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Versão 10
1
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
Faculdade de Medicina – Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia
TelessaúdeRS-UFRGS
Rua Dona Laura, 320 – 11º andar
Bairro Rio Branco
CEP: 90430 – 090 – Porto Alegre/RS
Tel.: (51) 3333-7025
Site: www.telessauders.ufrgs.br
E-mail: contato@telessauders.ufrgs.br
Coordenação Geral:
Roberto Nunes Umpierre
Marcelo Rodrigues Gonçalves
Organizadores:
Ana Cláudia Magnus Martins
Elise Botteselle de Oliveira
Isadora Cristina Olesiak Cordenonsi
Rudi Roman
Autores:
Alexandre Wahl Hennigen Juliana Nunes Pfeil
Ana Cláudia Magnus Martins Justino Afonso Cuadros Noble
Ana Flor Hexel Cornely Kelli Wagner Gomes
Daniela Dal Forno Kinalski Laura Ferraz dos Santos
Dimitris Rucks Varvaki Rados Luíza Emília Bezerra de Medeiros
Elisa Eichenberg Furasté Maurício Godinho Kolling
Elise Botteselle de Oliveira Michelle Roxo Gonçalves
Fabiane Elizabetha de Moraes Ribeiro Renata Rosa de Carvalho
Felícia de Moraes Branco Tavares Rudi Roman
George Mantese Sara Kvitko de Moura
Guilherme Levi Tres Sofia Dalpian Kuhn
Isadora Cristina Olesiak Cordenonsi
João Gabriel Flôres da Rocha
Designer:
Lorenzo Costa Kupstaitis
2
Introdução ...................................................................................................................................... 5
Características gerais sobre a COVID-19 .......................................................................................... 5
Transmissão ........................................................................................................................................ 5
Sobrevivência em superfícies ............................................................................................................. 6
Manifestações clínicas .................................................................................................................... 8
Recuperação e sintomas persistentes após a infecção aguda ........................................................ 10
Definições de casos operacionais .................................................................................................. 10
Notificação.................................................................................................................................... 13
Diagnóstico ................................................................................................................................... 14
Diagnóstico clínico ............................................................................................................................ 14
Diagnóstico laboratorial para COVID-19........................................................................................... 14
Exames laboratoriais......................................................................................................................... 23
Exames de imagem ........................................................................................................................... 24
Diagnósticos diferenciais .................................................................................................................. 25
Manejo ......................................................................................................................................... 26
Casos leves........................................................................................................................................ 27
Casos moderados ou graves ............................................................................................................. 29
Tratamento específico para COVID-19 ............................................................................................. 30
Uso de outras medicações no contexto da COVID-19 ...................................................................... 33
Isolamento domiciliar e afastamento laboral ................................................................................ 35
Pessoas sintomáticas ........................................................................................................................ 35
Pessoas assintomáticas com diagnóstico confirmado laboratorialmente........................................ 37
Pessoas assintomáticas com condições de risco para complicações por COVID-19......................... 38
Orientações gerais para cuidados no domicílio.............................................................................. 39
Investigação e afastamento de contatos ....................................................................................... 39
Recomendações em grupos específicos ......................................................................................... 41
Gestantes e puérperas...................................................................................................................... 41
Lactantes........................................................................................................................................... 43
Vacinação ..................................................................................................................................... 44
Imunidade após a infecção............................................................................................................ 50
3
Reinfecção .................................................................................................................................... 50
Óbito ............................................................................................................................................ 52
Medidas de prevenção para profissionais da saúde e equipe da APS ............................................. 55
Medidas de prevenção populacionais ........................................................................................... 60
APÊNDICE A .................................................................................................................................. 78
- reinfecção;
- RT-LAMP;
- vacinas;
- tratamento específico;
4
Introdução
Os coronavírus são uma grande família de vírus que causam infecções que variam do resfriado
comum a doenças mais graves, como a Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS) e a Síndrome
Respiratória Aguda Grave (SARS).
O local preferencial para atendimento dos casos de COVID-19 é na Atenção Primária à Saúde
(APS), onde até 80% dos casos podem ser atendidos e resolvidos [1].
Transmissão
O SARS-CoV-2 é transmitido principalmente de pessoa a pessoa por meio de gotículas
respiratórias. O vírus liberado nas secreções respiratórias quando uma pessoa com infecção tosse,
espirra, fala ou respira pode infectar outras pessoas próximas se entrar em contato direto com as
membranas mucosas. A infecção também pode ocorrer por contato se uma pessoa tocar uma
superfície infectada e depois tocar nos olhos, nariz ou boca, embora essa não seja uma via comum de
infecção [2].
Gotículas respiratórias normalmente não viajam mais de dois metros de distância, pois se
depositam na superfície. A transmissão do vírus pelo ar para pessoas que não estejam em contato
próximo é possível durante procedimentos que gerem aerossóis realizados no suporte clínico ou em
ambientes fechados, cheios e mal ventilados, se uma pessoa infectada produzir muitas partículas, em
atividades como cantar ou se exercitar [3]. As pessoas são consideradas mais contagiosas quando estão
mais sintomáticas. Porém, também foi comprovada a propagação do vírus na fase pré-sintomática,
5
quando as pessoas estão no período de incubação, geralmente 1 a 3 dias antes do início dos sintomas.
A transmissão por pessoas assintomáticas que nunca desenvolvem sintomas é possível, mas parece
ser bastante rara [4,5]. A transmissão no período pré-sintomático ajuda a explicar a alta
transmissibilidade em domicílio e ambientes fechados, asilos e entre profissionais de saúde. Estudos
recentes sugerem que as pessoas podem ser infecciosas 1 a 3 dias antes do aparecimento dos
sintomas, e que a carga viral tende a cair após aproximadamente 1 semana de sintomas [6,7]. Casos
mais graves podem transmitir o vírus por mais tempo. O período de incubação da COVID-19 é, em
média, de 5 dias, mas pode ser de até 14 dias [8].
Por quanto tempo uma pessoa com COVID-19 transmite a doença é incerto. Dados disponíveis
indicam que a carga viral em amostras respiratórias superiores diminui após o início dos sintomas. Na
maioria dos casos, após 10 dias do início da doença, a presença de vírus passível para cultura viral se
aproxima de zero. Embora as pessoas infectadas possam produzir amostras positivas para PCR por até
12 semanas, é improvável que essas amostras de PCR representem presença de vírus infeccioso, mas
indicam apenas pedaços de RNA viral detectável [9]. De acordo com o Centro para Controle e
Prevenção de Doenças (CDC) dos Estados Unidos, após 10 dias do início dos sintomas e 24 horas de
recuperação da doença (ausência de febre sem uso de antitérmicos e melhora dos demais sintomas),
a concentração de RNA viral geralmente está em um limiar no qual o vírus não pode ser cultivado.
Em casos graves ou em pessoas gravemente imunocomprometidas, esse período pode chegar a 20
dias [10].
O risco de transmitir o SARS-CoV-2 pelas fezes de uma pessoa infectada parece ser baixo.
Embora o vírus tenha sido encontrado em amostras de fezes de pacientes infectados, ainda não houve
relatos de transmissão fecal-oral [11].
Até o momento não há evidência de transmissão do vírus por água ou esgoto. Também não há
evidência da sua transmissão através do uso de piscinas e banheiras de hidromassagem. A operação,
manutenção e desinfecção adequadas (por exemplo, com cloro) devem remover ou inativar o vírus
que causa a COVID-19 [11].
Sobrevivência em superfícies
Não se sabe ao certo quanto tempo o SARS-CoV-2 sobrevive em superfícies, mas ele parece se
comportar como outros coronavírus. Uma revisão aponta que os coronavírus podem persistir nas
superfícies de 2 horas a 9 dias. Isso pode variar conforme diferentes condições (por exemplo, tipo de
superfície, temperatura, umidade do ambiente e cepa específica do vírus). Calor, pH alto ou baixo, luz
solar e desinfetantes comuns (como cloro) facilitam a morte do vírus [12].
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Quadro 1 - Persistência de coronavírus em diferentes superfícies.
Superfície Tempo máximo de viabilidade
Aerossol 3 horas (meia-vida 1,2 horas)
Plástico Até 72 horas (meia-vida de 6,8 horas) em estudo que
compara SARS-CoV-1 e SARS-CoV-2 [3]/ até 9 dias em
revisão com outros coronavírus [12]
Aço inoxidável Até 72 horas (meia-vida 5,6 horas)
Cobre 4 horas
Papelão 24 horas
Alumínio 2-8 horas
Metal 5 dias
Madeira 4 dias
Papel 5 dias
Vidro 5 dias
Luva (látex) 8 horas
Avental descartável 2 dias
Cerâmica 5 dias
Fonte: TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Kampf (2020) e Van Doremalen et al. (2020) [3,12].
Se uma superfície pode estar infectada, limpe-a com água e sabão, seguido de um desinfetante
a base de álcool 70% ou hipoclorito de sódio a 0,1% (água sanitária). Se a superfície contiver sangue
ou fluidos corporais em serviços de saúde, deverá ser descontaminada com hipoclorito de sódio a
0,5%. A inativação do vírus pode ser alcançada após 1 minuto com o uso desses desinfetantes [11].
Limpe as mãos com higienizador à base de álcool ou lave-as com água e sabão. Evite tocar nos olhos,
boca ou nariz. Profissionais de saúde devem higienizar as mãos após tocar em superfícies ao redor do
paciente (um dos 5 momentos preconizados de higiene das mãos). A higiene das mãos é a medida mais
importante para frear a disseminação do vírus.
O SARS-CoV-2 não tem sido detectado em fontes de água tratadas para consumo. Métodos
tradicionais de tratamento centralizado da água que utilizam a filtração e desinfecção devem inativar
o vírus da COVID-19. Outros coronavírus demonstraram ser sensíveis à cloração e desinfecção com luz
ultravioleta. Em locais onde o tratamento centralizado e o abastecimento seguro de água encanada
não estão disponíveis, uma opção eficaz na remoção ou destruição do vírus na água para uso
doméstico é a fervura [11].
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Manifestações clínicas
A COVID-19 tem apresentação clínica variável. Não há características clínicas específicas que
possam distingui-la de outras infecções respiratórias virais. Ela pode se apresentar tanto de forma leve
(aproximadamente 80% dos casos) como de forma grave (15%), com a minoria do total de casos
evoluindo com necessidade de cuidados intensivos (5%) [1].
De acordo com estudos já publicados, os sinais e sintomas mais comuns são febre, tosse seca,
fadiga, mialgia, cefaleia, alteração do olfato (anosmia/hiposmia) e paladar (ageusia/disgeusia).
Outros sintomas de frequência variável incluem anorexia, dispneia, expectoração, calafrios, dor de
garganta, rinorreia, congestão nasal, náuseas, diarreia, dor abdominal, tontura, sensação de
pressão/dor torácica e conjuntivite [1,5,13].
Embora casos assintomáticos tenham sido descritos na literatura, sua frequência ainda é
incerta. Uma revisão sistemática encontrou prevalência de 16% de infecções assintomáticas (com uma
variação nos estudos de 6% a 41% [14]. Porém, considerando que o contexto de testagem da maioria
dos países não envolve assintomáticos de forma regular, mais dados são necessários para o
entendimento da prevalência deste grupo [13]. A maioria dos casos assintomáticos descritos em
estudos estava no período de incubação e desenvolveu algum sintoma nos dias subsequentes [1,13].
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Cefaleia 15,4% (11,6%-19,6%)
Diarreia 9% (6%-12%)
Dados nacionais, levantados no primeiro mês da pandemia, são similares aos encontrados na
literatura internacional, mas com maior incidência de sintomas de vias aéreas superiores. Em pacientes
não hospitalizados, foram encontrados os seguintes achados: tosse (73,7%), febre (68,8%), coriza
(37,4%), dor de garganta (36,2%) e dispneia (5,6%); e entre hospitalizados: febre (81,5%), tosse
(79,8%), coriza (31,1%), dor de garganta (26,1%) e dispneia (26,1%) [18,19].
Apesar de a febre ser o sinal mais comum, pode ser baixa (< 38ºC) e se apresentar dias após o
início do quadro clínico. Além disso, estudos envolvendo pacientes ambulatoriais têm menor
prevalência de febre – entre 34 e 40% [20,21]. Pacientes idosos ou com comorbidades podem ter
apresentação tardia da febre e dos sintomas respiratórios [13].
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crianças e adultos jovens com doença leve. Já lesões isquêmicas distais e rash maculopapular foram
vistos em pacientes com doença mais grave [25].
Conjuntivite também foi descrita na literatura, com prevalência de 1,1% em pacientes com
COVID-19. Quadros mais severos tendem a ter apresentação mais frequente deste sintoma (3%) [28].
Os sintomas persistentes mais comuns são fadiga, dispneia, dor articular e desconforto
torácico. Outros sintomas residuais relatados são: tosse, anosmia, coriza, hiperemia ocular, disgeusia,
cefaleia, falta de apetite, odinofagia, vertigem, mialgia e diarreia. Porém, faltam estudos de grande
porte que avaliem com maiores detalhes a persistência destes sintomas [1,30].
Mais informações sobre “Avaliação clínica e manejo dos sintomas prolongados de COVID-19”
pode ser consultada em material disponível na página sobre o Novo Coronavírus, do TelessaúdeRS.
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Quadro 3 - Critérios para definição de caso de Novo Coronavírus (COVID-19).
Caso Suspeito
Definição 1 - Síndrome Gripal (SG): indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por
pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre* (mesmo que referida), calafrios, dor de
garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos.
