Você está na página 1de 20

Tópico Especial

Tema desenvolvido pelo conselho editorial e/ou convidados


especiais abordando assuntos de interesse da classe ortodôntica

Tratamento Ortodôntico em
Pacientes com Lesões
Periodontais Avançadas

Pacientes que apresentam lesões periodontais generalizadas ou localizadas são ainda hoje motivo de preocupação por parte
dos ortodontistas, que muitas vezes deixam de tratá-los devido às incertezas de como esse organismo responderá às forças
ortodônticas, imaginando sempre que haverá uma acentuação dos problemas, agravando ainda mais o quadro clínico. No
entanto, quando esse tipo de tratamento é abordado de uma maneira multidisciplinar, com uma interrelação do periodontista com
o ortodontista, o que se tem são resultados altamente satisfatórios tanto do ponto de vista periodontal quanto ortodôntico e
principalmente satisfazendo os requisitos estéticos do paciente, melhorando sua auto estima. Este artigo tem como objetivo
abordar alguns aspectos que devem ser levados em consideração quando se depara com essa problemática.
UNITERMOS: Ortodontia limitada; Doença periodontal; Migração dentária patológica.

Orthodontic Treatment in Patients with Advanced Periodontal Disease

Patients with generalized or local periodontal disease still means some concern to the orthodontist, who sometimes don’t treat
the case wondering how the “periodontium” will respond to the orthodontic forces. Meanwhile, when this patient receives a
multidisciplinary approach, with the interrelationship of the orthodontist and the periodontist, good clinical results are achieved by
the professionals and the patient, with improvement on oral hygiene, periodontal prognosis, esthetics and self confidence. The
present paper discuss how to deal with this kind of problem and presents 3 clinical cases.
UNITERMS: Pathological tooth migration; Periodontal disease; Limited orthodontics.

Marcos dos Reis Pereira JansonA


Reinaldo dos Reis Pereira JansonB
Paulo Martins Ferreira C

A
ESPECIALISTA EM ORTODONTIA PELA FOB-USP-BAURU.
B
MESTRE EM REABILITAÇÃO ORAL PELA FOB-USP-BAURU; ESPECIALISTA EM PERIODONTIA PELA FOB-USP-BAURU.
C
“MASTER OF SCIENCES” EM PERIODONTIA PELA UNIVERSIDADE DE BOSTON, USA; PROFESSOR DOUTOR DO DEPARTAMENTO DE PRÓTESE DA FOB-USP-BAURU.
Marcos dos Reis Pereira
Janson

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 101
EXAME DO PACIENTE A integração da periodontia com a cientes. Para esses casos recomendam
Doença periodontal é um termo ortodontia, com o intuito de restabelecer procedimento cirúrgico prévio, que pode
geralmente usado para descrever oclusão satisfatória em pacientes com ser curetagem com campo aberto, para
doenças inflamatórias provocadas por problemas periodontais vem se tornan- eliminar os riscos de abscesso agudo
bactérias e que afetam as estruturas de do cada dia mais popular3,4,5. GOLDMAN durante a movimentação dentária.
suporte dos dentes: gengiva, inserção e COHEN 6 estabeleceram que o momen- Embora haja alguma discordância
conjuntiva e osso alveolar.1 to mais indicado para se iniciar a movi- quanto à terapia periodontal que deve ser
As duas principais características da mentação ortodôntica seria após a redu- empregada previamente à movimenta-
periodontite em contraste com a gengivite ção da inflamação. Especificamente, esta ção, todos os autores são unânimes em
são, pelo menos do ponto de vista clíni- deveria iniciar-se após o controle de cá- afirmar que a inflamação deve ser elimi-
co, a perda de inserção conjuntiva e a ries, terapia endodôntica, extrações, nada e controlada antes dos procedimen-
perda óssea. Para se obter avaliação curetagem de tecidos moles e raspagem tos ortodônticos.
satisfatória, deve-se medir a severidade radicular, instruções de higiene bucal e
da inflamação (sangramento durante a geralmente antes da contenção, estabili- RESPOSTA BIOLÓGICA
sondagem) e as mudanças nos níveis de zação, ajuste oclusal e eliminação de bol- A resposta biológica dos tecidos sadios à
inserção dos tecidos moles (recessões, sas, pois a movimentação dentária impli- movimentação dentária já foi amplamente
sondagem da profundidade de bolsa, ca em modificações na anatomia óssea, estudada e sabe-se que o dente se movimenta
sondagem do nível de inserção conjunti- sendo portanto mais indicado que os pro- por meio de mecanismo de aposição óssea
va). De uma maneira indireta pode-se cedimentos cirúrgicos de eliminação de do lado onde há tensão no ligamento
também avaliar a situação periodontal bolsas sejam realizados na nova anato- periodontal e reabsorção óssea onde há
radiograficamente.1 AKESSON et al,2 para mia óssea, pois dessa forma não sofrerão compressão do ligamento13,14,15; nos casos
testarem a confiabilidade do exame ra- modificações futuras. onde há grande envolvimento periodontal, com
diográfico no diagnóstico de doenças ZACHRISSON7 e MATHEWS et al.8 con- perda de suporte ósseo, o organismo
periodontais, realizaram um estudo em cordam que os procedimentos periodon- responde da mesma maneira, desde que o
237 focos de lesões periodontais, em 23 tais de curetagem e raspagem radicular de- osso remanescente esteja sadio.16,17,18 Isto leva
pacientes, utilizando radiografias pano- vam ser realizados antes da movimentação a concluir que o importante é a qualidade e
râmicas, periapicais e interproximais, e dentária, e acrescentam que é vantajoso não a quantidade do osso que determina o
posteriormente essas áreas foram sonda- esperar ainda um tempo de 4 a 6 meses de sucesso da terapia ortodôntica.
das com campo cirúrgico aberto para intervalo entre um tratamento e outro (de- Em relação aos tipos de movimentos
medir a distância do osso ao plano pendendo da severidade do problema) empregados, vale lembrar que a intrusão
oclusal. Tomadas as medidas nas radio- para se assegurar que o tratamento será dentária em dentes com envolvimento pe-
grafias e no próprio local durante a iniciado em tecidos sadios, e também pro- riodontal deve ser realizada com critério,
curetagem concluiu-se que a perda ós- porcionará tempo para avaliar a motivação pois dependendo do defeito ósseo apre-
sea era subestimada em 13% a 32% nas do paciente e se os hábitos de higienização sentado pode haver um agravamento da
radiografias panorâmicas, 11% a 23% estão adequados. Geralmente após estes situação com a intrusão. Segundo
nas interproximais e 9% a 20% nas radi- procedimentos iniciais, ocorre uma dimi- MELSEN18, existem duas condições distin-
ografias periapicais, ou seja, pelas radio- nuição significante do sangramento, supu- tas que requerem mecanoterapias diferen-
grafias as perdas ósseas parecem meno- ração e profundidade da bolsa 9. tes: 1) defeitos verticais que frequentemente
res do que realmente são, sendo portan- Em contraste com essas idéias, aparecem em áreas de molares e pré-mo-
to necessário complementar-se sempre GLICKMAN10 sugere que mesmo os pro- lares mesialisados por falta de dentes ad-
o diagnóstico com a sondagem clínica, cedimentos cirúrgicos de eliminação de jacentes e 2) perda óssea horizontal ao
antes do planejamento definitivo. bolsas devem ser realizados anteriormen- redor de dentes extruídos e vestibulariza-
te à movimentação dentária, pois a infla- dos. Na primeira situação, o tratamento
TRATAMENTO INTEGRADO mação causa degeneração do ligamento adequado é realizar a extrusão dentária,
Quando se deseja iniciar qualquer periodontal e enfraquece a sua capaci- pois o osso tende a seguir o movimento
terapia ortodôntica em pacientes que dade de transmitir forças externas ao osso, dentário no sentido oclusal, eliminando
apresentam lesões periodontais, a questão dissipando as forças ortodônticas e atra- dessa forma o defeito vertical.19,20,21,22,23,24,25
que sempre deixa dúvida é: O que deve sando a movimentação e a reestruturação No segundo caso há controvérsia quanto
ser realizado primeiro? Qual a melhor óssea desejada. CHASENS 11 e ao tipo de abordagem mais eficiente:
abordagem para tratar determinado WAGENBERG 12 acreditam que bolsas MELSEN25, em experimentos realizados em
problema? Este é um dilema antigo, e infra ósseas sinuosas e com profundida- macacos, observou que há ganho de inserção
qualquer negligência no momento do des maiores que 6 mm são de difícil aces- conjuntiva e diminuição da coroa clínica dos
planejamento pode significar o fracasso so, e muitas vezes somente os procedi- dentes (que apresentavam-se alongados devi-
total do tratamento. mentos de raspagem podem não ser sufi- do ao problema periodontal) quando é

