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Tópico Especial

Alteração Clínica da Face em Crescimento: Uma


Comparação Cefalométrica entre os Aparelhos
Extrabucal Cervical, Frankel e Herbst, no
Tratamento das Classes II
Clinical Alteration of a Growing Face: A Cephalometric Comparison of Class
II Patients Treated with Cervical Headgear, Frankel (FR-2) and Herbst
Appliances

Resumo pecíficos sobre os diversos componentes


Realizou-se um estudo cefalométrico, avaliados. O crescimento maxilar anteri-
em telerradiografias em norma lateral, or foi significantemente restringido pelo
objetivando-se determinar o efeito no aparelho extrabucal cervical, sendo me-
complexo craniofacial de pacientes com nos influenciado pelos outros dois apa-
Weber Ursi
más-oclusões de Classe II, tratados com relhos. O crescimento mandibular foi sig-
os aparelhos extrabucal cervical, Frankel nificantemente maior nos grupos trata-
e Herbst. Foram comparados 30 pacien- dos com os aparelhos de Frankel e Herbst,
tes tratados com o aparelho extrabucal, resultando em um aumento no grau de
35 com o de Frankel e 29 com o de protrusão mandibular, em comparação
Herbst, com idades iniciais entre 9 e 12 com os grupos controle e extrabucal cer-
anos. Como grupo controle foram seleci- vical. A relação maxilomandibular me-
onados 29 jovens com más-oclusões de lhorou significantemente em todos os gru-
Classe II, não submetidos a tratamento pos tratados, como resultado dos efeitos
ortodôntico, pareados cronologicamente de cada aparelho sobre a maxila e a man-
aos grupos experimentais. Os efeitos do díbula. Nenhum dos aparelhos influen-
tratamento foram identificados utilizan- ciou decisivamente o padrão de cresci-
do-se 45 variáveis cefalométricas con- mento craniofacial, não se verificando al-
vencionais, lineares e angulares, deriva- terações nos vetores de deslocamento
das de diversas análises. maxilar e mandibular. As alturas faciais
Os resultados evidenciaram uma totais anterior e posterior demonstraram
grande similaridade entre os 4 grupos, aumentos significantes nos três grupos
na fase pré-tratamento, indicando a pos- experimentais, sendo que estes incremen-
sibilidade de comparações diretas, em tos concentraram-se principalmente nos
função da homogeneidade de seus arran- terços inferiores dos pacientes tratados
jos dentoesqueléticos. Ao final do perío- com os aparelhos Frankel e Herbst. Os
do experimental, constatou-se que os dis- efeitos mais significantes no componen-
tintos aparelhos provocaram efeitos es- te dentoalveolar superior consistiram

* trabalho baseado na Tese de Doutorado do primeiro autor


Unitermos: Weber Ursi A
Crescimento; James McNamara Jr. B
Cefalometria; Décio Rodrigues Martins C

Aparelho de A
Mestre e Doutor em Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru, USP; Professor Assistente Doutor, UNESP –
Frankel; Herbst; São José dos Campos – SP; Coordenador do Curso de Especialização em Ortodontia – APCD – São José dos
Má-oclusão Campos.
Classe II; B
Professor, Department of Orthodontics and Center for Human Growth and Development, The University of
Tratamento da Michigan
Classe II C
Prof. Titular, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia de Bauru - USP, Orientador da Tese.

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numa maior retração dos incisivos, nos tamento das más-oclusões de Classe II, cas para cada aparelho, se todos fun-
grupos tratados com os aparelhos ex- onde ocorre um desequilíbrio ântero- cionam comparavelmente bem ou se
trabucal e Frankel e numa distalização posterior entre as bases ósseas, com nenhum deles já demonstrou um efei-
dos molares pelos aparelhos de Herbst e uma grande tendência para um to consistentemente superior aos ou-
extrabucal cervical. O aparelho de retrognatismo mandibular115,130. Esta tros. A dificuldade da comparação en-
Herbst foi o que mais influenciou o discrepância maxilomandibular deno- tre os aparelhos funcionais resulta
componente dentoalveolar inferior, pro- ta uma maior participação do compo- das diferenças quanto à sua constru-
vocando uma maior movimentação nente dentoalveolar maxilar, no perfil ção, mordidas construtivas e ao nú-
mesial dos molares e uma vestibulover- facial164, criando problemas estéticos e mero de horas de uso. Todos estes são
são dos incisivos. funcionais, o que justifica o maior fatores críticos, indicando a oportu-
percentual destes pacientes nas clíni- nidade para estudos científicos
Introdução cas ortodônticas de todo o mundo em criteriosos, dos vários aparelhos exis-
Desde os primórdios da especialida- relação às más-oclusões de Classe I, tentes.
de, os Ortodontistas têm mostrado tan- mais freqüentes na população110, em- Apesar da variedade, os aparelhos
to interesse no estudo da movimenta- bora com menor comprometimento es- funcionais são similares entre si quan-
ção dentária no osso alveolar quanto tético. O objetivo principal do tratamen- to ao seu modo de ação. De modo ge-
na possibilidade de alteração do cresci- to é direcionado para corrigir ou mas- ral, todos os aparelhos funcionais uti-
mento e na posição das bases ósseas carar esta discrepância. A correção, mui- lizados para corrigir as más-oclusões
apicais. Este interesse deriva-se do fato tas vezes, requer grandes alterações na de Classe II apresentam um compo-
que os estímulos induzidos pelos diver- posição das bases ósseas, enquanto que nente que promove uma alteração
sos aparelhos, traduzem-se em mensa- a compensação dentoalveolar requer postural na mandíbula,
gens biológicas que provocam altera- movimentações dentárias nem sempre posicionando-a anteriormente. Esta
ções morfológicas nas estruturas locais favoráveis, tanto para a função e esta- alteração pode ser provocada de inú-
e à distância. As alterações locais, con- bilidade do caso, quanto para o perfil meras maneiras, dependendo se o
sideradas de natureza ortodôntica, ob- do paciente. aparelho é dento ou muco-suporta-
tidas com aparelhos fixos ou removí- A questão primordial desta contro- do. A grande maioria (Ativador, Bio-
veis, com elementos ativos (molas, pa- vérsia ainda permanece: Os aparelhos nator, Bimler, Kinetor, Herbst, entre
rafusos expansores), encontram-se bem ortopédicos funcionais provocam algu- outros) se encaixa no primeiro gru-
caracterizadas, em função da facilmen- ma alteração significante no crescimen- po, enquanto que no segundo, o
te observável sequência causal, força to mandibular? Embora a utilização exemplo primordial é o aparelho de
mecânica/movimentação dentária/re- destes aparelhos ultrapasse cem anos, Frankel. Baseado nesta classificação,
modelação do processo alveolar. Já a e as diferentes filosofias de tratamento pode-se esperar um maior efeito den-
possibilidade da alteração do cresci- se aproximem deste número, ainda hoje toalveolar nos aparelhos dento-supor-
mento craniofacial, com aparelhos or- pouco se sabe como tais aparelhos fun- tados que nos muco-suportados, que
topédicos funcionais encontra-se me- cionam, quais sistemas tissulares são teoricamente apresentam contatos
nos substanciada, particularmente ao influenciados e, principalmente, a mag- mínimos com os dentes.
nível clínico, onde ainda não há um nitude e a consistência destes efeitos. A Uma outra questão relevante é se
consenso quanto à sua efetividade. As dificuldade em se discriminar as altera- as alterações observadas com os apa-
opiniões nesta matéria são conflitantes, ções relacionadas com o tratamento, das relhos funcionais são específicas à esta
uma parte dos pesquisadores, apoiados observadas somente com o crescimen- modalidade terapêutica ou se qualquer
na teoria da Matriz Funcional, acredita to é considerável e deriva-se da grande tratamento ortodôntico é capaz de pro-
que os fatores ambientais locais sejam variabilidade individual com relação à mover efeitos semelhantes. Por exem-
os principais responsáveis pelo tama- época, quantidade e direção do cresci- plo, os incrementos verificados no cres-
nho final do esqueleto craniofacial, e, mento, verificados tanto em amostras cimento mandibular nas Classes II,
por conseguinte, passível de uma certa tratadas, quanto nas não submetidas a com aparelhos funcionais, são com-
regulação, pela alteração de seu padrão qualquer terapia ortodôntica ou orto- paráveis aos observados com as técni-
funcional. A outra corrente advoga que, pédica. cas usadas convencionalmente para
o controle preponderante é genético e O número de diferentes aparelhos sua correção, como as forças extrabu-
que as alterações observadas restrin- utilizados para promover modifica- cais? Esta observação é fundamental,
gem-se ao componente dentoalveolar, ções no crescimento craniofacial com- pois questiona se distintas terapias
não afetando o crescimento das bases para-se à variabilidade morfológica provocam efeitos característicos e pró-
ósseas. da má-oclusão que eles se propõem a prios; ou se diferentes modalidades de
Esta dicotomia de opiniões deriva corrigir. É díficil concluir se esta di- tratamento afetam o crescimento fa-
particularmente dos resultados de tra- versidade reflete indicações específi- cial, de maneira semelhante. Depen-

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dendo qual destas afirmações seja léticas e de uma ainda maior variedade pância maxilomandibular, tornou-se o
substanciada, pode-se estabelecer os de fatores etiológicos. Esta variabilida- método de eleição entre os profissio-
critérios que determinam a instituição de, por conseguinte, provocou o apa- nais da época. A sua ação recíproca
de um ou outro tratamento; pois se cada recimento de uma miríade de “Filosofi- parecia oferecer um meio seguro para
aparelho provoca efeitos característicos as de Tratamento”, que por sua vez, estabelecer uma relação oclusal adequa-
e individuais, a escolha da terapia a ser encontraram variáveis graus de suces- da, embora provocasse uma inclina-
utilizada pode estar relacionada ao pa- so clínico. ção mesial exagerada nos dentes infe-
drão craniofacial de cada paciente, e No século passado, KINGSLEY 102, riores. Por volta de 1907, ANGLE8,
não às preferências pessoais do clíni- tornou-se o “pai” de duas modalida- embora reconhecesse que o maior fa-
co. des de tratamento da Classe II, até hoje tor causal das más-oclusões de Classe
Em função de todos estes fatores, entre as mais populares e que conti- II era o posicionamento posterior dos
aliados ao diminuto número de publi- nuam a provocar grandes controvér- dentes inferiores e da mandíbula, em-
cações comparando tratamentos de sias quanto aos seus “modus pregava na sua correção o aparelho tipo
más-oclusões de Classe II, com apare- operandi”. A primeira delas foi a utili- “E” e elásticos intermaxilares.
lhos funcionais com bases operacionais zação de tração extrabucal para cor- Paralelamente, a escola européia
distintas (dentes e vestíbulo) e com reções ortodônticas, o que segundo procurou seguir a filosofia de “saltar-a-
aparelhos fixos convencionais, verifi- WEINBERGER199, Kingsley, já utiliza- mordida”, de KINGSLEY102, sendo que
ca-se a propriedade de avaliar-se a in- va em 1855. O conceito de força ex- um dos primeiros aparelhos desenvol-
fluência de aparelhos utilizados trabucal, entretanto, é creditado a vidos foi o monobloco de PIERRE
hodiernamente para o tratamento de Cellier, que no início do século XIX ROBIN 169, na virada do século XIX. Este
más-oclusões de Classe II, apresentan- desenvolveu uma ancoragem extrabu- aparelho tinha por objetivo provocar
do estas características. O objetivo deste cal destinada a prevenir luxações man- uma expansão em todo complexo ma-
trabalho foi o de avaliar os efeitos dos dibulares quando de extrações no arco xilomandibular, liberando o “espaço
aparelhos de Frankel (FR-2), Herbst e inferior (BARTON11). A tração extra- vital faringeano”. ROBIN169 desenvol-
Extra-bucal com tração cervical, no bucal, como terapia para correções de veu este conceito a partir do tratamen-
complexo dentofacial de pacientes apre- protrusões dentárias, tornou-se no fi- to de um paciente sindrômico que apre-
sentando má-oclusão de Classe II, div. nal do século passado, bastante po- sentava a mandíbula e a língua seve-
1 de Angle. pular, sendo utilizada inclusive por ramente retruídas, sendo que o mono-
Angle. É interessante notar que, mes- bloco era utilizado para treinamento e
Revisão de Literatura mo sem recursos cefalométricos, já em desenvolvimento da musculatura. Em
Em função das inúmeras implica- 1895 CASE44 aplicou o termo “orto- função de seu sucesso, alterou e de-
ções relacionadas com um estudo da pédico” ao uso das forças extrabucais, senvolveu este aparelho para empre-
modificação clínica do crescimento cra- enfatizando que“... é o movimento de gar a função muscular na correção de
niofacial, em pacientes apresentando outras estruturas (bases ósseas) tão displasias esqueléticas, como más-
más-oclusões de Classe II, a revisão de importantes na redução de certas de- oclusões de Classe II.
literatura abrangerá uma perspectiva formidades faciais quanto a movimen- Em 1905, HERBST92 introduziu
histórica da evolução dos aparelhos es- tação dentária”. A segunda escola te- um aparelho fixo para tratamento de
tudados e os estudos clínicos que ava- rapêutica desenvolvida por Classe II que mantinha a mandíbula
liaram seus efeitos em pacientes. KINGSLEY , foi um plano inclinado
102
em uma posição protruída continua-
para “saltar-a-mordida” (jump-the- mente e os dentes em oclusão após o
Perspectiva Histórica bite), indicado para pacientes que fechamento mandibular. Este tipo de
A notoriedade de uma ou outra fi- apresentavam a mandíbula retrogná- aparelho pouco interferia com a fala
losofia de tratamento das más-oclu- tica, tornando-se portanto, o arquéti- ou a mastigação, não requerendo co-
sões, historicamente tem sido influen- po de todos os aparelhos funcionais. operação por parte do paciente.
ciada, muitas vezes, mais pela proje- Os arcos superior e inferior eram ali- HERBST 92 afirmou que o crescimento
ção de seus divulgadores e pelas cir- nhados e a mandíbula protruída pelo mandibular poderia ser estimulado por
cunstâncias científicas, sociais e eco- uso de um plano inclinado, resultan- este método de tratamento, mas não
nômicas da época, do que propriamen- do em correções satisfatórias, mas ofereceu nenhuma prova concreta.
te pelas virtudes inerentes à terapia pro- com estabilidade por vezes precária. ANDREASEN6 ,apud HEYBERG93,
priamente dita. Isto se verifica particu- No início deste século, o uso das for- em 1911, relatou sua experiência com
larmente no tratamento das más- ças extrabucais caiu em desuso. A an- o monobloco, embora utilizado como
oclusões de Classe II, em função de sua coragem intermaxilar de BAKER9, uti- contenção e não como um aparelho
própria natureza, resultando de uma lizando forças elásticas intermaxilares ativo. Com os conhecimentos adqui-
variedade de desarmonias dentoesque- para promover a correção da discre- ridos sobre a função muscular, ele mo-

