Você está na página 1de 11

ENTREVISTA

Paulo Conti, até hoje um dos maiores nomes internacionais na área de dor
orofacial e disfunção temporomandibular. Sinto-me orgulhoso por ter, na
qualidade de seu professor, no terceiro ano da graduação, percebido seu Paulo Conti
interesse pela área de oclusão e iniciado o período de convivência que
resultou em uma nítida superação do mestre pelo discípulo. Ao terminar
seu curso de graduação da Faculdade de Odontologia de Bauru, aquele
discreto aluno surpreendeu a todos, quando a média de suas notas ao longo
de todo o curso foi a maior da turma, conferindo-lhe o prêmio de melhor
aluno da USP Bauru na sua formatura. Logo iniciou seu treinamento com
um período de residência no centrinho Bauru, que resultou no início de sua
maravilhosa produção científica. Ao meu retorno de um treinamento nos
EUA na área de disfunção em 1991 iniciamos nossas atividades conjuntas
em pesquisa e ensino da dor. A partir daí a carreira do professor Paulo
Conti caminhou à velocidade da luz. Seu doutorado brilhante estimulou-o
a procurar um centro mundial de conhecimento, a Universidade de Nova
Jersey, onde tendo chegado como um estudante qualquer, de lá retornou
como um colega e colaborador do maior nome, na ocasião, da dor oro-
facial em todo o mundo, o professor Richard Pertes, autor do livro mais
importante na área para os dentistas. Em sua volta, Conti trouxe consigo
os sinais de maturidade científica e liderança. Iniciou na Faculdade de
Odontologia de Bauru um programa denso de pesquisas que consolidou a
clareza da separação científica entre os assuntos de oclusão e de dor. Suas
publicações desde então o credenciam como uma das maiores expressões
acadêmicas da Faculdade de Bauru. Decidiu prestar o exame de ingresso
nos EUA, para tornar-se membro da academia norte-americana de dor
orofacial - uma exposição delicada em nível pessoal, jamais tentada antes - Professor Associado do Departamento de Pró-
tese da Faculdade de Odontologia de Bauru, da
por um brasileiro - porém que resultou em uma brilhante aprovação e
Universidade de São Paulo.
abriu as portas para os nossos grupos de pesquisa partilharem, no mundo - Mestrado e Doutorado em Reabilitação Oral
científico do mais alto nível, o espaço nas publicações internacionais. pela FOB-USP.
O professor Paulo Conti coordena hoje um dos programas de maior renome - Pós-Doutorado em Disfunções Temporomandi-
internacional em pesquisa na área de dor e disfunção temporomandibu- bulares e Dores Orofaciais pela University of
lares. É presença constante no cenário internacional e eleva o nome da Medicine and Dentistry of New Jersey, USA.
Odontologia brasileira, levando inéditas informações geradas daqui aos mais - “Diplomate” American Board of Orofacial
Pain.
diferentes pontos do planeta. No próximo dia 29 deste mês, por exemplo,
- Coordenador do Curso de Especialização em
estará em Las Vegas apresentando à academia norte-americana os últimos Prótese Dentária da FOB-USP.
resultados de pesquisa na área de dor desenvolvidas por sua equipe. Paulo - Presidente da Comissão de Biblioteca e Docu-
Conti é uma expressão internacional e orgulhosamente, para nós de Bauru, mentação da FOB-USP.
um discípulo que superou os mestres. - Coordenador do Programa de Pós-Graduação
em Reabilitação Oral da FOB-USP.
Professor Doutor Carlos dos Reis Pereira de Araújo

1) Caro amigo Paulo, você como um dos Infelizmente, no entanto, trabalhos de pesquisa
melhores pesquisadores da área no Brasil, nesta área geralmente são longitudinais, de longa
que com seus trabalhos muito bem elabora- duração e dependem da participação de pacientes
dos tem nos ajudado a divulgar e bem repre- específicos para que os mesmos tenham validade
sentar cientificamente o nosso país, como vê e possam ter um espaço em publicações interna-
a nossa especialidade (DTM e Dor Orofacial) cionais. Isso faz com que o número de publicações
no contexto atual da Odontologia brasileira? de trabalhos de nível nessa área tão carente de
Quais caminhos a seguir? Aonde chegar? informações concretas e confiáveis também seja
Sérgio Guimarães pequeno, quando comparado com outras áreas da
Prezado Sérgio, obrigado pelo elogio. As pes- Odontologia.
quisas no campo das dores orofaciais evoluíram de Apesar de relativamente recente em nosso
maneira rápida e atingiram um grau de excelên- país, nossa especialidade tem conseguido ocu-
cia com os conceitos de “Odontologia Baseada em par papel de destaque em publicações nacionais,
Evidências”, divulgados no meio científico. com o objetivo de divulgá-la para a classe odon-

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 18 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
CONTI, P.