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 102
realizado a intrusão pura desses elemen- CASOS CLÍNICOS descuido quanto à higiene em algumas fases,
tos, ou seja, sem inclinações, após cirur- motivo pelo qual o tratamento era interrompi-
gia para eliminação do epitélio da bolsa. CASO 1: Paciente S.A.C.G., leucoderma, 32a do temporariamente até que por procedimen-
Para tanto a autora adverte que devem ser 1m, sexo feminino, apresentava má oclusão tos periodontais houvesse diminuição do
utilizadas forças leves que passem o mais de classe II de Angle, com sobremordida exsudato das bolsas.
próximo possível do centro de resistência. profunda devido à extrusão dos dentes ântero- Contenção: Devido à perda óssea exis-
Sobre o mesmo assunto VANARSDALL 26 superiores (figs. 1 C, D, E, F ) e com queixas tente, foi realizada uma contenção definitiva
diverge completamente de opinião, pois a relacionadas à estética insatisfatória devido à nos dentes ântero-superiores com Ribbond*
intrusão tem sido reportada27 como sen- vestibularização do incisivo central superior (fig. 9D), material que apresenta-se como tiras
do um movimento que leva à formação de direito (fig. 1 A, B ), que segundo ela piorava à base de uma fibra de polietileno, excepcio-
cristas ósseas anguladas ao longo das o seu posicionamento a cada dia. Após exame nalmente dobrável e virtualmente isenta de elas-
raízes, com somente epitélio juncional in- clínico e radiográfico minucioso constatou- ticidade, bio-compatível, inerte e translúcida29,
terposto entre elas, portanto deixando o se que a paciente apresentava higiene bucal extendendo-se de canino a canino superior,
paciente ainda mais susceptível a um futu- deficiente com lesões periodontais com a finalidade de evitar o trauma oclusal
ro comprometimento periodontal. Se o generalizadas, sendo que estas eram mais secundário, que é a incapacidade dos dentes
objetivo do tratamento é o ganho de inser- graves na região dos incisivos superiores, com grande perda óssea de absorverem as
ção conjuntiva ou regeneração para recu- com perda óssea e supuração por palatino, forças fisiológicas oriundas da própria
perar a perda de tecidos periodontais, o na mesial do segundo molar superior mastigação, deglutição e fonação. Além disto
uso de regeneração guiada (por exemplo esquerdo e mesial do segundo molar inferior foi utilizada a placa de Hawley superior com
a utilização de membranas) é o tratamen- direito, áreas onde havia a falta do elemento indicação de uso 24 horas durante 6 meses e
to de escolha para a manipulação de célu- adjacente na mesial. posteriormente mais 6 meses somente para
las que levem à nova inserção. O autor Conduta clínica: primeiramente a dormir. No arco inferior foi utilizada a conten-
complementa ainda orientando que este paciente submeteu-se ao tratamento ção 3x3, indicada para um período de 2 anos.
tipo de procedimento deve sempre prece- periodontal com procedimentos de Resultados: Como pode ser avaliado
der a movimentação ortodôntica26. curetagem dos tecidos moles e raspagem pelas radiografias, diversas modificações
Quando é finalizado o tratamento, ge- radicular, após o qual observou-se diminuição ocorreram durante e após o tratamento.
ralmente os dentes com envolvimento pe- significativa do sangramento e exsudato Analizando-se a área do segundo molar infe-
riodontal tendem a apresentar mobilida- inflamatório. Antes de dar-se início ao rior direito (fig.3 A, B, C) podemos observar
de. Seriam essas novas posições estáveis? tratamento ortodôntico a paciente foi instruída que houve, como decorrência da verticaliza-
De acordo com PROFFIT28 dois fatores sobre os procedimentos corretos de ção do molar, a exposição da furca. Isto ocor-
primários estão envolvidos no equilíbrio higienização e também foi observada por um reu devido ao osso nesta região, previamente
que determina a posição final do dente. prazo de dois meses para constatar a eficácia à movimentação, estar nivelado com a furca
São estes: 1) a pressão causada por lín- dos procedimentos realizados. e portanto, com o consequente componente
gua , lábios e bochechas em suas posi- Plano de tratamento: foi planejada a ex- extrusivo que há durante este tipo de proce-
ções de repouso; e 2) forças produzidas tração do incisivo lateral superior direito, para dimento, houve sua exposição. Frente a esse
pela atividade metabólica no ligamento que houvesse espaço suficiente para alinha- tipo de lesão, como complementação do tra-
periodontal. Quando o periodonto apre- mento dos dentes anteriores superiores sem tamento pode-se indicar a regeneração da
senta-se intacto, as forças em desequilíbrio protrusão dos mesmos. O incisivo lateral foi o furca, considerando-se que por estarem as
dos lábios e da língua são normalmente escolhido ao invés do incisivo central, por ser cristas mesiais e distais mais coronalmente
compensadas pelo ligamento periodon- este dente estratégico esteticamente e também localizadas, tem-se como favorável o prog-
tal. No entanto, quando o periodonto está por apresentarem as mesmas características nóstico da lesão. As particularidades quanto à
comprometido, estas forças não mais são periodontais. Após a extração prosseguiu-se verticalização de molares serão abordadas em
contrabalançadas e os dentes iniciam com os procedimentos normais de alinha- artigo específico, a ser publicado em breve.
processo de migração. Segundo mento e nivelamento dos arcos superior e in- Nos dentes anteriores, nota-se que
MELSEN18, este desequilíbrio seria pro- ferior, e posteriormente o fechamento dos es- houve reabsorções radiculares, sendo
vocado pelo deslocamento do centro de paços superiores sendo que no inferior pla- que o elementos mais comprometidos
resistência do dente mais para apical, nejou-se a abertura do espaço entre o segun- foram os incisivos centrais e o incisivo
consequente da perda óssea. É assim vá- do pré-molar inferior direito e segundo molar, lateral superior esquerdo (fig. 4 A, B; 5 A,
lido concluir, que como a perda óssea para futura confecção de prótese ou implante. B, C, e 6 A, B). Não há indícios na
persiste após a movimentação dentária, O tempo total de tratamento foi de 2 anos e 3 literatura de que dentes comprometidos
deve-se realizar a contenção definitiva meses e a ativação do aparelho era realizada periodontalmente sofram maior
desses elementos dentários com a finali- uma vez ao mês, utilizando-se forças leves e reabsorção, portanto esta pode ter sido
dade de preservar a estabilidade dos realizando controle semestral por parte do causada por predisposição natural do
mesmos nas novas posições. periodontista. Durante o tratamento houve * Ribbond, Inc., Seattle, USA

