CIRURGIA I

Trauma
As mortes ocasionadas pelo trauma possuem distribuição trimodal, sendo que o primeiro momento (TCE,
TRM) não possui tratamento, apenas prevenção. O segundo momento (minutos até 24h) depende do sistema de
saúde e do ATLS. O terceiro momento (mais de 24h) depende dos sistemas de saúde e da medicina.
 50% - Segundos a minutos (TCE, trauma cardíaco, medular, lacerações de aorta)
 30% - Minutos até 24h (lesões possíveis de tratar)
 20% - Acima e 24h (sepse, disfunção sistêmica de múltiplos órgãos, TEP)

Atendimento inicial
A Coluna cervical (colar + prancha rígida) + via aérea
B Respiração - O2, exame físico, oxímetro
C Circulação - AV, reposição volêmica, controle da hemorragia
D Disfunção neurológica – Glasgow, pupilas, extremidades
E Exposição + controle do ambiente – prevenção de hipotermia

A) COLUNA CERVICAL + VIA AÉREA

 Estabilizar a coluna cervical (colar + prancha)
 Via aérea: via aérea está pérvia?

VIA AÉREA ESTÁ PÉRVIA? Via aérea definitiva Via aérea temporária
SIM NÃO Não protege a via aérea
Protege a via aérea
Fonação preservada Afastar corpo estranho
Balonete insuflado Ex.: crico por punção,
(perguntar o nome)
Via aérea artificial Ex.: IOT*, INT, crico máscara laríngea,
Oferecer O2
cirúrgica, traqueostomia combitubo
11l/min
/
INDICAÇÕES VA ARTIFICIAL Obs.: a intubação orotraqueal é a mais utilizada,
 Apneia mas o padrão ouro irá depender da situação de cada
 Proteção de via aérea paciente. Na IOT tem o tempo de uma apneia. Como saber
 Incapacidade de manter oxigenação se esta bem entubado? Exame físico, capnografia, raio-x.
com máscara
Para uma intubação nasotraqueal é necessário um paciente
 TCE grave (Glasgow ≤ 8)
cooperativo, o que nem sempre teremos em caso de
trauma. Se não consigo ou não posso intubar, se usa
máscara laríngea ou combitubo (temporários). Se não tiver
nenhum, parte-se para a cricotireodostomia (definitiva). A
VIA AÉREA – TIPOS: DEFINITIVA x TEMPORÁRIA traqueostomia é deixada como um procedimento eletivo.

A cricotireoidostomia deve ser cirúrgica, sendo contraindicada em < 12 anos; neste caso, optar por
cricotireoidostomia por punção, com jelco Y à 15L/min, com relação I:E 1:4 por no máximo 30-45 minutos.
Indicações de cricotireoidostomia:
 Impossibilidade de visualizar vias aéreas
 Trauma maxilofacial extenso
 Distorção anatômica do pescoço

Traqueostomia
Grande indicação: FRATURA DE LARINGE (presença de rouquidão, enfisema, palpação de instabilidade na região da
laringe).
 Na fratura de laringe pode-se tentar a intubação orotraqueal, não a conseguindo, partiremos para a
traqueostomia (última edição do Sabiston e do ATLS).
 B) RESPIRAÇÃO
 Oferecer O2
 Exame físico respiratório
 Oximetria de pulso
3 armadilhas do “B”: pneumotórax hipertensivo e aberto e hemotórax

Pneumotórax Hipertensivo
 Trauma contuso com lesão em saco de papel (“bolota de ar no tórax do paciente”).
 Desvio contralateral da traqueia, enfisema subcutâneo, turgência jugular, timpanismo, MV abolido,
hipotensão (choque obstrutivo).
 Diagnóstico clínico!
 Conduta IMEDIATA: toracocentese no 4º ou 5 o EIC linha hemiclavicular
 Tratamento definitivo: toracostomia com selo d’agua no 4 o/5º EIC, entre as linhas axilares anterior e média.

