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SUMÁRIO

1. Introdução..................................................................................... 3
2. Hemostasia.................................................................................. 4
3. Técnica manual........................................................................... 9
4. Triagem de defeitos da hemostasia primária............... 10
5. Triagem de defeitos da hemostasia secundária......... 12
6. Teste de mistura...................................................................... 15
7. Uso da avaliação laboratorial da hemostasia.............. 16
8. Outros fatores.......................................................................... 21
9. Tromboelastograma ou tromboelastografia................. 22
COAGULOGRAMA 3

1. INTRODUÇÃO Fibrinólise: A fragmentação da fi-


brina resulta da ação proteolítica da
A hemostase é o equilíbrio entre as
plasmina que existe no organismo
proteínas pró-coagulantes e antico-
sob a forma de um precursor inativo,
agulantes, que mantém a fluidez do
o plasminogênio. Por ação de ativa-
sangue pelos vasos, incluindo o con-
dores endógenos ou exógenos ocor-
trole da hemorragia e dissolução de
re alteração na estrutura molecular do
coágulos. Alterações neste equilíbrio
plasminogênio que se converte em
caracterizam algumas patologias, en-
plasmina, cuja a ação é maior no subs-
tre elas a hemofilia e a trombofilia.
trato da fibrina e menor no fibrinogê-
Tromboplastinas: As fontes mais im- nio. A estreptoquinase e a uroquinase
portantes de tromboplastinas são os são ativadores do plasminogênio e o
tecidos orgânicos em geral, mas tam- ácido epsilonaminocapróico e os ini-
bém são advindas das plaquetas. A bidores das proteases inativam a for-
tromboplastina tecidual extrínseca é mação de plasmina ou, simplesmen-
uma substância lipoproteica inativa, te bloqueiam sua ação, funcionando
que para ser ativada é necessário que como anti-plasminas.
sua cadeia molecular seja aumentada
Supõe-se atualmente que coagula-
por mais três componentes do plas-
ção e fibrinólise são dois mecanismos
ma que são cofatores da atividade
que se desenvolvem concomitante-
tromboplástica. A tromboplastina in-
mente existindo um equilíbrio dinâ-
trínseca é formada pela união de uma
mico contínuo entre ambos.
substância lipoproteica da plaqueta
com outros fatores, mas ainda é inati-
va, e para ser ativada na coagulação,
sua cadeia precisa ser aumentada por
outros cofatores do plasma (fator V e
X). Ao final de ambos os processos,
se formam protrombinases que, atu-
ando sobre a protrombina, converte-a
em trombina. A trombina então tem
ação sobre as moléculas de fibrino-
gênio, dessa ação resultam produtos
que se polimerizam num novo arranjo
molecular formando a fibrina.
COAGULOGRAMA 4

SISTEMA DE COAGULAÇÃO

Agentes
anticoagulantes

SISTEMA DE Equilíbrio Agentes


COAGULAÇÃO entre fibrinolíticos

Agentes pró
coagulantes

Figura 1: Sistema de coagulação

O sangue é composto por várias Logo, para monitorização de trata-


substâncias, onde cada uma delas mentos visando o controle da hemos-
tem uma função. Algumas dessas tasia, algumas medidas laboratoriais
substâncias são as proteínas deno- são utilizadas, chamadas corriquei-
minadas fatores de coagulação, que ramente de coagulograma, onde os
ajudam a estancar as hemorragias resultados serão utilizados para de-
quando ocorre o rompimento de va- terminar o estado clínico de pacientes
sos sanguíneos. Existem 13 tipos di- em tratamento com anticoagulantes
ferentes de fatores de coagulação orais.
e os seus nomes são expressos em
algarismos romanos. Assim, existe
desde o Fator I até o Fator XIII. Es- 2. HEMOSTASIA
ses fatores são ativados por exem-
plo, quando ocorre o rompimento do CONCEITO: A hemostasia é um proces-
vaso sanguíneo, onde a ativação do so fisiológico encarregado de minimizar
primeiro leva à ativação do seguinte as perdas sanguíneas corporais. Este fe-
nômeno é constituído por duas clássicas
até que ocorra a formação do coágulo etapas: primária e secundária – as quais
pela ação dos 13 fatores. acontecem, simultaneamente, no orga-
nismo.

Para que ocorra a hemostasia, é ne-


cessária uma perfeita harmonia entre
as duas etapas de formação.
COAGULOGRAMA 5

Figura 2: Hemostasia
Fonte: retirado de www. kasvi.com.br

A hemostasia primária atua regre- A hemostasia secundária subdivi-


dindo o sangramento por meio da dida em via intrínseca (fatores VIII, IX
formação de um trombo ou tampão e XI), extrínseca (fator VII) e comum
plaquetário. A formação do tampão (X, V, protrombina e fibrinogênio),
de plaquetas em um sítio de injúria atua evitando o ressangramento, na
vascular requer a integridade de três formação de uma rede adesiva de
componentes da função plaquetária: fibrina que consolida o trombo. Alte-
adesão, ativação e agregação. Alte- rações que ocorram em uma destas
rações que decorram em uma destas vias, no que concerne a deficiência de
etapas condicionam a formação dos determinado fator, constituem as co-
distúrbios plaquetários. agulopatias hereditárias.
COAGULOGRAMA 6

