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Esteatose Hepática Não Alcoólica

Infiltração gordurosa do fígado não


relacionada ao consumo de álcool.

Fator de exclusão o consumo significativo de álcool mais do que 140g/ semana para
os homens (± 21 doses) e 70g/semana para mulheres (± 14 doses).

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Teor de álcool em gramas:

Bebida Mililitros % Álcool Gramas


Lata de cerveja 350 5 17
Copo de Chope 350 5 17
Dose de Wisky 50 50 10
Dose de Vodca 50 50 10
Garrafa 750 50 370
destilado/ etanol
Garrafa de vinho 750 80 80

1/3 da população MUNDIAL é acometida pela


esteatose hepática.

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80-90% em obesos (40-70% entre as crianças
obesas).

30-50% em diabetes.

Até 90% em hiperlipidemia.

DGHNA responsável por mais de75% das doenças


hepáticas crônicas.

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PORQUE SE PREOCUPAR COM A GORDURA
NO FÍGADO?
 Resistência à insulina;

 Diabetes Mellitus;

 Síndrome Metabólica;

 Dislipidemias;

 Risco Cardiovascular;

 Estresse oxidativo;

 Disfunção mitocondrial;

 Fadiga;

 Redução da função hepática;

 Inflamação;

 Evolução para cirrose e Câncer.

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Como é o paciente com fígado gordo?

 Pessoas magras com dislipidemias.

Até agora, várias tentativas foram feitas para o diagnóstico de NAFLD. A


identificação de sujeitos de alto risco de NAFLD é muito mais valiosa do que o diagnóstico
de NAFLD. As indicações iniciais de indivíduos com alto risco de início de NAFLD ajudam a
prevenir o desenvolvimento de NAFLD por intervenção primária. Entretanto, vários estudos
têm demonstrado que a prevalência de NAFLD aumenta com a idade.

 Síndrome metabólica;
 Obesidade;
 Gordura visceral (88cm mulheres e 102cm homens).

Sintomas:
 Algumas queixas de fadiga ou dor abdominal;
 Intolerância ao exercício;
 Pode ser assintomático (mais de 75%).

Exames:
 PCR;
 Leve aumento de enzimas hepáticas (principalmente ALT – aumento de no máximo
3 vezes –normal em mais de 2/3 dos pacientes);
 Ácido úrico;
 TGL;
 Redução de HDLcol;
 Glicose;
 Insulina;
 Ferritina.

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Consumo dietético padrão

Elevado consumo de carboidratos (exemplo: refinados e processados) e bebidas


açucaradas e refrigerantes. Na maioria dos pacientes, a ingestão de carboidratos era duas
vezes maior do que o recomendado (>600g/dia). Dietas com alto teor de lipídios.

Consomem em média 300g de CHO por dia – tipo de


carboidrato.

Intestino comprometido

O intestino já teve sua importância reconhecida no nosso organismo. É chamado de


segundo cérebro, por ser um dos nossos órgãos mais complexos e suas ações determinam
todo o funcionamento do organismo, incluindo as funções mentais e emocionais.
Quando saudável, possui uma enorme capacidade de selecionar os nutrientes
necessários ao funcionamento do organismo e impedir a absorção dos seus agressores. Por
isso é tão importante a sua integridade fisiológica e funcional.

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A microbiota presente no sistema gastrointestinal, em maior proporção no
intestino, determina seu funcionamento na sua plenitude. Sem a microbiota, o intestino
não tem como exercer praticamente nenhuma das funções, as quais são imprescindíveis
para a regulação de todo o organismo humano.
A mucosa intestinal é produtora de vários hormônios, enzimas, neurotransmissores
e células de defesa. O intestino, juntamente com o fígado, é um dos principais órgãos que
atuam na destoxificação do organismo.
A destruição da microbiota intestinal, particularmente o SIBO do intestino delgado,

ocorre em 20-75% de pacientes com doença hepática crônica.


 Íntima relação entre TGI e fígado;
 Disbiose – acúmulo de gordura hepática e todas as fases da DGHNA;
 Microbiota obeso;
 Composição diferente (+ firmicutes e – bacteriodetes);
 Alteração na fermentação;
 Absorção de energia/permeabilidade intestinal.

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Fatores de risco

Maus hábitos alimentares Excesso de peso

 A resistência à insulina é um achado quase UNIVERSAL na DHGNA;


 DHGNA, prediz o futuro desenvolvimento de diabetes;
 RI no fígado e TA e redução da Sensibilidade a Insulina.

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RI e Aumento de Ácidos
Graxos livres circulantes.

 Obesidade;
 Alteração de microbiota;
 Sedentarismo;

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 SOMPC;
 Genética;
 MENOPAUSA – ESTROGÊNIO EFEITO PROTETOR na HOMEOSTASE LIPÍDICA
 Oxidação mitocondrial e perosissomal – suprime fibrose –TAMOXIFENO (anti
estrógeno);
 MENOPAUSA - redistribuição da gordura e suas consequências metabólicas,
incluindo dislipidemia e glicemia.

GENÉTICA MEDICAMENTOS:

 Coquetel HIV;
 Corticoide;
 Esteroides;
 Anabolizantes;
 Tamoxifeno.

Cirurgia ByPass Intestinal Síndrome da apneia Hipotireoidismo


do sono

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Colelitíase e esteatose

Estudo mostrou por biópsia hepática


em pacientes com colelitíase que

mais de 50% tinha esteatose.

A obesidade, sobrepeso e a perda rápida de peso


aumentam o risco para colelitíase dobrando a

incidência em pessoas 20% acima do peso ideal.

10 – 35%

Fígado normal

12 – 40%

Esteatose

Aproximadamente
15%

NASH +/-
fibrose

Cirrose

Carcinoma
hepatocelular

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 Esteatose simples DGHNA ou NALF (sem fibrose, ligeira inflamação, sem dano
hepático)– BENIGNA E REVERSÍVEL (leve ou moderada).
 Esteato-hepatite não alcoólica (EHNA) OU NASH OU hepatite gordurosa – FIBROSE.
 Semelhante a esteato hepatite alcóolica.
 Paciente apresenta mais fadiga REVERSÍVEL.
 Cirrose: IRREVERSÍVEL! - PRINCIPAL CAUSA DE TRANSPLANTE.

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Esteatose isolada com ou sem
inflamação (leve) Diferentes graus de fibrose

Cirrose caracterizada pelo


desenvolvimento de uma
ampla rede de colágeno
que formam nódulos

Alterações necroinflamatórias e fibrose

Transformação de hepatócitos
estrelados em miofibroblastos
(que geram depósito de fibras de
colágeno).

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Diagnóstico

Ultrassonografia - Valor preditivo positivo de 96%.


LEVE, MODERADA, ACENTUADA.

Tomografia computadorizada,
ressonância magnética.

Não distinguem esteatose de esteatoepatite.

A biopsia hepática é ainda o critério ouro


para estabelecer o diagnóstico de DHGNA e
avaliar a extensão da fibrose.

ELASTOGRAFIA ou ELASTOGRAMA HEPÁTICA - Ressonância com ondas sonoras - Avalia


também a fibrose - não precisa fazer a biópsia.

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Alterações bioquímicas - Enzimas

Normal em mais de 2/3 dos pacientes.


DHGNA – leve aumento de enzimas hepáticas (principalmente aumento de no
máximo 3 vezes). Normal - a relação TGP/TGO = 0,8, ou seja, a TGO costuma ser apenas
ligeiramente maior que a TGP.
Grau avançado - Proporção AST/ALT IGUAL OU MAIOR QUE 2.
EHNA – de normal a 5 vezes o limite superior normal – relação AST/ALT é em geral
menor que 1.
Outras alterações: GGT, hiperlipidemia e hiperglicemia, insulina, PCR ácido úrico,
ferritina.

