Você está na página 1de 6

ANAMNESE

1. Nome:

2_Motivo da
Avaliação:____________________________________________________________

3 – Família
a) Como era composta a família na época da concepção da criança?
___________________________________________________________________________
_____

b) Atualmente:

Pais_(separações?)___________________________________________________________
______
Irmãos -
(idades)__________________________________________________________________
Religião____________________________________________________________________
_____
Vida Social da Família ( amigos, festas, passeios, moradia,nível
econômico):_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4- Gestação/Nascimento
a) A gravidez foi planejada pelos
pais?_______________________________________________________________________
b) A gestação foi uma experiência agradável para a
mãe?______________________________________________________________________
Por
que?_______________________________________________________________________
c) Como foi a saúde da
mãe?______________________________________________________________________

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
Licenciado para - Sérgio Inácio da Silva - 03680873441 - Protegido por Eduzz.com
d) E o estado
emocional?_________________________________________________________________
e) Fez o
pré-natal?___________________________________________________________________
Foi necessário algum
tratamento?_________________________________________________________________
f) Nascimento- Tipo de
parto:______________________________________________________________________
Nasceu no tempo
normal:____________________________________________________________________
g) O bebê ao nascer: ( ) necessitou oxigênio ( ) teve convulsão ( ) icterícia (
)incubadora
Observações________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

5- Alimentação:

a) Foi amamentado?
_______________________________________________________________
b)Teve problemas com
alimentação?__________________________________________________
c) Alimentação
atual_______________________________________________________________

6- Saúde

a) Está com a vacinação


atualizada?___________________________________________________

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
Licenciado para - Sérgio Inácio da Silva - 03680873441 - Protegido por Eduzz.com
b) Quais doenças teve na
infância?____________________________________________________
c) Outras
( ) Febre Alta ( ) Convulsões
( ) cirurgias ( ) acidentes ( ) Alergias
( ) problemas com a audição ( ) problemas de visão ( ) algum
tratamento
( ) infecções ( ) faz algum tratamento.
Qual(is)?____________________
( ) faz uso contínuo de medicamentos? Qual (is)?
____________________________________
___________________________________________________________________________
_____

7- Desenvolvimento

a) Idade em que andou


_____________________________________________________________
b) idade em que
falou______________________________________________________________
c) desenvolvimento
motor___________________________________________________________
d) alguma dificuldade na
fala________________________________________________________
e) desenvolvimento atual da
linguagem________________________________________________
f)
comunicação________________________________________________________________
___
g) apresenta controle dos esfíncteres?
_________________________________________________

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
Licenciado para - Sérgio Inácio da Silva - 03680873441 - Protegido por Eduzz.com
h) é independente nas atividades da vida
diária?__________________________________________
i) sono ( ) dorme bem, calmo ( ) agitado, tem pesadelos j) apresenta curiosidade
sexual?______
k) masturba?______________________________ com
frequência?__________________________
Recebe orientação
sexual?___________________________________________________________
l) como a criança é
educada?_________________________________________________________
( ) conversa ( ) põe de castigo?_________ ( ) grita?__________ (
)bate?________

8- Socialização e Preferências

a) faz amigos com facilidade?


_______________________________________________________
Tem amigos nas vizinhança?
________________________________________________________
Gosta de passeios e festas?
_________________________________________________________
b) preferências de diversão:
_________________________________________________________
c) ele é : ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente ( )
cooperador ( ) medroso ( ) inseguro
e) tem algum
hábito/mania?_________________________________________________________

9 – Vida Escolar

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
Licenciado para - Sérgio Inácio da Silva - 03680873441 - Protegido por Eduzz.com
a) Idade em que entrou na
escola_____________________________________________________
b)
adaptação___________________________________________________________________
c)
repetências__________________________________________________________________
d) ressente quando muda o
professor__________________________________________________
e)frequência
escolar________________________________________________________________
f) a família participa da vida escolar do filho?
___________________________________________
g) o que acha do atendimento da
escola?_______________________________________________
h) acha que o desenvolvimento da criança é compatível com a sua
idade?____________________
i) há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem? ( mentais,
alcoolismo, sindrômicos,
outros)______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
Licenciado para - Sérgio Inácio da Silva - 03680873441 - Protegido por Eduzz.com
Algum comentário
complementar?____________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____

*Observações: todas as informações, comentários espontâneos que jugar importante devem ser anotados
pelo entrevistador.

______________________________________________________________
Assinatura do Responsável

______________________________________________________________
Psicóloga(o)
Nº de inscrição no CRP

Informante (grau de
parentesco)______________________________________________________

Entrevistador
(função)______________________________________________________________

Data: _____/_____/_____

Este documento possui caráter sigiloso, não poderá ser utilizado para fins diferentes do apontado no
item de identificação, se trata de um documento extrajudicial.
Licenciado para - Sérgio Inácio da Silva - 03680873441 - Protegido por Eduzz.com

Você também pode gostar