HEMOSTASIA SECUNDÁRIA

TTPa Via intrínseca Via extrínseca TP

Sistema de Sistema de lesão


contato endotelial

Contato do Contato do sangue


sangue com com o fator tecidual,
superfícies de liberado pelas células
carga negativa subendoteliais após a
(colágeno) lesão

XII XIIa IX

VIT K VII
Ativação
VIT K Fator
por contato XI XIa VIII
tecidual
Cálcio
FP3
IXa
VIIa

VIIIa

VIA COMUM X

VIT K

Xa

Trombina (IIa) Protrombina (II)


VIT K

Tempo de
Fibrina (Ia) Fibrinogênio (I)
trombina
XIII
Fluxograma Casca-
ta de coagulação Fibrina
Fonte: retirado de Plasmina Plasminogênio
polimerizada
www.medicplus.
com.br PDFs
COAGULOGRAMA 7

Os eventos comuns da coagulação • Na identificação de pacientes com


(via final comum), quer sejam iniciados tendências a hemorragias ou a for-
pela via extrínseca ou intrínseca, são mação de coágulos;
a ativação do fator X(Xa), a conversão
• No monitoramento da resposta a
de trombina a partir da protrombina
medicação anticoagulante;
pela ação do fator Xa, formação de fi-
brina estimulada pela trombina e es- • No prognóstico de pacientes com
tabilização da fibrina pelo fator XIIIa. falência hepática;
Todos os fatores de coagulação são • No rastreamento de coagulação
sintetizados no fígado, exceto o fator intravascular disseminada (cid) em
VIII. Hoje sabemos que este último é pacientes com sepse;
sintetizado no endotélio.
• No rastreamento de sangramento
oculto previamente à cirurgia ou
SE LIGA! Doenças relacionadas à he- outro procedimento invasivo.
mostasia primária serão diagnosticadas
principalmente nas alterações referentes
ao tempo de sangramento e a contagem
de plaquetas. São exemplos: a púrpura
trombocitopênica idiopática (PTI), a púr-
pura trombocitopênica trombótica (PTT)
e doença de Von Willebrand.
Doenças relacionadas à hemostasia se-
cundária, como as hemofilias e a defici-
ência de vitamina K, podem ser diagnos-
ticadas a partir da análise do TTPa (para
via intrínseca) e TP (via extrínseca).

Nesse sentido, associado a uma boa


anamnese e a um exame físico com-
pleto, avaliação laboratorial do coa-
gulograma torna-se, também, de fun-
damental importância:
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SE LIGA! Avaliação clínica da hemostasia.


O interrogatório dirigido é indispensável. Devem-se buscar informações sobre sangramentos
anormais, tais como: epistaxe, hematomas espontâneos, sangramento gengival freqüente, ex-
tração dentária com hemorragia incoercível, hematúria e sangramentos anormais durante a
menstruação. Informações sobre o uso de drogas anticoagulantes ou antiagregantes plaquetá-
rias (tabela abaixo) devem ser anotadas com destaque nos registros do paciente, assim como
a dose diária, o tempo de uso e a última administração. No caso de o paciente possuir antece-
dentes cirúrgicos, o relato do comportamento da hemostasia naqueles eventos é o melhor guia
para identificar os eventuais portadores de coagulopatia e, assim, evitar complicações.

DISTÚRBIOS DA
EXEMPLOS DE DROGAS QUE DISTÚRBIO DA
HEMOSTASIA
ATUAM SOBRE AS PLAQUE- HEMOSTASIA
SINAL OU SINTOMA SECUNDÁRIA
TAS REFLETINDO ALARGA- PRIMÁRIA (VASO E
(FATORES DA
MENTO DO TEMPO DE SAN- PLAQUETA)
COAGULAÇÃO)
GRAMENTO
Espontâneo ou
Início do
Aspirina imediatamente após Tardio após o trauma
sangramento
o trauma
Etanol
Sangramento a Persistente e/ou em
Mínimo
Dipiridamol pequenos traumas grande quantidade

Indometacina Característico: usu-


Equimoses
almente pequenas e Raro
Penicilinas superficiais
numerosas

Dextran Petéquias Comum Raro

Clorpromazina Hematomas
Raro Comum
superficiais
Hidroxicloroquina
Hematomas
Raro Característico
profundos
Fenilbultazona
Hamartrose Raro Característico
Ác. mecoflenâmico
Sexo Predomínio feminino Predomínio masculino
Nitrofurantoína
Rara exceto na Doen-
Antidepressivos tricíclicos História familiar Comum
ça de von Willebrand

Tabela 1. Medicamentos que alargam Tabela 2. Manifestações clínicas de distúrbios hemorrágicos


o Tempo de Sangramento. Fonte dis- Fonte: RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios
ponível em: www.sites.usp.br] hemorrágicos. Medicina, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001
COAGULOGRAMA 9

3. TÉCNICA MANUAL tamanho conveniente é de 75 x 10


mm; diferentes tipos de tubo podem
A técnica manual, embora utilizada
ser utilizados, porém estas diferenças
por poucos laboratórios de hemos-
podem influenciar no tempo de coa-
tasia, pode fornecer resultados con-
gulação obtido, particularmente para
fiáveis, quando realizada adequada-
testes de triagem como: tempo par-
mente. Além disso, é didática para
cial de tromboplastina ativada (TTPA).
o treinamento do pessoal técnico do
Diferenças sistemáticas entre as téc-
laboratório.
nicas manual e automatizada neces-
A utilização de tubos de vidro silico- sitam de novo intervalo de referência
nizado, ou de plástico, permite melhor do laboratório.
desempenho da técnica manual. O

