Registro de Membro

Função: _______________________________________________________________________________
Nome: ________________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino Data de Nascimento: ____/____/________
Telefone: ( ) ________________________ Celular: ( ) ____________________________
E-mail: ________________________________________________________________________________
Endereço: _________________________________________________________________________Nº__________
Bairro: _______________________________________________________________________________________
Cidade: _____________________________________________________________ Estado: _______________
CEP: ___________________Referência: _____________________________________________________________

RG: ______________________
Orgão Expedidor: _______________________________________________________
CPF: ___________________________________________Passaporte: _____________________________________
Cert. de nascimento (modelo antigo): Nº da Ordem _________________ Folha ________ Livro nº _________
Cert. de nascimento (modelo novo): _____________________________________________________________
Profissional de Saúde: Doc. Profissional: _______________________________
( ) Dentista ( ) Enfermeiro ( ) Fisioterapeuta ( ) ____________________
( ) Medico ( ) Socorrista ( ) Tec. de Enfermagem

Nome do Pai:___________________________________________________________________________________
Telefone do Pai: ( ) ______________________________Celular do Pai: ( ) _____________________________
E-mail do Pai: ___________________________________________________________________________________
Nome da mãe:__________________________________________________________________________________
Telefone da mãe: ( ) _____________________________Celular da mãe: ( ) ______________________________
E-mail da mãe: _________________________________________________________________________________
Caso não tenha pai ou mãe, preencha o nome do responsável legal.
Nome do responsável Legal: _____________________________________________________________________
Telefone: ( ) ___________________________________Celular: ( ) ______________________________________
E-mail do responsável: __________________________________________________________________________
CPF do Responsável: ________________________ Se a criança não tem CPF proprio, preencha o CPF do responsável.

Tamanho da Camiseta: __________________________________________________________________________

Estado Civil: ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) Não informado ( ) Solteiro ( ) Viúvo
Batizado: ( ) Sim ( ) Não

Data de hoje: _______/_______/___________ Local: __________________________________________

Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha de Cadastro, e garanto como fiel e
verdadeiro

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Assinatura do Responsável CPF do Responsável

Gerado pelo Sistema de Gerenciamento de Clubes - Divisão Sul-Americana da IASD

Ficha de Saúde
Nome:_________________________________________________________________
Plano de Saúde: ________________________________________________________
N° do cartão SUS: ________________________________________
Data de hoje: _______/_______/___________

Quais doenças já teve:

( ) Catapora ( ) Meningite ( ) Hepatite ( ) Dengue
( ) Pneumonia ( ) Malária ( ) Febre amarela ( ) H1N1
( ) Cólera ( ) Rubéola ( ) Sarampo ( ) Tétano
( ) Varíola ( ) Coqueluche ( ) Difteria ( ) Caxumba
( ) Rinite ( ) Bronquite ( ) COVID-19

Problemas Cardíaco: ( ) Sim ( ) Não

Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________________________________
Alergia a algum medicamento: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________________________________
Tem intolerância a lactose? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:_________________________________________________________________
Tem alguma deficiência? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, qual:____________________________________________________________________________________
Transfusão de sangue: ( ) Sim ( ) Não
Alergia na pele: ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________________________________
Tem ou teve desmaio ou convulsão? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________________________________
Problemas Psicológicos ( ) Sim ( ) Não
Se sim, faz acompanhamento?_____________________________________________________________________
Possui alguma alergia? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:__________________________________________________________________
É diabetico? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais medicamentos usa:_________________________________________________________________
Teve algum ferimento grave recente? ( ) Sim ( ) Não
Algum tipo de fratura recente? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais:___________________________________________________________________________________
Passou por cirurgias? ( ) Sim ( ) Não
Se sim, quais:__________________________________________________________________________________
Motivo de internação nos ultimos 5 anos: ________________________________________________________
Tipagem Sanguínea: Fator RH:
( )A ( )B ( )O ( ) AB ( ) Positivo ( ) Negativo

Me responsabilizo por todas as informações desta Ficha Médica, e garanto que nenhuma outra
informação foi omitida, que pode vir à prejudicar o membro e o Clube, em caso de um Atendimento
Médico de emergência.

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Assinatura do Responsável CPF do Responsável

Gerado pelo Sistema de Gerenciamento de Clubes - Divisão Sul-Americana da IASD