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 103
CASO 1

A B

C D

E F
Figura 1. ( A e B) Aspecto frontal e palatino, demonstrando o contorno irregular da gengiva, edema inflamatório e a vestibuloversão do
incisivo central superior direito. (C ,D, E e F) Lados direito e esquerdo. Nota-se a inclinação dos segundos molares superior esquerdo e
inferior direito, decorrente da perda dos primeiros molares e a sobremordida profunda causada em sua maior parte pela extrusão patológica
dos dentes superiores em conseqüência das perdas ósseas.

paciente. Quanto ao osso nesta região, (fig. 7 A,B,C), onde havia um extenso o elimina, pois nas áreas onde já há
obteve-se resultado favorável, mantendo defeito vertical. Nota-se que com a interposição do epitélio juncional entre
o nível apresentado no início, porém verticalização do molar e fechamento do o osso e o cemento não haverá
com a formação de cortical óssea. (figs. diastema o defeito persiste, porém com reinserção conjuntiva, o que ocorre é
6 A e B) Outra área que deve ser avaliada dimensão menor. De acordo com a simplesmente o estreitamento do defeito,
é a região entre o segundo pré-molar literatura 30,31 a movimentação de um o que do ponto de vista clínico é muito
superior esquerdo e o segundo molar dente em direção ao defeito ósseo não vantajoso.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 104
A B
Figura 2. (A e B) Aspecto frontal e palatino na fase de alinhamento e nivelamento. Observa-se o aspecto gengival mais saudável e também
o espaço da extração do incisivo lateral superior direito.

A B C
Figura 3. Radiografias periapicais do segundo molar inferior direito. (A) Antes do tratamento; (B) logo após; e (C) um ano de contenção.
Nota-se o comprometimento da furca e o nível ósseo mais para oclusal na mesial e distal (setas), o que significa um prognóstico favorável
para tratamento por regeneração guiada desta área.