CURIOSIDADE: A presença de hemólise na amostra talvez seja uma das principais fontes de
erros, não só no laboratório de hemostasia, mas em laboratórios de maneira geral. A princípio
a amostra com hemólise deve ser descartada a menos quando for inerente ao paciente. Por
exemplo, casos em que o paciente foi submetido à circulação extracorpórea uma nova coleta
não eliminará a hemólise. A hemólise dilui os fatores de coagulação, por liberação de líquido
intracelular para o meio extracelular, e ocorre a exposição de componentes intracelular e de
membrana que ativam a coagulação sanguínea. Como resultado, a presença de hemólise
pode tanto encurtar como prolongar os testes de coagulação. Além disso, dependendo
do grau da hemólise, pode haver interferência na detecção do coágulo por sistema óptico. As
causas de hemólise durante a obtenção da amostra de sangue são diversas, mas podem-se
destacar algumas:
• Garroteamento prolongado e tapinhas no vaso durante a coleta.
• Agitação do tubo
• Inserção da agulha da seringa na tampa do tubo
• Transporte inadequado, com agitação da amostra e/ou extremos de temperatura
• Contado direto do sangue com o gelo
• Coletas traumáticas
• Uso de agulhas de baixo calibre
COAGULOGRAMA 10

4. TRIAGEM DE DEFEITOS Índices plaquetários


DA HEMOSTASIA Os índices plaquetários principais são
PRIMÁRIA o VPM (Volume Plaquetário Médio) e
Contagem de plaquetas o PDW (índice de anisocitose plaque-
tário). O aumento de VPM (normal:
A plaquetometria normalmente varia
3-12 fL) sugere destruição periférica
entre 150.000 – 450.000/mm³. Este
de plaquetas, como na PTI (Púrpura
exame pode ser realizado por auto-
Trombocitopênica Imune) e na PTT
mação (aparelho Coulter) ou pela con-
(Púrpura Trombocitopênica Trombóti-
tagem manual no esfregaço periférico.
ca). O estímulo aos megacariócitos da
TROMBOCITOSE TROMBOCITOPENIA medula leva à liberação de plaquetas
Reativo Deficiência de produção maiores (megatrombócitos).
• Doença da medula
• Infecção
óssea
Tempo de sangramento (TS)
• Deficiência
• Pós-cirurgia
nutricional O tempo de sangramento é o tem-
• Pós- esplenectomia Aumento da destruição
po necessário para que um peque-
no corte superficial na pele pare de
• Malignidade • Medicações, álcool
sangrar. Geralmente é feito por uma
• Hemorragia • Doença autoimune
lanceta padronizada no lobo auricular
Doença
• CIVD (Teste de Duke), com uma incisão em
mieloproliferativa
torno de 1 mm de profundidade, ou
Hiperesplenismo na pele do antebraço (teste de Ivy). O
Tabela 3. Etiologias de anormalidade na quantidade TS depende da hemostasia primá-
de plaquetas
ria (plaquetas, fator de von Wille-
brand), mas também da integridade
SE LIGA! Apesar de prático, o método vascular cutânea. O valor normal é
do Coulter pode falhar, revelando baixas de 3-7min.
contagens plaquetárias em pacientes
com plaquetometria normal – pseudo- O método, apesar de simples e bara-
trombocitopenia. São dois os principais to, não é muito fidedigno e apresenta
mecanismos: (1) o anticoagulante –
especialmente o EDTA – pode formar variações diárias e interexaminador,
clumps plaquetários, que podem ser não sendo um bom parâmetro pré-
contados como hemácias ou leucócitos; -operatório em pacientes sem his-
(2) satelitismo plaquetário – o arranjo
tória de sangramento. Este exame
de plaquetas em volta dos neutrófilos.
Sempre que a plaquetometria for des- deve ser valorizado apenas se hou-
proporcional à clínica do paciente ou to- ver forte suspeita de um distúrbio da
talmente inexplicada, deve-se confirmá- hemostasia primária. Nesta situação,
-la pela contagem manual.
um TS significativamente alargado
COAGULOGRAMA 11

(> 10min), diante de plaquetometria


normal, sugere: RESUMO: O tempo de sangramento é

1
um teste qualitativo e um exame de ava-
doença de von Willebrand; ou liação secundário. A avaliação das pla-
quetas, vasos e fator de Von Willebrand
um distúrbio genético da fun- é realizado in vivo pelo tempo de san-

2
gramento. No TS, a avaliação da hemos-
ção plaquetária (trombastenia de
tasia primária se encerra quando ocorre
Glanzmann, síndrome de Ber- a interrupção do sangramento e não a
nard-Soulier); ou formação de coágulo.

3 adquirido (uremia, circulação ex-


tracorpórea, paraproteinemia).

