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Caso Clínico

Aparelho Fixo Parcial 4 x 2 na


dentadura mista: quantas indicações!
Camilo Massa*, Bruno Albuquerque**, Sandra Fausta***

Resumo
A grande maioria das más oclusões leque de aplicações nessa fase, desde que
apresenta manifestações na dentadura indicado em situações criteriosamente se-
mista. O diagnóstico precoce compreende lecionadas. A abertura de espaço para o
conceito amplamente difundido na espe- tracionamento de dentes anteriores inclu-
cialidade. Já a idéia do tratamento pre- sos, bem como a projeção dos incisivos su-
coce é bastante controversa na literatura. periores, prévio ao avanço ortopédico em
A dentadura mista é, reconhecidamente, má oclusão de Classe II, divisão 2 por defi-
uma boa época para se interceptar proble- ciência mandibular constituem indicações
mas que interferem no correto crescimen- precisas para o uso dessa aparatologia.
to e desenvolvimento do complexo dento- O objetivo deste trabalho é citar as situa-
maxilar ou provoquem alteração na guia de ções em que deve ser evitada a mecânica
erupção dos dentes permanentes. Dentre 4 x 2 e apresentar diversas indicações clí-
os procedimentos interceptativos, o apare- nicas desta terapia, ilustrando sua eficácia
lho fixo parcial 4 x 2 apresenta um grande com casos tratados.

Palavras-chave: Aparelho fixo parcial. Ortodontia interceptadora. Dentadura mista.

* Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela FOP-UPE. Professor do curso de especialização em Ortodontia pelo HGeR.
** Mestre em Ortodontia pela UCCB. Professor de Graduação e Especialização em Ortodontia da FOC.
*** Especialista em Odontopediatria pela UFPE.

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Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta

INTRoDução e Silva Filho25 recomenda: na dúvida, em apinhamento primário,


Prevenção é um conceito unânime na área de saúde e a Orto- aguarde e reavalie!
dontia, dentro deste contexto, também valoriza a idéia de diagnós-
tico e tratamento precoce. “Fase do patinho feio”
Devido à alta prevalência de más oclusões na dentadura mista, Guedes Pinto11 define como uma fase normal transitória do
esta fase é reconhecida como a melhor época para se interceptar desenvolvimento da oclusão, caracterizada por um diastema
problemas que interferem no crescimento e desenvolvimento do inter-incisivos e inclinação distal da coroa dos incisivos laterais
complexo dento-maxilar e provoquem alteração na guia de erup- superiores, com ápices convergentes, provocada pela proximi-
ção dos dentes permanentes”17. dade destes com a coroa do canino permanente intra-ósseo. De
Dentre os procedimentos interceptativos, o aparelho fixo par- acordo com Broadbent6, ocorre a partir do período inter-transi-
cial 4 x 2 apresenta um grande leque de aplicações na fase da tório, dura de 3 a 4 anos e se auto corrige com a erupção dos
dentadura mista, desde que indicado em situações criteriosamente caninos superiores (Fig. 1).
selecionadas25,27. O aparelho fixo parcial nesses casos além de ser considerado
Segundo Moyers18, existe uma percepção errada dos objetivos um sobre tratamento, correria o risco de impactar o canino perma-
de um tratamento precoce devido à dificuldade de definí-los clara- nente ou reabsorver a raiz do incisivos laterais superiores (Fig. 2)
mente. Isso leva a tratamentos desnecessários, iatrogenias, tempo
elevado de mecanoterapia e desgaste na relação paciente –profis- situações em que os benefícios não justificam
sional. Não são poucos os relatos de casos em que um determinado a abordagem
profissional iniciou um tratamento fixo parcial na dentadura mista, Moyers18 contra-indica a intervenção precoce nas seguintes
o cliente entrou no segundo período transitório e por uma lógica situações:
irracional o ortodontista mantém a aparatologia e segue colando - A intervenção precoce só aumentaria tempo e custo do tra-
os braquetes nos dentes que vão erupcionando. Após erupção de tamento em troca de um benefício mínimo;
todos os dentes, aí é que irá começar a ortodontia corretiva de fato. - Melhores resultados puderem ser obtidos em outra época;
Quanto tempo perdido! Não é o aparelho que deve esperar pelo - Imaturidade da criança inviabiliza o tratamento.
dente mas, o inverso. Tais condutas devem ser evitadas. O nivelamento 4 x 2 deve ser evitado em casos de Classe I com
Moskowitz16 acredita que a prática da Ortodontia interceptado- biprotrusão, por exemplo, já que o tratamento para este tipo de
ra deve obedecer alguns princípios, dentre eles: má-oclusão é melhor empregado na dentadura permanente , com
1 - Definição dos objetivos de tratamento; extração de pré-molares e ancoragem eficiente.
2 - Determinação dos casos que não devam ser tratados preco- Outro exemplo seria apinhamento inferior leve a moderado,
cemente; com boa forma de arco. Nesses casos um Arco Lingual de Nance
3 - Seleção de casos apropriados para o tratamento intecep- colocado no final do segundo período transitório, guardaria espaço
tativo. para dissolver o apinhamento na dentadura permanente com apa-
O objetivo deste artigo é citar as situações em que deve ser evi- relho fixo completo.
tado o nivelamento 4 x 2 na dentadura mista e apresentar diversas
indicações clínicas, ilustrando sua eficácia com casos tratados. momeNTo IDeAL
É pertinente lembrar que não está se trabalhando em dentadura
CoNTRA-INDICAçÕes permanente, com os 28 ou 32 dentes presentes na cavidade bucal.
Apinhamento primário temporário No período inter-transitório da dentadura mista, além dos dentes
Apinhamento primário é toda irregularidade na região dos erupcionados, soma-se os caninos, pré-molares, segundos e tercei-
incisivos, provocadas por falta de espaço e manifestada no pri- ros molares permanentes intra-ósseos, totalizando 44 dentes.
meiro período transitório da dentadura mista. Quando os inci- O momento ideal de iniciar a mecânica com aparelho 4 x 2 é no fi-
sivos permanentes apresentam irregularidades de posição, mas nal do primeiro período transitório, quando os incisivos já terminaram
irrompem na linha do rebordo alveolar esse apinhamento é de- sua irrupção ativa e início do intertransitório, quando o canino per-
nominado de temporário24. Ele faz parte do desenvolvimento manente ainda está distante do ápice dos incisivos laterais superio-
normal da oclusão, sendo responsável por ganho secundário de res25,27. Completada a formação da coroa do canino permanente, dá-
espaço através de aumento da distância intercaninos. É freqüen- se início ao seu movimento irruptivo e a “fase do patinho feio”. Esse é
te e auto-corrigível. O nivelamento 4 x 2 além de desnecessário, um momento de cautela, de reavaliação da necessidade de remoção
poderia interferir nesse processo fisiológico. Silva Filho et al.24, do aparelho, pois o ortodontista não pode provocar iatrogenias.

