Artigo Inédito

Relatos clínicos e de técnicas, investigação científica e

revisões literárias

Avaliação de um Método de De-

terminação do Estágio de
Maturação Esquelética
utilizando as Vértebras
Cervicais Presentes nas
Telerradiografias em Norma
Lateral
O objetivo desta pesquisa foi o de verificar a aplicabilidade e a confiabilidade da utilização das alterações morfológicas das vértebras
cervicais, observadas nas telerradiografias em norma lateral pertencentes à documentação ortodôntica de rotina, como um método de
determinação do estágio de maturação esquelética.
UNITERMOS: Idade Esquelética; Telerradiografias Laterais; Vértebras Cervicais.

Evaluation of a method of determination of the skeletal maturarion using the cevical

vertebrae present in the lateral cephalometric radiographs

The aim of this research was to determine the reliability of the morphological changes of the cervical vertebrae observed on the lateral
cephalometric radiograph that makes part of the routinely taken pretreatment records, as a method of assessment of skeletal age.
UNITERMS: Skeletal Age; Lateral Cephalometric Radiographs; Cervical Vertebrae

Suzi Cristina Barbosa Nakamura Santos A

Prof. Dr. Renato Rodrigues de Almeida B
C
Prof. Dr. José Fernando Castanha Henriques
Prof. Dr. Francisco Antônio Bertoz D
Profª. Renata Rodrigues de Almeida E

A
Mestre em Ortodontia pelo Curso de Pós-Graduação em Odontologia, Área de Ortodontia, da FOB-USP.
B
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Professor Responsável pela Disciplina de Ortodontia da
Faculdade de Odontologia de Lins-F.O.L. e Coordenador do Curso de Especialização da F.O.L.-UNIMEP.
C
Professor Associado da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP.
D
Professor Titular da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Araçatuba-UNESP.
E
Aluna do Curso de Pós-graduação, ao Nível de Mestrado, em Ortodontia, da Faculdade de Odontologia de Bauru-USP; Especialista em Radiologia pela FOB-USP,
Suzi C. B. N. Santos Professora Assistente da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia de Lins, F.O.L.-UNIMEP.