PRINCIPAIS CAUSAS DE TEMPO DE SANGRAMENTO PROLONGADO

SISTEMA DE
COAGULAÇÃO

NÃO Uso de AAS ou SIM


Contagem de Interromper e
plaquetas anti-inflamatório repetir TS

Diminuída Normal

Investigar Avaliar função Causa do


Anormais
plaquetopenia hepática e renal auemento do TS

Normais

Investigar: doença de von Willebrand, Fonte: RIZZATTI EG & FRANCO RF.


plaquetopenia hereditária, anormalidade Investigação diagnóstica dos distúrbios
vascular, doenças mieloproliferativas hemorrágicos. Medicina, Ribeirão Preto,
34: 238-247, jul./dez. 2001
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5. TRIAGEM DE DEFEITOS DA procedimento laboratorial que avalia


HEMOSTASIA SECUNDÁRIA os fatores de coagulação II, V, VII e
X (via extrínseca), sendo que, des-
Em relação aos testes da atividade
tes, os fatores II, VII e X são vitamina
dos fatores de coagulação, devido
K-dependentes.
ao fato de que a seleção da via ex-
trínseca ou intrínseca é determinada A determinação de TP é imprescin-
pelo tipo de superfície fosfolipídica, dível na avaliação, no acompanha-
pode-se escolher a via a ser avalia- mento e na evolução de pacientes
da acrescentando determinados fos- portadores de patologias variadas e
folipídios à amostra de sangue a ser no monitoramento de pacientes que
analisada. estão em terapia com anticoagulan-
tes orais.
Logo, resultados expressos erronea-
Tempo de protrombina
mente irão levar à condutas clínicas
(TP ou TAP)
inadequadas, que podem levar o pa-
É feito no plasma descalcificado pelo ciente a distúrbios hemorrágicos de
uso de citrato (“tubo de tampa azul”). graves dimensões.
A diferença em relação ao PTT é a
adição de um extrato de tecido ani-
mal que contém, além do fosfolipídio
plaquetário, o próprio fator tecidual.
Tal extrato é denominado “trombo-
plastina completa”. Diversas são as
“tromboplastinas” utilizadas, varian-
do conforme o lote do produto, por
exemplo: tromboplastina derivada do
extrato de cérebro bovino. Ao se adi-
cionar o cálcio ionizado, a coagulação Figura 6: Tempo de protrombina
é prontamente iniciada pela via ex- Fonte: retirado de https://youtu.be/q548IZGbt28
trínseca (fator tecidual-fator VII), por-
tanto, procede de forma mais rápida.
O TP pode se apresentar aumentado
O valor normal é 10-13s.
e diminuído em algumas situações,
O TP é o tempo em segundos para entre elas:
formação do coágulo de fibrina. É um
COAGULOGRAMA 13

TP TP partir de um tecido humano, e foram


Deficiência de Terapia de reposição posteriormente sendo substituídos
fibrinogênio hormonal por reagentes de tecido animal, o que
Deficiência de Uso de contraceptivos
gerou enorme variação intra e inter-
protrombina orais
laboratorial, ou seja, a sensibilidade
Deficiência de um dos Terapia com
fatores de coagulação barbitúricos dos reagentes variava de acordo com
(II, V, VII ou X) a origem da tromboplastina. Fato que
Deficiência associada Administração de mul- ocasionou sérios problemas para os
de vários fatores, por tivitamínicos ou suple- pacientes, visto que os resultados ob-
insuficiência hepática, mentos alimentares
deficiência de vitamina K contendo vitamina K
tidos por laboratórios que utilizavam
Tabela 3. Etiologias de anormalidade no tempo de
reagentes menos sensíveis, ocasio-
protrombina navam erroneamente em uso de do-
ses mais altas de anticoagulantes.

Índice de normalização Diante deste problema foi instituído


internacional (INR) pela Organização Mundial de Saúde
(OMS) a RNI (Relação Normatizada
Os pacientes em terapia com antico- Internacional), que expressa a unifor-
agulantes orais necessitam de moni- mização dos resultados, pois leva em
torização rigorosa, envolvendo tanto consideração a sensibilidade do re-
fatores inerentes a ele quanto a fato- agente utilizado. Os fabricantes dos
res relacionados à determinação do reagentes foram orientados a com-
teste, tais como a coleta, a separação, parar as tromboplastinas produzidas
o acondicionamento da amostra, o re- com a tromboplastina de referência
agente e a realização do ensaio. mundial da OMS, através da constru-
Por avaliar a via extrínseca da coagu- ção de uma curva de calibração, onde
lação (relacionado à lesão vascular), será verificada a atividade enzimáti-
o TP foi muito utilizado para moni- ca a partir da diluição seriada de um
torização da terapia com antiacoa- plasma calibrador, e calcular o Índice
gulantes orais, no entanto a adoção de Sensibilidade Internacional (ISI),
universal do TP com esta finalidade, diminuindo assim, as discrepâncias
não trouxe uma uniformidade nesta entre os resultados do tempo de pro-
monitorização. trombina, dando mais confiabilidade
Os reagentes utilizados (tromboplas- ao teste.
tinas) inicialmente eram produzidos a
COAGULOGRAMA 14

SE LIGA! Vantagens do uso do RNI no


controle da anticoagulação oral:
• Permite melhor padronização, maior
reprodutibilidade e menor variação
interlaboratorial do TP em relação aos
resultados expressos em segundos.
• Redução de custos, devido a menor
necessidade de solicitação de exames.
• Indica a condição clínica do paciente,
de maneira mais eficaz, reduzindo os
possíveis efeitos colaterais da super
ou subdosagem, ajustando a dose
sempre que necessário.