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B
FIGURA 1 - Fase do patinho feio (A). Autocorreção dos diastemas na região dos incisivos superiores após erupção dos caninos permanentes (B).

A B
FIGURA 2 - Reabsorção radicular do incisivo lateral superior provavelmente favorecida pela mecânica de nivelamento 4 x 2 (A e B).

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O tratamento pode ser implementado durante o primeiro CRITÉRIOS DA MONTAGEM DO APARELHO


período transitório naqueles casos em que falta espaço para A maior preocupação em uma mecânica de aparelho fixo par-
a erupção dos incisivos laterais superiores e observa-se a pre- cial 4 x 2 na dentadura mista seria o risco de jogar a raiz dos inci-
sença de diastema inter-incisivos centrais. Nessa situação, a sivos laterais ao encontro dos caninos. É imprescindível a tomada
terapia com um aparelho 2 x 2 (dois molares e dois incisivos de radiografias periapicais dessa região para se determinar o grau
centrais permanentes) teria como objetivo fechar o diastema e de proximidade entre eles. Entretanto, mesmo com um diagnóstico
ganhar espaço para uma guia de erupção satisfatória para os preciso e instalando a aparatologia em época oportuna, alguns cri-
incisivos laterais. térios devem ser respeitados durante a montagem do aparelho.
Não existe nenhuma relação entre a mecânica ortodôntica fixa A técnica de escolha nesses casos deveria ser a de Edgewise,
na dentadura mista e o fechamento apical precoce8,28. uma vez que os acessórios do Straight Wire apresentam angula-
Outra indicação fora desse contexto inicial, seria para corre- ções embutidas que tendem a colocar a coroa para mesial e a raiz,
ção de sobremordida profunda com um Arco Base de Rickets ao de maneira indesejável na dentadura mista, para distal.
final do segundo período transitório. Nesta fase, com os caninos Contudo, além de usar braquetes sem angulação, vale salientar
ainda em posição alta, intrui-se os incisivos e faz-se o nivela- que o mesmo deve ser posicionado perpendicular ao longo eixo dos
mento com arco contínuo. Um dos melhores momentos para este dentes e em algumas situações, nos incisivos laterais superiores
tipo de mecânica, cuja intenção seria eliminar a complexidade, eles devem estar contra-angulados (angulação disto-oclusal), a fim
aumento de tempo de tratamento e recidiva que uma intrusão de de evitar qualquer risco de colocar o ápice dos incisivos laterais em
caninos envolveria. contato com a coroa do canino permanente10,27 (Fig. 3).