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1998 67
INTRODUÇÃO REVISÃO DA LITERATURA
A idade cronológica, o desenvolvi- A radiografia cefalométrica ou lateral
mento dentário e esquelético, a altura, padronizada foi introduzida na Ortodontia
o peso e a manifestação das caracterís- durante a década de 30, com HOFRATH, na
ticas sexuais secundárias constituem al- Alemanha, e BROADBENT, nos Estados Uni-
guns dos parâmetros mais dos 18, 20, 24. A partir de então, muitos estu-
freqüentemente utilizados para a iden- dos cefalométricos foram realizados com o
tificação dos estágios de crescimento de objetivo de estudar o crescimento facial.
um indivíduo. Devido às variações exis- Apesar da incontestável importância desses
tentes na época, duração e velocidade estudos para a apreciação do crescimento
do crescimento corporal geral, a deter- craniofacial, com a preocupação atual em
minação do estágio de maturação e, se reduzir o número de exposições
subseqüentemente, a avaliação do po- radiográficas dos pacientes, vem crescen-
tencial de crescimento durante a pré- do a tendência de se utilizar outras estrutu-
adolescência e a adolescência propria- ras presentes nas próprias telerradiografi-
mente dita constituem fatores de essen- as laterais, antes ignoradas, para a avalia-
cial importância no diagnóstico orto- ção da maturação esquelética dos pacien-
dôntico, uma vez que na maioria dos tes. Alguns desses exemplos encontram-se
pacientes, o crescimento que ocorre ou na observação do crescimento e desenvol-
está para ocorrer nesse período apre- vimento das vértebras cervicais 5, 8, 9, 13, 16. A
senta uma participação fundamental no vantagem da utilização dessas estruturas
prognóstico dos casos, bem como nos encontra-se no fato de que estas radiogra-
seus resultados finais. Como o cresci- fias já fazem parte da documentação regu-
mento das estruturas faciais ocorre pró- lar dos pacientes ortodônticos.
ximo ao pico máximo de crescimento Anatomicamente, tem-se que a coluna
estatural ou, mais precisamente, logo cervical propriamente dita é constituída
após o mesmo, e ambos se comportam pelas sete primeiras vértebras da coluna
de modo semelhante, torna-se possível (C1 a C7) 25.
estabelecer uma comparação entre eles As duas primeiras vértebras cervicais
1, 3, 4, 7, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 22
. possuem um formato atípico: a Atlas, a
Contudo, uma grande preocupação primeira delas, possui um corpo bastante
reside, atualmente, na simplificação dos delgado, que é complementado por meio
recursos disponíveis de diagnóstico e, de sua articulação com o processo
principalmente, na redução de exposi- odontóide ou dens, presente na segunda
ções radiográficas indicadas aos pacien- vértebra, ou Axis 23. O processo odontóide
tes. Com essa finalidade, esforços têm apresenta-se amplamente cartilaginoso ao
sido empregados no sentido de se utili- nascimento, o que explica a presença de
zar as radiografias que fazem parte da poucas áreas de calcificação dessa estru-
documentação ortodôntica de rotina, tura, quando visualizada
como é o caso das telerradiografias la- radiograficamente 2.
terais, ou mesmo de se instituir algumas O crescimento das vértebras ocorre
modificações durante a obtenção dessas principalmente no sentido vertical, sendo
radiografias, que venham de encontro às esse desenvolvimento bastante rápido
necessidades presentes. durante a infância, diminuindo, contudo,
Partindo-se da premissa de alguns au- sua velocidade em direção à adolescên-
tores de que as alterações morfológicas cia11. Além disso, observa-se um maior
das vértebras cervicais, presentes nas te- aumento no tamanho do corpo das vérte-
lerradiografias laterais de rotina, podem bras cervicais a partir da segunda até a
ser utilizadas como indicativas do desen- quinta vértebra, de acordo com a tendên-
volvimento esquelético de um indivíduo, cia de que a coluna vertebral aumente,
o objetivo principal deste estudo consis- em tamanho, do tórax em direção à re-
te em verificar a aplicabilidade e a eficá- gião lombar 2. Após completar-se a
cia desse método de avaliação do cres- ossificação endocondral, o crescimento
cimento. nos corpos vertebrais toma lugar por
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3
aposição óssea, a partir do periósteo e este
crescimento ocorre apenas ventral e late-
ralmente. Tais informações mostram que
as vértebras cervicais, apesar de ignoradas
muitas vezes durante a avaliação das teler-
radiografias laterais, podem ser
visualizadas já numa idade bem precoce, o
que viabiliza sua utilização em estudos do
crescimento.
Vários pesquisadores chamam a aten-
ção para o fato de que o conhecimento
da anatomia e das mudanças
morfológicas que acompanham o desen-
volvimento dessas estruturas, se não uti-
lizado na predição do crescimento, pode,
pelo menos ser útil na detecção precoce
de algumas anomalias dessa região do
esqueleto. O ortodontista não necessita
ser um especialista em anomalias das vér-
tebras cervicais, mas deve estar, pelo
menos, apto a reconhecer prontamente
sua anatomia radiográfica normal. Mui-
tas das anomalias que acometem as vér-
tebras cervicais não se manifestam sinto-
maticamente até que o paciente tenha al-
cançado a adolescência ou mesmo a to-
tal maturidade, de tal forma que o profis-
sional da área ortodôntica possui a opor-
tunidade de detectar algumas dessas al-
terações antes de seu agravamento.
A despeito de alguns trabalhos abor-
darem apenas os aspectos de desenvol-
vimento das vértebras cervicais presen-
tes nas telerradiografias laterais, regis-
trando suas alterações morfológicas
mais notáveis e freqüentes, outros es-
tudos utilizaram-se destes registros para
verificar a possibilidade que ofereciam
na determinação do estágio de
maturação dos pacientes ortodônticos,
comparando-os com a usual e consa-
grada avaliação das radiografias carpais
e com o crescimento estatural que ocor-
re na fase da puberdade.
Um importante estudo neste sentido
foi realizado por LAMPARSKI13, em 1972,
que observou as mudanças no tamanho e
forma das vértebras cervicais e as com-
parou com as modificações ósseas das
estruturas da mão e punho, avaliadas pelo
método de GREULICH; PYLE 6. Após suas
observações, o autor descreveu 6 estági-
os de maturação, baseados nas alterações
morfológicas das vértebras cervicais, mais
MAIO / JUNHO - 1998 68
precisamente da segunda à sexta vértebra.
Os resultados de sua pesquisa permitiram,
chegar às seguintes conclusões:
· as mudanças relativas à maturação,
que ocorrem entre a segunda e a sexta
vértebra cervical, poderiam ser utilizadas
para a avaliação da idade esquelética de
um indivíduo;
· a avaliação da idade esquelética por
este meio mostrou-se estatisticamente vá-
lida e confiável, apresentando o mesmo
valor clínico que a avaliação da região da
mão e punho;
· os indicadores de maturação das