Na suspeita de COVID-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem
estar presentes.
Em crianças: além dos itens anteriores, considera-se também obstrução nasal, na ausência de
outro diagnóstico específico.
Definição 2 – Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): indivíduo com SG que apresente os
seguintes sinais de gravidade:
● dispneia ou sinais de desconforto respiratório; ou
● pressão persistente no tórax; ou
● saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente; ou
● coloração azulada dos lábios ou rosto.
Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem
intercostal, desidratação e inapetência.
Caso Confirmado
POR CRITÉRIO CLÍNICO: caso de SG ou SRAG associado à anosmia (disfunção olfativa) OU
ageusia (disfunção gustatória) aguda sem outra causa pregressa.
POR CRITÉRIO CLÍNICO-IMAGEM: caso de SG ou SRAG ou óbito por SRAG que não foi possível
confirmar por critério laboratorial E que apresente pelo menos uma (1) das seguintes alterações
tomográficas:
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● OPACIDADE EM VIDRO FOSCO multifocal de morfologia arredondada com ou sem consolidação
ou linhas intralobulares visíveis ("pavimentação"), ou
● SINAL DE HALO REVERSO ou outros achados de pneumonia em organização (observados
posteriormente na doença).
Caso Descartado
Caso de SG para o qual houve identificação de outro agente etiológico confirmada por
método laboratorial específico, excluindo-se a possibilidade de uma coinfecção, OU confirmação por
causa não infecciosa, atestada pelo médico responsável.
● Ressalta-se que um exame negativo para COVID-19 isoladamente não é suficiente para
descartar um caso para COVID-19.
● O registro de casos descartados de SG para COVID-19 deve ser feito no e-SUS notifica.
*Febre: Considera-se febre aquela acima de 37,8° C. Considerar a febre relatada pelo paciente, mesmo não
mensurada. Na suspeita de COVID-19, a febre pode não estar presente. Nessas situações, a avaliação clínica
deve ser levada em consideração e a decisão deve ser registrada na ficha de notificação.
12
**Contato próximo de caso suspeito ou confirmado:
- profissional de saúde que prestou assistência ao caso de COVID-19 sem utilizar equipamentos de proteção
individual (EPI), conforme preconizado, ou com EPIs danificados;
- pessoa que reside na mesma casa/ambiente (dormitórios, creche, alojamento, dentre outros) ou
trabalhadores domésticos que exercem atividades no âmbito residencial.
**** Considerar o resultado IgG reagente como critério laboratorial confirmatório somente em indivíduos sem
diagnóstico laboratorial anterior para COVID-19.
Fonte: Brasil (2020) [19].
Notificação
Devem ser notificados casos de SG, SRAG hospitalizado e óbito por SRAG, independente de
hospitalização, que atendam a definição de caso. Além disso, devem ser notificados os indivíduos
assintomáticos com confirmação laboratorial por biologia molecular, por pesquisa de antígeno ou
imunológico de infecção recente por COVID-19 [19].
A notificação deve ser realizada por profissionais e instituições de saúde do setor público ou
privado, em todo território nacional [19]. O prazo de notificação é de 24 horas após o atendimento
inicial do caso suspeito. Todos os laboratórios das redes pública, privada, universitários e quaisquer
outros, em território nacional, devem notificar os resultados de testes diagnósticos para detecção da
COVID-19, dentro do prazo de 24 horas após a data do resultado do teste [19].
13
- Todos os hospitais públicos ou privados: casos de SRAG hospitalizados devem ser notificados
no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe (SIVEP-Gripe)
https://sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe/login.html?0.
Em situações de óbito por SRAG, em municípios que não possuem cadastro no SIVEP-Gripe,
por não terem unidade hospitalar, orienta-se que o cadastro no SIVEP-Gripe seja via o CNES de suas
vigilâncias para a correta e oportuna notificação [19].
Diagnóstico
Diagnóstico clínico
O quadro clínico inicial da doença varia desde manifestações clínicas leves como um simples
resfriado, Síndrome Gripal ou até quadros de insuficiência respiratória, choque e disfunção de
múltiplos órgãos. A hipótese deve ser levantada em pacientes com início agudo de sintomas
respiratórios. O diagnóstico depende da anamnese, exame físico e investigação epidemiológica
(histórico de deslocamento e contato). O histórico de contato próximo ou domiciliar, nos últimos 14
dias antes do surgimento dos sintomas, com pessoas já confirmadas para COVID-19 deve ser
considerado e registrado [19,31]. Casos clínicos típicos, mesmo sem vínculo epidemiológico
identificável, devem ser considerados como altamente suspeitos. A história clínica detalhada e
comorbidades também são importantes para avaliação de outros diagnósticos diferenciais possíveis.
14
Teste molecular:
É o teste padrão-ouro para o diagnóstico de infecção por coronavírus, cuja técnica detecta o
RNA viral em amostras coletadas por swab da cavidade nasal e orofaringe, por aspirado de secreção
da nasofaringe ou até de vias aéreas inferiores. Até esse momento, é considerado o método de
referência no Brasil para confirmar COVID-19.
O RT-PCR permanece sendo o teste de escolha para pacientes sintomáticos na fase aguda. O
Ministério da Saúde recomenda que o teste seja coletado entre o 3º e 7º dias de sintomas,
preferencialmente, quando a carga viral é maior, podendo ser coletado até o 8º dia [19]. A
sensibilidade e especificidade podem variar de acordo com a origem da amostra e fase da doença,
sendo maior nos primeiros dias de sintomas. Em geral, tem sensibilidade de 70% (variando de 93%
para lavado bronco-alveolar, 72% para escarro e 63% para swab nasal) e especificidade de 95% [32].
Após o sétimo dia, a positividade do RT-PCR começa a cair, chegando a 45% entre os dias 15 e 39 [33].
Apresenta como desvantagens o tempo necessário entre a coleta e a disponibilização do resultado,
além da necessidade de estrutura laboratorial e de equipe técnica qualificada para sua realização.
Casos com RT-PCR positivo não necessitam realizar investigação diagnóstica complementar,
esses casos devem ser tratados como casos confirmados de COVID-19. Porém, testes falsos negativos
são possíveis. Vários fatores podem levar a um resultado negativo em um indivíduo infectado,
incluindo:
Em casos de alta suspeita clínica com resultado negativo, o teste deve ser repetido,
preferencialmente com novo RT-PCR em materiais de amostras de vias respiratórias inferiores,
principalmente em casos de SRAG. Nos casos de SRAG, sugere-se aproveitar a mesma amostra de
material já com RNA extraído para investigar Influenza e outros vírus respiratórios.
1. Sintomáticos, na fase aguda da doença (até o 8° dia de início dos sintomas), que atendam a
definição de caso de Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG).
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3. Contatos de casos confirmados, para identificar casos assintomáticos e evitar a
transmissibilidade da doença.
2. RT-LAMP (transcrição reversa seguida por amplificação isotérmica mediada por loop)
O teste RT-LAMP é uma técnica molecular para detecção qualitativa do ácido nucleico do SARS-
CoV-2 em amostras de saliva, swab nasofaríngeos, swab orofaríngeos, swab de narinas anteriores ou
de lavagem broncoalveolar. Essa é uma tecnologia que utiliza temperaturas constantes, desta forma é
mais simples, rápida e com menor custo que o RT-PCR. O tempo de análise é reduzido devido à
ausência da necessidade de ciclagem térmica essencial no RT-PCR convencional. Ademais, apresenta
sensibilidade e especificidade semelhante ao RT-PCR [34,35,36]. Porém há menos evidências para o
seu uso [5]. Alguns locais no Brasil já estão utilizando esta tecnologia.
Teste de Antígeno
● critério de confirmação na indisponibilidade dos testes moleculares ou quando este último for
negativo (em conjunto com a definição de caso, o histórico clínico e epidemiológico);
● tomar decisões de saúde pública, como isolamento precoce de casos positivos frente à
suspeita de surtos em localidades ou instituições sem acesso a PCR ou quando é necessário
maior rapidez de resultados para isolamento precoce;
16
● identificação de pessoas sintomáticas potencialmente infectadas quando usado para triagem;
● o uso para teste de contatos assintomáticos pode ser considerado, embora nessa situação um
resultado negativo não deve excluir um contato dos requisitos de quarentena;
● o uso de testes rápidos de antígenos não é recomendado em populações com baixa
prevalência esperada de doença, como, por exemplo, triagem em pontos de entrada, doação
de sangue, cirurgia eletiva, embarque em aeroportos. Em locais de baixa prevalência a
probabilidade de falsos positivos aumenta.
São testes que detectam anticorpos IgM, IgA ou IgG para SARS-CoV-2 e podem auxiliar no
diagnóstico de doença pregressa ou ativa em casos que se apresentam tardiamente no curso da
doença. São indicados após o 8º dia do início dos sintomas, preferencialmente após o 14º dia [19]. A
presença de anticorpos aumenta rapidamente após a primeira semana chegando a estarem positivos
em 30,1% dos pacientes entre o 1º e 7º dia, em 72,2% entre o 8º e 14º dia e 91,4% entre o 15º e 21º
dia para anticorpos IgM ou IgG [40]. O tempo mediano para soroconversão foi de 11 dias para
anticorpos totais, 12 dias para IgM e 14 dias para IgG. Pacientes que foram testados em até uma
semana após o início dos sintomas tiveram uma proporção considerável no número de resultados
falsos negativos [33].
O tempo de duração dos anticorpos após a infecção ainda é incerto. Estudos pequenos
mostraram que os títulos de IgM começam a declinar na quinta semana após o início dos sintomas e
quase desaparecem na sétima semana, enquanto o IgG persiste após esse período [41]. No entanto,
outro estudo mostrou que após 8 semanas da infecção, 40% dos pacientes assintomáticos e 13% dos
pacientes sintomáticos se tornaram soronegativos para IgG [42].
O uso dos testes imunológicos na população geral pode ser útil para determinar a prevalência
de infecções por SARS-COV-2 durante a epidemia e, para isso, poderiam ser feitas testagens de
vizinhanças por amostragem. Além disso, poderão ser utilizados para identificar pacientes com alta
suspeita clínica para COVID-19, mas com resultado de RT-PCR ou antígeno negativo ou indisponível.
Resultados negativos não excluem a infecção por SARS-CoV-2 e resultados positivos não
podem ser usados como evidência absoluta da doença. A reatividade cruzada com outros coronavírus
pode existir, e anticorpos IgM estão especialmente mais susceptíveis a falsos-positivos, sobretudo em
17
populações com baixa prevalência [43]. Resultado deve ser interpretado com auxílio dos dados clínicos
e outros exames laboratoriais confirmatórios.
2. Assintomáticos, pode ser utilizado em toda população, a depender do objetivo da ação de cada
município e/ou estado, sob supervisão das equipes de vigilância epidemiológica local, como
por exemplo, na realização de inquéritos sorológicos para avaliar produção de anticorpos.
18
É imprescindível que se registre o resultado individual de todos os testes rápidos (tanto
positivos quanto negativos). Para isso, é preciso notificar o caso suspeito no sistema eSUS-VE
https://notifica.saude.gov.br e informar o resultado do teste no campo específico.
a
Detecção mais provável se o paciente for acompanhado prospectivamente após a exposição ou se o teste de
PCR for repetido após início dos sintomas. Porém o RNA do SARS-CoV-2 pode ser detectado na nasofaringe até
cinco dias antes do início dos sintomas [45].
b
É mais provável ter um resultado negativo do que positivo quando testado por PCR de swab nasofaríngeo
nesta fase.
19
● SRAG hospitalizados;
● óbitos de casos suspeitos, caso a coleta não tenha sido realizada em vida;
● profissionais de saúde com Síndrome Gripal, que estejam atuando em serviços de saúde em
contato com pacientes de municípios com casos confirmados de COVID-19;
● grupos de interesse para a saúde pública: crianças menores de 2 anos, indígenas, gestantes e
puérperas;
A interpretação dos testes e ações recomendadas a partir dos seus resultados estão resumidos
no quadro 4.
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Quadro 4 – Aplicabilidade, interpretação e conduta dos testes diagnósticos para COVID-19.
Teste População-alvo Resultado Interpretação Conduta
RT-PCR ou Teste de ● Pessoas com Positivo Provável infecção atual por Sintomáticos: monitoramento e manejo clínico de casos sintomáticos. Recomenda-se o isolamento
Antígeno suspeita de COVID-19 e possibilidade de domiciliar podendo ser suspenso após 10 dias do início dos sintomas, desde que esteja há 24 horas
(útil para diagnóstico infecção aguda. transmissão1. afebril sem uso de antitérmicos e com melhora dos sintomas respiratórios4. Orientar investigação e
de infecção aguda). afastamento de contatos.
Assintomáticos: recomendado isolamento domiciliar por 10 dias a partir da data do teste4. Monitorar
Se sintomático: coletar
desenvolvimento de sintomas. Orientar investigação e quarentena de contatos.
entre o 3º e 7º dia de
sintomas, Negativo Provável ausência de Sintomáticos: monitorização e manejo clínico de sintomas, considerar diagnósticos diferenciais.
preferencialmente, infecção atual por COVID-192. Isolamento e afastamento do trabalho conforme a clínica. Se não foi possível confirmar por meio de
podendo ser coletado outros critérios (clínico, clínico-epidemiológico ou clínico-imagem), o isolamento poderá ser suspenso,
até o 8º dia. desde que passe 24 horas de resolução da febre sem uso de antitérmicos e melhora de sintoma
respiratórios. Se alta suspeita clínica, é recomendado prosseguir investigação com nova coleta ou
Se assintomático e amostras do trato respiratório inferior, principalmente em pacientes graves.
contato próximo de Assintomático: não é necessário isolamento se realizado RT-PCR5. Monitorar desenvolvimento de
casos confirmado: sintomas.
coletar entre o 5º e 7º
dia após o último
contato.
