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Versão 10

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
Faculdade de Medicina – Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
TelessaúdeRS-UFRGS
Rua Dona Laura, 320 – 11º andar
Bairro Rio Branco
CEP: 90430 – 090 – Porto Alegre/RS
Tel.: (51) 3333-7025
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E-mail: contato@telessauders.ufrgs.br

Coordenação Geral:
Roberto Nunes Umpierre
Marcelo Rodrigues Gonçalves

Organizadores:
Ana Cláudia Magnus Martins
Elise Botteselle de Oliveira
Isadora Cristina Olesiak Cordenonsi
Rudi Roman

Autores:
Alexandre Wahl Hennigen Juliana Nunes Pfeil
Ana Cláudia Magnus Martins Justino Afonso Cuadros Noble
Ana Flor Hexel Cornely Kelli Wagner Gomes
Daniela Dal Forno Kinalski Laura Ferraz dos Santos
Dimitris Rucks Varvaki Rados Luíza Emília Bezerra de Medeiros
Elisa Eichenberg Furasté Maurício Godinho Kolling
Elise Botteselle de Oliveira Michelle Roxo Gonçalves
Fabiane Elizabetha de Moraes Ribeiro Renata Rosa de Carvalho
Felícia de Moraes Branco Tavares Rudi Roman
George Mantese Sara Kvitko de Moura
Guilherme Levi Tres Sofia Dalpian Kuhn
Isadora Cristina Olesiak Cordenonsi
João Gabriel Flôres da Rocha

Revisão ortográfica e normalização:


Geise Ribeiro da Silva

Designer:
Lorenzo Costa Kupstaitis

Como citar este documento:


UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-
Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS). Telecondutas Coronavírus
(COVID-19): informações para profissionais da APS: versão 10. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 3
mar. 2020 [atual. 4 fev. 2021]. Disponível em:
https://www.ufrgs.br/telessauders/teleconsultoria/0800-644-6543/#telecondutas-0800. Acesso em:
“dia, mês abreviado e ano da citação”.

Publicado em 03 de março de 2020.


Última atualização em 04 de fevereiro de 2021.

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Introdução ...................................................................................................................................... 5
Características gerais sobre a COVID-19 .......................................................................................... 5
Transmissão ........................................................................................................................................ 5
Sobrevivência em superfícies ............................................................................................................. 6
Manifestações clínicas .................................................................................................................... 8
Recuperação e sintomas persistentes após a infecção aguda ........................................................ 10
Definições de casos operacionais .................................................................................................. 10
Notificação.................................................................................................................................... 13
Diagnóstico ................................................................................................................................... 14
Diagnóstico clínico ............................................................................................................................ 14
Diagnóstico laboratorial para COVID-19........................................................................................... 14
Exames laboratoriais......................................................................................................................... 23
Exames de imagem ........................................................................................................................... 24
Diagnósticos diferenciais .................................................................................................................. 25
Manejo ......................................................................................................................................... 26
Casos leves........................................................................................................................................ 27
Casos moderados ou graves ............................................................................................................. 29
Tratamento específico para COVID-19 ............................................................................................. 30
Uso de outras medicações no contexto da COVID-19 ...................................................................... 33
Isolamento domiciliar e afastamento laboral ................................................................................ 35
Pessoas sintomáticas ........................................................................................................................ 35
Pessoas assintomáticas com diagnóstico confirmado laboratorialmente........................................ 37
Pessoas assintomáticas com condições de risco para complicações por COVID-19......................... 38
Orientações gerais para cuidados no domicílio.............................................................................. 39
Investigação e afastamento de contatos ....................................................................................... 39
Recomendações em grupos específicos ......................................................................................... 41
Gestantes e puérperas...................................................................................................................... 41
Lactantes........................................................................................................................................... 43
Vacinação ..................................................................................................................................... 44
Imunidade após a infecção............................................................................................................ 50

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Reinfecção .................................................................................................................................... 50
Óbito ............................................................................................................................................ 52
Medidas de prevenção para profissionais da saúde e equipe da APS ............................................. 55
Medidas de prevenção populacionais ........................................................................................... 60
APÊNDICE A .................................................................................................................................. 78

Atualizações desta versão:

- janela para realização de PCR em contatos próximos assintomáticos;

- tempo de quarentena dos contatos próximos;

- reinfecção;

- RT-LAMP;

- vacinas;

- tratamento específico;

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Introdução
Os coronavírus são uma grande família de vírus que causam infecções que variam do resfriado
comum a doenças mais graves, como a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SARS).

Um novo coronavírus (SARS-CoV-2), não identificado anteriormente em humanos, foi


descoberto em dezembro de 2019 em Wuhan, China. Desde então, autoridades mundiais estão em
constante esforço para compreender o comportamento do vírus, possibilitando uma resposta
adequada para a prevenção e o tratamento.

Em 11 de março de 2020, a Organização Mundial da Saúde (OMS) classificou a Doença causada


pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) como uma pandemia. Isso significa que o vírus está circulando em
todos os continentes. No Brasil, o primeiro caso foi confirmado no dia 26 de fevereiro de 2020. Em 20
de março, foi declarada transmissão comunitária do SARS-CoV-2 em todo o território nacional.

As informações atualizadas sobre o número de casos e óbitos no Brasil, por Unidades da


Federação, segundo o Ministério da Saúde, estão disponíveis na plataforma
https://covid.saude.gov.br/.

O local preferencial para atendimento dos casos de COVID-19 é na Atenção Primária à Saúde
(APS), onde até 80% dos casos podem ser atendidos e resolvidos [1].

Características gerais sobre a COVID-19

Transmissão
O SARS-CoV-2 é transmitido principalmente de pessoa a pessoa por meio de gotículas
respiratórias. O vírus liberado nas secreções respiratórias quando uma pessoa com infecção tosse,
espirra, fala ou respira pode infectar outras pessoas próximas se entrar em contato direto com as
membranas mucosas. A infecção também pode ocorrer por contato se uma pessoa tocar uma
superfície infectada e depois tocar nos olhos, nariz ou boca, embora essa não seja uma via comum de
infecção [2].

Gotículas respiratórias normalmente não viajam mais de dois metros de distância, pois se
depositam na superfície. A transmissão do vírus pelo ar para pessoas que não estejam em contato
próximo é possível durante procedimentos que gerem aerossóis realizados no suporte clínico ou em
ambientes fechados, cheios e mal ventilados, se uma pessoa infectada produzir muitas partículas, em
atividades como cantar ou se exercitar [3]. As pessoas são consideradas mais contagiosas quando estão
mais sintomáticas. Porém, também foi comprovada a propagação do vírus na fase pré-sintomática,

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quando as pessoas estão no período de incubação, geralmente 1 a 3 dias antes do início dos sintomas.
A transmissão por pessoas assintomáticas que nunca desenvolvem sintomas é possível, mas parece
ser bastante rara [4,5]. A transmissão no período pré-sintomático ajuda a explicar a alta
transmissibilidade em domicílio e ambientes fechados, asilos e entre profissionais de saúde. Estudos
recentes sugerem que as pessoas podem ser infecciosas 1 a 3 dias antes do aparecimento dos
sintomas, e que a carga viral tende a cair após aproximadamente 1 semana de sintomas [6,7]. Casos
mais graves podem transmitir o vírus por mais tempo. O período de incubação da COVID-19 é, em
média, de 5 dias, mas pode ser de até 14 dias [8].

Por quanto tempo uma pessoa com COVID-19 transmite a doença é incerto. Dados disponíveis
indicam que a carga viral em amostras respiratórias superiores diminui após o início dos sintomas. Na
maioria dos casos, após 10 dias do início da doença, a presença de vírus passível para cultura viral se
aproxima de zero. Embora as pessoas infectadas possam produzir amostras positivas para PCR por até
12 semanas, é improvável que essas amostras de PCR representem presença de vírus infeccioso, mas
indicam apenas pedaços de RNA viral detectável [9]. De acordo com o Centro para Controle e
Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, após 10 dias do início dos sintomas e 24 horas de
recuperação da doença (ausência de febre sem uso de antitérmicos e melhora dos demais sintomas),
a concentração de RNA viral geralmente está em um limiar no qual o vírus não pode ser cultivado.
Em casos graves ou em pessoas gravemente imunocomprometidas, esse período pode chegar a 20
dias [10].

O risco de transmitir o SARS-CoV-2 pelas fezes de uma pessoa infectada parece ser baixo.
Embora o vírus tenha sido encontrado em amostras de fezes de pacientes infectados, ainda não houve
relatos de transmissão fecal-oral [11].

Até o momento não há evidência de transmissão do vírus por água ou esgoto. Também não há
evidência da sua transmissão através do uso de piscinas e banheiras de hidromassagem. A operação,
manutenção e desinfecção adequadas (por exemplo, com cloro) devem remover ou inativar o vírus
que causa a COVID-19 [11].

Sobrevivência em superfícies
Não se sabe ao certo quanto tempo o SARS-CoV-2 sobrevive em superfícies, mas ele parece se
comportar como outros coronavírus. Uma revisão aponta que os coronavírus podem persistir nas
superfícies de 2 horas a 9 dias. Isso pode variar conforme diferentes condições (por exemplo, tipo de
superfície, temperatura, umidade do ambiente e cepa específica do vírus). Calor, pH alto ou baixo, luz
solar e desinfetantes comuns (como cloro) facilitam a morte do vírus [12].

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Quadro 1 - Persistência de coronavírus em diferentes superfícies.
Superfície Tempo máximo de viabilidade
Aerossol 3 horas (meia-vida 1,2 horas)
Plástico Até 72 horas (meia-vida de 6,8 horas) em estudo que
compara SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2 [3]/ até 9 dias em
revisão com outros coronavírus [12]
Aço inoxidável Até 72 horas (meia-vida 5,6 horas)
Cobre 4 horas
Papelão 24 horas
Alumínio 2-8 horas
Metal 5 dias
Madeira 4 dias
Papel 5 dias
Vidro 5 dias
Luva (látex) 8 horas
Avental descartável 2 dias
Cerâmica 5 dias
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Kampf (2020) e Van Doremalen et al. (2020) [3,12].

Se uma superfície pode estar infectada, limpe-a com água e sabão, seguido de um desinfetante
a base de álcool 70% ou hipoclorito de sódio a 0,1% (água sanitária). Se a superfície contiver sangue
ou fluidos corporais em serviços de saúde, deverá ser descontaminada com hipoclorito de sódio a
0,5%. A inativação do vírus pode ser alcançada após 1 minuto com o uso desses desinfetantes [11].
Limpe as mãos com higienizador à base de álcool ou lave-as com água e sabão. Evite tocar nos olhos,
boca ou nariz. Profissionais de saúde devem higienizar as mãos após tocar em superfícies ao redor do
paciente (um dos 5 momentos preconizados de higiene das mãos). A higiene das mãos é a medida mais
importante para frear a disseminação do vírus.

O SARS-CoV-2 não tem sido detectado em fontes de água tratadas para consumo. Métodos
tradicionais de tratamento centralizado da água que utilizam a filtração e desinfecção devem inativar
o vírus da COVID-19. Outros coronavírus demonstraram ser sensíveis à cloração e desinfecção com luz
ultravioleta. Em locais onde o tratamento centralizado e o abastecimento seguro de água encanada
não estão disponíveis, uma opção eficaz na remoção ou destruição do vírus na água para uso
doméstico é a fervura [11].

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Manifestações clínicas
A COVID-19 tem apresentação clínica variável. Não há características clínicas específicas que
possam distingui-la de outras infecções respiratórias virais. Ela pode se apresentar tanto de forma leve
(aproximadamente 80% dos casos) como de forma grave (15%), com a minoria do total de casos
evoluindo com necessidade de cuidados intensivos (5%) [1].

De acordo com estudos já publicados, os sinais e sintomas mais comuns são febre, tosse seca,
fadiga, mialgia, cefaleia, alteração do olfato (anosmia/hiposmia) e paladar (ageusia/disgeusia).
Outros sintomas de frequência variável incluem anorexia, dispneia, expectoração, calafrios, dor de
garganta, rinorreia, congestão nasal, náuseas, diarreia, dor abdominal, tontura, sensação de
pressão/dor torácica e conjuntivite [1,5,13].

Embora casos assintomáticos tenham sido descritos na literatura, sua frequência ainda é
incerta. Uma revisão sistemática encontrou prevalência de 16% de infecções assintomáticas (com uma
variação nos estudos de 6% a 41% [14]. Porém, considerando que o contexto de testagem da maioria
dos países não envolve assintomáticos de forma regular, mais dados são necessários para o
entendimento da prevalência deste grupo [13]. A maioria dos casos assintomáticos descritos em
estudos estava no período de incubação e desenvolveu algum sintoma nos dias subsequentes [1,13].

No quadro abaixo está a frequência de apresentação dos principais sintomas descritos em


revisões sistemáticas e metanálises publicadas até o momento:

Quadro 2 - Sinais e sintomas da COVID-19.


Sintomas Frequência

Febre 78,4% (73,6%-82,8%)


Tosse 58,3% (51,5%-64,9%)

Anosmia 52,7% (29,6%-75,2%)


Disgeusia 43,9% (20,4%-68,9%)

Fadiga 34% (27,7%-40,5%)


Expectoração 23,7% (18,5%-29,4%)

Anorexia 22,9% (14,3%-32,6%)

Pressão/dor torácica 22,9% (16,3%-30,4%)

Dispneia 33,9% (24,2%-44,3%)

Mialgias 33% (26%-40,5%)

Náuseas/Vômitos 21% (9%-44%)

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Cefaleia 15,4% (11,6%-19,6%)

Dor de garganta 13,1% (7,4%-20,3%)

Calafrios/Tremores 10,9% (5,8%-17,4%)

Diarreia 9% (6%-12%)

Rinorreia 7,3% (4,2%-11,3%)

Dor abdominal 3% (2%-5%)


Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Zhu et al. (2020), Mao et al. (2020) e Tong et al. (2020) [15,16,17].

Dados nacionais, levantados no primeiro mês da pandemia, são similares aos encontrados na
literatura internacional, mas com maior incidência de sintomas de vias aéreas superiores. Em pacientes
não hospitalizados, foram encontrados os seguintes achados: tosse (73,7%), febre (68,8%), coriza
(37,4%), dor de garganta (36,2%) e dispneia (5,6%); e entre hospitalizados: febre (81,5%), tosse
(79,8%), coriza (31,1%), dor de garganta (26,1%) e dispneia (26,1%) [18,19].
Apesar de a febre ser o sinal mais comum, pode ser baixa (< 38ºC) e se apresentar dias após o
início do quadro clínico. Além disso, estudos envolvendo pacientes ambulatoriais têm menor
prevalência de febre – entre 34 e 40% [20,21]. Pacientes idosos ou com comorbidades podem ter
apresentação tardia da febre e dos sintomas respiratórios [13].

Dispneia, um marcador de gravidade, apresenta tempo médio de estabelecimento de 5 a 8


dias a partir do início dos sintomas [13]. Idosos tendem a apresentar mais frequentemente dispneia
comparados com pacientes mais jovens [22].

Anosmia e disgeusia são sintomas comuns em pacientes com COVID-19. Considerando


estudos com pacientes ambulatoriais, esses sintomas podem ter prevalência ainda maior que a
apresentada no quadro 2, podendo ser cerca de 70% e preceder outras manifestações clínicas,
sugerindo que são preditores fortes de resultado positivo para COVID-19 [20,22,23]. Outros sintomas
de vias aéreas superiores também são descritos com menor frequência (rinorreia em 7,3% e congestão
nasal em 3,7% dos pacientes) [15,24].

Sintomas gastrintestinais têm prevalência de 15% em pacientes com COVID-19. Diarreia,


náuseas e anorexia foram os sintomas mais comumente encontrados. Tais sintomas podem se
apresentar como manifestação inicial da doença, com aumento do tempo até o diagnóstico. Pacientes
com manifestações clínicas gastrointestinais tiveram em geral mais complicações, risco aumentado de
SRAG e quadros mais severos da doença [13,16].

Manifestações cutâneas como erupções maculopapulares, rash, petéquias, urticária, vesículas


e livedo reticular transitório foram descritas em pacientes com COVID-19. Lesões roxo-avermelhadas
distais nos dedos, similares ao eritema pérnio, também foram encontradas, principalmente em

9
crianças e adultos jovens com doença leve. Já lesões isquêmicas distais e rash maculopapular foram
vistos em pacientes com doença mais grave [25].

Manifestações neurológicas também foram associadas à COVID-19, sobretudo em pacientes


mais graves. Além de alterações do olfato e paladar, cefaleia e tontura, complicações como delirium,
encefalopatia, acidente vascular cerebral, Síndrome de Guillain-Barré e meningoencefalite são
descritas em estudos observacionais [26,27].

Conjuntivite também foi descrita na literatura, com prevalência de 1,1% em pacientes com
COVID-19. Quadros mais severos tendem a ter apresentação mais frequente deste sintoma (3%) [28].

Outras complicações incluem: tromboembolismo, alterações cardíacas (arritmias e isquemia


miocárdica), alterações renais (hematúria, proteinúria e insuficiência renal), alterações hepáticas
(aumento de transaminases e bilirrubinas) e alterações endócrinas (hiperglicemia e cetoacidose
diabética) [29].

Recuperação e sintomas persistentes após a infecção aguda


O período de recuperação da COVID-19, de acordo com a OMS, é de cerca de duas semanas
para infecções leves e de três a seis semanas para doença grave. Porém, o curso da recuperação é
variável e depende da faixa etária, comorbidades e gravidade da doença [1].

Estudos com pacientes hospitalizados mostram altas taxas de persistência de sintomas. Um


estudo italiano mostrou que, após 60 dias do início dos sintomas, 87,4% dos participantes relataram
persistência de pelo menos 1 sintoma. Nos Estados Unidos, apenas 65% das pessoas retornaram ao
seu estado basal de saúde após 14 a 21 dias. No entanto, em pacientes ambulatoriais,
aproximadamente 10% permaneciam com sintomas após 3 semanas.

Os sintomas persistentes mais comuns são fadiga, dispneia, dor articular e desconforto
torácico. Outros sintomas residuais relatados são: tosse, anosmia, coriza, hiperemia ocular, disgeusia,
cefaleia, falta de apetite, odinofagia, vertigem, mialgia e diarreia. Porém, faltam estudos de grande
porte que avaliem com maiores detalhes a persistência destes sintomas [1,30].

Mais informações sobre “Avaliação clínica e manejo dos sintomas prolongados de COVID-19”
pode ser consultada em material disponível na página sobre o Novo Coronavírus, do TelessaúdeRS.

Definições de casos operacionais


No Brasil, as definições de casos da Doença pelo Coronavírus 2019 (COVID-19) são:

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Quadro 3 - Critérios para definição de caso de Novo Coronavírus (COVID-19).

Caso Suspeito
Definição 1 - Síndrome Gripal (SG): indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por
pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre* (mesmo que referida), calafrios, dor de
garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos.

Na suspeita de COVID-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem
estar presentes.
Em crianças: além dos itens anteriores, considera-se também obstrução nasal, na ausência de
outro diagnóstico específico.

Em idosos: Deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como síncope,


confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência.

Definição 2 – Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): indivíduo com SG que apresente os
seguintes sinais de gravidade:
● dispneia ou sinais de desconforto respiratório; ou
● pressão persistente no tórax; ou
● saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente; ou
● coloração azulada dos lábios ou rosto.

Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem
intercostal, desidratação e inapetência.

Caso Confirmado
POR CRITÉRIO CLÍNICO: caso de SG ou SRAG associado à anosmia (disfunção olfativa) OU
ageusia (disfunção gustatória) aguda sem outra causa pregressa.