vértebras cervicais constituem-se do iní-
cio do desenvolvimento de concavidades
nas bordas inferiores dos corpos verte-
brais e de aumentos sucessivos na altura
vertical total destes corpos, que passam
de um formato de cunha, com declive de
posterior para anterior na sua superfície
superior, para um formato retangular e
posteriormente, quadrado, para, ao final
do desenvolvimento, apresentarem uma
altura maior que sua largura.
Os indicadores de maturação verte-
bral definidos por LAMPARSKI 13 serviram
como base para outros estudos que abor-
daram o crescimento esquelético geral e
facial. Nesta linha de pesquisa encontra-
se o trabalho de O´REILLY; YANIELLO16,
apresentado em 1988, consistindo de um
estudo longitudinal envolvendo a avalia-
ção dos estágios de maturação óssea das
vértebras cervicais com o propósito de
correlacionarem as mudanças ocorridas
nessa região com o crescimento das dife-
rentes partes da mandíbula. Para tanto,
utilizaram telerradiografias laterais, toma-
das anualmente, de 13 jovens do sexo fe-
minino, dos 9 aos 15 anos de idade. Além
da avaliação das vértebras cervicais (C2 a
C6), foram feitas medições do compri-
mento do corpo e do ramo da mandíbula
e desta como um todo. Os autores encon-
traram uma correlação entre os picos de
crescimento das estruturas mandibulares
e os estágios de maturação vertebrais, de
tal modo que estes poderiam ser utiliza-
dos com confiança para a avaliação da
época de ocorrência das mudanças man-
dibulares na adolescência.
As vértebras cervicais também foram
utilizadas por HELLSING 9, em 1991, com
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o objetivo de correlacionar as alterações
ocorridas na altura e na largura dessas
estruturas com o crescimento estatural
puberal. Esse foi um estudo transversal
que envolveu as telerradiografias laterais
de 107 indivíduos de ambos os sexos,
divididos em três grupos com diferentes
faixas etárias- 8, 11 e 15 anos - e 22 indi-
víduos adultos, sendo que, do total da
amostra, nenhum indivíduo havia rece-
bido tratamento ortodôntico e nem apre-
sentava desvios de coluna. Foram utiliza-
das as medições da altura total da vérte-
bra C2, das alturas anterior e posterior
das vértebras C3 a C6, bem como sua
largura e o registro da altura dos indiví-
duos. Os resultados revelaram que tanto
a altura quanto a largura das vértebras
cervicais podem ser utilizadas como in-
dicadores de crescimento esquelético.
Em 1995, HASSEL; FARMAN8 encontra-
ram uma alta correlação quando da com-
paração entre os indicadores de
maturação vertebral propostos por
LAMPARSKI13, em 1972 e os de FISHMAN
4
, em 1982, para a mão e punho. Os auto-
res estudaram uma amostra de caráter
longitudinal, constituída de 220 indivíduos
de ambos os sexos, com idades variando
dos 8 aos 18 anos e que possuíam regis-
tros radiográficos anuais da região da mão
e punho (radiografias carpais), bem como
telerradiografias em norma lateral. Em
uma modificação do método proposto por
LAMPARSKI 13, em 1972, apenas a segun-
da, a terceira e a quarta vértebras cervicais
foram avaliadas nesse estudo (C2 - pro-
cesso odontóide, C3 e C4, respectivamen-
te), pelo fato dessas estruturas não serem
cobertas quando da utilização do colar de
proteção da tireóide, durante a tomada
radiográfica. Os estágios de maturação
foram divididos pelos autores em 6 fases:
Iniciação, Aceleração, Maturação, Transi-
ção, Desaceleração e Finalização. Cada
uma dessas fases apresentaria caracterís-
ticas próprias, de acordo com as descri-
tas por LAMPARSKI 13, e representariam
uma provável porcentagem de crescimen-
to esquelético geral. Os autores observa-
ram que as mudanças morfológicas das
vértebras cervicais poderiam denotar os
diferentes estágios de crescimento de um
indivíduo. Para os autores, a avaliação vi-
VOLUME 3, Nº 3
sual de um cefalograma lateral permitiria
estimar o período de crescimento em que
o paciente se encontra, sendo de grande
ajuda, uma vez que se pode ter uma idéia
do remanescente de crescimento e
antecipá-lo com o tratamento.
Mais recentemente, GARCIA
FERNANDEZ5 realizou, em 1996, uma avali-
ação semelhante à executada por HASSEL;
FARMAN8 utilizando uma amostra compos-
ta pelas telerradiografias laterais e radiogra-
fias carpais de 113 jovens mexicanos, de
ambos os sexos, abrangendo a faixa etária
dos 9 aos 18 anos, para verificar a
confiabilidade da utilização das vértebras
cervicais, quando comparadas com os ín-
dices de maturação de FISHMAN4 para
carpais e para avaliar o estágio de cresci-
mento em latino-americanos. Os resultados
encontrados pela autora validaram a hipó-
tese de que não havia diferenças estatistica-
mente significantes entre os dois métodos
de avaliação da idade esquelética e mostra-
ram que as vértebras cervicais poderiam
ser igualmente utilizadas para determinar o
estágio de crescimento do paciente na prá-
tica ortodôntica.
MATERIAL E MÉTODOS
AMOSTRA
Para este estudo transversal foram uti-
lizadas as telerradiografias em norma la-
teral de 77 jovens, de ambos os sexos,
abrangendo a faixa etária dos 8 anos e 5
meses aos 16 anos e 5 meses. As radio-
grafias foram obtidas dos arquivos da Fa-
culdade de Odontologia de Araçatuba da
Universidade Estadual Paulista (UNESP),
sendo todas provenientes do mesmo cen-
tro de documentação radiológica e reali-
zadas por um único operador.
MÉTODOS
Todas as telerradiografias receberam
uma tira de cartolina preta de 3,5 x 8,5cm
cobrindo a identificação das mesmas, fixa-
das com fita adesiva. Esse procedimento
teve como finalidade evitar qualquer influ-
ência do sexo ou da idade cronológica dos
pacientes sobre o examinador, durante a
avaliação dos estágios de maturação
esquelética. Além disso, todas as radiogra-
fias foram misturadas aleatoriamente e re-
ceberam um número (Figura 1).
MAIO / JUNHO - 1998 69
 Avaliação da Maturidade Esquelética
Para a avaliação dos estágios de
maturação esquelética por meio das
telerradiografias laterais, utilizou-se o
método descrito por HASSEL; FARMAN8
(1995), modificado a partir do estudo
de LAMPARSKI13 (1972), de observação
das mudanças anatômicas ocorridas nas
2as, 3as e 4as vértebras cervicais (C2, C3 e
C4, respectivamente), divididas em 6 es-
tágios, denominados de Indicadores de
Maturação das Vértebras Cervicais
(IMCVs) (Figura 2). Cada fase apresen-
tava características próprias e
correspondia a uma determinada taxa de
crescimento (Figura 3). Foram, então,
elaboradas tabelas contendo os núme-
ros de 1 a 77 em ordem crescente, para
facilitar a anotação do índice atribuído a
cada radiografia pelo examinador.
Para a avaliação da maturação
esquelética, segundo esse método, são
utilizados os contornos anatômicos das
vértebras C2, ou, mais precisamente, do
processo odontóide ou dens da mesma,
da vértebra C3 e da vértebra C4, obser-
vando-se as mudanças ocorridas nas es-
truturas constituintes da coluna cervical,
com o decorrer da maturidade óssea.

