FACULDADE DE MEDICINA DE PETRÓPOLIS

DISCIPLINA DE SEMIOLOGIA I - 2020.2

Titular: Professor Oswaldo Luiz Pizzi
Coordenadora: Prof a Solange de Fátima Andreolli Lopes Barillo

ROTEIRO DE ANAMNESE

1. DATA DA ANAMNESE

2. IDENTIFICAÇÃO

Nome completo ( legal e social, quando for o caso) do paciente OU somente as iniciais ( para fins de
divulgação ou publicação), idade, sexo biológico, cor, estado civil (ou se vive maritalmente), nacionalidade,
naturalidade, profissão atual (há quanto tempo) e anterior (há quanto tempo). Residência atual ( bairro e cidade)
residências anteriores ( cidade e estado). Todos os itens devem estar descritos.

3. QUEIXA PRINCIPAL(QP) / OU MOTIVO DO ATENDIMENTO (MA)

Motivo pelo qual o paciente procurou auxílio médico. A Queixa Principal deverá ser escrita com as
palavras do paciente (com poucas palavras), de preferência a queixa deverá ser única, embora em algumas
situações possa haver mais de uma queixa principal, e deverá servir de ponto de partida para a História da Doença
Atual. A queixa principal é sempre um sinal ou um sintoma. Se não houver uma queixa específica registre o
Motivo do Atendimento do paciente.

4. HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA)

Deverá ser um relato com cronologia bem definida, gramaticalmente correto e claro, usando vocabulário
médico adequado na descrição dos sinais e sintomas relatados pelo paciente. A HDA deverá ter começo (início das
queixas), meio (evolução do quadro) e fim (descrever detalhadamente as condições porque o paciente procura o
médico). Não utilizar aspas ( termos falados pelo paciente devem ser convertidos em linguagem médica técnica)

Cada sintoma, sempre que possível, deverá ser caracterizado em relação a: (1) localização, (2) qualidade ( tipo da
dor), (3) intensidade, (4) tempo (ou duração), (5) forma de início - súbito ou insidioso, (6) fatores de alívio ou piora
(7) sintomas associados, (8) sazonalidade (se ocorre em alguma época definida). No caso do sintoma dor,
acrescentar (9) irradiação.

As perguntas deverão ser feitas sem induzir o paciente a omitir ou acrescentar dados. Na impossibilidade de obter
datas e medidas precisas, usar uma aproximação. Se o paciente não estiver em condições de relatar sua história, a
anamnese deverá ser feita com acompanhante ou familiar, registrando este fato no relato.
Se o paciente apresentar mais de uma queixa, cada uma delas deverá ser detalhadamente descrita.

Se houver algum dado considerado relevante, relacionado com a HDA, na Revisão dos Sistemas (tanto negativos
como positivos), na História Patológica Pregressa, História Familiar, História Fisiológica e na História Social, este
deverá ser incorporado à HDA, visando facilitar o diagnóstico raciocínio clínico e diferencial.

Lembre-se que os dados fluem espontaneamente do paciente, mas a tarefa de organizar o material É SUA!

Na impossibilidade de obter informações, o exame físico terá sua importância aumentada, ficando o fato
também registrado no relato.

OBS: a sigla SIC ( Segundo Informações Colhidas) deverá ser usada quando o paciente fornece informações sobre
resultados de exames, diagnósticos, etc que não podem ser verificados pelo médico.

5. REVISÃO DOS SISTEMAS (RS)

Documenta a presença ou ausência de sintomas ou sinais relacionados a cada um dos principais sistemas orgânicos,
não relacionados a HDA. ( BATES, 2010)
Obs.: Este item tem por objetivo auxiliar nesta fase do aprendizado. Com o aprimoramento de cada acadêmico
durante o curso, a revisão de sistemas tenderá a desaparecer como item isolado, sendo os dados descritos nos
locais apropriados: HDA, HPP, HFis ou HS, durante a anamnese.

O objetivo é, neste momento do aprendizado, rever os sistemas, à procura de sinais e sintomas que não foram
relatados pelo paciente, mas que podem ter importância na elaboração do diagnóstico ou fazer parte de alguma
comorbidade.

1. Geral: alterações de peso recentes (quantificar), fadiga/astenia, febre, calafrios.

2. Pele: manchas, tumorações, úlceras, prurido, ressecamento, alterações da cor (palidez, cianose, vermelhidão,
etc.), mudanças nos pêlos ou nas unhas.

3. Cabeça: cefaléia, tonteira.

4. Olhos: acuidade visual, uso de lentes corretivas (causa e tempo de uso), dor, vermelhidão, lacrimejamento
excessivo, secreções, diplopia, visão turva, escotomas, glaucoma, catarata.

