterações no limiar e/ou
no ganho do reflexo de estiramento em resposta ao
contribuições exatas da anormalidade do tônus muscu-
alongamento. Diversos estudos têm sido coerentes em
lar aos déficits funcionais não são bem compreendidas.
demonstrar mudanças no ponto de ajuste ou no limiar
angular do reflexo de estiramento nos músculos com
HIPERTONIA hipertonia espástica (Katz e Rymer, 1989; Latash,
1998; Powers et al., 1989; Thilmann et al., 1991).
Espasticidade A espasticidade é definida como
Rymer et al. (Katz e Rymer, 1989; Powers et al.,
uma “disfunção motora caracterizada por um aumento
1989) compararam o torque na articulação durante a
nos reflexos tônicos de estiramento (tônus muscular)
extensão imposta do cotovelo utilizando uma rampa e
dependentes da velocidade com espasmos tendíneos,
um estímulo mantido, com velocidades variadas, entre
resultante da hiperexcitabilidade do reflexo de estira-
indivíduos normais e indivíduos com hemiparesia es-
mento, e é um dos componentes da síndrome do neu- pástica. Sua pesquisa descobriu que pacientes com es-
rônio motor superior” (Lance, 1980, p. 485). pasticidade flexora do cotovelo tinham altos níveis de
atividade de EMG com a velocidade do movimento
de 112 graus/seg. Indivíduos saudáveis normais não
exibiram atividade substancial de EMG evocada de
alongamento nessa velocidade. Surpreendentemente,
o ganho do reflexo de estiramento foi comparável en-
Flacidez Hipotonia Normal Espasticidade Rigidez
tre os dois grupos. Isso levou os autores a concluírem
que a atividade aumentada da EMG nos músculos es-
Variação do tônus muscular
pásticos em resposta ao alongamento imposto ocoreu
devido a uma diminuição do limiar do reflexo de esti-
FIGURA 5.7 Continuidade de tônus muscular. O centro do ramento, e não um aumento no ganho.
gráfico ilustra a variação do tônus muscular normal. Uma Thilmann et al. (1991) compararam a resposta mus-
diminuição no tônus muscular comparada com o normal é cular ao alongamento imposto passivamente (extensão
referida como hipotonia. Por outro lado, um aumento no tônus do cotovelo) em pacientes com hemiparesia após um
muscular comparado com o normal é referido como hipertonia, AVE na artéria cerebral média. As respostas dos indiví-
e se manifesta como espasticidade ou rigidez. duos normais de controle estão demonstradas na Figura
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 109

300/s 50 μV
300/s 50 μm
240/s 100 ms

175/s
100 ms
117/s
240/s
80/s

A Indivíduo normal

175/s

10
117/s

80/s

Traços das posições articulares

B Paciente com hemiparesia espástica


FIGURA 5.8 Comparação da atividade de EMG no músculo bíceps braquial em resposta à extensão imposta do cotovelo
(30o) em cinco velocidades diferentes, variando de 80 graus/s a 300 graus/s, em um indivíduo controle normal (A) e
em um paciente com paresia espástica do braço esquerdo devido a um AVE da artéria cerebral média (B), mostrando uma
ativação dependente da velocidade do músculo. (Redesenhado, com permissão, de Thilmann AF, Fellows SJ, Garms E. The
mechanism of spastic muscle hypertonus. Brain 1991; 114:237.)

5.8A. Cada traço está retificado, e a resposta média da ramento muscular está aumentada, ou ambos. A hi-
EMG do bíceps é obtida por 10 deslocamentos em velo- perexcitabilidade do reservatório de motoneurônios
cidades variando de 35 a 300 graus/seg. Os traços das alfa pode ser em decorrência da perda do estímulo
posições articulares estão demonstrados no centro da fi- inibitório descendente, da supersensibilidade de de-
gura. Metade dos indivíduos normais demonstrou uma nervação pós-sináptica, do encurtamento dos dendri-
resposta reflexa a 200 graus/seg; no restante, nenhuma tos do motoneurônio ou da germinação colateral dos
resposta reflexa foi encontrada, mesmo em velocidades aferentes da raiz dorsal (Mayer, 1998; Noth, 1991).
altas. Por outro lado, os pacientes com hemiparesia es- Apesar de haver maior compreensão dos mecanis-
pástica mostraram uma resposta reflexa inicial aos des- mos neurais que fundamentam a hipertonia espástica,
locamentos em velocidades tão baixas quanto 110 ainda não existe concordância no papel da espasticida-
graus/seg, com um aumento da receptividade do reflexo de (sinal positivo) na perda do desempenho funcional
de estiramento dependente da velocidade, como de- (sinal negativo) (Rymer e Katz, 1989). Foi sugerido que
monstrado na Figura 5.8B. Portanto, em resposta ao a espasticidade limita a habilidade do paciente em se
alongamento imposto, há uma ativação precoce e pro- mover rapidamente, uma vez que a ativação do reflexo
longada do músculo que dura tanto quanto o tempo do de estiramento é dependente da velocidade. Enquanto
deslocamento. Os resultados dessas experiências suge- a ativação excessiva do mecanismo do reflexo de esti-
rem que a espasticidade está relacionada tanto à dimi- ramento poderia servir para prevenir o alongamento do
nuição do limiar do reflexo de estiramento como à per- músculo antagonista durante o encurtamento do ago-
sistência da hiperexcitabilidade reflexa. nista, referido como “restrição do antagonista” (Bobath,
Qual é a base neurológica para a atividade do re- 1978; Davies, 1985) ou “restrição espástica” (Knutsson
flexo de estiramento anormal? Foi proposto que a ativi- e Richards, 1979), um número crescente de pesquisa-
dade enfatizada do reflexo de estiramento pode ocorrer dores tem mostrado o recrutamento inadequado dos
porque o reservatório de motoneurônio alfa no nível neurônios motores do agonista, e não o aumento da ati-
segmentar é hiperexcitável e a quantidade de estí- vidade no antagonista, como a base principal para os
mulo de aferentes excitatórios provocados pelo esti- distúrbios do controle motor após a lesão do SNC (Bo-
110 Primeira Parte • Modelo Teórico

hannon e Andrews, 1990; Dietz et al., 1991; Gowland et pela amplitude de movimento. A fisiopatologia da rigidez
al., 1992; McLellan, 1973; Sahrmann e Norton, 1977; não é bem compreendida, mas acredita-se que ocorre em
Tang e Rymer, 1981). Portanto, outros problemas como função da falta da inibição de estruturas cerebrais nor-
a incapacidade de recrutar motoneurônios (paresia), malmente inibidas pelos gânglios da base.
anormalidades de inibição recíproca entre o agonista e
o antagonista e dissinergias podem ser mais disfuncio- HIPOTONIA A variedade de anormalidades do tônus
nais em relação ao controle motor do que uma simples muscular encontrada nos pacientes que têm lesão do SNC
hipertonia (Katz e Rymer, 1989). é ampla (ver Fig. 5.6). Na outra ponta do espectro de tô-
Essa pesquisa tem enormes implicações para a prá- nus estão a flacidez (perda total do tônus muscular) e a hi-
tica clínica. Ela sugere que as práticas de tratamento di- potonia, definida como a redução na rigidez do músculo
recionadas principalmente à redução da hipertonia es- ao alongamento. A hipotonia é descrita em muitos tipos
pástica como foco principal para reconquistar o controle diferentes de pacientes, incluindo aqueles com lesões es-
motor pode ter um impacto limitante em auxiliar os pa- pino-cerebelares (Ghez, 1991) e muitas crianças com
cientes na reconquista da independência funcional. Isso atraso do desenvolvimento, como as crianças com sín-
porque, com frequência, a perda da independência fun- drome de Down (Shumway-Cook e Woollacott, 1985).
cional é o resultado de muitos fatores que limitam a re-
cuperação do controle motor e não está limitada à pre- AVALIAÇÃO DO TÔNUS MUSCULAR ANORMAL
sença do tônus muscular anormal. Alguns desses fatores Tanto as escalas clínicas como as mensurações instru-
incluem problemas na coordenação de músculos siner- mentais têm sido desenvolvidas para medir o tônus
gistas ativados em resposta à instabilidade. muscular, o qual é avaliado clinicamente descrevendo-
se a resistência do músculo ao alongamento passivo. Es-
Rigidez Outra forma de hipertonia é a rigidez. Assim calas de classificação subjetivas, como a escala modifi-
como a espasticidade, a rigidez também é caracterizada cada de Ashworth (EMA), mostrada na Ferramenta de
por um aumento da resistência ao movimento passivo do Avaliação 5-1, são frequentemente utilizadas para des-
membro, mas é independente da velocidade do alonga- crever alterações no tônus muscular (Bohannon e
mento. A rigidez pode ser o resultado da hipertonia no sis- Smith, 1987; Snow et al., 1990). A escala de Ashworth
tema fusomotor (Noth, 1991); tende a ser predominante demonstrou ser confiável como interavaliadora e intra-
nos músculos flexores do tronco e membros e resulta em avaliadora nos pacientes com AVE (Brashear et al.,
inúmeras limitações funcionais, incluindo a dificuldade 2002; Gregson et al., 1999). Entretanto, questões foram
com mobilidade no leito, transferências, controle postu- levantadas quanto à validade e às propriedades psico-
ral, marcha, fala e alimentação. Há dois tipos de rigidez: métricas da escala de Ashworth e da escala modificada
cano de chumbo e roda denteada. A rigidez em cano de de Ashworth (Johnson, 2002; Pandyan et al., 2001).
chumbo é caracterizada por uma resistência constante ao Johnson aponta que, agregando o sistema de pontuação
movimento por toda a amplitude de movimento. A rigi- de 1+, pode-se questionar se agora a escala pode ser
dez em roda denteada é caracterizada por episódios al- considerada ordinária, uma vez que não está claro que
ternados de resistência e relaxamento, denominados cap- as distâncias entre 1 e 1+, e 1+ e 2 são iguais e hierár-
turas, à medida que o membro é movido passivamente quicas por natureza (Johnson, 2002). Além disso, uma

FERRAMENTA DE Avaliação 5-1


Escala Modificada de Ashworth para Graduação de Tônus Anormal
0 = nenhum aumento de tônus muscular. pela amplitude de movimento (ADM) restante (menos da
1 = aumento discreto no tônus muscular, manifestado metade).
por uma captura leve e liberação ou por resistência mí- 2 = aumento mais importante no tônus muscular, o mo-
nima no final da amplitude de movimento quando a(s) vimento passivo é difícil.
parte(s) é movida em flexão ou extensão. 3 = aumento considerável no tônus muscular, o movi-
1+ = aumento discreto no tônus muscular, manifestado mento passivo é difícil.
por uma captura, seguido por uma resistência mínima 4 = parte(s) afetada(s) rígida(s) em flexão ou extensão.

Adaptado de Bohannon RW, Smith MB. Interrater reliability of a modified Ashworth scale of muscle spasticity. Phys Ther 1987;
67:206.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 111

TABELA 5.1 Observações comportamentais em pacientes com lesões do SNC que


produzem espasticidade

Abaixo estão padrões comuns de deformidade vistos na síndrome do neurônio


motor superior e os músculos que podem contribuir para cada deformidade.
Os músculos fracos envolvidos em cada caso também são identificados, mas é
preciso lembrar que estes, provavelmente, não contribuem para a deformidade
mesmo quando espásticos e, portanto, podem não ser candidatos para a quimio-
denervação. Deve-se notar, também, que nem todos os músculos listados esta-
rão envolvidos em qualquer paciente específico; agonistas fortes podem contra-
balançar o antagonista espástico, e todos os músculos que cruzam uma
articulação contribuem para a força bruta através dela.

Membros superiores

Ombro rodado internamente/ Punho fletido


aduzido Flexor radial e curto do carpo
Peitoral maior Flexores extrínsecos dos dedos
Grande dorsal
Punho cerrado
Redondo maior
Vários feixes musculares do FPD
Subescapular
(flexor profundo dos dedos)
Cotovelo fletido Vários feixes musculares do FSD
Braquiorradial (flexor superficial dos dedos)
Bíceps
Intrínsecos da mão
Braquial
Interósseo dorsal
Antebraço pronado
Deformidade de polegar na palma
Pronador quadrado
Adutor do polegar
Pronador redondo
Grupo tenar
Flexor longo do polegar

Membros inferiores

Pé equinovaro (com os artelhos Vasto intermédio


encurvados ou em garra) Isquiotibiais
Gastrocnêmio medial Gastrocnêmio
Isquiotibiais laterais Iliopsoas (fraco)
Sóleo Joelho fletido
Tibial posterior
Tibial anterior Isquiotibiais mediais
Extensor longo do hálux Isquiotibiais laterais
Flexor longo dos dedos Quadríceps
Fibular longo Gastrocnêmio
Pé valgo Coxa aduzida
Fibular longo e curto Adutor longo
Gastrocnêmio Adutor magno
Sóleo Grácil
Tibial anterior (fraco) Iliopsoas (fraco)
Flexor longo dos dedos (fraco) Pectíneo (fraco)
Dedo estriado (hálux do caronista)
Quadril fletido
Extensor longo do hálux
Reto femoral
Joelho rígido (estendido) Iliopsoas
Glúteo máximo Pectíneo
Reto femoral Adutor longo
Vasto lateral Adutor curto (fraco)
Vasto medial Glúteo máximo (fraco)

Reimpresso com permissão de Mayer NH, Esquenazi A, Childers MK. Common patterns of clinical motor
dysfunction. Muscle and Nerve 1997; 6;S21.
112 Primeira Parte • Modelo Teórico

vez que mudanças do tecido mole associadas com as na Figura 5.9, a perna relaxada é esticada passivamente
contraturas musculares nos músculos espásticos tam- e liberada de tal forma que ela balança somente em fun-
bém contribuem para a resistência do movimento pas- ção da gravidade. Em indivíduos com tônus muscular
sivo, a resistência percebida nos movimentos passivos normal, a perna flete em cerca de 70 graus e oscila para
não pode ser atribuída somente à espasticidade (John- a frente e para trás num movimento pendular cerca de
son, 2002; Vattanasilp et al., 2000). Gracies (2005) su- seis vezes. Em um paciente com espasticidade do qua-
gere que para avaliar a rigidez do músculo de forma pre- dríceps ou dos isquiotibiais, a perna poderá não alcan-
cisa, o músculo deve ser alongado não mais que uma çar a posição vertical e balança menos vezes que a
vez, se possível, pois alongamentos consecutivos redu- perna não envolvida. O movimento da perna pode ser
zem a rigidez de 20 a 60% comparado ao alongamento quantificado utilizando um equipamento de exercício
inicial. Além disso, é importante que o músculo esteja isocinético, um eletrogoniômetro, ou um equipamento
em repouso, uma vez que a contração muscular tam- de vídeo computadorizado que mede a cinemática da
bém irá contribuir para aumentar a resistência do alon- perna (Stillman e McMeeken, 1995). O teste do pên-
gamento. dulo demonstrou ser relativamente simples, confiável e
Indicadores comportamentais de espasticidade po- prático para uma mensuração objetiva do tônus mus-
dem incluir uma mudança na posição de repouso de cular anormal (Brown et al., 1993; Katz et al., 1992).
um membro ou a presença de padrões de movimen- Mensurações de espasticidade, se clínica ou instru-
tos característicos. Portanto, a observação cuidadosa de mentada, não são sempre ideais na previsão do desem-
um paciente em repouso e enquanto ele está se movi- penho ou da incapacidade, sugerindo a importância de
mentando é essencial. A Tabela 5.1 resume as manifes- outros fatores.
tações comportamentais comuns em pacientes com Há considerável discussão e discordância entre os
disfunção do motoneurônio superior e sugere os mús- clínicos e os pesquisadores quanto às validades, à con-
culos espásticos prováveis que estão produzindo o fiabilidade e à utilidade clínica para os diversos méto-
comportamento (Mayer et al., 1997). dos utilizados na mensuração da espasticidade (ver re-
O teste do pêndulo ou do “soltar”, primeiramente visões de Burridge et al., 2005; Pandyan et al., 2001;
descrito por Wartenberg, no início da década de 1950, Platz et al., 2995; Wood et al., 2005). Frequentemente,
é um método clínico para avaliar a hipertonia nos mem- os métodos apropriados de utilização para os pesqui-
bros inferiores (Wartenberg, 1951). Nesse teste, o pa- sadores não são úteis para os clínicos, portanto, nesse
ciente senta (ou fica em decúbito dorsal) com as per- momento, é difícil identificar a melhor prática relacio-
nas balançando para fora da maca. Como demonstrado nada à avaliação das anormalidades do tônus muscular.

FIGURA 5.9 Teste de pêndulo para espasticidade no


membro inferior. A perna é passivamente estendida e
então liberada de tal forma que ela balance apenas pela
gravidade. A redução no número de oscilações é indicativa
de espasticidade.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 113

TABELA 5.2 Tratamento farmacológico da espasticidade utilizando medicamentos que agem centralmente
e a eficácia em diversas populações de pacientes

EM LM AVE LTC PC Comentários


Dantrolene 1 1 11 1 Força não importante do ponto de
vista cognitivo
Baclofeno (oral) 11 1 1/2
Tizanidina 11 1 1
Diazepam 1 1 1/2 1 Administração noturna
Clorazepato 1 1
Ketazolam 1 1 1
Clonazepam 1? Administração noturna
Piracetam 1 Função da mão e deambulação
Progabide 1
Clonidina 1?
Ciproeptadina 1? 1?
Timoxamina (IV) 1 1 Preparação para sessões de fisioterapia?
Orfenadrina (IV) 1 Redução dos reflexos flexores
Baclofeno (intratecal) 1 1 1? 1?

1 A eficácia antiespástica e a tolerância ao medicamento, na condição indicada, foram estabelecidas por um protocolo duplo-cego.
11 A eficácia antiespástica e a tolerância do medicamento, na condição indicada, demonstraram ser maiores que aquelas dos
medicamentos padrões em estudos comparativos duplos-cegos (p. ex., baclofeno ++ versus diazepam + em EM).
1/2 A melhora geral foi mitigada em tentativas duplos-cegas nas quais o medicamento foi analisado, geralmente em função do efeito
colateral desagradável, enquanto a eficácia antiespástica era boa.
1? Tentativas abertas foram promissoras, mas a eficácia não foi estabelecida em um protocolo duplo-cego. A ausência de sinal indica que o
medicamento não foi investigado, de acordo com nosso conhecimento, na condição indicada na coluna.
* Indicamos as características importantes dos medicamentos que podem se relacionar à população de pacientes na qual eles parecem ser
mais apropriados (p. ex., dantrolene), ou ao tempo mais adequado de administração (p. ex., diazepam, clonazepam), ou a uma
característica específica na sua eficácia (p. ex., timoxamina, orfenadrina).
EM = esclerose múltipla; LM = lesão medular; LTC = lesão por traumatismo cerebral; PC = paralisia cerebral.
Reimpresso com a permissão de Gracies JM, Elovic E, McGuire J, Simpson D. Traditional pharmacological treatments for spasticity II: General
and regional treatments. Muscle and Nerve 1997; 6:S93).

TRATAMENTO DO TÔNUS MUSCULAR ANORMAL cácia dos medicamentos antiespasticidade em uma po-
Diversas intervenções terapêuticas foram desenvolvidas pulação específica de pacientes. A Tabela 5.3 resume os
para o manuseio do tônus muscular anormal, incluindo efeitos colaterais potenciais desses medicamentos. Uma
tratamentos farmacológico, cirúrgico e físico. O tipo de abordagem relativamente nova para tratar espasticidade
tratamento escolhido irá depender de diversos fatores, grave é a aplicação contínua via intratecal de baclofeno
incluindo a distribuição, a gravidade e a cronicidade da através de uma bomba implantável.
espasticidade (Ward, 2002). Por exemplo, uma espastici-
dade mínima pode ser tratada por meio de uma combi- Tratamento cirúrgico O tratamento cirúrgico da
nação de exercícios terapêuticos, splinting, órteses e me- espasticidade tem como alvo quatro níveis diferentes: o
dicamentos orais. Por outro lado, a espasticidade grave cérebro, a medula espinal, os nervos periféricos e o
pode necessitar de quimiodenervação (bloqueios ner- músculo (Chambers, 1997). Uma vez que a espasticidade
voso ou injeção de toxina botulínica) e/ou cirurgia para é somente um dos sintomas das lesões dos neurônios do
reduzir a contratura e melhorar o controle motor (Gorm- córtex motor, sua eliminação ou redução pode não aliviar
ley et al., 1997; Ward, 2002). os problemas de movimento funcional devido ao efeito
contínuo dos comprometimentos restantes. A Tabela 5.4
Tratamentos farmacológicos Foi demonstrada a resume algumas das técnicas cirúrgicas comuns utilizadas
eficácia dos medicamentos no manuseio da espastici- para tratar espasticidade, e o procedimento e o alvo (p.
dade, mas os mecanismos e o local anatômico da ação de ex., cérebro, medula espinal, nervos periféricos ou mús-
medicamentos antiespasticidade não são bem com- culo). A eficácia das intervenções cirúrgicas para o trata-
preendidos (Abbruzzese, 2002; Gallichio, 2004; Gracies mento da espasticidade e outras disfunções do movi-
et al., 1997; Satkunam, 2003). A Tabela 5.2 resume a efi- mento está além do objetivo deste capítulo.
114 Primeira Parte • Modelo Teórico

TABELA 5.3 Efeitos colaterais dos medicamentos comumente utilizados para tratar espasticidade

Velocidade de
Deambulação Fraqueza
Diminuída Muscular Sedação Outros Precauções
Dantrolene 1 1 Hepatotoxicidade Monitorar a função
hepática
Baclofeno (oral) 1 1 1 Dificuldade no controle
de convulsões
Tizanidina 1/2 1 Boca seca, Monitorar a função
função hepática hepática
Diazepam 1 11 Cognitivo
Clorazepato 1/2
Ketazolam 1
Clonazepam 11
Piracetam Náusea
Progabide 0 1 Hepatotoxicidade Monitorar a função
hepática
Clonidina Depressão, Monitorar a pressão
hipotensão sanguínea
Ciproeptadina 1 1 Boca seca
Timoxamina (IV) Risco de hipotensão
Orfenadrina (IV) 0 0
Baclofeno (intratecal) 1 1 1 Controle de convulsões/
Disfunção da bomba

1 O efeito colateral mostrou-se estatisticamente mais frequente com medicamento do que com placebo em protocolos duplos-cegos.
11 Um problema importante.
1/2 Um problema pequeno.
0 Efeito colateral procurado mas não foi mais frequente do que com o placebo em doses utilizadas nos protocolos duplos-cegos.
Ausência de sinal significa que o efeito colateral não foi investigado com um protocolo duplo-cego.
Reimpresso com a permissão de Gracies JM, Elovic E, McGuire J, Simpson D. Traditional pharmacological treatments for spasticity II: General
and regional treatments. Muscle and Nerve 1997; 6:S96.