A B
Figura 4. Radiografias periapicais dos dentes ântero-superiores do lado direito. (A) Antes do tratamento, com o incisivo lateral que foi
extraído (seta); e (B) logo após a movimentação . Nota-se que o nível ósseo em relação à incisal do canino permaneceu praticamente
inalterado, e a presença de rarefação apical sugerindo necrose pulpar (setas).

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 105
A B C
Figura 5. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Antes; (B) logo após; e (C) um ano de contenção pós tratamento.
Observa-se estabilidade do nível ósseo em relação às incisais dos incisivos, e reabsorções apicais nos incisivos centrais e lateral esquerdo.

Figura 6. Radiografias periapicais dos


dentes ântero-superiores do lado esquerdo.
(A) Logo após; e (B) um ano de contenção,
com visível formação de cortical óssea entre
o lateral e canino. OBS: A radiografia inicial
para efeito de comparação está em 5A.

A B

A B C
Figura 7. Radiografias periapicais do segundo molar superior esquerdo. (A) Antes do tratamento, com defeito vertical na mesial; (B) logo
após movimentar o dente em direção ao defeito; e (C) um ano de contenção, com estabilidade na situação periodontal, porém com recidiva
na abertura do diastema. O ideal no momento é a confecção de contenção rígida nesta área, para evitar impacção alimentar.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 106
A B
Figura 8. Radiografias panorâmicas. (A) Antes; e (B) logo após a finalização do tratamento ortodôntico, antes da remoção do aparelho.

A B

C D
Figura 9. Fotos finais.( A) Lado esquerdo; (B) lado direito, com o aparelho ainda em posição, devido à impossibilidade por parte da
paciente de realizar o trabalho final de prótese ou implante até o momento; e (C) frontal, onde evidencia-se o aspecto gengival saudável ao
redor dos dentes, apesar das bolsas periodontais aí existentes, e também a estética, não comprometida pela contenção com RIBBOND por
palatino.(D) Aspecto palatino da contenção definitiva, confeccionada antes da remoção do aparelho fixo. A fita ocupa o terço médio da
coroa dos dentes, ficando espaço para a higiene interdental e na região cervical.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 107
A B
Figura 10. Aspecto lateral da paciente. (A) Antes, e (B) após o tratamento.

A B C
Figura 11. Aspecto frontal. (A) Antes; (B) após, e (C) sorrindo.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 108
CASO 2

A B

C D
Figura 12. Fotos intrabucais no início do tratamento. (A) Lado direito; (B) lado esquerdo; (C) frontal., e (D) aspecto palatino, denonstrando
apinhamento superior e incisivo central superior direito em vestibuloversão.

CASO 2: Paciente C.B., leucoderma, sexo posteriormente retração do segmento .018” em cada uma delas e fechou-se as
feminino, 21a 8m, portadora de Diabetes anterior (fig. 13 F), sendo que as ativações cavidades com resina fotopolimerizável.
Mellitus e doença periodontal crônica, em eram realizadas com intervalo de 1 mês e Neste caso, o fio ortodôntico foi jateado com
tratamento há oito anos, estando sob controle a higiene bucal da paciente excelente, não óxido de alumínio, com o aparelho
há quatro anos. Apresentava má oclusão de apresentando problemas durante todo o Microetcher, para que houvesse maior
Classe II de Angle com apinhamento ântero- tratamento. aderência do fio com a resina. Além desta
superior progressivo devido à perda óssea Contenção: À exemplo do caso contenção a paciente foi instruída também
localizada (fig. 12 A,B,C,D). A queixa da anterior, foi necessária a confecção de a utilizar uma placa de Hawley por 24 horas
paciente era relacionada à vestibularização do contenção definitiva nos dentes anteriores durante 6 meses e mais 6 meses somente
incisivo central superior direito, que segundo superiores, região esta que apresentava para dormir.
ela vinha se agravando a cada dia. maior perda óssea. A contenção utilizada Resultados: De acordo com as
Plano de tratamento: Devido ao neste caso consistiu na confecção de radiografias apresentadas (figs. 17 A, B, C;
quadro apresentado, decidiu-se não canaletas interproximais nos pontos de 18 A, B, C; 19 A, B, C) pode-se avaliar que
intervir no arco inferior, sendo que no contato de cada dente(fig. 14 A, B, C), as condições periodontais da paciente
arco superior foi planejada a extração do realizadas com brocas diamantadas 1091 foram mantidas praticamente sem
primeiro pré-molar superior esquerdo (KG SORENSEN), sendo que estas canaletas alterações, demonstrando ótima resposta
(fig. 13 E), devido a linha média estar apresentaram o comprimento total de biológica após a movimentação mesmo
desviada para a direita. O tratamento aproximadamente 4mm e profundidade em condições adversas (diabetes e doença
transcorreu com os procedimenntos média de 1,5mm. Após confeccionadas, periodontal). Esteticamente, o único senão
normais de alinhamento e nivelamento e inseriu-se um pequeno segmento de fio observado foi o espaço entre o ponto de

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 109
A B

C D

E F
Figura 13. (A, B e C) Retração inicial dos dentes anteriores do lado esquerdo; (D) final de nivelamento, vista anterior; (E) vista por
palatino; e (F) início da retração anterior superior.

contato e as papilas nos incisivos centrais contato destes dentes com posterior caso apresentado não foi possível realizar o
(fig. 15A), causado pela recessão da papila fechamento do diastema, o que transformaria procedimento acima descrito devido à
devido à perda óssea na área e também pelo o ponto de contato em superfície de contato, proximidade dos incisivos inferiores aos
formato triangular destes incisivos. A solução aproximando-se da papila e desaparecendo incisivos superiores, impossibilitando o
para o caso seria o desgaste dos pontos de o espaço4.(figs.15 B, C, D) Infelizmente, no movimento destes mais para palatino.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 110
A B C
Figura 14. Confecção de contenção definitiva com canaletas interproximais; (A) fios posicionados; (B) preenchimento das cavidades com
resina fotopolimerizável; e (C) aspecto final da contenção de canino a canino.