Teste Intra-Examinador
Após 4 semanas, as avaliações foram
repetidas na íntegra para todas as 77
telerradiografias laterais e os índices ob-
servados nesta segunda avaliação foram
Fig. 1 - Telerradiografia em norma lateral preparada para as avaliações anotados em uma nova ficha, idêntica à
utilizada para o primeiro exame (SN-1o
exame ou SN-1), denominada SN-2o exa-
me ou SN-2.
1 - INICIAÇÃO 2 - ACELERAÇÃO 3 - TRANSIÇÃO
Testes Inter-Examinadores
Neste intervalo de tempo de 4 sema-
nas, com o objetivo de obter-se uma aná-
lise estatística mais consistente e testar a
reprodutibilidade do método, foram se-
lecionados 5 examinadores para a repro-
dução dos testes.
A cada um dos examinadores foi
dada uma explicação prévia a respeito
do assunto em pesquisa e do modo de
aplicação dos índices de maturação.
4 - DESACELERAÇÃO 5 - MATURAÇÃO 6 - FINALIZAÇÃO
Foram realizados também testes em
Fig. 2 - Indicadores de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVCs) utilizando a vértebra C3 conjunto com o examinador SN, utili-
como exemplo 8 zando-se para tanto, 10 telerradiografias

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 1 - INICIAÇÃO
Bordas inferiores da C2, C3 e C4, planas ou achatadas;
Bordas superiores de C3 e C4, afuniladas de posterior para anterior;
Expectativa de grande quantidade de crescimento puberal (80% a 100%);

2 - ACELERAÇÃO
Início do desenvolvimento de concavidades nas bordas inferiores da C2 e da C3; borda inferior da C4, plana ou achatada;
C3 e C4 com formatos tendendo a retangulares;
Expectativa de crescimento puberal significante(65% a 85%);

3 - TRANSIÇÃO
Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2 e da C3;
Início do desenvolvimento de uma concavidade na borda inferior da C4;
C3 e C4 apresentam-se retangulares em seu formato;
Expectativa moderada de crescimento puberal (25% a 65%);

4 - DESACELERAÇÃO
Presença de concavidades distintas nas bordas inferiores da C2, C3 e C4;
Formato da C3 e C4 aproximando-se de um quadrado;
Expectativa reduzida de crescimento puberal (10% a 25%);

5 - MATURAÇÃO
Presença de concavidades acentuadas nas bordas inferiores de C2, C3, C4;
Formato quadrado das vértebras C3 e C4;
Expectativa de quantidade insignificante de crescimento puberal (5% a 10%);

6 - FINALIZAÇÃO
Presença de concavidades profundas nas bordas inferiores de C2, C3 e C4;
Altura das vértebras C3 e C4 ultrapassando sua largura;
Crescimento puberal completo nesta fase.

Fig. 3 - Características dos Indicadores de Maturação das Vértebras Cervicais (IMVCs) e sua correlação com o crescimento puberal 8

escolhidas de modo aleatório, com o 1 - determinar o coeficiente de corre- RESULTADOS

objetivo de verificar se havia ocorrido a
assimilação adequada do modo de avali-
ação. Isto também possibilitou aos exa-
minadores solverem algumas dúvidas que
porventura surgissem ao longo dos tes-
tes explicativos. Após esse treinamento
prévio, os examinadores receberam as
77 telerradiografias laterais e fichas para
a anotação dos índices escolhidos,
identificadas segundo cada examinador
(examinadores A, B, C, D, E).
Análise Estatística
As fichas de cada examinador contendo
os escores atribuídos às 77 telerradiografias
foram convertidas em tabelas e foram avalia-
das estatisticamente. A análise estatística foi
realizada com as seguintes finalidades:
lação entre as avaliações das
telerradiografias no teste intra-operador
(SN-1 x SN-2) e entre a primeira avalia-
ção do examinador SN e as dos demais
examinadores, ou inter-examinadores
(SN-1 x Ex. A; SN-1 x Ex. B, SN-1 x Ex. C,
SN-1 x Ex. D, SN-1 x Ex. E), com nível de
significância de p < 0.05. Essa avaliação
permitiu verificar a reprodutibilidade dos
testes;
2 - determinar o grau de coincidên-
cia entre os índices atribuídos às
telerradiografias pelo examinador SN em
suas duas avaliações (SN1 e SN2 - Teste
Intra-Operador) e entre os escores da
primeira avaliação do examinador SN
(SN-1) e dos examinadores A, B, C, D e E
(Testes Inter-Operadores).
Coeficientes De Correlação
A Tabela 1 refere-se aos coeficientes
de correlação derivados da comparação
dos resultados da primeira avaliação do
examinador SN (SN-1) com os da sua se-
gunda avaliação (SN-2), ou seja, do teste
intra-examinador e dos resultados de SN-
1 com os das avaliações dos examinado-
res A, B, C, D e E, que correspondem aos
testes inter-examinadores.
Os resultados das avaliações das teler-
radiografias demonstraram uma correla-
ção positiva e significante para todas as
comparações (testes intra e inter-exami-
nadores), indicando que os índices ou
escores atribuídos a cada uma delas fo-
ram semelhantes. Os valores revelaram
também a reprodutibilidade desse método

