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Dica Clínica

Aparelho Pêndulo modificado


associado à ancoragem esquelética
Acácio Fuziy*, Fabrício Monteiro de Castro Machado**, Clóvis Yssonobu Tsubono***,
Marcello Salloume Semaan***

Resumo
Na década de 90, diversos dispositivos mento mesial de pré-molares e de caninos,
distalizadores intrabucais, denominados e vestibular de incisivos. Assim sendo, o
aparelhos de não-cooperação, foram in- aparelho Pêndulo modificado associado à
troduzidos na Ortodontia com o objetivo ancoragem esquelética permite distalizar
de promover a rápida distalização dos os molares superiores com o controle da
molares superiores, independendo da co- ancoragem, evitando-se os efeitos indese-
laboração dos pacientes. Entretanto, estes jáveis que estão presentes na mecânica de
sistemas apresentavam, como caracterís- distalização dos molares. Destaca-se, ain-
tica comum, a ancoragem dentomucos- da, com o emprego deste aparelho, a ocor-
suportada por meio do botão palatino de rência do movimento distal de pré-molares
Nance. Isto resultava, durante a dissipação e caninos pela ação das fibras transeptais,
da força distalizadora, na ação recíproca contribuindo para a redução no tempo to-
sobre a unidade de ancoragem, o movi- tal de tratamento.

Palavras-chave: Aparelho Pêndulo modificado. Ancoragem esquelética.


Mecânica de distalização.

* Mestre em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Araraquara-UNESP. Doutorado e pós-doutorado em Ortodontia pela Faculdade de Odontologia de Bauru-USP. Professor das disciplinas de Ortodontia I e II - UNIMAR.
** Mestre em Ortodontia. Professor do Curso de Odontologia do CESUMAR. Professor dos cursos de Especialização em Ortodontia do CESUMAR e UNIMAR.
*** Mestre em Ortodontia - Faculdade de Ciências da Saúde – UNIMAR.

24 Rev. Clín. Ortodon. Dental Press, Maringá, v. 7, n. 4 - ago./set. 2008


Acácio Fuziy, Fabrício Monteiro de Castro Machado, Clóvis Yssonobu Tsubono, Marcello Salloume Semaan

INTRoDuÇÃo do botão de acrílico, recebendo a denominação de Pend-X.