Pneumotórax Aberto
 Trauma penetrante, com orifício > 2/3 do diâmetro da traqueia.
 Conduta: curativo quadrangular fixado em 3 pontos
 Tratamento definitivo: toracostomia com drenagem em selo d’água no 5º EIC e fechamento cirúrgico da
ferida
 Se ptx simples/pequeno (20-30% do hemitórax): não drenar, observar por 24h. Se necessidade de transporte
aéreo ou ventilação mecânica, drenar!
 Se drenar e não melhorar → lesão de grande VA (brônquio fonte)  realizar IOT seletiva ou 2º dreno!
Diagnóstico por broncoscopia e tratamento por toracotomia

Hemotórax maciço
 Mais de 1500ml ou 1/3 da volemia na cavidade torácica - maioria tem sangramento autolimitado!
 Clínica: jugular colabada, macicez, MV abolido, hipotensão (choque hipovolêmico)
 Conduta: transfusão, restaurar volemia, toracostomia 5º EIC com drenagem em selo d’água
 Pegadinha -> indicações de toracotomia: drenagem imediata de 1500ml, drenagem de 200ml/h por 2 a 4h,
necessidade persistente de transfusão

C) CIRCULAÇÃO + CONTROLE DA HEMORRAGIA

 Até que se prove o contrário, paciente vítima de trauma apresenta CHOQUE HEMORRÁGICO
HIPOVOLÊMICO!
 De onde o paciente pode sangrar: abdome, pelve, tórax e fratura de ossos longos

1º – ACESSO VENOSO:
Escolha: acesso venoso periférico
 Lei de Poiselle: quanto mais calibroso e curto o acesso, maior a velocidade de infusão de volume!
 Se periférico não for possível: acesso central, dissecção de safena ou punção intraóssea.
 Crianças < 6 anos: 1ª escolha AVP; 2ª opção é a punção intraóssea!

2º – REPOSIÇÃO COM CRISTALÓIDE (SF0,9% ou RL) AQUECIDO (37 – 40°)

 Volume: Adulto: 1 litro / Criança: 20 mL/kg
 Avaliação da resposta: avaliação dos sinais vitais ou da diurese. Sem resposta = sangue

ESTIMATIVA DE PERDA VOLÊMICA

I II III IV
PA NORMAL DIMINUÍDA
FC NORMAL ≥ 100 ≥ 120 > 140
PERDA PEQUENA ≥15% volemia ≥ 30% ≥ 40%
< 750 ml > 750 ml > 1500 ml > 2000 ml
DIURESE
Adulto → 0,5mL/kg/h
 Criança → 1ml/kg/h
< 1ano → 2ml/kg/h
 Avaliar a diurese do paciente por SONDA VESICAL através da diurese!
 Se sangue no meato, hematoma perineal, retenção urinária, fraturas de pelve, deslocamento cefálico da
próstata (ao toque: “próstata flutuante”) → pensar em LESÃO DE URETRA = NÃO SONDAR!
o Realizar cistostomia se algum dos fatores acima!
o Na suspeita de lesão uretral, antes de sondar, realizar URETROCISTROGRAFIA RETRÓGRADA!
 Controle da hemorragia: se sangramento externo → compressão. O torniquete pode ser feito em alguns
casos quando não se puder conter o sangramento apenas com a compressão, por até 6 horas. Pode ainda
fazer a toracotomia de reanimação para esvaziar tamponamento cardíaco
 Vestimenta pneumática: contraindicada se lesão diafragmática

Toracotomia de Reanimação: indicada no trauma penetrante torácico com PCR em AESP com sinais de vida
(pupilas reativas, movimentos espontâneos, atividade organizada no ECG)

Armadilhas do “C”
Fratura em livro aberto (open book) – disjunção do anel pélvico:
 Sangramento venoso difuso na pelve, choque por lesão de plexo venoso
 Fazer a redução da pelve (com tiras específicas, lençol amarrado à pelve); em alguns casos é necessária a
fixação externa