tológica. Obviamente, encontramos uma certa rios a terapias convencionais, apresentando dores
resistência de profissionais ainda enraizados em do tipo neuropática, e co-morbidade com cefa-
conceitos meramente morfológicos relacionados léias primárias deveriam sempre serem tratados
à etiologia e tratamento das desordens da ATM, por um grupo especializado que inclui dentistas,
como a má oclusão dentária, por exemplo. Isso médicos, fisioterapeutas, psicólogos, etc. Em um
ainda resulta em tratamentos onerosos, desneces- trabalho2 de pesquisa realizado em nosso serviço
sários e que põem em questão a credibilidade de de urgência odontológica do Campus da USP, em
nossa especialidade. A transferência da ciência, ou Bauru, encontramos prevalência de sintomas de
seja, a aplicação clínica das evidências científicas DTM em 60% da população, sendo que, destes,
continua sendo um grande desafio para todos nós, 54% também apresentavam sintomas de cefaléia
envolvidos com o ensino de graduação e pós-gra- primária tensional ou de migrânea. Este fato reite-
duação no campo das Disfunções Temporomandi- ra a necessidade de se trabalhar em grupo para um
bulares e Dores Orofaciais. melhor atendimento do paciente.
Talvez o melhor caminho para solucionar estes
problemas seja um controle mais rígido do con- 3) Existem fármacos que influenciam o
teúdo dos cursos de especialização na área, aliado bruxismo noturno? Se afirmativo, quais são e
à criação de disciplinas nos cursos de graduação como agem? Eleutério Araújo Martins
de Odontologia. Campanhas de conscientização O relacionamento e a participação de fármacos
da população também poderiam ter um impacto na presença e severidade do bruxismo noturno é
positivo para a especialidade, pois poucas pessoas bastante discutido na literatura. Apesar de estuda-
sabem que existem profissionais especificamente dos em alguns trabalhos de pesquisa, nenhuma con-
treinados para diagnosticar e tratar tais problemas. clusão definitiva pôde ser tirada da maioria deles.
Winocur et al.3 realizaram uma extensa revisão
2) DTM e Dor Orofacial, dois temas distin- sobre a participação de todos os tipos de fármacos
tos muito extensos em conhecimento e capa- no bruxismo noturno e concluíram que ainda não
citação profissional, como atuar em ambas? há estudos controlados que possam ser conclusi-
Para qual nível de atuação, em cada uma de- vos nesse tópico.
las, o cirurgião-dentista está amplamente ha- Parece óbvio que algumas drogas usadas no
bilitado? Sérgio Guimarães controle das dores crônicas e de quadros depressi-
Manifestações de sintomas de Disfunção Tem- vos alteram de certa forma o sono e a concentração
poromandibular (DTM) são consideradas dores de neurotransmissores no SNC. Este fato poderia
orofaciais de origem músculo-esquelética e cons- levar a alterações na qualidade e arquitetura do
tituem a grande maioria das queixas apresentadas sono, com algum envolvimento do bruxismo.
por pacientes de dor facial, excluindo-se, obvia- Alguns trabalhos4,5 sugeriram que a classe dos
mente, aquelas dores de origem dentária. antidepressivos do tipo Inibidores Seletivos da
Creio que o reconhecimento do problema e Recaptação da Serotonina (ISRS) poderiam esti-
encaminhamento para especialistas deva ser a ro- mular ou potencializar desordens de movimentos,
tina daqueles não capacitados para tal. Há condi- incluindo-se o bruxismo pelo aumento na concen-
ções, em que se requer somente orientações relati- tração de serotonina e interações com o sistema
vas a cuidados caseiros e mudança de hábitos, que dopaminérgico. A insônia é também um efeito
um clínico bem informado poderia ser útil para a colateral freqüente de pacientes submetidos a te-
melhora dos sintomas. rapia com estes fármacos. Fazem parte desta classe
Indivíduos com dores faciais crônicas, refratá- fármacos muito utilizados em nossos dias, como a

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 19 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
Entrevista

fluoxetina e a paroxetina, para tratamento da de- A imagenologia dinâmica do SNC também nos
pressão. Tal fato deve-se aos efeitos colaterais bem dará em um futuro próximo, informações muito
mais brandos, quando comparados com os antide- importantes sobre ativação de determinadas áreas
pressivos “tradicionais”. Assim, o clínico deve ficar do cérebro em pacientes com dor, sob determi-
atento para o possível surgimento repentino de nadas circunstâncias, o que pode abrir um novo
sinais e sintomas de bruxismo nos seus pacientes, campo de pesquisa para o desenvolvimento de
como fratura de restaurações e coroas de porcela- novas terapias.
na, cansaço muscular matinal, dores musculares, Ainda, o reconhecimento da participação da
etc. Este efeito excitatório destes medicamentos expressão de receptores centrais e periféricos na
parece ser amenizado com o uso concomitante de manutenção das dores orofaciais foi um passo im-
beta-bloqueadores (propanolol, nadolol, etc.). portante para o entendimento do paciente neuro-
Por outro lado, outra classe de antidepressivos, pático, abrindo perspectivas para um tratamento
os tricíclicos têm sido associados à diminuição na mais eficaz.
freqüência e severidade do hábito noturno de bru- Todos esses avanços esbarram, no entanto, em
xismo. Talvez este fato esteja relacionado à grande algumas dificuldades históricas. A tabela 1 ilustra
gama de atuação destes fármacos em diferentes esse cenário.
receptores no SNC, o que gera mais efeitos colate-
rais, incluindo-se a sedação e diminuição de sono Tabela 1 - Dores orofaciais.
REM (“rapid eye movement”). Não há, no entanto Avanços Futuro Problemas
trabalhos controlados que provem esta hipótese.
Dentro desta classe, encontram-se os antidepres- Identificação me- Drogas: agonistas Dores referidas
canismos centrais e e antagonistas
sivos da primeira geração, as aminas terciárias e periféricos
secundárias, como a amitriptilina, desipramina,
Novas drogas e Melhor entendi- Dor por estímulos
nortriptilina, etc. Já a venlafaxina, também bas- controle mento interpreta- suaves
tante utilizada nos últimos anos no tratamento farmacológico ção da dor

de depressão e dores crônicas das mais diferentes Participação de fatores Entendimento de Sensitização
origens, parece excitar o bruxismo, assim como os psicosociais neuroquímicos neuronal

neurolépticos.
Educação em pós- Imagenologia Mecanismos de dor
graduação da dor aguda para crônica
4) Quais os avanços mais significativos nos
últimos dois anos na área da dor orofacial? Terapias reversíveis