A má oclusão de Classe II pode ser estabelecida por compo- Ghosh e Nanda14 analisaram, retrospectivamente, as radiogra-
nentes craniofaciais e dentários distintos, que exigirão abordagens fias cefalométricas, iniciais e finais, de 41 pacientes, sendo 26 do
diferenciadas, direcionadas pelo diagnóstico estrutural. Moyers et gênero feminino e 15 do masculino, que foram tratados com o
al.21 definiram os tipos sagitais e verticais da má oclusão de Classe aparelho Pêndulo para a distalização de molares superiores. Ob-
II, sendo que o tipo A caracterizava-se pela relação maxilomandi- servaram: (1) a distalização média de 3,37mm e 2,27mm, e incli-
bular equilibrada e a protrusão dentária superior era a responsável nação distal de 8,36º e 11,99º, respectivamente, para os primeiros
pela alteração no trespasse horizontal e no perfil facial. Determi- e segundos molares; (2) o movimento mesial recíproco de 2,55mm
naram que a tática de tratamento para este tipo envolveria a dista- do primeiro pré-molar, com a inclinação mesial de 1,29º. Portan-
lização dos molares superiores. to, para cada milímetro de distalização dos molares, ocorreu um
Na década de 90, visando eliminar o fator cooperação no uso movimento mesial de 0,75mm dos pré-molares. Concluíram que
do aparelho extrabucal para distalização de molares superiores, o aparelho Pêndulo era um método efetivo para a distalização de
foram introduzidos os distalizadores intrabucais que compõem os molares superiores, porém, geralmente, acompanhado da perda de
sistemas de não-colaboração, dentre os quais destacam-se: mag- ancoragem.
netos3,13, molas superelásticas de níquel-titânio12, Jones Jig16, Pên- Byloff e Darendeliler5 avaliaram a distalização de molares supe-
dulo15, Distal Jet7 e Pêndulo com molas removíveis1. riores com o aparelho Pêndulo em 13 pacientes, sendo 9 do gênero
Estas formas alternativas apresentam, como característica feminino e 4 do masculino, com idade inicial média de 11 anos e 1
comum, a ancoragem dentomucossuportada por meio do botão mês. Verificaram que houve: distalização de 3,39mm dos primeiros
palatino de Nance. Isto resulta, durante a distalização dos mola- molares; movimento mesial de 1,63mm dos segundos pré-molares;
res superiores, na ação recíproca da força sobre os elementos que movimento anterior de 0,92mm das bordas incisais dos incisivos
compõem a unidade de ancoragem, ocorrendo, portanto, o movi- e abertura de espaço de 5,53mm entre o molar e segundo pré-
mento mesial de pré-molares e caninos, e vestibular de incisivos. molar.
A preocupação em eliminar os efeitos indesejáveis citados con- Visando facilitar o procedimento de ativação e ajuste nas mo-
duziu o interesse profissional na busca por uma unidade de anco- las para distalização dos aparelhos Pêndulo/Pend-X, Almeida et al.1
ragem que se comportasse de maneira ideal. Isto se tornou possível apresentaram uma modificação na construção destes aparelhos,
mediante o emprego dos implantes osteointegrados na distaliza- sendo que as molas tornaram-se removíveis, com a incorporação
ção de molares superiores6,11,17-20,25. Este artigo objetiva apresentar de tubos telescópicos de 0,9mm de diâmetro (no aparelho original,
a descrição técnica do aparelho Pêndulo modificado, com molas proposto por Hilgers15, as molas encontravam-se fixas no botão
removíveis, associado aos implantes no palato, visando maximizar palatino de Nance). Assim, no aparelho modificado, as molas po-
os resultados de distalização dos molares superiores com controle deriam ser reativadas e ajustadas fora da cavidade bucal, sem a
da unidade de ancoragem. necessidade de remoção do aparelho Pêndulo/Pend-X, proporcio-
nando um melhor controle durante a distalização dos molares,
RevIsÃo De lITeRaTuRa Bussick e McNamara Jr.4, executaram um estudo retrospectivo
Na busca por um método de tratamento que não promovesse em 101 pacientes, sendo 45 do gênero masculino e 56 do feminino,
alterações no arco inferior e que não dependesse da cooperação com idade média de 12 anos e 1 mês e que foram tratados com
do paciente, Hilgers15 descreveu um novo mecanismo que produzia o aparelho Pêndulo/Pend-X por 13 diferentes profissionais. Cons-
a distalização de 5mm dos molares superiores, em 3 a 4 meses. O tataram que: (1) os primeiros molares movimentaram-se 5,57mm
aparelho era composto por duas molas distalizadoras construídas para a distal e inclinaram-se 10,6º para a distal; (2) os primeiros
com o fio de titânio-molibdênio de 0,032” de diâmetro, adaptadas pré-molares movimentaram-se 1,8mm para a mesial e (3) os inci-
aos tubos linguais dos primeiros molares permanentes e com um sivos movimentaram-se 0,9mm para a vestibular.
botão palatino de Nance como ancoragem. A fixação poderia ser Chaqués-Asensi e Kalra8 empregaram o aparelho Pêndulo em
realizada por meio de bandas nos primeiros pré-molares e grampos 26 pacientes, sendo 10 do gênero masculino e 16 do feminino, com
de apoio oclusal na crista marginal mesial do segundo pré-molar idade média de 11 anos e 2 meses. Observaram que os primeiros
ou, simplesmente, por grampos de apoio oclusal, tanto no primeiro molares superiores distalizaram-se 5,3mm e inclinaram-se 13,1º
pré-molar quanto no segundo. Caso fosse necessária a expansão para a distal. Os primeiros pré-molares ou primeiros molares de-
do arco superior, era incorporado um parafuso expansor no centro cíduos mesializaram-se 2,2mm e inclinaram-se 4,8º para mesial.

