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Da Saúde Pública às Políticas Saudáveis —

Saúde e Cidadania na Pós-modernidade


Antônio Ivo de Carvalho 1

Resumo: O artigo discute alternativas para o futuro da Saúde Pública, nos marcos do pensamento e
das exigências da pós-modernidade. Apresenta os avanços sanitários alcançados na época moderna, e
aborda os efeitos mórbidos da tecno-ciência. Com base nos aportes do pensamento pós-moderno, propõe
uma agenda de desafios a serem enfrentados pela nova Saúde Pública. Especificamente, propõe novos
aportes conceituais para lidar com as relações subjetivo-objetivo e coletivo-individual no campo sanitário.
Discute, ainda, as condições e possibilidades de que a proposta de Políticas Saudáveis possa apontar para
uma renovação da identidade da saúde pública.

Palavras-chave: Políticas Saudáveis; Saúde na Pós-modernidade; Crise da Saúde Pública.

Summary: This paper discusses alternatives for Public Health in the future, based on the ideas and
demands of postmodernity. It presents the sanitaiy improvements achieved in modem times and discusses
the morbid effects of techno-science. Based on the contributions of the post-modern thought, it proposes
an agenda of challenges to be faced by the new Public Health. Moreover, it suggests new conceptual ways
of dealing with subjective versus objective, and social versus individual relationships in the sanitary field. It
discusses the premises and the possibilities for the Healthy Policies to become a new identity of public health.

Keywords: Healthy Policies; Health in Postmodernity; Crisis in Public Health.

Introdução

As transformações ocorridas no mundo têm sido chamadas de "globalização" e, no


contemporâneo, ao longo das três últimas campo das ciências e da cultura, de "pós-mo-
décadas, têm sido de tamanha envergadura dernidade".
e têm se dado com tal velocidade que pare- As mudanças têm sido atribuídas a uma
cem colocar a humanidade no limiar de eta- suposta crise da modernidade, entendida como
pa singular de sua história. No campo da um esgotamento ou enfraquecimento do
política e da economia, tais transformações iluminismo como matriz da cultura moderna.

1
Núcleo de Estudos Político-Sociais em Saúde, Escola Nacional de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Cruz, Rio
de Janeiro
Considera-se que a razão iluminista, impulsi- cas a ele conexas parecem incapazes de en-
onadora do progresso, confiante na capacida- frentar eficazmente a complexidade do qua-
de humana de construir um futuro sempre dro epidemiológico e sanitário emergente neste
melhor, foi posta em xeque a partir dos anos final de século.
60/70, quando se evidenciaram os limites e Pretende-se aqui desenvolver algumas
perversidades do modelo de desenvolvimen- reflexões sobre o futuro da saúde pública, à
to baseado na dominação/exploração desen- luz da temática da pós-modernidade.
freada da natureza e no antro-pocentrismo
arrogante. O racionalismo extremado, obce-
cado com a objetividade, terminou por reve- Modernidade: Façanhas Sanitárias
lar-se incapaz de dar conta das complexida- e Efeitos Mórbidos
des de um mundo que a própria modernida-
de foi moldando, levando à perda da eficácia Pode-se dizer que o quadro contempo-
do discurso científico, à emergência de novas râneo da morbimortaliclade humana, ou seja,
racionalidades e à legitimação de outras for- a atual configuração quantitativa e qualita-
mas de conhecimento. tiva do processo de adoecer e morrer dos
De maneira ainda imprecisa, mas já polê- seres humanos, é fruto simultaneamente das
mica, vem sendo chamado de pós-moderno o façanhas sanitárias e dos efeitos mórbidos
discurso ou pensamento que emerge e, ao da tecno-ciência.
mesmo tempo, trata dessas transformações, J á em meados da década de 70, o
relacionando-as à temática da sociedade pós- epidemiologista americano Alan Dever (1976)
industrial. Acumulação flexível, difusão social coordenou um estudo pioneiro, cujos resulta-
da produção ("fábrica difusa"), fragmentação dos documentam notavelmente essa nova
geográfica e social do processo de trabalho, realidade sanitária e, sobretudo, sinalizam a
terceirização, isolamento político da classe tra- necessidade de novas bases conceituais para
balhadora, "precarização" das relações de tra- a explicação e intervenção no processo saúde-
balho são categorias e temas introduzidos e doença. Aplicando o modelo de "campo de
discutidos por diversos autores (Bell, 1977; saúde" proposto por Laframboise (1973), pos-
Lyotard, 1986; Harvey, 1993; Santos, 1994), para teriormente utilizado para a reformulação da
designar as transformações do mundo contem- política de saúde canadense, Dever trabalhou
porâneo, matrizes de novos padrões culturais. com dados relativos ao estado da Geórgia e
Tais transformações impactam, de manei- aos Estados Unidos como um todo. Tal mo-
ra significativa, o campo da saúde, seja ao delo, concebido como alternativa à tradição
nível de seu objeto — o processo saúde-en- explicativa microbiológica/ecológica, susten-
fermidade de indivíduos e coletividades — ta que a saúde é determinada por um conjun-
seja ao nível do instrumental teórico-metodo- to de fatores agrupáveis em quatro divisões
lógico em que se apoiam o conhecer e o fazer ou categorias: biologia humana, ambiente,
sanitário. Especificamente, na área da saúde estilos de vida e serviços de saúde. O compo-
pública, entendida como "o conjunto de prá- nente biologia humana envolve a herança
ticas e conhecimentos organizados institucional- genética, o processo de maturidade (envelhe-
mente em uma sociedade, capazes de assegu- cimento) e os assim denominados sistemas
rar as condições necessárias à manutenção e internos complexos. O ambiente é o compo-
reprodução da vida humana saudável" nente que agrupa os fatores externos ao cor-
(Sabroza, 1994), são visíveis os sinais de uma po, sobre os quais o indivíduo exerce pouco
crise em que o discurso sanitário vigente, ou nenhum controle, envolvendo as dimen-
caudatário do modelo biomédico, e as práti¬ sões física, social e psicológica. O estilo de
vida é conceituado como o conjunto das con- 1993). Entre 1950 e 1990, enquanto a popula-
dições que implicam na decisão ou controle ção mundial passou de 2,5 bilhões para 5,3
do indivíduo: são os chamados riscos bilhões de pessoas, a esperança de vida ao
autocriados, ligados às atividades de lazer, nascer pulou de 40 para 63 anos. A moderni-
ao padrão de consumo e às situações dade, certamente, proporcionou incontestáveis
ocupacionais (trabalho). E, finalmente, o com- avanços quanto à competência tecnológica
ponente serviços de saúde que, lidando com necessária à busca da saúde, seja no campo
as ações de prevenção, cura e recuperação da propriamente médico (diagnóstico e terapêu-
saúde, envolve a disponibilidade, qualidade tica), seja em outros campos (informação,
e quantidade De recursos (bens e serviços) educação, alimentação e t c ) . Os avanços no
destinados aos cuidados com a saúde. combate às doenças infecciosas, assim como
Trabalhando com taxas específicas de a ampliação do acesso a bens e serviços de
mortalidade por doença e por grupo etário, proteção social em geral e sanitária em parti-
Dever relacionou as principais causas de cular, expressam a disponibilização, em larga
morte com cada um dos quatro componentes escala, de tecnologias de alto impacto sanitá-
do campo de saúde, estabelecendo assim a rio, como vacinas, métodos anti-conceptivos,
contribuição de cada um deles para a morta- saneamento, tecnologias educacionais, etc.
lidade geral da população. Encontrou os se- O fato de que os valores mencionados
guintes resultados, em ordem decrescente: sejam médias, que ocultam as enormes desi-
estilo de vida (43%), biologia humana (27%), gualdades prevalecentes no mundo, permite
ambiente (19%) e serviços de saúde (11%). supor que é ainda possível teoricamente al-
Para os mesmos componentes encontrou as cançar resultados melhores quanto ao pro-
seguintes proporções de gasto federal em longamento da vida, sem entrar no mérito da
saúde: estilo de vida (1,2%), biologia (7%), questão do limite biológico, a partir da univer-
ambiente (1,5%) e serviços de saúde (91%). salização do acesso aos benefícios da ciên-
A primeira série de proporções sugere o cia e da modernidade.
novo arranjo e a nova hierarquia de fatores Por outro lado, a situação que emerge
que influenciam a configuração contemporâ- desses avanços vem configurando uma realida-
nea da morbimortalidade humana, certamen- de sanitária nova e muito mais complexa. O
te muito distinta daquela de 50 ou 100 anos prolongamento da vida, com o conseqüente
atrás. A segunda série revela as prioridades e aumento da idade média da população, traz
direcionamentos da política terapêutica naque- em si novos problemas sanitários. De um lado,
le momento. O descompasso entre ambas salta produz de imediato um aumento dos eventos/
aos olhos. doenças de natureza crônico-degenerativa, pró-
Malgrado as restrições metodológicas de prios do processo natural de envelhecimento
que possa ser objeto, o trabalho é bastante biológico. De outro, provoca, em termos
eloqüente ao apontar a emergência de uma mediatos, um aumento da exposição aos fato-
nova realidade sanitária e explicitar seus res e situações patogênicas típicos das vertigi-
nexos causais, positivos e negativos, com os nosas transformações sociais e culturais ocorri-
fatores e processos da modernidade. das na sociedade humana na modernidade,
De um lado, são notáveis os êxitos da fortemente marcadas pela (oni)presença da
tecno-ciência e da modernidade na preserva- tecno-ciência - industrialização, urbanização etc.