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SAIBA MAIS

Aspartato aminotransferase (AST): Presente no citoplasma e nas mitocôndrias do


fígado, músculo esquelético e cardíaco, rins, pâncreas e eritrócitos. Sua elevação
geralmente indica comprometimento celular mais grave.

Alanina aminotransferase (ALT): Encontrada em altas concentrações quase


exclusivamente no citoplasma dos hepatócitos, o que torna o seu aumento mais
especifico de lesão hepáticas; no entanto, pode estar aumentada em conjunto com a
AST em miopatias graves.

Gama glutamiltransferase (gama-GT): Derivado do fígado, dos rins, do pâncreas, do


intestino, do baço, do coração, do pulmão, do cérebro e da próstata. É um marcador
sensível de doença hepática, estando alterada na maioria dos portadores de doença
hepatobiliar. No entanto, apresenta baixa especificidade, pois sua elevação tem sido
associada a uma variedade de condições clínicas, incluindo doença pancreática, infarto
do miocárdio, insuficiência renal, doença pulmonar obstrutiva crônica, diabetes melito,
alcoolismo e nas terapias com alguns fármacos, como a fenitoína e os barbitúricos.

Ácido úrico sérico: Produto final da oxidação do metabolismo das bases pulmonares
purínicas, formado principalmente no fígado a partir da xantina pela ação da xantina
oxidase. A quantidade de urato no organismo é o resultado do balanço entre a ingestão
dietética, a síntese endógena e a taxa de excreção.

CALIXTO-LIMA, L.; REIS, N. T. Interpretação de Exames Laboratoriais


aplicados à nutrição clínica. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012.

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Ferritina

Síndrome de sobrecarga de ferro dismetabólica (DIOS) termo usado para descrever


a associação típica de esteatose hepática, com deposição de ferro e aumento da ferritina
sérica em pacientes com DHGNA. Excesso de ferro normalmente encontrada em pacientes
com SM.
Ferro hepático – estresse oxidativo, necrose das células hepáticas levando a fibrose.
Mecanismo provável: Expressão aumentada do receptor da transferrina.

SAIBA MAIS
FERRITINA

Útil para monitorar indivíduos com hemocromatose, sobrecarga crônica de ferro ou terapia com
quelantes de ferro. Necessária também para diferenciar pacientes anêmicos por deficiência de ferro
de pacientes com anemia por doenças crônicas. Pode estar elevada em processos inflamatórios,
infecções e câncer. A redução associa-se a hemorragias, situações que predispõe má-absorção
(gastrectomia, diarreia) e menstruação excessiva.

Valores normais:
Homens: 30 a 300ng/mL.
Mulheres: 10 a 200ng/mL.

Valores ideais:
Homens: 140ng/mL.
Mulheres: 116ng/mL.
CALIXTO-LIMA, L.; REIS, N. T. Interpretação de Exames Laboratoriais
aplicados à nutrição clínica. Rio de Janeiro: Editora Rubio, 2012.

A elevação da ferritina pode estar relacionada a hemocromatose, doença hepática


crônica e carcinoma hepático. A hemocromatose contribui para acelerar o processo de
fibrose em pacientes com doença hepática alcoólica.

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Etiologia e fisiopatologia

Como a gordura é acumulada no fígado e


quais consequências?
Desequilíbrio entre a captação e produção hepática dos ácidos graxos e a sua
utilização ou transporte.

Redução de LIH Aumento de LIH

• FOXA2 • PGC1 beta


• FOXO1 • PPAR gama
• PGC1 alfa • SREBP1c
• PPAR alfa • ChREBP
• CTP1 • LXR
• FGF21 • ACC/FAS/ATPc.liase
• AMPK • AKT mTORC
• ACoaOxidase

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A superalimentação em poucos
dias pode causar aumento da
gordura no fígado.

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Alteração mitocondrial

As mitocôndrias são organelas que tem como função principal a produção de


energia na forma de adenosina trifosfato (ATP), que acontece na cadeia transportadora de
elétrons (CTE) pelo processo de fosforilação oxidativa (FO); algumas outras funções
celulares ocorrem, incluindo biossíntese de aminoácidos, oxidação de ácidos graxos,
geração de espécies reativas de oxigênio (EROs) e controle da morte celular programada
(apoptose).
O número de mitocôndrias e sua função são alterados devido a estímulos externos
e a doenças.

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Tratamento

OBJETIVO: reversão da doença.

 ↓ lipídios intra-hepáticos;
 Evitar a evolução da doença;
 ↓ alterações histológicas e fisiopatológicas;
 Controle dos fatores de risco associados à DGHNA.

Consenso:
 Estilo de vida – alimentação e exercício físico;
 Suplementos, fitoterápicos e medicamentos.

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Tratamento das condições associadas:

Resistência à
Diabetes
insulina Dislipidemia

Obesidade SOMPC

Medicamentos

 Roseglitazona/ pioglitazona/ ácido ursodesoxicólico;


 Coadjuvantes para RI – Metformina E Tiazolidinedionas.

(SILVA, 2009; ILIAS, 2010; SANTOS et al, 2013).

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Exercícios físicos

O metabolismo lipídico no fígado é um processo complexo que envolve, entre


outros a síntese e secreção de lipoproteínas de densidade muito baixa (VLDL), corpos
cetônicos, bem como altas taxas de oxidação dos ácidos graxos, síntese e esterificação. As
principais funções do tecido hepático é captar, montar e secretar os lipídios, nas suas
diferentes frações, e contribuir no fornecimento de TAG para geração e reposição
energética. Após o exercício físico o metabolismo lipídico hepático possui papel primordial
para reposição do triacilglicerol intramuscular.

Atividade física e exercício reduzem


efetivamente esteatose.

Estudos transversais e prospectivos têm mostrado que a atividade física diminui os


lipídios intra-hepáticos. Exercícios aeróbicos e resistentes foram mostrados para melhorar
a função hepática, independentemente da perda de peso.

Mínimo 150 minutos por semana.

O exercício isolado sem a modificação da dieta - reduziu gordura hepática, mas teve
efeito variável sobre a inflamação hepática. Fadiga PODE impedir EF.

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Perda de peso

↓ de 7 a 10% do peso.
Melhoria significativa na
histologia hepática

↓ 50 A 60% da gordura no fígado.

↓ de peso:
 RI;
 Melhora esteatose;
 Reduz a inflamação hepática e lesão hepatocelular;
 Melhora o perfil de risco cardiovascular;
 Alterações necroinflamatórias e fibrose;
 Maior efeito em pessoas com síndrome metabólica associada.

Restrição calórica

Nutrients 2015, 7(11), 9127-9138

2 a 6 dias: dieta hipocalórica

Até 1000 calorias por dia:

Em 30 a 45% a gordura no
fígado.

Sustentável?

Evitar posterior super alimentação.

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A perda de peso é eficaz para todos?

Indivíduos homozigotos para a


variante PNPLA3 I148M.

2. Composição da dieta e DHGNA


Diversos estudos nas últimas décadas têm sugerido que exposições nutricionais,
ambientais e padrões de crescimento durante a vida intrauterina e nos primeiros anos de
vida podem ter efeitos importantes sobre as condições de saúde do adulto, sendo janelas
de oportunidades fatais para o desenvolvimento de doenças.
Um estudo demonstrou que em pacientes obesos mórbidos a ingestão de
carboidratos foi associada a um maior grau de inflamação do fígado, enquanto que o
consumo de gordura elevado esteve associado com um grau menor de processo
inflamatório.
A proporção de macronutrientes pode influenciar no acúmulo de gordura hepática
– DEPENDENTE DO VALOR CALÓRICO.