A B C

E F G
FIGURA 3 - Ilustração de uma colagem Edgewise com angulação normal (A), levando a raiz do incisivo lateral de encontro ao canino intra-ósseo após nivelamento
das canaletas (B). O acessório deve ser contra-angulado nesses casos (C e D), mantendo a angulação mesiodistal inicial do dente (E, F e G).

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INDICAÇÕES ção cirúrgica para tracionamento. Um dado impreciso! Paira a dúvida!


Abertura de espaço, seguida ou não de tracionamento de Cara ou Coroa? 50% de chance! Outros estudos, como o de Brand5,
incisivo incluso trazem dados mais concretos: a probabilidade de um dente com mais
A retenção de dentes anteriores inclusos ocorre em 1 a 2% dos de 2/3 de raiz formada irromper espontaneamente é menor que 30%.
pacientes que procuram o ortodontista21. Uma prevalência que pode Segundo Di Salvo9, a exposição cirúrgica, sem tracionamento é duvi-
ser considerada baixa, porém importante, dado o caráter estético e dosa em dentes que ultrapassam 3 anos da época de erupção.
psicológico que acompanha este tipo de problema. O tracionamento deve ser realizado com forças suaves e contínu-
As causas são as mais variadas4,29, tais como: Odontomas; cistos as e preferencialmente em aparatologia que forneça boa ancoragem,
dentígeros; traumatismos em dentes decíduos, levando à dilaceração se possível dento-muco-suportada como o disjuntor de Haas ou apa-
coronária, ou radicular; anquilose dentária; posicionamento ectópico; relhos removíveis. Em situações mais brandas, no entanto, pode-se
dentes supranumerários; retenção prolongada ou perda precoce dos usar o apoio do próprio aparelho fixo parcial1,29.
decíduos; e discrepância negativa de modelo. A figura 5 ilustra o tracionamento do dente 21. A paciente em
O diagnóstico clínico é simples: atraso na irrupção de um ou mais questão, aos 9 anos de idade apresentava o elemento dentário 21
incisivos; retenção prolongada de incisivos decíduos; abaulamento de impactado pela presença de um dente supra-numerário (Fig. 5A).
tecido mole na superfície palatina ou vestibular. Considerado o estágio avançado de formação radicular do referi-
Este deve ser seguido pela confirmação radiográfica, através da do dente, o plano de tratamento foi abrir espaço, remover a causa
radiografia panorâmica; radiografias periapicais com método de lo- e tracionar o dente incluso. Foi instalado um aparelho fixo parcial,
calização de Clark; radiografia oclusal de maxila e, mais recentemente, com os braquetes dos incisivos laterais contra-angulados, realiza-
com incomparável nitidez e precisão, a Tomografia Computadorizada do o alinhamento inicial, seguido da abertura de espaço com mola
Volumétrica de feixe cônico (Fig. 4). aberta de nitinol e manutenção desse espaço com mola fechada
Em qualquer uma das situações o protocolo do tratamento seria de aço (Fig. 5B). Removida a causa, houve uma pequena intercor-
primeiro eliminar a causa. A etapa seguinte seria prover espaço para rência: no ato da colagem do acessório ortodôntico a paciente fez
erupção do dente impactado, quer seja por uma falta de espaço real um movimento brusco, levando à fratura de parte do bordo incisal
ou por migração dos dentes vizinhos. É aí que entra o aparelho 4 x 2, (Fig. 5E). Deu-se início ao tracionamento e quando o dente surgiu
para obter o espaço necessário e ainda poder servir de apoio para na cavidade bucal, foi realizado o reposicionamento do acessório e
o possível tracionamento. Com relação à polêmica entre tracionar e terminado o nivelamento. Observa-se ainda, algum grau de retração
aguardar, a literatura mostra alguns dados. Morning15, avaliou a pos- gengival (Fig. 5F), mesmo sendo utilizada a recomendação de Santos
sibilidade de irrupção dos dentes impactados por odontomas. Em 50% Pinto21 de cobertura total do retalho. No entanto, parte dessa aparên-
dos casos os dentes irromperam espontaneamente após remoção do cia se deve a algum grau de hiperplasia gengival dos dentes vizinhos
odontoma, e nos outros 50% foi necessário uma segunda interven- e estágio de maturação do periodonto.