ção e no prolongamento da vida humana. Nos São os agravos de natureza social, como a vi-
últimos quarenta anos a esperança de vida olência, o uso de drogas e grande parte dos
ao nascer aumentou mais que durante toda a distúrbios mentais, assim como aqueles decor-
história da humanidade ( B a n c o Mundial, rentes do contato ou consumo de produtos
químicos ou físicos próprios cios grandes -ambientais e sociais, num mesmo modelo de
aglomerados urbano-industriais. explicação e intervenção.
No caso do Brasil atual, só para citar um De qualquer forma, é bastante evidente o
exemplo, cerca de 6 0 % dos óbitos (1988) são descompasso entre a política terapêutica atual
provocados pelos grandes grupos das doenças e o quadro sanitário que ela deveria enfrentar.
cardiovasculares, das neoplasias e das causas Embora o presente perfil epide-miológico ve-
externas. Esse mesmo grupo de agravos, em nha se delineando há algumas décadas, o
1930, não era responsável por mais do que modelo terapêutico, seja no campo da clínica,
16% das mortes. As doenças infecciosas, ao seja no da saúde pública, mantém-se preso ao
contrário, tiveram sua importância na morta- antigo paradigma biomédico. Este, inclusive na
lidade reduzida de 45 para 7% no mesmo sua versão mais completa, a ecológica, conti-
período (Duchiacle, 1995). nua inspirando de modo hegemônico os mo-
Como já era apontado no estudo de delos e as práticas de terapia contemporânea.
Dever, as categorias "estilos de vida" e "am- Há os agentes causadores dos agravos (bioló-
biente" agrupam precisamente aquilo que gicos, químicos, físicos), os hospedeiros ou
chamamos efeitos mórbidos da civilização, não vítimas desses agravos (mais ou menos susce-
mais redutíveis a agentes ou fatores causais, tíveis a eles) e o meio (que favorece ou dificul-
sequer a redes de causalidade claramente ta uma interação mórbida). A intervenção tera-
delimitadas. Trata-se, antes, de um complexo pêutica moderna, seja no âmbito da clínica, ou
mórbido, onde causas e efeitos se confundem no da saúde pública, dirige-se sempre a um
e se sintetizam num "certo modo de andar a desses fatores, em busca de evitar ou corrigir o
vida". Alimentação, stress, poluição, esgar- desarranjo por ele provocado na economia do
çamento social (sóciopatias), violência, organismo humano.
sedentarismo apresentam-se como ingredien- Na verdade, as duas vertentes principais
tes indissociáveis dos marcos culturais e so- de concepção e explicação do normal e do
ciais onde se inscrevem. Mais do que fatores patológico, a outológicci e a dinamista ou fun-
de risco, trata-se de situações complexas onde cional, têm este ponto em comum: encaram a
o risco não é mais externo ao indivíduo, mas doença, ou melhor, a experiência de estar
se inscreve, com ele, num complexo único de doente, como uma situação polêmica, quer
múltiplas dimensões — biológica, social e cul- como a luta do organismo contra um ser es-
tural. Nem esse complexo é externo ao indi- tranho, quer como uma luta interna de forças
víduo, de modo qtie ele possa se proteger que se defrontam (Canguilhem, 1990).
dos "fatores de risco" nele contidos, nem o Apesar do exponencial avanço da tecno-
indivíduo é mero portador de uma nor- ciência e da parafernália terapêutica dele
matividade vital ou biológica a protegê-lo decorrente, parece cada vez mais existir uma
contra "agressões externas". impotência diante dos novos agravos e uma
Kadt & Tasca (1993) desenvolveram os dificuldade em instrumentalizar políticas de
conceitos de "chances de saúde" e "chances intervenção adequadas, seja no processo de
de vida", na tentativa de qualificar essa nova produção das situações de risco, seja na lógi-
complexidade do processo sanitário, e abrir ca da distribuição de seus efeitos sobre os
caminho para novas abordagens terapêuticas indivíduos e coletividades.
voltadas não mais para o evitamento de fato- É notório o esvaziamento das abordagens
res de risco isolados ou para o combate a terapêuticas baseadas na metáfora, oriunda
seus efeitos, mas â promoção de situações da tecno-ciência, do organismo humano como
mais favoráveis à saúde, integrando as diver- máquina, cujo funcionamento é preciso ga-
sas dimensões do processo, sobretudo as rantir através da correção de defeitos provo¬
cados por fatores, tanto externos como inter- mais somente no enfrentamento dos riscos de
nos. A idéia da saúde como ausência de adoecer e morrer, mas sim em (con)viver com
doença e distância da morte tampouco é ca- o mal-estar e as limitações cotidianas impos-
paz de dar conta do complexo processo sani- tas pelos novos agravos. Em outros termos,
tário atual. Este, não sendo redutível a mode- importa cada vez mais não apenas a duração
los causais simples, de corte biologicista, faz ou quantidade de vida, mas a maneira como
com que a saúde pública se torne cada vez ela é vivida, ou seja sua qualidade
mais dependente de saberes e decisões extra- (Reichenreim & Werneck, 1994).
setoriais. A clínica, por sua vez, passa a de- Essas novas exigências de integração
pender de tecnologias diagnosticas e terapêu- conceituai e prática das diversas dimensões do
ticas cada vez mais sofisticadas e caras, em processo de produção e distribuição dos pro-
função também da complexidade dos agravos blemas de saúde remetem, certamente, à cons-
emergentes, sejam os crônicos (insuficiências trução de uma nova racionalidade sanitária.
funcionais), sejam os agudos (trauma). De certa
forma, a saúde pública se vê paralisada e
esvaziada, enquanto a clínica se elitiza. P ó s - m o d e r n i d a d e e Saúde Pública:
Os números do trabalho de Dever mos- Desafios Conceituais e Práticos
tram a tendência do atual modelo em gastar
mais com atividades de cobertura e efetividade Talvez a pós-modernidade na saúde pú-
proporcionalmente menores. E claro que não blica comece em fins da década de 70, com a
se trata de imaginar uma transposição mecâni- frustrada campanha mundial pela erradicação
ca das proporções relativas a fatores causais da malária. Após um verdadeiro esforço de
para rubricas de gastos. Uma vacina custa menos guerra e alguns bilhões de dólares, a campa-
que uma angioplastia. Não se trata tampouco nha resultou num retumbante fracasso e, pior,
de reproduzir o antigo coro da medicina pre- num agravamento do problema, graças à re-
ventiva contra a curativa. Mas o fato é que o sistência ao DDT e aos quimioterápicos. Em
atual perfil de gastos não dá conta de enfren- 1975, a incidência mundial da malária era duas
tar com efetividade os problemas atuais de e meia vezes a de 1961, quando a campanha
saúde. O caso dos serviços de emergência é estava no seu auge (Garrett, 1995).
típico. Não há possibilidade técnica, nem fi- Embora tal episódio tenha permanecido
nanceira, de construir prontos-socorros ou à sombra, em função da vitória sanitária re-
serviços de neurocirurgia que possam fazer presentada pela assim denominada "revolu-
frente ao vertiginoso e multifacético aumento ção imunológica" que, naquela década, am-
da violência urbana. No município do Rio de pliou de 5 para 8 0 % a cobertura vacinai em
Janeiro, por exemplo, 7 0 % dos gastos da menores de um ano, ele simboliza, mais do
Secretaria de Saúde são consumidos nos ser- que um revés prático, o desmoronamento de
viços de emergência. um dos pilares do pensamento moderno: a
Na verdade, o quadro epidemiológico atu- crença nas possibilidades ilimitadas da ciência
al exige um modelo explicativo e terapêutico em controlar a natureza e vencer a doença.
que pense os indivíduos diante da doença e Começa a ser questionado o conceito oti-
da morte como o que de fato são: sujeitos mista de "transição da saúde", que qualifica-
sociais lidando com os resultados de suas va as m u d a n ç a s demográficas e epide-
escolhas e de sua intervenção, fruto de sua miológicas decorrentes dos novos padrões,
competência reformadora da vida natural, à cleclinantes, das taxas de fecundidade e mor-
qual deverão recorrer para enfrentar os desa- talidade, em decorrência precisamente dos
fios ora postos. Tais desafios não se situam êxitos da tecno-ciência, como um caminho
regular e previsível em direção a melhores assumir abordagens que, interdisciplinares no
níveis de saúde. conteúdo e intersetoriais na açào, mobilizem
Fatos posteriores, como o advento das os recursos cognitivos e materiais necessários
chamadas doenças infecciosas emergentes e a seu novo escopo.