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dificou o aparelho e juntamente com mensões originais das bases ósseas, uma estimulação no crescimento, prin-
HAUPL7, publicou um livro sobre o por meio de extrações, principalmen- cipalmente do mandibular. Entretan-
“Sistema Norueguês”, cunhando o te após as publicações de TWEED193- to, seus oponentes (MILLS127) defen-
nome “Ativador”, bastante adequado 195
, com respeito à posição axial dos dem que não é possível a indução de
para o objetivo a que se propunha. incisivos inferiores, em relação ao pla- crescimento além do potencial genéti-
Alguns fatores, clínicos e científi- no mandibular (MARGOLIS109). Adi- co individual e que os aparelhos fun-
cos, contribuiram para que este entu- cionalmente, a crença na imutabilida- cionais produzem o redirecionamento
siasmo pelos aparelhos para “saltar- de dimensional das bases ósseas de- de um padrão de crescimento pré-
a-mordida” ou para “alargar o pala- rivou-se principalmente da interpreta- existente, provocando alterações uni-
to” não atingissem nesta época, a es- ção literal dos estudos de BRODIE37 e camente ao nível dentoalveolar.
cola americana. Primeiramente, em DOWNS53,54 sobre o crescimento cra-
função da falta de comprovações ci- niofacial. Evidências Clínicas
entíficas sobre a eficiência clínica des- Entre o final dos anos 50 e o iní- A única maneira de se estabelecer
tes aparelhos e pela alta incidência de cio dos 60, entretanto, algumas pu- a consistência e talvez, ainda mais im-
recidivas pós-expansão. Adicional- blicações (KLEIN103; POULTON159,160; portante, a magnitude destes resulta-
mente, pela publicacão dos estudos de RICKETTS 162 ;RICKETTS et al. 163 , dos, é no estudo da aplicação clínica
BRODIE35-37, sobre a inalterabilidade WIESLANDER201) passaram a questi- das terapias em questão, sob condições
do padrão de crescimento facial, o que onar a impossibilidade de alterações realistas. A seguir, são apresentadas as
restringia radicalmente as expectati- esqueléticas clinicamente detectáveis, alterações observadas na literatura, em
vas de tratamento. no que era chamado na época “osso pacientes com Classes II, submetidos à
Com a transferência de basal”, acompanhando as correções terapia com os três aparelhos estuda-
OPPENHEIM 138, da Áustria para os dentoalveolares. MOORE 129 e dos, em relação à maxila, à mandíbu-
Estados Unidos em 1936, o uso da RICKETTS162, sugeriram que uma for- la, à relação maxilomandibular, à di-
tração extrabucal voltou a se tornar ça na direção posterior, contra os den- mensão vertical e às estruturas dento-
mais difundido, entretanto, sua utili- tes superiores, apresentava o poten- alveolares, superior e inferior. Em fun-
zação só atingiu uma popularidade ex- cial de inibir ou redirecionar o cresci- ção da miríade de publicações abran-
pressiva com KLOEHN104,105, o gran- mento maxilar, sendo que gendo os inúmeros aparelhos utiliza-
de divulgador desta terapia, sendo que WIESLANDER201 e SANDUSKY175, re- dos para a correção das Classes II, a
seu nome se tornou sinônimo de tra- portaram não somente a possibilida- revisão da literatura se restringiu ex-
ção extrabucal cervical. Embasado nos de da alteração das relações espaciais clusivamente aos artigos diretamente
ensinamentos de BJORK 24,25 , da maxila, como também uma rota- relacionados aos efeitos no complexo
BROADBENT33,34 e BRODIE35-37 com ção horária do osso esfenóide. craniofacial da tração extrabucal cer-
respeito à impossibilidade de modifi- Contrariando esta tendência, en- vical, do regulador funcional de Frankel
cação do padrão de crescimento indi- tretanto, do outro lado do Atlântico, a e do aparelho de Herbst. Não se cons-
vidual, KLOEHN104,105 acreditava que popularidade dos aparelhos emprega- tatou na literatura comparações dire-
as correções obtidas se deviam uni- dos para estimular o crescimento das tas entre estes três aparelhos, apenas
camente às alterações ao nível bases ósseas sempre se manteve à isoladas, entre o aparelho de Frankel
alveolar, não sendo possível alterar o tona. Inúmeros aparelhos foram de- e o aparelho extrabucal ou o aparelho
padrão de crescimento individual. Em senvolvidos após o Ativador de de Herbst. O critério utilizado para a
função das limitações iniciais de seus ANDREASEN6, tais como o modelador seleção dos artigos a serem revisados,
métodos experimentais (não utilização elástico de BIMLER22, o regulador fun- foi a não inclusão de publicações de
de radiografias cefalométricas nas cional de FRANKEL65, o Bionator de casos clínicos que contivessem ape-
suas avaliações) KLOEHN 104,105 não BALTERS 10 , e o Kinetor de nas as opiniões de seus autores, sem
chegou a especular sobre as possibili- STOCKFISCH188, entre outros. O uso o embasamento cefalométrico, o que
dades de alterações ao nível do osso deste tipo de aparelhos, sem dúvida, restringiu significantemente o núme-
basal, utilizando as forças extrabucais. era mais atraente em um continente ro selecionado.
Nas décadas de 40 e 50, nas publica- que, nas primeiras cinco décadas deste
ções de revistas norte-americanas, a século, esteve envolvido em duas guer- Aparelho Extrabucal Cervical
opinião quase unânime dos autores ras mundiais e sujeito a grandes pri-
indicava que o tratamento ortodôntico vações econômicas. Todos estes apa- Componente Maxilar
era incapaz de alterar as dimensões relhos e suas respectivas filosofias A maxila, em função de apresen-
dos ossos faciais, o que resultou em encontram abrigo no conceito de “Or- tar poucos pontos cefalométricos es-
uma filosofia de acomodação da dis- topedia Funcional dos Maxilares”, que táveis e consistentemente localizáveis,
crepância maxilomandibular às di- advoga que sua utilização promove dificulta a distinção entre as movimen-

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tações dentárias intramaxilares, das gomaxilar tende a apresentar um des- mes na literatura, todas apontando
alterações em todo o processo alveolar locamento na direção posterior, em re- uma redução na discrepância ântero-
ou do complexo maxilar por inteiro. lação à base do crânio. posterior entre as bases ósseas
Desta forma, os resultados observados (BARTON 11 ; BAUMRIND et al. 19 ;
nas publicações referentes ao efeito da Componente Mandibular BLUEHER 26; BROWN 38, HENRI-
tração extrabucal cervical sobre a face O efeito na posição espacial, na Q U E S , M A R T I N S , P I N Z A N 91;
média, variam consideravelmente, forma e tamanho mandibulares, tam- KLEIN103; RINGENBERG; BUTTS166 ;
conforme o método de análise dos da- bém recebeu a atenção por parte dos SANDUSKY 175; WIESLANDER 201,202;
dos obtidos. Para alguns autores, as pesquisadores. Quanto à sua posição WIESLANDER, BUCK 203) e uma dimi-
correções obtidas se limitam às movi- sagital, com o uso da tração extrabu- nuição da convexidade facial
mentações dentárias intramaxilares cal cervical, somente KING 101 verifi- (BARTON 11 ; BAUMRIND et al. 19 ;
com restrição do crescimento anterior cou um aumento na protrusão man- BLUEHER 26; KLEIN 103; MOORE 129 ;
dentoalveolar (GIANELLY, VALENTI- dibular, enquanto que outros relatos SANDUSKY175).
NI 75 , GRABER 78 , KLOEHN 104,105 , indicando manutenção (BARTON11;
NEWCOMB132), caracterizando altera- BAUMRIND et al. 19 ; BLUEHER 26 ; Componente Vertical
ções puramente ortodônticas. A outra BROWN 38; HENRIQUES, MARTINS, A resultante das forças extrabucais
hipótese levantada, pressupõe que PINZAN 91; RINGENBERG, BUTTS166 ; cervicais apresenta componentes verti-
todo o complexo maxilar sofre tanto S A N D U S K Y 175) o u d e c r é s c i m o cais, responsáveis por alterações, tanto
alterações ortodônticas quanto orto- (C R E E K M O R E 48 ; H A N E S 81; na maxila quanto na mandíbula. Na
pédicas, inibindo seu crescimento an- MOORE 1 2 9 ; P O U LT O N 1 5 9 , 1 6 0 ; maxila, por exemplo, um grande núme-
terior (BARTON 11 , BLUEHER 26 , RICKETTS ; TEUSCHER 190) foram
162
ro de publicações atestam que o plano
BROWN 38, HANES 81, HENRIQUES, mais freqüentes. Já a questão da alte- palatino sofre uma rotação no sentido
MARTINS, PINZAN 91, JAKOBSSON98, ração da forma e tamanho mandibu- horário (BARTON 11; BAUMRIND et
K I N G 101, K L E I N 103, M E L S E N , lares, é controversa. Para al. 19 ; BLUEHER 26 ; BROWN 38 ;
E N E M A R K 121, M E L S E N 122, ODEGAARD135, o tratamento com for- CANGIALOSI et al. 42, HENRIQUES,
MOORE , 129
R I C K E T T S 162, ças extrabucais apenas provoca uma MARTINS, PINZAN 91 ; KLEIN 103 ;
RINGENBERG, BUTTS 166, SANDU- alteração na posição mandibular e não POULTON 159,160 ; RICKETTS 1 6 2 ;
S K Y 175, W I E S L A N D E R 201,202 , na sua morfologia. Este conceito pa- RINGENBERG; BUTTS 1 6 6 ;
WIESLANDER, BUCK203) ou até deslo- rece receber a aprovação da maioria dos SANDUSKY ; SCHUDY 179,180 ;
175

cando efetivamente toda a face média, pesquisadores, entretanto, para sua WIESLANDER 202 ; WIESLANDER,
distalmente (BAUMRIND et al.17,19). própria surpresa, BAUMRIND et BUCK203 ) enquanto que BOECLER et
Particularmente quanto às avalia- al.16,18,19 verificaram, por meio de di- al. 27 ; BURKE, JACOBSON 39 e
ções normalmente empregadas para de- versas metodologias e com alto grau EPSTEIN59 contestam estes resultados.
terminar a posição maxilar, verificam- de significância, a presença de altera- Esta tendência mostra-se menos eviden-
se referências unânimes indicando uma ções na morfologia mandibular, como te quando se avalia o plano oclusal, di-
diminuição no grau de protrusão maxi- resultado da aplicação de forças extra- vidindo as opiniões quanto a um au-
lar, quando avaliada pelo ângulo SNA bucais à maxila. Constataram que tan- mento (BARTON 11; BOECLER et al.27;
(BARTON11, BLUEHER26, BROWN38, to a altura do ramo, quanto o compri- HENRIQUES; MARTINS, PINZAN 91;
HANES 81, HENRIQUES; MARTINS, mento mandibular (Co-Pog) apresenta- RICKETTS 162 ) e uma manutenção
PINZAN 91, JAKOBSSON 98, KING 101, ram significantes aumentos em relação (CANGIALOSI et al. 42; EPSTEIN 59 ;
KLEIN 103 , MELSEN, ENEMARK 121 , ao grupo controle. Procurando explicar KLEIN 103 ; KING 101; RINGENBERG,
MELSEN122, MOORE129, RICKETTS162, este fato, sugeriram que estas modifica- BUTTS166).
RINGENBERG, BUTTS 1 6 6 , ções constituem acomodações secundá- Acompanhando estas alterações, se
SANDUSKY , WIESLANDER 201,202,
175
rias, adaptativas às alterações associa- encontram alusões a uma rotação ho-
WIESLANDER, BUCK203). O mesmo se das diretamente ao tratamento instituí- rária da mandíbula, resultando em au-
constata quando o ponto de referência do na maxila, como o estabelecimento mento do plano mandibular
utilizado na maxila foi a espinha nasal de novas posições oclusais e às novas (BARTON 11; BLUEHER 26; BROWN38;
anterior (BAUMRIND et al.19, RICKETTS interrelações das forças funcionais, den- CANGIALOSI et al.42; CREEKMORE48;
162,
WIESLANDER 201,202), presumivel- tro das quais a mandíbula funciona. FISCHER 62; HANES 81; HENRIQUES,
mente menos susceptível às movimen- MARTINS, PINZAN91; MERRIFIELD,
tações dos dentes anteriores. Segundo Relação Maxilomandibular CROSS 123 ; ODOM 136; RICKETTS 162 ;
RINGENBERG, BUTTS166, WIESLAN- As avaliações da relação maxilo- RINGENBERG, BUTTS 1 6 6 ;
DER 201,202 e WIESLANDER, BUCK 203 mandibular e o grau de convexidade SANDUSKY 175 ; WIESLANDER 202 ;
até mesmo a posição da fissura pteri- facial, receberam observações unâni- WIESLANDER, BUCK203). Entretanto,

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algumas publicações não relatam tal Quanto às posições verticais dos pri- FRANKEL, REISS 70 ; HAMILTON,
constatação (BAUMRIND et meiros molares superiores, a literatura SINCLAIR, H A M I LT O N 80
;
al. 16,18,20; BOECLER et al. 27; BURKE, demonstra que há uma tendência à M C N A M A R A J r. , B O O K S T E I N ,
JACOBSON 39 ; EPSTEIN 59 ; KING 101 , uma maior extrusão, com alguns rela- SHAUGHNESSY 118; ROBERTSON 168
KLEIN 103; RINGENBERG, BUTTS166), tos indicando bastante significância e SCHOLZ 178 não constataram uma
indicando que ocorre um aumento in- (BARTON 11 ; BAUMRIND et al. 19 ; diminuição da protrusão maxilar nas
significante do plano mandibular, BROWN38; CANGIALOSI et al.42; HEN- amostras tratadas com o aparelho de
uma vez que se verifica um cresci- RIQUES, MARTINS, PINZAN 91 ; Frankel, em comparação com grupos
mento vertical compensatório na re- RICKETTS 162 ; WIESLANDER 2 0 2 ; controles não tratados. BATTAGEL12;
gião do ramo, promovendo um deslo- WIESLANDER, BUCK203), enquanto ou- B OOKSTEIN 28 ; MCNAMAR A Jr.,
camento paralelo da base da mandí- tros observaram menores incrementos HOWE, DISCHINGER 120 e REMMER
bula. Quanto à direção da resultante (KLEIN103; ODOM136; RINGENBERG, et al.161 verificaram resultados seme-
de crescimento, verifica-se novamen- BUTTS166). lhantes quando pacientes tratados
te uma dicotomia nas opiniões, sen- Poucas publicações se preocuparam com o aparelho de Frankel foram com-
do que uma corrente afirma que o pa- com a dentadura inferior. EPSTEIN59 não parados com pacientes submetidos,
drão de crescimento se torna mais ver- verificou alterações significantes, enquan- respectivamente, à terapia com apa-
tical (BLUEHER 26 ; CANGIALOSI et to FUNK72, relatou uma pequena retração relhos fixos associados à tração ex-
a l . 42; C R O S S 50; F I S C H E R 62; dos incisivos inferiores. Os primeiros mo- trabucal e ao aparelho de Herbst.
KING 101), enquanto outros sugerem lares, segundo BEN-BASSAT, BAUMRIND, FRANKEL 67,68 e FRANKEL,
que não ocorre modificação signifi- KORN21, tendem a apresentar uma maior FRANKEL69, reforçaram que não ocorre
c a n t e ( H E D G E S 90, K L E I N 103, extrusão. efeito restritivo algum no crescimento
RICKETTS 162). No que se refere à al- maxilar se a utilização do aparelho obe-
tura facial ântero-inferior, há um con- Aparelho de Frankel decer rigorosamente a uma tríade de con-
senso que este tratamento tende a dições: avanço mandibular paulatino (2-
aumentá-la significantemente Componente Maxilar 3mm), período longo de treinamento ini-
(BAUMRIND et al. 18; BLUEHER 26 ; O efeito do Regulador Funcional na cial com o aparelho (2 horas inicialmen-
BROWN 38 ; CANGIALOSI et al. 42 ; maxila é um dos aspectos de maior con- te, aumentando gradativamente) e a
HANES 81; HENRIQUES, MARTINS, trovérsia quanto ao modo de ação des- construção e adaptação adequadas do
PINZAN 91 ; ODOM 136 ; RICKETTS 162 ; te aparelho. Para CREEKMORE, aparelho, com desgaste interdentário
SANDUSKY 175 ; WIESLANDER 201 ; RADNEY49; GHAFHARI74; GIANELLY, para a passagem dos fios de estabiliza-
WIESLANDER, BUCK203). ARENA, BERNSTEIN77; NIELSEN133; ção. Caso este protocolo não seja segui-
OWEN 139,140,141, o crescimento anteri- do, o arco vestibular entra em contato
Componente Dentoalveolar or maxilar é decisivamente influencia- com os incisivos superiores, indireta-
Superior e Inferior do, com uma restrição no seu cresci- mente transmitindo forças à maxila, res-
Está bem estabelecido, que sob a ação mento, na direção anterior. GIANELLY, tringindo seu crescimento anterior. Adi-
das forças extrabucais superiores, os den- ARENA, BERNSTEIN77, inclusive não cionalmente, FALCK, FRANKEL61 e
tes superiores sofrem uma influência constataram diferenças significantes FREELAND71 demonstraram que quan-
significante, com a inibição de sua mo- entre os pacientes tratados com o apa- to maior o avanço mandibular, maior
vimentação mesial e/ou sua efetiva dis- relho de Frankel e com o Edgewise, as- será o estiramento muscular e o efeito
talização (BAUMRIND et al. 18 ; sociado à ancoragem extrabucal (redu- inibidor sobre o crescimento maxilar an-
EPSTEIN 59; GRABER 78 ; KLEIN 103; ção do SNA, de respectivamente, 0,6 e terior.
KING 101 ; MELSEN, ENEMARK 121 ; 1,47 graus). Uma explicação para este
MELSEN 122 ; MOORE 129 ; ODOM 136 ; fato seria que o estiramento muscular, Componente Mandibular
RICKETTS 162 ; WIESLANDER 201,202 ; provocado pelo avanço mandibular, Se as alegações a respeito dos efeitos
WIESLANDER, BUCK203). Na maioria promove uma força no sentido contrá- do Regulador Funcional sobre a maxila são
destas publicações, embora o ponto de rio, transmitida pelo aparelho à maxi- controversos, sobre o crescimento e a posi-
aplicação da força fosse nos primeiros la, caracterizando o que se denomina ção mandibulares elas provocam discus-
molares, os incisivos superiores apresen- de “Efeito Ativador” (HARVOLD, sões ainda mais acirradas. As pesquisas de
taram uma similar movimentação, em VARGEVICK 85; HARVOLD86; HOTZ96; ADAMS1; ADENWALLA, KRONMAN2;
função da restrição do crescimento ma- WOODSIDE205). CREEKMORE, RADNEY 49; GIANELLY et
xilar como um todo e da presença, em Um outro número considerável de al.76; GIANELLY, ARENA, BERNSTEIN77;
alguns casos, de fios de nivelamento publicações advoga uma opinião con- HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80;
unindo os segmentos maxilares, anteri- trária. Os resultados de FALCK 60 ; HAYNES88,89; NIELSEN 133; REMMER et
or e posterior. FALCK, FRANKEL 61; FRANKEL 65,66; al. 161 ; ROBERTSON 168