TABELA 5.4 Procedimentos cirúrgicos utilizados no tratamento da espasticidade

Procedimentos Alvo Resultados


Encefalotomia estereotática Globo pálido Variável a insatisfatório
Núcleo talâmico
ventrolateral
Cerebelo
Estimulação cerebelar Cerebelo Insatisfatório
Mielotomia longitudinal Cone medular Variável
Rizotomia posterior cervical C1–C3 Discreta melhora
Potencial significativo para
complicações
Rizotomia posterior seletiva Raízes selecionadas de L2-S2 Variável, animador
Neurectomia Nervos envolvidos Variável, alta recorrência,
possibilidade de disestesias
dolorosas permanentes
Alongamento tendíneo, Músculo contraído Variável, mas geralmente
liberação ou transferência ou espástico eficiente

Reimpresso com a permissão de Chambers HG. The surgical treatment of spasticity. Muscle and Nerve
1997; 6:S122.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 115

Tratamento físico Tem sido direcionado um es- a eficácia desse material no manuseio do tônus muscular
forço considerável para desenvolver técnicas físicas te- e na melhora dos resultados funcionais.
rapêuticas a fim de alterar o tônus muscular no paciente Variar a posição do paciente também foi sugerido
com comprometimento neurológico. Diversas aborda- como uma técnica que pode ser usada para alterar o tô-
gens têm sido elaboradas para manusear problemas no nus muscular. O uso do posicionamento foi argumentado
tônus muscular anormal, algumas baseadas em razões tanto por perspectivas neurofisiológicas como biomecâ-
neurofisiológicas, enquanto outras têm base biomecâ- nicas. Do ponto de vista biomecânico, o posicionamento
nica (Richardson, 2002). Abordagens neurofisiológicas de pacientes é utilizado para melhorar o comprimento
utilizam técnicas desenvolvidas para alterar o tônus muscular. A razão neurofisiológica para o posiciona-
muscular modificando o nível base da atividade no re- mento dos pacientes está baseada na suposição de que,
servatório do neurônio motor do músculo. À medida colocando pacientes em certas posições, a distribuição
que o nível base da atividade no reservatório do neu- do tônus muscular (e postural) será alterada, principal-
rônio motor aumenta, aumenta a probabilidade de res- mente pelas mudanças na atividade reflexa. Por exemplo,
posta do músculo a qualquer estímulo de entrada, vindo foi sugerido que colocar um paciente em decúbito dorsal
da periferia ou como parte de um comando descen- irá facilitar o tônus extensor, enquanto o tônus flexor é
dente. O oposto também é verdadeiro; à medida que os facilitado quando o paciente está em decúbito ventral, de-
níveis base de atividade diminuem, o músculo é menos vido à presença dos reflexos tônico-labirínticos liberados
suscetível à ativação. Que técnicas podem ser usadas no paciente com lesões dos neurônios do córtex motor.
para alterar a atividade base dos reservatórios de neurô- O uso da posição lateral é frequentemente sugerido como
nios motores e, portanto, influenciar o tônus muscular? uma abordagem para inibir os efeitos do reflexo tônico
Abordagens neurofisiológicas incluem o uso de téc- cervical assimétrico no tônus muscular, facilitando as ati-
nicas de estimulação sensorial (modalidades sensoriais) vidades bilaterais simétricas (Bobath e Bobath, 1984).
que tradicionalmente foram usadas para facilitar ou ini-
bir o tônus muscular, dependendo do tipo de estímulo
ou como ele é aplicado. Entretanto, faltam pesquisas
Problemas de coordenação
que apoiem a eficácia dessas técnicas em alterar o tônus O movimento coordenado envolve múltiplas arti-
muscular em pacientes com patologia neural. Muitos te- culações e músculos que são ativados no tempo apro-
rapeutas utilizam gelo para aumentar o tônus muscular priado e com a quantidade exata de força, de forma
em pacientes com hipotonia. Por outro lado, o gelo pro- que o movimento seja harmonioso, eficiente e preciso.
longado é considerado inibitório e é utilizado para di- Portanto, a essência da coordenação é a sequência, a
minuir hipertonia. Os vibradores têm sido usados para cronometragem e a graduação da ativação de múltiplos
facilitar ou inibir atividade no músculo. Vibração de alta grupos musculares. Em função da natureza sinergista
frequência tende a facilitar a atividade muscular, en- da coordenação, a capacidade de gerar força em um
quanto a baixa frequência inibe os níveis de atividade músculo isolado não prevê habilidade daquele mús-
muscular (Bishop, 1974, 1975). Da mesma forma, um culo em trabalhar conjuntamente com outros em uma
alongamento rápido no músculo facilita a ativação do tarefa específica (Giuliani, 1991).
músculo por meio do reflexo de estiramento. Os movimentos que envolvem mais de uma articula-
Técnicas como aproximação, que ativa os recep- ção estão associados com trajetórias de movimentos que
tores articulares, também têm sido usadas para facilitar são diretos e harmoniosos e têm perfis de velocidade no
a atividade muscular no paciente com comprometi- formato de um sino (Hogan e Flash, 1987). Por outro la-
mentos neurológicos. Aproximação articular envolve a do, as trajetórias dos movimentos em pacientes com pa-
compressão da articulação manualmente ou pela apli- tologias neurológicas frequentemente não são uniformes
cação de pesos. Técnicas manuais que aplicam tração à e não possuem o perfil com o formato de sino devido à
articulação também são usadas para facilitar a atividade perda do acoplamento coordenado entre músculos e
muscular (Voss et al., 1985). articulações sinérgicas. Como o movimento coordenado
Abordagens biomecânicas ao manuseio da hiperto- funcional emerge por meio da atividade associada de
nia focam na alteração do comprimento muscular por muitas partes do SNC, a incoordenação, definida como
meio de alongamento prolongado (manualmente ou movimentos que são estranhos, não uniformes ou im-
pelo uso de gesso, splints ou órteses). Entretanto, o uso precisos, pode resultar da patologia em uma ampla va-
de gesso e órteses tem sido considerado, também, como riedade de estruturas neurais. Por exemplo, a incoorde-
uma razão neurofisiológica. Gessos, splints e órteses têm nação é comumente encontrada após lesões do córtex
sido usados para manusear hipertonia, para manter/au- motor, dos gânglios da base e do cerebelo, assim como
mentar a amplitude de movimento passivo e para me- em pacientes com comprometimentos propriocepti-
lhorar a função nos pacientes com patologia neural. vos. Além disso, uma vez que o movimento funcional
Mortensen e Eng (2003) fizeram uma revisão sistemática coordenado requer tanto o sistema biomecânico como o
e graduaram a evidência para o uso de gessos nessas três neuromuscular, os fatores periféricos, incluindo as al-
áreas. Eles concluíram que a evidência apoiou o uso de terações das propriedades viscoelásticas dos músculos
gesso para melhorar a amplitude de movimento passivo, e tendões, podem contribuir para a perda do movimento
mas outras pesquisas foram necessárias para determinar funcional coordenado (Giuliani, 1991).
116 Primeira Parte • Modelo Teórico

A incoordenação pode resultar em interrupção da


ativação, da sequência, da cronometragem e da clas-
sificação da atividade muscular, que causa anormalida-
des no movimento funcional.

PROBLEMAS DE ATIVAÇÃO E SEQUÊNCIA A patologia


dentro do SNC pode produzir problemas na ativação e na
sequência dos músculos apropriados para as tarefas fun-
cionais, que resultam na produção de movimentos desne-
cessários nas articulações e nos músculos que não estão
diretamente envolvidos na tarefa do movimento funcio-
nal. As lesões nos centros corticospinais podem levar à
perda da habilidade em recrutar um número limitado de
músculos que controlam o movimento e a habilidade de
controlar articulações individuais. O resultado é a emer-
gência de padrões de movimento em massa, frequente-
mente referidos como “sinergias anormais”.

Sinergias anormais Na literatura da reabilitação, o


termo sinergia com frequência foi usado para descrever
o controle motor anormal ou disfuncional (Bobath,
1978; Brunnstrom, 1970). As sinergias anormais são pa-
drões de movimentos estereotipados que não podem
ser modificados ou adaptados às mudanças na tarefa ou
às exigências do ambiente. As sinergias anormais, tam-
bém denominadas “padrões anormais” ou “padrões de
movimento em massa”, refletem uma falta de fraciona-
mento, definido como a habilidade de mover uma única
articulação sem gerar, simultaneamente, movimentos
FIGURA 5.10 Sinergia de flexão do membro superior.
em outras articulações. Como os músculos em uma si-
nergia anormal são fortemente ligados, o movimento
fora do padrão fixo frequentemente não é possível Richards, 1979; Nashner et al., 1983). Crenna et al. suge-
(O’Sullivan, 1995). Com frequência, as sinergias repre- riram que a coativação excessiva dos músculos agonistas
sentam características dos padrões de movimento de e antagonistas em uma articulação é um dos quatro fato-
um grupo diagnóstico específico como um paciente res principais que contribuem para os problemas de con-
com acidente vascular encefálico (AVE). trole motor em crianças com paralisia cerebral; os outros
A variedade de sinergias anormais que comprome- fatores incluem espasticidade, fraqueza muscular e au-
tem o movimento foi descrita em pacientes com hemi- mento da rigidez articular (Crenna et al., 1994).
plegia (Brunnstrom, 1970; Duncan e Badke, 1987). A si- A coativação é um sintoma do comprometimento
nergia de flexão do membro superior, demonstrada na do SNC? A coativação também está presente nos está-
Figura 5.10, é caracterizada por: retração e elevação es- gios iniciais do aprendizado de um movimento hábil em
capular, abdução e rotação externa do ombro, flexão do adultos e crianças neurologicamente intactos. Além
cotovelo, supinação do antebraço e flexão do punho e disso, ela é encontrada durante os estágios iniciais do de-
dos dedos. senvolvimento postural em bebês e crianças que estão
A sinergia extensora do membro inferior envolve ex- aprendendo a se equilibrar. A descoberta de que a coa-
tensão, adução e rotação interna do quadril, extensão do tivação é uma característica comum dos estágios iniciais
joelho, flexão plantar e inversão do tornozelo e flexão não hábeis do aprendizado em indivíduos saudáveis neu-
plantar dos dedos. O processo de recuperação durante a rologicamente intactos sugere que a coativação não é
reabilitação do AVE tem sido descrito como a dissolução necessariamente um resultado no comprometimento da
das sinergias anormais do movimento em favor da inde- função, mas representa uma forma de coordenação po-
pendência e do controle seletivo (Brunnstrom, 1970). tencialmente primária, talvez primitiva ou não refinada.

Coativação A coativação inapropriada é um exemplo Coordenação interarticular comprometida Co-


de um problema de sequência. A coativação dos múscu- mo mencionado acima, durante o movimento coorde-
los agonistas e antagonistas durante os movimentos fun- nado normal, de modo geral, os ângulos articulares nas
cionais tem sido observada em muitos adultos e crianças articulações sinérgicas modificam-se de forma harmo-
com disfunções do SNC (Crenna et al., 1994; Knutson e niosa e em sincronia para produzir uma trajetória de
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 117

movimento harmoniosa. Por outro lado, muitos estu- Tempo de movimento lentificado O tempo do mo-
dos relataram incoordenação multiarticular levando à vimento é o tempo utilizado para executar um movi-
trajetória de movimento anormal em pacientes com pa- mento específico da tarefa uma vez que ela foi iniciada.
tologias do SNC. Pacientes com patologias cerebelares O tempo de movimento lentificado é um problema co-
demonstram trajetórias de movimento caracterizadas mumente relatado associado com uma ampla variedade
por decomposição (p. ex., movendo uma articulação de de patologias neurais. Tempos de movimento mais lon-
cada vez) (Bastion et al., 1996). Foi sugerido que em pa- gos têm sido relatados em pacientes com hemiparesia
cientes com patologias cerebelares, a decomposição após AVE (Levin et al., 1993; Levine, 1996), em pacien-
pode ser uma estratégia utilizada para compensar o tes com mal de Parkinson (Teulings et al., 1997), em
controle multiarticular comprometido. Uma vez que o crianças com diversas formas de paralisia cerebral
controle de uma única articulação aparentemente é (Steenbergen et al., 1998) e em pacientes com disfun-
melhor que o controle multiarticular, os pacientes com ções cerebelares (Van Donkelaar e Lee, 1994).
lesões cerebelares podem decompor os movimentos
de forma sequencial em articulações individuais como Problemas para terminar o movimento A dificul-
uma estratégia para minimizar o impacto da incoorde- dade em terminar um movimento pode se manifestar
nação multiarticular. como uma incapacidade de cessar um movimento, e
Em pacientes com mal de Parkinson, os problemas também como a incapacidade de modificar a sua dire-
de controle motor observados em tarefas como escrever ção. Acredita-se que isso é resultante da incapacidade de
são supostamente causados pela redução da capacidade controlar forças apropriadas do agonista no final de um
de coordenar os movimentos do punho e dos dedos movimento (Sahrman e Norton, 1977). A incapacidade
(Teulings et al., 1997). Em pacientes com hemiparesia es- de terminar um movimento pode resultar, também, da
pástica devido ao AVE, as trajetórias de movimentos no cronometragem e da geração de forças inadequadas no
braço hemiparético foram caracterizadas por movimen- músculo antagonista, necessárias para “quebrar” o mo-
tos segmentados (p. ex., movimento em uma articulação vimento. Os problemas para terminar um movimento
seguida de movimentos na articulação sinérgica) em vez são comuns em pacientes com disfunções cerebelares e
de uma coordenação interarticular (Levine, 1996). podem se manifestar como dificuldades em verificar ou
parar um movimento, resultando no fenômeno de “re-
PROBLEMAS DE CRONOMETRAGEM A incoorde- bote”, ou pela incapacidade de realizar movimentos que
nação também pode se manifestar como a incapacidade se alternam rapidamente, referida como “disdiadococi-
de cronometrar apropriadamente a ativação dos mús- nesia”. O fenômeno de rebote pode ser visto como mo-
culos e, portanto, o movimento em si. Há inúmeras fa- vimentos involuntários de um membro quando a resis-
cetas para a cronometragem, incluindo o tempo de ini- tência a uma contração isométrica é removida de forma
ciação de um movimento (tempo de reação), o tempo repentina (Fredericks e Saladin, 1996).
para executar um movimento (tempo do movimento),
e o tempo necessário para cessar um movimento. CLASSIFICAÇÃO DAS FORÇAS Além da sequência
e cronometragem apropriadas da ativação do músculo,
o movimento funcional coordenado requer a classifi-
Problemas ao iniciar o movimento (tempo de
cação ou graduação das forças apropriadas às me-
reação) O tempo de reação é o tempo entre a deci-
didas da tarefa. A dismetria é definida tradicional-
são do paciente em se mover e a iniciação do movimen-
mente como problemas no julgamento da distância ou
to em si. Foram propostos fatores neuromusculares que
da amplitude de um movimento (Schmitz, 2001). A dis-
afetam o início do movimento, incluindo: (1) geração
metria também foi definida em relação à habilidade de
de força inadequada (incapacidade de vencer a gravi- classificar forças apropriadamente para as necessida-
dade, inércia, ou restrição do músculo antagonista), (2) des da tarefa (Horak et al., 1988).
diminuição da quantidade de força gerada (i. e., a força A subestimação da força necessária (ou da amplitude
deve ser produzida em um período específico, (3) am- de movimento) é definida como hipometria, enquanto a
plitude de movimento insuficiente para permitir o mo- hipermetria é a exacerbação da força ou da amplitude de
vimento, (4) motivação reduzida para se movimentar, movimento necessária para uma tarefa específica. A inca-
e (5) controle postural anormal, especificamente a in- pacidade de classificar ou graduar as forças de forma apro-
capacidade de estabilizar o corpo antes de movimentos priada pode ser constatadas como passar o ponto ou pa-
potencialmente desestabilizadores. rar antes do ponto em tarefas de coordenação, como
Além dos fatores neuromusculares, os fatores cog- alcançar ou apontar. A dismetria é encontrada comu-
nitivos também afetam a iniciação do movimento. Estes mente em pacientes com lesões cerebelares (Bastion et
incluem a incapacidade de reconhecer um comando ou al., 1996; Hore et al., 1991). Entretanto, problemas de
um sinal para se mover e a dificuldade em lembrar e se- classificação dos movimentos também podem ser vistos
lecionar um plano de movimento, ou compor e iniciar em pacientes com doença dos gânglios da base. Pacientes
um plano para se mover (Giuliani, 1991). com mal de Parkinson frequentemente demonstram hi-
118 Primeira Parte • Modelo Teórico

TABELA 5.5 Testes de coordenação sem equilíbrio

1. Índex-nariz O ombro é abduzido a 90 graus com o cotovelo estendido. Solicita-se ao paciente que traga a
ponta do dedo indicador para a ponta do nariz. Alterações podem ser feitas na posição inicia
para avaliar o desempenho em diferentes planos de movimento.
2. Índex-índex do O paciente e o terapeuta sentam-se de frente um para o outro. O terapeuta mantém seu
terapeuta dedo indicador à frente do paciente. Solicita-se ao paciente que toque na ponta do dedo
indicador do terapeuta com a ponta do seu dedo indicador. A posição do dedo indicador
do terapeuta pode ser alterada durante o teste para avaliar a capacidade de mudar
distância, direção ou força do movimento.
3. Índex-índex Ambos os ombros estão abduzidos a 90 graus com os cotovelos estendidos. Solicita-se ao
paciente que traga ambas as mãos em direção à linha média que aproxime os dedos
indicadores das mãos opostas.
4. Alternar nariz e O paciente toca, alternadamente, a ponta do nariz e a ponta do dedo do terapeuta com o seu
dedo dedo indicador. A posição do dedo do terapeuta pode ser alterada durante o teste para avaliar
a capacidade de mudar a distância, a direção e a força do movimento.
5. Oposição dos dedos O paciente toca com a ponta do polegar a ponta de cada dedo em sequência. A velocidade pode
aumentar gradativamente.
6. Segurar massa Faz-se uma alternância entre o abrir e fechar da mão (de flexão total a extensão total dos dedos).
A velocidade pode aumentar gradativamente.
7. Pronação/supinação Com os cotovelos fletidos a 90 graus e próximos ao corpo, o paciente vira, alternadamente, as
palmas para cima e para baixo. Esse teste também pode ser realizado com os ombros fletidos a
90 graus e os cotovelos estendidos. A velocidade pode aumentar gradativamente. A
capacidade de reverter os movimentos entre os grupos musculares opostos pode ser avaliada em
muitas articulações. Exemplos incluem a alternância ativa entre flexão e extensão do joelho,
tornozelo, cotovelo, dedos e assim por diante.
8. Teste de rebote O paciente é posicionado com o cotovelo fletido. O terapeuta aplica resistência manual suficiente
para produzir uma contração isométrica do bíceps. A resistência é liberada subitamente.
Em geral, o grupo muscular oposto (tríceps) contrai e verifica o movimento no membro.
Muitos outros grupos musculares podem ser testados para esse fenômeno, como os abdutores ou
flexores do ombro, extensores do cotovelo e assim por diante.
9. Dar tapas (mão) Com o cotovelo fletido e o antebraço pronado, solicita-se ao paciente que dê tapas com a mão
no joelho.
10. Dar tapas (pé) Solicita-se que o paciente bata com a planta do pé no chão sem levantar o joelho; o calcanhar
permanece em contato com o chão.
11. Apontar e o mecanismo O paciente e o terapeuta ficam um na frente do outro, sentados ou em pé. Tanto o paciente
de pontaria como o terapeuta levam os ombros para uma posição de 90 graus de flexão com os cotovelos
estendidos. Os dedos indicadores se encostam ou o dedo do paciente pode apoiar de leve no
do terapeuta. O paciente deve fletir totalmente o ombro (os dedos estarão apontando
para o teto) e depois retornar à posição horizontal de tal forma que os dedos indicadores irão se
aproximar novamente. Ambos os braços devem ser testados, de forma separada ou
simultânea. A resposta normal seria um retorno preciso à posição inicial. Em uma
resposta anormal há, tipicamente, uma ultrapassagem do ponto ou um movimento além do
alvo. Diversas variações desse teste incluíram movimentos em outras direções, como a 90 graus
de abdução ou 0 graus de flexão do ombro (dedos irão apontar para o chão). Após cada
movimento, solicita-se ao paciente que retorne à posição horizontal inicial.
12. Alternar calcanhar a A partir da posição supina, o paciente deve tocar o joelho e o hálux de forma alternada
joelho; calcanhar a dedo com o calcanhar no membro oposto.
13. Artelho no dedo do A partir da posição supina, o paciente é instruído a tocar o hálux no dedo do examinador. A posição
examinador do dedo pode ser alterada durante o teste para avaliar a capacidade de mudar distância,
direção e força do movimento.
14. Calcanhar na canela A partir da posição supina, o calcanhar de um pé desliza para cima e para baixo na canela do
membro inferior oposto.
15. Desenhando um círculo O paciente desenha um círculo imaginário no ar com o membro superior ou o membro inferior
(pode ser usada uma mesa ou apenas o chão). Isso também pode ser realizado no padrão do
número 8. Esse teste pode ser realizado na posição supina para avaliação do membro inferior.
16. Fixação ou mantendo Membro superior: o paciente mantém os braços à frente horizontalmente. Membro inferior: o
uma posição paciente é instruído a manter o joelho na posição estendida.

