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CLÍNICA DE FONOAUDIOLOGIA

RELATÓRIO DE ANAMNESE
Estágio Supervisionado I – 1º Semestre/2020

Data: Estagiário(a):
Horário: 7:30 ás 8:15 (segunda-feira) Preceptor(a):

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome: CPF:
Nacionalidade: Sexo:
Data de nascimento: Idade atual:
Endereço: CEP:
Bairro: Cidade:
Telefones:
e-mail:
Informante responsável: Colocar nome completo e parentesco.
Encaminhamento: Colocar o nome, especialidade, apontar se está em anexo.

1.1 Núcleo Familiar (Nome, idade, escolaridade, profissão das pessoas da casa).
Mãe: Maria José de Souza, 38 anos, Ensino Médio, Balconista.
Pai: João Batista de Souza, 42 anos, Ensino Médio Incompleto, Serralheiro.
Irmão: Carlos José de Souza, 13 anos, Ensino Fundamental II, Estudante.
Irmã: Yasmin Cristina de Souza 8 anos, Ensino Fundamental I, Estudante.
Avó: Severina Batista de Souza, 72 anos, Aposentada.

1.2 Dados Escolares e/ou Profissionais


Escola: EMEI Octacilio Santana.
Escolaridade: Ensino Fundamental I – 2º Ano – Vespertino (13h às 17h30’).
Descrever idade de ingresso na escola, adaptação, mudança de escola, motivo, se já foi
reprovado, relato da professora, comportamento, amizades, se gosta de ir á escola,
quem leva á escola, o ambiente escolar, atividades extras . No caso de paciente adulto,
alterar Escola para Profissão/Local de Trabalho, manter Escolaridade. Descrever o
ambiente profissional em relação a ruído, estresse, demanda vocal, agentes químicos,
uso de EPIs.

2. QUEIXA / DURAÇÃO/ HISTÓRIA DA QUEIXA (Excluir: Por que / Desde quando/

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Como)
“Meu filho não fala o “R” troca por “L”; ele não fala barata, fala balata.”. (SIC - mãe).
A mãe referiu que quando ele nasceu não percebeu nenhuma alteração, conforme foi
crescendo foi vendo que ele não era igual ao outro filho, que ele fazia sons, repetia
esses sons e não falava nenhuma palavra. Afirmou que percebeu a dificuldade quando
ele tinha 1 ano e meio, que perguntou para o pediatra se estava normal e ele
respondeu que cada criança tinha seu tempo. Referiu que agora ele vai fazer 3 anos e
continua não falando nada, que conversou com o pediatra e ele deu o encaminhamento
para avaliação com a fono.

3. INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Gestação/Parto: Período pré e perinatal; perguntar se a gestação foi planejada, quando

descobriu a gravidez, se fez pré-natal, idade materna, como foi a alimentação, ganho de

peso, enjoos, uso de medicação, doença materna (infecções, pressão, diabete, trauma),

consanguinidade, trabalho durante a gestação, tipo de parto, intercorrências no parto.

Recém-Nascido/Intercorrências: Período pós-natal; descrever a situação a partir do

nascimento intercorrências relacionadas ao bebê, pré-termo/ termo/ pós-termo, peso,

altura, PIG, AIG, GIG, APGAR, icterícia, banho de luz, incubadora, teste do pezinho,

recebeu alta com a mãe.

Amamentação/Alimentação: No primeiro momento descrever o período inicial de

alimentação do bebê, o aleitamento materno ou por mamadeira; relatar as

características (facilidades ou dificuldades), teste da linguinha. No segundo momento

descrever a passagem pelas consistências alimentares (quando introduziu alimentos,

aceitação, dificuldades). Por fim, descrever a alimentação atual (consistência,

preferências, se come sozinho, usa colher, garfo, faca, engasgos).

Hábitos Orais Deletérios: Verificar início e término do uso de mamadeira/bico,

chupeta/bico; sucção digital (qual dedo); mordedura (lábio, língua, bochecha, objetos);

briquismo (apertar os dentes); bruxismo (ranger os dentes) onicofagia (roer unha).

Mastigação/Dentição: Verificar como ocorre a mastigação (velocidade, com ou sem

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auxílio, colher, garfo; faca); citar questões relacionadas a arcada dentária (erupção dos

primeiros dentes, tratamentos, traumatismos).

Respiração/Sono: Descrever a respiração segundo a percepção da família (boca

aberta/fechada), alterações respiratórias, sono agitado, ronco, baba, se dorme sozinho,

em cama/quarto próprio, acorda durante a noite, sonambulismo, boca seca ao acordar,

hora que dorme e acorda.