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Pior para dietas de alta gordura e gorduras saturadas.

Low fat - 16% -23% de gordura e 57% -65% de carboidratos.


Low carb - 43% -55% de gordura e 27% -38% de carboidratos.

Low fat menor deposição lipídica.

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As duas estratégias com resultados mais favoráveis para low carb.

3 meses

Uma dieta de 1100 kcal/dia


(<50 g CHO / dia e ≈10% da energia
total).

Dieta de 1100 kcal - dieta rica em


carboidratos (180 g / dia e ≈65%
da energia total).

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Triglicerídeos intra-hepáticos diminuiu em cerca de 30% na
dieta baixa em carboidratos e de apenas 10% em elevado
teor de carboidratos, mas no final do estudo, após uma
perda de peso de cerca de 7% do peso corporal inicial, a
diminuição de triglicerídeos intra-hepáticas foi 40- 50% em
ambos os grupos.

Talvez a melhor dieta seja a de melhor adesão e que gere perda de peso
sustentável. 3 a 5 dias de hiper alimentação pode aumentar a gordura no fígado.
Se RI é uma das principais causas – tratar RI com CHO seria prudente.

Insulin Sensitivity Determines the Effectiveness of Dietary Macronutrient Composition on


Weight Loss in Obese Women

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RESTRIÇÃO DE ENERGIA OU DE CARBOIDRATOS?

2 semanas de intervenção low carb (<20 g/ d)? OU dieta hipocalórica?

Duas semanas de intervenção dietética (perda de peso ≈4.3%) reduziu os


triglicerídeos hepáticos por ≈42% em indivíduos com DHGNA.

Atenção:
A dieta foi very low carb e que a adesão nem sempre é SATISFATORIA.

Perda de peso:
Semelhante entre os grupos.

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Grupo LOW CARB
Maior redução percentual de gordura hepática:
 De 55% para 14% (P <0,001).
 De 28% para 23% (P <0,001).

A Sociedade Brasileira de Hepatologia sugere que a dieta de pacientes com DHGNA


tenha baixo teor de carboidratos e de frutose, mas não dever se restringir muito o
consumo de carboidratos em níveis cetogênicos. ATÉ 50g de carboidrato por dia.

Dieta low carb é eficaz


para todos?

3. Individualidade genética e resposta à dieta na DHGNA

Maiores respostas:

Indivíduos homozigotos para a


variante PNPLA3 I148M.

Gordura ↓ 3 X mais em indivíduos com o genótipo GG, em


comparação com o genótipo CC (11,3% versus 3,7%).

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Toda dieta low carb é high fat?

High fat seria indicado no caso de DGHNA?

Dietas high fat podem ser desfavoráveis à


DHGNA?

A gordura dietética influencia a gordura


hepática?

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A gordura dietética influencia a gordura hepática?

ESTUDO 1

10 mulheres obesas

Após dois períodos isocalóricas de 2 semanas contendo 16% ou 56 % de gorduras/low carb.

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NÃO HOUVE REDUÇAO DE PESO COM NENHUMA INTERVENÇAO.

DIETA ISOCALÓRICA COM ALTO TEOR DE LIPÍDIO SATURADO:


 28% DE GORDURA SATURADA!
Teríamos o mesmo resultado se fosse high fat com alto teor de PUFAS e MUFAS E
HIPOCALORICA?

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High fat – deposição de gordura no fígado:

Estudos em varias espécies animais. Em situações ISO ou hipercalórica. O fígado é o


primeiro órgão a armazenar quantidades excessivas de ácidos gordos. O teor de gordura do
fígado diminui durante a dieta rica em PUFA e baixa em SFA em comparação com a alta
dieta SFA-baixa PUFA.

Dietas iso ou hipercalóricas ricas em gorduras – pp saturadas e


trans – aumentam a gordura no fígado.

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High fat e intestino

EXCESSO DE DISBIOSE: Associação com


GORDURA ALTERAÇAO DO DHGA em humanos
DIETÉTICA EPITELIO e animais.
INTESTINAL

GRAM NEGATIVAS - LIPOPOLISSACARÍDEOS - AUMENTO DA ABSORÇÃO DE LPS no


intestino. Aumento da permeabilidade intestinal e redução na expressão das tight junctions
(ocludinas, claudinas, zonulina). TLR 4 – SINALIZAÇÃO PARA INFLAMAÇÃO E RESISTÊNCIA A
INSULINA.

LPS pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de doenças


crônicas, tais como obesidade e diabetes e ESTEATOSE.

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Mutação em obesos

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Primeira linha de defesa contra antígenos derivados de
intestino.

A destruição da microbiota intestinal, particularmente o SIBO do intestino delgado,

ocorre em 20-75% de pacientes com doença hepática crônica.

Dietas HIGH FAT:

 ↑ firmicutes, lipogênese hepática, deposição de gordura e RI.


 ↑ Gammaproteobacteria e Erysipelotrichi que ↓ colina e acumulam gordura
hepática.

Disbiose - descarboxilação da colina

A colina é uma vitamina hidrossolúvel. A classificação da colina como uma vitamina


é questionável uma vez que ela é sintetizada pelos humanos. Entretanto, pela sua síntese
endógena normalmente ser insuficiente para alcançar as necessidades diárias, a colina tem
sido classificada como nutriente. A primeira forma alimentar da colina é de fosfolipídio,
conhecida como fosfatidilcolina. Recentemente, uma nova forma de colina tem sido
chamada de citidina-5’-difosfocolina (CDP-colina). Essa é a única configuração da colina que
é capaz de atravessar a barreira hematoencefálica mais eficientemente que as demais
formas de colina.
A deficiência de colina em animais mostrou aumentar a incidência de esteatose e
cirrose hepática, assim como de carcinoma hepatocelular. Além disso, essa deficiência
pode causar lesões renais hemorrágicas, problemas de coordenação motora e aumentar os
níveis de homocisteína, pelo fato de não permitir a conversão desse aminoácido em

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metionina pela doação de um grupo metil proveniente da betaína, principalmente quando
também há deficiência de ácido fólico e vitamina B12.
A microbiota intestinal converte fosfatidilcolina dietética (PDC) à colina ou à
trimetilamina hepatotóxico (TMA). A reduzida disponibilidade de colina na dieta inibe a
excreção de VLDL induzindo a esteatose.

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SAIBA MAIS
IMPORTÂNCIA DA COLINA NO ORGANISMO
Atividade neurológica: é um componente neurotransmissor acetilcolina, que está envolvido na
regulação de uma variedade de atividades neurológicas, incluindo coordenação motora, movimento e
estimulação da contração muscular.

Metabolismo lipídico: como integrante da fosfatidilcolina, a colina exerce funções no metabolismo de


lipídios e no transporte da gordura vinda do fígado.

Metabolismo de aminoácidos e síntese proteica: a colina é convertida em betaína a partir de reações


de transmetilação (doador metil) na síntese de aminoácidos e proteínas.

PASCHOAL, V.; MARQUES, N.; SANT’ANNA, V.


Nutrição Clínica Funcional: Suplementação Vol. I e
II. São Paulo: VP Editora, 2015.

Dietas hiperlipídicas comprometem a microbiota


intestinal contribuindo para esteatose.

Dieta hiperlipídica- Evolução de DHGNA para EHNA

Estudo em animais – ativação de vias inflamatórias e redução


de função mitocondrial.