Teste sorológico ou ● Pessoas que se Positivo Provável infecção prévia por Sintomáticos: ao resultado do teste é imprescindível a identificação de sinais e sintomas de Síndrome
Teste Rápido apresentam COVID-19. A presença de Gripal e a avaliação clínica subsequente. Recomenda-se o isolamento domiciliar podendo ser suspenso
(detecta anticorpos, tardiamente anticorpos significa que após 10 dias do início dos sintomas, desde que esteja há 24 horas afebril sem uso de antitérmicos e
útil para diagnóstico de após o início houve exposição prévia ao com melhora dos sintomas respiratórios4. Orientar investigação e quarentena de contatos.
infecção passada ou dos sintomas; vírus, não sendo possível
Assintomáticos: pessoas assintomáticas que apresentam positividade para testes sorológicos e que não
atual em fase tardia). definir apenas pelo resultado
têm história recente de doença compatível com COVID-19 têm baixa probabilidade de infecção ativa.
● Suspeita clínica do teste se há ou não
Seguir recomendações gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2 e continuar com as atividades
para COVID-19, infecção ativa no momento
normais, incluindo o trabalho.
Coletar a partir do 8º mas com da testagem.
dia do início dos resultado de Negativo Provável ausência de Sintomático: avaliar se o teste foi coletado em tempo oportuno. Pacientes com síndrome gripal e clínica
sintomas, com maior RT-PCR infecção prévia por COVID- compatível que fazem o teste antes de 8-10 dias provavelmente terão teste negativo. Fazer manejo
sensibilidade após o negativo; 19. clínico de sintomas e considerar diagnósticos diferenciais. Mesmo com resultado negativo do teste
14º dia. sugere-se a manutenção do isolamento, podendo ser suspenso após 10 dias e 24 horas afebril sem uso
● Inquéritos de antitérmicos e com melhora dos sintomas respiratórios. Orientar investigação e quarentena de
populacionais. contatos.
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Assintomático: indivíduo provavelmente não teve exposição prévia ao vírus. Manter recomendações
gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2.
Ambos os testes PCR/antígeno Provável infecção atual por Sintomáticos: Monitoramento e manejo clínico de casos sintomáticos. Recomenda- se o isolamento
(PCR/antígeno e positivo, COVID-19 e possibilidade de domiciliar podendo ser suspenso após 10 dias do início dos sintomas desde que esteja há 24 horas
sorológico) E transmissão1. afebril sem uso de antitérmicos e com melhora dos sintomas respiratórios. Orientar investigação e
sorologia quarentena de contatos.
positiva3
PCR/antígeno Assintomáticos: Recomendado isolamento domiciliar por 10 dias a partir da data do primeiro teste
positivo, PCR/antígeno4. Monitorar desenvolvimento de sintomas. Orientar investigação e quarentena de
E contatos.
sorologia
negativa
PCR/antígeno Provável infecção prévia por Sintomáticos: ao resultado do teste é imprescindível a identificação de sinais e sintomas de Síndrome
negativo, COVID-19. A presença de Gripal e a avaliação clínica subsequente. Recomenda-se o isolamento domiciliar podendo ser suspenso
E anticorpos significa que após 10 dias do início dos sintomas, desde que esteja há 24 horas afebril sem uso de antitérmicos e
houve exposição ao vírus. com melhora dos sintomas respiratórios. Orientar investigação e quarentena de contatos.
sorologia
Assintomáticos: pessoas assintomáticas que apresentam positividade para testes sorológicos e que não
positiva
têm história recente de doença compatível com COVID-19 têm baixa probabilidade de infecção ativa.
Seguir recomendações gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2 e continuar com as atividades
normais, incluindo trabalho.
PCR/antígeno Provável ausência de Sintomático: avaliar se o teste foi coletado em tempo oportuno. Fazer manejo clínico de sintomas e
negativo, infecção prévia por COVID- considerar diagnósticos diferenciais. O isolamento poderá ser suspenso, desde que passe 24 horas de
E 19. resolução de febre sem uso de medicamentos antitérmicos e remissão dos sintomas respiratórios.
sorologia
negativa Assintomático: indivíduo provavelmente não teve exposição prévia ao vírus. Manter recomendações
gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2.
1
Embora as pessoas infectadas apresentem carga viral mais alta no início da doença, com progressiva queda após 7 dias, alguns estudos encontraram amostras positivas para PCR por
até 12 semanas. No entanto, é improvável que essas amostras de PCR tardias representem a presença de vírus infeccioso, mas apenas fragmentos de RNA viral detectável.
2
Podem ocorrer falsos-negativos em até 37% das coletas de swab nasal. Considerar recoletar exame se alta suspeita clínica, casos graves ou quando o paciente fez o teste fora do
período oportuno de coleta (3 a 7 dias do início dos sintomas). O teste de antígeno pode ser menos sensível que o PCR. Em caso de suspeita clínica, prosseguir investigação com PCR.
3
Os anticorpos contra SARS-COV-2 podem positivar de 1 a 3 semanas a partir do início dos sintomas, com tempo mediano de conversão de 12 a 14 dias.
4
Para casos graves ou pessoas gravemente imunocomprometidas, a duração recomendada do isolamento é de 20 dias.
5 O MS e a OMS não recomendam a utilização do teste de antígeno para suspender a quarentena devido à sua menor sensibilidade. Desta forma, o resultado negativo não exclui a
necessidade de manter a quarentena de contatos próximos de casos confirmados por 14 dias.
Fonte: TelessaúdeRS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [1], CDC (2020) [10,46] e OMS (2020) [8].
22
Exames laboratoriais
Pacientes com quadro leve não necessitam de exames complementares na APS. Para os demais
casos, os principais exames a serem solicitados são: hemograma, avaliação da função renal, proteína C
reativa e outros exames complementares conforme avaliação clínica e comorbidades. Em pacientes de
maior gravidade, podem ser adicionados exames como: gasometria arterial, coagulograma (TP, TTPA,
fibrinogênio, D-dímero), perfil metabólico completo (AST/TGO, ALT/TGP, Gama-GT, creatinina, ureia,
albumina), glicemia, ferritina, desidrogenase lática (LDH), biomarcadores cardíacos (troponina, CK-MB,
Pró-BNP), íons (Na/K/Ca/Mg), hemoculturas e culturas de escarro [5,31].
Pacientes com COVID-19 podem apresentar queda na saturação de oxigênio, evoluindo com
insuficiência respiratória aguda sem a presença de sinais óbvios de desconforto respiratório. Por isso, a
gasometria arterial é recomendada para pacientes com queixa de dispneia, cianose ou baixa saturação de
oxigênio (SpO₂ < 95%) [5].
Hemoculturas e culturas de escarro podem ser indicadas em pacientes graves para descartar
outras causas de infecção do trato respiratório inferior, especialmente quando não for possível definir
histórico epidemiológico. A coleta deve ser feita antes do início da antibioticoterapia empírica, se possível.
Esses exames são mais úteis quando houver risco de infecção secundária por patógenos multirresistentes
[5].
Possíveis indicadores de pior prognóstico que estão associados a formas graves incluem
linfopenia, leucocitose, trombocitopenia e PCR elevado. Em uma série de casos internados em Wuhan,
China, aqueles que evoluíram para o óbito apresentaram níveis significativamente mais altos de D-dímero
e alargamento maior de TP e TTPa em comparação com os sobreviventes [47,48,49,50].
23
Exames de imagem
Casos com sintomas leves de Síndrome Gripal sem tosse ou febre persistente, sem piora do estado
clínico geral e sem sinais de alarme (dispneia, taquipneia, esforço respiratório, saturação < 95%) ou sem
comorbidades descompensadas não necessitam avaliação com exame de imagem [5].
O achado mais comumente encontrado é infiltrado pulmonar bilateral (75% dos casos), enquanto
infiltrado unilateral é observado em 25% dos pacientes [5]. Achados radiológicos de gravidade incluem
acometimento por opacidades bilaterais > 50% dos campos pulmonares em imagens realizadas entre 24
a 48 horas do início dos sintomas.
Já a tomografia computadorizada (TC) de tórax sem contraste pode ser considerada para casos
hospitalizados, especialmente naqueles com radiografias normais ou com achados indeterminados. Em
metanálise com mais de 50 mil pacientes internados na China, houve alterações em 97% dos casos. Os
achados mais comumente observados são opacidades em vidro fosco, podendo estar associadas a
consolidações, espessamento septal interlobular ou padrão de pavimentação em mosaico. Há predomínio
de distribuição periférica ou posterior, principalmente nos lobos inferiores bilateralmente. Achados
menos frequentes incluem: aumento da vasculatura pulmonar, espessamento pleural, broncogramas
aéreos e bronquiectasias. São raros os relatos de derrame pleural, derrame pericárdico, linfadenopatia,
pneumotórax e cavitações [5,52,53]. Em crianças, as alterações mais comumente encontradas são
pequenas opacidades nodulares em vidro fosco e consolidações com sinal do halo [5].
Apesar das alterações radiográficas serem úteis na avaliação diagnóstica, nenhum achado pode
completamente confirmar ou descartar a possibilidade diagnóstica de infecção por COVID-19.
Considerando a possibilidade de o PCR ser falso negativo, pacientes com achados tomográficos e clínica
sugestiva de COVID-19 deverão ser submetidas a novo PCR para confirmar diagnóstico, se disponível
[5,54]. É importante considerar que os achados de imagem são semelhantes a outras pneumonias virais.
Uma revisão sistemática e metanálise demonstrou que pneumonia viral não-COVID e pneumonia COVID-
19 apresentam sobreposição de achados na TC de tórax, exceto por uma prevalência maior de distribuição
periférica e envolvimento dos lobos superiores e médio pela COVID-19 [55].
24
pacientes acompanhados tiveram achados residuais de doença na tomografia de tórax após
aproximadamente 1 mês de seguimento [57], e a melhora completa pode levar até 12 semanas [58].
Diagnósticos diferenciais
Pacientes com sintomas respiratórios ou de Síndrome GripalSG devem ser avaliados para
diagnósticos diferenciais de coronavírus, como Influenza e resfriado comum, ou complicações
concomitantes, como pneumonia bacteriana, entre outros. O tratamento empírico para outras doenças
pode ser indicado conforme o diagnóstico clínico e a epidemiologia local, enquanto se aguarda que o caso
seja confirmado ou descartado para coronavírus. A terapia empírica deve ser reavaliada conforme
resultados dos testes microbiológicos, complementares e quadro clínico do paciente.
Em áreas com outras infecções endêmicas que causam febre, como malária, dengue e
chikungunya, como parte da avaliação, pacientes febris devem ser testados para COVID-19 de acordo com
os protocolos de rotina, independentemente da presença de sinais respiratórios e sintomas. Dengue e
chikungunya também devem ser considerados no diagnóstico diferencial de doença febril indiferenciada,
principalmente quando houver trombocitopenia. Um teste diagnóstico positivo para dengue ou outra
doença não exclui o diagnóstico de COVID-19, pois pode haver coinfecção [8].
A tabela dos principais diagnósticos diferenciais de COVID-19 (Síndrome Gripal por Influenza,
resfriado comum, pneumonia bacteriana, tuberculose, coqueluche, exacerbação de DPOC) e seu manejo
encontra-se no Apêndice A.
25
Manejo
Diante de um caso suspeito ou provável, preconiza-se a abordagem sindrômica dos sintomas,
unificando condutas relativas à clínica da Síndrome Gripal e da SRAG, que podem ser causadas por
múltiplos agentes virais.
Serão considerados casos leves os pacientes com sintomas respiratórios ou Síndrome Gripal
com sintomas leves (sem tosse/febre persistente, piora de sintomas, dispneia ou sinais e sintomas de
gravidade). Os casos moderados e graves são pacientes com tosse e febre persistente, piora dos
sintomas, com tosse/febre persistentes e comorbidades de risco para complicações da COVID-19 ou
pacientes com SRAG (apresentando dispneia ou os sinais e sintomas de gravidade).
● pacientes em diálise;
● hipertensão;
● tabagismo;
● obesidade;
● gestantes;
26
Quadro 6 - Critérios de gravidade e local de manejo.
Estratificação de risco
Casos leves Casos moderados Casos Graves
Síndrome Respiratória Aguda
Grave (SRAG): SG com:
Casos leves
Os casos leves podem ser acompanhados pela APS de acordo com os fluxos locais e estaduais,
desde que seja possível manter as medidas de precaução, isolamento domiciliar e atenção a sinais de
complicações.
27
O manejo terapêutico compõe repouso, hidratação, analgésicos e antitérmicos e isolamento
domiciliar. Além disso, deve-se considerar possíveis diagnósticos diferenciais e avaliar a indicação de
Oseltamivir [8].
Está indicado o uso de fosfato de Oseltamivir (Tamiflu®) para todos os casos de Síndrome Gripal
(febre acompanhada de tosse ou dor de garganta e pelo menos um dos seguintes sintomas: cefaleia,
mialgia ou artralgia) que tenham condições e fatores de risco para complicações (quadro 7),
independentemente da situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial, e para todos os casos de
SRAG ou que apresentem sinais de agravamento do quadro clínico. O antiviral Oseltamivir deve ser
iniciado preferencialmente em até 48 horas a partir da data de início dos sintomas, podendo ser iniciado
depois especialmente em casos graves e de internação hospitalar. O uso do Oseltamivir poderá ser
suspenso se exclusão do diagnóstico de Influenza [59,60]. Ver posologia no quadro 8.