Os testes devem ser realizados primeiro com os olhos abertos e depois com os olhos fechados. Respostas anormais incluem desvio gradual
da posição “mantida” e/ou qualidade diminuída de resposta com a oclusão da visão. A não ser que haja outra indicação, os testes são
realizados com o paciente em posição sentada.
Reimpresso com permissão de Schmitz TJ Coordination Assessment. In: O’Sullivan S., Schmitz TM eds. Physical rehabilitation: assessment
and treatment. 4th ed., Philadelphia: FA Davis, 2001.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 119

pocinesia, definida como movimentos com amplitude di- Problemas de cronometragem Inúmeras estraté-
minuída (Gordon et al., 1997; Horak, 1990). Portanto, os gias terapêuticas podem ter um impacto nos compo-
problemas de coordenação no mal de Parkinson incluem nentes de cronometragem (tempo de reação, tempo do
componentes de cronometragem e classificação. movimento e tempo de término) no movimento funcio-
nal. Uma abordagem é praticar o movimento funcional
AVALIAÇÃO DA COORDENAÇÃO A abordagem mais sob restrições impostas externamente. Solicitar ao pa-
comum para avaliar a coordenação é observar os pacien- ciente que realize movimentos funcionais com música
tes que realizam movimentos funcionais e anotar as ca- ou em um ritmo com um metrônomo é uma abordagem
racterísticas dos movimentos utilizados. O paciente tem para influenciar a cronometragem. Cronometrar um pa-
dificuldade para iniciar ou terminar um movimento fun- ciente enquanto ele realiza uma tarefa funcional e utili-
cional? O movimento é lento? A trajetória do movimento zar o tempo para completar a tarefa como feedback ex-
é harmoniosa e fluida, ou em solavancos? Outros testes terno (conhecimento dos resultados) é outra
formais de coordenação foram propostos e estão dividi- abordagem. Feedbacks verbal, visual ou manual em re-
dos em subcategorias de equilíbrio e de não equilíbrio lação à velocidade de desempenho também podem ser
(Schmitz, 2001). Os testes de equilíbrio de coordenação usados. A estimulação sensorial, como tapping com
geralmente refletem a coordenação de movimentos mul- gelo, ou manual para facilitar o recrutamento dos neu-
tiarticulares para a postura e marcha e serão discutidos em rônios motores, pode melhorar o tempo de reação.
capítulos posteriores. Os testes de não equilíbrio estão re- Novamente, enquanto essas são técnicas comuns utiliza-
sumidos na Tabela 5.5 e são frequentemente utilizados das por fisioterapeutas para tratar problemas de coorde-
para indicar a patologia específica dentro do cerebelo nação, poucas foram sujeitadas a testes experimentais.
(Schmitz, 2001). O desempenho é graduado de modo
subjetivo utilizando a seguinte escala: 5, normal; 4, com- Problemas de classificação Problemas de classifi-
prometimento mínimo; 3, comprometimento moderado; cação representam uma incapacidade de graduar forças
2, comprometimento grave; 1, não realiza. de forma apropriada para as exigências da tarefa. O tra-
tamento foca em solicitar aos pacientes que pratiquem
TRATAMENTO DA COORDENAÇÃO Há inúmeras uma ampla variedade de tarefas que requerem gradua-
técnicas terapêuticas utilizadas para tratar os proble- ção precisa da força e fornecem conhecimento dos re-
mas de coordenação no paciente com déficits neuroló- sultados e/ou desempenho. Os movimentos funcionais
gicos. Algumas técnicas podem ser consideradas abor- realizados rapidamente irão necessitar de menos preci-
dagens “gerais” à incoordenação, enquanto outras são do controle da força do que aqueles realizados de
visam mais especificamente problemas na atividade forma lenta. Além disso, tarefas funcionais que exigem
muscular quanto à cronometragem, à sequência e à alto grau de acuidade requerem maior precisão na gra-
graduação sinérgica. duação de forças do que aquelas que exigem acuidade
limitada.
Técnicas gerais A técnica provavelmente mais uti- Por exemplo, mover um alvo grande necessitará de
lizada para melhorar o movimento coordenado é a re- menos controle de força que mover um alvo pequeno.
petição e a prática do movimento funcional específico Levantar um copo de plástico cheio de água irá reque-
da tarefa. Uma vez que a necessidade de precisão cria rer mais precisão que levantar um copo de plástico va-
exigências crescentes para a coordenação, os terapeu- zio. As intervenções terapêuticas direcionadas para re-
tas podem selecionar tarefas funcionais com exigências mediar os problemas de coordenação durante as tarefas
crescentes de precisão ao treinar o paciente. Para au- relacionadas ao controle postural, a mobilidade e as fun-
xiliá-lo a reconhecer erros no desempenho de movi- ções do membro superior estão apresentadas nas se-
mentos coordenados, o terapeuta pode fornecer o feed- ções deste livro relacionadas a essas funções.
back (conhecimento dos resultados ou conhecimento
do desempenho). Lembre-se do Capítulo 2: o feedback
intermitente facilita mais o aprendizado que o feed-
Movimentos involuntários
back constante. Movimentos involuntários são sinais comuns de
Foi recomendada, também, a utilização de atividades disfunções do sistema nervoso central, e eles adotam
de transferência de peso para melhorar a coordenação da diversas formas.
ação em membros inferiores. Além dos movimentos fun-
cionais, os terapeutas frequentemente fazem os pacien- DISTONIA O termo distonia foi usado pela primeira vez
tes praticarem movimentos não funcionais para melhorar em 1911 pelo neurologista Hermann Oppenheim (apud
a coordenação. Exemplos de movimentos não funcionais Marsden, 1990). A distonia é definida como “uma sín-
são movimentos que se alternam de forma rápida, movi- drome dominada por contrações musculares mantidas,
mentos recíprocos das mãos ou dos pés e o traçar de for- frequentemente causando movimentos em torção e re-
mas e números, como o “8”, com um membro. petitivos de posturas anormais” (Fahn et al., 1987). Os mo-
120 Primeira Parte • Modelo Teórico

vimentos anormais associados com a distonia são diversos suprimem o acoplamento dos movimentos intramem-
e variam de atetoicos lentos a distonia mioclônica rápida bro e intermembros (Lazarus, 1992).
(Gahn, 1988). Os movimentos distônicos são frequente-
mente caracterizados por co-contração de músculos ago- TREMOR O tremor é definido como um movimento
nistas e antagonistas (Hallett, 1993; Rothwell, 1995). rítmico, involuntário e oscilatório de uma parte do cor-
Os tipos de distonia são classificados de acordo com po (Deuschl et al., 1998). O tremor fisiológico é um fe-
a causa, a idade de incidência e a distribuição do movimen- nômeno normal; entretanto, o patológico é resultante
to anormal. A distonia focal envolve uma região única do das desordens do SNC (Hallet, 1998). Devido às suas di-
corpo (p. ex., torcicolo ou espasmos involuntários do pes- ferentes classificações, a Sociedade de Disfunção Mo-
coço, ou a cãibra de escrivão). Distonia segmentar envolve tora sugeriu um sistema de classificação para a de-
duas ou mais regiões corporais adjuntas (p. ex., pescoço e sordem do tremor baseado nas características clínicas
braço, tronco e perna). A hemidistonia envolve o braço e (Deuschl et al., 1998). A compreensão das condições
a perna em um lado do corpo. A distonia multifocal en- nas quais o tremor ocorre é essencial para essa classifi-
volve duas ou mais partes não adjuntas. A distonia genera- cação. O tremor de repouso é definido como aquele
lizada envolve o corpo inteiro (Fahn et al., 1987). que ocorre em uma parte do corpo involuntariamente
A distonia é frequentemente dividida em duas ca- ativada e é apoiada contra a gravidade. A amplitude do
tegorias, a distonia idiopática (ou primária), que ocorre tremor de repouso aumenta durante estresse mental ou
na ausência de outras lesões dentro do SNC, ou disto- durante movimentos de outra parte do corpo (em es-
nia sintomática ou secundária, que ocorre em conjunto pecial durante o andar), sendo mais comumente en-
com outras doenças neurológicas (como a esclerose contrada no mal de Parkinson. O tremor de ação é
múltipla) ou lesões cerebrais adquiridas (p. ex., trau- qualquer tremor produzido por contração voluntária
matismo craniano). Cerca de dois terços dos indivíduos do músculo, incluindo tremor postural, isométrico e
afetados têm distonia idiopática (Kramer et al., 1995). cinético (incluindo o tremor de intenção). O tremor
Acredita-se que a distonia é uma disfunção dos gân- postural está presente quando se mantém voluntaria-
glios da base, pois os pacientes com uma distonia se- mente a posição contra a gravidade. O tremor cinético
cundária frequentemente têm lesões nos gânglios da ocorre durante um movimento voluntário e pode va-
base, em particular no putame (Hallett, 1993; Marsden riar de um tremor cinético simples (não relacionado
e Quinn, 1990). Entretanto, a fisiopatologia da distonia com o alvo) para um tremor de intenção (aquele que
idiopática primária ainda não está clara. Modelos em ani- ocorre durante o movimento direcionado ao alvo). Os
mais identificaram anormalidade não somente nos gân- tremores de intenção implicam uma patologia do ce-
glios da base, mas também no tálamo, no cerebelo e no rebelo e de seus tratos aferentes ou eferentes. Para
tronco cerebral. É provável que a disfunção bioquímica uma discussão completa nesse tópico complexo, refe-
varie dependendo do subtipo de distonia (ver Richter e rir às revisões por Deuschl et al. (1998) e Hallet (1998).
Loscher, 1998, para uma revisão nesse tópico).
Não há cura para a distonia, e o tratamento visa, em MOVIMENTOS COREIFORMES/ATETOIDES Os
grande parte, a redução dos sintomas. Os exercícios de movimentos coreiformes são movimentos involuntá-
relaxamento são frequentemente utilizados, uma vez que rios, rápidos, irregulares e espasmódicos que resultam
a distonia é exacerbada por situações de estresse. Dos pa- das lesões dos gânglios da base. A atetose ou movimen-
cientes com distonia idiopática, 5 a 10% respondem ao tos atetoides consiste de movimentos involuntários len-
dopa. Medicamentos anticolinérgicos também são utili- tos em torção ou em espasmos, que envolvem em geral
zados com êxito no tratamento da distonia. Finalmente, os membros superiores mais do que os inferiores; entre-
a toxina botulínica A, injetada no local do músculo afe- tanto, também podem envolver o pescoço, a face e a lín-
tado, também tem sido usada no tratamento de distonias gua. A atetose é uma característica clínica de algumas
focais (Fahn e Marsden, 1987; Marsden, 1990). formas de paralisia cerebral.

MOVIMENTOS ASSOCIADOS Os movimentos asso- AVALIAÇÃO DOS MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS


ciados são caracterizados por movimentos não intencio- Os movimentos involuntários são identificados por meio
nais de um membro durante o movimento voluntário de da observação clínica sistemática que descreve as partes
outro membro. Os movimentos associados são encon- corporais afetadas e pelas condições nas quais os mo-
trados com frequência na presença de tônus anormal, vimentos involuntários são ativados. Por exemplo, um
especificamente espasticidade. É comum encontrá-los clínico pode observar se um tremor é de repouso ver-
em pacientes com hemiplegia durante movimentos for- sus associado com a atividade (tremor de ação). A in-
çados e pode ocorrer tanto em membros paréticos co- tensidade dos movimentos involuntários pode ser gra-
mo não paréticos. Uma hipótese da presença de reações duada em uma escala ordinal. As condições que
associadas em pacientes com hemiplegia é a perda dos aumentam ou diminuem a gravidade dos movimentos
mecanismos inibitórios supraespinais que normalmente involuntários também devem ser anotadas.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 121

Comprometimentos
musculoesqueléticos secundários
De modo geral, em pacientes com lesões do SNC, dis-
funções musculoesqueléticas se desenvolvem com fre-
quência secundariamente à lesão primária. Uma vez que a
atividade física é necessária para a manutenção do mús-
culo e do esqueleto ósseo, a ausência de atividade física
associada com a patologia neurológica pode levar a uma
ampla variedade de problemas musculoesqueléticos, in-
cluindo atrofia e perda de condicionamento muscular,
contraturas, doença articular degenerativa e osteoporose
(Fredericks, 1996).
A espasticidade, um comprometimento neuromus-
cular primário, modifica as propriedades físicas do mús-
culo e outros tecidos (Lieber et al., 2004). Estudos de bió-
psia demonstraram um aumento na variabilidade do
tamanho da fibra em músculos espásticos (Ito et al.,
FIGURA 5.11 Uma barra horizontal em uma prancha é
1996) e nas mudanças na quantidade e na composição do
utilizada para fixação distal a fim de controlar movimentos
material da matriz extracelular (Lieber et al., 2003). Há in-
atetoides. (Reimpresso, com permissão, de Kandel ER,
formação conflitante de estudos que examinam a distri-
Schwartz JH, Jessell TM, eds. Principles of neuroscience,
4th ed. New York: McGraw-Hill, 2000:544.)
buição do tipo de fibra na espasticidade, sendo que al-
guns relatam um aumento no tipo de fibras I (Dietz et al.,
1986; Ito et al., 1996) e outros relatam um aumento na
TRATAMENTO DOS MOVIMENTOS INVOLUNTÁRIOS porcentagem do tipo de fibras II (Sjostrom et al., 1980).
As estratégias para a reabilitação a fim de tratar movi- Os indivíduos com músculos espásticos apresentam
mentos involuntários visam sobretudo estratégias para aumento da rigidez articular, que é a base para a defini-
compensar pelo movimento, em vez de modificar o ção clássica de Lance (Lance, 1980) de espasticidade:
movimento em si. Por exemplo, uma vez que esforços “resistência dependente da velocidade ao estiramento”.
aumentados tendem a exacerbar os movimentos invo- Enquanto a explicação comum desse aumento da rigi-
luntários, os pacientes podem ser ensinados a realizar dez é decorrente de anormalidades no reflexo de estira-
movimentos funcionais com esforço reduzido. Os pa- mento (p. ex., aumento do ganho ou do limiar), há três
cientes frequentemente tendem a desenvolver estraté- mecanismos que contribuem para a rigidez total, resul-
gias compensatórias sozinhos, como andar com as tando na resistência ao alongamento passivo, incluindo
mãos nos bolsos, ou agarrar objetos para diminuir o tre- a rigidez muscular passiva, a rigidez do reflexo mediado
mor de repouso. neuralmente e a rigidez muscular ativa. Sinkjaer e Mag-
Transferência de peso e aproximação têm sido re- nussen (1994) registraram um aumento da rigidez total
comendados como métodos para aumentar a estabilida- na perna espástica de pacientes com hemiparesia com-
de articular em pacientes com coreoatetose. A fixação parada com a perna não espástica (de controle). Eles
distal é outro método utilizado para controlar movimen- descobriram um aumento significativo no componente
tos involuntários e pode ser conseguido fornecendo de rigidez intrínseco, sugerindo a mudança nas proprie-
manoplas externas nas cadeiras de rodas, nas tábuas de dades mecânicas passivas do músculo do membro es-
colo, ou nas mesas (Fig. 5.11). O uso da transferência pástico comparado com o membro não espástico. Cu-
de peso no membro no manuseio do movimento invo- rioso notar que o estudo deles não mostrou aumento na
luntário é algo controverso. A aplicação de peso na por- rigidez de reflexo entre os membros espástico e não es-
ção distal do segmento do membro aumenta sua massa pástico. Por outro lado, Mirbagheri et al. (2001) mostra-
total e resulta em uma redução do movimento. Entre- ram uma mudança na quietude do músculo intrínseco e
tanto, há alguma evidência de que o movimento do do ganho do reflexo nos músculos espásticos de pa-
membro é piorado quando o peso é removido. cientes com lesão da medula espinal comparado com
Resumindo, os comprometimentos neuromuscula- músculos não lesados de controle. Pesquisadores, anali-
res são um dos sintomas principais da patologia do SNC sando a marcha em crianças com paralisia cerebral, des-
e representam uma restrição importante no desempe- cobriram que o aumento da tensão no músculo gastroc-
nho dos movimentos funcionais eficientes e efetivos nos nêmio nem sempre está associado com o aumento na
pacientes com patologia neurológica. O exame e o tra- atividade muscular naquele músculo, apoiando o con-
tamento de comprometimentos neuromusculares de- ceito de que os padrões espásticos de movimento são
pendem da nossa compreensão da base fisiopatológica em parte decorrência das mudanças nas características
subjacente, que em muitos casos é desconhecida. musculares intrínsecas (Berger et al., 1984).
122 Primeira Parte • Modelo Teórico

A paresia, outro comprometimento neuromuscular significativa na perna não afetada se desenvolve já na pri-
primário, também resulta em mudanças estruturais sub- meira semana (Harris et al., 2001). Além da fraqueza,
jacentes ao músculo, que irão variar de acordo com a po- problemas de destreza e de coordenação são relatados
sição dos músculos paréticos, se posicionados em um no AVE crônico (Desrosiers et al., 1996).
comprimento encurtado ou alongado. O posicionamento Esses estudos demonstram que os comprometi-
de um músculo parético em um comprimento encurtado mentos musculares primários resultantes da patologia
resulta em um descarregamento muscular (redução da do SNC também estão associados com a adaptação do
tensão longitudinal) no primeiro passo na contratura sistema musculoesquelético periférico, e essas mudan-
muscular (Gracies, 2005). O descarregamento muscular ças restringem de forma significativa os movimentos
resulta na perda de massa muscular (atrofia), na área sec- funcionais nos pacientes.
cional cruzada, na perda de sarcômeros (encurtamento),
no acúmulo dos tecidos conjuntivos e no aumento do de-
Avaliação e tratamento dos
pósito gorduroso nos tendões (Gracies, 2005). A extensi-
comprometimentos musculoesqueléticos
bilidade diminuída nos músculos encurtados significa A avaliação do sistema musculoesquelético inclui
que qualquer força de alongamento será transmitida mais a amplitude de movimento, a flexibilidade, a força e o
facilmente para os fusos musculares, contribuindo para o alinhamento. Este capítulo não discute as técnicas de
aumento na sensibilidade de estiramento nos músculos avaliação do sistema musculoesquelético profunda-
paréticos (Gioux e Petit, 1993). A imobilização do mús- mente; em vez disso, o leitor é incitado a consultar
culo em um comprimento encurtado também resulta em outros livros (Kendall e McCreary, 1983; Kessler e
mudanças na articulação, incluindo a proliferação do te- Hertling, 1983; Magee, 1987; Saunders, 1991).
cido conjuntivo dentro do espaço articular, a aderência Problemas musculoesqueléticos podem ser tratados
com o uso técnicas tradicionais de fisioterapia, in-
do tecido conjuntivo às superfícies cartilaginosas, a atro-
cluindo calor, ultrassom, massagem e biofeedback.
fia da cartilagem e a desorganização do alinhamento liga-
Exercícios passivos de amplitude de movimento são uti-
mentar (Liebesman e Carafelli, 1994). A imobilização
lizados para melhorar a mobilidade articular e a flexibi-
também resulta na redução da mineralização óssea, o que
lidade do músculo. As terapias manuais focam no ganho
leva à osteoporose regional (Alzghoul et al., 2004).
da amplitude de movimento passiva e do jogo articular.
Músculos paréticos posicionados em um compri-
As técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva
mento alongado têm menor atrofia muscular (Dupont (FNP) (como a contração e o relaxamento) podem ser
et al., 2003) e um aumento do número de sarcômeros utilizadas para tratar problemas musculoesqueléticos
em série (Gracies, 2005). como as contraturas. Por fim, gesso e splints são utili-
Pesquisadores também examinaram os efeitos da zados para aumentar passivamente a amplitude de mo-
paresia e da imobilização no tipo de unidade motora. vimento e a flexibilidade nos pacientes com compro-
Pesquisas com animais sugerem que, com a imobiliza- metimentos neurológicos. Para discussão aprofundada
ção, os músculos compostos predominantemente de fi- do tratamento dessa área importante de compro-
bras do tipo I (p. ex., limiar baixo, disparo lento, resis- metimentos musculoesqueléticos, o leitor deve se re-
tentes à fadiga), como o músculo sóleo, assumem ferir a outras fontes, como as citadas anteriormente.
propriedades dos músculos do tipo II (alto limiar, dis-
paro rápido, sensíveis à fadiga) (Booth, 1982; Gracies,
2005). Entretanto, a imobilização de músculos rápidos, Comprometimentos sensoriais
como o gastrocnêmio ou músculos mistos tipo I e II (ti-
bial anterior), aparentemente se modificam para um Como foi discutido no Capítulo 3, a sensação tem
comportamento de unidade lenta (Petit e Giouz, 1993) múltiplos papéis no controle do movimento normal.
com atrofia das fibras do tipo II (Powers e Rymer, 1988). Portanto, não é de surpreender que os déficits sensoriais
Em humanos com hemiplegia espástica, aparece sejam um fator importante que contribui para a falta de
um novo tipo de unidade motora caracterizada por controle motor em pacientes com lesões do SNC. O tipo
tempos de contração de disparo lento e fatigabilidade de problema sensorial irá depender da localização da le-
alta (unidades de baixa fatigabilidade) (Young e Mayer, são (i. e., onde, no trato sensorial, ocorreu a lesão) assim
1982). Ao que parece, existe atrofia preferencialmente como seu tamanho.
de fibras do tipo II e uma predominância de fibras do
tipo I em músculos rápidos como o gastrocnêmio (Dietz Déficits somatossensoriais
et al., 1986) e músculos mistos como o tibial anterior Lembre-se do Capítulo 3 que a informação senso-
(Toffola et al., 2001). rial somática ascende ao córtex cerebral por meio de
Diversos pesquisadores documentaram as mudan- dois sistemas, o sistema lemniscal medial da coluna
ças musculoesqueléticas em membros não paréticos as- dorsal (LM-CD) e o sistema anterolateral. As lesões do
sociadas com diminuição do uso após um AVE. Fraqueza sistema lemniscal medial irão resultar na perda do tato
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 123

TABELA 5.6 Um resumo de métodos para testar somatossensação*


MODALIDADE SENSORIAL ESTÍMULO RESPOSTA PONTUAÇÃO
Tato discriminativo
Percepção do toque Leve toque na pele com Com a oclusão da visão, Porcentagem do total de
algodão; o paciente diz “sim” ou respostas corretas (p. ex.,
sinaliza quando sente o 50% de toques sentidos
estímulo; corretamente);
Localização do toque Leve toque na pele com Com a oclusão da visão, o Registrar os erros na precisão
algodão ou monofilamento paciente aponta para a da localização;
número 4.17; localização do toque;
Toque bilateral (extinção Tocar o paciente em um dos Com a oclusão da visão, Registrar a presença da
sensorial) lados do corpo com a o paciente diz “uma” ou extinção sensorial;
ponta dos dedos e depois “duas” para indicar o
do outro lado; número de vezes que sente
o estímulo;
Limiar do toque de pressão Usar as variações de Com a oclusão da visão, Pontuar o número do
monofilamentos de o paciente indica quando filamento mais fino sentido
Semmes-Weinstein; sentiu o estímulo; (normal é a percepção do
filamento 2.83);
Discriminação de dois pontos Usar dois clipes de papel, O paciente responde “uma”, Porcentagem das respostas
aplicar as duas pontas à “duas”, ou “não corretas do total.
pele, iniciar com 5 mm identifico”.
entre eles e gradativamente
aproximá-los.
Propriocepção
Vibração Colocar o diapasão ou Paciente indica quando sente Porcentagem do total de
vibrômetro na pele; o estímulo; respostas corretas;
Posição articular Posicionar passivamente a Com a oclusão da visão, o Porcentagem do total de
articulação em flexão ou paciente imita a posição com respostas corretas;
extensão; o membro contralateral;
Posição do movimento Mover passivamente a Com a oclusão da visão, o Porcentagem do total de
articulação em flexão ou paciente relata se a respostas corretas;
extensão; articulação está sendo
fletida ou estendida;
Estereognosia Colocar diversos objetos O paciente nomeia os Porcentagem do total de
pequenos na mão do objetos (pode inicialmente respostas corretas.
paciente. manipulá-los).

