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Tópico Especial

Ortodontia e Cirurgia Ortognática –


do Planejamento à Finalização
Orthodontics and Orthognathic Surgery – from Planning to Finishing

Resumo será submetido à cirurgia ortognática


A cirurgia ortognática consolida-se desde a fase de diagnóstico até a fase
cada vez mais como procedimento de contenção, demonstrando as altera-
seguro e de resultados previsíveis. ções oclusais, esqueléticas e de perfil
O aprimoramento das técnicas cirúr- mole proporcionadas pelo tratamento
gicas, o desenvolvimento de novos interdisciplinar ortodôntico-cirúrgico.
Eduardo
Sant´Ana materiais de fixação e a determinação
numérica dos padrões de normalidade DIAGNÓSTICO E PLANEJAMENTO
da anatomia facial fizeram com que Ao primeiro contato com o pacien-
os problemas de recidiva pós-cirurgia te são realizados os procedimentos
fossem minimizados, tornando-a um de anamnese, onde serão colhidas
procedimento viável como coadju- informações de sua história médica
vante na resolução das deformidades e também dados relevantes quanto
dento-faciais em indivíduos adultos. ao motivo da consulta, estético e/ou
Valendo-se da integração entre pla- funcional e expectativas quanto ao
nejamento inicial, preparo ortodôntico tratamento. Para complementar o
prévio preciso, osteotomias programa- diagnóstico são solicitadas duas ra-
das e técnicas de cirurgia cosmética, diografias, uma panorâmica e uma
a cirurgia ortognática caracteriza-se telerradiografia em norma lateral (tele
como procedimento de correção es- de perfil) com os côndilos em relação
tética e funcional, proporcionando cêntrica, bem como os modelos de ges-
ao paciente uma oclusão normal e so. Neste momento é definido qual o
também harmonia facial. A precisão tipo de deformidade apresentada pelo
do procedimento é garantida por um paciente (retrusão ou protrusão, macro
protocolo que deve ser seguido para ou micrognatia, excesso ou deficiência
cada paciente, o qual envolve passos vertical, lateroversão) e o plano de
técnicos realizados previamente à ci- tratamento, ou seja, se são necessárias
rurgia propriamente dita. Tais passos ou não extrações, e que modificações
possibilitam o diagnóstico, plano de ósseas serão inferidas na cirurgia.
tratamento e prognóstico. No presente Definido o diagnóstico e plano de tra-
trabalho, será detalhada a seqüência tamento, o paciente é encaminhado ao
de procedimentos ortodônticos e cirúr- ortodontista para que seja executado o
gicos envolvidos em um paciente que preparo prévio ortodôntico.

Eduardo Sant´Ana *
Palavras-chave: Marcos Janson **
Tratamento integrado.
* Professor responsável pela Disciplina de Cirurgia da FOB-USP-BAURU; Membro da Advanced Orthognatic
Cirurgia ortognática. Or- Surgery Foundation.
todontia em adultos. ** Especialista em Ortodontia pela FOB-USP-BAURU.

