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DEPATEMENT DE MEDECINE
22/04/2009
Dr N. Ait Benamar : Chirurgie de l’hypertension portale
I/ INTRODUCTION
Le système porte est constitué des veines abdominales (splénique, mésentérique supérieure,
mésentérique inférieure) qui drainent le sang des organes digestifs abdominaux vers le foie, il
y règne une pression de l’ordre de 7 à 12 mm Hg, le gradient de pression entre le système
porte et le système cave est de 1 à 4 mm Hg.
L’hypertension portale (HTP) est définie par une augmentation de la pression de la veine
porte et par conséquent dans le territoire veineux du système porte qui est supérieure à 12 mm
Hg ou encore un gradient de pression portosystémique supérieur à 5 mm Hg. Cette HTP est
due à l’augmentation des résistances vasculaires intra-hépatiques par diminution de l’espace
vasculaire dû le plus souvent à un remaniement architectural de l’hépatocyte et à
l’augmentation du débit sanguin dans le territoire splanchnique, somme des débits, gastrique,
grélique, colique, splénique et pancréatique.
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L’hypertension portale est définie en fonction du siège de l’obstacle qui peut être, infra-
hépatique par thrombose de la veine porte, compression de celle-ci ou l’un de ses affluents
(néoplasie du pancréas) ; intrahépatique dominée par la pathologie cirrhotique; supra-
hépatique représentée essentiellement par le syndrome de Budd Chiari.
Les hémorragies digestives par rupture de varices œsophagiennes et/ou gastriques constituent
une complication redoutable, accompagnées d’une mortalité élevée et demeurent par leur
fréquence et leur gravité un sujet d’actualité. Elles sont de loin dominées par la pathologie
cirrhotique qui rend le pronostic péjoratif. La gravité de cet épisode hémorragique est liée à la
sévérité de l’hépatopathie sous-jacente évaluée par un score clinico-biologique de Child et
Pugh, basé essentiellement sur les signes d’insuffisance hépatocellulaires.
II/ OBJECTIFS
La chirurgie de l’hypertension portale s’inscrit dans une attitude préventive secondaire, c'est-
à-dire, la prévention des récidives hémorragiques avec une faible mortalité opératoire sans
entrainer d’encéphalopathie hépatique. En revanche, elle peut être à intention curative avec
l’essor de la transplantation hépatique. Les objectifs du traitement chirurgical consistent à :
inférieure (VCI) est disséquée au bord inférieur du troisième duodénum. Après mesure des
pressions veineuses (VCI et VMS), l’anastomose est alors réalisée entre la VCI et la prothèse
de Goretex, puis entre la prothèse et la VMS. En fin d’intervention, les pressions sont de
nouveaux mesurées dans la VCI et la VMS. La mortalité opératoire est très disparate (0 à
50%), varie en fonction de la classification de Child, et du caractère urgent de l’intervention.
Le risque de thrombose à long terme est voisin de 30%. En ce qui concerne la morbidité, le
taux de récidive hémorragique est de 30 à 60% dû essentiellement à une thrombose du shunt
veineux.
III.2.2 Opération de Warren : Elle consiste en une anastomose splénorénale distale décrite
par Warren en 1966, réalisée par une sous costale gauche agrandie à droite si besoin. L’abord
de la partie centrale de la veine splénique et la veine rénale se fait par deux voies : sus
mésocolique transépiploique donnant l’accès direct à l’arrière cavité des épiploons, et sous
mésocolique, le colon transverse étant relevé, le péritoine postérieur est incisé le long de
l’angle duodéno-jéjunal, le quatrième duodénum est refoulé vers la ligne médiane et abaissé
après section du muscle de Treitz. Cette manœuvre donne un accès direct à la veine
mésentérique inférieure et à la veine splénique située sur la face postéro-inférieure du
pancréas ; Celle-ci sera disséquée sur une longueur de 5 à 7 cm et on s’attachera à lier avec
minutie toutes les petites veines afférentes pancréatiques. Une fois la veine splénique est
libérée, on se porte sur la veine rénale qui est située sur un plan postérieur et à un niveau
inférieur par rapport à la veine splénique. Celle-ci est clampée en amont par un clamp de Bull-
dog et un clamp de Satinsky est placé le plus loin possible en aval, la veine splénique est
coupée à ce niveau, et suturée par un surjet aller-retour. La veine rénale est clampée
totalement de part et d’autre, puis une incision est effectuée sur sa face antérieure. La veine
splénique est implantée dans la veine rénale, l’anastomose étant faite par des points séparés.
Dans la technique originale de Warren, on associe à l’anastomose splénorénale, la
déconnexion portomésentérique-gastrosplénique en ligaturant la veine pylorique, les
vaisseaux gastroépiploiques au ras de l’estomac conservant l’arcade gastroépiploiques et la
veine coronaire stomachique au niveau de la région cœliaque. Ces résultats sont relativement
satisfaisants, la mortalité est faible (3,5%), la prévention des récidives hémorragiques est
obtenue dans 95% des cas, le taux d’encéphalopathie hépatique est faible, représente 20% des
cas. En revanche, on ne note pas de bénéfice sur la survie.
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III.2.3. Opération d’Inokuchi : Cette intervention vise à obtenir le même résultat que
l’anastomose splénorénale distale. Son principe est la dérivation directe de la veine coronaire
stomachique dans la veine cave par l’intermédiaire d’un greffon veineux saphène ou jugulaire.