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High fat – reduz PPAR alfa e aumenta PPAR gama
 PPAR ALFA – Biogênese mitocondrial;
 Aumento da BETA oxidação lipídica hepática;
 HIGH FAT – Redução da betaoxidação por redução da CPT-1;
 PPAR GAMA - SREBP-1c.

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PPAR alfa – ativa FGF21.

FGF21- Melhora resistência à insulina, obesidade e


síndrome metabólica.

Melhora resistência à insulina, obesidade e síndrome


metabólica.

Low carb ou high fat?

Depende da densidade energética da dieta.

Densidade energética Composição favorável


Isocalórica Low fat
Hipocalórica Independente (low carb*)
Hipercalórica Nenhum

Dietas hipocalóricas REDUZEM enquanto superalimentação AUMENTA o teor de


gordura no fígado.

Posso aplicar a Low carb?


Low carb moderada: 26% a 44% das calorias totais.

Exemplo: 1500 kcal –98g a 165g/dia.


HIGH FAT – associar estratégias!

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High protein

Excesso – efeitos prejudiciais sobre a mucosa;

 Bifidobacterium spp; Roseburia spp, Eubacterium spp;


 Endotoxemia;
 Função do muco como barreira a sensibilidade à insulina.

ESTRATÉGIAS:
 Probiótico;
 Tipo de gordura;
 Fitoquímicos.

Lactobacillus johnsonii

Lactobacillus johnsonii BS15 é capaz de impedir a doença


hepática gordurosa não alcoólica induzida por dieta
hiperlipídica por meio de modulação da microbiota intestinal,
melhora da disfunção mitocondrial e redução da
permeabilidade intestinal, do nível sérico de LPS, da resistência
insulínica e da inflamação.

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TLR4 e ENDOTOXEMIA - ANTAGONISTAS

Suco de laranja!
Flavonoides, naringenina e hesperidina;

O consumo do suco após uma refeição hiperlipídica:


 Atenua a liberação de LPS (lipopolissacarídeos);
 Marcadores inflamatórios;
 Expressão do TLR-4;
 Efeito prebiótico;
 Redução dos níveis de amônia.

Polifenois modulando dietas high fat

Chá verde, suco de noni, laranja moro, café, ilex paraguariensis, beries, o extrato de
folha de amoreira (Morus alba L.), uvas, azeitonas, lichia, própolis, sorgo, linhaça, licorice,
manga (mangiferina).

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SAIBA MAIS
Chá preto, chá verde ou chá olong?

Os chás preto, verde e olong são produzidos a partir de folhas da Camellia sinensis (família
Camelliae), uma árvore que pode alcançar vários metros de altura e é encontrada em zonas de alta
umidade e de temperaturas não-extremas. Para se conseguir uma boa colheita, as plantas não
devem ser exploradas até que tenham entre 5 e 10 anos de idade. As folhas colhidas de diferentes
partes da planta e a forma de processamento determinam os vários tipos de chás disponíveis.
O chá verde representa 80 – 90% da produção chinesa. Suas folhas são colocadas sob vapor, e
depois, secas. Assim os ingredientes naturais são oxidados e preservam os nutrientes.
O ban-chá é um tipo de chá verde constituído de folhas mais velhas e rasteiras das plantas Camellia
sinensis.
Já o chá preto passa por várias etapas de processamento, dentre elas a de fermentação, que
consiste numa oxidação enzimática de flavonóis a teaflavinas, que constituem um grupo
característico desse tipo de chá.
O chá olong vem da oxidação parcial pela ação da enzima polifenol oxidase das folhas de Camellia
sinensis, sendo mais consumido no sul da China.

KALUFF, L. Fitoterapia Funcional: dos princípios ativos à


prescrição de fitoterápicos. 2 ed. São Paulo: AçãoSet, 2015.

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Tipo de lipídio

de MUFA, PUFA, ω3.

Lipídios hepáticos e
melhorou controle
metabólico.

Regulação do gene SREBP1-C e FAS.

Algumas fontes de gordura, ácidos graxos monoinsaturados particulares e ácidos


graxos poli-insaturados presentes no azeite de oliva e peixes, podem reduzir o risco de
esteatose ou mesmo curar o fígado gordo.

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Estratégias associadas à high fat

Ácidos graxos monoinsaturados/


ω3.

Modulação de microbiota
(Probioticoterapia).

Compostos fitoquímicos
modulando expressão gênica
(POLIFENÓIS).

A quantidade e qualidade do carboidrato

O QUE MAIS IMPORTA É A QUANTIDADE DE CARBOIDRATO.

A quantidade de carboidrato da refeição é considerada principal fator dietético


influenciar glicemia/insulinemia pós-prandial.

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O conteúdo de fibra não teve impacto significativo.

5 fatias de pão integral. 1 pão francês.

90g de carboidrato

14g Outros alimentos de fontes de gordura ou


76g
proteínas.

100g de abacate = 9g

150g de morango + 45g de banana = 20g

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10g de farelo de aveia = 4g 100g de batata doce = 18g
100g feijão = 15g

Saladas = 10g

76g de carboidrato

7 biscoitos = 19g de carboidrato


1 copo de 200 ml suco de
caixinha = 36g
1 barra de cereais = 17g

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Refeição com 25 g de carboidratos

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Carboidratos não digeríveis
A digestão dos carboidratos inicia-se na boca, onde a amilase secretada pelas
glândulas salivares cliva o amido em maltose e maltrioses. No estômago, o pH ácido
bloqueia a ação da amilase salivar, impedindo a sua ação. No duodeno, o quimo recebe a
α-amilase (pancreática) que completa a digestão do amido em maltose. No intestino
delgado, as células da borda em escova da membrana luminal secretam glicoamilase e
isomaltase que originam os dissacarídeos, reduzidos posteriormente a monossacarídeos.
Os monossacarídeos resultantes – glicose, galactose e frutose – são absorvidos pelos
enterócitos mediante difusão ou por um mecanismo de co-transporte ativo, com o sódio
agindo como carreador. São então lançados para a corrente sanguínea e conduzidos ao
fígado pela circulação portal, onde frutose e galactose são metabolizadas ou convertidas
em glicogênio para armazenamento e posterior liberação. A frutose e a galactose sofrem
uma metabolização praticamente completa na primeira passagem pelo fígado, de modo
que normalmente quase não são encontradas quantidades apreciáveis desses
monossacarídeos no sangue periférico.
Alguns carboidratos não são digeridos pelo ser humano, os quais são chamadas de
carboidratos complexos ou fibras alimentares. As fibras alimentares estão presentes nas
paredes das células e dos tecidos de sustentação de vegetais usados na alimentação,
resistente à hidrólise feita pelas enzimas do tubo digestivo que podem influenciar no
processo nutricional. A celulose, hemicelulose, pectina e outras formas de fibras são
excretadas inalteradas nas fezes.

Fibras

 Reduzem resposta glicêmica – pico de insulina;


 Maior excreção fecal de gordura, sais biliares e colesterol;
 Modulam microbiota mesmo em HF;
 Inibição da lipase pancreática.

52
Fibras solúveis na redução da glicemia

Fibras solúveis mínimo 5g:


 β-glucana (farelo de aveia);
 Psyllium;
 Goma-guar;
 Amido resistente.

Diminuem os níveis de glicose e insulina pós-prandiais em indivíduos saudáveis.

BETA GLUCANA:

 β-glucana;
 Beta-glucan Plus – 22%;
 Farelo de aveia - 6%;
 Aveia em flocos - 3%;

CHIA E RESPOSTA GLICÊMICA

 7g – reduziu 7%;
 15g - reduziu 28%;
 24g - reduziu 41%.

Cada grama de Chia associada ao pão branco reduziu a glicemia em 2% em


comparação com o controle.