POR CRITÉRIO CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICO: caso de SG ou SRAG com histórico de contato


próximo** ou domiciliar***, nos 14 dias anteriores ao aparecimento dos sintomas, com caso
confirmado para COVID-19.

POR CRITÉRIO CLÍNICO-IMAGEM: caso de SG ou SRAG ou óbito por SRAG que não foi possível
confirmar por critério laboratorial E que apresente pelo menos uma (1) das seguintes alterações
tomográficas:

● OPACIDADE EM VIDRO FOSCO periférico, bilateral, com ou sem consolidação ou linhas


intralobulares visíveis ("pavimentação"), ou

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● OPACIDADE EM VIDRO FOSCO multifocal de morfologia arredondada com ou sem consolidação
ou linhas intralobulares visíveis ("pavimentação"), ou
● SINAL DE HALO REVERSO ou outros achados de pneumonia em organização (observados
posteriormente na doença).

POR CRITÉRIO LABORATORIAL: caso de SG ou SRAG com teste de:


● BIOLOGIA MOLECULAR: resultado DETECTÁVEL para SARS-CoV-2 realizado pelo método RT-PCR
em tempo real.
● IMUNOLÓGICO: resultado REAGENTE para IgM, IgA e/ou IgG**** realizado pelos seguintes
métodos:
▪ ensaio imunoenzimático (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay - ELISA);
▪ imunocromatografia (teste rápido) para detecção de anticorpos;
▪ imunoensaio por Eletroquimioluminescência (ECLIA),
● PESQUISA DE ANTÍGENO: resultado REAGENTE para SARS-CoV-2 pelo método de
imunocromatografia para detecção de antígeno.

POR CRITÉRIO LABORATORIAL EM INDIVÍDUO ASSINTOMÁTICO: indivíduo ASSINTOMÁTICO


com resultado de exame:
● BIOLOGIA MOLECULAR: resultado DETECTÁVEL para SARS-CoV-2 realizado pelo método RT-PCR
em tempo real.
● PESQUISA DE ANTÍGENO: resultado REAGENTE para SARS-CoV-2 pelo método de
imunocromatografia para detecção de antígeno.

Caso Descartado
Caso de SG para o qual houve identificação de outro agente etiológico confirmada por
método laboratorial específico, excluindo-se a possibilidade de uma coinfecção, OU confirmação por
causa não infecciosa, atestada pelo médico responsável.
● Ressalta-se que um exame negativo para COVID-19 isoladamente não é suficiente para
descartar um caso para COVID-19.
● O registro de casos descartados de SG para COVID-19 deve ser feito no e-SUS notifica.

Caso de SG ou SRAG Não Especificada


Caso de SG ou de SRAG para o qual não houve identificação de nenhum outro agente
etiológico OU que não foi possível coletar/processar amostra clínica para diagnóstico laboratorial, OU
que não foi possível confirmar por critério clínico-epidemiológico, clínico-imagem ou clínico.

*Febre: Considera-se febre aquela acima de 37,8° C. Considerar a febre relatada pelo paciente, mesmo não
mensurada. Na suspeita de COVID-19, a febre pode não estar presente. Nessas situações, a avaliação clínica
deve ser levada em consideração e a decisão deve ser registrada na ficha de notificação.

12
**Contato próximo de caso suspeito ou confirmado:

- teve contato físico direto (por exemplo, apertando as mãos);

- esteve a menos de um metro de distância, por um período mínimo de 15 minutos;

- profissional de saúde que prestou assistência ao caso de COVID-19 sem utilizar equipamentos de proteção
individual (EPI), conforme preconizado, ou com EPIs danificados;

*** Contato domiciliar de casos suspeito ou confirmado:

- pessoa que reside na mesma casa/ambiente (dormitórios, creche, alojamento, dentre outros) ou
trabalhadores domésticos que exercem atividades no âmbito residencial.
**** Considerar o resultado IgG reagente como critério laboratorial confirmatório somente em indivíduos sem
diagnóstico laboratorial anterior para COVID-19.
Fonte: Brasil (2020) [19].

Para fins de vigilância, notificação e investigação de casos e monitoramento de contatos, o


critério laboratorial deve ser considerado padrão-ouro, não excluindo os demais critérios de
confirmação.

Notificação
Devem ser notificados casos de SG, SRAG hospitalizado e óbito por SRAG, independente de
hospitalização, que atendam a definição de caso. Além disso, devem ser notificados os indivíduos
assintomáticos com confirmação laboratorial por biologia molecular, por pesquisa de antígeno ou
imunológico de infecção recente por COVID-19 [19].

A notificação deve ser realizada por profissionais e instituições de saúde do setor público ou
privado, em todo território nacional [19]. O prazo de notificação é de 24 horas após o atendimento
inicial do caso suspeito. Todos os laboratórios das redes pública, privada, universitários e quaisquer
outros, em território nacional, devem notificar os resultados de testes diagnósticos para detecção da
COVID-19, dentro do prazo de 24 horas após a data do resultado do teste [19].

O local para notificação irá depender da unidade de atendimento [19]:

- Unidades públicas e privadas (unidades de atenção primária, consultórios, clínicas, centros de


atendimento, pronto atendimento, Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em
Medicina do Trabalho – SESMT): casos de SG devem ser notificados por meio do sistema e-SUS
Notifica https://notifica.saude.gov.br/login

- Unidades de Vigilância Sentinela de Síndrome Gripal: casos de SG devem seguir os fluxos já


estabelecidos para a vigilância da Influenza e outros vírus respiratórios, devendo ser
notificados no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe)
https://sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe/login.html?0.

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- Todos os hospitais públicos ou privados: casos de SRAG hospitalizados devem ser notificados
no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe)
https://sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe/login.html?0.

Os óbitos por SRAG, independente de hospitalização, devem ser notificados no SIVEP-Gripe


https://sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe/. O registro do óbito também deve ocorrer no Sistema de
Informação sobre Mortalidade (SIM).

Em situações de óbito por SRAG, em municípios que não possuem cadastro no SIVEP-Gripe,
por não terem unidade hospitalar, orienta-se que o cadastro no SIVEP-Gripe seja via o CNES de suas
vigilâncias para a correta e oportuna notificação [19].

Diagnóstico

Diagnóstico clínico
O quadro clínico inicial da doença varia desde manifestações clínicas leves como um simples
resfriado, Síndrome Gripal ou até quadros de insuficiência respiratória, choque e disfunção de
múltiplos órgãos. A hipótese deve ser levantada em pacientes com início agudo de sintomas
respiratórios. O diagnóstico depende da anamnese, exame físico e investigação epidemiológica
(histórico de deslocamento e contato). O histórico de contato próximo ou domiciliar, nos últimos 14
dias antes do surgimento dos sintomas, com pessoas já confirmadas para COVID-19 deve ser
considerado e registrado [19,31]. Casos clínicos típicos, mesmo sem vínculo epidemiológico
identificável, devem ser considerados como altamente suspeitos. A história clínica detalhada e
comorbidades também são importantes para avaliação de outros diagnósticos diferenciais possíveis.

No exame físico, a ausculta pulmonar pode revelar crepitantes inspiratórios, estertores ou


sopro tubário em pacientes com pneumonia ou desconforto respiratório. Pacientes com quadros mais
graves podem apresentar taquicardia, taquipneia ou cianose acompanhando a hipóxia. A saturação de
oxigênio é um importante sinal a ser avaliado nas consultas presenciais, e é preciso estar atento para
o fato de que níveis baixos de saturação podem ocorrer sem a presença de sinais óbvios de
insuficiência respiratória [5].

Diagnóstico laboratorial para COVID-19


O diagnóstico laboratorial para identificação do vírus SARS-CoV-2 é realizado por meio de
técnicas que detectam partículas virais, como RT-PCR em tempo real e teste de antígeno, ou que
detectam anticorpos, como os testes sorológicos.

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Teste molecular:

1. RT-PCR em tempo real

É o teste padrão-ouro para o diagnóstico de infecção por coronavírus, cuja técnica detecta o
RNA viral em amostras coletadas por swab da cavidade nasal e orofaringe, por aspirado de secreção
da nasofaringe ou até de vias aéreas inferiores. Até esse momento, é considerado o método de
referência no Brasil para confirmar COVID-19.

O RT-PCR permanece sendo o teste de escolha para pacientes sintomáticos na fase aguda. O
Ministério da Saúde recomenda que o teste seja coletado entre o 3º e 7º dias de sintomas,
preferencialmente, quando a carga viral é maior, podendo ser coletado até o 8º dia [19]. A
sensibilidade e especificidade podem variar de acordo com a origem da amostra e fase da doença,
sendo maior nos primeiros dias de sintomas. Em geral, tem sensibilidade de 70% (variando de 93%
para lavado bronco-alveolar, 72% para escarro e 63% para swab nasal) e especificidade de 95% [32].
Após o sétimo dia, a positividade do RT-PCR começa a cair, chegando a 45% entre os dias 15 e 39 [33].
Apresenta como desvantagens o tempo necessário entre a coleta e a disponibilização do resultado,
além da necessidade de estrutura laboratorial e de equipe técnica qualificada para sua realização.

Casos com RT-PCR positivo não necessitam realizar investigação diagnóstica complementar,
esses casos devem ser tratados como casos confirmados de COVID-19. Porém, testes falsos negativos
são possíveis. Vários fatores podem levar a um resultado negativo em um indivíduo infectado,
incluindo:

● Má qualidade da amostra, contendo pouco material do paciente.

● A amostra foi coletada em uma fase muito precoce ou tardia da infecção.

● A amostra não foi manuseada e enviada adequadamente.

● Razões técnicas inerentes ao teste, como mutação do vírus ou inibição de PCR.

Em casos de alta suspeita clínica com resultado negativo, o teste deve ser repetido,
preferencialmente com novo RT-PCR em materiais de amostras de vias respiratórias inferiores,
principalmente em casos de SRAG. Nos casos de SRAG, sugere-se aproveitar a mesma amostra de
material já com RNA extraído para investigar Influenza e outros vírus respiratórios.

Os seguintes grupos devem ser preferencialmente testados com PCR [19]:

1. Sintomáticos, na fase aguda da doença (até o 8° dia de início dos sintomas), que atendam a
definição de caso de Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).

2. Assintomáticos, prioritariamente para os profissionais da saúde e segurança pública.

15
3. Contatos de casos confirmados, para identificar casos assintomáticos e evitar a
transmissibilidade da doença.

2. RT-LAMP (transcrição reversa seguida por amplificação isotérmica mediada por loop)

O teste RT-LAMP é uma técnica molecular para detecção qualitativa do ácido nucleico do SARS-
CoV-2 em amostras de saliva, swab nasofaríngeos, swab orofaríngeos, swab de narinas anteriores ou
de lavagem broncoalveolar. Essa é uma tecnologia que utiliza temperaturas constantes, desta forma é
mais simples, rápida e com menor custo que o RT-PCR. O tempo de análise é reduzido devido à
ausência da necessidade de ciclagem térmica essencial no RT-PCR convencional. Ademais, apresenta
sensibilidade e especificidade semelhante ao RT-PCR [34,35,36]. Porém há menos evidências para o
seu uso [5]. Alguns locais no Brasil já estão utilizando esta tecnologia.

Teste de Antígeno

É o exame que usa método de imunocromatografia (teste rápido), ELISA ou


imunofluorescência para identificação do antígeno, proteína do vírus SARS-CoV-2. O teste é realizado
com amostras de swab de nasofaringe e/ou orofaringe, ou por saliva, com o propósito de detectar
indivíduos com infecção aguda. Deve ser realizado entre o 2º e o 7º dia após início dos sintomas. Esse
teste pode ser utilizado na indisponibilidade dos testes moleculares ou quando este último for
negativo [19].

A vantagem da técnica de teste rápido é disponibilizar o resultado em menos de 1 hora, ser


mais simples e mais barata que o PCR. Como desvantagem, de maneira geral, apresenta sensibilidade
menor que o PCR e especificidade aceitável, e resultados negativos não excluem a infecção por SARS-
CoV-2. O teste de antígeno tem maior probabilidade de ter um bom desempenho em pacientes com
altas cargas virais, na fase sintomática da doença até o 7º dia de sintomas. Pacientes com suspeita
clínica devem prosseguir investigação com PCR ou outros métodos, a depender do tempo de evolução
dos sintomas, após um resultado negativo [19].

Portanto, podem ser usados nos seguintes cenários [18,37,38,39]:

● critério de confirmação na indisponibilidade dos testes moleculares ou quando este último for
negativo (em conjunto com a definição de caso, o histórico clínico e epidemiológico);
● tomar decisões de saúde pública, como isolamento precoce de casos positivos frente à
suspeita de surtos em localidades ou instituições sem acesso a PCR ou quando é necessário
maior rapidez de resultados para isolamento precoce;

16
● identificação de pessoas sintomáticas potencialmente infectadas quando usado para triagem;
● o uso para teste de contatos assintomáticos pode ser considerado, embora nessa situação um
resultado negativo não deve excluir um contato dos requisitos de quarentena;
● o uso de testes rápidos de antígenos não é recomendado em populações com baixa
prevalência esperada de doença, como, por exemplo, triagem em pontos de entrada, doação
de sangue, cirurgia eletiva, embarque em aeroportos. Em locais de baixa prevalência a
probabilidade de falsos positivos aumenta.

Já existem testes de antígeno registrados no Brasil. As orientações de aplicação, sensibilidade


e especificidade devem ser confirmadas de acordo com a marca e fabricante do teste.

Testes sorológicos – Imunocromatografia (Teste rápido), imunoenzimático (ELISA),


eletroquimioluminescência (ECLIA) e imunofluorescência (FIA).

São testes que detectam anticorpos IgM, IgA ou IgG para SARS-CoV-2 e podem auxiliar no
diagnóstico de doença pregressa ou ativa em casos que se apresentam tardiamente no curso da
doença. São indicados após o 8º dia do início dos sintomas, preferencialmente após o 14º dia [19]. A
presença de anticorpos aumenta rapidamente após a primeira semana chegando a estarem positivos
em 30,1% dos pacientes entre o 1º e 7º dia, em 72,2% entre o 8º e 14º dia e 91,4% entre o 15º e 21º
dia para anticorpos IgM ou IgG [40]. O tempo mediano para soroconversão foi de 11 dias para
anticorpos totais, 12 dias para IgM e 14 dias para IgG. Pacientes que foram testados em até uma
semana após o início dos sintomas tiveram uma proporção considerável no número de resultados
falsos negativos [33].

O tempo de duração dos anticorpos após a infecção ainda é incerto. Estudos pequenos
mostraram que os títulos de IgM começam a declinar na quinta semana após o início dos sintomas e
quase desaparecem na sétima semana, enquanto o IgG persiste após esse período [41]. No entanto,
outro estudo mostrou que após 8 semanas da infecção, 40% dos pacientes assintomáticos e 13% dos
pacientes sintomáticos se tornaram soronegativos para IgG [42].

O uso dos testes imunológicos na população geral pode ser útil para determinar a prevalência
de infecções por SARS-COV-2 durante a epidemia e, para isso, poderiam ser feitas testagens de
vizinhanças por amostragem. Além disso, poderão ser utilizados para identificar pacientes com alta
suspeita clínica para COVID-19, mas com resultado de RT-PCR ou antígeno negativo ou indisponível.

Resultados negativos não excluem a infecção por SARS-CoV-2 e resultados positivos não
podem ser usados como evidência absoluta da doença. A reatividade cruzada com outros coronavírus
pode existir, e anticorpos IgM estão especialmente mais susceptíveis a falsos-positivos, sobretudo em

17
populações com baixa prevalência [43]. Resultado deve ser interpretado com auxílio dos dados clínicos
e outros exames laboratoriais confirmatórios.

A ausência de padronização de kits, os diferentes antígenos e métodos utilizados para a


detecção de anticorpos, assim como o desenho dos estudos de avaliação do desempenho diagnóstico
dos testes, resultam em heterogeneidade nos valores de sensibilidade e especificidade, além da
questão cinética do aparecimento dos anticorpos [19]. Os testes baseados no método ELISA e
quimioluminiscência (realizados nos laboratórios com técnicas automatizadas) apresentam
desempenho analítico superior aos testes imunocromatográficos (rápidos). Os testes por
imunofluorescência direta ou indireta podem ser aplicados, porém alguns parâmetros como
sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e negativo ainda precisam ser melhor
mensurados com estudos maiores [19]. Os testes rápidos têm a vantagem de apresentarem o
resultado em poucos minutos e não requererem infraestrutura de laboratório para a sua aplicação.
Esses testes utilizam amostras de sangue capilar ou venoso. A amostra é considerada reagente
(positiva) quando surgem duas linhas coloridas na janela de leitura: linha colorida na área de controle
(C) e uma linha colorida na área de teste (T). Qualquer intensidade de linha deve ser considerada [44].

Como existem muitos testes imunológicos disponíveis no mercado, deve-se avaliar se o


produto possui registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), conferir a documentação
do fabricante e avaliar se os resultados do teste podem ser considerados confiáveis para tomada de
decisão (verificar parâmetros como sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor
preditivo negativo). Mesmo validados, é importante salientar que os testes rápidos apresentam
limitações e a principal delas é que precisa ser realizado, de forma geral, a partir do 8º dia do início
dos sintomas, preferencialmente após o 14º dia [31]. Os testes sorológicos não devem ser utilizados,
de forma isolada, como critério para isolamento ou sua suspensão, ou para a tomada de decisão
quanto ao retorno de pessoas ao trabalho, independente do tipo de anticorpo (IgA, IgM ou IgG)
identificado [19].

A utilidade e indicação dos testes sorológicos são os seguintes [19]:

1. Sintomáticos, na fase convalescente da doença, com coleta da amostra recomendada a partir


do 8° dia de início dos sintomas.

2. Assintomáticos, pode ser utilizado em toda população, a depender do objetivo da ação de cada
município e/ou estado, sob supervisão das equipes de vigilância epidemiológica local, como
por exemplo, na realização de inquéritos sorológicos para avaliar produção de anticorpos.

18
É imprescindível que se registre o resultado individual de todos os testes rápidos (tanto
positivos quanto negativos). Para isso, é preciso notificar o caso suspeito no sistema eSUS-VE
https://notifica.saude.gov.br e informar o resultado do teste no campo específico.

Figura 1 - Variação estimada ao longo do tempo em testes de diagnóstico para detecção de


infecção por SARS-CoV-2.

a
Detecção mais provável se o paciente for acompanhado prospectivamente após a exposição ou se o teste de
PCR for repetido após início dos sintomas. Porém o RNA do SARS-CoV-2 pode ser detectado na nasofaringe até
cinco dias antes do início dos sintomas [45].

b
É mais provável ter um resultado negativo do que positivo quando testado por PCR de swab nasofaríngeo
nesta fase.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Sethuraman (2020) [41].

Quem deve ser testado

A coleta de testes diagnósticos está diretamente relacionada à disponibilidade de insumos


laboratoriais e equipamentos para análise para pesquisa de SARS-CoV-2, bem como ao cenário
epidemiológico atual. É importante estar atento às orientações de testagem da vigilância
epidemiológica local/regional.

Conforme a disponibilidade de testes, sugere-se que sejam priorizados os seguintes grupos


para testagem, nesta ordem:

19
● SRAG hospitalizados;

● óbitos de casos suspeitos, caso a coleta não tenha sido realizada em vida;

● profissionais de saúde com Síndrome Gripal, que estejam atuando em serviços de saúde em
contato com pacientes de municípios com casos confirmados de COVID-19;

● casos de Síndrome Gripal provenientes das unidades sentinelas de Influenza;

● trabalhadores de serviços de saúde e segurança;

● portadores de condições de risco: idosos, cardiopatas, renais crônicos, imunodeprimidos,


doenças respiratórias, diabéticos e gestantes de alto risco;

● grupos de interesse para a saúde pública: crianças menores de 2 anos, indígenas, gestantes e
puérperas;

● residentes e trabalhadores de instituições de longa permanência para idosos;

● população privada de liberdade;

● outras populações, conforme vigilância epidemiológica: ex.: população economicamente


ativa, pessoa assintomática que resida no mesmo domicílio de um profissional de saúde ou de
segurança pública em atividade, contatos próximos assintomáticos.