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Tabela 1 - Coeficientes de correlação de Spearman - Telerradiografias de avaliação entre um mesmo examinador
Examinadores Nº Teles r p e entre examinadores diferentes.
SN-1 x SN-2 77 .901108 .000* Comparação Dos Escores Atribuí-
SN-1 x A 77 .776599 .000* dos Às Telerradiografias Laterais
SN-1 x B 77 .856287 .000* A Tabela 2 representa a comparação dos
índices ou escores atribuídos às telerradio-
SN-1 x C 77 .816702 .000*
grafias na primeira e na segunda avaliação
SN-1 x D 77 .831190 .000* do examinador SN (SN-1 x SN-2).
SN-1 x E 77 .874327 .000* A primeira coluna representa os es-
* Estatisticamente Significante - p < 0.05 cores atribuídos às telerradiografias late-
rais na primeira avaliação do examinador
SN (SN-1), enquanto a última representa
o total de telerradiografias que receberam
cada um dos índices nesta avaliação. De
modo similar, a primeira e a última linha
representam, respectivamente, os 6 esco-
Tabela 2 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias no 10 e no res e o número de radiografias que cada
20 exame de SN (Teste Intra-Examinador) um recebeu na segunda avaliação do exa-
ESCORES minador SN (SN-2). No corpo da tabela,
SN-2 1 2 3 4 5 6 Total os números destacados na diagonal repre-
SN-2 1 2 3 4 5 6 sentam o número de telerradiografias que
E SN-1 (SN-1)
receberam o mesmo índice nas duas ava-
S 1 11 2 0 0 0 0 13
liações (número de radiografias coinci-
C 2 8 14 1 0 0 0 23 dentes).
O 3 0 7 11 1 0 0 19 Como procedimento padrão, permi-
R 4 0 0 3 4 2 0 9 tido pela análise estatística, adotou-se
a primeira série de valores do exami-
E 5 0 0 0 4 9 0 13 nador SN (SN-1) para as comparações
S 6 0 0 0 0 0 0 0 com os escores atribuídos pelos exami-
Total 19 23 15 9 11 0 77 nadores A, B, C, D e E, representadas
Total 19 23 15 9 11 0 77 pelas tabelas 3, 4, 5, 6 e 7, respectiva-
(SN-2)
mente. A leitura dessas tabelas segue o
mesmo raciocínio do texto referente à
Tabela 2.
A Tabela 8 representa o agrupamento
dos números totais de telerradiografias que
foram ou não coincidentes nas avaliações
Tabela 3 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- comparadas (intra e inter-examinadores).
liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador A Os resultados da Tabela 8 mostram que
a avaliação intra-examinador foi a que apre-
ESCORES
Ex. A 1 2 3 4 5 6 Total sentou o maior número e, conseqüente-
- 1 2 3 4 5 6 mente, a maior porcentagem de coincidên-
E SN-1 (SN-1)
cia de escores atribuídos às telerradiogra-
S 1 8 5 0 0 0 0 13 fias laterais. Com exceção dos examinado-
C 2 6 9 4 3 1 0 23 res C e D, todos os demais apresentaram
O 3 0 4 12 2 1 0 19 um número maior de valores coincidentes
do que não coincidentes, quando compa-
R 4 0 0 2 6 1 0 9 rados com a primeira avaliação do exami-
E 5 0 0 2 3 7 1 13 nador SN. Os valores e as porcentagens
S 6 0 0 0 0 0 0 0 médios indicam que o número de coinci-
dências de escores entre as avaliações foi
Total 14 18 20 14 10 1 77
Total 14 18 20 14 10 1 77 discretamente maior que o número de não
(Ex. A) coincidências.

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Tabela 4 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- DISCUSSÃO
liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador B A confiabilidade de um método, se-
ESCORES gundo ROCHE; DAVILA 21, 1976, compõe-
Ex. B 1 2 3 4 5 6 Total se de dois aspectos: de sua capacidade
- 1 2 3 4 5 6
E SN-1 (SN-1) de ser comparado, verificada por meio
de testes intra-examinadores e de sua
S 1 7 6 0 0 0 0 13
reprodutibilidade, observada por inter-
C 2 4 14 3 1 1 0 23 médio de testes inter-examinadores. As
O 3 1 2 7 7 2 0 19 averiguações desta pesquisa foram reali-
R 4 0 0 0 3 6 0 9 zadas tomando-se estas duas premissas
como orientação.
E 5 0 0 0 0 9 4 13
S 6 0 0 0 0 0 0 0 Testes de Correlação
Total 12 22 10 11 18 4 77 A análise dos escores atribuídos às
12 22 10 11 18 4 77 telerradiografias mostrou que houve uma
(Ex. B) correlação positiva e significante quando
os resultados de duas avaliações distintas
eram comparados, indicando a possibi-
lidade de reproduzir o método e sua
Tabela 5 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- confiabilidade.
liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador C Os coeficientes de correlação positi-
ESCORES vos e de valores altos indicam a possibili-
Ex. C 1 2 3 4 5 6 Total dade de se reproduzir o método de avali-
- 1 2 3 4 5 6 ação. Assim, pode-se concluir que foi
E SN-1 (SN-1)
possível reproduzir esta avaliação com um
S 1 6 5 2 0 0 0 13 número razoável de concordância, tanto
C 2 3 10 5 4 1 0 23 pelo examinador SN, após 4 semanas de
O 3 0 1 5 10 3 0 19 intervalo, quanto pelo restante dos exa-
minadores, concordando com os resul-
R 4 0 0 1 5 1 2 9
tados apresentados por HASSEL;
E 5 0 0 0 1 8 4 13 FARMAN8, 1995.
S 6 0 0 0 0 0 0 0
Discussão dos escores atribuídos às
Total 9 16 13 20 13 6 77
9 16 13 20 13 6 77 Telerradiografias
(Ex. C) Tabela 9 - Porcentagens totais e mé-
dias de crescimento estatural esperado
para cada estágio das vértebras cervicais,
observados nas telerradiografias
Tabela 6 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- Esta tabela indica que há uma redu-
liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador D ção de 15% do crescimento puberal do
estágio de maturação 1 para o estágio
ESCORES
Ex. D 1 2 3 4 5 6 Total 2. Entretanto, nesses dois estágios o pa-
- 1 2 3 4 5 6 ciente encontra-se na curva ascendente
E SN-1 (SN-1)
do crescimento estatural. Já do estágio
S 1 9 3 1 0 0 0 13 2 para o estágio 3 ocorre uma redução
C 2 4 13 5 1 0 0 23 média de 30% do crescimento em altu-
O 3 0 4 4 7 4 0 19 ra esperado, indicando se o paciente
completou uma grande parte do seu
R 4 0 1 1 3 4 0 9 crescimento, está na fase de pico máxi-
E 5 0 0 0 2 9 2 13 mo ou já passou por ele. Entre os está-
S 6 0 0 0 0 0 0 0 gios 3 e 4, e 4 e 5, há redução de 27,5%
e 10%, respectivamente, nas taxas de
Total 13 21 11 13 17 2 77
13 21 11 13 17 2 77 crescimento a ser esperado. Estes dois
(Ex. D) últimos estágios indicam que o paciente