re-emergentes, assim como os limites políti- Entretanto, tal busca nào poderá se dar
cos e econômicos à proposta de equalização fora d o clima cultural "mudancista" que vem
das oportunidades de saúde, foram revelan- se fixando e expandindo neste fim-de-século.
do um curso distinto para a história sanitária, O pós-moderno, seja como radicalização da
sem muitas garantias de final feliz. modernidade revolucionária, ou como seu
Hoje, a idéia de transição na saúde ou contraponto reacionário, aporta ao debate con-
transição sanitária é associada muito mais à temporâneo um conjunto de contribuições e
complexidade e à incerteza, e deve ser des- questionamentos que não convém desdenhar.
dobrada em pelo menos três transições: a Não h á , na verdade, um paradigma de
demográfica, a da mortalidade e a da morbi ¬ pensamento pós-moderno, pensamento que,
dade, seguindo dinâmicas próprias e inte- por sinal, prefere despojar-se das pretensões
ragindo segundo padrões complexos, onde de universalidade e objetividade dos moder-
incidem processos naturais e sociais, não nos. Deve ele, antes, ser visto como uma cons-
apreensíveis através de modelos simples de trução, uma transição paradigmática que en-
análise (Possas & Marques, 1994). volve desafios. Santos (1995), para ilustrar
Na verdade, a crença de que se vive um essa busca, apresenta quatro teses:
momento transicional na saúde firma-se cada
vez mais, enquanto permanece obscura a • Todo o conhecimento científico-natu-
direcionalidade e o sentido de tal processo. ral é científico-social, expressando com isso
Para que a saúde pública seja capaz de en- não só a superação da dicotomia entre as
frentar tais desafios, impõe-se, não uma ciências naturais e as ciências sociais, mas o
mera atualização de conhecimentos técni- fato de que ela se d á sob a égide ou hegemo-
cos ou de compromissos sociais, mas a con- nia das ciências sociais;
vocação de uma empreitada intelectual que • Todo o conhecimento é local e total,
logre ultrapassar as limitações da saúde com isso designando que a fragmentação dis-
pública "normal", empregando um pouco ciplinar característica da ciência moderna é
abusivamente a expressão kuhniana, e ca- substituída pela fragmentação temática da
minhar rumo à e d i f i c a ç ã o de um novo ciência pós-moderna;
paradigma sanitário. • Todo o conhecimento é auto-conheci-
Na sua relação com a ciência, ou como mento, mostrando assim a emergência de um
atividade científica, trata-se não tanto de acurar conhecimento compreensivo e íntimo que não
instrumentos que permitam mensurar as coi- nos separa e antes nos une pessoalmente ao
sas de forma mais precisa (ocorrências, agra- que estudamos, assumindo que o " o b j e t o é a
vos, microorganismos), ou prever tendências c o n t i n u a ç ã o do sujeito p o r o u t r o s m e i o s " ;
(probabilidades, cenários), mas sim de bus- • Todo o conhecimento visa constituir-se
car a p r o x i m a ç õ e s compreensivas, trans- em senso comum, para mostrar que, ao con-
diciplinares, com o objeto saúde, elucidando trário da ciência moderna, que se constituiu
as relações naturais e sociais nele embutidas. contra o senso comum, considerado superfi-
Na sua relação com o social, ou como cial, ilusório e falso, a ciência pós-moderna
prática social, trata-se de ultrapassar as pres- procura reabilitar o senso comum, reconhe-
crições normativas, retóricas, impotentes con- c e n d o nele virtualidades para enriquecer
tra as desigualdades sociais e de saúde, e nossa relação com o mundo.
Fugiria completamente ao escopo e mes- com os micróbios, as práticas sanitárias fun-
mo ao fôlego do presente trabalho discutir daram-se na objetividade do saber científico.
todas as implicações do pensamento pós- No início deste século, sob a inspiração da
moderno para o campo da saúde pública. obsessão anti-microbiana, políticas e práticas
Entretanto, ensaiaremos aqui algumas refle- de saúde pública disseminaram-se através do
xões a respeito de dois deslocamentos opera- paradigma "campanhista" de organização sani-
dos pelo pensamento pós-moderno, cujos tária. Sob a lógica do modelo biológico/ecoló-
impactos no campo do pensamento sanitário gico que estabelecia nexos causais na cadeia
podem ser de grande valia. agente/hospedeiro/meio, tratava-se de imple-
Trata-se do deslocamento do "objetivo" mentar políticas e ações voltadas para a inter-
para o "subjetivo" e do "coletivo" para o "in- rupção do ciclo material de transmissão, agin-
dividual". Presentes em toda a evolução do sobre qualquer um de seus estágios, inclu-
conceituai e prática do campo da saúde pú- sive o homem, seja como doente, seja como
blica, esses dois pares de categorias estão hospedeiro. O homem era o objeto de uma
hoje a exigir um novo ponto de equilíbrio ação sanitária que não tinha sujeitos, mas agen-
nas suas relações, de forma a atender às novas tes técnicos portadores de um conhecimento
exigências postas pela crise. técnico positivo, tornado norma sanitária a ser
seguida por todos. Soberana na sua positivida-
de e na sua autoridade técnica, a saúde públi-
Relação Ob) etivo/Subj etivo ca submetia tudo e todos às suas prescrições.
E curioso observar que neste paradigma
Sem pretensões de criar uma periodização de organização sanitária a saúde pública ter-
ou uma taxonomia, é possível verificar que a minou tendo de lidar com subjetividades de
relação objetivo/subjetivo no campo da saúde oposição, explicitadas na resistência popular
pública sofreu alterações ao longo do tempo, às medidas sanitárias compulsórias, como as
podendo ser identificados pelo menos três vacinas, borrifações etc.
padrões principais que, em linhas gerais, se O segundo padrão, o da saúde coletiva,
sucederam cronologicamente, mas que até hoje representa o primeiro momento de incorpora-
convivem. O primeiro corresponde à saúde ção do social aos cânones do pensamento
pública tradicional, constituída à imagem e sanitário, o que ocorreu a partir dos anos 60.
semelhança da tecno-ciência e do modelo Primeiro como "variável" influente na distri-
bioméclico. O segundo resulta da influência do buição de riscos e agravos entre as pessoas,
pensamento social, principalmente em sua ver- depois incorporando-se ao modelo de explica-
tente estruturalista histórica, sobre o pensamen- ção do processo saúde-enfermidade. É quando
to bioméclico, constituindo propriamente o se desnaturaliza o conceito de "história natural
campo da saúde coletiva. O terceiro represen- das doenças", introduzindo-se o social como
ta o esforço das ciências sociais em disputar poderoso diferencial de riscos sanitários, asso¬
com as ciências naturais a primazia do conhe- ciando-os à fragilidade e aos riscos sociais.
cimento sobre o objeto saúde. No plano das práticas, é dessa época e
A saúde pública moderna, hoje conside- com base nessa concepção mais complexa do
rada tradicional, nasce sob a égide do pensa- processo saúde-enfermiclacle, que a saúde
mento positivo, lidando com a "objetividade" pública, rebatizada como saúde coletiva, con-
dos modelos de explicação do processo saú- sagra sua inserção definitiva no plano das
de-doença. Desde a medicina social anglo- políticas sociais. Aproxima-se das idéias de
saxônica, em luta contra os miasmas, até a cidadania e de democracia, consolidando seus
saúde pública francesa pasteuriana, às voltas compromissos com a universalidade e a eqüi¬
dade, e ganha em dimensão política, incorpo- pragmática", teria desempenhado um papel
rando a sen arsenal de práticas terapêuticas a matricial na marca pós-moderna do paradigma
ação social ou política. emergente, aportando, só posteriormente, sua
No que diz respeito à questão objetivo/ contribuição ao campo sanitário, quando então
subjetivo, a entrada do social, a despeito de fixa o já mencionado terceiro padrão de rela-
enriquecer o modelo explicativo, altera pou- ção objetivo/ subjetivo.
co sua positividade, já que a realidade, em- Situam-se, neste terceiro padrão, as críticas
bora constituída e conformada com a aos efeitos mórbidos da modernidade e da
interveniência do social, uma vez estabeleci- medicina tecnológica feitas já desde os anos
da, permanece como um molde objetivo, em 60. Denunciando a morbidade autoprovocada
um modelo onde as pessoas e coletividades pela sociedade humana através da tecnociên¬
estariam submetidas a riscos externos a elas. cia, os assim d e n o m i n a d o s "movimentos
Ou seja, no que diz respeito à gênese das contraculturais" de então atribuíam esses efei-
doenças, as realidades permaneciam, embora tos a um excesso de intervenção humana no
socialmente determinadas, reclutíveis à obje- natural, a uma espécie de excesso de ciência.
tividade de fatores de risco à saúde. Illich (1975) foi um dos expoentes do movi-
A subjetividade, neste modelo, é assumi- mento de denúncia da iatrogenia do modelo
da ao nível dos sujeitos que se constituem na biomédico, chegando a cunhar o conceito de
ação social dirigida a remover ou neutralizar "contra-produtiviclade social", para designar o
os fatores sociais geradores do lato sanitário fenômeno de que "quanto mais ação
"objetivo". É conhecido aqui o predomínio da medicalizada pela saúde, m e n o s saúde".