Interpretação dos testes

A interpretação dos testes e ações recomendadas a partir dos seus resultados estão resumidos
no quadro 4.

20
Quadro 4 – Aplicabilidade, interpretação e conduta dos testes diagnósticos para COVID-19.
Teste População-alvo Resultado Interpretação Conduta
RT-PCR ou Teste de ● Pessoas com Positivo Provável infecção atual por Sintomáticos: monitoramento e manejo clínico de casos sintomáticos. Recomenda-se o isolamento
Antígeno suspeita de COVID-19 e possibilidade de domiciliar podendo ser suspenso após 10 dias do início dos sintomas, desde que esteja há 24 horas
(útil para diagnóstico infecção aguda. transmissão1. afebril sem uso de antitérmicos e com melhora dos sintomas respiratórios4. Orientar investigação e
de infecção aguda). afastamento de contatos.
Assintomáticos: recomendado isolamento domiciliar por 10 dias a partir da data do teste4. Monitorar
Se sintomático: coletar
desenvolvimento de sintomas. Orientar investigação e quarentena de contatos.
entre o 3º e 7º dia de
sintomas, Negativo Provável ausência de Sintomáticos: monitorização e manejo clínico de sintomas, considerar diagnósticos diferenciais.
preferencialmente, infecção atual por COVID-192. Isolamento e afastamento do trabalho conforme a clínica. Se não foi possível confirmar por meio de
podendo ser coletado outros critérios (clínico, clínico-epidemiológico ou clínico-imagem), o isolamento poderá ser suspenso,
até o 8º dia. desde que passe 24 horas de resolução da febre sem uso de antitérmicos e melhora de sintoma
respiratórios. Se alta suspeita clínica, é recomendado prosseguir investigação com nova coleta ou
Se assintomático e amostras do trato respiratório inferior, principalmente em pacientes graves.
contato próximo de Assintomático: não é necessário isolamento se realizado RT-PCR5. Monitorar desenvolvimento de
casos confirmado: sintomas.
coletar entre o 5º e 7º
dia após o último
contato.
Teste sorológico ou ● Pessoas que se Positivo Provável infecção prévia por Sintomáticos: ao resultado do teste é imprescindível a identificação de sinais e sintomas de Síndrome
Teste Rápido apresentam COVID-19. A presença de Gripal e a avaliação clínica subsequente. Recomenda-se o isolamento domiciliar podendo ser suspenso
(detecta anticorpos, tardiamente anticorpos significa que após 10 dias do início dos sintomas, desde que esteja há 24 horas afebril sem uso de antitérmicos e
útil para diagnóstico de após o início houve exposição prévia ao com melhora dos sintomas respiratórios4. Orientar investigação e quarentena de contatos.
infecção passada ou dos sintomas; vírus, não sendo possível
Assintomáticos: pessoas assintomáticas que apresentam positividade para testes sorológicos e que não
atual em fase tardia). definir apenas pelo resultado
têm história recente de doença compatível com COVID-19 têm baixa probabilidade de infecção ativa.
● Suspeita clínica do teste se há ou não
Seguir recomendações gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2 e continuar com as atividades
para COVID-19, infecção ativa no momento
normais, incluindo o trabalho.
Coletar a partir do 8º mas com da testagem.
dia do início dos resultado de Negativo Provável ausência de Sintomático: avaliar se o teste foi coletado em tempo oportuno. Pacientes com síndrome gripal e clínica
sintomas, com maior RT-PCR infecção prévia por COVID- compatível que fazem o teste antes de 8-10 dias provavelmente terão teste negativo. Fazer manejo
sensibilidade após o negativo; 19. clínico de sintomas e considerar diagnósticos diferenciais. Mesmo com resultado negativo do teste
14º dia. sugere-se a manutenção do isolamento, podendo ser suspenso após 10 dias e 24 horas afebril sem uso
● Inquéritos de antitérmicos e com melhora dos sintomas respiratórios. Orientar investigação e quarentena de
populacionais. contatos.

21
Assintomático: indivíduo provavelmente não teve exposição prévia ao vírus. Manter recomendações
gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2.
Ambos os testes PCR/antígeno Provável infecção atual por Sintomáticos: Monitoramento e manejo clínico de casos sintomáticos. Recomenda- se o isolamento
(PCR/antígeno e positivo, COVID-19 e possibilidade de domiciliar podendo ser suspenso após 10 dias do início dos sintomas desde que esteja há 24 horas
sorológico) E transmissão1. afebril sem uso de antitérmicos e com melhora dos sintomas respiratórios. Orientar investigação e
sorologia quarentena de contatos.
positiva3
PCR/antígeno Assintomáticos: Recomendado isolamento domiciliar por 10 dias a partir da data do primeiro teste
positivo, PCR/antígeno4. Monitorar desenvolvimento de sintomas. Orientar investigação e quarentena de
E contatos.
sorologia
negativa
PCR/antígeno Provável infecção prévia por Sintomáticos: ao resultado do teste é imprescindível a identificação de sinais e sintomas de Síndrome
negativo, COVID-19. A presença de Gripal e a avaliação clínica subsequente. Recomenda-se o isolamento domiciliar podendo ser suspenso
E anticorpos significa que após 10 dias do início dos sintomas, desde que esteja há 24 horas afebril sem uso de antitérmicos e
houve exposição ao vírus. com melhora dos sintomas respiratórios. Orientar investigação e quarentena de contatos.
sorologia
Assintomáticos: pessoas assintomáticas que apresentam positividade para testes sorológicos e que não
positiva
têm história recente de doença compatível com COVID-19 têm baixa probabilidade de infecção ativa.
Seguir recomendações gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2 e continuar com as atividades
normais, incluindo trabalho.
PCR/antígeno Provável ausência de Sintomático: avaliar se o teste foi coletado em tempo oportuno. Fazer manejo clínico de sintomas e
negativo, infecção prévia por COVID- considerar diagnósticos diferenciais. O isolamento poderá ser suspenso, desde que passe 24 horas de
E 19. resolução de febre sem uso de medicamentos antitérmicos e remissão dos sintomas respiratórios.
sorologia
negativa Assintomático: indivíduo provavelmente não teve exposição prévia ao vírus. Manter recomendações
gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2.
1
Embora as pessoas infectadas apresentem carga viral mais alta no início da doença, com progressiva queda após 7 dias, alguns estudos encontraram amostras positivas para PCR por
até 12 semanas. No entanto, é improvável que essas amostras de PCR tardias representem a presença de vírus infeccioso, mas apenas fragmentos de RNA viral detectável.

2
Podem ocorrer falsos-negativos em até 37% das coletas de swab nasal. Considerar recoletar exame se alta suspeita clínica, casos graves ou quando o paciente fez o teste fora do
período oportuno de coleta (3 a 7 dias do início dos sintomas). O teste de antígeno pode ser menos sensível que o PCR. Em caso de suspeita clínica, prosseguir investigação com PCR.

3
Os anticorpos contra SARS-COV-2 podem positivar de 1 a 3 semanas a partir do início dos sintomas, com tempo mediano de conversão de 12 a 14 dias.

4
Para casos graves ou pessoas gravemente imunocomprometidas, a duração recomendada do isolamento é de 20 dias.

5 O MS e a OMS não recomendam a utilização do teste de antígeno para suspender a quarentena devido à sua menor sensibilidade. Desta forma, o resultado negativo não exclui a
necessidade de manter a quarentena de contatos próximos de casos confirmados por 14 dias.

Fonte: TelessaúdeRS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [1], CDC (2020) [10,46] e OMS (2020) [8].
22
Exames laboratoriais
Pacientes com quadro leve não necessitam de exames complementares na APS. Para os demais
casos, os principais exames a serem solicitados são: hemograma, avaliação da função renal, proteína C
reativa e outros exames complementares conforme avaliação clínica e comorbidades. Em pacientes de
maior gravidade, podem ser adicionados exames como: gasometria arterial, coagulograma (TP, TTPA,
fibrinogênio, D-dímero), perfil metabólico completo (AST/TGO, ALT/TGP, Gama-GT, creatinina, ureia,
albumina), glicemia, ferritina, desidrogenase lática (LDH), biomarcadores cardíacos (troponina, CK-MB,
Pró-BNP), íons (Na/K/Ca/Mg), hemoculturas e culturas de escarro [5,31].

As anormalidades laboratoriais mais comuns em pacientes hospitalizados com pneumonia por


SARS-CoV-2 são: linfopenia, leucocitose, trombocitopenia, elevação de transaminases hepáticas, LDH e
proteína C reativa, entre outros marcadores inflamatórios (como ferritina e procalcitonina). Outras
alterações menos frequentes incluem neutrofilia, diminuição da hemoglobina e da albumina e
insuficiência renal [5].

Pacientes com COVID-19 podem apresentar queda na saturação de oxigênio, evoluindo com
insuficiência respiratória aguda sem a presença de sinais óbvios de desconforto respiratório. Por isso, a
gasometria arterial é recomendada para pacientes com queixa de dispneia, cianose ou baixa saturação de
oxigênio (SpO₂ < 95%) [5].

Hemoculturas e culturas de escarro podem ser indicadas em pacientes graves para descartar
outras causas de infecção do trato respiratório inferior, especialmente quando não for possível definir
histórico epidemiológico. A coleta deve ser feita antes do início da antibioticoterapia empírica, se possível.
Esses exames são mais úteis quando houver risco de infecção secundária por patógenos multirresistentes
[5].

Possíveis indicadores de pior prognóstico que estão associados a formas graves incluem
linfopenia, leucocitose, trombocitopenia e PCR elevado. Em uma série de casos internados em Wuhan,
China, aqueles que evoluíram para o óbito apresentaram níveis significativamente mais altos de D-dímero
e alargamento maior de TP e TTPa em comparação com os sobreviventes [47,48,49,50].

23
Exames de imagem
Casos com sintomas leves de Síndrome Gripal sem tosse ou febre persistente, sem piora do estado
clínico geral e sem sinais de alarme (dispneia, taquipneia, esforço respiratório, saturação < 95%) ou sem
comorbidades descompensadas não necessitam avaliação com exame de imagem [5].

Recomenda-se solicitar radiografia de tórax em todos os casos suspeitos de pneumonia por


COVID-19, em casos de Síndrome Gripal com dispneia, sinais de alarme (taquipneia, esforço respiratório,
saturação < 95%) ou com comorbidades descompensadas [5,51].

O achado mais comumente encontrado é infiltrado pulmonar bilateral (75% dos casos), enquanto
infiltrado unilateral é observado em 25% dos pacientes [5]. Achados radiológicos de gravidade incluem
acometimento por opacidades bilaterais > 50% dos campos pulmonares em imagens realizadas entre 24
a 48 horas do início dos sintomas.

Já a tomografia computadorizada (TC) de tórax sem contraste pode ser considerada para casos
hospitalizados, especialmente naqueles com radiografias normais ou com achados indeterminados. Em
metanálise com mais de 50 mil pacientes internados na China, houve alterações em 97% dos casos. Os
achados mais comumente observados são opacidades em vidro fosco, podendo estar associadas a
consolidações, espessamento septal interlobular ou padrão de pavimentação em mosaico. Há predomínio
de distribuição periférica ou posterior, principalmente nos lobos inferiores bilateralmente. Achados
menos frequentes incluem: aumento da vasculatura pulmonar, espessamento pleural, broncogramas
aéreos e bronquiectasias. São raros os relatos de derrame pleural, derrame pericárdico, linfadenopatia,
pneumotórax e cavitações [5,52,53]. Em crianças, as alterações mais comumente encontradas são
pequenas opacidades nodulares em vidro fosco e consolidações com sinal do halo [5].

Apesar das alterações radiográficas serem úteis na avaliação diagnóstica, nenhum achado pode
completamente confirmar ou descartar a possibilidade diagnóstica de infecção por COVID-19.
Considerando a possibilidade de o PCR ser falso negativo, pacientes com achados tomográficos e clínica
sugestiva de COVID-19 deverão ser submetidas a novo PCR para confirmar diagnóstico, se disponível
[5,54]. É importante considerar que os achados de imagem são semelhantes a outras pneumonias virais.
Uma revisão sistemática e metanálise demonstrou que pneumonia viral não-COVID e pneumonia COVID-
19 apresentam sobreposição de achados na TC de tórax, exceto por uma prevalência maior de distribuição
periférica e envolvimento dos lobos superiores e médio pela COVID-19 [55].

As alterações podem estar presentes em pacientes assintomáticos ou oligossintomáticos e que


casos graves podem apresentar alterações tomográficas entre 6 e 13 dias após o início do quadro clínico
[56]. Esses achados radiológicos podem persistir após melhora do quadro clínico. Em um estudo,94% dos

24
pacientes acompanhados tiveram achados residuais de doença na tomografia de tórax após
aproximadamente 1 mês de seguimento [57], e a melhora completa pode levar até 12 semanas [58].

Diagnósticos diferenciais
Pacientes com sintomas respiratórios ou de Síndrome GripalSG devem ser avaliados para
diagnósticos diferenciais de coronavírus, como Influenza e resfriado comum, ou complicações
concomitantes, como pneumonia bacteriana, entre outros. O tratamento empírico para outras doenças
pode ser indicado conforme o diagnóstico clínico e a epidemiologia local, enquanto se aguarda que o caso
seja confirmado ou descartado para coronavírus. A terapia empírica deve ser reavaliada conforme
resultados dos testes microbiológicos, complementares e quadro clínico do paciente.

Os principais diagnósticos diferenciais de COVID-19 a serem considerados são Síndrome Gripal


por Influenza, resfriado comum, pneumonia bacteriana, tuberculose, coqueluche, rinossinusite,
exacerbação de DPOC e asma. Pacientes com pneumonia bacteriana adquirida na comunidade (PAC) tem
maior probabilidade de apresentar rápido desenvolvimento de sintomas e tosse produtiva, e apresentam
com menor frequência anosmia, ageusia e mialgia. Os achados em exame de imagem também são
diferentes; enquanto na PAC há demonstração de consolidação ou infiltrado pulmonar, na pneumonia
viral por COVID-19 é comum o infiltrado bilateral e padrão de atenuação em vidro fosco na tomografia de
tórax. A infecção por Influenza pode ser bem semelhante clinicamente, sendo que o achado de
anosmia/ageusia parece ser mais frequente em pacientes com COVID-19. Tuberculose deve ser sempre
considerada em pessoas com sintomas mais longos, como tosse pelo período de 3 semanas ou mais, e
pode estar associada a perda de peso, febre e sudorese noturna [5]. Se houver suspeita de tuberculose,
deve-se coletar escarro com instruções específicas (realizar a coleta em áreas abertas fora de casa e longe
de outras pessoas) ou em um espaço aberto e bem ventilado, de preferência fora das unidades de saúde.
A equipe não deve ficar perto do paciente durante a coleta de amostras de escarro [8].

Em áreas com outras infecções endêmicas que causam febre, como malária, dengue e
chikungunya, como parte da avaliação, pacientes febris devem ser testados para COVID-19 de acordo com
os protocolos de rotina, independentemente da presença de sinais respiratórios e sintomas. Dengue e
chikungunya também devem ser considerados no diagnóstico diferencial de doença febril indiferenciada,
principalmente quando houver trombocitopenia. Um teste diagnóstico positivo para dengue ou outra
doença não exclui o diagnóstico de COVID-19, pois pode haver coinfecção [8].

A tabela dos principais diagnósticos diferenciais de COVID-19 (Síndrome Gripal por Influenza,
resfriado comum, pneumonia bacteriana, tuberculose, coqueluche, exacerbação de DPOC) e seu manejo
encontra-se no Apêndice A.

25
Manejo
Diante de um caso suspeito ou provável, preconiza-se a abordagem sindrômica dos sintomas,
unificando condutas relativas à clínica da Síndrome Gripal e da SRAG, que podem ser causadas por
múltiplos agentes virais.

A estratificação de intensidade dos sintomas e da gravidade do caso é o primeiro passo para


definir a conduta, seja para manter o paciente na APS ou para encaminhá-lo para avaliação nos centros
de referência, urgência/emergência ou hospitais.

Serão considerados casos leves os pacientes com sintomas respiratórios ou Síndrome Gripal
com sintomas leves (sem tosse/febre persistente, piora de sintomas, dispneia ou sinais e sintomas de
gravidade). Os casos moderados e graves são pacientes com tosse e febre persistente, piora dos
sintomas, com tosse/febre persistentes e comorbidades de risco para complicações da COVID-19 ou
pacientes com SRAG (apresentando dispneia ou os sinais e sintomas de gravidade).

Quadro 5 – Comorbidades clínicas de maior risco para complicações da COVID-19.


● Idade igual ou superior a 60 anos;

● doenças cardíacas (doença cardíaca congênita, insuficiência cardíaca; cardiomiopatia isquêmica);

● doenças respiratórias crônicas graves ou descompensadas (como DPOC, asma moderada/grave);

● doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5);

● pacientes em diálise;

● doença hepática avançada;

● imunossupressão (transplantados de órgãos sólidos e de medula óssea; imunossupressão por


doenças e/ou medicamentos);

● doenças cromossômicas com estados de fragilidade imunológica (ex.: Síndrome de Down);

● neoplasia maligna (exceto câncer não melanótico de pele);

● hipertensão;

● diabetes (conforme avaliação clínica);

● tabagismo;

● obesidade;

● gestantes;

● puérperas até o 14º dia pós parto;

● algumas doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme e talassemia).

Fonte: Brasil (2020) [18,19,45].

26
Quadro 6 - Critérios de gravidade e local de manejo.

Estratificação de risco
Casos leves Casos moderados Casos Graves
Síndrome Respiratória Aguda
Grave (SRAG): SG com:

● tosse persistente + febre - dispneia/desconforto


Síndrome gripal persistente diária; respiratório OU
(SG): tosse ou dor - pressão persistente no tórax OU
OU
de garganta ou - saturação de O2 < 95% em ar
● tosse persistente + piora ambiente OU
coriza, com ou
progressiva de outros - Cianose de lábios ou face.
sem:
sintomas relacionado à
COVID-19 (adinamia, Em gestantes: observar
- anosmia e/ou prostração, hiporexia, hipotensão e oligúria.
Quadro clínico ageusia; diarreia, hipotermia); Em crianças: taquipneia
- febre; (frequência respiratória: ≥60
- diarreia; OU
mpm se <2 meses; ≥50 mpm se 2
- dor abdominal; ● presença de fatores de a 11 meses; ≥40 mpm se 1 a 5
- calafrios; risco para complicações anos); hipoxemia; desconforto
- mialgia; respiratório; alteração da
E tosse persistente ou
- fadiga; consciência; desidratação;
febre persistente ou
-cefaleia. dificuldade para se alimentar;
piora progressiva de
outros sintomas. lesão miocárdica; elevação de
enzimas hepáticas; disfunção da
coagulação; rabdomiólise;
qualquer outra manifestação de
lesão em órgãos vitais.
Local de APS/Atenção Hospitalar/Centro de
atendimento Hospitalar/Centro de referência
ambulatorial referência
recomendado
Fonte: Brasil (2020) [31,45].

