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SUMÁRIO

1. Introdução...................................................................... 3
2. Fisiopatologia .............................................................. 4
3. Quadro clínico............................................................... 5
4. Classificação................................................................. 7
5. Diagnóstico................................................................... 9
6. Tratamento..................................................................11
7. Decisão terapêutica.................................................22
Referências bibliográficas..........................................26
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 3

1. INTRODUÇÃO sangue irá se chocar com as paredes


vasculares, levando a um aumento da
Você deve conhecer alguém com
PA. Por outro lado, se os vasos co-
essa condição. Isso acontece porque
meçarem a oferecer mais resistência
a HAS, ou pressão alta (como é po-
à passagem do sangue, mais contato
pularmente conhecida), é uma das
haverá entre esse e suas paredes, o
doenças mais comuns no mundo: ela
que também aumenta a PA. A partir
acomete em torno de 1 bilhão de
de tudo isso que acabamos de ver,
pessoas em todo o planeta, sendo
nós temos que a Hipertensão Arterial
que no Brasil, mais especificamente,
Sistêmica é definida pela Sociedade
ela afeta cerca de 30% da popula-
Brasileira de Cardiologia como sendo
ção adulta e até 60% dos idosos.
uma:
A primeira coisa que a gente precisa
entender é o que representa a medida
CONCEITO! Condição clínica multifato-
da Pressão Arterial (PA). Bem... con- rial caracterizada por elevação sustenta-
ceitualmente, a PA consiste na força da dos níveis pressóricos
exercida pelo sangue sobre a parede
do vaso. No entanto, como o ciclo car-
díaco é dividido em duas fases (sísto- Desse conceito é importante a gen-
le e diástole), para podermos avaliar te destacar o termo “sustentada”. O
bem essa pressão, nós precisamos que acontece é que, durante o dia, a
saber o seu valor em cada uma de- nossa pressão arterial varia diversas
las. É justamente daí que surgem as vezes a depender da atividade que
Pressões Arteriais Sistólica (PAs) e estejamos exercendo. Por exemplo,
Diastólica (PAd). quando estamos praticando algum
exercício físico, nosso metabolismo
Quais são os fatores que a regulam? aumenta e o corpo precisa de um
Os principais são 2: a) débito cardíaco, maior aporte sanguíneo, o que leva
que corresponde ao volume de san- a um aumento do débito cardíaco e,
gue ejetado pelos ventrículos em um consequentemente, da PA. Por outro
determinado intervalo de tempo; e b) lado, quando dormimos é justamente
resistência vascular periférica, que é a o oposto, então nosso débito cardíaco
força exercida pelo vaso em oposição diminui e a PA também. Em cima dis-
à passagem do sangue. Ambos esses so, para podermos definir que se trata
fatores estabelecem uma relação dire- de uma HAS, o paciente deve apre-
tamente proporcional com o valor da sentar valores de PA sempre eleva-
PA. Se houver um aumento do débito dos, independente da atividade que
cardíaco, mais volume estará sendo esteja realizando – é justamente isso
ejetado e, consequentemente, mais
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 4

que explica a forma de diagnóstico série de estudos, estão relacionados


que vamos ver mais lá pra frente. ao aumento da PA. São eles:
FATORES DE RISCO

2. FISIOPATOLOGIA Idade Sexo feminino


Sedentarismo Sobrepeso/Obesidade
Cerca de 95-97% dos casos de HAS Pele negra Fatores genéticos
são enquadrados como primários ou Excesso de sal Excesso de álccol
essenciais, que são aqueles idiopáti-
cos em que não se consegue identi-
ficar uma causa específica para o au- Já os outros 3-5% dos pacientes
mento dos níveis pressóricos. Assim, apresentam o que conhecemos como
acredita-se que esses casos são de- HAS secundária, que é quando existe
correntes da interação de vários fato- uma doença de base responsável por
res de risco que, de acordo com uma elevar os níveis pressóricos. Entre es-
sas, as principais são:
CAUSAS DE HAS SECUNDÁRIA

Obstruções recorrentes das vias aéreas


Síndrome da apneia/hipopneia superiores durante o sono, produzindo episódios
obstrutiva do sono (SAHOS) de apneia ou hipopneia que levam à hipóxia e
aumentam os riscos de desenvolver HAS

Alteração estrutural/funcional dos rins que diminui a


taxa de filtração glomerular, aumentando a produção
Doença renal crônica
de renina e ativação prolongada do sistema renina-
angiotensina-aldosterona (SRAA), elevando a PA

Estenose parcial ou total, uni ou bilateral da artéria


Hipertensão renovascular renal ou de seus ramos, reduzindo a pressão de
filtração glomerular e consequente ativação do SRAA

Produção exacerbada de aldosterona,


Hiperaldosteronismo
que eleva a um aumento da PA

Tumor que acomete as células cromafins


das glândulas suprarrenais, que aumenta a
Feocromocitoma produção de catecolaminas e consequentemente
a uma crise adrenérgica caracterizada pela
tríade: cefalia, palpitação e sudorese
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 5