Fechamento de diastema inter-incisivos, objetivando


ganho de espaço para erupção dos incisivos laterais
superiores
Vichi et al.20 em estudo com amostragem de 2.400 adultos jo-
vens encontrou uma predominância absoluta de diastemas pela
presença do freio labial anômalo (73,6%), seguido de diastemas
por anomalia de localização, de posição e de direção, geralmente
de incisivos laterais (8,5%).
Janson12 frisa a importância do conhecimento pleno das alte-
rações fisiológicas normais do desenvolvimento da oclusão que
permeiam a fase de dentadura mista. O diagnóstico diferencial dos
diastemas inter-incisivos, por exemplo, evita abordagens iatrogê-
nicas e define os casos que devem ser tratados. Ele indica e ilustra
com a apresentação de um caso clínico, o fechamento desse tipo
Dente 11 retido de diastema em situação de falta de espaço para erupção dos in-
FIGURA 4 - Tomografia Computadorizada Volumétrica de Feixe Cônico mos- cisivos laterais superiores. McDonald e Avery13 também defende o
trando impactação do elemento dentário 11. fechamento de diastema inter-incisivos quando o posicionamento

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A B C

D E f
FIGURA 5 - Caso clínico 1. Em “A” pode-se observar a presença prolongada do dente decíduo 61, supra-numerário e o elemento 21 impactado com estágio de forma-
ção radicular avançado. Manutenção do espaço com mola fechada de aço (B). Tracionamento dentário (C e D). Em “E” observa-se a fratura do bordo incisal. Dente
tracionado com alguma retração gengival, apesar de usada a técnica da cobertura total do retalho. (F) Deve-se considerar a hiperplasia gengival dos dentes vizinhos.

dos incisivos centrais superiores impedem a irrupção dos laterais. desgaste na mesial dos caninos decíduos (Fig. 6K). Após algum
A figura 6 exemplifica o fechamento do diastema inter-inci- tempo os incisivos irromperam na cavidade bucal (Fig. 6L).
sivos centrais superiores. Este paciente aos 6 anos de idade apre-
sentava falta de espaço para erupção dos incisivos laterais supe- Alinhamento e Nivelamento em Apinhamento Definitivo
riores, com presença de diastema inter-incisivos. O apinhamento Ambiental
inferior com esfoliação precoce do 73 e desvio de linha média in- Silva Filho et al.24 define o apinhamento primário como sendo
ferior para esquerda tenderia a conduzir o caso para extração se- toda irregularidade presente na disposição dos incisivos perma-
riada. Pelo fato dos incisivos inferiores estarem lingualizados e o nentes, devido à discrepância dente versus osso negativa, mani-
diâmetro mesio distal aumentado dos segundos molares decíduos festado no primeiro período transitório da dentadura mista. O
(Fig. 6A, E) apontar para um leeway space favorável, optou-se por apinhamento primário se divide em temporário ou definitivo. O
adiar a decisão de extração. Escolhendo-se uma mecânica de ganho definitivo é uma falta de espaço mais severa que o temporário,
de espaço poderia ser evitada a remoção precoce dos caninos decídu- quando os incisivos irrompem completamente fora do rebordo
os superiores, já que este é um dos últimos dentes a ser exfoliado. alveolar, por lingual ou por vestibular, sem haver espaço disponí-
Existia um ponto negativo que era o fato do arco superior vel para o seu alinhamento no arco. É classificado também desta
não permitir o ganho de espaço com uma disjunção, pois além maneira os casos onde os incisivos estão na linha do rebordo
de uma boa conformação (Fig. 6F), este estava sobre-expandido alveolar, às custas da esfoliação de dente decíduo diferente do
em relação ao inferior. O trunfo era o diastema inter-incisivos. seu antecessor. O apinhamento definitivo por sua vez pode ser
Montamos um aparelho fixo parcial 2 x 2 nos incisivos centrais e classificado em genético ou ambiental. O apinhamento definitivo
segundos molares decíduos, devido ao fato do primeiros molares ambiental é quando existe discrepância entre o tamanho den-
ainda estarem em erupção. Após alinhamento e nivelamento tário e a forma do arco. Poderá ocorrer em ambos os arcos, mas
inicial, chegou-se ao fio .020” de aço. Neste, foi confeccionado manifesta-se preferencialmente na maxila.
um ômega loop justo ao tubo, para manter o perímetro do arco O apinhamento constitui particularidade de má oclusão pre-
enquanto estava se fechando o diastema central com alastic em ponderante na dentadura mista25 e se manifesta logo no início, na
cadeia do 11 ao 21, amarrados com amarrilho metálico (Fig. 6H, J). época de erupção dos incisivos permanentes. Na maioria dos casos
Fechado o espaço, conjugou-se os dentes e foi realizado pequeno os incisivos centrais erupcionam e falta espaço para os incisivos