Tempo de Tromboplastina
Parcial Ativada (TTPA)
O TTPA é um procedimento labora-
torial que avalia a via intrínseca (fa-
tores VIII, IX, XI e XII) e comum (fi-
O ISI é considerado 1,00 quando a brinogênio, protrombina, fatores V
tromboplastina utilizada é a padrão e X) da cascata da coagulação. O
(OMS). A cada mudança de lote o fa- TTPA é relativamente mais sensível
bricante realiza uma curva de calibra- às deficiências dos fatores VIII e IX do
ção, para se calcular a atividade enzi- que às deficiências dos fatores XI e
mática a partir de uma diluição seriada XII ou fatores da via comum, mas, na
de um plasma calibrador. Essa curva maioria das técnicas, níveis de fatores
é relacionada com a tromboplastina entre 15% e 30% do normal prolon-
padrão e se é obtido o valor de ISI gam o TTPA.
para aquele lote.
Distúrbios da via intrínseca da cas-
O cálculo do RNI só é necessário para cata da coagulação são caracteriza-
pacientes com tempo de protrombina dos pelo TTPA prolongado e o tem-
alterada pelo uso de anticoagulan- po de protrombina (TP) normal.
tes orais. Atualmente o RNI é utiliza- Formas hereditárias incluem a defici-
do mundialmente pelos laboratórios ência dos fatores VIII ou IX (hemofilias
que monitoram a anticoagulação oral A ou B respectivamente), fator XI pré-
e isto melhorou substancialmente a -calicreína, cininogênio de alto peso
qualidade da monitorização. molecular e fator XII. A deficiência
COAGULOGRAMA 15

dos três últimos fatores não está as- está alargado na presença de fatores
sociada com quadro de manifestação antitrombínicos, como a heparina e o
hemorrágica, constituindo-se ape- veneno botrópico. Neste caso, usa-
nas uma anormalidade laboratorial. -se o Teste de Reptilase, um teste
A Distúrbios adquiridos que cursam baseado no efeito trombina-símile da
com TP normal e TTPA prolongado reptilase (um veneno de cobra). Este
incluem o inibidor lúpico ou inibidores só estará alargado nos distúrbios do
dos fatores VIII,IX e XI, além do uso da fibrinogênio, não no uso de heparina
heparina. ou envenenamento botrópico.
Normalmente este tempo é menor Atualmente, utiliza-se com mais fre-
que 35 segundos, podendo variar quência a dosagem direta do fibrino-
entre 25 e 39 segundos. É particu- gênio plasmático para o diagnóstico
larmente útil no acompanhamento da hipofibrinogenemia. O valor normal
dos efeitos da heparina e na determi- é acima de 100 mg/dl. A hipofibrino-
nação de deficiências dos fatores IX genemia hereditária e a CIVD são as
e VIII. principais entidades que alteram esses
valores. Na disfibrinogenemia heredi-
tária o tempo de trombina pode estar
Tempo de Trombina (TT) e alargado, mas a dosagem do fibrino-
Dosagem de Fibrinogênio gênio plasmático pode estar normal.
O Tempo de Trombina (TT) é medido
adicionando-se trombina humana a
uma amostra de plasma. A trombina
TESTE DE MISTURA
converte o fibrinogênio solúvel em O teste de mistura é muito utilizado
fibrina, formando o coágulo. O tempo para investigação inicial de exames
normal é de 5-15s, sendo que, após de triagem de hemostasia com resul-
60 segundos, o coágulo encontra- tados anormais: TP ou TTPA “prolon-
-se sólido, firme e aderente à parede gados”. O teste de mistura consiste
do tubo quando este é invertido. Um na repetição do teste (TP e/ou TTPA)
tempo de trombina alargado ou a for- em uma mistura, em iguais propor-
mação de um coágulo sem as carac- ções, do plasma do paciente com
terísticas citadas significa que existe “pool” de plasmas normais.
afibrinogenemia, hipofibrinogenemia Um TP ou TTPA prolongados podem
(fibrinogênio plasmático < 100 mg/dl) indicar duas possibilidades:
ou disfibrinogenemia. A Coagulação
Intravascular Disseminada (CIVD) é a) deficiência de um ou mais fatores
o principal exemplo de hipofibrinoge- de coagulação necessários para a
nemia grave adquirida. O TT também normalidade do teste;
COAGULOGRAMA 16