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PREPARO ORTODÔNTICO PRÉ- Com finalidade de tornar mais de segundos pré-molares na maxila
CIRÚRGICO - PLANEJAMENTO claras e melhor compreendidas, e primeiros pré-molares na mandí-
O planejamento é a parte mais algumas dessas alternativas serão bula seria o mais adequado para se
importante do tratamento, isto descritas e divididas de acordo com manter o trespasse horizontal ou
é, deve ser estabelecido antes de a má oclusão e o reposicionamento mesmo aumentá-lo2. É claro que
qualquer procedimento se a dis- das bases que serão realizadas no estas são apenas sugestões frente
crepância esquelética apresentada ato cirúrgico. às discrepâncias mais comuns,
pelo paciente será tratada cirurgi- - Má oclusão de Classe II: devendo o clínico também ter bom
camente (tratamento orto-cirúr- Nas más oclusões de Classe II senso nos casos de discrepâncias
gico) ou compensações dentárias esqueléticas, os dentes anteriores dente-osso mais severas na maxila
serão realizadas para “suavizar” podem encontrar-se compensa- onde a alternativa de extração dos
as desarmonias faciais (tratamento dos, isto é, os incisivos inferiores primeiros pré-molares pode tam-
ortodôntico somente). O tratamento vestibularizados e os superiores bém se apresentar cabível e mais
compensatório difere totalmente lingualizados. Como as discrepân- eficaz. Outro fator a ser avaliado
do cirúrgico, visto que tem como cias esqueléticas serão corrigidas na Classe II é a atresia do arco su-
objetivo camuflar as discrepâncias cirurgicamente, um dos objetivos perior, que freqüentemente possui
esqueléticas por meio de inclina- do preparo ortodôntico prévio é formato mais triangular que na
ções dentárias, como por exemplo descompensar essas inclinações, mandíbula. Esta atresia na maior
nas más oclusões de Classe II com posicionando melhor os dentes nas parte das vezes não se apresenta
retrusão mandibular, onde são bases no intuito de se conseguir evidente com os dentes ocluidos,
realizadas extrações dos primeiros finalizar o caso de acordo com os porém se os modelos forem posi-
pré-molares superiores com intuito conceitos das 6 chaves de oclusão cionados com os molares em Classe
de eliminar o trespasse horizontal, de Andrews1. Para se analisar es- I, simulando a correção cirúrgica
aceitando os incisivos superiores tas inclinações, pode-se recorrer vindoura, poder-se-á notar a mor-
lingualizados e os inferiores com às análises cefalométricas e seus dida cruzada que se estabelece no
demasiada inclinação vestibular. No conceitos de normalidade, sendo segmento posterior. Para correção
preparo pré-cirúrgico o raciocínio é que os autores se baseiam para desta discrepância podem-se uti-
inverso, ou seja, as compensações os incisivos inferiores nos ângulos lizar procedimentos distintos. Se
dentárias são eliminadas, as dis- IMPA e 1.NB, enquanto que para o paciente apresentar-se em idade
crepâncias esqueléticas tornam-se os incisivos superiores são utiliza- favorável para a expansão rápida
mais evidentes e são corrigidas no dos os ângulos 1.PP e 1.NA. Uma da maxila, de preferência no final
ato cirúrgico. vez diagnosticadas as inclinações da adolescência, com idade infe-
Após análise inicial e conferidas presentes, a decisão de se extrair rior a 20 anos3, pode-se realizar a
as deficiências dento-esqueléticas ou não dentes nos arcos superior expansão da maxila no tratamento
apresentadas pelo paciente e quais e/ou inferior basear-se-á nas discre- pré-cirúrgico, no entanto, se a ida-
serão os objetivos a serem atingidos pâncias dente-osso negativas ou de for mais avançada, a osteotomia
em relação à estética facial, parte- positivas presentes (apinhamen- multisegmentada da maxila duran-
se para exame detalhado dos arcos tos ou diastemas) e também na te a cirurgia ortognática é a opção
dentários, onde devem ser conferi- movimentação das bases ósseas mais viável, com o intuito de não
das as discrepâncias dento- alveola- planejada para a cirurgia. Dentro expor o paciente ao desconforto e
res positivas, presença de diastemas destas variáveis, diversas alterna- risco desnecessário, e também por
nos arcos, e negativas, apinhamen- tivas poderão ser utilizadas. Um se tratar de procedimento estável
tos dentários, confrontando estes dos fatores primordiais a ser leva- no pós-tratamento. Outro recurso
dados com a análise cefalométrica, do em consideração no tratamento que pode ser utilizado em alguns
que permite averiguar se os den- cirúrgico da Classe II com retrusão casos é o fechamento do arco infe-
tes estão bem posicionados em mandibular é a manutenção de rior com osteotomia de linha média
suas bases apicais ou se existem trespasse horizontal suficiente para mandibular.4
compensações dentárias que “ca- que se possa realizar o avanço - Más oclusões de Classe III:
muflam” as discrepâncias esquelé- mandibular requerido, portanto as As más oclusões de Classe III
ticas. De acordo com a má oclusão extrações de pré-molares inferiores esqueléticas são caracterizadas
presente, diversas alternativas de são bem vindas enquanto muita pelo posicionamento mais ante-
movimentação ortodôntica tornam- cautela deve proceder a extração rior da mandíbula em relação à
se cabíveis, dependendo do que de dentes superiores. Se no caso maxila, sendo que a discrepância
se planeja realizar cirurgicamente. estas forem necessárias, a extração pode ser causada pela deficiência