Dor
Dor: forte/imprecisa Tocar aleatoriamente a ponta Com a oclusão da visão, Porcentagem do total de
afiada e arredondada de um o paciente indica “ponta” respostas corretas.
alfinete de fralda na pele. ou “sem ponta (cabeça)”.
Temperatura
Temperatura Colocar frio (4,4ºC) Paciente indica “quente” Porcentagem do total de
ou quente (46,1ºC) na ou “frio”. respostas corretas.
pele do paciente.

* Baseado no material de Bentzel K. Evaluation of sensation. In: Trombly CA, ed. Occupational therapy for physical dysfunction, 4th ed.
Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.

discriminativo, incluindo o toque leve, e o sentido ci- Exame e tratamento dos comprometimentos
nestésico. Por outro lado, lesões no trato espinotalâ- somatossensoriais
mico afetam a sensibilidade à dor e a habilidade de de-
tectar mudanças térmicas, além do tato mais grosseiro A avaliação da somatossensação é complexa, mui-
e a discriminação cinestésica. As lesões do córtex so- tos métodos foram sugeridos. O teste sensorial pode
matossensorial levaram à perda das sensações discrimi- variar de testes de monitoração simples a avaliações
nativas, como a propriocepção, a discriminação de complexas do tipo e da distribuição da função senso-
dois pontos, a estereognosia e a localização do toque. rial. Fess (1990) descreveu uma hierarquia do funcio-
Os efeitos são contralaterais ao lado da lesão. namento sensorial. A detecção, definida como a habili-
124 Primeira Parte • Modelo Teórico

dade de distinguir um ponto único de estímulo de uma Frequentemente, clínicos tendem a ver os com-
estimulação de background é o nível mais inferior da prometimentos sensoriais, como a perda do sentido de
hierarquia, seguido pela discriminação, a habilidade de posição do membro ou de déficits somatossensoriais
distinguir a diferença entre o estímulo a e o estímulo b. que levam à diminuição do reconhecimento do objeto,
A quantificação, a habilidade de organizar o estímulo como sendo permanentes e não mutáveis por meio do
tátil de acordo com o grau (p. ex., se é rude ou pesado) tratamento. Entretanto, uma série de estudos sugere
é o próximo nível. Por fim, o reconhecimento e a ha- que o tratamento pode afetar a habilidade do paciente
bilidade de reconhecer objetos pelo toque estão no ní- em processar o estímulo sensorial. Com base em alguns
vel mais elevado. estudos que examinam a reorganização do córtex so-
Os testes sensoriais associados com esses níveis matossensorial em primatas (Merzenich et al., 1983),
dentro da hierarquia estão resumidos na Tabela 5.6. A que foi discutido no Capítulo 4, uma série de pesquisa-
hierarquia de Fess sugere que pode não ser necessário dores desenvolveu programas de reeducação sensorial
testar cada modalidade sensorial no paciente. Se o pa- estruturadas para melhorar a habilidade do paciente
ciente é capaz de discriminar um estímulo, testes de em discriminar e interpretar a informação sensorial
detecção sensorial não precisam ser realizados. Além (Carey et al., 1993; Dannenbaum e Dyke, 1988; DeJer-
disso, os pesquisadores demonstraram uma alta corre- sey, 1979). O objetivo dessas intervenções é melhorar
lação entre os testes sensoriais, de tal forma que os re- o desempenho motor. Sugestões para retreinar a dis-
sultados de um teste (como a discriminação de dois criminação sensorial estão apresentadas mais detalha-
pontos) podem ser utilizados para prever os resultados damente no capítulo sobre retreinamento do controle
em outros testes, como a propriocepção do dedo (Mo- do membro superior.
berg, 1991). Portanto, pode ser possível selecionar
uma amostra de testes, sensoriais para prever o funcio-
namento somatossensorial global.
Déficits visuais
Os resultados dos testes sensoriais podem ser in- Assim como ocorre com o sistema somatossenso-
terpretados em relação às normas estabelecidas, ao de- rial, as disfunções do sistema visual irão variar de
sempenho esperado com base na anatomia e patologia, acordo com a localização da lesão (Fig. 5.12). Compro-
ou em comparações às áreas não envolvidas. A relação metimentos da visão são geralmente descritos em rela-
entre a perda e a função sensorial, entretanto, não está ção ao déficit do campo visual. Um problema visual co-
clara. Dellon e Kallman (1983) descobriram que testes mum após a lesão unilateral ao córtex cerebral é a
que melhor preveem a função da mão são os de discri- hemianopsia homônima, ou a perda da informação vi-
minação de dois pontos estáticos e móveis. sual para um hemicampo.

Defeitos no campo
visual do
Olho Olho
esquerdo direito

1
Esquerdo Direito

2
1
2 Nervo
Quiasma óptico
óptico 3 Trato 3
óptico
4
4

Radiação Corpo
óptica geniculado
lateral 5
FIGURA 5.12 Déficits
5
visuais produzidos por
lesões em diversas
localizações no sistema 6 6
visual.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 125

Exame e tratamento dos déficits visuais no espaço. Portanto, a patologia dentro do sistema ves-
tibular pode produzir problemas relacionados a (a) es-
Os testes de visão incluem informações na acuida-
tabilização do olhar, incluindo visão turva e oscilopsia
de visual, e consistem de percepção de profundidade,
(visão que oscila) em função da interrupção do reflexo
campos visuais e controle oculomotor. A acuidade vi-
vestíbulo-ocular; (b) postura e equilíbrio; e (c) vertigem
sual pode ser testada diretamente ou determinada por
ou tontura (Herdman, 2000; Shumway-Cook e Horak,
meio de autorrelato. A percepção de profundidade é es-
1989, 1990).
sencial para as habilidades funcionais como a mobili-
dade ou direção. Pode ser testada segurando dois obje- O termo tontura é frequentemente utilizado por pa-
tos idênticos ao nível do olho e mover um em relação cientes para descrever uma variedade de sensações, in-
ao outro, pedindo que o paciente indique qual está mais cluindo girar (referido como “vertigem”), balançar, incli-
próximo (Quintano, 1995). A acuidade visual é avaliada nar, sensação de instabilidade e de desmaio. Os tipos
com o teste de confronto. Pede-se ao paciente para específicos de sintomas encontrados dependem do tipo
olhar para a frente em direção ao terapeuta. Solicita-se e da localização da patologia dentro do sistema vestibular.
que o paciente indique quando detectar um estímulo vi-
sual na periferia; todo o quadrante visual é testado. Os Exame e tratamento da função vestibular
testes oculomotores examinam o controle dos movi-
O exame da função vestibular inclui teste de estabili-
mentos dos olhos. Estes serão discutidos no Capítulo
zação do olhar, controle da postura e equilíbrio e tontura.
19, sobre o exame da estimativa visual, um componente
O tratamento varia dependendo da causa subjacente. Pro-
do alcance e preensão.
cedimentos específicos para avaliar a estabilização do
olhar serão discutidos no Capítulo 19, enquanto aqueles
Sistema vestibular para avaliar a postura e o equilíbrio serão apresentados no
O sistema vestibular fornece informação sensorial Capítulo 11. A seção seguinte oferece uma revisão rápida
sobre os movimentos e a posição da cabeça em relação no exame e no tratamento de tontura.
à gravidade. A informação vestibular aferente é utilizada O exame começa com um histórico cuidadoso para
para a estabilização do olhar, da postura e do equilíbrio determinar as percepções do paciente quanto à tontura,
e contribui para nosso sentido consciente de orientação se é constante ou provocada, e as situações ou condi-

FIGURA 5.13 Posição de Dix-Hallpike, um teste


específico para a vertigem posicional paroxística
benigna (VPPB). O teste é iniciado com o paciente
na posição sentada (A). O paciente é rapidamente
auxiliado a deitar em uma posição com a cabeça
pendente para fora da superfície de apoio (B). B
126 Primeira Parte • Modelo Teórico

ções que a estimulam. O Teste de Posições de Vertigem mais difíceis, como os movimentos da cabeça integra-
e de Movimento (Shumway-Cook e Horak, 1990) exa- dos à marcha. Essa abordagem é discutida em mais de-
mina a intensidade e a duração da tontura em resposta talhes em outras fontes (Herdman, 2000; Shumway-
às mudanças de movimento e/ou de posição da cabeça Cook e Horak, 1989, 1990).
quando sentado, em pé ou andando. Solicita-se ao pa-
ciente que classifique a intensidade da tontura em uma
escala de 0 (nenhuma tontura) a 10 (tontura grave). Problemas cognitivos e perceptuais
Além disso, a duração dos sintomas é cronometrada e
registrada, assim como a presença de nistagmo e sinto- Cognição é definida como a habilidade de proces-
mas do sistema nervoso autônomo, incluindo náusea, sar, selecionar, recuperar e manipular informação (Priga-
sudorese e palidez. A manobra de Dix-Hallpike (Fig. tano e Fordyce, 1986). A percepção é a integração das
5.13) é utilizada para testar a vertigem posicional paro- impressões sensoriais à informação psicologicamente
xística benigna (VPPB) do canal semicircular posterior. significativa (Lezak, 1976). A sensação intacta é um pré-
VPPB é a causa mais comum de vertigem (Fetter, 2000). requisito para a percepção. Portanto, os pacientes com
É comum os pacientes descreverem vertigem giratória comprometimentos sensoriais primários necessariamen-
associada com as posições da cabeça envolvendo ex- te terão alguns problemas cognitivos/perceptuais.
tensão rápida do pescoço (como olhar para uma prate- O funcionamento dos sistemas cognitivo e percep-
leira no alto), ou deitar e rolar sobre o lado afetado. Um tual normalmente é essencial para o sucesso na intera-
ponto-chave para o diagnóstico de VPPB é a manobra de ção com o ambiente. Portanto, os comprometimentos
Dix-Hallpike. Em resposta a essa mudança rápida de po- nesses sistemas afetam a habilidade de o paciente se mo-
sição, o paciente descreve vertigens que duram de 30 ver de forma eficiente e efetiva em seus ambientes. Além
segundos a 1 minuto, o nistagmo torcional na direção disso, os déficits cognitivo e perceptual são fatores im-
da orelha que está embaixo também está presente. portantes na falta de evolução em muitos pacientes que
Acredita-se que a fisiopatologia do VPPB é o desloca- tiveram lesão neurológica (Bernspang et al., 1989; Sea et
mento dos otocônios no canal semicircular (CSC) pos- al., 1993; Titus et al., 1991; Warburg, 1994).
terior. Para uma descrição detalhada do exame de ton- Em função do impacto no comportamento do movi-
tura, o leitor deve se referir a outras fontes (Herdman, mento funcional, compreender os comprometimentos
2000; Shumway-Cook e Horak, 1989, 1990). cognitivo e perceptual é essencial para os terapeutas en-
O tratamento da patologia vestibular, referida volvidos no retreinamento do movimento funcional em
como a reabilitação vestibular, utiliza exercícios para pacientes com déficits neurológicos. E uma área com-
tratar os sintomas de tontura e desequilíbrio que resul- plexa de estudo pode ser revista rapidamente na Tabela
tam da patologia dentro do sistema vestibular. Uma vez 5.7, que fornece um resumo dos comprometimentos
cognitivos e perceptuais. Para discussões adicionais
que há muitas causas potenciais de tontura, incluindo
nesse assunto, os leitores devem se referir a outras fontes
distúrbios metabólicos, efeitos colaterais de medica-
(Perry e Hodges, 1999; Quintana, 1995; Warburg, 1988).
mentos, problemas cardiovasculares – como a hipo-
tensão de ortostatismo – e patologias dentro das estru-
turas periféricas ou centrais vestibulares, é essencial Comprometimentos perceptuais
que o terapeuta saiba o diagnóstico de base antes de Imagem corporal/distúrbios de esquema
iniciar uma abordagem baseada nos exercícios. Esquema corporal é a percepção das partes do cor-
O tipo de exercício usado para tratar tontura de- po e suas relações umas com as outras e o ambiente. Mui-
pende do tipo específico de patologia que causa esse tos pacientes com disfunção neurológica têm problemas
sintoma. A vertigem secundária ao CSC posterior a com comprometimento da imagem corporal, incluindo
VPPB é mais frequentemente tratada com a manobra somatoagnosia (perda da percepção da estrutura do
de reposicionamento desenvolvida para mover corpo e da relação de partes do corpo entre si), negli-
mecanicamente os otocônios deslocados do canal (s) gência espacial unilateral, discriminação direito-es-
semicircular (Herdman, 1994). Esse procedimento está querdo, agnosia dos dedos e anosognosia (negação da
demonstrado na Figura 5.14A-E. presença ou da gravidade da paralisia). Avaliação dos pro-
Ao contrário do tratamento de vertigem posicio- blemas de imagem corporal inclui perguntas aos pacien-
nal, a tontura associada com a perda assimétrica vesti- tes sobre as partes corporais – próprias e de outros. O ob-
bular é tratada com exercícios da habituação. O pa- jetivo de tratamento é melhorar a percepção que o
ciente é instruído a repetir a posição ou os paciente tem do seu corpo. Inúmeras abordagens de tra-
movimentos que provocam tontura 5 a 10 vezes em se- tamento foram sugeridas para isso, incluindo o uso de es-
guida, 2 a 3 vezes por dia. Os exercícios são de natu- timulação tátil controlada e/ou atividades de desenvolvi-
reza progressiva. O paciente começa com exercícios mento; entretanto, não há pesquisas que documentam a
relativamente simples, como movimentos horizontais efetividade das estratégias de tratamento para melhorar
da cabeça na posição sentada, e progride com tarefas os distúrbios da imagem e do esquema corporal.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 127

Negligência unilateral, também referida como he- Distúrbios de relação espacial


midesatenção e negligência hemiespacial, é a incapaci- Problemas com relações espaciais se manifestam
dade de perceber e integrar estímulos em um lado do como dificuldades de percepção em relação a outros ob-
corpo. A avaliação geralmente consiste em observar o jetos, ou outros objetos em relação a si mesmos (Quin-
paciente executar tarefas funcionais. A disfunção pode tana, 1995). Problemas de relações espaciais podem in-
se manifestar de modo funcional ao ingerir alimentos de cluir desorientação topográfica (incapacidade de
apenas uma metade do prato, barbear um só lado do lembrar a relação de um lugar a outro), descobrir pro-
rosto e andar trombando em objetos presentes no lado blemas perceptuais do chão (incapacidade de distinguir
comprometido. As estratégias de tratamento sugeridas entre o plano anterior do posterior) e problemas com o
para a negligência unilateral incluem ensinar o paciente posicionamento no espaço, incluindo a compreensão
a copiar estratégias, utilizar a estimulação sensorial para de conceitos como em cima, embaixo, à frente e atrás.
aumentar a percepção, ou modificar o ambiente para A avaliação pode ser realizada por meio da obser-
acomodar o comprometimento (Quintana, 1995). vação de habilidades funcionais, ou por testes mais for-

FIGURA 5.14 Manobra de


reposicionamento de Canalith para o
tratamento da vertigem posicional
paroxística benigna. Cada posição é
mantida por 1 a 2 minutos, ou até o
nistagmo e a vertigem se resolverem.
As duas primeiras posições (A e B)
são as mesmas encontradas na
manobra de Dix-Hallpike. B
128 Primeira Parte • Modelo Teórico

E F

FIGURA 5.14 (Continuação) Na posição 3 (C), a cabeça é movida na posição oposta à de Hallpike.
Na posição 4, o paciente rola para a posição de decúbito lateral, nariz para baixo (D); na posição 5,
o paciente é trazido para a posição sentada, com a cabeça virada a 45 graus da linha média (E);
finalmente, deixa-se a cabeça cair em uma posição fletida (F) e é mantida assim por 2 min.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 129

TABELA 5.7 Déficits cognitivos/perceptuais*

DÉFICIT DEFINIÇÃO EFEITOS NAS FUNÇÕES

Comprometimentos perceptuais
Esquema corporal Percepção das partes corporais, posição do Dificuldade em se vestir, transferências
corpo em relação ao ambiente; inseguras;
Discriminação Capacidade de compreender conceitos de Dificuldade em se vestir, nas
direita/esquerda direito/esquerdo; transferências, mobilidade, seguir
instruções que incluem direito/esquerdo;
Identificação da parte Capacidade de identificar partes corporais de si Respostas incorretas às instruções de
corporal e de outros; mover uma parte corporal;
Anosognosia Não percepção ou negação dos déficits; Inseguro nas atividades funcionais;
Negligência unilateral Negligência de um lado do corpo ou do espaço Atividades da vida diária limitadas a uma
interpessoal; metade do corpo, transferências e
mobilidade inseguras;
Posição espacial Capacidade de compreender conceitos como Dificuldade com mobilidade, seguir
em cima, embaixo, em volta, acima; direções que incluem esses termos;
Relações espaciais Capacidade de se perceber em relação a outros Transferências e mobilidade inseguras;
objetos;
Orientação topográfica Capacidade de encontrar o caminho de um Mobilidade insegura;
lugar para outro;
Percepção de figura ao fundo Capacidade de distinguir o plano anterior do Incapacidade de achar objetos em um
posterior; desenho aglomerado;
Apraxia do membro Incapacidade de executar um movimento com AVD afetadas devido à dificuldade em
propósito na presença de sensação intacta; utilizar objetos;
Apraxia estrutural Déficit em atividades estruturais; Apraxia de AVD;
Apraxia do vestuário Incapacidade de se vestir. Inadequação na colocação de roupas.

Comprometimentos cognitivos

Atenção Capacidade de focar em um estímulo específico Incapacidade de seguir direções;


sem ser distraído;
Orientação Conhecimento relacionado a pessoas, lugares e Desorientação;
tempo;
Memória Registro, decodificação, armazenamento, Parece desorientado, irá esquecer nome,
lembrança e recuperação de informação; compromisso etc., capacidade diminuída
de aprender;
Resolução de problemas Capacidade de manipular um fundo de Dificuldade nas AVD, inadequação social,
conhecimento e aplicar essa informação a incapacidade de reconhecer ameaças à
situações novas ou não familiarizadas. segurança.
AVD – atividade de vida diária.
* Adaptada de Quintana LA. Evaluation of perception and cognition. In: Trombly, CA, ed. Occupational therapy for physical dysfunction, 4th
ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1995.
mais. Tanto as estratégias adaptativas como corretivas Apraxia
são utilizadas no tratamento (Neistadt, 1990). Uma Apraxia é a incapacidade de executar movimentos
abordagem de tratamento adaptativo é tentar solucio- com propósitos na presença de sensação, movimento e
nar o problema ensinando ao paciente estratégias com- coordenação intacta (Quintana, 1995). Há cinco tipos
pensatórias ou modificando o ambiente (Neistadt, de apraxia: verbal, bucofacial, do membro, estrutural e
1990). Uma estratégia adaptativa para retreinar deso- do vestuário. Dois tipos de apraxia do membro foram
rientação topográfica seria praticar a localização por descritos: apraxia ideomotora e ideacional. Na apraxia
meio do uso de um mapa. Por outro lado, as estratégias ideomotora, o movimento pode ocorrer automatica-
de tratamento corretivas são aquelas que tentam me- mente, mas, não pode ser realizado sob comando. Na
lhorar as funções cognitivas subjacentes que levam ao apraxia ideacional movimento com propósito não é
déficit. No caso da desorientação topográfica, as estra- possível tanto automaticamente como sob comando
tégias de tratamento corretivas focariam fazer o pa- (O’Sullivan, 1995).
ciente praticar em labirintos (Borst e Peterson, 1993). A apraxia é geralmente encontrada em pacientes
Uma boa revisão de tratamento nos déficits cognitivos com lesão cerebral do lado esquerdo. A avaliação da
pode ser encontrada na obra de Quintana (1995). apraxia pode ser feita por meio de métodos informais,
130 Primeira Parte • Modelo Teórico

como observar o paciente realizar tarefas, ou por mé- Orientação


todos formais, utilizando testes padrões como o Teste O termo orientação é empregado em diversos con-
de Integração e o Práxis Sensorial (Ayres, 1987). O tra- textos diferentes. Em um contexto cognitivo, foi utili-
tamento da apraxia visa a prática de tarefas funcionais, zado em referência à compreensão das pessoas, do lu-
como atividades da vida diária (AVD) ou tarefas não gar, do tempo e da situação. Utilizado em um contexto
funcionais, desenvolvidas para melhorar a sequência postural, relaciona-se à capacidade de manter a posição
de habilidades. no espaço em relação à uma referência sensorial espe-
cífica. No contexto de função cognitiva, orientação à
Comprometimentos cognitivos pessoa, ao lugar e ao tempo, geralmente é determinado
por meio de perguntas ao paciente, tais como “quantos
Os comprometimentos cognitivos incluem déficits anos você tem?”, “qual seu nome completo?”, “qual é a
que afetam as funções de memória, atenção e execução. data de hoje?”, “que dia é hoje?”, “onde você está?” e
A avaliação dos comprometimentos cognitivos geral- “por que você está aqui?”.
mente é realizada por um psicólogo que faz uso de tes- Uma mensuração mais formal do estado mental
tes psicométricos. Uma discussão completa da impor- pode ser feita por meio do uso do Miniexame do Estado
tância desse assunto vai além do objetivo deste livro. Mental (Folstein et al., 1975) ou do Questionário Por-
tátil Curto do Estado Mental (Pfeiffer, 1975). O Minie-
xame do Estado Mental está demonstrado na Ferra-
Atenção menta de Avaliação 5-2.
A atenção é a habilidade de forçar em um estímulo
específico sem ser distraído. A atenção é multidimen-
Memória
sional e foi subdividida em múltiplos fatores, incluindo:
(1) atenção focada (capacidade em responder a estí- Assim como a atenção, a memória é um conceito
mulos específicos), (2) atenção mantida (capacidade complexo que envolve muitas facetas. Trata-se da ca-
de manter a atenção por um período), (3) atenção se- pacidade de processar, armazenar e recuperar infor-
mação. Após uma lesão cerebral, foram registrados dé-
letiva (capacidade de focar atenção na presença de es-
ficits na memória a curto prazo (MCP) e na memória a
tímulos de distração), (4) atenção de alternação (capa-
longo prazo (MLP). A avaliação da MCP e da MLP en-
cidade de mudar o foco da atenção de uma tarefa para
volve solicitar aos pacientes que lembrem de quatro
outra) e (5) atenção dividida (capacidade de responder palavras e depois testar a memória imediata, a memória
simultaneamente a tarefas múltiplas). Testes específi- após 5, 10 e 30 minutos (Strub e Black, 1977).
cos foram desenvolvidos para avaliar os diferentes as-
pectos de atenção. Por exemplo, o Teste da Letra Alea-
tória é utilizado como um teste de atenção mantida, Aprendizado motor explícito e implícito
enquanto que o teste de Stroop é utilizado para testar a Os terapeutas dependem das estratégias de apren-
atenção seletiva (Sohlberg e Mateer, 1989). dizado motor implícito (repetição do movimento para

