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Artigo Traduzido

Um Caso de Difícil Solução, Facilitado


pelo Autotransplante: Agenesia de um
Incisivo e de Dois Pré-molares
Inferiores, com Trespasse
Vertical Acentuado
A Difficult Agenesis Case Made Easier by Autotransplantation: Deep Overbite
With One Incisor And Two Second Premolars Missing In The Mandibile

Arild Stenvik, DDS, MSD, PhD*


Björn U. Zachrisson, DDS, MSD, PhD**

Resumo
Relatou-se o tratamento ortodôntico de um adolescente do gênero feminino, com uma má
oclusão de Classe I, trespasse vertical extremamente acentuado (sobremordida profunda) e
ausência congênita de três dentes inferiores. Como parte importante do plano de tratamen-
to, realizou-se o autotransplante de dois pré-molares superiores em desenvolvimento, para a
região posterior da mandíbula. Utilizando-se uma abordagem segmentada, e um período de
tratamento de 1 ano e 10 meses, obteve-se um resultado satisfatório, tanto no plano sagital
quanto no vertical. Visto que foi possível manter uma inclinação ideal dos incisivos inferiores,
o perfil facial pós-tratamento foi excelente. O autotransplante de dois pré-molares em desen-
volvimento, fundamental para o sucesso nesse tratamento ortodôntico (tratamento biológico),
trata-se de uma técnica fascinante.
Palavras-chave: Autotransplante. Agenesia.

INTRODUÇÃO sobremordida profunda, associada à presença


Há uma concordância quanto à dificuldade de apenas três incisivos inferiores, pode se agra-
de se obter um resultado ortodôntico satisfató- var com o tratamento ortodôntico. De fato, se
rio em pacientes com ausência congênita de um um incisivo inferior for extraído como parte
incisivo inferior. Isto é particularmente real nos do plano de tratamento, o colapso vertical e
casos de pacientes que também apresentam um lingual esperado na região ântero-inferior pode
trespasse vertical acentuado antes do tratamen- ser utilizado como uma vantagem ortodôntica
to. A experiência clínica demonstrou que uma para melhorar a oclusão nesta região, nos casos

* Professor e Chefe do Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Oslo, Oslo, Noruega.
** Professor II, Departamento de Ortodontia, Faculdade de Odontologia, Universidade de Oslo, Oslo, Noruega.

Tradução: Maria Dolores Dalpasquale


Revisão: Prof. Danilo Furquim Siqueira e Prof. Adriano Lia Mondelli
Artigo traduzido com permissão do autor e autorizado pela World Journal of Orthodontics, volume 2, número 1, p. 45-50, 2001

R Clín Ortodon Dental Press, Maringá, v. 1, n. 2, p. 61-67 - abr./maio 2002 • 61


Um Caso de Difícil Solução, Facilitado pelo Autotransplante: Agenesia de um Incisivo e de Dois Pré-molares Inferiores, com Trespasse Vertical Acentuado

FIGURA 1 - Radiografia panorâmica pré-tratamento quando o paciente tinha 12 anos e 7 meses de idade. Observa-se a
ausência do incisivo lateral inferior direito e de ambos os segundos pré-molares inferiores. Os terceiros molares também
estão ausentes.

A B C

D E F
FIGURA 2 - Condição intrabucal pré-tratamento aos 12 anos e 8 meses de idade. O segundo pré-molar superior esquerdo já havia sido transplantado para a região do segundo
pré-molar inferior, enquanto o autotransplante no lado direito ainda não havia sido realizado. Observe a sobremordida profunda, particularmente dos incisivos centrais superiores,
e a agenesia do incisivo lateral inferior direito.

de Classe III combinada e nos casos com uma autotransplante de dois pré-molares superiores
tendência de mordida aberta anterior5. em desenvolvimento para a região póstero-in-
Se um caso específico apresentar agenesia de ferior constituiu-se de uma parte importante
ambos os segundos pré-molares inferiores, simul- no plano de tratamento.
taneamente à ausência de um incisivo inferior e
trespasse vertical acentuado, a situação, do pon- MATERIAL E MÉTODOS
to de vista ortodôntico, torna-se complicada. O Transplante
objetivo desse artigo é descrever o resultado Pode-se observar nas figuras 1 a 3, a ra-
do tratamento ortodôntico para tal caso, que diografia panorâmica, as fotografias intra e
foi tratado por um residente em Ortodontia extrabucais e a telerradiografia em norma
(Dr. L. Fernandes) sob a supervisão do autor, lateral de um paciente do gênero feminino,
no Departamento de Ortodontia, da Uni- com 12 anos e 7 meses de idade ao início do
versidade de Oslo. Será demonstrado que o tratamento. O paciente apresentava uma má