Eleutério Araújo Martins


Acredito que um melhor entendimento de
mecanismos de transmissão da dor e meios de su- 5) Quais os procedimentos atualmente
pressão intrínseca destas dores foram marcos im- considerados os mais seguros no tratamento
portantes para o desenvolvimento de novas drogas da dor orofacial? Eleutério Araújo Martins
específicas para o tratamento de dores crônicas e Todo tratamento é seguro quando o profissio-
neuropáticas. A caracterização psicosocial do pa- nal foi devidamente treinado e está amplamente
ciente de dor facial também tem sido de extre- habilitado para executá-lo. Por isso a criação da
ma valia para a formulação de terapias cognitivas especialidade de Disfunção Temporomandibular e
comportamentais individualizadas, como parte do Dores Orofaciais tem um papel importante. Em li-
tratamento destes pacientes refratários aos trata- nhas gerais, é unânime que as terapias não invasivas
mentos convencionais. e reversíveis devem sempre ser a primeira opção.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 20 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
CONTI, P.

Neste aspecto, um correto diagnóstico, basea- Apesar da alta prevalência de algum sintoma
do em anamnese, exame físico e, em alguns casos, (35%) e de algum sinal (65%), as dores faciais de
exames complementares é de fundamental impor- origem músculo-esqueléticas são, em sua maioria,
tância para um planejamento correto. Acho que de intensidade branda, transitórias, auto-limitantes.
diagnósticos incorretos, que levam à instituição Isso faz com que a necessidade de tratamento
de terapias desnecessárias, sejam o maior proble- fique restrita a uma parcela bem menor de pacien-
ma para os colegas que relatam fracassos em seus tes. Os problemas são muito mais sérios em ter-
pacientes de dor facial. Muitas vezes, tratamentos mos de saúde pública, se considerarmos aqueles
considerados inócuos por muitos, como a utiliza- que se tornam crônicos, com todas as conseqüên-
ção de uma placa oclusal, podem ser prejudiciais cias financeiras, perdas sociais e de qualidade de
ao paciente se não forem corretamente utilizados, vida envolvidas nestes casos.
controlados e acompanhados. Alterações oclusais A co-existência de outras patologias com as
irreversíveis, devidas a uso inadequado de placas dores faciais, como a fibromialgia, as cefaléias pri-
oclusais com desenhos e formas das mais variadas, márias, cervicalgias, quadros depressivos, faz com
são rotina em clínicas de atendimento de pacien- que este paciente torne-se um excluído de seu
tes com dor facial. ambiente de convívio social, afastando-se de ativi-
A relação custo-benefício também deve ser dades rotineiras, inclusive profissionais.
discutida com o paciente. Muitos tratamentos Algumas tentativas têm sido feitas com o objeti-
longos e caros nem sempre resultam na melhora vo de melhorar o atendimento ao paciente de dor
almejada pelo paciente. O ajuste oclusal por des- crônica em nosso país, porém sem um direciona-
gaste seletivo é um bom exemplo desse problema. mento específico para as dores faciais.
Historicamente usado como terapia definitiva para
dores músculo-esqueléticas tipo DTM (e muitas 7) Existem dados sobre a prevalência da
vezes até de maneira indiscriminada para dores dor crônica na população brasileira seme-
neuropáticas e vasculares....), sua utilização tem lhantes aos apresentados, para outras popu-
sido questionada por revisões sistemáticas onde lações, nos Congressos da EFIC em Genève
comprova-se sua ineficácia na melhora dos sinto- (2004) e da IASP, em Sidney (2005)? Eleutério
mas. A tabela 2 mostra alguns desses trabalhos. Araújo Martins
De acordo com a SBED (Sociedade Brasileira
para o Estudo da Dor) não existem dados esta-
Tabela 2 - Revisão sistemática6.
tísticos oficiais sobre a dor no Brasil, mas a sua
Masca-
Follow-up Qualid. Resultado ocorrência tem aumentado substancialmente nos
ram.
Werndahl 6 sema- últimos anos.
não 0,24 = controle
et al. nas
A dor afeta pelo menos 30% dos indivíduos du-
Wenneberg et = menor
al. 1988
2 meses não 0,40
controle
rante algum momento da sua vida e, em 10 a 40%
Vallon et al. 1, 3, 6 = controle
deles, tem duração superior a um dia, ocasionando
simples 0,57
1991/5 meses passivo graves conseqüências psicossociais e econômicas.
Tsolka et al.
10 dias duplo 0,36
= controle Ainda, de acordo com as publicações do grupo do
1992 placebo
Dr. Manoel Jacobsen Teixeira, do Centro de Dor
do Hospital das Clínicas da USP, a incidência da
6) Qual, a seu critério, a importância que dor crônica no mundo oscila entre 7% e 40% da
deve ter a dor orofacial em programas de população e, como conseqüência da mesma, cerca
saúde pública? Eleutério Araújo Martins de 50 a 60% têm um comprometimento significa-

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 21 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
Entrevista

tivo na qualidade de vida. apresenta algum desses fatores de risco.