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1998 73
encontra-se na curva descendente do
crescimento estatural, após o pico e que
vai culminar com o estágio 6, em que não
há mais crescimento em estatura a ser
esperado. Tendo-se em mente que o cres-
cimento das estruturas faciais ocorre
próximo ao pico máximo de crescimen-
to estatural ou, mais precisamente, logo
após o mesmo e que ambos se compor-
tam de modo semelhante, torna-se pos-
sível estabelecer uma comparação entre
eles 1, 3, 4, 7, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 22.
Teste intra-examinador (SN-1 x SN-2)
- Tabela 2
Na avaliação intra-operador obser-
vou-se que os escores atribuídos às
telerradiografias concordaram em 49 dos
77 casos, havendo coincidência de re-
sultados ao redor de 63,9%. Todos os
demais 28 casos (36,4%) não coinciden-
tes apresentaram variação de apenas 1
índice ou escore. De acordo com HASSEL;
FARMAN8, entretanto, essa flutuação en-
tre 2 escores contíguos não apresenta
relevância clínica para invalidar o méto-
do. Muitos casos dúbios podem não per-
mitir a determinação de um estágio com
precisão, principalmente se for conside-
rado que a radiografia pode ter sido ob-
tida quando estava ocorrendo a transi-
ção de um estágio para outro subseqüen-
te. Assim, a avaliação pode ocorrer tanto
no início quanto no final de um determi-
nado estágio de maturação e o mais pro-
vável, nessas situações, é que ele assuma
as características semelhantes aos estági-
os que o precedem ou o sucedem8. Os
resultados da avaliação intra-examinador
denotam que houve, portanto, uma quan-
tidade relativamente pequena de variação
na interpretação dos resultados em duas
etapas, ou, de outra forma, que houve
uma relativa estabilidade na interpreta-
ção dos casos, entre as duas avaliações
de S.N.
Teste inter-examinadores (SN-1 x A)
- Tabela 3
Os resultados dessa comparação de-
monstraram que houve uma concordân-
cia de classificação entre 42 das 77 te-
lerradiografias, ou seja, em 54,5% do
total. Nas 35 telerradiografias restan-
REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
tes,(45,5%) não houve concordância
absoluta entre escores atribuídos. En-
tretanto, destes 35 casos, 28 apresenta-
ram variação de um escore, tanto para
mais quanto para menos, e podem ser
considerados como aceitáveis, de acor-
do com HASSEL; FARMAN8. Apenas 7 ra-
diografias apresentaram uma diferença
mais marcante, com a variação de 2 e
até 3 escores. O examinador SN, por
exemplo, atribuiu um índice igual a 2
para 23 telerradiografias, das quais três
(3) receberam, do examinador A, um
índice igual a 4 e uma (1), um índice
igual a 5. Estas consistem em variações
importantes, visto que no estágio 2 deve-
se esperar uma taxa de crescimento
estatural de 65% a 85%, ou seja, o pa-
ciente encontra-se na fase de crescimen-
to acelerado, enquanto nos estágios 4 e
5 ele estaria em fase de desaceleração
e maturação, respectivamente, com uma
expectativa reduzida de crescimento
(10% a 25% e 5% a 10%) 8.
O tratamento executado durante os
períodos de crescimento acelerado ou
intenso contribui mais significativamen-
te para a correção dos problemas faciais
e dentários e para a melhora do perfil 17.
Além disso, quando instituído na fase de
aceleração do crescimento, há uma pos-
sibilidade de que os movimentos dentá-
rios requeridos sejam menos extensos 3.
A variação ocorrida do estágio 3 para o
estágio 5 traz também as mesmas impli-
cações 8, 13, 16.
Teste inter-examinadores (SN-1 x B)
- Tabela 4
Essa comparação revelou que houve
uma coincidência entre 40 das 77 teler-
radiografias avaliadas, ou seja, de 52%
do total. Em contrapartida, 37 telerra-
diografias, ou 48%, não foram concor-
dantes, significando que quase a metade
da amostra não apresentou os mesmos
resultados entre as duas avaliações. Po-
rém, destes 37 casos, 32 apresentaram
variação de apenas 1 escore, de um exa-
me para o outro, contra 5 casos com va-
riação de 2 escores ou mais.
A Tabela 4 mostra que houve variações
de resultados dos escores 2 para o 5, dos
escores 1 para o 3 e deste para o 5. O
VOLUME 3, Nº 3
estágio 1 significa que o crescimento
estatural que ocorre na puberdade ape-
nas começou e que há uma expectativa de
crescimento estimada em torno de 80% a
100%, o que significa que praticamente
todo o crescimento puberal está ainda por
ocorrer. O estágio 3 indica que o paciente
encontra-se ainda em fase de crescimen-
to, porém, mais próximo do pico 8,13,16. As
taxas de crescimento esperado variam de
25% a 65% neste estágio, havendo, por-
tanto, uma diferença média de aproxima-
damente 45% de crescimento esperado de
um estágio para outro. Do estágio 3 para
o 5, além da redução média de aproxima-
damente 37,5% da expectativa de cresci-
mento, o primeiro significa que o pacien-
te está próximo do pico ou acabou de pas-