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Os incisivos superiores protruíram 2,1mm e inclinaram 5,1º para za-se a adaptação das bandas pré-fabricadas nos primeiros molares
a vestibular. permanentes superiores. Estas bandas devem apresentar tubos tri-
Fuziy et al.10 avaliaram as alterações sagitais, verticais e trans- plos da marca Morelli (Sorocaba/SP, códigos 20.11.511 e 20.11.512)
versais decorrentes da distalização de molares superiores com o e tubos linguais da marca Morelli (código 20.60.100), soldados, res-
aparelho Pêndulo em 31 pacientes, sendo 22 do gênero feminino pectivamente, por vestibular e por palatina. Subseqüentemente à
e 9 do masculino, com idade inicial média de 14 anos e 10 meses. cimentação das bandas, obtém-se o modelo de trabalho.
Constataram que: (1) a distalização média dos molares superio- No modelo de trabalho, segundo a técnica descrita por Almeida
res foi de 4,6mm, acompanhada da inclinação distal de 18,5º das et al.1, foram posicionadas duas extensões de tubos telescópicos
coroas; (2) a taxa de distalização mensal foi de 1,23mm; e (3) a de aço inoxidável de 0,9mm de diâmetro interno (código TT-009,
distalização dos molares foi responsável por 63,5% da abertura do Tecnident, São Carlos/SP), de tal maneira que ficassem paralelas
espaço, ao passo que o movimento mesial dos pré-molares contri- e bilateralmente à sutura palatina mediana. O limite posterior dos
buiu com 36,5%. tubos deveria tangenciar a porção anterior dos tubos linguais. Após
Santos et al.22, utilizando radiografias panorâmicas como método a delimitação da área a ser preenchida com a resina acrílica, reali-
de avaliação, destacaram a impossibilidade de distalização de corpo za-se o alívio da cabeça dos parafusos no modelo de trabalho, com
dos molares superiores, devido ao ponto de aplicação da força situar- uma camada fina de cera 7. Os tubos telescópicos são posicionados
se longe do centro de resistência, gerando um momento no sentido na resina durante a fase plástica e o botão palatino de Nance deve
de inclinação da coroa para distal. Esta inclinação também foi veri- estender-se 5mm abaixo da gengiva marginal (Fig. 1C, D, E).
ficada quando avaliada por meio de modelos de gesso23. Os autores Posteriormente ao acabamento e polimento do botão pala-
consideraram que esta inclinação não desqualificava os resultados tino de Nance, inicia-se a confecção das molas distalizadoras,
do aparelho, porém impunha limites à distalização e exigia providên- de acordo com a padronização de Fuziy9. Com o botão palatino
cias, como o uso de dobra de anti-inclinação, sobrecorreção e estabi- posicionado no modelo de trabalho, introduz-se um segmento
lização dos molares após a remoção do aparelho distalizador. de fio de titânio-molibdênio (TMA) de diâmetro 0,032” no inte-
rior do tubo telescópico; e na saída deste tubo, empregando-se
DescRIÇÃo Dos méToDos o alicate 139, constrói-se um helicóide de diâmetro interno de
Para uma melhor compreensão da técnica proposta, dividiu- 4mm. O passo seguinte consiste em confeccionar, 3mm distante
se a descrição da metodologia em: (1) implantação dos parafusos; do helicóide, uma alça horizontal de 4mm de altura por 4mm de
(2) construção do aparelho; e (3) apresentação do caso clínico. largura (Fig. 1F).
Após esta etapa, toda extensão da mola deve ser recurvada
Implantação dos parafusos para uma melhor adaptação na concavidade do palato (Fig. 1G).
A colocação dos parafusos de titânio (código 4.24.06.27014, Com a mola posicionada, realiza-se uma dobra na entrada mesial
MDT Indústria e Comércio de Implantes Ortopédicos) com 14mm do tubo lingual, formando-se o segmento intratubo passivo, tanto
de comprimento e 2,7mm de diâmetro (Fig. 1A) deve ser realizada no sentido vestíbulo-lingual quanto no vertical. Para a confecção
de 6 a 9mm posteriormente ao forame incisivo, e de 3 a 6mm late- da mola do lado oposto, executa-se os mesmos procedimentos an-
ralmente à sutura palatina mediana, bilateralmente, como descrito teriormente citados (Fig. 1H, I).
por Bernhart et al.2 A inclinação dos parafusos deve ser de, aproxi- Na seqüência, as molas são ativadas por meio de uma pequena
madamente, 45º a 60º em direção à espinha nasal anterior24. dobra no centro do helicóide, até que permaneçam paralelas à su-
Inicialmente, executa-se a perfuração com a broca da marca tura palatina mediana15. Posteriormente, inclui-se também a dobra
MDT (código b-24.008) de 2mm de diâmetro e micromotor mul- de anti-inclinação de 15º (Fig. 1J, K). Em seguida, o aparelho deve
tiplicador. Após as perfurações nos locais determinados, os para- ser testado no modelo de trabalho, para verificar se não houve a
fusos são rosqueados com a chave e cabo da marca MDT (códigos, incorporação de distorções, que devem ser eliminadas antes de ser
respectivamente, b-24.002 e b-24.001). O parafuso deve perma- conduzido à cavidade bucal.
necer exposto 2mm na cavidade bucal, para facilitar a fixação do Para a fixação do botão palatino de Nance, realiza-se um pe-
aparelho (Fig. 1B). queno alívio, empregando-se uma broca esférica em micromotor,
na região correspondente à impressão dos parafusos. Na seqüência,
construção do aparelho prepara-se, em um pote de vidro, a resina acrílica que, na fase plás-
Após a implantação dos parafusos, e na mesma consulta, reali- tica, deve ser adicionada nas cavidades feitas com a broca esférica

