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5PARTOGRAMA
5PARTOGRAMA
Do ponto de vista funcional o fenômeno do parto pode ser dividido em três períodos : preparatório,
dilatatório e pélvico (Friedman, 1978). Nos tratados clássicos de obstetrícia, os fenômenos maternos do
parto compreendem a dilatação do colo e a formação completa do segmento inferior, cuja evolução clínica
é dividida em 4 períodos : Dilatação, Expulsão, Dequitação e 4° período de Greenberg, a correlação entre
os trabalhos clássicos e a proposta de Friedman :
DESCIDA
per. per
dilata pél
DILATAÇÃO ção vivo
período preparatório
Compreende o início das contrações regulares (fase latente) até o fim da fase de aceleração da
dilatação. Aqui a contratilidade miometrial vai adquirindo Orientação - Polarização - Coordenação. Pouco
se observa em termos de dilatação do colo ou descida da apresentação.
Duração : 16 - 20 h - NULÍPARA
12 - 16 h - MULTÍPARA
Inicia no momento em que se modifica a velocidade de dilatação, o colo está totalmente apagado e
a dilatação é de 3 cm, com contratilidade efetiva. Aqui ocorre a maior parte da dilatação e a descida da
apresentação começa pouco antes do término da dilatação e prossegue até que a apresentação force o
períneo (período pélvico).
DURAÇÃO : 1 - 2 horas
DILATAÇÃO CERVICAL
10
dilatação 8
cervical 1 2 3 4
(cms) 6
2 4 6 8 10 12 14
tempo ( horas )
figura 2 - Curva de dilatação cervical ( período de dilatação ) - fase latente e fase ativa
FASE LATENTE : Estende-se desde o início das contrações uterinas regulares até o início da fase ativa.
A curva tende a ser quase horizontal, com pouca variação da dilatação. Aqui ocorre a orientação,
coordenação e polarização das contrações. Prepara o colo para a fase ativa de dilatação. Como vimos dura
16 a 20 horas na primípara é 12 a 16 horas na multípara.
FASE ATIVA : Inicia no ponto em que a curva começa a se tornar inclinada e termina com a dilatação
completa. Philpott (1972), para fins prático, definiu seu início no momento em que o colo está apagado, a
dilatação é de 3 cm e a contratilidade uterina é regular. Pode ser subdividida em b1 (aceleração), B2
(inclinação máxima) e b3 (desaceleração). A fase de aceleração é curta e variada, mas importante no
resultado do parto. A fase de inclinação máxima é a eficiência da “máquina” uterina. A fase de
desaceleração reflete a relação feto pélvica; a descida da apresentação inicia-se nesta fase é continua no
período pélvico. A velocidade de dilatação é de 0,8 a 1,5 cm/hora, e a linearidade da fase inclinação
máxima permite estabelecer padrão efetivo da contratilidade uterina.
DESCIDA DA APRESENTAÇÃO
Fase Latente : Estende-se desde o início do trabalho de parto até o ponto em que a descida torna-se ativa.
Fase Ativa : É concomitante com a fase de inclinação máxima da dilatação. A fase de desaceleração
corresponde a fase perineal e reflete a relação feto-pélvica.
PARTOGRAMA DE PHILLPOTT
1. B.C.F. : Auscultar com sonar-doppler a cada 30 minutos e anotar na hora correspondente. No período
expulsivo o registro será contínuo.
3. MECÔNIO : Anotar se presentes ou não; espessura, coloração, início em relação ao trabalho de parto.
9
- A.M
8
-3
7
dilatação -2
6
-1
5
cervical 0
4
+1
3
- +2
2
+3
1 VULVA
DESPR.
início do trabalho
DIA
HORA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
180
160
F . C. F. 140
bat/min
120
100
80
CONTRAÇÕES
1 - 19%
20 - 39%
> 40%
BOLSA
L.A.
OCITOCINA
MEDICAMENTOS
E
FLUIDOS
EXAMINADOR
9. EVOLUÇÃO DO TRABALHO DE PARTO :
a) Linha de alerta : É traçada no campo correspondente a evolução do Trabalho de Parto, indo da
dilatação de 1 centímetro até a hora 9.
b) Linha de ação : Situa-se paralelamente à linha 4 horas a direita.
c) Inicia-se o registro gráfico quando a parturiente estiver no início da fase ativa com dilatação de 3 cm,
colo completamente apagado e contrações fortes - 2 a 3 em 10’. esta anotação inicial será
considerada
a hora zero (0) e será feita diretamente sobre a linha de alerta.
d) A descida do pólo cefálico será avaliado pelos planos de De Lee e registrada sob forma de um
círculo com representação da variedade de posição.
e) A dilatação em centímetros será representada por um triângulo, que será marcado no início,sempre
na linha de alerta. As anotações posteriores serão na linha correspondentes a dilatação e a hora em que é
feito o toque.