tradição marxista ou estruturalista histórica, Analogamente aos movimentos operários
cuja vertente italiana cunhou a noção de que se voltaram contra as máquinas para re-
"consciência sanitária", para designar a apro- sistir à tecnificação do trabalho, tal postura
priação do conhecimento técnico acerca da termina por reificar a ciência e reduzi-la a
história "social" da doenças e da seletividade seus efeitos indesejáveis, num certo "natu-
social dos riscos sanitários, como requisito para rismo" que implica em abrir mão da autoria
a constituição de sujeitos sociais e políticos e, humana da ciência. Embora expressiva de um
portanto, de agentes de transformação. estado de espírito próprio de toda uma época
A subjetividade aqui admitida é aquela e testemunha da perda progressiva de prestí-
que brota da necessidade coletiva e que se gio da ciência como caminho retilíneo e irre-
organiza em sujeitos coletivos — no Estado, versível para o progresso, tal corrente não
no partido, nas organizações classistas e logrou um porte conceituai suficiente para
comunitárias — portadores de projetos políti- se firmar. Permaneceu marginal, às vezes
cos de intervenção/interação nas estruturas que folclórica, alimentando um discurso extre-
moldam socialmente as realidades sanitárias. mado e defensivo e m relação à ciência
Essa matriz de pensamento social, filiada c o m o instrumento da competência humana
às correntes estruturalistas e deterministas, es- de reformar a vida.
taria referida à vertente das ciências sociais " m a i s Entretanto, em relação ao padrão anterior,
diretamente vinculada à epistemologia e à meto- representa um avanço, ao criticar a essência
d o l o g i a p o s i t i v i s t a s d a s c i ê n c i a s n a t u r a i s " , segun- do modelo biomédico e suas conexões com o
do a classificação proposta por Santos (1994). complexo urbano-industrial. Ou seja, ataca a
A outra vertente, segundo o autor, "de tecno-ciência, não porque seus frutos seriam
vocação anfi-positivista, c a l d e a d a n u m a tradição socialmente mal distribuídos ou inacessíveis,
filosófica c o m p l e x a , f e n o m e n o l ó g i c a , interacio¬ mas por serem ineficazes, enganadores e
nista, m i t o - s i m b ó l i c a , h e r m e n ê u t i c a , existencialista, morbogênicos.
O seu amadurecimento leva ao apareci- através das abordagens quantitativas clássi-
mento do "construcionismo", corrente da an- cas, ou mesmo com aproximações qualitati-
tropologia social que se desenvolve no cam- vas triviais. A AIDS ilustra, de maneira elo-
po da saúde e da medicina, e expressa o qüente, a imperiosa necessidade de conectar
descontentamento e a decepção com as prer- saberes da biologia, do social, do cultural, tan-
rogativas de objetividade e de universalidade to para entendê-la, quanto para enfrentá-la.
reivindicadas pelo pensamento científico e, A propósito exatamente da AIDS, Camargo
assim, pelo modelo sanitário biomédico. Apa- Jr. (1994) observa criticamente o processo de
rece assim como "guardiã de um tesouro de construção de categorias diagnosticas na prá-
saberes desprezados ou destruídos por uma tica médica como uma combinação das "infle-
modernidade arrogante que se julgava deten- xíveis exigências do método científico com (...)
tora da verdade" (Carrara, 1994). toda uma gama de fatores sócio-culturais (...)
Aqui, a subjetividade é francamente do- 'não científicos'". Adverte para a ambigüidade
minante. A doença é destituída de objetivida- da produção do saber e preconiza "uma rela-
de e reduzida a mera invenção social, mera ção mais crítica com as verdades da ciência",
ideologia. Procura "mostrar de que maneira a como forma de evitar o reducionismo e a
medicina se origina do social e produz o so- instrumentalização.
cial" (Herzlich a p u d Carrara, 1994). Declara O novo padrão de articulação entre o bi-
que a medicina "não realiza a decodificação ológico e o social terá certamente de conce-
do orgânico ou da doença, mas sim a sua der uma primazia conceituai e metodológica
construção a partir de categorias cognitivas à subjetividade que, entretanto, não poderá
socialmente dadas que manipula". se restringir nem àquela de sujeitos
Se o positivismo da saúde tradicional engessados numa lógica coletiva estruturalmen-
está claramente superado, nenhuma das te definida, nem àquela de sujeitos que se
duas abordagens sociais, nem a estrutura- constituem com a eliminação da objetividade.
lista nem a relativista, parecem aptas a for- Pode se dizer que, diante dos desafios
necer um tratamento satisfatório da ques- da pós-modernidade, exige-se do campo da
tão objetivo/subjetivo. saúde pública que ele empreenda e supere a
Parece claro que a complexidade do qua- herança da relação dicotômica, conflituosa,
dro sanitário emergente situa-se além das pos- entre objetividade e subjetividade, assumin-
sibilidades explicativas de qualquer dos três do-se como um campo de interação, interse-
padrões mencionados: ção de sujeitos em três territórios: um territó-
• Nem a saúde pública tradicional ou rio social, onde se confirme o compromisso
positiva, para quem tudo se reduz ao bio- com a equalização de oportunidades de saú-
lógico; de, com a universalidade e com a eqüidade;
• Nem a saúde pública social-estnitural, um território cultural, onde se admita o cará-
para quem a subjetividade é moldada e aprisi- ter aproximado e construído das categorias
onada na estrutura; relacionadas ao binômio saúde-enfermidade,
• Nem a saúde pública relativista, para sua dimensão simbólica e suas conexões com
quem a subjetividade é soberana e construtora a experiência humana de estar no mundo; e
do objeto saúde. um território propriamente natural, objetivo,
material, onde um sujeito cognoscente se
A chamada transição sanitária resulta de compreenda distinto de seu objeto "natural",
uma conjugação de fatores e situações biológi- guardando, porém, com ele, uma relação de
cas, demográficas, sociais, culturais, econômi- intimidade e interação, de seu possível
cas e políticas que, dificilmente, será apreensível (re)criador.
Relação Coletivo/Individual sição pós-moderna. Segundo Moriconi (1994),
" a s o c i e d a d e p ó s - i n d u s t r i a l d e p e n d e , p a r a so-
É clássica a dicotomia coletivo/indivíduo breviver, d a i n f o r m a ç ã o , d o s j o g o s entre indiví-
no campo intelectual e prático da saúde. A duos e de decisões t o m a d a s a partir da simu-
tradição da medicina científica ou do modelo lação de m o d e l o s , a o passo que a sociedade
biomédico deixou o indivíduo a cargo da industrial d e p e n d e d e e n e r g i a , d o j o g o c o n t r a
clínica e o coletivo a cargo da saúde pública. a natureza, do empirismo e da experimenta-
Foi por esta via que o social se incorporou, ç ã o " . Diversos autores vêm desenvolvendo
abrindo caminho para a consideração da as chamadas teorias da ação social, em opo-
subjetividade no âmbito do pensar e do fazer sição às clássicas teorias sociais, também para
sanitário. Mas, c o m o vimos, os sujeitos ad- realçar um crescente peso dos indivíduos e
mitidos eram os coletivos, interagindo seja sua ação nos processos de transformação
com realidades sociais, seja com realidades social (Elster, 1994).
culturais. Por outro lado, não é nova nas ciências
A subjetividade na dimensão individual, sociais a idéia de que não é possível "um eu
ou a questão dos sujeitos individuais, apare- destituído de um nós" (Elias, 1994). Discutin-
ce somente na clínica, com o advento das do as alterações e tendências contemporâne-
propedêuticas psicossomáticas e da conside- as na "balança nós-eu", Elias comenta que " a
ração dos indivíduos como singularidades a s c e n s ã o d a h u m a n i d a d e n o s e n t i d o d e se t o r n a r
biopsíquicas. a ' u n i d a d e d e sobrevivência' predominante
É notável constatar que os progressos m a r c a u m a v a n ç o d a individualização". Consi-
sanitários da modernidade ocorreram, em dera essa tendência de individualização não
grande parte, a favor e pela ação das classes como uma oposição ao coletivo universal ou
trabalhadoras que, como sujeitos políticos, solidário, mas como uma alternativa às limi-
fizeram-se sujeitos de direitos sociais, no pro- tações dos diversos coletivos como 'unidades
cesso de constituição e expansão da cidada- de sobrevivência', ou seja, como locus de
nia moderna. identificação com a possibilidade material e
Entretanto, a já mencionada crise da social cie sobrevivência individual. Como se
modernidade decorre também " d a revolta d a os Estados nacionais, que propiciaram a ex-
subjetividade contra a c i d a d a n i a , da subjetivi- pansão dos direitos e da cidadania via
dade pessoal e solidária contra a c i d a d a n i a regulação social, houvessem se tornado, no
a t o m i z a n t e e estatizante" (Santos, 1994). O autor novo quadro mundial de integração e
considera que " u m a t e n s ã o entre u m a s u b j e t i - globalização, uma esfera tendencialmente in-
vidade individual e individualista e u m a cida- suficiente diante dos anseios descentralizado¬
dania direta o u indiretamente reguladora e res e das demandas emancipatórias.