Casos leves
Os casos leves podem ser acompanhados pela APS de acordo com os fluxos locais e estaduais,
desde que seja possível manter as medidas de precaução, isolamento domiciliar e atenção a sinais de
complicações.

Os candidatos a permanecer em acompanhamento domiciliar são pacientes com febre baixa,


tosse, mal-estar, rinorreia ou dor de garganta e sem qualquer um dos sintomas abaixo:

● dispneia ou esforço respiratório;

● tosse com escarro ou hemoptise;

● alterações do estado mental.

27
O manejo terapêutico compõe repouso, hidratação, analgésicos e antitérmicos e isolamento
domiciliar. Além disso, deve-se considerar possíveis diagnósticos diferenciais e avaliar a indicação de
Oseltamivir [8].

Está indicado o uso de fosfato de Oseltamivir (Tamiflu®) para todos os casos de Síndrome Gripal
(febre acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia,
mialgia ou artralgia) que tenham condições e fatores de risco para complicações (quadro 7),
independentemente da situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial, e para todos os casos de
SRAG ou que apresentem sinais de agravamento do quadro clínico. O antiviral Oseltamivir deve ser
iniciado preferencialmente em até 48 horas a partir da data de início dos sintomas, podendo ser iniciado
depois especialmente em casos graves e de internação hospitalar. O uso do Oseltamivir poderá ser
suspenso se exclusão do diagnóstico de Influenza [59,60]. Ver posologia no quadro 8.

Quadro 7 - Condições e fatores de risco para complicações que indicam uso de Oseltamivir.
● Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
● adultos ≥ 60 anos;
● crianças < 5 anos (maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos);
● população indígena aldeada ou com dificuldade de acesso;
● indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco
de síndrome de Reye);
● indivíduos que apresentem:
▪ pneumopatias (incluindo asma);
▪ pacientes com tuberculose de todas as formas;
▪ cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
▪ nefropatias;
▪ hepatopatias;
▪ doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
▪ distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
▪ transtornos neurológicos (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia
cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico, doenças neuromusculares);
▪ imunossupressão associada a medicamentos (corticoide ≥ 20 mg/dia por mais de duas
semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa), neoplasias, HIV ou outros;
▪ obesidade (especialmente se IMC ≥ 40 em adultos).
Fonte: Brasil (2018) [59].

28
Quadro 8 - Tratamento para Influenza com Oseltamivir para casos com condições e fatores de risco para
complicações.

Faixa etária Posologia

Adulto 75 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

≤ 15kg 30 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

16 kg a 23 kg 45 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias


Criança maior que
1 ano de idade
24 kg a 40 kg 60 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

> 40 kg 75 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

0 a 8 meses 3 mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias


Criança menor de 1
ano de idade 9 a 11 meses 3,5 mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias

* Apresentação Oseltamivir: cápsulas de 30, 45 ou 75 mg.

Fonte: Brasil (2018) [59].

O profissional de saúde deve dar instruções antecipadas sobre quando e onde procurar
atendimento em caso de piora dos sintomas da pessoa doente ou em caso de um contato apresentar
sintomas. A revisão dos sintomas e o seguimento da evolução do quadro devem ser realizados por um
profissional da APS, presencialmente (conforme necessidade clínica) ou por teleatendimento (à distância),
até completar o período recomendado de isolamento. Em pacientes com mais de 60 anos ou portadores
de condições clínicas de risco, o monitoramento deve ser a cada 24 horas, nos demais pacientes, deverá
ser a cada 48 horas. Deve ser disponibilizado um acesso por meio de comunicação rápida para eventuais
dúvidas ou comunicados [31].

Casos moderados ou graves


Os casos que se encontram em situação de maior gravidade necessitam de estabilização na
APS/ESF e encaminhamento a Urgência/Hospitais para avaliação, observação ou intervenções que exijam
maior densidade tecnológica. A equipe deve certificar-se de que as informações do caso foram repassadas
oportunamente para a unidade de referência para a qual a pessoa for encaminhada. A doença apresenta
fundamentalmente complicações respiratórias: pneumonia e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
(SARA).

Em casos moderados a hospitalização é recomendável até a estabilização clínica (ausência de


febre e dispneia por pelo menos 48 horas) e melhora dos parâmetros laboratoriais. Essa avaliação é

29
necessária para identificar possíveis diagnósticos diferenciais ou complicações que indiquem terapias
específicas ou internação hospitalar [31].

Casos graves devem receber oxigenoterapia suplementar imediatamente se dificuldade


respiratória, hipoxemia ou choque, com alvo em SpO2 92-96%, enquanto aguardam transferência para
um centro de referência. Iniciar a oxigenoterapia com óculos ou cateter nasal a 5L/min e avaliar as taxas
de fluxo para atingir a meta de SpO2 ≥ 92%; ou use máscara facial não reinalante com bolsa reservatório
(de 10-15L/min), se o paciente estiver em estado grave. Administrar hidratação venosa, se necessário
[31].

Conforme avaliação clínica e comorbidades, poderá ser solicitado raio-x de tórax ou TC de tórax,
hemograma, avaliação da função renal, Proteína C reativa e outros exames complementares (ver exames
laboratoriais e de imagem).

Tratamento específico para COVID-19


O tratamento da COVID-19 baseia-se em medidas de suporte (tratamento da hipoxemia,
choque, da perda de função renal e das demais complicações). Segundo recomendações de diversas
organizações de saúde científicas, nacionais e internacionais, como OMS, OPAS, CDC, NIH, NHS, nenhum
fármaco é aprovado para o tratamento de casos leves a moderados ou prevenção da infecção por SARS-
COV-2, e seu uso deve ser limitado ao contexto de pesquisas clínicas devidamente registradas, pelos riscos
de efeitos adversos e ausência de benefício clínico comprovado [8,61,62,63,64].

A utilização de dexametasona mostrou desfechos favoráveis em ensaios clínicos randomizados,


reduzindo duração da doença e mortalidade em casos graves (pacientes internados com necessidade
de suporte de oxigênio ou ventilação mecânica). Veja mais sobre essa terapia em conhecimento técnico-
científico atual.

Alguns pontos-chave na terapia para pacientes com COVID-19 são resumidos abaixo [8]:

● Não se recomenda tratamento ou profilaxia com antibióticos para pacientes com quadro leve
de COVID-19. O uso generalizado de antibióticos deve ser desencorajado, pois pode levar a taxas
de resistência bacteriana mais altas, impactando em morbidade e óbitos durante e depois da
pandemia. Além disso, a coinfecção bacteriana não parece ser frequente na COVID-19.

● O tratamento empírico com antibióticos deve ser indicado quando houver suspeita de
coinfecção bacteriana. Deve ser baseado no diagnóstico clínico (pneumonia adquirida na
comunidade, pneumonia hospitalar, associada à ventilação mecânica ou sepse), epidemiologia
local e dados de suscetibilidade.

30
● Não se recomenda o uso rotineiro de corticoides sistêmicos para o tratamento de casos leves e
moderados de COVID-19. As evidências de possível benefício são para casos graves, em uso de
oxigenioterapia suplementar ou ventilação mecânica invasiva [65,66].

● A profilaxia de eventos tromboembólicos com heparina está recomendada para a maioria dos
pacientes com COVID-19 que internam, quando não houver contraindicações.

● É recomendado uso de Oseltamivir em pacientes com quadro de Síndrome Gripal com fatores
de risco para complicações e para todos os casos de SRAG ou que apresentem sinais de
agravamento do quadro clínico. O Oseltamivir deve ser iniciado preferencialmente em até 48
horas a partir da data de início dos sintomas, podendo ser iniciado depois especialmente em casos
graves e de internação hospitalar. Essa terapia se baseia na abordagem sindrômica de casos de
Síndrome Gripal, e não em terapia específica contra COVID-19. Seu uso poderá ser suspenso se o
diagnóstico de Influenza for excluído.

● Não se recomenda que as seguintes terapias sejam administradas como tratamento ou


profilaxia para COVID-19, fora do contexto de ensaios clínicos ou para pacientes sem outras
indicações (por exemplo: azitromicina para pneumonia bacteriana):

▪ cloroquina ou hidroxicloroquina (com ou sem azitromicina)*;


▪ antivirais (como lopinavir/ritonavir, remdesivir, umifenovir, favipiravir);
▪ imunomoduladores (como tocilizumab, interferon-B-1a);
▪ terapia com plasma;
▪ anticoagulação plena;
▪ vermífugos (como ivermectina ou nitazoxanida).
*Liberada pelo Ministério da Saúde para todas as formas clínicas da doença, a critério médico, apesar da ausência
de evidência inequívoca de benefício clínico (acesso no link para o posicionamento do Ministério da Saúde) [60].

Conhecimento técnico-científico atual:

Alguns antivirais (por exemplo, remdesivir, umifenovir, lopinavir/ritonavir, darunavir),


antimaláricos (cloroquina e hidroxicloroquina) e antiparasitários (ivermectina e nitazoxanida) parecem ter
atividade in vitro contra a SARS-CoV-2, porém não há comprovação inequívoca de eficácia clínica até o
momento. Essas informações servem de base para pesquisas que buscam comprovação in vivo.

A avaliação completa das evidências disponíveis até o momento sobre uso da


cloroquina/hidroxicloroquina no cenário da COVID-19 pode ser encontrada no documento "Avaliação
das Evidências Científicas sobre o uso de Hidroxicloroquina/Cloroquina como terapia específica para
COVID-19, do TelessaúdeRS", no link [67].

31
Há evidências contra o uso de lopinavir/ritonavir, independente da gravidade da doença, pois os
estudos demonstraram que não houve redução da mortalidade e da necessidade de ventilação mecânica,
além de não reduzir o tempo para melhora clínica do paciente. Ademais, ocorreram eventos adversos
como diarreia, náuseas e vômitos [68,69].

Outra terapia em investigação é o tocilizumabe. A utilização dessa medicação baseia-se na


patogênese da cascata inflamatória da SRAG devido à infecção pelo SARS-CoV-2. Dados recentes
demonstraram não haver diferença estatisticamente significativa entre tocilizumabe e placebo em relação
à redução de mortalidade, à melhora clínica, à necessidade de oxigênio suplementar ou de ventilação
mecânica [61,63,70].

Ainda como alternativa terapêutica, o uso de plasma convalescente está sendo estudado em
pacientes hospitalizados. O tratamento utiliza o plasma de doadores que se recuperaram da COVID-19,
que contém anticorpos com potencial de suprimir o vírus e modificar a resposta inflamatória [63]. Ensaios
clínicos randomizados e uma revisão sistemática não demonstraram benefício clínico claro em pacientes
graves. Dessa forma, os dados ainda são insuficientes para recomendações contra ou a favor do uso de
plasma em pacientes com COVID-19 [63,71]. Assim, a ANVISA orienta que o plasma convalescente para
COVID-19 pode ser utilizado em protocolos de pesquisa clínica ou ainda, em situações especiais -
considerando a emergência de saúde pública, a gravidade da doença e a condição de risco iminente a vida
do paciente [72,73].

Diversos estudos demonstraram alta incidência de eventos tromboembólicos em pacientes


hospitalizados com COVID-19, em especial os criticamente enfermos. Assim, recomenda-se, profilaxia
para tromboembolismo venoso em todos os pacientes hospitalizados, preferencialmente com
enoxaparina 40 mg subcutâneo [74,75]. Gestantes hospitalizadas também devem receber anticoagulação
profilática se não houver contraindicação. Por outro lado, até o presente momento, existem dados
insuficientes para recomendar a favor ou contra o uso de doses terapêuticas de agentes antitrombóticos
ou trombolíticos para COVID-19 em pacientes internados sem evento tromboembólico confirmado [63].

O uso de corticoides no tratamento de outros vírus que cursam com insuficiência respiratória é
controverso. Porém, em pacientes com COVID-19, um ensaio clínico randomizado aberto (RECOVERY
trial), mostrou redução de mortalidade com o uso de dexametasona 6 mg/dia por até 10 dias em pacientes
graves internados em uso de oxigenioterapia suplementar e, principalmente, naqueles em ventilação
mecânica, quando comparados com o grupo controle. Não houve benefício em pacientes com quadros
leves a moderados [65]. Uma metanálise corroborou esse achado, mostrando que o uso de corticoides
em indivíduos com formas graves da doença esteve associado a menor mortalidade em 28 dias [66].

32
Instituições como OMS, NIH e NHS já recomendam o seu uso para casos graves nas condições acima
descritas [63,69,76].

O FDA permite o uso do remdesivir em casos graves e internados com confirmação da COVID-19
[63,76]. Essa recomendação é baseada em resultados de ensaios clínicos randomizados com indivíduos
internados, que demonstraram recuperação clínica mais rápida na comparação de remdesivir com
placebo [77,78]. Porém, dados mais recentes do estudo WHO SOLIDARITY demonstraram evidências
insuficientes de que o remdesevir melhore desfechos como redução de mortalidade, necessidade de
ventilação mecânica e tempo para melhora clínica [69,79]. Além disso, trata-se de uma medicação de alto
custo (aproximadamente US$ 4.500,00 para 10 dias de tratamento) e que ainda não está disponível no
mercado brasileiro.

Quanto à ivermectina, um estudo australiano mostrou que esse fármaco apresenta atividade in
vitro contra o SARS-CoV-2, inibindo a sua replicação [80]. Porém, estudos farmacocinéticos e
farmacodinâmicos sugerem que para atingir as concentrações plasmáticas necessárias a fim de obter a
eficácia antiviral detectada in vitro seria necessário a administração de doses até 100 vezes maiores que
as aprovadas para o uso em humanos [63]. Faltam estudos publicados em seres humanos, com boa
qualidade metodológica, comprovando a sua eficácia no tratamento ou profilaxia da doença. As
evidências do benefício do uso de ivermectina em pacientes com COVID-19 ainda são incipientes e seu
uso não pode ser recomendado, até que resultados de ensaios clínicos em andamento possam ser
avaliados e haja avanço no reconhecimento de sua eficácia e segurança no tratamento da COVID-19 [63].

Existem inúmeros ensaios clínicos sendo realizados no contexto da COVID-19, inclusive no Brasil,
e as orientações sobre os tratamentos podem variar de acordo com o surgimento de novas e adequadas
evidências científicas. Tratamentos experimentais ou não licenciados só devem ser administrados no
contexto de ensaios clínicos eticamente aprovados.

Uso de outras medicações no contexto da COVID-19


Corticoesteroides

O uso de corticoesteroides de maneira rotineira para tratamento de pacientes infectados ou com


suspeita de COVID-19 com casos leves a moderados deve ser evitado [8,63].

Em pacientes com indicação de uso de corticoesteroide por outro motivo (como asma,
exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica), a medicação pode ser iniciada ou continuada,
devendo ser considerados os possíveis diagnósticos diferenciais de um paciente sintomático respiratório
e o risco e benefício para cada situação clínica [8].

33
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)

Não há evidências científicas que sustentem a contraindicação da utilização de ibuprofeno ou


outros AINEs em pacientes com suspeita ou diagnóstico de COVID-19 [8,63]. Os AINEs não devem ser
evitados nesses pacientes quando há indicação clínica do seu uso.

A plausibilidade para a hipótese de associação entre AINEs e gravidade da COVID-19 vem do fato
de que o vírus utiliza receptor ECA2 no mecanismo de infecção e de que AINEs, como ibuprofeno, assim
como medicações utilizadas para doença cardiovascular e diabetes, aumentam a disponibilidade de ECA2
in vitro e em animais [81]. Porém, não há evidências que demonstrem associação do uso dessa medicação
com aumento de incidência ou de gravidade da COVID-19.

Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensiva (I-ECA) e Bloqueadores de Receptores de


Angiotensina (BRA)

Não está indicada a suspensão dos medicamentos da classe IECA ou BRA para pacientes com
suspeita ou confirmação de COVID-19, tanto assintomáticos como sintomáticos, devido ao risco
comprovado da suspensão dessas medicações nos pacientes com doença cardiovascular, ao comprovado
benefício dos IECA para redução de mortalidade nesses pacientes e, sobretudo, devido à falta de
evidências que comprovem aumento de risco relacionado a esses medicamentos [82,83]. A suspensão só
estará indicada quando houver outro motivo para sua retirada, como, por exemplo, em casos de
hipercalemia, hipotensão ou insuficiência renal aguda [8,83].

A hipótese de que essas medicações aumentem a gravidade da infecção por coronavírus foi
levantada com a publicação de estudos sobre características clínicas e desfecho de pacientes infectados
com COVID-19, nos quais se verificou que entre a população de risco destacavam-se pacientes com
doenças cardiovasculares e diabetes. A plausibilidade vem do fato do vírus utilizar receptor ECA2 no
mecanismo de infecção e por essas medicações aumentarem a disponibilidade de ECA2 in vitro [81].
Porém, não há evidências que demonstrem associação do uso dessas medicações com aumento de
incidência ou da gravidade da COVID-19, nem de que a retirada ou substituição dessas medicações
melhore o prognóstico dos pacientes infectados [82].

Nebulização

A suspeita ou confirmação de caso de COVID-19 não é uma contraindicação absoluta para a


realização de nebulização. No entanto, para manejo de pacientes com broncoespasmo, deve-se dar
preferência ao uso de broncodilatador em spray inalatório (“bombinha”), com espaçador individual ou
esterilizado a cada paciente. Se houver disponibilidade somente de nebulização e indicação clínica do uso,
esta deve ser utilizada [84].

34
Para realizar a nebulização, colocar o paciente em sala isolada e bem ventilada. O profissional de
saúde presente na sala deve utilizar EPI padrão e máscara filtrante para aerossóis (N95/PFF2). Após o
procedimento, realizar a limpeza e desinfecção do nebulizador conforme rotina do serviço [84].

Não há estudos de boa qualidade demonstrando que nebulização seja procedimento gerador de
aerossol. Porém, pelo risco teórico, a OMS e o Ministério da Saúde recomendam a utilização de N95/PFF2
para realização deste procedimento [8,84].

Isolamento domiciliar e afastamento laboral

Pessoas sintomáticas
Todas as pessoas com sintomas respiratórios, como tosse seca, dor de garganta ou dificuldade
respiratória, acompanhada ou não de febre ou Síndrome Gripal (ver definição de caso suspeito) deverão
realizar isolamento domiciliar até cumprimento dos seguintes critérios, de acordo com as precauções
baseadas na transmissão, de acordo com o quadro abaixo [19]:

Quadro 9. Critérios para suspensão do isolamento em casos suspeitos ou confirmados de COVID-19.

Quadro clínico Isolamento indicado

Sintomáticos

Doença leve/moderada - ao menos 10 dias a partir do início dos sintomas; E


(Síndrome Gripal) - 24 horas afebril, sem uso de antitérmicos; E
- melhora dos sintomas respiratórios.

Doença grave (Síndrome Respiratória Aguda - ao menos 20 dias a partir do início dos sintomas; E
Grave- SRAG/hospitalizados) ou gravemente - 24 horas afebril, sem uso de antitérmicos; E
imunocomprometidos - melhora dos sintomas respiratórios.

Pessoas assintomáticas com teste viral positivo (PCR ou teste de antígeno)

Sem imunodepressão - 10 dias a partir da data do teste.

Gravemente imunocomprometidos - 20 dias a partir da data do teste.


Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [19].

● Para indivíduos com quadro de SG para os quais não foi possível a confirmação pelos critérios
clínico, clínico-epidemiológico ou clínico-imagem, que apresentem resultado de exame
laboratorial não reagente ou não detectável pelo método PCR ou teste rápido para detecção de

35
antígeno para SARS-CoV-2, o isolamento poderá ser suspenso, desde que passe 24 horas de
resolução de febre sem uso de medicamentos antitérmicos e remissão dos sintomas respiratórios.