Tá. Mas independente de qual seja a SE LIGA! No Brasil, a HAS está direta
ou indiretamente relacionada com cerca
sua causa, qual é o real problema por de 50% das mortes por doenças car-
trás de um quadro de hipertensão ar- diovasculares, sendo que essas, por sua
terial? Essa é uma das principais per- vez, correspondem à principal causa de
guntas para que a gente possa en- morte entre brasileiros (30%).
tender porque a HAS é uma doença
tão importante na prática médica. 3. QUADRO CLÍNICO
O que acontece é o seguinte: lem-
Apesar do que muitos acreditam, na
brando da definição que a pressão
grande maioria dos casos, a HAS se
arterial é a força que o sangue exerce
apresenta de forma completamente
sobre as paredes do vaso, quando a
assintomática e é por isso que muitas
pessoa apresenta uma hipertensão, o
vezes o seu diagnóstico acaba sendo
choque entre o sangue e a parede é
feito em consultas com qualquer outro
mais intenso e mais constante, o que
objetivo. Assim, quando nos depara-
acaba favorecendo a ocorrência de le-
mos com um paciente que apresente
sões por todo o sistema cardiovascu-
alterações nos níveis pressóricos, é
lar e também lesões em órgãos-alvo
imprescindível que ele seja questio-
(LOA). É justamente isso que justifi-
nado acerca de um possível diagnós-
ca a comum associação da HAS com
tico prévio de HAS, bem como sobre
processos patológicos como:
a evolução da doença e o tratamento
que ele segue para controlá-la.
Além disso, outros tópicos impor-
tantes que devem fazer parte da sua
anamnese são o histórico familiar, a
presença de fatores de risco específi-
cos para doenças cardiovasculares, os
aspectos socioeconômicos do pacien-
te e também os seus hábitos de vida.
Já no que tange ao exame físico, aqui
devem ser obtidos informações gerais
como os dados antropométricos do
paciente e também o seu exame car-
diovascular completo, mas um ponto
Figura 1.
de grande destaque nesses casos é a
própria aferição da pressão arterial.
Segundos as diretrizes mais recentes
(como no caso da Sociedade Brasileira
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 6

de Cardiologia, SBC), o ideal é que significativa entre eles (diferença de


adultos com PA ≤ 120x80mmHg rea- 20mmHg entre a PAs e até 10mmHg
lizem a aferição da pressão ao menos no caso da PAd), o que fala a favor de
uma vez a cada 2 anos, enquanto que doenças arteriais. Por outro lado, gran-
aqueles com PA acima desse valor des alterações de acordo com o posi-
devem realizar a medição anualmente. cionamento do paciente (novamente:
A respeito da mensuração da PA, de- diferença de 20mmHg entre a PAs e
vemos ter atenção: a aferição precisa 10mmHg entre a PAd) nos indicam a
ser um pouco mais complexa do que presença de uma hipotensão postural.
estamos acostumados por aí. Isso por A partir da segunda consulta, no entan-
quê o indicado é que na primeira con- to, basta que a PA seja medida no mem-
sulta ela seja medida em cada um dos bro superior com maiores valores. Já com
membros superiores e com o paciente relação ao posicionamento do paciente,
deitado, sentado e em pé. A impor- a medição só precisará ser feita nas 3
tância disso tudo é que quando ava- posições em pacientes diabéticos, ido-
liamos os dois membros, consegui- sos, alcoolistas ou em uso de medicação
mos perceber se existe uma diferença anti-hipertensiva, caso contrário, basta
aferir uma vez com ele sentado.

MAPA AVALIAÇÃO PRESSÃO ARTERIAL EM CONSULTA

Deitado

Membro superior esquerdo


PRIMEIRA
Sentado
CONSULTA
Membro superior direito

Em pé

Deitado
CONSULTA Superior com maior
DE RETORNO PA prévia
Sentado e em pé

Em idosos, diabéticos,
alcoolistas ou em uso de
anti-hipertensivos
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 7

4. CLASSIFICAÇÃO o paciente tem uma PAs de 130-


139mmHg e PAd de 85-89mmHg.
Uma vez tendo avaliado a PA do
paciente, nós poderemos classificá- AHA

-la em 3 categorias: normotensão, PAS (MMHG) PAD(MMHG)


Normal < 120 < 80
pré-hipertensão e hipertensão (que
Elevada 120-139 < 80
pode ser dividida em 3), seguindo as
HAS I 130-39 80-89
diretrizes da Sociedade Brasileira de
HAS II ≥ 140 ≥ 90
Cardiologia (SBC):
HAS III ≥ 180 ≥ 120
PAS
PAD(MMHG)
(MMHG) ESC
Normotensão ≤ 120 ≤ 80 PAS (MMHG) PAD(MMHG)
Pré-hipertensão 121-139 81-89 Normal 120-129 120-129
I 140-159 90-99 Elevada 130-139 130-139
Hipertensão II 160-179 100-109 HAS I 140-159 140-159
III ≥ 180 ≥ 110 HAS II 160-179 160-179
HAS III ≥ 180 ≥ 180

SE LIGA! Se a PAs e a PAd se situarem


em categorias diferentes, a maior delas
deve ser utilizada para classificação da Normotensão
PA.
Os indivíduos normotensos dispen-
sam explicação! São justamente
Quando a gente olha todos esses nú- aquelas pessoas que
meros, é importante não perder de possuem uma PA dentro dos valores
vista que isso varia muito de país para de referência ou então que são hi-
país. Como dissemos, esses são os pertensas, mas com ouso correto da
valores de referência para a SBC, no terapia anti-hipertensiva conseguem
entanto, a American Heart Associa- manter sua pressão arterial em níveis
tion (AHA), por exemplo, define que pressóricos normais (hipertensão
a pré-hipertensão se apresenta com controlada).
PAs entre 120-129mmHg e a PAd ≤
_80mmHg, de modo que já podemos
considerar hipertensos os pacientes Pré-hipertensão
com PA acima de 130x80mmHg. Já
Os pré-hipertensos, por sua vez, são
no caso da Sociedade Europeia de
aquelas pessoas que estão no meio
Cardiologia (ESC, em inglês), a gran-
termo entre o que é considerado nor-
de diferença está na fase pré-hiper-
mal (≤ 120x80mmHg) e o que é hi-
tensiva, que para eles se dá quando
pertensão (≥ 140x90mmHg). Assim,
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elas possuem grande probabilidade Efeito do Avental Branco