b) presença de inibidor(es) que im- cocutâneo), os primeiros testes a se-


pede a formação do coágulo medida rem pedidos devem ser a contagem
pelo teste. Em cada uma destas situ- plaquetária e o Tempo de Sangra-
ações o teste de mistura mostrará um mento (TS). Se a suspeita inicial for de
comportamento diferente. distúrbio da hemostasia secundária
No caso das deficiências de fatores, (hemartrose, hematoma profundo),
o teste de mistura revelará “normali- o TP e o TTPA são os exames mais
zação do resultado”. O fator que está importantes. Nas diáteses hemor-
deficiente será suprido pelo “pool” de rágicas não características, todos os
plasmas normais e desta forma have- testes devem ser analisados.
rá correção do teste (TP ou TTPA).
Na presença de inibidores da coagu-
lação, o teste de mistura revelará ma-
nutenção do prolongamento do teste.
1 Se houver trombocitopenia sig-
nificativa (< 50.000/mm3), com
TTPA e TP normais (sem coa-
Isto se dá, pois os inibidores (em geral gulopatia),devemos procurar as
anticorpos) presentes no plasma do causas de trombocitopenia – Púr-
paciente também interferem com o pura Trombocitopênica Idiopática
“pool” de plasmas normais e o teste (PTI), Púrpura Trombocitopênica
permanece prolongado. Trombótica (PTT), Síndrome He-
molítico-Urêmica (SHU), anemia
aplásica, leucemia, hiperesple-
USO DA AVALIAÇÃO nismo etc. Só para lembrar: a
LABORATORIAL DA trombocitopenia justifica o pro-
HEMOSTASIA longamento do TS e do tempo de
Usualmente, utiliza-se, de início, as retração do coágulo.

2
quatro principais “Provas da Hemos- Se houver trombocitopenia asso-
tasia” como screening: (1) Contagem ciada a coagulopatia (alargamen-
plaquetária; (2) Tempo de Sangra- to do TTPA e/ou do TP), devemos
mento; (3) TP e (4) TTPA. As duas pensar em insuficiência hepática
primeiras medem a hemostasia pri- com hiperesplenismo, CIVD ou
mária, e as duas últimas, a hemosta- uso de heparina (a heparina, além
sia secundária. de alargar o TTPA, pode induzir
Nos pacientes que apresentam san- trombocitopenia imunomediada).
gramento com padrão clássico de Para a pesquisa de CIVD deve-
distúrbio da hemostasia primária mos solicitar o tempo de trombi-
(sangramento imediato após procedi- na ou a dosagem do fibrinogênio
mentos cirúrgicos, sangramento mu- plasmático e dosar os Produtos
COAGULOGRAMA 17

de Degradação de Fibrina (PDF). etc.). A presença da combinação


Se fibrinogênio baixo e PDF al- TS alargado + TTPA alargado,
tos, confirma-se CIVD. com o restante das provas he-

3 Se o valor de plaquetas for normal, mostáticas normais, indica doen-


mas o Tempo de Sangramen- ça de von Willebrand. Neste dis-
to (TS) for anormal (> 10min), a túrbio hereditário relativamente
suspeita recai sobre a doença de comum a deficiência parcial do
von Willebrand ou os distúrbios fator VIII explica o alargamento
hereditários da função plaquetá- do TTPA.
ria (raros) ou adquiridos (uremia

Trombocitopenia (< 50.000/mm³)

SIM NÃO

TS anormal (>
Coagulopatia (TP e/ou TTPA anormais)
10 min)

SIM NÃO SIM NÃO

Insuficiência Púrpura Doença de von


hepática com Trombocitopênica Willebrand ou
hiperesplenismo, Idiopática os distúrbios
CIVD ou uso de (PTI), Púrpura hereditários da
heparina Trombocitopênica função plaquetária
Trombótica (raros) ou
(PTT), Síndrome adquiridos (uremia
Hemolítico-urêmica etc.).
(SHU), anemia
aplásica, leucemia,
hiperesplenismo etc
COAGULOGRAMA 18

4 Se as provas da hemostasia pri-


mária forem normais, mas as da
hemostasia secundária (TTPA e
te é do fator VII), alguns casos de
CIVD, anticorpo antifator VII, defi-
ciência hereditária da via extrínse-
TP) estiveram alteradas, teremos ca (fator VII).
as possibilidades abaixo:
Desordem provavelmente adquiri-
• TTPA alterado e TP normal (o da: pensar em insuficiência hepática,
problema se encontra na Via In- deficiência de vitamina K ou uso de
trínseca): cumarínicos.
Uso de heparina, deficiências he- Desordem provavelmente hereditá-
reditárias da via intrínseca, como ria: quantificar o fator VII.
fator VIII (hemofilia A), fator IX (he-
mofilia B), fator XI, doença de von
Willebrand (redução de fator VIII), • TTPA e TP alterados (o problema
anticorpos antifator VIII, IX ou XI. se encontra na Via Comum):
As deficiências de fator XII, pré-ca- Insuficiência hepática, deficiência
licreína ou cininogênio de alto peso de vitamina K, uso de cumarínicos,
molecular alargam o TTPA mas uso de heparina, CIVD e deficiên-
não se associam a sangramento. cias hereditárias da via comum (fi-
brinogênio, protrombina, fator X ou
fator V).
Desordem provavelmente adquirida:
pensar em uso de heparina ou anti-
corpo antifator VIII. Desordem provavelmente adquirida:
Desordem provavelmente hereditária: medir o Tempo de Trombina (TT) ou
pensar em hemofilia e quantificar fa- dosagem diretamente o fibrinogênio
tores da via intrínseca cuja deficiência plasmático, dosar os PDF. Se anor-
pode levar ao sangramento (VIII, IX, XI). mais, praticamente confirma CIVD;
se normais, pensar em insuficiência
hepática, deficiência de vitamina K ou
• TTPA normal e TP alterado (o uso de cumarínicos.
problema se encontra na Via Ex- Desordem provavelmente hereditá-
trínseca): ria: quantificar os fatores da via co-
Insuficiência hepática, deficiência mum (fibrinogênio, protrombina, fator
de vitamina K (por exemplo: coles- X ou fator V). O TT está alterado nos
tase), uso de cumarínicos (nesses distúrbios do fibrinogênio (pedir tes-
3 casos a deficiência predominan- tes especiais para disfibrinogenemia).
COAGULOGRAMA 19