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e SCHULHOF, ENGEL181 comprovam que cado por ADENWALLA, KRONMAN2; (MCNAMAR A Jr., HOWE,
não ocorre um aumento significante no BAT TAG E L 1 2 ; FA L C K 60 ; FA L C K , DISCHINGER120; RIGHELLIS165) ou na
crescimento mandibular , em relação aos F R A N K E L 61 ; F R A N K E L 65-67; distância do násio à espinha nasal an-
grupos controles e/ou tratados com apare- F R A N K E L , R E I S S 70; P E R I L L O , terior, em comparação com grupos con-
lhos fixos. JOHNSTON, FERRO157 e REMMER et troles. Ocorre, no plano mandibular,
Uma visão diametralmente oposta al.161, considerando-o como resultado uma tendência para um ligeiro aumen-
é defendida por FALCK 60; FALCK, direto de uma maior taxa de crescimen- to (HAMILTON, SINCLAIR, HAMIL-
FRANKEL61; FRANKEL65-68; FRANKEL, to mandibular, sem alteração nos TON80; NIELSEN 133) ou à sua manu-
REISS 70 ; MCNAMAR A Jr. 1 1 6 ; vetores de crescimento. GIANELLY et tenção (GIANELLY, ARENA,
MCNAMAR A Jr., B OOKSTEIN, al. 76, por outro lado, sugeriram que BERNSTEIN 77 ; MCNAMAR A Jr.,
SHAUGHNESSY 118; MCNAMARA Jr., estas discrepâncias podem estar rela- BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 e
HOWE, DISCHINGER 120; OWEN 139; cionadas à posição postural da man- MCNAMAR A Jr., HOWE,
PERILLO, JOHNSTON, FERRO 157 e RI- díbula, uma vez que o paciente fica DISCHINGER ). A esta constatação,
120

GHELLIS 165, que verificaram aumen- condicionado a acomodá-la mais an- MCNAMAR A Jr., B OOKSTEIN,
tos significantes no comprimento man- teriormente, recomendando o posicio- SHAUGHNESSY118 atribuem um cres-
dibular dos grupos tratados com o Re- namento do côndilo em relação cimento equilibrado das dimensões
gulador Funcional, em relação aos gru- cêntrica, antes da tomada da telerra- faciais anteriores e posteriores. Quanto
pos controles e com aparelhos fixos diografia. à resultante do crescimento, há três
(BOOKSTEIN 28; RIGHELLIS165). Estes opiniões distintas, uma indicando um
aumentos não se estendem somente no Relação Maxilomandibular maior crescimento horizontal
sentido da maior dimensão mandibu- Parece ser unânime que a relação ma- (FALCK 60), outra, uma manutenção
lar, mas também na altura do ramo (Co- xilomandibular (ANB e NAP) apresenta (GIANELLY, ARENA, BERNSTEIN77;
Go), que responde de maneira similar melhora considerável em função da cor- HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80;
(HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80; reção proporcionada pelo Regulador Fun- MCNAMAR A Jr., B OOKSTEIN,
MCNAMAR A Jr., B OOKSTEIN, cional. As opiniões sobre a contribuição SHAUGHNESSY118) e uma terceira, um
SHAUGHNESSY118). Quanto ao compri- das alteracões sagitais na mandíbula e maior crescimento vertical (SCHULHOF,
mento do corpo mandibular (Go-Pog) na maxila, por outro lado, refletem a ENGEL181).
não parece ocorrer uma alteração sig- dicotomia dos resultados verificados in- Com relação à altura facial ântero-in-
nificante (FALCK60; MCNAMARA Jr., dividualmente, para cada base óssea. ferior constata-se uma unanimidade, in-
BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 ; Uma versão, defendida por dicando que este aparelho aumenta sig-
MCNAMAR A Jr., HOWE, CREEKMORE, RADNEY49; GIANELLY, nificantemente esta dimensão, em rela-
DISCHINGER ). 120
ARENA, BERNSTEIN77; NIELSEN133 e ção aos grupos controles não tratados
Uma das principais indicações teó- ROBERTSON168, aponta a restrição do (CREEKMORE, RADNEY 49 ;
ricas dos aparelhos funcionais, o au- crescimento anterior da maxila, associ- HAYNES 88,89
; MCNAMARA Jr. 116 ;
mento no grau de protrusão mandibu- ada ao significante deslocamento ante- MCNAMARA Jr., BOOKSTEIN,
lar, também apresenta resultados rior mandibular, como responsáveis. SHAUGHNESSY118; MCNAMARA Jr.,
contrastantes. Quanto a este quesito, Uma influência não significante sobre a HOWE, DISCHINGER 120; SCHULLOF,
o aparelho de Frankel não propiciou maxila e um maior crescimento mandi- ENGEL181). Por outro lado, quando com-
melhoras significantes, segundo bular são atribuídos por BATTAGEL12; parado aos grupos tratados com apare-
ADAMS1; ADENWALLA, KRONMAN2; FALCK 60 ; FALCK, FRANKEL 61 ; lhos fixos (ADENWALLA, KRONMAN 2;
CREEKMORE, R A D N E Y 49; FRANKEL 65-67; FRANKEL, REISS 70; GIANELLY et al. 76; RIGHELLIS 165), ou
GHAFHARI 74 ; GIANELLY et al. 76 ; MCNAMARA Jr. 116; MCNAMARA Jr., com o aparelho de Herbst (MCNAMARA
GIANELLY, ARENA, BERNSTEIN 77; BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 ; Jr., HOWE, DISCHINGER 120), este aumen-
HAMILTON, SINCLAIR, HAMILTON80; MCNAMARA Jr., HOWE, DISCHINGER120 to não é significante.
HAY N E S 8 8 , 8 9 e R O B E RT S O N 1 6 8 . e PERILLO, JOHNSTON, FERRO157 como
CREEKMORE, RADNEY49 ressaltaram fatores relacionados à normalização des- Componente Dentoalveolar
que muitos dos pacientes tratados com tas relações.
aparelhos fixos apresentaram o mes- Superior e Inferior
mo deslocamento anterior do pogônio Componente Vertical Apesar das alegações de FRANKEL65-
que os pacientes tratados com o Re- Parece estar bem estabelecido que, 67
que se todos os cuidados com a constru-
gulador Funcional, evidenciando uma na dimensão vertical, a maxila não é ção, adaptação e utilização do Regulador
grande variabilidade de resposta indi- influenciada pelo aparelho de Frankel, Funcional forem tomados, não ocorre a lin-
vidual. Entretanto, um maior desloca- uma vez que não se evidenciou nenhu- guoversão dos incisivos superiores, a es-
mento anterior mandibular foi verifi- ma alteração no plano palatino magadora maioria dos relatos, neste as-

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 83


pecto, apontam para uma inclinação RADNEY49; HAMILTON, SINCLAIR, HA- Aparelho de Herbst
lingual destes dentes (ADAMS 1 ; MILTON80; HAYNES88,89; NIELSEN133;
CREEKMORE, RADNEY49; HAMILTON, OWEN 139-141 ; REMMER et al. 161 ; Componente Maxilar
SINCL AIR, H A M I LT O N 8 0 ; ROBERTSON168; SCHULLOF, ENGEL181) É quase consensual a opinião na
HAY N E S 88,89
; M C N A M A R A J r. , ou de menor magnitude (FALCK, literatura que o aparelho de Herbst
BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 ; FRANKEL 61 ; MCNAMAR A Jr., afeta o crescimento maxilar, restrin-
MCNAMARA J r. , HOWE, BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 ; gindo o seu deslocamento anterior
D I S C H I N G E R 120; M I L L S 127; MCNAMARA Jr., HOWE, (OMBLUS et a l . 137;
NIELSEN 133; OWEN 139,141; REMMER DISCHINGER ; NIELSEN ), sem in-
120 133
PANCHERZ 142,144,146 ; PANCHERZ,
et al.161; ROBERTSON168; SCHULLOF, fluência na sua posição vertical H A N S E N 148,149; PANCHERZ,
ENGEL181). Esta inclinação lingual dos (MCNAMARA Jr., B OOKSTEIN, FACKEL 150; VALANT, SINCLAIR 196).
incisivos superiores é causada, segun- SHAUGHNESSY 118). Somente MCNAMARA Jr., HOWE,
do FRANKEL 67,68, pelo uso indevido Os molares inferiores, por sua vez, DISCHINGER 120 encontraram uma
do aparelho, como a não observação apresentam uma movimentação anteri- restrição (0,5mm) não significante na
do espaço interdentário para a passa- or semelhante aos grupos controles ( região do ponto A, atribuída a uma
gem do fio estabilizador, o contato do MCNAMARA Jr., B OOKSTEIN, inclinação lingual espontânea dos in-
arco vestibular com os dentes anterio- SHAUGHNESSY118) ou ligeiramente mai- cisivos superiores, consequente a este
res e uma mordida construtiva exage- or (ADAMS1; OWEN139-141; SCHULLOF, tratamento. Entretanto, a severidade
rada. O que se verifica porém, é que ENGEL181). Entretanto, sua irrupção é desta restrição, mesmo segundo os
mesmo nos grupos tratados seguindo significantemente maior (CREEKMORE, autores que a constataram, é menos
estes preceitos (MCNAMARA Jr., R ADNEY 49 ; MCNAMARA Jr., significante que a encontrada nos
BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 ; BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 ; pacientes tratados com aparelhos
MCNAMARA J r. , HOWE, MCNAMARA Jr., HOWE, extrabucais, ou mesmo outros apare-
DISCHINGER ; OWEN 120 139,141
), esta DISCHINGER ; RIGHELLIS 165), em
120
lhos funcionais (PANCHERZ 152 ;
movimentação, indesejável em muitos relação aos grupos controles ou trata- VALANT, SINCLAIR196).
casos, ocorre. Quanto à posição verti- dos com aparelhos fixos.
cal dos incisivos superiores, Componente Mandibular
CREEKMORE, RADNEY49 e HAYNES88 Informações Adicionais A maioria absoluta das publicações
verificaram uma extrusão significan- Outros efeitos provocados pelo uso sobre o aparelho de Herbst apontam re-
te, enquanto HAMILTON, SINCLAIR, do FR-2 de Frankel foram também sultados indicando um aumento na taxa
HAMILTON80 não constataram nenhu- mencionados na literatura, no que se de crescimento sagital mandibular,
ma alteração. É possível que, em fun- refere aos arcos dentários e perfil de quando comparado aos grupos controle
ção do método de análise utilizado, tecido mole do paciente. GHAFARI73, (AELBERS, DERMAUT3; EBERHARD,
com a inclinação lingual dos incisivos verificou que os arcos dentários de pa- HIRSCHFELDER 57 ; FOUCART 63 ;
superiores, a leitura da variável cefa- cientes tratados com o FR-2, quando HANSEN, PANCHERZ82; HILGERS94;
lométrica aponte uma extrusão, que comparados aos de pacientes que uti- KONIC, PANCHERZ, HANSEN106; LAI,
na verdade pode ser apenas aparente. lizaram Extra-oral, se apresentaram McNAMARA108; MCNAMARA Jr., HOWE,
Os relatos, quanto aos molares su- acentuadamente mais largos. Esta ob- DISCHINGER 120 ; OBIJOVI,
periores, apontam para uma restrição da servação é importante, uma vez que PANCHERZ ; PANCHERZ 142-144,146;
134

sua movimentação anterior (FALCK60; um efeito bastante positivo deste apa- PANCHERZ, HANSEN148; PANCHERZ,
FALCK, FRANKEL 61; FRANKEL 65-67; relho (FR-2) é o de propiciar um au- FACKEL 150 ; PANCHERZ, RUF,
MCNAMARA Jr., BOOKSTEIN, mento nas dimensões dos arcos den- KOHLHAS 153 ; PAULSEN et al. 154 ;
SHAUGHNESSY118; MCNAMARA Jr., tários pelo efeito dos escudos vestibu- PAULSEN155; PAULSEN, RABOL156; RUF,
HOWE, DISCHINGER120; OWEN139) sem lares. PANCHERZ 171,173-4 ; VAL ANT,
alteração na sua irrupção ( MCNAMARA Adicionamente, BATTAGEL; SINCLAIR196). Atribui-se a esta constata-
Jr., BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY118; RI- BATTAGEL13 e BATTAGEL14, avaliando os ção uma estimulação do crescimento
GHELLIS165). perfis tegumentares de pacientes trata- condilar em resposta ao avanço da man-
De maneira similar, mas na direção dos com o FR-2, constataram sua díbula (MCNAMARA Jr., HOWE,
oposta, ao relatado, quanto aos incisi- efetividade de propiciar um perfil mais DISCHINGER 120 ; PANCHERZ 143-145 ;
vos superiores, o Regulador Funcional harmonioso ao final do tratamento, PANCHERZ, HANSEN148; PANCHERZ,
tende a provocar uma vestibuloversão acompanhando as alterações FACKEL150; PAULSEN et al. 154; PAULSEN
de grau variável nos incisivos inferiores, provocadas na relação basal óssea 155
; PAULSEN, RABOL 156; SIDHU,
com relatos indicando alterações signi- maxilo-mandibular e na região incisi- KHARBANDA, SIDHU 182; VALANT,
ficantes (ADAMS 1 ; CREEKMORE, vos superiores e inferiores. SINCLAIR 196 ; WHITE 200 ;

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WONG, SO, HAGG 204; WEBSTER, cam um comportamento semelhante ao HOWE, DISCHINGER 120; PANCHERZ
HARKNESS, HERBISSON 198), combi- plano palatino, ou seja, uma tendência 142,146
; PANCHERZ, HANSEN 148 ;
nada a uma possível remodelação da à manutenção dos valores iniciais VALANT, SINCLAIR 196 ) e manuten-
fossa articular (PANCHERZ 145), simi- (MCNAMAR A Jr., HOWE, ção da sua posição vertical
lar à encontrada em pacientes trata- DISCHINGER 120 ; PANCHERZ 142,144- (MCNAMARA J r. , HOWE,
dos com ativador (BIRKEBAEK, 146
; RUF, PANCHERZ170; SCHIAVONI, DISCHINGER ; VALANT, SINCLAIR
120