A B

C D

Figura 15. Foto final.( A) Aspecto frontal. Notar espaço anti estético entre os incisivos superiores devido à forma triangular dos dentes e
também ao nível ósseo baixo nesta área. A solução para este tipo de problema seria o desgaste interproximal dos incisivos centrais,
transformando o ponto de contato em superfície de contato (B e C) e posteriormente o fechamento do diastema, o que levaria o ponto de
contato para mais próximo da papila, resolvendo o problema do “buraco negro”.(D) No presente caso não foi possível este procedimento
devido à sobremordida, o que impossibilitaria o movimento dos dentes superiores mais para palatino.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 111
A B
Figura 16. Fotos laterais finais. (A) Lado direito; e (B) lado esquerdo.

A B C
Figura 17. Radiografias periapicais do lado superior direito. (A) Antes; (B) logo após; e (C) um ano de contenção. Nota-se a ausência de
modificações no contorno ósseo e nos ápices radiculares. Área radiolúcida periapical no incisivo lateral superior direito sugere necrose
pulpar, porém a resposta é positiva ao teste térmico com gelo.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 112
A B C
Figura 18. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Antes; (B) logo após; e (C) um ano de contenção pós tratamento.
Notar ótima resposta biológica, com estabilidade do nível ósseo.

A B C
Figura 19. Radiografias periapicais do lado superior esquerdo.( A) Antes; (B) logo após ; e (C) um ano de contenção pós tratamento.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 113
CASO 3

A B

C D
Figura 20. Fotos intrabucais pré tratamento. (A) Vista frontal; (B) Vista palatina. Observar vestibuloversão e rotação do incisivo central
superior esquerdo.(C) Lateral direita; e (D) lateral esquerda. As setas indicam área onde havia grande recessão gengival, devido ao mal
posicionamento dentário.

A B C
Figura 21. (A) Início da movimentação dentária; (B) dois meses de tratamento; e (C) caso finalizado. Nota-se a gradativa acomodação do
tecido gengival conforme o dente foi sendo girado e movimentado para palatino.

CASO 3: Paciente C.M., 46 anos, leucoderma, Plano de tratamento: Primeiramente tratamento constituiu-se de instrumentação
sexo feminino, apresentando má oclusão de foi instituído tratamento periodontal com do canal até a lima 40, seguido de medica-
Cl. II de Angle, primeira divisão, com perda procedimentos de curetagem dos tecidos ção intra canal à base de CaOH2 + soro
óssea generalizada decorrente de doença moles e raspagem radicular, seguidos de fisiológico. Decorridos 2 dias iniciou-se a
periodontal, sendo que a maior gravidade instruções de higiene bucal. Houve tam- movimentação ortodôntica, com alinha-
apresentava-se na região dos incisivos bém necessidade de intervenção mento e nivelamento seguidos do fecha-
superiores que haviam migrado para vestibular, endodôntica no dente 21, pois o mesmo mento dos espaços anteriores. O tempo
comprometendo a estética (fig. 20 A, B, C, D). apresentava rarefação apical (fig. 23 A). O total de tratamento foi de 4 meses.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 114
A B

C D

E
Figura 22. (A) Final de tratamento; (B) canaletas interproximais; (C) fios posicionados; (D) cavidades preenchidas com resina
fotopolimerizável; e (E) vista frontal 2 meses após a contenção definitiva.

Contenção: A contenção realizada também ajuste oclusal na paciente com no incisivo central superior direito
foi a mesma utilizada no caso 2 (fig.22 o intuito de melhor distribuir as forças que foi girado e reposicionado mais
B,C,D), sendo que a utilização de placa de oclusão, não sobrecarregando para palatino (fig. 21 A, B, C). O
de Hawley não foi necessária, pois a principalmente a área da contenção aspecto ósseo também mostrou-se
movimentação restringiu-se aos 4 (fig. 26 A, B, C). favorável, com redução da lesão
incisivos superiores, que ao final Resultados: Observou-se durante periapical e posicionamento da crista
foram unidos definitivamente. Para e após a movimentação, resposta óssea distal do 21 mais para coronal
maior estabilidade foi realizado altamente favorável do tecido gengival (fig. 23 A, B).

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 115
A B
Figura 23. Radiografias periapicais dos incisivos centrais superiores. (A) Pré tratamento. Nota-se nas setas cheias o espessamento na região
periapical, devido à necrose pulpar, e na seta vazia o nível ósseo na distal do incisivo central esquerdo, área que apresentava maior
profundidade de bolsa periodontal. (B) Final da movimentação, 4 meses após, demonstrando regressão da lesão periapical e também o
posicionamento da crista óssea mais para oclusal.