de se tornarem hipertensas e tam-
O efeito do avental branco se dá
bém um maior risco de desenvol-
quando o valor da PA no consultório
verem alguma complicação cardio-
é diferente de quando o paciente está
vascular e é justamente por isso que
fora dele, desde que essa diferença
precisam ser acompanhadas com
seja ≥ 20mmHg no caso da PAs e/
mais regularidade.
ou ≥ 10mmHg na PAd. Contudo, tal
diferença não muda o diagnóstico,
Hipertensão ou seja, mesmo com essa variação,
um indivíduo normotenso continuará
Por fim, os hipertensos são aque- sendo classificado como normoten-
les pacientes que, comprovada- so e um hipertenso continuará sendo
mente, mantêm níveis pressóricos ≥ classificado como hipertenso.
140x90mmHg, sendo que eles ainda
podem ser estratificados em 3 es- No entanto, esse efeito pode alterar
tágios de acordo com o valor da sua o estágio da hipertensão e, com isso,
PA. Além disso, também entram nes- influenciar na escolha da terapêutica
se grupo aqueles indivíduos cujo tra- para o paciente.
tamento anti-hipertensivo não está
tendo efeito, que é o caso da hiper- Hipertensão do Avental Branco
tensão não controlada. Até aqui está
tudo ótimo. O problema é que exis- Já a hipertensão do avental branco,
tem 3 situações que podem nos atra- por sua vez, se dá quando no con-
palhar na hora de classificar um pa- sultório o indivíduo apresenta níveis
ciente quanto ao valor de sua PA. São pressóricos anormais, mas fora dele
elas: efeito do avental branco, hiper- sua PA fica normotensa. Ou seja,
tensão do avental branco e hiperten- nessa outra situação a variação na PA
são mascarada. mudaria o diagnóstico e, consequen-
temente, nossa conduta.
EFEITO DO NÃO MUDA DIAGNÓSTICO, NO
JALECO BRANCO MÁXIMO O ESTÁGIO DO HAS
Hipertensão do PA do consultório elevada com
Hipertensão Mascarada
jaleco branco a em casa normal
Hipertensão PA do consultório normal, com Por fim, a chamada hipertensão mas-
mascarada a em casa elevada carada é praticamente o oposto da
hipertensão do avental branco: ela
se caracteriza por no consultório o
paciente apresentar uma PA normal,
mas fora dele seus níveis pressóricos
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 9

serem aumentados. Ou seja, nova- percebeu que a PA dele estava acima


mente uma condição que alteraria de 140x90mmHg. Pronto. Esse é o
nosso diagnóstico. sinal para a gente começar a inves-
No final das contas, então, o que é tigar uma possível HAS. A partir daí,
que a gente tira disso tudo? Que para nós poderemos seguir por dois cami-
conseguir definir com certeza um nhos a depender do valor da PA:
quadro de hipertensão, nós vamos • PA ≥ 180x110mmHg diagnostica
precisar aferir a PA do paciente tam- a HAS
bém fora do consultório e é justamen-
te com essa ideia em mente que po- • PA ≥ 140x90mmHg e <
demos falar agora sobre como é que 180x110mmHg precisa investigar
se diagnostica a HAS. o risco de doenças cardiovascula-
res ou renais

5. DIAGNÓSTICO
Para calcularmos o risco no paciente
Então vamos lá. Imagine que você com suspeita de hipertensão, nós po-
estava atendendo um pacien- demos nos basear na seguinte tabela
te e, durante o exame físico, você da diretriz brasileira:
PAS: 130-139 OU PAS: 140-159 OU PAS: 160-179 OU PAS: ≥ 180 OU
FATORES DE RISCO
PAD: 85-89 PAD: 90-99 PAD: 100-109 PAD: ≥ 100
0 Sem risco Baixo Moderado Alto
1-2 Baixo Moderado Alto Alto
≥3 Moderado Alto Alto Alto
LOA
DM
Alto Alto Alto Alto
DCV
DRV

Beleza, mas para que a gente avalia Percebeu? Até esse momento da con-
isso daí? Porque é justamente esse sulta a gente só estava tentando defi-
risco que nos ajuda a definir o próximo nir quem de fato tem HAS e quem ain-
passo da avaliação do paciente. A ideia da está na suspeita da condição. Feito
é: PA ≥ 140x90mmHg com risco alto já isso, então, nós deveremos solicitar
fecha o diagnóstico de HAS. Por outro para todos os pacientes uma série de
lado, uma PA elevada com risco baixo exames laboratoriais – que são úteis
ou moderado requer uma avaliação um para checar se há lesão de órgãos-al-
pouco mais profunda para que a gente vo – e só para aqueles com suspeita
possa concluir que realmente se trata é que nós poderemos solicitar exames
de um quadro de hipertensão. complementares de medição da PA,
que são a MAPA e a MRPA.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 10

FLUXOGRAMA DIAGNÓSTICO

PRIMEIRA CONSULTA

PA ≥ 140x90 com risco PA ≥ 140x90 com risco Emergência/Urgência


baixo ou moerado alto ou PA ≥ 180x110 Hipertensiva

Encaminhar ao
Dianóstico de HAS
serviço de urgência

CONSULTA DE RETORNO

Normotenso
< 140 x 90
(mascarada?)
Pressão de consultório
Hipertensão
PAs ≥ 140 ou PAd ≥90
(Jaleco branco?)
ou
Hipertensão do
PA vigília < 130x85
Jaleco Branco
Considerar MAPA
PAs 24h > 130 ou
Diagnóstico de HAS
PAd 24h > 80
ou
Hipertensão do
< 135x85
Jaleco Branco
Considerar MRPA

PAs ≥ 135 ou PAd ≥ 85 Diagnóstico de HAS

EXAMES LABORATORIAIS
Análise de Urina Potássio plasmático
Ácido úrico plasmático Creatinina plasmática
ECG Convencional Perfil lipídico
Ritmo de filtração glomerular estimado Glicemia em Jejum e HbA1c