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anterior da maxila, prognatismo o raciocínio é inverso, ou seja, os muitas vezes extrações assimétri-
mandibular excessivo ou a com- incisivos podem se apresentar mais cas serão necessárias. No exame
binação de ambos. Assim como verticalizados na base para que ex- do paciente, primeiro observa-se
nas discrepâncias de Classe II, pressem bom posicionamento após se existe assimetria fontal da face
os dentes tendem a estar com a cirurgia. Outro detalhe importante e posteriormente o relacionamento
suas inclinações compensadas, nas impacções maxilares é avaliar da linha média dos dentes superio-
só que de maneira inversa, pois a necessidade de extrações de pré- res e inferiores com o plano médio
os incisivos superiores podem molares superiores, pois devido à da face. Como exemplo pode ser
se encontrar vestibularizados e inclinação presente do processo citado o caso de um paciente Classe
os inferiores lingualizados. Mais alveolar superior, sua impacção II subdivisão direita, que apesar da
uma vez a ênfase deve ser a ma- pode acarretar volume excessivo na assimetria no relacionamento den-
nutenção de trespasse horizontal parte inferior do nariz, protruindo tário não exibia assimetria esque-
suficiente para que as modifica- em demasia o lábio superior e com lética, ou seja, em visão frontal a
ções ântero-posteriores da maxila alterações desfavoráveis à estética face apresentava-se simétrica, com
e mandíbula planejados para o facial. Na mordida aberta esquelé- o mento coincidente com a linha
ato cirúrgico sejam passíveis de tica esta deve ser mantida durante mediana da face. Devido à retru-
serem realizadas, buscando a o tratamento ortodôntico, podendo são mandibular e excesso vertical
harmonia facial do paciente. A o nivelamento ser realizado em dois apresentado, planejava-se avanço
descompensação dentária assu- planos (anterior e posterior) e as mandibular e impacção da maxila.
me importância também porque deformidades corrigidas durante a Para se estabelecer as chaves de
muda o suporte dos lábios. Tendo cirurgia. oclusão no pós-cirúrgico manten-
em vista a correção esquelética, - Assimetrias Unilaterais: As do a simetria frontal da face, foi
os incisivos superiores e inferio- assimetrias unilaterais podem ser realizada extração do primeiro pré-
res devem estar com suas inclina- dentárias e/ou esqueléticas e a di- molar inferior esquerdo para que a
ções corretas para que os lábios ferenciação entre ambas deve ser Classe II se tornasse bilateral e o
repousem adequadamente, com realizada meticulosamente, pois avanço fosse feito de forma simé-
selamento passivo e mostrando a trica. Se essa abordagem não fosse
tonalidade vermelha proporcional realizada, duas situações poderiam
entre superior e inferior. ocorrer, ou a face apresentaria assi-
- Discrepâncias Verticais: Nas metria ou o relacionamento oclusal
discrepâncias verticais, com altura ficaria incorreto (Fig. 1A,B,C,D).
facial aumentada, devem ser leva- - Terceiros molares: Os terceiros
das em consideração as inclinações molares devem ser observados tam-
maxilares que serão realizadas cirur- bém de maneira diferente nos casos
gicamente. Quando a maxila gira no cirúrgicos, pois em diversas oca-
sentido horário, os incisivos tendem siões são realizadas extrações so-
a apresentar inclinação excessiva mente no arco superior ou inferior e
para lingual, portanto no preparo prevendo a movimentação cirúrgica
ortodôntico procura-se manter tor- das bases ósseas tem-se que ante-
que vestibular mais elevado nesses ver a relação nas extremidades dos
dentes para que após a reposição arcos para que nenhum dente fique
cirúrgica eles se encontrem em bom sem antagonista, o que provocaria
posicionamento. Se a rotação da em longo prazo extrusão do mes-
A
maxila for no sentido anti-horário, mo, podendo prejudicar a estabili-

B C D
FIGURA1 - A) Visão frontal da face onde nota-se simetria do mento com o plano médio da face; B) visão do lado direito em oclusão;
C) visão frontal dos arcos dentários em oclusão com desvio da linha média; e D) visão do lado esquerdo em oclusão, demonstrando
Classe II, primeira divisão, subdivisão direita.

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dade da oclusão principalmente nos PREPARO ORTODÔNTICO PRÉ- e posterior) que serão usados no pós
movimentos protrusivos funcionais CIRÚRGICO – PRONTO PARA CI- cirúrgico. Esses ganchos podem
da mandíbula. Um exemplo típico RURGIA ser fios de latão .014” (Fig. 3A) ou
desta situação é quando o paciente O paciente encontra-se pronto pré-fabricados (Fig. 3B.) soldados ao
apresenta Classe II primeira divisão, para cirurgia quando os arcos den- fio e Kobayashi .012” (Fig. 3D) ou
com retrusão mandibular e apinha- tários superior e inferior estão ali- ganchos de amarrilho .012” (Fig. 3E)
mento inferior. Se forem planejadas nhados e nivelados, com ausência de amarrados aos braquetes.
extrações de pré-molares inferiores curva de Spee e espaços de eventuais Com o paciente devidamente
somente, o arco tornar-se-á mais extrações já fechados. Neste mo- preparado ortodonticamente, par-
curto e quando for realizado avanço mento do tratamento são realizadas te-se para o planejamento cirúr-
mandibular posicionando os cani- moldagens superior e inferior (Fig. 2) gico. Neste momento aplica-se o
nos em Classe I o segundo molar e verifica-se a oclusão fora da boca, protocolo preconizado pelo Dr. G.
superior ocluirá com o terceiro infe- simulando o posicionamento que William Arnett5,6 que é constituído
rior, portanto pode-se proceder com será dado na cirurgia. Se houverem de análise facial, traçado predictivo
exodontia dos terceiros molares interferências oclusais estas devem e cirurgia de modelo precisa.
superiores mas devem-se manter ser corrigidas de imediato, para que
os inferiores. o encaixe no momento cirúrgico seja ANÁLISE FACIAL E TRAÇADO
Basicamente estas são as si- perfeito. Se forem necessários muitos PREDICTIVO
tuações mais comuns dos casos movimentos é interessante, após Sabe-se que os tecidos duros são
cirúrgicos, porém muitas vezes há realizá-los, proceder com nova mol- a base de apoio e de repouso dos
uma combinação de fatores na má dagem, que estando agora de acordo tecidos moles. O reposicionamento
oclusão apresentada e portanto com os objetivos traçados, servirá das bases ósseas pode alterar dras-
deve ser colocado em prática todo para confeccionar a cirurgia de mo- ticamente a estética facial. Assim,
conhecimento do ortodontista e delo. Nestas condições, é importante conclui-se que o sucesso da cirurgia
do cirurgião para se chegar a um que os fios presentes no momento ortognática está diretamente relacio-
consenso do que é melhor para sejam retangulares, de preferência nado à harmonia entre estruturas
aquele paciente, levando em con- .019” x .025” ou .021” x .025” com dento-esqueléticas e componentes
sideração a face do indivíduo como ganchos soldados ou amarrados aos dos tecidos moles. Sob este aspecto,
determinante do planejamento. As arcos para propiciar o uso de elásti- entende-se que seria difícil separar
noções de estética facial e como o cos intermaxilares no pós-operatório a análise facial e o traçado predic-
posicionamento dentário pode afe- imediato, sendo que o posicionamen- tivo em tópicos distintos. Defini-se
tar os tecidos moles são desta forma to dos mesmos deve ser racionaliza- análise facial como o conjunto de
imprescindíveis para o sucesso do do de acordo com os elásticos (Classe mensurações e observações frontais
tratamento. II, Classe III e intercuspidação anterior e laterais em porções moles da face