DISCUSSÃO: com 188 pacientes com problemas perio- osso e gengiva marginal por meio de
A relação entre má oclusão e doença pe- dontais não encontrou também relação en- extrusão seletiva, a verticalização de den-
riodontal já foi amplamente estudada, che- tre doença periodontal e a classificação de tes que servirão de apoio para a confec-
gando-se a resultados controversos32. A oclu- Angle, sobremordida profunda, trespasse ção de próteses, propiciando a dissipa-
são satisfatória e mastigação correta estimu- horizontal, mordida aberta, apinhamentos, ção das forças oclusais ao longo do eixo
lam os tecidos gengivais e o periodonto de tipo de plano oclusal, rotações e incisivos dentário, a movimentação em direção
sustentação, enquanto a falta de função pre- inferiores vestibularizados. No entanto, ob- aos defeitos ósseos com a finalidade de
dispõe à doença periodontal, devido ao au- servou grande correlação entre lesões peri- diminuí-los, o reposicionamento de den-
mento de retenção de placa e formação de odontais localizadas e áreas com perda de tes que sofreram migração patológica,
cálculo com consequente inflamação elementos dentários com subsequente mi- possibilitando a contenção definitiva
gengival, cáries cervicais e perda dos tecidos gração e também com mordida cruzada. destes e uma melhoria estética são al-
ósseos de sustentação.33 ALEXANDER34 ob- Sabe-se atualmente que o tratamen- guns efeitos benéficos que diretamente
servou aumento na inflamação gengival ao to ortodôntico pode causar efeitos favo- favorecem o periodonto. 37 Por outro
redor de dentes sem função com correspon- ráveis e desfavoráveis no periodonto. In- lado, alguns autores têm afirmado que
dente aumento de retenção de placa e cálcu- diretamente, a correção de apinhamen- o tratamento ortodôntico pode exacer-
lo subgengival. No mesmo grupo em estudo, tos dentários, rotações e inclinações fa- bar o efeito destrutivo de lesões infla-
não foi observada nenhuma relação entre cilitam a higiene bucal e consequente- matórias induzidas por placa em áreas
gengivite, placa e cálculo subgengival e a clas- mente o controle do paciente do ponto que dispõe de tecido gengival muito
sificação de Angle35. GEIGER36 em estudo de vista periodontal. O nivelamento do delgado e já suscetível ao colapso

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 116
A B
Figura 24. Aspecto frontal da paciente. (A) Antes, com hipertonicidade da musculatura do mento, no esforço de mascarar o problema
dentário; e (B) seis meses após, com os dentes bem posicionados, demonstrando maior harmonia facial e rejuvenescimento.

A B
Figura 25. Aspecto lateral. (A) Antes; e (B) seis meses após.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 117
A B

C
Figura 26. Guia anterior. (A) Antes; (B) após a movimentação; e (C) após ajuste, para uma melhor distribuição das forças oclusais.

periodontal.38 Estudos longitudinais en- que apresentou comprometimento da les dentes que estão comprometidos pe-
volvendo exames clínicos em pacientes furca, decorrente do componente extru- riodontalmente e se submetem à movi-
antes e após tratamento ortodôntico in- sivo da verticalização, ambos no caso 1. mentação dentária, contrariando pesqui-
dicam que suave perda óssea na região Reabsorções radiculares: As reab- sa da Sociedade Norueguesa de Ortodon-
das cristas ocorrem em pacientes jovens sorções radiculares mais significativas tia, não publicada, que sugere que a
que se submetem a tratamento com apa- ocorreram nos incisivos centrais superi- desvitalização pulpar durante a movimen-
relhos fixos, porém esta situação se esta- ores e incisivo lateral superior esquerdo tação ortodôntica não é um problema sig-
biliza tão logo é removido o aparelho39,40. do caso 1. Não há evidências na literatu- nificante.
O presente estudo possibilitou a ra de maior predisposição à reabsorção Aspecto gengival: Em relação ao as-
avaliação clínica e radiográfica dos efeitos radicular em dentes comprometidos pe- pecto gengival pôde-se observar melhora
ortodônticos em pacientes com lesões riodontalmente. significante em todos os casos, sendo que
periodontais avançadas: Necrose pulpar: Dois dentes apresen- as mais evidentes concentraram-se: a) no
Nivel ósseo: Como pôde ser observa- taram rarefação óssea periapical suge- incisivo central superior esquerdo do caso
do, não houve grandes modificações na rindo necrose pulpar após a movimenta- 3, que encontrava-se muito vestibularizado
altura do osso marginal tanto nos casos ção dentária: Incisivo lateral superior di- e com grande recessão gengival e após
onde foram realizados movimentos de reito, caso 2 e canino superior direito, reposicionamento no arco e contenção
corpo (casos 1 e 2) quanto no caso onde caso 1. Ambos apresentavam porém, res- unindo-o aos dentes vizinhos apresentou
somente movimento de inclinação foi re- posta positiva ao teste térmico com gelo 1 aspecto gengival normal, com contorno
alizado (caso3). As maiores modificações ano após a movimentação. Em trabalho regular; e b) no caso 1, onde antes havia
restringiram-se às áreas do segundo mo- realizado com 24 pacientes que apresen- edema inflamatório generalizado, apresen-
lar superior esquerdo que apresentou tavam lesões periodontais e se submete- tou tecido gengival mais saudável e sem
redução no plano horizontal do defeito ram a tratamento ortodôntico, ARTUN17 irregularidades. É conveniente salientar
vertical prévio devido ao fechamento do obteve incidência de necrose considera- que esta modificação não se deu devido à
diastema (movimento em direção à le- da alta, o que o levou a sugerir maior movimentação ortodôntica por si só, e sim
são) e no segundo molar inferior direito, predisposição à necrose pulpar daque- ao tratamento periodontal que foi