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laterais superiores. Quando existe uma atresia maxilar, a melhor lizado na maxila. Nesse caso, aos 7,5 anos observava-se uma falta
conduta seria a disjunção maxilar, corrigindo não só o estreitamen- de espaço severa no arco superior, impossibilitando a erupção dos
to esquelético, como também provendo espaço imediato do dias- incisivos laterais superiores ( Fig. 7A, D). O leve apinhamento infe-
tema inter-incisivo pós-disjunção, exatamente onde o problema se rior (Fig. 7E) afastava a idéia de extração seriada e o leque de op-
encontra, na região anterior. A migração do 11 e 21 pela tração das ções terapêuticas de ganho de espaço no arco superior direcionava
fibras transseptais, viabiliza a erupção do12 e 22. para uma mecânica expansionista. A mordida cruzada posterior,
Em algumas situações pode-se lançar mão da aparatologia fixa par- por atresia maxilar pedia uma disjunção maxilar. Além disso, exis-
cial, para direcionar o espaço para o lado que esteja mais crítico, fechar tia a presença de diastema inter-incisivos inicialmente. O resto do
diastema residual pré-existente e tornar a mecânica mais eficiente. espaço poderia ser criado com pequenos desgastes na mesial dos
A figura 7 exemplifica o apinhamento primário ambiental loca- caninos, em lugar de removê-los precocemente.

A B C

D E

F G H

I J K
FIGURA 6 - Caso clínico 2. As fotografias intra-orais iniciais (A-E) mostram a falta de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores e a radiografia panorâmica
(I) mostra como a presença do diastema influenciava o problema e agenesia do dente 35 . O fechamento do espaço foi realizado com fio 0,020” de aço com ômega justo
ao tubo (F-H). A mecânica e o conjugado do 11 ao 21 (J), garantiram o sucesso do caso (K).

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A melhor maneira de se corrigir uma forma de arco atrésica e menos favorecido. Em seguida, procedeu-se o alinhamento e nivela-
triangular é com um aparelho expansor de efeito ortopédico, um mento parcial e fechamento do diastema de forma ativa, com o uso
disjuntor maxilar (Fig. 7G), capaz de promover o distanciamento en- de alastic em cadeia. Como planejado, foi realizado o corte do apoio
tre os maxilares, proporcionando ainda ganho de espaço através de do disjuntor na região anterior e stripping na mesial do 53 (Fig. 7H,
abertura de diastema na região anterior. Após ativação do parafuso I). Passado o período de 06 meses de contenção com o próprio Haas,
(1/4 de volta manhã e 1/4 de volta noite, durante duas semanas), fo- a higienização estava deficiente e optou-se por remover o disjuntor,
ram colados braquetes nos incisivos centrais superiores e conjugado colocar uma placa de acrílico e manter os braquetes dos incisivos
do aparelho de Haas ao 21 . O objetivo desse procedimento era que centrais conjugados enquanto o 12 terminava sua erupção (Fig. 7J).
o diastema pós-disjunção fosse fechado através da tração das fibras A fase seguinte foi colar os acessórios no 12 e 22, finalizar o alinha-
transeptais, por migração apenas do 11, criando mais espaço no lado mento e nivelamento e remover a aparatologia (Fig. 7K, L).

A B C

D E F

G H I

J K L
FIGURA 7 - Caso clínico 3. As fotografias iniciais revelam uma falta de espaço severa para erupção do 12 e 22, atresia maxilar e presença de diastema inter-incisivos
centrais superiores (A-F). A mecânica de disjunção maxilar com dispositivo para abertura anterior em leque, promovendo maior efeito na pré-maxila, conjugado do
disjuntor ao 21, fechamento ativo do diastema e desgaste na mesial de canino (G-I) mostrou-se efetiva para este caso (L).