A B C

D E F
FIGURA 2 - A,B,C) Visão intrabucal de um caso de Classe III com mordida aberta pronto para cirurgia; D,E,F) fotos dos modelos
pré-cirúrgicos do mesmo paciente, onde verifica-se a oclusão que será estabelecida durante a cirurgia. Neste momento são obser-
vadas quaisquer interferências que porventura possam estar presentes, e se for o caso alguma movimentação ortodôntica pode ser
necessária antes da cirurgia.

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tais como comprimento da base alar traçado cefalométrico simplificado mensurações, bem como os valores
nasal, espessura dos lábios superior feito em papel de acetato sobre de referência (absolute values). A
e inferior, suporte da ponta do nariz, telerradiografia de perfil ou em pro- distância horizontal para cada limi-
contorno zigomático e espaço inter- gramas de computador. A 9 cm da te individual, medidas perpendicu-
labial. Também se observam a incli- porção mais proeminente da fronte lares à TVL, é chamada de “valor
nação do plano maxilar (feito com o traça-se uma linha que deve passar limite absoluto”. É interessante
paciente mordendo espátula de ma- pela região sub-nasal tangenciando destacar que as análises faciais
deira na região dos caninos superio- o lábio superior. A esta linha cha- são feitas a partir do perfil mole,
res ou molares e comparando-a com mamos de True Vertical Line (TVL)6 demonstrando a preocupação em
a linha virtual das pupilas) (Fig.4), ou Linha Vertical Verdadeira. A se restabelecer a harmonia facial
relação entre as linhas médias den- partir dela são feitas medidas ân- do paciente.
tárias e da face, posicionamento do tero-posteriores que representam Tanto na análise facial quanto
mento e exposição dos incisivos a posição dos tecidos moles sobre na análise radiográfica do traçado
centrais superiores com o lábio em os tecidos duros. Observa-se no es- predictivo, obtêm-se valores numé-
repouso e no sorriso (Fig. 5). quema abaixo (Fig. 6) os pontos da ricos na avaliação. Estes valores
O traçado predictivo consiste de face (em vermelho) utilizados nas devem ser comparados às medidas

A B

C D
FIGURA 4 - Análise da inclinação do pla-
FIGURA 3 - Tipos de ganchos que podem ser utilizados no preparo pré-cirurgico; A) no da maxila com a paciente mordendo
fios de latão .014” soldados ao arco; B) fios de latão pré-fabricados pressionados ou espátula de madeira ou régua na região
soldados ao arco; C) Kobayashi .012” amarrados aos braquetes; D) fios de amarrilho dos caninos superiores ou primeiros mo-
.012” amarrados aos braquetes. lares.

PROJECTIONS TO TVL
TVL
G -9 -8

-19 -22 OR ABSOLUTE


21-25 CB VALUES
-15 -18 SP
NT 16 17
-13 -15 AB
Sn 0 0
A 0 0
-9 -12 Mx1 - TVL ULA 4 3
-12-15 Md1 - TVL
LLA 2 2
B -5 -7
Pog -3 -4

A B
FIGURA 6 - Pontos de mensuração em re-
FIGURA 5 - Análise do sorriso A) em repouso e; B) sorrindo. lação à TVL e seus valores de referência.