Audição/Exames: Questionar se ouve bem, reage quando é chamado, pede pra

aumentar o som da tv, teste da orelinha, fez algum exame auditivo/quando, teve

episódios de otite/idade, zumbido, tontura, como é a compreensão. Descrever uso de

AASI.

Desenvolvimento de Fala: Quando a família tem queixa relacionada a fala, a história

da queixa pode coincidir com o desenvolvimento da fala. Caso contrário, questionar e

descrever neste item o início da fala (vocalizações, balbucio, 1ª palavra, uso de frases,

como é a fala atual, a família entende o que fala, pessoas fora da família entendem a

fala.

Desenvolvimento Cognitivo-Motor: Descrever quando sustentou a cabeça, sentou

sem apoio, engatinhou, ficou em pé, andou, quando retirou a fralda diurna e noturna.

Questionar o subir e descer escada, correr, andar de bicicleta, jogar bola, pula corda,

como é a coordenação motora. Verificar se sabe vestir-se, usar o banheiro, tomar

banho, calçar, se conhece cores, formas, qual o grau de atenção para atividades,

questiona e argumenta, defende sua opinião, pede ajuda, aprende com facilidade,

organiza seus brinquedos e materiais, ajuda em atividades domésticas.

Desenvolvimento Socioemocional: Descrever como se comporta no ambiente familiar,

na relação com os membros da família; em outros ambientes como escola, passeios; a

relação com pessoas em geral e com amigos. Questionar se há comportamento de birra,

oposição, choro, grito, reação ao Não, agressividade, se executa e aceita ordens,

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compreende regras sociais e as respeita. Verificar quem cuida da criança quando está

em casa, o que os pais fazem quando estão com ela, lazer durante o final de semana,

brincadeiras que mais gosta.

Rotina do Paciente:
Período da manhã: Acorda as 7hs, toma café da manhã (leite na mamadeira e pão),
brinca com a irmã (carrinho, vídeo game, bonecos), assiste tv (galinha pintadinha, Dora
aventureira), almoça as 12hs com a irmã e a mãe (arroz, feijão, carne picada,
refrigerante durante a refeição), vai de ônibus para escola com a mãe.
Período da tarde: Entra na escola as 13hs, toma lanche as 15h30 (suco e pão de
queijo), sai as 17h30, volta da escola de carro com o pai.
Período da noite: Chega em casa as 18h, toma banho, janta com a família (sopa ou
macarrão com refrigerante), assiste desenho no celular, toma leite na mamadeira as
21hs, dorme por volta as 22hs na cama dos pais, acorda no meio da noite para ir ao
banheiro.

4. SAÚDE GERAL

Antecedentes Familiares: Questionar e descrever a saúde de familiares diretos (pai,


mãe, irmãos, avós, tios e primos). Caso nada seja referido, escrever: Negou doenças
familiares.
Dados do Paciente: A responsável referiu que realiza acompanhamento nas
especialidades citadas abaixo; negou consulta nas especialidades de oftalmologia,
fisioterapia, psicologia, psiquiatria e neurologia. (especificar cada uma).
Pediatria: Referiu que o peso e altura estão de acordo com a idade. Negou indicação de
medicação e ocorrência de doenças infantis. Acompanhamento anual.
Otorrinolaringologia: Afirmou que M. tem muita infecção de ouvido e garganta, que faz
uso frequente de antibióticos. Em 2019 realizou audiometria após o uso da medicação e
teve resultado dentro dos padrões de normalidade. Acompanhamento anual.
Odontologia: Está em tratamento na Clinica Escola da FMU desde 2018. Referiu que
após o encerramento tem indicação para uso de aparelho ortodôntico. Acompanhamento
semanal.

5. CONDUTA FONOAUDIOLÓGICA
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Encaminhamentos: (EXCLUIR – Indicar a necessidade de encaminhar para Avaliação


de Audiologia, Fisioterapia, Odontologia entre outros).

Avaliação Fonoaudiológica: (EXCLUIR - Indicar a avaliaçãon ecessária ao seu


paciente).
- Avaliação da Linguagem Oral
- Avaliação da Linguagem Escrita
- Avaliação da Motriciade Orofacial
- Avaliação do Comportamento Vocal
- Avaliação da Habilidade Auditiva

OBS:. Discutir sempre com o Preceptor a condução do Caso Clínico.

Estagiária Responsável Preceptor (a) Responsável


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R.A.: 000000000 CRFª 0 - 0000

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