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oclusão de Classe I, com um trespasse vertical


extremamente acentuado e agenesia do incisivo
lateral inferior direito e de ambos os segundos
pré-molares inferiores. Nenhum dos terceiros
molares estavam presentes. Não ocorreram
desvios evidentes de um padrão esquelético
normal (Fig. 3). O lábio superior apresenta-
va-se notavelmente fino e a espessura do lábio
superior, de acordo com Holdaway8 (1983),
media 12mm (Fig. 3). Após diversas consul-
tas, onde o plano de tratamento foi discutido,
decidiu-se, aproximadamente um ano antes do
início do tratamento, que os dois segundos
pré-molares superiores seriam transplantados
para o arco inferior, na época adequada para a
intervenção cirúrgica (Fig. 4A-4B). O segundo
pré-molar superior esquerdo foi transplantado
para a região do segundo pré-molar inferior,
após a extração do segundo molar decíduo,
em maio de 1995. O segundo pré-molar su-
perior direito foi transplantado em outubro
do mesmo ano. Em ambos os casos, os dentes FIGURA 3 - A teleradiografia em norma lateral quando o paciente tinha 12 anos e 7 meses de idade
não demonstrava nenhum desvio esquelético significante. Os incisivos inferiores estão 1 mm da linha
apresentavam aproximadamente dois terços de A-Pog e os lábios inferior e superior estão 0,5 mm e 1 mm atrás da linha E, respectivamente.
desenvolvimento radicular na época da cirurgia
(Fig. 4C - 4D). Os transplantes foram realiza-
dos por um cirurgião-dentista experiente (Dr.
A. Heyden), no Departamento de Cirurgia x 0,022 polegadas (Fig. 5A-5C). Instalou-se o
Oral e Medicina Oral, da Universidade de aparelho fixo inferior em outubro de 1996 e a
Oslo, em um procedimento de rotina, como curva Spee (profunda) foi nivelada utilizando-
descrito a seguir.3,9 se inicialmente os fios TMA, com reversão de
curva (Fig. 5A-5C) e em seguida um arco de
O Tratamento Ortodôntico aço inoxidável de 0.016 x 0,022 polegadas. Os
Iniciou-se o tratamento ortodôntico em espaços superiores foram fechados utilizando-
novembro de 1995, quando o paciente tinha se um arco de aço inoxidável de 0,016 x 0,016
13 anos e 3 meses de idade. Cimentaram-se polegadas com alças verticais e a finalização
bandas com tubos linguais nos primeiros com um arco de aço inoxidável de 0,016 x
molares superiores, para a utilização da barra 0,022 polegadas. Removeu-se o aparelho em
transpalatina pré-fabricada, com a finalidade setembro de 1997, após 1 ano e 10 meses de
de rotação do molar e controle da ancoragem tratamento. A radiografia panorâmica dessa
(Fig. 5D). Instalou-se o aparelho fixo superior época pode ser observada na figura 6.
(colagem dos braquetes) em janeiro de 1996, Como contenção inferior, utilizou-se um
utilizando-se fios australianos superelásticos de fio trançado, extremamente flexível, de 0,0215
0,016 polegadas para o nivelamento. Realizou- polegadas (Masel Orthodontics, Bristol, PA,
se o fechamento dos locais de extração supe- EUA), colado de canino a canino (Fig. 7E).
riores (retração dos caninos) com arcos de aço No arco superior, a contenção consistiu em
inoxidável segmentados, de primeiro molar ao uma placa removível. As fotografias de acom-
canino, e a retração, a intrusão e a incorporação panhamento do resultado final demonstram as
dos torques dos dentes ântero-superiores, com condições intrabucais após 3 anos e 3 meses de
um arco utilitário de aço inoxidável de 0,016 tratamento (Fig. 7). Os resultados da análise