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padrão estabelecidas pelo Dr. G. vertido, pode-se proceder com a in- em uma mesa com paquímetro digi-
William Arnett5,6. Nestes trabalhos clinação do plano oclusal da maxi- tal, da porção do modelo correspon-
foram estabelecidos padrões numé- la. Neste caso faz-se uma impacção dente à maxila do paciente. Alguns
ricos de harmonia facial para indi- da região posterior, diminuindo-se autores já provaram que a cirurgia
víduos leucodermas e a partir deles a distância dos molares superiores de modelo confeccionada com afe-
foram elaboradas fichas para estas em relação à base do crânio, mas rição de instrumentos digitais, sem
análises. Assim é possível que o ci- sem alterar a altura do incisivo. Este dúvida é mais precisa, propiciando
rurgião anote os valores obtidos de procedimento permite também que maior fidelidade dos valores de
seus pacientes e já os compare com a mandíbula tenha um recuo mais referência obtidos em laboratório
os valores padronizados, possibili- efetivo (nos casos de prognatismo durante a cirurgia ortognática, pro-
tando estabelecer numericamente mandibular), visto que ela irá des- piciando excelente pós-operatório
qual o tipo de deficiência apresenta- locar-se para trás e para cima, ocor- e resultados condizentes ao plane-
da pelo paciente e o quanto se deve rendo diminuição da proeminência jamento inicial de cada paciente8.
alterar as bases ósseas (em mm) do mento, aumento da dimensão São mensuradas a altura do incisivo
para que se faça a correção. vertical e tensionamento da pele central superior esquerdo, primeiros
Com uma segunda folha de da região cervical, evitando-se o molares, linha média (com o lado es-
acetato ou com o auxilio de sof- aparecimento de dobras geradas querdo voltado para baixo) e relação
tware para predicção, faz-se um pelo recuo no sentido horizontal. O ântero-posterior. O modelo é serrado
segundo traçado sobre o primeiro, inverso é válido quando se pretende e guiado para a nova posição apli-
corrigindo-se os valores, obtendo- protuir o mento do paciente de for- cando-se os valores de correção.
se o prognóstico do perfil facial ma natural sem precisar de grande Terminando o reposicionamento, o
pós-cirúrgico. Ressalta-se que nem avanço do mesmo, pois a estética modelo é fixado com cera e recolo-
sempre as movimentações das ba- facial é beneficiada quando não se cado no articulador. Tem-se agora
ses ósseas alteram os tecidos moles avança muito a base do mento. a nova posição da maxila, porém
na mesma proporção. Segundo Caso o paciente apresente de- a porção do modelo correspondente
Epker, Stella, Leward4 e Epker7, os ficiência na curva mento-labial, à mandíbula está intacta. Pode-se
valores de mudança do perfil mole mesmo com inclinação vestibular então confeccionar o splint ou guia
frente ao reposicionamento da ma- adequada dos incisivos inferiores, cirúrgico em resina acrílica, que será
xila e mandíbula são os seguintes: é possível fazer avanço do mento, responsável em guiar a maxila para
no avanço da maxila temos 20% do promovendo-se progressão, na sua nova posição em relação à base
valor total de avanço na região do mesma proporção, do pogônio mole do crânio durante a cirurgia.
tecido mole sobre a espinha nasal e diminuindo a flacidez cutânea
anterior, 45% na região sobre o re- na região submentoniana. Este ATO CIRÚRGICO
bordo alveolar e 60% na região dos artifício é muito utilizado nas cor- Com o paciente sob anestesia
incisivos superiores; já no avanço reções de pacientes micrognatas, geral, o cirurgião deve seguir todos
da mandíbula, tem-se 100% de que apresentam colapso do terço os passos estabelecidos no plane-
avanço do tecido mole sobreposto. médio facial. Para alguns casos é jamento. Cabe a ele executar as
Exemplificando, procedendo-se um necessário a colocação de prótese osteotomias programadas para a
avanço de 10,0mm na maxila, sintética (POREX®) para se recu- liberação das bases ósseas e con-
tem-se 2,0mm de avanço na base perar o contorno e o aumento do dução à nova posição. Alguns pro-
alar nasal havendo a elevação da zigoma (maçã do rosto) em pacien- cedimentos complementares podem
ponta do nariz; 4,5mm no buço e tes que apresentem má-oclusão dos ser utilizados caso seja necessário.
6,0mm no lábio superior. A mesma tipos classe II ou III de Angle com Estes procedimentos nada mais são
conduta na mandíbula representa- deficiência maxilar e de contorno que técnicas de cirurgia cosmética,
ria um avanço de 10,0mm no lábio zigomático. tais como: lipectomia de bochecha,
inferior e mento. Estes valores são aumento da espessura do lábio su-
reais quando faz-se o avanço puro CIRURGIA DE MODELO perior (V/Y de lábio), fechamento
da maxila, sem alterar sua inclina- Obtidos os valores das bases da base alar nasal, mentoplastia e
ção. Caso o cirurgião queira apenas ósseas a serem corrigidas no perfil, colocação de próteses sintéticas; e
o avanço da espinha nasal anterior parte-se para a simulação tridimen- visam a melhoria funcional do sis-
sem alterar a posição dos incisivos, sional da correção da oclusão. Com tema estomatognático e demarcação
promovendo o aumento da base os modelos de gesso atuais previa- dos contornos faciais. No protocolo
alar nasal e da dimensão vertical ou mente montados em articulador cirúrgico as 3 osteotomias básicas
nos casos onde há plano oclusal in- semi-ajustável são feitas medidas, são utilizadas em cirurgia ortognáti-