Obs. esses exames laboratoriais são importantes principalmente porque através deles a gente consegue investigar se há lesão
de órgão alvo (LOA). Mas além disso, eles podem ser fundamentais para ajudar a determinar o risco cardiovascular do paciente e
até para levantar a suspeita de HAS secundária. Obs. o perfil lipídico consiste em colesterol total, triglicérides, HDL e LDL - mas
a gente pode não precisar pedir o LDL pois o seu valor é calculável quando a dosagem de triglicérides é < 400mg/dL. MRPA
(Medida Residencial da Pressão Arterial) Lembra daquelas três situações que a gente comentou lá em cima, nas quais a PA
se apresenta com alguma alteração quando medida no consultório? Pois bem, o grande objetivo da MRPA e da MAPA é driblar
esse problema, obtendo medidas da PA de forma sistematizada enquanto o paciente estiver fora do consultório. Com base
nisso, a MRPA (Medida Residencial da Pressão Arterial) realiza a aferição da PA do paciente 3 vezes no período da manhã,
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antes do desjejum e da tomada da medicação, e 3 vezes à


noite, antes do jantar. E isso se repete durante 5 dias. Ou- 6. TRATAMENTO
tra opção é fazer apenas 4 medições, 2 de manhã, antes do
desjejum e do medicamento, e 2 de noite, antes do jantar, Uma vez tendo diagnosticado a HAS,
mas aí isso deve ser repetido ao longo de 7 dias. No final
das contas, os valores considerados anormais são o de PA
só nos resta agora tratá-la. Bem... o
≥ _135x85mmHg. Mas atenção: a MRPA não consiste em tratamento da hipertensão não tem o
auto medidas da pressão! Ela é feita por um equipamento
específico e programado de acordo com o protocolo. MAPA
objetivo de curá-la, mas sim de con-
(Medida Ambulatorial da Pressão Arterial) Já a MAPA trolar a PA e para isso ele envolve a
(Medida Ambulatorial da Pressão Arterial), por sua vez, é um
exame que dura 24h, no qual o equipamento é programado
adoção de medidas medicamentosas
para aferir a pressão a cada cerca de 20min. Isso permite e não medicamentosas, então vamos
que esse exame avalie as alterações de PA tanto durante a
fase de vigília quanto na fase de sono, de modo que ele aca- entender em que consiste cada uma
ba sendo o padrão-ouro para diagnóstico da PA. E com rela- dessas terapias.
ção aos seus valores de referência, considera-se anormais a
PA vigília ≥ 135x85mmHg, a PA sono ≥ 120x70mmHg e a
média da PA nas 24h ≥ _130x80mmHg.
Tratamento Não Farmacológico
INDICAÇÕES ESPECÍFICAS PARA MAPA
Grande diferença O tratamento não farmacológico con-
Avaliação do descenso
entre PA em casa e no
durante o sono siste em realizar uma série de mu-
consultório
danças no estilo de vida do paciente
Ausência de queda da
Avaliação da PA no sono (em pacien-
e dentre elas estão:
variabilidade da PA tes com SAHOS, DM ou
DRC)

MAPA MENTAL TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

Reduz a PA
em 11mmHg

Reduz a PA Alimentação saudável Reduz a PA


em 5-8mmHg em 5-6mmHg

Reduzir consumo
Exercício físico
de sal de cozinha
MEDIDAS NÃO
FARMACOLÓGICAS
Reduzir consumo
Reduzir peso
de álcool

Reduz a PA Reduz a PA
em 5mmHg Cessar tabagismo Diminuir estresse em 5-6mmHg

Reduz risco Adjuvante de todas


cardiovascular as outras medidas
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 12

Tratamento farmacológico Pois bem... o que acontece é que pela


própria fisiopatologia da HAS – que
Já o tratamento farmacológico, por
consiste na lesão vascular – o fator
sua vez, se baseia principalmente em
mais afetado é justamente essa resis-
4 classes de medicamentos, que são
tência e não o débito cardíaco. Dessa
as capazes de reduzir a mortalidade:
forma, então, se o medicamento con-
• Diuréticos segue corrigir essa questão, ele acaba
• Antagonistas do Cálcio sendo eficaz no tratamento da HAS.
Beleza. Então até aqui a gente já en-
• Inibidores de Enzima Conversora
tendeu o geral da atuação dos diu-
de Angiotensina (iECA)
réticos, agora só nos resta conhecer
• Bloqueador do Receptor AT1 os 3 tipos dessa droga que podemos
(BRA) usar, bem como conhecer os seus
mecanismos de ação. Mas para isso
• Bloqueadores Adrenérgicos
é preciso relembrar rapidamente a fi-
siologia renal.
Diuréticos (DIU)
Os medicamentos diuréticos são Fisiologia renal
aqueles que atuam nos néfrons favo- Bem… como a gente sabe, a unidade
recendo a liberação de sódio através funcional dos rins é o néfron e esse,
da urina. A partir disso, por conta da por sua vez, pode ser dividido em 4
sua osmolaridade, mais água também partes:
acaba sendo excretada, o que implica
dizer que o uso dessa medicação leva • Túbulo Contorcido Proximal
a uma redução do volume plasmático • Alça de Henle
do paciente.
◊ Porção Descendente
Em uma primeira fase, essa redu-
ção do volume já consegue reduzir a ◊ Porção Ascendente
PA, mas com o tempo o corpo vai se • Túbulo Contorcido Distal
adaptando e é justamente aí que os
• Ducto Coletor
diuréticos promovem a sua principal
alteração que é a diminuição da resis-
tência vascular periférica. Disso aqui, o importante para a gente
Lembra que a lá no início a gente falou é saber que cada uma dessas partes
que os dois fatores que influenciavam atua de forma diferente no transporte
o valor da PA eram o débito cardíaco de substâncias entre a urina e o san-
e a resistência vascular? gue e é justamente sobre esses tipos
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 13