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A B

C D

E F
FIGURA 4 - Radiografias intrabucais mostrando os segundos pré-molares superiores (A, B), os mesmos dentes após
seu transplante para o arco inferior (C, D) e a condição radiográfica aproximadamente 6 meses após (E, F). Observa-se
a completa neoformação óssea do processo alveolar ao redor dos pré-molares transplantados e seu desenvolvimento
radicular continuado. A obliteração pulpar é mais evidente no pré-molar esquerdo. O desenvolvimento radicular dos
dentes transplantados torna-se evidente comparando-se as figuras e e f com a condição radiográfica 18 meses mais
tarde na figura 6.

cefalométrica nessa época revelaram que os 7C). A intercuspidação satisfatória do canino


incisivos inferiores foram localizados 0,5mm foi parcialmente possível devido ao pequeno
à frente da linha A-Pog e que os lábios superior tamanho dos incisivos superiores. A correção
e inferior foram localizados 5 e 5,5mm respec- do trespasse vertical permaneceu estável e com
tivamente, atrás da linha E. um resultado excelente por mais de três anos
após o final do tratamento ortodôntico (Fig.
RESULTADO CLÍNICO E DISCUSSÃO 7B). As formas do arco superior e inferior
Apesar dos problemas citados inicialmente, foram amplamente mantidas da condição
foi possível tratar esse caso com um resultado pré-tratamento (compare as Fig. 2D, 2E, 5D,
satisfatório, tanto no plano sagital quanto 7D-7E). As angulações observadas na radio-
no vertical. Como esperado, a linha média grafia panorâmica pós-tratamento também
superior localizou-se no meio dos três inci- foram aceitáveis (Fig. 6). Reconhecidamente,
sivos inferiores5,17 (Fig. 7B). Ambos caninos o incisivo lateral superior direito deveria ter
superiores permaneceram em um relação de apresentado mais torque vestibular de raiz e
Classe I com os dentes inferiores (Fig. 7A e o incisivo lateral superior esquerdo deveria

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A B C

D E F
FIGURA 5 - Fotografias da evolução do caso após 9 meses da colagem do aparelho fixo superior. Observa-se a correção satisfatória da sobremordida profunda (a até c). Os arcos
segmentados utilizados na maxila resultaram em uma inclinação excessiva de ambos os caninos (A, C). Realizou-se o alinhamento inferior com um arco contínuo, incluindo dobras
nos caninos para corrigir sua angulação. (A, C).

FIGURA 6 - A radiografia panorâmica na época da remoção do aparelho demonstra um desenvolvi-


mento radicular quase que completo de ambos os pré-molares superiores transplantados, que agora
ocupam a posição dos segundos pré-molares inferiores ausentes. Todos os espaços foram fechados e
as angulações de todos os dentes estão satisfatórias. Os terceiros molares não estão presentes.

ter sido rotacionado para lingual (face distal), (sentido vertical) em posição de repouso19, pa-
características que já estavam presentes ao iní- rece que, embora o paciente apresente aproxi-
cio do tratamento (Fig. 2D). Estas deveriam madamente 3 mm de exposição dos incisivos
ter sido corrigidas como parte do tratamento, superiores (Fig. 7F), um melhor resultado do
preferencialmente com desgastes17, reduzindo tratamento teria sido possível, caso a maior
o tamanho (massa dentária) dos incisivos parte da correção do trespasse vertical tivesse
superiores. Além disso, os segundos molares sido realizada no arco inferior. Weiland et al.18,
superiores não foram englobados no aparelho (1996) demonstraram que a intrusão dos in-
e, portanto, permaneceram de certa forma cisivos inferiores pode ser mais eficaz com o
girados (Fig. 7D). Mesmo consciente deste uso de arcos segmentados do que com o arco
fato, o resultado foi considerado excelente contínuo, o qual foi utilizado na mandíbula
para um aluno. para nivelar a curva de Spee profunda para
Com o conhecimento atual da quantidade esse paciente.
ideal de visualização dos elementos dentários Sem sombra de dúvida, os detalhes mais