● Os contatos próximos/domiciliares deverão cumprir quarentena por 14 dias a contar da data do


último contato com o caso-índice, que é o período máximo de incubação da doença. Este tempo
será reavaliado após resultado do PCR dos contatos, caso estes sejam testados.

Para o atestado médico, os códigos do CID-10 que devem ser utilizados são:

J11 - Síndrome Gripal inespecífica;

U07.1 - COVID-19, vírus identificado. É atribuído a um diagnóstico de COVID-19 confirmado por


testes de laboratório;

U07.2 - COVID-19, vírus não identificado, clínico epidemiológico. É atribuído a um diagnóstico


clínico ou epidemiológico de COVID-19, em que a confirmação laboratorial é inconclusiva ou não
está disponível;

B34.2 -infecção por coronavírus de localização não especificada;

B34.9 -infecção viral não especificada. Usar nos casos em que os sintomas respiratórios não
configurem Síndrome Gripal;

Z20.9 - contato com exposição à doença transmissível não especificada. Deve ser usado para
contatos domiciliares assintomáticos.

Os novos códigos U07.1 (COVID-19, vírus identificado) e U07.2 (COVID-19, vírus não identificado,
clínico-epidemiológico), definidos pela OMS, são os marcadores da pandemia no Brasil. Sendo assim, na
mesma linha em que for alocado o B34.2 (infecção pelo coronavírus de localização não especificada), deve
constar, também, o código marcador U07.1 ou U07.2 [19].

Caso o código U04.9 (Síndrome Respiratória Aguda Grave – SARS/SRAG) tenha sido utilizado como
marcador para caso suspeito ou confirmado de COVID-19, deverá ser substituído pelos códigos
supracitados [19].

Se houver também classificação por CIAP, pode-se utilizar o CIAP-2 R74 (Infecção Aguda de
Aparelho Respiratório Superior).

O médico deverá fornecer atestado pelo período de 14 dias para os contatos domiciliares mesmo
que não estejam presentes na consulta. A pessoa sintomática ou responsável deverá informar ao
profissional o nome completo dos demais residentes do mesmo endereço. Ela também deve preencher e
assinar o termo de declaração contendo a relação dos contatos domiciliares, sujeitando-se à
responsabilização civil e criminal pela prestação de informações falsas.

36
Caso algum contato domiciliar comece a apresentar sintomas respiratórios, deverão ser iniciadas
as precauções de isolamento para o novo paciente e reiniciar a contagem do período de isolamento de
10 dias. Entretanto, o período de isolamento e quarentena do caso-índice e daqueles que desenvolveram
sintomas no mesmo período é mantido: só será reiniciada a contagem de quarentena para contatos
assintomáticos que não tenham conseguido se isolar propriamente dentro do domicílio. A prescrição
médica de isolamento deverá ser acompanhada dos seguintes documentos assinados pela pessoa
sintomática:

● termo de consentimento livre e esclarecido de que trata o § 4º do art. 3º da Portaria nº


356/GM/MS, de 11 de março de 2020 (Apêndice B);

● termo de declaração, contendo a relação das pessoas que residam ou trabalhem no mesmo
endereço (Apêndice C).

Persistência de sintomas prolongados

Mesmo após a resolução da infecção aguda por COVID-19, é comum a persistência de sintomas
por mais de duas semanas, como tosse, coriza, cefaleia, fadiga, dispneia, entre outros, podendo ser
considerados sintomas residuais, persistentes ou “síndrome pós-covid”. No entanto, esses sintomas são
diferentes de persistência de febre e mal-estar geral, indicativos de infecção ativa [85,86]. O paciente só
deve ser liberado para retorno das atividades se estiver passado o período recomendado de isolamento
e estiver há, no mínimo, 24 horas afebril sem o uso de antitérmicos e com melhora dos sintomas
respiratórios [19]. Cada caso deve ser avaliado individualmente conforme a história e o tratamento que
foi instituído, considerando o juízo clínico subsequente. Se após a avaliação clínica for constatado que são
sintomas residuais, e bom estado clínico, é provável que a pessoa possa retornar ao trabalho com o uso
de máscara enquanto perdurarem os sintomas residuais.

Mais informações sobre “Avaliação e Manejo de Sintomas Prolongados de COVID-19” podem ser
acessadas em material complementar, disponível no site sobre o Novo Coronavírus, do TelessaúdeRS.

Pessoas assintomáticas com diagnóstico confirmado laboratorialmente


Pessoas assintomáticas com teste viral positivo, como RT-PCR ou teste de antígeno, devem ser
tratados como portadores de doença ativa e potencialmente transmissível. É recomendado o isolamento
domiciliar por 10 dias a partir da data do teste. Monitorar o desenvolvimento de sintomas. Para pacientes
gravemente imunodeprimidos assintomáticos, é recomendado isolamento domiciliar por 20 dias [87].

Pessoas assintomáticas que apresentam positividade para testes sorológicos e que não têm
história recente de doença compatível com COVID-19 têm baixa probabilidade de infecção ativa. Deve-se

37
seguir recomendações gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2 e continuar com as atividades
normais, incluindo o trabalho [19].

Atenção!

Testes sorológicos para COVID-19 não deverão ser utilizados, de forma isolada, para
estabelecer a presença ou ausência de infecção por SARS-CoV-2, nem como critério para isolamento ou
para sua suspensão, independentemente do tipo de imunoglobulina identificada (IgA, IgM ou IgG
identificada) [19].

Não é indicada a realização de testes diagnósticos (PCR ou sorológicos) para pessoas com
diagnóstico de COVID-19 já confirmado, com o objetivo de seguimento ou liberação para retorno ao
trabalho ou outra atividade. A estratégia baseada em negativação do teste de PCR para liberação do
isolamento é desencorajada, por possibilidade de persistência do PCR por até 12 semanas, sem
necessariamente significar doença ativa ou transmissibilidade [88]. Para casos confirmados de COVID-
19 em indivíduos gravemente imunocomprometidos, a estratégia baseada em testagem laboratorial
(PCR) pode ser considerada, a critério médico, para descontinuidade do isolamento.

Pessoas assintomáticas com condições de risco para complicações por COVID-19


Não há orientação de afastamento compulsório de pessoas assintomáticas que possuam as
condições clínicas de risco para infecção grave por COVID-19 (quadro 5), não cabendo afastamento pelo
INSS. Entretanto, respeitados os limites estabelecidos na Constituição, empregados e empregadores
poderão celebrar acordo individual [89]. É recomendado que o trabalhador em grupo de risco tenha
priorizada a sua permanência na residência em teletrabalho ou, ainda, em atividade ou local que reduza
o contato com outros trabalhadores e o público, quando possível. Se isso não for viável, deve ser
priorizado trabalho em local arejado e o mesmo deve ser higienizado ao fim de cada turno de trabalho
[90,91]. A portaria conjunta n° 20, de 18 de junho de 2020, descreve de forma detalhada outras medidas
para prevenção, controle e mitigação do risco de COVID-19 em ambientes de trabalho [90].

É importante estar atento às normas publicadas pelas autoridades governamentais de


cidades/estados, as quais devem ser seguidas e que podem conter orientações adicionais ou distintas
para a proteção dos pacientes do grupo de risco [89,90].

38
Para profissionais de saúde com condições clínicas de maior risco para infecção grave, na
impossibilidade de afastamento, eles deverão manter atividades de gestão, suporte, trabalho remoto ou
assistência em áreas onde não são atendidos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19 [85].

Orientações gerais para cuidados no domicílio


Os pacientes que forem monitorados em domicílio deverão receber orientações de controle de
infecção, prevenção de transmissão para contatos, avaliação da capacidade de seguir as medidas de
precaução domiciliar e sinais de alerta para possíveis complicações. Deve ser disponibilizado um acesso
por meio de comunicação rápida para eventuais dúvidas ou comunicados. A presença de qualquer sinal
de alerta deverá determinar retorno e hospitalização imediata do paciente.

Veja as recomendações para isolamento domiciliar no site do TelessaúdeRS-UFRGS.

Investigação e afastamento de contatos


Identificar todas as pessoas que tiveram ou têm contato próximo com caso suspeito ou
confirmado e apoiar a equipe da vigilância na realização de busca ativa. O rastreamento de contatos deve
ser utilizado para todos os casos confirmados. É desejável que essa estratégia também seja feita para os
casos suspeitos, principalmente em locais com poucos casos ou que tenham baixa capacidade laboratorial
instalada.

Considera-se contato próximo a pessoa que esteve em contato com um caso confirmado nos
últimos 14 dias, durante o período de transmissibilidade do caso índice, entre 2 dias antes e 10 dias após
a data de início dos sintomas do caso confirmado, ou 2 dias antes da data da coleta do exame (para os
casos assintomáticos), nas seguintes situações [19]:

- esteve a menos de um metro de distância por um período mínimo de 15 minutos com um caso
confirmado;

- teve contato físico direto (por exemplo, apertando as mãos) com um caso confirmado;

- é profissional de saúde que prestou assistência em saúde ao caso de COVID-19 sem utilizar
equipamentos de proteção individual (EPI), conforme preconizado, ou com EPIs danificados;

- seja contato domiciliar ou residente da mesma casa/ambiente (dormitórios, creche, alojamento,


dentre outros) de um caso confirmado.

As pessoas identificadas como contatos próximos/domiciliares de casos confirmados devem ser


afastadas do trabalho, se necessário, e cumprir isolamento de 14 dias a contar a partir do último contato
com o caso-índice.

39
Testagem de contatos

Os contatos assintomáticos podem ser testados com RT-PCR, em locais com disponibilidade de
recursos. O teste de antígeno também pode ser considerado para este fim, embora nessa situação um
resultado negativo não exclui a necessidade de quarentena. Orienta-se realizar a testagem em 5 a 7 dias
após a última exposição, que é o tempo de janela para detecção de ácidos nucléicos virais em contatos
assintomáticos. No entanto, resultados falsos negativos podem ocorrer [63].

Se durante o acompanhamento destes contatos assintomáticos, os mesmos apresentarem


confirmação laboratorial para COVID-19 (RT-PCR ou teste de antígeno), deve-se manter o isolamento por
10 dias após a data de coleta do exame, podendo ser liberados do isolamento após esse período se
permanecerem assintomáticos.

Caso os contatos assintomáticos apresentarem RT-PCR negativo, a quarentena poderá ser


suspensa, devendo-se manter o automonitoramento de sinais e sintomas por 14 dias após último contato,
além de medidas de prevenção.

Na impossibilidade de testar os contatos deve-se manter o isolamento por 14 dias.

Atenção: O CDC sugere a possibilidade de redução da quarentena de contatos em duas situações:

● após 10 dias, sem a necessidade de testes e se não houver desenvolvimento de sintomas - risco
residual de transmissão após o período de quarentena é de 1% (0,1 a 10,6%);
● após 7 dias, com um resultado de RT-PCR para SARS-CoV-2 negativo realizado 48 horas antes
da suspensão da quarentena (no 5° dia) e se o indivíduo permanecer sem sintomas - risco
residual de transmissão após o período de quarentena é de 4% (2,3 a 8,6%) [91].

No entanto, essa estratégia depende da realidade local, do que é prático, viável e aceitável
de acordo com cada contexto, e não substitui as orientações das autoridades sanitárias nacional,
estadual e municipal. O Ministério da Saúde não considera essa possibilidade de redução do tempo
de quarentena. Desta forma, orienta-se discutir em conjunto com a vigilância local a possibilidade
desta medida levando-se em consideração a realidade individual e da comunidade.

Se os contatos desenvolverem sintomas sugestivos de COVID-19 durante o período de


monitoramento, serão considerados casos suspeitos, e devem buscar o serviço de saúde de referência
para avaliação clínica e investigação [19].

Conforme portaria conjunta 20, de 18 de junho, quando o contato ocorrer no ambiente de


trabalho, a organização deve orientar seus empregados afastados do trabalho a permanecerem em sua

40
residência, assegurando-se a manutenção da remuneração durante o afastamento. A portaria não se
aplica a serviços de saúde, que devem seguir as normativas recomendadas pelas suas secretarias de saúde
[89].

Recomendações em grupos específicos

Gestantes e puérperas
Novos dados indicam que mulheres grávidas têm maior probabilidade de complicações maternas
ligadas à COVID-19, principalmente no último trimestre da gravidez e no puerpério, inclusive com
aumento de mortalidade materna. As gestantes infectadas têm maior risco de hospitalização, admissão
em unidade de terapia intensiva e necessidade de ventilação mecânica. Atualmente, o Ministério da
Saúde orienta que gestantes e puérperas até o 14º dia de pós parto devem ser consideradas como grupo
de risco [45]. Além disso, as gestantes e puérperas com Síndrome Gripal necessitam de atenção especial
por apresentarem maior risco para desenvolvimento de SRAG pelo vírus da Influenza [56].

Em relação aos eventos adversos materno-fetais, até o momento não foi observado aumento da
frequência de anomalias congênitas ou de aborto espontâneo. A ocorrência de restrição do crescimento
intrauterino foi relatada entre 7% e 10% dos casos [45,92]. Gestantes com COVID-19 podem ter uma
frequência aumentada de trabalho de parto pré-termo e de partos cesáreos por condição fetal não
tranquilizadora. Esse achado está relacionado à doença materna grave, não havendo até o momento
evidências suficientes para relacionar diretamente a infecção por SARS-CoV-2 a esses desfechos. O risco
de eventos tromboembólicos também parece ser aumentado em gestantes e puérperas [45]. Evidências
recentes sugerem que é possível transmissão vertical, embora rara, entretanto a maioria dos recém-
nascidos de mães infectadas é assintomática ou tem doença leve. Acredita-se que os casos de infecção
fetal ocorridos no período perinatal sejam decorrentes de contaminação dos recém-nascidos com
gotículas respiratórias da mãe ou de cuidadores infectados. Ainda há poucos dados sobre a infecção
materna no primeiro e segundo trimestres de gestação [93,94].

O quadro clínico observado em gestantes com COVID-19 é semelhante ao observado em não


gestantes. Quadros moderados a graves necessitam de avaliação hospitalar para exames laboratoriais e
de imagem [31,45,94].

41
Quadro 10 – Recomendações para o atendimento de gestantes com sintomas de COVID-19.
Realizar notificação, conforme orientação da vigilância local.

Na presença de síndrome gripal definida pela presença de febre + tosse + mialgia, artralgia ou cefaleia,
prescrever oseltamivir, via oral, 75 mg, de 12 em 12 horas, por 5 dias, desde que sintomas tenham iniciado
há menos de 48 horas, independente da situação vacinal, devido ao risco aumentado de SRAG por Influenza
em gestantes. Manter a prescrição até que a infecção pelo vírus Influenza tenha sido excluída.

Fazer contato telefônico a cada 24 horas para acompanhamento da evolução da doença. Orientar vigilância
entre o 7° e 10° dia do início dos sintomas (período mais propenso à piora clínica). Se piora clínica, orientar a
procurar a emergência hospitalar de referência.

Prescrever antitérmico (paracetamol 500 mg a cada 4 horas, se febre) pois hipertermia é um fator de risco
para malformações congênitas, especialmente defeitos do tubo neural e abortamentos.

Referenciar para avaliação na emergência ou centro de referência/atenção especializada casos moderados a


graves.
Casos moderados:

▪ tosse persistente + febre persistente; ou


▪ tosse persistente + piora progressiva de outro sintoma relacionado à COVID-19 (adinamia,
prostração, hipotermia, diarreia).

Casos graves: Síndrome Gripal acompanhada de:

▪ saturação de SpO2 <95% em ar ambiente;

▪ sinais de dispneia, desconforto respiratório ou frequência respiratória > 24 rpm (mesmo


podendo representar manifestação fisiológica da gravidez, a queixa de dispneia deve ser
valorizada na presença de Síndrome Gripal);

▪ pressão persistente no tórax ou cianose;

▪ piora nas condições clínicas de doenças de base;

▪ hipotensão ou oligúria.

Além disso, deve ser encaminhada à emergência a gestante de alto risco para a qual não é possível
acompanhamento clínico frequente da evolução do quadro e que não tenha acesso rápido ao sistema de
saúde em caso de piora.

Orientar isolamento para a gestante por ao menos 10 dias a contar do início dos sintomas e até estar há 24
horas afebril sem o uso de antitérmicos e com melhora dos sintomas respiratórios. Casos graves e
imunodeprimidas requerem isolamento por 20 dias. Os contatos domiciliares deverão realizar quarentena
domiciliar por 14 dias a partir do último contato com o caso índice.

Adiar em 10 dias procedimentos eletivos (coleta de exames, realização de ecografia obstétrica, consulta de
pré-natal), mas se necessário atendimento nesse período, realizá-lo em local isolado dos demais pacientes.

Para gestantes confirmadas para COVID-19, considerar ultrassonografia obstétrica mensal, após 24 semanas,
pelo risco aumentado de crescimento intrauterino restrito. Se não for disponível, reforçar a necessidade de
medida de fundo uterino no acompanhamento. Se disponível, realizar ultrassom morfológico de segundo
trimestre, visto a insuficiência de dados para afastar teratogênese.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [40].

42
O atendimento de pré-natal deve ser garantido durante a pandemia. O intervalo de tempo entre
as consultas deverá ser individualizado considerando a idade gestacional, presença de doenças maternas
ou fetais e evolução da gestação. Pode-se utilizar a teleconsulta a fim de permitir o espaçamento das
consultas presenciais e idas desnecessárias ao serviço de saúde. As consultas de rotina de puerpério
podem ser virtuais, porém, se houver necessidade de consulta presencial, esta deve ser garantida. É
recomendada a triagem de sintomas gripais ou contato recente com casos suspeito antes do atendimento
presencial de todas as gestantes, por meio de contato telefônico 48h antes do atendimento e
presencialmente na recepção da unidade. Caso a paciente apresente diagnóstico de COVID-19, algum
sintoma de síndrome gripal, contato com caso suspeito ou temperatura axilar ≥ 37,5°C, ela deverá ser
atendida na área da unidade destinada ao atendimento de casos suspeitos de COVID-19 [45].

O Ministério da Saúde recomenda realizar a testagem com RT-PCR em gestantes assintomáticas


a fim de melhor programar os cuidados durante a internação. O período a ser realizado o teste depende
do tempo para obter o resultado do RT-PCR, conforme a seguir:

1. se resultado do RT-PCR é disponível após 7 dias da coleta: realizar o teste entre 37-38 semanas
no local de atendimento do pré-natal;
2. se resultado do RT-PCR é disponível entre 2 e 7 dias após a coleta: realizar na internação hospitalar
independente do motivo (abortamento, gravidez ectópica, mola hidatiforme, parto, cerclagem,
cesariana eletiva, controle de doença associada, entre outros) e três dias antes do parto cesárea
ou outro procedimento eletivo [45].

Caso o exame de RT-PCR seja positivo a gestante deve ficar em isolamento e ser monitorada quanto
ao surgimento de sintomas, seus contatos próximos também devem ser isolados e orientados a procurar
atendimento se sintomas.

Para mais informações sobre “Assistência à gestante e puérpera frente à pandemia de COVID-19”,
acesse o material do Ministério da Saúde disponível no link.

Lactantes
Até o momento, os dados sobre transmissão do SARS-CoV-2 através do leite materno são
limitados. Apesar de o novo coronavírus ter sido detectado em raras amostras de leite materno, ainda
não há evidência de transmissão da infecção por essa via [8,95]. Portanto, não há recomendação de
contraindicar ou suspender a amamentação em mulheres com suspeita ou confirmação de COVID-19.
Pelo contrário, como essa prática tem benefícios amplamente conhecidos e não deve ser

43
postergada na ausência de contraindicações, é recomendado que as mulheres sejam encorajadas a
iniciar e continuar a amamentação [31].