MELSEN, TERP 23 ; HARVOLD 86 ; GRENGA, MACRI176; VALANT, SINCLA- 196


) ou até a sua intrusão relativa
VARGEVIK, HARVOLD 197) e em ani- IR196), de maneira comparável aos gru- (PANCHERZ 142).
mais experimentais (STOCKLI, pos controle, deslocando-se de maneira Quanto aos incisivos inferiores, in-
WILLERT189; WOODSIDE, METAXAS, paralela, indicando uma harmonia no dependentemente do modelo de apare-
ALTUNA206). Além disto, acompanhan- aumento das dimensões verticais, an- lho utilizado e do método de análise,
do as alterações condilares, terior e posterior. Quanto às variáveis tendem a apresentar uma tendência à
PANCHERZ 1 4 2 ; PANCHERZ, dimensionais, principalmente do terço vestibuloversão em graus variáveis
HANSEN148 e PANCHERZ, FACKEL150 inferior da face, a maioria dos autores (COURTNEY, HARKNESS, HERBISON
e PAULSEN et al. 154, verificaram um relatam uma tendência a um aumento 47
; M c N A M A R A J r. , H O W E ,
aumento no ângulo goníaco, atribuí- significativo com o uso deste aparelho DISCHINGER 120 ; PANCHERZ 142-145;
do a remodelações ósseas consequen- (MCNAMARA Jr., HOWE, DISCHINGER PANCHERZ, HAGG 147 ; PANCHERZ,
tes às alterações funcionais da mus- 120
; PANCHERZ 142,144,146), o que se- HANSEN 148; PANCHERZ, FACKEL 150;
culatura que se insere na mandíbula, gundo PANCHERZ144, contraindicaria VALANT, SINCLAIR 196). Esta variabi-
ou a um crescimento condilar mais di- seu uso em pacientes com altura facial lidade pode estar relacionada ao dese-
recionado posteriormente. excessiva. Segundo este autor, os me- nho do aparelho, uma vez que
Conseqüentemente a estas alterações lhores candidatos à esta terapia seriam PANCHERZ 142-145, por exemplo, utili-
morfológicas, MCNAMARA Jr., HOWE, jovens apresentando falta de desenvol- zou bandas para a ancoragem do apa-
DISCHINGER120; PANCHERZ 142-145,146 vimento vertical do terço inferior da relho, enquanto MCNAMARA Jr.,
e VALANT, SINCLAIR196 verificaram au- face. VALANT, SINCLAIR 196, entretan- HOWE, DISCHINGER 120 e VALANT,
mentos significantes no grau de to, não verificaram este aumento, ao SINCLAIR 196 empregaram uma cober-
protrusão mandibular, um resultado al- que atribuiram um melhor controle ver- tura de resina acrílica cobrindo até a
tamente positivo em função da indica- tical dos molares inferiores, utilizan- metade da coroa da face vestibular dos
ção básica dos aparelhos funcionais, ou do-se uma cobertura de resina acrílica incisivos inferiores. Após a remoção do
seja, aumento da participação da man- sobre os dentes. aparelho, os incisivos inferiores ten-
díbula no perfil facial. dem a recidivar na direção lingual
Componente Dentoalveolar Su- (HANSEN, KOUTSONAS, PANCHERZ
Relação Maxilomandibular perior e Inferior 84
) , principalmente nos primeiros seis
As observações sobre a relação maxilo- O comportamento ântero-posterior meses, quando então, assumem suas
mandibular e a convexidade facial refle- e vertical dos incisivos superiores, apre- posições estáveis no arco dentário.
tem o comportamento das bases ósseas, senta discrepâncias quanto às opiniões RUF; HANSEN, PANCHERZ 171 chega-
ou seja, a restrição no crescimento maxilar na literatura. De acordo com ram a avaliar os efeitos desta vestibu-
e a estimulação do crescimento mandibu- PANCHERZ 142-144,146 ; PANCHERZ, loversão sobre o periodonto a longo
lar, resultando em uma sensível melhora HANSEN148 e VALANT, SINCLAIR 196; prazo, verificando que praticamente
no perfil facial (HANSEN, PANCHERZ82; não ocorrem alterações significantes na este se manteve sadio, apesar do posi-
PANCHERZ 142,146 ; PANCHERZ, sua posição, enquanto MCNAMARA Jr., cionamento mais protruído dos incisi-
FACKEL ; PANCHERZ, ANEHUS,
150
HOWE, DISCHINGER 120 e COURTNEY, vos e do osso alveolar.
PANCHERZ151; SCHIAVONI, GRENGA, HARKNESS, HERBISON 47; verificaram Quanto à posição vertical dos inci-
MACRI 176; SCHIAVONI, GRENGA177; uma maior inclinação lingual e extru- sivos inferiores, existem indicações que
VALANT, SINCLAIR196 ). são, no grupo tratado com este apare- o aparelho de Herbst tende a apresen-
lho. Esta aparente discrepância pode es- tar uma diminuição deste componen-
Componente Vertical tar relacionada aos métodos de análise t e ( M C N A M A R A J r. , H O W E ,
Segundo PANCHERZ142,144, com re- empregados e aos diferentes modelos de DISCHINGER 120 e VALANT, SINCLAIR
lação à posição vertical maxilar, o apa- aparelhos. 196
), provavelmente devido à compo-
relho de Herbst parece não provocar al- As avaliações dos molares superi- nente de força do aparelho e à vesti-
terações significantes, uma vez que seu ores, por sua vez, apresentam opini- buloversão destes dentes. PANCHERZ
comportamento foi semelhante aos gru- ões unânimes, indicando sua efetiva 142
verificou uma correlação positiva
pos controles. Quanto ao plano mandi- distalização (COURTNEY, HARKNESS, entre a quantidade de intrusão dos
bular, as informações existentes indi- H E R B I S O N 4 7 ; M C N A M A R A J r. , incisivos inferiores e a

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 85


abertura da mordida. Especulou que o Com relação à participação da Os pacientes pertencentes aos gru-
maior estiramento da musculatura com musculatura (principalmente pos experimentais foram radiografados
a abertura da mordida provoca uma for- P t e r i g o i d e o - l a t e r a l ) YA M I N - em distintos aparelhos, todos equipa-
ça intrusiva, somada à carga oclusal na LACOUTURE et al. 207 não constata- dos com cefalostatos tipo Margolis para
região anterior, quando o avanço man- ram uma forte associação entre fun- o posicionamento da cabeça dos paci-
dibular é de topo. ção muscular e o mecanismo de re- entes. Nestes aparelhos, a distância do
A posição sagital dos molares in- modelação óssea, relatado na litera- ponto focal ao plano sagital médio dos
feriores parece ser significantemente tura como o Mecanismo do pacientes era padronizada para 152,25
alterada por esta terapia, encontran- Pterigoideo-lateral. Durante o perío- cm (5 pés) e 11,23 cm deste até a su-
do-se numa posição mais anterior, do experimental, realizado em perfície do filme radiográfico, apresen-
após o tratamento (MCNAMARA Jr., primatas, as leituras eletromiográfi- tando um fator de ampliação da ima-
H O W E , D I S C H I N G E R 120; P A N - cas indicaram até uma interrupção da gem radiográfica da ordem de 8,0 %. Os
CHERZ 142-145; PANCHERZ, HAGG 147; contração muscular, enquanto a re- tempos de exposição variaram de acor-
PANCHERZ, HANSEN 148 ; VALANT, modelação se processava. do com o aparelho e os filmes cefalo-
SINCLAIR 196). Da mesma forma, os Já as dimensões dos arcos dentários métricos utilizados, de 18x24cm, fo-
molares inferiores apresentam uma se mostraram positivamente influencia- ram instalados em chassis equipados
tendência a um aumento na irrupção das pelo Aparelho de Herbst (HANSEN, com placa intensificadora, tendo aco-
(MCNAMARA J r. , HOWE, IEMAMNUEISUIC, PANCHERZ83) uma plado um filtro de alumínio para evi-
DISCHINGER 120 ; PANCHERZ 142 ), vez que os molares superiores tendem a denciar o perfil mole. Os filmes foram
apresentando incrementos variáveis, ser distalizados e os incisivos inferiores processados em máquinas processado-
conforme os modelos do aparelho uti- protruídos, contribuindo para aumentar ras com ciclo de 2 minutos (sêco-a-
lizado. No modelo do aparelho utili- as dimensões sagitais dos arcos dentári- sêco), sendo armazenadas em envelo-
zado por PANCHERZ142-145, por exem- os. Este aumento é particularmente es- pes individuais.
plo, durante o tratamento pratica- tável no arco superior, enquanto que no Os pacientes pertencentes ao grupo
mente só ocorrem contatos oclusais inferior a tendência é de recidiva, princi- controle, por sua vez, foram radiogra-
na região dos incisivos, sendo que os palmente nos primeiros meses após a re- fados no Centro de Crescimento Huma-
segmentos posteriores, particular- moção do aparelho. no da Universidade de Michigan, em um
mente o inferior, ficam livres, promo- aparelho também equipado com um
vendo uma maior irrupção. Material e Métodos cefalostato do tipo Margolis e a mesma
- Material distância ponto focal-plano sagital do
Informações Adicionais A amostra correspondente aos gru- paciente. Por outro lado, a distância do
Outras pesquisas apontam resulta- pos experimentais foi selecionada a par- plano sagital médio à superfície do fil-
dos complementares aos já menciona- tir de um banco de dados de radiografi- me radiográfico era padronizada para
dos anteriormente. Com relação à de- as cefalométricas de pacientes apresen- 17,84 cm, significando um fator de
terminação do mecanismo de ação do tando más-oclusões de Classe II, trata- ampliação da ordem de 12,7 % (RIOLO
aparelho de Herbst, alguns pesquisado- dos com diversas terapias, pertencen- et al.167). Esta diferença de ampliação
res usaram outro métodos, não tes ao Departamento de Ortodontia da da imagem foi ajustada, para que to-
radiográficos, para visualizar os prin- Universidade de Michigan, EUA. O gru- dos os grupos fossem comparáveis. Os
cipais sítios de aposição e reabsorção po controle, apresentando também más- filmes foram processados em tanques
óssea na região do côndilo, como Res- oclusões de Classe II, não tratados or- de revelação pela técnica tempo-tempe-
sonância Magnética (FOUCARD63; RUF, todonticamente, foi selecionado dos ar- ratura e armazenados em envelopes in-
PANCHERZ 173 ) Tomografia quivos de documentação do dividuais.
ComputadorizadaA (PAUSEN et al.154), “Elementary Growth Study” do Centro
Sintilografia Óssea (PAUSEN, de Crescimento Humano da Universi- Material para a Elaboração do
RABOL156). Todos evidenciaram um me- dade de Michigan. Todos os pacientes Traçado
canismo ativo de remodelação óssea, apresentavam em comum as seguintes Negatoscópio, papel Ultraphan de
principalmente na região póstero-supe- características: leucodermas, filhos de 0,7mm, lápis número 5 e borracha
rior do côndilo e adicionalmente, em me- pais norte-americanos de descendência branca macia.
nor intensidade, na parede posterior da européia setentrional e com idades ini-
Fossa Mandibular. Estes recentes tra- ciais pré-tratamento entre 9 e 12 anos Material para a Mensuração dos Ân-
balhos determinaram, de maneira ine- de idade. gulos, Distâncias e Análise Estatísti-
quívoca, a possibilidade de remodela- ca
ção óssea ativa, em pacientes em cres- Material e Métodos para a - Mesa digitalizadora
cimento. Obtenção das Telerradiografias SUMMAGRAPHICS ID (Fairfield,

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Connecticut, USA) MCANNALLY, R.P. SAMMANN, P.S. f) Diferença menor que 2 mm en-
- Terminal de computador IBM PC liga- SCHOLZ E R.B. JULIUS. Os pacientes tre as radiografias pré e pós-tratamen-
do ao computador “mainframe” IBM-ES submetidos à terapia com o aparelho to, da distância entre o ponto mais an-
9000 da Universidade de Michigan (Ann de Herbst foram tratados pelos Drs. terior do Atlas e o ponto mais próximo
Arbor, Michigan, USA). J.A. MCNAMARA JR., R.P. HOWE E T.G. do ramo mandibular. Uma discrepân-
DISCHINGER. cia maior de 2mm indica uma diferen-
- Métodos Os seguintes critérios de inclusão fo- ça na postura mandibular, invalidan-
Quatro grupos foram considerados ram utilizados para selecionar os pacien- do o caso.
para comparação. Três deles constitui- tes dos grupos experimentais: g) Tratamento iniciado entre 9
ram os grupos experimentais, sendo tra- a) Presença pré-tratamento de relação anos e 0 meses e 12 anos e 0 meses
tados respectivamente com tração extra- molar e de caninos, em Classe II, e incisi- de idade, numa tentativa de homo-
bucal cervical, o Regulador Funcional de vos superiores verticalizados ou em geinizar a amostra quanto à idade
Frankel (FR-2) e o aparelho de Herbst. O vestibuloversão, característicos da divisão inicial.
grupo controle, não tratado ortodonti- primeira de Angle. h) Todos os grupos experimentais fo-
camente, apresentava má-oclusão de b) Obtenção, com o tratamento, de ram tratados sem extrações.
Classe II. uma relação molar de Classe I ou de super
Classe I. Métodos de Tratamento dos
Seleção dos Grupos Experimen- c) Julgamento por parte do orto- Grupos Experimentais (FIG.1)
tais dontista que a cooperação do paciente Estes pacientes foram tratados pelo
A amostra de casos de Classe II, foi satisfatória, baseado nas informa- Dr. R.G. ALEXANDER, com aparelho
submetidos a diferentes terapias, con- ções dos próprios pacientes ou de seus extrabucal de tração cervical, braque-
siste na documentação radiográfica pais. Certas observações, como tes nos incisivos superiores e um arco
de pacientes tratados consecutiva- hiperemia dos tecidos moles intrabu- de nivelamento, segundo o preconiza-
mente, em sua maioria da década de cais no caso do aparelho de Frankel, do pela técnica Vari-Simplex3. De acor-
80, por profissionais experientes e ou mobilidade dos primeiros molares do com o protocolo seguido, a extre-
competentes nas distintas técnicas. superiores, nos pacientes que usaram midade do braço externo do arco ex-
A amostra de casos tratados com for- aparelho extrabucal, foram também le- trabucal se estendia até as proximida-
ças extrabucais cervicais foi vadas em consideração. des do pavilhão auditivo, permanecen-
fornecida pelo Dr. R.G. ALEXANDER. d) Radiografias obtidas dentro de do paralelo ao plano oclusal e ao braço
Já os pacientes tratados com o apare- um período de 3 meses antes da insti- interno. Inicialmente, a força impri-
lho de Frankel, foi coletada a partir tuição e de 3 meses após a interrupção mida era regulada por volta de 240-
das clínicas de 9 profissionais: J.A. da terapia. 300 g, sendo aumentada para 450g
MCNAMARA JR., J.M. DIERKES, T.A. e) Boa visualização das estruturas assim que o paciente se adaptava ao
LABOE, R.P. HOWE, F.R.D. RIDER, J.J. craniofaciodentárias. uso do aparelho. O número de

FIGURA 1 - Aparelho Extrabucal Cervical. FIGURA 2 - Aparelho FR-2 de Frankel.

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horas de uso inicial era de cerca de 8 horas, proprioceptores da gengiva e do Aparelho de Herbst (FIG.3)
sendo aumentado gradativamente para 14 periósteo, resultando num arco reflexo O aparelho original de Herbst, in-
ou mais horas por dia. sobre a musculatura protrusiva, provo- troduzido no início do século (Herbst,
cando um posicionamento mandibular 1910) apresentava bandas nos pri-
Aparelho de Frankel (FIG.2) mais anterior. meiros molares superiores e primei-
O regulador funcional (FR-2) foi de- Os reguladores funcionais utilizados ros pré-molares inferiores, para an-
senvolvido por FRANKEL65 para corre- nestes pacientes foram idealizados de corar o mecanismo de pistão-êmbulo,
ção de más-oclusões de Classe II, du- acordo com os princípios de FRANKEL67,68 provocando um avanço mandibular.
rante a dentadura mista ou permanen- e FRANKEL, FRANKEL69, com uma mor- Este mecanismo força a mandíbula
te inicial, induzindo alterações nas re- dida construtiva avançando a mandíbu- para uma posição mais anterior, sen-
lações sagital, transversal e vertical das la, inicialmente, 3 a 4 mm e 2 mm nos do que o paciente pode apresentar mo-
bases ósseas. Ao contrário da maioria avanços subseqüentes, até a obtenção de vimentos mandibulares de abertura e
dos outros aparelhos funcionais, o Re- uma ligeira sobrecorreção da relação mo- fechamento, assim como alguma la-
gulador Funcional não é dentosuporta- lar. Utilizou-se uma abertura vertical de teralidade. Com a reintrodução deste
do, tendo como base operacional o ves- 2-3 mm, somente o suficiente para a pas- aparelho por PANCHERZ 142 , sofreu
tíbulo. Seus componentes são idealiza- sagem dos fios de ligação do escudo lin- modificações, como a utlização de co-
dos para um treinamento da muscula- gual inferior. Uma observação importan- roas de aço e/ou “splints” de acrílico,
tura e para restringir as forças que pos- te quanto ao desenho destes aparelhos é substituindo as bandas. Outros pes-
sam influenciar deleteriamente o desen- a necessidade, na dentadura mista, do quisadores introduziram modifica-
volvimento esquelético e dentário. Ba- desgaste da face distal dos segundos mo- ções idealizadas para facilitar a adap-
sicamente, seu modo de ação baseia-se lares decíduos superiores para a passa- tação do mecanismo do aparelho
na normalização artificial da matriz gem do arco palatino ou a obtenção de ( A M O R I 5; D I S C H I N G E R 52;
funcional, de maneira a propiciar um espaço entre os primeiros molares e os se- H A E G G L U N D I , S E G E R D A L 79;
ambiente mais satisfatório para o cres- gundos pré-molares, na dentadura perma- SNODGRASS 184-186) e até introduzi-
cimento craniofacial normal. O estímulo nente. A inobservância deste detalhe pro- ram mecanismos que procuram emu-
para o posicionamento anterior mandi- voca a excessiva inclinação lingual dos lar seus efeitos (JASPER,
bular é proporcionado pelo contato de incisivos superiores, restringindo o cres- McNAMARA97).
partes do aparelho com a mucosa lin- cimento maxilar e a quantidade de avan- O aparelho de Herbst utilizado nes-
gual da região dos incisivos inferiores. ço mandibular, pela diminuição ortodôn- te grupo de pacientes corresponde ao
Esta sensação de pressão, provocada tica da sobressaliência (FRANKEL68; modelo preconizado por MCNAMARA
pelo escudo lingual, estimula os SCHOLZ178 ). Jr., HOWE 1 1 9 , tendo como

FIGURA 3 - Aparelho de Herbst. FIGURA 4 - Delimitação das Estruturas Dentoesqueléticas


e do Perfil Mole nas Telerradiografias.