53
Índice e carga glicêmica!
O índice glicêmico (IG) é cada vez mais estudado, sendo essencial no
acompanhamento dietético.
Assim, o IG é definido como o aumento da área sob a curva glicêmica em resposta a
uma dose padronizada de carboidrato consumido, ou seja, é uma maneira de avaliar
quando a taxa de glicemia se altera após a ingestão de alimentos em um determinado
tempo.
A carga glicêmica (CG) quantifica o efeito total de uma determinada quantidade de
carboidrato sobre a glicose plasmática, representando o produto do IG de um alimento
pelo seu conteúdo de carboidrato disponível. O conceito de CG envolve tanto a quantidade
como a qualidade do carboidrato consumido, o que a torna mais relevante do que o IG,
quando um alimento é avaliado isoladamente.

Produtos industrializados sem glúten são feitos, em geral, com amido de milho,
farinha de arroz, fécula de batata, soja e outros carboidratos insulinogênicos. Estes
produtos são capazes de elevar mais a glicemia do que o próprio trigo.

54
Purple flesh Dark yellowflesh White flesh

 Ácido clorogênico;
 Ácido protocatequina;
 Ácido p-cumárico.
Yellow flesh
Red flesh

55
Quais carboidratos evitar?

ALTO ÍNDICE GLICÊMICO- INDUSTRIALIZADOS!


 Xarope de milho enriquecido com frutose, açúcar invertido, açúcar, sacarose,
xarope de milho, xarope de glicose, maltodextrina, dextrose, amido modificado,
xarope de agave, mel, sucos de frutas industrializados.
PP. ASSOCIADO COM GORDURA trans e saturada.

56
Açúcar, gordura vegetal
Açúcar,
hidrogenada, açúcar
Xarope de glicose,
invertido.
Açúcar líquido invertido.

Xarope de açúcar Açúcar, gotas de chocolate,


Frutose açúcar invertido.
Maltodextrina,
Amido modificado.

Gordura vegetal hidrogenada,


açúcar, açúcar invertido.

Açúcar, xarope de glicose.

Açúcar
Açúcar invertido.

57
A frutose é a grande vilã?

 100% é recebida no fígado;


 Não depende de insulina;
 ALTAMENTE LIPOGÊNICA!

58
Frutose e DHGNA

A frutose promove LDN e intra-hepáticos a inibição da mitocondrial β-oxidação de


ácidos gordos de cadeia longa formação de triglicerídeos resistência à insulina muscular e
esquelética hiperglicemia.
Devido à instabilidade molecular promove frutosilação de proteínas e formação de
espécies reativas de oxigénio (ROS), que requerem aumento do aporte antioxidante –
NECROINFLAMAÇÃO.

Em dietas hipercalóricas a frutose pode ser pior que a glicose.

Ratas divididas em 2 grupos – 1 com acréscimo de 20% nas calorias glicose e outro
de frutose.

 Resultado – lipogênese hepática – aumentou em ambos


os grupos;
 TGL aumentou e CTP1 reduziu no grupo frutose, reduziu
óxido nítrico endotelial;
 Glicose – aumento de adiponectina e PPAR alfa.

A sinalização da insulina no fígado e na aorta foi comprometida em ambos os


grupos suplementados com açúcar, mas o efeito foi mais acentuado no grupo da frutose.

59
FRUTOSE

Alto teor de frutose induz a super expressão da PTP1B hepática (vermelho). PTP1B
desfosforila principais serinas da insulina hepática incluindo IR, IRS1 e JAK2 (cinza), que
bloqueia ativação de Akt e ERK1 2/ (verde). REDUZ PPAR ALFA – redução de beta oxidação

Excesso de frutose

 RI;
 Gordura intra hepática;
 Redução de PPAR alfa – reduz betaoxidação;
 Aumento da síntese de TGL;
 Instabilidade molecular, a frutose promove frutosilação de proteínas e formação de
EROS, exigindo aporte extra de antioxidantes, uma vez que portadores de DHGNA
possuem baixos níveis sanguíneos destas substâncias;
 Disbiose;
 ↑ de hiperpermeabilidade;
 Endotoxemia (ativação de células de Kupffer por TLR).

60
 Frutose forma 7x mais produtos de glicação, em comparação à glicose;
 Inibe secreção de grelina;
 Não eleva a insulina (não há receptores no pâncreas para frutose)– não promove
saciedade;
 Depleção de cobre.

Estudos que resultaram em prejuízos na DHGNA com frutose.

 1,5 a 3 vezes a dose usual em humanos;


 4 a 5 vezes a dose usual em animais.

INGERIR FRUTOSE NÃO É O MESMO QUE COMER


FRUTAS!

61
ESTUDO QUE COMPAROU O ACRÉSCIMO DE CALORIAS 7 kcal/kg POR FRUTAS VERSUS
OLEAGINOSAS!

IMC médio de 22,3 kg/m2.

7 kcal/kg a mais nas dietas


do participantes.

62
Após 8 semanas

 Consumo de frutose ↑ em 200% no grupo das frutas e ↓ pela metade no grupo das
oleaginosas;
 O ganho de peso foi o mesmo nos dois grupos (+ 0,7 kg);
 ↑ no consumo de frutose não modificou a concentração de gordura no fígado, não
induziu alterações na gordura abdominal subcutânea ou na gordura abdominal
visceral;
 Concentração da insulina em jejum do grupo das frutas apresentou ligeiro aumento
(dentro dos parâmetros normais).

Frutose proveniente das frutas, mesmo num contexto de


calorias extras, não foi prejudicial a esses parâmetros metabólicos.

63
Possíveis efeitos adversos a partir de 60g.

Estudos

Consumo de 200 g /dia de frutose em seres


humanos.
↓ modestamente a sensibilidade à insulina hepática,
e não tem nenhum efeito sobre a sensibilidade à
insulina.

64
Não há evidência sólida de que a frutose, quando consumido em quantidades
moderadas, tem efeitos deletérios.

“Não existem dados convincentes para mostrar que a frutose é pior do que a glicose,
embora o metabolismo da frutose pode ser previsto para ter mais efeitos nocivos sobre o
fígado do que a glicose.”

Estudos e meta-análises:

Sob condições controladas isocalóricas, a ingestão de frutose não era mais


suscetível de causar danos metabólicos do que qualquer outra fonte de energia. Maiores
quantidades de frutose industrial foram associados a dietas hipercalóricas.

65
“Não é a frutose da fruta ou industrializada o fator de risco para esteatose, mas sim o
excesso de calorias ingeridas”.

Consenso Brasileiro de Hepatologia,


2015.

COADJUVANTES NO TRATAMENTO

Colina

 Sintetizada a partir da metionina. Falta de metionina – deficiência de colina;


 Disbiose – causa deficiência da colina e aumenta a trimetilamina;
 DEFICIÊNCIA – CAUSA DGHNA;
 Redução do “empacotamento” em VLDL para exportação.

VOCÊ SABIA?

Colina – Funções e metabolismo

A importância da colina como um nutriente foi inicialmente descrita no


trabalho pioneiro sobre a insulina, no qual cães que tiveram o pâncreas retirado, e
eram mantidos em terapia com insulina, desenvolviam infiltração de gordura no
fígado e morriam. A administração de pâncreas cru prevenia dano hepático.
A partir desse fato, foi identificado o componente ativo, a colina, que era
proveniente da fosfatidilcolina pancreática.
COZZOLONO, S. M. F. Biodisponibilidade de Nutrientes. 3
ed. atual. e ampl. – Barueri, SP: Manole, 2009.