FERRAMENTA DE Avaliação 5-2

O Miniexame do Estado Mental


1. Qual é a data de hoje? / / 9. Qual é o nome de solteira de sua mãe?
2. Em que dia da semana estamos? 10. Subtraia 3 de 20 e continue subtraindo 3 de cada novo
3. Qual é o nome deste lugar? número, em ordem descrescente. (20, 17, 14, 11, 8, 5, 2).
4. Qual é o número do seu telefone?
ou Onde você mora? Pontuação
5. Quantos anos você tem? Pontuação total de erros
6. Quando você nasceu?
0 = orientado em todos os momentos (0-2 erros no teste)
7. Quem é o presidente do nosso país 1 = comprometimento mínimo (3-4 erros)
atualmente? 2 = comprometimento intelectual moderado (5-7 erros)
8. Quem era o presidente antes dele? 3 = comprometimento intelectual grave (8-10 erros)
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 131

promover o aprendizado) e explícito (instruções de A Grupo-controle


como realizar uma tarefa) para orientar a recuperação
100 IE
das habilidades motoras em pacientes com patologia
50 Não IE
do SNC. Compreender os efeitos da patologia do SNC

Mudança no TR (mseg)
0
nos aprendizados explícito e implícito é muito
-50
importante devido ao seu impacto nas intervenções te-
-100
rapêuticas que utilizamos quando auxiliamos os pa-
-150
cientes a adquirirem habilidades motoras funcionais.
-200
Diversos estudos exploraram o efeito da patologia -250
unilateral do SNC no aprendizado implícito e no explí- -300
cito, com diversos resultados. O aprendizado explícito -350
é comprometido em pacientes com lesão do lobo tem- 1o Dia 2o Dia 3o Dia
poral medial; entretanto, o aprendizado implícito é re- Etapas
tido (Reber e Squire, 1998). Lesões no córtex pré-fron-
tal aparentemente comprometem tanto o aprendizado
B Indivíduos com AVE
implícito como o explícito das tarefas de sequência
viso-motora (Beldarrain et al., 2002). Pacientes com 100 IE
AVE da artéria cerebral média (ACM) que afeta o córtex 50 Não IE

Mudança no TR (mseg)
sensoriomotor aparentemente retêm a capacidade de 0
aprendizado de sequência motora implícita (Boyd e -50
Winstein, 2001; Pohl et al., 2001; Winstein et al., -100
1999), assim como pacientes com lesões cerebelares -150
(Boyd e Winstein, 2003). Essa pesquisa subestima o -200
-250
conceito de que os sistemas neurais que fundamentam
-300
a memória e o aprendizado implícito e explícito são
-350
automaticamente separados e, portanto, o efeito da pa- 1o Dia 2o Dia 3o Dia
tologia do SNC no aprendizado é em parte dependente Etapas
da lesão. Além disso, como o controle do aprendizado FIGURA 5.15 Efeito de instruções explícitas (IE)
implícito é distribuído entre as muitas estruturas cere- no aprendizado de sequência motora implícita em pacientes
brais, a pesquisa sugere que uma lesão única não eli- com AVE. Tanto os indivíduos do grupo-controle (A) como os
mina por completo a capacidade para o aprendizado indivíduos com AVE (B) demonstram o aprendizado implícito,
implícito (Boyd e Winstein, 2002). como indicado pela mudança no tempo de reação (TR) em um
Fornecer informação explícita melhora o aprendi- período de 3 dias de prática de uma tarefa de sequência
zado implícito de uma habilidade motora? Terapêutas motora implícita. Nos indivíduos do grupo-controle que
admitem, de forma geral, que isso ocorre, portanto, ofe- receberam instrução explicita, houve melhora do aprendizado
recemos de forma superficial instruções explícitas aos implícito (demonstrado pela linha contínua) comparados aos
indivíduos que não receberam a instrução (demonstrado na
pacientes enquanto eles praticam a habilidade motora.
linha tracejada). Por outro lado, os indivíduos com AVE que
Entretanto, os resultados de pesquisas atuais que ava-
receberam a instrução explícita (linha contínua) tiveram menor
liam os efeitos das instruções explícitas no aprendizado melhora do tempo de reação comparados aos indivíduos que
implícito sugerem a necessidade de re-examinar essas não receberam instruções (linhas tracejadas), sugerindo
suposições. Inúmeros estudos examinaram o efeito de que a instrução explícita impediu o aprendizado implícito
instruções explícitas no aprendizado implícito de habi- após o AVE. (Reimpresso, com permissão, de Boyd LA,
lidades motoras em pacientes com diversas patologias. Winstein CJ. Impact of explicit information on implicit motor
Boyd e Winstein (2003) examinaram isso em 10 pa- sequence learning following middle cerebral artery stroke.
cientes com AVE da ACM que afetou o córtex senso- Phys Ther 2003; 83:983.)
riomotor e 10 não comprometidos como controle. Al-
guns dos resultados desse estudo estão demonstrados
na Figura 5.15. Esse estudo revelou que o aprendizado ferenciais da instrução explícita no aprendizado implí-
implícito ocorreu em pacientes com AVE da ACM. Do cito nos dois grupos. As instruções explícitas melhora-
mesmo modo que o grupo controle, os indivíduos com ram o aprendizado implícito no grupo controle (Fig.
o AVE (demonstrado na Fig. 5.15B) reduziram o tempo 5.15A, uma queda mais acentuada no tempo de reação
de reação com 3 dias de prática de uma tarefa motora nos indivíduos do grupo controle que receberam ins-
com sequência repetida (o tempo de reação não se al- truções explícitas – linha contínua – comparada com os
terou quando praticada uma tarefa motora de sequên- que não receberam – linha pontilhada). Por outro lado,
cia aleatória). Essa figura também mostra os efeitos di- as instruções explícitas tiveram um efeito negativo no
132 Primeira Parte • Modelo Teórico

FERRAMENTA DE Avaliação 5-3


Escala de Nível de Consciência do Rancho Los Amigos
I. Nenhuma reposta: sem resposta a qualquer estímulo. VI. Confuso, apropriado: comportamento bom e direcio-
II. Resposta generalizada: limitada, inconsistente, sem nado; necessita de dicas; pode reaprender habilidades anti-
propósito, frequentemente somente à dor. gas assim como AVD; problemas de memória sérios; al-
guma percepção de si e dos outros.
III. Resposta localizada: respostas com propósito; pode
VII. Automático, apropriado: parece apropriado, orien-
obedecer a comandos simples; pode focar no objeto apre-
tado; frequentemente parece um robô na rotina diária;
sentado.
confusão mínima ou nenhuma; lembrança fraca; percep-
IV. Confuso, agitado: estado de atividade aumentado; ção aumentada de si, interação com o ambiente; não tem
confuso, desorientado; comportamento agressivo; incapaz ideia sobre condição, julgamento e resolução de proble-
de realizar autocuidado; inconsciente dos eventos presen- mas diminuídos; falta planejamento realista para o futuro.
tes; agitação está aparentemente relacionada à confusão VIII. Com propósito, apropriado: alerta, orientado; lem-
interna. bra e integra eventos passados; aprende novas atividades e
V. Confuso, inapropriado: não agitado; aparentemente pode continuar sem supervisão; independente em casa e
alerta; responde a comandos; distrai-se com facilidade; não nas habilidades cotidianas; capaz de dirigir; defeitos na tole-
se concentra na tarefa; resposta agitada ao estímulo externo; rância ao estresse, julgamento, racionamento abstrato per-
verbalmente inapropriado; não aprende novas informações. siste; muitos funcionam em níveis reduzidos na sociedade.

(Reimpresso, com permissão, de Adult Brain Injury Service, Rancho Los Amigo Medical Center, Downy, CA.)

aprendizado em indivíduos com AVE. Isso pode ser ve- ambiente. A escala do Rancho Los Amigos é
rificado na Figura 5.15B, que mostra que os indivíduos provavelmente a abordagem mais conhecida para
com AVE que receberam informação explícita (linha quantificar o nível de consciência no paciente com
contínua) tiveram uma melhora menor no tempo de comprometimentos neurológicos. Essa escala está de-
reação quando comparados com indivíduos com AVE monstrada na Ferramenta de Avaliação 5-3. A avaliação
que não receberam informação explícita (linha do nível de consciência, prontidão ou estado é uma
pontilhada). O achado de que a instrução explícita parte essencial da avaliação do controle motor, uma
compromete o aprendizado implícito também foi en- vez que o comportamento motor é muito dependente
contrado em pacientes com AVE nos gânglios da base do nível de prontidão (Duncan e Badke, 1987).
(Molinari et al., 1997). Esses resultados sugerem que o
impacto da instrução explícita no aprendizado implí- Tratamento dos comprometimentos
cito dependa do número de fatores, incluindo o tipo, a cognitivos
cronometragem e a significância das instruções, assim
como a localização da patologia no SNC. Muitos pacientes com lesões do SNC demonstram
comprometimentos cognitivos significativos que afe-
tam a capacidade do paciente em participar inteira-
Resolução de problemas
mente de um programa de retreinamento. Levando
Resolução de problemas é a capacidade de ma- isso em consideração, a Figura 5.16 fornece algumas
nipular e aplicar conhecimento a situações novas ou sugestões para modificar as estratégias de tratamento
não familiares (Strub e Black, 1977). Requer a integra- quando se trabalha com um paciente que tem proble-
ção de muitas outras habilidades cognitivas, incluin- mas cognitivos.
do atenção, memória e percepção (Quintana, 1995). A Os problemas cognitivos são relativamente comuns
resolução de problemas foi dividida em três etapas: pre- em pacientes com lesões do SNC. Podem incluir um ní-
paração (compreensão do problema), produção (gerar vel de consciência alterado, mudança no estado mental
soluções possíveis) e julgamento (avaliar as soluções e déficits de aprendizado, memória, atenção e no pro-
geradas) (Bourne et al., 1979). cessamento de informação. Problemas comportamen-
tais também são comuns e podem incluir apatia, agres-
Prontidão/nível de consciência são, tolerância baixa à frustração, instabilidade
Prontidão é o processo básico de despertar que emocional e perda da inibição comportamental, o que
permite ao paciente responder a um estímulo do resulta em impulsividade.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 133

1. Reduzir confusão – certificar-se de que o objetivo da tarefa está claro para o paciente.
2. Melhorar motivação – trabalhar em tarefas que são relevantes e importantes para o paciente.
3. Encorajar consistência de desempenho – ser coerente em seus objetivos e reforçar somente
os comportamentos compatíveis com eles.
4. Reduzir confusão – usar instruções simples, claras e concisas.
5. Melhorar atenção – acentuar dicas perceptuais essenciais à tarefa e minimizar o número
de estímulos irrelevantes no ambiente.
6. Melhorar a habilidade de resolução de problemas – começar com tarefas relativamente simples,
e aumentar de forma gradativa a complexidade das exigências da tarefa.
7. Encorajar aprendizado associativo assim como processual – fazer com que o paciente ensaie
as sequências verbal e/ou mentalmente quando executa uma tarefa.
8. Procurar um nível moderado de excitação para otimizar o aprendizado – moderar a estimulação
sensorial no ambiente; pacientes agitados requerem intensidade diminuída de estimulação
(voz suave, iluminação baixa, toque lento) para reduzir os níveis de excitação; pacientes com estupor
FIGURA 5.16
requerem intensidade aumentada de estimulação (utilizar comandos breves, altos, movimentos
Estratégias para rápidos; trabalhar em uma posição vertical).
modificar o tratamento, 9. Fornecer níveis aumentados de supervisão, em especial durante os estágios iniciais de retreinamento.
a fim de acomodar o 10. Reconhecer que a evolução pode ser mais lenta quando se trabalha com pacientes que têm
comprometimento comprometimentos cognitivos.
cognitivo.

Comprometimentos compostos como um déficit neurológico, repentino e focal que


resulta da interrupção do suprimento sanguíneo no
Comprometimentos compostos podem resultar encéfalo e que persiste por até 24 horas. Ataques is-
também de lesões neurológicas. Trata-se daqueles que quêmicos transitórios (AIT) resultam da interrupção
resultam da interação de sistemas múltiplos. O equilí- temporária do suprimento sanguíneo, cujos sintomas
brio comprometido e a marcha anormal são bons duram menos de 24 horas. Há duas categorias princi-
exemplos de comprometimentos compostos, uma vez pais na lesão encefálica: isquemia (falta de fluxo san-
que ambos resultam da interação de múltiplos siste- guíneo) e hemorrágico (vazamento do sangue para o
mas neurais e musculoesqueléticos. Esse item será dis- espaço extravascular).
cutido nas próximas seções deste livro. Os comprometimentos resultantes do AVE são
inúmeros e podem variar de acordo com o local e a ex-
tensão da lesão vascular. Phoebe J. teve um AVE da ar-
téria cerebral média no hemisfério cerebral direito.
Estudos de casos para Seus prováveis comprometimentos neuromusculares
compreender distúrbios incluem fraqueza do lado esquerdo (paresia), tônus
neurológicos muscular anormal (espasticidade), coordenação anor-
mal (caracterizada por sinergias anormais de
Como terapeutas, tratamos o diagnóstico; trata- movimento) e incapacidade de ativar os músculos iso-
mos os comprometimentos e os problemas funcionais ladamente, o denominado movimento fracionado. É
subjacentes que resultam da patologia neurológica. provável que ela tenha comprometimentos sensorial e
Mesmo assim, uma parte importante da tomada de perceptual, incluindo déficits na somatossensação e
decisão clínica em relação à escolha de testes e men- na propriocepção e comprometimento visual, especi-
surações apropriadas, assim como das técnicas tera- ficamente hemianopsia homônima.
pêuticas, é a compreensão de quais são os comprome- Os déficits cognitivos/comportamentais depen-
timentos que podem vir a se manisfetar nos pacientes dem do lado da lesão. Os pacientes com AVE do lado
com certo diagnóstico. A seção seguinte utiliza casos esquerdo (que resulta em uma hemiparesia à direita)
de estudo para apresentar comprometimentos comu- com frequência têm dificuldade em processar infor-
mente associados a diagnósticos específicos. mação e tendem a ficar deprimidos, ansiosos, caute-
losos e incertos. Por outro lado, pacientes como
Phoebe J.: comprometimentos Phoebe J., que tem AVE do lado direito resultando em
associados com acidente vascular hemiparesia esquerda, são frequentemente impulsi-
vos e não realistas em relação à suas próprias habili-
encefálico dades. Eles tendem a negar os problemas (anosogno-
Phoebe J. é uma mulher de 67 anos de idade que sia), o que pode levar a um julgamento fraco e a
teve um acidente vascular encefálico (AVE), definido problemas de segurança. Os comprometimentos neu-
134 Primeira Parte • Modelo Teórico

romusculares de Phoebe J. que restringem os movi- mobilístico. Como sua patologia está altamente limi-
mentos provavelmente irão levar ao desenvolvimento tada ao cerebelo, seu problema principal estará rela-
de uma variedade de comprometimentos musculoes- cionado ao planejamento e à execução dos movi-
queléticos, incluindo encurtamento muscular e con- mentos. Como relatado por Gordon Holmes nas
traturas (limitando a amplitude de movimento). De- décadas de 1920 e 1930 (Kandel et al., 2000), as dis-
vido à localização de seu AVE, é provável que a sra. funções do cerebelo resultam em três déficits princi-
Phoebe J. irá reter a capacidade para o aprendizado pais: hipotonia, ataxia e tremor de ação. A ataxia é
motor implícito; entretanto, as instruções explícitas um problema de execução de movimentos coorde-
podem limitar seu aprendizado implícito das habilida- nados e é caracterizada por dismetria (erros na mé-
des motoras. trica do movimento), disdiadococinesia (incapaci-
dade de manter um movimento rítmico alterado de
Laurence W.: comprometimentos forma regular) e dissinergia (erros na cronometragem
dos movimentos de múltiplas articulações). De modo
associados com mal de Parkinson
geral, as lesões no cerebelo resultam nos comprome-
Laurence W. tem mal de Parkinson (MP), uma timentos ipsilaterais à lesão; entretanto, a constela-
disfunção de progressão lenta dos gânglios da base re- ção específica de comprometimentos depende da
sultante da degeneração do trato nigroestriatal. Seus parte do cerebelo que foi afetada. A capacidade de
comprometimentos neuromusculares primários pro- aprendizado implícito provavelmente estará intacta
vavelmente vão incluir rigidez em roda denteada, aci- para Zach C. e ele pode se beneficiar de instruções
nesia, bradicinesia, tremor de repouso e comprome- explícitas enquanto pratica tarefas de aprendizado
timentos do controle postural e da marcha. A implícito.
bradicinesia pode se manifestar como diminuição do
balanceio do braço, diminuição e arrastar da marcha,
dificuldade em iniciar ou modificar a direção do movi- Sara: comprometimentos
mento, falta de expressão facial e dificuldade em ces- associados com paralisia
sar um movimento. Acinesia, definida como a incapa- cerebral diplégica espástica
cidade de iniciar o movimento, provavelmente estará
associada com a adoção de posturas fixas, que podem Sara é uma criança de 3 anos de idade com para-
durar segundos ou horas. É provável que Laurence W. lisia cerebral do tipo diplegia espástica. A paralisa ce-
demonstre outros sinais comuns do MP, incluindo ar- rebral (PC) é uma disfunção não progressiva que re-
rastar os pés ao andar (pequenos passos arrastados), sulta da lesão pré-natal ou perinatal do SNC. A
postura fletida, equilíbrio diminuído e uma expressão localização ou tamanho da lesão ao SNC em desen-
facial que parece uma máscara. volvimento determina a continuidade dos compro-
Comprometimentos cognitivos provavelmente metimentos vista nos pacientes diagnosticados com
estarão presentes e podem variar do envolvimento mí- PC. A classificação está baseada no tipo de disfunção
nimo para depressão grave e demência global. Como motora encontrada e nos membros envolvidos. A pa-
o MP resulta em uma perda gradual e progressiva do ralisia cerebral espástica (hemiplegia, diplegia e te-
movimento, Laurence W. provavelmente terá com- traplegia) representa 50 a 60% dos casos e resulta da
prometimentos musculoesqueléticos secundários que lesão ao córtex cerebral e ao trato corticospinal.
terão efeitos significativos no desempenho funcional. Como Sara tem diplegia espástica, seus comprometi-
Assim como Phoebe J.,é provável que a capacidade de mentos irão afetar mais os membros inferiores do que
aprendizado implícito esteja presente em Laurence seus membros superiores. Seus comprometimentos
W.; entretanto, ele também poderá acreditar que a in- neuromusculares provavelmente irão incluir hiperto-
formação implícita limita sua habilidade de aprendi- nia (espasticidade), hiperreflexia, reflexos anormais,
zado implícito. fraqueza e coordenação comprometida, assim como
controle postural e marcha insatisfatórios. Além dos
comprometimentos neuromusculares primários, ela
Zach C.: comprometimentos provavelmente terá comprometimentos musculoes-
associados com lesão cerebelar queléticos secundários (em especial nos membros in-
traumática feriores). Ela provavelmente terá déficits sensoriais
Zach é um rapaz de 18 anos de idade que sofreu afetando sobretudo os sistemas somatossensorial e
lesão traumática ao cerebelo após um acidente auto- proprioceptivo.
Capítulo 5 • Restrições no Controle Motor: Uma Revisão dos Comprometimentos Neurológicos 135