de transportes que os diuréticos vão o túbulo contorcido proximal também


atuar e por isso nós precisamos co- acaba absorvendo bastante água.
nhecê-los. Beleza, então vamos com Mas além disso, uma outra questão
calma. muito importante com relação à atu-
ação do túbulo proximal é que é nele
Túbulo Contorcido Proximal que atua o Sistema Secretor, que se
encarrega por jogar na corrente san-
Pensa que o túbulo contorcido proxi- guínea os ácidos e bases orgânicos
mal é uma área nobre do néfron, na (como é o caso do ácido úrico, por
qual irá acontecer grande parte da exemplo). Mas porque isso é impor-
absorção de substâncias como gli- tante para a gente? Porque é através
cose, aminoácidos, metabólitos, etc. dele que muitos diuréticos são libera-
Inclusive, cerca de 60-70% do sódio dos na urina e aí, como esse sistema
(Na+) será reabsorvido aqui, sendo é saturável, acaba que as drogas pre-
que, para isso, ele será trocado na cisam competir com o ácido úrico e é
membrana luminal com íons H+ e de- justamente isso que explica a ocor-
pois na basolateral com íons K+ atra- rência de hiperuricemia em alguns
vés da famosa bomba de Na+/K+. E pacientes.
com toda essa absorção de solutos,
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 14

Porção Descendente da Alça de Mas além disso, aqui ocorre a reab-


Henle sorção de cálcio (Ca+2), que ocorre
Passado o túbulo proximal, o filtrado por conta da ação do paratormônio e
que chega na porção descendente da do calcitriol.
alça de Henle se encontra isotônico,
afinal de contas, ocorreu tanto a ab- Ducto Coletor
sorção de soluto quanto de solvente.
Por fim, no ducto coletor ainda ocorre
No entanto, na porção descendente uma pequena absorção de Na+ atra-
da alça de Henle, o interstício é hi- vés da troca desse íon pelo de K+ -
pertônico (e a gente já vai entender estimulado pelo hormônio aldostero-
porque), de modo que, por osmose, na. Por outro lado, a absorção de água
essa porção acaba absorvendo uma aqui é regulada pela ação do ADH.
grande quantidade de água e tornan-
do o filtrado hipertônico para a porção Uma vez tendo relembrado tudo isso,
ascendente da alça. aí sim poderemos falar mais especifi-
camente sobre os 3 tipos de diuréti-
cos que podem ser usados no trata-
Porção Ascendente da Alça de Henle mento da HAS, que são:
Essa porção ascendente, por sua vez, • Tiazídicos
é relativamente impermeável a água
e sua atuação consiste em absorver • Diuréticos de Alça
Na+, K+ e Cl- através de um simpor- • Poupadores de Potássio
te e depois lançá-los no interstício,
criando aquele estado de hipertonici-
dade que possibilita a ação osmótica DIU Tiazídicos
da porção descente da alça. Ou seja: Os diuréticos tiazídicos mais conhe-
essas duas porções trabalham jun- cidos são a hidrocloritizida, indapa-
tas para absorver o máximo de água mida e a clortalidona e esses atuam
possível. no túbulo distal dos néfrons inibindo
o transporte de íons Na+ e Cl- para
dentro da célula. No entanto, como a
Túbulo Contorcido Distal
gente viu, a ação do túbulo distal so-
A partir da alça de Henle, as próximas bre o filtrado não é muito intensa, de
alterações passam a ser menos in- modo que os tiazídicos acabam sen-
tensas, de modo que no túbulo distal do diuréticos mais suaves, com capa-
vai haver uma pequena reabsorção cidade de aumentar em apenas 5% a
de Na+, Cl- e também de água. excreção de sódio.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 15

Figura 2.

Mesmo com tudo isso, os DIU tiazí- Secretor, de modo que com-
dicos são os mais utilizados no trata- petem com o ácido úrico
mento da HAS, sendo que a sua ad- • Hipercalcemia
ministração deve ser por via oral e aí, ◊ Inibem a secreção de Ca+2,
a partir disso, ele leva cerca de 1 a 3 pois essa se dá por meio de
semanas para conseguir normalizar uma bomba Na+/Ca+2
os níveis pressóricos do paciente.
• Hiperglicemia
◊ Em altas doses, são capa-
Efeitos Adversos
zes de aumentar a resistência
• Hipocalemia insulínica
◊ Como o filtrado vai chegar no • Hiperlipidemia
ducto coletor com uma maior
◊ Aumentam em 5-15% a con-
concentração de íons Na+, ha-
centração sérica de colesterol,
verá mais troca pelos K+
mas isso pode ser resolvido a
• Hiperuricemia longo prazo
◊ Todos os tiazídicos são libe-
rados por meio do Sistema
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 16

DIU de Alça intersticial deixa de ser hipertônico


e isso atrapalha a absorção de água
Dentre os diuréticos de alça mais uti-
por osmose na porção descendente
lizados, estão a furosemida e a bu-
da alça. Ou seja, esses diuréticos são
metanida, que atuam na porção as-
os mais potentes, sendo capazes de
cendente da alça de Henle, inibindo
aumentar a eliminação de sódio em
a bomba que joga Na+, K+ e Cl- para
até 35-45%.
dentro da célula. Dessa forma, o meio

Figura 3.

Diante disso, esse medicamento só oral ou parenteral e o seu efeito cos-


está indicado para pacientes que tuma ser mais rápido (cerca de 2-4h).
possuem uma condição edemigênica
que necessite de uma perda hídrica
acentuada - como é o caso dos pa- Efeitos Adversos
cientes com insuficiência cardíaca/ • Hipocalemia e Hiperuricemia
renal - ou quando o paciente possui ◊ Mesmos mecanismos dos
um clearance < 30-60. Nesses casos, tiazídicos
a sua administração pode ser por via
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 17