estatizante p e r c o r r e t o d a a m o d e r n i d a d e " . Dis- Pensar uma nova relação entre coletivo e
cute também, de maneira bastante original, o indivíduo no campo da saúde envolve a dis-
paradoxo através do qual " o s g a n h o s e m ci- cussão de pelo menos duas temáticas. A pri-
dadania converteram-se (por e x c e s s o de meira diz respeito ao enfraquecimento do
r e g u l a ç ã o ) e m p e r d a s e m s u b j e t i v i d a d e " , suge- papel do Estado na mediação coletivo/indiví-
rindo que a superação da tensão entre subje- duo, com um novo fortalecimento do princí-
tividade e cidadania só poderá ocorrer no pio rousseauniano da democracia comunitá-
marco do princípio da emancipação, em lugar ria (Santos, 1994). É o advento das organiza-
do marco, até aqui vigente, da regulação. ções e instituições da sociedade civil, de ca-
Outros autores sublinham o advento de ráter não-lucrativo, cumprindo funções da
um novo estatuto para o individual na tran¬ esfera pública, fundando um novo campo de
O s e g u n d o , q u e será aqui d e s e n v o l v i d o ,
diz r e s p e i t o à e m e r g ê n c i a da q u e s t ã o ética
q u e h o j e p e r p a s s a t o d o o c a m p o da s a ú d e .
A q u e s t ã o ética i n c i d e d i r e t a m e n t e s o b r e
o próprio e s c o p o e os objetivos da saúde
p ú b l i c a . lista eleve b u s c a r tão s o m e n t e pro-
l o n g a r a vida h u m a n a o u p r e t e n d e i g u a l m e n -
te m e l h o r a r sua q u a l i d a d e ? Diz r e s p e i t o às
c o l e t i v i d a d e s , c o m suas r e g u l a r i d a d e s e m é -
dias, ou visa a o s i n d i v í d u o s , c o m suas s i n g u -
laridades e d i f e r e n ç a s ? P o r mais q u e o bom
senso se apresse em optar por ambas, o Num r a c i o c í n i o a n a l ó g i c o , é possível iden-
q u a d r o sanitário c o n t e m p o r â n e o mostra que tificar, na m e d i c i n a e na s a ú d e p ú b l i c a , o PSV
s ã o cada v e z mais f r e q ü e n t e s as s i t u a ç õ e s d e com as abordagens terapêuticas dirigidas
conflito, a envolver escolhas, decisões n o r m a t i v a m e n t e a o s fatores de risco e d o e n ç a ,
excludentes, tanto no plano dos espaços e n q u a n t o as e x i g ê n c i a s formuladas p e l o n o v o
p ú b l i c o s / c o l e t i v o s ( a l o c a ç ã o d e r e c u r s o s , le- q u a d r o e p i d e m i o l ó g i c o d e v e r i a m ser parametrizadas p e l o P r i n c
g i s l a ç ã o , p l a n i f i c a ç ã o s o c i a l ) , q u a n t o n o pla- ( P Q V ) , isto é, p o r u m a postura m a i s pluralista
n o das e s c o l h a s c o t i d i a n a s individuais. e flexível, q u e i n c o r p o r e a d i m e n s ã o da v o n -
Com a e l e v a ç ã o dos custos o c o r r e n d o num t a d e e da a u t o n o m i a d o indivíduo.
ritmo mais r á p i d o q u e a e x t e n s ã o d o s b e n e -
fícios sanitários, o s r e c u r s o s t e c n o l ó g i c o s ten- O d e b a t e é t i c o na s a ú d e p ú b l i c a b e n e f i -
d e m a estar d i s p o n í v e i s / a c e s s í v e i s a u m nú- c i a - s e da p r o p o s t a d e S c h r a m m ( 1 9 9 5 ) , q u e
mero proporcionalmente menor de pessoas, d e f e n d e a c o m p l e m e n t a r i d a d e d o s dois prin-
n u m q u a d r o d e a u m e n t o g l o b a l da d e m a n d a . c í p i o s , c o m o a " ú n i c a m a n e i r a de e v i t a r t a n t o
No p l a n o individual, as e s c o l h a s tratam de o integralismo religioso ou fundamentalismo —
uma temática sanitária que, como se viu, que m u i t a s vezes a c a b a por desrespeitar um
envolve uma jurisdição interpessoal q u e de- direito presente e atual e m n o m e de u m direito
manda posturas e opções morais, seja nas futuro e potencial, c o m o é o caso d o direito d o
r e l a ç õ e s c o m o c o l e t i v o s o c i a l , seja nas rela- feto c o m relação a o direito da m ã e — quanto
ções c o m outros indivíduos. o relativismo secularizado e , à s v e z e s , cínico,
P o d e s e dizer q u e , n e s s a s e s c o l h a s , o c o r - q u e a c a b a p o r c o n s a g r a r a lei d o m a i s f o r t e e
re o encontro do debate sanitário com o a lifeboat ethics (ética d o salve-se q u e m puder)
debate ético: a tensão entre a sacralidade e a baseada em uma qualidade meramente de
q u a l i d a d e da vida. O tradicional P r i n c í p i o da c o n s u m o e de gozo pessoal (...)".
Sacralidade da Vicia ( P S V ) , n o r m a absoluta O desafio, portanto, é o de equacionar
c o m o r i g e n s na m o r a l cristã e, e m p a r t e , na u m a n o v a política t e r a p ê u t i c a c a p a z d e s u p e -
ética m é d i c a h i p o c r á t i c a , t e m p r e s i d i d o histo- rar o s modelos marcados por um verdade
ricamente, e servido c o m o a r c a b o u ç o ideoló- técnica e por uma referência ética unicista,
gico e ético, a uma medicina centrada no o n d e aos indivíduos é reservado o papel de
médico, voltada para cumprir "os processos objetos ou meros coadjuvantes de um e n r e d o
teleológicos da ordem natural", tendo por "natural" e a q u e m c a b e a p e n a s cumprir pres-
dever absoluto conservar a vicia contra aquilo que é contrário a essacrições
ordem.técnicas
A diversida-
e éticas. No seu lugar, deve ser desenvolvida uma visão plurali
de e a complexidade das sociedades moder- preliminarmente, seja respeitada a diversida-
nas tem tornado obsoleto ou insuficiente o de de escolhas e vontades, e onde as prescri-
PSV e vem criando a "exigência de individua- ções sociais decorram de diálogos e contratos
lizar novas hierarquias de deveres, ou seja, rea- intersubjetivos.
justar oposição
(Mori,
em
excessivamente
do
(Idem).
qual
outros
diversos 1994).
oprincípios
é"problema
uma àTrata-se
valores
nova
papelnormativa,
derigidez
da(justiça,
'tábua do
como
numa de
deaceita
pluralismo
autonomiauma comeética
conseguir
valores'
sociedade
benevolência ético
se estabelecer
unicista,
econciliar
relação ocupa
que,
pacífica"
etc.)"
aos
os
ser desenvolvida uma visão pluralista em que, te pela Organização do Genoma Humano
preliminarmente, seja respeitada a diversida- (HUGO), envolve gastos da ordem de 2 bi-
de de escolhas e vontades, e onde as prescri- lhões de libras, sendo o maior programa ci-
ções sociais decorram de diálogos e contratos entífico desde o projeto Apollo, voltado para
intersubjetivos. o pouso do homem na lua. Chamado de o
Ao contrário do que alguns possam suge- Santo Graal da biologia contemporânea, esse
rir ou preferir, a abordagem ética não pres- projeto vê-se hoje obrigado a aplicar parte de
cinde nem elide a questão social, mas realça seu orçamento no estudo das conseqüências
que o seu enfrentamento envolve julgamen- sociais, éticas e jurídicas de seus resultados
tos e escolhas morais concernentes a situa- (Wilkie, 1994).