Quadro 7 - Condições e fatores de risco para complicações que indicam uso de Oseltamivir.
● Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
(incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal);
● adultos ≥ 60 anos;
● crianças < 5 anos (maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos);
● população indígena aldeada ou com dificuldade de acesso;
● indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico (risco
de síndrome de Reye);
● indivíduos que apresentem:
▪ pneumopatias (incluindo asma);
▪ pacientes com tuberculose de todas as formas;
▪ cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
▪ nefropatias;
▪ hepatopatias;
▪ doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
▪ distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
▪ transtornos neurológicos (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia
cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico, doenças neuromusculares);
▪ imunossupressão associada a medicamentos (corticoide ≥ 20 mg/dia por mais de duas
semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa), neoplasias, HIV ou outros;
▪ obesidade (especialmente se IMC ≥ 40 em adultos).
Fonte: Brasil (2018) [59].
28
Quadro 8 - Tratamento para Influenza com Oseltamivir para casos com condições e fatores de risco para
complicações.
O profissional de saúde deve dar instruções antecipadas sobre quando e onde procurar
atendimento em caso de piora dos sintomas da pessoa doente ou em caso de um contato apresentar
sintomas. A revisão dos sintomas e o seguimento da evolução do quadro devem ser realizados por um
profissional da APS, presencialmente (conforme necessidade clínica) ou por teleatendimento (à distância),
até completar o período recomendado de isolamento. Em pacientes com mais de 60 anos ou portadores
de condições clínicas de risco, o monitoramento deve ser a cada 24 horas, nos demais pacientes, deverá
ser a cada 48 horas. Deve ser disponibilizado um acesso por meio de comunicação rápida para eventuais
dúvidas ou comunicados [31].
29
necessária para identificar possíveis diagnósticos diferenciais ou complicações que indiquem terapias
específicas ou internação hospitalar [31].
Conforme avaliação clínica e comorbidades, poderá ser solicitado raio-x de tórax ou TC de tórax,
hemograma, avaliação da função renal, Proteína C reativa e outros exames complementares (ver exames
laboratoriais e de imagem).
Alguns pontos-chave na terapia para pacientes com COVID-19 são resumidos abaixo [8]:
● Não se recomenda tratamento ou profilaxia com antibióticos para pacientes com quadro leve
de COVID-19. O uso generalizado de antibióticos deve ser desencorajado, pois pode levar a taxas
de resistência bacteriana mais altas, impactando em morbidade e óbitos durante e depois da
pandemia. Além disso, a coinfecção bacteriana não parece ser frequente na COVID-19.
● O tratamento empírico com antibióticos deve ser indicado quando houver suspeita de
coinfecção bacteriana. Deve ser baseado no diagnóstico clínico (pneumonia adquirida na
comunidade, pneumonia hospitalar, associada à ventilação mecânica ou sepse), epidemiologia
local e dados de suscetibilidade.
30
● Não se recomenda o uso rotineiro de corticoides sistêmicos para o tratamento de casos leves e
moderados de COVID-19. As evidências de possível benefício são para casos graves, em uso de
oxigenioterapia suplementar ou ventilação mecânica invasiva [65,66].
● A profilaxia de eventos tromboembólicos com heparina está recomendada para a maioria dos
pacientes com COVID-19 que internam, quando não houver contraindicações.
● É recomendado uso de Oseltamivir em pacientes com quadro de Síndrome Gripal com fatores
de risco para complicações e para todos os casos de SRAG ou que apresentem sinais de
agravamento do quadro clínico. O Oseltamivir deve ser iniciado preferencialmente em até 48
horas a partir da data de início dos sintomas, podendo ser iniciado depois especialmente em casos
graves e de internação hospitalar. Essa terapia se baseia na abordagem sindrômica de casos de
Síndrome Gripal, e não em terapia específica contra COVID-19. Seu uso poderá ser suspenso se o
diagnóstico de Influenza for excluído.
31
Há evidências contra o uso de lopinavir/ritonavir, independente da gravidade da doença, pois os
estudos demonstraram que não houve redução da mortalidade e da necessidade de ventilação mecânica,
além de não reduzir o tempo para melhora clínica do paciente. Ademais, ocorreram eventos adversos
como diarreia, náuseas e vômitos [68,69].
Ainda como alternativa terapêutica, o uso de plasma convalescente está sendo estudado em
pacientes hospitalizados. O tratamento utiliza o plasma de doadores que se recuperaram da COVID-19,
que contém anticorpos com potencial de suprimir o vírus e modificar a resposta inflamatória [63]. Ensaios
clínicos randomizados e uma revisão sistemática não demonstraram benefício clínico claro em pacientes
graves. Dessa forma, os dados ainda são insuficientes para recomendações contra ou a favor do uso de
plasma em pacientes com COVID-19 [63,71]. Assim, a ANVISA orienta que o plasma convalescente para
COVID-19 pode ser utilizado em protocolos de pesquisa clínica ou ainda, em situações especiais -
considerando a emergência de saúde pública, a gravidade da doença e a condição de risco iminente a vida
do paciente [72,73].
O uso de corticoides no tratamento de outros vírus que cursam com insuficiência respiratória é
controverso. Porém, em pacientes com COVID-19, um ensaio clínico randomizado aberto (RECOVERY
trial), mostrou redução de mortalidade com o uso de dexametasona 6 mg/dia por até 10 dias em pacientes
graves internados em uso de oxigenioterapia suplementar e, principalmente, naqueles em ventilação
mecânica, quando comparados com o grupo controle. Não houve benefício em pacientes com quadros
leves a moderados [65]. Uma metanálise corroborou esse achado, mostrando que o uso de corticoides
em indivíduos com formas graves da doença esteve associado a menor mortalidade em 28 dias [66].
32
Instituições como OMS, NIH e NHS já recomendam o seu uso para casos graves nas condições acima
descritas [63,69,76].
O FDA permite o uso do remdesivir em casos graves e internados com confirmação da COVID-19
[63,76]. Essa recomendação é baseada em resultados de ensaios clínicos randomizados com indivíduos
internados, que demonstraram recuperação clínica mais rápida na comparação de remdesivir com
placebo [77,78]. Porém, dados mais recentes do estudo WHO SOLIDARITY demonstraram evidências
insuficientes de que o remdesevir melhore desfechos como redução de mortalidade, necessidade de
ventilação mecânica e tempo para melhora clínica [69,79]. Além disso, trata-se de uma medicação de alto
custo (aproximadamente US$ 4.500,00 para 10 dias de tratamento) e que ainda não está disponível no
mercado brasileiro.
Quanto à ivermectina, um estudo australiano mostrou que esse fármaco apresenta atividade in
vitro contra o SARS-CoV-2, inibindo a sua replicação [80]. Porém, estudos farmacocinéticos e
farmacodinâmicos sugerem que para atingir as concentrações plasmáticas necessárias a fim de obter a
eficácia antiviral detectada in vitro seria necessário a administração de doses até 100 vezes maiores que
as aprovadas para o uso em humanos [63]. Faltam estudos publicados em seres humanos, com boa
qualidade metodológica, comprovando a sua eficácia no tratamento ou profilaxia da doença. As
evidências do benefício do uso de ivermectina em pacientes com COVID-19 ainda são incipientes e seu
uso não pode ser recomendado, até que resultados de ensaios clínicos em andamento possam ser
avaliados e haja avanço no reconhecimento de sua eficácia e segurança no tratamento da COVID-19 [63].
Existem inúmeros ensaios clínicos sendo realizados no contexto da COVID-19, inclusive no Brasil,
e as orientações sobre os tratamentos podem variar de acordo com o surgimento de novas e adequadas
evidências científicas. Tratamentos experimentais ou não licenciados só devem ser administrados no
contexto de ensaios clínicos eticamente aprovados.
Em pacientes com indicação de uso de corticoesteroide por outro motivo (como asma,
exacerbação de doença pulmonar obstrutiva crônica), a medicação pode ser iniciada ou continuada,
devendo ser considerados os possíveis diagnósticos diferenciais de um paciente sintomático respiratório
e o risco e benefício para cada situação clínica [8].
33
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs)
A plausibilidade para a hipótese de associação entre AINEs e gravidade da COVID-19 vem do fato
de que o vírus utiliza receptor ECA2 no mecanismo de infecção e de que AINEs, como ibuprofeno, assim
como medicações utilizadas para doença cardiovascular e diabetes, aumentam a disponibilidade de ECA2
in vitro e em animais [81]. Porém, não há evidências que demonstrem associação do uso dessa medicação
com aumento de incidência ou de gravidade da COVID-19.
Não está indicada a suspensão dos medicamentos da classe IECA ou BRA para pacientes com
suspeita ou confirmação de COVID-19, tanto assintomáticos como sintomáticos, devido ao risco
comprovado da suspensão dessas medicações nos pacientes com doença cardiovascular, ao comprovado
benefício dos IECA para redução de mortalidade nesses pacientes e, sobretudo, devido à falta de
evidências que comprovem aumento de risco relacionado a esses medicamentos [82,83]. A suspensão só
estará indicada quando houver outro motivo para sua retirada, como, por exemplo, em casos de
hipercalemia, hipotensão ou insuficiência renal aguda [8,83].
A hipótese de que essas medicações aumentem a gravidade da infecção por coronavírus foi
levantada com a publicação de estudos sobre características clínicas e desfecho de pacientes infectados
com COVID-19, nos quais se verificou que entre a população de risco destacavam-se pacientes com
doenças cardiovasculares e diabetes. A plausibilidade vem do fato do vírus utilizar receptor ECA2 no
mecanismo de infecção e por essas medicações aumentarem a disponibilidade de ECA2 in vitro [81].
Porém, não há evidências que demonstrem associação do uso dessas medicações com aumento de
incidência ou da gravidade da COVID-19, nem de que a retirada ou substituição dessas medicações
melhore o prognóstico dos pacientes infectados [82].
Nebulização
34
Para realizar a nebulização, colocar o paciente em sala isolada e bem ventilada. O profissional de
saúde presente na sala deve utilizar EPI padrão e máscara filtrante para aerossóis (N95/PFF2). Após o
procedimento, realizar a limpeza e desinfecção do nebulizador conforme rotina do serviço [84].
Não há estudos de boa qualidade demonstrando que nebulização seja procedimento gerador de
aerossol. Porém, pelo risco teórico, a OMS e o Ministério da Saúde recomendam a utilização de N95/PFF2
para realização deste procedimento [8,84].
Pessoas sintomáticas
Todas as pessoas com sintomas respiratórios, como tosse seca, dor de garganta ou dificuldade
respiratória, acompanhada ou não de febre ou Síndrome Gripal (ver definição de caso suspeito) deverão
realizar isolamento domiciliar até cumprimento dos seguintes critérios, de acordo com as precauções
baseadas na transmissão, de acordo com o quadro abaixo [19]:
Sintomáticos
Doença grave (Síndrome Respiratória Aguda - ao menos 20 dias a partir do início dos sintomas; E
Grave- SRAG/hospitalizados) ou gravemente - 24 horas afebril, sem uso de antitérmicos; E
imunocomprometidos - melhora dos sintomas respiratórios.
● Para indivíduos com quadro de SG para os quais não foi possível a confirmação pelos critérios
clínico, clínico-epidemiológico ou clínico-imagem, que apresentem resultado de exame
laboratorial não reagente ou não detectável pelo método PCR ou teste rápido para detecção de
35
antígeno para SARS-CoV-2, o isolamento poderá ser suspenso, desde que passe 24 horas de
resolução de febre sem uso de medicamentos antitérmicos e remissão dos sintomas respiratórios.
Para o atestado médico, os códigos do CID-10 que devem ser utilizados são:
B34.9 -infecção viral não especificada. Usar nos casos em que os sintomas respiratórios não
configurem Síndrome Gripal;
Z20.9 - contato com exposição à doença transmissível não especificada. Deve ser usado para
contatos domiciliares assintomáticos.
Os novos códigos U07.1 (COVID-19, vírus identificado) e U07.2 (COVID-19, vírus não identificado,
clínico-epidemiológico), definidos pela OMS, são os marcadores da pandemia no Brasil. Sendo assim, na
mesma linha em que for alocado o B34.2 (infecção pelo coronavírus de localização não especificada), deve
constar, também, o código marcador U07.1 ou U07.2 [19].
Caso o código U04.9 (Síndrome Respiratória Aguda Grave – SARS/SRAG) tenha sido utilizado como
marcador para caso suspeito ou confirmado de COVID-19, deverá ser substituído pelos códigos
supracitados [19].
Se houver também classificação por CIAP, pode-se utilizar o CIAP-2 R74 (Infecção Aguda de
Aparelho Respiratório Superior).
O médico deverá fornecer atestado pelo período de 14 dias para os contatos domiciliares mesmo
que não estejam presentes na consulta. A pessoa sintomática ou responsável deverá informar ao
profissional o nome completo dos demais residentes do mesmo endereço. Ela também deve preencher e
assinar o termo de declaração contendo a relação dos contatos domiciliares, sujeitando-se à
responsabilização civil e criminal pela prestação de informações falsas.