• Hipovolemia Aguda Por conta disso, a espironolactona


- Levam a uma perda rápida e intensa não deve ser usada isoladamente e
de água, por isso a indicação é restrita sim associado a um tiazídico ou a um
DIU de alça quando o paciente apre-
• Hipocalcemia senta um quadro de hipocalemia.
◊ Como a ação deles é na alça Mas além disso, o seu uso também é
de Henle, o filtrado que chegar indicado para pacientes com HAS se-
no túbulo contorcido estará cundária a hiperaldosteronismo e tam-
muito rico em Na+ e isso esti- bém para aqueles com cirrose hepática.
mula a bomba Na+/Ca+2
◊ Com a maior excreção de cál-
Efeitos Adversos
cio pela urina, aumenta-se os
riscos de litíase • Distúrbios gástricos
• Hipomagnesemia • Mimetismo de esteroides
• Ototoxicidade ◊ Por ser quimicamente seme-
lhante aos hormônios este-
◊ Pode haver perda auditiva, es-
roidais, o uso prolongado de
pecialmente se associado a al-
espironolactona pode levar à
guns antibióticos
ginecomastia nos homens e
a irregularidades menstruais
DIU Poupadores de Potássio nas mulheres.
Para finalizar, temos que os principais
diuréticos poupadores de potássio Já no caso da amilorida e do triante-
são a espironolactona, a amilorida e reno, o mecanismo é bem diferente.
o triantereno e apesar de todos atu- Aqui as drogas vão bloquear direta-
arem no ducto coletor, o mecanismo mente a bomba de Na+/ K+, o que
de ação deles diferem um pouco. Ba- implica dizer que eles conseguem o
sicamente, a espironolactona atua mesmo efeito, mas sendo indepen-
inibindo o receptor intracelular da al- dentes da ação da aldosterona - por
dosterona e aí, sem o estímulo dessa isso que eles têm efeito mesmo em
substância, a bomba de Na+/K+ não pacientes com doença de Addison.
funciona. Com mais sódio sendo libe- No entanto, vale frisar que por atuar
rado, o paciente também acaba tendo no mesmo local da espironolactona,
uma perda hídrica, mas bem menos essas 2 drogas também têm um efei-
significante do que nos outros tipos to diurético muito pequeno, de modo
de diuréticos, de modo que o diferen- que só devem ser administrados em
cial aqui é justamente a redução na associação com outro DIU.
excreção de potássio.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 18

Figura 4.

Bloqueador dos Canais de Cálcio • Benzodiazepinas


(BCC)
• Di-idropiridínicos
Assim como os diuréticos, os me-
dicamentos antagonistas do cálcio
também atuam reduzindo a resistên- Fenilalquilaminas
cia vascular, no entanto, o mecanis- O principal representante desse gru-
mo aqui é bem diferente. O que essas po é o verapamil e esse se caracte-
drogas fazem é bloquear os canais riza por cardiosseletiva, ou seja, que
de cálcio de células musculares lisas atua sobre os nós sinoatrial e atrio-
do tipo L, presentes em vasos san- ventricular lentificando o processo de
guíneos, e/ou de células musculares condução elétrica - por isso é consi-
cardíacas. derado uma droga bradicardizante. E
Dessa forma, como o cálcio é um fator porque a gente precisa saber disso?
indispensável para a contração mus- Pois caso o paciente já tenha algum
cular, essa função fica comprometida. acometimento cardíaco - como a in-
A partir disso, temos que existem 3 suficiência cardíaca ou algum proble-
grupos principais desse fármaco: ma de condução - a gente não vai
prescrever esse fármaco.
• Fenilalquilaminas
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 19

Efeitos Adversos iECA e BRA


Constipação Já esses dois medicamentos atuam
• Inibe canais de cálcio na muscula- sobre aquele Sistema Renina-An-
tura lisa intestinal giotensina-Aldosterona (SRAA) que
falamos tanto lá em cima. Então ago-
ra vamos entender um pouco mais
Di-idropiridínicos a fundo esse sistema para daí falar-
Já no grupo dos di-idropiridínicos, nós mos mais especificamente sobre os
temos o nifedipino como droga de 1ª medicamentos.
geração e outras 5 como drogas de Bem, a primeira coisa que precisamos
2ª: anlodipino, felodipino, isradipino, ter em mente é que a grande função
nicardipino e nisoldipino. do SRAA é promover um aumento
E qual a diferença desses para o ve- da PA. E como é que ele faz isso? É
rapamil? É esses fármacos possuem o seguinte: na parede das arteríolas
uma ação maior sobre os vasos (va- aferentes situadas imediatamente
sosseletivos) – especificamente as antes dos glomérulos existem células
arteríolas -, diminuindo a entrada de especializadas chamadas de justa-
cálcio nas células musculares lisas e, glomerulares. São essas células que
com isso, provocando vasodilatação. são capazes de identificar quedas na
PA e é justamente isso que serve de
estímulo para que ela libere uma en-
Efeitos Adversos zima conhecida como renina. Essa
Cefaleia, Rubor e Edema renina produzida nos rins, então, atua
catalisando a quebra de uma proteína
• Todos por conta da vasodilatação hepática chamada angiotensinogênio
em um peptídeo que recebe o nome
Benzodiazepinas de angiotensina I e esse, por sua vez,
através dos pulmões, é convertido em
E por fim, temos as benzodiazepinas angiotensina II pela chamada enzima
que são representadas pelo diltiazem. conversora de angiotensina (ECA).
E basicamente, o diferencial dessa
É justamente a angiotensina II que
droga é que ela representa o meio
atua fortemente sobre a regulação da
termo entre as duas que já vimos:
PA e ela faz isso por meio de 2 me-
ela tem efeito tanto sobre o coração,
canismos: a) vasoconstrição perifé-
quanto sobre os vasos do paciente.
rica; e b) estímulo para que as glân-
dulas adrenais liberem o hormônio
aldosterona, que promove uma maior
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 20

retenção de sódio e, consequente- Já os BRA (Losartana, Valsartana...)