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Retração ântero-superior associado à correção precoce estético e psico-social que esta má oclusão provoca leva a alterações
de Padrão II com protrusão dentária superior comportamentais com dificuldade de relacionamento. Esta implicação
Almeida et al.2 recomenda iniciar o tratamento da Classe II no quando relatada pelos pais, justifica o tratamento precoce.
segundo período transitório, apresentando como vantagens o fato A figura 8 ilustra um paciente aos 9 anos e 2 meses, apresen-
de constituir um período ativo de irrupção dentária, podendo-se tirar tando uma face Padrão II com protrusão dentária superior. Seu pa-
proveito do grande potencial de desenvolvimento vertical dento-al- drão de crescimento era braquicefálico e os incisivos encontravam-
veolar e muitas vezes, esta fase coincidir com o período de maior ace- se vestibularizados. A ausência de selamento labial, interposição
leração na velocidade de crescimento corporal e facial. Silva Filho26 do lábio inferior e exposição excessiva dos incisivos superiores ra-
corrobora com este protocolo ao afirmar que em sua experiência com tificam a gravidade do caso. O paciete encontrava-se no primeiro
Ortopedia Funcional, a época para o início de tratamento da Classe II, período transitório com uma má-oclusão de Classe II completa no
por deficiência mandibular tem sido guiada pela idade óssea, coin- lado direito e ¾ no esquerdo (Fig. 8A, F).
cidindo com a curva ascendente do crescimento circumpuberal, não O plano de tratamento consistia de intervenção precoce com
iniciando antes do segundo período transitório da dentadura mista. Aparelho extra-bucal de força ortopédica, tração cervical associado
Elege, entretanto, o período intertransicional para tratar as deficiên- ao aparelho fixo 4 x 2. Exposto os benefícios da terapia foi colocado
cias mandibulares acima da média, baseado no alívio psico-social e a desvantagem de contenção prolongada durante todo o período
risco de traumatismos dos incisivos superiores. A desvantagem é a de crescimento ativo.
contenção prolongada. Mcnamara14 também defende o tratamento Após correção da relação molar, o AEB noturno foi mantido
precoce , no início da dentição mista em casos que apresentam gra- até que os molares decíduos e caninos distalizassem naturalmente,
ves problemas esqueléticos e neuro-musculares . abrindo espaço distal ao incisivo lateral. Nesse momento iniciou-se
A protrusão dentária superior é uma dessas situações clínicas que a mecânica de nivelamento 4 x 2, seguido de retração anterior com
merece uma intervenção precoce. A discrepância sagital acentuada alça de Bull ativada em 1mm por tração de um gurim mesial ao
impede o selamento labial deixam os incisivos superiores susceptíveis molar (Fig. 8G, I). Após 1,5 ano o caso estava concluído e, embora a
a alto risco de traumatismos e favorece alteração funcional em impor- fotografia facial de perfil final esteja com posicionamento alterado,
tante fase de desenvolvimento da criança. Além disso, o impacto anti- o ganho facial é inegável (Fig. 8J, M).

A B

C D

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E F

G H I

J K

L M
FIGURA 8 - Caso clínico 4. As fotografias iniciais mostram o grau de severidade da má-oclusão no primeiro período transitório da dentadura mista (A-F). Após correção
da relação molar com AEB, a retração anterior foi realizada com alça de Bull ativada por meio de um gurim próximo ao tubo dos molares (G-I). O oclusão obtida em Classe
I (J e K) e a face equilibrada (L e M) após 1,5 ano de tratamento.

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Protrusão de incisivos superiores em má oclusão Classe Padrão II com deficiência mandibular. A má-oclusão era de uma
II div. 2, liberando crescimento mandibular ou criando Classe II divisão 2, sobremordida profunda, incisivos superiores
trespasse horizontal para permitir avanço mandibular verticalizados e com a particularidade de agenesia dos incisivos
ortopédico laterais inferiores (Fig. 9A, I).
Existe quase um consenso na literatura2,14,26 com relação à es- Iniciou-se o tratamento com um aparelho fixo parcial superior
colha do segundo período transitório da dentadura mista, coinci- 4 x 2, realizando o alinhamento inicial com fios de NiTi. Ao chegar
dindo com o surto de crescimento circumpuberal, como o melhor no fio .018” aço, foi confeccionada uma alça com helicóide mesial
momento para se tratar um Padrão II deficiência mandibular. ao tubo molar, de maneira que quando encaixado neste, o arco pas-
Entretanto, muitos casos tratados com ortopedia funcional dos sasse 2mm à frente dos braquetes dos incisivos, conjugados com fio
maxilares, necessitam de uma fase ortodôntica prévia, no início da de amarrilho (Fig. 9J, L). Em seguida, foi montado o aparelho 4 x 2
dentadura mista. Cerca de 30% das más oclusões de Classe II por inferior e corrigida a sobremordida com arcos base de intrusão (Fig.
deficiência mandibular apresentam os incisivos superiores retro- 9M). Optou-se por corrigir a inclinação primeiro e depois intruir, em
inclinados14. McNamara14 sugere, nesses casos, um arco base de vez de fazer simultaneamente como recomendado por McNamara,
intrusão modificado para projeção , devendo este passar 2 a 3mm com intuito de eliminar qualquer risco de contato do ápice radicular
à frente dos acessórios dos incisivos. dos incisivos com a cortical vestibular.
A figura 9 ilustra o tratamento ortodôntico prévio ao avanço Na curva ascendente de crescimento, foi realizado o avanço
mandibular. Essa paciente, aos 9 anos e 10 meses, encontrava-se mandibular com um Bionator, corrigindo o erro esquelético de ma-
no final do segundo período transitório, apresentando uma face neira satisfatória (Fig. 9N, P).