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 118
realizado previamente, durante e após, e ancoragem, e posteriormente serão extra- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
também à facilidade de higienização bu- ídos. Nos casos de mutilação dentária,
cal proporcionada pelos dentes bem po- onde tem-se a perda de vários elementos , 01 - BRAGGER, U.; LANG, N. P. The
significance of bone in periodontal
sicionados, condição essencial para se é comum a ocorrência de perda de di-
disease. Seminars in
obter a estabilidade dos resultados. mensão vertical e desvio mandibular para
Orthodontics, v. 2, n. 1, p. 31-38,
Contenção:De acordo com a litera- anterior, levando à prematuridade dos con- 1996.
tura7,18,32, dentes que sofreram perda ós- tatos dos incisivos inferiores com os incisi- 02 - AKESSON, L.; HAKASSON, J.; ROHLIN,
sea decorrente de doença periodontal ne- vos superiores, com conseqüente perda M. Comparison of panoramic and
cessitam, na maioria dos casos, de con- óssea e migração dos dentes superiores intraoral radiography and pocket
tenção definitiva após a conclusão do tra- para vestibular. A abordagem clínica cor- probing for the measurement of the
tamento ortodôntico. No presente traba- reta nestes casos seria primeiramente o marginal alveolar bone level. J
lho dois tipos de contenção foram utiliza- ajuste oclusal em relação cêntrica (RC), Clinical Periodontol,v. 19, p.
das: No primeiro caso realizou-se a posicionando a mandíbula mais para pos- 326-332, 1992.
conteção de canino a canino com terior e também aumentando a dimensão 03 - KRAMPF, J. I. Multidisciplinary treatment
: orthodontics-periodontics-restorative
“Ribbond“ uma fita à base de fibra de vertical, o que iria propiciar espaço para a
dentistry. Dent Clin North Am. v. 16,
polietileno estabilizada com resina foto- retração dos dentes ântero-superiores sem
p. 583, 1972.
polimerizável, que propicia um excelen- o risco de trauma oclusal durante a movi- 04 - KOKICH, V. G., SPEAR, F. M. Guidelines
te acabamento e conforto ao paciente, mentação. Se houver necessidade de re- for managing the orthodontic-
demostrando também grande durabilida- construir o plano oclusal posterior para restorative patient. Seminars in
de. Nos casos 2 e 3, utilizou-se o método maior estabilidade durante o tratamento, Orthodontics, v. 3, n. 1, p. 3-20,
de canaletas interproximais preenchidas este deve ser realizado previamente em RC, 1997.
com fio ortodôntico .018” e resina sendo no entanto recomendável finalizar 05 - MATHEWS, D. P.; KOKICH, V. G.
fotopolimerizada. Avaliando-se os dois o trabalho após a movimentação, ou seja, Managing treatment for the
métodos percebe-se que o primeiro é confecciona-se os provisórios, realiza-se orthodontic patient with periodontal
mais conservador, porém se o paciente o tratamento ortodôntico e depois a problems. Seminars in
Orthodontics, v. 3, n. 1, p. 21-38,
apresentar uma guia anterior imediata ou prótese final, que irá ocluir com os dentes
1997.
sobremordida profunda sua estabilida- em suas posições definitivas.
06 - GOLDMAN, H. M.; COHEN, D. W.
de ficará comprometida devido ao des- Na finalização dos casos é importante Periodontal Terapy. (5 ed). St.
gaste que a resina irá sofrer decorrente realizar a análise minuciosa da oclusão, Louis : C.V. Mosby Co., Cap.23, 1973.
do atrito constante com os dentes infe- verificando possíveis interferências e 07 - ZACHRISSON, B. Clinical implications of
riores, e neste caso a opção seria então o prematuridades. Se o paciente apresen- recent orthodontic-periodontic
método de canaletas. Os pacientes com tar hábito de apertamento ou bruxismo, research findings. Seminars in
estas contenções devem ser advertidos recomenda-se a confecção de placa mio- Orthodontics, v. 2, n. 1, p. 4-21,
quanto à qualquer alteração que possa relaxante, que tem por finalidade o rela- 1996.
vir a ocorrer, pois a quebra em qualquer xamento da musculatura e a proteção dos 08 - MATHEWS, D. P.; KOKICH, V. Managing
elo da corrente pode ocasionar a migra- dentes e periodonto de sustentação às treatment for the orthodontic patient
with periodontal problems.
ção dentária novamente. forças oclusais excessivas. As contenções
Seminars in Orthodontics, v. 3, n.
definitivas nestes casos também correm 1, p. 21-38, 1996.
CONSIDERAÇÕES FINAIS maior risco de fraturas. 09 - LINDHE, J.; NYMAN, S. Long term
O tratamento ortodôntico em pacien- Fica claro, de acordo com o que foi maintenance of patients treated for
tes com lesões periodontais avançadas apresentado, que os objetivos do trata- advanced periodontal desease. J
pode ser realizado rotineiramente na clí- mento ortodôntico, em pacientes com le- Clin Periodontol, v. 11, p. 504-
nica ortodôntica, desde que seja realizado sões periodontais avançadas, são diferen- 514, 1984.
um planejamento multidisciplinar onde a tes dos casos tratados com periodonto sa- 10 - GLICKMAN, I. Clinical
periodontia e as outras especialidades dio, onde almeja-se finalizar sempre com Peridontology. (4 ed.).
acompanhem o paciente com menor as seis chaves de oclusão de Andrews. Nos Philadelphia : W.B. Saunders Co.,
frequência, porém regularmente. Instituí- casos com comprometimento periodon- cap.56, 1972.
11 - CHASENS, A. I. Indications and
do o plano de tratamento, deve-se esclare- tal, busca-se movimentar os dentes para
contraindications for adult tooth