Sabe-se que a transmissão de gotículas para o recém-nascido pode ocorrer devido ao contato
próximo durante a amamentação, o que confere a necessidade de precauções. Nos casos em que a
lactante for um caso confirmado de coronavírus ou apresentar sintomas respiratórios, sugere-se os
seguintes cuidados, sem interromper a amamentação [31,94]:

● Lavar as mãos por pelo menos 20 segundos antes de tocar o bebê.

● Usar uma máscara cirúrgica (cobrindo completamente nariz e boca) durante todo o tempo,
principalmente durante as mamadas.

● Evitar falar ou tossir durante a amamentação. A máscara deve ser imediatamente trocada em
caso de tosse ou espirro ou a cada nova mamada.

● Não há necessidade de lavar o peito antes da mamada, a não ser que a lactante tenha tossido ou
espirrado nas mamas antes disso. Neste caso, ela pode lavar as mamas com água e sabão antes
do aleitamento [8].

● Manter distância de, no mínimo, um metro entre o leito da mãe e o berço no intervalo das
mamadas, se possível [45].

Caso a mulher não se sinta segura em amamentar enquanto estiver com coronavírus, recomenda-
se que seu leite seja retirado e ofertado à criança por um cuidador que esteja saudável e que siga as
mesmas precauções de higiene [96]. Para orientações sobre a ordenha manual, acesse as TeleCondutas
de Aleitamento Materno. As precauções de higiene também devem ser observadas para aquelas crianças
que estiverem recebendo fórmula infantil.

Vacinação
A vacinação é considerada a abordagem mais promissora para controlar a pandemia da doença
causada pelo SARS-CoV-2 [97]. Contudo, seu impacto dependerá de vários fatores, como a eficácia das
vacinas, a rapidez com que são aprovadas, fabricadas e distribuídas, além da proporção de indivíduos que
serão imunizados. Diversas vacinas candidatas demonstraram imunogenicidade sem maiores problemas
de segurança em testes com seres humanos [97]. Existem vacinas com autorização para uso emergencial
por órgãos internacionais e vários países já iniciaram a vacinação da população contra a COVID-19,
priorizando os grupos de risco ou os de maior exposição, como profissionais da saúde. Outros imunizantes
ativos ainda estão em fase final de ensaios clínicos ou aguardam registro nos órgãos reguladores (quadro
1) [97,98,99,100].

44
De maneira geral, em caso de vacinas com mais de uma dose, após início do esquema com uma
das opções disponíveis, não se recomenda concluir com outra. Também não devem ser administradas
doses com intervalos menores do que os recomendados e não é necessário reiniciar esquema se o
intervalo entre as doses for maior do que o preconizado. Deve-se ainda aguardar pelo menos 14 dias antes
ou depois para administrar qualquer outra vacina, exceto quando os benefícios sobreporem possíveis
malefícios [101,102].

Efeitos adversos locais como dor, edema e eritema no local de aplicação são esperados na maioria
dos indivíduos que forem vacinados. Também pode haver desenvolvimento de sintomas sistêmicos. Estes
últimos são leves, ocorrem em até 3 dias da aplicação e melhoram entre 1 a 3 dias. Costumam ser mais
frequentes em pessoas jovens e após a segunda aplicação. Reações adversas mais graves, como anafilaxia,
são raras. Pacientes com reações adversas graves imediatas após a primeira dose não devem receber
segunda dose até novas informações sobre a vacina estarem disponíveis ou realizarem avaliação com
imunologista [101,103].

Considerando a introdução das vacinas contra a COVID-19 e a necessidade de se estabelecer o


perfil de segurança das mesmas, orienta-se que, TODOS os eventos adversos, não graves ou graves, bem
como os erros de imunização e problemas com a rede de frio, deverão ser notificados no e-SUS Notifica
[102].
O CDC dos Estados Unidos destaca que a vacinação não altera exames virais, mas pode causar
resultados positivos nas sorologias IgM/IgG [101].

No Brasil, foram liberadas duas vacinas para uso emergencial: a Coronavac (Sinovac e Instituto
Butantan) e a ChAdOx 1 nov-19 (AstraZeneca e Oxford). A campanha nacional iniciou com a Coronavac
[102]. A indicação de vacinação no país, até então, é para pessoas a partir de 18 anos de idade. Consistem
em contraindicações à vacinação:

● pessoas que já apresentaram reação anafilática confirmada a uma dose anterior de uma
vacina contra a COVID-19;

● pessoas que apresentaram reação anafilática confirmada a qualquer componente da(s)


vacina(s).

Para as gestantes, puérperas e lactantes, pertencentes a um dos grupos prioritários, a vacinação


poderá ser realizada após avaliação cautelosa dos riscos e benefícios em decisão compartilhada entre a
mulher e seu médico prescritor. Deverá ser considerado o nível de potencial contaminação do virus na
comunidade, a potencial eficácia da vacina, o risco e a possibilidade de doença maternal grave
[97,101,102,104]. Apesar da segurança e eficácia das vacinas não terem sido avaliadas nestes grupos, os
estudos em animais não demonstraram risco de malformações [104].

45
O teste de gravidez não deve ser um pré-requisito para a administração das vacinas nas mulheres
com potencial para engravidar e que se encontram em condições de risco. Para aquelas que estavam
grávidas e foram vacinadas inadvertidamente, o profissional deverá tranquilizar a gestante sobre a baixa
probabilidade de risco e encaminhar para o acompanhamento pré-natal. A vacinação inadvertida deverá
ser notificada no sistema de notificação e-SUS Notifica como um “erro de imunização” para fins de
controle, bem como quaisquer eventos adversos que ocorram com o feto ou com o recém-nascido até 6
meses após o nascimento [99,102].

Aqueles com história prévia de COVID-19 devem ser vacinados, independente se a infecção foi
assintomática ou sintomática ou de quando aconteceu. Considerando que o risco de reinfecção pode ser
menor nos primeiros 3 meses após a infecção, enquanto o fornecimento de vacina estiver limitado,
indivíduos com COVID-19 recentemente documentada podem optar por atrasar temporariamente a
vacinação [101]. Pessoas com infecção aguda devem ter a vacinação postergada para evitar confusão com
outros diagnósticos diferenciais. Como a piora clínica pode ocorrer até duas semanas após a infecção,
idealmente a vacinação deve ser adiada até a recuperação clínica total e pelo menos quatro semanas após
o início dos sintomas ou quatro semanas a partir da primeira amostra de PCR positiva em pessoas
assintomáticas [102].

Além disso, os que receberam terapia com anticorpos monoclonais ou com plasma convalescente
devem evitar a vacinação por pelo menos 90 dias, como medida de precaução para evitar possíveis
interferências na resposta imune induzida pela vacina [97,101]. Na bula da Coronavac, ainda há precaução
de que pacientes que fazem uso de imunoglobulina humana devem ser vacinados com pelo menos um
mês de intervalo, de forma a não interferir na resposta imunológica [105].

Pacientes portadores de doenças reumáticas imunomediadas podem ser vacinados, porém esta
decisão deve ser individualizada, considerando a faixa etária, comorbidades, doença reumática imune de
base, os graus de atividade e imunodepressão. Preferencialmente a doença de base deve estar controlada
e com baixo grau de imunodepressão. Os pacientes oncológicos, transplantados ou imunossuprimidos,
não foram avaliados quanto à eficácia e segurança das vacinas contra a COVID-19. No entanto, é
improvável que exista risco aumentado de eventos adversos pois a vacina é composta de vírus inativado.
Assim, a avaliação de risco-benefício e a decisão referente à vacinação, ou não, deverá ser realizada em
conjunto com o médico assistente, já que ela somente deverá ser realizada com prescrição médica [102].

Para pacientes em uso crônico de antiagregantes plaquetários e anticoagulantes, a injeção


intramuscular é considerada segura. Por cautela, em pacientes anticoagulados, a vacina pode ser
administrada o mais longe possível da última dose do anticoagulante e os pacientes devem ser orientados
a manter o uso das suas medicações conforme prescrição médica. Após a administração da vacina,

46
orienta-se pressionar o algodão no local da aplicação por pelo menos dois minutos, sem fazer massagem.
Também se recomenda observar a presença de sangramento ou hematomas em indivíduos recebendo
anticoagulante ou naqueles com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação [102].

A vacina não se mostrou, até o momento, eficaz como profilaxia para pessoas com exposição
recente à COVID-19. Assim, indivíduos que são contatos próximos de casos com suspeita ou diagnóstico
de COVID-19 devem evitar a vacina até a conclusão do período de quarentena, de modo a diminuir a
exposição de outras pessoas na comunidade ao vírus [101].

Conforme houver maior disponibilidade e maior utilização das vacinas contra o SARS-CoV-2, as
questões de eficácia que não foram abordadas nos ensaios clínicos precisarão ser avaliadas, incluindo a
duração da proteção e a necessidade potencial de doses adicionais, eficácia em subpopulações não
incluídas nos estudos iniciais e impacto na transmissão da comunidade. Também podem surgir problemas
de segurança que não foram inicialmente evidentes. Por isso, é imprescindível o contínuo monitoramento
de acordo com o avanço da imunização das populações. Devido à necessidade de estabelecer o perfil de
segurança da vacina contra a COVID-19, TODOS os eventos, não graves ou graves, assim como erros de
imunização e problemas com a rede de frios devem ser notificados no e-SUS notifica [102].
Mesmo após a vacinação, as pessoas devem manter os cuidados para prevenção de transmissão
da infecção pelo SARS-CoV-2, incluindo uso de máscaras faciais, distanciamento de pelo menos 1 metro
entre indivíduos, higienização frequente das mãos, seguir orientações sobre quarentena, evitar
aglomerações e seguir restrições em espaços públicos de trabalho, escolas, entre outros [101].

47
Quadro 11 - Comparação entre as principais vacinas contra a infecção pelo SARS-CoV-2.

Vacina /
Via de administração /
Laboratório / Tecnologia Faixa etária Conservação Eventos adversos Eficácia
Esquema vacinal
Origem
AD26.COV2.S
IM Não disponíveis; aguarda
[106,107] Vetor viral não Dor local, fadiga, cefaléia
≥18 anos 1 ou 2 doses, intervalo de 2ºC a 8ºC (3 meses). resultados de estudos clínicos
Janssen replicante e mialgia.
56 dias. de fase 3.
Europa
BioNTech COVID- Freezer a -70° C. Em Dor, inchaço e
19 Vaccine recipientes de transporte, vermelhidão local, fadiga, 95% de eficácia (95% IC 90,3-
IM
[97,99,100,108,109] com gelo seco, pode cefaleia, dor muscular, 97,6) na prevenção de COVID-
RNAm ≥16 anos 2 doses, intervalo de 3
permanecer até 15 dias e calafrio, artralgia, febre, 19 sintomática no dia 7 ou após
semanas.
BioNTech e Pfizer em refrigeradores (2 a 8º náuseas, mal-estar e a segunda dose.
EUA e Europa C) até 5 dias. linfadenopatia.

CanSino Biological
Inc [99,110] Não disponíveis; aguarda
Vetor viral IM Dor local, febre, cefaléia,
CanSino Biological >18 anos 2ºC a 8ºC. resultados de estudos clínicos
(adenovírus) 1 dose. fadiga, mialgia e artralgia.
Inc de fase 3.
China

ChAdOx 1 noV-
19 [99,103,111,112, Sensibilidade e dor local,
113] IM cefaléia, fadiga, mialgia,
Vetor viral 70,4% de eficácia (IC 95,8%
AstraZeneca e ≥18 anos 2 doses, intervalo de 4-12 2ºC a 8ºC. mal-estar; pirexia,
(adenovírus) 54,8-80,6).
Universidade de semanas. arrepios, artralgia,
Oxford náusea.
Reino Unido
Dor, edema, eritema, Eficácia geral de 50,38% em
CoronaVac prurido e induração local, estudo brasileiro (IC 95% 35,26-
IM
[97,99,114,115,116] fadiga, diarreia, febre, dor 61,98). Para casos leves
Vírus inativado 18-59 anos 2 doses, intervalo de 2-4 2ºC a 8ºC.
Sinovac e Butantan abdominal, tosse, cefaleia, eficácia de 77,96% (IC 95%
semanas.
China dor muscular, dor torácica, 46,1-90,4) e em casos
tontura, palpitações. moderados a graves: 100%.*
Dor local, cansaço,
Moderna COVID-19 94,1% de eficácia (IC de 95%
Em freezer a - 20º C por cefaléia, dor muscular,
Vaccine IM 89,3-96,8) na prevenção de
até 6 meses e em calafrios, artralgias,
[97,99,117,118] RNAm ≥18 anos 2 doses, intervalo de 28 COVID-19 sintomática em ou
temperaturas de 2º a 8º C linfadenopatia no braço da
Moderna/NIAID dias. após 14 dias após a segunda
por até 30 dias. injeção, náuseas, vômitos
EUA dose.
e febre.
Novavax (NVX-CoV
IM Dor e sensibilidade local,
2373) [97,99,119] Subunidade Não disponíveis; aguarda
18-84 anos 2 doses, intervalo de 21 2ºC e 8ºC. cefaléia, mialgia, fadiga e
Novavax Inc proteica estudos clínicos de fase 3.
dias. mal-estar.
EUA

48
Eficácia de 91,6% após 21 dias
Sputinik V (Gam- da aplicação da 1º dose e de
IM
covid-Vac) 91,1% após 28 dias da
1 dose vetor adenovírus Dor local da injeção,
Vetor viral -18ºC (líquida) e 2ºC a 8ºC aplicação da 1º dose. 100% de
[97,99,120,121] >18 anos 26, intervalo de 21 dias e febre, cefaleia, astenia,
(adenovírus) (liofilizada). eficácia contra a COVID-19
Gamaleya Institute após 1 dose reforço vetor dor muscular, artralgia.
severa** porém este é desfecho
Rússia adenovírus 5.
secundário, logo o resultado é
preliminar.
*Resultados divulgados pelo Governo do Estado de São Paulo, junto com o Instituto Butantan; ainda não há publicação destes dados em revistas científicas com revisão por pares.
**Resultados encontrados em estudo que utilizou a vacina na forma líquida. Investigações estão sendo realizadas a fim de avaliar a possibilidade de aplicação de dose única desta
Vacina [121].

49
A vacina contra a Influenza não previne infecções pelo coronavírus (SARS-CoV-2). No entanto,
é importante vacinar o maior número de pessoas entre o público-alvo contra a Influenza, que também
é causa importante de hospitalizações por SRAG no Brasil. Casos suspeitos ou confirmados de COVID-
19 só poderão ser vacinados contra a Influenza após a resolução dos sintomas. Pessoas sintomáticas
respiratórias (tosse seca, dor de garganta ou dificuldade respiratória, acompanhada ou não de febre),
deverão ser orientadas a não comparecerem para a vacinação, enquanto houver sintomatologia,
podendo ser vacinados após resolução dos sintomas [122]. Ainda não há evidências sobre a interação
da COVID-19 com a resposta às vacinas.

Imunidade após a infecção


Atualmente os dados ainda são limitados para embasar uma resposta definitiva sobre a
duração da imunidade adquirida após a infecção. O risco de reinfecção parece ser baixo,
principalmente nos primeiros três meses da infecção inicial, sugerindo, ao menos, uma possível
imunidade a curto prazo. Por outro lado, a permanência de imunidade duradoura ainda é incerta.

A resposta imune contra o SARS-CoV-2 envolve a imunidade celular mediada por células T CD4
e CD8 e a produção de anticorpos. Os anticorpos IgM e IgG são detectados em dias a semanas após o
início dos sintomas da COVID-19 na maioria dos indivíduos infectados. Alguns relatos sugerem que
indivíduos com maior gravidade tiveram níveis mais elevados de detecção de anticorpos. Um estudo
com cerca de 12 mil profissionais de saúde demonstrou que pessoas com infecção prévia por SARS-
CoV-2 que desenvolveram anticorpos apresentaram, em sua maioria, proteção contra reinfecção nos
6 meses seguintes à infecção, sugerindo uma possível imunidade de duração mais longa [5,123].

O avanço da disponibilidade de testes sorológicos que detectam anticorpos é fundamental


para estimar a prevalência de infecções e auxiliar no diagnóstico de infecção passada ou prolongada.
No entanto, estes testes não são indicados para determinar quais indivíduos estão imunes à
reinfecção, e não devem ser usados como “passaportes de imunidade” [124].

Reinfecção
Embora casos de reinfecção da COVID-19 por cepas diferentes do SARS-CoV-2 tenham sido
confirmados por sequenciamento genômico em vários países do mundo, inclusive no Brasil, esta ainda
é uma situação rara. O risco de reinfecção parece ser maior após os primeiros três meses do primeiro
episódio [125,126,127,128].

Para garantir a confirmação de reinfecção, é essencial a coleta e armazenamento das amostras


de RT-PCR, o que possibilita a análise do sequenciamento genômico e identificação de linhagens virais

50
diferentes entre as duas amostras. Essa confirmação exige suporte laboratorial mais complexo. Ainda
não há consenso sobre o período mínimo entre duas infecções, quais as consequências da reinfecção
na gravidade dos casos e quais os critérios laboratoriais mais adequados para confirmar a reinfecção
[129,130].

Recentemente o Ministério da Saúde publicou a definição de casos operacionais de reinfecção


por COVID-19 no Brasil [130]:

Caso suspeito de reinfecção: indivíduo com dois resultados positivos de RT-PCR para o vírus SARS-COV-
2, com intervalo igual ou superior a 90 dias entre os dois episódios de infecção respiratória,
independente da condição clínica observada nos dois episódios.

Indivíduos que desenvolveram sintomas consistentes com COVID-19 após 3 meses da data da
primeira infecção por SARS-CoV-2 devem ser testados novamente. Se apresentarem teste positivo
(PCR ou antígeno) devem realizar isolamento domiciliar e o rastreamento de contatos próximos e
domiciliares [10,131].

Já os indivíduos que apresentarem novos sintomas consistentes com COVID-19 durante os 3


primeiros meses após o início dos sintomas do primeiro episódio da doença, deve-se realizar um novo
teste somente se outras etiologias não puderem ser identificadas (por exemplo, Influenza). Se houver
suspeita de reinfecção, pode ser necessário repetir o isolamento e rastreamento de contatos,
particularmente se os sintomas se desenvolveram após contato com caso confirmado. Se o teste for
positivo, deve-se discutir com a vigilância epidemiológica local a conduta a ser tomada. O contato nos
últimos 14 dias com caso confirmado para COVID-19, presença de sinais e sintomas sugestivos de
COVID-19, tempo do primeiro teste positivo inicial e outras avaliações individuais irão auxiliar na
decisão ao considerar reinfecção [10,131].

A utilidade do teste sorológico para definir a ausência ou presença de infecção ou reinfecção


permanece indefinida [10,131].

Orientações para investigação de casos suspeitos

As fichas digitalizadas de notificação do caso suspeito e um relatório de investigação do caso


deverão ser encaminhados para o email gripe@saude.gov.br. Somente serão investigados os casos
suspeitos de reinfecção que possuírem as respectivas amostras biológicas para os devidos
encaminhamentos ao Laboratório Central de Saúde Pública (Lacen) de referência para a localidade.
Caso não haja disponibilidade das amostras biológicas referentes aos dois períodos de infecção, a

51
investigação laboratorial não poderá ser complementada, inviabilizando a análise do caso. É
importante estar atento às orientações de investigação da vigilância epidemiológica local/regional.

Óbito
Óbitos suspeitos, independente de internação, devem ser notificados à Vigilância
Epidemiológica do município e no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe
(SIVEP-Gripe) [19].