36
Caso algum contato domiciliar comece a apresentar sintomas respiratórios, deverão ser iniciadas
as precauções de isolamento para o novo paciente e reiniciar a contagem do período de isolamento de
10 dias. Entretanto, o período de isolamento e quarentena do caso-índice e daqueles que desenvolveram
sintomas no mesmo período é mantido: só será reiniciada a contagem de quarentena para contatos
assintomáticos que não tenham conseguido se isolar propriamente dentro do domicílio. A prescrição
médica de isolamento deverá ser acompanhada dos seguintes documentos assinados pela pessoa
sintomática:
● termo de declaração, contendo a relação das pessoas que residam ou trabalhem no mesmo
endereço (Apêndice C).
Mesmo após a resolução da infecção aguda por COVID-19, é comum a persistência de sintomas
por mais de duas semanas, como tosse, coriza, cefaleia, fadiga, dispneia, entre outros, podendo ser
considerados sintomas residuais, persistentes ou “síndrome pós-covid”. No entanto, esses sintomas são
diferentes de persistência de febre e mal-estar geral, indicativos de infecção ativa [85,86]. O paciente só
deve ser liberado para retorno das atividades se estiver passado o período recomendado de isolamento
e estiver há, no mínimo, 24 horas afebril sem o uso de antitérmicos e com melhora dos sintomas
respiratórios [19]. Cada caso deve ser avaliado individualmente conforme a história e o tratamento que
foi instituído, considerando o juízo clínico subsequente. Se após a avaliação clínica for constatado que são
sintomas residuais, e bom estado clínico, é provável que a pessoa possa retornar ao trabalho com o uso
de máscara enquanto perdurarem os sintomas residuais.
Mais informações sobre “Avaliação e Manejo de Sintomas Prolongados de COVID-19” podem ser
acessadas em material complementar, disponível no site sobre o Novo Coronavírus, do TelessaúdeRS.
Pessoas assintomáticas que apresentam positividade para testes sorológicos e que não têm
história recente de doença compatível com COVID-19 têm baixa probabilidade de infecção ativa. Deve-se
37
seguir recomendações gerais para prevenir a infecção por SARS-CoV-2 e continuar com as atividades
normais, incluindo o trabalho [19].
Atenção!
Testes sorológicos para COVID-19 não deverão ser utilizados, de forma isolada, para
estabelecer a presença ou ausência de infecção por SARS-CoV-2, nem como critério para isolamento ou
para sua suspensão, independentemente do tipo de imunoglobulina identificada (IgA, IgM ou IgG
identificada) [19].
Não é indicada a realização de testes diagnósticos (PCR ou sorológicos) para pessoas com
diagnóstico de COVID-19 já confirmado, com o objetivo de seguimento ou liberação para retorno ao
trabalho ou outra atividade. A estratégia baseada em negativação do teste de PCR para liberação do
isolamento é desencorajada, por possibilidade de persistência do PCR por até 12 semanas, sem
necessariamente significar doença ativa ou transmissibilidade [88]. Para casos confirmados de COVID-
19 em indivíduos gravemente imunocomprometidos, a estratégia baseada em testagem laboratorial
(PCR) pode ser considerada, a critério médico, para descontinuidade do isolamento.
38
Para profissionais de saúde com condições clínicas de maior risco para infecção grave, na
impossibilidade de afastamento, eles deverão manter atividades de gestão, suporte, trabalho remoto ou
assistência em áreas onde não são atendidos pacientes suspeitos ou confirmados de COVID-19 [85].
Considera-se contato próximo a pessoa que esteve em contato com um caso confirmado nos
últimos 14 dias, durante o período de transmissibilidade do caso índice, entre 2 dias antes e 10 dias após
a data de início dos sintomas do caso confirmado, ou 2 dias antes da data da coleta do exame (para os
casos assintomáticos), nas seguintes situações [19]:
- esteve a menos de um metro de distância por um período mínimo de 15 minutos com um caso
confirmado;
- teve contato físico direto (por exemplo, apertando as mãos) com um caso confirmado;
- é profissional de saúde que prestou assistência em saúde ao caso de COVID-19 sem utilizar
equipamentos de proteção individual (EPI), conforme preconizado, ou com EPIs danificados;
39
Testagem de contatos
Os contatos assintomáticos podem ser testados com RT-PCR, em locais com disponibilidade de
recursos. O teste de antígeno também pode ser considerado para este fim, embora nessa situação um
resultado negativo não exclui a necessidade de quarentena. Orienta-se realizar a testagem em 5 a 7 dias
após a última exposição, que é o tempo de janela para detecção de ácidos nucléicos virais em contatos
assintomáticos. No entanto, resultados falsos negativos podem ocorrer [63].
● após 10 dias, sem a necessidade de testes e se não houver desenvolvimento de sintomas - risco
residual de transmissão após o período de quarentena é de 1% (0,1 a 10,6%);
● após 7 dias, com um resultado de RT-PCR para SARS-CoV-2 negativo realizado 48 horas antes
da suspensão da quarentena (no 5° dia) e se o indivíduo permanecer sem sintomas - risco
residual de transmissão após o período de quarentena é de 4% (2,3 a 8,6%) [91].
No entanto, essa estratégia depende da realidade local, do que é prático, viável e aceitável
de acordo com cada contexto, e não substitui as orientações das autoridades sanitárias nacional,
estadual e municipal. O Ministério da Saúde não considera essa possibilidade de redução do tempo
de quarentena. Desta forma, orienta-se discutir em conjunto com a vigilância local a possibilidade
desta medida levando-se em consideração a realidade individual e da comunidade.
40
residência, assegurando-se a manutenção da remuneração durante o afastamento. A portaria não se
aplica a serviços de saúde, que devem seguir as normativas recomendadas pelas suas secretarias de saúde
[89].
Gestantes e puérperas
Novos dados indicam que mulheres grávidas têm maior probabilidade de complicações maternas
ligadas à COVID-19, principalmente no último trimestre da gravidez e no puerpério, inclusive com
aumento de mortalidade materna. As gestantes infectadas têm maior risco de hospitalização, admissão
em unidade de terapia intensiva e necessidade de ventilação mecânica. Atualmente, o Ministério da
Saúde orienta que gestantes e puérperas até o 14º dia de pós parto devem ser consideradas como grupo
de risco [45]. Além disso, as gestantes e puérperas com Síndrome Gripal necessitam de atenção especial
por apresentarem maior risco para desenvolvimento de SRAG pelo vírus da Influenza [56].
Em relação aos eventos adversos materno-fetais, até o momento não foi observado aumento da
frequência de anomalias congênitas ou de aborto espontâneo. A ocorrência de restrição do crescimento
intrauterino foi relatada entre 7% e 10% dos casos [45,92]. Gestantes com COVID-19 podem ter uma
frequência aumentada de trabalho de parto pré-termo e de partos cesáreos por condição fetal não
tranquilizadora. Esse achado está relacionado à doença materna grave, não havendo até o momento
evidências suficientes para relacionar diretamente a infecção por SARS-CoV-2 a esses desfechos. O risco
de eventos tromboembólicos também parece ser aumentado em gestantes e puérperas [45]. Evidências
recentes sugerem que é possível transmissão vertical, embora rara, entretanto a maioria dos recém-
nascidos de mães infectadas é assintomática ou tem doença leve. Acredita-se que os casos de infecção
fetal ocorridos no período perinatal sejam decorrentes de contaminação dos recém-nascidos com
gotículas respiratórias da mãe ou de cuidadores infectados. Ainda há poucos dados sobre a infecção
materna no primeiro e segundo trimestres de gestação [93,94].
41
Quadro 10 – Recomendações para o atendimento de gestantes com sintomas de COVID-19.
Realizar notificação, conforme orientação da vigilância local.
Na presença de síndrome gripal definida pela presença de febre + tosse + mialgia, artralgia ou cefaleia,
prescrever oseltamivir, via oral, 75 mg, de 12 em 12 horas, por 5 dias, desde que sintomas tenham iniciado
há menos de 48 horas, independente da situação vacinal, devido ao risco aumentado de SRAG por Influenza
em gestantes. Manter a prescrição até que a infecção pelo vírus Influenza tenha sido excluída.
Fazer contato telefônico a cada 24 horas para acompanhamento da evolução da doença. Orientar vigilância
entre o 7° e 10° dia do início dos sintomas (período mais propenso à piora clínica). Se piora clínica, orientar a
procurar a emergência hospitalar de referência.
Prescrever antitérmico (paracetamol 500 mg a cada 4 horas, se febre) pois hipertermia é um fator de risco
para malformações congênitas, especialmente defeitos do tubo neural e abortamentos.
▪ hipotensão ou oligúria.
Além disso, deve ser encaminhada à emergência a gestante de alto risco para a qual não é possível
acompanhamento clínico frequente da evolução do quadro e que não tenha acesso rápido ao sistema de
saúde em caso de piora.
Orientar isolamento para a gestante por ao menos 10 dias a contar do início dos sintomas e até estar há 24
horas afebril sem o uso de antitérmicos e com melhora dos sintomas respiratórios. Casos graves e
imunodeprimidas requerem isolamento por 20 dias. Os contatos domiciliares deverão realizar quarentena
domiciliar por 14 dias a partir do último contato com o caso índice.
Adiar em 10 dias procedimentos eletivos (coleta de exames, realização de ecografia obstétrica, consulta de
pré-natal), mas se necessário atendimento nesse período, realizá-lo em local isolado dos demais pacientes.
Para gestantes confirmadas para COVID-19, considerar ultrassonografia obstétrica mensal, após 24 semanas,
pelo risco aumentado de crescimento intrauterino restrito. Se não for disponível, reforçar a necessidade de
medida de fundo uterino no acompanhamento. Se disponível, realizar ultrassom morfológico de segundo
trimestre, visto a insuficiência de dados para afastar teratogênese.
42
O atendimento de pré-natal deve ser garantido durante a pandemia. O intervalo de tempo entre
as consultas deverá ser individualizado considerando a idade gestacional, presença de doenças maternas
ou fetais e evolução da gestação. Pode-se utilizar a teleconsulta a fim de permitir o espaçamento das
consultas presenciais e idas desnecessárias ao serviço de saúde. As consultas de rotina de puerpério
podem ser virtuais, porém, se houver necessidade de consulta presencial, esta deve ser garantida. É
recomendada a triagem de sintomas gripais ou contato recente com casos suspeito antes do atendimento
presencial de todas as gestantes, por meio de contato telefônico 48h antes do atendimento e
presencialmente na recepção da unidade. Caso a paciente apresente diagnóstico de COVID-19, algum
sintoma de síndrome gripal, contato com caso suspeito ou temperatura axilar ≥ 37,5°C, ela deverá ser
atendida na área da unidade destinada ao atendimento de casos suspeitos de COVID-19 [45].
1. se resultado do RT-PCR é disponível após 7 dias da coleta: realizar o teste entre 37-38 semanas
no local de atendimento do pré-natal;
2. se resultado do RT-PCR é disponível entre 2 e 7 dias após a coleta: realizar na internação hospitalar
independente do motivo (abortamento, gravidez ectópica, mola hidatiforme, parto, cerclagem,
cesariana eletiva, controle de doença associada, entre outros) e três dias antes do parto cesárea
ou outro procedimento eletivo [45].
Caso o exame de RT-PCR seja positivo a gestante deve ficar em isolamento e ser monitorada quanto
ao surgimento de sintomas, seus contatos próximos também devem ser isolados e orientados a procurar
atendimento se sintomas.
Para mais informações sobre “Assistência à gestante e puérpera frente à pandemia de COVID-19”,
acesse o material do Ministério da Saúde disponível no link.
Lactantes
Até o momento, os dados sobre transmissão do SARS-CoV-2 através do leite materno são
limitados. Apesar de o novo coronavírus ter sido detectado em raras amostras de leite materno, ainda
não há evidência de transmissão da infecção por essa via [8,95]. Portanto, não há recomendação de
contraindicar ou suspender a amamentação em mulheres com suspeita ou confirmação de COVID-19.
Pelo contrário, como essa prática tem benefícios amplamente conhecidos e não deve ser
43
postergada na ausência de contraindicações, é recomendado que as mulheres sejam encorajadas a
iniciar e continuar a amamentação [31].
Sabe-se que a transmissão de gotículas para o recém-nascido pode ocorrer devido ao contato
próximo durante a amamentação, o que confere a necessidade de precauções. Nos casos em que a
lactante for um caso confirmado de coronavírus ou apresentar sintomas respiratórios, sugere-se os
seguintes cuidados, sem interromper a amamentação [31,94]:
● Usar uma máscara cirúrgica (cobrindo completamente nariz e boca) durante todo o tempo,
principalmente durante as mamadas.
● Evitar falar ou tossir durante a amamentação. A máscara deve ser imediatamente trocada em
caso de tosse ou espirro ou a cada nova mamada.
● Não há necessidade de lavar o peito antes da mamada, a não ser que a lactante tenha tossido ou
espirrado nas mamas antes disso. Neste caso, ela pode lavar as mamas com água e sabão antes
do aleitamento [8].
● Manter distância de, no mínimo, um metro entre o leito da mãe e o berço no intervalo das
mamadas, se possível [45].
Caso a mulher não se sinta segura em amamentar enquanto estiver com coronavírus, recomenda-
se que seu leite seja retirado e ofertado à criança por um cuidador que esteja saudável e que siga as
mesmas precauções de higiene [96]. Para orientações sobre a ordenha manual, acesse as TeleCondutas
de Aleitamento Materno. As precauções de higiene também devem ser observadas para aquelas crianças
que estiverem recebendo fórmula infantil.