Recomendação de ingestão diária de colina de acordo com o Adequate Intake (AI):

Gênero/ Faixa etária AI


Crianças de 0-6 meses 125mg
Crianças de 7-12 meses 150mg
Crianças de 1-3 anos 200mg
Crianças de 4-8 anos 250mg
Homens 9-13 anos 375mg
Homens 14-18 anos 550mg

66
Homens 19-30 anos 550mg
Homens 31-50 anos 550mg
Homens 51-70 anos 550mg
Homens >70 anos 550mg
Mulheres 9-13 anos 375mg
Mulheres 14-18 anos 400mg
Mulheres 19-30 anos 425mg
Mulheres 31-50 anos 425mg
Mulheres 51-70 anos 425mg
Mulheres >70 anos 425mg
Gestantes 14-18 anos 450mg
Gestantes 19-30 anos 450mg
Gestantes 31-50 anos 450mg
Lactantes 14-18 anos 550mg
Lactantes 19-30 anos 550mg
Lactantes 31-50 anos 550mg

Alimentação: gema de ovo, germe de trigo, feijão.


Suplementação - fosfatidilcolina e citrato de colina.

A fosfatdilcolina age como um desintoxicante para o fígado por aumentar a


produção de antioxidantes.

Fosfatidilcolina.......................... 150 mg
Colina (citrato).......................... 150 mg

Conteúdo de colina nos alimentos:


Alimento Conteúdo de colina (mg/100g)
Ovos 251,0
Gérmen de trigo 152,1
Semente de mostarda 122,6
Molho de soja 33,0
Molho de tomate 20,1
Queijo 16,5
Manteiga (com sal) 18,7
Leite de vaca (integral) 14,3
Azeite de oliva 0,3
Fonte: PASCHOAL, V.; MARQUES, N.; SANT’ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação vol. I e II. São Paulo: VP
Editora, 2015.

67
Silimarina

O cardo-mariano pertence aos fitoterápicos, para os quais existem excelentes


estudos farmacológicos, que estão de acordo com a comprovação de sua eficácia clínica. O
constituinte ativo sobre o fígado do cardo-mariano como silimarina, um complexo de três
substâncias, a silibinina, a silidianina e a silicristina.
As três substâncias, que são isômeras, representam 2 – 3% da droga vegetal seca e
pertencem à classe das flavolignanas, que até então não eram conhecidas no reino vegetal.
Silimarina, ou melhor, sua principal substância ativa, silibinina, tem sua ação terapêutica
principal em três locais:
 A silimarina estimula a atividade da RNA polimerase I no núcleo da célula e, assim,
estimula a síntese proteica ribossomal na célula hepática, através de sua ação sobre
a síntese do rRNA. Desta forma, a capacidade de regeneração do fígado é
estimulada.
 A silimarina estabiliza as estruturas lipídicas da membrana celular do hepatócito, o
que, possivelmente, ocorre em todos os tipos de células, mas que justifica a sua
ação no fígado, podendo, portanto, ser válida para outros órgãos.
 Com base nas propriedades antiperoxidantes, a silimarina funciona como inativador
de radicais livres.
 O efeito antifibrótico da silimarina nas doenças hepáticas crônicas com forte
tendência de fibrose é útil.
 Efeitos – peroxidação lipídica - varre RL e aumenta GSH – Glutationa e superóxido
no fígado.
 Regula a permeabilidade da membrana e aumenta a resistência aos xenobióticos.
 Regula expressão do núcleo inibido a transformação de hepatócitos estrelados em
miofibroblastos (que geram depósito de fibras de colágeno).

Infusão 3 a 6g 2 a 3 vezes ao dia


Extrato: 150 a 400 mg
Silybum marianun - 80% silimarina

68
Alcachofra

 Hepatoprotetora/ antihepatotoxica;
 Cinarinas e flavonoides;
 Altilix: Reduz a hepatotoxidade induzida por lipopolissacarídeos - 100 A 200 mg.

Alcachofra - Cynara scolymus - 2% cinarina /


0,5% ácido clorogênico.

Vitamina E

Alguns dados indicam que a vitamina E na sua forma natural tem uma maior
disponibilidade que a sintética. Em certos casos pode ser quelada em acetato ou a
succinato para aumentar sua estabilidade e não devem ser utilizados suplementos de
vitamina E na forma de tocoferil.
A deficiência de vitamina E é rara, podendo ser observada em indivíduos com
incapacidade de absorver a vitamina ou com anormalidades hereditárias que prejudicam a
manutenção de níveis sanguíneos normais.
Conteúdo de colina nos alimentos:

Alimento Conteúdo de vitamina E


(mg/100g)
Chocolate 1,2
Pão branco 1,1
Semente de abóbora 11
Ovo (cozido) 1,0
Salmão (cozido) 0,8
Pêssego (médio) 0,7
Quiabo (cozido) 0,7
Uva-passa 0,7
Amora preta (fresca) 0,7
Couve (cozida) 0,6
Fígado de boi (cozido) 0,6
Pêra 0,5
Fonte: PASCHOAL, V.; MARQUES, N.; SANT’ANNA, V. Nutrição Clínica Funcional: Suplementação vol. I e II. São Paulo: VP
Editora, 2015.

69
 Antioxidante, reduz dano celular oxidativo;
 Atua na inflamação, redução da peroxidação de lípidos e a inibição da transcrição
de genes de colágeno;
 Recente orientação recomenda a vitamina E como um tratamento de primeira linha
para pacientes não diabéticos com apenas NASH provado por biopsia;
 Por outro lado, a vitamina E não é recomendado para pacientes NASH com diabetes
devido à ausência de dados de segurança a longo prazo e eficácia;
 EM EXCESSO PODE CAUSAR CANCER;
 Alguns respondem e outros não.

Vitamina C

Com relação a biodisponibilidade da vitamina C não há diferenças entre as formas


naturais e sintéticas; no entanto, em termos de processo oxidativos a forma sintética está
relacionada com a maior formação do radical escorbil. A forma natural tem uma formação
menor, devido aos bioflavonoides (presentes nas frutas, verduras e legumes), uma vez que
os bioflavonoides reduzem o processo oxidativo.
A vitamina C tem melhor absorção em pequenas doses orais, sendo que doses
maiores apresentam absorção reduzida. A biodisponibilidade média de uma dose oral é:
 87% para 30mg
 80% para 100mg
 75% para 180mg
 72% para 200mg
 63% para 500mg
 50% para 1000mg

O intestino absorve até 3g/dia sendo que, dessa quantidade, 2g são utilizados pelo
próprio intestino. Cerca de duas horas após a ingestão de 1g de vitamina C, ocorre a
absorção de aproximadamente 180mg da mesma.

70
 DHGNA – Estresse oxidativo.
 Vitamina C e a vitamina E reagem com espécies reativas de oxigênio (ROS)
bloqueando a propagação de reações radicais.

Probióticos

Evidências que levantam o papel central do microbioma em doenças humanas


como a obesidade e seus distúrbios relacionados, incluindo o esteatose hepática e a
síndrome metabólica, estão aumentando.
Estudos que analisam como a disbiose pode conduzir a esteatose hepática
identificaram uma série de mecanismos plausíveis, incluindo alterações no metabolismo de
SCFA, aumento da permeabilidade intestinal e ativação de LPS de TLR e inflammasomas,
produção de etanol endo genético, diminuição da disponibilidade de colina e produção de
TMA (trimetilamina). Vários desses "sucessos múltiplos" estão provavelmente envolvidos,
mas sua importância relativa pode variar entre indivíduos.