Resumo
1. Conhecimento em relação tanto à fisiologia como à secundariamente aos comprometimentos neuro-
fisiopatologia do controle motor é essencial para a musculares, mas eles podem restringir de forma sig-
avaliação e o tratamento do paciente com proble- nificativa o movimento funcional.
mas de movimento. Esse conhecimento permite ao 6. Os déficits sensoriais são fatores importantes que
terapeuta formar suposições em relação aos tipos contribuem para a disfunção motora nos pacientes
de problemas funcionais e comprometimentos sub- com lesões do SNC. Os déficits sensoriais podem
jacentes que podem estar presentes em um pacien- resultar na interrupção de informação sensorial nos
te em particular, portanto, orientando a seleção de sistemas somatossensorial, visual ou vestibular.
testes e mensurações apropriadas, assim como mé- 7. Problemas perceptuais, como comprometimento
todos de intervenção adequados. da imagem corporal e disfunções de relações espa-
2. Lesão cerebral produz um padrão único de sinais e ciais, também restringem o movimento funcional
sintomas comportamentais associados com a des- em um paciente com patologia cerebral.
truição de populações neuronais específicas. Hugh- 8. Problemas cognitivos, comuns em pacientes com
lings Jackson dividiu os comportamentos anormais patologia do SNC, podem incluir nível alterado de
associados com lesões do SNC em sinais e sintomas consciência, mudança no estado mental e déficits
positivos (i. e., a presença de comportamentos no aprendizado, memória, atenção e no processa-
anormais) e sinais e sintomas negativos (i. e., a mento de informação. Problemas comportamen-
perda dos comportamentos normais). No ambiente tais, também comuns, incluem apatia, agressão,
de reabilitação, a ênfase frequentemente recai nos baixa tolerância à frustração, instabilidade emocio-
sinais e sintomas positivos (como as anormalidades nal e perda da inibição comportamental, resultando
do tônus muscular) por causa dos sinais e sintomas em impulsividade.
negativos (como perda da força) quando se tenta 9. O aprendizado explícito e implícito e memória são
compreender o desempenho dos déficits no pa- afetados diferencialmente pela patologia do SNC
ciente com disfunção neurológica. devido aos seus substratos anatômicos diferentes.
3. Lesões do sistema nervoso central podem resultar Além disso, o efeito de fornecer informação explí-
em uma ampla variedade de comprometimentos cita no aprendizado implícito de habilidades mo-
primários, incluindo aqueles dentro dos sistemas toras irá variar, também, dependendo do tipo e do
neuromuscular, sensorial, perceptual e cognitivo. tempo de instrução e da localização da patologia
4. Comprometimentos neuromusculares englobam neural.
um grupo diverso de problemas que representam a 10. Comprometimentos compostos são aqueles que re-
principal restrição no movimento funcional no pa- sultam de uma interação de sistemas múltiplos; são
ciente com disfunção neurológica. Os comprome- comumente o resultado de lesões neurológicas. O
timentos neurológicos incluem fraqueza, tônus anor- equilíbrio e a marcha comprometidos são bons
mal, reflexos anormais, incoordenação (incluindo a exemplos de comprometimentos compostos.
presença de sinergias anormais de movimento) e a 11. Compreender os comprometimentos prováveis as-
presença de movimentos involuntários. sociados com doenças específicas do SNC é o pri-
5. No paciente com patologia neurológica, os compro- meiro passo para determinar a avaliação e os pro-
metimentos musculoesqueléticos desenvolvem-se cedimentos do tratamento apropriado.
CAPÍTULO 6

UM MODELO CONCEITUAL
PARA A PRÁTICA CLÍNICA
Chapter Outline

Perfil do Capítulo
Introdução Teorias do controle motor
Componentes de um modelo conceitual para Aplicando o modelo conceitual à prática clínica
a intervenção clínica Abordagem orientada à tarefa para a avaliação
Modelos de prática Exame no nível funcional
Modelo de prática da APTA (Associação Americana Medidas funcionais baseadas em desempenho versus
de Fisioterapia) autorrelatadas
Exame Testes e medidas específicos da tarefa
História Testes e medidas específicos da idade
Revisão dos sistemas Testes e medidas específicos do diagnóstico
Testes e mensurações Medindo a incapacidade – função no contexto social
Avaliação e físico
Diagnóstico Escolha dos testes e das medidas apropriadas
Prognóstico e plano de tratamento Limitações dos testes e das medidas funcionais
Intervenção Avaliação no nível de estratégia – medidas qualitativas
Modelos de incapacidade de função
Modelo de Nagi Limitações à avaliação de uma estratégia de função
Modelo NCMRR (National Center for Medical Exame no nível de comprometimento
Rehabilitation Research) Abordagem orientada à tarefa para a intervenção
Postura, equilíbrio e marcha: limitações funcionais Recuperação versus compensação
ou comprometimentos subjacentes? Resumo
Modificadores do processo de incapacidade
Modelo da Organização Mundial de Saúde
Implicações clínicas
Prática clínica orientada por hipótese

Objetivos de Aprendizagem
Após a leitura deste capítulo, você será capaz de: 2. Descrever cada elemento no processo de trata-
1. Discutir a relação entre o modelo conceitual e a mento do paciente da Associação Americana de
prática clínica. Fisioterapia (APTA).

136
Capítulo 6 • Um Modelo Conceitual para a Prática Clínica 137

Objetivos de Aprendizagem
3. Descrever os componentes do modelo de Nagi e 6. Discutir fatores que têm impacto na seleção de
do Centro Nacional de Pesquisa de Reabilitação testes e medidas utilizados para avaliar o pa-
Médica de incapacidade; discutir semelhanças e ciente com desordem do movimento.
diferenças entre esses modelos e a Classificação 7. Descrever o objetivo do tratamento focado na re-
Internacional de Funcionamento, Incapacidade e
cuperação da função versus a compensação; dis-
Saúde da Organização Mundial de Saúde.
cutir fatores que devem ser considerados na esco-
4. Definir uma hipótese e descrever como as hipóte- lha de cada abordagem.
ses são usadas na pesquisa versus na prática clínica.
5. Descrever uma abordagem orientada à tarefa
para avaliação e intervenção.

Introdução Componentes de um modelo


conceitual para a intervenção clínica
Os clínicos responsáveis pelo retreinamento do mo-
vimento em um paciente com comprometimento neu- Sugerimos quatro conceitos-chave ou elementos
rológico enfrentam uma quantidade surpreendente de que contribuem para o modelo conceitual compreen-
decisões a serem tomadas. Qual é o modo mais apro- sivo para a prática clínica, são eles:
priado para examinar meu paciente? Quanto tempo
devo passar documentando a habilidade funcional ver- 1. um modelo de prática, que delineia o método para
sus avaliando os comprometimentos fundamentais que compilar informação e desenvolver um plano de
levam à disfunção? Qual critério devo usar? Quais são os tratamento consistente com os problemas e neces-
problemas prioritários? Como devo estabelecer objeti- sidades do paciente;
vos realistas e significativos? Qual é a melhor abordagem 2. um modelo de incapacidade, que descreve o mo-
para a intervenção e o modo mais eficiente para estru- delo para examinar os efeitos da doença no indiví-
turar a minha terapia? Quais são os resultados mais apro- duo e capacita o clínico a desenvolver uma lista
priados para avaliar os efeitos da intervenção? hierárquica dos problemas em relação a qual in-
Essas questões refletem a necessidade essencial de tervenção pode ser direcionada;
um modelo conceitual para a prática clínica. O modelo 3. a prática clínica orientada à hipótese, que fornece
conceitual é uma estrutura lógica que auxilia o clínico a os meios para testar suposições sobre a natureza e
organizar práticas clínicas em um plano coeso e com- a causa dos problemas de controle motor de forma
preensivo. Fornece um contexto no qual a informação é sistemática;
compilada e interpretada (Trombly, 1995). Um modelo 4. a teoria do controle motor, que gerou as suposi-
conceitual influencia a prática clínica de diversos modos, ções de derivação sobre a causa e a natureza de
como as decisões sobre o que mensurar durante o exame movimentos normais e anormais.
do paciente, a seleção de estratégias de intervenção e as
conclusões obtidas em relação ao processo de interven- As próximas seções descrevem cada um desses
ção. Fornece ao clínico as diretrizes de como proceder componentes importantes de forma detalhada.
por meio dos processos de intervenção clínica.
O propósito deste capítulo é refletir sobre elemen-
tos que contribuem para o modelo conceitual com- Modelos de prática
preensivo para a prática clínica e descrever o modelo A sra. Phoebe J. é uma mulher de 67 anos de idade
conceitual para a reabilitação de pacientes com distúr- que teve um acidente vascular encefálico (AVE) há
bios de movimento, o que chamamos de “abordagem aproximadamente 7 dias, o qual produziu uma disfun-
orientada à tarefa”. Esta é utilizada em capítulos poste- ção motora do lado esquerdo. Como resultado disso,
riores como o modelo para o retreinamento da postura, ela tem hemiparesia esquerda, diminuição da sensibili-
da mobilidade e do controle do membro superior em pa- dade dos membros superior e inferior esquerdo e ne-
cientes com déficits neurológicos. gligência associada do lado esquerdo. Ela tem boas ha-
138 Primeira Parte • Modelo Teórico

bilidades de linguagem, mas tende a ser impulsiva e foi Modelo de prática da APTA
indicada à reabilitação para o tratamento da sua se- (Associação Americana de Fisioterapia)
quela do AVE.
A Associação Americana de Fisioterapia (APTA) des-
O sr. Laurence W. é um homem de 72 anos de
creveu no artigo Diretrizes para prática da fisioterapia
idade diagnosticado com mal de Parkinson há aproxi-
(APTA, 2001) um processo para o manuseio do trata-
madamente 15 anos. Ele mora em sua própria casa com mento do paciente/cliente. O processo de manuseio da
a esposa, que tem saúde relativamente boa. Passa cada APTA é composto por cinco elementos, incluindo exa-
vez mais tempo sentado, e seu equilíbrio e marcha têm me, avaliação, diagnóstico, prognóstico e intervenção.
se tornado cada vez piores, assim como a sua habili- Esses elementos estão demonstrados na Figura 6.1.
dade em auxiliar na mobilidade na cama e nas suas
transferências. Sua esposa tem cada vez mais dificul- EXAME O exame é um processo de obtenção de infor-
dade em auxiliá-lo. Eles foram indicados para terapia a mação necessária para formar um diagnóstico, um prog-
fim de tentar melhorar as habilidades de mobilidade nóstico e um plano de tratamento. Há três partes do pro-
dele, principalmente, com o intuito de melhorar a sua cesso de exame: conhecer a história, rever sistemas
independência na mobilidade na cama e nas suas habi- relevantes e realizar testes e mensurações apropriadas.
lidades de transferência.
Zach C. é um menino de 18 anos com histórico re- História A informação relacionada à saúde atual e
cente de acidente automobilístico, no qual ele sofreu um passada do paciente; pode ser compilada diretamente
traumatismo craniano. A patologia principal foi no cere- do paciente, da família, ou do cuidador; de prontuários
belo, que resultou em ataxia grave. Além disso, Zach C. médicos e de outros profissionais da área de saúde. Os
tem comprometimentos cognitivos significativos, in- tipos de informação que podem ser gerados da história
cluindo problemas de atenção e memória. Ele necessita de um paciente podem incluir: dados demográficos ge-
de assistência moderada de alguém para ficar em pé e an- rais (p. ex., idade, raça, sexo), condições atuais e his-
dar devido à sua ataxia, além de ser dependente na maio- tória das condições (preocupações específicas expres-
ria de suas atividades da vida diária (AVD) em função da sadas pelo paciente/família/cuidador), o ambiente em
dismetria e da incoordenação. Passou quatro semanas que vive, cresce, e a história do desenvolvimento (se ne-
em coma, mas ao recobrar a consciência foi transferido cessário), história da família, estado de saúde, história
para a unidade a fim de iniciar a reabilitação. social (p. ex., recursos da família e dos cuidadores, cren-
Sara L. é uma menina de 3 anos de idade que nas- ças culturais, suporte social), a ocupação/emprego, es-
ceu com paralisia cerebral e tem diplegia espástica mo- tado funcional e o nível de atividade (o nível de função
derada. Ela já esteve em um programa de intervenção atual e anterior em relação ao manuseio próprio e o da
precoce desde os quatro meses de idade. Recente- casa; por exemplo, atividade da vida diária e atividades
mente ela se mudou para uma nova área e foi instruída independentes da vida diária). A história também deve
a continuar sua terapia para melhorar a postura, a mo- incluir uma lista de medicamentos e de testes laborato-
bilidade e as habilidades de membro superior. riais relevantes e diagnósticos de outras especialidades
Esse grupo diverso de pacientes é tipicamente médicas (APTA, 2001, p. S34-S37).
aquele indicado à terapia para problemas de controle Entrevistar o paciente e/ou a família do paciente
motor que afetam a habilidade de se mover e executar pode ser uma parte essencial no processo de exame. A
atividades da vida diária. A mesma abordagem utilizada entrevista é o primeiro passo para estabelecer um bom
para examinar o controle motor em um idoso com mal relacionamento entre o paciente e o terapeuta. Pode
de Parkinson é apropriada para um paciente de 18 anos ser usada para compilar informação sobre os objetivos
com traumatismo craniano? A mesma abordagem de in- do paciente, as expectativas e a motivação. O processo
tervenção utilizada em uma senhora de 67 anos de de entrevista também permite ao terapeuta supor so-
idade com comprometimento do equilíbrio após um bre o nível de compreensão do paciente em relação à
AVE pode ser utilizada para habilitar a mobilidade em sua condição médica e aos processos terapêuticos. In-
uma criança de 3 anos de idade com paralisia cerebral? formações sobre comportamentos de saúde anteriores
Como você verá, a resposta a essas perguntas é e atuais, incluindo os hábitos de exercícios, também
sim. Apesar da diversidade desses pacientes, o pro- são essenciais quando se planeja uma intervenção.
cesso utilizado para compilar informação e desenvol-
ver um programa de intervenção é semelhante para to- Revisão dos sistemas O exame também inclui
dos os pacientes. Portanto, enquanto os problemas de uma breve revisão dos sistemas relevantes a fim de au-
controle motor para cada paciente e suas soluções te- xiliar a direcionar a seleção de testes e mensurações
rapêuticas podem ser diferentes, o processo utilizado específicas e auxiliar na determinação do diagnóstico
para identificar esses problemas e soluções é perti- e do prognóstico. Uma revisão dos sistemas inclui
nente em todos os pacientes. uma breve determinação do estado anatômico e/ou fi-
Capítulo 6 • Um Modelo Conceitual para a Prática Clínica 139

Diagnóstico
Tanto o processo como o resultado
final da avaliação da informação
obtida no exame, quando o
fisioterapeuta organiza em grupos,
síndromes ou categorias para
auxiliar a determinar as estratégias
Avaliação de intervenção mais apropriadas. Prognóstico
O processo dinâmico no qual o Determinação do nível de melhora
fisioterapeuta realiza julgamentos ideal que pode ser alcançado por
clínicos baseados na informação meio da intervenção e a quantidade
coletada durante o exame. de tempo necessária para alcançar
esse nível.

Exame Intervenção
O processo de obtenção da Interação proposital e hábil do
história, realizar revisão dos fisioterapeuta com o paciente/
sistemas relevantes e selecionar e cliente e, se apropriado, com
administrar testes e medidas outros indivíduos envolvidos no
específicas para obter informação. cuidado do paciente/cliente
utilizando diversos métodos e
técnicas de fisioterapia para
produzir mudanças na condição
Resultados que são consistentes com o
Resultados do tratamento diagnóstico e o prognóstico.
do paciente/cliente, que
incluem o remediar da imitação
funcional e da disfunção,
otimizar a satisfação do
paciente/cliente, e prevenção
primária ou secundária.

FIGURA 6.1 O processo de tratamento paciente/cliente sugerido pela APTA. (Adaptado da APTA.
Guide to physical therapist practice. 2001; 1-4.)

siológico dos sistemas cardiopulmonar, tegumentar, DIAGNÓSTICO O próximo passo no processo de ma-
musculoesquelético e neuromuscular. Também inclui nuseio é determinar o diagnóstico de fisioterapia.
um breve exame da capacidade de comunicação do Trata-se de um rótulo que identifica o impacto de uma
paciente, da cognição, da linguagem e do estilo de condição na função tanto em relação a um sistema (p.
aprendizado. ex., o sistema de movimento) quanto em relação a um
corpo inteiro (APTA, 2001). O diagnóstico da fisiote-
Testes e mensurações A última parte do processo rapia engloba sinais e sintomas, síndromes e catego-
de exame inclui a realização de testes e mensurações rias dos problemas utilizados para orientar o fisiotera-
específicas que fornecem ao clínico pistas dos com- peuta a determinar a intervenção mais apropriada. O
prometimentos específicos, das limitações funcio- termo diagnóstico, uma vez que se relaciona ao exer-
nais e das incapacidades ou de outras condições rela- cício da fisioterapia, difere do diagnóstico feito pelos
cionadas à saúde. Esse aspecto do processo de médicos. Sahrmann propôs a seguinte definição do
exame será discutido mais detalhadamente em se- diagnóstico de fisioterapia: “diagnóstico é um termo
ções posteriores neste capítulo. que nomeia a disfunção principal na qual o fisiotera-
peuta irá direcionar o tratamento. A disfunção é iden-
AVALIAÇÃO O próximo passo no processo de manu- tificada pelo fisioterapeuta com base na informação
seio da APTA paciente/cliente é a avaliação, definida obtida por histórico, sinais, sintomas, exame e teste
como o processo de fazer julgamentos clínicos basea- que o profissional realiza ou necessita” (Sahrmann,
dos na informação compilada durante o exame. Os fa- 1988, p. 1705). O diagnóstico de fisioterapia permite
tores que têm impacto na avaliação incluem não so- nomear e classificar grupos de sinais e sintomas que
mente os achados clínicos relacionados aos testes e às serão potencialmente benéficos para o tratamento da
mensurações, mais a extensão da perda da função, as fisioterapia (Rose, 1989). Portanto, o propósito do
considerações sócias, a função física geral e o estado de diagnóstico da fisioterapia está direcionado ao trata-
saúde. A avaliação reflete a gravidade e a duração do mento; permite a identificação de problemas específi-
problema atual, a presença de condições ou doenças cos que irão provavelmente responder com êxito a um
coexistentes, assim como a estabilidade da condição. tratamento específico.
140 Primeira Parte • Modelo Teórico

PROGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO O quarto cesso de intervenção (O’Sullivan, 1994). Os objetivos


estágio no processo de manuseio da APTA inclui deter- a longo prazo são frequentemente expressados em re-
minar o prognóstico e o plano de tratamento para o pa- lação aos ganhos funcionais, tais como (a) quantidade
ciente. O prognóstico inclui tanto o nível de indepen- de independência; (b) supervisão ou nível de assistên-
dência funcional que se espera do paciente após a cia necessária para executar a tarefa; ou (c) em relação
intervenção, como a quantidade de tempo necessária ao equipamento ou à adaptação do ambiente necessá-
para chegar a esse nível. Uma parte do prognóstico é rio para realizar a tarefa. Quinn e Gordon (2003) pro-
determinar níveis intermediários de função que serão puseram uma abordagem alternativa para descrever os
conquistados ao longo da terapia. Nesse ponto do pro- objetivos para a intervenção. Eles sugeriram listar os
cesso de tratamento, o fisioterapeuta estabelece um objetivos e os resultados em três níveis diferentes: ob-
plano que inclui elaborar objetivos e obter resultados jetivos de incapacidade, objetivos funcionais e objeti-
antecipados, intervenções, duração esperada e fre- vos de comprometimento. Esse modelo é o mais coe-
quência de intervenções necessárias para alcançar os rente com o uso do modelo de incapacidade na prática
objetivos e resultados estabelecidos. Além disso, um clínica. Os objetivos de incapacidade indicam resulta-
plano de tratamento inclui informação relacionada ao dos relacionados à recuperação na participação em pa-
plano de alta, incluindo os critérios para alta, o acom- péis específicos e atividades importantes para o pa-
panhamento apropriado e a orientação após a alta da fi- ciente. Os objetivos funcionais refletem a recuperação
sioterapia (APTA, 2001). do desempenho em tarefas funcionais importantes e
As “diretrizes para a prática da fisioterapia” (Guide atividades da vida diária. Por fim, os objetivos de com-
to Physical Therapist Practice) definem resultados e ob- prometimento expressam mudanças nos comprometi-
jetivos antecipados como “os resultados pretendidos do mentos subjacentes, contribuindo para as limitações
tratamento do paciente/cliente que indicam as mudan- funcionais; portanto, esses objetivos devem estar liga-
ças no comprometimento, nas limitações funcionais e dos a objetivos funcionais relevantes (Quinn e Gor-
nas incapacidades e mudanças na saúde, as necessidades don, 2003).
do bem-estar e de estar em forma que são esperadas O uso de uma estrutura que orienta o terapeuta a
como resultado da implementação do plano de trata- gerar objetivos mensuráveis e centrados no paciente fa-
mento. Os objetivos antecipados e os resultados espera- cilita a estipulação de objetivos eficientes. A estrutura
dos também abordam redução de riscos, prevenção, im- “ABCDE”, demonstrada na Figura 6.2, está baseada nos
pacto nos recursos sociais e na satisfação do cinco componentes essenciais de um objetivo eficiente
paciente/cliente. Os objetivos antecipados e os resulta- (Quinn e Gordon, 2003). O primeiro componente é o
dos esperados no tratamento devem ser mensuráveis e ator (A), o indivíduo que irá alcançar o objetivo; o se-
limitados pelo tempo” (APTA, 2001, p. S38). gundo é o comportamento (B) ou a ação que será exe-
Os resultados esperados refletem o julgamento pro- cutada; o terceiro é a condição (C) sob a qual o com-
fissional do terapeuta sobre o nível provável de função portamento será executado; o quarto é o grau (D) que
que o paciente irá alcançar, enquanto os objetivos po- quantifica o nível do desempenho; o quinto é o tempo
dem ser usados para mensurar o progresso para os resul- no qual se espera (E) alcançar o objetivo.
tados esperados (Quinn e Gordon, 2003). Estabelecer ob-
jetivos e resultados apropriados é um processo INTERVENÇÃO O último passo do processo de manu-
colaborativo que envolve o fisioterapeuta, o paciente (e seio da APTA é a intervenção. Trata-se de uma intera-
a família, se apropriado) e frequentemente outros profis- ção com propósito hábil do fisioterapeuta com o pa-
sionais da área de saúde. Os objetivos centrados no ciente. Inclui: (1) coordenação, comunicação e
paciente – isto é, objetivos relevantes aos desejos do pa- documentação; (2) instruções relacionadas ao pacien-
ciente – são importantes para garantir os resultados com te/cliente; e (3) intervenções processuais (APTA,
êxito (Payton et al., 1990; Quinn e Gordon, 2003). 2001). Ela é a alma do plano de tratamento e, como de-
Com frequência, os fisioterapeutas são solicitados monstrado na Figura 6.3, pode incluir muitos tipos di-
para estabelecer objetivos de curto e longo prazo para ferentes de procedimentos.
a terapia. Os objetivos de curto prazo são aqueles que Enquanto o modelo de prática oferece um modelo
espera-se alcançar em um tempo razoavelmente amplo para proceder por meio de processos terapêu-
curto, o qual varia conforme o paciente recebe o tra- ticos, não fornece detalhes em relação ao modo como
tamento. Por exemplo, objetivos de curto prazo em cada passo deve ser implementado, tampouco respos-
um programa de reabilitação podem ser definidos se- tas a perguntas essenciais como: Como eu devo medir
manalmente; por outro lado, os objetivos em curto o efeito da doença ou da lesão no meu paciente? Para
prazo em um programa ambulatorial podem ser defi- quais objetivos eu devo direcionar a minha interven-
nidos mensalmente. ção? Em que ordem os problemas devem ser tratados?
Os objetivos a longo prazo definem o nível do de- Um modelo de incapacidade pode auxiliar a respon-
sempenho esperado pelo paciente no final do pro- der a essas questões.
Capítulo 6 • Um Modelo Conceitual para a Prática Clínica 141

Componentes Essenciais de um Objetivo Funcional Bem Escrito – ABCDE


Ator
• Aquele que executa a atividade
• Em geral o paciente; ocasionalmente, um membro da família ou cuidador
• Por exemplo, “O paciente irá...” ou “A esposa do paciente irá...”