Vacinação
A vacinação é considerada a abordagem mais promissora para controlar a pandemia da doença
causada pelo SARS-CoV-2 [97]. Contudo, seu impacto dependerá de vários fatores, como a eficácia das
vacinas, a rapidez com que são aprovadas, fabricadas e distribuídas, além da proporção de indivíduos que
serão imunizados. Diversas vacinas candidatas demonstraram imunogenicidade sem maiores problemas
de segurança em testes com seres humanos [97]. Existem vacinas com autorização para uso emergencial
por órgãos internacionais e vários países já iniciaram a vacinação da população contra a COVID-19,
priorizando os grupos de risco ou os de maior exposição, como profissionais da saúde. Outros imunizantes
ativos ainda estão em fase final de ensaios clínicos ou aguardam registro nos órgãos reguladores (quadro
1) [97,98,99,100].
44
De maneira geral, em caso de vacinas com mais de uma dose, após início do esquema com uma
das opções disponíveis, não se recomenda concluir com outra. Também não devem ser administradas
doses com intervalos menores do que os recomendados e não é necessário reiniciar esquema se o
intervalo entre as doses for maior do que o preconizado. Deve-se ainda aguardar pelo menos 14 dias antes
ou depois para administrar qualquer outra vacina, exceto quando os benefícios sobreporem possíveis
malefícios [101,102].
Efeitos adversos locais como dor, edema e eritema no local de aplicação são esperados na maioria
dos indivíduos que forem vacinados. Também pode haver desenvolvimento de sintomas sistêmicos. Estes
últimos são leves, ocorrem em até 3 dias da aplicação e melhoram entre 1 a 3 dias. Costumam ser mais
frequentes em pessoas jovens e após a segunda aplicação. Reações adversas mais graves, como anafilaxia,
são raras. Pacientes com reações adversas graves imediatas após a primeira dose não devem receber
segunda dose até novas informações sobre a vacina estarem disponíveis ou realizarem avaliação com
imunologista [101,103].
No Brasil, foram liberadas duas vacinas para uso emergencial: a Coronavac (Sinovac e Instituto
Butantan) e a ChAdOx 1 nov-19 (AstraZeneca e Oxford). A campanha nacional iniciou com a Coronavac
[102]. A indicação de vacinação no país, até então, é para pessoas a partir de 18 anos de idade. Consistem
em contraindicações à vacinação:
● pessoas que já apresentaram reação anafilática confirmada a uma dose anterior de uma
vacina contra a COVID-19;
45
O teste de gravidez não deve ser um pré-requisito para a administração das vacinas nas mulheres
com potencial para engravidar e que se encontram em condições de risco. Para aquelas que estavam
grávidas e foram vacinadas inadvertidamente, o profissional deverá tranquilizar a gestante sobre a baixa
probabilidade de risco e encaminhar para o acompanhamento pré-natal. A vacinação inadvertida deverá
ser notificada no sistema de notificação e-SUS Notifica como um “erro de imunização” para fins de
controle, bem como quaisquer eventos adversos que ocorram com o feto ou com o recém-nascido até 6
meses após o nascimento [99,102].
Aqueles com história prévia de COVID-19 devem ser vacinados, independente se a infecção foi
assintomática ou sintomática ou de quando aconteceu. Considerando que o risco de reinfecção pode ser
menor nos primeiros 3 meses após a infecção, enquanto o fornecimento de vacina estiver limitado,
indivíduos com COVID-19 recentemente documentada podem optar por atrasar temporariamente a
vacinação [101]. Pessoas com infecção aguda devem ter a vacinação postergada para evitar confusão com
outros diagnósticos diferenciais. Como a piora clínica pode ocorrer até duas semanas após a infecção,
idealmente a vacinação deve ser adiada até a recuperação clínica total e pelo menos quatro semanas após
o início dos sintomas ou quatro semanas a partir da primeira amostra de PCR positiva em pessoas
assintomáticas [102].
Além disso, os que receberam terapia com anticorpos monoclonais ou com plasma convalescente
devem evitar a vacinação por pelo menos 90 dias, como medida de precaução para evitar possíveis
interferências na resposta imune induzida pela vacina [97,101]. Na bula da Coronavac, ainda há precaução
de que pacientes que fazem uso de imunoglobulina humana devem ser vacinados com pelo menos um
mês de intervalo, de forma a não interferir na resposta imunológica [105].
Pacientes portadores de doenças reumáticas imunomediadas podem ser vacinados, porém esta
decisão deve ser individualizada, considerando a faixa etária, comorbidades, doença reumática imune de
base, os graus de atividade e imunodepressão. Preferencialmente a doença de base deve estar controlada
e com baixo grau de imunodepressão. Os pacientes oncológicos, transplantados ou imunossuprimidos,
não foram avaliados quanto à eficácia e segurança das vacinas contra a COVID-19. No entanto, é
improvável que exista risco aumentado de eventos adversos pois a vacina é composta de vírus inativado.
Assim, a avaliação de risco-benefício e a decisão referente à vacinação, ou não, deverá ser realizada em
conjunto com o médico assistente, já que ela somente deverá ser realizada com prescrição médica [102].
46
orienta-se pressionar o algodão no local da aplicação por pelo menos dois minutos, sem fazer massagem.
Também se recomenda observar a presença de sangramento ou hematomas em indivíduos recebendo
anticoagulante ou naqueles com trombocitopenia ou qualquer distúrbio de coagulação [102].
A vacina não se mostrou, até o momento, eficaz como profilaxia para pessoas com exposição
recente à COVID-19. Assim, indivíduos que são contatos próximos de casos com suspeita ou diagnóstico
de COVID-19 devem evitar a vacina até a conclusão do período de quarentena, de modo a diminuir a
exposição de outras pessoas na comunidade ao vírus [101].
Conforme houver maior disponibilidade e maior utilização das vacinas contra o SARS-CoV-2, as
questões de eficácia que não foram abordadas nos ensaios clínicos precisarão ser avaliadas, incluindo a
duração da proteção e a necessidade potencial de doses adicionais, eficácia em subpopulações não
incluídas nos estudos iniciais e impacto na transmissão da comunidade. Também podem surgir problemas
de segurança que não foram inicialmente evidentes. Por isso, é imprescindível o contínuo monitoramento
de acordo com o avanço da imunização das populações. Devido à necessidade de estabelecer o perfil de
segurança da vacina contra a COVID-19, TODOS os eventos, não graves ou graves, assim como erros de
imunização e problemas com a rede de frios devem ser notificados no e-SUS notifica [102].
Mesmo após a vacinação, as pessoas devem manter os cuidados para prevenção de transmissão
da infecção pelo SARS-CoV-2, incluindo uso de máscaras faciais, distanciamento de pelo menos 1 metro
entre indivíduos, higienização frequente das mãos, seguir orientações sobre quarentena, evitar
aglomerações e seguir restrições em espaços públicos de trabalho, escolas, entre outros [101].
47
Quadro 11 - Comparação entre as principais vacinas contra a infecção pelo SARS-CoV-2.
Vacina /
Via de administração /
Laboratório / Tecnologia Faixa etária Conservação Eventos adversos Eficácia
Esquema vacinal
Origem
AD26.COV2.S
IM Não disponíveis; aguarda
[106,107] Vetor viral não Dor local, fadiga, cefaléia
≥18 anos 1 ou 2 doses, intervalo de 2ºC a 8ºC (3 meses). resultados de estudos clínicos
Janssen replicante e mialgia.
56 dias. de fase 3.
Europa
BioNTech COVID- Freezer a -70° C. Em Dor, inchaço e
19 Vaccine recipientes de transporte, vermelhidão local, fadiga, 95% de eficácia (95% IC 90,3-
IM
[97,99,100,108,109] com gelo seco, pode cefaleia, dor muscular, 97,6) na prevenção de COVID-
RNAm ≥16 anos 2 doses, intervalo de 3
permanecer até 15 dias e calafrio, artralgia, febre, 19 sintomática no dia 7 ou após
semanas.
BioNTech e Pfizer em refrigeradores (2 a 8º náuseas, mal-estar e a segunda dose.
EUA e Europa C) até 5 dias. linfadenopatia.
CanSino Biological
Inc [99,110] Não disponíveis; aguarda
Vetor viral IM Dor local, febre, cefaléia,
CanSino Biological >18 anos 2ºC a 8ºC. resultados de estudos clínicos
(adenovírus) 1 dose. fadiga, mialgia e artralgia.
Inc de fase 3.
China
ChAdOx 1 noV-
19 [99,103,111,112, Sensibilidade e dor local,
113] IM cefaléia, fadiga, mialgia,
Vetor viral 70,4% de eficácia (IC 95,8%
AstraZeneca e ≥18 anos 2 doses, intervalo de 4-12 2ºC a 8ºC. mal-estar; pirexia,
(adenovírus) 54,8-80,6).
Universidade de semanas. arrepios, artralgia,
Oxford náusea.
Reino Unido
Dor, edema, eritema, Eficácia geral de 50,38% em
CoronaVac prurido e induração local, estudo brasileiro (IC 95% 35,26-
IM
[97,99,114,115,116] fadiga, diarreia, febre, dor 61,98). Para casos leves
Vírus inativado 18-59 anos 2 doses, intervalo de 2-4 2ºC a 8ºC.
Sinovac e Butantan abdominal, tosse, cefaleia, eficácia de 77,96% (IC 95%
semanas.
China dor muscular, dor torácica, 46,1-90,4) e em casos
tontura, palpitações. moderados a graves: 100%.*
Dor local, cansaço,
Moderna COVID-19 94,1% de eficácia (IC de 95%
Em freezer a - 20º C por cefaléia, dor muscular,
Vaccine IM 89,3-96,8) na prevenção de
até 6 meses e em calafrios, artralgias,
[97,99,117,118] RNAm ≥18 anos 2 doses, intervalo de 28 COVID-19 sintomática em ou
temperaturas de 2º a 8º C linfadenopatia no braço da
Moderna/NIAID dias. após 14 dias após a segunda
por até 30 dias. injeção, náuseas, vômitos
EUA dose.
e febre.
Novavax (NVX-CoV
IM Dor e sensibilidade local,
2373) [97,99,119] Subunidade Não disponíveis; aguarda
18-84 anos 2 doses, intervalo de 21 2ºC e 8ºC. cefaléia, mialgia, fadiga e
Novavax Inc proteica estudos clínicos de fase 3.
dias. mal-estar.
EUA
48
Eficácia de 91,6% após 21 dias
Sputinik V (Gam- da aplicação da 1º dose e de
IM
covid-Vac) 91,1% após 28 dias da
1 dose vetor adenovírus Dor local da injeção,
Vetor viral -18ºC (líquida) e 2ºC a 8ºC aplicação da 1º dose. 100% de
[97,99,120,121] >18 anos 26, intervalo de 21 dias e febre, cefaleia, astenia,
(adenovírus) (liofilizada). eficácia contra a COVID-19
Gamaleya Institute após 1 dose reforço vetor dor muscular, artralgia.
severa** porém este é desfecho
Rússia adenovírus 5.
secundário, logo o resultado é
preliminar.
*Resultados divulgados pelo Governo do Estado de São Paulo, junto com o Instituto Butantan; ainda não há publicação destes dados em revistas científicas com revisão por pares.
**Resultados encontrados em estudo que utilizou a vacina na forma líquida. Investigações estão sendo realizadas a fim de avaliar a possibilidade de aplicação de dose única desta
Vacina [121].
49
A vacina contra a Influenza não previne infecções pelo coronavírus (SARS-CoV-2). No entanto,
é importante vacinar o maior número de pessoas entre o público-alvo contra a Influenza, que também
é causa importante de hospitalizações por SRAG no Brasil. Casos suspeitos ou confirmados de COVID-
19 só poderão ser vacinados contra a Influenza após a resolução dos sintomas. Pessoas sintomáticas
respiratórias (tosse seca, dor de garganta ou dificuldade respiratória, acompanhada ou não de febre),
deverão ser orientadas a não comparecerem para a vacinação, enquanto houver sintomatologia,
podendo ser vacinados após resolução dos sintomas [122]. Ainda não há evidências sobre a interação
da COVID-19 com a resposta às vacinas.
A resposta imune contra o SARS-CoV-2 envolve a imunidade celular mediada por células T CD4
e CD8 e a produção de anticorpos. Os anticorpos IgM e IgG são detectados em dias a semanas após o
início dos sintomas da COVID-19 na maioria dos indivíduos infectados. Alguns relatos sugerem que
indivíduos com maior gravidade tiveram níveis mais elevados de detecção de anticorpos. Um estudo
com cerca de 12 mil profissionais de saúde demonstrou que pessoas com infecção prévia por SARS-
CoV-2 que desenvolveram anticorpos apresentaram, em sua maioria, proteção contra reinfecção nos
6 meses seguintes à infecção, sugerindo uma possível imunidade de duração mais longa [5,123].
Reinfecção
Embora casos de reinfecção da COVID-19 por cepas diferentes do SARS-CoV-2 tenham sido
confirmados por sequenciamento genômico em vários países do mundo, inclusive no Brasil, esta ainda
é uma situação rara. O risco de reinfecção parece ser maior após os primeiros três meses do primeiro
episódio [125,126,127,128].
50
diferentes entre as duas amostras. Essa confirmação exige suporte laboratorial mais complexo. Ainda
não há consenso sobre o período mínimo entre duas infecções, quais as consequências da reinfecção
na gravidade dos casos e quais os critérios laboratoriais mais adequados para confirmar a reinfecção
[129,130].