sar por ele, enquanto o estágio 5 significa
que ele encontra-se já em fase de
maturação, com uma quantidade insigni-
ficante de crescimento a ser esperado.
Como conseqüência, a diferença de inter-
pretação desses estágios pode resultar em
mudanças na planificação do tratamento
ortodôntico e no seu prognóstico, afetan-
do também os resultados finais, principal-
mente durante as fases de contenção e
pós-contenção 3. Isto pode ser bem expli-
cado pelos resultados encontrados por
O´REILLY; YANIELLO 16 , quando
correlacionaram o crescimento das vér-
tebras cervicais com o da mandíbula: al-
tas taxas de incremento no comprimento
do corpo e do ramo da mandíbula foram
observadas nos estágios de maturação ver-
tebral 1, 2 e 3.
Teste inter-examinadores (SN-1 x C)
- Tabela 5
A comparação das avaliações dos exa-
minadores SN (SN-1) e C mostrou que 34
telerradiografias (44,2%) obtiveram o
mesmo escore nos dois exames, contra 43
radiografias (55,8%) com escores dife-
rentes. Destas 43 radiografias, 30 apre-
sentaram variação de apenas 1 escore,
enquanto 13 apresentaram escores vari-
ando em 2 ou mais níveis (variações en-
tre os níveis 1 e 3, 2 e 4, 2 e 5, 3 e 5, e 4 e
6). Essas diferenças trazem consigo deta-
lhes importantes. A variação do escore 1,
que significa uma expectativa de 80% a
100% de crescimento, para o escore 3
MAIO / JUNHO - 1998 74
Tabela 7 - Comparação dos escores atribuídos às telerradiografias na 1a ava- zada, principalmente nos tratamentos
liação do examinador SN (SN-1) e na avaliação do examinador E que necessitem de um controle preciso
ESCORES da finalização do crescimento, como nos
Ex. E 1 2 3 4 5 6 Total casos de cirurgia ortognática. Esta
- 1 2 3 4 5 6
E SN-1 (SN-1) extrapolação do crescimento estatural
para o facial é possível, visto que este úl-
S 1 5 7 1 0 0 0 13
timo ocorre, de acordo com a literatura,
C 2 0 13 9 1 0 0 23 ao mesmo tempo ou logo após o cresci-
O 3 0 1 16 2 0 0 19 mento estatural 1, 4, 7, 10, 12, 14, 15, 17, 19, 22, ou
R 4 0 0 1 5 3 0 9 seja, durante o surto máximo de cresci-
mento estatural de um indivíduo, os in-
E 5 0 0 0 3 7 3 13 crementos das estruturas de sua face es-
S 6 0 0 0 0 0 0 0 tão também em sua máxima expressão.
Total 5 21 27 11 10 3 77
5 21 27 11 10 3 77 Teste inter-examinadores (SN-1 x D)
(Ex. E)
- Tabela 6
Entre os examinadores SN e D, o nú-
Tabela 8 - Total de resultados coincidentes e não coincidentes, obtidos nas mero de telerradiografias que receberam
avaliações intra e inter-examinadores para as telerradiografias a mesma classificação foi de 38, ou
Avaliações Nº de resultados Nº de resultados não Total 49,4%, com 39 radiografias, ou 50,6%,
coincidentes coincidentes não coincidentes. Portanto, o número de
coincidentes e não coincidentes foi prati-
SN-1 x SN-2 49 (63,6%) 28 (36,4%) 77 (100%)
camente o mesmo. Das 39
SN-1 x Ex. A 42 (54,5%) 35 (45,5%) 77 (100%) telerradiografias não coincidentes, 32 ti-
SN-1 x Ex. B 40 (52,0%) 37 (48,0%) 77 (100%) veram seus escores variando em apenas
SN-1 x Ex. C 34 (44,2%) 43 (55,8%) 77 (100%) 1 nível, contra 9 radiografias, com esco-
res variando em 2 níveis.
SN-1 x Ex. D 38 (49,4%) 39 (50,6%) 77 (100%)
SN-1 x Ex. E 46 (59,8%) 31 (40,2%) 77 (100%) Teste inter-examinadores (SN-1 x E)
_ - Tabela 7
x 41,5 (53,9%) 35,5 (46,1%) 77 (100%)
Nesta comparação, os resultados
coincidentes superaram discretamen-
apresenta uma redução média de 45% de diferenças, provavelmente, irão também te os não coincidentes (46 telerradio-
crescimento esperado. Do mesmo modo, refletir-se sobre o tipo de tratamento or- grafias coincidentes, ou 59,8%, contra
a variação do escore 2 para os escores 4 todôntico ou ortopédico eleito, bem 31 não coincidentes, ou 40,2%). Das
e 5 significa que, de uma expectativa de como nos seus resultados finais 17. Do 31 radiografias que não obtiveram con-
65% a 85% de crescimento, houve uma escore 4 para o escore 6 há uma dife- cordância de resultados, 29 apresen-
redução para 10% a 25% e 5% a 10%, rença de 10% a 25% nas taxas de cresci- taram a variação de 1 escore, clinica-
respectivamente. Em outras palavras, en- mento esperado, sendo que o escore 6 mente não significante. Apenas 2 diver-
quanto o escore 2 significa que o paci- significa que não há mais crescimento. giram entre si em 2 escores - uma
ente encontra-se em uma fase de cresci- Não obstante o escore 4 indique que está telerradiografia recebeu de SN um es-
mento acelerado, os escores 4 e 5 deno- ocorrendo uma expressiva desaceleração core relativo a 1 e outra, escore 2, en-
tam um crescimento reduzido, indican- do crescimento, restando apenas uma quanto que, na avaliação do examina-
do que o paciente encontra-se na curva pequena ou insignificante quantidade a dor E, os escores atribuídos foram 3 e
descendente do crescimento estatural. As ser esperada, esta não deve ser despre- 4, respectivamente.