No Brasil, 10 a 50% dos pacientes procuram Quando detectada em indivíduos sintomáti-
clínicas gerais devido a queixas de dor, sendo que cos, deve ficar claro que o tratamento da condição
a fibromialgia, síndrome dolorosa miofascial e ar- oclusal não está indicado para melhorar a dor e
tralgias são mais freqüentes em mulheres. Já os disfunção, pois não se pode afirmar, no momen-
homens procuram o Centro de Dor da USP mais to do diagnóstico, qual o grau de participação do
por dores de câncer, dores decorrentes de ampu- fator oclusal em cada caso. Ainda, não podemos
tações, afeccções isquêmicas, mielopatias e ence- nos esquecer que muitas disfunções podem cau-
falopatias7. sar alterações oclusais como conseqüência, o que
Ainda, 1/3 de nossa população, quando ques- contra-indicaria qualquer tipo de terapia oclusal
tionada por meio de telefone, julga que a dor crô- irreversível imediata.
nica compromete as atividades habituais e mais O tratamento desses fatores de risco em indiví-
de 3/4 acham que a dor crônica é limitante para as duos assintomáticos jovens, no entanto, pode fazer
atividades de recreação, sociais e familiares8. com que o sistema desenvolva-se de maneira mais
Estes dados demonstram a importância e o im- adequada. Não se pode afirmar, no entanto, que
pacto que as dores crônicas têm no dia-a dia dos isso seria prevenção de DTM, pois todos sabemos
indivíduos e a necessidade de medidas sérias que o caráter multifatorial da etiologia das mesmas.
possam levar o alívio destes problemas a toda po- A tabela 3 explica essas dúvidas em relação à
pulação necessitada. necessidade ou não de intervenção.

8) McNamara, Seligman e Okeson9 fizeram


Tabela 3 - Dúvidas.
uma extensa revisão sobre oclusão, tratamen-
Devo tratá-los preventivamente?
to ortodôntico e desordens da ATM, citaram Não, com o único objetivo de prevenir DTM. Porém, o tratamento de
uma baixa inter-relação entre eles, entretan- alguns fatores pode diminuir a necessidade da existência de uma
capacidade adaptativa apropriada em alguns indivíduos. Isto pode
to, caracterizaram 5 fatores oclusais de risco. ser um fator positivo no futuro, se o indivíduo vier a ter outro fator
Na sua opinião, isto só alimenta a controvér- contribuinte, como hábitos parafuncionais, macrotraumas, etc.

sia DTM X oclusão, ou pacientes refratários


com tais características na oclusão devem tra- A terapia corretiva dos fatores de risco leva à “cura” do paciente?

tá-las? Elcy Arruda Não, processos de desarranjos internos da ATM não são revertidos
com terapias oclusais em adultos sintomáticos. Processos de
Este é um aspecto bastante importante a ser sensibilização central podem manter os sintomas, independente da
considerado quando se está diante de um paciente terapia periférica ou de correção dos fatores de risco por meio de
Ortodontia, prótese ou ajuste oclusal.
com DTM e algum dos fatores de risco citados
pelo grupo da UCLA, em várias publicações.
Você tem razão, quando cita a possível confusão 9) O senhor acha que a toxina botulínica já
que esses resultados podem gerar, pois muitos den- é uma realidade para os profissionais que se
tistas podem assumir que o tratamento dos fato- propõem a tratar DTM e DOF? Elcy Arruda
res de risco poderia tratar o paciente com DTM, o Acho que ainda é precoce afirmarmos que a
que não é verdade. Fator de risco oclusal é definido, toxina botulínica é uma terapia segura no trata-
neste caso, como sendo uma condição que, quando mento de dores musculares, bruxismos, cervical-
presente, requer uma capacidade adaptativa mais gias ou cefaléias primárias, como afirmado em al-
acurada do indivíduo, para que ocorra uma acomo- gumas publicações.
dação fisiológica a essa condição. Em linhas gerais, Desenvolvida inicialmente para tratamento de
isto acontece na grande maioria da população que desordens motoras, o emprego dessa toxina provo-

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 22 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
CONTI, P.

ca paralisia muscular, o que tem sido considerada ortodôntico. Como afirmado, grande parte dessas
uma forma de terapia para pacientes com dores dores cessaria de maneira espontânea, mesmo sem
orofaciais, associadas ou não ao bruxismo. a terapia oclusal.
Muitos estudos têm sido conduzidos com o A informação e divulgação de trabalhos bem
BOTOX em aplicações de “Trigger Points” miofas- elaborados e o fortalecimento de um ensino qua-
ciais e cefaléias tensionais, porém não acredito ha- lificado nas especializações de DTM e Dor Orofa-
ver evidências suficientes para sua utilização como cial devem ser os caminhos para a criação de um
rotina, no momento. O custo e alguns problemas melhor entendimento de técnicas adequadas de
nas técnicas de infiltração também devem ser con- tratamento desses processos.
siderados.
Acredito, porém, que seja uma forma de tera- 11) Quais ruídos articulares são considera-
pia bastante promissora para um futuro próximo, dos como desordens temporomandibulares?
quando se esclarecerem alguns mecanismo cen- Guilherme Janson
trais de ação dessa droga. Ruídos articulares são bastante comuns em
amostras de indivíduos saudáveis, apesar de mais
10) No campo das DTMs, algumas dores prevalentes em pacientes com dor e disfunção da
têm seu curso limitado e o paciente responde ATM. Esses ruídos são divididos de maneira didá-
bem a vários tratamentos, inclusive placebos. tica em estalidos (ou clickings), crepitações e ba-
O senhor acha que este falso “sucesso” em rulhos resultantes de hipertranslação condilar.
alguns tratamentos dificulta a transferência Os estalidos são resultado, na maioria dos casos,
científica em Dor Orofacial, acarretando vá- de desalinhamento entre o côndilo, a eminência e o
rios profissionais presos a conceitos ultrapas- disco articular, sendo que os momentos de perda e
sados? Como resolver este problema? Elcy recaptura do disco podem provocar o ruído (deslo-
Arruda camentos do disco articular com redução) (Fig. 1).
Este é um problema relacionado a todas as áreas Já as crepitações são freqüentemente resultado
de saúde. Na Medicina, muitas receitas milagrosas de alterações morfológicas nos componentes da
de cura tornam-se populares por falta de informa- ATM, fruto de degenerações por sobrecarga mecâ-
ção e crendices populares, sendo que apresentaria nica ou doenças sistêmicas. É tipicamente relatado
remissão espontânea de qualquer maneira. pelo paciente como “areia no ouvido”. Este tipo
Muitos dos tratamentos odontológicos suge- de barulho parece ser mais comum em indivíduos
ridos para as dores musculares e articulares de- idosos, que apresentam algum grau de alteração
mandam períodos longos de acompanhamento, morfológica da ATM, porém sem a presença obri-
como reabilitações protéticas totais e tratamento gatória de dor e/ou disfunção (Fig. 2).