• TTPA e TP normais: se todos os (Produto de Degradação da Fibrina)


testes convencionais da hemos- confirmam o diagnóstico.
tasia estiverem normais, incluindo Desordem provavelmente hereditá-
aqueles da hemostasia primária, ria: considerar deficiência de fator XIII,
as hipóteses passam a ser: deficiência de alfa-2-antiplasmina e
◊ (1) doença de von Willebrand disfibrinogenemia. O exame mais im-
(alguns casos podem ter TS e portante nesse momento é o Teste da
TTPA normais); Solubilidade do Coágulo a Ureia 5M
◊ (2) hiperfibrinólise; (molar). Este teste é feito adicionan-
do-se ureia na concentração 5M ao
◊ (3) deficiência de fator XIII; coágulo formado. Normalmente, não
◊ (4) disfibrinogenemia. há dissolução – se houver, há forte
suspeita da deficiência de fator XIII.
Na deficiência de alfa-2-antiplasmi-
Desordem provavelmente adquiri-
na, o Teste da Lise da Euglobulina
da: pensar em distúrbios relaciona-
pode sugerir o diagnóstico.
dos à hiperfibrinólise. O teste da lise
da euglobulina e o aumento dos PDF

CAUSAS DE PROLONGAMENTO ISOLADO DE TP

TP PROLONGADO

Quadro adquirido
Uso de cumarínicos
Quadro hereditário Doença hepática
Deficiência de fator VII Deficiência de vitamina K
Inibidor adquirido de
fator VII (raro)
COAGULOGRAMA 20

CAUSAS DE PROLONGAMENTO ISOLADO DE TTPA

TTPa
prolongado

Quadros Quadros
hereditários adquiridos

Com manifestação hemorrágica:


Deficiência de fator VIII Uso de heparina
Deficiência de fator IX Anticoagulante lúpico
Deficiência de fator XI Inibidor adquirido do fator
Doença de von Willebrand VIII, IX ou XI

Sem manifestação hemorrágica:


Deficiência de fator XII
Deficiência de pré-calicreína
Deficiência de cininogênio de alto PM

CAUSAS DE PROLONGAMENTO COMBINADO DO TP E TTPA

TP e TTPa
prolongados

Quadros adquiridos
Quadros hereditários
Fonte: RIZZATTI CIVD
EG & FRANCO Deficiência de fator V
Doença hepática
RF. Investigação Deficiência de fator X
Deficiência de vitamina K
diagnóstica dos Deficiência de fator II
distúrbios hemor- Uso de anticoagulante oral
Hipofibrinogenemia
rágicos. Medicina, Uso de heparina
Afibrinogenemia
Ribeirão Preto, 34: Inibidor adquirido de fator II, V ou X
238-247, jul./dez. Disfibrinogenemia
Anticoagulante lúpico
2001
COAGULOGRAMA 21

USO DOS EXAMES DE HEMOSTASIA

Avaliação pré operatória TP, TTPa, contagem de plaquetas

Investigação clínica Coagulograma completo

Estados pré-trombóticos Caso a caso

Acompanhamento de medicações Varfarina TP

Acompanhamento de medicações Heparina TTPa

Fonte: retirado de www.medicplus.com.br

8. OUTROS FATORES minogênio, ativador tecidual do plas-


minogênio, inibidor 1 do ativador do
O sistema fibrinolítico é composto
plasminogênio (PAI-1) e alfa 2 -an-
por várias proteínas (proteases e ini-
tiplasmina, através de métodos fun-
bidores), que regulam a geração de
cionais.
plasmina, produzida com o plasmino-
gênio, que tem por função degradar A medida da concentração de pro-
a fibrina. Existem vários métodos de dutos de degradação da fibrina é um
avaliar a atividade fibrinolítica, como marcador excelente da atividade fibri-
técnicas globais da atividade basal nolítico, sendo útil em situações como
e do potencial fibrinolítico após estí- a CIVD e a trombose venosa.
mulo adequado, dosagem funcional O D-dímero é o produto que deriva
e imunológica das moléculas livres e da fibrina e não do fibrinogênio, sen-
em complexo. do específico para evidenciar fibrinó-
O tempo da lise da euglobulina é um lise secundária à formação de fibri-
teste de avaliação da fibrinólise e atu- na. O aumento do D-dímero ocorre
almente vem sendo substituída pela em condições em que há formação
medição de proteínas do sistema, que e degradação da fibrina, como trom-
indiretamente demonstram altera- boembolismo venoso, infecções, cân-
ções de atividade fibrinolítica. cer, cirurgias, traumas, angina e in-
farto agudo do miocárdio, os níveis
São dosados componentes isolados
plasmáticos aumentam considera-
do sistema fibrinolítico como o plas-
COAGULOGRAMA 22