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ca. A partir delas é possível corrigir da maxila: este procedimento é in- com serra, no pilar interno do ramo
a grande maioria de deformidades dicado com bastante segurança nos ascendente. Coloca-se a mesma
dento-faciais. Serão descritas a se- casos que necessitam de correção em posição vertical, descendo um
guir, passo a passo, as técnicas ci- da discrepância transversa e ântero- corte sobre a linha oblíqua externa
rúrgicas para osteotomia da maxila posterior ou súpero-inferior, poden- até a região do 1º molar inferior.
e da mandíbula: do resolver em um só procedimento Novamente em posição vertical, faz-
- Osteotomia Le Fort I da maxila: as alterações nos três planos do se a diérese da base da mandíbula.
incisa-se o fundo de sulco vestibu- espaço. Realiza-se a incisão labial Inicia-se o corte da base envolvendo
lar, a partir da mesial do 1º molar na maxila, de túber a túber, pos- as corticais vestibular e lingual por
superior em direção à linha média, teriormente faz-se osteotomia tipo cerca de 5,0 mm em direção ao
terminando na mesial do 1° molar Le Fort I com todos os seus passos rebordo alveolar e deve apenas limi-
superior do lado oposto. Descola-se normais. Executa-se a osteotomia tar-se à cortical vestibular até unir-se
o tecido mole e mucosa nasal, afim interdental entre os dentes 12-13 ao corte horizontal. Como o corte é
de expor todo o tecido ósseo livre e 22-23, que se estende nas fossas realizado sobre a entrada do feixe
de periósteo. Com o auxílio de uma nasais paramedianamente ao septo vásculo-nervoso alveolar inferior e
serra reciprocicante, faz-se a diérese nasal, antes da maxila ser rebaixa- corre vestibularmente a ele, sua in-
do tecido duro, iniciando pela fossa da (Figs. 7A, B). No ato operatório, tegridade é preservada evitando-se
pterigomaxilar, passando pelo pilar o paciente estará com aparelho qualquer tipo de parestesia perma-
zigomático e parede anterior do fixo montado com arco retangular nente na mandíbula.
seio maxilar e finalizando no pilar já segmentado entre os laterais e As bases ósseas são fixadas
canino, bilateralmente. Libera-se a caninos. Os segmentos serão então com miniplacas e miniparafusos de
região posterior da maxila do pro- mobilizados preservando-se a gen- titânio, presos somente na cortical
cesso pterigóideo do osso esfenóide, giva inserida e a saúde periodontal, vestibular, evitando-se também
utilizando-se de cinzél e martelo. bem como a integridade da mucosa qualquer injúria à estruturas vas-
Com toda a maxila liberada de seus do palato9. culares e nervosas. Os materiais
pilares, realiza-se seu rebaixamento - Osteotomia sagital do ramo as- para osteossíntese feitos de titânio
através de pressão manual sobre cendente da mandíbula redefinida10: garantem fixação sem rigidez devi-
a espinha nasal anterior. Neste esta técnica é utilizada nas correções do à maleabilidade do material, fato
momento, todo o bloco é nutrido dos prognatismos mandibulares, este importante para evitar-se a so-
apenas pela mucosa da região pos- pois permite o deslocamento ân- brecarga e a reabsorção condilar.
terior e pelas artérias palatinas des- tero-posterior e látero-lateral da Para a finalização do tratamento,
cendentes. Esta técnica é utilizada mandíbula sem que haja sobrecarga o paciente utiliza contenção inter-
para a correção das retrusões maxi- condilar. Com uma incisão de apro- maxilar com elásticos 5/16 seguindo
lares e dos excessos de crescimento ximadamente 3,0 cm estendendo-se a seguinte prescrição na maioria dos
vertical, pois é possível visualizar a da mesial do 2º molar em direção casos: na 1ª semana a contenção é
maxila no seu interior, permitindo posterior, expõe-se todo o ramo rígida, impedindo a abertura bucal; a
o recorte do processo piramidal ascendente e trígono retromolar. partir da segunda semana o paciente
para impacção posterior e avanço Desgasta-se a linha oblíqua interna, passa a utilizar apenas 3 elásticos no
da espinha nasal anterior. Tem-se obtendo-se completa visualização sentido dos movimentos por mais 4
também acesso à porção inferior da da língula, região na qual ocorre a semanas, devendo apenas serem re-
mucosa nasal caso seja necessária a entrada do feixe vásculo-nervoso tirados para a alimentação; após este
realização de turbinectomia. alveolar inferior. Protege-se o nervo período, o uso dos elásticos torna-se
- Osteotomia multissegmentar e realiza-se um corte horizontal, apenas noturno até que se complete
a fase de maturação óssea (entre 60
a 90 dias).