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ancoragem do sistema de avanço man- apresentada pelos pacientes selecio- este trabalho (FIG. 4). As grandezas ce-
dibular um “splint” acrílico cobrindo nados, se encontrava totalmente falométricas derivadas (TAB. 1 e 2) são
os dentes póstero-superiores e os infe- estabelecida, evitando-se dúvidas já bem estabelecidas entre os Ortodon-
riores, sendo que a porção superior comumente associadas à estas avali- tistas, com exceção das grandezas 6-
pode ser removível ou colada aos den- ações durante a dentadura mista, ge- ENA Perp e 6-Pog Perp. A primeira, 6-
tes e a inferior sempre removível. Es- radas por relações molares de topo ENA Perp, representa a distância linear
tes pacientes foram submetidos ao (NANDA 131 ). Quando aplicável, a entre o ponto mais mesial da coroa do
mesmo protocolo de avanço mandibu- amostra controle foi sujeita às mes- primeiro molar superior e uma perpen-
lar que os pacientes tratados com o mas regras de seleção utilizadas para dicular ao plano palatino (Espinha na-
aparelho de Frankel, apenas a abertu- os grupos experimentais. sal posterior – Espinha Nasal Anterior)
ra vertical na região dos molares foi Este estudo longitudinal, em fun- passando pela Espinha Nasal Anterior.
maior, cerca de 4mm. ção de não ter usado critérios oclusais Indica o comportamento antero-poste-
O aplicação destes critérios aos 150 na seleção de seus participantes, apre- rior do primeiro molar superior. Caso a
casos tratados com o regulador funcio- senta muitos casos com evidentes distância aumente, representa distali-
nal de Frankel, 138 casos tratados com más-oclusões, acompanhados até a zação do molar, caso diminua, mesiali-
o aparelho de Herbst e 72 casos trata- maturidade. Na seleção de nosso gru- zação. A outra medida, 6-Pog Perp,
dos com aparelho extrabucal com tra- po controle, o critério de seleção em- acompanha o mesmo raciocínio, no
ção cervical, resultou numa amostra pregado foi a presença dos primeiros arco inferior. É a medida linear do pon-
experimental com as seguintes carac- molares e caninos permanentes em re- to mais mesial dos primeiros molares
terísticas: lação de Classe II, e a não instituição inferiores até uma perpendicular ao pla-
- Grupo Extrabucal: 30 pacientes, 21 de terapia ortodôntica até a idade sele- no mandibular (Go-Me) passando por
do sexo masculino e 9 do feminino, com cionada. Pogônio.
idades médias iniciais de 9 anos e 10 me- A aplicação destes critérios à totali-
ses, e idades mínimas e máximas de, res- dade da amostra do “Michigan Elemen- Método de Análise
pectivamente, 9 anos e 11 anos e 9 meses. tary Growth Study”, num total de 750 Cada radiografia foi traçada pelo pri-
O tempo médio de tratamento foi de 21 casos, resultou em um grupo controle meiro autor, sendo então conferida pelo
meses, com uma variação entre 11 e 45 com 29 pacientes, sendo 19 do sexo Dr. J.A. MCNAMARA Jr. quanto à fideli-
meses. masculino e 10 do feminino e idades mé- dade das estruturas anatômicas. A exa-
- Grupo Frankel: 35 pacientes, 14 do dias iniciais de 10 anos 9 meses, com tidão deste método já foi anteriormente
sexo masculino e 21 do feminino, e idades idades mínimas e máximas de, respecti- determinada (MCNAMARA JR., HOWE,
médias iniciais de 10 anos e 10 meses, com vamente, 9 anos e 7 meses e 11 anos e DISCHINGER120), estando entre 0,1 e
idades mínimas e máximas de, respectiva- 11 meses. O tempo médio de observação 0,3mm a 0,1 a 0,2 graus, dependendo
mente, 9 e 12 anos. O tempo médio de deste grupo foi de 24 meses, com uma da variável avaliada.
tratamento foi de 21 meses, com variação variação entre 11 e 32 meses. Os pontos cefalométricos necessá-
entre 11 e 43 meses. rios para as avaliações pretendidas fo-
- Grupo Herbst: 29 pacientes, 16 do Elaboração do Cefalograma ram demarcados e numerados seguin-
sexo masculino e 13 do feminino, e ida- Adaptou-se em cada radiografia um do a seqüência estabelecida pelo pro-
des médias iniciais de 11 anos e 3 me- folha de papel “ultraphan” de 18x24cm. grama de análise cefalométrica Tridea
ses, com idades mínimas e máximas de, Em seguida, com um lápis número 5, tra- (MILLER et al. 124,125) do Centro de
respectivamente, 9 anos e 7 meses e 12 çou-se sobre o negatoscópio as estruturas Crescimento Humano da Universidade
anos. O tempo médio de tratamento foi anatômicas. Estes traçados foram de Michigan. As radiografias foram en-
de 14 meses, com variação entre 7 e 30 efetuados em sala escurecida, para facili- tão digitalizadas em um digitalizador
meses. tar a visualização das estruturas anatômi- Summagraphics (Fairfield, Conn., USA)
cas. As medidas foram angulares e linea- sendo que os dados derivados foram
Seleção do Grupo Controle res, sendo as unidades utilizadas, o grau e processados em um terminal do MTS
O grupo controle foi selecionado o milímetro. (Michigan Terminal System). As ima-
a partir do exame de todos os mode- Delimitação das Estruturas Dentoes- gens dos dados foram então plotadas,
los de estudo e radiografias cefalo- queléticas e do Perfil Mole nas Telerradio- sendo conferidas com os pontos de-
métricas pertencentes ao “University grafias (FIG. 4). marcados nos traçados cefalométricos,
of Michigan Elementary and O traçado obedeceu os detalhes ana- para assegurar sua exatidão. Após esta
Secondary Growth Study” (RIOLO et tômicos preconizados por KROGMAN; fase, os dados de todos os pacientes
al.167) com dentaduras permanentes SASSOUNI 107 ; MARGOLIS 1 0 9 ; foram transferidos para um banco de
completas. Isto foi feito para se certi- McNAMARA Jr. 117 ; RICKETTS 163 ; dados de pesquisa rápida (fast retrie-
ficar que a relação de oclusão final, RIEDEL 164; RIOLO 167 pertinentes a val data bank), baseado em fitas

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magnéticas acessáveis por um grupo ficância menor de 0,05 era observa- am. A importância desta avaliação está
de subrotinas calábeis FORTRAN. To- do, o método de Scheffe para compa- no fato de estabelecer se, inicialmen-
das as funções estatísticas foram reali- rações múltiplas era aplicado para de- te, todos os grupos apresentavam ar-
zadas pelo Michigan Interative Data terminar quais os grupos que diferi- quiteturas cranio-faciais semelhan-
Analysis System (MIDAS)64. Para se
equiparar o grupo controle com os gru-
pos experimentais quanto a diferentes
ampliações da imagem radiográfica, as
dimensões lineares do grupo controle
foram reduzidas em 4,7%.
Para avaliar os dados obtidos fo-
ram realizadas as seguintes análises es-
tatísticas:
a) Para se determinar o grau de si-
milaridade entre os componentes den-
tofaciais antes da instituição de qual-
quer tratamento, os quatro grupos fo-
ram comparados entre si por meio de
uma análise de variância univariada
(ANOVA). Quando um nível de signi- A B
FIGURA 5 - Inicial: A) Vista extraoral frontal e B) perfil.

A B C
FIGURA 6 - Inicial: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.

IDADE 9-10
RB NORMAL INICIAL
9-10 NAP 0 13
S-N 69 70
SNA 81 86
A-NPerp 0 5

SNB 76 79
P-NPerp -6 -2

SN.ANSPNS 7 7
EIXO Y 0 -2
SN.GoGn 32 32
FMA 24 26

1.PP 110 118


IMPA 93 91

ANL 100 120


Co-A 85 87
Co-Gn 105 106
ANS-Me 60 62
A Co-Go 51 B
FIGURA 7 - Inicial: A) Cefalograma e B) grandezas cefalométricas.

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tes, para possibilitar comparações di- servação foram variáveis para cada in- número de meses de observação e mul-
retas entre as diversas modalidades de divíduo, ou seja, tempo de tratamento tiplicadas por 12, equiparando todos
tratamento instituídas (TAB. 1). distintos, estas alterações foram então os indivíduos dos quatro grupos avali-
b) Uma vez que os períodos de ob- “anualizadas”, ou seja, divididas pelo ados. As “alterações “anualizadas””,
referentes aos quatro grupos avaliados,
foram comparadas entre si, novamente
com uma análise de variância (ANOVA)
e teste de Scheffe. (TAB.2).

Casos Clínicos Ilustrativos


Para melhor elucidar a utilização
clínica dos dois aparelhos funcionais,
FR-2 de Frankel e Herbst, foram sele-
cionados dois casos tratados na clíni-
ca do Professor James McNamara Jr.,
que se encontram ilustrados a seguir,
com suas respectivas cefalometrias e
sobreposições.

FRANKEL FR-2
A B
Paciente R.B., do sexo masculino, de
FIGURA 8 - Final: A) vista extraoral frontal e B) perfil.

A B C
FIGURA 9 - Final: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.

IDADE 9-10 12-8 14-3


RB
NORMAL INICIAL APÓS FRANKEL FINAL
14-3
NAP 0 13 8 8
S-N 69 70 74 75
SNA 81 86 86 86
A-NPerp 0 5 5 5

SNB 76 79 82 82
P-NPerp -6 -2 +2 +3

SN.ANSPNS 7 7 7 6
EIXO Y 0 -2 0 +1
SN.GoGn 32 32 32 31
FMA 24 26 23 22

1.PP 110 118 116 118


IMPA 93 91 92 92,5

ANL 100 120 120 130


Co-A 85 87 92 93
Co-Gn 105 106 114 119
ANS-Me 60 62 66 67
A Co-Go 51 55 58 B
FIGURA 10 - Final: A) Cefalograma e B) grandezas cefalométricas.

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RB
9-10
RB
14-3
9-10
14-3

RB
9-10
14-3

A C
FIGURA 11 - A) sobreposição total inicial/final; B) sobreposição maxilar inicial/final; C) sobreposição mandibular inicial/
final.

9 anos 10 meses de idade, na denta- dos diversos grupos quanto aos seus va- cutidos os resultados verificados nas
dura mista, apresentando malocclusão lores cefalométricos. Das 270 compa- comparações intergrupos.
de Classe II, div. 1. Tratado com a apa- rações efetuadas, aproximadamente
relho de Frankel FR-2 e aparelhos fi- 86% não apresentaram diferenças esta- Características Iniciais do Grupo
xos Straight-wire, num total de 4 tisticamente significantes. Evidenciou- Controle e dos Grupos
anos. (FIG. 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11). se portanto, uma grande similaridade Experimentais
entre os padrões dentoesqueléticos dos Quando se objetiva comparar dis-
HERBST 4 grupos avaliados, principalmente en- tintos grupos de pacientes, tratados
Paciente C.C., do sexo feminino, de tre os 3 grupos experimentais. Mesmo com aparelhos que promovem efeitos
15 anos de idade, na dentadura perma- quando se observou diferenças estatis- seletivos sobre o crescimento cranio-
nente, apresentando malocclusão de ticamente significantes, estas nunca fo- facial, torna-se imperativa a compa-
Classe II, div. 2. Paciente foi submetida ram maiores que um desvio-padrão. ração entre seus componentes, antes
à descompensação ortodôntica pré-orto- Ocorreu uma expressiva similaridade que qualquer terapia seja instituída,
pédica, protruindo e intruindo os incisi- entre os grupos com referência às vari- para determinar seus graus de simi-
vos superiores, tornando-a um caso de áveis correspondentes à base do crânio, laridade cefalométrica. Isto se justi-
Classe II, div. 1. Após o tratamento com denotando que suas arquiteturas fica em função do grande impacto da
o aparelho de Herbst o caso foi termina- cranianas eram comparáveis. seleção e composição dos grupos a se-
do com aparelhos fixos Straight-wire, rem comparados, na validade das
num total de 25 meses. (FIG. 12, 13, 14, Comparação Intergrupos das conclusões inferidas e na limitação
15, 16, 17, 18, 19). Alterações Anualizadas (TAB.2) das generalizações efetuadas. Uma
das maiores fontes potenciais de “im-
Resultados Discussão purezas” em um trabalho desta linha,
Comparação Intergrupos PRÉ- Em função dos diferentes enfoques advém da possibilidade de existirem
tratamento (TABELA 1) utilizados neste trabalho, a primeira dessemelhanças importantes entre os
A TABELA 1 apresenta os resulta- parte da discussão se ocupará com as grupos comparativos. O teste de equi-
dos da análise de variância (ANOVA) e características iniciais desta amostra, valência pré-tratamento é, portanto,
teste de Scheffe, na comparação inter- como a composição dos distintos gru- extremamente importante, de modo a
grupos, na fase de pré-tratamento, para pos, sua comparabilidade e outros as- propiciar uma relativa segurança
se determinar o grau de similaridade pectos relevantes. A seguir, serão dis- quanto a comparabilidade entre os

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 92


diversos grupos, uma vez que quanto Esta preocupação em avaliar a efetuaram esta avaliação 12,18-
maior a homogeneidade verificada, homogeneidade entre os grupos com- 20,21,27,38,60,80,118,120,161,196
. Um pon-
mais diretas e confiáveis as inferênci- parados não é freqüente na literatura, to em comum entre estas avaliações é
as estabelecidas. a minoria das publicações revisadas sua relativa contemporaneidade, uma
vez que elas só se tornaram mais po-
pulares no final da década de 70, e de
maneira geral, estão presentes em pu-
blicações de determinados grupos de
pesquisadores.
O grau de homogeneidade inter-
grupos foi bastante satisfatório em
diversos dos componentes avaliados
(Tabela 1). Esta homogeneidade se re-
fletiu principalmente na base crania-
na, certificando que inicialmente, os
indivíduos pertencentes aos distintos
grupos eram comparáveis em tama-
nho, o que propiciou comparações di-
retas utilizando variáveis lineares,
A B
sem a necessidade de ajustes.
FIGURA 12 - Inicial: A) vista extraoral frontal e B) perfil.

A B C
FIGURA 13 - Inicial: vistas intraorais A) direita B) frontal; C) esquerda.

IDADE 15-0
CC VALOR NORMAL INICIAL
15.0 NAP 0 12
S-N 72 70
SNA 82 88
A-NPerp +1 3,5

SNB 80 81
P-NPerp -2 -4

SN.ANSPNS 7 6
EIXO Y 0 +1
SN.GoGn 32 21
FMA 23 19

1.PP 110 122


IMPA 95 100

ANL 100 130


Co-A 94 94
Co-Gn 120 112
ANS-Me 67 62
A Co-Go 59 B
FIGURA 14 - Inicial: A) Cefalograma e B) grandezas cefalométricas.

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As discrepâncias verificadas na dos outros componentes avaliados, de um trabalho retrospectivo. Eviden-
relação espacial, posição, forma e ta- como o vertical e os dentoalveolares, temente, quando da seleção da tera-
manho da maxila e da mandíbula fo- apresentaram maiores discrepâncias, pia para cada caso individual, os clí-
ram também mínimas. Já as variáveis refletindo de certa forma, a natureza nicos utilizaram certos critérios, obje-

A B
FIGURA 15 - Vista lateral do aparelho FIGURA 16 - Final: A) vista extraoral frontal e B) perfil.
de Herbst instalado.

A B C
FIGURA 17 - Final: vistas intraorais A) direita; B) frontal; C) esquerda.

IDADE 15-0 17-1


CC VALOR NORMAL INICIAL FINAL
17.1 NAP 0 12 11
S-N 72 70 72
SNA 82 88 88
A-NPerp +1 3,5 3,5

SNB 80 81 82
P-NPerp -2 -4 -3

SN.ANSPNS 7 6 6
EIXO Y 0 +1 +2
SN.GoGn 32 21 22
FMA 23 19 19

1.PP 110 122 122


IMPA 95 100 110

ANL 100 130 130


Co-A 94 94 97’
Co-Gn 120 112 118
ANS-Me 67 62 65
A Co-Go 59 62 B
FIGURA 18 - Final: Cefalograma e grandezas cefalométricas.