Declaração de óbito em casos suspeitos ou confirmados de COVID-19

O médico deve descrever claramente a sequência de diagnósticos no Bloco V da declaração


de óbito (DO), com letra legível e sem utilização de siglas. O espaço CID não deve ser preenchido já
que esse processo é destinado aos codificadores dos serviços de estatística dos municípios.

O Ministério da Saúde recomenda que a terminologia oficial, COVID-19, seja utilizada para
toda a certificação das mortes por essa causa. Como existem muitos tipos de coronavírus, é
recomendável não usar “coronavírus” como sinônimo de COVID-19 [132].

As causas da morte na Parte I do Bloco V devem seguir sequência lógica de acontecimentos,


de baixo para cima, da causa básica à terminal, com apenas um diagnóstico por linha. A Parte II é
destinada a comorbidades ou outras condições que contribuíram para a morte, porém não entram na
cadeia de acontecimentos da Parte I.

● Óbito de caso confirmado (com resultado de exame diagnóstico laboratorial positivo): o


preenchimento seguirá a sequência de eventos que levaram ao óbito, declarando a COVID-19
na última linha preenchida, conforme exemplos a seguir:

Figura 2 - Exemplo de preenchimento da DO em caso confirmado de COVID-19.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [133].

52
Figura 3 - Exemplo de óbito em gestante por complicações de COVID-19.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [133].

● Óbito de caso suspeito (sem confirmação laboratorial): a DO de caso SUSPEITO deverá conter
a sequência de eventos que levaram ao óbito, declarando o termo “suspeito de COVID-19” na
última linha preenchida da parte I [133]. Na parte II, deverão ser registradas as comorbidades,
se existirem, como exemplificado abaixo:

Figura 4 - Exemplo de preenchimento da DO em caso suspeito de COVID-19.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [133].

É importante ressaltar que pessoas com COVID-19 podem morrer de outras doenças ou
acidentes, o que não será morte devido a COVID-19. Caso o médico considere que a COVID-19 tenha
agravado ou contribuído para a morte, poderá relatá-la na parte II do atestado, como mostra a figura
abaixo:

Figura 5- Preenchimento da DO quando a COVID-19 não foi a causa básica da morte.

* Em caso de morte por causas externas (homicídios, acidentes, suicídios), independente de o paciente ter recebido
assistência, quem deve preencher a DO em localidades com Instituto Médico Legal (IML) é o médico legista. Fonte:
TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [133].

53
Codificação da Declaração de Óbito

Após o preenchimento da DO, é realizada a codificação da causa básica do óbito, baseada na


CID-10, pelos codificadores que trabalham nas secretarias municipais e estaduais de saúde. Para
qualificar a vigilância do óbito no contexto da pandemia de COVID-19, atendendo as recomendações
da OMS, o Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM) foi adequado para utilizar códigos
específicos da CID-10 [133]:

● U07.1 (COVID-19, vírus identificado): atribuído aos óbitos com diagnóstico de COVID-19
confirmados por testes de laboratório; e

● U07.2 (COVID-19, vírus não identificado): atribuído aos óbitos de casos suspeitos, com
diagnóstico clínico ou epidemiológico de COVID-19, em que a confirmação laboratorial não foi
realizada, é inconclusiva ou o resultado ainda não está disponível.

Ambos os códigos complementam o código B34.2 (infecção pelo coronavírus de localização


não especificada). O código B34.2 e o código U07.1 ou U07.2 devem ser alocados na mesma linha do
atestado.

Caso haja confirmação laboratorial post mortem de COVID-19, o setor da Coordenadoria de


Vigilância Epidemiológica (CVE) responsável pelo seu monitoramento deverá encaminhar a
informação à Coordenadoria de Estatísticas Vitais (CEVITAL) para a devida inclusão da causa mortis no
SIM para o respectivo paciente, para que se contabilize oficialmente como um óbito por coronavírus
nas estatísticas locais e nacionais.

Investigação de COVID-19 após o óbito

Em se tratando de caso suspeito de COVID-19, imediatamente após a informação do óbito, o


médico atestante deve notificar a equipe de vigilância em saúde. Essa deverá proceder a investigação
do caso:

● Caso a coleta de material biológico não tenha sido realizada em vida, deve-se proceder a
coleta post-mortem no serviço de saúde, por meio de swab na cavidade nasal e de orofaringe;
para posterior investigação pela equipe de vigilância local. É necessário que cada localidade
defina o fluxo de coleta e processamento dessas amostras.

● Diante de um resultado negativo para o swab nasal/orofaríngeo, em virtude do contexto


epidemiológico do país e da possibilidade de falso-negativo [132]:

▪ Caso seja necessário/possível, proceder a necropsia minimamente invasiva, ou


punção pulmonar para coleta de fragmentos de tecido e envio à análise laboratorial.

54
▪ A vigilância epidemiológica do município deve proceder a investigação e discussão
caso a caso. Nessa discussão, deve ser considerada a clínica e os resultados de exame
de imagem para possível confirmação de morte por COVID-19.

Recomenda-se que os serviços de saúde públicos e privados NÃO enviem casos suspeitos ou
confirmados de COVID-19 para o Serviço de Verificação de Óbito (SVO). Diante de extrema
necessidade do envio de corpos ao SVO, deve ser realizada a comunicação prévia ao gestor do serviço
para certificação de capacidade para o recebimento [134].

Medidas de prevenção para profissionais da saúde e equipe da APS


Local de atendimento na unidade de saúde

Preferencialmente, a pessoa deve ser conduzida para uma área separada ou para uma sala
específica visando ao isolamento respiratório. Deve-se colocar máscara cirúrgica e ficar com ela
durante todo o atendimento. A sala deve ser mantida com a porta fechada, janelas abertas e ar
condicionado desligado. Caso não haja sala disponível na UBS para isolamento, propiciar área externa
com conforto para pacientes com sintomas respiratórios, que deverão ser atendidos o mais rápido
possível. É recomendado designar profissionais dedicados exclusivamente para o acolhimento e
indicação de fluxo diferenciado para pacientes com sintomas respiratórios [31].

Medidas para os profissionais evitarem o contágio

Os profissionais de saúde envolvidos nos cuidados de pacientes sintomáticos respiratórios


devem tomar precauções específicas para proteção pessoal e para não servirem de vetores de
propagação da doença. As recomendações de prevenção de contato são [85]:

● Lavar as mãos com frequência. Seguir os cinco momentos de higienização das mãos: I) antes
de contato com a pessoa suspeita de infecção pelo novo coronavírus; II) antes da realização
de procedimentos; III) após risco de exposição a fluidos biológicos; IV) após contato com a
pessoa suspeita; e V) após contato com áreas próximas à pessoa suspeita.

● Usar máscara cirúrgica. Todos os trabalhadores da saúde e cuidadores que atuam em áreas
clínicas devem utilizar máscaras cirúrgicas de modo contínuo durante toda a atividade de
rotina.

● Utilizar máscara de proteção respiratória do tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3 quando
necessários procedimentos indutores de aerossóis (veja mais sobre máscaras N95 ou
equivalente abaixo).

55
● Utilizar luvas de procedimento, avental (preferencialmente descartável, quando disponível),
e protetor ocular ou protetor de face em todos os atendimentos ao paciente em consultório.
Não é necessário o uso na recepção/triagem, desde que mantida distância de 1 metro. O uso
de luvas não substitui a higiene das mãos.

● Manter ambientes limpos e arejados. Limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com
frequência.

Quadro 12 - Medidas para evitar contágio nas unidades de saúde da APS.


Profissionais de saúde Pacientes
● Contenção respiratória: ● Fornecer máscara cirúrgica.

▪ máscara cirúrgica. Usar (máscara ● Isolamento com precaução de


N95/PFF2 somente para procedimentos contato em sala isolada e bem
produtores de aerossóis). arejada.

● Uso de luvas, óculos ou protetor facial e


aventais descartáveis.

● Lavar as mãos com frequência.

● Limpar e desinfetar objetos e superfícies


tocados com frequência.

Fonte: Brasil (2020) [85].

Quando utilizar máscara N95/PFF2 (ou equivalente)

OMS, ANVISA, CDC e NHS recomendam o uso de máscara de proteção respiratória (respirador
particulado) com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ, tipo N95, N99, N100,
PFF2 ou PFF3, por profissionais de saúde durante a realização de procedimentos indutores de
aerossóis [29,90,135,136].

São procedimentos geradores de aerossóis [135,137]:

● intubação, extubação e procedimentos relacionados;*

● procedimentos de traqueotomia / traqueostomia;*

● ventilação manual;*

● aspiração aberta;*

● reanimação – compressões e desfibrilação;*

● ventilação não invasiva, como BIPAP e CPAP;*

56
● procedimentos de cirurgia e post mortem nos quais são utilizados dispositivos de alta
velocidade;*

● fisioterapia respiratória;

● inserção de tubo nasogástrico;

● broncoscopia;

● ventilação oscilante de alta frequência;

● oxigenioterapia de alto fluxo (High-flow Nasal Oxygen);

● indução de escarro;

● alguns procedimentos dentários;

● nebulização;**

● coleta de swab nasofaríngeo ou orofaríngeo.**

*Procedimentos associados com risco significativamente aumentado de infecção de profissionais da área da


saúde.

** As referências são divergentes quanto a esses procedimentos serem indutores de aerossol. No entanto, a OMS
e o Ministério da Saúde recomendam o uso de máscara N95/PFF2 para nebulização. Para a coleta de swab
nasofaríngeo ou orofaríngeo, o Ministério da Saúde recomenda o uso de máscara N95/PFF2, se disponível.

Para realização de oroscopia, em pacientes sintomáticos respiratórios, o profissional de saúde


deve utilizar máscara cirúrgica, pois a inspeção da cavidade oral não é considerada procedimento
gerador de aerossol.

Cirurgiões dentistas têm maior risco em razão do tempo de exposição e principalmente em


procedimentos odontológicos que possam induzir aerossóis, e nessas situações o uso de máscara N95
ou equivalente é recomendada.

Uso de máscaras de tecido em serviços de saúde

Assim como recomendado para outros ambientes fechados, todas as pessoas em serviços de
saúde que não têm indicação formal de usar EPI devem usar máscaras caseiras (de tecido) para
controle de fonte (impedir que a pessoa que a está usando espalhe secreções respiratórias ao falar,
espirrar ou tossir). Essas recomendações não se aplicam para crianças menores de 5 anos ou pessoas
com dificuldades para respirar, inconscientes, incapacitadas ou incapazes de removê-las sem
assistência. Além disso, profissionais de saúde devem usar máscara cirúrgica (EPI) durante toda a
rotina de atendimento, principalmente se estiverem em uma distância inferior a 1 metro do usuário
[18,90].

57
Se houver escassez de máscaras cirúrgicas, essas devem ser usadas preferencialmente por
profissionais da saúde atendendo diretamente pacientes e, na sequência, pacientes sintomáticos. O
uso de máscaras deve servir para reforçar demais medidas (em especial higiene das mãos) e de forma
alguma pode ser visto como um relaxamento disso. Essas medidas também podem ser
individualizadas para o grau de transmissão local do SARS-CoV-2 [90].

Quem pode usar máscaras de tecido dentro dos serviços de saúde?

- pacientes assintomáticos;

- visitantes e acompanhantes;

- profissionais que atuam na recepção, áreas administrativas (quando não tiver contato a
menos de 1 metro com pacientes);

- profissionais de áreas em que não há assistência a pacientes como manutenção,


almoxarifado, farmácia (quando não tiver contato a menos de 1 metro com pacientes);

- profissionais de saúde e de apoio em situações em que não há necessidade do uso de


máscara cirúrgica ou de máscara N95/PFF2.

Observação: máscaras N95/PFF2 ou equivalente valvuladas não servem para controle de fonte e não devem
ser utilizadas. Se esse for o único modelo disponível, seu uso deve ser associado com a protetor facial em todos
os momentos para controle de fonte [90].

Atendimento odontológico na APS

Considerando que os cirurgiões dentistas estão entre os profissionais com alto risco
de contaminação pelo vírus que causa a COVID-19, orienta-se que, durante a pandemia, sejam
realizados somente os procedimentos de urgência, emergência e eletivos essenciais [138]. O
atendimento desses pacientes na APS pode evitar a sobrecarga em emergências hospitalares.

● São consideradas emergências odontológicas: hemorragia, celulite difusa intra ou extra-oral


e traumas com potencial de comprometimento de vias aéreas [139,140].

● São consideradas urgências odontológicas: dores de origem endodôntica (pulpites,


abscessos), traumática (traumatismo dental), periodontal (abscessos gengivais ou
periodontais, gengivites e periodontites ulcerativas, pericoronarite) ou cirúrgicas (alveolite,
remoção de suturas); necessidades de biópsia de lesões com suspeita de malignidade e

58
necessidade de adequação bucal para pacientes oncológicos ou pacientes pré-transplantes de
órgãos sólidos [139,140].

● São considerados eletivos essenciais: pré-natal odontológico, pessoas com deficiência e


atendimento de pacientes com condições sistêmicas com risco de agravamento se assistência
odontológica adiada (exemplo: diabéticos, hipertensos) [139].

Além dos procedimentos citados, o retorno dos procedimentos eletivos ampliados podem ser
considerados levando-se em conta a condição epidemiológica atual de cada município,
disponibilidade de EPI e qualificação das equipes.

Em relação às precauções e uso de Equipamentos de Proteção Individual durante todo o


atendimento é recomendado [29,90,138,139,140,141]:

● Higiene das mãos: antes e depois do contato com os pacientes, após contato com superfícies
ou equipamentos contaminados e depois de remover o EPI.

● Uso de luvas de procedimento.

● Máscara cirúrgica: devem ser utilizadas para livre circulação, fora do atendimento
odontológico.

● Uso de máscara N95/PFF2 ou equivalente para todos os procedimentos odontológicos. Se não


houver máscara N95 ou equivalente disponível, deve-se utilizar protetor facial em conjunto
com máscara cirúrgica. Não havendo nenhuma das opções, o procedimento não deve ser
realizado.

● Uso de óculos de proteção ou protetor facial: devem ser limpos e desinfetados de acordo com
as instruções de reprocessamento do fabricante antes da reutilização.

● Uso de gorro descartável.

● Uso de capote ou avental com mangas longas, punho de malha ou elástico e abertura
posterior. Deve ser adequadamente descartado após procedimento (gramatura mínima 30
g/m²).

Observações:

● Todos os pacientes devem utilizar máscara até o momento do atendimento e após o mesmo.
Além disso, os pacientes devem ser rotineiramente instruídos quanto às medidas de higiene
respiratória [138].

59
● Evitar o uso de canetas de alta rotação ou outro equipamento que gere aerossóis (por
exemplo: colheres de dentina para remoção de cáries e uso de curetas ao invés de aparelhos
ultrassônicos). Evitar o uso de seringa tríplice [95,138].

● Os pacientes não devem comparecer à unidade básica de saúde para cancelamento ou


agendamento de consultas eletivas. Quando houver consulta agendada, os pacientes devem
ser orientados a não chegarem com muita antecedência à unidade.

● Evitar aglomeração de pacientes na sala de espera e manter distância de cerca de 1 metro


entre eles.

● Evitar, ao máximo, a presença de acompanhantes no consultório ou na sala de espera. Quanto


mais pessoas, maior o risco para contaminação cruzada.

● Sempre que possível deixar as janelas do consultório abertas e evitar o uso de ar


condicionado.

● Realizar adequada descontaminação do ambiente e das superfícies entre os pacientes.

● Os recursos de telessaúde podem ser uma ferramenta de cuidado complementar, e podem


ser utilizados para garantia do acesso, monitoramento e promoção de educação em saúde.
As teleconsultas devem ser registradas em prontuário que permita envio da informação para
o Sistema de Informação da Atenção Básica (SISAB)

● Naqueles casos onde se mantém a suspensão de atendimentos eletivos odontológicos, os


profissionais de saúde bucal podem apoiar as ações de enfrentamento à COVID-19 (realização
de testes rápidos, coleta de swab e monitoramento dos casos suspeitos e confirmados).

Medidas de prevenção populacionais


A maneira mais efetiva de se proteger contra o coronavírus é a lavagem frequente de mãos,
distanciamento de pelo menos 1 metro de pessoas com sintomas respiratórios e cobrir a face com o
cotovelo ao tossir ou espirrar.

Uso de máscaras caseiras

As pessoas devem usar máscaras caseiras em ambientes públicos, em especial quando não
for possível manter as recomendações de distanciamento social e em regiões com alta transmissão
comunitária [90,145,146,147].

Essa recomendação é baseada nos seguintes pontos:

60
● Estudos mostram que pacientes com infecção pré-sintomática e assintomática podem
transmitir o vírus.
● A máscara pode criar uma barreira física e impedir a disseminação de gotículas no ar.
● Trata-se de uma medida de proteção populacional, como uma medida de saúde pública
voluntária para diminuir a disseminação do vírus.

Alguns cuidados na utilização da máscara devem ser seguidos com atenção. Do contrário, há
risco de perda de efetividade ou mesmo aumento do risco de infecção:

● O uso da máscara não deve diminuir as outras medidas de proteção como lavagem de mãos,
distanciamento social de pelo menos 1 metro de outras pessoas e etiqueta respiratória.

● Pessoas com quadro de Síndrome Gripal que estiverem em isolamento domiciliar devem
continuar usando máscara cirúrgica. O mesmo vale para o cuidador mais próximo dessa
pessoa, quando estiver no mesmo ambiente da casa. O uso de máscaras caseiras não é
adequado nessas situações e só deve ser utilizado quando não houver máscara cirúrgica
disponível.

● Populações com maior risco de complicações (idosos, imunocomprometidos, pessoas com


doenças crônicas descompensadas) devem usar máscara cirúrgica, se disponível [147].

● Não utilizar a máscara por mais de 2 a 3 horas seguidas e não utilizar quando já estiver úmida
ou com sujeira aparente.

● É importante que a máscara seja feita nas medidas corretas cobrindo totalmente a boca e
nariz e que esteja bem ajustada ao rosto, sem deixar espaços nas laterais.

● A máscara deve ser individual e nunca deve ser compartilhada, mesmo após lavada.

Cuidados para remover a máscara:

▪ não tocar a máscara nem ficar ajustando no rosto ao utilizá-la na rua: existe risco de auto-
contaminação ao manipular uma máscara contaminada e tocar os olhos
subsequentemente;

▪ antes de retirar a máscara, deve-se lavar as mãos com água e sabão;

▪ para removê-la pegue o elástico/laço/nó da parte traseira (evite tocar a parte da frente).

Para confecção da máscara, sugere-se as seguintes orientações:

● Material: a máscara precisa ter três camadas de tecido e deve ser feita com os seguintes
tecidos (em ordem de capacidade filtrante de partículas virais):

61
▪ tecido de saco de aspirador;
▪ cotton (poliéster 55% e algodão 45%);
▪ tecido de algodão;
▪ fronhas de tecido antimicrobiano.
Segundo a OMS, o ideal é confeccionar uma máscara com combinação de tecidos da seguinte
forma [139]:

1) uma camada mais interna de material hidrofílico (por exemplo, algodão ou misturas de
algodão);
2) uma camada hidrofóbica média de material não tecido sintético, como polipropileno ou uma
camada de algodão, que pode melhorar a filtração ou reter gotículas;
3) uma camada mais externa feita de material hidrofóbico (por exemplo, polipropileno, poliéster
ou suas misturas) que pode limitar a contaminação externa por penetração até o nariz e a
boca do usuário.
Materiais muito porosos (como gaze) não possuem capacidade filtrativa mesmo em várias
camadas e não devem ser utilizados em máscaras caseiras.