CONSIDERAÇÕES ORTODÔN-
TICAS PÓS-CIRÚRGICAS
Geralmente os 45 primeiros dias
seguintes à cirurgia são acompanha-
dos pelo cirurgião, onde é controlado
A B o uso dos elásticos intermaxilares e
FIGURA 7A - Foto da osteotomia mul- FIGURA 7B - Visão superior da oste- estabilidade pós-operatória. Após este
tissegmentar da maxila antes de ser otomia multisegmentar da maxila já
abaixada. abaixada. período, levando em consideração o

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conforto do paciente, a diminuição do - Freqüência das consultas no sulcos naso-genianos acentuados. A
edema e abertura bucal suficiente, já pós-cirúrgico: Logo depois de li- ausência de mento causava o colapso
é possível ao ortodontista dar prosse- berado pelo cirurgião, o paciente do terço médio facial, promovendo
guimento à terceira etapa do trata- pode ser marcado para a primeira dobras na pele da região cervical e
mento que dura aproximadamente consulta ortodôntica de imediato. submentoniana além de retrusão
de 6 a 8 meses, dependendo dos É interessante observar o paciente acentuada da mandíbula e do mento,
ajustes que forem necessários para em pequenos intervalos no primeiro linha queixo pescoço bastante dimi-
finalizar o detalhamento da oclusão. mês, uma ou duas semanas entre as nuída, e mostrando demasiadamente
Esta terceira fase consiste dos seguin- consultas, para se averiguar qualquer os incisivos superiores em repouso.
tes procedimentos, nem sempre nesta instabilidade cirúrgica que possa estar No exame intrabucal nota-se a
mesma ordem: ocorrendo principalmente quando os posição posterior dos 1º molares e
1) Recolagem e resoldagem dos elásticos pós-cirúrgicos são desconti- caninos inferiores em relação aos
acessórios que porventura tenham nuados. Frente à estabilidade obser- mesmos dentes do arco superior,
se quebrado; vada, prossegue-se com o agenda- caracterizando má-oclusão de Classe
2) Recolagem de braquetes em mento rotineiro, em média de quatro II de Angle, ausência (devido a ex-
novas posições nos casos de maxila semanas entre as consultas. tração por lesão cariosa extensa) do
multisegmentada; - Contenção: A fase de con- segundo pré molar inferior esquerdo
3) Procedimentos de nivelamen- tenção corresponde aos mesmos e canino superior esquerdo retido
to se estes forem necessários; procedimentos executados para o (Fig. 9 A, B, C).
4) Uso de elásticos intermaxilares; paciente ortodôntico convencional, Traçando-se a TVL, constatou-se
5) Fechamento de diastemas; sendo que os autores utilizam a pla- numericamente as anomalias ava-
6) Intercuspidação; ca de Hawley no arco superior 24 liadas clinicamente. Propôs-se à pa-
7) Remoção e contenção. horas nos primeiros 6 meses e mais ciente os seguintes procedimentos:
Basicamente, pode-se pensar 6 meses com o uso noturno. No - Extração dos primeiros pré mo-
no tratamento pós-cirúrgico, após arco inferior é utilizada a contenção lares superiores e segundo pré molar
a fase crítica de contenção, como fixa 3x3 com fio de aço inoxidável
ortodontia convencional, onde o de .028 polegadas.
foco se concentra no detalhamento
da oclusão visando as 6 seis chaves RELATO DE CASO CLÍNICO
de oclusão de Andrews e a oclusão Para melhor ilustrar este tópico,
mutuamente protegida preconizada será demonstrado um caso clínico
por Roth11, buscando coincidência no qual integraram-se a Ortodontia
da relação cêntrica com a máxima e a Cirurgia Ortognática. Optou-se
intercuspidação habitual, guia nos por um caso de retrognatismo man-
caninos nos movimentos laterais dibular associado a excesso vertical
mandibulares e guia anterior para maxilar, pois nestes casos há modi-
desoclusão dos dentes posteriores ficações substanciais no perfil facial.
durante a protrusão mandibular. Em análise clínica lateral da paciente
Portanto todos os procedimentos (Fig. 8), nota-se a retrusão do terço
rotineiros que usualmente fazem médio facial definida pela longa
parte da estratégia ortodôntica proeminência do nariz, depressão
podem e devem ser empregados, e aplainamento da rima orbitária,
inclusive utilizando-se os mesmos pobre suporte do lábio superior dada FIGURA 8 - Aspecto pré-operatório la-
potenciais de força4. a ausência de curva naso-labial e teral da face.

A B C
FIGURA 9 - A) Visão clínica inicial lateral direita; B) frontal e; C) lateral esquerda.