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CC
CC
15.0
15.0
17.1
17.1

CC
15.0
17.1

A C
FIGURA 19 - A) sobreposição total inicial/final; B) sobreposição maxilar inicial/final; C) sobreposição mandibular inicial/final.

tivos e subjetivos, que influenciaram deste grupo controle represente a mé- Esta dificuldade de se utilizar gru-
decisivamente na composição final de dia real observada na população com pos controles com Classe II é óbvia,
cada grupo individualmente. Estes cri- relação molar de Classe II, enquanto em função de raríssimos estudos lon-
térios de seleção, por sua vez, refle- que os grupos experimentais corres- gitudinais de pacientes apresentando
tem o conhecimento sobre o “modus pondem aos pacientes que, na opinião esta má-oclusão, acompanhados por
operandi “ de cada aparelho e a expe- dos clínicos que os trataram, melhor períodos de tempo razoáveis. Os es-
riência clínica do profissional que o uti- responderiam às terapias preconiza- tudos longitudinais clássicos publica-
liza. De maneira geral, o grupo seleci- das. dos, como o “Bolton-Brush Growth
onado como controle, apresentou uma Com referência ao grupo controle Study”, se restringiu a pacientes com
tendência a um maior crescimento ver- utilizado, ressalte-se que grupos con- oclusões ideais e o “Michigan Elemen-
tical e maior altura facial que os gru- troles com relações molares idênticas tary School Growth Study” não utili-
pos experimentais, sendo que as dife- aos grupos experimentais, com más- zou qualquer critério oclusal na sele-
renças mais evidentes foram em rela- oclusões de Classe II, constituem tam- ção de seus componentes, combinan-
ção ao grupo extrabucal, que por sua bém minoria na literatura. Das publi- do pacientes com e sem más-oclusões.
vez, evidenciou uma maior protrusão cações compulsadas, poucas empre- Notórias exceções são os trabalhos de
dos incisivos superiores. garam grupos controle desta natureza CARTER 43, que acompanhou uma
Ficou patente, portanto, que o gru- 13,28,60,61,74,88,108,118,120,136,142,143-
amostra com estas características
po escolhido como controle apresen- . Nestas publicações
5,147,152,166,196,202,203
oclusais, dos 12 aos 17 anos em mé-
tou pequenas diferenças, não obstante também se verificam algumas diferen- dia, e BUSCHANG et al.40,41, cujo ex-
estatisticamente significantes, em re- ças entre os grupos experimentais e o perimento abrangeu um período de
lação aos grupos experimentais, em- grupo controle, e em nenhuma se uti- tempo maior, dos 6 aos 15 anos de
bora suas relações oclusais fossem se- lizaram tantas variáveis cefalométri- idade.
melhantes (Classe II). Esta observa- cas quanto neste trabalho. É de se es- A necessidade da utilização de gru-
ção reforça a idéia da multiplicidade perar que, quanto maiores os núme- pos controles em trabalhos comparan-
de possíveis arranjos esqueléticos ve- ros de variáveis utilizadas, e de gru- do os efeitos de diferentes aparelhos é
rificados nos pacientes apresentando pos experimentais avaliados, maiores condição “sine qua non”, uma vez que
esta relação oclusal 115,130. Uma forte serão as chances de se verificarem di- a simples comparação entre pacientes
possibilidade é que o padrão esquelético ferenças com significância estatística. tratados não distingue entre alterações

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 95


TABELA 1
Análise de variância (ANOVA) e teste de Scheffe da comparação entre os valores obtidos para os grupos controle (C),
Extrabucal Cervical (EB), Frankel (FR) e Herbst (HE) na fase pré-tratamento.

Variáveis Controle Extra-bucal Frankel Herbst Significância


n=29 n=30 n=35 n=29
X D.P. X D.P. X D.P. X D.P. C-EB C-FR C-HE EB-FR EB-HE FR-HR
Ba.SN 128,8 3,6 126,9 4,6 128,8 5,1 128,4 3,5 NS NS NS NS NS NS
S-N 72,6 2,9 73,0 2,2 72,0 3,6 71,7 3,7 NS NS NS NS NS NS
S-Ba 45,9 2,2 45,5 2,7 45,5 2,9 45,8 2,3 NS NS NS NS NS NS
SNA 80,9 3,6 81,3 2,7 80,9 3,4 82,3 3,9 NS NS NS NS NS NS
A-N Perp -0,1 3,6 -0,7 2,5 -0,7 2,1 0,3 3,4 NS NS NS NS NS NS
Co-A 90,2 4,2 89,3 3,7 89,1 4,9 89,2 3,8 NS NS NS NS NS NS
SNB 75,4 2,8 76,4 2,7 75,3 3,4 76,6 3,2 NS NS NS NS NS NS
Pog-N Perg -8,8 5,0 -8,2 3,9 -9,3 4,9 -7,4 5,7 NS NS NS NS NS NS
Ar.GoMe 132,2 4,4 128,8 5,3 130,7 4,6 128,6 5,1 ** NS ** NS NS NS
Co-Gn 110,9 5,0 108,6 4,2 109,2 4,5 109,4 5,1 NS NS NS NS NS NS
Co-Go 51,9 3,7 51,8 3,5 51,6 3,5 53,4 3,8 NS NS NS NS NS NS
Go-Gn 71,7 3,5 71,2 3,6 71,3 3,1 72,1 3,8 NS NS NS NS NS NS
ANB 5,6 2,1 4,9 1,4 5,6 1,9 5,7 2,0 NS NS NS NS NS NS
NAPog 10,3 5,0 9,1 4,9 9,8 5,4 10,1 5,3 NS NS NS NS NS NS
WITS 2,5 2,6 2,0 2,1 3,2 2,3 3,4 2,6 NS NS NS * * NS
SN.GoGn 34,8 3,6 30,9 3,2 33,1 5,8 31,4 5,0 ** NS ** NS NS NS
BaN.PtmGn -3,6 3,0 -1,8 3,3 -2,9 4,8 -1,8 3,5 NS NS NS NS NS NS
FMA 28,5 3,3 25,3 4,3 27,3 4,8 25,9 5,2 ** NS * NS NS NS
SN.PP 6,2 2,8 6,0 2,9 7,6 3,7 6,1 2,8 NS NS NS * NS NS
SN.PO 19,2 2,9 18,0 3,3 18,3 4,8 16,6 3,8 NS NS * NS NS NS
N-Me 114,3 5,2 108,6 5,4 111,7 6,0 111,0 4,6 *** NS * NS * NS
ENA-Me 66,4 4,0 62,0 4,1 63,0 4,7 63,1 4,1 ** * * NS NS NS
S-Go 70,1 3,9 69,4 4,6 69,7 4,4 70,7 4,9 NS NS NS NS NS NS
1.NA 25,1 6,1 28,4 7,3 24,7 6,4 25,1 7,6 NS NS NS * NS NS
1.SN 106,1 5,9 109,7 6,9 105,5 6,6 107,4 7,4 * NS NS * NS NS
1.PP 112,3 5,8 115,7 6,2 113,1 6,6 113,5 7,0 * NS NS NS NS NS
1-NA 4,0 2,4 5,0 2,2 4,3 2,1 4,2 2,4 NS NS NS NS NS NS
1-PP 28,4 2,0 27,2 2,2 27,5 2,3 27,3 2,7 NS NS NS NS NS NS
6-ENA Perp 32,7 2,9 32,8 2,1 31,0 2,5 31,3 2,8 NS * NS ** * NS
6-PP 20,3 2,4 18,7 1,7 19,6 1,9 19,9 1,8 ** NS NS NS * NS
1.NB 27,8 6,3 24,7 6,0 25,2 5,4 25,4 5,0 * NS NS NS NS NS
IMPA 96,4 6,5 96,6 5,9 95,6 6,9 96,3 6,9 NS NS NS NS NS NS
1-NB 5,2 2,1 3,5 1,9 3,9 2,2 3,8 1,9 ** * * NS NS NS
1-GoMe 40,5 2,3 38,6 2,2 39,9 3,4 39,4 2,3 * NS NS NS NS NS
6-Pog Perp 31,7 2,3 31,0 2,5 32,0 2,5 30,9 2,4 NS NS NS NS NS NS
6-GoMe 29,3 1,9 28,2 2,1 28,4 2,2 28,3 1,7 NS NS NS NS NS NS
NS= não significante
*P < 0,05
**P < 0,01
***P < 0,001

provocadas por crescimento e/ou tra- e contemporâneo de um grupo de pa- volvimento Humano das diversas ins-
tamento, sendo que muitos dos “efei- cientes com similar estrutura craniofa- tituições internacionais. Estes estudos,
tos” constatados derivam-se do cres- cial ao grupo que é submetido à terapia particularmente na América do Norte e
cimento craniofacial normal unicamen- a ser avaliada. Uma outra possibilida- Europa, não mais serão repetidos e há
te. Um cenário ideal, para se distinguir de menos dispendiosa é a utilização das muito tempo foram interrompidos, em
as alterações derivadas do crescimen- documentações de pacientes não tra- função de normas restringindo a utili-
to das correspondentes ao tratamen- tados, obtidas em décadas passadas zação de radiografias para fins outros
to, seria o acompanhamento paralelo em Centros de Crescimento e Desen- que o de diagnóstico.

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 96


TABELA 2
Análise de Variância (ANOVA) e teste de Scheffe da comparação entre os valores obtidos para os grupos controle (C),
Extrabucal Cervical (EB), Frankel (FR) e Herbst (HE) das diferenças anualizadas.
Variáveis Controle Extra-bucal Frankel Herbst Significância
n=29 n=30 n=35 n=29
X D.P. X D.P. X D.P. X D.P. C-EB C-FR C-HE EB-FR EB-HE FR-HR
Ba.SN 0,2 1,4 0,0 1,0 0,0 0,9 -0,7 1,0 NS NS ** NS * *
S-N 0,9 1,0 0,7 0,5 1,0 0,8 0,9 1,1 NS NS NS NS NS NS
S-Ba 0,9 0,7 0,8 0,8 0,7 0,9 0,6 1,0 NS NS NS NS NS NS
SNA -0,1 1,6 -0,9 0,6 -0,3 0,7 -0,4 0,8 ** NS NS * NS NS
A-N Perp 0,0 1,0 -1,1 0,7 -0,6 0,9 -0,6 1,9 *** * * NS NS NS
Co-A 1,4 0,8 0,5 0,8 1,3 0,9 0,7 1,0 ** NS ** *** NS **
SNB 0,1 1,4 0,1 0,7 0,6 0,8 1,3 1,2 NS * *** NS *** **
Pog-N Perp 0,5 1,4 0,1 1,3 0,6 2,1 1,5 2,6 NS NS * NS ** *
Ar.GoMe -0,2 0,9 -0,4 1,1 -0,2 1,5 0,8 1,6 NS NS ** NS *** **
Co-Gn 2,1 0,9 2,6 1,2 3,8 1,4 4,4 1,6 NS *** *** *** *** NS
Co-Go 0,9 1,0 1,6 1,5 2,4 1,5 2,4 1,3 NS *** *** * * NS
Go-Gn 1,5 0,6 1,5 1,2 2,0 1,3 2,2 2,0 NS NS * NS * NS
ANB -0,2 0,6 -1,1 0,5 -0,9 0,7 -1,7 0,9 *** *** *** NS *** ***
NAPog -0,7 1,2 -2,7 1,1 -2,2 1,7 -3,6 2,0 *** *** *** NS * ***
WITS 0,0 2,2 -1,0 1,1 -1,9 1,9 -4,9 2,7 * *** *** NS *** ***
SN.GoGn -0,2 1,4 0,0 1,0 0,0 1,2 0,0 1,3 NS NS NS NS NS NS
BaN.PtmGn 0,1 0,9 -0,1 0,9 0,0 0,9 0,4 1,3 NS NS NS NS * NS
FMA -0,3 1,0 0,2 1,1 0,2 1,4 0,4 1,7 NS NS NS NS NS NS
SN.PP 0,4 1,4 0,7 1,2 0,3 0,9 0,2 1,6 NS NS NS NS NS NS
SN.PO 0,5 1,5 0,1 0,9 0,0 0,8 0,1 0,9 NS NS NS NS NS NS
N-Me 2,3 2,1 3,2 1,3 3,7 1,6 3,7 2,1 * ** * NS NS NS
ENA-Me 0,8 0,9 1,2 1,0 2,2 1,3 2,0 1,9 NS *** *** ** * NS
S-Go 1,6 0,8 2,3 1,1 2,8 1,3 3,0 1,3 * *** *** NS * NS
1.NA 0,4 1,3 -2,3 5,6 -3,0 4,3 -0,9 6,7 * ** NS NS NS NS
1.SN 0,3 1,4 -3,2 5,8 -3,3 1,4 -1,3 6,7 ** ** NS NS NS NS
1.PP 0,7 1,2 -2,5 5,4 -3,0 4,2 -1,1 6,1 ** *** NS NS NS NS
1-NA 0,4 0,6 -1,4 1,9 -1,0 1,5 -0,3 2,2 *** *** NS NS ** NS
1-PP 0,4 0,6 0,4 0,9 0,5 0,8 0,9 1,1 NS NS * NS * NS
6-ENA Perp -0,6 0,9 0,4 1,4 0,5 1,4 1,7 2,1 ** ** *** NS *** ***
6-PP 0,8 0,5 1,0 0,8 0,7 0,9 -0,1 0,9 NS NS *** NS *** ***
1.NB 0,3 1,4 -1,0 2,3 1,6 2,8 4,8 3,8 NS NS *** *** *** ***
IMPA 0,3 1,3 -1,3 2,4 1,0 2,8 3,5 4,5 * NS *** ** *** ***
1-NB 0,2 0,5 -0,3 0,8 0,8 1,0 1,7 1,4 NS ** *** *** *** ***
1-GoMe 0,9 0,4 0,2 1,0 0,5 0,9 -0,1 1,2 ** NS *** NS NS *
6-Pog Perp -0,1 0,5 0,2 1,1 -0,1 0,9 -0,9 1,3 NS NS *** NS *** **
6-GoMe 0,7 0,4 0,6 0,7 1,7 1,0 1,1 1,0 NS *** *** *** *** NS
NS= não significante
*P < 0,05
**P < 0,01
***P < 0,001

Comparação das Alterações foram suficientes para produzir modi- em função dos distintos períodos de
Provocadas pelo Tratamento ficações significantes nos relaciona- tempo que cada grupo foi acompanha-
com Distintos Aparelhos mentos esqueléticos e dentários. Para do. Esta avaliação não se presta a com-
Esta comparação visa estabelecer se ter uma perspectiva realista do efei- parações diretas entre eles, apenas
se as alterações provocadas pelo cres- to de cada aparelho, não basta com- aponta o comportamento individual de
cimento, no caso do grupo controle, parar isoladamente os resultados ob- cada grupo. Uma outra significante li-
ou pelo crescimento associado ao tra- tidos nas avaliações intragrupos, an- mitação desta metodologia refere-se às
tamento, nos grupos experimentais, tes e após o período de observação conclusões que podem ser inferidas,

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 97


uma vez que uma dada alteração, sig- tratados com estes aparelhos em rela- temporal, pode indicar uma diminui-
nificante em um grupo tratado, não ção ao grupo controle, sendo que a di- ção do comprimento efetivo maxilar.
pode ser automaticamente considera- ferença entre eles permaneceu por vol- Este maior deslocamento mesial de
da como um efeito do tratamento, uma ta de 0,5 a 0,6mm. Não se caracteri- toda a cavidade glenóide foi constata-
vez que pode estar relacionada sim- zou portanto, efeitos severamente res- do em pacientes tratados com o apare-
plesmente ao crescimento normal. Por- tritivos destes aparelhos funcionais lho de Herbst, radiograficamente por
tanto, estas informações têm apenas sobre o crescimento maxilar, contrari- PANCHERZ145, por meio de Ressonân-
um valor subsidiário à comparação que ando as opiniões de CREEKMORE, cia Magnética por RUF, PANCHERZ173
leva em consideração as diferenças RADNEY 49 ; GIANELLY, ARENA, por outros pesquisadores para o
entre os grupos experimentais e o gru- B E R N S T E I N 77 ; N I E L S E N 133; Ativador 23,197 e em animais experi-
po controle, equilibradas quanto ao pe- OWEN 139,140
e ROBERTSON168 que ve- mentais 189,206.
ríodo de observação, ou seja, as alte- rificaram esta restrição para o apare-
rações “anualizadas” (TAB. 2). Esta lho de Frankel e HANSEN, PAN- Alterações no Componente
comparação contrasta as alterações CHERZ 8 2 ; PA N C H E R Z 1 4 2 , 1 4 4 , 1 5 2 ; Mandibular
provocadas pela associação do uso de PANCHERZ, HANSEN 148; PANCHERZ, Um dos resultados mais significati-
distintos aparelhos ao crescimento, FACKEL 150 e VALANT, SINCLAIR 196 vos nos grupos tratados com aparelhos
com as que se observa unicamente com para o aparelho de Herbst. Estes resul- funcionais, foi o aumento significante-
o crescimento normal dentro de perío- tados, inclusive foram menos expres- mente maior nas dimensões mandibula-
dos de tempo iguais. sivos que os verificados com outros res, em relação aos grupos controle e ao
aparelhos funcionais, como o ativador, tratado com a tração extrabucal cervical
Alterações no Componente que notoriamente provoca uma dimi- (TAB. 2). No comprimento efetivo da man-
Maxilar nuição no crescimento anterior maxi- díbula (Co-Gn), por exemplo, os incremen-
De maneira geral, os aparelhos avali- lar, de modo tão significante, que seu tos “anualizados” verificados para os gru-
ados apresentaram efeitos peculiares so- efeito recebeu o rótulo de “Efeito pos controle e extrabucal foram, respecti-
bre a posição sagital maxilar, com uma Ativador” por HARVOLD, vamente, de 2,1 mm e 2,6 mm, enquanto
maior restrição no seu desenvolvimento VARGEVICK85; HOTZ 96 e WOODSIDE nos grupos tratados com aparelhos fun-
anterior no grupo tratado com o aparelho 205
. O mecanismo pelo qual os apare- cionais este aumento foi de 3,8 mm e 4,4
extrabucal (TAB. 2), particularmente lhos funcionais provocam uma restri- mm, respectivamente para os grupos tra-
quando o ponto A foi usado como refe- ção no crescimento maxilar baseia-se tados com aparelhos de Frankel e Herbst.
rência, o que está de acordo com os resul- no estiramento provocado na muscu- Estes valores indicam, que em relação ao
tados de inúmeros auto- latura protrusiva, quando do avanço grupo controle, a taxa de crescimento
r e s 11,17,19,26,38,81,91,98,101,103,121, mandibular. Esta força no sentido mandibular dos casos tratados com o apa-
129,132,162,166,175,201-203
. Ressalte-se que distal é transmitida pelo aparelho à relho de Herbst foi 100% maior, e nos sub-
o ponto A está sujeito às alterações na dentadura superior e desta à base ós- metidos ao tratamento com o aparelho de
posição sagital dos incisivos superiores100 sea, influenciando decisivamente no Frankel, 90% maior. Estes resultados,
e como no grupo extrabucal ocorreu uma desenvolvimento desta região 71. Esta guardadas as devidas diferenças
diminuição de sua inclinação axial e pro- discrepância de resultados pode estar metodológicas, estão de acordo com os
trusão (_1.NA, 1_.SN, 1_.PP, 1_-NA), este efeito relacionada a inúmeras variáveis, verificados para o aparelho de
poderia mascarar a leitura da retrusão como a construção dos aparelhos, sua Frankel 60,61,67,116,118,120,134,137,139,157,
maxilar. instalação, adaptação e um adequado 165,
e o aparelho de Herbst 3,47, 63, 74, 82, 94,
O efeito dos dois aparelho funcio- período de treinamento por parte do pa- 106,108,120,142,143,148,150, 153,154,155, 173,