Figura 6 - Composição ideal de tecidos para máscaras caseiras, segundo a OMS.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de WHO (2020) [146].

● Tamanho: a máscara deve cobrir o nariz e a boca totalmente e estar bem ajustada ao rosto,
sem deixar espaços nas laterais (o elástico ou as tiras devem amarrar acima das orelhas e
abaixo da nuca).

Como higienizar:

A forma de higienizar as máscaras caseiras diverge na literatura, mas há descrição de lavagem


de duas formas [90,145,146,147]:

62
● na máquina de lavar, usando detergente de roupas comum. Lavar com ciclo completo de
lavagem (lavagem, enxágue, secagem) por pelo menos 30 minutos com uma temperatura de
lavagem de 60ºC. O CDC não cita a necessidade da temperatura de 60 ºC neste processo [145].
É possível realizar a lavagem junto com outras roupas da casa; ou

● à mão, lavando previamente com água corrente a temperatura ambiente e sabão e depois
deixando a máscara em imersão de solução com água sanitária. A OMS recomenda usar
solução de água com cloro a 0,1%, (por exemplo: diluir água sanitária a 2,0 a 2,5% na
proporção de 1:25 - 10 mL de água sanitária para 250 mL de água) por 1 minuto; ou fervê-la
por 1 minuto [4]. Após, enxaguar a máscara e deixar secar. Depois de seca, passar com ferro
quente e acondicionar em saco plástico.

Máscaras não devem ser colocadas em crianças menores de 5 anos. Para crianças entre 6 e
11 anos, a decisão sobre o uso deve ser baseada em risco e benefício, considerando intensidade da
transmissão na região, crenças e costumes socioculturais, capacidade da criança de aderência ao
uso correto da máscara e convivências com pessoas do grupo de risco. Crianças e adolescentes com
mais de 12 anos devem usar máscaras conforme a recomendação para adultos [142].
Máscaras também não devem ser usadas por qualquer pessoa que tenha dificuldade
respiratória, estiver inconsciente ou que seja incapaz de remover a máscara sem assistência [146].
As máscaras cirúrgicas e N95 devem ser priorizadas para uso por profissionais de saúde, para
que não cause o desabastecimento deste EPI e se garanta a proteção dos profissionais de saúde e
pacientes.

Medidas de distanciamento social, isolamento e quarentena

Distanciamento social é a diminuição de interação entre as pessoas de uma comunidade para


diminuir a velocidade de transmissão do vírus. É uma estratégia importante quando há indivíduos já
infectados, mas ainda assintomáticos ou oligossintomáticos, que não se sabem portadores da doença
e não estão em isolamento. Essa medida deve ser aplicada especialmente em locais onde existe
transmissão comunitária, como é o caso do Brasil, quando a ligação entre os casos já não pode ser
rastreada e o isolamento das pessoas expostas é insuficiente para frear a transmissão [149,150]. O
distanciamento social pode ser ampliado (não se limita a grupos específicos) ou seletivo (apenas os
grupos de maior risco ficam isolados – idosos, imunodeprimidos, pessoas com doenças crônicas
descompensadas).

63
São exemplos de distanciamento social ampliado: o fechamento de escolas e mercados
públicos, o cancelamento de eventos e de trabalho em escritórios e o estímulo ao teletrabalho, a fim
de evitar aglomerações de pessoas. Serviços essenciais devem ser mantidos [149,150]. Atividades
como sair para passear com o cachorro, andar de bicicleta, caminhar na rua, não são proibidas, desde
que não haja aproximação menor de 1 metro entre as pessoas. Contudo, deve-se respeitar as
orientações das autoridades locais, que podem ser mais ou menos restritivas [150].

No distanciamento social seletivo não há restrição para a população geral com menos de 60
anos, desde que estejam assintomáticos, mas os grupos de maior risco devem seguir as orientações
de permanecer em domicílio. Embora seja uma medida menos danosa para as atividades econômicas
e menos traumática para a população, é temerosa a sua aplicação sem as condicionantes mínimas de
funcionamento do sistema de saúde (leitos, ventiladores mecânicos, EPIs), pois os grupos de risco
continuam tendo contato com pessoas infectadas, tornando mais difícil o controle da transmissão do
vírus [150].

Isolamento é uma medida que visa separar as pessoas doentes (sintomáticos respiratórios,
casos suspeitos ou confirmados de infecção por coronavírus) das não doentes, para evitar a
propagação do vírus. O isolamento pode ocorrer em domicílio ou em ambiente hospitalar, conforme
o estado clínico da pessoa [149,151,152]. Essa ação pode ser prescrita por médico ou agente de
vigilância epidemiológica e tem prazo mínimo de 10 dias do início dos sintomas e 24 horas de
recuperação da doença (ausência de febre sem uso de antitérmicos e melhora dos demais sintomas),
ou, para casos graves ou em pessoas gravemente imunocomprometidas, esse período pode chegar a
20 dias. Na prescrição do isolamento o paciente deve assinar um termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice B) e seguir as orientações para evitar o contágio de seus contatos domiciliares
[153].

Quarentena é a restrição de atividades ou separação de pessoas que foram presumivelmente


expostas a uma doença contagiosa, mas que não estão doentes (porque não foram infectadas ou
porque estão no período de incubação).

A quarentena pode ser aplicada em nível individual, como por exemplo: para uma pessoa que
volta de viagem internacional ou para contatos próximos de caso suspeito ou confirmado de
coronavírus; ou em nível coletivo, como por exemplo: quarentena de um navio, um bairro ou uma
cidade, e geralmente envolve restrição ao domicílio ou outro local designado. Pode ser voluntária ou
mandatória [146,151].

Quando as medidas de distanciamento social, isolamento e quarentena individual forem


insuficientes, pode ser necessário o bloqueio total (também chamados de contenção comunitária,

64
quarentena comunitária ou lockdown, em inglês). Esta medida é uma intervenção aplicada a uma
comunidade, uma cidade ou uma região, com o objetivo de restringir a interação entre as pessoas e
interromper qualquer atividade por um curto período de tempo, com exceção de saídas para
atividades básicas como comprar mantimentos ou remédios. Em sua vigência ninguém tem permissão
para entrar ou sair do perímetro isolado [146,151].

A medida de quarentena comunitária será determinada mediante ato administrativo formal e


devidamente motivada, e editada pelo Secretário de Saúde do Estado, do Município, do Distrito
Federal ou Ministro de Estado da Saúde ou superiores em cada nível de gestão, publicada no Diário
Oficial e amplamente divulgada pelos meios de comunicação [153].

O descumprimento das medidas previstas de isolamento e quarentena acarretará a


responsabilização nos termos previstos em lei. Caberá ao médico ou ao agente de vigilância
epidemiológica informar à autoridade policial e ao Ministério Público sobre o descumprimento da
medida [153].

É fundamental ressaltar que essas medidas devem ser implantadas em diferentes momentos
e em diferentes locais, de acordo com nível de risco medido localmente. Dessa forma, cada gestor de
Unidade Federada, Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios, deve adaptar
essas recomendações para sua realidade local. As medidas de distanciamento social serão adotadas
na totalidade ou parcialmente, de acordo com a progressão do número de casos, a depender do seu
cenário epidemiológico e da sua capacidade de resposta frente à emergência de saúde pública pela
COVID-19.

65
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nCoV) outbreak. Journal of Travel Medicine, Hamilton, v. 27, n. 2, p. 1-4, 13 Mar. 2020. Doi
10.1093/jtm/taaa020.
150. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Centro de Operações de
Emergências em Saúde Pública. Centro de Operações de Emergência em Saúde Pública para
Infecção Humana pelo Novo Coronavírus (COE-nCoV). Especial: doença pelo Coronavírus 2019.
Boletim Epidemiológico, Brasília, DF, 6 abr. 2020, v. 7, p. 1-28. Disponível em:
https://www.saude.gov.br/images/pdf/2020/April/06/2020-04-06-BE7-Boletim-Especial-do-
COE-Atualizacao-da-Avaliacao-de-Risco.pdf. Acesso em: 4 fev. 2021.
151. BRASIL. Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020. Dispõe sobre as medidas para enfrentamento
da emergência de saúde pública de importância internacional decorrente do coronavírus
responsável pelo surto de 2019. Diário Oficial da União, Brasília, DF, ed. 27, seção 1, p. 1, 7 fev.
2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/lei-n-13.979-de-6-de-fevereiro-de-
2020-242078735. Acesso em: 4 fev. 2021.
152. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 356, de 11 de março de 2020. Dispõe sobre a
regulamentação e operacionalização do disposto na Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020,
que estabelece as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância
internacional decorrente do coronavírus (COVID-19). Diário Oficial da União, Brasília, DF, ed.
49, seção 1, p. 185, 12 mar. 2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-
n-356-de-11-de-marco-de-2020-247538346. Acesso em: 4 fev. 2021.
153. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de
Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de vigilância em saúde: volume único. 3.
ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em:
https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/junho/25/guia-vigilancia-saude-
volume-unico-3ed.pdf. Acesso em: 4 fev. 2021.
154. CORRÊA, R. A. et al. Recomendações para o manejo da pneumonia adquirida na comunidade
2018. Jornal Brasileiro de Pneumolologia, Brasília, DF, v. 44, n. 5, p. 405-25, 2018. Doi
10.1590/S1806-37562018000000130.

77
APÊNDICE A
Quadro 1 - Principais diagnósticos diferenciais de COVID-19 e seu manejo:
Doença Definição de caso / Manifestações clínicas Manejo
Síndrome Gripal (SG): febre* de início súbito Avaliação: se fatores de risco ou agravamento do estado clínico: Raio-x de tórax e
acompanhada de tosse ou dor de garganta e outros exames laboratoriais, como hemograma, avaliação da função renal, hepática,
pelo menos um dos seguintes sintomas: CPK e proteína C reativa, conforme avaliação clínica.
cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de
outro diagnóstico específico. Tratamento: além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o
uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para todos os casos de síndrome gripal que
Crianças < 2 anos: febre* de início súbito e tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da
sintomas respiratórios (tosse, coriza e situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial, e para todos os casos de
obstrução nasal), na ausência de outro SRAG ou que apresentem sinais de agravamento do quadro clínico. O antiviral
Influenza diagnóstico específico. Oseltamivir deve ser iniciado preferencialmente em até 48 horas a partir da data de
Alta circulação no início dos sintomas, podendo ser iniciado depois, especialmente em casos graves e de
Brasil nos últimos Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): internação hospitalar. Ver posologia no quadro 2 deste Apêndice A.
anos. Entre eles Síndrome Gripal (conforme definição anterior)
estão os vírus e que apresente dispneia ou os seguintes CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
Influenza A (como sinais de gravidade: • Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
H5N3 e o H1N1) e ▪ Saturação de SpO2 < 95% em ar (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).
Influenza B. ambiente. • Adultos ≥ 60 anos.
▪ Sinais de desconforto respiratório ou • Crianças < 5 anos (maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos).
aumento da frequência respiratória • População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso.
avaliada de acordo com a idade. • Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico
▪ Piora nas condições clínicas de doença (risco de síndrome de Reye).
de base. • Indivíduos que apresentem:
▪ Hipotensão. › pneumopatias (incluindo asma);
› pacientes com tuberculose de todas as formas;
› cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
› nefropatias;

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Ou › hepatopatias;
▪ Indivíduo de qualquer idade com › doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
quadro de insuficiência respiratória › distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
aguda, durante período sazonal. › transtornos neurológicos (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia
Em crianças: além dos itens anteriores, cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico, doenças
observar os batimentos de asa de nariz, neuromusculares);
cianose, tiragem intercostal, desidratação e › imunossupressão associada a medicamentos (corticoide ≥ 20 mg/dia por mais de
inapetência. duas semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa), neoplasias, HIV ou
outros;
› obesidade (especialmente se IMC ≥ 40 em adultos).

Notificação:
- caso individual de síndrome respiratória aguda grave (SRAG); ou
- surto de Síndrome Gripal.
Causam quadro de resfriado comum não
específico, geralmente limitados às vias aéreas
Outros vírus
superiores e com sintomas sistêmicos menos
respiratórios
intensos que a Influenza. Cursam com febre
(rinovírus,
baixa, rinorreia, espirros, congestão nasal, Medicamentos sintomáticos e hidratação.
parainfluenza, vírus
tosse seca ou dor de garganta, dor e
sincicial respiratório,
desconforto em menor intensidade. A melhora
adenovírus).
ocorre geralmente em 5 a 7 dias e raramente
esse tipo de doença gera complicações.
Infecção aguda do parênquima pulmonar, que
Solicitar Raio-x de tórax em AP + Perfil. Para pacientes com PAC de baixo risco
acomete indivíduos fora do ambiente
tratados ambulatorialmente, quando há segurança no diagnóstico, a realização da
hospitalar ou nas primeiras 48 horas após a
Pneumonia radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento.
admissão hospitalar.
bacteriana adquirida A radiografia de tórax está recomendada também quando há dúvida quanto ao
O diagnóstico é sugerido em um paciente com
na comunidade diagnóstico ou necessidade de diagnóstico diferencial, assim como quando, durante o
sintomas clínicos compatíveis (febre, dispneia,
(PAC) seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória. A realização da
tosse, produção de escarro, dor ventilatório
radiografia de tórax está recomendada para todos os pacientes admitidos ao hospital.
dependente), achados como taquipneia (FR>24
mpm), taquicardia e sinais de consolidação ao

79
exame físico do tórax, além da demonstração Ver critério de gravidade e necessidade de internação (CURB-65 ou CRB-65), no
de consolidação ou infiltrado pulmonar em quadro 3 deste Apêndice A.
radiografia de tórax. Iniciar antibiótico empiricamente, ainda no ambulatório, sem aguardar resultado de
exames complementares. O tratamento de casos leves a moderados deve ser mantido
Não existem sintomas ou sinais por 5 a 7 dias. Casos mais graves podem necessitar prolongar o tratamento por 10
patognomônicos de pneumonia, e o quadro dias.
clínico completo com todas essas ● Sem uso de ATB nos últimos 3 meses e sem doenças associadas: betalactâmico
manifestações está presente em apenas uma ou macrolídeo:
pequena parte dos doentes.
- Azitromicina 500 mg, por via oral, dose única diária; ou
- Claritromicina 500 mg, por via oral, de 12 em 12 horas; ou
- Amoxicilina 500 mg, por via oral, de 8 em 8 horas; ou
- Amoxicilina+ácido clavulânico 500+125 mg por via oral, de 8 em 8 horas (ou
875+125 mg, de 12 em 12 horas).
● Uso prévio de ATB nos últimos 3 meses ou comorbidades (DPOC, DM, IC,
nefropatia crônica, neoplasia, etilistas): betalactâmico + macrolídeo ou
fluoroquinolona:

- Azitromicina 500 mg por via oral, dose única diária + Amoxicilina 500 mg, por via
oral, de 8 em 8 horas; ou
- Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125 mg por via oral, de 8/8 h (ou 875+125
mg de 12/12 h) + Azitromicina 500 mg por via oral, dose única diária; ou
- Levofloxacino 500-750 mg por via oral a cada 24h.
● Suspeita de aspiração:

- Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125 mg, por via oral, de 8 em 8 horas (ou
875+125 mg, de 12 em 12 horas);
- Clindamicina 600 mg por via oral, de 6/6h.

Se tratamento está sendo realizado em nível ambulatorial, reavaliar o paciente em 48


a 72h.
Tosse com expectoração pelo período de 3 Avaliação com radiografia de tórax e exame de escarro (BAAR) ou teste rápido
Tuberculose semanas ou mais. Pode estar associada a perda molecular para TB (TRM-TB), se disponível.
de peso, febre, sudorese noturna.

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Mais sobre tratamento e acompanhamento da TB consulte o Manual de
Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do Ministério da Saúde.
Radiografia de tórax e leucograma (geralmente presença de leucocitose e linfocitose)
podem auxiliar no diagnóstico diferencial, em especial em crianças.
Fase inicial de sintomas catarrais, seguidos de
tosse seca, rouquidão, tosse paroxística Notificação de todos os casos, a coleta de material para diagnóstico específico será
Coqueluche (acessos de 5 a 10 episódios sucessivos feita pela vigilância em saúde.
ininterruptos), guincho inspiratório e vômito Tratamento: Azitromicina 500mg, uma dose no 1º dia, e 250mg, em uma dose ao dia,
pós-tosse. do 2º ao 5º dia; ou Claritromicina 500mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.

Controle de comunicante e quimioprofilaxia.


As medicações utilizadas no tratamento ambulatorial da exacerbação dependem da
gravidade e dos tipos de sintomas presentes.
Exacerbações leves (como modificação exclusiva na dispneia ou tosse): podem ser
manejados inicialmente com broncodilatador adrenérgico de curta ação (como
salbutamol, associado ou não ao anticolinérgico de curta ação – como ipratrópio).
O diagnóstico é clínico e se caracteriza por
alteração aguda de pelo menos um entre os Exacerbações moderadas a graves (presença de 2 ou mais sintomas cardinais):
sintomas respiratórios de base: piora da associa-se curso de curta duração de corticosteroides sistêmicos (prednisona 40 mg,
Exacerbações agudas
dispneia, alteração no padrão da tosse via oral, por 5 a 7 dias) ao uso de broncodilatador de curta ação (salbutamol).
de DPOC
(frequência ou intensidade), alteração da cor
e/ou volume do escarro, extrapolando a O uso de antibiótico nem sempre é necessário, devendo ser utilizado quando há
variação diária do paciente. infecção respiratória presumida (dispneia associada a alteração de volume ou cor do
escarro; ou presença de escarro de aspecto purulento). A cobertura antibiótica deve
ser para pneumococo e Haemophilus influenzae (ver antibioticoterapia em PAC). Nos
pacientes mais graves, com exacerbações frequentes, a cobertura para Pseudomonas
spp deve ser considerada (Levofloxacino 500-750 mg, 1comprimido ao dia ou
Ciprofloxacino 500-750 mg, de 12 em 12 horas).
*Temperatura ≥37,8°C, mesmo que referida.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021).

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Quadro 2 - Tratamento para Influenza com oseltamivir para casos risco para complicações.
Faixa etária Posologia
Adulto 75 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
≤ 15kg 30 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
16 kg a 23 kg 45 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
Criança maior que 1 ano de idade
24 kg a 40 kg 60 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
> 40 kg 75 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
0 a 8 meses 3 mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
Criança menor de 1 ano de idade
9 a 11 meses 3,5 mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
* Apresentação Oseltamivir: cápsulas de 30, 45 ou 75 mg.

Fonte: Brasil (2019) [59].

Quadro 3 - Escore de avaliação CURB-5 e CRB-65.


CURB-65 CRB-65 (mesmo escore sem dosagem de ureia)
- confusão mental (desorientação aguda em pessoa, tempo, espaço); - confusão mental (desorientação aguda em pessoa, tempo, espaço);
- ureia > 50 mg/dL, - frequência respiratória ≥ 30 mpm,
- frequência respiratória ≥ 30 mpm, - pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤
- pressão arterial sistólica < 90 mmHg ou pressão arterial diastólica ≤ 60 60 mmHg;
mmHg; - idade ≥ 65 anos.
- idade ≥ 65 anos.

Escore 0-1: provável candidato a tratamento ambulatorial Escore 0: provável candidato a tratamento ambulatorial
Escore 2: considerar internação hospitalar Escore 1-2: considerar internação hospitalar
Escore ≥3: hospitalização indicada (pode indicar UTI se escore >=4) Escore ≥3: hospitalização indicada (pode indicar UTI se escore >=4)
*A situação social e o sistema de apoio domiciliar devem ser levados em conta ao tomar-se a decisão do local de tratamento.

Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Corrêa et al. (2018) [154].

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