Autorização de Uso de Imagem e Voz

Eu, ____________________________________________________, abaixo assinado, concedo

para livre utilização direitos sobre minha imagem e som da minha voz neste ato para à Academia
Internacional de Cinema para o filme _______________________________, a qualquer tempo,
autorizando, conseqüentemente e universalmente, sua utilização, em toda e qualquer exploração
comercial, distribuição e exibição da obra audiovisual, por todo e qualquer veículo, processo, ou
meio de comunicação e publicidade, cinema, televisão, TV por assinatura, TV a cabo, Pay per
view, transmissões por satélite, home vídeo, em exibições públicas e ou privadas, circuitos
fechados, assim como na divulgação e/ou publicidade do filme em rádio, revistas, jornais, cinema
e televisão, para exibição pública ou domiciliar no Brasil e exterior, podendo as cenas do filme
em questão serem utilizadas em exibições em festivais ou outros meios que se fizerem
necessários.

São Paulo, ____ de __________________ de 20___.

___________________________________
Assinatura

Nome Artístico: _________________________________________________

Nome Completo: ________________________________________________
End: __________________________________________________________
Telefones: _____________________________________________________
E-mail: ________________________________________________________
RG: ___________________________________________________________
CPF: __________________________________________________________