Behavior (Comportamento)
• Descrição da atividade (em uma terminologia compreensível)
• Por exemplo, “... irá andar...” ou “...irá transferir...” ou “... irá vestir a blusa...”

Condição
• Circunstâncias nas quais o comportamento é realizado
• Deve incluir todos os elementos essenciais para o desempenho
(p. ex., recursos externos, contexto ambiental)
• Por exemplo, “... no corredor do hospital com uma bengala de quatro pontas...”

D egree (Grau)
• Especificação quantitativa do desempenho
FIGURA 6.2 Cinco
• Exemplos de quantificação: taxa de sucesso ou falha, grau ou nível de assistência,
componentes de tempo necessário, distância, número de repetições, frequência cardíaca no final da atividade etc.
objetivos e resultados • “...8/10 vezes com sucesso...” ou “... em 4 minutos...” ou “... três quarteirões...” ou
clínicos eficientes. “ ...150 m...” ou “... com aumento da frequência cardíaca não acima de 110 batimentos/min...”
(Adaptado de Quinn L, • Aspectos qualitativos de desempenho: “levantar o pé com eficácia”, “enquanto estiver
Gordon J. Functional mantendo mecânica corporal adequada”.
outcomes:
documentation
E xpected Time (Tempo esperado)
• Quanto tempo é necessário para alcançar cada objetivo
for rehabilitation.
• Em dias, semanas, meses, ou número de visitas
St. Louis: • Por exemplo, “... em 2 semanas...” ou “...dentro de 3 sessões de terapia...”
Saunders, 2003: 104,
Fig. 9.1.)

Modelos de incapacidade Modelo de Nagi


Saad Nagi, sociólogo, desenvolveu o modelo de
Um modelo de incapacidade sugere um modelo Nagi. Esse modelo, demonstrado na Figura 6.4A, con-
para estruturar os efeitos da doença no indivíduo.O tém quatro níves de disfunção (Guccione, 1991; Jette,
termo incapacidade é global e refere-se ao impacto da 1989; Nagi, 1965). O primeiro nível, a patologia, repre-
doença no humano em vários níveis diferentes (Jette, senta a descrição da doença ou do processo de lesão em
1994). Como profissionais da área de saúde, lidamos relação ao órgão. O segundo nível, o comprometi-
com as consequências incapacitantes da doença, a le- mento, inclui problemas psicológicos, fisiológicos ou
são e as anormalidades congênitas (Rothstein, 1994). anatômicos relacionados à estrutura ou à função, como
O objetivo da intervenção terapêutica é maximizar a a diminuição da forma ou a amplitude de movimento
função e, portanto, minimizar a incapacidade; entre- (ADM), ou a presença de hemiplegia espástica. Os com-
tanto, a fim de atingir esse objetivo, é preciso com- prometimentos podem ser o resultado direto da pato-
preender o caminho da doença até a incapacidade. logia, como a ADM limitada da articulação associada à
Um modelo de incapacidade fornece um modelo para osteoartrite, ou indiretamente associada à patologia,
o processo de tratamento paciente/cliente proposto como falta de condicionamento cardiopulmonar se-
pela APTA dentro da “diretriz para a prática de fisiote- cundário à inatividade (Jette, 1994). As limitações fun-
rapia” (APTA, 2001). cionais refletem na incapacidade do indivíduo para exe-
Diversos modelos teóricos têm sido propostos pa- cutar a tarefa ou a atividade do modo que é geralmente
ra descrever o caminho da doença à incapacidade. Es- realizada. Limitações funcionais descrevem os proble-
ses modelos de incapacidade sugerem um sistema hie- mas de um paciente em relação às tarefas específicas in-
rárquico para categorizar problemas do paciente e dependentes do seu propósito – isto é, ficar em pé, an-
pode ser usado como um modelo para organizar e in- dar, subir ou alcançar. As limitações funcionais podem
terpretar a informação da avaliação e desenvolver um contribuir para a incapacidade que reflete o impacto da
plano compreensivo para a intervenção. Dois modelos doença no comportamento ou na pessoa em papéis ou
estão resumidos na Figura 6.4. atividades sociais desejados.
142 Primeira Parte • Modelo Teórico

Coordenação,
Instrução relacionada Intervenções
comunicação,
ao paciente/cliente processuais
documentação

Exercícios Terapêuticos
Treinamento funcional nos autocuidados e no manuseio em casa,
incluindo atividades da vida diária (AVD) e atividades instrumentais
da vida diária (AIVD).

Treinamento funcional no trabalho (emprego/escola/brincar),


na comunidade e no lazer, na integração ou reintegração, incluindo
AIVD, na dificuldade do trabalho e no condicionamento do trabalho.

Técnicas de terapia manual incluindo


mobilização e manipulação.

Prescrição, aplicação e, se apropriado, fabricação de recursos


e equipamentos (assistivos, adaptativos, órteses,
protetores, suporte e próteses).

Técnicas de higiene brônquica

Recuperação integumentar
e técnicas protetoras

Modalidades
eletroterapêuticas

Agentes físicos e
modalidades mecânicas

FIGURA 6.3 Componentes da intervenção de fisioterapia. (Adaptado da APTA. Guide to Physical


Therapist Practice, 2001:S98, Fig. 1.)

A incapacidade tem um impacto pessoal e social, Compreender os processos que levam à incapaci-
uma vez que é ela, não a doença em si, que determina dade é essencial aos esforços direcionados na pre-
a necessidade dos serviços de suporte, dos cuidados venção e no adiamento da incapacidade, que podem
a longo prazo, da institucionalização e, por fim, da visar à prevenção do processo de doença, ao desen-
qualidade de vida de uma pessoa (Guralnik et al., volvimento dos comprometimentos e das limitações
1989). A incapacidade afeta a qualidade de vida do in- funcionais que resultam da doença ou, por fim, ao ní-
divíduo, mas o aumento concomitante na utilização vel da incapacidade.
dos cuidados de saúde e a necessidade de cuidados a
longo prazo tornam a incapacidade uma questão so- Modelo NCMRR (National Center
cial também. As taxas de mortalidade em idosos inca- for Medical Rehabilitation Research)
pazes são quatro vezes maiores do que em adultos
não incapacitados da mesma idade. A competência O Centro Nacional de Pesquisa de Reabilitação
funcional nas atividades de vida diária básica e instru- Médica (NCMRR) propôs uma modificação do mo-
mental determina o ponto de extensão da situação de delo de incapacidade de Nagi. O modelo NCMRR de
vida dos idosos (Kane e Kane, 1981). À medida que incapacidade, demonstrado na Figura 6.4B, acres-
aumenta a gravidade da incapacidade, aumenta a pro- centa um quinto conceito ao modelo de Nagi: a li-
porção de pessoas institucionalizadas: 59% dos de- mitação social. As limitações sociais são restrições
pendentes em 5 a 7 AVDs moram em casas de re- que surgem devido a políticas e/ou barreiras sociais
pouso. O aumento da incapacidade resulta em que limitam as habilidades do indivíduo em cumprir
aumento do uso dos recursos dos cuidados de saúde, seus supostos papéis (Jette, 1994). Frequente-
do risco de hospitalização recorrente, do uso dos cui- mente, as limitações sociais refletem os problemas
dados ambulatoriais e institucionalização. A incapaci- quanto ao acesso e à atitude – isto é, acesso dentro
dade também resulta em aumento do uso de serviços do ambiente e atitudes negativas encontradas na so-
médicos e de Home Care. ciedade.
Capítulo 6 • Um Modelo Conceitual para a Prática Clínica 143

FIGURA 6.4 Um resumo de dois modelos de incapacidade, o modelo de Nagi (A) e o modelo NCMRR (B),
e a aplicação de um modelo para a descrição dos efeitos do acidente vascular encefálico (AVE) (C).

Postura, equilíbrio e marcha: Modificadores do processo de incapacidade


limitações funcionais ou A trajetória que leva a doença para a incapacidade
comprometimentos subjacentes? pode ser modificada tanto de forma positiva como ne-
Não está claro onde se insere o controle postural, o gativa pela presença de fatores não relacionados à
equilíbrio e a marcha nos diversos níveis descritos pelos doença. Os modificadores externos ao indivíduo in-
modelos de incapacidade. Alguns clínicos os colocam em cluem os serviços de cuidado de saúde, como a reabi-
um nível de limitação funcional, enquanto outros suge- litação e a disponibilidade de suporte tanto físico como
rem um “multissistema” subjacente, ou composto, de social. Fatores internos ao indivíduo que podem modi-
comprometimentos. Talvez certa confusão advenha do ficar o processo de incapacidade incluem (1) o estilo
fato de que os modelos de incapacidade reuniram uma sé- de vida e os comportamentos de saúde, como exercí-
rie de efeitos e distribuíram-na em níveis arbitrários, que cio e dieta; (2) os atributos psicossociais, como atitude
podem não apresentar fronteiras definidas. Por exemplo, positiva, oração e autoeficácia; (3) a habilidade para
as limitações funcionais têm sido definidas como limita- adaptar e acomodar limitações potenciais (Verbrugge
ções nas tarefas realizadas pelo indivíduo independente- e Jette, 1994).
mente do ambiente no qual ela é realizada. Entretanto, Pesquisadores começaram a considerar o efeito
como discutimos nos capítulos anteriores, o sistema ner- do ambiente no processo de incapacidade (Brandt e
voso central (SNC) leva em consideração fatores internos Pope, 1997; Patla e Shumway-Cook, 1999; Haley et al.,
do ambiente quando organiza comportamentos funcio- 1994; Steinfield e Danford, 1997). Fatores ambientais
nais. Portanto, não é possível avaliar a função indepen- incluem o ambiente físico (natural e construído) e o
dentemente de qualquer influência ambiental. ambiente social e psicológico (Brandt e Pope, 1997;
A postura, o equilíbrio e a marcha são controlados por Patla e Shumway-Cook, 1999). Novos modelos de in-
sistemas múltiplos e, portanto, não se encaixam na ca- capacidade, que reconhecem a importância do am-
tegoria de comprometimento. Contudo, é difícil definir o biente, sugerem que a incapacidade física não pode
equilíbrio como uma “tarefa funcional“ da mesma forma ser determinada somente por fatores internos do indi-
que ficar em pé, andar ou alcançar, tarefas consideradas víduo, como número e tipo de comprometimentos ou
funcionais. Em vez disso, a postura e o equilíbrio são par- limitações funcionais. Em vez disso, ao determinar a
tes de muitos sistemas que contribuem com o desempe- incapacidade deve-se levar em consideração a exten-
nho dessas tarefas funcionais. Sugerimos que a questão es- são da restrição que o ambiente exerce sobre certa
sencial não é em que nível o controle postural está (p. ex., condição potencialmente incapacitante.
a limitação ou o comprometimento funcional), mas, sim, Portanto, a incapacidade física não pode ser deter-
se ele está incluído na nossa compreensão do impacto da minada somente por meio de fatores intrínsecos do indi-
doença no indivíduo. víduo; exigências do ambiente devem ser consideradas
144 Primeira Parte • Modelo Teórico

no processo de incapacitação (Patla e Shumway-Cook, vado significativo dos modelos anteriores de incapaci-
1999). Por exemplo, uma pessoa que tem capacidade li- dade que propõe a relação casual entre doenças, limita-
mitada para andar pode ser menos incapacitada em uma ções funcionais e incapacidade. Ele fornece partes cons-
localização geográfica como Chicago do que em uma re- tituintes de funcionamento e incapacidade, mas não
gião montanhosa como São Francisco. Uma pessoa com constrói modelos relacionados à causa (OMS, 2001).
acuidade visual limitada pode ser capaz de agir indepen- O modelo CIF, demonstrado na Figura 6.5,
dentemente nos horários onde há luz solar, mas de- classifica fatores que têm impacto no funcionamento
monstrar incapacidade com níveis de luminosidade humano (e suas restrições) em duas partes principais,
baixa, portanto, o ambiente e as características do indiví- cada uma contendo dois componentes. A parte 1, fun-
duo conjuntamente determinam a incapacidade. cionamento e incapacidade, inclui componentes das
funções/estruturas do corpo e atividades e participa-
Modelo da Organização Mundial de Saúde ção. A parte 2, fatores contextuais, inclui componentes
A Classificação Internacional de Funcionamento, In- de fatores ambientais e de fatores pessoais. Cada com-
capacidade e Saúde, conhecida como CIF, é um modelo ponente pode ser expresso em termos positivos (fun-
proposto pela Organização Mundial de Saúde (OMS) cionamento) ou negativos (incapacidade).
para descrever os estados e os termos relacionados à Dentro da parte 1, as funções do corpo incluem tan-
saúde (OMS, 2001). A nova CIF é a principal revisão da to as psicológicas como as fisiológicas, enquanto as
Classificação Internacional de Comprometimentos, In- estruturas corporais incluem as partes anatômicas do
capacidades e Deficiências (CICID), originalmente pro- corpo. A expressão negativa desse conceito é a incapaci-
posta em 1980 (OMS,1980). O modelo CIF é um deri- dade, definida como uma derivação significativa ou per-

Parte 1: Funcionamento e Incapacidade Parte 2: Fatores Contextuais

Funções e
Componentes Atividades Fatores
estruturas Fatores pessoais
e participação ambientais
corporais

Influências externas Influências internas


Funções corporais, Áreas da vida
Domínios no funcionamento no funcionamento
estruturas corporais (tarefas, ações)
e na incapacidade e na incapacidade

Capacidade,
Mudança nas executar tarefas
funções corporais num ambiente Facilitar ou retardar
(fisiológicas) padrão o impacto das Impacto dos
Construto características do atributos
Mudança nas Desempenho, mundo físico, da pessoa
estruturas corporais executar tarefas sociais e de atitude
(anatômicas) em um ambiente
real

Integridade funcional Atividade,


e estrutural participação
Aspecto Positivo Facilitadores Não se aplica
Funcionamento

Limitação da atividade,
Comprometimento participação, Barreiras
Aspecto Negativo restrição Não se aplica
e impedimentos
Incapacidade

FIGURA 6.5 Classificação Internacional de Funcionamento e Incapacidade. (Adaptado da OMS, 2001,


p.11, Tab. 1.)
Capítulo 6 • Um Modelo Conceitual para a Prática Clínica 145

da na função ou estrutura do corpo. Atividade é definida ao indivíduo e incluem fatores físicos, sociais e de ati-
como a execução de uma tarefa ou ação de um indivíduo tudes. Esses fatores podem ter um impacto no nível do
e, portanto, representa a perspectiva individual da fun- indivíduo, refletindo o ambiente imediato no qual a
ção. A participação reflete o envolvimento da situação de pessoa está vivendo, ou no nível social, refletindo as
vida e representa a perspectiva social de funcionamento agências sociais, serviços, leis e regulamentações, assim
(OMS, 2001). As limitações das atividades e a participa- como atitudes e valores culturais.
ção restrita são aspectos negativos desses conceitos. Os fatores ambientais podem ter efeito positivo
A OMS faz uma lista de nove domínios da atividade (aumentando a função/participação) ou negativo (limi-
e da participação das quais muitas podem ser conside- tando a função/participação). Fatores ambientais são es-
radas atividade ou um reflexo da participação, tais senciais porque a incapacidade emerge de um relacio-
como: aprendizado e aplicação do conhecimento, tare- namento complexo entre fatores do indivíduo e fatores
fas gerais e exigências, comunicação, mobilidade, auto externos, refletindo as circunstâncias nas quais a pessoa
cuidado, vida doméstica, interações interpessoais e re- está vivendo (OMS, 2001, p.17). Alguns ambientes faci-
lacionamentos, áreas da vida mais importantes e comu- litam o funcionamento e reduzem a incapacidade, en-
nidade social e vida cívica. Por exemplo, a mobilidade quanto outros restringem o funcionamento e aumentam
é, ao mesmo tempo, uma atividade (a tarefa que o indi- a incapacidade. Por fim, a OMS reconhece a importância
víduo realiza) e um componente da participação (pers- dos fatores pessoais relacionados à função e à incapaci-
pectivas sociais de se locomover em lugares diferentes dade. Esses fatores, incluindo idade, sexo, raça, educa-
e utilizar transporte). ção, experiência anterior e estilo de vida atual, enquanto
Os termos desempenho e capacidade são utiliza- não são parte da condição de saúde da pessoa, afetam da
dos para qualificar o comportamento do indivíduo nes- mesma forma a função e a incapacidade.
ses nove domínios. O qualificador de desempenho des- Os três modelos acima são coerentes ao fornecer um
creve o que o indivíduo faz no seu ambiente atual, isto modelo conceitual para examinar o efeito da patologia no
é, dentro do contexto atual em que ele vive (OMS, indivíduo. Eles proporcionam uma linguagem em co-
2001, p.15). Por outro lado, o qualificador da capaci- mum para comunicar informação e melhoram a nossa ha-
dade descreve o mais alto nível provável de funciona- bilidade em nos fazermos compreender tanto por clínicos
mento que uma pessoa pode conquistar em um am- como por leigos. Devido ao seu amplo uso na comuni-
biente ajustado à sua habilidade. Portanto, capacidade dade médica internacional, foi sugerido que a APTA ado-
quantifica a habilidade em um ambiente padrão ou uni- tasse o novo modelo CIF, a fim de facilitar a troca escolar
forme, por outro lado, desempenho quantifica a habili- entre clínicos e pesquisadores no mundo (Jette, 2005).
dade em seu ambiente atual.
Bem como os modelos de Nagi e de NCMRR, a Implicações clínicas
parte 2 do modelo CIF identifica fatores contextuais, Como os modelos de incapacidade auxiliam o clínico
tanto ambientais como pessoais, que afetam o funcio- na formulação de um plano para a intervenção? Antes de
namento do indivíduo. Fatores ambientais são externos continuar, complete a Atividade Laboratorial 6-1.

ATIVIDADE Laboratorial 6-1


Objetivo: Aplicar o conceito do modelo de incapacida- 3. Como esses comprometimentos
de a pacientes com patologias neurológicas. irão mudar à medida que o pa-
ciente passa de uma condição aguda para uma crônica?
Procedimento: Selecionar um ou mais estudos de ca- 4. Dada a variação de comprometimentos, qual é o pro-
vável estado funcional desse paciente?
so apresentados no início deste capítulo. Usar um mo-
delo de incapacidade (NAGI ou NCMRR) ou o novo 5. Quais atividades funcionais serão provavelmente afe-
modelo CIF e descrever o efeito da patologia nesse tadas devido à variação dos comprometimentos? O
indivíduo. que será poupado?
6. Qual será o nível de participação desse paciente?
7. Essa pessoa terá limitações (deficiente) nos papéis e
Tarefa nas atividades em que é capaz de participar?
1. Definir a fisiopatologia da doença ou da lesão. 8. Que limitações sociais esse paciente irá encontrar?
2. Listar os prováveis comprometimentos associados com 9. Que outros fatores irão afetar potencialmente o cami-
essa doença. nho desse paciente desde a doença até a incapacidade?
146 Primeira Parte • Modelo Teórico