f) Realizam-se toques vaginais subsequentes a cada uma ou duas horas, respeitando em cada da
anotação o tempo expresso no gráfico. Cada toque avaliará a dilatação cervical, altura da representação,
variedade de posição, a bolsa das águas e a cor do L.A.
g) O registro das contrações uterinas, dos BCF, infusão de líquidos, de drogas analgo-sedativas, de
ocitocina, e analgesia serão devidamente anotadas em campos apropriados.
h) A dinâmica uterina será avaliada a cada uma hora e deverá ser registrada pelo preenchimento
dos simbolos correspondentes ás contrações em 10 minutos, utilizando a seguinte convenção:
OBSERVAÇÕES IMPORTANTES
1. Os toques vaginais para verificação da dilatação, devem ser feitos com intervalo de uma a duas horas
na dependência da dilatação e da progressão do Trabalho de Parto. Quanto menores as dilatações, maior
deverá ser o intervalo dos toques. Esse intervalo deve ser aumentado também quando houver amniorrexe
ou ou amniotomia.
2. A paciente nào deve ser admitida em fase latente do Trabalho de Parto, no entanto, se isso ocorrer, as
anotações das avaliações fetais, maternas e da evolução do Trabalho de Parto deverão ser feitas em folha
separada do partograma, até que o T.P. atinja a fase ativa.
3. A amniotomia deve ser postergada até 7-8 cm de dilatação e quando o polo cefálico já tenha
ultrapassado o plano zero De Lee, a não ser nos casos em que há alterações dos BCF e torna-se necessário
a verificação da presença ou não de mecônio no líquido amniótico.
4. A posição da paciente durante o Trabalho de Parto deve ser a mais confortável possível e aquela que a
paciente preferir (decúbito lateral, deambulando, sentada). Desaconselhável a posição supina.
5. A analgesia traz vantagens e desvantagens. A paciente deve conhecê-la e junto com o obstétra dicidir
se fará uso dela ou não. Dentre as vantagens temos:
a) Eliminação de dor
b) Correção da atividade uterina anormal, principalmente nos partos induzidos e estimulados.
INTERPRETAÇÃO DO PARTOGRAMA
a) A curva de dilatação no Trabalho de Parto Normal deverá permanecer a esquerda da linha de alerta ou
sobre a mesma.
b) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassa em duas horas a linha de alerta e/ou quando a
velocidade de dilatação for inferior a 1 cm/hora, estamos diante de um retardamento da fase ativa do
Trabalho de Parto e está indicado o uso monotorizado da ocitocina em doses fisiológicas : 5 UI em 500 ml
de SG 5% e gotejar inicialmente 8 a 10 gotas/min (4 a 5m UI). Aumentar, se necessário, 4 gotas a cada 15
minutos até atingir 3 contrações em 10’ de 40-50” de duração. O máximo de miliunidades/min. permitido
é de 16 mui/m (32 gotas/min). Em gestação de termo, para se ter uma estimulação fisiológica.
c) Se a dilatação atingir a linha de ação, é mandatório uma revisão cuidadosa das condições de
proporcionalidade entre o polo cefálico e a pelve, no sentido de diagnosticar uma DCP uma vez afastada a
DCP, deve-se instalar o gotejamento de ocitocina. Diante de DCP, está indicada a interupção do T.P. por
cesareana. A cesarea também estará indicada toda vez que houver a presença de sinais de sofrimento fetal,
insucesso na dilatação progressiva do colo e aumento da moldagem cefálica sem descida da cabeça.
d) Em todos os casos de indução, ou progresso na dilatação deve ficar superior a 1 cm/hora e deverá
ocorrer descida satisfatória da cabeça fetal, para se definir como uma resposta a estimulação ocitócica.
Isso geralmente acontecerá dentro de duas horas após o início do gotejamento de ocitocina nas pacientes
que evoluirão para parto vaginal.
e) Nos casos em que a curva de dilatação ultrapassar a linha de alerta em menos de 2 horas, não devemos
utilizar ocitócicos e aguardar a evolução espontânea do Trabalho de Parto.
O Trabalho de Parto distócico não é diagnóstico, mas sim sinal de anormalidade cuja causa deve
ser procurada antes de instituir o tratamento adequado. A identificação das distócias é feita pela
observação da curva de dilatação cervical e da descida da apresentação expressas no Partograma. (Figura
4). Essa identificação é simplificada pelo uso de linhas de alerta e ação estabelecendo as 3 zonas de
evolução da cérvico-dilatação : À esquerda da linha de alerta, entre a linha de alerta e de ação e a direita
da linha de ação (Figura 5)
espaço
FIGURA 5
PERÍODOS DE PARTO DISTÓCIAS DIAGNOSTICADAS
ESPAÇO
FIGURA 7
ESPAÇO
FIGURA 10
Estas explicações são representadas pelo esquema abaixo :
1°°)Contração
Fase Prolongada → Falta Motor → 2°°)Sedação ↓
3°°)Anestesia
4°°)Desproporção
Sofrimento
Fetal