ções e entes sociais concretos. O diálogo com o social e o cotidiano diz
Observe-se que o debate ético refere-se não respeito à tensão entre o princípio da auto-
só às situações de fronteira (eutanásia, suicídio nomia e o da responsabilidade. É emble-
assistido, contracepção, fertilização), mas igual- mático que os tópicos "estilos de vida" e "am-
mente a situações cotidianas (alocação de re- biente" englobem mais de 6 0 % das influênci-
cursos, programação de oferta), já de há muito as sobre o perfil de mortalidade, no estudo já
enfrentadas por abordagens tradicionais. mencionado de Dever. Não é possível acredi-
Tal debate vem alcançando a saúde pú- tar que problemas como alcoolismo, tabagis-
blica em vários domínios. Em recente traba- mo, consumo de drogas, padrão alimentar,
lho, Garrafa (1995) faz um inventário do que violência urbana de várias naturezas etc.
denomina de "a dimensão da ética em saúde possam ser equacionados a partir de algum
pública", discutindo os vários aspectos do tipo de normatividade "externa" aos indivídu-
impacto do pensamento ético sobre os para- os. Da mesma forma, não é mais suficiente
digmas da saúde pública, sobre a prática dos atribuir às "estruturas" a oni-responsabilida¬
profissionais de saúde, o ensino médico e as de, seja pelas desigualdades sociais, seja pelas
políticas públicas. situações e hábitos mórbidos, e aguardar as
A questão ética está posta hoje para a saúde soluções coletivas ou gerais. Não que seja
pública, seja no seu diálogo com a ciência — dispensável, para a saúde pública, o exame e
ética de fronteira —, seja no seu diálogo com a consideração das cadeias causais e das re-
a questão social, a desigualdade e a pobreza lações de determinação, em todos os níveis,
— ética do cotidiano (Pessini, 1995). dos fatos sanitários. Mas é que, ao fim e ao
O diálogo com a ciência tem na biologia cabo, toda a ação sanitária envolve o
molecular e nas biotecnologias o seu campo protagonismo de sujeitos reais, sua vontade
privilegiado de desenvolvimento. Aqui, os política e suas escolhas morais.
enormes avanços em engenharia genética e Schramm & Schramm (1995) fazem um
tecnologias reprodutivas, por exemplo, tem importante exercício ao discutir os compromis-
suscitado esperanças nas possibilidades iné- sos e diretrizes do Sistema Único de Saúde no
ditas e quase ilimitadas de avanços na com- Brasil — integralidade, descentralização, parti-
petência terapêutica humana. Esperanças que cipação, eqüidade — à luz dos princípios bá-
convivem e têm de dialogar com as cautelas sicos da bioética de Engelhardt — autonomia,
e temores de emergentes delírios eugenistas beneficiência, propriedade, autoridade — con-
e possíveis desastres genéticos acidentais. O cluindo pela sua congruência ou compatibili-
projeto de mapeamento do genoma humano dade, enquanto "ferramentas para a qualidade
é expressivo dessas esperanças e temores. Na de vida". Entretanto, advertem que "tais princí-
sua grandiosidade planetária, o projeto que, pios s ã o tipos ideais, instrumentos d e l e g i t i m a ç ã o
desde 1988, é coordenado internacionalmen¬ das exigências d e q u a l i d a d e d e vida d e sujeitos
reais. Isso implica que eles elevem encarnar-se dorias é substituída pela produção de signos e
em situações concretas e, portanto, que cada imagens, a razão é superada pelo impulso, pelo
situação concreta é normalmente e a priori um desejo, pela espontaneidade.
caso único que deve ser avaliado na sua pecu- Na verdade, as recentes alterações ocorri-
liaridade (...)". das no que constituiria um "senso comum"
Técnica e politicamente, fica cada vez mais sanitário, com a incorporação de valores pro-
difícil imaginar, nas sociedades pluralistas e gressistas como a defesa ambiental, os direitos
laicas contemporâneas, mesmo aquelas subme- do consumidor, as questões de gênero, talvez
tidas a baixos padrões econômicos e sociais, possam ser explicadas, não tanto por uma
uma saúde pública que não pressuponha os "conscientização" tradicional, mas por uma su-
indivíduos como sujeitos sanitários e, assim, til combinação de democratização de informa-
sujeitos éticos. ções/saberes e progresso moral, nos marcos de
Na verdade, torna-se manifesta a insufici- uma filosofia prática voltada para a revalorização
ência ou imprecisão da idéia da "saúde como da vida. Algo como um "salto gestáltico" que
direito de cidadania e dever do Estado", no vislumbra e desencadeia, não novos estilos ou
sentido de que a busca da saúde envolve um hábitos pessoais, mas novas atitudes de vida,
processo que não se restringe ao acesso uni- baseadas na "existência de uma rede de senti-
versal a bens e serviços de consumo individual mentos e crenças morais compartilhadas pelos
ou coletivo, e cada vez mais se desenvolve no indivíduos que integram a comunidade", estabe-
território das relações interpessoais, onde di- lecida não por submissão à norma legal (temor
reitos e deveres recíprocos marcam as relações à punição), nem só por identificação com a
indivíduo/indivíduo e indivíduo/coletivo. maioria (busca de reconhecimento), mas por
É claro que a dimensão do dever e da internalização (valo-ração ética em si: faço
responsabilidade individual não passa por embora pudesse não fazê-lo, e independente-
evocações moralistas, nem por programas mente do que pensem de mim), como propõe
educativos verticais, por mais bem intencio- Fonseca (1994).
nados que estes sejam. A ineficácia sanitária Talvez seja o caso de prestar mais atenção
de uma pedagogia "bancária", por onde flu- ao sociólogo, double de filósofo, Francesco
em unidirecionalmente normas técnicas a se- Alberoni (1991) quando, discutindo os proces-
rem seguidas pelas pessoas, ainda que com sos geradores de modificações nos modos de
respaldo legal, já há muito foi demonstrada, pensar e agir das pessoas, descreve o que
pelos antigos e inócuos programas de educa- chama de "estado nascente" dos movimentos
ção sanitária e higiene pessoal, nos marcos como aquilo que
da saúde pública tradicional.
Da mesma forma, a constituição de sujei- "... começa com uma descoberta, uma reve-
tos não passa pela modelagem de uma "cons- lação, uma nova perspectiva da realidade. Uma
ciência sanitária" que, apossando-se da lógica perspectiva compartilhada, exaltante que se enri-
estrutural do processo sanitário, automaticamen- quece e modifica em relação aos problemas do
te autorize e desencadeie ações corretivas, de momento e da atividade comum. Até tornar-se
abrangência individual ou coletiva. doutrina, ideologia, enquanto no começo era
Baudrillarcl (1990) lembra que o turbilhão apenas um olhar comovido, vibrante, a intuição
de imagens produzidas e veiculadas pelos meios repentina e perturbadora de que o mundo podia
de comunicação e propaganda moldam desejos ser modificado (...). A história do movimento é
e valores numa incrível velocidade e num tem- a história desta elaboração, da edificação de
po extremamente volátil. Segundo esse autor, estruturas sociais aptas a realizar um novo modo
numa sociedade em que a produção de merca¬ de viver, uma nova solidariedade".
Para a saúde pública, dotar o individual tégia de saúde para todos no nível local. Nas-
de um novo estatuto significa, não apartá-lo do ceu na esteira da nova realidade política euro-
coletivo social onde se inscreve e molda, mas péia, que conferiu maior autonomia política e
redescobri-lo em suas virtualidades de sujeito administrativa às cidades. O projeto baseia-se
de mudanças, de si e do coletivo. no conceito de promoção à saúde e propõe-se
a desenvolver " n o v o s estilos d e a c i o n a r , facilitar,
m e d i a r e construir novas parcerias e coalizões
Políticas Saudáveis: C a m i n h o para p a r a a s a ú d e " . Para tanto, adota como propó-
u m a N o v a Saúde Pública? sito ou missão " c o n s t r u i r u m m o v i m e n t o por u m a
n o v a s a ú d e p ú b l i c a nas c i d a d e s d a E u r o p a e
O esforço de renovação conceituai, fazer d a s a ú d e u m t e m a o u assunto d e t o d o s a o
metodológica e prática do campo da saúde nível d e c i d a d e " . Fixam quatro objetivos ao nível
pública vem já de algum tempo. Um de seus de políticas: visibilidade para a saúde, mobili-
marcos institucionais foi a Conferência Interna- zação e decisão política, mudança institucional
cional sobre Promoção da Saúde, realizada pela e ação inovadora para a saúde. Em 1988, esta-
OMS, em novembro de 1986, no Canadá, que belece-se um plano qüinqüenal centrado em
aprovou a chamada Carta de Ottawa para a cinco eixos a serem focalizados sucessivamen-
Promoção da Saúde. Nessa ocasião, o conceito te, a saber:
de promoção da saúde passa a ser considera-
do a espinha dorsal da nova saúde pública e • Eqüidade em saúde;
é pela primeira vez definido em termos de po- • Fortalecimento da ação comunitária;
líticas e estratégias. Representou um avanço em • Desenvolvimento ambiental para a saú-
relação à retórica genérica da Conferência de de;
Alma-Ata ( 1 9 7 7 ) , que estabelecera a consigna • Reorientação dos serviços de saúde e
"Saúde para todos até o ano 2 0 0 0 " , através da da saúde pública;
expansão da atenção primária. • Políticas saudáveis para as cidades sau-
Em linhas gerais, a Carta de Ottawa consi- dáveis.