Caso suspeito de reinfecção: indivíduo com dois resultados positivos de RT-PCR para o vírus SARS-COV-
2, com intervalo igual ou superior a 90 dias entre os dois episódios de infecção respiratória,
independente da condição clínica observada nos dois episódios.
Indivíduos que desenvolveram sintomas consistentes com COVID-19 após 3 meses da data da
primeira infecção por SARS-CoV-2 devem ser testados novamente. Se apresentarem teste positivo
(PCR ou antígeno) devem realizar isolamento domiciliar e o rastreamento de contatos próximos e
domiciliares [10,131].
51
investigação laboratorial não poderá ser complementada, inviabilizando a análise do caso. É
importante estar atento às orientações de investigação da vigilância epidemiológica local/regional.
Óbito
Óbitos suspeitos, independente de internação, devem ser notificados à Vigilância
Epidemiológica do município e no Sistema de Informação da Vigilância Epidemiológica da Gripe
(SIVEP-Gripe) [19].
O Ministério da Saúde recomenda que a terminologia oficial, COVID-19, seja utilizada para
toda a certificação das mortes por essa causa. Como existem muitos tipos de coronavírus, é
recomendável não usar “coronavírus” como sinônimo de COVID-19 [132].
52
Figura 3 - Exemplo de óbito em gestante por complicações de COVID-19.
● Óbito de caso suspeito (sem confirmação laboratorial): a DO de caso SUSPEITO deverá conter
a sequência de eventos que levaram ao óbito, declarando o termo “suspeito de COVID-19” na
última linha preenchida da parte I [133]. Na parte II, deverão ser registradas as comorbidades,
se existirem, como exemplificado abaixo:
É importante ressaltar que pessoas com COVID-19 podem morrer de outras doenças ou
acidentes, o que não será morte devido a COVID-19. Caso o médico considere que a COVID-19 tenha
agravado ou contribuído para a morte, poderá relatá-la na parte II do atestado, como mostra a figura
abaixo:
* Em caso de morte por causas externas (homicídios, acidentes, suicídios), independente de o paciente ter recebido
assistência, quem deve preencher a DO em localidades com Instituto Médico Legal (IML) é o médico legista. Fonte:
TelessaúdeRS-UFRGS (2021), adaptado de Ministério da Saúde (2020) [133].
53
Codificação da Declaração de Óbito
● U07.1 (COVID-19, vírus identificado): atribuído aos óbitos com diagnóstico de COVID-19
confirmados por testes de laboratório; e
● U07.2 (COVID-19, vírus não identificado): atribuído aos óbitos de casos suspeitos, com
diagnóstico clínico ou epidemiológico de COVID-19, em que a confirmação laboratorial não foi
realizada, é inconclusiva ou o resultado ainda não está disponível.
● Caso a coleta de material biológico não tenha sido realizada em vida, deve-se proceder a
coleta post-mortem no serviço de saúde, por meio de swab na cavidade nasal e de orofaringe;
para posterior investigação pela equipe de vigilância local. É necessário que cada localidade
defina o fluxo de coleta e processamento dessas amostras.
54
▪ A vigilância epidemiológica do município deve proceder a investigação e discussão
caso a caso. Nessa discussão, deve ser considerada a clínica e os resultados de exame
de imagem para possível confirmação de morte por COVID-19.
Recomenda-se que os serviços de saúde públicos e privados NÃO enviem casos suspeitos ou
confirmados de COVID-19 para o Serviço de Verificação de Óbito (SVO). Diante de extrema
necessidade do envio de corpos ao SVO, deve ser realizada a comunicação prévia ao gestor do serviço
para certificação de capacidade para o recebimento [134].
Preferencialmente, a pessoa deve ser conduzida para uma área separada ou para uma sala
específica visando ao isolamento respiratório. Deve-se colocar máscara cirúrgica e ficar com ela
durante todo o atendimento. A sala deve ser mantida com a porta fechada, janelas abertas e ar
condicionado desligado. Caso não haja sala disponível na UBS para isolamento, propiciar área externa
com conforto para pacientes com sintomas respiratórios, que deverão ser atendidos o mais rápido
possível. É recomendado designar profissionais dedicados exclusivamente para o acolhimento e
indicação de fluxo diferenciado para pacientes com sintomas respiratórios [31].
● Lavar as mãos com frequência. Seguir os cinco momentos de higienização das mãos: I) antes
de contato com a pessoa suspeita de infecção pelo novo coronavírus; II) antes da realização
de procedimentos; III) após risco de exposição a fluidos biológicos; IV) após contato com a
pessoa suspeita; e V) após contato com áreas próximas à pessoa suspeita.
● Usar máscara cirúrgica. Todos os trabalhadores da saúde e cuidadores que atuam em áreas
clínicas devem utilizar máscaras cirúrgicas de modo contínuo durante toda a atividade de
rotina.
● Utilizar máscara de proteção respiratória do tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3 quando
necessários procedimentos indutores de aerossóis (veja mais sobre máscaras N95 ou
equivalente abaixo).
55
● Utilizar luvas de procedimento, avental (preferencialmente descartável, quando disponível),
e protetor ocular ou protetor de face em todos os atendimentos ao paciente em consultório.
Não é necessário o uso na recepção/triagem, desde que mantida distância de 1 metro. O uso
de luvas não substitui a higiene das mãos.
● Manter ambientes limpos e arejados. Limpar e desinfetar objetos e superfícies tocados com
frequência.
OMS, ANVISA, CDC e NHS recomendam o uso de máscara de proteção respiratória (respirador
particulado) com eficácia mínima na filtração de 95% de partículas de até 0,3μ, tipo N95, N99, N100,
PFF2 ou PFF3, por profissionais de saúde durante a realização de procedimentos indutores de
aerossóis [29,90,135,136].
● ventilação manual;*
● aspiração aberta;*
56
● procedimentos de cirurgia e post mortem nos quais são utilizados dispositivos de alta
velocidade;*
● fisioterapia respiratória;
● broncoscopia;
● indução de escarro;
● nebulização;**
** As referências são divergentes quanto a esses procedimentos serem indutores de aerossol. No entanto, a OMS
e o Ministério da Saúde recomendam o uso de máscara N95/PFF2 para nebulização. Para a coleta de swab
nasofaríngeo ou orofaríngeo, o Ministério da Saúde recomenda o uso de máscara N95/PFF2, se disponível.
Assim como recomendado para outros ambientes fechados, todas as pessoas em serviços de
saúde que não têm indicação formal de usar EPI devem usar máscaras caseiras (de tecido) para
controle de fonte (impedir que a pessoa que a está usando espalhe secreções respiratórias ao falar,
espirrar ou tossir). Essas recomendações não se aplicam para crianças menores de 5 anos ou pessoas
com dificuldades para respirar, inconscientes, incapacitadas ou incapazes de removê-las sem
assistência. Além disso, profissionais de saúde devem usar máscara cirúrgica (EPI) durante toda a
rotina de atendimento, principalmente se estiverem em uma distância inferior a 1 metro do usuário
[18,90].
57
Se houver escassez de máscaras cirúrgicas, essas devem ser usadas preferencialmente por
profissionais da saúde atendendo diretamente pacientes e, na sequência, pacientes sintomáticos. O
uso de máscaras deve servir para reforçar demais medidas (em especial higiene das mãos) e de forma
alguma pode ser visto como um relaxamento disso. Essas medidas também podem ser
individualizadas para o grau de transmissão local do SARS-CoV-2 [90].
- pacientes assintomáticos;
- visitantes e acompanhantes;
- profissionais que atuam na recepção, áreas administrativas (quando não tiver contato a
menos de 1 metro com pacientes);
Observação: máscaras N95/PFF2 ou equivalente valvuladas não servem para controle de fonte e não devem
ser utilizadas. Se esse for o único modelo disponível, seu uso deve ser associado com a protetor facial em todos
os momentos para controle de fonte [90].
Considerando que os cirurgiões dentistas estão entre os profissionais com alto risco
de contaminação pelo vírus que causa a COVID-19, orienta-se que, durante a pandemia, sejam
realizados somente os procedimentos de urgência, emergência e eletivos essenciais [138]. O
atendimento desses pacientes na APS pode evitar a sobrecarga em emergências hospitalares.
58
necessidade de adequação bucal para pacientes oncológicos ou pacientes pré-transplantes de
órgãos sólidos [139,140].
Além dos procedimentos citados, o retorno dos procedimentos eletivos ampliados podem ser
considerados levando-se em conta a condição epidemiológica atual de cada município,
disponibilidade de EPI e qualificação das equipes.
● Higiene das mãos: antes e depois do contato com os pacientes, após contato com superfícies
ou equipamentos contaminados e depois de remover o EPI.
● Máscara cirúrgica: devem ser utilizadas para livre circulação, fora do atendimento
odontológico.
● Uso de óculos de proteção ou protetor facial: devem ser limpos e desinfetados de acordo com
as instruções de reprocessamento do fabricante antes da reutilização.
● Uso de capote ou avental com mangas longas, punho de malha ou elástico e abertura
posterior. Deve ser adequadamente descartado após procedimento (gramatura mínima 30
g/m²).
Observações:
● Todos os pacientes devem utilizar máscara até o momento do atendimento e após o mesmo.
Além disso, os pacientes devem ser rotineiramente instruídos quanto às medidas de higiene
respiratória [138].
59
● Evitar o uso de canetas de alta rotação ou outro equipamento que gere aerossóis (por
exemplo: colheres de dentina para remoção de cáries e uso de curetas ao invés de aparelhos
ultrassônicos). Evitar o uso de seringa tríplice [95,138].
As pessoas devem usar máscaras caseiras em ambientes públicos, em especial quando não
for possível manter as recomendações de distanciamento social e em regiões com alta transmissão
comunitária [90,145,146,147].
60
● Estudos mostram que pacientes com infecção pré-sintomática e assintomática podem
transmitir o vírus.
● A máscara pode criar uma barreira física e impedir a disseminação de gotículas no ar.
● Trata-se de uma medida de proteção populacional, como uma medida de saúde pública
voluntária para diminuir a disseminação do vírus.
Alguns cuidados na utilização da máscara devem ser seguidos com atenção. Do contrário, há
risco de perda de efetividade ou mesmo aumento do risco de infecção:
● O uso da máscara não deve diminuir as outras medidas de proteção como lavagem de mãos,
distanciamento social de pelo menos 1 metro de outras pessoas e etiqueta respiratória.
● Pessoas com quadro de Síndrome Gripal que estiverem em isolamento domiciliar devem
continuar usando máscara cirúrgica. O mesmo vale para o cuidador mais próximo dessa
pessoa, quando estiver no mesmo ambiente da casa. O uso de máscaras caseiras não é
adequado nessas situações e só deve ser utilizado quando não houver máscara cirúrgica
disponível.
● Não utilizar a máscara por mais de 2 a 3 horas seguidas e não utilizar quando já estiver úmida
ou com sujeira aparente.
● É importante que a máscara seja feita nas medidas corretas cobrindo totalmente a boca e
nariz e que esteja bem ajustada ao rosto, sem deixar espaços nas laterais.
● A máscara deve ser individual e nunca deve ser compartilhada, mesmo após lavada.
▪ não tocar a máscara nem ficar ajustando no rosto ao utilizá-la na rua: existe risco de auto-
contaminação ao manipular uma máscara contaminada e tocar os olhos
subsequentemente;
▪ para removê-la pegue o elástico/laço/nó da parte traseira (evite tocar a parte da frente).
● Material: a máscara precisa ter três camadas de tecido e deve ser feita com os seguintes
tecidos (em ordem de capacidade filtrante de partículas virais):
61
▪ tecido de saco de aspirador;
▪ cotton (poliéster 55% e algodão 45%);
▪ tecido de algodão;
▪ fronhas de tecido antimicrobiano.
Segundo a OMS, o ideal é confeccionar uma máscara com combinação de tecidos da seguinte
forma [139]:
1) uma camada mais interna de material hidrofílico (por exemplo, algodão ou misturas de
algodão);
2) uma camada hidrofóbica média de material não tecido sintético, como polipropileno ou uma
camada de algodão, que pode melhorar a filtração ou reter gotículas;
3) uma camada mais externa feita de material hidrofóbico (por exemplo, polipropileno, poliéster
ou suas misturas) que pode limitar a contaminação externa por penetração até o nariz e a
boca do usuário.
Materiais muito porosos (como gaze) não possuem capacidade filtrativa mesmo em várias
camadas e não devem ser utilizados em máscaras caseiras.
● Tamanho: a máscara deve cobrir o nariz e a boca totalmente e estar bem ajustada ao rosto,
sem deixar espaços nas laterais (o elástico ou as tiras devem amarrar acima das orelhas e
abaixo da nuca).
Como higienizar:
62
● na máquina de lavar, usando detergente de roupas comum. Lavar com ciclo completo de
lavagem (lavagem, enxágue, secagem) por pelo menos 30 minutos com uma temperatura de
lavagem de 60ºC. O CDC não cita a necessidade da temperatura de 60 ºC neste processo [145].
É possível realizar a lavagem junto com outras roupas da casa; ou
● à mão, lavando previamente com água corrente a temperatura ambiente e sabão e depois
deixando a máscara em imersão de solução com água sanitária. A OMS recomenda usar
solução de água com cloro a 0,1%, (por exemplo: diluir água sanitária a 2,0 a 2,5% na
proporção de 1:25 - 10 mL de água sanitária para 250 mL de água) por 1 minuto; ou fervê-la
por 1 minuto [4]. Após, enxaguar a máscara e deixar secar. Depois de seca, passar com ferro
quente e acondicionar em saco plástico.