A Figura 6.4C ilustra como o modelo de incapaci- Esclarecer a(s) causa(s) dos problemas do movi-
dade poderia potencialmente descrever os efeitos do mento funcional requer do clínico: (a) gerar diversas
acidente vascular encefálico (AVE) em diversos níveis. hipóteses alternativas sobre as causas em potencial; (b)
Os clínicos têm buscado identificar e documentar os determinar os testes cruciais e os resultados esperados
efeitos da patologia nos níveis de comprometimento, que possam descartar uma ou mais hipóteses; (c) exe-
funcional e de incapacidade (Jette, 1994; Schenkman e cutar os testes; e (d) continuar o processo de gerar e
Butler, 1989). Durante o exame, eles identificam e do- testar hipóteses, refinando a compreensão de uma pes-
cumentam os comprometimentos sensorial, motor e soa quanto à(s) causa(s) do problema (Platt, 1964). Tes-
cognitivo que podem restringir as habilidades funcio- tam-se hipóteses para explicar a(s) causa(s) dos pro-
nais. Esses comprometimentos podem ser o resultado blemas de movimento funcional e, portanto, o teste
direto da lesão neurológica (p. ex., fraqueza) ou o pode ser útil para esclarecer o relacionamento entre os
efeito indireto de outro comprometimento (como o diferentes níveis de incapacidade.
desenvolvimento de contraturas em pacientes fracos e Por exemplo, a sra. Phoebe J., que ficou hemiplé-
imóveis). O exame também inclui a identificação e a gica do lado esquerdo por causa de um AVE, foi enca-
documentação de limitações funcionais, por exemplo, minhada para o retreinamento de equilíbrio devido às
a habilidade de andar, transferir, alcançar e manipular quedas recorrentes. Ao longo de sua avaliação, ob-
objetos. O clínico examina o efeito da limitação fun- serva-se que ela é incapaz de permanecer em pé en-
cional na habilidade do indivíduo em executar ativida- quanto realiza tarefas funcionais e tem uma tendência
des e papéis necessários para a sua vida diária (exame a cair, principalmente para trás (um problema de nível
do nível de incapacidade). Por fim, o exame com- funcional). Seu conhecimento de controle postural
preensivo inclui a descrição de fatores internos e ex- normal sugere a importância dos músculos do torno-
ternos que podem modificar o processo de incapaci- zelo durante a recuperação do equilíbrio ortostático.
dade em cada paciente. Geram-se três hipóteses em relação a possíveis com-
O processo de identificação dos problemas funcio- prometimentos que poderiam explicar por que ela está
nais e suas causas fundamentais não é fácil. A maior parte caindo para trás: (a) músculo tibial anterior fraco, (b)
das patologias do SNC afeta múltiplos sistemas, resul- gastrocnêmio encurtado, (c) problema de coordena-
tando em uma série diversificada de comprometimentos. ção do músculo tibial anterior dentro de uma sinergia
Isso significa que problemas funcionais no paciente com de resposta postural. Quais testes clínicos podem ser
déficit neurológico são frequentemente associados com utilizados para distinguir entre essas hipóteses? Os tes-
muitas causas possíveis. Como o terapeuta estabelece tes de força indicam que sra. Phoebe J. é capaz de ge-
uma ligação entre os comprometimentos e as limitações rar força voluntariamente, portanto, o que descartaria
funcionais? Que comprometimentos são essenciais para a primeira hipótese. O teste de ADM sugere a ampli-
a perda da função? Que comprometimentos devem ser tude de movimento passivo normal no tornozelo, des-
tratados e em que ordem? Qual é a abordagem mais efi- cartando a segunda hipótese. Em resposta ao teste do
caz para a intervenção? A prática clínica direcionada à hi- empurrão (deslocamento rápido para trás), a sra.
pótese pode auxiliar o clínico a responder algumas des- Phoebe J. não faz a dorsiflexão do pé da perna hemi-
sas questões (Rothstein e Echternach, 1986). plégica. A incapacidade de dorsifletir o pé, mesmo
tendo a capacidade de gerar força voluntariamente, su-
gere a terceira hipótese. Se disponível, a eletromiogra-
Prática clínica orientada por hipótese fia de superfície poderia ser utilizada para investigar
O que é uma hipótese e como a utilizamos na clí- ainda mais se o músculo tibial anterior foi ativado como
nica? A hipótese pode ser definida como um propósito parte da sinergia postural respondendo à instabilidade
para explicar certos fatos. Na prática clínica, a hipótese para trás.
pode ser considerada uma explicação possível para a A geração e o teste de hipóteses são uma parte im-
causa ou as causas do problema de um paciente (Platt, portante da prática clínica. Entretanto, há uma diferença
1964; Rothstein e Echternach, 1986). Em grande parte, entre o teste da hipótese em um laboratório de pesquisa
a hipótese gerada reflete as teorias que um clínico tem versus em uma clínica. No laboratório, com frequência
sobre a causa e a natureza da função e disfunção em pa- é possível montar uma experiência cuidadosamente
cientes com doenças neurológicas (Sheperd, 1991). controlada que irá testar a hipótese. Disso temos um “re-
Como observado no Capítulo 1, há muitas teorias de sultado limpo”, isto é, aquele que aceita uma hipótese e
controle motor que apresentam visões variadas na na- rejeita uma hipótese alternativa. Por outro lado, na clí-
tureza e na causa do movimento. Como resultado, pode nica, é comum sermos incapazes de obter um “resultado
haver muitas hipóteses diferentes sobre as causas que limpo”. Os testes clínicos muitas vezes não são sensíveis
fundamentam os problemas de controle motor no pa- e específicos o suficiente para que se possa diferenciar
ciente com disfunção neurológica. de forma clara entre duas hipóteses. Em vez disso, eles
Capítulo 6 • Um Modelo Conceitual para a Prática Clínica 147

indicam a probabilidade da origem do problema. Por movimento funcional e o seu tratamento. Um modelo de
exemplo, no caso apresentado acima, os testes de ADM prática identifica os passos a serem seguidos durante o
passivo podem não ser um modo válido de prever a am- curso da intervenção clínica, incluindo exame, identifi-
plitude ativa de um músculo durante atividades dinâmi- cação dos objetivos e resultados e estabelecimento de
cas. Além disso, o teste muscular manual pode não ser um plano de intervenção para alcançá-los. Um modelo de
um modo válido para testar a força em um paciente com função relacionado à saúde e à incapacidade fornece um
doença do neurônio motor superior. modo sistemático para examinar os diversos efeitos da
Apesar das limitações dos testes clínicos em forne- patologia em um indivíduo. Fornece um meio comum de
cer “resultados limpos”, a geração, o teste e a revisão de pensar e comunicar informação em relação aos compro-
hipóteses alternativas é uma parte importante do cui- metimentos funcionais, à função, à participação/incapa-
dado clínico. A geração de hipóteses auxilia o clínico a cidade nos pacientes com problemas de controle motor.
determinar a relação entre as limitações funcionais e os A prática direcionada à hipótese ajuda-nos a explorar o
comprometimentos subjacentes. Tratamos os compro- relacionamento entre esses níveis, incluindo a associação
metimentos que se relacionam diretamente às limitações entre comprometimentos e limitações funcionais e entre
funcionais e que estão dentro do âmbito dos tratamentos limitações funcionais e incapacidades físicas. Isso nos
disponíveis (Rothstein e Echternach, 1989). permite desenvolver um programa de intervenção que
fornece alvos apropriados aos comprometimentos e às li-
Teorias do controle motor mitações que são essenciais para maximizar a indepen-
dência e minimizar a incapacidade.
O quarto elemento que contribui para a compreen- As outras seções deste capítulo discutem como es-
são do modelo conceitual para a prática clínica é a teo- ses conceitos estão integrados em uma abordagem
ria do controle motor. Como foi discutido no Capítulo 1, “orientada à tarefa” para o tratamento do paciente. Nos
as teorias do controle motor levaram o desenvolvimento capítulos seguintes, demonstraremos a aplicação espe-
das práticas clínicas que aplicam suposições dessas teo- cífica dessa abordagem para retreinar postura, mo-
rias para melhorar o controle do movimento. Portanto, a bilidade e função do membro superior em um paciente
abordagem que um clínico escolhe ao examinar e tratar com disfunção neurológica.
um paciente com disfunções do movimento se baseia,
em parte, nas suposições implícitas e explícitas associa-
das com a teoria de controle motor que as fundamentam
(Horak, 1991; Gordon, 1987; Woollacoot e Shumway- Abordagem orientada
Cook, 1990). Neste livro foi utilizado o sistema de teoria à tarefa para a avaliação
de controle motor como parte do modelo para a prática
clínica. Nessa teoria, o movimento resulta da interação A abordagem orientada à tarefa para a prática clí-
dinâmica entre múltiplos sistemas que estão organiza- nica utiliza uma abordagem multifacetada de manuseio
dos em torno de um objetivo comportamental e res- clínico dos problemas de controle motor em pacientes
tringidos pelos ambientes. As práticas clínicas relacio- com patologia do SNC. A abordagem orientada à tarefa
nadas ao retreinamento do paciente com problemas de examina o comportamento motor dentro do contexto
controle motor estão se modificando constantemente, de função, incluindo: (1) quantificação das habilidades
em parte para refletir novas visões de bases fisiológicas funcionais; (2) descrição das estratégias utilizadas para
do controle motor. À medida que novos modelos de cumprir as habilidades funcionais; (3) quantificação
controle motor evoluem, as práticas clínicas são modi- dos comprometimentos subjacentes sensorial, motor e
ficadas para refletir conceitos atuais de como o cérebro cognitivo, que restringem o movimento funcional. A
controla o movimento. Portanto, um modelo conceitual abordagem orientada à tarefa é coerente com os mode-
para estruturar a prática clínica deve ser dinâmico, mu- los de incapacidade (e o novo modelo CIF) que exami-
dando em resposta às novas teorias científicas sobre o nam a função em relação à incapacidade (p. ex., as ha-
controle motor. bilidades funcionais que limitam a participação e a
contribuição para a incapacidade) e os comprometi-
Aplicando o modelo conceitual mentos (p. ex., os comprometimentos fundamentais que
restringem o desempenho da tarefa funcional e das ativi-
à prática clínica dades). Uma vez que não existe um único teste ou men-
Como esses quatro elementos atuam em conjunto suração que permite a uma pessoa compilar informação
para fornecer um modelo compreensivo da prática clí- no nível da incapacidade, da função e do compro-
nica? A teoria do controle motor fornece o modelo de su- metimento, os clínicos necessitam agrupar uma bateria
posições em relação à natureza e ao controle do movi- de testes e mensurações, que os capacitam a documentar
mento normal, assim como das disfunções do os problemas em todos os níveis da análise.
148 Primeira Parte • Modelo Teórico

Exame no nível funcional Testes e medidas específicos da idade


Também foram criados testes e mensurações espe-
Exame no nível funcional visa à mensuração da ha-
cíficas da idade. Há diversos testes disponíveis para exa-
bilidade de um indivíduo para executar tarefas e ativi-
minar pacientes pediátricos, incluindo a Mensuração da
dades essenciais. Há inúmeras abordagens para examinar
Função Motora Grossa (Russell et al., 1993), Escalas Mo-
a função. O foco pode ser mensurações quantitativas, toras de Desenvolvimento de PEABODY (Folio e Fe-
por exemplo: se uma pessoa pudesse fazer uma tarefa, well, 1983), as Escalas de Desenvolvimento Infantil de
de quanta assistência ela necessitaria, quanto tempo se- Bayley (Bayley, 1969) e a Avaliação do Movimento de
ria necessário e qual a dificuldade apresentada por ela. Crianças (Chandler et al., 1980). O teste Bruininks-Ose-
Por outro lado, o foco pode ser medidas qualitativas que retsky é frequentemente utilizado para avaliar a função
examinam como a tarefa funcional é executada. Discu- motora em crianças em idades escolares mais velhas
timos as abordagens qualitativas para examinar a função (Bruininks et al., 1978). Em relação a idade, na outra
na seção seguinte, em avaliação no nível de estratégia, extremidade, estão os testes desenvolvidos especifica-
uma vez que o exame nesse nível aborda as estratégias mente para a população geriátrica. Exemplos desses
que as pessoas utilizam para realizar tarefas funcionais. testes incluem a Avaliação do Desempenho Orientada
à Mobilidade (Tinetti, 1986), o Teste do Alcance Fun-
Medidas funcionais baseadas em cional (Duncan et al., 1990) e a Avaliação de Desem-
desempenho versus autorrelatadas penho Físico e de Mobilidade (Lemsky et al., 1991).

O estado funcional também pode ser avaliado: (1)


Testes e medidas específicos
por meio de entrevistas e autorrelatos (ou por um re-
do diagnóstico
gistro de outros) ou (2) utilizando mensurações basea-
das nos desempenhos. As mensurações baseadas em Inúmeras ferramentas foram desenvolvidas para
examinar as limitações funcionais e os comprometi-
desempenho examinam a habilidade do paciente em
mentos subjacentes para populações específicas de pa-
realizar tarefas funcionais, enquanto as mensurações
cientes. O tipo mais comum de instrumento tem rela-
por meio das entrevistas dependem do relato do pa-
ção no exame da função após o AVE. Exemplos desses
ciente (ou de outros) sobre sua habilidade em realizar incluem a Escala de Avaliação Motora para Pacientes
tarefas funcionais. Os pesquisadores descobriram uma com AVE (Carr e Sheperd, 1983), o Teste de Fugl-
correlação alta entre o autorrelato e as mensurações ba- Meyer (Fugl-Meyer et al., 1975), a Avaliação Motora em
seadas no desempenho, sugerindo que o autorrelato Hemiplegia (Brunnstrom, 1966) e a Avaliação do Movi-
pode ser um meio válido para determinar a capacidade mento na Reabilitação do AVE (AMRAVE) (Ahmed et
funcional. As mensurações de autorrelato podem ser al., 2003; Dai et al., 2002; Daley et al., 1999). Várias es-
usadas quando um paciente é temporariamente incapaz calas foram desenvolvidas para avaliar a gravidade dos
de realizar certas atividades (tal como solicitar a um pa- sintomas associados com o mal de Parkinson, incluindo
ciente que teve recentemente uma fratura do quadril a Escala Unificada de Classificação do Mal de Parkinson
que relate a sua independência anterior nas AVDs). (Hoehn e Yahr, 1967) e a Classificação da Progressão
de Parkinson de Schwab (Schwab, 1960).
Testes e medidas específicos da tarefa
Alguns testes limitam o foco de tarefa específica
Medindo a incapacidade – função
no contexto social e físico
como equilíbrio, mobilidade e controle do membro su-
perior. Exemplos desses tipos de ferramentas incluem Um aspecto importante da avaliação de pacientes
o teste de equilíbrio de Berg (Berg, 1993), a Avaliação com problemas de controle motor é avaliar o efeito das
limitações funcionais no contexto da vida da pessoa. Li-
da Mobilidade Orientada pelo Desempenho (AMOD)
mitações funcionais são definidas como a capacidade
(Tinetti, 1986) e o Teste de Habilidades Manipuladoras
do indivíduo em realizar tarefas e atividades específicas,
de ERHARDT (Erhardt, 1982). Esses testes foram de-
enquanto incapacidade é definida com referência ao
senvolvidos para fornecer aos clínicos um quadro me- comportamento em um contexto social e físico (Nagi,
lhor das habilidades funcionais do paciente relaciona- 1991). Entretanto, medir a incapacidade é frequente-
das a uma série limitada de tarefas em que os clínicos mente difícil, devido à falta de uma definição operacio-
estarão diretamente envolvidos no retreinamento. Es- nal clara de incapacidade e a falta de instrumentos ade-
ses testes específicos da tarefa serão discutidos nos ca- quados desenvolvidos para medir a incapacidade (Jette,
pítulos seguintes, que abordam o retreinamento da 2003). As dimensões de incapacidade incluem ativida-
postura e do equilíbrio, e da mobilidade e das funções des da vida diária (básicas e instrumentais), atividades
do membro superior. remuneradas ou não (p. ex., trabalho, ser pai ou estu-
Capítulo 6 • Um Modelo Conceitual para a Prática Clínica 149

TABELA 6.1 Itens incluídos no instrumento de função e deficiência tardia na vida e sua categorização
na dimensão de atividade versus participação

DIMENSÃO DA ATIVIDADE DIMENSÃO DA PARTICIPAÇÃO


Atividades de Mobilidade Atividades Diárias Participação Social

Carregar com ambas as mãos e subir as Subir um andar da casa Ir a lugares públicos
escadas
Andar 1,5 quilômetro Vestir e despir o casaco Visitar amigos e familiares
Caminhar alguns quilômetros Levantar a cadeira da cozinha Manter contato com outras pessoas
Subir um lance de escadas sem Alcançar acima da cabeça enquanto Tomar conta da própria saúde
corrimão está em pé
Andar 1,5 quilômetro com descansos Entrar e sair do carro Oferecer refeições
Correr uma distância curta Utilizar utensílios comuns Auxiliar outros
Subir três lances de escada com Abaixar para pegar algo Tomar conta das finanças domiciliares
corrimão
Andar alguns quarteirões Lavar os pratos em pé Convidar pessoas para jantar ou lazer
Andar em uma superfície escorregadia Arrumar a cama Cuidar de afazeres locais
Correr 850 metros ou mais Abrir uma porta externa pesada Cuidar do interior da casa
Levantar do chão Alcançar atrás das costas Participar de atividades sociais
Participar de recreação ativa Subir e descer do ônibus Viajar, dormir uma noite fora
Passar para posição sentada ou em pé Ter cuidados pessoais Trabalhar como voluntário
de um sofá baixo e macio
Subir um lance de escadas com Vestir e despir a calça
corrimão Subir e descer da calçada
Retirar embrulhos com as mãos
Usar um banquinho
Segurar um copo cheio de água com
uma mão
Servir de uma jarra grande

Adaptado de Jette AM, Haley SM, Kooyoomjian JT. Are the ICF activity and participation dimensions distinct? J Rehabil Med
2003; 35:145–149.

dante), atividades sociais e atividades prazerosas (Ver- Escolha dos testes e das medidas apropriadas
brugge e Jette, 1994). Como você pode observar, existem inúmeros tes-
Medidas tradicionais da incapacidade focaram a tes e mensurações disponíveis para serem escolhidos.
quantificação do nível de dificuldade e independência Como um clínico decide qual ferramenta utilizar? Inú-
na realização das atividades de vida diária (básicas ou ins- meros fatores podem ser considerados na escolha de
trumentais). Mais recentemente, as medidas foram am- um instrumento. Fatores relacionados ao paciente,
pliadas para incluir uma maior variação das dimensões como a idade e o diagnóstico, devem ser considerados,
de incapacidade. O Instrumento de Função e Deficiên- bem como o nível de função na sua população de pa-
cia Tardia na Vida (Jette et al;, 2002; Haley et al., 2002) é cientes, a fim de evitar efeitos subestimados ou supe-
um exemplo de medida desenvolvida para quantificar restimados. Os efeitos subestimados ocorrem quando
atividades (limitações funcionais) e participação (inca- um teste escolhido é muito difícil para a população de
pacidade) como dimensões distintas. A Tabela 6.1 re- pacientes; portanto, a pontuação será uniformemente
sume os itens incluídos nessa medida, indicando se muito baixa. Por outro lado, um teste muito fácil irá
eles se classificam em atividades (limitações funcionais proporcionar pontuações uniformemente muito altas,
relacionadas à mobilidade versus atividade de vida diá- portanto, criando um efeito superestimado.
ria) ou na dimensão de participação social. Um exemplo Fatores relacionados ao teste também devem ser
de mensuração de incapacidade que poderia ser utili- considerados na escolha de um teste ou uma medida clí-
zado em crianças é o Inventário de Avaliação Pediátrica nica. O propósito da avaliação e a capacidade de um
de Incapacidade (Haley et al., 1992). teste para conquistar esse propósito são um fator im-
150 Primeira Parte • Modelo Teórico

portante a ser considerado na escolha de um teste ou A validade de um teste é um conceito complexo


de uma medida. Uma avaliação pode servir para dife- que reflete o grau no qual o instrumento mede aquilo
rentes propósitos: discriminar, avaliar, ou prever (Camp- que se propôs a medir (Dobkin, 1996). Há muitos as-
bell, 1991; Ketelaar et al., 1998). Mensurações discrimi- pectos de validade. A validade de conteúdo é frequen-
nativas são utilizadas para diferenciar os indivíduos que temente determinada por um painel de especialistas
têm um problema específico daqueles que não o tem. que determina se o instrumento mede todas as dimen-
Por exemplo, o Teste Up and Go (Podsiadlo e Richard- sões de uma função em particular. A validade de face in-
son, 1991) determina o risco relativo para a dependên- dica o grau no qual o instrumento mede aquilo que
cia funcional em idosos. Com base nos resultados desse deve medir. A validade de construção indica o grau no
teste, um idoso poderia ser classificado em pertencente qual o instrumento se comporta como o esperado (Dob-
a um grupo de alto risco ou de baixo risco. Outro exem- kin, 1996). Validade concorrente é o grau no qual o ins-
plo é o Teste de Equilíbrio de Berg, que tem sido útil trumento concorda com outros instrumentos que estão
para discriminar ou identificar idosos que estão mo- medindo os mesmos fatores. Por fim, tanto a sensibili-
rando em uma comunidade com predisposição à quedas dade como a especificidade são atributos importantes
(Shumway-Cook et al., 1997). de um instrumento. Sensibilidade é o grau no qual o
Uma mensuração avaliativa é utilizada para mensu- teste diagnóstico detecta o distúrbio ou a disfunção
rar mudanças ao longo do tempo ou após o tratamento. quando presentes. Por outro lado, a especificidade re-
A Mensuração de Função Motora Grossa é um instru-
flete a habilidade de um teste em excluir um distúrbio
mento observacional padrão desenvolvido para men-
ou disfunção quando não está presente.
surar mudança na função motora grossa durante um
Contudo, confiabilidade, validade, sensibilidade e
período em crianças com paralisia cerebral (Russell et
especificidade de muitos testes usados na prática clí-
al., 1993). Uma medida previsível classifica pessoas
nica não são publicadas. Isso dificulta o julgamento da
baseadas no estado futuro. A escala de Bleck prevê a
qualidade de um instrumento e levanta questões em re-
deambulação em crianças de 7 anos de idade utilizando
atividades posturais e reflexas avaliadas em uma idade lação ao valor da informação coletada com instrumen-
pré-escolar (Bleck, 1975). Os resultados do Teste de tos não testados.
Deambular e Falar são previsíveis para futuras quedas Enfim, os fatores relacionados ao recurso podem
na população de idosos institucionalizados (Lundin-Ols- ser considerados na escolha de um teste. As habilida-
son, 1997). Terapeutas frequentemente escolhem o des e o nível de treinamento dos terapeutas que estão
teste ou a medida com base na preferência pessoal e oferecendo os testes também devem ser considerados.
não em razões teóricas (Ketelaar et al., 1998). Isso Muitos testes padronizados requerem que terapeutas
pode ocasionar problemas. Por exemplo, a sua inten- sejam treinados para oferecer o nível estabelecido de
ção como terapeuta pode ser a de mensurar mudanças proficiência. Isso requer tempo e recursos que a insti-
após a sua intervenção. Se você selecionar uma medida tuição talvez não tenha como fornecer. A quantidade
desenvolvida sobretudo para discriminar pessoas, você de tempo disponível para a avaliação, assim como o es-
poderá não encontrar diferença significativa nas pon- paço e o equipamento disponível, também precisam
tuações pré-intervenção e pós-intervenção, não porque ser levados em conta.
o seu paciente não respondeu ao tratamento, mas por-
que você escolheu um teste que poderia não ser sensí- Limitações dos testes e das medidas
vel a essa mudança. funcionais
Propriedades psicométricas, como confiabilidade,
Há inúmeras limitações inerentes nos testes funcio-
validade, sensibilidade e especificidade, variam de teste
para teste. A confiabilidade reflete a dependência ou a nais. Apesar das medidas funcionais permitirem ao te-
consistência de um teste, isto é, a habilidade de medir rapeuta documentar o estado funcional (p. ex., o nível
precisa e previsivelmente sem avaliação quando ne- de independência associado com a realização de tarefas
nhuma mudança verdadeira ocorreu (Dobkin, 1996). A funcionais específicas), as medidas funcionais não for-
consistência é refletida por meio de confiabilidade in- necerão informação sobre a causa do paciente ser de-
tra-avaliadora e interavaliadora. A confiabilidade intra- pendente na realização das habilidades funcionais. Por-
avaliadora indica o alto grau de correlação quando o tanto, os testes funcionais não permitirão ao terapeuta
desempenho é medido pelo mesmo terapeuta após testar hipóteses sobre a causa da disfunção motora.
repetidas aplicações do teste; a confiabilidade intera- Terapeutas que estão retreinando pacientes com de-
valiadora indica o alto grau de concordância entre múl- sordens do movimento têm preocupações não apenas
tiplos avaliadores. Se mais de um