dera os limites do modelo sanitário de base
médica e aponta para um modelo mais amplo Tendo se iniciado em janeiro de 1986 com
e complexo que incorpora como determinantes menos de dez cidades européias, o projeto
da saúde " o s fatores a m b i e n t a i s , sociais, políti- experimentou um espetacular crescimento, re-
cos, e c o n ô m i c o s , c o m p o r t a m e n t a i s , b i o l ó g i c o s e cebendo adesões entusiasmadas e caminhando
m é d i c o s " (WHO, 1 9 9 D - Reconhece, então, que para se constituir em uma rede internacional
as decisões políticas de outros setores têm uma que envolve centenas de cidades e dezenas de
contribuição crucial para a saúde; que os am- milhões de pessoas. De um projeto inicial tor-
bientes físicos e sociais são importantes para o nou-se um movimento que representa a " h e -
estabelecimento das condições de saúde e como rança d a i m p r e s s i o n a n t e história d a s a ú d e p ú b l i -
parâmetros para o comportamento sanitário; ca e a a n t e c i p a ç ã o d e u m r e n a s c i m e n t o d a s a ú -
que a comunidade pode e deve desempenhar d e p ú b l i c a q u e nos leve a p r o p o r c i o n a r s a ú d e
um papel fundamental nas ações sanitárias; e p a r a t o d o s os p o v o s n o m u n d o " (WHO, 1991).
que os serviços de saúde precisam ser Em 1988, por ocasião da Segunda Confe-
reorientados. rência Internacional de Promoção da Saúde,
Ainda em 1986, é criado o Projeto Healthy realizada em Adelaide, Austrália, foi cunhado
Cities, no âmbito do Escritório Europeu da o termo "políticas públicas favoráveis à saúde",
Organização Mundial de Saúde (OMS), com a expressando a crença de que resultados sanitá-
finalidade de aplicar e operacionalizar a estra¬ rios significativos dependiam da interveniência
de um conjunto de políticas públicas, cuja for- da mais no campo do urbanismo, não tendo
mulação deveria levar em conta o critério de condições de contribuir para os dilemas da
saúde (Ferraz, 1993). organização de serviços de saúde; para outros,
Parecia estar em marcha a constituição de uma efetiva integração de políticas públicas,
um novo marco de referência para as tentativas sob o primado do critério da saúde, tornaria
de superação do modelo biomédico. Ferraz supérflua ou secundária a discussão sobre a
(1993) chama a atenção para a base conceituai organização da assistência, e assim por diante.
da proposta "em muitos aspectos semelhante à Entretanto, essas experiências, assim como
abordagem da medicina e da epidemiologia muitas outras atualmente em curso no país,
social no Brasil (...), por exemplo no que concerne são claramente convergentes e até complemen¬
à importância da dimensão socio-política sobre tares no que diz respeito ao esforço de constru¬
a saúde de uma população e sobre a responsa- ção de um novo paradigma para a saúde públi-
bilidade pública acerca das condições de vida e ca. Correspondem, em termos práticos e teóri-
de saúde". cos, a tentativas de redefinição de dicotomias
No Brasil, sobretudo a partir do início dos clássicas, como: político x técnico, social x
anos 90, quando se acelerou o processo de natural/biológico, coletivo x individual, Estado
descentralização, desenvolveram-se diversas x sociedade, profissional x usuário, hoje x
experiências municipais inovadoras, em busca amanhã, saúde x doença, prevenção x assistên-
de novos modelos de organização das práticas cia, e diversas outras. Mendes (1993), discutin-
sanitárias. Embora sob denominações diversas, do o processo social e técnico da mudança das
pode-se dizer que tais experiências vêm se práticas de saúde no âmbito de experiências-
orientando por alguns dos marcos renovadores piloto de distritos sanitários, aponta para a
estabelecidos a partir de 1986. emergência de um "paradigma de promoção da
Silva Jr. (1996) identifica três propostas de saúde", c o m o designação do esforço de su-
modelos alternativos, representadas pelas ex- peração do "modelo clínico" de organiza-
periências desenvolvidas, respectivamente, em ção dessas práticas.
Pau da Lima, distrito de Salvador (Bahia), Por outro lado, a construção desse marco
Curitiba (Paraná) e Campinas (São Paulo). Ao mais geral exige um esforço teórico específico
estudá-las e compará-las, o autor aponta para que, examinando as rápidas transformações do
sua diversidade e, ao mesmo tempo, para sua quadro sanitário e do clima cultural ocorridas
convergência e complementaridade, enquanto nos últimos anos, procure inferir tendências e
esforços de constituição do novo paradigma identificar desafios.
sanitário. Como reflexão preliminar, podem ser
A diversidade corre por conta das diferen- identificadas duas tendências de pensamento
tes ênfases e estratégias com que estas propos- que hoje pressionam a atualização da identi-
tas enfrentam aspectos do modelo biomédico dade da saúde pública, como campo de saber
dominante, decorrentes das histórias particula- e prática. Emergem das realidades políticas,
res e perfis político-técnicos dos gmpos que as sociais, culturais e científicas contemporâne-
conduzem. As próprias expressões cunhadas as, e apontam vetorialmente para desenvolvi-
para nomeá-las, a saber, Saúdecidacle, em mentos distintos e alternativos do futuro da
Curitiba, Em defesa da vida, em Campinas e saúde pública.
Sistemas Locais de Saúde/Distritos Sanitários, em O primeiro desses vetores diz respeito ao
Pau da Lima/Salvador, revelam essas diferen- crescente peso da razão econômica sobre o
ças, assim como seus discursos contêm os viéses território epistêmico da saúde pública. Melo &
provenientes das realidades locais. Para alguns, Costa (1994), analisando o processo de forma-
a proposta de cidades, saudáveis estaria situa¬ ção de agenda dos organismos internacionais
ligados à saúde (OMS, OPS e Banco Mundi- combate à pobreza. O objeto da saúde pública
al), apontam uma mudança de paradigma deixa de ser o coletivo humano, histórica e
conceituai ao longo dos anos 80 e início dos socialmente constituído, e se restringe ao cole-
90, através da substituição do paradigma da tivo dos socialmente excluídos. A conseqüên-
saúde pública pelo paradigma da economia cia dramática é que o discurso sanitário aban-
da saúde. dona a crítica à "linha da pobreza", para se
Sob inspiração das prescrições contencio- submeter aos limites por ela delimitados. Em
nistas do Banco Mundial, nos marcos das po- vez de procurar deslocá-la, como parte da agen-
líticas de ajuste estrutural, ganham peso os da sanitária, limita-se a enfrentar suas conse-
critérios de eficiência na definição de políticas qüências, fazendo dos coletivos de excluídos,
e estratégias, em busca de termos mais favorá- despojados de cidadania e identidade, alvos
veis para a relação custo-efetividade. A saúde anônimos de cuidados sanitários padronizados.
passa a ser tratada antes por suas relações com O segundo vetor remete à importância cres-
a economia, avaliada por valores de merca- cente das atividades "individuais" de promoção
do e considerada c o m p o n e n t e , mais do que da saúde e prevenção de doenças. A ampliação
resultado, das propostas de "desenvolvi- ou disseminação de informações relacionadas
mento sustentável", "transformação produ- às situações de risco à saúde provocadas pelos
tiva" etc. fatores da "civilização" tem levado, não rara-
Uma alteração nada sutil nos termos da mente, a apropriações reducionistas dos pro-
clássica equação desenvolvimentista que, na cessos saúde-enfermidade contemporâneos e
década de 50, tanto pesou sobre as políti- aberto espaço para fenômenos culturais rela-
cas sanitárias latino-americanas, ao defen- cionados a novas representações de saúde,
der a saúde humana c o m o pré-requisito para doença, corpo, ambiente etc.
o desenvolvimento e c o n ô m i c o . Lá, o papel Economicamente nada inocentes, multipli-
e c o n ô m i c o da saúde referia-se ao fator tra- cam-se os apelos materiais e simbólicos por
balho, aqui refere-se diretamente ao fator mudanças nos estilos de vida, sempre entendi-
capital, de imediato submetido à lógica dos na dimensão individual, como caminho
econômica do mercado. para o prolongamento da juventude, para o
Ao estabelecer a "subordinação dos princí- afastamento da doença e para o adiamento da
pios de eqüidade aos de eficácia, efetividade morte. "Pós-modemamente" autonomizados com
e economia nos gastos públicos" (Melo & Costa, relação a seus contextos de origem e livres de
1994), a seletividade de clientelas e a qualquer relação de determinação ou causação
focalização de programas passam a compor, prévia, os hábitos saudáveis são vendidos, pelas
no quadro de escassez de recursos, o centro artes do mercado e pelos ofícios de atentos
da agenda de organismos internacionais e de mercadores, como eficazes caminhos para uma
seus caudatários nacionais. "saúde perfeita". Muito mais que um "culto ao
Resultam daí políticas sanitárias corpo", a nova utopia vem se firmando como
minimalistas, empobrecidas em sua racionali- uma espécie de estética sanitária, interessada
dade técnica e amesquinhadas em seu compro- não tanto nas externalidades visíveis do corpo
misso social. A abordagem interdisciplinar é físico, mas nas suas virtualidades biológicas de
dispensada de sua missão de desvendar o ser saudável.