FIGURA 1 - Deslocamento anterior do disco articular. FIGURA 2 - Presença de erosão condilar. FIGURA 3 - Hipertranslação condilar.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 23 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
Entrevista

O barulho por hipertranslação ocorre quando tabilizadoras (ou miorrelaxantes). Deve ficar claro
o côndilo mandibular ultrapassa a crista da emi- que a utilização das placas deve ser feita após um
nência articular em pacientes com hipermobilida- exame detalhado e diagnóstico correto de cada
de articular, no final da translação condilar. Nor- caso. Ainda, as placas oclusais devem ser utilizadas
malmente é associado a uma abertura excessiva em conjunto com uma série de modalidades, que
da boca (Fig. 3). incluem fisioterapia, farmacoterapia, aconselha-
Apesar desta divisão didática, a identificação do mento, psicoterapia, etc.
tipo de ruído no exame físico nem sempre é uma Dentre os mecanismos propostos para esta efi-
tarefa simples, o que dificulta a formação de um cácia observada estão o aumento da DVO, o res-
diagnóstico correto. Em trabalho1 realizado por tabelecimento de uma oclusão ideal, alterações na
nosso grupo de pesquisa, constatou-se uma baixa posição condilar e descompressão da ATM, uma
concordância para este diagnóstico, mesmo quan- alteração na percepção periodontal, relaxamento
do realizado por profissionais experientes na área. muscular inicial, alteração cognitiva e placebo.
Apesar de constituir a queixa principal de Tida como uma forma de diagnóstico diferen-
muitos pacientes, o tratamento do ruído articular cial no passado devido ao fator oclusal, atualmen-
é difícil e de prognóstico duvidoso. Técnicas de re- te sabe-se que esta grande abrangência de efeitos
posicionamento anterior da mandíbula, seguido de terapêuticos de ação das placas nos leva a questio-
tratamento ortodôntico ou protético reabilitador, nar a indicação de qualquer tipo de terapia oclusal
eram usadas no passado, porém com altos índices irreversível para “complementação”do tratamento,
de recidiva. Algumas técnicas cirúrgicas também baseado somente no sucesso das mesmas para a
são sugeridas para esse fim, porém o caráter inva- diminuição dos sintomas.
sivo desse procedimento torna sua indicação bas- Trabalhos de pesquisa em nosso departamen-
tante questionável. to11,12 mostraram que mesmo placas não-oclusivas
Estudos mostram que a evolução dos estalidos (sem nenhuma alteração na oclusão) podem ser
é bastante benigna, sendo que apenas 6 a 7% dos efetivas na diminuição de sintomas, demonstrando
casos poderão se tornar problemáticos10. Além todo o poder da alteração cognitiva e efeito place-
disso, aproximadamente 33% da população assin- bo desta modalidade de terapia em pacientes com
tomática têm deslocamentos de disco sem proble- DTM (Fig. 4).
mas de disfunção. Como relatado anteriormente, Apesar de não estarem disponíveis trabalhos
a presença de um ruído pode ser um indicativo controlados que comprovem que um mecanismo
de uma alteração morfológica da ATM, mas não
necessariamente vai requerer tratamento.
Dessa forma, não podemos considerar os ba-
rulhos da ATM como DTM, sendo que a terapia
deve sempre ser voltada para o controle da dor e
da disfunção, e não para a eliminação do barulho.

12) Qual o mecanismo de ação das placas


miorrelaxantes no tratamento das DTMs?
Guilherme Janson
Vários mecanismos têm sido sugeridos como
responsáveis pela eficácia observada na maioria
dos pacientes que utilizam as placas oclusais es- FIGURA 4 - Placa não-oclusiva12.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 24 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
CONTI, P.

