Avaliação Geriátrica Ampla

(AGA)

Nome: ________________________________________ Idade:______ Sexo: Fem [ ] Masc [ ]

Escolaridade: Situação conjugal Ocupação Renda

Analfabeto [] Casado ou união consensual [] Aposentado com outra ocupação [] Aposentadoria []

1-4 anos [] Desquitado/ separado judic/ [] Aposentado sem outra ocupação [] Pensão []
5-8 anos [] Divorciado [] Trabalhos domésticos [] Mesada dos filhos []
>8 anos [] Viúvo [] Trabalho fora do domicilio [] Aluguel []
Solteiro [] Trabalho []
Separado [] Outras_____________

Local de Residência Religião Atividades sociais

residência Sozinho [] Católica [] Sim []
Casa térrea [] Filhos [] Evangélica [] Não []
Casa duplex [] Outros familiares [] Espírita [] Quais?__________________

Apartamento [] Empregada doméstica [] Budista []

________________________
________________________
ILP [] Cuidadores [] Outra []
Outros [] Outros []

INVENTÁRIO DE DOENÇAS PRÉVIAS E MEDICAMENTOS REFERENCIAIS

Doença(s) Medicamento(s) Como usa? Tempo de uso

 Avaliação Geriátrica Ampla
(AGA)

DIMENSÃO CLÍNICA
Continência fecal [ ]
Incontinência fecal [ ]
Sono normal [ ]
Visão normal [ ] Audição normal [ ] Tempo:_________________
Distúrbio do sono [ ]
Déficit visual [ ] Déficit auditivo [ ] Continência urinária [ ]
Qual?__________________
Usa corretores [ ] Usa corretores [ ] Incontinência urinária [ ]
Tempo:________________

Doenças cardiovasculares: Sim [ ] Não [ ] Uso de órteses: _______________________________________________

Doenças osteoarticulares: Sim [ ] Não [ ] Uso de próteses:______________________________________________

Situação vacinal:
Data da última vacina para:
Influenza [ ]
Influenza: ______________ Quedas nos últimos 12 meses?
Pneumococo [ ]
Tétano: ______________ Sim [ ] Não [ ]
Tétano [ ]
Pneumococo:______________ Quantas? ____________
Hepatite B [ ]
Febre amarela [ ]

Não faz atividade física [ ]

Uso seguro do álcool [ ]
Polifarmácia Fumante [ ] Caminhadas [ ]
Uso nocivo do álcool [ ]
Sim [ ] Não [ ] Não fumante [ ] Musculação [ ]
Dependência do álcool [ ]
Ex-fumante [ ] Hidroginástica [ ]
Não bebe [ ]
Parou há quanto tempo?_________ Outras ________________________
Se parou, há quanto tempo?______
Quantas vezes/semana?____________

DIMENSÃO FUNCIONAL

Dimensão avaliada Escores do paciente Interpretação

ESTADO FUNCIONAL

Equilíbrio e mobilidade Risco baixo de quedas [ ]

Risco aumentado de quedas [ ]
1. Normal [ ]
2. Anormalidade leve [ ]
3. Anormalidade média [ ]
“Teste do levantar e andar” - GUG
4. Anormalidade moderada [ ]
5. Anormalidade grave [ ]

Independente [ ]
Atividades básicas de vida diária (ABVDs)
Dependente [ ]

< 20 – Dependência total [ ]

20 a 35 – Dependência grave [ ]
Escala de Barthel para avaliação funcional
40 a 55 – Dependência moderada [ ]
60 a 95 – Dependência leve [ ]
100 – Independente [ ]

Dimensão avaliada Escores do paciente Interpretação

 Avaliação Geriátrica Ampla
(AGA)
Atividades instrumentais de vida diária Independente [ ]
(AIVDs) Dependente [ ]

Questionário de Pfeffer para atividades < 6 pontos – Normal [ ]

funcionais ≥ 6 pontos – Comprometido [ ]

Normal [ ]
COGNIÇÃO Déficit [ ]
Pontuação normal para escolaridade [ ]
Miniexame do estado mental (MEEM)
Pontuação alterada para escolaridade [ ]

Fluência verbal Pontuação normal para escolaridade [ ]

(Categoria semântica) Pontuação diminuida para escolaridade [ ]

Teste do desenho do relógio Pontuação normal [ ]

Comprometido [ ]

Normal [ ]
HUMOR
Alterado [ ]

≤ 5 pontos – Normal [ ]
Escala de depressão geriátrica de Yesavage
≥ 7 pontos – Depressão [ ]
(versão 15 itens)
≥ 11 pontos – Depressão moderada a grave [ ]

Ausência de risco nutricional [ ]

ESTADO NUTRICIONAL Presença de risco nutricional [ ]

< 17 pontos – Desnutrido [ ]

Miniavaliação nutricional de Guigóz
17 a 23,5 pontos – Risco de desnutrição [ ]
(MAN)
≥ 24 pontos – Nutrido [ ]

Adequado [ ]
SUPORTE SOCIAL Não adequado [ ]

< 3 pontos – Acentuada disfunção [ ]

Apgar da família e dos amigos 4 – 6 pontos – Moderada disfunção [ ]

> 6 pontos – Leve disfunção [ ]

Formal [ ]

Cuidador Informal (familiar) [ ]

Informal (amigos/outros) [ ]

OUTRAS AVALIAÇÕES

OBSERVAÇÕES:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
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(AGA)
AVALIAÇÃO FINAL

[ ] Independente [ ] Baixo risco de quedas [ ] Sem risco nutricional

[ ] Dependente [ ] Alto risco de quedas [ ] Risco nutricional

[ ] Idoso frágil [ ] Déficit cognitivo [ ] Suporte social adequado

[ ] Idoso não frágil [ ] Sem déficit cognitivo [ ] Suporte social inadequado

Data:_____⁄_____⁄_______ Avaliador:__________________________________
(Assinatura e carimbo)