Máscaras não devem ser colocadas em crianças menores de 5 anos. Para crianças entre 6 e
11 anos, a decisão sobre o uso deve ser baseada em risco e benefício, considerando intensidade da
transmissão na região, crenças e costumes socioculturais, capacidade da criança de aderência ao
uso correto da máscara e convivências com pessoas do grupo de risco. Crianças e adolescentes com
mais de 12 anos devem usar máscaras conforme a recomendação para adultos [142].
Máscaras também não devem ser usadas por qualquer pessoa que tenha dificuldade
respiratória, estiver inconsciente ou que seja incapaz de remover a máscara sem assistência [146].
As máscaras cirúrgicas e N95 devem ser priorizadas para uso por profissionais de saúde, para
que não cause o desabastecimento deste EPI e se garanta a proteção dos profissionais de saúde e
pacientes.
63
São exemplos de distanciamento social ampliado: o fechamento de escolas e mercados
públicos, o cancelamento de eventos e de trabalho em escritórios e o estímulo ao teletrabalho, a fim
de evitar aglomerações de pessoas. Serviços essenciais devem ser mantidos [149,150]. Atividades
como sair para passear com o cachorro, andar de bicicleta, caminhar na rua, não são proibidas, desde
que não haja aproximação menor de 1 metro entre as pessoas. Contudo, deve-se respeitar as
orientações das autoridades locais, que podem ser mais ou menos restritivas [150].
No distanciamento social seletivo não há restrição para a população geral com menos de 60
anos, desde que estejam assintomáticos, mas os grupos de maior risco devem seguir as orientações
de permanecer em domicílio. Embora seja uma medida menos danosa para as atividades econômicas
e menos traumática para a população, é temerosa a sua aplicação sem as condicionantes mínimas de
funcionamento do sistema de saúde (leitos, ventiladores mecânicos, EPIs), pois os grupos de risco
continuam tendo contato com pessoas infectadas, tornando mais difícil o controle da transmissão do
vírus [150].
Isolamento é uma medida que visa separar as pessoas doentes (sintomáticos respiratórios,
casos suspeitos ou confirmados de infecção por coronavírus) das não doentes, para evitar a
propagação do vírus. O isolamento pode ocorrer em domicílio ou em ambiente hospitalar, conforme
o estado clínico da pessoa [149,151,152]. Essa ação pode ser prescrita por médico ou agente de
vigilância epidemiológica e tem prazo mínimo de 10 dias do início dos sintomas e 24 horas de
recuperação da doença (ausência de febre sem uso de antitérmicos e melhora dos demais sintomas),
ou, para casos graves ou em pessoas gravemente imunocomprometidas, esse período pode chegar a
20 dias. Na prescrição do isolamento o paciente deve assinar um termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice B) e seguir as orientações para evitar o contágio de seus contatos domiciliares
[153].
A quarentena pode ser aplicada em nível individual, como por exemplo: para uma pessoa que
volta de viagem internacional ou para contatos próximos de caso suspeito ou confirmado de
coronavírus; ou em nível coletivo, como por exemplo: quarentena de um navio, um bairro ou uma
cidade, e geralmente envolve restrição ao domicílio ou outro local designado. Pode ser voluntária ou
mandatória [146,151].
64
quarentena comunitária ou lockdown, em inglês). Esta medida é uma intervenção aplicada a uma
comunidade, uma cidade ou uma região, com o objetivo de restringir a interação entre as pessoas e
interromper qualquer atividade por um curto período de tempo, com exceção de saídas para
atividades básicas como comprar mantimentos ou remédios. Em sua vigência ninguém tem permissão
para entrar ou sair do perímetro isolado [146,151].
É fundamental ressaltar que essas medidas devem ser implantadas em diferentes momentos
e em diferentes locais, de acordo com nível de risco medido localmente. Dessa forma, cada gestor de
Unidade Federada, Secretarias de Saúde dos Estados, Distrito Federal e Municípios, deve adaptar
essas recomendações para sua realidade local. As medidas de distanciamento social serão adotadas
na totalidade ou parcialmente, de acordo com a progressão do número de casos, a depender do seu
cenário epidemiológico e da sua capacidade de resposta frente à emergência de saúde pública pela
COVID-19.
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regulamentação e operacionalização do disposto na Lei nº 13.979, de 6 de fevereiro de 2020,
que estabelece as medidas para enfrentamento da emergência de saúde pública de importância
internacional decorrente do coronavírus (COVID-19). Diário Oficial da União, Brasília, DF, ed.
49, seção 1, p. 185, 12 mar. 2020. Disponível em: http://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-
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volume-unico-3ed.pdf. Acesso em: 4 fev. 2021.
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10.1590/S1806-37562018000000130.
77
APÊNDICE A
Quadro 1 - Principais diagnósticos diferenciais de COVID-19 e seu manejo:
Doença Definição de caso / Manifestações clínicas Manejo
Síndrome Gripal (SG): febre* de início súbito Avaliação: se fatores de risco ou agravamento do estado clínico: Raio-x de tórax e
acompanhada de tosse ou dor de garganta e outros exames laboratoriais, como hemograma, avaliação da função renal, hepática,
pelo menos um dos seguintes sintomas: CPK e proteína C reativa, conforme avaliação clínica.
cefaleia, mialgia ou artralgia, na ausência de
outro diagnóstico específico. Tratamento: além dos medicamentos sintomáticos e da hidratação, está indicado o
uso de fosfato de oseltamivir (Tamiflu®) para todos os casos de síndrome gripal que
Crianças < 2 anos: febre* de início súbito e tenham condições e fatores de risco para complicações, independentemente da
sintomas respiratórios (tosse, coriza e situação vacinal, mesmo em atendimento ambulatorial, e para todos os casos de
obstrução nasal), na ausência de outro SRAG ou que apresentem sinais de agravamento do quadro clínico. O antiviral
Influenza diagnóstico específico. Oseltamivir deve ser iniciado preferencialmente em até 48 horas a partir da data de
Alta circulação no início dos sintomas, podendo ser iniciado depois, especialmente em casos graves e de
Brasil nos últimos Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG): internação hospitalar. Ver posologia no quadro 2 deste Apêndice A.
anos. Entre eles Síndrome Gripal (conforme definição anterior)
estão os vírus e que apresente dispneia ou os seguintes CONDIÇÕES E FATORES DE RISCO PARA COMPLICAÇÕES
Influenza A (como sinais de gravidade: • Grávidas em qualquer idade gestacional, puérperas até duas semanas após o parto
H5N3 e o H1N1) e ▪ Saturação de SpO2 < 95% em ar (incluindo as que tiveram aborto ou perda fetal).
Influenza B. ambiente. • Adultos ≥ 60 anos.
▪ Sinais de desconforto respiratório ou • Crianças < 5 anos (maior risco de hospitalização é em menores de 2 anos).
aumento da frequência respiratória • População indígena aldeada ou com dificuldade de acesso.
avaliada de acordo com a idade. • Indivíduos menores de 19 anos de idade em uso prolongado de ácido acetilsalicílico
▪ Piora nas condições clínicas de doença (risco de síndrome de Reye).
de base. • Indivíduos que apresentem:
▪ Hipotensão. › pneumopatias (incluindo asma);
› pacientes com tuberculose de todas as formas;
› cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica);
› nefropatias;
78
Ou › hepatopatias;
▪ Indivíduo de qualquer idade com › doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme);
quadro de insuficiência respiratória › distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus);
aguda, durante período sazonal. › transtornos neurológicos (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia
Em crianças: além dos itens anteriores, cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico, doenças
observar os batimentos de asa de nariz, neuromusculares);
cianose, tiragem intercostal, desidratação e › imunossupressão associada a medicamentos (corticoide ≥ 20 mg/dia por mais de
inapetência. duas semanas, quimioterápicos, inibidores de TNF-alfa), neoplasias, HIV ou
outros;
› obesidade (especialmente se IMC ≥ 40 em adultos).
Notificação:
- caso individual de síndrome respiratória aguda grave (SRAG); ou
- surto de Síndrome Gripal.
Causam quadro de resfriado comum não
específico, geralmente limitados às vias aéreas
Outros vírus
superiores e com sintomas sistêmicos menos
respiratórios
intensos que a Influenza. Cursam com febre
(rinovírus,
baixa, rinorreia, espirros, congestão nasal, Medicamentos sintomáticos e hidratação.
parainfluenza, vírus
tosse seca ou dor de garganta, dor e
sincicial respiratório,
desconforto em menor intensidade. A melhora
adenovírus).
ocorre geralmente em 5 a 7 dias e raramente
esse tipo de doença gera complicações.
Infecção aguda do parênquima pulmonar, que
Solicitar Raio-x de tórax em AP + Perfil. Para pacientes com PAC de baixo risco
acomete indivíduos fora do ambiente
tratados ambulatorialmente, quando há segurança no diagnóstico, a realização da
hospitalar ou nas primeiras 48 horas após a
Pneumonia radiografia de tórax não é necessária para dar início ao tratamento.
admissão hospitalar.
bacteriana adquirida A radiografia de tórax está recomendada também quando há dúvida quanto ao
O diagnóstico é sugerido em um paciente com
na comunidade diagnóstico ou necessidade de diagnóstico diferencial, assim como quando, durante o
sintomas clínicos compatíveis (febre, dispneia,
(PAC) seguimento do tratamento, a resposta clínica for insatisfatória. A realização da
tosse, produção de escarro, dor ventilatório
radiografia de tórax está recomendada para todos os pacientes admitidos ao hospital.
dependente), achados como taquipneia (FR>24
mpm), taquicardia e sinais de consolidação ao
79
exame físico do tórax, além da demonstração Ver critério de gravidade e necessidade de internação (CURB-65 ou CRB-65), no
de consolidação ou infiltrado pulmonar em quadro 3 deste Apêndice A.
radiografia de tórax. Iniciar antibiótico empiricamente, ainda no ambulatório, sem aguardar resultado de
exames complementares. O tratamento de casos leves a moderados deve ser mantido
Não existem sintomas ou sinais por 5 a 7 dias. Casos mais graves podem necessitar prolongar o tratamento por 10
patognomônicos de pneumonia, e o quadro dias.
clínico completo com todas essas ● Sem uso de ATB nos últimos 3 meses e sem doenças associadas: betalactâmico
manifestações está presente em apenas uma ou macrolídeo:
pequena parte dos doentes.
- Azitromicina 500 mg, por via oral, dose única diária; ou
- Claritromicina 500 mg, por via oral, de 12 em 12 horas; ou
- Amoxicilina 500 mg, por via oral, de 8 em 8 horas; ou
- Amoxicilina+ácido clavulânico 500+125 mg por via oral, de 8 em 8 horas (ou
875+125 mg, de 12 em 12 horas).
● Uso prévio de ATB nos últimos 3 meses ou comorbidades (DPOC, DM, IC,
nefropatia crônica, neoplasia, etilistas): betalactâmico + macrolídeo ou
fluoroquinolona:
- Azitromicina 500 mg por via oral, dose única diária + Amoxicilina 500 mg, por via
oral, de 8 em 8 horas; ou
- Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125 mg por via oral, de 8/8 h (ou 875+125
mg de 12/12 h) + Azitromicina 500 mg por via oral, dose única diária; ou
- Levofloxacino 500-750 mg por via oral a cada 24h.
● Suspeita de aspiração:
- Amoxicilina + ácido clavulânico 500+125 mg, por via oral, de 8 em 8 horas (ou
875+125 mg, de 12 em 12 horas);
- Clindamicina 600 mg por via oral, de 6/6h.
80
Mais sobre tratamento e acompanhamento da TB consulte o Manual de
Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil, do Ministério da Saúde.
Radiografia de tórax e leucograma (geralmente presença de leucocitose e linfocitose)
podem auxiliar no diagnóstico diferencial, em especial em crianças.
Fase inicial de sintomas catarrais, seguidos de
tosse seca, rouquidão, tosse paroxística Notificação de todos os casos, a coleta de material para diagnóstico específico será
Coqueluche (acessos de 5 a 10 episódios sucessivos feita pela vigilância em saúde.
ininterruptos), guincho inspiratório e vômito Tratamento: Azitromicina 500mg, uma dose no 1º dia, e 250mg, em uma dose ao dia,
pós-tosse. do 2º ao 5º dia; ou Claritromicina 500mg, de 12 em 12 horas, durante 7 dias.
81
Quadro 2 - Tratamento para Influenza com oseltamivir para casos risco para complicações.
Faixa etária Posologia
Adulto 75 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
≤ 15kg 30 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
16 kg a 23 kg 45 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
Criança maior que 1 ano de idade
24 kg a 40 kg 60 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
> 40 kg 75 mg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
0 a 8 meses 3 mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
Criança menor de 1 ano de idade
9 a 11 meses 3,5 mg/kg, via oral, 12 em 12 horas por 5 dias
* Apresentação Oseltamivir: cápsulas de 30, 45 ou 75 mg.
Escore 0-1: provável candidato a tratamento ambulatorial Escore 0: provável candidato a tratamento ambulatorial
Escore 2: considerar internação hospitalar Escore 1-2: considerar internação hospitalar
Escore ≥3: hospitalização indicada (pode indicar UTI se escore >=4) Escore ≥3: hospitalização indicada (pode indicar UTI se escore >=4)
*A situação social e o sistema de apoio domiciliar devem ser levados em conta ao tomar-se a decisão do local de tratamento.
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