Tabela 9 - Porcentagens totais e médias de crescimento estatural esperado para cada estágio das vértebras cervicais,
observados nas telerradiografias.
Escores 1 2 3 4 5 6
total 80%~100% 65%~85% 25%~65% 10%~25% 5%~10% 0
média 90% 75% 45% 17,5% 7,5% 0

REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL VOLUME 3, Nº 3 MAIO / JUNHO - 1998 75
CONSIDERAÇÕES SOBRE O MÉTO-
DO ESTUDADO
Ao serem interrogados sobre o mé-
todo que utilizava as telerradiografias,
todos os examinadores concordaram
que era possível observar as alterações
progressivas no formato das vértebras
cervicais. Contudo, os resultados mos-
traram que a classificação de um está-
gio específico de maturação, com base
nessas mudanças, apresentou uma re-
lativa dificuldade. As maiores dificulda-
des pertinentes a esse tipo de avaliação
foram com relação a imagens dúbias ou
pouco precisas, que podem ter sido cau-
sadas pela qualidade das imagens
radiográficas ou pela postura da coluna
cervical, levando à presença de caracte-
rísticas de 2 estágios contíguos, em uma
mesma telerradiografia e dificultando a
eleição de um único estágio de
maturação. Houve, entretanto, uma con-
cordância com a afirmação de
LAMPARSKI 13 , 1972, O´REILLY;
YANIELLO 16, 1988; HELLSING 9, 1991;
HASSEL; FARMAN 8 , 1995 e GARCIA
FERNANDEZ5, 1996, de que as mudan-
ças morfológicas das vértebras cervicais
podem ser utilizadas para avaliar a
maturação esquelética dos pacientes.
Os testes intra e inter-examinadores de-
monstraram que tanto o critério utiliza-
do para avaliar as vértebras cervicais,
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REVISTA DENTAL PRESS DE ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL
quanto o utilizado para as radiografias
carpais, mostraram-se válidos e aplicá-
veis. A grande maioria dos resultados
não concordantes para as
telerradiografias variou em apenas um
estágio de maturação, sendo aceitável,
de acordo com o observado por
HASSEL; FARMAN8. O fato de não ter sido
utilizado algum tipo de “máscara” que
cobrisse as demais estruturas da radio-
grafia avaliada, principalmente a região
oclusal das telerradiografias, pode ter
contribuído para uma maior dificulda-
de durante a sua classificação, princi-
palmente nos casos mais confusos. A
utilização de uma máscara de papel es-
curo evitaria a atribuição de um escore
tendencioso, baseado em outras estru-
turas expostas nas radiografias.
A despeito dessas constatações, há que
se considerar que todos os tipos de avalia-
ções da maturidade esquelética que en-
volvem critérios subjetivos, como é o caso
do método utilizado nesta pesquisa, tra-
zem consigo uma certa variabilidade, que,
no entanto, não chegam a invalidá-los. Os
resultados numéricos e as opiniões expri-
midas pelos examinadores a respeito do
método que utiliza as telerradiografias con-
cordaram com a hipótese formulada por
HASSEL; FARMAN8 de que um estágio de
maturação vertebral parece misturar-se
com o seu próximo nos casos considera-
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VOLUME 3, Nº 3
dos como limítrofes, dificultando uma ava-
liação precisa. Mas, conforme o mencio-
nado ao longo da discussão dos resulta-
dos, é provável que a variação entre dois
estágios subseqüentes não implique em
grandes diferenças clínicas, não compro-
metendo, portanto, o método utilizado. A
não invalidação do método é ainda refor-
çada pela opinião unânime de vários au-
tores de que nenhum método que avalie o
estágio de maturação de um paciente deve
ser utilizado de forma isolada. Ao contrá-
rio, deve-se, sempre que possível, reunir o
maior número de informações disponíveis
por outros métodos, para que se possa
alcançar um resultado mais definitivo e
próximo do real.
CONCLUSÕES
Os resultados deste estudo permitiram
inferir que a observação das mudanças
morfológicas que ocorrem nas vértebras
cervicais, visualizadas nas telerradiografi-
as laterais, mostrou-se um método útil e
aplicável na avaliação do estágio de
maturação de um paciente na prática clíni-
ca. Entretanto, como ocorre com qualquer
outro método utilizado com este objetivo,
deve-se complementá-lo com o maior nú-
mero de recursos e informações disponí-
veis a respeito do desenvolvimento de cada
indivíduo, para que se possa obter um di-
agnóstico mais preciso e fidedigno.
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