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A B

C D E

F G H

I J K
FIGURA 1 - A) Parafuso de titânio da marca MDT, com 14mm de comprimento e 2,7mm de diâmetro. B) Parafusos implantados no palato. C) Delimitação da
área para a acrilização do botão palatino e alívio das cabeças dos parafusos. D) Acrilização do botão palatino e posicionamento dos tubos telescópicos. E) Botão
palatino de Nance envolvendo os parafusos e os tubos telescópicos. F) Construção da mola distalizadora, apresentando o helicóide e a alça horizontal de ajuste.
G) Contorno da mola para melhor adaptação ao palato. H) Dobra para confecção do segmento intratubo passivo. I) Simetria entre as molas e com as dimensões
estabelecidas. J) Ativação das molas em 90º. K) Dobra de anti-inclinação com 15º.

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e posiciona-se, então, o botão palatino, de tal forma a ajustar-se apReseNTaÇÃo Do caso clíNIco
perfeitamente na cabeça dos parafusos. Irriga-se com água até a A paciente A. B., leucoderma - com 14 anos de idade, portadora
completa polimerização da resina, evitando-se o aquecimento do de uma má oclusão de Classe II, divisão 1, cuja severidade da dis-
local. Subseqüentemente, as molas ativadas são posicionadas nos toclusão de molares, pré-molares e de caninos era de meia cúspide
tubos telescópicos e nos tubos linguais, dissipando a força dista- (Fig. 2) - recebeu como mecanismo distalizador o aparelho Pêndulo
lizadora. modificado com molas removíveis, associado aos implantes pala-
A remoção do aparelho pode ser executada expondo-se a cabe- tinos. Decorrido o período de 6 meses de tratamento, observou-
ça do parafuso com uma broca esférica e, na seqüência, retira-se o se: (1) a obtenção da sobrecorreção, de 2mm, da relação molar de
botão palatino de Nance. Posteriormente, utilizando-se a chave e Classe II; (2) concomitantemente à distalização dos molares supe-
cabo da marca MDT (código b-24.002 e b-24.001, respectivamen- riores, houve a distalização dos pré-molares e caninos, pela ação
te), remove-se o parafuso. das fibras transeptais (Fig. 3).

A B

C D E
FIGURA 2 - A, B) Fotografias extrabucais iniciais. Fotografias intrabucais iniciais: C) lateral direita, D) frontal e E) lateral esquerda.

A B C
FIGURA 3 - Fotografias intrabucais após 6 meses de tratamento: A) lateral direita, B) oclusal superior e C) lateral esquerda.

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coNclusÃo
Conclui-se que o sistema proposto permite alcançar a distali- ocorre com a utilização dos distalizadores intrabucais. Observa-se
zação dos molares superiores com controle da unidade de ancora- também, com o emprego deste aparelho, o movimento distal de
gem, eliminando, desta forma, o efeito indesejável do movimen- pré-molares e caninos, pela ação das fibras transeptais, contribuin-
to mesial de pré-molares e caninos, e vestibular de incisivos, que do para a redução do tempo total de tratamento.

The modified Pendulum appliance associated to


the skeletal anchorage
Abstract
During the 90’s, several intrabuccal distalizing appliances and canines, as well as the buccal movement of the inci-
known as non-cooperative appliances were introduced in sors. Therefore, the modified Pendulum appliance asso-
Orthodontics in order to promote the rapid maxillary mo- ciated to the skeletal anchorage allows the professional
lars distalization that does not depend on the patients’ to distalize maxillary molars with the anchorage and,
compliance. However, these systems had the dentomuco- thus, avoid the undesirable effects of the molars distal-
supported anchorage with the use of Nance palatine but- izing mechanics. In addition, when using this appliance,
ton in common. During the distalizing force dissipation, the premolar and canine distal movement occurs due to
this resulted in the reciprocal action on the anchorage the action of transeptal fibers, contributing, thus, to the
unit, which caused the mesial movement of premolars reduction of the global treatment.

key words: Modified Pendulum appliance. Skeletal anchorage. Distalizing mechanics.

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