A B

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N O P
FIGURA 9 - Caso clínico 5. As fotografias faciais e telerradiografia inicial (A, B e I) revelam um Padrão II, deficiência mandibular. As fotografias intra-orais iniciais
mostram uma relação de Classe I devido à agenesia dos incisivos laterais inferiores e ausência de trespasse horizontal pela palatinização do elemento dentário 21.
A mecânica 4 x 2 protruiu os incisivos superiores e intruiu os incisivos superiores e inferiores (J-M), proporcionando a correção do erro esquelético pelo avanço
mandibular (N-P).

Correção de sobremordida profunda no segundo período dentes no mesmo nível dos caninos, devendo-se passar apenas
transitório, na época de erupção dos caninos permanen- um arco contínuo nessa fase.
tes superiores O Arco Base de Rickets ou de intrusão de Burstone, associa-
A sobremordida profunda é encontrada freqüentemente na do ao aparelho 4 x 2 superior seria o indicado para realização
clínica ortodôntica23. Ela pode ser tratada por intrusão dos den- dessa mecânica rápida e eficiente.
tes anteriores, extrusão dos dentes posteriores ou um combi- A figura 10 ilustra a intrusão dos incisivos com o aparelho
nação de ambos. A intrusão dos incisivos superiores deve ser o 4 x 2. A paciente analisada, 11 anos e 6 meses, apresentava um
tratamento eleito em indivíduos com sorriso gengival, falta de padrão de crescimento dolicocefálico com ausência de sela-
selamento labial, lábio superior curto e padrão de crescimento mento labial e sorriso gengival. Ao exame clínico observa-se
vertical22. Nos pacientes Classe II que apresentam um trespasse uma sobremordida profunda, com os caninos superiores posi-
horizontal aumentado é comum toda a bateria anterior estar cionados cervicalmente (Fig. 10A, F).
extruída. Nessas situações Burstone e Koenig7 recomenda a in- Antes da mecânica corretiva com aparelho fixo completo,
trusão seletiva dos incisivos e só depois realiza a dos caninos optou-se por fazer uma intrusão gradual dos incisivos superio-
com uso de um braço de alavanca. Embora efetiva, esta é uma res (os centrais encontravam-se mais extruídos) com um Arco
mecânica que despende tempo de tratamento considerável, e Base (Fig. 10G, H). Após correção da sobremordida, foi montada
necessita de excelente controle de ancoragem, uma vez que a toda aparatologia e passado um arco de nivelamento contínuo.
maioria desses pacientes são dolicocéfalos e deve-se evitar a O fato dos caninos ainda se encontrarem um pouco mais altos
extrusão posterior com AEB. promoveria um componente intrusivo residual (Fig. 10I, J).
Se tivéssemos que estabelecer o melhor momento para se Ao final, o objetivo foi alcançado: sobremordida normal e
tratar a sobremordida por intrusão dos incisivos, esse momento redução do sorriso gengival (Fig. 10M, R). O pequeno compri-
seria o final do segundo período transitório da dentadura mis- mento cervico-incisal dos dentes anteriores sugeria uma cirur-
ta, quando os caninos em erupção ainda se encontram altos. A gia estética periodontal, a fim de corrigir a exposição gengival
intrusão dos incisivos corrigiria a sobremordida deixando esses ainda um pouco acima do desejado.

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Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta

A B C

D E F

G H

I J

K L

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Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações!

M N O

P Q R
FIGURA 10 - Caso clínico 6. As fotografias iniciais mostram uma sobremordida profunda com exposição aumentada dos incisivos e caninos posicionados apical-
mente (A-F). Foram intruídos os incisivos centrais até o nível dos laterais, incorporando-o na mecânica intrusiva (G e H). Corrigida a sobremordida passou-se um
fio contínuo, liberando um componente intrusivo residual devido ao posicionamento mais superior dos caninos (I-L). Ao final (M-R), a sobremordida foi corrigida
e o sorriso gengival reduzido.