nais, de Frankel e de Herbst, apesar de ciente 61,66,67,68,69,70. . Para estes autores, a modificação pos-
196

perceptível, foi de intensidade muito Um resultado surpreendente foi o tural mandibular altera seu equilíbrio
menor, concordando com os resulta- menor aumento do comprimento efe- biomecânico e funcional, promovendo
dos de COURTNEY, HARKNESS, tivo da face média (Co-A) no grupo tra- um estímulo à uma maior histodiferen-
HERBISON 47 ; FALCK 60 ; FALCK, tado com o aparelho de Herbst, em com- ciação condilar, aumentando as dimen-
F R A N K E L 61 ; F R A N K E L 66-68; paração com o aparelho de Frankel, sões mandibulares. Baseando-se em seus
FRANKEL, REISS ; GHAFARI74; HA-
70
uma vez que ambos demonstraram um resultados e nos obtidos com animais
MILTON, SINCLAIR, HAMILTON80; comportamento quase idêntico nas experimentais, o paradigma defendido
M C N A M A R A J r. , B O O K S T E I N , outras variáveis. Como esta avaliação por estes autores estabelece que a man-
SHAUGHNESSY 118; OMBLUS et al. utiliza um ponto posterior, localizado díbula não apresenta um tamanho final
137
; ROBERTSON 168 e SCHOLZ 178. So- no côndilo mandibular, um posiciona- pré-determinado geneticamente, estan-
mente a variável A-N Perp demonstrou mento anterior desta estrutura, acom- do na dependência de estímulos
significância estatística dos grupos panhando um remodelamento do osso epigenéticos locais.

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 98


Deve-se ressaltar que estes resultados são râneos. Esta possibilidade é bastante DERMAUT 3 ; HILGERS 94 ; LAI,
contestados em muitas publica- real, pois os pacientes do grupo con- McNAMARA 108; MCNAMARA Jr.,
ções1,2,49,75,76,77,80,88,89, 133,161,168, 181, em que trole foram radiografados entre as dé- HOWE, DISCHINGER 120; PANCHERZ
os pesquisadores não constataram um cresci- cadas de 40 e 50 e os pacientes dos 142-145
; PANCHERZ, RUF, KOHLHAS
mento mandibular significantemente maior grupos experimentais no final da dé- 153
e VALANT, SINCLAIR 196. Os resul-
em pacientes tratados com aparelhos funcio- cada de 70 e início da de 80, e não se tados menos evidentes propiciados
nais, quando comparados aos pacientes não determinou ainda o efeito das tendên- pelo aparelho de Frankel, ainda que
tratados ou tratados com aparelhos fixos, sen- cias seculares sobre as taxas de cresci- positivos, são corroborados pelos de
do que as alterações verificadas encontram-se mento craniofacial 192. Com relação a ADENWALLA, KRONMAN 2; BATTAGEL
dentro do potencial genético dos indivíduos. estes pacientes em particular, tudo in- 12
; FALCK 60 ; FALCK, FRANKEL 61 ;
Não foi caracterizada, entretanto, a dica que são comparáveis e ainda re- FRANKEL, REISS 70 e REMMER et al.
metodologia para se quantificar este “potencial presentativos desta população. 161
. Estes resultados, entretanto, são
genético”. Uma outra alteração significante, c o n t e s t a d o s p o r A D A M S 1;
Constatou-se que estes incre- específica do grupo tratado com o apa- CREEKMORE, RADNEY 49; GIANELLY
mentos significantes nos grupos tra- relho de Herbst, foi o ângulo goníaco et al. 76; HAMILTON, SINCLAIR, HA-
tados com os aparelhos funcionais (Ar.GoMe) apresentando um compor- MILTON 80 ; HAYNES 88,89 ; NIELSEN
se repetiram, ainda com maior inten- tamento distinto dos outros grupos, 133
e ROBERTSON 168. CREEKMORE,
sidade, na altura do ramo mandibu- com um aumento nesta variável, en- RADNEY 49 verificaram uma grande
lar (Co-Go), demonstrando um incre- quanto a tendência geral foi de uma variabilidade de resposta individual,
mento pelo menos 2,5 vezes maior diminuição. Este aumento no ângulo o que pode influenciar os resultados,
em relação ao grupo controle, fato goníaco foi também verificado por dependendo do número de pacientes
este também verificado em outras PANCHERZ 143; PANCHERZ, HANSEN com vetores de crescimento favorá-
pesquisas 80,118 . Curiosamente, os 148
e PA N C H E R Z , FAC K E L 1 5 0 ; veis dentro da composição de cada
incrementos correspondentes ao PAULSEN et al. 154. Uma explicação amostra avaliada. O pequeno aumen-
comprimento do corpo (Go-Gn), en- para este fato seria que as alterações to no grau de protrusão mandibular
tretanto, apresentaram resultados funcionais advindas do posicionamen- verificado no FR-2 (SNB=0,6 graus /
menos expressivos, em que apenas o to anterior da mandíbula induziriam Pog-N Perp= 0,5mm / SN.Pog=
grupo tratado com o aparelho de remodelações ósseas específicas na 0,6graus) certamente foi influencia-
Herbst se sobressaiu. mandíbula, tal como um crescimento do pelo aumento significante da al-
Os pacientes tratados com apare- mais posterior do côndilo, o que au- tura do terço inferior da face.
lho extrabucal cervical, por sua vez, mentaria o ângulo goníaco e conse- MCNAMARA Jr. 117 evidenciou esta
embora tenham demonstrado um cres- qüentemente, o comprimento efetivo interrelação altura facial inferior x
cimento significante nas dimensões mandibular. posição sagital mandibular, verifican-
mandibulares na comparação intra- Estes efeitos em conjunto, provo- do que quanto maior o aumento na
grupos, entre as fases de pré e pós-tra- cados pelos dois aparelhos funcionais, distância ENA-Me, mais retruída será
tamento, estes incrementos não foram Frankel e Herbst, resultaram no au- a posição da mandíbula. Como estes
suficientes para diferenciá-los do gru- mento do grau de protrusão mandibu- pacientes não foram submetidos a
po controle (TAB. 2). Não se constatou lar nos pacientes tratados com estas uma fase pré-aparelho funcional,
portanto, o aumento na taxa de cres- terapias, caracterizando uma respos- com aparelhos fixos para eliminar as
cimento mandibular, aventado por ta altamente positiva (Tabela 2) numa compensações dentárias, diminuindo
BAUMRIND et al. 16,18-20, mas não má-oclusão em que a presença do a sobremordida e corrigindo as incli-
substanciado por ODEGAARD 135. A retrognatismo mandibular é a norma nações axiais dos dentes anteriores,
não constatação de diferenças signifi- 115
. O grupo tratado com o aparelho o avanço da mandíbula fatalmente
cantes entre o grupo controle e o tra- de Herbst foi o que mais se sobressaiu, teve que ser realizado numa posição
tado com a tração extrabucal, de certa apresentando incrementos significan- mais inferior, o que tende a aumen-
maneira aumenta a segurança sobre a temente maiores que o grupo tratado tar a altura do terço inferior da face.
validade do primeiro, uma vez que um com aparelho de Frankel, sendo que Teoricamente, a intrusão prévia dos
resultado indicando aumentos signi- este último foi superior somente ao incisivos proporciona um avanço
ficantes da taxa de crescimento man- grupo controle. mandibular numa posição mais pa-
dibular em todos grupos experimentais Este resultado altamente positivo ralela ao plano oclusal funcional, não
poderia gerar dúvidas sobre a sua re- do aparelho de Herbst encontra res- aumentando as dimensões verticais
presentatividade como padrão típico do paldo inconteste na literatura, uma tão substancialmente, proporcionan-
crescimento normal de pacientes com vez que observações semelhantes fo- do uma melhor participação da man-
más-oclusões de Classe II, contempo- ram relatadas por AELBERS, díbula no perfil facial.

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A constatação da estabilidade da mento da protrusão mandibular é me- uma influência marcante nestas variá-
posição sagital mandibular nos paci- lhor indicada na maioria dos casos de veis. Estes resultados contradizem al-
entes submetidos à tração extrabucal Classe II, onde a maxila é normal e a guns relatos na literatura, no que
acorda com outros resultados na lite- mandíbula se encontra retruída115. concerne ao aparelho extrabucal
ratura 11,19,20,26,38,91,166,175. Estas evi- cervical, uma vez que esta terapia é acu-
dências, associadas a de outros auto- Alterações no Componente sada de promover um maior aumento
res 11,48,81,129,159,162,190 que verifica- Vertical na inclinação do plano mandibular
ram uma diminuição ou estabilidade O comportamento vertical maxi- 11,26,38,42,48,62,81,91,123,136,162,175,202,203

destas variáveis , indicam que a corre- lar, correspondente ao plano palatino e um crescimento mais verti-
ção ortodôntica com este tipo de apa- (SN.PP) e à distância N-ENA, não cal22,38,45,55,86. Entretanto, estes incre-
relho não propicia um deslocamento mostrou sinais de modificação sig- mentos não foram verificados (TAB. 2),
mais anterior da posição espacial da nificante em quaisquer dos grupos ocorrendo uma manutenção de todas
mandíbula, o que reforça o papel da tratados, em relação ao grupo con- variáveis que avaliam o comportamen-
inibição do crescimento anterior da trole (TAB. 2). Esta constatação, to vertical mandibular (SN.GoGn,
maxila na tentativa de diminuição da quanto aos aparelhos funcionais, BaN.Gn, FMA, SN.Gn), concordando
convexidade facial. não causa surpresa, pois há um con- com os resultados de BAUMRIND et al.
senso que esta estrutura não sofre 16,18,20
; BOECLER et al. 27; BURKE, JA-
Alterações nas Relações alterações drásticas no plano verti- COBSON 39; EPSTEIN 59; HEDGES 90;
Maxilomandibulares cal com o uso dos aparelhos de KING 101; KLEIN 103 e RINGENBERG,
Ficou evidente a diminuição do grau Frankel 120,165 ou de Herbst 142,144 . BUTTS 166. Geometricamente, um au-
de discrepância maxilomandibular Confirma-se portanto, a pequena in- mento na inclinação do plano mandi-
(ANB, WITS) e da convexidade facial fluência direta destes aparelhos no bular resulta quando ocorrem incre-
(NAPog), em todos os grupos experimen- complexo maxilar, em função dos mentos desequilibrados na altura do
tais, substanciando quase que uma pequenos efeitos observados. A não terço inferior da face em relação à altu-
unanimidade na literatura com relação observação de alterações significan- ra do ramo mandibular. No caso do gru-
aos aparelhos extrabucais tes na posição vertical maxilar, no po extrabucal, em particular, isto pare-
11,26,38,91,103,129,166,175,201,202
, Frankel grupo tratado com o aparelho extra- ce não ter ocorrido, verificando-se in-
12,13,14,60,61,67,74,116,118,120
e o de Herbst bucal (TAB. 2), está de acordo com clusive um aumento mais significante
74,82,120,137,142,150,151,153,154,176,196
. BOECLER et al. 27 ; BURKE, JACOB- na altura do ramo mandibular.
Entretanto, ocorreram diferenças SON 39 e EPSTEIN 59, contrariando a Os dois aparelhos funcionais apre-
significantes quanto ao mecanismo opinião geral na literatura, segundo sentaram um comportamento quase
pelo qual os dois aparelhos funcionais a qual, a utilização deste aparelho idêntico, não evidenciando qualquer
afetaram este relacionamento, em provoca uma rotação do plano efeito deletério neste componente, com
comparação com o aparelho extrabu- palatino no sentido horário e um a direção do crescimento facial man-
cal. No caso do aparelho extrabucal deslocamento da maxila inferior- tendo-se praticamente inalterada (Ta-
cervical, por exemplo, esta constata- m e n t e 11,26,38,42,91,98,103,159, bela 2). Estes resultados concordam
ção, aparentemente positiva, deve ser 160,162,166,174,179,180,202
. A não cons- com os verificados por GIANELLY,
considerada com reservas, uma vez tatação destes efeitos deletérios pode ARENA, BERNSTEIN77; MCNAMARA
que não leva em conta se as alterações estar relacionada ao controle do pro- Jr., BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 e
verificadas nas posições sagitais da fissional sobre o aparelho e ao padrão MCNAMARA Jr., HOWE, DISCHINGER
maxila e da mandíbula foram favorá- inicial de crescimento facial destes 120
para pacientes tratados com apa-
veis. A correção advinda com este apa- pacientes, reconhecidamente dentro relho de Frankel; e com MCNAMARA
relho, reduzindo a protrusão maxilar de limites normais. Estes resultados, J r. , H O W E , D I S C H I N G E R 1 2 0 ;
e mantendo a posição mandibular, só portanto, podem não ser PA N C H E R Z 142,144,145
; R U F,
é ideal nos casos onde há uma acen- reproduzíveis em pacientes com dife- PANCHERZ 170; SCHIAVONI, GRENGA,
tuada protrusão maxilar associada a rentes tipos faciais, uma vez que os MACRI 176 e VALANT, SINCLAIR196 para
uma posição mandibular normal, se- efeitos de qualquer aparelho podem o aparelho de Herbst. O que se verifi-
guramente uma minoria nos casos de variar conforme o padrão individual. cou nestes pacientes foi que de manei-
Classe II, primeira divisão 115. Já a nor- Da mesma forma, não se constata- ra semelhante aos do grupo controle,
malização das relações maxilomandi- ram muitas diferenças significantes nas o plano mandibular se deslocou para-
bulares e a convexidade facial propor- alterações referentes à direção do pa- lelamente, indicando de um crescimen-
cionada pelos aparelhos funcionais, drão de crescimento entre os diversos to harmonioso entre as regiões anteri-
com uma tendência para a manuten- grupos estudados (TAB. 2), indicando or e posterior da face.
ção da posição sagital maxilar e o au- que as distintas terapias não exerceram Observaram-se significantes au-