Ces résultats sont très bons en termes de mortalité, de morbidité, ainsi que de récidives
hémorragiques. Elle demeure rarement réalisable.
III.3.CHIRURGIE DE DEVASCULARISATION
Le fort pourcentage d’encéphalopathie postopératoire, la faible amélioration de la survie après
dérivation portocave pour hémorragie par rupture des varices œsophagiennes ont amené les
chirurgiens à une réévaluation des interventions de dérivation. Il a été démontré que
l’efficacité de ces interventions était en fait liée à l’importance de la déconnexion vasculaire
gastrooesophagienne. En effet, les varices muqueuses de l’œsophage sont alimentées à partir,
soit d’un plexus veineux intrapariétal, soit d’un plexus périoesophagien. En 1967, Sugiura
proposa une intervention de dévascularisation œsogastrique. Elle est réalisée par double voie
d’abord abdominale et thoracique et consiste en une splénectomie, déconnection azygoportale
de la petite courbure et de l’œsophage abdominal associées à une transection œsophagienne et
à une dévascularisation de l’œsophage thoracique par voie thoracique gauche. Technique
originale, elle reste cependant lourde chez les malades cirrhotiques classés Child B ou C. La
mortalité opératoire est de 3%, la récidive hémorragique est de l’ordre de 4%, la prévalence
de l’encéphalopathie est estimée de 0 à 6%, et la survie à 3 ans est de 76%. C’est pour ces
raisons que certains auteurs ont modifié la technique en supprimant le temps thoracique et la
splénectomie qui sera réservée aux seuls cas d’hypersplénisme.
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Lorsqu’un geste chirurgical sur l’hypertension portale est posé, il doit tenir compte de
l’opportunité de la greffe hépatique à court ou à long terme. Ce geste doit être effectué à
distance du pédicule hépatique pour laisser le site opératoire vierge à la réalisation d’une
transplantation hépatique. L’anastomose mésentéricocave est certainement la technique qui
gênerait le moins la transplantation hépatique.
Lorsque l’indication de transplantation est retenue pour l’ascite réfractaire, le problème est de
gérer l’épanchement péritonéal dans l’attente d’une greffe. Lorsque le traitement médical
s’est avéré insuffisant, il est nécessaire d’adjoindre aux ponctions répétées la mise en place
d’un TIPS.
IV.1. EN URGENCE
Lorsque les méthodes hémostatiques ont échoué, que l’hémorragie ne s’arrête pas ou qu’elle
récidive précocement, la chirurgie représente l’ultime solution. Cette chirurgie d’urgence est
grevée d’une lourde mortalité, elle a une mauvaise réputation ; celle-ci est en effet étroitement
dépendante du degré d’insuffisance hépatocellulaire et de l’état du malade. Les résultats de
cette chirurgie sont nettement corrélés à l’état préopératoire du malade. Pour les malades
classés Child A et B, il est donc indispensable de prendre rapidement la décision opératoire
avant l’aggravation de l’insuffisance hépatocellulaire et la survenue des troubles de
l’hémostase liés aux transfusions massives. Pour les malades Child C, la décision est plus
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difficile à prendre et la mise en place d’un shunt intrahépatique percutané peut se discuter.
Quoi qu’il soit, dans ces conditions d’urgence, le geste doit être le plus simple et le plus
rapide, généralement une dérivation sélective type Drapanas le plus souvent. Pour nous à la
clinique Djillali Rahmouni, le choix est porté sur l’abord directe des varices œsophagienne
par la transection œsophagienne à la pince mécanique associée à la déconnexion azygoportale
de la petite courbure en cas de présence de varices sous cardiales.
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V/ CONCLUSION
La prise en charge thérapeutique de l’hypertension portale a été bouleversée du fait de la
disponibilité de nouvelles thérapeutiques venues enrichir l’arsenal déjà existant. Le
développement parallèle de la pharmacologie et du traitement endoscopique par ligature
élastique a réduit substantiellement le champ des indications chirurgicales.
La chirurgie ne se discute qu’en cas d’échec des différents procédés non chirurgicaux. En
urgence, elle doit être décidée rapidement, avant qu’une aggravation de l’état du malade ne la
rende impossible. La technique doit être la plus simple, la plus rapide, et la mieux maitrisée
par le chirurgien. En situation élective, la chirurgie est en concurrence avec les méthodes
endoscopiques pour la prévention des récidives hémorragiques. La discussion doit prendre en
compte plusieurs facteurs : l’existence de varices gastriques, la compliance du malade, son
âge et son état général, la nature de la cirrhose et le degré de l’insuffisance hépatocellulaire.
Si la fonction hépatique est bonne et que le malade est candidat à la transplantation hépatique,
le choix doit se porter sur les dérivations restant à distance du pédicule hépatique, en priorité
les opérations de Drapanas ou de Warren. En cas d’altération sévère du foie, les procédés
endoscopiques sont la meilleure option, si échec, la mise en place de TIPS est l’alternative
thérapeutique.
La chirurgie de l’hypertension portale a largement diminué au profit du traitement
endoscopique. L’analyse des essais contrôlés permet de mieux cerner ses indications. L’essor
de la transplantation a modifié les données du choix des techniques chirurgicales.
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