5. Nariz: epistaxe, rinorréia, alterações do olfato, prurido nasal, obstrução nasal.

6. Orelhas: acuidade auditiva, dor, zumbido, otorréia, uso de prótese auditiva.

7. Boca e garganta: condições dos dentes e gengivas, sangramento gengival, alterações da voz, uso de prótese
dentária.

8. Pescoço: tumorações, bócio, rigidez, dor.

9. Mamas: tumorações, dor, secreção mamilar, alterações de pele.

10. Aparelho Respiratóro: tosse, expectoração, hemoptise, hemoptóicos, dor torácica, sibilância ou sibilos,
dispnéia.

11. Aparelho Cardiovascular: dor ou desconforto precordial, retroesternal ou torácico, palpitações, dispnéia,
ortopnéia, dispnéia paroxística noturna, edema, astenia.

12. Vasos periféricos: veias varicosas, dor, claudicação intermitente, cãibras, fenômeno de Raynaud, alterações
tróficas da pele.

13. Aparelho Digestório: apetite, sede, disfagia, odinofagia, náuseas, vômitos, regurgitação, hematêmese, azia ou
pirose, eructação, flatulência, plenitude, uso de antiácidos, mudança de hábito intestinal, constipação, diarréia,
uso de laxantes, hematoquezia, melena, enterorragia, fissuras anais, dor abdominal, icterícia.

14. Aparelho Urinário: aumento ou diminuição do volume urinário, poliúria, oligúria, anúria, disúria (inicial,
total, final), estrangúria, polaciúria, hematúria, piúria, urina espumosa, diminuição da força do jato urinário,
gotejamento pós-miccional, urgência miccional, incontinência ou retenção urinária, nictúria.

15. Sistema Musculoesquelético: dores musculares ou articulares, rigidez articular, artrite, dor na coluna (lombar,
dorsal ou cervical), impotência funcional, fraqueza muscular geral ou localizada.

16. Sistema Nervoso: tonteira, lipotímia, perda da consciência, síncope, crises convulsivas, tremores ou outros
movimentos involuntários, parestesias, hiperestesias, hipoestesias, alodinia, paresias, plegias, alterações da fala,
liberação esfincteriana.

17. Psicologia e Psiquiatria: alterações do humor ( labilidade emocional), tristeza, euforia, ansiedade.

18. Aparelho Reprodutor

Masculino: secreções ou lesões penianas, dor ou massas testiculares.
Feminino : inserido na História Fisiológica.

6. HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA (HPP)

Doenças comuns à infância e adolescência, sua época e complicações (Sarampo, Rubéola, Caxumba,
Coqueluche, Varíola, Escarlatina, Poliomielite, Febre Reumática).
Cirurgias (motivo, época, tipo e complicações).
Realização de hemotransfusões (quando, motivo, tipo de hemoderivado, quantidade).
Traumatismos e acidentes (motivo, época, tratamento, complicações e sequelas).
Hospitalizações (motivo, época e condições de alta, medicação usada)

Outras doenças: Tuberculose, Doenças Sexualmente Transmissíveis, Hipertensão Arterial Sistêmica,

Diabetes mellitus, Hepatite, etc. (data do início, tratamento com dose)
Uso de outras medicações ( início, motivo, dose, posologia)
Imunização (básica e participação em campanhas)
Alergias (alimentar, medicamentosa, respiratória e de contato).

7. HISTÓRIA FAMILIAR (HFam)

 Existência de doenças na família ou casos semelhantes ao seu (pais, irmãos, tios, avós e filhos).
Em caso de mortes, informar a idade (ainda que aproximada) e a causa da morte.

8. HISTÓRIA FISIOLÓGICA (HFis)

Condições e local de nascimento-gravidez e parto, desenvolvimento na infância (dentição, deambulação,
fala). *Mais importantes na Pediatria.
Comportamento sexual. Número de parceiros. Uso de preservativos.
Masculino: Disfunção erétil, exame da próstata.
Feminino: Menarca, ciclos menstruais (volume, freqüência e duração), sangramento entre os ciclos
menstruais, dismenorréia, tensão pré-menstrual, sangramento após o ato sexual. Secreções (corrimentos), prurido,
lesões, tumorações vulvares e/ou vaginais. Sintomas climatéricos (ressecamento vaginal, fogachos, labilidade
emocional, etc.), menopausa, sangramento pós-menopausa, dispareunia, último preventivo e seu resultado.
Número de gestações, histórico de abortos (induzidos ou espontâneos – idade gestacional em que ocorreu), colocar
G/P/ Ae ou Ai ( Aborto espontâneo ou Aborto induzido).
Colonoscopia ( a partir dos 50 anos).
Alterações no seu padrão habitual de evacuação, micção e sono.

9. HISTÓRIA SOCIAL (HS) OU PSICOSSOCIAL

Condições de vida social/conjugal. Relações familiares . Gênero.
Condições de residência atual e anterior.
Condições de trabalho atual e anterior (uso de equipamentos de proteção individual e/ou coletivo).
Alimentação qualitativa – proteínas/carboidratos/fibras/lipídeos.
Uso de tabaco (carga tabágica), bebidas alcoólicas e drogas ilícitas (tipo, quantidade e duração do uso).
Prática habitual de exercícios físicos.
Escolaridade.

PS: após o término da anamnese, perguntar ao paciente se ele acha que há ainda alguma coisa de
importante para relatar.