mente, de água, aumentando assim o fecham os receptores da angiotensi-
volume plasmático. na II, impedindo a sua ação e, dessa
Quando a gente entende toda essa forma, bloqueando o ciclo do SRAA.
fisiopatologia do SRAA, nós pode- No entanto, é válido ressaltar que as
mos concluir que se o nosso objetivo evidências indicam que o iECA e o
nos pacientes hipertensos é reduzir a BRA têm menos efeito hipotensor do
PA, então nós vamos precisar INIBIR que os diuréticos e os BCCs (espe-
esse sistema e é justamente isso que cialmente em negros).
fazem a iECA e a BRA. Devemos ter cuidado com 2 coisas:
Os iECAs (Benazepril, Captopril, Ci- a) esses dois medicamentos não devem
lazapril, Enalapril...), como o nome ser utilizados concomitantemente;
já deixa bem explícito, bloqueiam o b) pela própria atuação deles, o iECA
SRAA ao inibir a ação da ECA no pro- e o BRA acabam sendo medicamen-
cesso de conversão de angiotensina tos muito bons para prevenir a ocor-
I para a II. No entanto, é importante rência de lesão renal, no entanto, se
a gente se atentar para uma coisa: a lesão já estiver instalada, eles são
depois de um tempo, por vias colate- prejudiciais e precisam ser suspen-
rais, o corpo consegue dar um jeito de sos. Como é, então, que nós vamos
normalizar os níveis de angiotensina identificar esses casos? Avaliando se
II, mas isso não faz o paciente apre- o paciente apresenta pelo menos um
sentar uma HAS descompensada. dos seguintes critérios:
Como isso é possível? É que a ECA AUMENTO DA
DIMINUIÇÃO DA TFG
também é responsável por degradar CREATININA > 30%
uma substância chamada bradicinina, Creatinina > 3 Potássio > 5,5
que tem ação vasodilatadora! Ou seja,
se essa substância não está sendo
degradada, mesmo tendo angioten- Só para a gente entender melhor a
sina II normais, o paciente ainda vai relação desses fármacos com a le-
estar fazendo vasodilatação. são renal, o que acontece é o se-
Obs. essa bradicinina atua na árvore
guinte: o efeito que elas provocam
respiratória fazendo broncoconstrição e é a vasodilatação das arteríolas
é isso que explica 2 coisas: a) o princi- glomerulares eferentes e isso serve
pal efeito adverso da iECA ser a tosse; e de proteção aos rins por diminuir a
b) esse medicamento não ser indicado
para pacientes asmáticos. pressão dentro do glomérulo. É por
isso que todo paciente com alteração
renal e que não apresente os critérios
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 21

acima deve ter iECA ou BRA com- Dentre os não seletivos, os princi-
pondo o seu tratamento. pais são o propanolol e o nasolol, mas
Contudo, quando a lesão se estabe- é importante ter sempre em mente
lece, a TFG cai e aí a forma que o cor- que ele estará mais relacionado com
po tem de mantê-la normal é fazendo efeitos adversos como, por exemplo,
vasoconstrição justamente nas arte- claudicação e disfunção erétil. Já entre
ríolas eferentes. Ou seja, se já tiver os seletivos estão drogas como me-
lesão, essas drogas vão impedir um toprolol e atenolol, as quais têm ação
mecanismo compensatório do corpo mais restrita ao coração, inicialmente
e por isso não devem ser indicadas reduzindo o débito cardíaco e, depois,
para o paciente. promovendo a redução da secreção
de renina, a readaptação dos barorre-
ceptores e a diminuição das catecola-
Betabloqueadores (BB) minas nas sinapses nervosas.
Por fim, a última classe de medica- Obs. carvedilol e nebivolol são outros
exemplos de BB seletivos, mas que se
mentos que vamos ver é a dos be- destacam por apresentarem uma ação
tabloqueadores (BB), que, como o secundária. O carvedilol ainda é capaz
nome já deixa claro, atua bloqueando de bloquear alfa-1 e promover vasodila-
tação, de modo que é bastante utilizado
os receptores beta-adrenérgicos do
em pacientes com ICC. Já o nebivolol é
corpo. Na prática, ainda se questiona capaz de liberar óxido nítrico e por isso
bastante a eficiência dos BBs no tra- é benéfico no tratamento de pacientes
tamento da HAS, pois alguns estudos que também possuem disfunção erétil.
demonstraram que seus efeitos seus
inferiores aos das outras classes que Outros bloqueadores adrenérgicos
vistas anteriormente. Contudo, já foi
provada a sua eficácia na redução da Além dos BBs, ainda existem outras
morbimortalidade de pacientes com drogas capazes de inibir os outros
HAS associada à coronariopatia ou receptores adrenérgicos do corpo,
à insuficiência cardíaca – e aí, nesses como o alfa-1 e o alfa-2. No entanto,
casos, os BBs entram como drogas essas drogas não reduzem o risco de
de 1ª linha! Mas enfim… uma ques- mortalidade e por isso não entram na
tão importante com relação aos BBs primeira linha de escolha, sendo, por-
é que eles podem ter ação seletiva tanto, drogas para atingir meta, em
(atuam apenas sobre os receptores outras palavras: se depois de asso-
beta-1 presentes no coração) ou não ciar todas as outras opções, o pacien-
(também atuam sobre os beta-2 que te ainda continuar fora da sua meta
estão nos vasos). pressórica, aí a gente apela para es-
ses outros medicamentos.
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 22

No entanto, é legal a gente saber que Contudo, caso não apresentem ne-
desses, apenas os bloqueadores de nhuma melhora após esse intervalo,
alfa-2 possuem ação central, enquan- é indicado que se inicie com eles uma
to que os de alfa-1 atuam fazendo monoterapia, em que escolheremos
vasodilatação periférica e ainda estão apenas uma das classes.
associados a uma dilatação da mus-
culatura uretral, o que é benéfico para SE LIGA! Caso esse paciente com HAS
pacientes que tenham prostatismo. I e risco baixo/moderado tenha dificulda-
de em retornar à assistência médica, po-
de-se optar por iniciar o tratamento me-
7. DECISÃO TERAPÊUTICA dicamentoso logo após o diagnóstico.