Tamponamento cardíaco
 Normalmente por trauma penetrante, precisa de 200 a 400ml de sangue no saco pericárdico
 Clínica -> tríade de beck: turgência jugular, hipotensão, hipofonese de bulhas; pulso paradoxal (queda >
10mmHg durante a inspiração), sinal de kussmaul (aumento da TJ durante a inspiração)
 Tratamento: toracotomia, se não disponível, a pericardiocentese estabiliza o paciente temporariamente com
a retirada de 15-25 ml de sangue

D) DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA
 Escala de Glasgow
 Avaliar pupilas
 Movimento das extremidades

E) EXPOSIÇÃO + CONTROLE DO AMBIENTE

 Avaliar o paciente – virar o paciente / retirar as roupas
 Prevenir a hipotermia

RX durante a avaliação primária: perfil coluna, tórax e pelve  desde que não atrapalhe o andamento do ABCDE

TRAUMA DE TÓRAX
Além daqueles supracitados...
Tórax Instável
 Fratura de ≥ 2 arcos costais consecutivos, sendo que cada arco costal esteja fraturado em pelo menos 2
pontos
 Dor intensa + respiração paradoxal. Não mata o paciente, só dói, o que mata é o que acontece no
parênquima em decorrência da fratura (debri inflamatório que pode levar à pneumonia, atelectasia e IR)
 Conduta: analgesia + O2
 Contusão Pulmonar (maior problema): se PaO2 < 65 ou SatO2 < 90%  pode IOT + VM

Contusão Miocárdica
 Trauma contuso que pega o VD, gerando insuficiência cardíaca (IVD), arritmias, bloqueio de ramo direito
 Diagnóstico: clínica + ecodoppler/ECG. Não se pede marcador de necrose. Definitivo é o AP
  Conduta: monitorização 24h (mais vulnerável a arritmia maligna) + dobutamina

Laceração de Aorta
 Laceração ao nível do ligamento arterioso  hematoma tampona em 20% dos casos (aorta permanece
tamponada por até 24h)
 Lesão depois de subclávia E  pulso normal em MS e diminuído em MI
 Diagnóstico: clínica + imagem  RX: alargamento do mediastino > 8 cm, perda do contorno aórtico
 TC (sensibilidade e especificidade de 100%): quando positiva deve ser complementada com aortografia
(padrão ouro).
 Conduta: Bbloq, se possível. O definitivo é cirúrgico (toracotomia esquerda ou terapia endovascular)

TRAUMA ABDOMINAL

Trauma fechado: órgão mais acometido é o baço!

Trauma penetrante
 Arma de Fogo: delgado
 Arma Branca: fígado
Sinal do cinto de segurança: lesa mais o intestino delgado!

Quais exames solicitar no trauma abdominal?

 TC: melhor exame para trauma abdominal, mas exige estabilidade hemodinâmica!
o Avalia de f
o orma específica as lesões abdominais
o Avalia retroperitônio
 Lavado Peritoneal (LPD): exame mais sensível para encontrar sangue no abdome, mas leva tempo
o O sangue da incisão pode fazer falso-positivo
o Inicia-se aspirando → se houver ≥ 10ml sangue ou restos alimentares = LPD positivo OU
o Instilar 1L cristaloide aquecido ou 10ml/kg (criança), aguardar 5min e coletar efluente.
 Hemácias > 100.000, leuco > 500, amilase > 175, bile = LPD positivo
 FAST: analisa os seguintes locais (losango abdominal):
o Saco pericárdico Quando indicar o LPD / FAST?
o Espaço hepatorrenal - Contusão abdominal c/ exame físico não
o Espaço esplenorrenal confiável (↓ consciência)
o Pelve/fundo de saco - Politraumatizado em que o abdome pode ser
Não avalia retroperitôneo, mas é o exame mais possível fonte hemorrágica
rápido - Hipotensão ou choque no politrauma sem
causa aparente
 E-FAST: FAST extendido, avalia também o espaço pleural!

 Videolaparoscopia: avalia lesões penetrantes na transição toracoabdominal

Como indicar laparotomia?