é mais ou menos importante que outro, o aspec- Obrigado por suas palavras, amigo Grossman.
to não-invasivo das placas faz com que a mesma Após a consolidação da especialidade e o reconhe-
continue sendo uma importante aliada no trata- cimento pelo CFO, acredito que o ensino em nível
mento de DTMs de origem muscular e articular, de Pós-Graduação deva seguir os mesmos passos
em pacientes portadores de hábitos parafuncio- que outras especialidades criadas também recen-
nais, especificamente bruxismo e apertamento temente, como a área dos implantes dentários.
noturno. Pesquisas realizadas em nosso país na área de
Dores Orofaciais e DTM são realizadas como
13) Existem ocasiões em que se tratam as parte de cursos de Pós-graduação em Estomatolo-
desordens temporomandibulares com aumen- gia, Ortodontia e Reabilitação Oral, entre outras.
to da dimensão vertical? Guilherme Janson O ensino também é, ainda, fragmentado dentro
A participação do aumento ou diminuição da de disciplinas vinculadas a programas de Mestrado
DVO como fator etiológico das DTMs tem sido e Doutorado nas áreas já citadas, o que dificulta
revista nos últimos anos. Historicamente conside- a formação de docentes e divulgadores de nossa
rada por Costen13 como um fator fundamental no área de maneira acadêmica adequada.
desencadeamento de processos de dor e disfunção, Creio que a formação docente nessa área deva
alterações na DVO parecem não exercer grande seguir critérios já bem estabelecidos em Progra-
influência no surgimento ou na melhora dos sin- mas ou Áreas de Concentração já existentes com
tomas. sucesso, ou seja, o conhecimento da literatura, o
Alguns casos, onde se “restabelece” a DVO por treinamento didático e a experiência com pesqui-
meio de reabilitações orais (RO) completas (por sa são fundamentais para a qualificação de pessoal
motivos estéticos e de viabilidade protética), pa- de nível superior.
cientes podem relatar uma melhora na dor. Porém, A área de DTM e Dores Orofaciais apresenta,
como afirmado anteriormente, muitos desses pa- ainda, uma particularidade, que é a necessidade de
cientes poderiam apresentar melhora, indepen- estar em constante contato com outras áreas da
dente da terapia, devido ao caráter de remissão es- saúde, como a Medicina, a Fisioterapia, a Fonoau-
pontânea e auto-limitante de algumas condições. diologia e a Psicologia. Dessa maneira, a criação de
Não podemos nos esquecer que, em casos de Cursos de Pós-Graduação, nos moldes dos Mes-
aumento da DVO com RO ou troca de dentaduras trados e Doutorados acadêmicos atuais deve estar
já desgastadas, por exemplo, há um inegável ganho vinculada à existência destas áreas afins como par-
na estética e auto-estima do paciente, o que pode ticipantes do Programa.
criar um aspecto psicológico secundário, bastante
positivo para a melhora dos sintomas. 15) Qual seria o limite entre o tratamento
No entanto, a instituição de terapias oclusais clínico e o cirúrgico no deslocamento do disco
irreversíveis de aumento da DVO, com o único sem redução? Eduardo Grossmann
intuito de tratar as DTMs, não encontra suporte Esta é uma questão que deve ser analisada indi-
científico em nossos dias. vidualmente, dependendo do grau de dor e disfun-
ção de cada paciente. A maioria dos trabalhos de
14) Levando em consideração sua excep- acompanhamento longitudinal de pacientes com
cional formação e grande experiência no ensi- essa condição, sem tratamento, demonstra que há
no na área das DTM e Dor Orofacial, como tal uma tendência de redução da dor e melhora no
área deveria ser desenvolvida nos cursos de grau de abertura da boca com o passar do tempo.
Pós-graduação? Eduardo Grossmann Sato et al.14 e Kurita et al.15 demonstraram haver

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 25 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
Entrevista

entre 30% e 40% de remissão dos sintomas em


períodos entre 1 e 2 anos.
Estes dados nos alertam em relação à neces-
sidade e à viabilidade de intervenções cirúrgicas
num primeiro momento. Os tratamentos conser-
vadores devem ser a primeira opção. Para casos
de deslocamento sem redução do disco articular,
são utilizadas técnicas de aconselhamento, placas
oclusais (estabilizadoras e reposicionadoras, em
alguns casos, onde a lesão foi mais recente e há a
possibilidade de recaptura temporária do disco ar-
ticular), fisioterapia (normalmente utilizada para
aumento da abertura bucal, em casos crônicos) e
FIGURA 5 - Ressonância Magnética, onde se observa deslocamento do disco
farmacoterapia (antiinflamatórios não-esteroidais articular, associado a alterações degenerativas.
e relaxantes musculares, para controle de contra-
ções secundárias).
Toda a controvérsia em relação ao tipo de tera- Não se pode esquecer, no entanto, que casos crô-
pia para esses pacientes é devido ao possível risco nicos apresentam processos de sensitização neuro-
em manter-se um disco deslocado sem redução nal periférica e central, que podem comprometer
em caráter permanente e, dessa maneira, predis- o resultado de alívio da dor, almejado por meio
por essa articulação a apresentar alterações dege- dos procedimentos cirúrgicos.
nerativas no futuro, como resultado da perda da
proteção natural do disco articular. A capacidade 16) Dentre as terapêuticas empregadas no
regenerativa dos tecidos retrodiscais, com a forma- momento, qual(is) a(s) mais eficaz(es) em se
ção de um pseudo-disco parece suprir essa ausên- tratando de pacientes portadores de um qua-
cia do disco interposto, na maioria dos pacientes. dro de dor e disfunção miofacial ? Guilherme
Minha experiência (mesmo considerando-se Janson
o baixo grau de evidência desse tipo de relato...) O tratamento da dor miofacial é baseado na
em casos desse tipo, é que os pacientes tratados de eliminação dos pontos gatilhos, na redução ou
maneira conservativa conseguem recuperar uma eliminação de condições predisponentes e dos fa-
abertura bucal satisfatória, apresentando dor so- tores que podem levar à recidiva. O sucesso do
mente em alguns casos, quando submetem a ATM tratamento ocorre com mais efetividade quando
a pressões exageradas, como na mastigação de ali- uma abordagem multidisciplinar é usada.
mentos mais duros, por exemplo. A meta do tratamento em curto prazo é res-
Há casos, no entanto, em que a dor se mantém taurar o comprimento normal do músculo, melho-
muito forte, a disfunção mandibular não apresenta rar a postura e obter uma total movimentação das
resposta a nenhuma estratégia de controle, há uma articulações. O tratamento em longo prazo envol-
comprovação, por meio de imagens (Fig. 5), de al- ve um programa regular de alongamento muscu-
terações morfológicas da ATM e todo esse quadro lar, manutenção da correta postura e programa de
interfere com as atividades diárias do paciente. exercícios de musculação.
Nessas condições, acho que uma consulta cirúr- Dentre as técnicas de tratamento das dores
gica deva estar indicada, na tentativa de se res- miofasciais estão o aconselhamento e alteração
tabelecer condições ideais para a ATM dolorida. comportamental e postural, eliminação de hábi-