Correção de Mordida Aberta Anterior após o primeiro nica extrusiva através de aparelho fixo 4 x 2. Excelentes resultados,
período transitório da dentadura mista com considerável redução de tempo de tratamento são obtidos
Na dentadura mista, a prevalência de mordida aberta anterior com este protocolo de tratamento.
pode alcançar até 18,5%23. De etiologia diversa, o tratamento é O sétimo caso clínico ilustra o uso do aparelho 4 x 2 para ex-
interdisciplinar. A nós ortodontistas cabe normalizar as alterações trusão dos incisivos. A paciente encontrava-se no período inter-
morfológicas. Dentre essas dá-se prioridade à correção transversa, transitório da dentição mista, apresentando uma mordida aberta
quase sempre presente, preferencialmente através de uma disjun- anterior por interposição lingual. Ao exame clínico observa-se ain-
ção maxilar. Tal procedimento leva a extrusão dos molares e rota- da uma atresia maxilar relativa (Fig. 11A, E).
ção mandibular horária, sendo recomendado3 o uso de mentoneira Seu planejamento teve como prioridade a correção da atresia
vertical em pacientes dolicocéfalos. A fase seguinte seria o impedi- maxilar com um disjuntor de Haas (Fig. 11F). Devido ao bom padrão
mento mecânico, com grade fixa ou removível, à freqüente inter- facial, optou-se por não associar a mentoneira vertical. Como espe-
posição lingual. Para muitos autores3,6, o melhor momento para se rado houve um pequeno aumento da mordida aberta anterior pós-
intervir seria no início da dentadura mista, uma vez que o padrão disjunção. Por não se encontrar no período de irrupção ativa dos
de crescimento se manifesta precocemente e por constituir um pe- incisivos, foi decidido utilizar um aparelho 4 x 2 para extruir os inci-
ríodo de irrupção ativa dos incisivos. sivos de forma mais eficiente. Após alinhamento inicial, utilizou-se
No entanto, passado o primeiro período transitório, com a for- um fio retangular 0,016” x 0,022” com uma alça anterior vertical com
mação radicular dos incisivos concluída, a extrusão espontânea dos helicóide, para produzir forças mais suaves, cuja “perna” mesial era
mesmos acontece de forma muito lenta. Nessa situação, respeitado mais longa que a distal, inserindo assim um componente extrusivo
o critério de proximidade dos caninos permanentes com as raízes na mesma (Fig. 11G). Um detalhe importante da mecânica é que deve
dos incisivos laterais superiores, pode-se lançar mão de uma mecâ- haver um stop justo ao tubo do molar para evitar inclinação palatina

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Camilo Massa, Bruno Albuquerque, Sandra Fausta

a b c

d e

f g h
FIGURA 11 - Caso clínico 7. A paciente apresentava uma mordida aberta anterior por interposição lingual (A-E). Após correção do problema transversal com
disjuntor de Haas, foi utilizado uma mecânica extrusiva no nivelamento superior 4 x 2 (F e G). Em seguida foi encaminhado para tratamento fonoaudiológico para
adequação funcional, mostrando-se estabilidade dos resultados na dentadura permanente (H).

dos incisivos e redução do perímetro do arco. Corrigido a morfologia, de espaço para erupção dos incisivos laterais superiores;
a cliente foi encaminhada para terapia fonoaudiológica para ade- 3 - Alinhamento e nivelamento em Apinhamento Definitivo
quação de postura lingual, mostrando estabilidade dos resultados Ambiental;
alcançados mesmo na dentadura permanente (Fig. 11H). 4 - Retração ântero-superior associado à correção precoce de
Padrão II com protrusão dentária superior severa;
CONCLUSÃO 5 - Protrusão de incisivos superiores em Cl. II div. 2, liberando
Diante do exposto, pode-se concluir que o aparelho fixo parcial crescimento mandibular ou criando trespasse horizontal
4 x 2 apresenta um grande leque de indicações na fase de denta- para permitir avanço mandibular ortopédico;
dura mista. Dentre elas, pode-se citar: 6 - Correção de sobremordida profunda no segundo período
1 - Abertura de espaço, seguida ou não de tracionamento de transitório, na época de erupção dos caninos superiores;
incisivo incluso; 7 - Correção de Mordida Aberta Anterior após o primeiro pe-
2 - Fechamento de diastema inter-incisivos, objetivando ganho ríodo transitório da dentadura mista.

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Aparelho fixo parcial 4 x 2 na dentadura mista: quantas indicações!

Indications for the partial orthodontic appliance fixed 4 x 2


Abstract
In most cases, malocclusion has a direct impact in mixed could be submitted to this therapy. In particular, such
dentition. Early diagnosis is a well known concept, widely device may be adopted for project superior-incisive
recommended by orthodontists. On the other hand, teeth in orthodontic treatment in malocclusion class II,
there are controversies about early treatment. The mixed division 2, due to mandible deficiency. In other situation,
dentition is the most important phase to observe problems it is employed to open space before the extrusion of
that might affect the development of dento-maxillary. impacted anterior teeths. This work describes cases where
Irregularities in the eruption guide of permanent teeth may the mechanic 4 x 2 are not recommended. Additionally,
also be diagnosed during this phase. In many situations, it presents several clinical indications for this therapy.
the indication is for a partial orthodontic appliance fix 4 Eventually, the effectiveness of the treatment is illustrated
x 2. However, orthodontists must evaluate which cases through some case studies
Keywords: Partial fixed appliance. Interceptor orthodontic. Mixed dentition.

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CEP: 52050-020 - Aflitos - Recife / PE
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80 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 1 - fev./mar. 2008

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