 Perguntar se o abdome é cirúrgico:
o Trauma penetrante: tem choque, peritonite, evisceração  é cirúrgico!
o Trauma fechado: tem peritonite ou (retro) pneumoperitônio  é cirúrgico!
 Se é cirúrgico, prosseguir com laparotomia!
Trauma penetrante não-cirúrgico
 Se foi por arma de fogo: laparotomia (intensidade do trauma é muito elevada; > 95% dos casos há lesão
intraperitoneal)
o Se flancos ou dorso: TC antes!
 Se foi por arma branca: fluxograma!
LESÃO POR ARMA BRANCA* SIM

O ABDOME É “CIRÚRGICO”? LAPAROTOMIA

(choque, peritonite, evisceração)
NÃO
EXPLORAÇÃO DIGITAL DA NEGATIVA
FERIDA Não violou peritônio

POSITIVA ou DUVIDOSA ALTA

OBSERVAR POR 24H: EXAME FÍSICO

SERIADO + Hb (HMG) DE 8/8 HORAS

ALTERAÇÃO REINICIAR DIETA + REVER

SIM NÃO ANTITETÂNICA + ALTA

ABDOME “CIRÚRGICO” ou CHOQUE LAPAROTOMIA * Válido para lesões em abdome anterior

LEUCOCITOSE ou QUEDA Hb > 3g/dL CONSIDERAR TC /LPD/FAST

CONDUTA CONVERVADORA: estabilidade hemodinâmica, ter condições de observação/intervenção (TC, angiografia)

e não é abdome cirúrgico

TRATAMENTO CLÍNICO x CIRÚRGICO

Quadro clínico: sinal de kehr (dor referida em ombro)
Tratamento clínico
 Apenas com estabilidade hemodinâmica!
 TC mostrando lesões grau I até III
Tratamento cirúrgico: lesões grau IV ou V
BAÇO
 IV – desvascularização > 25% baço
 V – baço pulverizado
 Cirurgia: esplenorrafia ou esplenectomia parcial/total. Sempre a menor possível!
 Dreno: só se houver lesão de cauda de pâncreas
 Vacinar contra pneumococo, haemophilus e meningococo
Tratamento clínico
 Apenas com estabilidade hemodinâmica e/ou controlou sangramento com
FÍGADO
angioembolização
Tratamento cirúrgico
  Se instável hemodinamicamente ou se lesão grau VI (avulsão hepática). Deixar dreno!
 Lesões simples (I, II, III): compressão, hemostáticos tópicos, rafia simples
 Lesões complexas (IV, V, VI): ressecção segmentar
 Se o sangramento for difuso: manobra de Pringle – clampear ligamento hepatoduodenal
(clampleia colédoco, a.hepática, v.porta)
o Se continua a sangrar: lesão de cava inferior (retro-hepática) ou veias hepáticas
Trauma penetrante
 Retropneumoperitônio
o Escoliose antálgica
o Dor lombar irradiando para região escrotal/pequenos lábios
o Crepitação ao toque retal (ar ao redor do reto, que está extraperitonial)
 Sinais radiológicos: ar delineando rins
 Conduta: laparotomia!
DUODENO Trauma fechado
Perfuração ou
contusão  Lesão clássica é o hematoma da parede duodenal – obstrução pelo hematoma que reduz a
luz duodenal (náuseas, vômitos)
 Sinais radiológicos
o RX contrastado: imagem em mola em espiral ou empilhamento de moedas
o Melhor exame: TC
 Conduta
o Conservadora: descompressão gástrica + NPT
o Se não melhora em 2 semanas  laparotomia!
Quadro clinico: sinal do cinto de segurança, pneumoperitôneo, peritonite
INTESTINO
 Rafia primária se lesão < 50% da circunferência
DELGADO
 Ressecção + anastomose primária se lesão > 50% da circunferência
O segmento mais afetado é o colo transverso!
Rafia primária se:
 Lesão < 50% circunferência da parede
 Cirurgia precoce (4-6h)
 Estabilidade hemodinâmica
INTESTINO  Ausência de lesão vascular
GROSSO
 < 6 concentrados de hemácias
+
 Ressecção + anastomose primária
RETO
o Estabilidade hemodinâmica, mas não preenche todos os critérios acima!
 Hartmann ou “Controle de Danos”
o Se instabilidade hemodinâmica!
o Colostomia proximal e reconstrução do trânsito intestinal em outro tempo cirúrgico
Terço distal ou lateral ou posterior do reto:
 Colostomia de proteção + drenagem pré-sacra
A maioria exige tratamento cirúrgico.
 TC não mostra lesão do ducto → drenagem!
 TC mostra lesão do ducto
o Lesão de corpo e cauda (esquerda da v. mesentérica sup.)
PÂNCREAS
 Pancreatectomia distal + drenagem
o Cabeça (direita da v. mesentérica superior)
 Lesões simples: drenagem + ressecção
 Graves ou junto com duodeno: Whipple (duodenopancreatectomia)