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 26 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
CONTI, P.

tos deletérios, massagens, compressão dos pontos de movimento, aumento da tolerância de exercí-
gatilhos, crioterapia e alongamento muscular e in- cios e aumento na circulação dos músculos. Ge-
filtração desses pontos. ralmente é realizada quando não houve respostas
Fazem parte do aconselhamento, medidas tais efetivas com as técnicas já descritas. Raramente os
como: pacientes com dor miofacial crônica obtêm alívio
- manter uma boa postura, descansar os mús- permanente com uma única infiltração. Uma série
culos mastigatórios, através da limitação voluntá- de injeções, coordenadas com exercícios dos mús-
ria das atividades – evitar alimentos consistentes culos afetados, produzem um melhor resultado
e se resguardar de atividades que causam dor nos em longo prazo.
músculos mastigatórios, como mascar chicletes, e O alívio da dor pode variar da duração do
consultas odontológicas prolongadas sem descan- anestésico a vários meses, dependendo da croni-
sos; cidade e severidade dos pontos gatilhos, e o grau
- estar ciente e eliminar os hábitos parafuncio- de redução dos fatores perpetuantes. Desde que
nais. a perturbação mecânica dos pontos gatilhos pela
- aplicar compressas de calor ou frio nas áreas agulha é um fator crítico no alívio, a precisão no
da musculatura doloridas. agulhamento parece ser o principal fator da inati-
- evitar hábitos de dormir que forcem os mús- vação dos mesmos. A utilização de anestésico local
culos e as articulações. Não dormir de bruços, e (procaína 0,5%, sem vasoconstritor) tem sido mais
se dormir de lado, manter o pescoço e a cabeça freqüente em infiltrações deste tipo. Porém, há vá-
alinhados. rios trabalhos, onde foi utilizado o agulhamento
- evitar cafeína, pois esta estimula os músculos seco ou com outras substâncias, tais como o soro
a contraírem-se, tornando-os mais tensos. fisiológico ou a enzima botulínica, sem diferenças
Massagens têm sido sugeridas para aliviar a significativas, quando comparada ao agulhamento
dor, aumentar o fluxo sangüíneo para os músculos com o anestésico.
e elevar os níveis de endorfina plasmática. Esses Apesar de não haver estudos controlados de-
níveis mantêm-se elevados por aproximadamente monstrando a eficácia de todas estas técnicas, as
90 minutos após a massagem e isto pode ser res- mesmas têm sido utilizadas com relatos de sucesso
ponsável pelo alívio da dor, relaxamento e bem- por vários autores. Como regra geral, da mesma
estar relatado pelos pacientes. maneira que para qualquer condição, recomen-
Técnicas de compressão também têm sido uti- da-se dar preferência para as modalidades menos
lizadas e sugeridas nos clássicos tratados de Travell invasivas.
e Simons, e mais atualmente em publicações de
Mense e Simons. O ponto gatilho deve ser pressio- 17) O que podemos esperar quanto ao em-
nado até o limite da dor e mantido dessa maneira prego de células tronco como terapêutica nas
por um minuto e, então, liberado. Dores Orofaciais ? Eduardo Grossmann
Já a técnica de crioterapia e alongamento pas- Bastante estudada atualmente, a utilização de
sivo parece ser efetiva para a maioria dos casos. tecidos a partir de células-tronco parece ter um
O congelamento da pele e excessiva varredura de- futuro promissor dentro da Medicina e, prova-
vem ser evitados, porque estes podem diminuir a velmente, da Odontologia. A criação de tecidos
temperatura do músculo esquelético, tendendo a dentários, periodontais e ósseos, a partir de células
agravar os pontos gatilhos. indiferenciadas, abre perspectivas de terapia odon-
Infiltração dos pontos gatilhos têm se mostrado tológica até então inviáveis e impossíveis.
eficiente na redução da dor, no aumento do limite O campo das dores orofaciais também deve

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 27 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006
Entrevista