COMBINAÇÃO 1
 Lactobacillus acidophilus;
 Bifidus;
 Rhamnosus;
 Plantarum;
 Salivarius;
 Bulgaricus;
 Lactis;
 Casei;
 Brevis;
 Johnsonii.

71
COMBINAÇÃO 2
 Streptococcus thermophilus;
 Bifidobacterium brevis;
 Longum;
 Infantis;
 Lactobacillus acidophilus;
 Plantarum;
 Casei;
 Bulgaricus.

Creatina

A creatina é um aminoácido essencial para a homeostase energética no tecido


muscular e cerebral. Suas fontes alimentares são as de origem animal, especialmente
carnes e peixes, as quais suprem metade das necessidades diárias desse aminoácido.
Estudos demonstram que a suplementação de creatina pode promover melhora
no metabolismo de carboidratos e lipídios. Os mecanismos ligados ao metabolismo dos
lipídios também pode envolver efeitos da creatina sobre a sensibilidade à insulina, pois as
alterações na glicemia e/ou insulinemia podem afetar diretamente as lipoproteínas no
sangue.
 Nova, mas promissora abordagem;
 Impede acúmulo de gordura em ratos em dietas hiperlipídicas e deficientes em
colina; Normalizaram após suplementação de Creatina;
 Modula formação de fosfolipídios e secreção de VLDL;
 Modula genes relacionados à oxidação de ácidos graxos- PPAR alfa e gama;
 ↑ a fosforilação de AMPK.

72
Ômega-3

Os ácidos graxos ômega-3 são ácidos graxos poli-insaturados. São obtidos por
meio da dieta ou produzidos endogenamente a partir dos ácidos linoleico e alfa-linolênico,
por ação de enzimas denominadas elongagases e dessaturases. As elonganses aumentam o
tamanho da cadeia em dois átomos de carbono, enquanto que as dessaturases oxidam dois
átomos de carbono, formando uma dupla ligação com a configuração cis.
Os ácidos graxos mais estudados são o ALA, o EPA e o DHA, sendo que o ALA está
presente em produtos de origem vegetal (linhaça, nozes e soja) e o EPA e DHA estão
presentes nas algas marinhas e em quantidades mais expressivas nos óleos de peixe.
Alguns estudos observacionais relatam que pacientes com DHGNA possuem níveis
aumentados de ω-6 e/ou níveis reduzidos de ω-3 no fígado e tecido adiposo.
Estudos clínicos demonstraram melhoras em marcadores bioquímicos hepáticos e
redução da esteatose hepática com a suplementação de EPA/DHA. Apesar de ainda serem
necessários estudos dose/resposta para estabelecer a suplementação ideal para estes
pacientes, aparentemente o requerimento mínimo para que sejam observados efeitos
benéficos é de 0,83g/dia.

Revisão sistemática e metanálise

 Houve mudanças benéficas na gordura do fígado;


 Redução observada na AST;
 A suplementação de ômega-3 pode diminuir a gordura hepática;
 No entanto, a dose ótima não é atualmente conhecida;

 O DHA se liga com o receptor G 120 que melhora sensibilidade à insulina e reduz a
inflamação dos tecidos induzida por macrófagos.

73
 INIBE FAS E SREBP 1c;
 Modula defesa antioxidante;
 Reduz TGL;
 Reduz a fibrose;
 Estimula o PPAR alfa;
 Melhora adiponectina (SI).

Café cafeínado

 Parece reduzir o risco de fibrose hepática.


 ↑ da OXIDAÇÃO LIPÍDICA mediada por estímulo de PPAR-α;
 ↓ da deposição de colágeno, e ↑ geral dos antioxidantes protetores;
 Diterpenos (kahweol e cafestol) ativam uma família de enzimas DETOX, incluindo a
uridina 5'-difosfato-glucotransferases (UGT);
 INDEPENTE DO TEOR DE CAFEÍNA;
 Preferir café coado do que expresso (alta pressão).

74
Nozes

 Quase a metade do teor de gordura das oleaginosas contem MUFAs e PUFAs.


 MUFAs são a forma predominante nas amêndoas, castanha de caju, avelãs,
macadâmia, nozes e pistaches, enquanto PUFAs são a forma predominante nas
nozes e pinhões.
 Ricas em vitamina E – 1 porção quase 1/3 da necessidade.
 Níveis mais elevados de ômega-3 e ômega-6 (47%) e o mais alto nível de polifenois
antioxidantes.
 Potencial terapêutico no tratamento de pacientes com esteatose hepática - através
da melhoria do perfil lipídico e inflamação.

Abacate

 Alterações na expressão de PPAR-gama;


 Regulação positiva da atividade de adiponectina e regulação dos genes de glicose e
lipídios;
 Estas mudanças são movidos por MUFAs, fitoquímicos como carotenoides,
clorofilas e polifenois, vitamina E e betacaroteno.

Azeite

 ↓ significativa na peroxidação lipídica hepática e ↑ da glutationa peroxidase ;


 Regulação negativa dos genes associados com a lipogênese hepática;
 ↓ da expressão de citocinas pró-inflamatórias;
 O azeite pode ser recomendado para pacientes com DHGNA quando usado como
parte de uma dieta mediterrânea - baixo teor de gordura.

Carotenoides

 Propriedades antioxidantes e anti-inflamatórias;


 Estes efeitos modulam vias de sinalização intracelulares que influenciam a
expressão do gene e tradução da proteína.

75
76
Frutas, vegetais e bebidas, incluindo sucos de frutas, vinho, chá, café e chocolate
são fontes importantes de compostos bioativos, como polifenóis.
QUERCETINA, ANTOCIANINA.

Mecanismos

77
POLIFENOIS - Inibição da DNL

Aumento da beta oxidação:

Melhora da sensibilidade à insulina:

78
Redução do estresse oxidativo:

Atenuando inflamação:

79
Estimulando PGC1 alfa:

Hibiscus

Hibiscus sabdariffa L rico em polifenóis (1,43% de flavonóides, 2,5% de


antocianinas e ácido fenólico 1,7%), administrado em cápsulas, foi
capaz de diminuir o peso corporal, AGL no soro e melhorar a esteatose
hepática em pessoas com excesso de peso.

450 mg no estudo.

80
Berries

Além de terem uma aparência chamativa e um sabor agradável, as frutas


vermelhas trazem grandes benefícios à saúde. O consumo diário das frutas vermelhas pode
prevenir vários tipos de doenças, tais como as cardiovasculares, os derrames, as doenças
cancerígenas, do estômago, a cistite, previne o envelhecimento precoce da pele e possuem
caráter anti-inflamatório.

Efeitos protetores dos berries


Downregulation de genes envolvidos na fase aguda e vias inflamatórias em dietas HIGH
FAT!

Própolis

 Propolina A, B e E, prokinawan, nymphaeol A, B e C, B


isonymphaeol, 3'-geranilo-naringenina e outros;
 PPARγ diminuiu;
 PPARα aumentou;
 Redução de SREBP1.

81
A própolis é confeccionada pelas abelhas-operárias somente na última etapa da
vida, quando a coleta do pólen e do néctar é reduzida. A matéria-prima da própolis é a
resina balsâmica dos brotos, dos botões e da exsudação dos troncos e dos galhos das
árvores. Sem capacidade de discriminação, as abelhas também podem coletar a resina das
tintas, do caulim ou de qualquer material adesivo utilizado nas construções cercanias da
colmeia.
À resina se misturam as secreções glandulares da mastigação que, transformadas
em bolinhas, são transportadas na “cesta do pólen” atrás das pernas. A finalização da
própolis é feita, então, na colmeia, onde é submetida a uma nova mastigação junto com a
cera que ali se encontra.
Do ponto de vista farmacológico, o princípio ativo da própolis se concentra nos
elementos aromáticos e fenólicos. Do ponto de vista químico, concentra-se na grande
variedade de flavonoides e, segundo alguns estudiosos, quanto mais amarelada for a
própolis, mais alto seu poder apiterapêutico, que responde pela maior parte da ação
apiterapêutica da própolis.
A propólis é reconhecida por ter uma variedade de atividades biológicas e
farmacológicas, tais como: adiar a senilidade; aumentar a energia; combater a constipação
intestinal; eliminar as toxinas do organismo; combater o mau hálito; bactericida, antiviral e
antifúngica; melhora a circulação dos vasos capilares; melhora a digestão e normaliza os
níveis de gordura no sangue.