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A B C

D E F
FIGURA 7 - A condição intrabucal após 3 anos e 3 meses da remoção do aparelho demonstra uma correção adequada da sobremordida profunda (B), e uma oclusão de Classe I
satisfatória de ambos os caninos superiores (A, C). A linha média superior está no meio dos três incisivos inferiores (B). Os primeiros molares superiores estão, é claro, em uma
relação Classe II (A, C). Os segundos molares superiores, os quais nunca foram colados, permanecem de certa forma girados (D). Como contenção inferior, utilizou-se um fio
trançado flexível com 0,0215 polegadas, fixado de canino a canino (E) na visão extrabucal em posição de repouso (F), o paciente apresenta aproximadamente 3 mm de exposição
dos incisivos centrais superiores.

interessantes desse caso não estão relacionados a escolha do cirurgião-dentista apresenta-se


à correção da oclusão ou do trespasse vertical, como um dos fatores mais importantes para a
apesar da ausência de um incisivo inferior. O obtenção do sucesso. Se o autotransplante não
mais fascinante foi o desenvolvimento radicular tivesse sido realizado, a melhor alternativa de
continuado e o resultado final dos pré-molares tratamento seria a manutenção dos segundos
superiores autotransplantados em seus novos molares decíduos até a sua esfoliação, para pos-
locais na mandíbula. Ambos os pré-molares terior substituição por implantes. Essa alterna-
continuaram seu desenvolvimento radicular tiva teria implicado em reposições artificiais
após a operação e desenvolveram quase que com coroas protéticas, como também em um
o comprimento radicular total. Isso está em novo tratamento ortodôntico para a obtenção
conformidade com as observações prévias12,13. de um espaço ideal. Na opinião dos autores,
O grau de obliteração da polpa radicular e co- isso teria representado uma qualidade inferior
ronária foi mais rápido e mais pronunciado no no tratamento do paciente. Por outro lado, se
primeiro pré-molar esquerdo do que no direito o objetivo fosse apenas o fechamento do espa-
(Fig. 4E, 4F - 6). De fato, o segundo pré-mo- ço ortodôntico, com o movimento mesial dos
lar direito demonstrou obliteração apenas da primeiros e segundos molares inferiores, teria
polpa coronária, enquanto o canal radicular sido extremamente difícil evitar a retração dos
ficou quase normal, após 5 anos e 7 meses da incisivos inferiores, particularmente visto que o
cirurgia. Como discutido anteriormente3, o apinhamento era moderado. Qualquer retração
prognóstico e a função em longo prazo para seria indesejável, uma vez que, ao início do
os dentes com obliteração pulpar parcial são tratamento, o trespasse vertical apresentava-se
considerados favoráveis. acentuado e os lábios finos. Com a solução do
Provavelmente, a escolha de um cirurgião- transplante, foi possível manter a inclinação e a
dentista com uma considerável experiência posição pré-tratamento dos incisivos inferiores.
clínica em transplante dentário, para a reali- A distância aumentada entre os lábios e a linha
zação das cirurgias, foi decisiva para o resultado E desde o período pré até o pós-tratamento
final. Schwartz et al.12,(1985) afirmaram que deveu-se ao crescimento, visto que os incre-

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mentos do nariz e do mento geralmente são is described. Methods: Autotransplantation of


maiores do que aqueles dos lábios6. two developing premolars from the maxilla to
the mandibular posterior region was an im-
CONCLUSÃO portant part of the treatment plan. Using a
Diversas condições favoráveis contribuíram segmented approach, and a treatment period
para o sucesso nesse caso de difícil solução. O of 1 year and 10 months, a satisfactory result
autotransplante de dois pré-molares em desen- was obtained, both sagittally and vertically.
volvimento, fundamental para se alcançar essa Since it was possible to keep an optimal
solução de tratamento biológico, trata-se de mandibular incisor inclination and position,
uma técnica fascinante. the posttreatment facial profile is excellent.
Conclusion: The autotransplantation of two
ABSTRACT developing premolars, which was fundamental
Aim: The orthodontic treatment of an ado- for the achievement of this biologic treatment
lescent female patient with Class I malocclu- solution, is an exciting technique.
sion, extremely deep anterior overbite, and
congenital absence of three mandibular teeth Key words: Autotransplantation. Agenesis.

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