se beneficiar desse tipo de terapia, com a possi- Antonio Sérgio Guimarães


- Prof. Dr. responsável pela área de Odontologia do Am-
bilidade de crescimento tecidual em várias áreas bulatório de DTM e Dor Orofacial - Hospital São Paulo
degeneradas. Processos de dores crônicas e de al- - UNIFESP/EPM;
- Coordenador do Curso de Mestrado - área de concentração
terações neuronais centrais, como a expressão de DTM/Dor Orofacial, Centro de Pós-Graduação em Odonto-
receptores NMDA, e atividade de neurotransmis- logia SL Mandic.
sores excitatórios centrais e periféricos continuarão, Eduardo Grossmann
no entanto, a constituir desafios na batalha inces- - Doutor e Mestre em Odontologia com temática voltada
para Dor Orofacial e DTM; Especialista em DTM e Dor
sante contra as dores orofaciais. Orofacial.
- Prof. do Curso de Pós-graduação em Dor da Faculdade de
Medicina da UFRGS.
- Consultor na área de DTM e DORF do Serviço de Dor do
Hospital de Clínicas de Porto Alegre.
- Diretor do Núcleo de Dor Orofacial e DTM da Sociedade
Gaúcha para o Estudo da Dor.
- Diretor do Centro de Dor e Deformidade Orofacial CEN-
DDOR, Porto Alegre/RS.
REFERÊNCIAS Eleutério Araújo Martins
- Prof. Titular Faculdade de Odontologia UFRGS.
1. CONTI, P. C. R.; MIRANDA, J. E. S.; ORNELAS, F. Ruídos ar- - Doutor em Odontologia UFRGS.
ticulares e sinais de disfunção temporomandibular: um estudo - Livre Docente UFRGS.
comparativo por meio da palpação manual e vibratografia com- - Pós Doutorado - University of Michigan, USA (1960-1961).
putadorizada da ATM. Rev Pesq Odontol Bras, [S.l..], v. 14, - Coordenador do Curso de Especialização em DTM e Dor
n. 4, p. 367-371, out./dez.2000
Orofacial, ABO-RS.
2. CONTI, P. C. R.; GONÇALVES, L. F.; KANO, S. C.; CONTI, A.
C. C. F.; CONTI, J. V. Avaliação da prevalência das dores de - Presidente AGEDOF ( Associação Gaúcha para o Estudo e
cabeça primárias e seu relacionamento com sintomas de desor- Pesquisa da Dor Orofacial).
dens temporomandibulares no Campus da USP, na Cidade de
Bauru/SP. R Dental Press Ortod Ortop Facial, Maringá, v. 8, Elcy Arruda
n. 2, p. 49-56, mar./abr. 2003. - Especialista em Ortodontia e Ortopedia Facial pela AMO-
3. WINOCUR, E. et al. Drugs and bruxism: a critical review. J Oro- ABO - Maringá.
fac Pain, Carol Stream, v. 17, no. 2, p. 99-111, Spring, 2003.
- Especialista em Disfunção Temporomandibular e Dor Oro-
4. LOBBEZOO, F.; VAN DENDEREN, R. J.; VERHEIJ, J. G.; NAEIJE,
M. Reports of SSRI-associated bruxism in the family physician’s facial.
office. J Orofac Pain, Carol Stream, v. 15, no. 4, Fall, p. 340-6, - Mestrando em Odontologia pela PUCPR.
2001.
5. GERBER, P. E.; LYND, L. D. Selective serotonin-reuptake inhibi- Guilherme Janson
tor-induced movement disorders. Ann Pharmacother, Cincin- - Professor Associado do Departamento de Ortodontia da
nati, v. 32, no. 6, p. 692-8, Jun. 1998. Faculdade de Odontologia de Bauru - USP.
6. FORSSELL, H.; KALSO, E.; KOSKELA, P.; VEHMANEN, R.;
- Coordenador do curso de Mestrado em Ortodontia da
PUUKKA, P.; ALANEN, P. Occlusal treatments in temporoman-
dibular disorders: a qualitative systematic review of randomi- FOB-USP.
zed controlled trials. Pain, Amsterdam, v. 83, no. 3, p. 549-60, - Pós-doutorado na Universidade de Toronto - Canadá
Dec.1999.
7. TEIXEIRA, M. J. Dor: contexto interdisciplinar. Ed. Santos, 2002.
cap. 31.
8. TEIXEIRA, M. J.; PIMENTA, C. A. M. Epidemiologia da dor.
In: TEIXEIRA, M. J. Dor: conceitos gerais. São Paulo: Limay,
1995. p. 57-61.
9. MCNAMARA, J. A.; SELIGMAN, D. A.; OKESON, J. P. Occlu-
sion, orthodontic treatment and temporomandibular disorders:
a review. J Orofac Pain, Carol Stream, v. 9, p. 73-90, 1995.
10. OKESON, J. P.; HAYES, D. K. Long-term results of treatment for
temporomandibular disorders: an evaluation by patients. J Am
Dent Assoc, Chicago, v. 112, no. 4, p. 473-8, Apr. 1986.
11. GUEDES, J. R. Avaliação do efeito placebo em pacientes por- 13. COSTEN, J. B. A syndrome of ear and sinus symptoms depen-
tadores de disfunção craniomandibular, através do uso de dent upon distuberd functions of TMJ. Ann Otol, St. Louis,
placas miorrelaxantes convencionais e placas não oclusivas. v. 43, no. 1, p. 1-15, Mar. 1934.
1994. Dissertação (Mestrado)-Faculdade de Odontologia de 14. SATO, S. et al. The natural course of nonreducing disc displa-
Bauru, Universidade de São Paulo, São Paulo,1994. cement of the TMJ: relationship of clinical findings at initial visit
12. SANTOS, C. N. Avaliação da eficácia de placas estabilizado- to outcome after 12 months without treatment. J Orofac Pain,
ras com padrão de guia balanceada bilateral no controle dos Carol Stream, v. 11, no. 4, p. 315-20, Fall, 1997.
desarranjos internos da ATM. 2003. Tese (Doutorado)-Facul- 15. KURITA, K. et al. Natural course of untreated symptomatic
dade de Odontologia de Bauru, Universidade de São Paulo, temporomandibular joint disc displacement without reduction.
São Paulo, 2003. J Dent Res, Chicago, v. 77, no. 2, p. 361-65, 1998.

R Dental Press Ortodon Ortop Facial 28 Maringá, v. 11, n. 2, p. 18-28, mar./abril 2006