HEMATOMA RETROPERITONEAL
 Zona 1
o Aorta e cava
o Contuso: explorar (exceto retrohepático)
 Zona 2
 o Rins e adrenais
o Contuso: não explorar (exceto se estiver expandindo)
 Zona 3
o Vasculatura pélvica
o Contuso: não explorar (exceto se expandindo ou exsanguinando)

 Se for trauma penetrante, independente da zona, deve-se explorar sempre!

PRESSÃO INTRA ABDOMINAL E SÍNDROME DE COMPARTIMENTO ABDOMINAL (SCA)

 A PIA normal varia entre 5-7mmHg
 Hipertensão abdominal: PIA > 12mmHg mantida ou repetida
 Síndrome compartimental abdominal é quando a PIA é ≥ 21mmHg (grau III) + lesões de órgãos
 PIA elevada, ↑ pressão de admissão no respirador, hipóxia e hipercapnia, ↓ fluxo sanguíneo
esplâncnico e renal, compressão de cava inferior, ↓ DC, ↑ PVC, RVP e PIC
 Conduta: posição supina, reposição volêmica cuidadosa, drenagem de coleções intra-abdominais
o Não melhorou, abdome tenso, IResp ou renal ou TCE grave com HIC → descompressão
o Quando grau IV (PIA > 25) → realizar descompressão!
o PIA > 21mmHg + TCE grave + HIC  descompressão!
o Descompressão com peritoneostomia e Bolsa de Bogotá!

Grau I 12-15mmHg SCA:

Grau II 16-20mmHg PIA ≥ 21mmHg + disfunção de órgãos
Grau III 21-25mmHg (28-33cm H2O) (IRA, IRPa - dificuldade de ventilação,
hipotensão, HIC) + (PAM – PIA <
Grau IV > 25mmHg (> 33cm H20)
60mmHg)

CIRURGIA PARA CONTROLE DE DANOS

 Evita a tríade mortal: hipotermia, coagulopatia e acidose
 Realiza-se uma cirurgia inicial breve, apenas para controle de sangramento, menos tempo de cirurgia
aberta reduz a chance da tríade mortal
o Controle vascular, sutura de lesões orgânicas (reduzir contaminação)
 Encaminhar para UTI para reanimação
 Reoperação planejada (anastomoses, reconstruções complexas) em melhores condições

TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
ABERTURA OCULAR RESPOSTA VERBAL RESPOSTA MOTORA
TCE LEVE: 13-15 ESPONTÂNEA 4 ORIENTADA 5 OBEDECE COMANDO 6
TCE MODERADO: 9-12 ESTÍMULO VERBAL 3 CONFUSA 4 LOCALIZA A DOR 5
TCE GRAVE: ≤ 8 ESTIMULO DOLOROSO 2 INAPROPRIADA 3 RETIRA O MEMBRO 4
AUSENTE 1 INCOMPRENSÍVEL 2 FLEXÃO ANORMAL 3
AUSENTE 1 EXTENSÃO ANORMAL 2
AUSENTE 1