A gente já aprendeu um monte de


coisa acerca dos tratamentos que Se mesmo com o uso desse medica-
podem ser empregados para contro- mento, o paciente ainda não apresen-
lar a HAS, mas no final das contas, tar uma melhora do quadro ou então
quando é que vamos escolher cada o apresente, mas com efeitos colate-
um desses? Bem, o tratamento não rais, aí teremos 3 opções: a) aumen-
medicamentoso está indicado para tar a dose; b) trocar a medicação; ou
todo e qualquer paciente com HAS c) associar com uma segunda classe
ou com pré-hipertensão, o que nós de medicamento. E se ainda assim
temos que aprender, então, é quando não houver uma melhora do quadro,
adicionar os medicamentos no trata- a conduta será ir adicionando outras
mento e é justamente isso que nós classes de medicamento na terapia.
vamos ver agora. Por outro lado, quando o paciente
Pacientes pré-hipertensos devem possui uma HAS estágio 2 ou 3, ou
iniciar de forma imediata o tratamen- mesmo um estágio 1 com risco alto,
to não medicamentoso. o tratamento medicamentoso tem in-
dicação para ser iniciado de imediato
No entanto, devemos ficar atentos e
e aqui nossa conduta será um pouco
considerar o uso de medicamentos
diferente. O ideal é que para esses pa-
naqueles com doença cardiovascu-
cientes seja associado a terapia não
lar ou com risco alto. Já os pacientes
medicamentosa com uma combina-
com HAS estágio 1 com risco baixo
ção de 2 drogas de classes diferentes
ou moderado devem ser indicados
(inicialmente com dose baixa). A par-
para o tratamento não medicamento-
tir daí nós vamos ver como o paciente
so isolado por um período de 6 e 3
reage e, novamente, se não houver
meses, respectivamente.
melhora do quadro ou ele apresentar
efeitos colaterais, cairemos naquelas
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 23

mesmas opções: a) aumentar a dose; decidido que o paciente vai precisar


b) adicionar uma 3ª classe de medi- de um tratamento farmacológico é
camento; ou c) trocar a combinação. importante levar em consideração a
Se ainda assim não houver melhora sua cor de pele, isso porque nos pa-
do quadro, também deveremos seguir cientes negros é indicado que as 2
adicionando novas classes de anti-hi- primeiras drogas testadas sejam BCC
pertensivos. Obs. uma vez tendo sido e DIU (mesmo na monoterapia).

FLUXOGRAMA DECISÃO TERAPÊUTICA

Estágio 1 + Risco Estágio 1 + Risco alto


baixo/moderado Estágios 2 ou 3

Não farmacológico + Não farmacológico +


Monoterapia - DIU, iECA, BRA, Combinação - 2 classes
BCC ou BB (casos específicos) diferentes em doses baixas

Sem melhora / Efeitos colaterais

Aumentar dose OU Associar Aumentar dose OU Associar


2ª droga OU trocar medicação 3ª droga OU trocar combinação

Sem melhora

Acrescentar outros
anti-hipertensivos

Mas e se for uma HAS Sistólica um idoso (≥ 60 anos), o indicado é


Isolada? iniciar tratamento medicamento a
Bem... aí a nossa conduta varia a de- partir de uma PAs ≥ 140mmHg. No
pender da idade do paciente. Caso entanto, nos idosos com ≥ 80 anos,
estejamos falando de podemos optar pelo uso de medica-
mentos apenas quando a PAs for ≥
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 24

160mmHg. E se for um jovem (< 30 Por outro lado, o VIII Joint defende
anos)? Bem... aí devemos iniciar o tra- metas um pouco diferentes. Aqui, pa-
tamento não medicamentoso e só cientes com mais de 60 anos devem
partir para o uso de medicamentos se buscar PA < 150x90mmHg, enquan-
ele tiver um risco alto. to aqueles com menos de 60 anos ou
com mais de 18 e que tenham diabe-
tes ou doença renal crônica devem ter
Metas Pressóricas uma PA < 140x90mmHg.
A partir da decisão terapêutica, nosso SBC
objetivo é atingir as metas pressóricas Meta pressórica
preconizadas para cada grupo. As- > 60 anos < 150 x 90 mmHg
sim, a SBC define que em se tratando < 60 anos
de indivíduos com HAS I e II com risco > 18 anos + DM ou DRC
< 140 x 90 mmHg

alto a PA deve ficar < 130x80mmHg.


Já os pacientes com HAS III ou HAS I No final das contas, todo pacien-
e II com risco baixo ou intermediário, te hipertenso e que esteja fora da
o ideal é tentar manter a pressão < meta deve ser avaliado mensalmen-
140x90mmHg. te até que a PA se esteja nos valores
desejados.
SBC
Meta pressórica
HAS I E II + Risco Alto < 130 x 80 mmHg
HAS I e II + Rico Baixo
ou intermediário < 140 x 90 mmHg
HAS III
HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS) 25

MAPA RESUMO

IECA BCC BRA Tiazídicos B-Bloquador Outros

↑ durante exercício
Tratamento MAPA

Varia durante o dia e esforço ↓ durante a noite MRPA

Multifatorial Pressão de consultório

Conceito HAS Diagnóstico


DC X RVP Exames laboratoriais

Elevação sustentada da PA Nefropatia


hipertensiva

95-97% essencial Fisiopatologia Quadro clínico ICC

Idade avançada AVC


3-5% secundária LOA
Retinopatia
Sedentarismo hipertensiva
Síndrome da apneia/Hiponeia
Pele negra obstrutiva do sono IAM

Doença renal crônia Disfunção


Excesso de sal Oligossintomática sexual
Hipertensão renovascular
Excesso de álcool Pré-hipertensão PAS 121-139/PAD 81-89
Hiperaldosteronismo
Fatores genéticos primário Grau I PAS 140-159/PAD 90-99
Níveis pressóricos
Sobrepeso/Obesidade Feocromocitoma
Grau II PAS 160-179/PAD 100-109
Sexo feminino Outras
Grau III PAS ≥ 180/PAD ≥ 110
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REFERÊNCIAS
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