ANS nº 34203-3 Recibo do Pagador

Beneficiário:SAMP ES ASSISTENCIA MEDICA LTDA

CNPJ: 02.403.281/0001-59 Telefone: (27)3334-9000

R P A RIBEIRO PINTO, 3/4 ADES,195
Bairro: PRAIA DO SUA CEP: 29052-290 - VITORIA - ES
http://www.samp.com.br
Instruções de responsabilidade do beneficiário. Qualquer dúvida sobre este boleto, contate a operadora.

Descrição Valor total (R$)

Mensalidade original:
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Vencimento Competência Valor (R$) Documento
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10/04/2021 01/2021 6,44 8491888
10/04/2021 04/2021 171,12 8618127

Parcelas que compõe este boleto/fatura:

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Vencimento Comp. Valor (R$) Desc. Juros Multas Documento
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10/04/2021 04/2021 177,56 0,0 0,0 0,0 8627043
--------------------------------------------------------------------------------------- 177,56

Vencimento Agência/Código Beneficiário Nosso número Número do documento

10/04/2021 3874-/6664164 000008627043-5 8627043
(=) Valor do Documento (-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Acréscimos/Mora/Multa (=) Valor Cobrado
177,56
Pagador Autenticação mecânica
DANIELI RIBEIRO NASCIMENTO
Código 007.04030090 Titular:
R DOUTOR ALMIR NEVES, 17 SERRA - ES - NOSSA SENHORA DA CONCEICAO
SERRA - ES - 29176524 CPF: 103.846.297-50
..................................................................................................................................................................................................................................
"
033 03399.66640 16400.000861 27043.501017 8 85860000017756
Local de pagamento PAGÁVEL EM QUALQUER BANCO ATÉ O VENCIMENTO. APÓS SOMENTE NO SANTANDER Vencimento
10/04/2021
Beneficiário SAMP ES ASSISTENCIA MEDICA LTDA CNPJ: 02.403.281/0001-59 Agência/Código Beneficiário
R P A RIBEIRO PINTO, 3/4 ADES,195 - PRAIA DO SUA - 29052-290, VITORIA - ES 3874-/6664164
Data do documento N. do documento Espécie Doc. Aceite Data do processamento Nosso número
24/03/2021 8627043 DM Não 24/03/2021 000008627043-5
Uso do banco Carteira Moeda Quantidade Valor (=) valor do documento
101 R$ 177,56 177,56
Instruções de responsabilidade do beneficiário. Qualquer dúvida sobre este boleto, contate o beneficiário. (-) Desconto / Abatimento

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

ANS nº 34203-3
Multa: R$ 3,55 - Juros ao dia: R$ 0,06
Pagador: DANIELI RIBEIRO NASCIMENTO CPF: 103.846.297-50
R DOUTOR ALMIR NEVES, 17 SERRA - ES - NOSSA SENHORA DA CONCEICAO
Contrato: 007.04030090
SERRA - ES - 29176524
Sacador/Avalista: Cód. baixa

Autenticação mecânica / Ficha de compensação