 TCE grave: Glasgow ≤ 8, assimetria pupilar, assimetria motora, fratura aberta de crânio, fratura de crânio
com afundamento (afundamento > que a espessura do crânio)

Fraturas de base de crânio

 Sinal de Battle
 Sinal do guaxinim Não realizar intubação naso! Não passar cateter NG! Pode passar orogástrica
 Hemotímpano
 Rinorreia, otorreia
 Neurotrauma
 Choque neurogênico
o PA cai pela perda da aferência simpática
o Lesão alta (acima de T3) faz bradicardia (queda da FC) e vasodilatação

 Choque medular
o Pancada na medula
o Déficit neurológico – flacidez e arreflexia
 Perda do reflexo bulbocavernoso

Os 2 são provocados por lesão medular. Um é choque o outro é pancada.

TCE
LESÕES CEREBRAIS DIFUSAS
Concussão cerebral → golpe e contragolpe (desaceleração súbita)
 Perda temporária de função neurológica
 Perda imediata da consciência < 6h, geralmente apenas segundos ou poucos minutos
 Pode haver amnésia retrógrada, confusão, convulsão
 Conduta: nada, evitar que tenha outras

Lesão axonal difusa (LAD) → desaceleração súbita com cisalhamento lesando axônios
 Perda imediata da consciência
 Coma > 6h com PIC normal
 Pensar em LAD quando o paciente está afundado, Glasgow baixo, porém TC normal na maioria dos casos
o GLASGOW BAIXO + TC INOCENTE = LAD

Concussão cerebral Lesão axonal difusa (LAD)

“Nocaute” “Lesão por cisalhamento”
Lesão por desaceleração (ocorre uma Além da desaceleração, na LAD também temos
desaceleração tanto do tronco quanto do uma rotação. A grande causa é o capotamento.
córtex) Ocorre uma lesão por cisalhamento.

Clínica: Clínica:
Perda súbita da consciência (por até 6 horas) Perda súbita da consciência (por mais de 6
horas)
Conduta: observação Atenção: Glasgow baixo + TC “inocente”

LESÕES CEREBRAIS FOCAIS

 Hematomas extradurais/epidural – lesão arterial
o Trauma em face lateral do crânio
o Compromete a artéria meníngea média (abaixo do osso temporal)
o Fatores de risco: trauma grave no osso temporal (do lado da cabeça)
o O paciente bate a cabeça, apaga e acorda por causa da concussão, mas apaga novamente e morre
 Clínica → Intervalo lúcido
o RX: fratura do osso temporal
o TC: lesão hiperdensa biconvexa
o Tratamento cirúrgico se:
 ECG ≤ 8 + anormalidades pupilares / desvio da linha média ≥ 5mm / assintomáticos com
espessura do hematoma > 15mm / volume > 30ml

 Hematomas subdurais – lesão venosa

o Efeito de massa → desvio da linha média
o Compromete as veias ponte (no espaço subdural)
o Fatores de risco: atrofia cortical, anticoagulantes
o TC com lesão hiperdensa em crescente, que acompanha a convexidade cerebral
o Clínica progressiva
  Cefaleia unilateral, midríase unilateral, ↑ PIC, coma, hemiparesia contralateral
 1/3 dos pacientes podem apresentar intervalo lúcido!
o Tratamento cirúrgico se:
 Espessura > 10mm / Desvios da linha média ≥ 5mm / ECG ≤ 8 ou queda ≥ 2 / Assimetria
pupilar

HEMATOMA EXTRA / EPIDURAL HEMATOMA SUBDURAL

 Espaço epidural
 Vaso: artéria meníngea média
 Fator de risco: trauma intenso no osso
temporal
 Clínica: intervalo lúcido (50-60%)
 Neuroimagem: imagem “biconvexa”
 Espaço subdural
 Vaso: veias ponte
 Fator de risco: atrofia do córtex (idoso,
alcoólatra, coagulopatia)
 Clínica: progressiva
 Neuroimagem: imagem “crescente”