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 100
mentos na altura facial anterior trabucal, o fio de nivelamento amar- relação aos outros grupos, com um au-
(N-Me) e posterior (S-Go) nos três rado aos braquetes colados nos incisi- mento significante de sua irrupção
grupos experimentais em relação vos, e no caso do aparelho de Frankel, (TAB. 2), concordando com os resulta-
ao grupo controle (TAB. 2). Os au- o arco vestibular, que de acordo com dos de MCNAMARA Jr., HOWE,
mentos correspondentes à região FRANKEL 65-68 e FRANKEL, FRANKEL DISCHINGER120.
anterior concentraram-se no terço 69
não deve tocar nestes dentes, man- Um dos mecanismos responsáveis
inferior da face (ENA-Me), nos dois tendo-se sempre afastado. Entretan- pela correção da Classes II, segundo
grupos tratados com os aparelhos to, estes ajustes não parecem sufici- HARVOLD, VARGEVICK85 consiste na
funcionais. Estes incrementos, sig- entes para evitar a linguoversão des- inibição do padrão de irrupção nas di-
nificantemente maiores que os dos tes dentes, em cerca de quase 3 graus, reções anterior e vertical dos molares
grupos controle e extrabucal, con- conforme a variável, uma vez que um superiores, permitindo que os molares
firmam a tendência de aumento re- número considerável de publicações inferiores apresentem um trajeto de
portada na literatura para estes são concordes com esta constatação irrupção mais anterior e superior. O
dois aparelhos funcionais 1 , 4 9 , 8 0 , 8 8 , 8 9 , 1 1 8 , 1 2 0 , 1 3 3 , 1 3 9 , 1 4 0 ,1 6 1 , 1 6 8 , 1 8 1
único aparelho que demonstrou todos
49,88,116,118,120,142,144,145,176,181
, o embora FRANKEL 65-68 ateste que se estes efeitos foi o de Herbst. Enquanto
que é contraproducente quanto ao os preceitos da construção, instalação os primeiros molares superiores no
posicionamento anterior do e ajuste do aparelho forem mantidos, grupo controle movimentaram-se an-
pogônio. Este resultado, de certa este efeito não deve acontecer. O pro- teriormente em 0,6 mm em relação a
forma, indica que os melhores can- blema com a retração dos incisivos su- ENA Perp e inferiormente 0,8 mm, em
didatos para estas terapias seriam periores é que, se ela for exagerada, a relação ao plano palatino, no grupo
os pacientes com falta de desenvol- mandíbula fica restringida quanto à tratado com este aparelho estes valo-
vimento vertical, em função do es- quantidade de avanço possível, uma res foram de 1,7 mm na direção poste-
perado aumento nesta dimensão, vez que ocorre um contato entre os rior e 0,1 mm na direção superior, res-
com o tratamento. dentes anteriores, sem que a relação pectivamente. Estes resultados, na
Os resultados referentes ao grupo molar seja corrigida. Os pacientes tra- verdade indicam uma distalização efe-
tratado com aparelho extrabucal, de tados com o aparelho de Herbst, entre- tiva dos molares superiores e uma
não alteração significante na altura tanto, apresentaram um efeito menos intrusão relativa, o que é ainda mais
facial ântero-inferior em relação ao evidente, sendo que esta retração dos positivo para a correção da relação mo-
grupo controle e menor que os grupos incisivos superiores não foi significan- lar. Apesar dos outros grupos experi-
funcionais, mais uma vez contrariam te em 4 das 6 variáveis utilizadas, nem mentais terem restringido a movimen-
todas as informações existentes a este em relação ao grupo controle nem com tação anterior destes dentes, este efei-
aspecto, indicativas de aumentos subs- os outros dois grupos experimentais. to foi menos significativo que o obser-
tanciais nesta dimensão com o uso A maioria das publicações sobre o apa- vado no grupo tratado com aparelho
d e s t e a p a r e l h o 18,26,38,42,81,91,136, relho de Herbst concorda que há uma de Herbst na ordem de cerca de 1,2 mm.
162,175,201
. Por outro lado, este resul- pequena influência desta terapia so- Estes resultados estão concordes com
tado reforça a constatação da respos- bre os dentes ântero-superiores 142- a maioria das publicações 120,142,
ta diferencial do crescimento mandi- 144,196
, fato inusitado para aparelhos 144,148,149,196
. Provavelmente, o res-
bular entre este aparelho e os apare- funcionais, acusados de provocarem ponsável por estes efeitos seja o pró-
lhos funcionais, uma vez que estes úl- uma linguoversão exagerada nos inci- prio mecanismo intermaxilar do apa-
timos, embora provocassem aumentos sivos superiores49,127. Este comporta- relho de Herbst, que provoca uma for-
significantemente maiores na altura mento está relacionado com a concep- ça direcionada posterior e superiormen-
facial ântero-inferior, ainda assim evi- ção do aparelho, uma vez que nenhu- te contra os molares superiores, pro-
denciaram um maior aumento no grau ma parte deste se localiza nesta região. vocando sua intrusão e distalização.
de protrusão mandibular. Os pequenos efeitos de linguoversão O comportamento dos primeiros
observados podem estar relacionados molares superiores, nos grupos tra-
Alterações no Componente com a distalização dos molares supe- tados com o aparelho de Frankel e o
Dentoalveolar Superior e riores e às alterações oclusais e funci- extrabucal, curiosamente, apresenta-
Inferior onais da musculatura peribucal. Esta ram resultados praticamente idênti-
A inclinação axial e a protrusão dos falta de contato do aparelho de Herbst cos, tanto com relação às alterações
incisivos superiores foram mais afeta- com os dentes anteriores, associada horizontais quanto às verticais, sig-
das, em última análise, pelos dois apa- com a abertura da mordida proporcio- nificantemente inferiores em magni-
relhos que apresentavam algum de nada pelo “splint” de resina acrílica nos tude, em relação aos pacientes trata-
seus componentes em contato com dentes posteriores, provocou um efei- dos com o aparelho de Herbst. Estes
estes dentes. No caso do aparelho ex- to distinto neste grupo de pacientes em resultados, quanto ao aparelho de

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Frankel, seguem uma tendência já es- utilizadas), esta tendência à protrusão dos primeiros molares inferiores, os
tabelecida 60,61,118,120,139,165 . Segundo dos incisivos inferiores parece ser uma dois aparelhos funcionais propiciaram
FRANKEL68 em casos onde ocorre uma consequência inevitável120,142-50,196, uma maior taxa de irrupção em rela-
distalização considerável dos molares em função do seu mecanismo de ação, ção aos outros dois grupos, que se
superiores, o principal suspeito é o mes- que provoca a indução de forças consi- comportaram de maneira praticamen-
mo mecanismo que provoca a linguo- deráveis sobre esta região, inclusive, in- te idêntica. Esta característica é co-
versão dos incisivos superiores, ou seja, duzindo a uma diminuição de sua ir- mum a estes dois aparelhos, Frankel e
a transmissão da força de estiramento rupção, embora este resultado possa es- Herbst, tendo sido constatada com
da musculatura aos dentes, pelo uso tar sendo influenciado pela acentuada frequência tanto para o primei-
indevido do Regulador Funcional, que vestibuloversão. No caso do aparelho ro 49,118,120,165 quanto para o segun-
agiria de maneira análoga a uma placa de Frankel este mecanismo é diferente, do 120, 144. Esta extrusão ao nível dos
lábio ativa superior. visto não haver contato direto de ne- molares inferiores parece ser genérica
As informações existentes na lite- nhuma parte do aparelho com estes entre os aparelhos funcionais, inde-
ratura quanto ao comportamento dos dentes. Uma vestibuloversão significan- pendente do aparelho utilizado, uma
primeiros molares superiores, em casos te dos incisivos inferiores é provavel- vez que tanto um aparelho com cober-
tratados com o aparelho extrabucal mente devida a dois motivos: ao avan- tura de acrílico sobre os dentes (Herbst)
cervical não foram plenamente con- ço mandibular, além dos limites fisio- quanto um aparelho basicamente sem
substanciadas. Com relação à inibição lógicos da musculatura protrusiva man- contato dentário (Frankel) apresentam
da movimentação anterior dos molares dibular e ao posicionamento muito su- efeitos similares.
superiores, constatou-se ser significa- perior dos escudos labiais. No primeiro
tiva, estando de acordo com inúmeros caso, como o paciente não consegue Conclusões
r e l a t o s 18,59,78,101,103,121,122,129, manter a mandíbula numa posição an- Baseados nos resultados obtidos e na
136,162,201,202,203
. A alegada tendência terior, esta desliza posteriormente, pro- metodologia utilizada, julga-se lícito con-
de uma maior extrusão, presente em vocando um contato dos incisivos in- cluir que:
grande número na literatura feriores com os fios e escudo linguais,
11,20,21,38,42, 91,103,136,162,187,201
não foi provocando sua movimentação anteri- Em relação à comparação inter-
constatada, uma vez que a diferença or. Na segunda hipótese, os escudos la- grupos pré-tratamento:
entre este grupo e o grupo controle foi biais agiriam como uma placa lábio ati- - os padrões craniofaciodentários
de apenas 0,3 mm. va, afastando a musculatura labial dos pré-tratamento dos quatro grupos ava-
A análise do comportamento dos in- incisivos inferiores, promovendo sua liados, controle e tratados com apare-
cisivos inferiores, concernente às três vestibuloversão. lhos Extrabucal Cervical, Frankel e
terapias, evidenciou respostas comple- Os maiores efeitos verificados nos Herbst, eram suficientemente similares
tamente distintas. Nos pacientes trata- primeiros molares inferiores, mais uma para permitir comparações diretas, sem
dos com o aparelho extrabucal, por vez, foram verificados no grupo trata- a necessidade de ajustes das dimensões
exemplo, ocorreu uma tendência a uma do com o aparelho de Herbst. Nestes lineares.
linguoversão, já observada anterior- pacientes, ocorreu uma mesialização - os padrões craniofaciais dos pacien-
mente72. O aparelho de Frankel, por sua significantemente maior destes dentes tes pertencentes aos grupos tratados, evi-
vez, parece ter provocado uma maior em relação aos outros grupos compa- denciaram uma certa seletividade na di-
vestibuloversão destes _dentes, ainda rativos, cerca de 0,7 mm com relação reção de um crescimento mais horizontal
que em duas variáveis ( 1 .NB, IMPA) ao grupo Frankel e 0,9 mm em relação e uma menor altura do terço inferior da
não tenha havido significância estatís- ao grupo controle. Este efeito, anteri- face, em relação ao grupo controle, o que
tica em relação ao grupo controle. Esta ormente constatado por MCNAMARA pode espelhar os critérios utilizados pelos
resposta pode ser considerada modera- J r. , H O W E , D I S C H I N G E R 1 2 0 ; clínicos quanto aos pacientes que, possi-
da e similar às verificadas por FALCK, PANCHERZ142; PANCHERZ, HAGG 147; velmente, responderiam melhor às distin-
FR ANKEL 61 ; MCNAMAR A Jr, PANCHERZ, HANSEN 148 e VALANT, tas terapias.
BOOKSTEIN, SHAUGHNESSY 118 e SINCLAIR196 evidentemente é positivo
NIELSEN133, principalmente quando para a correção da relação molar, em- Em relação às alterações provo-
contrastada com os efeitos provocados bora possa contribuir para uma perda cadas pelo tratamento, com os
pelo aparelho de Herbst, estes sim, in- de comprimento no arco dentário ou distintos aparelhos
dicando uma significante vestibulover- diminuição da quantidade de avanço a) Componente Maxilar
são dos incisivos inferiores. Indepen- mandibular, uma vez que esta movi- - o crescimento maxilar foi signifi-
dentemente do desenho do aparelho de mentação dentária ortodôntica mini- cantemente influenciado pelo tratamen-
Herbst (com cobertura de acrílico, ban- miza a possibilidade de correção orto- to com o aparelho extrabucal cervical,
das, coroas e as diferentes ancoragens pédica. Quanto às posições verticais indicando uma restrição no seu

Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial - v.4, nº 5 - SET./OUT. - 1999 102
deslocamento anterior, principalmente c) Relação Maxilomandibular Frankel provocaram, de maneira
ao nível do ponto A e com menor - todos os aparelhos propiciaram comparável, uma significante retra-
significância, na espinha nasal anteri- uma melhora significativa na rela- ção dos incisivos superiores, enquan-
or. Os dois aparelhos funcionais, ção maxilomandibular (ANB e WITS) to o efeito do aparelho de Herbst foi
Frankel e Herbst, apresentaram um e na convexidade facial (NAPog), bem menos evidente.
efeito menos evidente, caracterizando embora por meio de mecanismos dis- - as posições, horizontal e verti-
uma menor influência destas terapias tintos. Enquanto o aparelho extra- cal, dos primeiros molares superiores
neste componente. bucal restringiu significantemente o demonstraram uma maior influência
crescimento anterior da maxila e não do aparelho de Herbst, com significa-
b) Componente Mandibular influenciou a posição sagital man- tivas restrições nestas duas avaliações
- o crescimento das dimensões dibular, os dois aparelhos funcionais em relação tanto ao grupo controle
mandibulares foi significantemente mantiveram a posição maxilar e au- quanto aos outros dois grupos expe-
maior nos grupos tratados com apa- mentaram a protrusão mandibular. rimentais. Estes últimos (Extrabucal
relhos funcionais, em relação, tanto Cervical e Frankel) demonstraram
ao grupo controle quanto ao grupo tra- d) Componente Vertical apenas uma restrição no deslocamento
tado com aparelho extrabucal. Com - nenhum dos aparelhos provo- anterior dos primeiros molares supe-
relação ao comprimento efetivo da cou alterações significantes na posi- riores, enquanto que suas taxas de
mandíbula, em relação ao grupo con- ção vertical maxilar (SN.PP, N-ENA), irrupção, nestes grupos, foram seme-
trole especificamente, o aumento ve- não se constatando inclusive, os pro- lhantes aos pacientes controle.
rificado foi cerca de 100% maior nos pagados efeitos deletérios do apare- - os incisivos inferiores foram afe-
pacientes tratados com aparelho de lho extrabucal cervical sobre o plano tados de maneira distinta pelos três
Herbst e 90% com o aparelho de palatino. aparelhos. Enquanto que o grupo tra-
Frankel. - os vetores de crescimento e o tado com o aparelho extrabucal apre-
- o aparelho de Herbst também plano mandibular também não evi- sentou uma leve tendência à linguo-
afetou a forma mandibular, promo- denciaram alterações significantes versão, no grupo tratado com o apare-
vendo um aumento do ângulo goní- nos grupos experimentais, indican- lho de Frankel esta tendência foi de
aco, enquanto nos outros três gru- do um deslocamento paralelo da intensidade similar, só que na direção
pos verificou-se uma diminuição. base mandibular. oposta. O aparelho de Herbst, entre-
- os resultados mais positivos - os três grupos experimentais tanto, provocou um aumento substan-
quanto a um aumento no grau de pro- provocaram aumentos significantes cial na protrusão destes dentes.
trusão mandibular restringiram-se nas alturas faciais anterior (N-Me) e - a posição horizontal dos primei-
novamente ao grupo tratado com o posterior (S-Go). Nos dois grupos tra- ros molares inferiores somente foi afe-
aparelho de Herbst, sendo superior a tados com aparelhos funcionais, es- tada pelo aparelho de Herbst, provo-
todos os outros grupos. Comparativa- tes incrementos se concentraram cando uma maior movimentação
mente, os pacientes tratados com o principalmente nos terços inferiores mesial em relação a todos os outros
outro aparelho funcional (Frankel) evi- (Co-Go, ENA-ME), enquanto que o grupos. Quanto à sua irrupção, os
denciaram uma resposta menos sig- aparelho extrabucal cervical não afe- dois aparelhos funcionais promove-
nificante, embora positiva. O apare- tou estas variáveis. ram aumentos significantemente
lho extrabucal cervical não provocou e) Componente Dentoalveolar Su- maiores que os observados no grupo
qualquer efeito, positivo ou negativo, perior e Inferior controle e no tratado com aparelho
nestas variáveis. - os aparelhos extrabucal e extrabucal cervical.

Abstract
This study investigated the Herbst appliance were compared with that, in the pre-treatment phase, the 4
treatment effects on the craniofacial serial radiographs of 29 untreated groups were well matched
growth of Class II patients of three persons with Class II malocclusions. cephalometrically and thus amenable to
therapies, cervical headgear, Frankel Treatment effects were identified direct comparisons. At the end of the
and Herbst. Serial cephalometric through the use of 45 variables derived experiment each appliance had
radiographs from 30 patients treated from conventional cephalometric provoked specific effects on the various
with cervical headgear, 35 with the analysis. craniofacial components. Maxillary
Frankel appliance and 29 with the The results in this study indicated growth was significantly restricted by

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cervical headgear, with less evident Facial growth direction was not and Frankel groups, and in the molar
effects by the other two appliances. effected by any of the therapies. region in the Herbst and cervical
Mandibular growth and protrusion Anterior and posterior total facial headgear groups. The mandibular
were significantly more evident in the heights were increased in all dentoalveolar component showed more
groups treated with the functional treatment groups, while lower facial effect with the Herbst therapy, with
appliances. The three appliances heights were more influenced by the mesial movement of incisors and molars.
improved the maxillo-mandibular Frankel and Herbst appliances.
relationship, as a result of their Greater maxillary dentoalveolar Uniterms: Growth craniofacial; Cepha-
specific effects on the maxillary and retractive effects were noted in the lometrics; Frankel appliance; Herbst;
mandibular skeletal components. incisor region in the cervical headgear Class II malocclusion; Class II treatment.

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