cer totalmente o paciente sobre o que será posições que possibilitem estabilizar estes movement. Dent Clin North Am, v.
realizado e quais as expectativas quanto elementos, livrá-los de interferências e 16, p. 423, 1972.
ao prognóstico, principalmente em rela- prematuridades oclusais e dar melhores 12 - WAGENBERG, B. D. Periodontal
ção àqueles dentes que estiverem conde- condições para um posterior tratamento preparation of the adult patient prior
nados, mas que serão mantidos durante periodontal com higiene bucal muito mais to orthodontics. Dent Clin North
um tempo com a finalidade de aumentar a eficiente por parte do paciente. Am, v. 32, n. 3, Jul. 1988.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 119
13 - REITAN. K. Clinical and histological 24 - NEDER, J. E. Tração coronal : 36 - GEIGER, A. M. Occlusion in periodontal
observations on tooth movement, Implicações biológicas e clínicas disease. J Periodontol, v. 36, p.
during and after orthodontic após 23 anos de estudo retrospecti- 387-392, 1965.
treatment. Am J Orthod Dentofac vo. Bauru, 1996, 158 p. Tese 37 - JANSON, M. R. P.: Pequenos movi-
Orthop, v. 53, p. 721-745, Oct. (Mestrado). Faculdade de Odontolo- mentos ortodônticos como
1967. gia de Bauru - USP. coadjuvante no tratamento
14 - GOLDMAN, H. L.; GIANELLY, A. A. 25 - MELSEN, B. Tissue reaction following periodontal e protético. Faculda-
Histology of tooth movement. Dent application of extrusive and intrusive de de Odontologia de Bauru - USP.
Clin North Am, v. 16, p. 439-448, forces to teeth in adult monkeys. Am 1995, 73 p. Monografia (Especializa-
July 1972. J Orthod Dentofac Orthop, v. 89, ção).
15 - GRABER, T. M. Orthodontics : p. 469-475, 1986. 38 - ERICSSON, I.; THILANDER, B.; LINDHE,
Principles and Practice (2 ed.). 26 - VANARSDALL, R. L. Periodontal / J.; OKAMOTO, H. The effect of
Philadelphia : W.B. Saunders Co., Orthodontic Interrelationships. In : orthodontic tilting movements on the
1966. GRABER, T. M.; VANARSDALL, R. L. periodontal tissues of infected and
16 - BOYD, R. L.; LEGGOT, P. J.; QUINN, R. Orthodontics : Current Principles non-infected dentitions in dogs. J
S.; et al. Periodontal implications of and Techniques. (2 ed.). St Louis : Clin Periodontol, v. 4, p. 278-293,
orthodontic treatment in adults with Mosby Co., 1994. 1977.
reduced or normal periodontal 27 - LEVITT, H. L. Intrusion of anterior and 39 - ZACHRISSON, B.; ALNAES, L. Periodontal
tissues versus those of adolescents. posterior teeth. In : MARKS, M.H. condition in orthodontically treated
Am J Orthod Dentofac Orthop, v. and CORN, H.. Atlas of Adult and untreated individuals. I - Loss of
96, p. 191-199, 1989. Orthodontics. Philadelphia : Lea & attachment, gingival pocket depht and
17 - ARTUN, J.; URBYE, K. S. The effect of Fabiger, 1989. clinical crown height. Angle Orthod,
orthodontic treatment on periodontal 28 - PROFFIT, W. R. Equilibrium theory v. 43, p. 402-411, 1973.
bone support in patients with revisited : factors influencing 40 - ZACHRISSON, B.; ALNAES, L. Periodontal
advanced loss of marginal position of teeth. Angle Orthod, v. condition in orthodontically treated
periodontium. Am J Orthod 48, p. 175-186, 1978. and untreated individuals. II - Alveolar
Dentofac Orthop, v. 93, p. 143- 29 - FIGUEIREDO, A. R.; NEISSER, M. P.; bone loss : Radiographic findings.
148, 1988. BOTTINO, M. A.; GAROTTI, J. L. Um Angle Orthod, v. 44, p. 48-55, 1974.
18 - MELSEN, B. Current controversies in novo material adesivo à disposição
orthodontics (1.ed.). Chicago : do clínico. Rev Assoc Paul Cir
Quintessence Publishing Co., Cap.7, Dent, v. 50, n. 5, set./ out. 1996.
1991. 30 - POLSON, A.; CATON, J.; POLSON, A. P.
19 - VANARSDALL, R. L.; MUSICH, D. R. Adult et al. Periodontal response after
Orthodontics : Diagnosis and tooth movement into intrabony
treatment. In: GRABER, T. M.; defects. J Periodontol, v. 55, p.
SWAIN, B. F. Ortodontics : Current 197-202, 1984.
Principples and Techniques. St. Louis 31 - CATON, J.; ZANDER, H. A. Osseous
: C.V. Mosby Co., p.791-856, 1985. repair of an infrabony pocket
20 - BROWN, I. S. The effect of orthodontic without new attachment of
therapy on certain types of connective tissue. J Clin
periodontal defects. I - Clinical Periodontol, v. 3, p. 54-58, 1976.
Findings. J Periodontol, v. 44, p. 32 - KESSLER, M. Interrelationships
742-754, 1973. between orthodontics and
21 - WAGENBERG, B. D.; ESKOW, R. N.; periodontics. Am J Orthod
LANGER, B. Orthodontics : a solution Dentofac Orthop, v. 70, n. 2, p.
for the advanced periodontal or 155-172, 1976.
restorative problem. Int J 33 - PIHLSTROM, B. L.; RAMFJORD, S. P.
Periodont Res Dent, v. 6, n. 6, p. Periodontal effect of nonfunction in
37-45, 1986. monkeys. J Periodontol, v. 42, p.
22 - VENROOY, J. R.; YUKNA, R. A. 748, 1971.
Orthodontic extrusion of single- 34 - ALEXANDER, A. G. The effect of lack of
rooted teeth affected with advanced function of teeth on gingival health,
periodontal desease. Am J Orthod plaque and calculus accumulation. J
Dentofac Orthop, v. 87, p. 67-74, Periodontol, v. 41, p. 438, 1970.
1985. 35 - ALEXANDER, A. G.; TIPNIS, A. The
23 - JANSON, G. R. P.; JANSON, M. R. P.; effect of inequality of teeth and the
HENRIQUES, J. F. C. Extrusão dentária com degree of overbite and overjet on the
finalidade protética. Ortodontia, v. 28, n. gingival health. Br Dent J, v. 128, p.
3, p. 41-49, set./dez., 1995. 539, 1970.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 2, Nº 5 SETEMBRO / OUTUBRO - 1997 120