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inferior esquerdo com objetivo de di- expansão transversal; Após a realização da fase cirúr-
minuir a biprotrusão dento alveolar; - Osteotomia sagital do ramo gica, a paciente utilizou elásticos
- Tracionamento e nivelamento ascendente da mandíbula; intermaxilares esquelético e dentá-
do canino superior esquerdo; - Mentoplastia de avanço8; rio durante 3 meses. Ao avaliá-la
- Osteotomia da maxila, com - Turbinectomia, lipectomia de no pós-cirúrgico de 1 ano, faz-se as
grande impacção posterior e ante- bochecha e aumento da espessura seguintes considerações:
rior bilateral sem necessidade de do lábio superior. - A reposição superior da maxila
permitiu melhorar o suporte do
lábio superior e ápice nasal, dimi-
nuindo a profundidade dos sulcos
naso-genianos, com formação de
sulco naso-labial e melhor posicio-
namento labial ;
- A rotação mandibular para an-
terior e superior corrigiu o retrogna-
tismo, diminuiu a dimensão vertical,
aumentando também a linha mento
pescoço (Fig. 10 A, B) e posicionou
os caninos e molares nas chaves nor-
mais de oclusão (Fig. 11 A, B, C);
- O avanço do mento corrigiu a
ausência de curva mento-labial;
- Houve demarcação dos con-
A B tornos do arco zigomático (maçã
FIGURA 10 - A) Fotografia inicial da lateral direita da face; B) Fotografia final da late-
do rosto) e base mandibular com
ral direita da face. Notar o equilíbrio sagital das bases ósseas após rotação da mandíbu- a remoção do corpo adiposo da bo-
la no sentido anti-horário, decorrente da impacção maxilar, e do avanço do mento. checha (lipectomia) (Fig. 12 A,B);

A B C
FIGURA 11 - A) Visão clínica final da lateral direita; B) frontal e; C) lateral esquerda.

FIGURA 12 - A) Fotografia inicial frontal


em repouso; B) Fotografia final frontal
em repouso. Notar a demarcação dos
contornos do arco zigomático (maçã do
rosto) e base mandibular após a remoção
do corpo adiposo da bochecha (lipecto-
A B mia).

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A B C
FIGURA 13 - A) Aspecto frontal do sorriso pré-tratamento. Notar a quantidade excessiva de gengiva aparente. B) Aspecto frontal do
sorriso pós tratamento. Observar a diminuição significante da quantidade de gengiva aparente após a impacção de 9 mm da maxila;
C) Fotografia produzida da paciente 1 ano após o término do tratamento.

- A remoção dos cornetos nasais dento-faciais com segurança e pre- nal dos pacientes. Um correto diag-
inferiores (turbinectomia) liberou a visibilidade, permitindo ao paciente nóstico realizado pela análise facial
repiração; o retorno às suas atividades labo- e radiográfica, manipulação dos
- O procedimento cirúrgico pro- rais em 2 semanas. De maneira ge- modelos de gesso e plano de trata-
piciou diminuição significante no ral o fator estético é mais relevante mento conjunto entre ortodontista e
sorriso gengivoso, característica em relação ao fator funcional para cirurgião bucomaxilofacial determi-
esta enfatizada pela paciente como a maioria dos indivíduos, o que nam o procedimento integrado mais
desagradável (Fig. 13 A,B,C). contra-indica apenas o tratamento oportuno para a correção isolada ou
ortodôntico para a correção das de- conjunta das discrepâncias esquelé-
CONSIDERAÇÕES FINAIS formidades dento-esqueléticas com ticas dos maxilares.
Ao contrário do que possa pare- grande comprometimento facial em
cer, a cirurgia ortognática não é um adultos. Assim, a cirurgia ortog- AGRADECIMENTOS
procedimento impreciso ou precipi- nática torna-se uma realidade na Agradecemos ao Dr. Cesar
tado. Atualmente pode-se resolver Odontologia, garantindo completo Augusto Mattos pela colaboração
a grande maioria das deformidades restabelecimento estético e funcio- neste trabalho.

Abstract

The orthognatic surgery has been orthodontic prepare, programmed the sequence of orthodontic and
considered in the last years as a osteotomies and cosmetic surgery surgical procedures performed
safe and predictable procedure. techniques, orthognatic surgery to the treatment of a patient
The improvement in surgical can be described as an esthetic and submitted to orthognatic surgery
techniques, the development of functional correction procedure, since diagnostic stage until
new fixation materials and the providing the patient a normal orthodontic retention will be
numeric determination of facial occlusion and facial harmony, as described, demonstrating the
anatomy normality patterns well. The procedure preciseness is occlusion, skeletal and soft tissue
minimized post-surgical relapse, guaranteed by a protocol that must profile modifications provided
making it possible as a viable be followed by each patient, which by interdisciplinary orthodontic-
helping procedure to the resolution involves technical steps performed surgical treatment.
of dento-facial deformities in previously to the surgery itself.
adult patients. Taking into These steps allow the diagnosis, Key words: Orthognatic surgery.
account the integration among treatment planning and prognosis Interdisciplinary treatment. Adult
initial planning, precise previous of the cases. In the present study, orthodontics.
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Endereço para correspondência


Eduardo Sant´Ana
Disciplina de Cirurgia
Faculdade de Odontologia de Bauru - USP
Alameda Otávio Pinheiro Brisolla 9-75
17043-101 – Bauru – SP
e-mail: esantana@usp.br

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