complexo sanitário, e reduzida ao subalterno O corpo biológico, "hibridizado e re-
papel de justificar ações intersetoriais limita- significado" (Braz, 1 9 9 6 ) , passa a ser o ter-
das, "deslegitimando" a demanda espontânea ritório e o instrumento, já agora não tão
por assistência e introduzindo cestas sanitárias naturais, de obtenção da saúde. Melhorar a
básicas, como estratégia quase exclusiva de saúde é melhorar a performance biológica indi¬
vidual. A receita inclui desde cândidos exercí- práticas. Na verdade, ambas as tendências des-
cios físicos e dietas balanceadas até duvidosas figuram a identidade da saúde pública, despo-
terapias dietéticas e energéticas (vitaminas, jando-a do universalismo de seu escopo e da
aminoácidos, enzimas, radicais livres, hormô- qualificação social de seu objeto. A reforma do
nios, produtos dermatológicos, irradiações); corpo social é substituída pela reforma do cor-
desde o uso arbitrário de tecnologias po biológico.
diagnósticas de alta acuidade (ressonância Nesse quadro, pode ser conveniente, tanto
magnética) ou de uso portátil (equipamen- para o debate acadêmico quanto para a dispu-
tos miniaturizados de verificação de sinais ta política, fixar um campo de reflexões e prá-
vitais), até a busca de tecnologias de pre- ticas que aponte para a renovação da saúde
dição e manipulação genética; desde pe- pública exatamente a partir, e para preservar,
quenas cirurgias estéticas até mutilações aquilo que foi seu significante histórico, embo-
cirúrgicas preventivas. Busca-se não mais a ra nem sempre explícito: a idéia da saúde como
intervenção pontual — diagnostica e tera- bem público.
pêutica — no corpo biológico para enfren- A proposta de "políticas saudáveis" pode
tar agravos específicos, mas a intervenção contribuir para esse mister, não como mode-
permanente, abrangente, que perseguida lo operacional de política, mas como um cam-
pretensiosa, ou ilusoriamente, uma espécie po de referências conceituais e empíricas,
de prevenção geral de doenças. ainda em construção, rejeitando claramente
O resultado aqui é uma saúde pública "neo- tanto o papel de biombo para políticas sani-
higienista", obcecada por um ideal de salubri- tárias minimalistas, quanto o de expressão
dade humana, não mais definida por referência institucional e normativa da obsessão com a
a contaminações "externas", mas por referência saúde perfeita.
a uma desejada perfeição ou pureza física al- Tendo nascido para ampliar e não para
cançável pelo manejo biológico. restringir o campo da saúde pública, a noção
Certamente, foge aos limites deste traba- de "políticas saudáveis", a despeito de ser
lho uma exploração mais profunda dessas ten- veículo de conteúdos muito abertos e impre-
dências extremas. Entretanto, é preciso regis- cisos, pode funcionar como uma espécie de
trar que, nas duas hipóteses, o desenvolvimen- código ou senha de identificação dos esfor-
to futuro da saúde pública implica em significa- ços, teóricos e empíricos, de renovação pro-
tivas restrições de seu campo de saberes e gressista da saúde pública.

Referências bibliográficas

ALBERONI, F. (1991) - Gênese: como se criam os O corpo resignificaclo na pós-modernidade: o diag-


mitos, os valores e as instituições da civilização oci- nóstico genético do câncer de mama e suas repre-
dental. Rio de Janeiro: Rocco. sentações" (Projeto de tese de doutorado). Rio de
BANCO MUNDIAL (1993) - Relatório sobre o de- Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública, Funda-
senvolvimento mundial 1993- Washington DC: Autor. ção Oswaldo Cruz, mimeo.
BAUDRILLARD, J . (1990) - A transparência do CAMARGO Jr., K.R. (1994) - As ciências da AIDS
mal: ensaios sobre os fenômenos extremos. Campinas: & a AIDS das ciências. O discurso médico e a cons-
Papirus Editora. trução da AIDS. Rio de Janeiro: ABIA/IMS-UERJ/
BELL, D. (1977) - O advento da sociedade pós- Relume Dumará.
industrial. São Paulo: Cultrix. CAMPOS, G.W.S. (1991) - A saúde pública e a
BRAZ, M. (1996) - "Quem procura acha. Acha? defesa da vida. São Paulo: Hucitec.
CANGUILHEM G. (1990) - O normal e o patoló- social: as estratégias da OMS/OPS e do Banco
gico. Rio de Janeiro: Forense Universitária. Mundial paia a atenção à saúde. Planejamento e
CARRARA, S. (1994) - Entre cientistas e bruxos. Políticas Públicas 11:49-108.
In: Minayo, M.C. & Alves, P.C. (orgs.) - Saúde e MENDES, E.V. (1993) - Distrito Sanitário. O pro-
doença: um olhar antropológico. Rio de Janeiro: cesso social de mudança das práticas sanitárias do
Editora Fiocruz. Sistema Único de Saúde. São Paulo: Hucitec/ABRASCO.
DEVER, G.F.A. (1976) - An epidemiological MORI, M. (1994) - A bioética: sua natureza e
model for health policy analysis. Social Indicators história. Humanidades 332-341.
Research 2:465. MORICONI, I. (1994) - A provocação pós-moder-
DUCHIADE, M.P. (1995) - População brasileira: na. Rio de Janeiro: Diadorim/UERJ.
um retrato em movimento. In: Minayo, M.C. (org.) - PESSINI, L. (1995) - O desenvolvimento da bioética
Os muitos Brasis: saúde e população na década de na América Latina. Saúde em Debate 47:57-66.
80. Rio de Janeiro: Hucitec/ABRASCO. POSSAS, C. & MARQUES, M.B. (1994) - Health
ELIAS, N. (1994) - A sociedade dos indivíduos. Transitions and Complex Systems: a Challenge to
Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor. Prediction? In: Disease in Evolution. Global Changes
ELSTER, J. (1994) - As peças e engrenagens das and Emergence of Infectious Diseases. Annals of the
ciências sociais. Rio de Janeiro: Relume Dumará. New York Academy of Sciences, Vol. 740.
FERRAZ, S. T. (1993) - A pertinência da adoção REICHENHEIM, M.E. & WERNECK, G.L. (1994)
da filosofia de cidades saudáveis no Brasil. Saúde - Adoecer e morrer no Brasil dos anos 80: perspec-
em Debate 41:45-49. tivas de novas abordagens. In: Guimarães, R. &
FONSECA, E. G. (1994) - Vícios privados, bene- Tavares, R. (orgs.) - Saúde e sociedade no Brasil -
fícios públicos''' São Paulo: Companhia cias Letras. anos 80. Rio de Janeiro: Relume Dumará/ABRASCO/
GARRAFA, V. (1995) - A dimensão da ética em IMS-UERJ.
saúde pública. São Paulo: Faculdade de Saúcle Pú- SABROZA, P.C. (1994) - Saúde pública: procu-
blica/USP. rando os limites da crise. Rio de Janeiro: ENSP/
GARRETT, L. (1995) - A próxima peste. Rio de FIOCRUZ, mimeo.
Janeiro: Nova Fronteira. SANTOS, B.S. (1994) - Pela mão de Alice. O
HARVEY, D. (1993) - A condição pós-moderna. social e o político na pós-modernidade. Porto: Edi-
São Paulo: Edições Loyola. ções Afrontamento.
ILLICH, I. (1975) - A expropriação da saúde. Rio _________ (1995) - Um discurso sobre as ciências.
de Janeiro: Nova Fronteira. Porto: Edições Afrontamento.
KADT, E. & TASCA, R. (1993) - Promovendo a SCHRAMM, F.R. & SCHRAMM, J.M.A. (1995) -
eqüidade: um novo enfoque com base no setor saúde. Vigilância e qualidade em saúde: uma questão de
São Paulo/Salvador Hucitec/Cooperação Italiana. bioética em epidemiologia. Saúde em Debate 47:50-56.
LAFRAMBOISE, H.L. (1973) - Health Policy: SCHRAMM, F.R. (1995) - Vida: sacralidade ou
Breaking the Problem down in More Manageable qualidade? Atualidade em debate 34:44-51.
Segments. Canadian Medical Association Journal SILVA Jr., A.G. (1996) - Modelos tecno-assisten-
108:388-93. ciais em saúde: o debate no campo da saúde cole-
LYOTARD, J.F. (1986) - O pós-moderno. Rio de tiva. Tese de doutorado. Rio de Janeiro: Escola Nacio-
Janeiro: José Olimpio Editora. nal de Saúde Pública, Fundação Oswaldo Caiz, mimeo.
MARQUES, M.B. (1995) - Doenças infecciosas WHO (1991) - Healthy Cities Project: a Project
emergentes no reino da complexidade: implicações becomes a Movement. Copenhagen: WHO Regional
para as políticas científicas e tecnológicas. Cadernos Office for Europe.
de Saúde Pública 11(3):361-388. WILKIE, T. (1994) - Projeto Genoma Humano:
MELO, M.A.B.C. & COSTA, N.R. (1994). Desen- um conhecimento perigoso. Rio de Janeiro: Jorge Zahar
volvimento sustentável, ajuste estrutural e política Editor.