velmente. Assim, ele não é específi- estabilização até sua lise. As variáveis
co, mas considerado um teste de ex- analisadas são: tempo de coagula-
clusão, principalmente, de doenças ção, tempo de formação de coágulo,
tromboembólicas. firmeza máxima do coágulo, lise má-
xima do coágulo e ângulo alfa (quan-
to menor o ângulo = hipocoagulação /
9. TROMBOELASTOGRAMA quanto maior o ângulo = hipercoagu-
OU TROMBOELASTOGRAFIA labilidade).
Esse exame possui como princípio do
método o monitoramento da tensão SE LIGA! Utilidade do tromboelasto-
da rede de fibrina que se forma em grama: A hemorragia maciça e trans-
sangue total à medida que a coagula- fusão de sangue estão associadas ao
ção se processa. A tromboelastogra- aumento da morbidade, da mortalidade
e dos custos. Testes viscoelásticos do
fia descrita por Hartert em 1948 na sangue podem racionalizar hemotrans-
Alemanha, é um método laboratorial fusões e otimizar o tratamento de pa-
que demonstra as alterações visco- cientes graves com sangramento ativo,
por guiar e individualizar a terapêutica,
elásticas do sangue por meio de uma justificando o investimento desta tecno-
representação gráfica durante o pro- logia custo efetiva.
cesso global de formação do coágulo,
desde a fase de iniciação, formação,

Figura: Parâmetros do tromboelastometria


rotacional, a expressão gráfica do processo
de polimerização de fibrina.
COAGULOGRAMA 23

SAIBA MAIS: Variáveis presentes para analisar a tromboelastometria rotacional:


Clotting time (CT) ou tempo de coagulação, de zero 0 a 2mm: corresponde ao início da
análise do teste até o começo da formação do coágulo. É o início da ativação da tromboplas-
tina, com a formação das primeiras fibrinas, que atingem a amplitude de 2mm. Trata-se da
iniciação do coágulo, e da formação inicial de trombina e da polimerização do coágulo. Nesta
fase, avaliam-se os fatores de coagulação, assim como o efeito da heparina.
- Clot formation time (CFT) ou tempo de formação de coágulo de 2 a 20mm: é o perí-
odo subsequente ao CT, e representa a cinética da formação de trombina, polimerização da
fibrina e estabilização do coágulo por meio do envolvimento das plaquetas, fibrinogênio e
fator XIII.
- Ângulo alfa: é a angulação descrita pelo estado de coagulabilidade do paciente. Quanto mais
agudo, mais hipocoagulável; quanto mais obtuso, maior a tendência a hipercoagulabilidade.
- Maximum clot firmness (MCF) ou firmeza máxima do coágulo de 20 a 30mm: perío-
do subsequente ao CFT, consiste na amplitude máxima do gráfico. Maior estabilização do
coágulo pela polimerização da fibrina. Envolve a interação entre as plaquetas, o fibrinogênio
e o fator XIII. Indica a consistência ou a qualidade do coágulo, caracterizando o estado de
coagulabilidade do paciente.
- A5 a A30: é a firmeza do coágulo, pela amplitude entre os tempos 5 e 30 minutos.
- Maximum lysis (ML) ou lise máxima do coágulo: é a redução da firmeza do coágulo após o
MCF. O coágulo é estável se a ML for menor que 15% ou hiperfibrinólise quando maior que 15%.
Caso você queira dar uma aprofundada no assunto, confira o artigo “A nova era da trom-
boelastometria”, disponível para visualização no site http://www.scielo.br/pdf/eins/v15n3/pt_
1679-4508-eins-S1679-45082017MD3130.pdf]

As indicações para realização do


tromboelastograma são: coagulopa-
tia associada ao trauma e à hemor-
ragia maciça, transplante hepático,
cirurgia cardíaca, cirurgias de grande
porte, ortopédicas e neurocirúrgicas,
hipotermia, hemorragia pós-parto/
neonatologia, estados de hipercoa-
gulabilidade, terapia pró-coagulan-
te, anticoagulação com heparina não
fracionada.
COAGULOGRAMA 24

REFERÊNCIAS
BIBLIOGRÁFICAS
FRANCO, Rendrik. Fisiologia da coagulação, anticoagulação e fibrinólise. Medicina, Ribeirão
Preto, v.34, p.229-237, jul/dez 2001.
LANGER, B; WOLOSKER, M. Coagulação e fibrinólise: ideias atuais e suas aplicações clíni-
cas. Ver Med, São Paulo, ed.15764, p.157-264, out/dez 2006.
Manual de diagnóstico laboratorial das Coagulopatias Hereditárias e Plaquetopatias [recurso
eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção
Especializada e Temática. – Brasília: Ministério da Saúde, 2016
RIZZATTI EG & FRANCO RF. Investigação diagnóstica dos distúrbios hemorrágicos. Medici-
na, Ribeirão Preto, 34: 238-247, jul./dez. 2001.
Chao LW et al. Clínica Médica – Medicina USP/ HC-FMUSP. Editora Manole. Volume (3)
319-338, 2009
Crochemore T., Piza F.M.T. Rodrigues R.D.R.,Guerra J.C.C.. Ferraz L.J.R., Correa T.D. A new
era of thromboelastometry. Einstein (Sao Paulo, Brazil). 2017; 15: 380-385
COAGULOGRAMA 25