SAIBA MAIS
As doses dos diversos produtos da abelha – dentre eles, a própolis – parecem ser
dependentes da forma de preparo, do uso e do laboratório fabricante. Há relatos de alergias aos
produtos da abelha, por isso recomenda-se atenção quanto à administração da própolis.
A dose recomendada varia de acordo com a idade. Não se recomenda o uso de própolis por crianças
com idade inferior a 1 ano. Quando necessário, usar extrato aquoso de própolis na dose de metade
do peso corporal, a cada 6 horas.
KALLUF, L. Fitoterapia Funcional: Dos princípios ativos à prescrição de fitoterápicos.
São Paulo: AçãoSet, 2015.

82
Minerais

Além da influência exercida pelos macronutrientes no desenvolvimento da


obesidade, recentemente os estudos estão dando enfoque para a influência exercida pelos
micronutrientes, de forma especial os minerais. O interesse baseia-se no fato de que os
minerais participam no metabolismo energético e na secreção e ação da insulina,
hormônio anabólico mais importante no organismo, e também devido a evidências de má
distribuição de minerais nos tecidos de animais obesos.
O cobre tem funções orgânicas específicas por ser constituinte de enzimas com
atividade de oxidação e redução, como cobre-zinco superóxido dismutase, lisil oxidase,
citocromo-c oxidase, dopamina β-hidroxilase e ceruloplasmina, entre outras. O
envolvimento considerável do cobre no metabolismo do esqueleto, no sistema
imunológico e na redução do risco de doenças cardiovasculares constitui a tríade de maior
importância nas discussões atuais relativas a este mineral e à nutrição humana.
 COBRE: antioxidante, função mitocondrial;
 Baixo cobre – acúmulo de lipídios intra hepático e RI – FAS e CPT-1;
 A alimentação com frutose exacerba complicações de deficiência de cobre;
O selênio é um mineral essencial para o homem em quantidades mínimas.
Atribuem ao selênio várias funções: redução dos peróxidos orgânicos e inorgânicos
formados nas reações dos radicais livres, nos meios intra e extracelular; ação
anticancerígena; potencialização do sistema imunológico; participação na conversão de T4
em T3; destoxificação do organismo contra metais pesados e xenobióticos; estabilização do
metabolismo do ácido araquidônico; além de favorecer a síntese da metionina a partir da
homocisteína, diminuindo o risco de doenças cardiovasculares. Outra função importante
do selênio é o papel mediador na ação da insulina, por meio de mecanismos moleculares
ainda não completamente elucidados.
Certos grupos são mais vulneráveis à deficiência em Se. Entre eles vários autores
destacaram:
 Indivíduos submetidos à nutrição parenteral total, sem suplementação com Se por
um período superior a 20 ou 30 dias;
 Enfermos de doenças crônicas não transmissíveis;

83
 Indivíduos sujeitos a estresse elevado e doenças debilitantes (Ex: AIDS, hepatite C,
hanseníase, entre outras);
 Enfermos do trato gastrintestinal;
 Fumantes;
 Idosos;
 Gestantes e lactantes;
 Crianças de 2 a 10 anos e adolescentes do sexo feminino;
 Populações que habitam áreas com solo pobre em Se;
 Populações que habitam áreas antropogênicas ou naturalmente contaminadas por
mercúrio.

DIETA EQUILIBRADA, SUSTENTÁVEL E COM


MUITAS VERDURAS E FRUTAS.

84
TCM

 Os TCMs não são incorporados nos quilomícrons, são absorvidos diretamente na


veia porta hepática;
 Maior oxidação mit. Que AGCL – não precisa da CTP1;
 A substituição de óleo de milho por TCM nas dietas: proteção contra esteatose;
 Redução de lipídio hepático;
 Redução do ataque aos RL;
 Estímulo de beta oxidação por (PPAR alfa);
 Aumento do complexo III – função mitocondrial;
 Aumento na expressão de CYP4A1 que ativa PPAR alfa.

AMPK – INDUÇÃO NO TRATAMENTO DA ESTEATOSE HEPÁTICA


 Inibição do SREBP 1c.

REDE CELULAR AMPK-SIRT1-PGC1α

Restrição de CHO, exercício,


indutores de AMPK

AMPK

• Oxidação de ácidos graxos no TA e músculo;


• Inibição da síntese de ácidos graxos;
• Homeostase da glicose;
• Inibe Lipogênese de novo e síntese de colesterol no fígado.

85
OUTRAS VIAS PARA ATIVAÇÃO DO AMPK

Suplementação ativadora de AMPK:


 Gynostemma pentaphyllum – 60 a 180 mg de gipenosídeos;
 Curcuma longa (Extrato seco padronizado com no mínimo de 95 % de
curcuminoides) - 400mg;
 Trans resveratrol – 200 mg.

BERBERINA:
 Ativador de AMPK;
 Melhora sensibilidade à insulina;
 Redução da expressão gênica para lipogênese;
 Redução de peso, TGL;
 → 500mg 2 vezes por dia!

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VINAGRE DE MAÇÃ
 Resistência à insulina;
 Ácido acético ativa a enzima AMPK - que aumenta a biogênese mitocondrial e estimula a
oxidação lipídica, principalmente na região abdominal;
 Retardo E.G.
 Em jejum
 Com as refeições
 10g
 Sem efeito para monossacarídeo
 Redução de 20% na glicemia pós prandial
 Efeito em Carboidratos complexos

DIETA MEDITERRÂNEA – reduz ferritina – efeitos na DGHNA


A adesão à dieta mediterrânea – REDUÇAO DA teor de gordura do fígado em
pacientes com DHGNA.
 30 A 40% de carboidratos – 30% lipídios – 20 a 30% de proteínas.

COMPOSIÇÃO DA DIETA MEDITERRÂNEA

 Reduzido consumo de industrializados – alimentos frescos, sazonais e regionais;


 Moderado consumo de Peixe – 3 a 4 vezes por semana (baixo consumo de carne
vermelha e frango);
 Baixo IG;
 Frutas e vegetais (principalmente verde escuros e tomate);
 Azeite de oliva;
 Oleaginosas;
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 Grãos integrais;
 Proteínas vegetais: lentilha, feijões, grão de bico e soja;
 Moderado a baixo consumo de iogurte, leite e queijos;
 Consumo esporádico de doces (a base de frutas e adoçadas com mel).

“Não há consenso sobre qual dieta é o caminho certo


para os pacientes NAFLD / NASH, embora a
Associação Italiana para o Estudo das orientações do
fígado indicam para todos os pacientes NAFLD BAIXO
CARBOIDRATO e BAIXA GORDURA SATURADA, evitar
a frutose, refrigerantes e com o aumento do consumo
de frutas e legumes!”
Loria P, Adinolfi LE, Bellentani S, Bugianesi E, Grieco A, Fargion S,
Gasbarrini A, Loguercio C, Lonardo A, Marchesini G, et al. Practice
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Dieta sustentável!

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